ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR

(ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. Circulation. 2007 Oct
23;116(17):e418-99)

Pós-operatório:
Operação de Sim Avaliação de risco
Operação
Emergência? Controle dos fatores de risco
Pesquisa de eventos cardiovasculares
Não

Paciente possui alguma cardiopatia descompensada?

Insuficiência coronariana aguda ( Angina Instável: classe III ou IV; Infarto recente <30 dias) Compensar
Insuficiência cardíaca descompensada (Início recente; Classe funcional IV; em piora de classe funcional) doença
Arritmias graves (Bloqueio Atrioventricular 2º grau Mobitz II ou de 3º grau; bradicardia sintomática;
Sim
cardíaca antes
taquicardia supraventricular com FC não controlada:>100bpm no repouso; taquicardia ventricular)
da cirurgia
Valvopatia severa (Estenose aórtica grave: gradiente médio > 40mmHg, área valvar < 1,0cm² ou
eletiva
sintomática; Estenose mitral sintomática: dispneia progressiva aos esforços, pré-síncope aos esforços)

Não
Sim
Operação de baixo risco? Proceder à cirurgia proposta

Não Controle clínico das

comorbidades
Boa capacidade funcional (≥4 MET*) sem sintomas? Sim
* Subir 2 lances de escada, caminhar 4 quarteirões a 6,4
km/hora, correr curtas distâncias

Não ou capacidade funcional desconhecida

Avaliação dos 5 fatores de risco (FR) definidos por LEE:

* Doença isquêmica cardíaca (História de infarto, teste de esforço positivo; uso de nitroglicerina; angina estável, onda Q no ECG)
* Insuficiência cardíaca compensada * AVC ou AIT
* Diabetes * Creatinina > 2,0

Proceder à
≥  3  Fatores Risco 1 a 2 Fatores de Risco 0 Fatores de Risco e cirurgia proposta
(Paciente de Alto Risco) (Paciente de Risco Intermediário) cirurgia não vascular Controle clínico de
(Paciente de Baixo Risco) comorbidades

INTRODUÇÃO DE MEDIDAS PROTETORAS:

Beta-bloqueador
- Manter nos pacientes que já fazem uso - Introduzir para cirurgia vascular e nos  pacientes  com  ≥  2  FR  ou  coronariopatia  isolada
- Titular  dose  de  β-bloq objetivando FC 60-70bpm e avaliar tolerância pela PA; introdução ideal no ambulatório e manter até 30º PO
(avaliar indicação de manutenção pelas comorbidades)
Estatina
- Indicado para cirurgias vasculares, pacientes coronariopatas e pacientes de alto risco
- Manter naqueles que já utilizam - Atorvastatina 20mg/dia ou sinvastatina 40mg/dia
- Introduzir 2 semanas antes e manter até 30º PO (avaliar indicação de manutenção pelas comorbidades)
AAS
- Considerar manter, principalmente em operações vasculares e pacientes coronariopatas (profilaxia secundária)
Realização de testes não invasivos se houver probabilidade de alterar a conduta

MONITORIZAÇÃO DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA NO PÓS-OPERATÓRIO:

