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Estratégia Global para

Gestão e Prevenção da Asma
Atualizado em 2023
© 2023 Iniciativa Global para Asma

Estratégia Global para Gestão e Prevenção da Asma

(atualização de 2023)
O leitor reconhece que este relatório pretende ser uma estratégia de manejo da asma baseada em evidências, para
uso de profissionais de saúde e formuladores de políticas. Baseia-se, até onde sabemos, nas melhores
evidências atuais e no conhecimento e prática médica na data da publicação. Ao avaliar e tratar pacientes, os
profissionais de saúde são fortemente aconselhados a usar seu próprio julgamento profissional e levar em
MATERIALe COM
consideração os regulamentos DIREITOS
diretrizes locais AUTORAIS
e nacionais.- NÃO COPIE
A GINA nãoNEM
podeDISTRIBUA
ser responsabilizada por cuidados
de saúde inadequados associados ao uso deste documento, incluindo qualquer uso que não esteja de acordo com
os regulamentos ou diretrizes locais ou nacionais aplicáveis.
Atualizado em julho de 2023. Disponível em: www.ginasthma.org
Citação sugerida: Global Initiative for Asthma. Estratégia Global para Gestão e Prevenção da Asma, 2023.
1
Índice
Tabelas e figuras ....................................... ................................................ ................................................ .......... 5
Prefácio ...................................................... ................................................ ................................................ ......................... 7
Membros dos comitês da GINA (2022–23) ....................................... ................................................ ............................. 8
Abreviaturas .......................................... ................................................ ................................................ .............10
Metodologia................................................. ................................................ ................................................ ................13
O que há de novo no GINA 2023?.......................................... ................................................ ................................................17
SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS DE 6 ANOS OU MAIS ...................................... ......................21
Capítulo 1. Definição, descrição e diagnóstico de asma............................. ................................................21
Definição de asma ....................................... ................................................ ................................................ 22
Descrição da asma ....................................... ................................................ .............................................22
Fazendo o diagnóstico inicial ........................................ ................................................ .........................................23
Confirmação do diagnóstico de asma em pacientes já em tratamento com CIs ....................................... ...29
Diagnóstico diferencial................................................ ................................................ ................................................30
Como fazer o diagnóstico de asma em outros contextos ....................................... ................................................ .31
Capítulo 2. Avaliação da asma ...................................... ................................................ ................................33
Visão geral ................................................. ................................................ ................................................ .............35
MATERIAL
Avaliação do controle dos sintomas COM
da asma DIREITOS AUTORAIS
....................................... - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
................................................ .........................36
Avaliação do risco futuro de resultados adversos ........................... ................................................ ................40
Papel da função pulmonar na avaliação do controle da asma............................. ................................................ .........41
Avaliação da gravidade da asma ....................................... ................................................ ......................................42
Capítulo 3. Tratamento da asma para controlar os sintomas e minimizar o risco ....................................... ................................47
3.1. Princípios gerais do manejo da asma ....................................... ................................................ .............48
Objetivos de longo prazo do manejo da asma ....................................... ................................................ ......................49
A parceria paciente-profissional de saúde ....................................... ................................................ ................49
Manejo personalizado da asma baseado em controle ........................... ................................................ ......50
3.2. Medicamentos e estratégias para controle de sintomas e redução de risco.............................. .............................53
Medicamentos para asma ....................................... ................................................ ................................................55
Etapas do tratamento da asma para adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos ...................................... .........................68
PASSO 1................................................ ................................................ ................................................ ...................68
PASSO 2................................................ ................................................ ................................................ ...................71
ETAPA 3................................................ ................................................ ................................................ ...................74
PASSO 4................................................ ................................................ ................................................ ...................76
PASSO 5................................................. ................................................ ................................................ ...................78
Revendo a resposta e ajustando o tratamento ....................................... ................................................ .............81
Outras estratégias para ajustar o tratamento da asma.............................. ................................................ ..........84
2
Tratamento de outros fatores de risco modificáveis.............................. ................................................ .........................84
Outras terapias ....................................... ................................................ ................................................ ......86
Estratégias não farmacológicas ....................................... ................................................ ................................88
Indicações de encaminhamento para aconselhamento especializado ........................... ................................................ ......................97
3.3. Educação guiada para o autogerenciamento da asma e treinamento de habilidades.............................. .....................................98 Treinamento de
habilidades para o uso eficaz de dispositivos inalatórios ..... ................................................ .........................................98
Tomada de decisão compartilhada para escolha do dispositivo inalatório ....................................... ................................................ .....98
Adesão a medicamentos e outras recomendações ....................................... ................................................ .... 101
Informações sobre asma ....................................... ................................................ ................................................102
Treinamento em automanejo guiado da asma ....................................... ................................................ .............103
3.4. Manejo da asma com multimorbidade e em populações específicas ....................................... .............................106
Gerenciando a multimorbidade ....................................... ................................................ ......................................... 106
Manejo da asma durante a pandemia de COVID-19............................. ................................................ ..... 109
Manejo da asma em populações ou contextos específicos ....................................... ................................................ .112
3.5. Asma grave e de difícil tratamento em adultos e adolescentes.............................. .........................................120
Definições: asma descontrolada, de difícil tratamento e asma grave.............................. .........................................121
Prevalência: quantas pessoas têm asma grave? ................................................ .........................................121
Importância: o impacto da asma grave ....................................... ................................................ ...................122

Investigar e manejar a asma de difícil tratamento em adultos e adolescentes.............................. ......................127
Avaliar e tratar os fenótipos de asma grave.............................. ................................................ ............129
Gerencie e monitore o tratamento da asma grave ....................................... ................................................ .........136
Capítulo 4. Tratamento do agravamento da asma e exacerbações ....................................... ................................139
Visão geral ................................................. ................................................ ................................................ .............141
Diagnóstico de exacerbações.............................................. ................................................ ......................................... 142
Autogerenciamento de exacerbações com um plano de ação para asma por escrito ....................................... ......................142
Manejo das exacerbações da asma na atenção primária (adultos, adolescentes, crianças de 6 a 11 anos) .......................147
Manejo de exacerbações de asma no departamento de emergência (adultos, adolescentes, crianças de 6 a 11 anos)150 Planejamento de alta e
acompanhamento ....................... ................................................ ................................................ 156
Capítulo 5. Diagnóstico e tratamento inicial de adultos com características de asma, DPOC ou ambos .......................159
Objetivos ................................................. ................................................ ................................................ ...........161
Antecedentes para o diagnóstico de asma e/ou DPOC em pacientes adultos ....................................... ................................161
Avaliação e manejo de pacientes com sintomas respiratórios crônicos.............................. .............162
Pesquisa futura................................................ ................................................ ................................................ ....167
SEÇÃO 2. CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS ....................................... ................................................ .............169
Capítulo 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos............................... .......169
6.1. Diagnóstico ................................................. ................................................ ................................................ .........170
3
Asma e sibilância em crianças pequenas ....................................... ................................................ ...................170
Diagnóstico clínico de asma ....................................... ................................................ ......................................... 171
Exames para auxiliar no diagnóstico ....................................... ................................................ ......................................... 173
Diagnóstico diferencial ................................................ ................................................ ................................................175
6.2. Avaliação e gestão ....................................... ................................................ ......................177 Objetivos do tratamento da
asma.............. ................................................ ................................................ ............ 177
Avaliação da asma ....................................... ................................................ .........................................177
Medicamentos para controle de sintomas e redução de risco ....................................... ................................................ ...179
Etapas do tratamento da asma para crianças de 5 anos ou menos ....................................... ......................................... 181
Revendo a resposta e ajustando o tratamento ....................................... ................................................ ..........184
Escolha do dispositivo inalador ....................................... ................................................ ......................................... 184
Educação sobre o autogerenciamento da asma para cuidadores de crianças pequenas .............................. ................................186
6.3. Manejo do agravamento da asma e exacerbações em crianças de 5 anos ou menos ......................187
Diagnóstico de exacerbações.............................................. ................................................ ......................................... 187
Manejo domiciliar inicial das exacerbações da asma ....................................... ................................................ ..188
Cuidados primários ou manejo hospitalar de exacerbações agudas de asma em crianças de 5 anos ou menos..............190
Capítulo 7. Prevenção primária da asma em crianças.............................. ................................................ ....195
Fatores que contribuem para o desenvolvimento de asma em crianças ....................................... ......................................... 196
Fatores associados ao risco aumentado ou diminuído de asma em crianças.............................. ......................196
Conselhos sobre a prevenção primária da asma ...................................... ................................................ .............199
SEÇÃO 3. TRADUÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA............................... ................................................ ...201
Capítulo 8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde............................... ............201
Introdução ................................................. ................................................ ................................................ .........202
Adaptando e implementando as diretrizes de prática clínica em asma............................... ......................................202
Barreiras e facilitadores ....................................... ................................................ .........................................204
Exemplos de intervenções de implementação de alto impacto.............................. .............................................204
Avaliação do processo de implementação ....................................... ................................................ ................205
Como o GINA pode ajudar na implementação? ................................................ ................................................ ..........205
REFERÊNCIAS ................................................. ................................................ ................................................ .............206
4
Tabelas e figuras
DIAGNÓSTICO
Caixa 1-1. Fluxograma diagnóstico para a prática clínica 24
Caixa 1-2. Critérios diagnósticos para asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos 25
Caixa 1-3. Etapas para confirmar o diagnóstico de asma em um paciente que já está em tratamento com CI 28
Caixa 1-4. Como reduzir o tratamento contendo ICS para ajudar a confirmar o diagnóstico de asma 29
Caixa 1-5. Diagnóstico diferencial de asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos 30
AVALIAÇÃO
Caixa 2-1. Avaliação da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos 35

Caixa 2-2. Avaliação GINA do controle da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos 38
Caixa 2-3. Questões específicas para avaliação de asma em crianças de 6 a 11 anos 39
Caixa 2-4. Investigar um paciente com mau controle dos sintomas e/ou exacerbações apesar do tratamento 45
MANEJO DA ASMA
Caixa 3-1. Estratégias de comunicação para profissionais de saúde 49
Caixa 3-2. O ciclo de gestão da asma para cuidados personalizados da asma 50
Caixa 3-3. Decisões no nível da população versus nível do paciente sobre o tratamento da asma 52
Caixa 3-4. Terminologia para medicamentos para asma 56
Caixa 3-5. Faixas de tratamento de asma para adultos e adolescentes 58
Opções iniciais de tratamento

Caixa 3-6. Tratamento inicial da asma - opções recomendadas para adultos e adolescentes 59
Caixa 3-7. Seleção do tratamento inicial em adultos e adolescentes com diagnóstico de asma 60
Caixa 3-8. Fluxograma para seleção do tratamento inicial em adultos e adolescentes com diagnóstico de asma 61
Caixa 3-9. MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA 62
Tratamento inicial da asma – opções recomendadas para crianças de 6 a 11 anos
Caixa 3-10. Seleção do tratamento inicial em crianças de 6 a 11 anos com diagnóstico de asma 63
Caixa 3-11. Fluxograma para seleção do tratamento inicial em crianças de 6 a 11 anos com diagnóstico de asma 64
Principais números de tratamento

Caixa 3-12. Tratamento personalizado para adultos e adolescentes para controlar os sintomas e minimizar o risco futuro 65
Caixa 3-13. Tratamento personalizado para crianças de 6 a 11 anos para controlar os sintomas e minimizar o risco futuro 66
Caixa 3-14. Doses dosimetradas diárias baixas, médias e altas de corticosteroides inalatórios (sozinhos ou com LABA) 67
Caixa 3-15. Medicamentos e doses para GINA Track 1: terapia baseada em anti-inflamatórios aliviadores (AIR) 80
Gestão contínua
Caixa 3-16. Opções para interromper o tratamento em adultos e adolescentes, uma vez que a asma esteja bem controlada 83
Caixa 3-17. Tratamento de fatores de risco potencialmente modificáveis para reduzir exacerbações 85
Caixa 3-18. Intervenções não farmacológicas – resumo Eficácia das 88
Caixa 3-19. medidas de prevenção para alérgenos internos Indicações para considerar 93
Caixa 3-20. encaminhamento para aconselhamento especializado, quando disponível Tomada de 97
Caixa 3-21. decisão compartilhada entre profissional de saúde e paciente sobre a escolha dos inaladores Escolha e uso eficaz 99
Caixa 3-22. dos dispositivos inalatórios 100
Caixa 3-23. Baixa adesão ao tratamento de manutenção prescrito na asma 102
Caixa 3-24. informações sobre asma 103
Asma grave e de difícil tratamento

Caixa 3-25. Que proporção de adultos tem asma grave ou difícil de tratar? 121
Caixa 3-26. Árvore de decisão – investigar e tratar asma de difícil tratamento em pacientes adultos e adolescentes Árvore de decisão 123
Caixa 3-27. – avaliar e tratar fenótipos de asma grave Árvore de decisão – considerar 124
Caixa 3-28. tratamentos biológicos adicionais direcionados ao tipo 2 Árvore de decisão – monitorar 125
Caixa 3-29. e gerenciar tratamento de asma grave 126
5
EXACERBAÇÕES
Caixa 4-1. Fatores que aumentam o risco de morte relacionada à asma 141
Caixa 4-2. Autogestão do agravamento da asma em adultos e adolescentes com um plano de ação para asma por escrito 146
Caixa 4-3. Manejo das exacerbações da asma na atenção primária (adultos, adolescentes, crianças de 6 a 11 anos) 148
Caixa 4-4. Gestão de exacerbações de asma em unidade de cuidados intensivos, por exemplo, departamento de 152
Caixa 4-5. emergência Gestão de alta após atendimento hospitalar ou departamento de emergência para asma 157
ASMA, DPOC E ASMA+DPOC

Caixa 5-1. Definições atuais de asma e DPOC e descrição clínica da sobreposição asma-DPOC Abordagem para tratamento 162
Caixa 5-2. inicial em pacientes com asma e/ou DPOC Medidas espirométricas em asma e 163
Caixa 5-3. DPOC Investigações especializadas às vezes usadas 164
Caixa 5-4. em pacientes com características de asma e DPOC 166
CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS

Caixa 6-1. Probabilidade de diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos 171
Caixa 6-2. Características que sugerem um diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos 172
Caixa 6-3. Perguntas que podem ser usadas para obter características sugestivas de asma 173
Caixa 6-4. Diagnósticos diferenciais comuns de asma em crianças de 5 anos ou menos 175
Caixa 6-5. Avaliação GINA do controle da asma em crianças de 5 anos ou menos 178
Caixa 6-6. Manejo personalizado da asma em crianças de 5 anos ou menos 183
Caixa 6-7. Baixas doses diárias de corticosteroides inalatórios para crianças de 5 anos ou menos 184
Caixa 6-8. Escolhendo um dispositivo inalador para crianças de 5 anos ou menos 185
Caixa 6-9. Manejo da asma aguda ou sibilância em crianças de 5 anos ou menos 189
Caixa 6-10. Avaliação inicial de exacerbações agudas de asma em crianças de 5 anos ou menos 190
Caixa 6-11. Indicações para transferência imediata para o hospital para crianças de 5 anos ou menos 191
Caixa 6-12. Manejo inicial MATERIAL
do departamento
COM de DIREITOS
emergência para exacerbações
AUTORAIS de asma
- NÃO COPIEem NEM
crianças de 5 anos ou menos 192
DISTRIBUA
PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA ASMA EM CRIANÇAS
Caixa 7-1. Conselhos sobre a prevenção primária da asma em crianças de 5 anos ou menos 199
ESTRATÉGIAS DE IMPLEMENTAÇÃO
Caixa 8-1. Abordagem para implementação da Estratégia Global para Controle e Prevenção da Asma Elementos essenciais 203
Caixa 8-2. necessários para implementar uma estratégia relacionada à saúde Exemplos de 203
Caixa 8-3. barreiras para a implementação de recomendações baseadas em evidências Exemplos de intervenções 204
Caixa 8-4. de implementação de alto impacto no controle da asma 204
6
Prefácio
A asma é um grave problema de saúde global que afeta todas as faixas etárias. Sua prevalência está aumentando em muitos países,
especialmente entre as crianças. Embora alguns países tenham visto um declínio nas hospitalizações e mortes por asma, a asma ainda
impõe um fardo inaceitável aos sistemas de saúde e à sociedade por meio da perda de produtividade no local de trabalho e, especialmente
na asma pediátrica, perturbações na família.
Este ano, a Global Initiative for Asthma comemora 30 anos de trabalho para melhorar a vida das pessoas com asma, traduzindo
evidências médicas em melhores cuidados com a asma em todo o mundo. Fundada em 1993 pelo Instituto Nacional do Coração,
Pulmão e Sangue e pela Organização Mundial da Saúde, a GINA trabalha com profissionais de saúde, pesquisadores, pacientes e
autoridades de saúde pública em todo o mundo para reduzir a prevalência, morbidade e mortalidade da asma. A Estratégia Global
para Gerenciamento e Prevenção da Asma ('GINA Strategy Report') foi publicada pela primeira vez em 1995 e é atualizada
anualmente desde 2002 pelo Comitê Científico da GINA. Ele contém orientações para profissionais de cuidados primários,
especialistas e profissionais de saúde aliados, com base nas evidências mais recentes de alta qualidade disponíveis. Mais recursos
e material de apoio são fornecidos online em www.ginasthma.org.
A GINA apóia os esforços globais para alcançar a sustentabilidade ambiental nos cuidados de saúde, ao mesmo tempo em que garante
que nossa orientação reflita um equilíbrio ideal entre as prioridades clínicas e ambientais, com foco particular na segurança do paciente. A
GINA também apóia os esforços para garantir a disponibilidade global e o acesso a medicamentos eficazes de qualidade garantida, para
reduzir a carga de mortalidade e morbidade da asma. Desde 2001, a GINA organiza o Dia Mundial da Asma anual, um foco para atividades
locais e nacionais para aumentar a conscientização sobre a asma e educar famílias e profissionais de saúde sobre cuidados eficazes
com a asma. Em 2023, o tema do Dia Mundial da Asma é 'Cuidados com a Asma para Todos'.
A GINA é uma organização independente financiada exclusivamente por meio da venda e licenciamento de suas publicações educacionais. Os
MATERIAL
membros do Conselho de Administração daCOM
GINADIREITOS AUTORAIS
são escolhidos - NÃO
globalmente entreCOPIE
líderes NEM DISTRIBUA
com um excelente compromisso demonstrado
com a pesquisa da asma, gestão clínica da asma, saúde pública e defesa do paciente. Os membros do Comitê Científico da GINA são
especialistas em asma altamente experientes de todo o mundo, que revisam e sintetizam continuamente as evidências científicas para
fornecer orientações sobre prevenção, diagnóstico e tratamento da asma. O GINA Dissemination Task Group é responsável por promover
os recursos GINA em todo o mundo. Os membros trabalham com uma rede internacional de representantes de pacientes e líderes em
cuidados com a asma (GINA Advocates), para implementar programas de educação em asma e apoiar cuidados baseados em evidências.
A equipe de suporte da GINA compreende o Diretor Executivo e o Gerente de Projeto.
Reconhecemos o trabalho superlativo de todos os que contribuíram para o sucesso do programa GINA. Em particular, reconhecemos a
excelente dedicação de longo prazo da Diretora Científica fundadora, Dra. Suzanne Hurd, e do Diretor Executivo fundador, Dr. , BS, MSJ.
Continuamos a reconhecer a contribuição do Prof J Mark FitzGerald para GINA por mais de 25 anos até sua morte em 2022. Também
agradecemos a todos os membros do Comitê Científico, que não recebem honorários ou reembolso por suas muitas horas de trabalho
na revisão de evidências e participação reuniões e o GINA Dissemination Task Group and Advocates.
Esperamos que este relatório seja um recurso útil no tratamento da asma e que o ajude a trabalhar com cada um de seus pacientes para
fornecer o melhor atendimento personalizado,
Helen K Reddel, MBBS PhD Arzu Yorgancÿoÿlu, MD

Presidente, Comitê Científico da GINA Presidente do Conselho de Administração da GINA
7
Membros dos comitês da GINA (2022–23)
GINA COMITÊ CIENTÍFICO
Helen K. Reddel, MBBS PhD, presidente do Francine Ducharme, MD

Woolcock Institute of Medical Research, Macquarie Departamentos de Pediatria e de Assistência Social e Preventiva
University Sydney, Austrália Medicina, Centro de Saúde da Universidade de Sainte-Justine,
Universidade de Montreal
Montreal, Quebec, Canadá
Leonard B. Bacharier, MD
Vanderbilt University Medical Center Nashville, Liesbeth Duijts, MD MSc Phd
TN, EUA Centro Médico Universitário
Roterdã, Holanda
Eric D. Bateman, MD
University of Cape Town Lung Institute Cidade do Louise Fleming, MBChB MD
Cabo, África do Sul Hospital Real de Brompton
Londres, Reino Unido
Matteo Bonini MD, PhD
Departamento de Ciências Cardiovasculares e Torácicas, Hiromasa Inoue, MD
Università Cattolica del Sacro Cuore Universidade de Kagoshima
Roma, Itália Kagoshima, Japão
Instituto Nacional do Coração e Pulmão (NHLI), Imperial College
Fanny Wai-san Ko, MD
Londres, Reino Unido
Universidade Chinesa de Hong Kong
Louis-Philippe Boulet, MD Hong Kong
Universidade Laval
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO
Refiloe COPIE
Masekela NEMPhD
MBBCh, DISTRIBUA
Québec, QC, Canadá
Departamento de Pediatria e Saúde Infantil, Universidade de
Arnaud Bourdin, MD, PhD KwaZulu Natal
Departamento de Doenças Respiratórias, Universidade de Durban, África do Sul

Montpellier
Kevin Mortimer, BA/MA, MB/BChir, PhD
Montpellier, França
Escola de Medicina Tropical de Liverpool
Christopher Brightling, FMedSci, PhD Liverpool, Reino Unido
Centro de Pesquisa Biomédica Leicester NIHR, Departamento de Pediatria e Saúde Infantil, Faculdade de
Universidade de Leicester Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina Clínica, Universidade de
Leicester, Reino Unido KwaZulu-Natal, Durban, África do Sul
Guy Brusselle, MD, PhD Paulo Pitrez, MD, PhD

Hospital Universitário de Gent Hospital Moinhos de Vento
Gante, Bélgica Porto Alegre, Brasil
Roland Buhl, MD PhD Sundeep Salvi MD, PhD

Hospital Universitário de Mainz Fundação de Pesquisa e Educação Pulmocare (PURE)
Mainz, Alemanha Pune, Índia
Jeffrey M. Drazen, MD Aziz Sheikh, BSc, MBBS, MSc, MD

Brigham and Woman's Hospital Boston, A Universidade de Edimburgo
MA, EUA Edimburgo, Reino Unido
8
GINA CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO GRUPO DE TAREFAS DE DISSEMINAÇÃO DE GINA
Arzu Yorgancioglu, MD Presidente Mark L. Levy, MD (presidente)

Universidade Celal Bayar Locum GP
Departamento de Pneumologia Londres, Reino Unido
Manisa, Turquia
Keith Allan, CBiol, MRSB
Keith Allan, CBiol, MRSB Paciente Parceiro
Paciente Parceiro
Hospitais Universitários de Leicester
Hospitais Universitários de Leicester Leicester, Reino Unido
Leicester, Reino Unido
Hiromasa Inoue, MD
Eric D. Bateman, MD Universidade de Kagoshima
University of Cape Town Lung Institute Cidade do Kagoshima, Japão
Cabo, África do Sul
Helen K. Reddel, MBBS PhD, presidente do
Guy Brusselle, MD, PhD Woolcock Institute of Medical Research, Macquarie
Hospital Universitário de Gent University Sydney, Austrália
Gante, Bélgica
Muhwa Jeremiah Chakaya, MD Arzu Yorgancioglu, MD

Sociedade Respiratória do Quênia Universidade Celal Bayar
Departamento de Medicina, Terapêutica, Dermatologia e Departamento de Pneumologia
Psiquiatria, Universidade Kenyatta Manisa, Turquia
Nairobi, Quénia
PROGRAMA GINA
Alvaro A. Cruz, MD
Universidade Federal da Bahia
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS -Rebecca Decker,NEM
NÃO COPIE BS, MSJ
DISTRIBUA
Salvador, BA, Brasil
Kristi Rurey, AS
Hiromasa Inoue, MD
Universidade de Kagoshima ASSISTÊNCIA EDITORIAL
Kagoshima, Japão
Charu Grover, PhD
Jerry A. Krishnan, MD PhD
Jenni Harman, BVSc, BA
University of Illinois Hospital & Health Sciences System Chicago, IL,
EUA ASSISTÊNCIA GRÁFICA
Mark L. Levy, MD Kate Chisnall

Locum GP
Londres, Reino Unido PROJETO DE INFORMAÇÃO
Helen K. Reddel, MBBS PhD

Tomoko Ichikawa, MS
Woolcock Institute of Medical Research, Macquarie
Hugh Musick, MBA
University Sydney, Austrália
Instituto de Design de Prestação de Cuidados de Saúde
Universidade de Illinois, Chicago, EUA
Divulgações para membros dos comitês da GINA podem ser encontradas em www.ginasthma.org
9
Abreviaturas
ABPA Aspergilose broncopulmonar alérgica
ÁS Enzima conversora de angiotensina
ACQ Questionário de Controle da Asma
AGIR Teste de controle da asma (ver também cACT)

AERD Doença respiratória exacerbada por aspirina
AR Analgésico anti-inflamatório (ver Caixa 3-4, p.56)
ANCA Anticorpo citoplasmático antineutrófilo

Anti-IL4Rÿ Anti-interleucina 4 receptor alfa (anticorpo monoclonal)
Anti-IL5 Anti-interleucina 5 (anticorpo monoclonal)
Anti-IL5R Receptor anti-interleucina 5 (anticorpo monoclonal)

Anti-TSLP Linfopoietina estromal antitímica (anticorpo monoclonal)
APGAR Atividades, Persistente, gatilhos, Medicamentos para asma, Resposta à terapia

ATS/ERS American Thoracic Society e European Respiratory Society
BDP Dipropionato de beclometasona
BD broncodilatador
IMC Índice de massa corporal
BNP Peptídeo natriurético tipo B
bpm MATERIAL
Batimentos por minuto COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
BTS Sociedade Torácica Britânica
cACT Teste de controle da asma infantil
hemograma completo
Hemograma completo (também conhecido como hemograma completo [FBC])
CDC Centros de Controle e Prevenção de Doenças [EUA]
CI Intervalo de confiança
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica
COVID 19 Doença do coronavírus 2019
PCR proteína C-reativa
CRSwNP Rinossinusite crônica com pólipos nasais

CRSsNP Rinossinusite crônica sem pólipos nasais
TC Tomografia computadorizada
CXR Raio-x do tórax
DLCO Capacidade de difusão no pulmão para monóxido de carbono

DEXA Absortometria de raio-X de dupla energia
DPI inalador de pó seco
ED Departamento de emergência
EGPA Granulomatose eosinofílica com poliangiite
FeNO Concentração fracionária de óxido nítrico exalado
VEF1 Volume expiratório forçado em 1 segundo (medido por espirometria)
10 Abreviaturas
CVF Capacidade vital forçada (medida por espirometria)
VEF1/CVF Razão entre o volume expiratório forçado em 1 segundo e a capacidade vital forçada
DRGE Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE em alguns países)
OURO Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
NOTA Avaliação, desenvolvimento e avaliação de classificação de recomendações (uma abordagem para o desenvolvimento de
diretrizes de prática clínica)
HDM ácaro da poeira doméstica
HEPA Ar particulado de alta eficiência

HFA Propelente hidrofluoralcano
HIV/AIDS Vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência adquirida
ICS Corticosteroide inalatório
Ig imunoglobulina
IL interleucina
EU SOU intramuscular
UTI Unidade de Tratamento Intensivo
4 intravenosa
LABA Agonista beta2 de ação prolongada
LAMA Antagonista muscarínico de ação prolongada (também chamado de anticolinérgico de ação prolongada)
LMIC Países de baixa e média renda

LTRA Antagonista do receptor de leucotrieno (também chamado de modificador de leucotrieno)
MARTE Terapia de manutenção e alívio (com ICS-formoterol); em alguns países chamada SMART (terapia de manutenção e alívio
com inalador único)
n/D Não aplicável
AINE Anti-inflamatório não esteróide
NO2 Dióxido de nitrogênio (poluente do ar)
O2 Oxigênio
OCS Corticosteroides orais
AOS Apneia obstrutiva do sono
PaCO2 Pressão parcial arterial de dióxido de carbono
PaO2 Pressão parcial arterial de oxigênio

PEF Fluxo expiratório máximo
PM10 Material particulado com um diâmetro de partícula de 10 micrômetros ou menos (poluição do ar)
pMDI Inalador pressurizado dosimetrado
QTc Intervalo QT corrigido no eletrocardiograma

RCT Teste controlado e aleatório
SABA Agonista beta2 de ação curta

SC subcutâneo
SCIT Imunoterapia subcutânea com alérgenos
Abreviaturas 11
sIgE Imunoglobulina específica E

FENDA imunoterapia sublingual
S02 Dióxido de enxofre (poluente do ar)

