Tromboembolismo Pulmonar

Tromboembolismo
Pulmonar
01
Conceitos iniciais
e Epidemiologia
O QUE É O TEP?
“Obstrução da artéria
pulmonar ou um de seus ramos
por um coágulo sanguíneo
originado em qualquer parte do
organismo”
UpToDate, 2023
O QUE É O TEP?
EPIDEMIOLOGIA
3ª maior causa de morte por causa
cardiovascular no mundo
600 a 900 mil 6840 óbitos em

casos por ano 2018
EPIDEMIOLOGIA
>
02
Etiologia e
Fisiopatologia
ETIOLOGIAS DA EMBOLIA PULMONAR:
Fontes não trombóticas:

● Embolia de ar
● Líquido amniótico
● Gordura
● Material infectado
● Corpo estranho
● Tumor
Fonte
Fonte trombótica
trombótica
(por coágulo sanguíneo)
Tríade de Virchow
Fatores de Risco
Risco alto – odds ratio > 10
● Antecedente de trombose venosa

● Infarto agudo do miocárdio até 3 meses
● Artroplastia do quadril ou joelho
● Fratura de membros inferiores
● Lesão medular
● Politrauma
● Internação recente (3 meses) por
insuficiência cardíaca ou fibrilação atrial
Fatores de Risco
Risco intermediário – odds ratio 2-9
● Insuficiência cardíaca descompensada ● Uso de anticoncepcionais orais

● Artroscopia de joelho ● Uso de eritropoietina
● Acidente vascular encefálico com sequela ● Doenças autoimunes
motora significativa ● Trombofilias
● Insuficiência respiratória aguda ● Trombose venosa superficial
● Infecções (especificamente infecção urinária, ● Hemotransfusão
pneumonia e HIV) ● Doença inflamatória intestinal
● Cateter venoso central
● Neoplasias (risco maior se metástases)
● Quimioterapia
● Parto e puerpério
Fatores de Risco
Risco baixo – odds ratio < 2
● Idade avançada
● Hipertensão arterial sistêmica
● Viagem prolongada ou outro fator de
imobilidade (> 6 horas sentado)
● Obesidade
● Diabetes mellitus
● Gravidez
● Cirurgia laparoscópica
● Veias varicosas
● Repouso no leito por mais de 3 dias
Principais mecanismos de morte
OCLUSÃO ABRUPTA DA ARTÉRIA PULMONAR
EFEITO ISQUÊMICO NO SISTEMA DE CONDUÇÃO DE

HIS-PURKINJE
TEP “em sela” ou “a cavaleiro” indica um trombo alojado na bifurcação da artéria
pulmonar: maior incidência de instabilidade hemodinâmica e mortalidade
TEP INSTÁVEL OU MACIÇO
● Parada cardiorrespiratória
● Choque obstrutivo
● Hipotensão persistente com PAS menor do
que 90 mmHg ou queda da PAS em mais de
40 mmHg do basal, por um tempo maior do
que 15 minutos
Sinais e Sintomas
A tríade clássica
● Dispnéia súbita
○ Pleurítica
● Dor torácica
○ Isquêmica
● Hemoptise
○ Destruição do parênquima
● Além da Tríade
○ Taquicardia e febre
● Pesquisar TVP
○ Examinar panturrilha
● Buscar por TEP provocado
03
Diagnóstico
Exames
complementares
Oximetria de Pulso e Gasometria
Arterial
(VELASCO, 2022; MOREIRA, 2021)

D-dímero
Coágulos de sangue contêm fibrina, que é degradada naturalmente através da ação da

plasmina, e a degradação da fibrina libera a proteína D-dímero no sangue.

ECG
● Taquicardia e inversão de onda T em V1;
● Alterações de segmento ST em V1 a V4;
● Podem ainda estar presentes bloqueio
incompleto do ramo direito e o achado

clássico, mas incomum, de S1-Q3-T3, em 10 a
15% dos pacientes.

