60e607a6d3bd2 - para Ler - Neurointensivismo e Acidentes

Curso preparatório para o TETIP
Módulo: Neurointensivismo e Acidentes
Prof. Dr. Mário Ferreira Carpi

Queimaduras graves
TETIP – 2017
Uma menina de 4 anos é admitida na unidade de terapia intensiva
pediátrica com queimaduras de segundo e terceiro graus, apresentando
40% de superfície corporal queimada como resultado de um incêndio. O
rosto e as vias aéreas não estão envolvidos. Ela pesa 18kg, e sua
superfície corporal estimada é 0,73. Se o esquema de Carvajal for utilizado
para guiar a reanimação hídrica inicial, qual é o objetivo total de fluido para
esta paciente nas primeiras 24 horas?
a) 2920mL.
b) 2740mL.
c) 2600mL.
d) 2400mL.
Queimaduras - Extensão
 Regra dos “9” ( 15 anos)
 Regra dos “9” adaptada
 Diagrama de Lund e Browder
 Superfície palmar - 1% SC
Regra dos “9”

adaptada para
crianças
Diagrama de Lund e Browder
IDADE RN 1a4 5a9 10 a 14 ADULTO
Área
Cabeça 19,0% 17,0% 13,0% 11,0% 7,0%
Pescoço 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0%
Tronco A 13,0% 13,0% 13,0% 13,0% 13,0%
Tronco P 13,0% 13,0% 13,0% 13,0% 13,0%
Braço 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0%
Antebraço 3,0% 3,0% 3,0% 3,0% 3,0%
Mão 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%
Genitália 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0%
Nádega 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%
Coxa 5,5% 6,5% 8,0% 8,5% 9,5%
Perna 5,0% 5,0% 5,5% 6,0% 7,0%
Pé 3,5% 3,5% 3,5% 3,5% 3,5%
Queimaduras – Profundidade/Extensão
Magnitude (AMERICAN BURN ASSOCIATION)
Pequena 20 Grau  10% SCQ
30 Grau  02% SCQ
Moderada 20 Grau 10 a 20% SCQ
30 Grau 02 a 10% SCQ
Grande 20 Grau > 20% SCQ
30 Grau > 10% SCQ

Grande Queimado – Reposição Hídrica
Fórmula de Parkland
 Nas 1as 24 horas
4 mL x Peso (Kg) x %SCQ 2o e 3o graus
 Metade nas primeiras 8 horas / restante em 16 horas
 Objetivo: DU = 1 a 2 mL/Kg/hora
Acrescentar manutenção: 2000 mL x SCT (até 40 Kg)

Fórmula de Parkland
 Criança de 1 ano, 10 Kg, SCQ = 20%
SCT = (Px4) + 7/P + 90 = 0,5 m2
reposição: 4 x 10 x 20 = 800 mL
manutenção: 2.000 x 0,5 = 1.000 mL
total: 1.800 mL – 900 mL nas primeiras 8 horas pós-
trauma; 900 mL nas outras 16 horas

Fórmula de Carvajal
Nas 1as 24 horas

5000 mL x SCQ 2o e 3o graus
+
2000 mL x SCT
 Metade nas primeiras 8 horas / restante em 16 horas
 Objetivo: DU = 1 a 2 mL/Kg/hora
 1 ano, 10 Kg, SCQ = 20%, SCT = 0,5 m2
reposição: 5000 x 0,2 = 1000 mL
manutenção: 2000 x 0,5 = 1000 mL
total: 2000 mL (1000 mL em 8 horas; 1000 mL nas

outras 16 horas)
De 24 a 48 horas
3750 mL x SCQ 2o e 3o graus
+
1500 mL x SCT
Grande Queimado - Tratamento Cirúrgico
de Urgência
Escarotomia - queimaduras circulares de

membros ou tronco  garroteamento
instalado ou provável
Fasciotomia - queimaduras em tecidos
abaixo da aponeurose de revestimento

Queimaduras
Grande Queimado - Tratamento
 Analgesia e sedação
morfina, fentanil, cetamina
 Prevenção e tratamento da hipotermia
 Avaliação cirúrgica precoce

Queimaduras – Tratamento na UTIP
 Adequação volêmica
 Cuidado com DHE
 Prevenção e tratamento de infecções
 Sd. Hipermetabólica
Suporte nutricional
Analgesia/sedação
-bloqueador
Grande Queimado – Adequação volêmica
DU = 1 a 2 mL/Kg/h em < 10 anos

DU = 0,5 a 1,0 mL/Kg/h em > 10 anos
DU = 30 a 50 mL/h em adultos
DU < alvo –  infusão em 20%

DU > alvo – infusão em 10 - 20%
Palmieri TL. Pediatric Burn Management.

Problems in General Surgery. Vol 40, no 1, 27-36
Grande Queimado – Reposição de
Colóides e Eletrólitos
 Albumina Humana 5% - 0,3 - 0,5 mL/Kg/%SCQ em 24h ou
0,5 – 1,0 g/Kg em 2 h – após as primeiras 24 horas
 K - iniciar reposição após 1ªs 24 horas
 Na - hiponatremia dilucional, com  Na corporal total

Grande Queimado - Curativos
 Abertos - face e genitália
 Fechados - troca diária
Não utilizar ATB sistêmico profilático!

Grande Queimado - Curativos
Agentes Tópicos:
 Sulfadiazina de Prata 1%
 Colagenase + Cloranfenicol (IruxolR)
 Sulfato de Mefenide (Sulfonamida)
 Curativos impregnados (Acticoat™, Aquacel ® Ag)
↓ Incidência de infecção (> causa de óbito após 72 h)

Não esteriliza a lesão!
Grande Queimado - Antibioticoterapia
 Indicação: evidência clínica de infecção

 Precoce (< 48 horas): Oxacilina + Amicacina
ou Amoxicilina + Clavulanato (IV)
 Tardia (> 48 horas): Cefepime + Vancomicina
Grande Queimado - Suporte Nutricional
 Iniciar a dieta o mais precocemente possível
(hipercalórica e hiperproteica)
 Alcançar reposição das necessidades proteico-
calóricas em 72 horas após o trauma
 VCT = (N x peso) + (40 x %SCQ)
 NPP se trato digestivo inviável
VALORES DO N SEGUNDO A IDADE EM ANOS.
idade  1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ad
N 150 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 25
Micronutrientes:
 Crianças < 3 anos e > 20% SCQ: Complexo vitamínico
diário, 250 mg de vitamina C (2x/dia), 5.000 UI Vitamina
A/dia, 100 mg sulfato de zinco/dia.
 Crianças > 3 anos, adolescentes e adultos > 20% SCQ:
complexo multivitamínco diário, 500mg de vitamina C
2x/dia, 10.000 UI vitamina A/dia, 220 mg de sulfato de
zinco/dia.
TETIP – 2017
Uma menina de 4 anos é admitida na unidade de terapia intensiva
pediátrica com queimaduras de segundo e terceiro graus, apresentando
40% de superfície corporal queimada como resultado de um incêndio. O
rosto e as vias aéreas não estão envolvidos. Ela pesa 18kg, e sua
superfície corporal estimada é 0,73. Se o esquema de Carvajal for utilizado
para guiar a reanimação hídrica inicial, qual é o objetivo total de fluido para
esta paciente nas primeiras 24 horas?
a) 2920mL.
(5.000 x 0,4) + (2.000 x 0,73) = 3.460 mL
b) 2740mL.
c) 2600mL. (5.000 x 0,4 x 0,73) + (2.000 x 0,73) = 2.920 mL
d) 2400mL.
TETIP – 2014
Garoto de seis anos, 20kg, é admitido no hospital imediatamente após