T2 Inflamação das vias aéreas tipo 2 (um fenótipo de asma)
TSLP Linfopoietina estromal tímica
URL Infecção do trato respiratório superior
VCD Disfunção das cordas vocais (incluída na obstrução laríngea induzível)
QUEM Organização Mundial de Saúde
WHO-PEN O Pacote de Intervenções Essenciais de Doenças Não Transmissíveis da Organização Mundial da Saúde para a atenção
primária
12 Abreviaturas
Metodologia
COMITÊ DE CIÊNCIAS DA GINA
O Comitê Científico da GINA foi criado em 2002 para revisar as pesquisas publicadas sobre o manejo e prevenção da asma, avaliar o impacto
dessas pesquisas nas recomendações dos documentos da GINA e fornecer atualizações anuais a esses documentos. Os membros são líderes
reconhecidos em pesquisa e prática clínica em asma, com experiência científica para contribuir com a tarefa do Comitê. Eles são convidados a servir
por um período limitado e de forma voluntária. O Comitê é amplamente representativo de disciplinas adultas e pediátricas, e os membros são
de diversas regiões geográficas. O Comitê Científico normalmente se reúne duas vezes por ano, em conjunto com as conferências
internacionais da American Thoracic Society (ATS) e da European Respiratory Society (ERS), para revisar a literatura científica
relacionada à asma. Durante o COVID-19, as reuniões do Comitê Científico foram realizadas online todos os meses. As declarações
de interesse dos membros do Comitê são encontradas no site da GINA www.ginasthma.org.
PROCESSOS PARA ATUALIZAÇÕES E REVISÕES DO RELATÓRIO DE ESTRATÉGIA GINA
Procura literária
Os detalhes são fornecidos no site da GINA (www.ginasthma.org/about-us/methodology). Em resumo, duas pesquisas no PubMed são realizadas
a cada ano, cada uma cobrindo os 18 meses anteriores, usando filtros estabelecidos pelo Comitê Científico. Os termos de pesquisa incluem
asma, todas as idades, apenas itens com resumos, ensaio clínico ou meta-análise ou revisão sistemática e humano. A pesquisa não se limita a
questões específicas PICOT (População, Intervenção, Comparação, Resultados, Tempo). O tipo de publicação de 'ensaio clínico' inclui não
apenas ensaios controlados randomizados convencionais, mas também estudos pragmáticos, da vida real e observacionais. A busca por revisões
sistemáticas inclui, mas não se limita àquelas conduzidas com a metodologia GRADE.
1 Uma busca adicional é realizada para documentos de diretrizes publicados
por outras organizações internacionais. A comunidade respiratória também é convidada a enviar quaisquer outras publicações revisadas por
pares totalmente publicadas para consideração, desde que o artigo completo seja enviado em (ou traduzido para)
Inglês; no entanto, devido ao processo abrangente de revisão da literatura, essas submissões ad hoc raramente resultaram em mudanças
substanciais no relatório.
revisões sistemáticas
Única entre as recomendações baseadas em evidências em asma e na maioria das outras áreas terapêuticas, a GINA realiza uma atualização
contínua semestral da base de evidências para suas recomendações. A GINA não realiza ou encomenda suas próprias revisões baseadas no GRADE,
devido ao custo atual de tais revisões, ao grande número de perguntas PICOT que seriam necessárias para um relatório prático abrangente desse
escopo e porque limitaria a capacidade de resposta de o Relatório de Estratégia GINA para evidências emergentes e novos desenvolvimentos no manejo
da asma. No entanto, o Comitê Científico revisa revisões sistemáticas relevantes conduzidas com a metodologia GRADE como parte de seu processo
de revisão normal, uma vez que tais revisões são publicadas. As recomendações da GINA são constantemente revisadas e consideradas para
atualização à medida que novas evidências (incluindo revisões sistemáticas baseadas no GRADE sobre tópicos específicos) são identificadas e
indicam a necessidade.
Triagem e revisão de literatura
Cada artigo identificado pela pesquisa bibliográfica, após a remoção de duplicatas e daqueles já revisados, é pré-selecionado na Covidence quanto à
relevância e principais questões de qualidade pelo Assistente Editorial e por pelo menos dois membros não conflitantes do Comitê Científico. Cada
publicação selecionada na triagem é analisada quanto à qualidade e relevância por pelo menos dois membros do Comitê Científico, nenhum dos
quais pode ser autor (ou coautor) ou declarar conflito de interesse em relação à publicação. Os artigos que foram aceitos para publicação e
estão online antes da impressão são elegíveis para revisão de texto completo se a prova editada/editada aprovada/corrigida estiver disponível. Todos
os membros recebem uma cópia de todos os resumos e publicações de texto completo, e os membros não conflitantes têm a oportunidade de fornecer
comentários durante o período de revisão pré-reunião. Os membros avaliam o resumo e a publicação do texto completo e respondem a perguntas
por escrito em um modelo de revisão sobre se os dados científicos impactam nas recomendações da GINA e, em caso afirmativo, quais mudanças
específicas
Metodologia 13
deve ser feito. Em 2020, a lista de verificação do Programa de Habilidades de Avaliação Crítica (CASP)2 foi fornecida no modelo de revisão para
auxiliar na avaliação de revisões sistemáticas. Uma lista de todas as publicações revisadas pelo Comitê está publicada no site da GINA
(www.ginasthma.org).
Discussão e decisões durante as reuniões do Comitê Científico
Cada publicação que é avaliada por pelo menos um revisor para impactar potencialmente no Relatório de Estratégia GINA é discutida
em uma reunião do Comitê Científico (virtual ou presencial). Este processo compreende três partes, como segue:
1. Qualidade e relevância da pesquisa original e publicações de revisão sistemática. Em primeiro lugar, o Comitê considera a
relevância da publicação para o Relatório de Estratégia GINA, a qualidade do estudo, a confiabilidade dos resultados e o
interpretação dos resultados, com base nas respostas dos revisores e discussão pelos membros do Comitê. Para
revisões sistemáticas, avaliações GRADE, se disponíveis, são levadas em consideração. No entanto, para qualquer revisão sistemática,
Os membros da GINA também consideram de forma independente a relevância clínica da questão abordada pela revisão, e o
validade científica e clínica das populações incluídas e desenho do estudo. Durante esta discussão, um membro que é um
autor (ou esteve envolvido no estudo) pode ser solicitado a fornecer esclarecimentos ou responder a perguntas sobre o estudo,
mas eles não podem participar dessa discussão sobre a qualidade e relevância da publicação.
2. Decisão sobre a inclusão da prova. Nesta fase, o Comitê decide se a publicação ou seu
as descobertas afetam as recomendações ou declarações da GINA e devem ser incluídas no relatório de estratégia da GINA. Esses
as decisões para modificar o relatório ou suas referências são tomadas por consenso pelos membros do Comitê presentes e, novamente, qualquer
membro com conflito de interesses é excluído dessas decisões. Se o presidente for um autor de uma publicação que está sendo
revisado, um presidente alternativo é indicado para liderar a discussão na parte 1 e a decisão na parte 2 para essa publicação.
3. Discussão sobre mudanças relacionadas ao Relatório de Estratégia GINA. Se o comitê resolver incluir a publicação ou
suas conclusões no relatório, um autor ou membro em conflito, se presente, tem permissão para participar do subseqüente
discussões e decisões sobre mudanças no relatório, incluindo o posicionamento dos resultados do estudo no relatório
MATERIAL
e a maneira como seriam integrados COM DIREITOS
aos componentes existentes AUTORAIS - NÃO
(ou outros novos) COPIE NEM
da estratégia DISTRIBUA da GINA.
de gerenciamento
Essas discussões podem ocorrer imediatamente ou ao longo do ano, à medida que novas evidências surgirem ou outras
as alterações ao relatório são acordadas e implementadas. A abordagem para gerenciar conflitos de interesse, conforme descrito acima,
também se aplica aos membros da Diretoria da GINA que participam ex officio das reuniões do Comitê Científico da GINA.
Como em todos os Relatórios de Estratégia GINA anteriores, os níveis de evidência são atribuídos às recomendações de gerenciamento quando
apropriado. Os critérios atuais (Tabela A; p.15) são baseados naqueles originalmente desenvolvidos pelo National Heart Lung and Blood
Institute. A partir de 2019, a GINA incluiu no 'Nível A' fortes evidências observacionais que fornecem um padrão consistente de descobertas
na população para a qual a recomendação é feita e também descreveu os valores e preferências que foram levados em consideração ao
fazer novas recomendações importantes. A tabela foi atualizada em 2021 para evitar ambiguidade sobre o posicionamento de dados
observacionais e revisões sistemáticas.
Novas terapias e indicações
O Relatório de Estratégia GINA é um documento de estratégia global. Como as aprovações regulatórias diferem de país para país e os fabricantes
não necessariamente fazem envios regulatórios em todos os países, é provável que algumas recomendações da GINA sejam off-label em alguns
países. Este é um problema particular para a pediatria, onde, em diferentes doenças, muitas recomendações de tratamento para
crianças em idade pré-escolar e para crianças de 6 a 11 anos são off-label.
Para novas terapias, o objetivo da GINA é fornecer aos médicos orientações baseadas em evidências sobre novas terapias e seu
posicionamento na estratégia geral de tratamento da asma o mais rápido possível; caso contrário, a lacuna entre a aprovação regulamentar e a
atualização periódica de muitas diretrizes nacionais é preenchida apenas por publicidade ou material educacional produzido pelo fabricante ou
distribuidor. Para novas terapias para as quais o Comitê Científico da GINA considera que há evidências suficientes de boa qualidade para
segurança e eficácia ou eficácia em populações relevantes de asma, as recomendações podem ser mantidas até após a aprovação para asma
por pelo menos uma das principais agências reguladoras (por exemplo, European Medicines Agency ou US Food and Drug Administration),
uma vez que os reguladores geralmente recebem substancialmente mais dados de segurança e/ou eficácia sobre novos medicamentos
do que os disponíveis para GINA por meio de literatura revisada por pares. No entanto, as decisões da GINA de fazer ou não uma recomendação
sobre qualquer terapia, ou sobre seu uso em qualquer população específica, são baseadas no melhor disponível
14 Metodologia
evidências revisadas por pares e não nas diretivas de rotulagem dos reguladores.
Para terapias existentes com evidências para novos regimes ou em diferentes populações, o Comitê Científico pode, quando relevante, fazer
recomendações que não sejam necessariamente cobertas por indicações regulatórias em qualquer país no momento, desde que o Comitê esteja
satisfeito com as evidências disponíveis sobre segurança e eficácia/eficácia. Uma vez que o Relatório de Estratégia GINA representa uma estratégia
global, o relatório não se refere a recomendações como 'off-label'.
No entanto, os leitores são alertados de que, ao avaliar e tratar pacientes, devem usar seu próprio julgamento profissional e também levar em
consideração as diretrizes locais e nacionais e os critérios de elegibilidade, bem como as doses de medicamentos licenciadas localmente.
Revisão externa
Antes da publicação a cada ano, o Relatório de Estratégia GINA passa por extensa revisão externa por defensores dos pacientes e por especialistas em
cuidados com a asma de cuidados primários e especializados em vários países. Há também uma revisão externa contínua ao longo do ano na forma de
feedback dos usuários finais e partes interessadas por meio do formulário de contato no site da GINA.
Tabela A. Descrição dos níveis de evidência usados neste relatório
Evidência Fontes
Definição
nível de evidência
A randomizado controlado A evidência é de desfechos de RCTs bem desenhados, revisões sistemáticas de estudos relevantes ou
ensaios clínicos (RCTs), estudos observacionais que fornecem um padrão consistente de achados na população para a qual a
revisões sistemáticas, recomendação é feita. A categoria A requer um número substancial de estudos envolvendo um número
evidências observacionais. substancial de participantes.
Rico corpo de dados.
B controlado randomizado A evidência é de desfechos de estudos de intervenção que incluem apenas um número limitado
estudos e revisões de pacientes, post hoc ou análise de subgrupo de RCTs ou revisões sistemáticas de tais RCTs. Em
sistemáticas. Corpo de dados geral, a Categoria B se aplica quando existem poucos estudos randomizados, são pequenos em
limitado. tamanho, foram realizados em uma população diferente da população-alvo da recomendação ou os
resultados são um tanto inconsistentes.
C Ensaios não randomizados ou A evidência é de ensaios não randomizados ou estudos observacionais.

Estudos observacionais.
D Consenso do painel Esta categoria é utilizada apenas nos casos em que o fornecimento de alguma orientação foi
julgamento. considerado valioso, mas a literatura clínica abordando o assunto foi insuficiente para justificar a colocação
em uma das outras categorias. O Consenso do Painel é baseado na experiência clínica ou conhecimento
que não atende aos critérios listados acima.
LITERATURA REVISADA PARA ATUALIZAÇÃO GINA 2023
O Relatório de Estratégia da GINA foi atualizado em 2023 seguindo a rotina de revisão semestral da literatura pelo Comitê Científico da GINA. As
buscas na literatura por tipos de publicação de 'ensaios clínicos' (ver acima), revisões sistemáticas e diretrizes identificaram um total de 3.698 publicações,
das quais 3.118 duplicatas/estudos em animais/sem asma/estudos piloto e protocolos foram removidos. Um total de 580 publicações passou por triagem
de título e resumo por pelo menos dois revisores, e 491 foram triados quanto à relevância e/ou qualidade. Um total de 89 publicações passou por revisão
de texto completo por pelo menos dois membros do Comitê Científico, e 52 publicações foram posteriormente discutidas em reuniões do Comitê Científico.
Uma lista das principais alterações no GINA 2023 pode ser encontrada a partir da página 17, e uma cópia das alterações rastreadas está arquivada no
site do GINA em www.ginasthma.org/archived-reports/.
Metodologia 15
DESAFIOS FUTUROS
Apesar dos esforços louváveis para melhorar o tratamento da asma nos últimos 30 anos e da disponibilidade de medicamentos eficazes, muitos
pacientes em todo o mundo não se beneficiaram dos avanços no tratamento da asma e muitas vezes carecem até mesmo dos rudimentos do tratamento.
Grande parte da população mundial vive em áreas com instalações médicas inadequadas e escassos recursos financeiros. A GINA reconhece
que as recomendações encontradas neste relatório devem ser adaptadas para atender às práticas locais e à disponibilidade de recursos de saúde.
Para melhorar os cuidados com a asma e os resultados dos pacientes, as recomendações baseadas em evidências também devem ser disseminadas
e implementadas nacional e localmente e integradas aos sistemas de saúde e à prática clínica.
A implementação requer uma estratégia baseada em evidências envolvendo grupos profissionais e partes interessadas e considerando as condições
socioeconômicas e culturais locais. A GINA é uma organização parceira da Aliança Global contra Doenças Respiratórias Crônicas (GARD). Por
meio do trabalho da GINA e em cooperação com a GARD e a União Internacional Contra Tuberculose e Doenças Pulmonares (IUATLD), um
progresso substancial em direção a melhores cuidados para todos os pacientes com asma deve ser alcançado na próxima década.
No nível mais fundamental, os pacientes em muitas áreas não têm acesso a nenhum medicamento contendo corticosteroides inalatórios, que
são a base do tratamento de pacientes com asma de qualquer gravidade. De forma mais ampla, os medicamentos continuam sendo os principais
contribuintes para os custos gerais do tratamento da asma, de modo que o acesso e o preço de medicamentos para asma de alta qualidade
continuam a ser uma questão de necessidade urgente e uma área crescente de interesse de pesquisa.3-5 Os mais seguros e mais eficazes
abordagem eficaz para o tratamento da asma em adolescentes e adultos, que também evita as consequências de iniciar o tratamento apenas
com SABA, depende do acesso ao ICS-formoterol em todos os níveis de gravidade da asma.6,7 Budesonida formoterol está incluído na
Organização Mundial da Saúde (OMS) lista de medicamentos essenciais, portanto, as mudanças fundamentais no tratamento da asma leve incluídas
pela primeira vez no Relatório de Estratégia GINA de 2019 podem fornecer uma solução viável para reduzir o risco de exacerbações graves em
países de baixa e média renda. 7
A necessidade urgente de garantir o acesso a medicamentos para asma inalados de qualidade garantida e acessíveis como parte da cobertura
universal de saúde deve agora ser priorizada por todas as partes interessadas relevantes, especialmente os fabricantes de inaladores relevantes. A
MATERIAL
GINA está colaborando com a IUATLD e outras COM DIREITOS
organizações AUTORAIS
para trabalhar - NÃOa COPIE
em direção NEM DISTRIBUA
uma Resolução da Assembleia Mundial da Saúde para
melhorar o acesso equitativo a cuidados acessíveis, incluindo medicamentos inalados, para crianças, adolescentes e adultos com asma.5
16 Metodologia
O que há de novo no GINA 2023?

O Relatório de Estratégia da GINA foi atualizado em 2023 seguindo a rotina de revisão cumulativa semestral da literatura pelo Comitê
Científico da GINA. Uma cópia mostrando as alterações rastreadas do relatório GINA 2022 está arquivada no site da GINA.
PRINCIPAIS MUDANÇAS
• Esclarecimento da terminologia para medicamentos para asma: uma nova tabela (Caixa 3-4, p.56) foi adicionada para esclarecer a
terminologia para tipos de medicamentos para asma, incluindo os diferentes significados de medicamentos de 'manutenção' e
'controladores'. O termo 'controlador' foi substituído quando apropriado por 'tratamento de manutenção' ou 'tratamento contendo ICS'. O termo
anti-inflamatório de alívio ('AIR'), incluindo ICS-formoterol conforme necessário e ICS-SABA conforme necessário, reflete a dupla finalidade
desses inaladores de alívio. É importante distinguir entre o uso conforme necessário de um antiinflamatório de alívio sozinho ('AIR-only')
nas Etapas 1–2, e manutenção e terapia de alívio ('MART') com formoterol ICS nas Etapas 3–5. Sugerimos incluir essas definições na
educação profissional de saúde.
• Novo comentário explicando o ciclo de controle da asma: Comentários foram adicionados ao Quadro 3-2 (p.50) para ajudar os médicos a
explicar o ciclo de controle da asma (avaliação – ajuste – revisão) aos pacientes e aos profissionais de saúde durante as apresentações
educativas. Essa figura é repetida nas figuras de tratamento da GINA para todas as faixas etárias, como um lembrete sobre os elementos-
chave do controle da asma.
• Adição de ICS-SABA conforme necessário ao número de tratamento GINA 2023 para adultos e adolescentes: O número (Caixa 3-12,
p.65) foi atualizado para incluir a combinação ICS-SABA conforme necessário (um analgésico anti-inflamatório) na GINA Track 2. Esta adição
foi baseada em um ensaio clínico em pacientes que receberam o tratamento de manutenção GINA Steps 3–5, mostrando que o uso de
budesonida-salbutamol (budesonida-albuterol) como analgésico reduziu o risco de exacerbações graves, em comparação com um
salbutamol ( albuterol) apaziguador. A maior parte do benefício foi observada em pacientes que receberam o tratamento da Etapa 3.
Detalhes adicionais são encontrados
MATERIAL na COM
p.74, p.76 e p.78. Apenas
DIREITOS um pequeno
AUTORAIS - NÃOestudo
COPIE randomizado controlado examinou como
NEM DISTRIBUA
necessário apenas ICS-SABA para as etapas 1–2, e mais estudos são necessários em crianças e adolescentes. ICS-SABA não é
recomendado para terapia de manutenção regular, portanto não pode ser usado para manutenção e terapia de alívio.
Apesar da adição do analgésico ICS-SABA na Faixa 2, a GINA Faixa 1 com ICS-formoterol conforme necessário continua sendo a
abordagem de tratamento preferencial para adultos e adolescentes (Caixa 3-12, p.65). As razões são: (a) a evidência de vários grandes
ensaios clínicos randomizados (RCTs), altamente controlados e pragmáticos, de que o apaziguador ICS-formoterol é superior ao SABA para
reduzir exacerbações graves. As evidências que apoiam o ICS-SABA são comparativamente limitadas: um único RCT comparando o ICS-SABA
conforme necessário e o SABA conforme necessário nas Etapas 3 a 5, e um pequeno estudo de prova de conceito com apenas ICS-SABA
conforme necessário na Etapa 2 ; (b) a redução nas visitas ao departamento de emergência ou hospitalizações com apenas ICS-formoterol
conforme necessário em pacientes que anteriormente tomavam SABA sozinho, baixa dose de ICS ou LTRA: em 65% em comparação com
SABA sozinho e em 37% em comparação com ICS diário mais SABA conforme necessário; e (c) a simplicidade da abordagem da Trilha 1 para
pacientes e médicos, porque o mesmo medicamento é usado para alívio dos sintomas e, se necessário, tratamento de manutenção. O
tratamento pode ser ajustado para cima ou para baixo, quando clinicamente apropriado, adicionando/removendo doses de manutenção,
sem a necessidade de adicionar outro medicamento ou dispositivo inalatório.
• Orientação prática sobre medicamentos e doses para GINA Faixa 1: Mais detalhes foram fornecidos em uma nova tabela (Caixa 3-15,
p.80). Detalhes sobre as doses também são incluídos quando relevantes ao longo do relatório, inclusive nas seções sobre etapas do tratamento
(a partir da p.68) e planos de ação para a asma (p.142). Essas informações foram adicionadas em resposta a solicitações de médicos e
acadêmicos e para abordar informações incorretas sobre a dosagem de ICS-formoterol em alguns recursos clínicos externos comumente
usados. Também citamos um artigo escrito por autores da GINA e das atualizações focadas na NAEPP de 2020 para as diretrizes de asma dos
EUA,8 que fornece conselhos práticos sobre MART para médicos, incluindo um modelo para um plano de ação de asma por escrito
personalizado para uso com este regime.
• Atualização do valor do tratamento GINA 2023 para crianças de 6 a 11 anos (Caixa 3-13, p.66): Mepolizumabe, um anti
O anticorpo interleucina-5 administrado por injeção subcutânea foi adicionado às opções preferenciais de tratamento de manutenção na
Etapa 5 para crianças com asma eosinofílica grave, após encaminhamento a um especialista e otimização do tratamento. A
O que há de novo no GINA 2023? 17

RCT duplo-cego em crianças urbanas tomando altas doses de ICS ou ICS-LABA demonstrou uma redução nas exacerbações graves
com mepolizumabe adicionado em comparação com placebo (p.133).
• Esclarecimento da figura de tratamento GINA 2023 para crianças de 5 anos ou menos (Caixa 6-6, p.183): Para evitar
confusão, a caixa da Etapa 1 para 'Controlador preferencial' agora indica que há 'Evidência insuficiente para tratamento de manutenção'.
• Adição de considerações ambientais para a escolha do inalador: A seção sobre a escolha dos inaladores foi
expandido e uma nova figura adicionada (Caixa 3-21, p.99), com mais detalhes sobre as questões que devem ser consideradas, incluindo o
impacto ambiental dos próprios inaladores. As questões incluem, primeiro, escolher a medicação mais adequada para o paciente para reduzir as
exacerbações e controlar os sintomas e depois, dentre os inaladores disponíveis para aquela medicação, avaliar qual inalador o paciente pode usar
corretamente após o treinamento; se houver mais de uma opção, qual delas tem menor impacto ambiental e se o paciente está satisfeito com o
inalador. Reduzir o risco de exacerbações da asma é um objetivo prioritário devido ao ônus para os pacientes e para o sistema de saúde; cuidados de
saúde urgentes também têm um alto impacto ambiental. Como sempre, GINA enfatiza a importância de verificar regularmente a técnica de inalação
para cada paciente e corrigi-la quando estiver com defeito.
• Conselhos adicionais sobre o manejo da asma em países de baixa e média renda: foram fornecidos conselhos
sobre o manejo da asma em países que não têm acesso a medicamentos essenciais para asma por inalação (p.112).9 A GINA está contribuindo
ativamente para os esforços internacionais para melhorar o acesso a medicamentos essenciais para asma acessíveis a todos.4,5,7,10
• Conselhos atualizados sobre a definição de asma leve: mais discussões foram adicionadas sobre as limitações do
definição retrospectiva atual de asma leve e o contraste entre essa definição acadêmica e o uso comum de 'asma leve' na literatura respiratória e
na prática clínica. Aconselhamento provisório sobre como descrever a gravidade da asma em vários cenários (prática clínica, educação de
profissionais de saúde, estudos epidemiológicos e ensaios clínicos) foi ampliado e esclarecido (p.42). A GINA continua discutindo esse tópico com
vários grupos, incluindo pacientes e profissionais de saúde primários e especializados.
• Orientação atualizada sobre o manejo da asma grave: Isso inclui o esclarecimento de que, independentemente das aprovações regulatórias, a GINA
recomenda a terapia biológica para asma somente se a asma for grave e somente se o tratamento existente tiver sido otimizado. As seções
sobre classes de terapia biológica no Capítulo 3.5 fornecem um breve resumo da agora extensa base de evidências, não uma revisão detalhada. Devido
à variabilidade entre populações, contextos e taxas de exacerbação de base em diferentes estudos de terapias biológicas, resultados
específicos são relatados de meta-análises como uma indicação geral da magnitude do efeito, mas não de estudos individuais, com exceção de
dados sobre redução de OCS .
Com indicações em expansão para terapia biológica, indicações adicionais não asmáticas são mencionadas apenas se forem relevantes para o
manejo da asma ou se a condição estiver comumente associada à asma. Outras atualizações no Capítulo 3.5 incluem a recomendação de
mepolizumabe em crianças com idade ÿ6 anos com asma eosinofílica, mencionada acima; e um estudo duplo-cego de retirada de mepolizumab em
adultos com asma eosinofílica, que encontrou mais exacerbações naqueles que interromperam o mepolizumab do que naqueles que
continuaram o tratamento (p.136).
• Novo guia prático para o manejo das exacerbações da asma: após várias solicitações, detalhes adicionais foram adicionados sobre medicamentos e
doses para ICS-formoterol conforme necessário e ICS-SABA conforme necessário na seção sobre planos de ação para asma por escrito, juntamente
com uma referência para um plano de ação para download personalizado para manutenção e terapia de alívio (MART) com ICS-formoterol (p.142).
Também foram adicionadas informações sobre estudos que apoiam o uso de budesonida-formoterol para asma aguda em serviços de emergência
(p.150).
Problemas de segurança
• Oximetria de pulso: o FDA emitiu uma comunicação de segurança sobre a potencial superestimação da saturação de oxigênio da oximetria de pulso
em pessoas com pele escura (p.151).
• Conselhos sobre possíveis interações medicamentosas entre o tratamento anti-COVID-19, como nirmatrelvir potenciado com ritonavir
(NMV/r) e medicamentos para asma, incluindo ICS-salmeterol e ICS-vilanterol. Este conselho está incluído porque vários sites importantes de interação
medicamentosa recomendam que os LABAs sejam interrompidos se o NMV/r for prescrito, sem avisar que
18 O que há de novo no GINA 2023?

isso pode resultar em uma exacerbação da asma. Conselhos sobre interações medicamentosas também foram adicionados na seção sobre o
manejo da aspergilose broncopulmonar alérgica (p.118).
Outras mudanças incluem o seguinte:
o Imagem: foi adicionada uma breve seção sobre o papel da imagem no diagnóstico da asma (p.28). o A coqueluche foi
adicionada como diagnóstico diferencial para asma (p.30) e para exacerbações da asma (p.139). o Questionário de controle da asma (ACQ):
GINA novamente aconselha o uso da versão de 5 itens (ACQ-5), em vez do ACQ-6

ou ACQ-7 (p.37). Os dados para ACQ-5, ACQ-6 e ACQ-7 não podem ser combinados para meta-análise.
o Ferramentas compostas de controle da asma: como os pacientes com bom controle dos sintomas ainda podem estar em risco de
exacerbações graves e devido aos muitos fatores de risco modificáveis para exacerbações que são independentes do controle dos
sintomas (Caixa 2-2B, p.38), a GINA não não recomendar ferramentas de avaliação que combinem controle dos sintomas com histórico de
exacerbações; tanto o controle dos sintomas quanto os fatores de risco individuais devem ser avaliados (p.35).
o Conselhos sobre o manejo da asma durante a pandemia de COVID-19: Foram adicionados conselhos sobre o manejo da asma se os
pacientes adquirirem COVID-19, incluindo possíveis interações medicamentosas (p.118).
o Tratamento guiado por FeNO: Um estudo multinacional bem conduzido em crianças descobriu que adicionar FeNO aos sintomas
o tratamento guiado não resultou em menos exacerbações (p.84). Aguardam-se atualizações das revisões Cochrane de 2016 sobre este
tópico para incluir estudos adicionais em crianças e adultos.
o Atualização de evidências sobre intervenções digitais para adesão: uma revisão Cochrane descobriu que uma variedade de
as estratégias de intervenção melhoraram a adesão aos medicamentos de manutenção da asma, reduziram as exacerbações e
melhoraram o controle da asma, em estudos de até 2 anos de duração em adultos e crianças. Intervenções eficazes incluíram
monitoramento eletrônico do uso do inalador de manutenção e mensagens de texto (p.101).
o Doença nasal e sinusite: este material (p.108) foi dividido em seções separadas sobre rinite e sinusite,
e rinossinusite crônicaMATERIAL
com e sem pólipos
COM nasais (RSCcPN
DIREITOS e RSCsPN,
AUTORAIS respectivamente).
- NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
o Transição de adolescentes de cuidados pediátricos para adultos: Informações adicionais foram fornecidas sobre questões importantes a serem
consideradas durante este período vulnerável, com base nas novas diretrizes da Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (p.113)
o Fraturas por fragilidade: os efeitos adversos cumulativos da exposição aos corticosteróides orais incluem não apenas a osteoporose, mas
também fraturas por fragilidade, que em idosos podem ter sérios efeitos na qualidade de vida e muitas vezes requerem a utilização
de cuidados de saúde. O risco de fraturas por fragilidade foi incluído em vários lugares.
o Estratégias não farmacológicas: Novas evidências foram incluídas sobre o benefício da atividade física em adultos com asma moderada/grave
(p.90). Uma revisão sistemática de intervenções abrangentes de risco social nos EUA encontrou uma redução nas visitas ao pronto-socorro.
São necessárias evidências de outros países e contextos (p.95). o Poluição do ar externo: o uso de dispositivos de
monitoramento digital identificou um impacto de maior poluição na asma

utilização de medicamentos, com defasagem de 0 a 3 dias (p.95). Isso pode ser útil para prever a necessidade de recursos adicionais nas
unidades de saúde.
o Vacinações: evidências adicionais são incluídas sobre a segurança da vacinação contra influenza em pessoas com asma.
Não há evidências suficientes para recomendar a vacinação antipneumocócica ou pertussis de rotina em adultos (p.87).
Estrutura e formato
• Apêndice: O Apêndice será substituído por um suplemento anual publicado após o Relatório de Estratégia GINA,
explicando as evidências e a justificativa para as principais mudanças recentes com mais detalhes do que é possível neste 'O que há de novo'
resumo. Os apêndices publicados até 2020 estão disponíveis no arquivo online.
• Etapas do tratamento para adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos: Informações no Capítulo 3.2 sobre novos ou
as recomendações de tratamento atualizadas foram reestruturadas, sempre que possível, para fornecer detalhes sob os títulos de população,
evidências, outras considerações e pontos práticos.
O que há de novo no GINA 2023? 19

• Caixas e tabelas: Para simplificar, as caixas (tabelas e figuras) foram renumeradas consecutivamente dentro de cada
capítulo. As abreviaturas foram removidas das figuras e tabelas para reduzir a aglomeração e agora estão incluídas no início do relatório,
acessadas por um hiperlink abaixo de cada caixa. O ano de publicação foi adicionado aos principais números de tratamento para ajudar a evitar o
uso externo de versões desatualizadas.
• COVID-19: Dada a redução acentuada nos casos de COVID-19 na maioria dos países, a seção sobre manejo da asma
durante a pandemia foi movido para o Capítulo 3.3 (p.109).
• Pequeno guia sobre asma grave e difícil de tratar: o capítulo 3.5 do relatório GINA 2023 sobre asma grave e difícil de tratar, incluindo a árvore
de decisão, será publicado em breve como um recurso independente, agora em uma escala maior formato do que o guia de 'bolso' anterior, para
melhorar sua legibilidade e utilidade.
Temas ainda em discussão
• Diagnóstico de asma: A discussão está em andamento sobre o diagnóstico de asma em adultos e em crianças, após a revisão das diretrizes
recentes sobre o diagnóstico de asma em crianças de 5 a 16 anos11 e em adultos.12 Mais estudos são necessários para avaliar a utilidade
para clínica prática de seus algoritmos baseados em consenso. Ambos os algoritmos recomendaram o teste de FeNO em vez do teste de
resposta ao broncodilatador para pacientes cuja função pulmonar pré-broncodilatador está acima dos critérios especificados; isso exigiria o teste
em um segundo dia, já que a FeNO deve ser realizada antes da espirometria. O padrão técnico ATS/ERS sobre estratégias interpretativas para
testes rotineiros de função pulmonar13 também foi revisado. Os autores recomendaram uma mudança no critério de responsividade significativa
ao broncodilatador em VEF1 ou CVF para 10% do valor previsto, mas alertaram contra o excesso de confiança em limites rígidos. Como a
responsividade ao broncodilatador definida pelo critério convencional de mudança >12% e >200 mL foi usada como padrão-ouro para a avaliação
de testes diagnósticos pelos dois grupos de diretrizes acima, seria útil para o efeito do novo critério de responsividade ao broncodilatador proposto
sobre a sensibilidade e especificidade desses testes diagnósticos a serem avaliados. Por enquanto, nenhuma alteração foi feita
na caixa GINA sobre investigações diagnósticas (Caixa 1-2, p.25), exceto para inverter a ordem de confirmação da variabilidade na função
pulmonar e confirmação de que há evidência de limitação do fluxo aéreo expiratório, para resolver alguma ambigüidade com a redação anterior. O
fluxograma diagnóstico da GINA (Caixa 1-2, p.24)
MATERIAL COMcomeça avaliando
DIREITOS se os sintomas
AUTORAIS - NÃOdoCOPIE
pacienteNEM
ou daDISTRIBUA
criança são típicos de asma ou
mais típicos de outras condições, já que esta última deve levar a investigações alternativas em vez de proceder necessariamente à
espirometria.
• Avaliação do controle dos sintomas: GINA continua buscando evidências relevantes para a avaliação do controle dos sintomas
em pacientes cujo analgésico é formoterol ICS.
• Imunoterapia com alérgenos: uma revisão das evidências atualizadas sobre imunoterapia com alérgenos subcutâneos (SCIT) e
imunoterapia sublingual (SLIT) para pacientes com asma está quase concluída.
• Asma grave em crianças de 6 a 11 anos: um guia de bolso está sendo desenvolvido.
• Formatos digitais para recursos GINA: está em andamento a investigação de opções digitais, com o objetivo de facilitar o acesso aos recursos
GINA em dispositivos portáteis e smartphones. A apresentação do Relatório de Estratégia GINA como um eBook não é viável no momento
porque os programas de referência bibliográfica ainda não são compatíveis com nenhuma das plataformas atuais de e-book, portanto, as
referências precisariam ser reinseridas manualmente a cada ano.
• Os conselhos sobre a COVID-19 serão atualizados imediatamente no site da GINA à medida que informações relevantes forem disponibilizadas.
Nota: pequenas correções e esclarecimentos 06 de julho de 2023
• Quadro 3-9 (p.62): Texto corrigido: o tratamento inicial preferencial para crianças de 6 a 11 anos com sintomas pouco frequentes é o uso de CI
sempre que o SABA é usado; a alternativa é a manutenção diária de baixa dose de ICS mais SABA conforme necessário.
• Caixa 3-12 (p.65): Ordem das opções de alívio da Faixa 2 invertida e nota de rodapé editada, para esclarecer que os anti-inflamatórios
os apaziguadores compreendem ICS-formoterol conforme necessário e ICS-SABA conforme necessário, mas não apenas SABA.
• Caixa 3-15 (p.80): Pequena reformatação e tabelas e edições de texto para maior clareza, incluindo que, para crianças de 6 a 11 anos, não há
evidência para o uso de anti-inflamatório de alívio sozinho na Etapa 1 ou para MART na Etapa 5.
• Um pequeno número de pequenas correções foi feito no texto, números de citações de referência e citações incompletas.
20 O que há de novo no GINA 2023?

SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS
DE 6 ANOS OU MAIS
Capítulo 1.
Definição,
descrição e diagnóstico
de asma
PONTOS CHAVE
O que é asma?
• A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas
respiratórios, como chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam no tempo e na intensidade, juntamente com limitação variável
do fluxo aéreo expiratório. A limitação do fluxo de ar pode se tornar persistente posteriormente.
• A asma geralmente está associada à hiperresponsividade das vias aéreas e à inflamação das vias aéreas, mas elas não são necessárias
ou suficientes para fazer o diagnóstico.
• Grupos reconhecíveis de características demográficas, clínicas e/ou fisiopatológicas são frequentemente chamados
'fenótipos de asma'; no entanto, estes não se correlacionam fortemente com processos patológicos específicos ou tratamento
respostas.
Como a asma é diagnosticada?
• O diagnóstico de asma é baseado na história de padrões de sintomas característicos e evidências de variáveis

limitação do fluxo aéreo expiratório. Isso deve ser documentado a partir de testes de reversibilidade do broncodilatador ou outros testes.
• Testar antes de tratar, sempre que possível, ou seja, documentar as evidências para o diagnóstico de asma antes de iniciar o tratamento
contendo CI, pois muitas vezes é mais difícil confirmar o diagnóstico uma vez que o controle da asma melhorou.
• Estratégias adicionais ou alternativas podem ser necessárias para confirmar o diagnóstico de asma em populações específicas, incluindo
pacientes já em tratamento com CIs, idosos e aqueles em locais com poucos recursos.
DEFINIÇÃO DE ASMA

A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas
respiratórios, como chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam no tempo e na intensidade, juntamente com limitação variável do fluxo
aéreo expiratório.
Essa definição foi alcançada por consenso, considerando as características que são típicas da asma antes do início do tratamento com CI e que
a distinguem de outras condições respiratórias. No entanto, a limitação do fluxo aéreo pode se tornar persistente mais tarde no curso da doença.
DESCRIÇÃO DA ASMA
A asma é uma doença respiratória crônica comum que afeta 1–29% da população em diferentes países.14,15 A asma é caracterizada por sintomas
variáveis de chiado, falta de ar, aperto no peito e/ou tosse e por limitação variável do fluxo aéreo expiratório. Tanto os sintomas quanto a limitação
do fluxo aéreo variam caracteristicamente ao longo do tempo e em intensidade. Esses
as variações são muitas vezes desencadeadas por fatores como exercício, exposição a alérgenos ou irritantes, mudança no clima ou infecções
respiratórias virais.
Os sintomas e a limitação do fluxo aéreo podem se resolver espontaneamente ou em resposta à medicação e, às vezes, podem estar ausentes
por semanas ou meses. Por outro lado, os pacientes podem experimentar surtos episódicos (exacerbações) de asma que podem ser fatais e acarretar
um fardo significativo para os pacientes e para a comunidade. A maioria das mortes por asma ocorre em países de baixa e média renda.4 A
asma geralmente está associada à hiperresponsividade das vias aéreas a estímulos diretos ou indiretos e à inflamação crônica
das vias aéreas. Essas características geralmente persistem, mesmo quando os sintomas estão ausentes ou a função pulmonar é normal, mas podem
se normalizar com o tratamento.
fenótipos de asma
A asma é uma doença heterogênea, com diferentes processos patológicos subjacentes. Grupos reconhecíveis de características
demográficas, clínicas e/ou fisiopatológicas são freqüentemente chamados de 'fenótipos de asma'.16-18 Em pacientes com
22 1. Definição, descrição e diagnóstico da asma

asma mais grave, alguns tratamentos guiados pelo fenótipo estão disponíveis. No entanto, exceto em pacientes com asma grave, nenhuma
relação forte foi encontrada entre características patológicas específicas e padrões clínicos particulares ou respostas ao tratamento. Mais pesquisas são
necessárias para entender a utilidade clínica da classificação fenotípica na asma.
Muitos fenótipos clínicos de asma foram identificados.16-18 Alguns dos mais comuns são: • Asma alérgica: este é o
fenótipo de asma mais facilmente reconhecido, que geralmente começa na infância e está associado a um passado e/ou história familiar de alergia
doenças como eczema, rinite alérgica ou alergia alimentar ou medicamentosa. O exame do escarro induzido desses pacientes antes do
tratamento geralmente revela inflamação eosinofílica das vias aéreas. Os pacientes com esse fenótipo de asma geralmente respondem bem ao
tratamento com corticosteroides inalatórios (ICS). • Asma não alérgica: alguns pacientes têm asma não associada a alergia. O perfil celular do
escarro desses pacientes pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter apenas algumas células inflamatórias (paucigranulocíticas).
Pacientes com asma não alérgica geralmente demonstram uma resposta de curto prazo menor ao CI.
• Asma de início na idade adulta (início tardio): alguns adultos, particularmente mulheres, apresentam asma pela primeira vez na vida adulta.
Esses pacientes tendem a ser não alérgicos e frequentemente requerem doses mais altas de CI ou são relativamente refratários ao
tratamento com corticosteroides. Asma ocupacional (ou seja, asma devido a exposições no trabalho) deve ser descartada em pacientes com asma de
início na idade adulta.
• Asma com limitação persistente do fluxo aéreo: alguns pacientes com asma de longa duração desenvolvem limitação do fluxo aéreo que é
persistente ou incompletamente reversível. Acredita-se que isso se deva à remodelação da parede das vias aéreas.
• Asma com obesidade: alguns pacientes obesos com asma apresentam sintomas respiratórios proeminentes e pouco eosinofílico
inflamação das vias aéreas.
Há pouca evidência sobre a história natural da asma após o diagnóstico, mas um estudo longitudinal mostrou que aproximadamente 16% dos
adultos com asma recentemente diagnosticada podem apresentar remissão clínica (ausência de sintomas ou medicação para asma por pelo
menos 1 ano) em 5 anos.19
FAZENDO O DIAGNÓSTICO INICIAL

Fazer o diagnóstico de asma antes do início do tratamento, conforme mostrado no Quadro 1-1 (p.24), baseia-se na identificação de um padrão
característico de sintomas respiratórios, como sibilos, falta de ar (dispneia), aperto no peito ou tosse e limitação variável do fluxo aéreo expiratório.20
O padrão dos sintomas é importante, pois os sintomas respiratórios podem ser decorrentes de condições agudas ou crônicas além da asma (consulte o
Quadro 1-3 (p.30). Se possível, as evidências que sustentam o diagnóstico de asma ( Quadro 1-2, p.25) deve ser documentado quando o paciente
se apresenta pela primeira vez, pois os aspectos característicos da asma podem melhorar espontaneamente ou com tratamento. paciente iniciou um
tratamento contendo ICS, porque isso reduz a variabilidade dos sintomas e da função pulmonar.
Padrões de sintomas respiratórios característicos da asma
As seguintes características são típicas da asma e, se presentes, aumentam a probabilidade de o paciente ter asma:20
Sintomas respiratórios de pieira, falta de ar, tosse e/ou aperto no peito:

• Os pacientes (especialmente adultos) apresentam mais de um desses tipos de sintomas. • Os sintomas
costumam piorar à noite ou no início da manhã. • Os sintomas variam ao longo
do tempo e em intensidade. • Os sintomas são
desencadeados por infecções virais (resfriados), exercício, exposição a alérgenos, mudanças no clima, riso ou
irritantes, como fumaça de escapamento de carros, fumaça ou cheiros fortes.
As seguintes características diminuem a probabilidade de os sintomas respiratórios serem devidos à asma:

• Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios (ver p.31) • Produção crônica de
escarro
• Falta de ar associada a tontura, atordoamento ou formigamento periférico (parestesia)
• Dor no peito
• Dispnéia induzida por exercício com inspiração ruidosa.
1. Definição, descrição e diagnóstico da asma 23

Caixa 1-1. Fluxograma diagnóstico para a prática clínica
PFE: pico de fluxo expiratório (maior de três leituras). Ao medir o PEF, use sempre o mesmo medidor, pois o valor pode variar em até 20% entre diferentes medidores;
prn: conforme necessário. Consulte a lista de abreviaturas (p.10).
A capacidade de resposta ao broncodilatador (reversibilidade) pode ser perdida durante exacerbações graves ou infecções virais e na asma de longa duração, e geralmente
diminui com o tratamento com corticosteroides inalatórios. Se a resposta ao broncodilatador não for encontrada na apresentação inicial, o próximo passo depende da
disponibilidade de exames e da urgência clínica da necessidade de tratamento.

Caixa 1-2. Critérios diagnósticos para asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos
1. HISTÓRICO DE SINTOMAS RESPIRATÓRIOS VARIÁVEIS TÍPICOS
Recurso Sintomas ou características que suportam o diagnóstico de asma
Pieira, falta de ar, aperto no peito e • Mais de um tipo de sintoma respiratório (em adultos, tosse isolada raramente é
tosse devido à asma)
(Os descritores podem variar entre • Os sintomas ocorrem de forma variável ao longo do tempo e variam em intensidade
culturas e por idade) • Os sintomas costumam piorar à noite ou ao acordar
• Os sintomas geralmente são desencadeados por exercícios, risos, alérgenos, ar frio
• Os sintomas geralmente aparecem ou pioram com infecções virais
2. LIMITAÇÃO DE FLUXO DE AR EXPIRATÓRIO VARIÁVEL CONFIRMADA
Recurso Considerações, definições, critérios

1. Documentado* excessivo Quanto maiores forem as variações, ou quanto mais ocasiões forem observadas variações excessivas,
variabilidade na função pulmonar* mais confiável será o diagnóstico. Se inicialmente negativos, os testes podem ser repetidos durante os
(um ou mais dos seguintes): sintomas ou no início da manhã.
• Broncodilatador positivo (BD) Adultos: aumento do VEF1 de >12% e >200 mL (maior confiança se o aumento for >15% e >400 mL).
responsividade (reversibilidade) Crianças: aumento no VEF1 desde a linha de base de >12% do previsto.
teste Meça a alteração 10 a 15 minutos após 200 a 400 mcg de salbutamol (albuterol) ou
equivalente, em comparação com as leituras pré-BD. Teste positivo mais provável se BD retido
antes do teste: SABA ÿ4 horas, duas vezes ao dia LABA 24 horas, uma vez ao dia LABA 36 horas
• Variabilidade excessiva em PFE duas Adultos: variabilidade média diária diária do PFE >10%*
vezes ao dia durante 2 semanas Crianças: variabilidade média diária diária do PFE >13%*
•Aumento da função pulmonar após 4 Adultos: aumento do FEV1 em >12% e >200 mL (ou PEF† em >20%) desde o valor basal após 4
semanas de tratamento semanas de tratamento contendo CI, exceto infecções respiratórias
• Teste de desafio de exercício positivo Adultos: queda no VEF1 de > 10% e > 200 mL da linha de base
Crianças: queda no VEF1 de > 12% do previsto, ou PFE > 15% da linha de base
• Teste de provocação brônquica positivo Queda no VEF1 desde o início de ÿ20% com doses padrão de metacolina, ou ÿ15% com hiperventilação
(geralmente apenas para adultos) padronizada, solução salina hipertônica ou desafio com manitol
• Variação excessiva no pulmão Adultos: variação no VEF1 de >12% e >200 mL entre as visitas, exceto infecções respiratórias. Crianças:
função entre as visitas (bom variação no VEF1 de >12% no VEF1 ou >15% no PFE† entre as visitas (pode incluir infecções
especificidade, mas baixa sensibilidade) respiratórias)
2 Limitação do fluxo de ar No momento em que o VEF1 é reduzido (por exemplo, durante o teste acima), confirme que o VEF1/CVF
expiratório documentada* também é reduzido em comparação com o limite inferior do normal (geralmente é >0,75–0,80 em
adultos, >0,90 em crianças21)
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). Para testes de responsividade ao broncodilatador, use um SABA ou um ICS-LABA de ação rápida. Consulte o Quadro 1-3 (p.28) para saber
como confirmar o diagnóstico em pacientes que já estão em tratamento com CIs. *A variabilidade diária do PFE diurno é calculada a partir de PFE duas vezes ao dia como
(o mais alto do dia menos o mais baixo do dia) dividido por (média do dia mais alto e mais baixo), com a média de uma semana. Para cada medição PFE, use o maior de 3
leituras. †Para PEF, use sempre o mesmo medidor, pois o PEF pode variar em até 20% entre diferentes medidores. A capacidade de resposta à BD pode ser perdida durante
exacerbações graves ou infecções virais,22 e a limitação do fluxo aéreo pode se tornar persistente ao longo do tempo. Se a reversibilidade não estiver presente na apresentação
inicial, o próximo passo depende da disponibilidade de outros exames e da urgência da necessidade de tratamento. Em situação de urgência clínica, o tratamento da asma pode ser
devem ser iniciados e os testes diagnósticos agendados para as próximas semanas (Caixa 1-4, p.29), mas outras condições que podem simular asma (Caixa 1-5) devem ser
consideradas e o diagnóstico confirmado o mais rápido possível.

Por que é importante confirmar o diagnóstico de asma?
Isso é importante para evitar tratamento desnecessário ou tratamento excessivo e para evitar a perda de outros diagnósticos importantes. Em
adultos com diagnóstico de asma nos últimos 5 anos, um terço não pôde ser confirmado como tendo asma após testes repetidos ao longo de
12 meses e suspensão gradual do tratamento contendo CI. O diagnóstico de asma foi menos provável de ser confirmado em pacientes que não
tinham testes de função pulmonar realizados no momento do diagnóstico inicial. Alguns pacientes (2%) apresentavam condições cardiorrespiratórias
graves que foram erroneamente diagnosticadas como asma.23
História e história familiar
O início dos sintomas respiratórios na infância, história de rinite alérgica ou eczema, ou história familiar de asma ou alergia, aumenta a
probabilidade de os sintomas respiratórios serem devidos à asma. No entanto, essas características não são específicas para asma e não são
observadas em todos os fenótipos de asma. Pacientes com rinite alérgica ou dermatite atópica devem ser questionados especificamente sobre
sintomas respiratórios.
Exame físico
O exame físico em pessoas com asma costuma ser normal. A anormalidade mais frequente é o sibilo expiratório (roncos) na ausculta, mas
pode estar ausente ou ser ouvido apenas na expiração forçada. A sibilância também pode estar ausente durante as exacerbações graves da
asma, devido ao fluxo de ar severamente reduzido (o chamado “tórax silencioso”), mas, nessas ocasiões, outros sinais físicos de insuficiência
respiratória estão geralmente presentes. Sibilos também podem ser ouvidos com obstrução laríngea induzível, doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), infecções respiratórias, traqueomalácia ou corpo estranho inalado. Crepitações (crepitações) e sibilos inspiratórios
não são característicos da asma. O exame do nariz pode revelar sinais de rinite alérgica ou pólipos nasais.
Teste de função pulmonar para documentar a limitação variável do fluxo aéreo expiratório
A asma é caracterizada por limitação variável do fluxo aéreo expiratório, ou seja, a função pulmonar expiratória varia ao longo do tempo e em
magnitude em maior extensão do que em populações saudáveis. Na asma, a função pulmonar pode variar entre completamente normal e
severamente obstruída no mesmo paciente. A asma mal controlada está associada a uma maior variabilidade na função pulmonar do que a
asma bem controlada.22
O teste de função pulmonar deve ser realizado por operadores bem treinados com equipamentos bem conservados e calibrados
regularmente,24 com um filtro em linha para proteger contra a transmissão de infecção.25 O volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1)
da espirometria é mais confiável do que o pico de fluxo expiratório (PFE). Se PEF for usado, o mesmo medidor deve ser usado todas as vezes,
pois as medições podem diferir de medidor para medidor em até 20%.26
Um FEV1 reduzido pode ser encontrado em muitas outras doenças pulmonares (ou técnica espirométrica ruim), mas uma relação reduzida de
FEV1 para capacidade vital forçada (FEV1/FVC), comparada com o limite inferior do normal, indica limitação do fluxo aéreo expiratório.
Muitos espirômetros agora incluem valores preditos multiétnicos específicos para a idade.21
Na prática clínica, uma vez confirmado o defeito obstrutivo, a variação na limitação do fluxo aéreo é geralmente avaliada a partir da variação do
VEF1 ou do PFE. 'Variabilidade' refere-se à melhoria e/ou deterioração dos sintomas e da função pulmonar.
A variabilidade excessiva pode ser identificada ao longo de um dia (variabilidade diurna), de dia para dia, de visita para visita, ou sazonalmente,
ou de um teste de reversibilidade. 'Reversibilidade' (agora chamada de 'responsividade')24 geralmente se refere a melhorias rápidas no
VEF1 (ou PFE), medidas em minutos após a inalação de um broncodilatador de ação rápida, como 200–400 mcg de salbutamol,27 ou mais,
melhora sustentada ao longo de dias ou semanas após a introdução de tratamento como ICS.27
Em um paciente com sintomas respiratórios típicos, obter evidências de variabilidade excessiva na função pulmonar expiratória é uma
componente essencial do diagnóstico de asma. Alguns exemplos específicos são:
• Um aumento na função pulmonar após a administração de um broncodilatador ou após uma tentativa de tratamento contendo ICS
• Uma diminuição na função pulmonar após o exercício ou durante um teste de provocação brônquica
• Variação na função pulmonar além da faixa normal quando é repetida ao longo do tempo, seja em visitas separadas ou em
monitoramento domiciliar por pelo menos 1 a 2 semanas.

Os critérios específicos para demonstrar a variabilidade excessiva na função pulmonar expiratória estão listados no Quadro 1-2 (p.25). Uma diminuição
da função pulmonar durante uma infecção respiratória, embora comumente observada na asma, não indica necessariamente que uma pessoa
tem asma, pois também pode ser observada em indivíduos saudáveis ou com DPOC.
Quanta variação no fluxo de ar expiratório é consistente com asma?
Há sobreposição na reversibilidade do broncodilatador e em outras medidas de variação entre a saúde e a doença.28 Em um paciente com
sintomas respiratórios, quanto maiores forem as variações em sua função pulmonar, ou quanto mais variações excessivas forem observadas, maior
a probabilidade de o diagnóstico ser asma (Caixa 1-2, p.25). Geralmente, em adultos com sintomas respiratórios típicos de asma, um aumento
ou diminuição no VEF1 de >12% e >200 mL da linha de base, ou (se a espirometria não estiver disponível) uma alteração no PFE de pelo
menos 20%, é aceito como sendo compatível com asma.
A variabilidade diurna do PFE é calculada a partir de duas leituras diárias como a média percentual da amplitude diária, ou seja:
( [Maior do dia – menor do dia] / média do máximo e do menor do dia) x 100
Em seguida, a média do valor de cada dia é calculada em 1 a 2 semanas. O limite superior de confiança de 95% da variabilidade diurna (média
percentual da amplitude) de leituras duas vezes ao dia é de 9% em adultos saudáveis,29 e 12,3% em crianças saudáveis,30 portanto, em
geral, variabilidade diurna >10% para adultos e >13% para crianças é considerado excessivo.
Se o VEF1 estiver dentro da faixa normal prevista quando o paciente apresentar sintomas, isso reduzirá a probabilidade de os sintomas serem
devidos à asma. No entanto, pacientes cujo VEF1 basal é > 80% do previsto podem ter um aumento clinicamente importante na função
pulmonar com broncodilatador ou tratamento contendo CI. Os intervalos normais previstos (especialmente para PEF) têm limitações, portanto, a
melhor leitura do próprio paciente ('melhor pessoal') é recomendada como seu valor 'normal'.
Quando a limitação variável do fluxo aéreo expiratório pode ser documentada?
Se possível, evidências de limitação variável do fluxo aéreo expiratório devem ser documentadas antes do início do tratamento. Isso ocorre porque
a variabilidade geralmente diminui com o tratamento com CI à medida que a função pulmonar melhora. Além disso, qualquer aumento na função
pulmonar após o início do tratamento contendo ICS pode ajudar a confirmar o diagnóstico de asma. A responsividade ao broncodilatador
pode não estar presente entre os sintomas, durante infecções virais ou se o paciente tiver usado um beta2-agonista nas últimas horas; e em alguns
pacientes, a limitação do fluxo aéreo pode se tornar persistente ou irreversível ao longo do tempo.
Se a espirometria não estiver disponível ou a limitação variável do fluxo aéreo expiratório não estiver documentada, a decisão de investigar
mais ou iniciar o tratamento com CI imediatamente dependerá da urgência clínica e do acesso a outros exames.
O Quadro 1-3 (p.29) descreve como confirmar o diagnóstico de asma em um paciente que já está em tratamento com CI.
Outros testes
Testes de provocação brônquica
Uma opção para documentar a limitação variável do fluxo aéreo expiratório é encaminhar o paciente para teste de provocação brônquica para avaliar
a hiperresponsividade das vias aéreas. Os agentes de desafio incluem metacolina inalada,31 histamina, exercício, hiperventilação 32 eucapnica
voluntária ou manitol inalado. Esses testes são moderadamente sensíveis para o diagnóstico de asma, mas têm especificidade limitada. 31,32 Por
exemplo, a hiperresponsividade das vias aéreas à metacolina inalada foi descrita em pacientes com rinite alérgica,33 fibrose cística,34 displasia
broncopulmonar35 e DPOC.36 Isso significa que um teste negativo em um paciente que não está tomando CI pode ajudar a excluir asma, mas um
teste positivo nem sempre significa que o paciente tem asma – o padrão dos sintomas (Caixa 1-2, p.25) e outras características clínicas (Caixa 1-3,
p.28) também devem ser considerados.
testes de alergia
A presença de atopia aumenta a probabilidade de um doente com sintomas respiratórios ter asma alérgica, mas esta não é específica da asma nem
está presente em todos os fenótipos de asma. O status atópico pode ser identificado por teste cutâneo por picada ou pela medição do nível de
imunoglobulina E específica (sIgE) no soro. O teste cutâneo por picada com alérgenos ambientais comuns é simples e rápido de realizar e,
quando realizado por um testador experiente com extratos padronizados, é barato e tem alta sensibilidade. A medição do sIgE não é mais
confiável do que os testes cutâneos e é mais cara,
mas pode ser preferível para pacientes não cooperativos, aqueles com doença de pele disseminada ou se a história sugerir um risco de

anafilaxia.37 A presença de teste cutâneo positivo ou sIgE positivo, entretanto, não significa que o alérgeno esteja causando sintomas – a relevância da
exposição ao alérgeno e sua relação com os sintomas devem ser confirmadas pela história do paciente.
Imagem
Exames de imagem não são usados rotineiramente no diagnóstico de asma, mas podem ser úteis para investigar a possibilidade de comorbidades
ou diagnósticos alternativos em adultos com asma de difícil tratamento. A imagem também pode ser usada para identificar anormalidades congênitas
em bebês com sintomas semelhantes aos da asma e diagnósticos alternativos em crianças com asma de difícil tratamento. A tomografia computadorizada
(TC) de alta resolução dos pulmões pode identificar condições como bronquiectasias, enfisema, nódulos pulmonares, espessamento da
parede das vias aéreas e distensão pulmonar e pode avaliar a distensibilidade das vias aéreas. A presença de enfisema detectado
radiograficamente é considerada na diferenciação entre asma e DPOC (Caixa 5-4, p.166), mas não há um limite aceito e essas condições podem
coexistir. Além disso, o aprisionamento de ar (que pode ser
presente na asma e também uma característica do envelhecimento) pode ser difícil de distinguir do enfisema. A imagem do tórax não é
atualmente recomendado para prever os resultados do tratamento ou declínio da função pulmonar, ou para avaliar a resposta ao tratamento.
A TC dos seios da face pode identificar alterações sugestivas de rinossinusite crônica com ou sem pólipos nasais (p.108), o que em pacientes com asma
grave pode ajudar na escolha da terapia biológica (ver Quadro 3-28, p.125).
Caixa 1-3. Etapas para confirmar o diagnóstico de asma em um paciente que já está em tratamento com CI
Status atual Passos para confirmar o diagnóstico de asma
Sintomas respiratórios O diagnóstico de asma é confirmado. Avalie o nível de controle da asma (Caixa 2-2, p.38) e revise o
variáveis e limitação variável tratamento contendo ICS (Caixa 3-12, p.65, Caixa 3-13, p.66).
do fluxo aéreo
Sintomas respiratórios Considere

MATERIALrepetirCOM
a espirometria
DIREITOS apósAUTORAIS
suspender o broncodilatador
- NÃO COPIE(4NEMhorasDISTRIBUA
para SABA, 24 horas para ICS-LABA duas
variáveis, mas sem vezes ao dia, 36 horas para ICS-LABA uma vez ao dia) ou durante os sintomas. Verifique a variabilidade do VEF1
limitação variável entre as consultas e a responsividade ao broncodilatador. Se ainda estiver normal, considere outros diagnósticos (Caixa
do fluxo aéreo 1-5, p.30).
Se o VEF1 for >70% do previsto: considere reduzir o tratamento contendo CI (ver Quadro 1-5) e reavalie em 2 a 4
semanas, então considere o teste de broncoprovocação ou a repetição do broncodilatador
capacidade de resposta.
Se o VEF1 for <70% do previsto: considere intensificar o tratamento contendo CI por 3 meses (Caixa 3-12, p.65), então
reavalie os sintomas e a função pulmonar. Se não houver resposta, retome o tratamento anterior e
encaminhar o paciente para diagnóstico e investigação.
Poucos sintomas Considere repetir o teste de responsividade BD novamente após suspender o broncodilatador conforme descrito acima
respiratórios, função pulmonar ou durante os sintomas. Se normal, considere diagnósticos alternativos (Caixa 1-5, p.30).
normal e sem fluxo Considere reduzir o tratamento contendo CI (ver Quadro 1-5): • Se os sintomas
de ar variável
surgirem e a função pulmonar cair: a asma é confirmada. Intensifique o conteúdo de ICS
limitação
tratamento para a dose eficaz anterior mais baixa.
• Se não houver alteração nos sintomas ou na função pulmonar na etapa de controle mais baixa: considere interromper
a contenção de CI e monitore o paciente de perto por pelo menos 12 meses (Caixa 3-16).
Falta de ar persistente e Considere intensificar o tratamento contendo ICS por 3 meses (Caixa 3-12, p.65), então reavalie os sintomas e a
limitação persistente do função pulmonar. Se não houver resposta, retome o tratamento anterior e encaminhe o paciente para diagnóstico e
fluxo aéreo investigação. Considere a sobreposição asma-DPOC (Capítulo 5, p.159).
'Limitação do fluxo de ar variável' refere-se ao fluxo de ar expiratório. Consulte a lista de abreviaturas (p.10).

CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO DE ASMA EM PACIENTES QUE JÁ ESTÃO FAZENDO TRATAMENTO CONTENDO ICS
Se a base do diagnóstico de asma de um paciente não tiver sido previamente documentada, deve-se buscar a confirmação com testes objetivos. Muitos
pacientes (25–35%) com diagnóstico de asma na atenção primária não podem ser confirmados como tendo asma.23,38-41
O processo de confirmação do diagnóstico em pacientes já em tratamento com CI depende dos sintomas e da função pulmonar do paciente (Caixa
1-3, p.28). Em alguns pacientes, isso pode incluir um teste com uma dose menor ou maior de tratamento contendo CI. Se o diagnóstico de asma não puder
ser confirmado, encaminhe o paciente para investigação e diagnóstico especializado. Para alguns pacientes, pode ser necessário interromper o
tratamento contendo ICS para confirmar o diagnóstico de asma. O processo é descrito na Caixa 1-4, p.29.
Caixa 1-4. Como reduzir o tratamento contendo ICS para ajudar a confirmar o diagnóstico de asma
1. AVALIAR
• Documente o estado atual do paciente, incluindo controle da asma (Caixa 2-2, p.38) e função pulmonar. Se o paciente tiver risco
fatores para exacerbações de asma (Caixa 2-2B), reduza o tratamento apenas com supervisão rigorosa.
• Escolha um horário adequado (por exemplo, sem infecção respiratória, sem sair de férias, sem gravidez).
• Forneça um plano de ação para asma por escrito (Caixa 4-2, p.146) para que o paciente saiba como reconhecer e responder se os sintomas
piorar. Certifique-se de que eles tenham medicação suficiente para retomar a dose anterior se a asma piorar.
2. AJUSTE
• Mostre ao paciente como reduzir sua dose de CI em 25–50% ou interromper outra medicação de manutenção (por exemplo, LABA,
antagonista do receptor de leucotrienos) se estiver sendo usado. Consulte as opções de redução na Caixa 3-16, p.83. Agende uma visita de revisão para 2–
4 semanas.
3. ANALISAR A RESPOSTA
• Repetir avaliação do controle da asma e testes de função pulmonar em 2–4 semanas (Caixa 1-2, p.25).
• Se os sintomas aumentarem e a limitação variável do fluxo aéreo expiratório for confirmada após a redução do tratamento, o
diagnóstico de asma é confirmado. O paciente deve retornar ao tratamento eficaz anterior mais baixo.
• Se, após reduzir para um tratamento contendo CI de baixa dosagem, os sintomas não piorarem e ainda não houver evidência
de limitação variável do fluxo aéreo expiratório, considere interromper o tratamento contendo CI e repetir o controle da asma
avaliação e testes de função pulmonar em 2–3 semanas, mas acompanhar o paciente por pelo menos 12 meses. 23
Consulte a lista de abreviaturas (p.10).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial em um paciente com suspeita de asma varia com a idade (Quadro 1.5). Qualquer um desses diagnósticos
alternativos também pode ser encontrado junto com a asma. Consulte o Capítulo 3.4 (p.106) para o manejo da multimorbidade.
Caixa 1-5. Diagnóstico diferencial de asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos
Idade Sintomas Doença
6–11 Espirros, coceira, nariz entupido, pigarro Síndrome da Tosse Crônica das Vias Aéreas Superiores
anos Início súbito de sintomas, sibilos unilaterais Corpo estranho inalado
Infecções recorrentes, tosse produtiva Bronquiectasia
Infecções recorrentes, tosse produtiva, sinusite Discinesia ciliar primária

Sopros cardíacos Doença cardíaca congênita
Parto prematuro, sintomas desde o nascimento Displasia broncopulmonar
Tosse excessiva e produção de muco, sintomas gastrointestinais Fibrose cística

12–39 Espirros, coceira, nariz entupido, pigarro Síndrome da Tosse Crônica das Vias Aéreas Superiores
anos Dispnéia, sibilância inspiratória (estridor) Obstrução laríngea induzível
Tonturas, parestesia, suspiros Hiperventilação, respiração disfuncional
Tosse produtiva, infecções recorrentes Bronquiectasia
Tosse excessiva e produção de muco Fibrose cística

Sopros cardíacos Doença cardíaca congênita
Falta de ar, história familiar de enfisema precoce Deficiência de alfa1-antitripsina

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIECorpo
Início súbito dos sintomas NEM estranho
DISTRIBUA
inalado
40+ Dispnéia, sibilância inspiratória (estridor) Obstrução laríngea induzível
anos Tonturas, parestesia, suspiros Hiperventilação, respiração disfuncional
Tosse, expectoração, dispneia ao esforço, tabagismo ou exposição nociva DPOC*
Tosse produtiva, infecções recorrentes Bronquiectasia
Dispnéia aos esforços, sintomas noturnos, edema de tornozelo insuficiência cardíaca
Tratamento com inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) Tosse relacionada a medicamentos
Dispneia aos esforços, tosse não produtiva, baqueteamento digital doença pulmonar parenquimatosa
Início súbito de dispneia, dor no peito Embolia pulmonar
Dispnéia, não responsiva a broncodilatadores Obstrução das vias aéreas centrais

Todos
Tosse crônica, hemoptise, dispnéia; e/ou fadiga, febre, suores (nocturnos), anorexia, Tuberculose
idades perda de peso
Paroxismos prolongados de tosse, às vezes estridor Coqueluche
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). *Para mais detalhes, consulte o Capítulo 5 (p.159). Qualquer uma das condições acima também pode contribuir para sintomas respiratórios
em pacientes com asma confirmada.
Qual é o papel do óxido nítrico exalado no diagnóstico de asma?
A concentração fracional de óxido nítrico exalado (FeNO) está modestamente associada aos níveis de escarro e eosinófilos no sangue.42 FeNO
não foi estabelecido como útil para descartar ou descartar um diagnóstico de asma (definido na p.22) porque, enquanto FeNO é maior na asma
caracterizada por inflamação das vias aéreas tipo 2,43 também é elevado em condições não asmáticas (por exemplo, bronquite eosinofílica, atopia,
rinite alérgica, eczema) e não é elevado em alguns fenótipos de asma (por exemplo, asma neutrofílica) . A FeNO é menor em fumantes e durante
a broncoconstrição44 e nas fases iniciais da resposta alérgica;45 pode aumentar ou diminuir durante infecções respiratórias virais.44 Consulte o Capítulo
3.2, p.57 para discussão sobre a FeNO no contexto das decisões sobre o tratamento inicial da asma.

COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DE ASMA EM OUTROS CONTEXTOS
Pacientes com tosse não produtiva persistente como único sintoma respiratório
Os diagnósticos a serem considerados são síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores (muitas vezes chamada de 'gotejamento pós-
nasal'), tosse induzida por inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), refluxo gastroesofágico, sinusite crônica e obstrução
laríngea induzível.46,47 Pacientes com os chamados a 'asma variante da tosse' tem como principal ou único sintoma a tosse persistente, associada
à hiperresponsividade das vias aéreas. Muitas vezes é mais problemático à noite. A função pulmonar pode ser normal e, para esses pacientes, é
importante a documentação da variabilidade na função pulmonar (Caixa 1-2, p.25) . espirometria normal e capacidade de resposta das vias aéreas.48
Asma ocupacional e asma exacerbada pelo trabalho
A asma adquirida no local de trabalho é frequentemente perdida. A asma pode ser induzida ou (mais comumente) agravada pela exposição a
alérgenos ou outros agentes sensibilizantes no trabalho ou, às vezes, por uma única exposição massiva. A rinite ocupacional pode preceder a
asma em até um ano e o diagnóstico precoce é essencial, pois a exposição persistente está associada a piores desfechos.49,50
Estima-se que 5 a 20% dos novos casos de asma com início na idade adulta podem ser atribuídos à exposição ocupacional.49 A asma com
início na idade adulta requer uma investigação sistemática sobre o histórico de trabalho e exposições, incluindo passatempos. Perguntar aos
51 É
pacientes se seus sintomas melhoram quando eles estão afastados do trabalho (fins de semana ou férias) é uma pergunta de triagem essencial.
importante confirmar o diagnóstico de asma ocupacional de forma objetiva, pois pode levar o paciente a mudar de ocupação, o que pode
ter implicações legais e socioeconômicas. O encaminhamento especializado geralmente é necessário, e o monitoramento frequente do PFE no
trabalho e fora dele costuma ser usado para ajudar a confirmar o diagnóstico. Mais informações sobre asma ocupacional podem ser
encontradas no Capítulo 3 (p.116) e em diretrizes específicas.49
Atletas
O diagnóstico de asma em atletas deve ser confirmado por testes de função pulmonar, geralmente com teste de provocação brônquica.52
Condições que podem mimetizar ou estar associadas à asma, como rinite, distúrbios laríngeos (por exemplo, obstrução laríngea
induzível47), respiração disfuncional, problemas cardíacos condições e excesso de treinamento, devem ser excluídos.53
mulheres grávidas
As mulheres grávidas e mulheres que planejam engravidar devem ser questionadas se têm asma, para que possam ser fornecidas orientações
apropriadas sobre o manejo da asma e medicamentos (consulte o Capítulo 3: Manejo da asma com multimorbidade e em populações específicas,
p.114).54 Se a confirmação objetiva de o diagnóstico é necessário, não seria aconselhável realizar um teste de provocação brônquica ou
interromper o tratamento contendo CI até após o parto.
Os idosos
A asma frequentemente não é diagnosticada em idosos,55 devido à má percepção da limitação do fluxo aéreo; aceitação da dispneia como 'normal'
na velhice; falta de preparo físico; e atividade física reduzida. A presença de multimorbidade também complica o diagnóstico. Em uma grande
pesquisa populacional de pacientes com asma com mais de 65 anos, os fatores associados a uma história de hospitalização por asma
incluíram co-diagnóstico de DPOC, doença arterial coronariana, depressão, diabetes mellitus e dificuldade de acesso a medicamentos ou cuidados
clínicos devido ao custo.56 Os sintomas de pieira, falta de ar e tosse, que pioram com exercícios ou à noite, também podem ser causados
por doença cardiovascular ou insuficiência ventricular esquerda, comuns nessa faixa etária. Uma história e um exame físico cuidadosos,
combinados com um eletrocardiograma e uma radiografia de tórax, ajudarão no diagnóstico.57 A medição do polipeptídeo natriurético cerebral
plasmático e a avaliação da função cardíaca com ecocardiografia também podem ser úteis.58 Em pessoas idosas com história de exposição ao
fumo ou combustível de biomassa, DPOC e sobreposição de asma e DPOC (sobreposição asma-DPOC) devem ser considerados (Capítulo 5,
p.159).

Fumantes e ex-fumantes
Asma e DPOC podem ser difíceis de distinguir na prática clínica, particularmente em pacientes idosos e fumantes e ex-fumantes, e essas condições podem
se sobrepor (sobreposição asma-DPOC). A Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD) 202359 define a DPOC com base
em sintomas respiratórios crônicos, exposições ambientais como tabagismo ou inalação de partículas ou gases tóxicos, com confirmação por VEF1/CVF
<0,7 pós-broncodilatador. A reversibilidade broncodilatadora clinicamente importante (>12% e >200 mL) é frequentemente encontrada na
DPOC.60 A baixa capacidade de difusão é mais comum na DPOC do que na asma. A história e o padrão dos sintomas e registros anteriores podem
ajudar a distinguir esses pacientes daqueles com asma de longa duração que desenvolveram limitação persistente do fluxo aéreo (ver Capítulo 5, p.159). A
incerteza no diagnóstico deve levar ao encaminhamento precoce para investigação especializada e recomendações de tratamento, pois os pacientes com
sobreposição asma-DPOC apresentam resultados piores do que aqueles com asma ou DPOC isoladamente.61
pacientes obesos
Embora a asma seja mais comum em obesos do que em pessoas não obesas,62 os sintomas respiratórios associados à obesidade podem simular a asma.
Em pacientes obesos com dispneia aos esforços, é importante confirmar o diagnóstico de asma com medida objetiva da limitação variável do fluxo
aéreo expiratório. Um estudo descobriu que pacientes não obesos tinham a mesma probabilidade de serem superdiagnosticados com asma do que
pacientes obesos (cerca de 30% em cada grupo).38 Outro estudo encontrou tanto o super como o subdiagnóstico de asma em pacientes obesos.63
Países de baixa e média renda
Conforme descrito acima, a asma é um diagnóstico clínico baseado na história de padrões de sintomas característicos e evidência de limitação
variável do fluxo aéreo expiratório. No entanto, em países de baixa e média renda (LMICs), o acesso a testes de função pulmonar costuma ser muito limitado
e, mesmo quando disponível, pode ser substancialmente subutilizado (por exemplo, inacessível para o paciente ou sistema de saúde,64 demorado demais em
MATERIAL
um clínica movimentada ou impraticável COM
porque requer DIREITOS
visitas repetidas AUTORAIS - NÃO COPIE
de pacientes indigentes.7 NEM DISTRIBUA
Além disso, em países de baixa e média renda, o diagnóstico diferencial de asma pode incluir outras doenças respiratórias endêmicas (por
exemplo, tuberculose, doenças pulmonares associadas ao HIV/AIDS e doenças pulmonares parasitárias ou fúngicas). usar uma abordagem sindrômica
para diagnóstico e tratamento inicial.65
Isso ocorre com o custo da precisão, mas é baseado na suposição (válida na maioria dos países de baixa e média renda) de que o subdiagnóstico e o
subtratamento da asma são mais prováveis66 do que o superdiagnóstico e o supertratamento frequentemente observados em pessoas de alta renda
países.23,67
Embora reconheça que o acesso deficiente ao teste de função pulmonar é uma barreira comum ao diagnóstico de asma em países de baixa e média renda, a
GINA não recomenda que o diagnóstico deva ser baseado apenas em padrões clínicos sindrômicos. Quando a espirometria não está disponível, a
presença de limitação variável do fluxo aéreo expiratório (incluindo obstrução reversível) pode ser confirmada por PFE (Caixa 1-2, p.25). O Pacote de
intervenções de doenças essenciais não transmissíveis (PEN) da Organização Mundial da Saúde (OMS) para cuidados primários68 lista o medidor de
PEF como uma ferramenta essencial no gerenciamento de doenças respiratórias crônicas. WHO-PEN propõe o uso de PEF em apoio a um diagnóstico
clínico: uma melhora ÿ20% no PEF 15 minutos após administrar 2 inalações de salbutamol aumenta a probabilidade de um diagnóstico de asma versus
DPOC e outros diagnósticos.68
A GINA também sugere que a melhora dos sintomas e PFE após um teste terapêutico de 4 semanas com terapia anti-inflamatória, com um curso de 1
semana de corticosteróides orais, se necessário, pode ajudar a confirmar o diagnóstico de asma (ou investigação imediata para diagnósticos
alternativos) antes de iniciar o tratamento de longo prazo contendo ICS.
Uma abordagem algorítmica estruturada para pacientes com sintomas respiratórios faz parte de várias estratégias desenvolvidas para melhorar o
gerenciamento de doenças respiratórias em países de baixa e média renda.7 Essas estratégias são de uso particular em países onde, devido à alta prevalência
de tuberculose, um grande número de pacientes com sintomas respiratórios presentes para avaliação em clínicas de tuberculose.
Há uma necessidade premente de acesso a ferramentas de diagnóstico acessíveis (medidores de pico de fluxo e espirometria), e treinamento em seu
uso, para ser substancialmente ampliado em LMICs. 9

SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS DE

6 ANOS OU MAIS
Capítulo 2.

Avaliação de
asma
PONTOS CHAVE
controle da asma
• O nível de controle da asma é a medida em que as características da asma podem ser observadas no paciente, ou foram reduzidas ou
removidas pelo tratamento.
• O controle da asma é avaliado em dois domínios: controle dos sintomas e risco de resultados adversos. O mau controle dos sintomas é
oneroso para os pacientes e aumenta o risco de exacerbações, mas os pacientes com bom controle dos sintomas ainda podem ter
exacerbações graves.
gravidade da asma
• A definição atual de gravidade da asma é baseada na avaliação retrospectiva, após pelo menos 2–3 meses de
tratamento da asma, desde o tratamento necessário para controlar os sintomas e as exacerbações.
• Esta definição é clinicamente útil para asma grave, pois identifica pacientes cuja asma é relativamente
refratário ao tratamento convencional com uma combinação de corticosteroide inalatório de alta dose (ICS) e um agonista beta2 de
ação prolongada (LABA) e que pode se beneficiar de tratamento adicional, como terapia biológica. É importante distinguir entre
asma grave e asma não controlada devido a fatores modificáveis, como técnica inalatória incorreta e/ou má adesão.
• No entanto, a utilidade clínica de uma definição retrospectiva de asma leve como "fácil de tratar" é menos clara, pois pacientes com
poucos sintomas de intervalo podem ter exacerbações desencadeadas por fatores externos, como infecções virais ou exposição
a alérgenos e beta-2 agonistas de ação curta (SABA) apenas o tratamento é um fator de risco significativo para exacerbações.
• Na prática clínica e na comunidade em geral, o termo 'asma leve' é freqüentemente usado para significar sintomas leves ou pouco
frequentes, e os pacientes muitas vezes assumem incorretamente que isso significa que eles não estão em risco e não precisam de
tratamento contendo CI.
• Por esses motivos, a GINA sugere que o termo "asma leve" geralmente deve ser evitado na prática clínica ou, se usado, qualificado com
um lembrete de que pacientes com sintomas pouco frequentes ainda podem ter exacerbações graves ou fatais e que esse risco
é substancialmente reduzido com tratamento contendo ICS.
• A GINA continua a se envolver em discussões com as partes interessadas sobre a definição de asma leve, para obter
acordo sobre as implicações para a prática clínica e pesquisa clínica das mudanças no conhecimento sobre a fisiopatologia e tratamento
da asma desde a publicação da atual definição de gravidade da asma.
Como avaliar um paciente com asma
• Avaliar o controle dos sintomas a partir da frequência dos sintomas de asma diurnos e noturnos, vigília noturna e limitação de atividades
e, para pacientes em uso de SABA, sua frequência de uso de SABA. Outras ferramentas de controle de sintomas incluem o Teste de
Controle da Asma (ACT) e o Questionário de Controle da Asma (ACQ).
• Além disso, separadamente, avaliar os fatores de risco do paciente para exacerbações, mesmo que o controle dos sintomas seja bom. Os
fatores de risco para exacerbações independentes do controle dos sintomas incluem não apenas uma história de ÿ1 exacerbação no ano
anterior, mas também tratamento apenas com SABA (sem qualquer ICS), uso excessivo de SABA, problemas socioeconômicos,
baixa adesão, inalador incorreto técnica, baixo volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), exposições como tabagismo e
eosinofilia sanguínea. Até o momento, não existem ferramentas compostas adequadas para avaliar o risco de exacerbação.
• Avalie também os fatores de risco para limitação persistente do fluxo de ar e efeitos colaterais da medicação, questões de tratamento,
como técnica e adesão do inalador, e comorbidades, e pergunte ao paciente sobre seus objetivos de asma e preferências de
tratamento.
• Uma vez feito o diagnóstico de asma, o principal papel dos testes de função pulmonar é a avaliação da
risco futuro. Deve ser registrado no momento do diagnóstico, 3 a 6 meses após o início do tratamento e periodicamente a partir de então.
• Investigar a percepção prejudicada da broncoconstrição se houver poucos sintomas, mas baixa função pulmonar, e investigar
diagnósticos alternativos se houver sintomas frequentes, apesar da boa função pulmonar.
34 2. Avaliação da asma
VISÃO GERAL
Para cada paciente, a avaliação da asma deve incluir a avaliação do controle da asma (tanto o controle dos sintomas quanto o risco futuro de resultados
adversos), questões de tratamento, particularmente técnica de inalação e adesão, e quaisquer comorbidades que possam contribuir para a carga de
sintomas e má qualidade de vida (Quadro 2-1, p.35). A função pulmonar, particularmente VEF1 como porcentagem do previsto, é uma parte importante
da avaliação do risco futuro.
O uso de tecnologia digital, telemedicina e telessaúde no monitoramento de pacientes com asma está aumentando rapidamente, principalmente
durante a pandemia de COVID-19. No entanto, os tipos de interações são diversos e estudos de alta qualidade são necessários para avaliar sua utilidade e
eficácia.
O que significa 'controle da asma'?
O nível de controle da asma é a medida em que as manifestações da asma podem ser observadas no paciente, ou foram reduzidas ou removidas pelo
tratamento.29,69 É determinado pela interação entre o histórico genético do paciente, os processos de doença subjacentes, o tratamento que estão recebendo,
ambiente e fatores psicossociais.69
O controle da asma tem dois domínios: controle dos sintomas e risco futuro de resultados adversos (Caixa 2-2, p.38). Ambos devem ser sempre
avaliados. A função pulmonar é uma parte importante da avaliação do risco futuro; deve ser medido no início do tratamento, após 3 a 6 meses de
tratamento (para identificar o melhor desempenho pessoal do paciente) e periodicamente a partir de então para avaliação contínua do risco.
Como descrever o controle da asma de um paciente
O controle da asma deve ser descrito em termos de controle de sintomas e domínios de risco futuro. Por exemplo: a Sra. X tem um bom
controle dos sintomas da asma, mas ela corre um risco maior de exacerbações futuras porque teve uma exacerbação grave no último ano. O Sr. Y tem
pouco controle dos sintomas da asma. Ele também tem vários fatores de risco adicionais para futuras exacerbações, incluindo baixa função pulmonar,
tabagismo atual e baixa adesão à medicação.
O que o termo 'controle da asma' significa para os pacientes?
Muitos estudos descrevem discordância entre a avaliação do paciente e do profissional de saúde sobre o nível de controle da asma do paciente. Isso
não significa necessariamente que os pacientes 'superestimam' seu nível de controle ou 'subestimam' sua gravidade, mas que os pacientes entendem e
usam a palavra 'controle' de maneira diferente dos profissionais de saúde, por exemplo, com base na rapidez com que seus sintomas desaparecem quando
eles tomam medicação de alívio.69,70 Se o termo 'controle da asma' for usado com pacientes, o significado sempre deve ser explicado.
Caixa 2-1. Avaliação da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos
1. Avaliar o controle da asma = controle dos sintomas e risco futuro de resultados adversos
• Avalie o controle dos sintomas nas últimas 4 semanas (Caixa 2-2A).

• Identifique quaisquer outros fatores de risco para exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo ou efeitos colaterais (Caixa 2-2B). •
Meça a função pulmonar no diagnóstico/início do tratamento, 3 a 6 meses após o início do tratamento contendo ICS, então
periodicamente, por exemplo, pelo menos uma vez a cada 1–2 anos, mas com mais frequência em pacientes de risco e naqueles com asma grave.
2. Avalie os problemas do tratamento
• Documente a etapa atual do tratamento do paciente (Caixa 3-12, p.65). • Observe a
técnica do inalador (Caixa 3-22, p.100), avalie a adesão (Caixa 3-23, p.102) e os efeitos colaterais. • Verifique se o paciente possui
um plano de ação para asma por escrito. • Pergunte sobre as atitudes e
objetivos do paciente para sua asma e medicamentos.
3. Avalie a multimorbidade
• Rinite, rinossinusite, refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia obstrutiva do sono, depressão e ansiedade podem contribuir para sintomas e
má qualidade de vida e, por vezes, para mau controlo da asma (ver Capítulo 3.4, p.106).
2. Avaliação da asma 35
AVALIANDO O CONTROLE DOS SINTOMAS DA ASMA
Os sintomas da asma, como chiado, aperto no peito, falta de ar e tosse, geralmente variam em frequência e intensidade e contribuem para o fardo da
asma para o paciente. O mau controle dos sintomas também está fortemente associado a um risco aumentado de exacerbações de asma.71-73
O controle dos sintomas da asma deve ser avaliado em todas as oportunidades, inclusive durante a prescrição ou dispensação de rotina.
O questionamento direcionado é importante, pois a frequência ou a gravidade dos sintomas que os pacientes consideram inaceitáveis ou incômodos
podem variar das recomendações atuais sobre os objetivos do tratamento da asma e podem diferir de paciente para paciente. Por exemplo, apesar de ter
baixa função pulmonar, uma pessoa com estilo de vida sedentário pode não apresentar sintomas incômodos e, portanto, pode parecer ter um bom
controle dos sintomas.
Para avaliar o controle dos sintomas (Caixa 2-2A), pergunte sobre o seguinte nas últimas quatro semanas: frequência dos sintomas de asma (dias por
semana), qualquer despertar noturno devido à asma ou limitação da atividade e, para pacientes em uso de um analgésico SABA, frequência de seu
uso para alívio dos sintomas. Em geral, não inclua o analgésico tomado antes do exercício, porque algumas pessoas o tomam rotineiramente sem saber
se precisam.
Frequência de uso de calmante
Historicamente, a frequência do uso do analgésico SABA (<2 ou ÿ2 dias/semana) foi incluída na avaliação composta do controle dos sintomas. Essa
distinção foi arbitrária, com base na suposição de que, se o SABA fosse usado > 2 dias na semana, o paciente precisaria iniciar a terapia de manutenção
contendo CI ou aumentar a dose. Além disso, o uso médio mais alto de SABA ao longo de um ano está associado a um risco maior de exacerbações graves,
74,75 e, a curto prazo, o aumento do uso de SABA conforme necessário está associado a uma maior probabilidade de exacerbação grave nos dias subsequentes
ou semanas. 76
No entanto, para pacientes com prescrição de um analgésico anti-inflamatório (AIR), como formoterol de baixa dose de CI-formoterol conforme necessário
(GINA Faixa 1, Caixa 3-12, p.65), o uso desse analgésico por mais de 2 dias/semana é já está fornecendo terapia adicional com CI, portanto pode não
MATERIAL
ser necessário aumentar a dose. Além disso, o usoCOM DIREITOS
crescente AUTORAIS
de ICS-formoterol - NÃO
conforme COPIE
necessário estáNEM DISTRIBUA
associado a um risco significativamente menor de
exacerbação grave nos dias ou semanas subsequentes em comparação com o alívio SABA ,77,78 ou
em comparação com se o paciente estiver usando SABA sozinho.79
Por esses motivos, embora a avaliação do controle dos sintomas no Quadro 2-2A inclua um critério para uso de analgésico SABA em ÿ2 versus >2 dias/
semana, ela não inclui um critério semelhante para um analgésico anti-inflamatório, como quando necessário ICS formoterol. No entanto, a frequência média
de uso de CI-formoterol conforme necessário pelo paciente nas últimas 4 semanas deve ser avaliada e levada em consideração quando a dose de CI de
manutenção do paciente (ou necessidade de CI-formoterol de manutenção) for revisada. Esta questão será revisada novamente quando mais dados estiverem
disponíveis.
Ferramentas de controle de sintomas de asma para adultos e adolescentes
Ferramentas de triagem simples: podem ser usadas na atenção primária para identificar rapidamente os pacientes que precisam de uma avaliação
mais detalhada. Os exemplos incluem a ferramenta de controle de sintomas GINA baseada em consenso (Parte A, Caixa 2-2A). Essa classificação se
correlaciona com as avaliações feitas por meio de escores numéricos de controle da asma.80,81 Ela pode ser usada, juntamente com uma avaliação
de risco (Caixa 2-2B), para orientar as decisões de tratamento (Caixa 3-12, p.65). Outros exemplos são o Primary Care Asthma Control Screening Tool
(PACS),82 e o Teste de Asma de 30 segundos, que também inclui folga do trabalho/escola.83
Ferramentas de controle de sintomas categóricos: por exemplo, a ferramenta baseada em consenso 'Royal College of Physicians (RCP) Three Questions',84
que pergunta sobre dificuldade para dormir, sintomas diurnos e limitação de atividade devido à asma no mês anterior. A ferramenta Asthma APGAR
inclui uma avaliação de controle da asma preenchida pelo paciente, abrangendo 5 domínios: limitações de atividade, frequência de sintomas diurnos e noturnos
(com base nos critérios dos EUA para frequência de vigília noturna), gatilhos, adesão e resposta percebida pelo paciente ao tratamento. Essa avaliação
está vinculada a um algoritmo de atendimento para identificar problemas e ajustar o tratamento para cima ou para baixo. Um estudo nos EUA mostrou que
a introdução das ferramentas Asthma APGAR para pacientes de 5 a 45 anos na atenção primária foi associada a melhores taxas de controle da asma;
cuidados de urgência relacionados à asma reduzidos e visitas hospitalares; e maior adesão dos profissionais às diretrizes de manejo da asma.85
Ferramentas numéricas de 'controle da asma': essas ferramentas fornecem pontuações e pontos de corte para distinguir diferentes níveis de controle de
sintomas, validados em relação à avaliação do profissional de saúde. Muitas traduções estão disponíveis. Essas pontuações podem ser úteis para avaliar o
progresso do paciente; eles são comumente usados em pesquisas clínicas, mas podem estar sujeitos a restrições de direitos autorais.
As ferramentas numéricas de controle da asma são mais sensíveis à mudança no controle dos sintomas do que as ferramentas categóricas.80
Exemplos de ferramentas numéricas de controle da asma para avaliar o controle dos sintomas são:
• Questionário de controle da asma (ACQ): 86,87 As pontuações variam de 0 a 6 (quanto maior, pior), com pontuações calculadas como a média de todas as
perguntas. Os autores afirmaram que ACQ ÿ0,75 indicava alta probabilidade de asma estar bem
controlada; 0,75–1,5 como uma 'zona cinzenta'; e ÿ1,5 alta probabilidade de a asma estar mal controlada, com base nos conceitos de controle da
asma da época; mais tarde, eles acrescentaram que o ponto de cruzamento entre asma 'bem controlada' e 'não bem controlada' era próximo de 1,00. 88 O
ACQ de 5 itens (ACQ-5) compreende cinco questões de sintomas. Duas versões adicionais foram publicadas: o ACQ-6 inclui a frequência SABA e o
ACQ-7 também inclui o VEF1 % previsto pré-broncodilatador. A diferença mínima clinicamente importante para todas as três versões do ACQ é 0,5,88 GINA
prefere
ACQ-5 em vez de ACQ-6 ou 7 porque a questão do alívio pressupõe o uso regular de SABA em vez de conforme necessário, não há opção entre o uso zero
de SABA em uma semana e o uso de SABA todos os dias, e o ACQ não foi validado com formoterol ICS ou ICS-SABA como alívio. Além disso, se o
ACQ-7 fosse usado no ajuste do tratamento, a inclusão do VEF1 no escore composto poderia levar a aumentos repetidos na dose de CI para
pacientes com limitação persistente do fluxo aéreo. Por esses motivos, os dados de ACQ-5, ACQ-6 e ACQ-7 não podem ser combinados para meta-
análise. • Teste de controle da asma (ACT): 81,89,90 As pontuações variam de 5 a 25 (quanto maior, melhor). Pontuações de 20 a 25 são classificadas
como bem controladas; 16–19 como não bem controlado; e 5-15 como asma mal controlada. O ACT tem quatro sintomas/
perguntas de alívio mais controle autoavaliado pelo paciente. A diferença mínima clinicamente importante é de 3 pontos.90
Como os pacientes com bom controle dos sintomas ainda podem estar em risco de futuras exacerbações graves ou morte relacionada à asma, e devido aos
muitos fatores de risco modificáveis para exacerbações que são independentes do controle dos sintomas (Caixa 2-2B, p.38), a GINA não não recomendam
ferramentas de avaliação que combinem o controle dos sintomas com o histórico de exacerbações.
Quando diferentes ferramentas são usadas para avaliar o controle dos sintomas da asma, os resultados se correlacionam amplamente entre si, mas não são
idênticos. Os sintomas respiratórios podem ser inespecíficos, portanto, ao avaliar alterações no controle dos sintomas, é importante esclarecer que os
sintomas são decorrentes da asma.
Ferramentas de controle de sintomas de asma para crianças de 6 a 11 anos
Nas crianças, assim como nos adultos, a avaliação do controle dos sintomas da asma é baseada nos sintomas, na limitação das atividades e no uso de
medicação de resgate. Revisão cuidadosa do impacto da asma nas atividades diárias de uma criança, incluindo esportes, brincadeiras e atividades sociais
vida, e no absentismo escolar, é importante. Muitas crianças com asma mal controlada evitam exercícios extenuantes, de modo que sua asma pode parecer bem
controlada. Isso pode levar a uma má forma física e a um maior risco de obesidade.
As crianças variam consideravelmente no grau de limitação do fluxo de ar observado antes de se queixarem de dispneia ou usarem sua terapia de alívio, e
uma redução acentuada na função pulmonar é frequentemente observada antes de ser reconhecida pelos pais ou cuidadores.
Eles podem relatar irritabilidade, cansaço e mudanças de humor em seu filho como os principais problemas quando a asma da criança não está controlada. Os
pais/cuidadores têm um período de recordação mais longo do que as crianças, que podem recordar apenas os últimos dias; portanto, é importante incluir
informações tanto dos pais/responsáveis quanto da criança quando o nível de controle dos sintomas está sendo avaliado.
Vários escores numéricos de controle da asma foram desenvolvidos para crianças. Esses incluem:
• Teste de controle da asma infantil (c-ACT)91 com seções separadas para pais/responsáveis e crianças preencherem
• Questionário de Controle da Asma (ACQ)92,93
Alguns escores de controle de asma para crianças incluem história de exacerbações com sintomas, mas podem ter as mesmas limitações descritas acima para
adultos. Eles incluem o Teste de Controle Respiratório e da Asma em Crianças (TRACK)94-96
97
e o Índice Composto de Gravidade da Asma (CASI).
Os resultados desses vários testes se correlacionam até certo ponto entre si e com a classificação GINA de controle de sintomas. O Quadro 2-3 (p.39) fornece
mais detalhes sobre a avaliação do controle da asma em crianças.
Caixa 2-2. Avaliação GINA do controle da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos
A. Controle dos sintomas da asma
Bem Descontrolado
Nas últimas 4 semanas, o paciente teve:
controlado Parcialmente controlado
• Sintomas diurnos de asma mais de duas vezes/semana? Simÿ Nãoÿ
• Algum despertar noturno devido à asma? Simÿ Nãoÿ Nenhum 1–2 3–4
desses destes destes
• SABA* para aliviar os sintomas mais de duas vezes/semana? Simÿ Nãoÿ
• Alguma limitação de atividade devido à asma? Simÿ Nãoÿ
B. Fatores de risco para desfechos ruins da asma
Avalie os fatores de risco no momento do diagnóstico e periodicamente, principalmente para pacientes com exacerbações.
Meça o FEV1 no início do tratamento, após 3–6 meses de tratamento contendo ICS para registrar a melhor função pulmonar pessoal do paciente e, em
seguida, periodicamente para avaliação de risco contínua.
a. Fatores de risco para exacerbações
Sintomas de
Ter sintomas de asma descontrolados é um importante fator de risco para exacerbações.98
asma descontrolada
Medicamentos Uso elevado de SABA (ÿ3 x 200 frascos/ano associado a maior risco de exacerbações, aumento da
mortalidade, particularmente se ÿ1 frasco por mês)74,75,99,100
CI inadequado: CI não prescrito, baixa adesão,101 ou técnica inalatória incorreta102
Fatores que Outras condições Obesidade,103,104 rinossinusite crônica,104 DRGE,104 alergia alimentar confirmada,105
MATERIAL
médicas COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
aumentam o risco de gravidez106
exacerbações mesmo Exposições Tabagismo,107 cigarros eletrônicos,108 exposição a alérgenos se sensibilizado,107 poluição do ar109-112
que o paciente apresente
poucos sintomas de Psicossocial Problemas psicológicos ou socioeconômicos graves113,114
asma† Função pulmonar Baixo VEF1 (especialmente <60% do previsto),107.115 broncodilatador alto
capacidade de resposta 104,116,117
Eosinófilos sanguíneos mais altos,104,118,119 FeNO elevado (em adultos com asma alérgica
Marcadores em uso de CI)120
inflamatórios tipo 2
Histórico de Já entubado ou em unidade de terapia intensiva para asma,121 ÿ1 exacerbação grave nos últimos 12
meses122,123
exacerbação
b. Fatores de risco para o desenvolvimento de limitação persistente do fluxo aéreo
História Nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e maior ganho de peso infantil,124 muco crônico
hipersecreção125,126
Medicamentos Falta de tratamento com CI em paciente com história de exacerbação grave127
Exposições Fumaça de tabaco,125 substâncias químicas nocivas; exposições ocupacionais ou domésticas 49
Achados da investigação VEF1 inicial baixo, 126 escarro ou eosinofilia sanguínea126
c. Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos
OCS frequente sistêmico , longo prazo, alta dose e/ou CI potente, inibidores de P450128
CI local de alta dose ou potente ,128,129 técnica de inalação ruim130
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). *Baseado em SABA (conforme necessário ICS-formoterol apaziguador não incluído); consulte a página 36; exclui o apaziguador tomado antes
do exercício. †
Fatores de risco 'independentes' são aqueles que são significativos após o ajuste para o nível de controle dos sintomas. Inibidores do citocromo P450
como ritonavir, cetoconazol, itraconazol podem aumentar a exposição sistêmica a alguns tipos de CI e alguns LABAs; consulte sites de interação medicamentosa e p.111 para
obter detalhes. Para crianças de 6 a 11 anos, consulte também o Quadro 2-3, p.39. Veja o Box 3-17, p.85 para estratégias específicas de redução de risco.
Caixa 2-3. Questões específicas para avaliação de asma em crianças de 6 a 11 anos
Controle dos sintomas da asma
Sintomas diurnos Pergunte: Com que frequência a criança apresenta tosse, chiado, dispnéia ou respiração pesada (número de vezes por semana
ou dia)? O que desencadeia os sintomas? Como os sintomas são gerenciados?
Sintomas noturnos Tosse, despertares, cansaço durante o dia? (Se o único sintoma for tosse, considere outras
diagnósticos como rinite ou doença do refluxo gastroesofágico).
Uso de alívio Com que frequência a medicação de alívio é usada? (verifique a data no inalador ou última receita) Distinguir entre
uso pré-exercício (esportes) e uso para alívio de sintomas.
Nível de atividade Que esportes/hobbies/interesses a criança pratica, na escola e nos tempos livres? Como o nível de atividade da criança se
compara ao de seus colegas ou irmãos? Quantos dias falta a criança à escola? Tente obter uma imagem precisa do dia da
criança sem interrupção dos pais/responsáveis.
Fatores de risco para resultados adversos
Exacerbações Pergunte: Como as infecções virais afetam a asma da criança? Os sintomas interferem na escola ou nos esportes?
Quanto tempo duram os sintomas? Quantos episódios ocorreram desde sua última revisão médica? Alguma visita
urgente ao médico/departamento de emergência? Existe um plano de ação escrito? Os fatores de risco para
exacerbações incluem uma história de exacerbações, mau controle dos sintomas, baixa adesão 123 e reversibilidade
e pobreza, broncodilatadora persistente, mesmo que a criança tenha poucos sintomas.117
Função pulmonar Verificar curvas e técnica. O foco principal é a relação FEV1 e FEV1/FVC. Plote esses valores como porcentagem prevista
para ver as tendências ao longo do tempo.
Efeitos colaterais Verifique a altura da criança pelo menos anualmente, pois a asma mal controlada pode afetar o crescimento,131 e a
velocidade de crescimento pode ser menor nos primeiros 1–2 anos de tratamento com CI.132 Pergunte sobre a frequência
e a dose de CI e OCS.
Fatores de tratamento
Inalador Peça à criança para mostrar como usa o inalador. Compare com uma lista de verificação específica do dispositivo.
técnica
Aderência Existe algum medicamento de manutenção prescrito para a criança (inaladores e/ou comprimidos) em casa no momento?
Em quantos dias da semana a criança usa (por exemplo, 0, 2, 4, 7 dias)? É mais fácil lembrar de usá-lo de manhã ou à
noite? Onde é guardada a medicação – está à vista para reduzir o esquecimento? Verifique a data no inalador.
Objetivos/preocupações A criança ou seus pais ou cuidadores têm alguma preocupação sobre sua asma (por exemplo, medo de
medicamentos, efeitos colaterais, interferência nas atividades)? Quais são seus objetivos para o tratamento?
Comorbidades
Rinite alérgica Coceira, espirros, obstrução nasal? A criança consegue respirar pelo nariz? Quais medicamentos estão sendo tomados
para sintomas nasais?
Eczema Perturbação do sono, corticosteróides tópicos?
Alergia alimentar A criança é alérgica a algum alimento? (Alergia alimentar confirmada é um fator de risco para morte relacionada à
asma. 105)
Obesidade Verifique o IMC ajustado à idade. Pergunte sobre dieta e atividade física.
Outras investigações (se necessário)
diário de 2 semanas Se nenhuma avaliação clara puder ser feita com base nas perguntas acima, peça à criança ou pai/
cuidador para manter um diário de sintomas de asma, uso de analgésicos e pico de fluxo expiratório (melhor de três) por
2 semanas.
Exercício Fornece informações sobre hiperresponsividade e condicionamento das vias aéreas (Caixa 1-2, p.25). Só aceite
desafio um desafio se for difícil avaliar o controle da asma.
(laboratório)
AVALIAÇÃO DO RISCO FUTURO DE RESULTADOS ADVERSOS
O segundo componente da avaliação do controle da asma (Caixa 2-2B, p.38) é identificar se o paciente corre risco de resultados adversos da asma,
particularmente exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos colaterais de medicamentos (Caixa 2-2B) . Os sintomas da asma, embora
sejam um resultado importante para os pacientes e sejam eles próprios um forte preditor de risco futuro de exacerbações, não são suficientes por si só
para avaliar a asma porque:
• Os sintomas da asma podem ser controlados por placebo ou tratamentos simulados133,134 ou pelo uso inapropriado de
beta2-agonista de ação (LABA) sozinho,135 o que deixa a inflamação das vias aéreas sem tratamento.
• Os sintomas respiratórios podem ser devidos a outras condições, como falta de condicionamento físico ou comorbidades, como
obstrução laríngea induzível.47
• Ansiedade ou depressão podem contribuir para o relato de sintomas. • Alguns
pacientes têm percepção prejudicada da broncoconstrição, com poucos sintomas apesar da baixa
função.136
O controlo dos sintomas da asma e o risco de exacerbação não devem ser simplesmente combinados numericamente, uma vez que o mau controlo
dos sintomas e das exacerbações pode ter diferentes causas e necessitar de diferentes abordagens de tratamento.
Fatores de risco para exacerbações
O controle inadequado dos sintomas da asma aumenta substancialmente o risco de exacerbações.71-73 No entanto, vários fatores de risco independentes
adicionais foram identificados, ou seja, fatores que, quando presentes, aumentam o risco de exacerbações do paciente, mesmo que os
sintomas sejam poucos. Esses fatores de risco (Caixa 2-2B, p.38) incluem uma história de ÿ1 exacerbação no ano anterior, baixa adesão, técnica inalatória
incorreta, sinusite crônica e tabagismo, todos os quais podem ser avaliados na atenção primária.137 O risco de exacerbações graves e a mortalidade
aumenta gradualmente com o uso mais alto de SABA, independente da etapa do tratamento.75 A prescrição de três ou mais inaladores de 200 doses
de SABA em um ano, correspondendo a mais do que o uso diário, está associada a um risco aumentado de exacerbações graves74,75 e, em um
estudo, aumento da mortalidade.75 Fatores de risco e comorbidades que são modificáveis (ou potencialmente modificáveis) às vezes são chamados de
'características tratáveis'.138