Radiografia de Tórax

Achados Radiográficos

Angiotomografia de Tórax

Cintilografia Pulmonar (V/Q)
Tromboembolismo pulmonar crônico distal

(HOVNANIAN ET AL, 2011)
Ecocardiograma

Arteriografia Pulmonar

USG
(Theophanous et al, 2023)

Outros exames
● Outros exames indicados em pacientes com TEP incluem função

renal, coagulograma, eletrólitos e solicitações conforme indicação
clínica.
● Exames para estratificar pacientes com TEP incluem: troponina,

peptídeo natriurético tipo B (BNP) e ecocardiograma.

suspeita
de TEP
suspeita
de TEP
pré-teste
suspeita
de TEP
pré-teste
escore de escore de
Wells Geneva
Escore de Wells
VELASCO, 2022.
Escore de Wells
VELASCO, 2022.
Escore de Geneva
VELASCO, 2022.
Escore de Geneva
VELASCO, 2022.
Escore PERC
Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria
● Idade ≥ 50 anos?
● Hemoptise?
● Frequência cardíaca ≥ 100?
● SatO2 em ar ambiente < 95%?
● Edema unilateral de membro inferior?
● Cirurgia ou trauma há menos de 4 semanas, com necessidade de
anestesia geral?
● Antecedente de tromboembolismo pulmonar ou TVP?
● Uso de estrogênio?
VELASCO, 2022.
(estável)
VELASCO, 2022.
VELASCO, 2022.
estratificação
dos pacientes
maciço
TEP submaciço
de menor gravidade
maciço
choque (PAS < 90)*
TEP submaciço
de menor gravidade
maciço
choque (PAS < 90)*
TEP submaciço
PA normal + estresse CP
de menor gravidade
maciço
choque (PAS < 90)*
TEP submaciço
PA normal + estresse CP
de menor gravidade
demais casos
Escore PESI
VELASCO, 2022.
Escore PESI
VELASCO, 2022.
Escore Classes Critérios
I e II
PESI HESTIA
Critérios HESTIA
● O paciente está instável hemodinamicamente?
● É necessário realizar trombólise ou trombectomia?
● Sangramento ativo ou alto risco de sangramento?
● Foi necessário suporte de O2 por mais de 24h para obter SatO2 > 90%?
● Diagnóstico de TEP em vigência de anticoagulação?
● Dor grave que necessitou de medicações IV por mais de 24h?
● Razão médica ou social que indica internação?
● Clearance de creatinina < 30 mL/min?
● Insuficiência hepática?
● A paciente está grávida?
● Histórico documentado de plaquetopenia induzida por heparina?
I e II
PESI HESTIA
100% negativo
I e II
PESI HESTIA
100% negativo
AMBULATORIAL
Escore PESI
troponina + BNP
ecocardiograma
VELASCO, 2022.
Escore PESI
troponina + BNP
internação + monitorização
ecocardiograma
VELASCO, 2022.
Escore PESI
troponina + BNP ATENÇÃO!

internação + monitorização +
inst. hemod.
ecocardiograma
VELASCO, 2022.
04
Tratamento
ESTRATIFICAÇÃO
ESCORE PESI

ESTRATIFICAÇÃO

SUPORTE HEMODINÂMICO

SUPORTE RESPIRATÓRIO
HIPOXEMIA CNAF OU VNI IOT

● REVERSÍVEL COM ● DEVEM SER ● EVITAR USO DE
ADMINISTRAÇÃO DE TENTADAS ANTES DA DROGAS
O2. INSTITUIÇÃO DA VMI HIPOTENSORAS.
● INDICADA SE SPO2 ● MONITORIZAÇÃO ● PREFERE-SE

<90% VENTILATÓRIA QUETAMINA, SE
INTENSIVA, PARA NÃO HIPOTENSÃO
ATRASAR POSSÍVEL IMPORTANTE.
IOT.

ANTICOAGULAÇÃO PARENTERAL
EVITAR A FORMAÇÃO DE NOVOS COÁGULOS E, SE NÃO HOUVER

OBJETIVO CONTRAINDICAÇÕES, PERMITIR QUE A FIBRINÓLISE ENDÓGENA
CONTINUE
OPÇÕES HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR
HEPARINA NÃO FRACIONADA

HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR
● ATUA COMO INIBIDOR DO FATOR XA
● ENOXAPARINA SC: 1,5 MG/KG, 1X AO DIA
● SEGURO EM INDIVÍDUOS COM FUNÇÃO RENAL

NORMAL E PESO ENTRE 40 E 120 KG

HEPARINA NÃO FRACIONADA

● RESPOSTA DEVE SER MONITORIZADA PELO TTPA
○ INICIALMENTE A CADA 6 HORAS E DEPOIS DIARIAMENTE
● DOSE DE ATAQUE: 80 UI/KG, EV OU 5.000 U, DU