queimadura por chama, de segundo e terceiro grau, em 50% da superfície
corporal. Assinale a alternativa incorreta em relação ao seu tratamento:
a) Ele deve ser submetido a debridamento imediato e a enxertia precoce
pode melhorar o prognóstico.
b) Devem ser iniciados antibióticos venosos e sulfadiazina de prata tópica,
em curativo de 12/12h.
c) Deve ser iniciada ranitidina imediatamente e dieta enteral o mais
precocemente possível.
d) A hidratação com solução glicosada e albumina, adicionada à fórmula de
hidratação do primeiro dia, melhora o quadro metabólico e o prognóstico.
Em relação a pacientes queimados, analise as afirmativas:
I- O cálculo da superfície corporal queimada (SCQ) é um dos fatores mais importantes no
manejo inicial do paciente queimado e neste cálculo devemos levar em conta as
queimaduras superficiais (de primeiro grau).
II - Pacientes pediátricos com SCQ de 2° grau > 10% devem receber ressuscitação
volumétrica que pode ser estimada pela fórmula de Parkland. O tempo de infusão do volume
leva em consideração o momento da queimadura, e o volume que foi administrado durante
o transporte deve ser descontado.
III- A ressuscitação volumétrica exagerada leva a complicações como edema pulmonar,
derrame pleural, síndrome compartimental abdominal e de extremidades. O débito urinário é
a melhor maneira de monitorar esta ressuscitação, com objetivo de manter diurese em torno
de 1,5 ml/kg/h.
Assinale a alternativa CORRETA:
a) todas as afirmativas estão corretas.
b) I e III corretas, apenas.
c) II e III corretas, apenas.
d) Todas as afirmativas estão erradas.
TCE
TETIP – 2017
De acordo com diretrizes pediátricas para traumatismo
craniencefálico grave, o tratamento de elevada pressão
intracraniana deve começar em qual nível?
a) 10mmHg.
b) 15mmHg.
c) 20mmHg.
d) 30mmHg.
TCE grave  Protocolo de Tratamento
TCE grave – ECG ≤ 8
Estabilização no PS - IOT
Cirurgia
TC de crânio indicada
Monitotar PIC e manter

PIC < 20 mmHg e PPC > 40 mmHg
Sedação e Analgesia + Cabeceira centrada e elevada 30%

VM: oxigenação adequada; PaCO2 ~ 35 mmHg
Normovolemia, normotermia (T < 38°C)
Fenitoína ou Levetiracetam / Considerar EEG contínuo
Manter Hb > 7 g/dL
Dieta enteral precoce / tratar hipoglicemia
Cuidados básicos
Normovolemia, normotermia (T < 38°C)
Manter Hb > 7 g/dL
Sinais de herniação cerebral:

• Dilatação pupilar
• Hipertensão arterial / Bradicardia
• Postura em extensão
Tratamento de emergência:
• Hiperventilação; FiO2 = 100%
• Bolus de Manitol ou Salina hipertônica IV
• Abrir ventriculostomia se instalada
• Nova TC de emergência → descartar lesão cirúrgica
Normovolemia, normotermia
Manter Hb > 7 g/dL
PbrO2 cerebral PIC PPC (PAM – PIC)

Manter > 10 mmHg Manter < 20 mmHg Manter > 40 mmHg
PbrO2 cerebral ↑PIC PPC (PAM – PIC)
Manter > 10 mmHg Manter > 40 mmHg
Drenagem LCR se ventriculostomia

↑PIC
Salina hipertônica – bolus ou infusão contínua

↑PIC
Otimizar sedação e analgesia
Bloqueio neuromuscular
↑PIC
Otimizar terapia hiperosmolar
↑PIC
Terapias de 2ª linha
PbrO2 cerebral ↑PIC
Manter > 10 mmHg ↓ PPC (< 40 mmHg)
↑PIC
Salina hipertônica – bolus ou IC
↑PIC
Confirmar volemia adequada
Otimizar sedação e analgesia

Vasopressor
Bolus de salina hipertônica
↑PIC

↓ PPC (< 40 mmHg)
↑PIC
↓ PbrO2 cerebral ↑PIC ↓ PPC (< 40 mmHg)
(< 10 mmHg)
↑ FiO2 ↑PIC
Salina hipertônica – bolus ou IC

↓ PbrO2 cerebral Confirmar volemia adequada
↑PIC
Vasopressor
Otimizar sedação e analgesia Bolus de salina hipertônica

Vasopressor Bloqueio neuromuscular
↓ VM (adequar PaCO2)
Otimizar Hb ↑PIC

↓ PPC (< 40 mmHg)
↓ PbrO2 cerebral
↑PIC
Terapias de 2ª linha ↑ PIC refratário terapias de 1ª linha
Repetir TC de crânio
Não há lesão tratável cirurgicamente

Tratamento cirúrgico
Remover lesão de massa

e/ou Hipotermia moderada
Barbitúricos
Craniotomia descompressiva 32 – 34º C
Hiperventilação
Altos níveis de terapia osmolar
PaCO2: 28 – 34 mmHg
Dilatação pupilar,
Herniação iminente hipertensão/bradicardia,
descerebração, nos casos
em que o monitor de PIC
ainda não estiver instalado
Conduta emergencial:
• Hiperventilação com FiO2 de 100% até reverter
dilatação pupilar
• Administração de manitol (0,5 – 1g/kg) em 10
minutos ou salina 3% (1 – 3ml/kg, máximo de
250ml), em 10 minutos
• Abrir ventriculostomia se presente
Métodos de Monitoração da PIC
PIC aumentada
PIC normal
MONITORAÇÃO DA PIC
Objetivos
 Manter PIC < 20 mmHg.
 Modular medidas terapêuticas.
 Detectar  PIC devido eventos intracranianos.
 Manter pressão perfusão cerebral (PPC)
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC)
RECOMENDAÇÕES ATUAIS
 O valor mínimo aceitável de 40 mm Hg para PPC pode ser
considerado em crianças com TCE grave.

 Um limiar de PPC entre 40-50 mm Hg pode ser considerado; pode
haver limiares específicos de acordo com a idade, com lactentes

na extremidade inferior e adolescentes na extremidade superior.
 Valores maiores podem ser necessários para evitar isquemia
cerebral.
Pressão barométrica de O2 cerebral (PbrO2)
 O valor mínimo de 10 mm Hg para PbrO2 pode ser considerado
em crianças com TCE grave.

 Local de inserção do monitor (área cerebral lesada ou não) pode
influenciar a interpretação
 Medidas que podem ↑ PbrO2: ↑ FiO2, uso de vasopressores,
redução do VM (↑ PaCO2 → ↑ FSC) e otimização da Hb

 Em geral, medidas que ↓ PIC e ↑ PPC → melhora da PbrO2
PbrO2
SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA
NOVAS RECOMENDAÇÕES
 Salina hipertônica deve ser considerada TCE grave + HIC.
 Doses efetivas, em “bolus”, variam de 6,5 a 10 mL/kg.
 Doses efetivas de NaCl a 3%, em infusão contínua, variam de 0,1
a 1 mL/kg/hora.
 Dose mínima necessária para manter a PIC < 20 mmHg; a
osmolaridade sérica deve ser mantida < 360 mOsm/L.
 Contra-indicações: plaquetas < 100.000, INR superior a 1,4 ou
creatinina sérica 2 vezes maior do que a basal
Hiperventilação
 Evitar o uso da Hiperventilação Profilática agressiva (PaCO2 <
30 mm Hg) nas primeiras 48 horas após TCE.

 Hiperventilação (PaCO2 entre 28 e 34 mmHg) pode ser
considerada apenas em HIC refratária a terapias de 1ª linha
 Se a Hiperventilação for usada para tratamento da HIC refratária,
neuromonitoração avançada para avaliação de isquemia

cerebral deve ser considerada.
 Pode ser necessária por curtos períodos (herniação).
SATURAÇÃO VENOSA
JUGULAR DE OXIGÊNIO
X
CONTROLE DA TEMPERATURA
 Hipotermia (32 a 34ºC) precoce (até 12 horas do trauma) não é
recomendada, mas a hipotermia tardia pode ser considerada

em casos de HIC refratária a terapias de 1ª linha
Sempre que a hipotermia for utilizada reaquecimento
rápido (> 0,5ºC/hora) deve ser evitado
Craniotomia Descompressiva
Opção  Craniotomia Descompressiva (CD)
  PIC e pode melhorar o prognóstico
 Útil em HIC refratária após TCE grave com os critérios:

 Edema cerebral difuso na tomografia
 Primeiras 48 horas do trauma
 Pac. sem  sustendo de PIC > 40 antes da cirurgia
 Glasgow > 3 em algum momento após o trauma
 Deterioração clínica secundária
 Síndrome de herniação cerebral em evolução
TETIP – 2017
De acordo com diretrizes pediátricas para traumatismo
craniencefálico grave, o tratamento de elevada pressão
intracraniana deve começar em qual nível?
a) 10mmHg.
b) 15mmHg.
c) 20mmHg.
d) 30mmHg.
TETIP – 2017
Escolar, 7 anos, vítima de trauma craniencefálico fechado, está sendo monitorado
e apresenta saturação venosa de oxigênio da jugular (SjvO2) de 85%, sugerindo
alteração da autorregulação cerebral. A interpretação deste dado sugere que:
a) Provavelmente há diminuição do fornecimento oxigênio, aumento do
consumo deste e anemia.
b) Provavelmente há diminuição do fornecimento oxigênio, diminuição do
consumo deste e hipertermia.
c) Provavelmente há aumento do fornecimento oxigênio, aumento do consumo
deste e hiperventilação.
d) Provavelmente há aumento do fornecimento de oxigênio, diminuição do
consumo deste e uso de sedativos.
TETIP – 2017
A melhor alternativa para explicar o mecanismo de ação da solução
hipertônica (por exemplo: NaCl 3%) no tratamento do edema
cerebral originário de várias situações clínicas seria:
a) Indução de diurese osmótica semelhante ao uso do manitol.
b) Remoção de água do tecido cerebral pela hiperosmolaridade
sérica induzida em pacientes com barreira sangue-cérebro
intactas.
c) Equilíbrio osmótico entre os compartimentos intracelular e
extracelular.
d) Bloqueio do peptídeo natriurético.
TETIP – 2016
Criança com seis anos de idade, vítima de atropelamento, apresenta TCE e foi admitida no
PS com pontuação na escala de coma de Glasgow de 7. Não foi verificada nenhuma outra
lesão. A PA era 130 X 80mmHg, respirava espontaneamente com saturação arterial de
oxigênio, em oxímetro de pulso, de 97%. É correto afirmar que:
a) Como a saturação está boa, podemos aguardar a evolução para decidir sobre intubação.
b) Provavelmente essa criança apresentará edema cerebral classificado como edema

citotóxico.
c) Está indicada restrição hídrica de 50-60% das necessidades basais, visando redução do
edema cerebral.
d) Os níveis de pressão arterial estão altos e devem ser tratados imediatamente, pois o
TCE leva à perda da auto regulação cerebral.
e) Há indicação de intubação traqueal e ventilação mecânica.

TETIP – 2016
Em relação ao trauma de crânio grave, assinale a alternativa errada:
a) Todas as crianças com glasgow abaixo de 9 devem ter via aérea definitiva
garantida com intubação. A IOT pré-hospitalar em crianças é questionada.
b) Controle definitivo da via aérea é recomendado para evitar hipoxemia,

hipercarbia e aspiração.
c) O efeito do CO2 na reatividade vascular é bem conhecido, hipocapnia causa

vasodilatação e hipercapnia vasocontricção e isquemia cerebral.
d) Monitoração contínua da oxigenação e da ventilação através da oximetria de

pulso, capnografia e gasometria arterial são recomendadas.
e) Hiperventilação não é indicada no atendimento inicial.

TETIP – 2016
Em relação ao TCE grave na infância, assinale a alternativa correta:
a) A injúria primária é consequência direta do insulto inicial, comprometendo

irreversivelmente e causando dano celular que será determinante principal
no quadro clinico.
b) Injúria secundária é consequência da resposta inflamatória e neurotóxica em

reação a injúria primária e induz edema, hipoperfusão, hipóxia e isquemia.
c) Em resposta a lesão secundária, muitas vezes ocorre aumento da PIC,

desregulação da temperatura, perda da autoregulação e convulsão.
d) Escala de glasgow 14 caracteriza trauma leve.
e) Todas estão corretas.

TETIP – 2014
Assinale a alternativa incorreta com relação a medida para tratamento

da hipertensão intracraniana no traumatismo crânio-encefálico grave e
efeito adverso possível:
a) Hiperventilação: redução do fluxo e isquemia encefálica.
b) Manitol e solução salina: hipernatremia e insuficiência renal aguda.
c) Coma barbitúrico: depressão miocárdica, redução da resistência
vascular e hipotensão arterial sistêmica.
d) Craniectomia descompressiva: aumento paradoxal da pressão
intracraniana.
TETIP – 2014
Paciente de seis anos de idade, internado na unidade de terapia intensiva com

hipertensão intracraniana (HIC) secundária à hematoma extradural. Sobre as
alternativas de tratamento para o quadro descrito, considere as seguintes afirmações:
I. A hiperventilação alveolar pode ser aplicada para pacientes em iminência de
herniação uncal, e tem sua aplicação justificada pela alcalose respiratória e
consequente vasodilatação cerebral que rapidamente reduzem a HIC.
II. A terapia hiperosmolar com solução salina hipertônica, em alíquotas de 6,5 a 10
mL/kg, ou em infusão contínua a 0,1-1 mL/kg/hora, contribui para a redução da HIC
graças ao efeito osmótico obtido no neurônio, uma vez em que a referida solução tem
livre passagem pela barreira hematoencefálica.
TETIP – 2014
III. O manitol pode ser empregado para a redução da HIC, porém apresenta como
desvantagens em relação à salina hipertônica a toxicidade renal e o depósito em
neurônios saudáveis, o que pode levar a fluxo reverso de água para o interior do
neurônio e consequente piora do edema cerebral.
IV. A lidocaína pode ser útil na redução dos picos de HIC antes de procedimentos
dolorosos, porém doses repetidas podem levar à redução da pressão arterial média e
consequente redução da perfusão cerebral.
Está correto o que se afirma em:
a) I, III e IV apenas.
b) III e IV apenas.
c) II e III apenas.
d) II e IV apenas.
Paciente de 5 anos chega à emergência trazido pelo SAMU, com imobilização cervical,
após atropelamento por moto. Na cena apresentava Escala de Coma de Glasgow (ECG)
de 7 e foi entubado pelos socorristas. Na chegada ao hospital este paciente recebeu o
primeiro atendimento e foi levado para TC de crânio que evidenciou fratura biparietal,
pequenas contusões hemorrágicas e sinais de edema cerebral. Quanto ao tratamento
específico do TCE grave é CORRETO afirmar que:
a) O uso de profilático de fenitoína não está recomendado, pois pode deprimir o sensório.
b) Recomenda-se a monitoração invasiva da Pressão Intracraniana (PIC) e o tratamento
específico da hipertensão intracraniana deve ser considerado se PIC > 20 mmHg por
mais de 5 min.
c) A hiperventilação empírica com PCO2 < 30 mmHg está indicada principalmente nas
primeiras 48h do trauma.
d) Solução salina hipertônica a 3% não deve ser usada neste paciente pela presença de
contusões hemorrágicas.
De acordo com o último consenso (2019), o alvo de PaCO2
para pacientes com TCE grave em ventilação mecânica
como linha de cuidados iniciais é:
a) Entre 25 e 30 mmHg
b) Entre 30 e 35 mmHg
c) Entre 35 e 40 mmHg
d) Entre 40 e 45 mmHg
No que se refere a condução inicial da temperatura corpórea no
paciente com TCE grave, o último consenso (2019) RECOMENDA:
a) Hipotermia moderada precoce é recomendada.
b) Manter normotermia com temperatura alvo menor do que 38°C.
c) Hipotermia precoce entre 32 e 33°C.
d) Manter normotermia com temperatura alvo menor do que 37°C.
Paciente com TCE grave mantido com cabeceira elevada 30°,
sedação e analgesia adequadas, com ventilação mecânica
com alvos para PaCO2 e PaO2 atingidos, normotérmico,
volemia adequada, evolui com pressão intracraniana (PIC)
maior que 20 mmHg por mais de cinco minutos. A conduta a
ser tomada de acordo com as recomendações 2019 é:
a) Hiperventilação.
b) Bolus e/ou infusão de solução salina hipertônica.
c) Hipotermia terapêutica.
d) Bloqueador neuromuscular.
Acidente Vascular Encefálico
TETIP – 2014
Em relação ao acidente vascular encefálico em pediatria, é correto afirmar:

a) O acidente vascular encefálico no período perinatal corresponde a 25%
dos acidentes isquêmicos e a 43% dos casos de trombose de seio venoso
em pediatria.
b) A circulação extracorpórea, nas cirurgias cardíacas corretivas, é um fator
protetor cerebral em crianças, reduzindo disfunções neurológicas futuras.
c) Em crianças portadoras de anemia falciforme, a incidência de quadro
encefálico isquêmico se reduz com o avançar da idade.
d) As malformações arteriovenosas são causa principal de acidente vascular
encefálico isquêmico, porém não se constitui causa de acidente vascular
encefálico hemorrágico em pediatria.
DOENÇAS CEREBROVASCULARES NA INFÂNCIA
Classificação
• AVC isquêmico
• AVC hemorrágico
• Trombose seio venoso cerebral