Em crianças, o risco de exacerbações aumenta muito se houver história de exacerbações anteriores; também aumenta com o controle inadequado
dos sintomas, regime medicamentoso abaixo do ideal, doença alérgica comórbida e pobreza.123
Fatores de risco para o desenvolvimento de limitação persistente do fluxo aéreo
A taxa média de declínio do VEF1 em adultos saudáveis não fumantes é de 15 a 20 mL/ano.139 As pessoas com asma podem apresentar um declínio
acelerado da função pulmonar e desenvolver limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Isso geralmente está associado a dispneia mais
persistente. Fatores de risco independentes identificados para limitação persistente do fluxo aéreo incluem exposição à fumaça de cigarro ou agentes
nocivos, hipersecreção crônica de muco e exacerbações de asma em pacientes que não usam CI127 (ver Quadro 2-2B, p.38). Crianças com asma
persistente podem ter crescimento reduzido na função pulmonar e algumas correm o risco de declínio acelerado da função pulmonar no início da vida
adulta.140
Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos
As escolhas com qualquer medicamento são baseadas no equilíbrio entre benefício e risco. A maioria das pessoas que usa medicamentos para asma
não apresenta nenhum efeito colateral. O risco de efeitos colaterais aumenta com doses mais altas de medicamentos, mas estes são necessários em poucos
pacientes. Os efeitos colaterais sistêmicos que podem ser observados com altas doses de CI de longo prazo incluem hematomas fáceis, um aumento além
do risco usual relacionado à idade de osteoporose e fraturas por fragilidade, catarata, glaucoma e supressão adrenal. Os efeitos colaterais locais do
CI incluem candidíase oral e disfonia. Os pacientes correm maior risco de efeitos colaterais do ICS com doses mais altas ou formulações mais
potentes128,129 e, para efeitos colaterais locais, com técnica de inalação incorreta.130
Interações medicamentosas com medicamentos para asma: o tratamento concomitante com inibidores do citocromo P450, como cetoconazol,
ritonavir, itraconazol, eritromicina e claritromicina, pode aumentar o risco de efeitos adversos do CI, como supressão adrenal, e com uso a curto prazo,
pode aumentar o risco de efeitos adversos cardiovasculares efeitos dos LABAs salmeterol e vilanterol (sozinhos ou em combinação com ICS). O uso
concomitante desses medicamentos não é recomendado (ver também p.111).141
PAPEL DA FUNÇÃO PULMONAR NA AVALIAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA
A função pulmonar está relacionada a outras medidas de controle da asma?
A função pulmonar não se correlaciona fortemente com os sintomas da asma em adultos142 ou crianças.143 Em algumas ferramentas de controle da asma,
a função pulmonar é calculada numericamente ou adicionada aos sintomas,86,144 mas se a ferramenta incluir vários itens de sintomas, eles podem superar
as diferenças clinicamente importantes na função pulmonar .145 Além disso, o VEF1 baixo é um forte preditor independente de risco de exacerbações,
mesmo após o ajuste para a frequência dos sintomas.
A função pulmonar deve ser avaliada no diagnóstico ou no início do tratamento, após 3–6 meses de tratamento contendo CI para avaliar o melhor VEF1 pessoal
do paciente e periodicamente a partir de então. Por exemplo, na maioria dos pacientes adultos, a função pulmonar deve ser registrada pelo menos a
cada 1 a 2 anos, mas com mais frequência em pacientes de alto risco, incluindo aqueles com exacerbações e aqueles com risco de declínio da função
pulmonar (ver Quadro 2-2B, p. 38). A função pulmonar também deve ser registrada com mais frequência em crianças com base na gravidade da
asma e no curso clínico (Evidência D).
Uma vez confirmado o diagnóstico de asma, geralmente não é necessário pedir aos pacientes que suspendam seus medicamentos regulares ou
conforme a necessidade antes das consultas,29 mas, preferencialmente, as mesmas condições devem ser aplicadas a cada visita.
Como interpretar os resultados dos testes de função pulmonar na asma
Um baixo percentual de VEF1 previsto: •

Identifica pacientes com risco de exacerbações de asma, independentemente dos níveis de sintomas, especialmente se VEF1 for
<60% previsto107,115,146,147
• É um fator de risco para declínio da função pulmonar, independente dos níveis de sintomas126 • Se os
sintomas forem poucos, sugere limitação do estilo de vida ou má percepção da limitação do fluxo aéreo,148 que pode ser
devido à inflamação não tratada das vias aéreas.136
Um VEF1 'normal' ou quase normal em um paciente com sintomas respiratórios frequentes (especialmente quando sintomático):
• Solicita a consideração de causas alternativas para os sintomas; por exemplo, doença cardíaca ou tosse devido a
MATERIAL
gotejamento nasal ou COMgastroesofágico
doença do refluxo DIREITOS AUTORAIS - NÃO
(Caixa 1-3, p.28). COPIE NEM DISTRIBUA
Responsividade broncodilatadora persistente: • Encontrar

responsividade broncodilatadora significativa (aumento no VEF1 >12% e >200 mL da linha de base27) em um paciente em tratamento contendo CI ou
que tomou um SABA em 4 horas ou um LABA em 12 horas (ou 24 horas para um LABA uma vez ao dia), sugere asma descontrolada.
Em crianças, a espirometria não pode ser obtida com segurança até os 5 anos de idade ou mais, e é menos útil do que em adultos.
Muitas crianças com asma não controlada têm função pulmonar normal entre os surtos (exacerbações).
Como interpretar as alterações da função pulmonar na prática clínica
Com o tratamento regular com ICS, o VEF1 começa a melhorar em alguns dias e atinge um platô após cerca de 2 meses.149 A maior leitura de VEF1 do
paciente (melhor pessoal) deve ser documentada, pois fornece uma comparação mais útil para a prática clínica do que o percentual de VEF1 previsto. Se os
valores previstos forem usados em crianças, meça sua altura em cada
Visita.
Alguns pacientes podem ter uma diminuição mais rápida do que a média na função pulmonar e desenvolver limitação persistente (incompletamente
reversível) do fluxo aéreo. Embora uma tentativa de dose mais alta de ICS-LABA e/ou corticosteroides sistêmicos possa ser apropriada para
verificar se o VEF1 pode ser melhorado, altas doses não devem ser continuadas se não houver resposta.
A variabilidade interconsulta do VEF1 (até 12% semana a semana ou 15% ano a ano em indivíduos saudáveis27) limita seu uso no ajuste do tratamento da
asma ou na identificação de declínio acelerado na prática clínica. A diferença mínima importante para melhora e piora no VEF1 com base na percepção
de mudança do paciente foi relatada em cerca de 10%.150,151
O papel do monitoramento do PEF de curto e longo prazo
Uma vez feito o diagnóstico de asma, o monitoramento do pico de fluxo expiratório (PFE) de curto prazo pode ser usado para avaliar a resposta ao
tratamento, para avaliar gatilhos (inclusive no trabalho) para piora dos sintomas ou para estabelecer uma linha de base para planos de ação. Depois de iniciar
o ICS, o melhor PFE pessoal (de duas leituras diárias) é alcançado em média dentro de
2 semanas.152 O PEF médio continua a aumentar e a variabilidade diurna do PEF diminui por cerca de 3 meses.142,152
Variação excessiva no PFE sugere controle subótimo da asma e aumenta o risco de exacerbações.153
Atualmente, o monitoramento do PFE a longo prazo geralmente é recomendado apenas para pacientes com asma grave ou com
percepção prejudicada da limitação do fluxo aéreo. 136,154-157 Para a prática clínica, exibir os resultados do PEF em um gráfico
padronizado pode melhorar a precisão da interpretação.158
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA
O conceito atual de gravidade da asma é baseado na “dificuldade de tratar”
O conceito atual de gravidade da asma, recomendado pela ATS/ERS Task Force29,69 e incluído na maioria das diretrizes de asma, é que
a gravidade da asma deve ser avaliada retrospectivamente a partir da dificuldade de tratamento da asma do paciente. Isso se reflete
no nível de tratamento necessário para controlar os sintomas e exacerbações do paciente, ou seja, após pelo menos vários meses de
tratamento: 29,69,159 Por esta definição:
• Asma grave é definida como asma que permanece descontrolada apesar do tratamento otimizado com altas doses de ICS-LABA,
ou que requer altas doses de ICS-LABA para evitar que se torne descontrolada. A asma grave deve ser diferenciada da asma
de difícil tratamento devido a tratamento inadequado ou inapropriado, ou problemas persistentes de adesão ou comorbidades,
como rinossinusite crônica ou obesidade,159 pois necessitam de tratamento muito diferente em comparação com a asma
relativamente refratária a tratamentos de alta dose ICS-LABA ou até mesmo corticosteróides orais (OCS).159 Consulte a Caixa
2-4 (p.45) para saber como distinguir asma difícil de tratar e asma grave, e o Capítulo 3.5 (p.120) para obter mais detalhes
sobre a avaliação, encaminhamento e tratamento nesta população. • A asma moderada é atualmente definida como
asma bem controlada com o tratamento do Passo 3 ou Passo 4, por exemplo, com doses baixas ou médias de ICS-LABA em
qualquer uma das faixas de tratamento.
• A asma leve é atualmente definida como asma bem controlada com tratamento de baixa intensidade, ou seja,
ICS-formoterol de baixa dose conforme necessário, ou ICS de baixa dose mais SABA conforme necessário.
Por esta definição retrospectiva, a gravidade da asma não pode ser avaliada a menos que um bom controle da asma tenha sido alcançado
MATERIAL
e o tratamento diminuído para encontrar COM
a dose DIREITOS
efetiva mínimaAUTORAIS
do paciente -na
NÃO
qualCOPIE NEM
sua asma DISTRIBUA
permanece bem controlada (p.83),
ou a menos que a asma permaneça descontrolada apesar de pelo menos vários meses de terapia máxima otimizada.
Os termos 'asma grave' e 'asma leve' são freqüentemente usados com significados diferentes deste
Na comunidade e na atenção primária, os termos asma 'grave' ou 'leve' são mais comumente baseados na frequência ou
gravidade dos sintomas ou exacerbações, independentemente do tratamento. Por exemplo, a asma é comumente chamada de 'grave'
se os pacientes apresentam sintomas de asma frequentes ou problemáticos, independentemente do tratamento, e 'asma leve' é
comumente usada se os pacientes não apresentam sintomas diários ou se os sintomas são rapidamente aliviados.
Em estudos epidemiológicos, a asma é frequentemente classificada como 'leve', 'moderada' ou 'grave' com base apenas na prescrição
tratamento por GINA ou BTS Step, independentemente do nível de controle da asma do paciente. Isso pressupõe que o tratamento
prescrito foi apropriado para as necessidades do paciente, enquanto a asma costuma ser subtratada ou supertratada.
A maioria dos ensaios clínicos de terapia biológica inclui pacientes com asma descontrolada, apesar de tomarem doses médias ou altas
de ICS-LABA, mas não avaliam e tratam fatores contributivos, como técnica inalatória incorreta, baixa adesão ou comorbidades
antes de considerar a elegibilidade do paciente para inscrição .160,161 Alguns participantes de ensaios clínicos podem, portanto,
ter asma 'difícil de tratar', em vez de asma grave.
Algumas diretrizes162,163 também mantêm uma classificação mais antiga da gravidade da asma com base nos sintomas e frequência
SABA, vigília noturna, função pulmonar e exacerbações antes do início do tratamento contendo ICS.29,69 Essa classificação também
distingue entre 'intermitente' e 'leve persistente' asma, mas essa distinção histórica foi arbitrária: não foi baseada em evidências, mas
em uma suposição não testada de que pacientes com sintomas ÿ 2 dias/semana não corriam risco e não se beneficiariam com o CI,
portanto, deveriam ser tratados apenas com SABA . No entanto, sabe-se agora que os pacientes com a chamada asma 'intermitente' podem
ter exacerbações graves ou fatais,164,165 e que seu risco é substancialmente reduzido pelo tratamento contendo ICS em comparação
com apenas SABA.166-168 Embora essa classificação baseada em sintomas se aplica a pacientes que não estão em tratamento
contendo ICS,162,163 é frequentemente usado de forma mais ampla. Isso pode causar confusão, pois a asma de um paciente pode
ser classificada de forma diferente e pode ser prescrito um tratamento diferente, dependendo da definição que o médico usar.
Para países com poucos recursos sem acesso a medicamentos eficazes, como ICS, a definição de asma grave169 da Organização Mundial
da Saúde inclui uma categoria de 'asma grave não tratada'. Esta categoria corresponde à asma não controlada em pacientes que não fazem
nenhum tratamento contendo CI.
A visão do paciente sobre a gravidade da asma
Os pacientes podem perceber sua asma como grave se tiverem sintomas intensos ou frequentes, mas isso não indica necessariamente
uma doença grave subjacente, pois os sintomas e a função pulmonar podem rapidamente se tornar bem controlados com o início do tratamento
contendo CI ou melhora da técnica de inalação ou adesão. 29,69 Da mesma forma, os pacientes muitas vezes percebem sua asma como
leve se tiverem sintomas que são facilmente aliviados por SABA, ou que são infrequentes.29,69 É preocupante que os pacientes frequentemente
interpretem o termo "asma leve" como significando que eles não estão em risco de exacerbações graves e não precisam tomar tratamento contendo
ICS. Isso geralmente é descrito como pacientes 'subestimando' a gravidade da asma, mas, em vez disso, reflete a interpretação
diferente das palavras 'gravidade' e 'leve' em comparação com o uso acadêmico desses termos. 29,69
Quão útil é a atual definição retrospectiva da gravidade da asma?
A definição retrospectiva de asma grave baseada na 'dificuldade de tratar' tem sido amplamente aceita em diretrizes e na prática clínica
especializada. Tem utilidade clínica óbvia, pois identifica pacientes que, devido à sua carga de doença e resposta incompleta ao tratamento baseado
em ICS convencional otimizado, podem se beneficiar do encaminhamento a um médico respiratório (se disponível) para investigação adicional,
fenotipagem e consideração de tratamentos adicionais tratamento como a terapia biológica (Ver Capítulo 3.5, p.120). É apropriado classificar a
asma como 'difícil de tratar' em vez de grave se houver fatores modificáveis, como técnica inalatória incorreta, baixa adesão ou comorbidades não
tratadas, porque a asma pode ficar bem controlada quando tais questões são abordadas.29,69,159
Em contraste, a utilidade clínica da definição retrospectiva de asma leve é muito menos clara. Há uma variação substancial nas opiniões sobre os
critérios específicos que devem ser usados, por exemplo, se o VEF1 deve ser ÿ80% previsto para que a asma seja considerada 'leve' e se a
ocorrência de qualquer exacerbação impede que a asma de um paciente seja classificada como 'leve' para os próximos 12 meses. 170 Existem
poucos estudos sobre a patologia subjacente para discernir se as exacerbações isoladas implicam necessariamente em maior gravidade
MATERIAL
inerente, especialmente devido COM
à contribuição DIREITOS AUTORAIS
de desencadeadores externos,-como
NÃOinfecções
COPIE NEM DISTRIBUA
virais ou exposição a alérgenos para exacerbações
esporádicas.
Além disso, por esta definição, a asma pode ser classificada como 'leve' somente após vários meses de tratamento contendo CI e somente se a
asma estiver bem controlada com CI de baixa dose ou CI de baixa dose conforme necessário-formoterol. definição claramente não pode ser aplicada
a pacientes com sintomas descontrolados ou parcialmente controlados que estão tomando SABA. Finalmente, a classificação retrospectiva
da asma como leve parece de pouco valor na decisão sobre o tratamento futuro. Além disso, nos estudos de ICS-formoterol conforme a necessidade,
as características basais dos pacientes, como uso diário de analgésicos, diminuição da função pulmonar ou história de exacerbações (ou mesmo
eosinófilos sanguíneos basais ou FeNO) não identificaram os pacientes que deveriam ser tratados diariamente com ICS. 171,172 Em vez disso, as
decisões sobre o tratamento contínuo devem ser baseadas na grande base de evidências sobre a eficácia e eficácia do CI-formoterol conforme
necessário ou CI diário, juntamente com uma avaliação individualizada do controle dos sintomas do paciente, risco de exacerbação, preditores de
resposta e preferências do paciente (ver Caixa 3-2, p.50).
No entanto, o problema mais urgente com o termo 'asma leve', independentemente de como é definido, é que ele encoraja a complacência, uma
vez que tanto pacientes quanto médicos frequentemente interpretam 'asma leve' como significando que o paciente está em baixo risco e não
precisam de tratamento contendo ICS. No entanto, até 30% das exacerbações e mortes da asma ocorrem em pessoas com sintomas
infrequentes, por exemplo, menos que semanalmente ou apenas em exercícios extenuantes.164,165
Aconselhamento provisório sobre descritores de gravidade da asma
Para prática clínica
A GINA continua a apoiar a definição atual de asma grave como asma que permanece descontrolada apesar do tratamento otimizado com
altas doses de ICS-LABA, ou que requer altas doses de ICS-LABA para evitar que se torne descontrolada, e mantém a distinção clinicamente
importante entre difícil -para-tratar e asma grave. Consulte o Quadro 2-4 (p.45) e o Capítulo 3.5 (p.120) para obter mais detalhes sobre a
avaliação e o tratamento desses pacientes.
Sugerimos que, na prática clínica, o termo 'asma leve' geralmente deve ser evitado, por causa da suposição comum, mas errônea, de pacientes e
médicos de que isso equivale a baixo risco. Em vez disso, avalie o controle dos sintomas e os fatores de risco do paciente em seu tratamento
atual (p.35), bem como a multimorbidade e os objetivos e preferências do paciente.
Explique que pacientes com sintomas de asma pouco frequentes ou leves ainda podem ter exacerbações graves ou fatais se tratados apenas com
SABA, 164,165 e que esse risco é reduzido de metade a dois terços com baixa dose de CI ou formoterol de baixa dose conforme necessário
.166,167 Assegure-se de prescrever a terapia contendo ICS para reduzir o risco do paciente de exacerbações graves (Caixa 3-5, p.58) e tratar
quaisquer fatores de risco modificáveis ou comorbidades usando estratégias farmacológicas ou não farmacológicas (ver Caixa 3-17, p.85 e Caixa
3-18, p.88).
Para educação profissional de saúde
O termo 'asma aparentemente leve' pode ser útil para destacar a discordância entre sintomas e risco. No entanto, esteja ciente de que em alguns
idiomas 'aparentemente' se traduz no oposto do significado pretendido. Explique que as ferramentas de 'controle da asma', como ACQ e ACT,
avaliam apenas um domínio do controle da asma (p.40) e que pacientes com sintomas de intervalo infrequentes estão super-representados em
estudos de exacerbações graves, quase fatais e fatais da asma. 164,165 Enfatize sempre a necessidade e o benefício do tratamento
com CI em pacientes com asma, independentemente da frequência dos sintomas e mesmo se não tiverem fatores de risco adicionais óbvios.
Para estudos epidemiológicos
Se os detalhes clínicos não estiverem disponíveis, descreva o tratamento prescrito (ou dispensado), sem imputar a gravidade, por exemplo,
'pacientes prescritos SABA sem ICS' em vez de 'asma leve'. Como as opções de tratamento mudam com o tempo e podem diferir entre as
diretrizes, indique a classe de tratamento real, em vez de uma etapa do tratamento (por exemplo, "manutenção de baixa dose e terapia de alívio
com formoterol ICS" em vez de "tratamento da etapa 3").
Para ensaios clínicos
Descrever a população de pacientes por seu nível de controle e tratamento da asma, por exemplo, 'pacientes com asma não controlada
apesar de dose média de ICS-LABA mais SABA conforme necessário' em vez de 'asma moderada'.
Uma discussão mais aprofundada é claramente necessária
Dada a importância da asma leve e a discordância entre sua definição acadêmica e as várias formas como o termo é usado na prática clínica, a GINA
continua a discutir essas questões com uma ampla gama de partes interessadas.
O objetivo é obter um acordo entre pacientes, profissionais de saúde, pesquisadores, indústria e reguladores sobre as implicações para a prática clínica
e pesquisa clínica do conhecimento atual sobre fisiopatologia e tratamento da asma,29,69 e se/como o termo 'asma leve' deve ser usado no
futuro. Enquanto se aguarda os resultados desta discussão, nenhuma alteração foi feita no uso do termo 'asma leve' em outras partes deste
Relatório de Estratégia da GINA.
COMO DIFERENCIAR ENTRE ASMA DESCONTROLADA E ASMA GRAVE
Embora um bom controle dos sintomas e exacerbações mínimas geralmente possam ser alcançados com o tratamento contendo ICS, alguns
pacientes não atingirão um ou ambos os objetivos, mesmo com um longo período de terapia de alta dose.144,159 Em alguns pacientes, isso se deve a
graves refratários asma, mas em muitos outros, é devido à técnica inalatória incorreta, baixa adesão, uso excessivo de SABA, comorbidades,
exposições ambientais persistentes ou fatores psicossociais.
É importante distinguir entre asma grave e asma não controlada, pois esta última é uma razão muito mais comum para sintomas persistentes e
exacerbações e pode ser melhorada mais facilmente. O Quadro 2-4 (p.45) mostra os passos iniciais que podem ser realizados para identificar
causas comuns de asma não controlada. Mais detalhes são fornecidos na Seção 3.5 (p.120) sobre investigação e manejo de asma grave e difícil
de tratar, incluindo encaminhamento a um médico respiratório ou clínica de asma grave quando possível e uso de tratamento complementar, incluindo
terapia biológica. Os problemas mais comuns que precisam ser excluídos antes de fazer um diagnóstico de asma grave são:
• Má técnica inalatória (até 80% dos pacientes comunitários)102 (Caixa 3-22, p.100) • Baixa adesão à
medicação173,174 (Caixa 3-23, p.102) • Diagnóstico incorreto de asma,
com sintomas devidos a condições alternativas, como indução laríngea
obstrução, insuficiência cardíaca ou falta de condicionamento físico (Caixa 1-5, p.30)
• Multimorbidade como rinossinusite, DRGE, obesidade e apneia obstrutiva do sono104,175 (Capítulo 3.4, p.106) • Exposição contínua a agentes
sensibilizantes ou irritantes no ambiente doméstico ou de trabalho.
Caixa 2-4. Investigar um paciente com mau controle dos sintomas e/ou exacerbações apesar do tratamento
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). Consulte o Capítulo 3.5 (p.120) para obter mais detalhes sobre a avaliação e o tratamento da asma grave e difícil
de tratar.

DE 6 ANOS OU MAIS
Capítulo 3.

