Teste Ergométrico

Noções Operacionais e Teóricas

Pedro Ivo De Marqui Moraes

Cardiologia – Unifesp EPM

 Definições

Teste Ergométrico

 Método diagnóstico não invasivo

 Estímulo físico em um ergômetro
 Análise clínica, eletrocardiográfica, hemodinâmica e metabólica
 Dados gerais

Teste Ergométrico

 Mortalidade < 1:10.000

 Temperatura da sala: 18 a 22ºC
 Taxa de falso-positivo em mulheres: até 1/3
 Equivalente Metabólico

Metabolic Equivalent of Task (MET)

 Múltiplo da taxa metabólica basal (energia suficiente para

um indivíduo se manter em repouso)

 Consumo de oxigênio (VO2)

Aprox. 3,5 ml/kg/min (repouso) = 1 MET = 1 Kcal/Kg/h
 VO2 máximo

 Potência aeróbica máxima

 Maior valor de oxigênio consumido pelo indivíduo, num dado

minuto, durante o exercício máximo
Questionários para avaliação de capacidade funcional
Questionários para avaliação de capacidade funcional
Diretriz SBC 2010
 Sensibilidade, especificidade e acurácia

TE para DAC

 Sensibilidade média 68%

 Especificidade média 71-77%
 Acurácia média 73%
 Valores preditivos

Valore preditivo positivo

 Depende da prevalência!! (probabilidade pré teste)

 Diamond Forrester

Probabilidade pré-teste (estima prevalência)

Diamond Forrester
 CAD Consortium (European Society of Cardiology)

Probabilidade pré-teste (estima prevalência)

Diamond Forrester x CAD Consortium
 Teste Ergométrico Convencional

Protocolos

 Multiestágio: aumentos progressivos e predeterminados de

carga a cada 2 a 3 minutos (Bruce, Ellestad, Naughton)

 Rampa: aumento linear de carga até atingir o cansaço máximo

 Protocolos

Memorial (Ellestad modificado) Ellestad

Tempo Vel Vel Inclinação Tempo Vel Vel Inclinação
(min) (mph) (Km/h) (%) (min) (mph) (Km/h) (%)
3 1.7 2,7 10 3 1.7 2,7 10
2 3.0 4,8 10 2 3.0 4,8 10
2 4.0 6,4 10 2 4.0 6,4 10
2 5.0 8,0 10 3 5.0 8,0 10
2 5.5 8,9 15 2 6.0 9,7 15
2 6.0 9,7 15 2 7.0 11,3 15
2 7.0 11,3 15 2 8.0 12,9 15
2 8.0 12,9 15 2 9.0 14,5 15
VO2 máximo = 4,46 + (3,933 x tempo)
 Protocolos

Bruce Bruce modificado

Tempo Vel Vel Inclinação Tempo Vel Vel Inclinação
(min) (mph) (Km/h) (%) (min) (mph) (Km/h) (%)
3 1.7 2,7 10 3 1.7 2,7 0
3 2.5 4,0 12 3 1.7 2,7 5
3 3.4 5,5 14 3 1.7 2,7 10
3 4.2 6,7 16 3 2.5 4,0 12
3 5.0 8,0 18 3 3.4 5,5 14
3 5.5 8,9 20 3 4.2 6,7 16
3 6.0 9,6 22 3 5.0 8,0 18
1 MET por minuto aproximadamente 3 5.5 8,9 20
VO2 máximo = (3,778 x tempo) + 0,19
 Protocolos

1 MET por estágio aproximadamente

 Cicloergômetro

 Indicações: limitações ortopédicas, neurológicas, vasculares, déficits de

equilíbrio, aquisição de imagens (eco e cintilografia simultâneas)
 Protocolos de rampa e de Balke
 Pode haver interrupção precoce por dor e exaustão em pernas
 Teste Ergométrico Convencional

Escolher o Protocolo

 Rampa: elegível para todos

 Ellestad e Memorial: jovens e adultos ativos, atletas
 Bruce: adultos ativos, jovens sedentários
 Bruce modificado: adultos sedentários, com limitações, idosos
 Naughton: cardiopatas, baixa tolerância
 Cicloergômetro: protocolos de rampa e de Balke
 Teste Ergométrico Convencional

Algumas indicações

 Probabilidade pré-teste intermediária para DAC, incluindo aqueles com

BRD ou depressão < 1 mm ECG repouso (IB)
 SCA de baixo risco após estabilização (IB)
 Para prescrever atividade física antes da alta em DAC (IB)
 Tomada de decisão em lesões intermediárias pós CATE (IIa B)
 Assintomáticos com HF + ou de alto risco CV (IB)
 Assintomático com mais de 2 fatores de risco (IIa B)
 Teste Ergométrico Convencional

Algumas indicações

 Comportamento de PA em diabéticos, SM ou HAS familiar (IIa)