+
● INFUSÃO CONTÍNUA COM DOSE INICIAL DE 18 UI/KG/H
○ AJUSTE DA DOSE PELO TTPA COM VISANDODE ATINGIR VALORES DE 1,5 - 2,5.
● É USUALMENTE PREFERIDA EM CASOS DE

INSTABILIDADE HEMODINÂMICA, DISFUNÇÃO RENAL,
EXTREMOS DE PESO E IDADE E PACIENTES COM ALTO
RISCO DE SANGRAMENTO.
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR HEPARINA NÃO FRACIONADA
● DEVE-SE VERIFICAR O NÚMERO DE PLAQUETAS NO TERCEIRO E NO QUINTO DIA DE USO

○ DEVIDO AO RISCO DE PLAQUETOPENIA AUTOIMUNE PELA HEPARINA.
● A HEPARINA DEVE SER DESCONTINUADA APENAS QUANDO O INR OBTIDO COM A ANTICOAGULAÇÃO
ORAL ESTIVER EM NÍVEIS ADEQUADOS (INR 2-3) POR 2 DIAS CONSECUTIVOS
○ O QUE ACONTECE, GERALMENTE, ENTRE O QUINTO E O SÉTIMO DIA.

ANTICOAGULAÇÃO ORAL
VARFARINA RIVAROXABANA DABIGATRANA

INIBE A SÍNTESE DE DOSE: 15 MG, 12/12 H, POR 21 INIBIDOR DIRETO DA
FATORES DE COAGULAÇÃO DIAS —> 20 MG/DIA TROMBINA
DEPENDENTES DE VIT. K (II,
VII, IX E X), E PROTEÍNAS C E CONTRAINDICADA EM CASO DOSE: 150 MG, 12/12H
S DE DISFUNÇÃO RENAL
NÃO PRECISA SER
INICIAR EM CONJUNTO COM MONITORADA PELO INR
A ANTICOAGULAÇÃO
PARENTERAL, COM DOSE PODE SER ASSOCIADA A
DE 5 MG/DIA E AJUSTAR ANTICOAGULAÇÃO
SEGUNDO INR PARENTERAL NOS SEUS
PRIMEIROS 5 A 10 DIAS

TEMPO DE ANTICOAGULAÇÃO
3 MESES > 3 MESES

● TEP CAUSADO POR CIRURGIA OU FATOR DE ● UM EPISÓDIO SEGUIDO DE TEV, COM RISCO
RISCO TRANSITÓRIO MODERADO DE SANGRAMENTO
● UM EPISÓDIO SEGUIDO DE TEV, COM RISCO ● NEOPLASIA MALIGNA ATIVA

ALTO DE SANGRAMENTO
● SEM FATOR PRECIPITANTE DE TEP

TROMBÓLISE
TROMBOLÍTICOS CONSEQUÊNCIA INDICAÇÃO
DISSOLVEM OS TROMBOS SEU USO PODE INDUZIR PACIENTE INICIALMENTE
ATIVANDO O INTENSOS SANGRAMENTOS ESTÁVEIS, MAS COM
PLASMINOGÊNIO E DETERIORAÇÃO CLÍNICA
AUMENTANDO A PRODUÇÃO
DE PLASMINA
—----------------------------------
SUCESSO
ESTREPTOQUINASE
É MAIOR, SE INDICADA EM
rtPA ATÉ 48 HORAS
UROQUINASE PODE SER ÚTIL ATÉ 14 DIAS

DO EVENTO TROMBÓLICO
TROMBÓLISE
CONTRAINDICAÇÕES
ABSOLUTAS RELATIVAS
ANTECEDENTE DE AVE HEMORRÁGICO AIT NOS ULTIMOS 6 MESES
USO DE ANTICOAGULANTE
AVE ISQUEMICO NOS ULTIMOS 6 MESES GESTAÇÃO/PUERPÉRIO NA PRIMEIRA
SEMANA
NEOPLASIA DE SNC PUNÇÃO VENOSA EM SÍTIO NÃO
COMPRESSÍVEL
POLITRAUMA, TCE, CIRURGIA NAS ULTIMAS RCP TRAUMÁTICA
3 SEMANAS PAS > 180 MMHG REFRATÁRIA
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
HDA NO ULTIMO MÊS ENDOCARDITE
ÚLCERA PÉPTICA
COAGULOPATIA
TROMBÓLISE VIA CATETER
VIA ARTÉRIA PULMONAR
INDICAÇÕES 1) Pacientes de alto risco com ou falha da

trombólise como persistência de instabilidade
hemodinâmica apesar de trombólise
sistêmica, risco de morte antes de a
trombólise sistêmica ter iniciado seus efeitos.
2) Paciente com contraindicação a trombólise

por alto risco de sangramento (> 65 anos).

