Protocolo de Intubacao Orotraqueal 2019 3

Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina

Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
MACROPROCESSO: Página: 1/13
PROCESSO GERAL: Revisão: 02/2019
PROCESSO ESPECÍFICO: Emissão: 12/2016
SUBPROCESSO (último nível): Indexação:
DESCRITOR:
1.INTRODUÇÃO
Este protocolo visa padronizar e estabelecer critérios de segurança par
a realização da intubação orotraqueal nas Unidades de Terapia Intensiva da
Disciplina de Anestesiologia Dor e Terapia Intensiva.
Este procedimento está indicado quando há falha nos mecanismos de
proteção das vias aéreas (ou falha prenunciada), falha na oxigenação ou
ventilação com refratariedade ou contraindicação a medidas não invasivas.
Em caso de urgência, está indicada a sequência rápida de intubação.
Seu intuito é minimizar o potencial risco de aspiração do conteúdo gástrico.
2 - OJETIVOS
Garantir que a intubação orotraqueal aconteça de forma segura para o
paciente.
Diminuir a incidência de eventos adversos durante a intubação.
Estabelecer os materiais necessários para o procedimento.
Definir as drogas a serem utilizadas e sua ordem de infusão.
Instituir as funções de cada profissional durante o procedimento.
Descrever o procedimento de intubação orotraqueal.
3- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Todos os pacientes candidatos a intubação orotraqueal na unidade de
terapia intensiva adulto. Não há critérios de exclusão.
4- INTERVENÇÕES
4.1 - Materiais Necessários
ELABORAÇÃO (desta versão)
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Antônio Tonete Bafi Frederic Hasegawa Flavia Ribeiro Machado
Yara Nishiyama Marti
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
Hospital São Paulo
DESCRITOR:
• Luva, avental, gorro, máscara e óculos de proteção;

• Bolsa-máscara-válvula (BMV - Ambu®) com reservatório de oxigênio;
• Cânulas de Guedel
• Laringoscópio com tamanho de lâmina adequado;
• Fio-guia de metal;
• Seringa de 10 ml para insuflação do balonete;
• Medicamentos para anestesia tópica, analgesia, sedação e bloqueio
neuromuscular;
• Tubo orotraqueal (TOT) de tamanho adequado
• Conjunto completo para aspiração;
• Material para fixação do tubo;
• Capnógrafo
• Presença da caixa de via aérea difícil (que contém TOT de tamanhos
acima e abaixo do ideal selecionado, máscara laríngea, bougie e
material de cricotireoidostomia de urgência)
• Presença da unidade móvel de emergência (carrinho de ressuscitação
cardiopulmonar)
4.2 - Drogas a serem utilizadas
4.2.1 - Analgesia
Fentanil
Dose utiliza de 2-3 μg/kg, devendo ser infundido em 30 segundos

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DESCRITOR:
4.2.2 - Sedação (tabela 1)

Propofol
Dose utiliza 1 a 3 mg/kg devendo ser infundido em 10 segundos.
Midazolam
Dose utilizada de 0,1 a 0,3 mg/kg devendo ser infundido em bolus. Não é a
droga de primeira escolha.
Etomidato
Dose utilizada de 0,3 mg/kg, em bolus;
Vantagem: Menor indução de instabilidade hemodinâmica
Contraindicação: Sepse grave/choque séptico pelo potencial indução de
insuficiência adrenal. Pacientes com insuficiência adrenal.
Tabela 1. Drogas sedativas

Sedativo Dose Vantagem Ef. Colaterais Precaução
1-3 mcg/kg
Hipotensão, Pacientes
Propofol (dose menor em anti-emético
bradicardia hipovolêmicos
idosos)
baixo efeito
hipotensor;
amnésico; hipotensão (se Pacientes
Midazolam 0,1-0,3 mg/kg
há droga hipovolemia) hipovolêmicos
antagonista

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DESCRITOR:
Choque séptico.
mínimo efeito
Etomidato 0,3 mg/kg insuf. adrenal Evitar o uso
hipotensor
rotineiro.
4.2.3 - Bloqueador neuromuscular (tabela 2)

Rocurônio
Dose utilizada de 0,6- 1,2 mg/kg, devendo ser infundida em bolus. Dose
maiores (>1,2mg/kg) tem início de ação mais rápido porém efeito mais
prolongado.
Contra indicação: doença neuromuscular.
Succinilcolina: dose utilizada de 1 mg/kg, em bolus;

Contra indicada em hipercalemia, acidose metabólica grave e doença
neuromuscular.
Tabela 2. Bloqueadores neuromusculares (BNM)

Tempo para
BNM contraindicação Dose Duração
bloqueio máximo
Rocurônio 0,6 – 1,2 mg/kg 1-2 min 60-80min
Succinilcolina vide texto 1 mg/kg 30-60 seg 5-10 min
A sequência das medicações a serem utilizadas, como regra geral, é:

fentanil, propofol e rocurônio. Alternativas podem ser empregadas,
conforme contraindicações e condições clínicas do paciente.
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DESCRITOR:
4.3 - Descrição do Procedimento
Etapas
Ação Tempo estimado
Preparação 10 minutos antes da intubação
Pré-oxigenação 5 minutos antes da intubação

