Doenças Obstrutivas - Fisiopatologia

Broncoespasmo
Edema da Mucosa
Muco Espesso

 Resistência Fluxo Aéreo

Hiperinsuflação Pulmonar
 Hiperinsuflação pulmonar
Mecanismo - limitação crítica do fluxo expiratório

1- Forças geradoras de Fl. Exp são reduzidas por recolhimento elástico

pulmonar anorma// baixo e por movimento anormal da parede torácica
para fora, gerados por ativação persistente do musc. Insp. durante a
expiração

2 - Resistência ao fluxo por grave redução do calibre das VAs e

estreitamento expiratório da abertura glótica

• Constante de Tempo do sistema respiratório

• Prolonga expiração – inspiração inicia-se antes de atingir equilíbrio
estático – P. exp. alveolar final permanece positiva – auto- Peep.
 Constante de tempo (CT) - Conceito

 CT = Complacência x Resistência
 1 CT = 0,15 – 0,2 seg
 3 a 5 CT  0,45 – 1,0 seg – equilíbrio na pressão
de 95 a 99% das unidades alveolares

Doenças Obstrutivas:
Alvéolos lentos
Exalação Incompleta
Hiperinsuflação Dinâmica
 Auto PEEP

Distribuição heterogênea da obstrução brônquica

Pulmão altamente heterogêneo

A – Sem obstrução
B – VA completamente obstruída (rolha)

C – Obstrução na expiração (HD e auto-Peep)

D – Obstrução parcial em todo ciclo,
gerando menos auto-Peep

Oddo M et al. Intensive Care Med 2006;32:501-510

 Auto PEEP

Volume corrente liberado por pressão + vai para região A

Essas áreas “normais” representam pequena porção do

pulmão asmático = “conceito de Baby Lung”

Consequências
• Desequilíbrio V/Q
• Aumento baratrouma
• Diminuição do RV

Oddo M et al. Intensive Care Med 2006;32:501-510

Resumindo...
 Resistência VAs -  Fluxo respiratório

Aprisionamento de ar - Grande distensão pulmonar

HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA

Auto Peep Alteração  Espaço Morto  Capacidade Deseq.

musc. resp. inspiratória V/Q
elasticidade
Hipoventilação
alveolar

 Trabalho  Produção Hipoxemia

Hipercapnia
respiratório CO2
 RANKING DOS TRATAMENTOS DE ESTADO DE MAL ASMÁTICO
TRATAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA DOSAGEM/TIPO
Nebulização contínua com Salbutamol 10 a 30 mg/hora
Corticosteróides (metilprednisolona ou prednisona) 2 a 4 mg/kg/dia dividida cada 6 a 12 horas

Oxigênio suplementar Para manter a saturação > 92%

TRATAMENTOS ADICIONAIS DOSAGEM/TIPO
Nebulização com Ipatrópio 0,125 a 0,5 mg cada 20 minutos - 3 doses
Sulfato de Magnésio endovenoso 25 a 75 mg/kg (máximo 2 g) em 20 minutos

TRATAMENTOS DE SEGUNDA LINHA DOSAGEM/TIPO

PRESSÃO POSITIVA NÃO INVASIVA (VNI) Titular para conforto do paciente

Salbutamol endovenoso 0,5 a 4 μg/kg/minuto

TRATAMENTOS DE RESGATE DOSAGEM/TIPO
Ventilação limitada à pressão ou regulada à
INTUBAÇÃO + PRESSÃO POSITIVA
pressão e controlada a volume (PRVC)
Cetamina 2mg/kg seguida de infusão de 0,5 a 2
mg/kg/hora
Anestésicos inalatórios Halotano ou Isoflurano

Heliox 60 a 80% de Hélio/20 a 40% de O2

Werner HA – Chest 2001
Depuração de CO extracorpóreo
 Protocolo de Tratamento – Asma Aguda Grave – UTIP – UNESP – Botucatu
Crise moderada/grave
O2 100% para Sa02 ≥ 95%
2 inalatório a cada 20 min na 1ª h
Crises graves: associar ipatrópio