FILTROS DE VCI
- Paciente com episódios recorrentes de

tromboembolismo venoso que ocorrem
apesar da anticoagulação adequada.
- Pacientes com TEV com indicação de

anticoagulação nos quais é contraindicado
o uso de anticoagulantes.

EMBOLECTOMIA
- Altas taxas de mortalidade.
- European Society of Cardiology: pacientes com

TEP de alto risco com falha ou contraindicação a
trombólise.
- American College of Chest Physicians:

Pacientes com hipotensão e alto risco de
sangramento ou em pacientes com choque que
provavelmente irão evoluir para óbito antes da
trombólise sistêmica causar algum efeito.

05
Caso Cliníco
FALTA DE AR
DOR TORÁCICA AO LADO DIREITO
Início: Manhã
Fator de piora:
Atividade Física
Tosse, Febre,
Calafrios, Náuseas
ou Vômitos
MÚLTIPLOS FERIMENTOS À BALA
DOR NA REGIÃO DORSAL SUPERIOR
PARAPLEGIA AO NÍVEL DE T10

PARACETAMOL/HIDROCODONA,
IBUPROFENO, LISINOPRIL E
FLUOXETINA
AUMENTO DA DOR, MESMO COM

TERAPIA OCUPACIONAL E
FISIOTERAPIA
EXAME FÍSICO
LEVE FALTA DE AR E DESCONFORTO

FC: 101 bpm PA: 110/78mmHg
FR: 26 Irpm SpO2: 96% em CN - 2L de O2
Ausculta Pulmonar: NDN
Edema discreto na panturrilha esquerda

ESCORE DE WELLS
SOMA = 9
EXAMES COMPLEMENTARES
Leucócitos: 10.000/mm3
Hb, Ht, eletrólitos e função renal
dentro dos limites de normalidade
ECG: ritmo sinusal e FC 103 bpm
RADIOGRAFIA TORÁCICA: atelectasia

bibasilar mínima
VELASCO, 2022.
REFERÊNCIAS
1. Hovnanian, André & Menezes, et al. The role of imaging techniques in the assessment of
pulmonary circulation. Jornal brasileiro de pneumologia: publicação oficial da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisilogia. 37. 389-403. (2011).
2. MOREIRA, M. V. et al. Tromboembolismo pulmonar: dos aspectos epidemiológicos ao
tratamento. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.2, p. 8350-8363 mar./apr.
2021.
3. THEOPANHOUS, R.G. et al. Point of care ultrasound screening for proximal extremity deep
venous thrombosis. J. vis, exp. (192). 2023.
4. THOMPSON B. T., KABRHEL C. Overview of acute pulmonary embolism in adults.
UpToDate, 2023.
5. VELASCO, I. T. et al. Medicina de emergência: abordagem prática. Barueri, SP: Manole,
2022.

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600 a 900 mil 6840 óbitos em

Fontes não trombóticas:

● Antecedente de trombose venosa

● Insuficiência cardíaca descompensada ● Uso de anticoncepcionais orais

OCLUSÃO ABRUPTA DA ARTÉRIA PULMONAR

EFEITO ISQUÊMICO NO SISTEMA DE CONDUÇÃO DE

(VELASCO, 2022; MOREIRA, 2021)

Coágulos de sangue contêm ﬁbrina, que é degradada naturalmente através da ação da

(VELASCO, 2022; MOREIRA, 2021)

● Taquicardia e inversão de onda T em V1;

● Alterações de segmento ST em V1 a V4;

● Podem ainda estar presentes bloqueio

incompleto do ramo direito e o achado

(VELASCO, 2022; MOREIRA, 2021)

(VELASCO, 2022; MOREIRA, 2021)

(VELASCO, 2022; MOREIRA, 2021)

(VELASCO, 2022; MOREIRA, 2021)