10/02/2022

HEMORRAGIA
DIGESTIVA

Enf. Ronaldo Lopes

Sítios de Sangramento

 HDA
 Esôfago
 Estômago
 Duodeno
 HDB
 Delgado
 Cólon
 Reto
 Ânus

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 HDA
– Varicosa
– Não Varicosa

 HDB
– Hematoquezia
– Enterorragia

APRESENTAÇÃO CLINICA

 Hematêmese

 Melena – 50 a 100ml de sangue

podem produzí-la

 Enterorragia (ou hematoquezia)

 Oculta

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Mortalidade e Morbidade

Manejo Correto

 Historia clínica e exame físico completos

 Medidas especificas de reanimação
 Solicitação de exames auxiliares

Atos que se realizam simultaneamente

 Objetivos

– Estabilizar hemodinamicamente

– Definir critérios prognósticos

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ATENDIMENTO INICIAL

 Medidas Especificas
- Reanimação Cardiocirculatória

- Acesso por veia periférica adequada ou veia central (choque

hipovolêmico)

- Oxigenioterapia

– Pacientes idosos
– Hemodinamicamente instáveis
– Hemoglobina menor do que 10,0g%
– Doença Coronariana

- Monitorização de Funções Vitais

 Dieta Zero

 Proteger vias aéreas de aspiração

 Uso de SNG e lavagem gástrica –

controverso – retira o coágulo
tamponante.

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ATENDIMENTO SEQUENCIAL

 Diagnóstico

 Endoscópico
 Cirúrgico
 Clínico

 Tratamento Medicamentoso

Monitorização
Reanimação

Sangramento
Hemorragia Persistente (20%)
Auto-Limitada (80%)

EDA
de Urgência

Endoscopia
dentro de 24h Sitio localizado

Terapia
Sitio
Definitiva (S/N)
Não Localizado
Terapia
Definitiva Procedimentos
Específicos

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REPOSIÇÃO SANGUĺNEA

 Importância da história e do exame físico

– Historia prévia de anemia

– Doença Coronariana

 Hemograma e hematócrito

 Achados à Endoscopia

AVALIAÇÃO DA PERDA SANGUĺINEA

Quantidade PAS Pulso Perda

Pequena S/ Repercussão S/ Repercussão <1000ml

Moderada 90-100mmHg 100 1000-1500ml

Maciça < 90mmHg 120 >1500ml

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Critérios Clínicos de Alto Risco

 Idade acima de 60 anos

 Doenças graves associadas

 Hospitalizações frequentes

 Hematemese ou enterorragia de vulto

 Melena persistente

Critérios Clínicos de Alto Risco

 Hipotensão ortostática

 PAS < 100 mm Hg

 Pulso > 100 bpm

 Ressangramento

 Transfusões - > 4U nas primeiras 24h

e acima de 8 após ressangramento

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DIAGNÓSTICO

1 – Endoscopia
EDA
Enteroscopia
Colonoscopia
Cápsula

2 – Enema opaco

3 – Imagens radionucleares

4 – Angiografia

5 – Outros

DIAGNÓSTICO

1 – Endoscopia
EDA
CPRE
Enteroscopia
Colonoscopia
Capsula
2 – Enema opaco

3 – Imagens radionucleares

4 – Angiografia

5 – Outros
Colangiopancreatografia
Retrógrada Endocópica

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DIAGNÓSTICO

1 – Endoscopia
EDA
CPRE
Enteroscopia
Colonoscopia
Capsula
2 – Enema opaco

3 – Imagens radionucleares

4 – Angiografia

5 – Outros

DIAGNÓSTICO

1 – Endoscopia
EDA
CPRE
Enteroscopia
Colonoscopia
Capsula
2 – Enema opaco

3 – Imagens radionucleares

4 – Angiografia

5 – Outros

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DIAGNÓSTICO

1 – Endoscopia
EDA
CPRE
Enteroscopia
Colonoscopia
Cápsula
2 – Enema opaco

3 – Imagens radionucleares

4 – Angiografia

5 – Outros

CÁPSULA ENDOSCÓPICA

Dispositivo miniaturizado (cápsula) capaz de gerar imagens

por meio de uma microcâmera e que por telemetria são
captadas a distância

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TESTES DIAGNÓSTICOS

1 – Endoscopia
EDA
CPRE
Enteroscopia
Colonoscopia
Capsula
2 – Enema opaco

3 – Imagens radionucleares

4 – Angiografia

5 – Outros

TESTES DIAGNÓSTICOS

1 – Endoscopia
EDA
CPGE
Enteroscopia
Colonoscopia
Capsula
2 – Enema opaco

3 – Imagens radionucleares

4 – Angiografia

5 – Outros

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Incidencia de 50-100 por 100.000 hab/ano