AVCi - Fisiopatologia
Cérebro adulto consome:
• 15% a 20% do débito cardíaco em repouso
• 20% do consumo de O2
• 25% do consumo de glicose corporal total
Fluxo sanguíneo encefálico (FSE) normal:

• RN pré-termo: 10 ml/100mg tecido cerebral/minuto
• RN termo: 20 ml/100mg tecido cerebral/minuto
• Lactentes: 60 a 80 ml/100mg tecido cerebral/minuto
• Crianças de 3 a 10 anos: 100 ml/100mg tecido cerebral/minuto
• Adultos: 50 ml/100mg tecido cerebral/minuto

AVCi - Fisiopatologia
↓ FSE → limiar crítico de 20 ml/100mg tecido cerebral/minuto
↑ ácido lático
edema citotóxico estresse oxidativo e
produção de
radicais livres
predomínio de neurotransmissores
excitatórios (glutamaérgicos) sobre
os inibitórios (gabaérgicos)
alteração da homeostase do cálcio

AVCi - Etiologia
• Doença Falciforme
• Vasculites primárias e secundárias
• Síndrome e Doença de Moyamoya
• Dissecção Arterial
• Cardiopatias congênitas e adquiridas
• Distúrbios hematológicos

AVCi – Doença falciforme
• Incidência de AVCi em pacientes portadores de DF é 100 vezes >

• Podem ser “clinicamente silenciosos” (nenhum déficit neurológico
acompanha o AVCi) → geralmente localizados na substância branca
profunda (resultam de oclusão de pequenas artérias) → efeito
cumulativo destes AVCi resulta em disfunção neurocognitiva
• Infartos clinicamente evidentes: apresentam déficits motores
(hemiparesias) → pacientes apresentam arteriopatia em grandes
vasos (artéria carótida interna distal, as porções proximais das
artérias cerebrais médias e anteriores)

AVCi – Doença falciforme

AVCi – Doença de Moyamoya
Doença vascular caracterizada por oclusão progressiva da porção
intracraniana da artéria carótida interna e de outros vasos do
polígono de Willis → desenvolvimento de circulação colateral basal,
assume um aspecto de “nuvem de fumaça” (Moyamoya em japonês
significa algo nebuloso ou fumaça).

Doença de Moyamoya (Doença cerebrovascular oclusiva crônica)
• Distribuição universal, > japoneses
• Inicia-se em idade pré-escolar (50%)
• Episódios isquêmicos transitórios de repetição, cefaleia, crises
convulsivas, hemiparesia, alteração do nível de consciência,
distúrbios de campo visual, de linguagem e de sensibilidade, e
ainda por movimentos coreicos da face e membros
• Adultos: pode manifestar-se por hemorragia intraparenquimatosa

AVCi – Cardiopatias congênitas e adquiridas
• International Pediatric Strock Study (IPSS): 31% das crianças

acometidas apresentavam alguma cardiopatia
• Vários mecanismos: shunt de embolia

paradoxal, estado protrombótico,
depressão miocárdica, êmbolos
sépticos em cardiopatias adquiridas...
• Maioria dos pacientes apresentam
manifestação da doença cardíaca
previamente ao episódio de AVCi

AVCi – Vasculites
Vasculites cerebrais primárias Vasculites Cerebrais Secundárias
Artrite de Takayasu Infecções intracranianas primárias
Vasculite cerebral primária Meningites bacterianas
Poliaterite nodosa Meningite tuberculosa
Infecções por fungos

Vasculites Cerebrais Secundárias
Doença da arranhadura do gato
Doenças imunológicas:
AIDS
Lupus eritematoso sistêmico
Malária
Granulomatose de Wegner
Doença de Lyme
Doença de Kawasaki
Infecções por Rickttisia
Sarcoidose
Brucelose
Púrpura de Henoch-Shoenlain
AVCi – Quadro clínico
• Lactentes: letargia, apneia, choro excessivo ou sonolência,

hipotonia, irritabilidade, dificuldade de alimentação, vômitos e
perfusão periférica lentificada
• Pré-escolar e escolar: sinais neurológicos mais específicos
como hemiparesia, afasia, déficits visuais e cefaleia
• Ataque isquêmico transitório (AIT): quando os sintomas
permanecem por menos de 24 horas, sem alterações na RNM
de encéfalo

AVCh – Hemorragia intracraniana (HIC)
• Secundária a TCE ou espontânea
• HIC → pode causar edema cerebral e ↑ PIC
• Espontânea: MAV (mortalidade de 30% e déficits
permanentes em até 40% dos pacientes)
• MAV: HIC súbita com déficits neurológicos localizados
e/ou convulsão; alguns pacientes podem apresentar
cefaleia crônica semelhante à enxaqueca e, subitamente
apresentar cefaleia de forte intensidade, vômitos, rigidez
de nuca e crises epilépticas

AVCh – Malformação arteriovenosa (MAV)

Trombose de seio venoso cerebral (TVC)
• Causas: estase venosa, estados de hipercoagulabilidade,
desidratação, hiperosmolaridade, alterações na parede dos
vasos por patologias regionais
• Obstrução ao fluxo sanguíneo → congestão venosa e ↑ pressão
capilar hidrostática → edema local → convulsões e ↑ PIC;
infarto e hemorragia

Trombose de seio venoso cerebral (TVC)

DOENÇAS CEREBROVASCULARES NA INFÂNCIA
Exames de imagem:
• TC – disponível; AVCi → imagem aparece após 6 horas
do início dos sintomas
• RNM e angiorressonância – diagnóstico de estenoses,
oclusões de vasos, doença de moyamoya, MAV
• Angiografia – padrão ouro nas doenças de pequenos
vasos, tal como vasculites; riscos de um procedimento
invasivo

AVC na infância – Tratamento
Objetivos: minimizar a expansão de áreas isquêmicas, a

lesão secundária e o edema cerebral
Medidas gerais:
• Manter normotensão, normovolemia, normoglicemia,
identificar e tratar crises epilépticas precocemente,
evitar hipertermia
• ABCD
• Tratamento da hipertensão intracraniana → pode ser
necessária craniotomia descompressiva
AVC na infância – Manutenção da PA
• PAS deve ser mantida entre os percentis 50 e 95 para
idade, sexo e altura
• Tratar a hipertensão arterial se PAS > 15% acima do P95 por
mais de 1 hora ou se > 20% acima do P95% a qualquer momento

AVC na infância – Manutenção da PA
Parâmetros da pressão arterial sistólica – Mulheres
idade 50% 95% > 15% acima > 20% acima
de 95% de 95%
1-4 anos 90 111 128 133
5 anos 94 113 130 136
6-10 anos 96 121 139 145
11-18 anos 105 131 151 157
> 18 anos 110 140 161 168
Parâmetros da pressão arterial sistólica – Homens
idade 50% 95% > 15% acima > 20% acima
de 95% de 95%
1-4 anos 90 112 129 134
5 anos 95 113 130 136
6-10 anos 96 121 139 145
11-18 anos 105 140 161 168
> 18 anos 110 140 161 168
Terapêuticas hiperagudas: não há estudos pediátricos

com nível de evidência que permitam recomendação
• Ativador de plasminogênio tecidual (tPA) IV ou IA
• Trombectomia mecânica IA (com ou sem fibrinólise)

Fibrinólise:
Recomendações Nível II para tPA IV → crianças com AVC
secundário a trombose do seio venoso
tPA Fibrina
Plasminogênio Plasmina
PDF

Terapêutica antitrombótica: prevenção secundária do

AVC; uso controverso em pacientes pediátricos
• Aspirina (5 mg/Kg/dia) na fase aguda do AVCi
• Heparina de baixo peso molecular seguida por warfarina
por três a seis meses → trombose seio venoso cerebral