- Pacientes de risco moderado ou alto: ECG no pós-operatório(PO) imediato, 1º e 2º PO
- Paciente de alto risco: coleta de troponina no 1º, 3º e 7º PO ou antes da alta hospitalar
- Colher marcador de isquemia se alteração nova em ECG, precordialgia ou instabilidade hemodinâmica no perioperatório
- Cirurgia vascular: ECG no POI, 1º e 2º PO e troponina nos 1º, 3º e 7º PO ou antes da alta hospitalar
 Avaliação do Risco Pulmonar
Risco Pneumonia1 Risco Ins. Respiratória*2
Fatores de Risco Odds Ratio Pontos Odds Ratio Pontos
IC (95%) IC (95%)
Operação de Aneurisma de Aorta 4,29 (3,34-5,5) 15 14,3 (12,0-16,9) 27
Abdominal
Operação Torácica 3,92 (3,36-4,57) 14 8,14 (7,17-9,25) 21
Operação Abdominal Alta 2,68 (2,38-3,03) 10 4,21 (3,80-4,67) 14
Procedimentos Operação Cabeça e Pescoço 2,30 (1,73-3,05) 8 3,10 (2,40-4,01) 11
Neurocirurgia 2,14 (1,66-2,75) 8 4,21 (3,80-4,67) 14
Operação Vascular Arterial 1,29 (1,10-1,52) 3 4,21 (3,80-4,67) 14
Anestesia Geral 1,56 (1,36-1,80) 4 - -
Operação Emergência 1,33 (1,16-1,54) 3 3,12 (2,83-3,43) 11
Transfusão de 5 ou mais 1,35 (1,07-1,72) 3 - -
concentrados de hemácias
> 80 5,63 (4,62-6,84) 17 1,91 (1,71-2,13) 6
Idade (anos) 70-79 3,58 (2,97-4,33) 13
60-69 2,38 (1,98-2,87) 9 1,51 (1,36-1,69) 4
50-59 1,49 (1,23-1,81) 4 - -
Grau Dependente 2,83 (2,33-3,43) 10
Funcional Parcialmente dependente 1,83 (1,63-2,06) 6 1,92 (1,74-2,11) 7
Diminuição de 10% do peso nos 1,92 (1,68-2,18) 7 - -
últimos 6 meses
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 1,72 (1,55-1,91) 5 1,81 (1,66-1,98) 6
Disfunções Acidente Vascular Cerebral 1,47 (1,26-1,82) 4 - -
Orgânicas Diminuição da Consciência 1,51 (1,36-1,80) 4 - -
Uréia < 16 mg / dl 1,47 (1,26-1,72) 4 - -
Uréia entre 44-60 mg / dl 1,24 (1,11-1,39) 2 - -
Uréia > 60 mg / dl 1,41 (1,22-1,64) 3 2,29 (2,04-2,56) 8
Albumina < 3,0 g/dL - - 2,53 (2,28-2,80) 9
Corticóide Crônico 1,33 (1,12-1,58) 3 - -
Hábitos Tabagismo 1,28 (1,17-1,42) 3 - -
Álcool (2 drinks / dia ) 1,24 (1,08-1,42) 2 - -
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO PULMONAR
Total Classe Risco Risco estimado Total Classe Risco Risco estimado
Pontos de Risco Pulmonar de pneumonia Pontos de Risco Pulmonar de Ins. Resp.*
0-15 I Baixo 0,24% 0-10 I Baixo 0,5%
16-25 II Baixo 1,19% 11-19 II Baixo 2,2%
26-40 III Intermediário 4,0% 20-27 III Intermediário 5,0%
41-55 IV Alto 9,4% 28-40 IV Alto 11,6%
>55 V Alto 15,8% >40 V Alto 30,5%
*Insuficiência Respiratória: necessidade de ventilação mecânica > 48h após cirurgia ou re-intubação.
Referências:
1. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major
noncardiac surgery. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J; Participants in the National Veterans
Affairs Surgical Quality Improvement Program. Ann Intern Med. 2001 Nov 20;135(10):847-57.
2. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery.
The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Arozullah AM, Daley J,
Henderson WG, Khuri SF. Ann Surg. 2000 Aug;232(2):242-53.
 Algoritmo de Avaliação do Risco de Insuficiência Renal Aguda

no Pós-operatório de Cirurgia não Cardíaca

Fatores de Risco (FR) Hazard Ratio (IC95%)

Cirurgia Intraperitoneal 3,3 (2,4-4,7)
Insuficiência Renal
- leve (Creatinina 1,2 a 1,9 mg/dL) ou 3,1 (2,5-3,9)
- moderada  (Creatinina  ≥  2,0 mg/dL) 3,2 (2,8-3,7)
Ascite 3,0 (2,2-4,0)
Insuficiência Cardíaca Congestiva 2,0 (1,4-3,0)
Cirurgia de Emergência 1,9 (1,5-2,3)
Idade  ≥  56  anos 1,7 (1,4-2,2)
Hipertensão 1,5 (1,2-1,9)
Sexo Masculino 1,4 (1,2-1,7)
Diabetes Mellitus
- uso de medicação oral ou 1,3 (1,0-1,7)
- uso de insulina 1,7 (1,3-2,3)

Estratificação de Risco
Classe de Risco Risco de IRA Hazard Ratio (IC95%)

Classe I (0 a 2 fatores de risco) - Baixo 0,2%

Classe II (3 fatores de risco) - Baixo 0,8% 4,0 (2,9 – 5,4)

Classe III (4 fatores de risco) - Moderado 1,8% 8,8 (6,6 – 11,8)

Classe IV (5 fatores de risco) - Alto 3,3% 16,1 (11,9 – 21,8)

Classe  V  (≥  6  fatores  de  risco) - Alto 8,9% 46,3 (34,2 – 62,6)

Referência bibliográfica: Kheterpal S, Tremper KK, Heung M, et al. Development and validation of
an acute kidney injury risk index for patients undergoing general surgery: results from a national
data set. Anesthesiology. 2009 Mar;110(3):505-15.
* Critério de IRA no estudo = aumento de 2,0mg/dL ou necessidade de diálise
** Pacientes que desenvolveram IRA = mortalidade em 30 dias de 42% (Hazard Ratio=7,5)
 AVALIAÇÃO DO RISCO DE DELIRIUM NO PERIOPERATÓRIO
RISCO DE DELIRIUM: ( ) SIM* ( ) NÃO