Tratar a asma para
controlar os sintomas
e minimizar o risco
Este capítulo está dividido em cinco partes:
3.1. Princípios gerais do manejo da asma (p.48)
3.2. Medicamentos e estratégias para controle dos sintomas da asma e redução do risco
• Medicamentos, incluindo etapas do tratamento (p.53)
• Tratamento de fatores de risco modificáveis (p.85)
• Terapias e estratégias não farmacológicas (p.88)
3.3. Educação guiada para o autogerenciamento da asma e treinamento de habilidades (p.98)
• Informação, escolha do inalador, habilidades do inalador, adesão, plano de ação para asma por escrito, automonitoramento, regular
análise
3.4. Manejo da asma com multimorbidade e em populações e contextos específicos, incluindo COVID-19 (p.106)
3.5. Asma grave e difícil de tratar em adultos e adolescentes (incluindo árvore de decisão) (p.120)
O manejo da piora e da asma aguda é descrito no Capítulo 4 (p.139).
3.1. PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DA ASMA
PONTOS CHAVE
Objetivos do tratamento da asma
• Os objetivos de longo prazo do manejo da asma são alcançar um bom controle dos sintomas e minimizar o risco futuro de mortalidade relacionada à
asma, exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos colaterais do tratamento. Os próprios objetivos do paciente para sua asma e
seu tratamento também devem ser identificados.
A parceria paciente-profissional de saúde
• A gestão eficaz da asma requer uma parceria entre a pessoa com asma (ou o pai/cuidador)
e seus prestadores de cuidados de saúde.
• Ensinar habilidades de comunicação aos profissionais de saúde pode aumentar a satisfação do paciente, melhorar os resultados de saúde e reduzir
o uso de recursos de saúde.
• A 'alfabetização em saúde' do paciente - ou seja, a capacidade do paciente de obter, processar e compreender os cuidados básicos de saúde
informações para tomar decisões de saúde apropriadas – devem ser levadas em consideração.
Tomando decisões sobre o tratamento da asma
• O tratamento da asma é ajustado em um ciclo contínuo de avaliação, tratamento e revisão da resposta do paciente tanto no controle dos sintomas
quanto no risco futuro (de exacerbações e efeitos colaterais) e das preferências do paciente.
• Para decisões em nível populacional sobre medicamentos para asma, por exemplo, escolhas feitas por diretrizes nacionais, seguradoras,
organizações de manutenção da saúde ou formulários nacionais, os regimes 'preferidos' nas Etapas 1–4 representam os melhores tratamentos
para a maioria dos pacientes, com base em evidências de estudos randomizados ensaios controlados, meta-análises e estudos observacionais
sobre segurança, eficácia e eficácia, com ênfase particular na carga de sintomas
e risco de exacerbação. Para as Etapas 1–5, existem diferentes recomendações preferenciais em nível populacional para diferentes faixas etárias
(adultos/adolescentes, crianças de 6–11 anos, crianças de 5 anos ou menos). Na Etapa 5, também existem diferentes recomendações
preferenciais em nível populacional, dependendo do fenótipo inflamatório, Tipo 2 ou não Tipo 2.
• Para pacientes individuais, a tomada de decisão compartilhada sobre o tratamento também deve levar em consideração qualquer paciente
características ou fenótipo que predizem o risco do paciente de exacerbações ou outros resultados adversos, ou sua provável resposta ao
tratamento, juntamente com os objetivos ou preocupações do paciente e questões práticas (técnica inalatória, adesão, acesso à medicação e custo
para o paciente).
48 3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

OBJETIVOS DE LONGO PRAZO DO TRATAMENTO DA ASMA
Os objetivos de longo prazo do manejo da asma do ponto de vista clínico são:

• Para obter um bom controle dos sintomas e manter os níveis normais de atividade • Para
minimizar o risco de morte relacionada à asma, exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos colaterais.
Também é importante obter os objetivos do próprio paciente em relação à asma, pois podem diferir dos objetivos médicos convencionais. Metas
compartilhadas para o manejo da asma podem ser alcançadas de várias maneiras, levando em consideração os diferentes sistemas de saúde,
disponibilidade de medicamentos e preferências culturais e pessoais.
A PARCERIA DO PRESTADOR DE CUIDADOS DE SAÚDE DO PACIENTE
O tratamento eficaz da asma requer o desenvolvimento de uma parceria entre a pessoa com asma (ou o pai/cuidador) e os profissionais de
saúde.176 Isso deve permitir que a pessoa com asma adquira conhecimento, confiança e habilidades para assumir um papel importante no
tratamento de sua asma. A educação para o autocuidado reduz a morbidade da asma tanto em adultos177 (Evidência A) quanto em crianças178
(Evidência A).
Há evidências emergentes de que a tomada de decisão compartilhada está associada a melhores resultados.179 Os pacientes devem ser encorajados
a participar das decisões sobre seu tratamento e devem ter a oportunidade de expressar suas expectativas e preocupações. Essa parceria precisa ser
individualizada para cada paciente. A disposição e a capacidade de uma pessoa de se envolver na autogestão podem variar dependendo de fatores
como etnia, alfabetização, compreensão de conceitos de saúde (alfabetização em saúde), numeramento, crenças sobre asma e medicamentos,
desejo de autonomia e sistema de saúde.
Boa comunicação
A boa comunicação por parte dos profissionais de saúde é essencial como base para bons resultados180-182 (Evidência B). Ensinar os profissionais de
saúde a melhorar suas habilidades de comunicação (Caixa 3-1) pode resultar em maior satisfação do paciente, melhores resultados de saúde e
redução do uso de recursos deMATERIAL COM
saúde180-182 sem DIREITOS AUTORAIS
aumentar o tempo - NÃO Também
de consulta.183 COPIE NEM DISTRIBUA
pode aumentar a adesão do paciente.183 Treinar
pacientes dar informações com clareza, buscar informações e verificar sua compreensão das informações fornecidas também está
associado a uma melhor adesão às recomendações de tratamento.183
Caixa 3-1. Estratégias de comunicação para profissionais de saúde
Principais estratégias para facilitar uma boa comunicação 181,182
• Um comportamento agradável (simpatia, humor e atenção)

• Permitir que o paciente expresse seus objetivos, crenças e preocupações
• Empatia, segurança e tratamento imediato de quaisquer preocupações • Encorajar
e elogiar
• Fornecer informações apropriadas (personalizadas) • Fornecer
feedback e revisão
Como reduzir o impacto da baixa alfabetização em saúde 184
• Ordene as informações do mais para o menos importante. •

Fale devagar e use palavras simples (evite linguagem médica, se possível). • Simplificar conceitos
numéricos (por exemplo, usar números em vez de porcentagens). • Enquadre as instruções de
forma eficaz (use anedotas ilustrativas, desenhos, imagens, tabelas ou gráficos). • Confirme a compreensão usando o
método 'teach-back' (peça aos pacientes para repetir as instruções). • Peça a uma segunda pessoa (por exemplo,
enfermeiro, familiar) para repetir as mensagens principais. • Preste atenção à comunicação não verbal do
paciente. • Faça com que os pacientes se sintam à vontade para fazer
perguntas.
3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 49

Alfabetização em saúde e asma
Há um crescente reconhecimento do impacto da baixa alfabetização em saúde nos resultados de saúde, inclusive na asma.184,185 A alfabetização em saúde
significa muito mais do que a capacidade de ler: é definida como 'o grau em que os indivíduos têm a capacidade de obter, processar e compreender
informações e serviços básicos de saúde para tomar decisões de saúde apropriadas'.184 A baixa alfabetização em saúde está associada a conhecimento
reduzido e pior controle da asma.186 Em um estudo, a baixa capacidade numérica entre pais de crianças com asma foi associada a maior risco de
exacerbações.185 Intervenções adaptadas para perspectivas culturais e étnicas foram associadas a um melhor conhecimento e melhorias significativas
na técnica de inalação.187 As estratégias de comunicação sugeridas para reduzir o impacto do baixo conhecimento em saúde são mostradas no
Quadro 3-1.
GERENCIAMENTO DE ASMA BASEADO EM CONTROLE PERSONALIZADO
O controle da asma tem dois domínios: controle dos sintomas e redução do risco (ver Quadro 2-2, p.38). No manejo da asma baseado no controle, o
tratamento farmacológico e não farmacológico é ajustado em um ciclo contínuo que envolve avaliação, tratamento e revisão por pessoal
adequadamente treinado (Caixa 3-2) para atingir os objetivos do tratamento da asma (p.49) . Os resultados da asma demonstraram melhorar após a
introdução de diretrizes baseadas em controle188,189
ou ferramentas práticas para implementação de estratégias de gerenciamento baseadas em controle.179,190
Caixa 3-2. O ciclo de gestão da asma para cuidados personalizados da asma
O tratamento personalizado da asma envolve um ciclo contínuo de avaliação, ajuste do tratamento e revisão.
• AVALIE o controle dos sintomas do paciente e seus fatores de risco para exacerbações, para declínio da função pulmonar e para
efeitos adversos de medicamentos (Caixa 2-2, p.38), com atenção especial à técnica inalatória e adesão. Avaliar
comorbidades e objetivos e preferências do paciente, e confirmar o diagnóstico de asma, caso ainda não tenha sido feito.
• AJUSTE o manejo do paciente com base nessas avaliações. Isso inclui o tratamento de risco modificável
fatores (Caixa 3-17, p.85) e comorbidades (p.106), estratégias não farmacológicas relevantes (Caixa 3-18, p.88),
educação e treinamento de habilidades (Capítulo 3.3, p.98) e ajuste da medicação conforme necessário (Capítulo 3.2, p.53). Para
adultos e adolescentes, o tratamento preferencial de controle e alívio em todas as etapas é a combinação
ICS-formoterol, conforme mostrado na GINA Faixa 1 (Caixa 3-12, p.65).
• REVER o paciente de acordo com os objetivos do tratamento (p.49), reavaliar os fatores que afetam os sintomas, risco de efeitos adversos
resultados e satisfação do paciente, providenciar investigações adicionais, se necessário, e reajustar o tratamento, se necessário.

O conceito de manejo baseado em controle também é apoiado pelo desenho da maioria dos ensaios randomizados de medicação controlada, nos quais os
pacientes são identificados para uma mudança no tratamento da asma com base em características de controle inadequado dos sintomas com ou sem outros
fatores de risco, como insuficiência pulmonar funcional ou história de exacerbações. Desde 2014, o manejo da asma GINA tem se concentrado não apenas
no controle dos sintomas da asma, mas também no manejo personalizado dos fatores de risco modificáveis do paciente para exacerbações, outros desfechos
adversos e multimorbidade, e também levando em consideração as preferências e objetivos do paciente.
Para muitos pacientes na atenção primária, alcançar um bom controle dos sintomas é um bom guia para reduzir o risco de exacerbações.191
Quando os corticosteróides inalatórios (ICS) foram introduzidos no tratamento da asma, grandes melhorias foram observadas no controle dos sintomas e na
função pulmonar e nas exacerbações e asma - mortalidade relacionada também diminuiu.
No entanto, pacientes com asma aparentemente leve e sintomas poucos ou intermitentes podem ainda estar em risco de exacerbações graves166
(Caixa 2-2B, p.38). Além disso, alguns pacientes continuam a ter exacerbações apesar dos sintomas bem controlados e, para pacientes com sintomas
contínuos, os efeitos colaterais podem ser um problema se as doses de CI continuarem a ser aumentadas. Portanto, no manejo baseado no controle, ambos os
domínios do controle da asma (controle dos sintomas e risco futuro – ver Caixa 2-2, p.38) devem ser levados em consideração ao escolher o tratamento da
asma e revisar a resposta.29,69
Escolhendo entre as opções de tratamento da asma
A cada etapa do tratamento no manejo da asma, estão disponíveis diferentes opções de medicamentos que, embora não tenham a mesma eficácia, podem ser
alternativas para o controle da asma. Diferentes considerações se aplicam às recomendações ou escolhas feitas para populações amplas em comparação com
aquelas para pacientes individuais (Caixa 3-3, p.52), como segue:
• Escolhas de medicamentos em nível populacional: As escolhas de medicamentos em nível populacional são frequentemente aplicadas por órgãos como
formulários nacionais ou organizações de cuidado gerenciado. As recomendações em nível populacional visam representar a melhor opção para a maioria
dos pacientes em uma determinada população. Em cada etapa do tratamento, são recomendados regimes de controle e alívio 'preferidos' que
fornecem a melhor relação benefício-risco para controle dos sintomas e redução do risco.
A escolha do controlador preferido e/ou alívio preferido é baseada em evidências de estudos de eficácia (estudos altamente controlados em
populações bem caracterizadas) e estudos de eficácia (de estudos pragmaticamente controlados, ou estudos em populações mais amplas, ou fortes
dados observacionais),192 com um foco particular nos sintomas e no risco de exacerbação. A segurança e o custo relativo também são considerados.
Na Etapa 5, existem diferentes recomendações em nível populacional, dependendo do fenótipo inflamatório, Tipo 2 ou não Tipo 2.
Na figura de tratamento para adultos e adolescentes (Caixa 3-12, p.65), as opções são apresentadas em duas 'faixas'. A linha 1, com dose baixa de CI-
formoterol conforme necessário como alívio, é a abordagem preferida para a maioria dos pacientes, com base na evidência de menor risco geral de
exacerbação e controle de sintomas semelhante, e um regime mais simples para intensificar e reduzir o tratamento conforme necessário , em
comparação com tratamentos na Faixa 2 em que o alívio é beta2 de ação curta
agonista (SABA) ou, em alguns casos, combinação ICS-SABA (para mais detalhes, ver Capítulo 3.2, p.53).
• Escolhas de medicamentos no nível do paciente: as opções de tratamento para pacientes individuais também levam em consideração qualquer paciente
características ou fenótipo que podem prever o risco de exacerbações ou outros resultados adversos, ou uma diferença clinicamente importante em sua
resposta em comparação com outros pacientes, juntamente com avaliação de multimorbidade, objetivos e preferências do paciente e questões práticas,
como custo, capacidade de uso a medicação e adesão (ver Caixa 3-2, p.50). Para fatores relacionados à escolha do inalador, consulte o
Capítulo 3.3 (p.98).
A medida em que o tratamento da asma pode ser individualizado de acordo com as características ou fenótipos do paciente depende do sistema de saúde, do
contexto clínico, da magnitude potencial da diferença nos resultados, custo e recursos disponíveis. Atualmente, a maioria das evidências e atividades
de pesquisa sobre o tratamento individualizado concentram-se na asma grave193,194 (ver Capítulo 3.5, p.120).

Caixa 3-3. Decisões no nível da população versus nível do paciente sobre o tratamento da asma
Escolher entre opções de tratamento em nível populacional (por

exemplo, formulários nacionais, organizações de manutenção da saúde, diretrizes nacionais)
A medicação 'preferida' em cada etapa é o melhor tratamento para a maioria dos pacientes, com base em:
• Eficácia
• Eficácia Principalmente com base em evidências sobre sintomas e exacerbações (de
ensaios clínicos randomizados, estudos pragmáticos e fortes dados observacionais)
• Segurança
• Disponibilidade e custo no nível da população

Para as Etapas 1 a 5, existem diferentes recomendações em nível populacional por faixa etária (adultos/adolescentes,
crianças de 6 a 11 anos, crianças de 5 anos ou menos). Na Etapa 5, também existem diferentes recomendações em nível
populacional, dependendo do fenótipo inflamatório, Tipo 2 ou não Tipo 2.
Escolha entre opções de controlador para pacientes individuais
Use a tomada de decisão compartilhada com o paciente ou pai/cuidador para discutir o seguinte:
1. Tratamento preferencial (como acima) com base em evidências para controle de sintomas e redução de risco
2. Características ou fenótipo do paciente
• O paciente tem alguma característica que preveja diferenças em seu risco futuro ou resposta ao tratamento em
comparação com outros pacientes (por exemplo, fumante, história de exacerbações, eosinofilia
sanguínea)? (ver Caixa 2-2B, p.38)
• Existem fatores de risco modificáveis ou multimorbidades que possam afetar os resultados do tratamento?
3. Visualizações do paciente
• Quais são os objetivos, crenças e preocupações do paciente sobre asma e medicamentos?
4. Questões práticas
• Para o controlador e alívio preferidos, quais inaladores estão disponíveis para o paciente?
• Técnica do inalador – o paciente consegue usar o inalador corretamente após o treinamento?
• Adesão – com que frequência é provável que o paciente tome a medicação?
• Custo para o paciente – o paciente pode pagar o medicamento?
• Qual dos inaladores disponíveis tem o menor impacto ambiental? (ver p. 98)

3.2. MEDICAMENTOS E ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DE SINTOMAS E REDUÇÃO DE RISCOS
PONTOS CHAVE
• Por segurança, a GINA não recomenda o tratamento da asma em adultos, adolescentes ou crianças de 6 a 11 anos com
SAB sozinho. Em vez disso, eles devem receber tratamento contendo ICS para reduzir o risco de exacerbações graves e controlar os
sintomas.
• O tratamento contendo CI pode ser administrado com tratamento diário regular ou, em adultos e adolescentes com asma leve, com CI-formoterol
em baixa dose conforme necessário tomado sempre que necessário para alívio dos sintomas. Para crianças com asma leve, o ICS pode ser
tomado sempre que o analgésico SABA for tomado.
• A redução das exacerbações graves é uma alta prioridade nas etapas do tratamento, para reduzir o risco e a carga para
pacientes e o ônus para o sistema de saúde, e reduzir a necessidade de corticosteróides orais (OCS), que têm efeitos adversos cumulativos
a longo prazo.
Faixas de tratamento para adultos e adolescentes
• Para maior clareza, o valor do tratamento para adultos e adolescentes mostra duas 'faixas', amplamente baseadas na escolha do analgésico.
O tratamento pode ser intensificado ou diminuído dentro de uma faixa usando o mesmo apaziguador em cada etapa, ou o tratamento pode
ser alternado entre as faixas, de acordo com as necessidades individuais do paciente.
• A linha 1, na qual o alívio é o CI-formoterol em baixa dose, é a abordagem preferencial recomendada pela GINA. Quando um paciente em qualquer
etapa apresenta sintomas de asma, eles usam ICS-formoterol em baixa dose, conforme necessário, para alívio dos sintomas. Nas etapas
3–5, eles também tomam ICS-formoterol como tratamento diário regular. Essa abordagem é preferida porque reduz o risco de exacerbações
graves em comparação com o uso de um analgésico SABA, com controle de sintomas semelhante e devido à simplicidade para pacientes e
médicos de precisar de apenas um único medicamento nas etapas 1 a 4 do tratamento. Medicamentos e doses para a Faixa 1 são explicados no
Quadro 3-15, p.80. • Faixa 2, na qual o alívio é um SABA ou ICS-
SABA, é uma alternativa se a Faixa 1 não for possível, ou se um paciente estiver estável, com boa adesão e sem exacerbações no último ano
em sua terapia atual. Na Etapa 1, o paciente toma um SABA e um ICS de baixa dose juntos para alívio dos sintomas (em combinação, se
disponível, ou com o ICS tomado imediatamente após o SABA). Nas etapas 2 a 5, o alívio é um SABA ou uma combinação ICS-SABA.
Antes de considerar um analgésico SABA, considere se o paciente provavelmente aderirá ao tratamento contendo ICS, caso contrário, eles
estariam em maior risco de exacerbações.
Passos 1 e 2
• Trilha 1: Em adultos e adolescentes com asma leve ou que estão tomando apenas SABA, tratamento somente conforme necessário
dose baixa de ICS-formoterol reduz o risco de exacerbações graves e visitas ao departamento de emergência ou hospitalizações
em cerca de dois terços em comparação com o tratamento apenas com SABA. ICS-formoterol de baixa dose somente conforme necessário
reduz o risco de visitas ao departamento de emergência e hospitalizações em comparação com ICS diário, sem diferença clinicamente
importante no controle dos sintomas. Em pacientes que já usaram SABA sozinho, formoterol de baixa dose de CI conforme necessário
também reduz significativamente o risco de exacerbações graves que requerem OCS, em comparação com CI diário.
• Faixa 2: O tratamento com CI de dose baixa diária regular mais SABA conforme necessário é altamente eficaz na redução da asma
sintomas e reduzindo o risco de exacerbações relacionadas à asma, hospitalização e morte. No entanto, a adesão
com ICS na comunidade é ruim, deixando os pacientes tomando SABA sozinhos e com maior risco de exacerbações. Embora o ICS-SABA
somente conforme necessário possa ser uma opção nesta etapa, as evidências atuais são limitadas a pequenos estudos sem poder para
detectar diferenças nas taxas de exacerbação.
(Continua na próxima página)

PONTOS-CHAVE (continuação)
Intensificação se a asma permanecer descontrolada apesar da boa adesão e técnica inalatória
• Antes de considerar qualquer passo, primeiro confirme se os sintomas são devidos à asma e identifique e aborde problemas comuns, como técnica de
inalação, adesão, exposição a alérgenos e multimorbidade; fornecer educação ao paciente.
• Para adultos e adolescentes, o tratamento preferencial da Etapa 3 é o regime da Faixa 1 com dose baixa de ICS-formoterol como terapia de manutenção
e alívio (MART). Isso reduz o risco de exacerbações graves, com controle de sintomas semelhante ou melhor, em comparação com o tratamento
de manutenção usando uma combinação de CI e beta2 de ação prolongada
agonista (LABA) como controlador, mais SABA conforme necessário. Se necessário, a dose de manutenção de ICS-formoterol pode ser aumentada
para média (ou seja, Etapa 4) aumentando o número de inalações de manutenção. O MART também é uma opção de tratamento preferencial nas
Etapas 3 e 4 para crianças de 6 a 11 anos, com um inalador de formoterol de CI de dose mais baixa.
• ICS-formoterol não deve ser usado como alívio para pacientes que fazem um tratamento de manutenção com ICS-LABA diferente,
porque faltam evidências clínicas de segurança e eficácia.
• Outras opções da Etapa 3 para adultos e adolescentes na Faixa 2 e em crianças incluem ICS-LABA de manutenção mais SABA conforme necessário ou
mais ICS-SABA conforme necessário (se disponível) ou, para crianças de 6 a 11 anos, dose média ICS mais conforme necessário SABA.
• Para crianças, tente outras opções de controlador na mesma etapa antes de avançar.
Descendo para encontrar a dose efetiva mínima
• Assim que o bom controle da asma for alcançado e mantido por 2 a 3 meses, considere diminuir gradualmente para
encontrar o tratamento mais baixo do paciente que controla os sintomas e as exacerbações
• Forneça ao paciente um plano de ação para asma por escrito, monitore de perto e agende uma consulta de acompanhamento.
• Não retire completamente o CI, a menos que seja necessário temporariamente para confirmar o diagnóstico de asma.
Para todos os pacientes com asma, fornecendo educação sobre asma e treinamento em habilidades essenciais
• Depois de escolher a classe de medicamento certa para o paciente, a escolha do dispositivo inalatório depende de quais inaladores estão disponíveis
para o paciente para aquele medicamento, qual desses inaladores o paciente pode usar corretamente após o treinamento e seu impacto ambiental
relativo. Verifique a técnica de inalação com frequência.
• Forneça treinamento em habilidades com inaladores: isso é essencial para que os medicamentos sejam eficazes, mas a técnica geralmente é
incorreta. • Incentivar a adesão à medicação de controle, mesmo quando os sintomas são pouco frequentes.
• Fornecer treinamento em autogestão da asma (automonitoramento dos sintomas e/ou pico de fluxo expiratório (PFE), plano de ação para asma por escrito e
revisão médica regular) para controlar os sintomas e minimizar o risco de exacerbações.
Para pacientes com um ou mais fatores de risco para exacerbações
• Prescrever medicamentos contendo CI, de preferência das opções da Faixa 1, ou seja, com formoterol de CI-formoterol em baixa dose conforme a
necessidade como alívio; fornecer um plano de ação para asma por escrito; e providenciar revisão com mais frequência do que para pacientes de baixo risco.
• Identifique e aborde fatores de risco modificáveis (por exemplo, tabagismo, baixa função pulmonar, uso excessivo de SABA).
• Considerar estratégias e intervenções não farmacológicas para auxiliar no controle dos sintomas e redução do risco (por exemplo, aconselhamento
para parar de fumar, exercícios respiratórios, algumas estratégias de prevenção).
Asma grave e difícil de tratar (ver secção 3.5, p.120)
• Pacientes com baixo controle dos sintomas e/ou exacerbações, apesar do tratamento com doses médias ou altas de ICS-LABA,
devem ser avaliados quanto a fatores contribuintes e o tratamento da asma otimizado.
• Se os problemas persistirem ou o diagnóstico for incerto, consulte um centro especializado para avaliação fenotípica e consideração de terapia
complementar, incluindo produtos biológicos.
Para todos os pacientes, use seu próprio julgamento profissional e sempre verifique a elegibilidade local e os critérios do pagador

MEDICAMENTOS PARA ASMA
Categorias de medicamentos para asma
As opções farmacológicas para o tratamento a longo prazo da asma enquadram-se nas seguintes categorias principais (Caixa 3-4; p.56):
• Medicamentos controladores: no passado, esse termo se referia principalmente a medicamentos contendo CIs que eram usados para
reduzir a inflamação das vias aéreas, controlar os sintomas e reduzir os riscos, como exacerbações e declínio relacionado na função
pulmonar.127 Na GINA Track 1, o tratamento controlador é administrado por meio de um analgésico anti-inflamatório (AIR), formoterol
ICS de baixa dose, administrado quando os sintomas ocorrer e antes do exercício ou exposição ao alérgeno; nas Etapas 3 a 5, o paciente
também faz tratamento controlador de manutenção (CI-formoterol diário ou duas vezes ao dia). Isso é chamado de terapia de
manutenção e alívio (MART). A dose e regime de medicamentos de controle devem ser otimizados para minimizar o risco de efeitos
colaterais da medicação, incluindo riscos de necessidade de ACO.
• Medicamentos de alívio: são fornecidos a todos os pacientes para o alívio necessário dos sintomas irruptivos, inclusive durante o agravamento
da asma ou exacerbações. Eles também são recomendados para a prevenção a curto prazo da broncoconstrição induzida por exercício
(BIE). Os apaziguadores incluem os apaziguadores anti-inflamatórios ICS-formoterol e ICS SABA, e apenas SABA. O uso excessivo
de SABA (por exemplo, distribuição de três ou mais latas de 200 doses em um ano, correspondendo ao uso médio mais do que
diariamente) aumenta o risco de exacerbações de asma.74,75
• Terapias complementares, inclusive para pacientes com asma grave (Seção 3.5, p.120).
Quando comparados com medicamentos utilizados para outras doenças crônicas, a maioria dos medicamentos utilizados para o tratamento
da asma apresenta relações terapêuticas muito favoráveis.

Caixa 3-4. Terminologia para medicamentos para asma
Prazo Definição Notas
Manutenção Tratamento para asma prescrito Medicamentos destinados ao uso contínuo, mesmo quando a pessoa não apresenta
tratamento para uso diário (ou regularmente) sintomas de asma. Os exemplos incluem medicamentos contendo ICS (ICS, ICS-LABA,
ICS-LABA-LAMA), bem como LTRA e terapia biológica.
O termo 'manutenção' descreve a frequência prescrita de administração, não uma

classe específica de medicamento para asma.
Controlador Medicação direcionada a ambos No passado, 'controlador' era amplamente usado para medicamentos
os domínios do controle da asma contendo ICS prescritos para tratamento diário regular, então 'controlador' e 'manutenção'
(controle de sintomas e risco tornaram-se quase sinônimos. No entanto, isso se tornou confuso após a introdução da
futuro) combinação de apaziguadores contendo ICS para uso conforme a necessidade.
Para evitar confusão, 'tratamento contendo ICS' e 'tratamento de manutenção' foram

substituídos conforme apropriado quando o significado pretendido não era claro.
apaziguador Inalador para asma tomado Às vezes chamados de inaladores de resgate. Além de serem usados para alívio
conforme necessário, para alívio dos sintomas, os inaladores de alívio também podem ser usados antes do exercício, para
rápido dos sintomas da asma prevenir os sintomas de asma induzidos pelo exercício.
Inclui SABAs (por exemplo, salbutamol [albuterol], terbutalina, ICS salbutamol),

ICS-formoterol conforme necessário e ICS-SABA conforme necessário.
Os apaziguadores contendo SABA não se destinam ao uso regular de manutenção ou a

serem tomados quando a pessoa não apresenta sintomas de asma (exceto
antes do exercício).
Apaziguador anti- inalador de alívio que Inclui combinações de budesonida-formoterol, beclometasona-formoterol e ICS-
inflamatório (AIR) contém uma dose baixa salbutamol. Os pacientes também podem usá-los conforme necessário
CI e um broncodilatador de antes do exercício ou exposição a alérgenos para prevenir sintomas de asma e
ação rápida broncoconstrição. LABAs não formoterol em combinação com
ICS não pode ser usado como analgésico.
O efeito antiinflamatório do ICS-formoterol conforme necessário foi demonstrado

pela redução da FeNO em vários estudos.171,172,195
Alguns analgésicos anti-inflamatórios podem ser usados conforme necessário nas

Etapas 1–2 como o único tratamento de asma da pessoa, sem um tratamento de
manutenção ( tratamento 'somente AIR' ). Quase todas as evidências para isso são com
ICS-formoterol. Algumas combinações de ICS-formoterol podem ser usadas como
tratamento de manutenção e tratamento de alívio nas etapas 3–5 (consulte MART, abaixo).
Para medicamentos e doses, consulte o Quadro 3-15, p.80.
Manutenção e Esquema de tratamento no O MART (terapia de manutenção e alívio ) pode ser usado apenas com inaladores de
terapia de alívio qual o paciente usa um combinação ICS-formoterol, como budesonida-formoterol
(MART) inalador de ICS-formoterol e beclometasona-formoterol. Outros inaladores de ICS-formoterol podem
todos os dias (dose de também potencialmente ser usado, mas combinações de ICS com não-formoterol
manutenção), e também usa a LABAs, ou ICS-SABA, não podem ser usados para MART. MART também é às
mesma medicação que vezes chamado de SMART (manutenção com inalador único e terapia de alívio); o
necessário para o alívio da asma significado é o mesmo. Para medicamentos e doses, consulte o Quadro 3-15, p.80.
sintomas (doses de alívio)

Tratamento inicial da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos
Para obter os melhores resultados, o tratamento contendo ICS deve ser iniciado quando (ou logo que possível após) o diagnóstico de asma é feito. Todos os
pacientes também devem receber um inalador de alívio para alívio rápido dos sintomas, de preferência um antiinflamatório de alívio (AIR).
Por que a medicação contendo ICS deve ser iniciada desde o momento do diagnóstico?
• CI-formoterol de dose baixa conforme necessário reduz o risco de exacerbações graves e visitas ao pronto-socorro ou hospitalizações em 65% em
comparação com o tratamento apenas com SABA.167 Este regime de alívio anti-inflamatório (somente AIR) reduz significativamente as exacerbações
graves, independentemente de a frequência dos sintomas basais do paciente, função pulmonar, história de exacerbação ou perfil inflamatório (T2-alto
ou T2-baixo).171,172
• Iniciar o tratamento apenas com SABA treina os pacientes a considerá-lo como seu principal tratamento para asma e aumenta a
risco de baixa adesão quando o CI diário é subsequentemente prescrito.
• O início precoce de baixas doses de CI em pacientes com asma leva a uma melhora maior na função pulmonar do que se os sintomas estiverem
presentes por mais de 2 a 4 anos.196,197 Um estudo mostrou que, após esse período, doses mais altas de CI foram necessárias e função
pulmonar inferior foi alcançada.198
• Os pacientes que não estão tomando ICS e que apresentam uma exacerbação grave apresentam um declínio maior da função pulmonar em longo prazo
do que aqueles que estão tomando ICS.127
• Para pacientes com asma ocupacional, remoção precoce da exposição ao agente sensibilizante e ICS precoce
contendo tratamento aumentam a probabilidade de resolução dos sintomas e melhora da função pulmonar e hiper-responsividade das vias aéreas.
49,50
Para adultos e adolescentes, as opções recomendadas para o tratamento inicial da asma, com base em evidências (quando disponíveis) e consenso, estão
listadas no Quadro 3-6 (p.59) e mostradas nos Quadros 3-7 (p.60) e 3-8 (pág.60). O tratamento para adultos e adolescentes é apresentado em duas
vertentes, dependendo do inalador de alívio (Quadro 3-12, p.65).
Para crianças de 6 a 11 anos, as recomendações sobre o tratamento inicial estão na p.62 e na p.63. A resposta do paciente deve ser revisada e o tratamento
MATERIAL
reduzido assim que um bom controle for alcançado.COM DIREITOS AUTORAIS
As recomendações - NÃOgradual
para uma abordagem COPIE do NEM DISTRIBUA
tratamento contínuo encontram-se no Quadro 3-13
(p.66).
O FeNO ajuda a decidir se deve iniciar o ICS?
Em estudos limitados principalmente a pacientes adultos não fumantes, a concentração fracional de óxido nítrico exalado (FeNO) > 50 partes por bilhão (ppb)
foi associada a uma boa resposta de curto prazo (semanas) ao CI.199,200 No entanto, esses estudos não examinar o risco de exacerbações a longo prazo.
Em dois estudos de 12 meses em asma leve ou tomando apenas SABA, as exacerbações graves foram reduzidas com formoterol de baixa dose conforme
necessário versus SABA conforme necessário e versus manutenção
ICS, independente das características inflamatórias basais, incluindo FeNO.171,172
Consequentemente, em pacientes com diagnóstico ou suspeita diagnóstica de asma, a medição da FeNO pode apoiar a decisão de iniciar o CI, mas não
pode ser usada para decidir contra o tratamento com CI. Com base em evidências passadas e atuais, a GINA recomenda o tratamento com doses baixas
diárias de CI ou formoterol de baixa dose conforme necessário para todos os adultos e adolescentes com asma leve, para reduzir o risco de
exacerbações graves.171,172,201-203
Ajustando o tratamento da asma em andamento em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos de idade
Uma vez iniciado o tratamento da asma (Caixas 3-6 a 3-10), as decisões de tratamento contínuo são baseadas em um ciclo personalizado de
avaliação, ajuste do tratamento e revisão da resposta. Para cada paciente, além do tratamento de fatores de risco modificáveis, a medicação para asma pode
ser ajustada para cima ou para baixo em uma abordagem gradual (adultos e adolescentes: Caixa 3-12, p.65, crianças de 6 a 11 anos, Caixa 3-13, p.66) para
obter um bom controle dos sintomas e minimizar o risco futuro de exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos colaterais da medicação. Uma
vez que o bom controle da asma tenha sido mantido por 2 a 3 meses, o tratamento pode ser reduzido para encontrar o tratamento mínimo eficaz para o
paciente (Caixa 3-16, p.83).