TETIP – 2014
Em relação ao acidente vascular encefálico em pediatria, é correto afirmar:

a) O acidente vascular encefálico no período perinatal corresponde a 25%
dos acidentes isquêmicos e a 43% dos casos de trombose de seio venoso
em pediatria.
b) A circulação extracorpórea, nas cirurgias cardíacas corretivas, é um fator
protetor cerebral em crianças, reduzindo disfunções neurológicas futuras.
c) Em crianças portadoras de anemia falciforme, a incidência de quadro
encefálico isquêmico se reduz com o avançar da idade.
d) As malformações arteriovenosas são causa principal de acidente vascular
encefálico isquêmico, porém não se constitui causa de acidente vascular
encefálico hemorrágico em pediatria.
TETIP – 2016
Paciente em coma, com quadro de hipoglicemia grave refratário ao tratamento,
apresenta alteração do padrão respiratório esquematizado a seguir:
O padrão respiratório apresentado nesse caso é compatível com:

a) Respiração atáxica
b) Respiração apnêustica
c) Respiração de Kussmaul
d) Hiperventilação neurogênica central
e) Respiração periódica de Cheyne-Stockes
Respiração de Biot (ou atáxica): Caracteriza-se por arritimia
ventilatória, havendo variação nos movimentos torácicos e volumes
correntes entre períodos de apneia. Ritmo totalmente irregular e
sem sincronismo, observado em lesões bulbares; tipo de respiração
curta e rápida com pausas que duram entre 10 a 30 segundos. Pode
ser observada em casos de meningite, encefalite, isquemia de
tronco, sendo sinal de mau prognóstico. (Camile Biot, médico
francês, 1878-1963)
Respiração apnêustica: há uma fase inspiratória rápida com
pausa em inspiração profunda por 2 a 3 segundos, seguida por
apneia; este padrão ocorre nas lesões pontinas.
Respiração Kussmaul: tipo de respiração em que se verifica uma
inspiração rápida e profunda, seguida de uma pausa, uma
expiração súbita, em geral seguida de nova pausa. Encontra-se
nos doentes em coma diabético e é uma respiração com
hiperventilação que tenta compensar a acidose diabética. (Adolf
Kussmaul, médico alemão, 1822-1902)
Respiração de Cheyne-Stokes: caracteriza-se por ciclos de
hiperventilação e hipoventilação (até apneia); padrão observado nas
lesões hemisféricas bilaterais, principalmente decorrentes de
hipóxia. (John Cheyne, médico escocês, 1777-1836)
Hiperventilação neurogênica central: padrão respiratório
rápido, regular e profundo; descrita em lesões mesencefálicas.
TETIP – 2016
Paciente em coma, com quadro de hipoglicemia grave refratário ao tratamento,
apresenta alteração do padrão respiratório esquematizado a seguir:
O padrão respiratório apresentado nesse caso é compatível com:

a) Respiração atáxica
b) Respiração apnêustica
c) Respiração de Kussmaul
d) Hiperventilação neurogênica central
e) Respiração periódica de Cheyne-Stockes
Sedação e analgesia
Delirium
Intoxicações
TETIP – 2017
O conhecimento farmacológico de sedativos, analgésicos e bloqueadores
neuromusculares é fundamental para o sucesso terapêutico. Qual das
alternativas é falsa?
a) Todos eles podem acarretar alterações hemodinâmicas.
b) Os pacientes hipovolêmicos são mais suscetíveis a apresentar reações
adversas, por ocasião da administração dos sedativos, analgésicos e
bloqueadores neuromusculares.
c) Deve-se preferir o uso de tramadol, em relação à morfina, por
apresentar custo semelhante, maior potência analgésica e acarretar
menos efeitos colaterais.
d) A cetamina diminui a resistência das vias aéreas, mas pode acarretar
taquicardia e aumento da pressão arterial.
Avaliação da dor em crianças
Vai fazer sedação e analgesia
Monitoração mínima: ECG, SaO2 e PA

Bolsa valva máscara
Fonte de O2
Material para IOT
Aspirador
Analgésicos “fracos” – não opióides
Aliviar a dor e propiciar conforto – dor leve a moderada
Opióides “fracos” – Tramadol (1/10 potência da morfina)

Morfina
• Opioide moderadamente potente
• < 50 kg: 0,1 mg/kg IV a cada 0,5 a 2 horas, ou em infusão
contínua de 0,025 mg/kg/hora
• > 50 kg: de 5 a 10 mg IV a cada 0,5 a 2 horas, ou em infusão
contínua de 2 mg/hora
• Dose IM: 0,2 mg/Kg até máximo de 15 mg
• Início de ação mais demorado (IV cerca de 1 min; IM cerca de 5
min) e duração maior que Fentanil (cerca de 4 h)
• Efeitos colaterais: hipotensão, depressão respiratória,
broncoespasmo, retenção urinária, diminuição do esvaziamento
gástrico
• Reversão: Naloxona (0,01 mg/Kg –max = 2 mg)
Fentanil
• Potência 100 x > Morfina
• Início de ação <1 minuto; duração 30 a 60 minutos
• Dose de 1 a 3 mcg/kg IV (máx: 50 mcg) – LENTO
• Infusão contínua na dose de 0,02 a 0,05 mcg/kg/min
• Rigidez torácica – dose e velocidade de administração
• Também pode causar hipotensão e depressão respiratória (dose
dependente)
• Efeitos colaterais (outros): euforia, miose, broncoespasmo,
laringoespasmo, hipotensão, bradicardia, diminuição PPC
• Sufentanil: 5 a 10 vezes mais potente que o fentanil, com
efeitos cardiovasculares semelhantes
• Reversão: Naloxona (0,01 mg/Kg –max = 2 mg)
Cetamina
• Agente dissociativo não barbitúrico (sedativo e analgésico)
• Dose de 1 a 2 mg/kg IV; 4 a 5 mg/Kg IM
• Início de ação: 1 – 2 minutos – Duração ação: 30 a 60 minutos
• Indicação formal: asma, choque, hipovolemia
• Vantagem: mantém funções cardiovascular e respiratória estáveis,
matém o tônus muscular e os reflexos protetores de vias aéreas
• Efeitos adversos – taquicardia, agitação, hipertensão,
laringoespasmo, nistagmo, aumento secreção (atropina), alucinações
• Últimos estudos têm mostrado que pode ser utilizada no TCE mesmo
com aumento da PIC
Dexmedetomedine
• -2-agonista seletivo (ações analgésica e sedativa potentes)
• Dose de 1 mcg/kg IV em 10 min
• Infusão contínua: 0,2 a 0,7 mcg/kg/h
• Vantagem: Sedação e analgesia sem depressão respiratória
• Efeitos adversos: hipotensão e bradicardia
• Uso restrito a pacientes hemodinamicamente estáveis e
monitorados
• $$$$
Midazolam
• Solúvel em água; 4 vezes mais potente que o diazepam
• Dose:
 IV ou IM: 0,15 a 0,3 mg/kg
 VO: 0,5 a 1 mg/kg – dose máxima: 20 mg
 via nasal: 0,2 mg/kg
• Propriedades hipnótica, ansiolítica, amnésica e anticonvulsivante
• Não tem contraindicações formais, porém tem efeito hipotensor

(instabilidade hemodinâmica – cuidado) e depressão respiratória
• Reversor: Flumazenil (0,01 mg/Kg – max: 0,2 mg)

Etomidato
• Hipnótico imidazólico não barbitúrico; não analgésico
• Dose de 0,2 a 0,4 mg/kg
• Início de ação – 5 a 15 segundos a 1 minuto
• Duração de ação de 5 a 15 minutos
• Efeitos colaterais – supressão adrenal, mioclonia, vômitos
• Indicação formal: TCE; choque; politrauma
• Não libera histamina
Supressão Adrenal - Etomidato
• Inibição dose dependente da conversão do colesterol para cortisol pelo
bloqueio reversível da enzima 11-beta-hidroxilase
• Níveis basais de cortisol podem ficar supressos por 5 a 15 horas após

dose única
• Cuidado especial – choque séptico e insuficiência adrenal
Annane D et al. JAMA 2002;288:862-71.

Etomidato - Vantagens
• Depressão respiratória e cardiovascular mínima quando comparado ao

midazolam, tiopental e propofol
• Diminuição da pressão intracraniana com menor comprometimento do

fluxo sanguíneo cerebral quando comparado ao tiopental
• Diminuição da taxa metabólica cerebral
Ching et al. Pediatr Emer Care 2009;25:200-10.