 Avaliação de capacidade funcional e sintomas em insuficiência aórtica (IB)
 Capacidade funcional em valvopatias leves a moderadas para esclarecer
sintomas, ou antes de atividade física (IIa B)
 Estenose aórtica moderada oligo ou assintomáticos (IIa B)
 Investigação de DAC como causa de IC sem etiologia definida (IB)
 Palpitação, síncope, lipotimia ou mal estar relacionado a esforço físico (IB)
 Resposta cronotrópica: BAVT congênito ou doença do nó sinusal (IB)
Teste Ergométrico Convencional
Teste Ergométrico Convencional
 Teste Ergométrico Convencional

Critérios de interrupção

 Falência de registro
 Exaustão física ou descoordenação motora
 Pré-síncope ou tontura com risco de queda
 Angina limitante
 TV ou TSV sustentada, bigeminismo ventricular prolongado
 BAV II e III grau
 Supradesnível ST > 1 mm (derivação sem Q)
 Infradesnível ST ≥ 3 mm horizontal ou descendente
 Sinais de insuficiência cardíaca
 PA > 260 x 140 mmHg em hipertensos
 PA > 220 x 120 mmHg em normotensos
 Redução da FC ou da PA > 20 mmHg no esforço
 Teste Ergométrico Convencional

Contraindicações

 IAM < 3 dias

 AI de alto risco ou sem instabilização
 Arritmias significativas (TVNS, FA ou flutter com alta FC)
 Miocardite, pericardite e endocardite
 IC descompensada
 BAV avançado adquirido
 Estenose aórtica ou mitral grave ou sintomática
 Embolia pulmonar
 Enfermidade aguda febril
 Portadores de marca-passo de frequência fixa
 Diagnóstico de DAC em BRE, WPW, MP ou infra > 1 mm em
ECG repouso (perde de parâmetros eletrocardiográficos)
 Diagnóstico de DAC em valvopatia
 PAS > 160-200 mmHg (controverso) ou PAD > 110 mmHg
 Aspectos operacionais

 Registro ECG
 Repouso (deitado, em pé, hiperpneia?)
 A cada estágio
 Pico do exercício (atenção para interferências)
 Recuperação: 1º, 2º, 4º, 6º minutos
 Ao aparecimento de arritmias ou sintomas
 Aspectos operacionais

 Registro ECG
 Repouso (deitado, em pé, hiperpneia?)
 A cada estágio
 Pico do exercício (atenção para interferências)
 Recuperação: 1º, 2º, 4º, 6º minutos
 Ao aparecimento de arritmias ou sintomas

 Registro PA
 Repouso
 A cada estágio (iniciar medida 30 minutos antes)
 Recuperação: 1º, 2º, 4º, 6º minutos
 Ao aparecimento de arritmias ou sintomas
 Aspectos operacionais

 Registro ECG
 Repouso (deitado, em pé, hiperpneia?)
 A cada estágio
 Pico do exercício (atenção para interferências)
 Recuperação: 1º, 2º, 4º, 6º minutos
 Ao aparecimento de arritmias ou sintomas

 Registro PA
 Repouso
 A cada estágio (iniciar medida 30 minutos antes)
 Recuperação: 1º, 2º, 4º, 6º minutos
 Ao aparecimento de arritmias ou sintomas

 Sintomas
 Descrição pormenorizada (dor torácica, lipotimia, etc.)
 Aspectos operacionais

 Sensação subjetiva de cansaço

 Escalas de Borg
 Teste Ergométrico Convencional

Parâmetros básicos na conclusão (laudo)

1) Isquemia miocárdica (clínica e eletrocardiográfica)

2) Resposta pressórica
3) Arritmias
4) Capacidade funcional (não obrigatório)
 Parâmetros eletrocardiográficos

 Estimativa de FC máxima

o 220 – Idade (anos)

o 208 – 0,7 x idade (anos)

> 85% FC máx.: teste submáximo

> 95% FC máx.: teste máximo

 Resposta fisiológica ao esforço

o P apiculada
o PR diminuído
o Infradesnível do ponto J
o Segmento ST ascendente rápido
Alterações patológicas de ECG
Alterações patológicas de ECG
 Alterações patológicas de ECG
Infra-desnível de ST retificado e descendente (> 1 mm ponto J) ou
ascendente lento (> 1,5 mm) medida no ponto Y – a 0,08 seg do ponto J
Índices de erro
 Alterações patológicas de ECG

 Alterações de ST na recuperação: valorizadas semelhante ao esforço

 Inversão da onda U  Supra de ST: relacionados a

Relaciona a DAC grave coronariopatia grave ou
espasmo coronariano
 Parâmetros eletrocardiográficos