Resposta insatisfatória com 2 ou córtico-dependentes ou sulfato de Mg:

Metilprednisolona IV 1ª hora

Melhora clínica, Melhora parcial SaO2 92-95% Sem melhora /Piora

SaO2>95% SaO2<92%

2 inalatório cd 2h Manter corticóide

observar mínimo 1h 2 inalatório contínuo
Internar (UTIP) e reavaliar em 1h
Estável SaO2>95% Instável SaO2<95%
Protocolo de Tratamento – Asma Aguda Grave – UTIP – UNESP – Botucatu

Manter corticóide
2 inalatório contínuo
Internar (UTIP) e reavaliar em 1h
Melhora clínica S/ melhora clínica
SaO2>95% e SaO2<92%

Melhora clínica parcial

e SaO2 92-95% Considerar VNI

S/ melhora

Manter 2 inalatório
contínuo e reavaliar em 1h 2 IV contínuo
(salbutamol/terbutalina)

Sequência de
crise muito grave Piora clínica
Protocolo de Tratamento – Asma Aguda Grave – UTIP – UNESP – Botucatu

Crise muito grave

(PCR iminente, diminuição consciência, SaO2<85%, PaCO2≥60)

IOT FiO2100%
Metilprednisolona IV + 2 IV contínuo

Melhora S/ melhora com

2 IV em dose máxima
 dose 2 IV lentamente e
associar 2 inalatório Anestésico inalatório
(Isoflurano)
VNI
 VNI em Doenças Obstrutivas
OBJETIVO
 Dar tempo para a ação das medicações

VANTAGENS
  necessidade de sedação
  risco de infecção nosocomial
  desconforto do paciente
 Evita complicações da intubação
 Manutenção da fala e deglutição
BTS Guideline – Thorax 2002
 VNI em Doenças Obstrutivas

  Trabalho respiratório
 “Broncodilatação”   Resistência de VAs
 Remove secreção
 Previne atelectasias
 Repousa musculatura respiratória

BTS Guideline – Thorax 2002

BASAL
 Consenso Brasileiro de VM em Pediatria e
Neonatologia – AMIB – 2015
Recomendação

VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

A VNI deve ser iniciada precocemente,

pois pode ser segura, bem tolerada e
efetiva no tratamento de crianças com
asma crítica.

Grade 1B: forte recomendação

qualidade da evidência: moderada
 Consenso Brasileiro de VM em Pediatria e
Neonatologia – AMIB – 2015
Recomendação

VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
Deve-se aguardar 30 minutos a 2 horas para a
melhora da insuficiência respiratória com o uso da
VNI ( da FR é um bom marcador). A intubação
traqueal e a VM invasiva devem ser indicadas
quando os pacientes não se beneficiam com o uso
da VNI nesse espaço de tempo.
Grade 1B: forte recomendação
qualidade da evidência: moderada
 VNI em Asma - Prática
 Teste com VNI pode ser útil
 Se houver indicações de VM Invasiva, cuidado!!!!
Critérios para o teste com VNI
 Aumento FR e da FC
 Uso de musculatura acessória
 Hipoxemia com PaO2/FiO2 > 200
 Hipercapnia, mas com PaCO2 < 60
Contraindicações de VNI
 Necessidade de IOT imediata
 Diminuição nível consciência
 Excesso de secreção e risco de aspiração
 Cirurgia facial recente
 Hipoxemia grave, agitação, não cooperação
 VNI em Asma – Prática
 Tipo de ventilador: comuns ou portáteis
 Interfaces: máscaras nasais são mais toleradas; oronasal
ou full face são preferidas (menor vazamento); equilíbrio
minimizar vazamentos/tolerância.
 Parâmetros VNI
 Apenas CPAP pode ser útil
 Iniciar com IPAP de 6 a 8 e EPAP de 2 a 4 cmH2O
 Adição de pressões – reduz carga sobre músculos
 Adicionar Pressão de suporte ( 7 - 10 cmH2O)
 INTUBAÇÃO E VM INVASIVA NA ASMA

• Procedimentos de alto risco

• Avaliar risco / benefício/benefício.