Mortalidade – 4 a 10%

Aumenta com a idade

Auto-limitada em 80%

 20.000 mortes/ano EUA

 incidência 50 – 100.000 pacientes/ano

 taxas 100/100.000 hospitalizações

 sexo masculino e idosos :

– >65a respondem 30% casos HDA

 crescimento na população jovem

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 UPGD é a etiologia mais encontrada

 mortalidade 14%

 2 fatores prognósticos mais importantes

 causa sangramento
 presença de comorbidades

AVALIAÇÃO CLÍNICA
 os sinais clínicos geralmente refletem o
sítio, etiologia e razão do sangramento

 hematêmese e melena – sinais/sintomas

mais comuns

 melena é causada pela presença mínima

50ml sangue no TGI alto, embora vol. de
100ml pode não ser notado

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AVALIAÇÃO CLÍNICA

 hematêmese geralmente indica grande

sangramento

 hematoquezia deve ser considerada

importante se proveniente do TGI alto

AVALIAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA

(SOBED)

PA FC PERDA

pequena deitado: nl deitado: nl < 1000ml

20% volemia pé:  20mmHg pé:  20bpm

moderada 90 a100 mmHg 100 bpm 1500ml

20-40% volemia

maciça < 90 mmHg 120 bpm > 2000ml

> 40% volemia

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AVALIAÇÃO LABORATORIAL

 Ht após o episódio de sangramento pode não ser verdadeiro

 o equilíbrio com o fluido extracelular e subsequente hemodiluição

com restauração do volume intravascular pode demorar 24 - 72
horas

 a severidade do sangramento não deve ser subestimado por Ht

normal

HDA - ETIOLOGIA

Patologia Incidência %

Úlcera duodenal 31.4 %

Varizes esofágicas 24.3 %
Ulcera gástrica 15,0 %
Lesão aguda de Muc. Gas. 12.2 %
Mallory Weiss 3.4 %
Blastomas 3.3 %
Esofagite 2.8 %
Ulcera de anastomose 1.3 %
Outras 1.7 %
Não determinadas 4.6 %
Luna e cols.
Sobed – Terceira edição – 2000
Estudou 5.345 pacientes
Hospital do Andarai, 75-88 RJ

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Freqüentes Menos freqüentes Raras

Úlcera gástrica Ectasias vasculares Úlcera de esôfago

Úlcera duodenal Gastropatia hipertensiva Duodenite erosiva
Varizes de esôfago Neoplasias Fistula aorto/entérica
Mallory-Weiss Esofagite Hemofilia
(laceração na Gastrite erosiva Crohn
membrana mucosa Não identificada
da cárdia)

Longstreth GF
Epidemiology of upper GI bleeding
Am J Gastroenterol 90:206 1995

ETIOLOGIA
ETIOLOGIA DA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
HC-UNESP
DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA CLÍNJICA
( 4/97 – 10/2001)

Diagnóstico 1997 1998 1999 2000 2001 Total

Endoscópico
Úlcera duodenal 31 15 16 16 11 89
Úlecera Gástrica 43 15 08 15 07 88
Varizes Esofágicas 24 11 12 11 13 71
LAMGD 17 07 05 03 09 64
Gastropatia Congestiva 16 07 03 02 07 35
Esofagite 03 - 02 03 02 10
Neoplasia Gástrica 02 02 01 01 - 6
Varizes Gástricas 01 - - 01 01 3
Mallory-Weiss 01 - 01 - - 2
Total 138 57 48 52 50 368