 A análise de segmento ST impossibilitada

o WPW, BRE, ritmo de marcapasso ou infra-ST basal > 1 mm

 BRD prévio: derivações V1, V2 e V3 ficam prejudicadas na análise de ST

 BRD induzido ao esforço: pode ocorrer em pessoas sem cardiopatia

 BRE induzido ao esforço: incidência baixa, em torno de 0,4%, implica em
valor preditivo independente de morte em seguimento de 4 anos
 Parâmetros hemodinâmicos

 Comportamento de PA no esforço
o Aumento PAS > 20 mmHg no exercício
o PAD pode oscilar (aumento ou diminuição) em torno de 15 mmHg

 Resposta pressórica hiper-reativa aumenta de 4 a 5 x probabilidade de HAS

 Aumento de PAD > 15 mmHg
 PA > 220 x 120 (em normotensos)

 Resposta hipertensiva (ou hipertensão arterial inicial mantida no esforço)

 Parâmetros hemodinâmicos

 Queda de PAS no esforço tem valor preditivo para isquemia grave

 Duplo produto (PAS x FC no pico) > 30.000 prediz revascularização

miocárdica adequada e ausência de DAC grave

 A variável mais relacionada a prognóstico em TE é a capacidade funcional,

seguida de resposta cronotrópica e infra-desnível de ST

 Arritmias

 Arritmias cardíacas na ausência de alterações cardíacas estruturais são

considerados inespecíficos para isquemia miocárdica

 Mas se acompanhas de outros critérios de isquemia, são preditores de

mau prognóstico

 Extrassístoles ventriculares polifocais, bigeminadas, trigeminadas, em

salvas ou TVS implicam na necessidade de prosseguir investigação de

cardiopatia isquêmica, valvar ou miocárdica

Incompetência cronotrópica
Escores Prognósticos - DUKE
Isquemia além do ST
 Teste Cardiopulmonar de Exercício

 Associa TE convencional a medida de ventilação-minuto pulmonar, análise

de oxigênio consumido (VO2) e do gás carbônico produzido (VCO2)
 Permite cálculos: VO2 máximo e pico, limiar anaeróbico (LV1), ponto de
compensação respiratória (LV2), razões de trocas respiratórias/gasosas
 Indicações
o Estratificação de risco e indicação de transplante cardíaco em
cardiopatas (IB)
o Prescrição de exercício em pessoas que vão iniciar atividade física
regular (atletas, cardiopatas, pneumopatas, normais sedentários – IIa)
 Exemplo de laudo
Critérios clínicos
Paciente não referiu sintomas sugestivos de insuficiência coronariana
Teste submáximo interrompido por cansaço intenso / exaustão em 89% da frequência
cardíaca preconizada para idade

Eletrocardiograma de repouso
Ritmo sinusal dentro dos limites normais

Eletrocardiograma de esforço
Segmento ST não apresentou alterações ao exercício

Resposta de pressão arterial e frequência cardíaca

Comportamento normal de frequência cardíaca e pressão arterial no esforço

Eletrocardiograma durante a recuperação

Retorno aos padrões de repouso

Conclusão

Teste ergométrico negativo / não sugestivo para isquemia miocárdica

Comportamento fisiológico de pressão arterial
Ausência de arritmias
 Exemplos

Casos
Clínicos
 Caso 1
 Masculino, 32 anos, sem antecedentes, pré-maratona
Caso 1

Ellestad
(9 min)
Cansaço
 Caso 1

Ellestad Ellestad
3º min rec. Est PA FC
Assint. 1 120x80 90
2 130x80 110
3 150x90 130
4 160x90 170
Rec 130x90 130
Rec 120x80 110
Rec 120x80 90
 Caso 1

Ellestad – 3º min rec. Assint.

 Laudo caso 1
Critérios clínicos
Paciente não referiu sintomas sugestivos de insuficiência coronariana
Teste submáximo interrompido por cansaço intenso / exaustão em 93% da frequência
cardíaca preconizada para idade

Eletrocardiograma de repouso
Ritmo sinusal dentro dos limites normais

Eletrocardiograma de esforço
Segmento ST não apresentou alterações ao exercício

Resposta de pressão arterial e frequência cardíaca

Comportamento normal de frequência cardíaca e pressão arterial no esforço

Eletrocardiograma durante a recuperação

Em derivações CM5, DII, DIII, aVF, V4 a V6: inversão de ondas T (não preenche
critérios de isquemia miocárdica)

Conclusão
Teste ergométrico negativo / não sugestivo para isquemia miocárdica
Comportamento fisiológico de pressão arterial
Ausência de arritmias
 Caso 2
 Feminino, 65 anos, HAS, DM, DLP, angina atípica há 3 meses

Probabilidade pré-teste?
 CAD Consortium: 22%
 Diamond-Forrester: 51%
Caso 2

Bruce
(6 min 20 seg)
Cansaço
Sem angina
 Caso 2

USAR Segmento PQ (não é linha de base PR, apesar de que

nesse caso segmento PQ e PR coincidem)