*Quanto maior o número de fatores de risco, maior a probabilidade de ocorrência de Delirium (5 a 52%)

( ) IDADE > OU IGUAL A 70 ANOS

( ) MÚLTIPLAS COMORBIDADES

( ) DOENÇA NEUROLÓGICA OU PSIQUIÁTRICA PRÉVIA

( ) USO DE POLIFARMÁCIA

( ) USO DE MEDIC PSICOTRÓPICAS

( ) ETILISMO

( ) DOENÇA DE BASE GRAVE

( ) CIRURGIA DE GRANDE PORTE, QUADRIL, AORTA

( ) TEMPO DE INTERNAÇÃO POSSIVELMENTE PROLONGADO

( ) NECESSIDADE DE UTI

( ) DÉFICIT COGNITIVO PRÉVIO

( ) DEF. SENSORIAL PRÉVIO-DEPENDÊNCIA DE ÓCULOS/AP. AUDITIVO

( ) DOR IMPORTANTE ATUAL OU ESTIMADA NO POSOPERATÓRIO

ORIENTAÇÕES: *Medidas preventivas no perioperatório:

1- Evitar desidratação e controle hidroeletrolítico-metabólico adequado – principalmente manter

adequada hidratação e nutrição.
2- Medidas ambientais: quarto com janela para fora, criar ciclo dia-noite, relógio, calendário, presença
da família, evitar ruído excessivo, evitar acordar à noite o paciente, evitar mudanças de quarto,
minimizar tempo de UTI, fornecer óculos e aparelho auditivo.
3- Evitar abstinência de drogas que usava no perioperatório – ex: fazer desmame de benzodiazepínico,
patch nicotina e ajustar dose medicamentos para idade e clearance.
4- Controle adequado da dor.
5- Mobilizar precocemente.
6- Deixar contenção mecânica para último caso.
7- Atividades programadas de estimulação da cognição – terapia ocupacional/lúdica.
8- Dar tiamina se houver suspeita de def nutricional.
9- Evitar benzodiazepínicos e cuidado com os opiáceos.
10- Operar com hematócrito acima de 30%.
 Risco para o desenvolvimento de insuficiência adrenal secundária
no pós-operatório

Pacientes de risco: uso de corticoide em dose equivalente a 20 mg/dia de prednisona por

ao menos 3 semanas, ou 7,5 mg/dia por um mês, nos últimos 6-12 meses.

Recomendações para Reposição de Glicocorticoides

“Stress” Cirúrgico Exemplos de Procedimentos Dose de Hidrocortisona
(necessidade de Cirúrgicos
hidrocortisona)
Hernia inguinal, laparoscópia, 25 mg no intra-operatorio (opção:
Baixo operações superficiais, anestesia administrar dose de corticoide em uso
(25mg) local, duração < 1 hora, etc. habitual do paciente)

Dose equivalente de corticoide em uso

Abdominais (colecistectomia não
laparoscópica, hemicolectomia,
histerectomia total abdominal),
Moderado torácicas abertas, vasculares de
(50 a 75mg/dia por 1 membros inferiores, artroplastia total,
a 2 dias) etc
Alto Gastroduodenopancreatectomia,
(100 a 150mg/dia por proctocolectomia total,
2 a 3 dias) esofagectomia, cardiotorácica e
aorta, etc
atual pelo paciente antes da cirurgia
+
50mg no intra-operatorio (indução
anestésica)
+
Manter 25 mg a cada 8 horas por 24 – 48
horas no pós-operatório (com retorno da
dose de corticoide em uso prévio à cirurgia
no 2ºPO na forma enteral ou parenteral)
Dose equivalente de corticoide em uso
atual pelo paciente 2 horas antes da
cirurgia
+
100mg no intra-operatório (indução
anestésica)
+
50mg a cada 8 horas por 48 - 72 horas no
pós-operatório

Equivalência de doses de corticosteroides

Corticosteroide Equivalência de doses Atividade anti-
(oral ou endovenosa) inflamatória relativa
Acetato de cortisona 25 mg 0,8
Cortisol / Hidrocortisona 20 mg 1
Prednisona / Prednisolona 5 mg 4
Metilprednisolona 4 mg 5
Dexametasona 0,75 mg 30

Referências:
1. Salem M, Tainsh RE Jr, Bromberg J, Loriaux DL, Chernow B. Perioperative glucocorticoid
coverage. A reassessment 42 years after emergence of a problem. Ann Surg. 1994
Apr;219(4):416-25.
2. Welsh GA, Manzullo EF, Nieman LK. The surgical patient taking corticosteroids.
www.uptodate.com, Apr 2012.