Tiopental
• Produz sedação profunda, hipnose e amnésia
• Dose: 3 a 5 mg/kg; infusão contínua 1 a 5 mg/Kg/h
• Início de ação – 30 segundos a 1 minuto
• Duração de ação – 10 a 30 minutos
• Indicação formal:TCE, mal epiléptico, HIC
• Efeitos adversos – diminuição do débito cardíaco, hipotensão,

broncoespasmo, laringoespasmo
• Contra-indicação: instabilidade hemodinâmica

Propofol
• Sedativo e hipnótico, não barbitúrico e não opióide
• Dose – Sedação: 0,5 – 2 mg/Kg; Anest: 2 a 3 mg/kg
• Infusão contínua: 5 a 10 mg/Kg/h
• Início de ação – 30 segundos; duração de ação – 3 a 10 minutos
• Pouco utilizado
• Efeitos adversos – hipotensão grave (redução da resistência
vascular e inotropismo negativo), acidose metabólica; depressão
ventilatória profunda e rápida com apneia e hipoxemia
• Útil para procedimentos breves
• Aumenta de maneira substancial a chance de sucesso na
primeira intubação (adultos 99% contra 82%; crianças
78% contra 47%)
Zelicof-Paul A et al. Curr Opin Pediatr 2005;17:355-62
Li J et al. Am J Emerg Med 1999;17:141-3
• Fundamental obter primeiramente sedação bem

sucedida
Succinilcolina
• Utilizado desde 1951 como único bloqueador despolarizante
• Vantagens: rápido início de ação (1 minuto) e curta duração (3 a 5
minutos)
• Dose de 1 a 2 mg/kg IV e 2 a 4 mg/kg IM
• Estimula a contração muscular resultando na liberação de potássio,
levando à curta miofasciculação
• 1 mg/kg aumenta os níveis de potássio em 0,5 a 1 mEq/L
• Causa bradicardia - ATROPINA
Succinilcolina
Efeitos Colaterais
Dor muscular Hipertensão
Rabdomiólise Bradicardia e assistolia
Mioglobinúria Salivação excessiva
Hipercalemia Fasciculação muscular
Succinilcolina Contraindicações
Glaucoma
Miotonia
Paraplegia
Hipercalemia
Hipertermia maligma
Lesão ocular penetrante
Doença neuromuscular
Lesão por esmagamento
Grande queimado?
Bloqueadores não despolarizantes
• Agem nos receptores pós sinápticos da junção neuromuscular

impedindo a ligação dos mesmos com a acetilcolina
(competindo com Ach)
• Não causam miofasciculações ou liberação de potássio
• Demoram mais para agir e para terminar o efeito
• Principais: rocurônio (preferido) e vecurônio
• Rocurônio – dose habitual 1mg/Kg
Theroux MC et al. J Clin Anesth 2001;13:287-92.

Rocurônio
• Após doses de 0,6 a 1,2 mg/kg, propicia condições para intubação em
60 a 90 segundos
• Para ação em tempo semelhante à succinilcolina (30 a 60 segundos),
pode ser necessária dose de 0,9 a 1,2 mg/kg
• Duração da ação também é dose dependente
 0,6 mg/kg – 21 a 24 minutos
 0,9 mg/kg – 34 a 36 minutos
 > 0,9 mg/kg – entre 1 e 2 horas
• Efeitos adversos raros – taquicardia e taquiarritmias
TETIP – 2017
O conhecimento farmacológico de sedativos, analgésicos e bloqueadores
neuromusculares é fundamental para o sucesso terapêutico. Qual das
alternativas é falsa?
a) Todos eles podem acarretar alterações hemodinâmicas.
b) Os pacientes hipovolêmicos são mais suscetíveis a apresentar reações
adversas, por ocasião da administração dos sedativos, analgésicos e
bloqueadores neuromusculares.
c) Deve-se preferir o uso de tramadol, em relação à morfina, por
apresentar custo semelhante, maior potência analgésica e acarretar
menos efeitos colaterais.
d) A cetamina diminui a resistência das vias aéreas, mas pode acarretar
taquicardia e aumento da pressão arterial.
TETIP – 2017
Qual destes agentes anestésicos preserva a estabilidade
hemodinâmica?
a) Benzodiazepínicos.
b) Cetamina.
c) Propofol.
d) Clonidina.
TETIP – 2017
No paciente com uso prolongado de fentanila, a medicação
recomendada, para prevenção de síndrome de abstinência, é:
a) Lorazepan.
b) Metadona.
c) Dextrocetamina.
d) Dexmedetomidina.
≤ 10 pontos – sedação excessiva
11 – 22 pontos – sedação adequada
≥ 23 pontos – sedação insuficiente
TETIP – 2017
Com relação ao delirium em pacientes internados em unidade de
terapia intensiva pediátrica, podemos afirmar que:
a) É uma patologia comum em pacientes críticos idosos, mas
raramente ocorre na população pediátrica.
b) Benzodiazepínicos são medicações de escolha para seu
tratamento.
c) Seu diagnóstico definitivo necessita da avaliação de
psiquiatra.
d) O tempo de internação na unidade de terapia intensiva está
diretamente associado à sua prevalência.
Delirium em Pediatria
• O delirium é uma disfunção cerebral aguda, que pode ocorrer em
pacientes gravemente enfermos, estando associado a aumento do
tempo de internação em unidade de terapia intensiva (UTI), maior risco
de mortalidade e tempo em ventilação mecânica.
• Classificação: hiperativo, hipoativo e misto.
• Fatores de risco: dor, ansiedade de separação, ausência do cuidador,
admissão em UTI, medicações anticolinérgicas, privação do sono,
número de procedimentos, uso de sedativos e analgésicos.
• Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD): frequência de 25% em
UTIP – estudo multicêntrico
≥ 9 pontos → positiva para delirium
TETIP – 2017
Com relação ao delirium em pacientes internados em unidade de
terapia intensiva pediátrica, podemos afirmar que:
a) É uma patologia comum em pacientes críticos idosos, mas
raramente ocorre na população pediátrica.
b) Benzodiazepínicos são medicações de escolha para seu
tratamento.
c) Seu diagnóstico definitivo necessita da avaliação de
psiquiatra.
d) O tempo de internação na unidade de terapia intensiva está
diretamente associado à sua prevalência.
TETIP – 2017
Escolha a afirmação correta:
a) Propofol é um sedativo com início de ação lento e efeito
prolongado, sendo, por isto, contraindicado em
procedimentos pediátricos.
b) Cetamina deve ser evitada em pacientes com histórico de
asma.
c) Diazepínicos são as drogas de escolha no tratamento do
delirium.
d) Os principais paraefeitos da dexmedetomidina são
hipotensão e bradicardia.
A prescrição de medicamentos agonistas alfa 2 adrenérgicos vem
aumentando em UTI pediátrica. A alternativa que melhor define
suas características é:
a) Clonidina e Dexmedetomedina não possuem efeitos na
frequência cardíaca e na pressão arterial.
b) São alternativas para sedação, devendo ser usadas somente em
pacientes com suporte ventilatório.
c) São drogas úteis para tratar sintomas de abstinência e delírio,
além de possuir propriedades sedativas.
d) A única via de administração da clonidina é a intravenosa.
Qual sedativo deve ser evitado durante a
sequência rápida de intubação em paciente com
choque séptico por estar associado a
insuficiência adrenal?
a)Cetamina
b)Fentanil
c) Midazolam
d) Etomidato
Analise as afirmativas.
I. A morfina deve ser evitada em pacientes que apresentam quadro de choque e
broncoespasmo grave.
II. Naloxona e flumazenil são, respectivamente, antagonistas do fentanil e do
midazolam.
III. O etomidado, mesmo quando empregado em dose única, pode induzir à
supressão suprarrenal em pacientes com choque séptico.
IV. A escala de COMFORT para avaliação da sedação é a mais utilizada em
unidade de terapia intensiva pediátrica.
Assinale a alternativa CORRETA considerando as afirmativas como verdadeiras ou
falsas.
a. V, F, F, F
b. F, V, F, V
c. V, V, V, F
d. V, V, V, V
Em relação à Cetamina, qual das afirmativas está CORRETA?
a) Não preserva reflexos de vias aéreas mesmo em doses baixas.
b) Instabilidade hemodinâmica é um efeito adverso frequente.
c) Deve ser evitada em pacientes com hipertensão intracraniana.
d) É recomendada em pacientes com asma brônquica e
instabilidade circulatória.
TETIP – 2017
Uma adolescente de 15 anos de idade é levada ao pronto-socorro.
Ela foi encontrada desmaiada pela amigas. À admissão, está
comatosa, com intensa miose, depressão respiratória, bradicardia e
hiporreflexia. O quadro clínico descrito levaria à suspeita de
overdose por:
a) Opioides.
b) Organofosforado.
c) Cocaína.
d) Acetaminofeno.
5 etapas básicas no atendimento da criança vítima de IEA:
1. Estabilização (ABCD);
2. Reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal
(simpatomimética, colinérgica, extrapiramidal, narcótica etc);
3. Descontaminação (dérmica, oftálmica, inalatória e gastrointestinal – carvão
ativado, lavagem gástrica, laxantes, irrigação intestinal);
4. Eliminação (furosemida, alcalinização, hemodiálise, DP);
5. Antídotos:
• Vitamina K1 para IEA por Dicumarínicos;
• Glucagon para IEA por Beta-Bloqueador;
• Bicarbonato para IEA por Antidepressivos tricíclicos;
• Acetilcisteína para IEA por Acetoaminofen;
• Naloxone para IEA por Opióides