Pré-medicação 3 minutos antes da intubação
Indução e paralisia
Intubação 45 segundos após indução
Manejo pós-intubação 60 segundos após indução
4.3.1 - Preparação
• Reconhecer antecipadamente uma potencial via aérea difícil.
• Garantir a monitorização adequada com oximetria, monitor
cardíaco e de pressão arterial e acessos venosos pérvios.
Capnografia deve estar disponível para o manejo pós-intubação.
• Testar os equipamentos: fio-guia introduzido pela luz do tubo
orotraqueal até sua extremidade, sem ultrapassá-la e
devidamente ancorado, balonete do cuff pérvio e lâmpada do
laringoscópio funcionante.
• Planejar medicamentos e doses: analgésico, sedativo e
bloqueador neuromuscular.
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DESCRITOR:
• Ajustar a cabeceira da cama; pode-se elevar ou manter a zero

grau; a melhor posição será quando a ponta do nariz do paciente
estiver na mesma altura que o apêndice xifoide do médico que
fará o procedimento.
• Preparação para o posicionamento adequado do paciente
(posição olfativa ideal): envolve a colocação de coxim occipital
associado à hiperextensão da cabeça para que seja possível o
alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo (figura 1).
Figura 1. Alinhamento para posição olfativa

ideal
Pré-oxigenação
Oferecer oxigênio a 100% com o Ambu®, permitindo a ventilação

espontânea do paciente caso possível, ou ventilação manual se o paciente
permanecer hipoxêmico. O tempo de duração ideal é de 5 minutos, ou o mais
próximo dependendo das condições do paciente. Seu objetivo é garantir a

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DESCRITOR:
máxima troca do volume residual funcional por oxigênio, servindo como

reservatório durante o período de apneia.
Pré-medicação
Medicação analgésica (fentanil). Deve-se infundir lentamente para evitar

efeitos colaterais (síndrome do tórax rígido e hipotensão). Essa etapa pode ser
iniciada durante a fase de pré-oxigenação.
Indução e paralisia
A opção por uma das medicações sedativas e bloqueadores

neuromusculares deve levar em conta o perfil de efeitos colaterais, início de
ação e duração de efeito, ajustados às condições clínicas do paciente.
O bloqueador neuromuscular deve ser utilizado assim que houver a
perda de consciência.
4.3.2- Intubação
Garantir o correto alinhamento dos eixos (figura 1) e proceder a

intubação.
Colocar o laringoscópio pelo lado direito da abertura oral; aprofundar a
lâmina, de modo a rebater a língua para a esquerda; avançar a lâmina até a
valécula; após visualizar a epiglote, elevar e empurrar o laringoscópio no
sentido craniocaudal; visualizar a rima glótica.

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DESCRITOR:
As tentativas não devem exceder a duração de 20 a 30 segundos ou

saturação de oxigênio inferior a 90%. Caso não haja sucesso, manter a
ventilação com o Ambu e oxigênio suplementar até nova tentativa com
segurança. Nos casos de falha, considerar o uso dos dispositivos de resgate
(máscara laríngea, bougie, cricotirioidostomia).
Introduzir o tubo orotraqueal previamente preparado com o fio-guia, a
ser retirado assim que o tubo for introduzido além da rima glótica.
4.3.3 - Manejo pós-intubação
✓ Insuflar o balonete até o escape aéreo terminar.

✓ Confirmar a intubação orotraqueal através de:
• Visualização da passagem do tubo pela glote
• Capnografia
• Névoa na parede do tubo
• Ausculta torácica
• Radiografia de tórax
✓ Posicionar o tubo na cavidade oral de modo centralizado.

✓ Fixar o tubo orotraqueal.
✓ Aspirar secreções e determinar a pressão do balonete mantendo a
menor pressão que evite fuga de ar verificada à ausculta (máximo 18 –
20mmHg).
✓ O paciente que permanecer sob efeito do bloqueador neuromuscular,
deve obrigatoriamente permanecer sedado. Após este período, avaliar a
não necessidade de sedação (protocolo de sedação).
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DESCRITOR:
4.4 - Manejo da via aérea difícil – VAD: (Algoritimo 1.)

• Chamar ajuda.
• Coordenador do dia.
• Grupo da via aérea / anestesiologia: Centro Cirúrgico: ramal 4075 /4076.
• Broncoscopia: ramal 4093.
• Acesse algorítimo específico de VAD.
• BIP / celular cirurgia do tórax para emergências: 95303-3024.
✓ Ofertar O2 ao paciente
✓ Manter a ventilação espontânea sempre que possível
✓ Avaliar e identificar sinais de necessidade absoluta de abordar a via
aérea.
✓ Planejar as ações: inspecione e escolha os materias adequados ao peso
e características do paciente: bougie / trocador –> máscara laríngea /
máscara fastrack –> Kit cricostomia
4.4.1 - VAD previsível ou documentada

Paciente ventilável com máscara facial: não abordar a via aérea e preferir
métodos alternativos – broncoscopia.
4.4.2 - VAD não previsível – paciente já sedado