As origens étnicas e raciais das pessoas podem estar associadas a diferentes respostas ao tratamento. Estes não estão necessariamente
associados a diferenças genéticas.204 Os contribuintes provavelmente são multifatoriais, incluindo diferenças em exposições, desvantagem
social, dieta e comportamento de busca de saúde.
Se um paciente apresentar sintomas descontrolados persistentes e/ou exacerbações, apesar de 2 a 3 meses de tratamento contendo CI, avalie e
corrija os seguintes problemas comuns antes de considerar qualquer intensificação do tratamento:
• Técnica de inalação incorreta

• Baixa adesão
• Exposição persistente em casa/trabalho a agentes como alérgenos, fumaça de tabaco, poluição do ar interna ou externa ou
a medicamentos como betabloqueadores ou (em alguns pacientes) anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
• Comorbidades que podem contribuir para sintomas respiratórios e má qualidade de vida
• Diagnóstico incorreto.
Caixa 3-5. Faixas de tratamento de asma para adultos e adolescentes
Para adultos e adolescentes, a figura principal do tratamento (Caixa 3-12, p.65) mostra as opções de tratamento contínuo como duas 'faixas' de
tratamento, com a principal diferença sendo o medicamento usado para alívio dos sintomas. Na Faixa 1 (preferencial), o alívio é ICS-formoterol de
baixa dose conforme necessário, e na Faixa 2, o alívio é SABA conforme necessidade ou ICS-SABA conforme necessidade.
As duas faixas mostram como o tratamento pode ser intensificado e diminuído usando o mesmo apaziguador em cada etapa.
Faixa 1: O analgésico é formoterol de baixa dose de CI-formoterol conforme necessário
Esta é a abordagem preferencial recomendada pela GINA para adultos e adolescentes, devido à extensa evidência de que o uso de baixa
dose de ICS-formoterol (um antiinflamatório de alívio; AIR) reduz o risco de exacerbações graves em comparação com o uso de SABA
como analgésico, com efeitos semelhantes controle de sintomas. Além disso, o esquema de tratamento é mais simples, com os pacientes
usando um único medicamento para alívio e para tratamento de manutenção, se prescrito, em todas as etapas do tratamento. o Com esta
abordagem, quando um paciente em qualquer etapa do tratamento apresenta sintomas de asma, eles usam doses baixas
ICS-formoterol em um único inalador para alívio dos sintomas e para fornecer terapia anti-inflamatória.
o Nas etapas 3–5, os pacientes também tomam ICS-formoterol como tratamento de manutenção diário; juntos, isso é chamado
'terapia de manutenção e alívio' (MART).
o Medicamentos e doses para GINA Faixa 1 são mostrados na Caixa 3-15, p.80.
Faixa 2: O alívio é SABA conforme necessário ou ICS-SABA conforme necessário
Esta é uma abordagem alternativa se a Trilha 1 não for possível ou se a asma de um paciente estiver estável com boa adesão e sem
exacerbações na terapia atual. No entanto, antes de prescrever um regime de alívio apenas com SABA, considere se o paciente provavelmente
aderirá à terapia de manutenção, caso contrário, haverá maior risco de exacerbações.
• Na Etapa 1, o paciente toma um SABA e um ICS de baixa dose juntos para alívio dos sintomas quando os sintomas ocorrem (em um
inalador combinado, ou com o ICS tomado imediatamente após o SABA).
• Nas Etapas 2 a 5, um SABA ou combinação ICS-SABA é usado para alívio dos sintomas, e o paciente toma medicação de manutenção
contendo ICS regularmente todos os dias. Se a medicação de alívio e manutenção estiverem em dispositivos diferentes,
certifique-se de que o paciente pode usar cada inalador corretamente.
Subindo e descendo
O tratamento pode ser intensificado ou diminuído ao longo de uma via, usando o mesmo apaziguador em cada etapa, ou pode ser
alternado entre as vias, de acordo com as necessidades e preferências de cada paciente. Antes de subir, verifique se há problemas comuns,
como técnica incorreta de inalação, baixa adesão e exposições ambientais, e confirme se os sintomas são devidos à asma (Quadro 2-4,
p.45).
As opções de controle adicionais, mostradas abaixo das duas faixas de tratamento, têm indicações limitadas ou menos evidências de sua
segurança e/ou eficácia, em comparação com os tratamentos nas Faixas 1 e 2.

Caixa 3-6. Tratamento inicial da asma - opções recomendadas para adultos e adolescentes
Apresentando sintomas Tratamento INICIAL preferido Tratamento INICIAL alternativo
(Faixa 1) (Faixa 2)
Sintomas de asma pouco frequentes, CI de baixa dose conforme necessário ICS de baixa dose tomado sempre que SABA é
por exemplo, menos de duas vezes por mês e formoterol (Evidência B) tomado, em combinação ou inaladores separados
sem fatores de risco para exacerbações, (Evidência B)
incluindo sem exacerbações no
últimos 12 meses (Caixa 2-2B, p.38)
Sintomas de asma ou necessidade de Formoterol ICS de baixa dose ICS de baixa dose mais SABA conforme necessário
alívio duas vezes por mês ou mais conforme necessário (Evidência A) (Evidência A). Antes de escolher esta opção, considere
a provável adesão ao CI diário.
Sintomas incômodos de asma na maioria ICS-formoterol de baixa dose ICS-LABA de baixa dose mais SABA conforme necessário
dos dias (por exemplo, 4–5 dias/semana); terapia de manutenção e alívio (Evidência A) ou mais ICS-SABA conforme necessário
ou acordar devido à asma uma vez por (MART) (Evidência A) (Evidência B), OU CI
semana ou mais, especialmente se de dose média mais SABA conforme necessário
houver algum fator de risco (Caixa 2-2B, p.38) (Evidência A) ou mais ICS-SABA conforme necessário
(Evidência B).
Considere a provável adesão com

tratamento de manutenção.
A apresentação inicial da asma é com asma CI-formoterol de dose média Dose média ou alta de ICS-LABA (Evidência D) mais SABA
gravemente descontrolada ou com uma terapia de manutenção e alívio conforme necessário ou mais ICS-SABA conforme
exacerbação aguda (MART) (Evidência D). necessário. Considere a provável adesão ao tratamento
Um breve curso de oral de manutenção diária. Um curso curto de corticosteroides orais
corticosteróides também podem ser também pode ser necessário.
necessários.
CI de alta dose mais SABA conforme necessário é outra opção
(Evidência A), mas a adesão é fraca
em comparação com a combinação ICS-LABA.
Antes de iniciar o tratamento inicial do controlador
• Registrar evidências para o diagnóstico de asma.
• Registre o nível de controle dos sintomas e fatores de risco do paciente, incluindo a função pulmonar (Caixa 2-2, p.38).
• Considere os fatores que influenciam a escolha entre as opções de tratamento disponíveis (Caixa 3-3, p.52), incluindo prováveis
adesão ao tratamento diário contendo ICS, particularmente se o alívio for SABA.
• Escolha um inalador adequado (Caixa 3-21 p.98) e certifique-se de que o paciente possa usar o inalador corretamente.
• Agende um horário para uma visita de acompanhamento.
Depois de iniciar o tratamento inicial do controlador
• Revise a resposta do paciente (Caixa 2-2, p.38) após 2–3 meses ou antes, dependendo da urgência clínica.
• Consulte a Caixa 3-12 (p.65) para obter recomendações para o tratamento contínuo e outras questões importantes de gerenciamento.
• Verifique a adesão e a técnica inalatória com frequência.
• Reduzir o tratamento assim que o bom controle for mantido por 3 meses (Caixa 3-16, p.83).
Esta tabela é baseada em evidências de estudos disponíveis e consenso. As considerações também incluem custo e provável adesão ao tratamento contendo ICS.
Consulte também o Quadro 3-7 (p.60) para saber por onde começar a figura principal do tratamento para adultos e adolescentes. Ver Caixa 3-14, p.67 para doses baixas,
médias e altas de CI para adultos e adolescentes, e Caixa 3-15 (p.80) para medicamentos e doses da Faixa 1. Consulte a lista de abreviaturas (p.10).

Caixa 3-7. Seleção do tratamento inicial em adultos e adolescentes com diagnóstico de asma
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). Ver Caixa 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas de CI para adultos e adolescentes. Consulte o Quadro 3-15, p.80, para medicamentos e doses da Faixa 1.

Caixa 3-8. Fluxograma para seleção do tratamento inicial em adultos e adolescentes com diagnóstico de asma
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). Ver Caixa 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas de CI para adultos e adolescentes. Consulte o Quadro 3-15, p.80, para medicamentos e doses da Faixa 1.

Caixa 3-9. Tratamento inicial da asma – opções recomendadas para crianças de 6 a 11 anos
Apresentando sintomas Tratamento INICIAL preferido
Sintomas de asma pouco frequentes, por CI de baixa dose tomado sempre que SABA é tomado (Evidência B)
exemplo, menos de duas vezes por mês e nenhum em combinação ou inaladores separados
fatores de risco para exacerbações (Caixa Uma opção alternativa é a manutenção diária de baixa dose de CI com SABA conforme necessário
2-2B, p.38) (Evidência B).
Sintomas de asma ou necessidade de alívio duas CI de baixa dose mais SABA conforme necessário (Evidência A)
vezes por mês ou mais, mas menos que diariamente
Outras opções incluem LTRA diário (menos eficaz que ICS, Evidência A) ou tomar ICS sempre que
SABA for tomado em combinação ou inaladores separados (Evidência B). Considere a provável
adesão ao tratamento de manutenção se o alívio for SABA.
Sintomas incômodos de asma na maioria dos dias ICS-LABA de baixa dose mais conforme necessário SABA (Evidência A), OU
(por exemplo, 4–5 dias/semana); ou acordar devido CI de dose média mais SABA conforme necessário (Evidência A), OU
à asma uma vez por semana ou mais, especialmente
Manutenção e alívio de dose muito baixa de ICS-formoterol (Evidência B)
se houver algum fator de risco (Caixa 2-2B)
Outras opções incluem baixa dose diária de ICS e LTRA, além de SABA conforme necessário.
A apresentação inicial da asma é com asma Inicie o tratamento de manutenção regular com dose média de ICS-LABA plus
gravemente descontrolada ou com uma exacerbação SABA conforme necessário ou manutenção e alívio de ICS-formoterol de baixa dose
aguda (MART). Um curso curto de OCS também pode ser necessário.
Antes de iniciar o tratamento inicial do controlador

• Registrar evidências para o diagnóstico de asma, se possível.
• Registre o nível de controle dos sintomas e fatores de risco da criança, incluindo a função pulmonar (Caixa 2-2, p.38, Caixa 2-3, p.39).
• Considere os fatores que influenciam a escolha entre as opções de tratamento disponíveis (Caixa 3-3, p.52).
• Escolha um inalador adequado (Caixa 3-21 p.98) e certifique-se de que a criança possa usar o inalador corretamente.
• Agende um horário para uma visita de acompanhamento.
Depois de iniciar o tratamento inicial do controlador
• Reveja a resposta da criança (Caixa 2-2, p.38) após 2–3 meses, ou antes, dependendo da urgência clínica.
• Consulte a Caixa 3-13 (p.66) para obter recomendações para o tratamento contínuo e outras questões importantes de gerenciamento.
• Reduzir o tratamento assim que o bom controle for mantido por 3 meses (Caixa 3-16, p.83).
Esta tabela é baseada em evidências de estudos disponíveis e de consenso, incluindo considerações de custo. Consulte também o Quadro 3-4D (p.63) para saber por
onde começar a figura principal do tratamento para crianças de 6 a 11 anos. Ver Caixa 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas de CI em crianças, e Caixa 3-15 (p.80)
para doses de MART em crianças. Ver lista de abreviaturas (p.10).

Caixa 3-10. Seleção do tratamento inicial em crianças de 6 a 11 anos com diagnóstico de asma
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). Veja o Quadro 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas de CI em crianças. Veja o Quadro 3-15, p.80 para medicamentos e doses para MART em crianças.

Caixa 3-11. Fluxograma para seleção do tratamento inicial em crianças de 6 a 11 anos com diagnóstico de asma
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). Veja o Quadro 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas de CI em crianças. Veja o Quadro 3-15, p.80 para medicamentos e doses para MART em crianças.

Caixa 3-12. Tratamento personalizado para adultos e adolescentes para controlar os sintomas e minimizar o risco futuro
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). Para recomendações sobre o tratamento inicial da asma em adultos e adolescentes, veja os Quadros 3-7 (p.59) e 3-8 (p.60). Ver Caixa 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas de
CI para adultos e adolescentes. Consulte o Quadro 3-15, p.80, para medicamentos e doses da Faixa 1.

Caixa 3-13. Tratamento personalizado para crianças de 6 a 11 anos para controlar os sintomas e minimizar o risco futuro
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). Para o tratamento inicial da asma em crianças de 6 a 11 anos, consulte o Quadro 3-4C (p.62) e o Quadro 3-4D (p.63). Consulte o Quadro 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas
de CI em crianças. Consulte a Caixa 3-15 para as doses de MART para crianças de 6 a 11 anos.

Caixa 3-14. Doses dosimetradas diárias baixas, médias e altas de corticosteroides inalatórios (sozinhos ou com LABA)
Esta não é uma tabela de equivalência, mas sim doses diárias totais sugeridas para opções de CI de dose 'baixa', 'média' e 'alta' para
adultos/adolescentes (Caixa 3-12, p.65) e crianças de 6 a 11 anos (Caixa 3-13, p.66), com base nas informações do produto. Poucos
dados estão disponíveis para potência comparativa, e esta tabela NÃO implica equivalência de potência.
As doses podem diferir por país, dependendo dos produtos locais, rotulagem regulatória e diretrizes clínicas ou, para um produto, com a
adição de um LAMA a um ICS-LABA. 205
O CI de baixa dose fornece a maior parte do benefício clínico do CI para a maioria dos pacientes com asma. No entanto, a capacidade de resposta
do CI varia entre os pacientes, portanto, alguns pacientes podem precisar de média dose de CI se a asma não estiver controlada ou se tiverem
exacerbações contínuas, apesar da boa adesão e técnica correta com baixa dose de CI (com ou sem LABA).
ICS de alta dose (em combinação com LABA ou separadamente) é necessário para muito poucos pacientes, e seu uso a longo prazo está
associado a um risco aumentado de efeitos colaterais locais e sistêmicos, que devem ser ponderados com os benefícios potenciais. Para
medicamentos e doses de ICS-formoterol para GINA Faixa 1, consulte o Quadro 3-15, p.80).
As doses diárias nesta tabela são mostradas como doses medidas. Consulte as informações do produto para as doses entregues.
Adultos e adolescentes (12 anos ou mais)
Dose diária total de CI (mcg) – ver notas acima

Corticosteroide inalatório (isolado ou em combinação com LABA)
Baixo Médio Alto
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 200–500 >500–1000 >1000
Dipropionato de beclometasona (DPI ou pMDI, partícula extrafina, HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonida (DPI ou pMDI, partícula padrão, HFA) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) 80–160 >160–320 >320
100
Furoato de fluticasona (DPI) MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA 200
Propionato de fluticasona (DPI) 100–250 >250–500 >500
Propionato de fluticasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 100–250 >250–500 >500
Furoato de mometasona (DPI) Depende do dispositivo DPI – consulte as informações do produto
Furoato de mometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 200–400 >400
Crianças de 6 a 11 anos - consulte as notas acima (para crianças de 5 anos ou menos, consulte o Quadro 6-7, p.184)
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 100–200 >200–400 >400
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula extrafina, HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonida (DPI ou pMDI, partícula padrão, HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonida (nebulosas) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina*, HFA) 80 >80–160 >160
Furoato de fluticasona (DPI) 50 n/D
Propionato de fluticasona (DPI) 50–100 >100–200 >200
Propionato de fluticasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 50–100 >100–200 >200
Furoato de mometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 100 200
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). O ICS by pMDI deve ser usado preferencialmente com um espaçador.
Para novas preparações, incluindo ICS genéricos, as informações do fabricante devem ser revisadas cuidadosamente, pois produtos contendo a
mesma molécula podem não ser clinicamente equivalentes. Os inaladores combinados que incluem um antagonista muscarínico de
ação prolongada (LAMA) podem ter diferentes dosagens de CI – consulte as informações do produto.

Escolha de medicamento , dispositivo e dose
Na prática clínica, a escolha do medicamento, dispositivo e dose para manutenção e alívio para cada paciente individual
deve ser baseada na avaliação do controle dos sintomas, fatores de risco, quais inaladores estão disponíveis para a classe de medicamentos
relevante, quais deles o paciente pode usar corretamente após o treinamento, seu custo, seu impacto ambiental e a provável adesão do paciente. Para
obter mais detalhes sobre a escolha do inalador, consulte o Capítulo 3.3 e o Quadro 3-21 (p.99). É importante monitorar a resposta ao tratamento
e quaisquer efeitos colaterais e ajustar a dose de acordo (Caixa 3-12, p.65).
Uma vez que o bom controle dos sintomas tenha sido mantido por 2 a 3 meses, a dose de CI deve ser cuidadosamente ajustada para a dose mínima que
manterá o bom controle dos sintomas e minimizará o risco de exacerbação, enquanto reduz o potencial de efeitos colaterais (Caixa 3-16 , p.83). Os
pacientes que estão sendo considerados para uma alta dose diária de CI (exceto por curtos períodos) devem ser encaminhados para avaliação e
aconselhamento de especialistas, sempre que possível (Capítulo 3.5, p.120). Atualmente, não há evidências de boa qualidade suficientes para apoiar o uso
de aerossóis ICS de partículas extrafinas em detrimento de outros.206
A GINA recomenda que todos os adultos e adolescentes e todas as crianças de 6 a 11 anos recebam medicamentos contendo ICS,
incorporados em seu tratamento de manutenção e/ou alívio anti-inflamatório como parte do tratamento personalizado da asma. Para adultos e
adolescentes, as opções de tratamento são apresentadas no Quadro 3-12; p.65; e, para crianças de 6 a 11 anos, no Quadro 3-13; p.66. Os médicos devem
verificar a elegibilidade local e os critérios do pagador antes de prescrever.
As evidências que suportam as opções de tratamento em cada etapa estão resumidas abaixo.
PASSOS DO TRATAMENTO DA ASMA PARA ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS
As etapas abaixo referem-se às opções recomendadas de tratamento da asma mostradas no Quadro 3-12, p.65 para adultos e adolescentes,
e no Quadro 3-13, p.66 para crianças de 6 a 11 anos. As recomendações de tratamento para adultos e adolescentes são apresentadas em duas Trilhas de
tratamento (descrição na p.58), para maior clareza. Doses baixas, médias e altas sugeridas para uma variedade de formulações de ICS são apresentadas
na Caixa 3-14 (p.67). As opções de medicação e doses para GINA Track 1 estão listadas na Caixa 3-15 (p.80).
PASSO 1
Tratamento preferido da Etapa 1 para adultos e adolescentes: combinação de baixa dose de CI-formoterol tomada conforme necessário para alívio
dos sintomas e, se necessário, antes do exercício (Faixa 1)
População: as recomendações da Etapa 1 da GINA são para: •

Tratamento inicial da asma em pacientes com sintomas menos de duas vezes por mês e sem fatores de risco de exacerbação, um grupo
que raramente é estudado
• Tratamento gradual para pacientes cuja asma está bem controlada com ICS ou LTRA regulares.
Na Faixa 1, o tratamento preferencial (CI-formoterol conforme necessário) é o mesmo para as Etapas 1 e 2.
Evidência: O uso de ICS-formoterol em baixa dose conforme necessário para alívio dos sintomas (um analgésico anti-inflamatório) na Etapa 1 para
adultos e adolescentes (Evidência B) é apoiado por evidências indiretas de redução no risco de exacerbações graves em comparação com necessário
SABA sozinho, de um grande estudo duplo-cego202 e um estudo aberto171 em pacientes que eram elegíveis para a terapia da Etapa 2 (ver abaixo) e
por evidência direta de dois estudos em pacientes que receberam anteriormente o tratamento da Etapa 2 (manutenção ICS ou LTRA ).
207
Juntos, os quatro grandes estudos mostraram uma redução semelhante ou maior nas exacerbações graves, em comparação com o CI diário, sem diferença
clinicamente importante no controle dos sintomas ou na função pulmonar.171,172 Para pacientes que já tomavam apenas SABA, o risco de
exacerbações graves foi 26% menor com baixa dose de CI-formoterol conforme necessário em comparação com CI diário; 207 também foi
significativamente menor do que com CI diário em um estudo aberto em pacientes que já tomavam apenas SABA. 171

Entre os pacientes que abandonaram o uso regular de CI ou LTRA, o CI-formoterol conforme necessário foi associado a uma redução semelhante207 ou
maior172 nas exacerbações graves em comparação com o uso diário de CI. Os achados foram semelhantes no subgrupo de adolescentes.208 Nenhum
novo sinal de segurança foi observado com budesonida-formoterol conforme necessário na asma leve.171,172,202,203,210
Considerações: Houve várias considerações importantes para estender a recomendação da Etapa 2 para somente formoterol de baixa dose de CI-formoterol
conforme necessário para a Etapa 1 (ou seja, eliminar o tratamento apenas com SABA):
• Pacientes com poucos sintomas de asma intermitente ainda podem ter exacerbações graves ou fatais. 164 A GINA recomenda avaliar e abordar os
fatores de risco para exacerbações, bem como o controle dos sintomas (Caixa 2-2).
• A distinção histórica entre a chamada asma 'intermitente' e 'leve persistente' é arbitrária, sem evidência de diferença na resposta ao CI. 166 Uma grande
redução no risco de exacerbações graves com formoterol ICS conforme necessário, em comparação com SABA conforme necessário,
foi observada mesmo em pacientes com uso de SABA duas vezes por semana ou menos no início do estudo.171
• Uma análise post hoc de um estudo descobriu que um único dia com budesonida-formoterol aumentado conforme necessário
reduziu o risco a curto prazo (21 dias) de exacerbações graves em comparação com o SABA necessário sozinho, sugerindo que o momento do
uso de formoterol ICS é importante. 79
• Em pacientes com sintomas infrequentes, a adesão aos ICS diários prescritos é muito baixa,211 expondo-os a
riscos do tratamento apenas com SABA se forem prescritos ICS diariamente mais SABA conforme necessário
• Faltam evidências para a segurança ou eficácia do tratamento apenas com SABA. Recomendações históricas para
O tratamento apenas com SABA foi baseado na suposição de que pacientes com asma leve não se beneficiariam com o CI
• Tomar SABA regularmente por apenas uma semana aumenta significativamente a broncoconstrição induzida por exercícios, a hiperresponsividade
e a inflamação das vias aéreas e diminui a resposta ao broncodilatador. 212
• Mesmo o uso excessivo modesto de SABA (indicado pela distribuição de 3 ou mais latas de 200 doses por ano) está associado a um risco aumentado
de exacerbações graves74 e, em um estudo, mortalidade por asma.75
• A GINA dá alta prioridade em evitar que os pacientes se tornem dependentes do SABA e em evitar conflitos
mensagens na educação em asma. Anteriormente, os pacientes recebiam inicialmente apenas SABA para alívio dos sintomas, mas
posteriormente, apesar de esse tratamento ser eficaz do ponto de vista do paciente, eles foram informados de que, para reduzir o uso de
SABA, eles precisavam fazer um tratamento diário de manutenção, mesmo quando não tinha sintomas.
Recomendar que todos os pacientes recebam tratamento contendo CI desde o início da terapia
(incluindo, na asma leve, a opção de CI-formoterol conforme necessário) permite mensagens consistentes sobre a necessidade de alívio dos
sintomas e redução do risco e pode evitar que o paciente dependa do SABA como seu principal tratamento para asma.
Pontos de prática para ICS-formoterol somente conforme necessário na asma leve
A dose usual de budesonida-formoterol conforme necessário na asma leve é uma inalação única de 200/6 mcg (dose administrada 160/4,5 mcg), tomada
sempre que necessário para alívio dos sintomas. A dose máxima recomendada de budesonida-formoterol conforme necessário em um único
dia corresponde a um total de 72 mcg de formoterol (dose administrada de 54 mcg). No entanto, em RCTs em asma leve, esse uso alto raramente foi
observado, com uso médio em torno de 3 a 4 doses por semana . p.80).
Em geral, não é necessário enxaguar a boca após doses necessárias de formoterol CI em baixas doses, pois isso não foi necessário em nenhum
dos estudos de asma leve (ou em estudos MART) e não houve aumento no risco de candidíase oral. 210
Formulações de ICS-formoterol diferentes de budesonida-formoterol não foram estudadas para uso somente conforme necessário, mas beclometasona-
formoterol também pode ser adequado. Ambos os medicamentos estão bem estabelecidos para uso conforme necessário na terapia de manutenção e
alívio nas etapas 3 a 5 da GINA.213 A combinação de CI com não formoterol LABA não pode ser usada conforme necessário para alívio dos sintomas.
Para uso pré-exercício em pacientes com asma leve, um estudo de 6 semanas mostrou que o uso de dose baixa de budesonida formoterol para
alívio dos sintomas e antes do exercício reduziu a broncoconstrição induzida por exercício em extensão semelhante à baixa dose diária regular de CI com
SABA para alívio dos sintomas e antes do exercício. 214 Mais estudos são necessários, mas este estudo sugere que os pacientes com asma leve que são
prescritos conforme a necessidade em baixa dose de CI-formoterol para prevenir

exacerbações e controle dos sintomas pode usar a mesma medicação antes do exercício, se necessário, e não precisa ser prescrito um SABA
para uso pré-exercício (Evidência B).
Opções alternativas de tratamento da Etapa 1 para adultos e adolescentes (faixa 2)
ICS em baixa dose tomado sempre que SABA é tomado (Evidência B): Para pacientes com sintomas menos de duas vezes por mês ou
elegíveis para interromper o tratamento regular com ICS, há muito pouca evidência sobre a segurança e eficácia de tomar ICS sempre que SABA
é tomado (em inaladores separados ou combinados). No entanto, pode ser uma opção em países onde o ICS-formoterol não está
disponível ou não é acessível. Na Etapa 1, a evidência para esta estratégia é indireta, a partir de pequenos estudos com inaladores de ICS e
SABA separados ou combinados em pacientes elegíveis para o tratamento da Etapa 2 (ver abaixo).215-218 Ao fazer esta recomendação, as
considerações mais importantes foram reduzir o risco de exacerbações graves e a dificuldade de obter boa adesão com ICS prescritos regularmente
em pacientes com sintomas infrequentes. Para definições de CI de dose baixa, consulte o Quadro 3-14 (p.67).
Desde 2014, o GINA sugere CI de baixa dose diário regular para consideração como um tratamento de Etapa 1 para pacientes com sintomas
menos de duas vezes por mês, para reduzir o risco de exacerbações. Isso foi baseado em evidências indiretas de estudos em pacientes
elegíveis para o tratamento da Etapa 2166,209,219 (Evidência B). No entanto, é extremamente improvável que pacientes com sintomas menos de
duas vezes por mês tomem ICS regularmente, mesmo se prescritos, deixando-os expostos aos riscos do tratamento apenas com SABA;
portanto, esse regime não é mais recomendado para uso geral nesses pacientes.
Opções de tratamento da Etapa 1 para crianças de 6 a 11 anos
Para crianças de 6 a 11 anos com sintomas de asma menos de duas vezes por mês, as possíveis opções de tratamento incluem tomar CIs
sempre que SABA for administrado, com base em evidências indiretas de estudos da Etapa 2 com inaladores separados em crianças e
adolescentes. Um desses estudos mostrou substancialmente menos exacerbações em comparação com o tratamento apenas com SABA, 216
e outro mostrou resultados semelhantes aos do tratamento ajustado pelo médico e com menor dose média de CI218
(Evidência B). ICS regular mais SABA conforme necessário também é uma opção possível para essa faixa etária (Evidência B), mas a
MATERIAL
probabilidade de baixa adesão em COM
crianças com DIREITOS
sintomas AUTORAIS
infrequentes deve ser- levada
NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
em consideração. Consulte a Caixa 3-14 (p.67) para as
doses de ICS.
Não houve estudos de formoterol ICS somente quando necessário em crianças de 6 a 11 anos. No entanto, as preocupações em torno do
tratamento apenas com SABA também são relevantes para crianças e devem ser consideradas ao iniciar o tratamento da Etapa 1 (consulte outras
opções de controle para crianças na Etapa 2, abaixo).
Não recomendado
A GINA não recomenda mais o tratamento da asma apenas com SABA em adultos, adolescentes ou crianças de 6 a 11 anos.
Embora os SABAs inalados sejam altamente eficazes para o alívio rápido dos sintomas da asma, 220 pacientes cuja asma é
tratados apenas com SABA (em comparação com ICS) têm maior risco de morte relacionada à asma (Evidência A)75,221 e assistência
médica urgente relacionada à asma (Evidência A),222 mesmo que tenham bom controle dos sintomas.223 O risco de exacerbações
graves que requerem os cuidados de saúde urgentes são substancialmente reduzidos em adultos e adolescentes por formoterol ICS conforme
necessário, 167 ou por ICS regular de baixa dose com SABA conforme necessário.219 O risco de exacerbações de asma e mortalidade
aumenta gradualmente com o uso mais elevado de SABA, inclusive em pacientes tratados apenas com SABA.75 Um estudo de longo prazo de
SABA regular em pacientes com asma recém-diagnosticada mostrou resultados piores e menor função pulmonar do que em pacientes tratados
com baixa dose diária de ICS desde o início.224
Em adultos, agentes anticolinérgicos inalatórios de ação curta, como o ipratrópio, são alternativas potenciais ao SABA para alívio rotineiro dos
sintomas da asma; no entanto, esses agentes têm um início de ação mais lento do que o SABA inalado. SABA oral e teofilina têm um
risco maior de efeitos colaterais e não são recomendados. Para médicos em regiões sem acesso a terapias inalatórias, conselhos sobre
como minimizar a frequência e a dose desses medicamentos orais foram fornecidos em outros lugares. 9 Nenhum estudo de
segurança de longo prazo foi realizado para avaliar o risco de exacerbações graves associadas ao SABA oral ou ao uso de teofilina em
pacientes que também não tomam CI. O uso de antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA) na asma sem ICS concomitante está
associado a um risco aumentado de exacerbações graves.225

O LABA de início rápido, formoterol, é tão eficaz quanto o SABA como medicamento de alívio em adultos e crianças,226 e reduz o risco de
exacerbações graves em 15–45%, em comparação com o SABA conforme necessário ,227-229, mas o uso regular de ou LABA frequente sem
ICS é fortemente desencorajado devido ao risco de exacerbações135,230 (Evidência A).
PASSO 2
Tratamento preferido da Etapa 2 para adultos e adolescentes: baixa dose de ICS-formoterol, tomado conforme necessário para alívio dos
sintomas e, se necessário, antes do exercício (Faixa 1)
População: os pacientes incluídos nesses estudos foram considerados por seus médicos como tendo asma leve, com sintomas ou uso de SABA até
duas vezes ao dia apenas com SABA ou ICS regular ou LTRA mais SABA conforme necessário.
Evidência: A evidência atual para este tratamento na Etapa 2 é com budesonida-formoterol de baixa dose:
• Um grande estudo duplo-cego em asma leve encontrou uma redução de 64% nas exacerbações graves, em comparação com 202
SABA, achados semelhantes em um estudo aberto em pacientes com asma leve previamente tratados apenas com
tomando apenas SABA (Evidência A). 171
• Dois grandes estudos duplo-cegos em asma leve mostraram que budesonida-formoterol conforme necessário não era inferior para
exacerbações graves, em comparação com ICS regular.202,203
• Em dois estudos controlados randomizados abertos, representando a forma como os pacientes com asma leve usariam CI-formoterol
conforme necessário na vida real, o budesonida-formoterol conforme necessário foi superior ao CI de manutenção na redução do risco
de exacerbações graves (Evidência A).171,172
• Uma revisão da Cochrane forneceu evidências de certeza moderada a alta de que o formoterol ICS conforme necessário foi clinicamente
eficaz em adultos e adolescentes com asma leve, reduzindo significativamente resultados clínicos importantes, incluindo necessidade de
corticosteróides orais, taxas de exacerbação grave e visitas ao departamento de emergência ou internações em comparação
com ICS diário mais SABA conforme necessário (Evidência A) .167,210
MATERIAL
• Em todos os quatro estudos, COM
a estratégia deDIREITOS AUTORAIS
ICS-formoterol - NÃO
de baixa dose COPIE
conforme NEM DISTRIBUA
necessário foi associada a uma redução significativa
dose média de CI do que com baixa dose de manutenção de CI. 171.172.202.203
• Os resultados clínicos com ICS-formoterol conforme necessário foram semelhantes em adolescentes e adultos.208
• Uma análise post hoc de um estudo202 constatou que um dia com >2 doses de budesonida-formoterol conforme necessário reduziu o risco de
exacerbações graves a curto prazo (21 dias) em comparação com a terbutalina conforme necessário isoladamente, sugerindo que o
momento do uso de CI -formoterol é importante.79
• Nenhum novo sinal de segurança foi observado com budesonida-formoterol conforme necessário na asma leve.171,172,202,203,210
Considerações: As considerações mais importantes para GINA ao recomendar somente formoterol ICS de baixa dose conforme necessário
na Etapa 2 foram:
• A necessidade de prevenir exacerbações graves em pacientes com sintomas leves ou pouco frequentes; estes podem ocorrer com
gatilhos imprevisíveis, como infecção viral, exposição a alérgenos, poluição ou estresse. • O desejo de
evitar a necessidade de ICS diários em pacientes com asma leve, que na prática clínica muitas vezes são mal
aderentes com ICS prescritos, deixando-os expostos aos riscos do tratamento apenas com SABA. 219
• A maior redução nas exacerbações graves com ICS-formoterol conforme necessário, em comparação com ICS diário, entre pacientes que já
tomavam apenas SABA, sem diferença significativa para pacientes com asma bem controlada em ICS ou LTRA no início do estudo.171,207
• As diferenças muito pequenas no VEF1 (aproximadamente 30–50 mL), controle dos sintomas (diferença no ACQ-5 de
aproximadamente 0,15 versus diferença clinicamente importante mínima de 0,5) e dias sem sintomas (diferença média de 10,6 dias por
ano)202,203 em comparação com ICS regular foram considerados menos importantes. Essas diferenças não aumentaram ao longo dos
estudos de 12 meses. A variável de resultado primário de um estudo202 foi 'semanas de asma bem controlada', mas esse resultado não
foi considerado confiável porque foi baseado em um conceito anterior de controle da asma e foi sistematicamente enviesado contra o
grupo de tratamento com ICS-formoterol quando necessário porque muito menos ICS foi permitido em uma semana para pacientes em ICS-
formoterol do que aqueles em manutenção ICS antes da semana foi classificado como não bem controlado.