• Flumazenil para IEA por Benzodiazepínicos
Opióides:
• Leve/moderada: letargia, miose, hipotensão, suboclusão e hipotonia intestinal.
• Grave: depressão respiratória, apneia, edema pulmonar, convulsões, cardiotoxicidade.
Cocaína:
• Sintomas precoces: estimulação do SNC com agitação e excitabilidade, sendo que
com o incremento da dose pode ocorrer tremor, fala desenfreada, taquicardia,
hipertensão (AVEi e IAM), convulsões, febre e arritmia cardíaca.
Organofosforados:
• Vômitos, diarreia, dor abdominal, broncoespasmo, miose, bradicardia, salivação,
sudorese; fasciculações, tremores, taquicardia, hipertensão, paralisia muscular;
agitação, convulsões e coma; fraqueza e paralisia muscular dias após.
Acetaminofen:
• Insuficiência hepática aguda.
TETIP – 2017
Uma adolescente de 15 anos de idade é levada ao pronto-socorro.
Ela foi encontrada desmaiada pela amigas. À admissão, está
comatosa, com intensa miose, depressão respiratória, bradicardia e
hiporreflexia. O quadro clínico descrito levaria à suspeita de
overdose por:
a) Opioides.
b) Organofosforado.
c) Cocaína.
d) Acetaminofeno.
Estado de Mal Epiléptico
TETIP – 2016
Criança de 4 anos de idade, menino, dá entrada na UTI após manejo de crise
convulsiva no Pronto Atendimento, persiste em crise clônico-tônica generalizada
após 3 doses de benzodiazepínico, Difenilhidantoína 15 mg/kg/dose e
Fenobarbital 20 mg/kg/dose. Dá entrada entubada, em ventilação mecânica e
Midazolam contínuo 30 mcg/kg/min há 2 horas. Interpretando como Estado de
Mal Epilético Refratário quais as opções de tratamento seriam mais adequadas:
a) Aumentar a dose de Midazolam contínuo até cessarem as crises e iniciar
Valproato de Sódio EV.
b) Fazer mais 3 bolus de Diazepam e associar Thionembutal.
c) Iniciar Propofol, dose de ataque, seguida de manutenção até cessarem as
crises.
d) Dobrar dose de Fenobarbital EV.
e) Associar Lorazepam, pois este tem vida média superior ao midazolam.
Mal Epiléptico - Definição
Convulsão contínua > 30 minutos ou

Convulsões recorrentes, sem
recuperação da consciência
Mortalidade: 3 a 9%; até 17% em EME refratário

Lesão neuronal após 30 min.
Walker DM & Teach SJ Curr Opin Ped 2006; 18:239-44
Definição → Problema
Tratamento demorado
Definição Expandida – EME iminente

Todo paciente que convulsionar continuamente por mais que
5 minutos ou que apresentar 2 ou mais convulsões com
incompleta recuperação da consciência entre elas.
Manno EM – Mayo Clin Proc 2003;78:508-518
Mal Epiléptico – Pediatria
• Limiar convulsivo mais baixo...

• Sinapses excitatórias amadurecem mais rápido que as
inibitórias...
• Quanto mais jovem, mais susceptível à epilepsia!
Mal Convulsivo - Complicações
Agudas
 Desequilíbrio autonômico
 Desequilíbrio metabólico
 Falência respiratória
 Anóxia cumulativa
 Infecções - Choque A longo prazo...
 Uremia – Coma – DMOS  Atrofia cortical
 Atrofia de hipocampo
6 a 15% das crianças com EME  Encefalopatia crônica
Linha tempo
PS/hospital
1. Estabilização (ABCD – exame neurológico)

2. Tempo de convulsão; monitorar sinais vitais
0 – 5 min 3. O2 – cateter nasal/máscara; considerar IOT sn
4. ECG
5. HGT – corrigir hipoglicemia
6. Acesso IV – coletar exames; drogas anticonvulsivantes
5 – 20 min
Linha tempo 1ª linha
Benzodiazepínico é terapia inicial de escolha (nível A):

• Midazolam IM (10 mg > 40 Kg; 5 mg 13 – 40 Kg) ou
• Lorazepam IV (0,1 mg/Kg/dose; máx.4 mg/dose; pode repetir 1x) ou
• Diazepam IV (0,15 – 0,2mg/Kg/dose; máx.10 mg/dose; pode repetir 1x)
Caso nenhuma das 3 opções anteriores disponíveis:

• Fenobarbital IV (15 mg/Kg) (nível A) ou
• Diazepam retal (0,2 – 0,5 mg/Kg; máx. 20 mg/dose) (nível B) ou
• Midazolam nasal ou oral (nível B)
5 – 20 min
Benzodiazepínico é terapia inicial de escolha (nível A):

• Midazolam IM (10 mg > 40 Kg; 5 mg 13 – 40 Kg) ou
• Lorazepam IV (0,1 mg/Kg/dose; máx.4 mg/dose; pode repetir 1x) ou
• Diazepam IV (0,15 – 0,2mg/Kg/dose; máx.10 mg/dose; pode repetir 1x)

• Fenobarbital IV (15 mg/Kg) (nível A) ou
• Diazepam retal (0,2 – 0,5 mg/Kg; máx. 20 mg/dose) (nível B) ou
• Midazolam nasal ou oral (nível B)
20 – 40 min
Escolha uma das seguintes (nível U):

• Fosfenitoína IV (20 mg/Kg dose única; máx. 1500 mg – nível U) ou
• Ácido Valproico IV (40 mg/Kg dose única; máx. 3000 mg – nível B) ou
• Levetiracetam IV (60 mg/Kg/ dose única; máx. 4500 mg – nível U)

• Fenobarbital IV (15 mg/Kg) (nível B) – se ainda não utilizado
20 – 40 min
Escolha uma das seguintes (nível U):

• Fosfenitoína IV (20 mg/Kg dose única; máx. 1500 mg – nível U) ou
• Ácido Valproico IV (40 mg/Kg dose única; máx. 3000 mg – nível B) ou
• Levetiracetam IV (60 mg/Kg/ dose única; máx. 4500 mg – nível U)

• Fenobarbital IV (15 mg/Kg) (nível B) – se ainda não utilizado
40 – 60 min
Linha tempo
3ª linha
Não há evidência para escolha da melhor medicação (nível U):

• Repetir drogas de 2ª linha ou
• Drogas anestésicas (infusão contínua IV): Tiopental,
Midazolam, Pentobarbital ou Propofol
• Monitoração contínua EEG
40 – 60 min
Linha tempo
3ª linha
Não há evidência para escolha da melhor medicação (nível U):

• Repetir drogas de 2ª linha ou
• Drogas anestésicas (infusão contínua IV): Tiopental,
Midazolam, Pentobarbital ou Propofol
• Monitoração contínua EEG
New Management Strategies in the Treatment of Status Epilepticus
Manno EM – Mayo Clin Proc 2003;78:508-518
ME refratário
Midazolam Tiopental Propofol

Ataque: 0,2 mg/Kg Ataque: 3 - 6 mg/Kg Ataque: 3 - 5 mg/Kg
Infusão: 10 - 20 µg/Kg/min Infusão: 10 – 100 g/Kg/min. Infusão: 1 – 15 mg/Kg/h
E quando tudo falhar...
Cetamina Inibem o receptor N-metil-D-aspartato