Paciente ventilável com máscara facial:
Adequar posicionamento - > Usar introdutor/bougie -> até 4 tentativas. Se
falha ->
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DESCRITOR:
Dispositivos supraglóticos máscara laríngea ou máscara fastrack -> 2

tentativas. Se sucesso, fibrobrocospopia para intubação via máscara. Se falha,
via aérea de resgate com cricotomia.
Paciente não ventilável com máscara facial:

Dispositivos supraglóticos máscara laríngea ou máscara fastrack -> 2
tentativas. Se sucesso, fibrobrocospopia para intubação via máscara. Se falha,
via aérea de resgate com cricotomia.
4.4.3. Registros
• Evolução médica
• Anotação de enfermagem
• Evolução de fisioterapia
• Folha de controle e sinais vitais
• Laudo de broncoscopia
5 – RESPONSABILIDADES
Médico: indicar, verificar o material necessário, avaliar indícios de via aérea
difícil, determinar as medicações e respectivas dosagens a serem usadas e
realizar a intubação de acordo com a técnica recomendada. Revisar o check
list de intubação, junto com fisioterapeuta e enfermagem.
Enfermagem: organizar e manter o material de intubação, disponibilizá-lo para

o procedimento, realizar a checagem e higienização após cada uso, solicitar ou
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DESCRITOR:
providenciar a reposição dos dispositivos e medicações utilizados. Prestar

assistência durante o procedimento. Revisar o check list de intubação, junto
com médico e fisioterapeuta.
Fisioterapia: prestar assistência e preparar os dispositivos e equipamentos de

oxigenação e ventilação assistida e prestar assistência durante o
procedimento, ajustar o ventilador com os parâmetros decididos em conjunto
com o médico. Revisar o check list de intubação, junto com médico e
enfermagem.
6 - INDICADORES
• Parada cardiorrespiratória durante procedimento.
• Óbito durante o procedimento
• Trauma de boca, faringe, laringe ou traqueia durante o procedimento.
7 - ANEXOS

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DESCRITOR:
Algorimo 1. Manejo da via aérea difícil – VAD

Hospital São Paulo
DESCRITOR:
8 – REFERÊNCIAS
1. Mace SE. Challenges and advances in intubation: rapid sequence
intubation. Emerg Med Clin North Am. 2008 Nov;26(4):1043-68
2. Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient:
rapid-sequence intubation. Chest. 2005 Apr;127(4):1397-412
3. Apfelbaum JL. Practice guidelines for management of the difficult airway:

an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task
Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013
Feb;118(2):251-70. doi: 10.1097/ALN.0b013e31827773b2


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• Luva, avental, gorro, máscara e óculos de proteção;

4.2 - Drogas a serem utilizadas

ELABORAÇÃO (desta versão)

4.2.2 - Sedação (tabela 1)

Tabela 1. Drogas sedativas

ELABORAÇÃO (desta versão)

4.2.3 - Bloqueador neuromuscular (tabela 2)

Succinilcolina: dose utilizada de 1 mg/kg, em bolus;

Tabela 2. Bloqueadores neuromusculares (BNM)

Rocurônio 0,6 – 1,2 mg/kg 1-2 min 60-80min

Succinilcolina vide texto 1 mg/kg 30-60 seg 5-10 min

A sequência das medicações a serem utilizadas, como regra geral, é:

4.3 - Descrição do Procedimento

Pré-oxigenação 5 minutos antes da intubação

Manejo pós-intubação 60 segundos após indução

• Ajustar a cabeceira da cama; pode-se elevar ou manter a zero

Figura 1. Alinhamento para posição olfativa

Oferecer oxigênio a 100% com o Ambu®, permitindo a ventilação

ELABORAÇÃO (desta versão)

máxima troca do volume residual funcional por oxigênio, servindo como

Medicação analgésica (fentanil). Deve-se infundir lentamente para evitar

A opção por uma das medicações sedativas e bloqueadores

Garantir o correto alinhamento dos eixos (figura 1) e proceder a

ELABORAÇÃO (desta versão)

As tentativas não devem exceder a duração de 20 a 30 segundos ou

4.3.3 - Manejo pós-intubação

✓ Insuflar o balonete até o escape aéreo terminar.

✓ Posicionar o tubo na cavidade oral de modo centralizado.

4.4 - Manejo da via aérea difícil – VAD: (Algoritimo 1.)

4.4.1 - VAD previsível ou documentada

4.4.2 - VAD não previsível – paciente já sedado

Dispositivos supraglóticos máscara laríngea ou máscara fastrack -> 2

Paciente não ventilável com máscara facial:

Enfermagem: organizar e manter o material de intubação, disponibilizá-lo para

providenciar a reposição dos dispositivos e medicações utilizados. Prestar

Fisioterapia: prestar assistência e preparar os dispositivos e equipamentos de

ELABORAÇÃO (desta versão)

Algorimo 1. Manejo da via aérea difícil – VAD

ELABORAÇÃO (desta versão)

3. Apfelbaum JL. Practice guidelines for management of the difficult airway:

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