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•
ANAMNESE• PROCEDÊNCIA
DOENÇA ULCEROSA PREGRESSA
• DOENÇA COM POTENCIAL HEMORRÁGICO
SUSCINTA • USO DE MEDICAMENTOS

DIAGNÓSTICO
DA
HDA
EXAMES
EXAME FÍSICO LABORATORIAIS
• INTENSIDADE DA HEMORRAGIA: • HEMATÓCRITO
PALIDEZ CUTÂNEO-MUCOSA, TAQUICARDIA, • HEMOGLOBINA
HIPOTENSÃO POSTURAL, CHOQUE.
• TIPAGEM SANGÜÍNEA
• ESTIGMAS DE HEPATOPATIA
• PROVA CRUZADA
• DOENÇAS SISTÊMICAS ASSOCIADAS
• TAP: ( TS, TC )

FATORES CLÍNICOS
PROGNÓSTICO
 idade avançada

 número de comorbidades ( M:1,7 x M:7,1)

 causa da HDA

 sangue vivo nos vômitos ou fezes ( > vômito sangue escuro + melena >
melena isolado)

 choque ou hipotensão na admissão

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FATORES CLÍNICOS
PROGNÓSTICO

 necessidade de transfusão sanguínea

 sangramento ativo na EDA

 UPGD > 2,0 cm

 episódio de sangramento intra-hospitalar

 cirurgia de emergência

FATORES ENDOSCÓPICOS
PROGNÓSTICO

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ASPECTO DO LAVADO GÁSTRICO

NECESSIDADE NECESSIDADE MORTALIDADE

TRANSFUSÃO CIRURGIA
ASPIRADO NASOGÁSTRICO (%) (%) (%)

CLARO 40 0 0

BORRA CAFÉ 47 11 0

VERMELHO CLAREADO (< 1 L ) 54 8 8

VERMELHO CLAREADO ( 1 - 6 L ) 81 25 25

VERMELHO NÃO CLAREANTE 100 50 50

Gastrointest Endosc. 1990 ; 36 : 514 - 515

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

 uso vários agentes : octreotide, somastotatina,

vasopressina, secretina, bloq H2, IBP,
antifibrinolitico e PG

 é considerado aditivo ao tratamento

endoscópico

 o pH ácido retarda a coagulação e promove a

dissolução do coágulo; o aumento do pH
facilita a agregação plaquetária

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

 antiácidos orais não alteram a história

natural da HDA

 IBP são os melhores agentes no combate

à acidez e na prevenção do
ressangramento nos pacientes alto risco

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

ESOFAGITE

Responde por 3% das HDAs

Sangramento discreto

Tratamento com IBP e medidas

anti-refluxo

Poucas opções endoscópicas de

tratamento

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DRGE – Hernia de Hiato

Esofagite

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

VARIZES

• Responde por 24% das HDAs

• Variável conforme a região

• Grandes perdas

• Imediata abordagem endoscópica

•Opção de tratamento:
- Balão de S. Blackmore

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VARIZES ESOFÁGICAS

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS

VARIZES DE ESÔFAGO

ESCLEROSE

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LIGADURA ELÁSTICA

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

GASTRITES

Etanol

AAS

Antiinflamatórios

Stress

Sangramento discreto

Boa resposta aos IBPs

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CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

MALLORY WEISS

Responde por 5-10% das HDA

Apenas 30% tem história de vômito

Para espontaneamente em 80-90%

Tratamento
Endoscópico
Cirurgia

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

ULCERA GÁSTRICA
E DUODENAL

50% das HAD

 Mais frequente – UD

 Diminuição da incidência

Fatores predisponentes

H.pylori
AINES
Etanol
Anticoagulante

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CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

ULCERA GÁSTRICA
E DUODENAL

 A maioria pára espontaneamente

 Ressangramento

Importância aspecto endoscópico

 Tamanho
 Vaso visível
 Coágulo aderente

FREQUÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS E

INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO

Estigmas Incidência Ressangramento

% %

Sangramento em jato 8 – 15 > 90

Vaso visível vermelho 26-55 30-51
Coágulo aderido 10-18 25-41
Sangramento babando 10-20 20-30
Coágulo plano 12 0-5
Base limpa 36 0-2