Sulfato de Mg (NMDA)
Cetamina – bolus 0,5 a 2,0 mg/Kg; infusão contínua até 8,0 mg/Kg/h
Sulfato de Mg – 10 a 20 mg/Kg/h; até atingir nível sérico 3,5 mEq/L
TETIP – 2016
Criança de 4 anos de idade, menino, dá entrada na UTI após manejo de crise
convulsiva no Pronto Atendimento, persiste em crise clônico-tônica generalizada
após 3 doses de benzodiazepínico, Difenilhidantoína 15 mg/kg/dose e
Fenobarbital 20 mg/kg/dose. Dá entrada entubada, em ventilação mecânica e
Midazolam contínuo 30 mcg/kg/min há 2 horas. Interpretando como Estado de
Mal Epilético Refratário quais as opções de tratamento seriam mais adequadas:
a) Aumentar a dose de Midazolam contínuo até cessarem as crises e iniciar
Valproato de Sódio EV.
b) Fazer mais 3 bolus de Diazepam e associar Thionembutal.
c) Iniciar Propofol, dose de ataque, seguida de manutenção até cessarem as
crises.
d) Dobrar dose de Fenobarbital EV.
e) Associar Lorazepam, pois este tem vida média superior ao midazolam.
TETIP – 2014
São consideradas drogas de primeira linha no

atendimento do estado de mal epilético, exceto:
a) Diazepan IV
b) Midazolan IV
c) Lorazepan IV
d) Fenitoína IV
TETIP – 2014
Quanto aos anticonvulsivantes utilizados no estado de mal epiléptico:

a) O midazolam é solúvel em água, podendo ser utilizado em diferentes
vias além da intravenosa.
b) O diazepam é medicação de escolha para ser utilizado pela via
intramuscular, diluído e em recém-nascidos.
c) A fenitoína pode e deve ser administrada pela via intramuscular,
rapidamente, e, mais lentamente, por sonda gástrica.
d) O fenobarbital é medicação de escolha no tratamento do estado de mal
epiléptico, pois não causa depressão do sensório.
Acidentes por animais
peçonhentos
TETIP – 2016
Menino de 4 anos foi mordido por uma cobra na perna direita enquanto
brincava no matagal perto de sua casa. O pai quando viu a cobra,
achou tratar-se de uma cascavel. Se realmente isto for confirmado, o
que podemos afirmar em relação a este tipo de acidente:
a) O menino terá muita dor no local além de edema.

b) Pode ocorrer síndrome compartimental no local.
c) Ações do veneno serão miotóxicas, neurotóxicas e coagulante.
d) O menino pode apresentar ptose palpebral e hemorragias.
e) As principais ações do veneno são proteolítico e neurotóxico.
Surucucu
Coral
Jararaca: 80 – 90% dos acidentes
Cascavel: 10 – 20% dos acidentes

Fácies miastênica ou neurotóxica Midríase paralítica (acidente com
Crotalus durissus terrificus).
TETIP – 2016
Menino de 4 anos foi mordido por uma cobra na perna direita enquanto
brincava no matagal perto de sua casa. O pai quando viu a cobra,
achou tratar-se de uma cascavel. Se realmente isto for confirmado, o
que podemos afirmar em relação a este tipo de acidente:
a) O menino terá muita dor no local além de edema.

b) Pode ocorrer síndrome compartimental no local.
c) Ações do veneno serão miotóxicas, neurotóxicas e coagulante.
d) O menino pode apresentar ptose palpebral e hemorragias.
e) As principais ações do veneno são proteolítico e neurotóxico.
Traumas
TETIP – 2016
Paciente 4 anos masculino, vítima de arma de fogo com ferida penetrante em
flanco direito de abdome e ferida em região lombar correspondente. Apresenta-se
consciente mas choroso e agitado, com PA 90/70mmHg, FC120bpm, palidez leve,
pulsos positivos e perfusão de 2s, ausculta pulmonar livre e abdome doloroso à
palpação e distensão leve. Podemos afirmar que:
a) Deve ser encaminhado imediatamente à laparatomia.
b) Não cabe indicar Laparoscopia porque o paciente está instável e este
procedimento não reduziria a necessidade de realizar uma Laparatomia.
c) Tomografia computadorizada deve ser indicada por ser importante determinar
trajetória e gravidade de lesão dos órgãos.
d) Por ser de rápida e fácil realização, um ultrassom de abdome focado para
trauma é de escolha porque tem boa sensibilidade para determinar lesão de
órgãos e baixo falso negativo.
e) Não há preocupação em contatar cirurgião e centro cirúrgico porque o paciente
está estável.
E-FAST
Rastreamento no trauma abdominal fechado
Auxilia a responder a duas perguntas
• Há líquido / sangue no abdômen?
• Há líquido / sangue no pericárdio?

E-FAST
Positivo Negativo
Estável Instável Estável Instável
Centro cirúrgico Observação

TC?
Tomografia
computadorizada Sangramento extra-abdominal?
Retroperitoneal?
Paciente cirúrgico?
TETIP – 2017
Com relação ao trauma de tórax em crianças, podemos afirmar que:
a) A tomografia torácica deve ser o exame inicial na avaliação
radiológica.
b) Em geral, são traumas abertos, com lesões perfurocortantes.
c) Apresentam, com frequência, contusões pulmonares que podem
cursar com hipoxemia e hemorragias alveolares.
d) A parede torácica de crianças normalmente apresenta parede
pouco complacente.
TETIP – 2014
Assinale a alternativa correta com relação à contusão pulmonar grave

em garota de quatro anos, secundária a atropelamento:
a) É esperado que a imagem e a função pulmonares piorem dentro

das primeiras 48 horas do trauma.
b) Está frequentemente associada a fraturas de arcos costais nesta
idade.
c) A reposição volêmica vigorosa melhora a perfusão pulmonar, as
trocas gasosas e o prognóstico.
d) Antibióticos devem ser iniciados se houver imagem pulmonar à
admissão.
No paciente com trauma raquimedular e com
evolução para choque neurogênico, o achado
clínico que o caracteriza é:
a) Hipertensão e taquicardia
b) Hipotensão e taquicardia
c) Hipertensão e bradicardia
d) Hipotensão e bradicardia
Obrigado!

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Curso preparatório para o TETIP

Módulo: Neurointensivismo e Acidentes

Prof. Dr. Mário Ferreira Carpi

 Regra dos “9” ( 15 anos)

 Regra dos “9” adaptada

 Diagrama de Lund e Browder

Regra dos “9”

Pequena 20 Grau  10% SCQ

30 Grau  02% SCQ

Moderada 20 Grau 10 a 20% SCQ

30 Grau 02 a 10% SCQ

Grande 20 Grau > 20% SCQ

30 Grau > 10% SCQ

 Nas 1as 24 horas

4 mL x Peso (Kg) x %SCQ 2o e 3o graus

 Metade nas primeiras 8 horas / restante em 16 horas

Acrescentar manutenção: 2000 mL x SCT (até 40 Kg)

 Criança de 1 ano, 10 Kg, SCQ = 20%

SCT = (Px4) + 7/P + 90 = 0,5 m2

manutenção: 2.000 x 0,5 = 1.000 mL

total: 1.800 mL – 900 mL nas primeiras 8 horas pós-

trauma; 900 mL nas outras 16 horas

Nas 1as 24 horas

reposição: 5000 x 0,2 = 1000 mL

manutenção: 2000 x 0,5 = 1000 mL

total: 2000 mL (1000 mL em 8 horas; 1000 mL nas

Escarotomia - queimaduras circulares de

Fasciotomia - queimaduras em tecidos

abaixo da aponeurose de revestimento

 Prevenção e tratamento da hipotermia

 Avaliação cirúrgica precoce

DU = 1 a 2 mL/Kg/h em < 10 anos

DU < alvo –  infusão em 20%

Palmieri TL. Pediatric Burn Management.

 Albumina Humana 5% - 0,3 - 0,5 mL/Kg/%SCQ em 24h ou

0,5 – 1,0 g/Kg em 2 h – após as primeiras 24 horas

 K - iniciar reposição após 1ªs 24 horas

 Na - hiponatremia dilucional, com  Na corporal total

 Abertos - face e genitália

 Fechados - troca diária

Não utilizar ATB sistêmico profilático!

↓ Incidência de infecção (> causa de óbito após 72 h)

 Indicação: evidência clínica de infecção

Garoto de seis anos, 20kg, é admitido no hospital imediatamente após

Monitotar PIC e manter

Sedação e Analgesia + Cabeceira centrada e elevada 30%

Sinais de herniação cerebral:

PbrO2 cerebral PIC PPC (PAM – PIC)

Drenagem LCR se ventriculostomia

Salina hipertônica – bolus ou infusão contínua

Drenagem LCR se ventriculostomia

Salina hipertônica – bolus ou IC

Otimizar sedação e analgesia

Otimizar terapia hiperosmolar

Salina hipertônica – bolus ou IC

Otimizar sedação e analgesia Bolus de salina hipertônica

Otimizar terapia hiperosmolar

Não há lesão tratável cirurgicamente

Remover lesão de massa

considerado em crianças com TCE grave.

haver limiares específicos de acordo com a idade, com lactentes

em crianças com TCE grave.

redução do VM (↑ PaCO2 → ↑ FSC) e otimização da Hb