Pode agravar o broncospasmo.

VM  Risco barotrauma e hipotensão

Indicações absolutas
 Parada respiratória ou profunda bradipnéia
 Parada cardíaca
 INTUBAÇÃO E VM INVASIVA NA ASMA

 Outras Indicações de IOT – fundamentadas no

julgamento clínico de aumento da fadiga muscular:
 fadiga progressiva ( PaCO2 > 5 mmHg/hora);
 hipoxemia refratária (SaO2 < 90%);
 alteração nível consciência;
 tórax silencioso;
 falha em reverter a acidose respiratória;
 instabilidade hemodinâmica.
 INTUBAÇÃO E VM INVASIVA NA ASMA – CUIDADO!

• A decisão de intubar não deve depender da

determinação da gasometria arterial.

• Algumas crianças hipercapneicas podem ser

manipuladas com sucesso sem ventilação invasiva,
enquanto um paciente em fadiga (exausto) pode
necessitar intubação independente da presença de
hipercapnia.
Consenso Brasileiro de VM em Pediatria e
Neonatologia – AMIB – 2015
Recomendação

VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA

Indicação de IOT e VMI

Deve-se indicar a intubação e a VM na

presença de fadiga progressiva
(hipercapnia progressiva –  PaCO2 > 5
mmHg/hora).

Grade 1C: forte recomendação

qualidade da evidência: baixa
 Consenso Brasileiro de VM em Pediatria e
Neonatologia – AMIB – 2015
Recomendação

VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA

Indicação de IOT e VMI

Deve-se indicar a intubação e a VM na

presença de hipoxemia refratária (PaO2 < 60
mmHg; SaO2 < 90%) não corrigida com
máximo fornecimento de oxigênio.

Grade 1C: forte recomendação

qualidade da evidência: baixa
 Consenso Brasileiro de VM em Pediatria e
Neonatologia – AMIB – 2015
Recomendação

VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA

Indicação de IOT e VMI
A IOT e a VM devem ser indicadas na presença
de alteração de consciência (letargia, escala de
coma de Glasgow < 12 ou agitação) interferindo
com o fornecimento de oxigênio ou com a
terapia para a crise asmática.

Grade 1A: forte recomendação

qualidade da evidência: alta
 INTUBAÇÃO NA ASMA

 Sequência Rápida de Intubação (grade: 1C)

 Sedação e bloqueio neuromuscular:
 Cetamina (grade: 1B)
 succinilcolina ou rocurônio (grade: 1B)

Após Intubar
NÃO
Hiperventilar
 INTUBAÇÃO NA ASMA

Caso a hipotensão e/ou hipoxemia não respondam

rapidamente a administração de fluidos e a
alteração do padrão ventilatório ( FR) considerar
a possibilidade de pneumotórax hipertensivo!

Após Intubar
NÃO
Hiperventilar
Mal Asmático – Pulso Alternante
VM em Doenças Obstrutivas: o Básico

 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA BAIXA

 VOLUME CORRENTE BAIXO

 TEMPO EXPIRATÓRIO LONGO

 Diretrizes de VM Ped/Neo - AMIB
 Modo ventilatório
 pressão controlada ou volume controlado ?
 pressão controlada com monitoração VC exp.  parece ser
mais seguro
 PRVC – atende as variações de Resistência e Complacência

 Volume corrente  5 – 6 mL/Kg com controle da P. platô ( < 30 )

 Pressão inspiratória
 Pico  < 35 cm H2O  1 a 5 anos
< 40 cmH2O  > 5 anos

 Platô  abaixo de 30 cm H2O com medida de auto- Peep

 Diretrizes de VM Ped/Neo - AMIB

 FR  frequências respiratórias baixas:

12 - 16 para pacientes entre 1 - 5 anos

8 - 12 em > 5 anos.
Permitir T insp. limite superior para idade (0,75 a 1,5 s)
Relação I:E de 1:3 a 1:4.