Luna e cols
SOBED – Terceira Edição - 2000

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TRATAMENTO DA HDA POR

ÚLCERA GÁSTRICA OU DUODENAL

Soluções usadas na terapia por

injeção em úlceras hemorrágicas

Solução Mecanismo de ação Volume

Álcool absoluto Desidratação e fixação 1 a 4 ml

Etanolamina ( 1 a 5%) Trombose + lesão da íntima 5 a 20 ml

Polidocanol a 1 % idem 5 ml

Adrenalina 1: 10000 Vasoconstrição e agregação plaquetária 5 a 50 ml

TRATAMENTO DA HDA POR

ULCERA GASTRICA OU DUODENAL

TERAPEUTICA FARMACOLÓGICA

 Ocreotideo
 Somatostatina
 Vasopressina
 Secretina
 Antagonista dos receptores H2
 Antifibrinoliticos
 Prostaglandinas
 Inibidores da Bomba de Protons (IBP)

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HDB - DEFINIÇÃO

Sangramento digestivo

originado entre o ângulo de

Treitz (flexura. duodeno-

jejunal) e o canal anal.

1) ENTERORRAGIA - comum nas lesões dos cólons, reto e canal anal;

2) MELENA - mais freqüente nas lesões acima da válvula ileo cecal e,

eventualmente, nos seguimentos direito dos cólons;

3) HEMATÊMESE - raramente ocorrem, mas podem ser

sangramentos originários acima da vávula ileocecal com
peristaltismo reverso.

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS

DOENÇAS
1) TUMORES INTESTINAIS:
- queixas vagas e inespecíficas, alteração do hab. int.,
cólicas, fenômenos hemorrágicos de pequeno volume e
massas palpáveis

1A) Leiomiomas e angiomas: causam sangramentos freqüente

1B) Carcinomas colorretais: alt. do hab. int., perdas moderadas

de sangue e massas palpáveis na FID

1C) Poliposes múltiplas: alt. do HI, hemorragias e

manifestações extra intestinal (relacionadas com
colágeno, coagulação e síndromes cutâneas)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Varia de moderada a severa (choque)

 Na maioria da vezes auto-limitada

 Hospitalizações = 1/3 das HDs

 Incidência > em homens (diverticulose /d. vascular)

 Abordagem inicial é semelhante a HDA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPEUTICA

Historia e exame físico

Anuscopia e retossigmoidoscopia flexível

Colonoscopia

Angiografia

Cirurgia

HDB – ETIOLOGIA

COMUNS

 Diverticulose

 Hemorróidas

 Ectasias vasculares

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HDB – ETIOLOGIA

COMUNS Internas

•Diverticulose

•Hemorroidas

•Ectasias vasculares
Externas

HDB – ETIOLOGIA

COMUNS
Diverticulose

Hemorróidas

Ectasias vasculares

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HDB – ETIOLOGIA

POUCO FREQUENTES

•Neoplasia – Pólipos
•D.I.I.
•Delgado
• Angiodisplasias
• D. Meckel
• Crohn
• Fístula

HDB – ETIOLOGIA

POUCO FREQUENTES
Crohn

•Neoplasia – Pólipos
•D.I.I.
•Delgado
• Angiodisplasias
• D. Meckel
• Crohn R.C.U. I.
• Fístula

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HDB – ETIOLOGIA

RARAS

•Úlceras de colon
•Varizes de reto

HDB – TERAPÊUTICA
ENDOSCOPICA

Injeção de ag. esclerosantes

Injeção de adrenalina
Ligadura elástica
Heater probe
Laser
Plasma de argônio

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EXAMES
COMPLEMENTARES
1) Pesquisa de sangue oculto nas fezes

 Utilizado para sangramentos crônicos

 Em casos de anemias a esclarecer, como investigação e
rastreamento de indivíduos assintomáticos

2) Toque retal

 Exame importante para qualquer paciente com queixa anorretal

e/ou colônica (54% dos Tu malignos do cólon estão no reto)

