EVENTO NEUROVASCULAR AGUDO ( HEMORRAGICO/ISQUÊMICO).

HMEAS
AVC em São Paulo

Fonte: Atlas de saúde do município de São Paulo

Atenção Integrada
 Tipos de AVC

HEMORRAGIA INFARTO
Classificação de TOAST

JAMA. 1998;279(16):1265-1272
Fisiopatologia
Fisiopatologia
O Limiar Histórico
As Evidências

Lancet. 2004;363:768-774
 “Tempo é cérebro”
4.0 Upper 95% CI

3.5 Mean
(corrected; 95% CI) favourable Outcome

3.0 Lower 95% CI

2.5
Odds Ratio

2.0

1.5

1.0
NNT: NNT: NNT: NNT:
0.5 3.5* 7* 9* 11*
(11)** (13)** (>30)**

0.0
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Symptom-to-needle time in minutes

* NNT at absolute point of time ** NNT for each 90 min interval

 Novos Conceitos

( AVC = AIT ) = IAM

Emergência
Cerebrovasc Dis. 2006;21(5-6):329-35
Protocolo Gerenciado

Hospital Israelita Albert Einstein

 Parâmetros de Fase Aguda
• Em pacientes não trombolisados
ml/100g/min
 PA sistólica >220 mmHg
 PA diastólica >120 mmHg
Tempo

• Trombolisados PAS <185 mmHg e PAD <110 mmHg

 Glicemia entre 80 e 140 mg/dl

 Temperatura <37 graus

EUSI Executive Committee. Cerebrovasc. Dis. 2004;17:30

American Stroke Association. Stroke 2003;34:1056
Diagnóstico por Imagem

Hemorragia intracraniana
Infarto definido e edema cerebral importante
Sinais precoces de isquemia cerebral
(> 1/3 ACM – sinal de alerta!)
 

Stroke 2005;36:2110-2115
Sinais Precoces
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial
 Critérios de Inclusão
Diagnóstico clínico de AVCi em qualquer
território arterial

Persistência do déficit neurológico

TC de crânio sem evidência de hemorragia

Início dos sinais e sintomas < 3 horas

SINAIS DE ALERTA!
Idade > 80 anos
Déficit neurológico grave: escala de AVC do NIH > 20

Ann Emerg Med 2005;45:377-384 Stroke 2006;37:922-928

Stroke 2007;38:000-000
 Critérios de Exclusão
Sintomas leves (escala de AVC do NIH < 4), exceto afasia
Melhora significativa do déficit neurológico
Suspeita clínica de hemorragia subaracnóidea, apesar da CT normal
Sangramento ativo (GI ou urinário nos últimos 21 dias)
Distúrbios hemorrágicos conhecidos
- plaquetas < 100.000/mm3
- TTPA > limite superior
       - uso recente de anticoagulante oral e elevação do TP (INR > 1.7)
Realização de neurocirurgia, trauma craniano grave ou AVC nos últimos 3 meses
Cirurgia de grande porte ou trauma há 14 dias
Punção arterial recente em local não compressível
Punção lombar nos últimos 7 dias
História de hemorragia intracraniana, MAV ou aneurisma cerebral
Crise epiléptica presenciada no início do quadro
Infarto agudo do miocárdio recente
Glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl
PA sistólica > 180 mmHg ou diastólica > 105 mmHg
Aborto recente (nas últimas 3 semanas), gravidez e menstruação
Endocardite com êmbolo séptico
Stroke 2007:38;000-000
Cerebral Média Hiperdensa
Cerebral Média Hiperdensa Angiografia por Ressonância

1:10h


Mismatch - Ressonância
Ressonância pós Resgate
 O “pós trombólise”
Uso de anti-trombóticos nas primeiras 24 horas

Cateterização arterial ou punção venosa profunda

Sonda vesical até 30 minutos e SNG nas primeiras 24 horas

Exames de imagem e sangue de controle

Controle da PA a cada 15 minutos por 2 horas

a cada 30 minutos por 4 horas
a cada hora por 18 horas

Temperatura e glicemia a cada 4 horas

Medidas físicas para profilaxia de TVP

Escala de AVC do NIH a cada 6 horas

Plasma ou crioprecipitado e avaliação neurocirúrgica - hemorragia

 Unidade de AVC
 Protocolo de disfagia e prevenção de ITU

 Investigação do AVCi (TOAST)

 Profilaxia de TVP / TEP

 Antiepilépticos profiláticos

 Corticóide

 Prevenção secundária
 Hemorragia Sintomática
Graham`s 5,2 %, NINDS 6,4 % e SITS-MOST
1,7%

Stroke 2006;37:556-561 Lancet. 2007;369:275–282

 Reoclusão

DTC na sala de emergência (TIBI 3) DTC pós trombólise

Piora clínica na Unidade Neurológica DTC mostra TIBI 2

Eur J Neurol. 2006;13(10):1106-11
Resgate Intra-Arterial

The IMS II Trial Investigators Stroke 2007;38:2127-2135

 MERCI e Multi MERCI Trials

 63% de recanalização – ACI intracraniana – tto misto

MERCI TRIAL

Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia

AJMR AM J Neuroradiol. 2006;27:1177-1182 Stroke. 2007;38:1274-1280

Craniectomia Descompressiva
European Randomised Controlled Trials
DECIMAL DESTINY HAMLET

Lancet neurol 2007;6:215-22

Prevenção Secundária
Organização do Programa
 Qualidade e Segurança
D is t rib u iç ã o d o T e m p o d a c h e g a d a d o p a c ie n t e n a UP A c o m A V C a t é La u d o d a T o m o g ra f ia - UP A / H IA E - S e t . 2 0 0 4
Distribuição do tempo da chegada do paciente
a F e v 2na
0 0 7UPA com AVC até Laudo da Tomografia

UPA/HIAE – Set.2004 a Fev.2007

10 0

90

80
PDCA
70

60

50

40

30

20

10

M ê s / A no

Utilizar
Conhecer o
Medir a própria princípios
“standard” de melhoria
performance
de comparação de qualidade
NINDS / AHA
 Resultados
Indicadores de Resultado:

Mortalidade 4%
Elegibilidade 14%
Prognóstico favorável 63%

Tempo de internação 9 dias

Hospital Israelita Albert Einstein

Certificação

Stroke 2007;38:1655-1711
Time ou Cultura Institucional ?