Ponto Y (0,08 s do ponto J)

 Caso 2

Bruce Bruce
3º min rec. Est PA FC
Assint. 1 130x80 60
2 170x90 110
3 230x110 134
Rec 180x100 100
Rec 160x90 90
Rec 150x90 80
 Laudo caso 2
Critérios clínicos
Paciente não referiu sintomas sugestivos de insuficiência coronariana
Teste submáximo interrompido por cansaço intenso / exaustão em 86,5% da frequência
cardíaca preconizada para idade

Eletrocardiograma de repouso
Ritmo sinusal dentro dos limites normais

Eletrocardiograma de esforço
Em CM5: segmento ST horizontal / ascendente lento ? com infra desnível de até 1,3 mm
(ponto Y) no pico do exercício, sem sintomas associados

Resposta de pressão arterial e frequência cardíaca

Comportamento hiper-reativo de pressão arterial sistólica e diastólica no esforço

Eletrocardiograma durante a recuperação

Retorno aos padrões de repouso

Conclusão
Alterações eletrocardiográficas (de pequena magnitude ?) não permitem afastar isquemia
miocárdica
Comportamento hiper-reativo de pressão arterial no esforço
Extra-sístoles supraventriculares isoladas na recuperação
 Laudo caso 2

DUKE SCORE = 6 (minutos Bruce) – [ 5 x 1,3 (infra-ST) ] – [ 4 x 0 (angina ausente) ]

DUKE SCORE: - 0,5

(angiography may be indicated)

 Caso 3
 Feminino, 28 anos, sem antecedentes, pré operatório cirurgia plástica
Caso 3

Ellestad
(9 min)
Cansaço
Caso 3
Caso 3

Ellestad
Est PA FC
1 120x80 80
2 130x80 110
3 150x90 140
4 160x90 180
Rec 130x90 140
Rec 120x80 110
Rec 120x80 90
 Laudo caso 3
Critérios clínicos
Paciente não referiu sintomas sugestivos de insuficiência coronariana
Teste submáximo interrompido por cansaço intenso / exaustão em 93% da frequência
cardíaca preconizada para idade

Eletrocardiograma de repouso
Ritmo sinusal dentro dos limites normais

Eletrocardiograma de esforço
Em CM5, DII, DIII, aVF, V5 e V6: segmento ST de padrão convexo com infra desnível
de até 3 mm (ponto Y) no pico do exercício, sem sintomas associados

Resposta de pressão arterial e frequência cardíaca

Comportamento normal de frequência cardíaca e pressão arterial no esforço

Eletrocardiograma durante a recuperação

Retorno aos padrões de repouso

Conclusão
Teste sugestivo para isquemia miocárdica (análise eletrocardiográfica)
Comportamento fisiológico de pressão arterial
Ausência de arritmias
 Laudo caso 3
Observação de laudo

O infra desnível de segmento ST com padrão convexo mais frequentemente se

relaciona a insuficiência coronariana não obstrutiva e a resultados falso-positivos.

Correlacionar com dados clínicos e epidemiológicos.

 Caso 4
 Masculino, 61 anos, DM, tabagista, sedentário, assintomático
Caso 4

Bruce
(6 min 10 seg)
Cansaço intenso
Angina não
limitante
 Caso 4

USAR Segmento PQ (não é linha de base PR)

Ponto Y (0,08 s do ponto J)

Caso 4

Est PA FC
1 150x90 75
2 160x90 100
3 170x90 147
Rec 170x100 100
Rec 150x90 90
Rec 150x90 80
 Laudo caso 4
Critérios clínicos
Paciente referiu dor retroesternal em aperto no pico do esforço
Teste submáximo interrompido por cansaço intenso em 92% da frequência cardíaca
preconizada para idade

Eletrocardiograma de repouso
Ritmo sinusal dentro dos limites normais

Eletrocardiograma de esforço
Em CM5, DII, DIII, aVF, V4 a V6: segmento ST horizontal / ascendente lento ? com infra
desnível de até 3 mm (ponto Y) no pico do exercício, com angina associada

Resposta de pressão arterial e frequência cardíaca

Hipertensão arterial inicial mantida no esforço

Eletrocardiograma durante a recuperação

Retorno aos padrões de repouso

Conclusão
Teste ergométrico sugestivo / positivo para isquemia miocárdica
Hipertensão arterial inicial mantida no esforço (ou comportamento hipertensivo de PA)
Ausência de arritmias
 Laudo caso 4

DUKE SCORE = 6 (minutos Bruce) – [ 5 x 3 (infra-ST) ] – [ 4 x 1 (angina não limitante) ]

DUKE SCORE: - 13

(angiography usually indicated)

 Teste Ergométrico

DÚVIDAS?
FIM