3) Exame Proctológico

A) Retossigmoidoscopia rígida: afasta qualquer alteração nos 30

cm distais

B) Sigmoidoscopia flexível: amplia a margem podendo chegar até o

ângulo esplênico do cólon esquerdo, e pode ser feito no
consultório

- Tem aprox. 94% de sensibilidade para leões tumorais, exceto

nas lesões múltiplas e sincrônicas (2o. tumor diagnosticado
até 6 meses do primeiro tumor primário - metástase, invasão
ou recorrência do primeiro)

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4) Enema Opaco
Mais barato, porém sua sensibilidade para
lesões pequenas é baixa e impróprio para
angiodisplasias

5) Colonoscopia
Exame de eleição para esclarecer a origem do
sangramento
- permite a retirada de material para estudo
histopatológico e tratamento de lesões polipóides e
hemorrágicas

Contra-indicação: megacólon-tóxico.

6) Trânsito Intestinal:
Para ver alterações no intestino delgado, principalmente obstrutivas
com dilatações, pólipos e vegetações, é ineficiente para as
angiodisplasias

7) Arteriografia seletiva:
Importante para identificar alterações vasculares
- hemostasia por embolização

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8) Enteroscópico
Endoscopio que atinge o jejuno e íleo.
Exame muito caro, realizado em grande
centros

9) Radioisótopos
Mapeamento com hemácia marcada ou
enxofre coloidal com Tecnécio 99, para
detetar mucosa gástrica ectópica existente
nos divertículos de Meckel ou sangramentos
ativos quando forem acima de 0,5 ml/min.

TRATAMENTO
ENDOSCÓPICO
Retossigmoidoscópico ou
Colonoscópico
1) Alças de polipectomia
 Retira a causa do sangramento
 Prevenção dos Tu maligno

 Complicação: hemorragias e perfurações

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2) Eletrocoagulação monopolar

 Bisturi elétrico (mais

utilizada)

 Desvantagens
 Energia liberada sem controle da intensidade
 Necroses extensas
 Aderência da ponta do bisturi com o tecido
coagulado

3) Eletrocoagulação bipolar
 Eletrodos positivo e negativo lado a lado
 Distribuição local da energia

4) Sonda de aquecedor (Heater

probe)
 Método seguro - transmite apenas calor
 É uma resistência elétrica na ponta de um cilindro
oco de 10mm revestido por silicone com irrigação
de água.

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5) Laser
A) ND: YAG (Neodymio-Ytrium-Aluminium Gernet)

B) Argônio (gás) - tem menor penetração tecidual

Transmite calor aos tecidos, através de feixes ópticos flexíveis

de quartzo pelo canal de biópsia.

Desvantagens:  Alto custo

 Não coapta bem os vasos devido a
fuga de calor (A oclusão de artérias
de 1mm ocorreu em 25% contra
100% do heater proble).

6) Terapêutica por injeção

 Injeção de substâncias hemostáticas na submucosa é
utilizada com sucesso
 Evitar o cólon direito e transverso (paredes finas)
 Doenças inflamatórias o sangramento é difuso e
impede seu uso

7) Arteriografia seletiva:
A) Embolização: perigosa devido necrose segmentar
B) Vasoconstritores: vasopressina é eficaz mas o
ressangramento
ocorre em 50%.

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8) Laparatomia Exploradora
Cirurgia
A) Sem diagnóstico
 Ressecções cólicas às cegas extensas
 Alto índice de mortalidade

B) Endoscopia intra operatória

 Ressecção parcial

ASPECTOS GERAIS
 HDB em geral são moderadas e alto limitadas

 Hemorragias maciças 70% são devido

1o moléstia diverticular
2o Tumores
3o Afecções vasculares
 Hemorragias leves geralmente são
colorretais
1o Hemorróidas
2o Tumores
3o Moléstia diverticular

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 Estabilizar hemodinamicamente com

reposição de cristalóides e colóides
até a chegada do sangue

 Proceder no diagnóstico e
tratamento, após excluir o trato
digestivo superior

CONCLUSÕES
1 – Abordagem inicial deve ser voltada as
condições hemodinâmicas

2 – A endoscopia é o procedimento de escolha

para o diagnóstico inicial

3 - Métodos alternativos para diagnóstico e

tratamento deverão ser individualizados

4 – Valorizar sempre o menor sinal de HD

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