 Fluxo  otimizado – 5 a 6 vezes o volume minuto no modo

VC. Modo PC tem fluxo de demanda

 PaCO2  permitir PaCO2 até duas vezes o valor normal,

mantendo pH acima de 7,15.
AVALIAÇÃO DO TEMPO EXPIRATÓRIO

Falta platô
Platô

Insp
Fluxo

Insp
Fluxo

00
Exp
Exp

Tempo
 Consenso Brasileiro de VM em Pediatria e
Neonatologia – AMIB – 2015
Recomendação

VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA

Monitoração

Curva fluxo x tempo deve ser utilizada para

adequar os parâmetros ventilatórios (tempo
expiratório) e identificar auto-PEEP.

Grade 1C: forte recomendação

qualidade da evidência: baixa
 Consenso Brasileiro de VM em Pediatria e
Neonatologia – AMIB – 2015
Recomendação

VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA

Monitoração

A hipercapnia permissiva deve ser monitorada

para manter a PaCO2 < 80 mmHg e pH > 7,15.

Grade 1C: forte recomendação

qualidade da evidência: baixa
PEEP IDEAL NA ASMA
 Minimizando a auto-Peep: o Básico

 Diminuir frequência respiratória

 Diminuir relação I:E (1:4 ou 1:5)
 Aumentar taxa de fluxo inspiratório
 Diminuir VC → hipercapnia permissiva
 Prolongar tempo expiratório
 Minimizando a auto-Peep: o Básico

Retirada manual do gás por descompressão

Desconecta-se o ventilador do TT por 20-30s,

enquanto simultaneamente descomprime-se o tórax
colocando as mãos ao redor da axila e comprimindo
para cima.
Valor da PEEP em paciente sob
VM com respiração assistida
 A questão da utilização de Peep

 Peep  Iniciar com PEEP baixa (4 - 6 cm H2O)

 Peep abaixo da auto-Peep pode melhorar a sincronia e

reduzir o esforço respiratório

 Efeitos positivos: reduz trabalho respiratório, melhora

esforço respiratório, mecânica pulmonar, sensibilidade de
disparo do ventilador e desquilíbrio V/Q
 Diretrizes de VM Ped/Neo - AMIB

Efeito da aplicação de PEEP extrínseca no disparo da VM em paciente com

auto-PEEP = 10 cmH2O. A aplicação de 5 cmH2O de PEEP reduz o esforço
respiratório do nível A para o nível B (sensibilidade = 2 cmH2O; c – disparo).
 A questão da utilização de Peep

Se a Peep programada (Peep extrínseca) for

colocada mais próxima da Peep real (auto-Peep),
2/3 ou 50% a 80% do valor da auto-Peep, haverá
tendência a fazer menos esforço para disparar o
ciclo.
Valor da PEEP em pacientes
sob VM e paralisados
 PEEP em curarizados
Não há benefício com respeito ao trabalho
respiratório pela adição de Peep extrínseco, pois
não há esforço do paciente
A obstrução aérea nos curarizados é difusa e
envolve vias aéreas centrais não colapsáveis cuja a
adição de Peep extrínseco pode piorar

CURARIZADOS = PEEP ZERO

 Consenso Brasileiro de VM em Pediatria e
Neonatologia – AMIB – 2015
Sugestão

VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA

Sedação e Analgesia
Deve-se iniciar a sedação e/ou analgesia com a menor
dose e titular para o efeito desejado:
Cetamina 0,3 a 2 mg/kg/hora (broncodilatador);
Midazolam 0,4 a 6 μg/kg/minuto;
Fentanil 1 a 3 μg/kg/hora;
Não usar morfina ou meperidina – libera histamina.
Grade 2C: fraca recomendação
qualidade da evidência: baixa
 Consenso Brasileiro de VM em Pediatria e
Neonatologia – AMIB – 2015
Recomendação

VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA

Bloqueio Neuromuscular (BNM)

Os BNMs devem ser evitados ou, se absolutamente

necessários, devem ser utilizados pelo menor tempo possível
(uso prolongado pode causar polineuromiopatia - risco
aumentado por uso concomitante de corticóides).

Grade 1B: forte recomendação

qualidade da evidência: moderada
Assistência Ensino Pesquisa

1988

Obrigado!