• A redução semelhante na FeNO com budesonida-formoterol conforme necessário e com CI de manutenção, e a falta de
diferença significativa no efeito do tratamento com budesonida-formoterol conforme necessário por eosinófilos basais dos pacientes ou
FeNO basais. 171.172
O tratamento de alívio anti-inflamatório com ICS-formoterol conforme necessário ('AIR-only') é o tratamento preferido para as Etapas 1 e 2 em
adultos/adolescentes, portanto, essas etapas foram combinadas na figura do tratamento (Faixa 1, Caixa 3-12, p.65) para evitar confusão.
Pontos de prática para ICS-formoterol conforme necessário na asma leve
Preferências dos pacientes: a partir de pesquisas qualitativas, a maioria dos pacientes em um estudo aberto pragmático preferiu, conforme
necessário, o CI-formoterol para o tratamento contínuo, em vez do CI diário regular com um analgésico SABA. Eles relataram que a tomada
de decisão compartilhada seria importante na escolha entre essas opções de tratamento. 231
A dose usual de budesonida-formoterol conforme necessário na asma leve é uma inalação única de 200/6 mcg (dose administrada 160/4,5 mcg),
tomada sempre que necessário para alívio dos sintomas. Com base nas informações do produto, a dose máxima recomendada de budesonida-
formoterol em um único dia é um total de 72 mcg de formoterol (dose administrada de 54 mcg). No entanto, nos ensaios controlados randomizados
em asma leve, esse uso alto raramente foi observado, e o uso médio de CI-formoterol conforme necessário foi de cerca de 3 a 4
doses por semana.171,172,202,203 Para obter mais detalhes sobre medicamentos e doses para conforme necessário- apenas ICS-
formoterol, ver Caixa 3-15 (p.80).
Geralmente, não é necessário enxaguar a boca após o uso conforme necessário de formoterol ICS em baixas doses, pois isso não foi
necessário em nenhum dos estudos de asma leve (ou estudos MART) e não houve aumento no risco de candidíase oral.
Outras formulações de ICS-formoterol não foram estudadas para uso somente quando necessário, mas beclometasona-formoterol também
pode ser adequado. Ambos os medicamentos estão bem estabelecidos para uso conforme necessário na terapia de manutenção e alívio
(MART) nas etapas 3 a 5 da GINA.213 Nenhum novo sinal de segurança foi observado em quatro estudos com budesonida formoterol
conforme necessário na asma leve. com um LABA não formoterol não são adequados para este regime.
Para uso pré-exercício em pacientes com asma leve, um estudo mostrou que budesonida-formoterol tomado quando necessário e antes do
exercício teve benefício semelhante na redução da broncoconstrição induzida por exercício como CI diário com SABA conforme necessário 214
Mais estudos são necessários, mas isso sugere que os pacientes com asma leve que são prescritos como e pré-exercício.
precisavam de CI-formoterol em baixa dose para prevenir exacerbações e controlar os sintomas podem usar a mesma medicação antes do
exercício, se necessário, e não precisam ser prescritos SABA para uso pré-exercício (Evidência B).
Tratamento alternativo da Etapa 2 para adultos e adolescentes: ICS diário de baixa dose mais SABA conforme necessário (faixa 2)
População: A maioria dos estudos de baixa dose diária de CI incluiu pacientes com sintomas até a maioria ou todos os dias da semana.
Evidência: CI de dose baixa diária regular mais SABA conforme necessário é um tratamento estabelecido há muito tempo para asma leve.
Existe um grande conjunto de evidências de RCTs e estudos observacionais mostrando que os riscos de exacerbações graves,
hospitalizações e mortalidade são substancialmente reduzidos com baixas doses regulares de CI; os sintomas e a broncoconstrição induzida
pelo exercício também são reduzidos209,219,221,232,233 (Evidência A). As exacerbações graves são reduzidas pela metade com baixas
doses de CI, mesmo em pacientes com sintomas 0 a 1 dia por semana.166 Em uma meta-análise de estudos longitudinais de longo prazo, CI
regular foi associado a um aumento muito pequeno de pré e pós-broncodilatador VEF1 % previsto, em adultos, mas não em crianças,
em comparação com SABA sozinho.234
Outras considerações: Os médicos devem estar cientes de que a adesão aos CIs de manutenção na comunidade é extremamente baixa. Eles
devem considerar a probabilidade de que os pacientes com sintomas infrequentes que recebem prescrição diária de ICS mais SABA
conforme necessário sejam pouco aderentes ao ICS, aumentando o risco de exacerbações graves.
O uso excessivo de SABA, indicado pela distribuição de três ou mais latas de 200 doses de SABA em um ano (ou seja, uso médio mais do
que diariamente), está associado a um risco aumentado de exacerbações graves74,75 e, em um estudo, com aumento mortalidade,75
mesmo em pacientes que também fazem tratamento contendo CI.

Outras opções de tratamento da Etapa 2 para adultos e adolescentes
CI de baixa dose tomado sempre que SABA é usado (em combinação ou inaladores de CI e SABA separados) é outra opção se o CI-formoterol
conforme necessário não estiver disponível e for improvável que o paciente tome CI regularmente. A evidência é de dois pequenos estudos em adultos e
dois pequenos estudos em crianças e adolescentes, com inaladores ICS e SABA separados ou combinados,
215-218 mostrando nenhuma diferença nas exacerbações em comparação com o CI diário. Se a combinação ICS-SABA não for
disponíveis, o paciente precisa levar consigo os inaladores ICS e SABA para uso conforme a necessidade. Consulte a Caixa 3-14 (p.67) para as doses
de ICS. Não há estudos com ICS de manutenção diária mais combinação ICS-SABA conforme necessário.
Os antagonistas dos receptores de leucotrienos (LTRA) são menos eficazes que os ICS,235 particularmente para exacerbações (Evidência A).
Antes de prescrever montelucaste, os profissionais de saúde devem considerar seus benefícios e riscos, e os pacientes devem ser orientados
sobre o risco de eventos neuropsiquiátricos. Em 2020, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA exigiu a adição de um aviso em caixa sobre o
risco de efeitos adversos graves à saúde mental com o montelucaste. 236
A combinação diária regular de ICS-LABA de baixa dose como tratamento inicial de controle de manutenção (ou seja, em pacientes previamente tratados
apenas com SABA) reduz os sintomas e melhora a função pulmonar, em comparação com ICS de baixa dose.237 No entanto, é mais caro e não promove
reduzir o risco de exacerbações em comparação com ICS sozinho237 (Evidência A).
Para pacientes com asma alérgica puramente sazonal, por exemplo, com pólen de bétula, sem sintomas de asma de intervalo, CIs diários regulares ou CI-
formoterol em baixa dose conforme necessário devem ser iniciados imediatamente após o início dos sintomas e mantidos por quatro semanas após o
pólen relevante termina a temporada (Evidência D).
Tratamento preferido da Etapa 2 para crianças de 6 a 11 anos
A opção de controle preferida para crianças na Etapa 2 é ICS regular de baixa dose mais SABA conforme necessário (ver Caixa 3-14, p.67
para intervalos de dose de CI em crianças). Isso reduz o risco de exacerbações graves em comparação com o tratamento apenas com SABA.219
Tratamento alternativo da Etapa 2 para crianças de 6 a 11 anos

Outra opção de controle para crianças é tomar CI em baixa dose sempre que SABA for tomado, com base nos resultados de dois pequenos estudos com
inaladores separados de CI e SABA em pacientes com idade entre 5 e 17 ou 18 anos.216,218 Exacerbações e sintomas foram semelhantes com este
regime como com ICS de manutenção mais SABA conforme necessário. Entrevistas com pais/cuidadores indicaram que aqueles cujos filhos
foram randomizados para ICS-SABA conforme a necessidade sentiram-se mais no controle da asma de seus filhos do que aqueles cujos filhos foram
randomizados para ajuste com base no médico.218
Outra opção é o LTRA diário, que, em geral, é menos eficaz que o ICS.235 O alerta do FDA sobre o montelucaste (acima) também se aplica ao seu uso
em crianças.236
Não recomendado
A teofilina de liberação prolongada tem apenas eficácia fraca na asma238-240 (Evidência B) e os efeitos colaterais são comuns e podem ser fatais em
doses mais altas.241 O uso de antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA) na asma sem ICS concomitante é associado a um risco
aumentado de exacerbações graves.225 As cromonas (nedocromil sódico e cromoglicato de sódio) foram descontinuadas globalmente; estes tinham
um perfil de segurança favorável, mas baixa eficácia242-244
(Evidência A), e seus inaladores pMDI exigiam lavagem diária pesada para evitar bloqueios.

ETAPA 3
Antes de considerar um passo adiante, verifique se há problemas comuns, como técnica incorreta de inalação, baixa adesão e exposições
ambientais, e confirme se os sintomas são devidos à asma (Caixa 2-4, p.45).
Tratamento preferencial da Etapa 3 para adultos e adolescentes: terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol em baixa dose
(Faixa 1)
Para adultos e adolescentes, a opção 'preferida' do Passo 3 é formoterol de baixa dose de CI-formoterol, tanto como tratamento de manutenção
quanto de alívio (MART). Neste regime, baixa dose de ICS-formoterol, budesonida-formoterol ou beclometasona-formoterol,
é usado como tratamento de manutenção diária e como um alívio anti-inflamatório para alívio dos sintomas.
População: Estudos duplo-cegos incluíram pacientes adultos e adolescentes com ÿ1 exacerbação no ano anterior
apesar do tratamento de manutenção com ICS ou ICS-LABA, geralmente com mau controle dos sintomas.
Evidência: A terapia de manutenção e alívio com CI-formoterol em baixa dose reduziu as exacerbações graves e forneceu níveis semelhantes
de controle da asma com doses relativamente baixas de CI, em comparação com uma dose fixa de CI-LABA como tratamento de manutenção ou
uma dose mais alta de CI, ambos com conforme necessário SABA245-250 (Evidência A). Em uma meta-análise, a mudança de pacientes com asma
não controlada do tratamento da Etapa 3 para MART foi associada a um risco reduzido de 29% de exacerbação grave em comparação
com o aumento para a manutenção da Etapa 4 com ICS-LABA mais um analgésico SABA e um risco reduzido de 30% em comparação com
permanecer no mesmo tratamento com o apaziguador SABA. 251 Em estudos abertos que não exigiam histórico de exacerbações graves, a terapia
de manutenção e alívio com formoterol ICS também reduziu significativamente as exacerbações graves, com uma dose média mais baixa
de ICS.245,252
Outras considerações: O uso de ICS-formoterol como um analgésico anti-inflamatório em todas as etapas do tratamento fornece um regime simples
com transição fácil se o tratamento precisar ser intensificado (por exemplo, da Etapa 2 para a Etapa 3 ou Etapa 3 para a Etapa 4), sem a
necessidade de um medicamentoMATERIAL
adicional ou prescrição diferente, AUTORAIS
COM DIREITOS ou um tipo de-inalador diferente
NÃO COPIE (ver Quadro
NEM 3-15, p.80).
DISTRIBUA
Pontos de prática para manutenção e terapia de alívio (MART) com baixa dose de ICS-formoterol
Medicamentos: a terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol para o tratamento da Etapa 3 pode ser prescrita com budesonida-formoterol
em baixa dose (ÿ12 anos) ou beclometasona-formoterol em baixa dose (ÿ18 anos). A dose usual de budesonida formoterol para MART é 200/6
mcg dose medida (160/4,5 mcg dose liberada) e a dose usual de beclometasona formoterol é 100/6 dose medida (87,5/5 mcg), com cada uma
dessas combinações prescritas como uma inalação duas vezes ao dia e uma inalação sempre que necessário para alívio dos sintomas.
Doses: A dose total máxima recomendada de formoterol em um único dia (total de manutenção e doses de alívio, com base nas informações do
produto, é de 72 mcg dose medida (dose administrada de 54 mcg) para budesonida-formoterol e dose medida de 48 mcg (dose administrada de 36
mcg dose) para beclometasona-formoterol. Para um resumo dos medicamentos e doses, consulte o Quadro 3-15 (p.80).
O ICS-formoterol não deve ser usado como alívio para pacientes que fazem um tratamento de manutenção diferente com ICS-LABA, uma vez que
faltam evidências clínicas de segurança e eficácia.
Geralmente, não é necessário enxaguar a boca após as doses necessárias de ICS-formoterol, pois isso não foi necessário em nenhum dos
estudos MART e não houve aumento no risco de candidíase oral.
Pontos práticos adicionais podem ser encontrados em um artigo que descreve como usar o MART, incluindo um plano de ação de asma
personalizável por escrito para uso com este regime.8
Tratamento alternativo da Etapa 3 para adultos e adolescentes: ICS-LABA de baixa dose de manutenção mais SABA conforme necessário
ou mais combinação conforme necessário ICS-SABA (Faixa 2)
Os inaladores de combinação ICS-LABA atualmente aprovados para o tratamento de manutenção da Etapa 3 da asma incluem baixas doses de
propionato de fluticasona-formoterol, furoato de fluticasona-vilanterol, propionato de fluticasona-salmeterol, beclometasona formoterol,
budesonida-formoterol, mometasona-formoterol e mometasona-indacaterol (consulte Caixa 3-14, p.67).

A eficácia do furoato de fluticasona-vilanterol sobre os cuidados habituais foi demonstrada para o controle dos sintomas da asma em um grande estudo do
mundo real, mas não houve diferença significativa no risco de exacerbações.253,254
Manutenção ICS-LABA mais SABA conforme necessário: Esta é uma abordagem alternativa se o MART não for possível ou se a asma de um paciente
estiver estável com boa adesão e sem exacerbações em sua terapia atual. Para pacientes em uso de CI de manutenção, mudar para a combinação de
manutenção de CI-LABA proporciona melhorias adicionais nos sintomas e na função pulmonar com risco reduzido de exacerbações em comparação com a
mesma dose de CI (Evidência A), 255,256, mas há apenas uma pequena redução no uso de analgésicos .257,258 Nesses estudos, o alívio foi o SABA
conforme a necessidade. No entanto, antes de prescrever um regime com alívio SABA, considere se o paciente provavelmente aderirá ao
tratamento contendo CI, caso contrário, haverá maior risco de exacerbações.
Manutenção ICS-LABA mais combinação conforme necessário ICS-SABA (ÿ18 anos):
População: No estudo duplo-cego MANDALA, 259 a população relevante para as recomendações da Etapa 3 compreendia
pacientes com mau controle da asma e história de exacerbações graves que estavam tomando CI LABA de baixa dose de manutenção ou CI de média
dose. Neste estudo, os pacientes foram randomizados para ICS-SABA conforme necessário ou SABA conforme necessário e continuaram a fazer o
tratamento de manutenção usual.
Evidência: Na subpopulação que faz o tratamento de manutenção da Etapa 3, o uso conforme necessário de 2 inalações de budesonida salbutamol
(albuterol) 100/100 mcg dose medida (80/90 mcg dose administrada), tomada para alívio dos sintomas, aumentou o tempo para primeira exacerbação
grave em 41% em comparação com salbutamol conforme necessário (razão de risco 0,59; IC 0,42–0,85). A proporção de pacientes com uma diferença
clinicamente importante no ACQ-5 foi ligeiramente maior com o analgésico budesonida-salbutamol. Uma formulação com uma dose menor de CI não
reduziu significativamente as exacerbações graves.259
Outras considerações: Não há comparações diretas entre este regime e a terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol (MART),
ambas as quais incluem um analgésico anti-inflamatório (AIR). No entanto, como o ICS SABA não é recomendado para uso regular e seu uso como alívio
nas Etapas 3 a 5 requer que o paciente tenha diferentes inaladores de manutenção e alívio, esse regime é mais complexo para os pacientes do que GINA
Faixa 1 com ICS-formoterol, em que o mesmo medicamento é usado tanto para manutenção quanto para doses de alívio. A transição entre as etapas de
tratamento com ICS-SABA conforme necessário também pode ser mais complexa do que na GINA Faixa 1, pois há apenas um pequeno estudo de
apenas ICS-SABA conforme necessário (beclometasona-salbutamol) como um tratamento da Etapa 2. 215
Pontos práticos: Um número máximo de 6 doses conforme necessário (cada 2 inalações de 100/100 mcg de budesonida-salbutamol [dose
administrada de 80/90 mcg]) pode ser feito em um dia. É essencial educar os pacientes sobre as diferentes finalidades de seus inaladores de manutenção
e de alívio e treiná-los na técnica correta de inalação com ambos os dispositivos, se forem diferentes; isso também se aplica aos apaziguadores SABA.
Outras opções de controlador Step 3 para adultos e adolescentes
Para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilizados aos ácaros da poeira doméstica, com asma controlada abaixo do ideal, apesar de doses baixas a
altas de CI, considere a adição de imunoterapia sublingual com alérgenos (SLIT), desde que o VEF1 seja > 70% do previsto.260,261
(ver p.86).
Outra opção para adultos e adolescentes é aumentar o CI para dose média150 (ver Caixa 3-14, p.67), mas, na população
nível, isso é menos eficaz do que adicionar um LABA262.263 (Evidência A). Outras opções menos eficazes são a terapia contendo ICS em baixa
dose mais LTRA264 (Evidência A) ou teofilina265 de liberação sustentada em baixa dose (Evidência B). Observe o aviso do FDA para montelucaste.236
Em crianças, após verificação da técnica e adesão inalatória e tratamento dos fatores de risco modificáveis, existem três
opções preferidas a nível populacional:
• Aumentar o CI para dose média (consulte o Quadro 3-14, p.67),266 mais um analgésico SABA conforme necessário (Evidência A) ou •
267 ou
Mudar para uma combinação de CI-LABA de dose baixa mais um analgésico SABA conforme necessário (Evidência A ),
• Mude para terapia de manutenção e alívio (MART) com uma dose muito baixa de ICS-formoterol (Evidência B).268 Para um
resumo de medicamentos e doses, consulte o Quadro 3-15 (p.80).

Evidência: Em um grande estudo de crianças de 4 a 11 anos com história de exacerbação no ano anterior, a combinação CI-LABA não foi
inferior à mesma dose de CI isolado para exacerbações graves, sem diferença no controle dos sintomas ou uso de alívio.269 Em crianças, um único
estudo de manutenção e terapia de alívio com dose muito baixa de budesonida-formoterol (100/6 dose medida, dose administrada de 80/4,5 mcg para
manutenção e alívio) mostrou uma grande redução nas exacerbações, em comparação com a mesma dose de budesonida-formoterol mais um
analgésico SABA, ou em comparação com uma dose mais alta de CI.268
As respostas individuais das crianças variam, então tente as outras opções de controle acima antes de considerar o tratamento da Etapa 4.270
Outras opções de tratamento da Etapa 3 para crianças de 6 a 11 anos
Em crianças, uma revisão sistemática e meta-análise de 2014 não apoiou a adição de LTRA a baixa dose de CI.264 A advertência da FDA sobre o
montelucaste (acima) também se aplica ao seu uso em crianças.236
PASSO 4
Embora em nível populacional o maior benefício do CI seja obtido com dose baixa, a resposta individual ao CI varia, e alguns pacientes cuja asma não é
controlada com CI-LABA de dose baixa, apesar da boa adesão e técnica inalatória correta, podem se beneficiar do aumento da dose de
manutenção para média . ICS de alta dose não é mais recomendado na Etapa 4.
Antes de subir, verifique se há problemas comuns, como técnica incorreta de inalação, baixa adesão e exposições ambientais, e confirme
se os sintomas são devidos à asma (Quadro 2-4, p.45).
Tratamento preferencial da Etapa 4 para adultos e adolescentes: manutenção de dose média de ICS-formoterol e terapia de alívio (Faixa 1)
MATERIAL
Para pacientes adultos e adolescentes, COMICS-formoterol
a combinação DIREITOS AUTORAIS - NÃO
como tratamento COPIE NEM
de manutenção DISTRIBUA
e alívio (MART) é mais eficaz na redução das
exacerbações do que a mesma dose de ICS-LABA de manutenção ou doses mais altas de ICS249
(Evidência A). A maior redução no risco foi observada em pacientes com histórico de exacerbações graves, 213 , mas o
MART também foi significativamente mais eficaz do que as melhores práticas convencionais com SABA conforme necessário em estudos abertos
nos quais os pacientes não foram selecionados para maior risco de exacerbação. 223
No Passo 4, o regime MART pode ser prescrito com manutenção de dose média de budesonida-formoterol ou tratamento com
beclometasona-formoterol, aumentando a dose de manutenção duas vezes ao dia para 2 inalações, mas o alívio permanece 1 inalação de baixa dose
de ICS-formoterol como necessário. A dose usual de budesonida-formoterol para a Etapa 4 MART é 200/6 mcg dose medida (160/4,5 mcg dose
administrada) e a dose usual de beclometasona-formoterol é 100/6 dose medida (87,5/5 mcg), com cada um de essas combinações são prescritas
como duas inalações duas vezes ao dia e uma inalação sempre que necessário para alívio dos sintomas. Com base nas informações do
produto, a dose total máxima recomendada de formoterol em um único dia é de 72 mcg dose medida (dose administrada de 54 mcg) para budesonida-
formoterol e dose medida de 48 mcg (dose administrada de 36 mcg) para beclometasona-formoterol). Para pontos práticos, consulte as informações
do Passo 3 da GINA e um artigo para médicos.8 Para obter um resumo dos medicamentos e doses, consulte o Quadro 3-15 (p.80).
Tratamento alternativo da Etapa 4 para adultos e adolescentes: ICS-LABA de dose média ou alta mais SABA conforme necessário ou ICS-SABA
conforme necessário (Faixa 2)
Manutenção de dose média ou alta de ICS-LABA mais SABA conforme necessário: Esta é uma abordagem alternativa se o MART não for possível
ou se a asma de um paciente estiver estável com boa adesão e sem exacerbações na terapia atual. Como acima, a capacidade de resposta individual do
CI varia, e alguns pacientes cuja asma é descontrolada ou que apresentam exacerbações frequentes com CI-LABA de baixa dose, apesar
da boa adesão e técnica inalatória correta, podem se beneficiar da manutenção de dose média de CI-LABA271 (Evidência B) mais como
-necessário SABA, se o MART não estiver disponível. No entanto, antes de prescrever um regime com alívio SABA, considere se o paciente provavelmente
aderirá ao tratamento contendo CI, caso contrário, haverá maior risco de exacerbações. Ocasionalmente, altas doses de ICS-LABA podem ser necessárias.

Manutenção ICS-LABA mais combinação conforme necessário ICS-SABA (ÿ18 anos):
População: No estudo MANDALA duplo-cego,259 a população relevante para as recomendações do Passo 4 compreendia pacientes com
controle insatisfatório da asma e história de exacerbações graves que estavam tomando CI-LABA de média dose ou CI de alta dose.
Evidência: Na subpopulação de pacientes que estavam tomando ICS-LABA em dose média de manutenção ou ICS em alta dose
(etapa 4 do tratamento), não houve aumento significativo no tempo até a primeira exacerbação grave com budesonida conforme necessário
salbutamol (albuterol) 2 inalações de 100/200 mcg dose medida (80/90 mcg dose administrada), em comparação com salbutamol conforme
necessário ( taxa de risco 0,81; IC 0,61–1,07). Mais estudos nesta população são necessários.
Outras considerações: Não há comparações diretas entre este regime e o ICS-formoterol MART, ambos os quais incluem um analgésico anti-
inflamatório. No entanto, como o ICS-SABA não é recomendado para uso regular e seu uso como alívio nas Etapas 3 a 5 requer que o paciente
tenha diferentes inaladores de manutenção e alívio, esse regime é mais complexo para os pacientes do que GINA Faixa 1 com ICS-formoterol em
que o mesmo medicamento é usado tanto para manutenção quanto para doses de alívio.
Pontos práticos: Um número máximo de 6 doses conforme necessário (cada 2 inalações de 100/100 mcg de budesonida-salbutamol [dose
administrada de 80/90 mcg]) pode ser feito em um dia. É essencial educar os pacientes sobre as diferentes finalidades de seus inaladores de
manutenção e de alívio e treiná-los na técnica correta de inalação com ambos os dispositivos, se forem diferentes; isso também se aplica aos
apaziguadores SABA.
Outras opções de controlador Step 4 para adultos e adolescentes
Antagonistas muscarínicos de ação prolongada: os LAMAs podem ser considerados como terapia adjuvante em um inalador separado para
pacientes com idade ÿ6 anos (tiotrópio) ou em um inalador combinado ('triplo') para pacientes com idade ÿ18 anos (beclometasona-formoterol
glicopirrônio ; furoato de fluticasona-vilanterol-umeclidínio; mometasona-indacaterol-glicopirrônio) se a asma estiver persistentemente
descontrolada apesar de doses médias ou altas de CI-LABA. A adição de um LAMA a uma dose média ou alta de ICS-LABA melhorou
modestamente a função pulmonar205,272-275,252 (Evidência A), mas sem diferença nos sintomas. Em alguns estudos, adicionar
LAMA para ICS-LABA reduziu modestamente as exacerbações, em comparação com alguns comparadores de ICS-LABA de dose
média ou alta. 205,272,273,276 Em uma meta-análise, houve uma redução de 17% no risco de exacerbações graves com a adição de LAMA a
doses médias ou altas de ICS-LABA.290
No entanto, para pacientes que apresentam exacerbações apesar da dose baixa de ICS-LABA, a dose de ICS deve ser aumentada para pelo
menos média, ou o tratamento mudado para manutenção e terapia de alívio com ICS-formoterol, antes de considerar a adição de um LAMA. Em
um estudo, a taxa de exacerbação grave foi menor em pacientes recebendo altas doses de furoato de fluticasona vilanterol (ICS-LABA)
do que com baixas a médias doses de furoato de fluticasona-vilanterol-umeclidínio (ICS-LABA-LAMA).274
Para pacientes prescritos um ICS-LABA-LAMA com um LABA não formoterol, o analgésico apropriado é o SABA.
Na Etapa 4, não há evidências suficientes para apoiar a combinação de ICS-LAMA em vez da combinação de ICS-LABA de baixa ou média
dose; todos os estudos foram com CI e tiotrópio em inaladores separados. 272 Em uma análise, a resposta à adição de LAMA a doses médias de
ICS, avaliada por VEF1, ACQ e exacerbações, não foi modificada por dados demográficos basais, índice de massa corporal, reversibilidade
de VEF1, VEF1 ou tabagismo (fumante anterior versus nunca ).277
Imunoterapia com alérgenos: Considere a adição de imunoterapia com alérgenos sublingual (SLIT) para pacientes adultos com rinite alérgica
e sensibilização a ácaros da poeira doméstica, com asma controlada abaixo do ideal, apesar de ICS de baixa a alta dose, mas somente se VEF1
for > 70% previsto.260,261 ( consulte p.86).
Outras opções: Para budesonida em dose média ou alta, a eficácia pode ser melhorada com dosagem quatro vezes ao dia278,279
(Evidência B), mas a adesão pode ser um problema. Para outros CIs, a dosagem duas vezes ao dia é apropriada (Evidência D). Outras
opções para adultos ou adolescentes que podem ser adicionadas a um CI de média ou alta dose, mas que são menos eficazes do que a
adição de LABA, incluem LTRA280-284 ( Evidência A) ou teofilina de liberação prolongada em baixa dose239 (Evidência B), mas nenhum deles
foi comparado com a terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol. Observe o aviso do FDA para montelucaste.236

Para crianças cuja asma não é adequadamente controlada por ICS-LABA de manutenção em baixa dose com SABA conforme necessário, o
tratamento pode ser aumentado para ICS-LABA em dose média269 (Evidência B). Para terapia de manutenção e alívio (MART) com budesonida-
formoterol, a dose de manutenção pode ser aumentada para 100/6 mcg duas vezes ao dia (dose medida; dose administrada de 80/4,5 mcg)
(Evidência D); este ainda é um regime de baixa dose. Para obter um resumo dos medicamentos e doses, consulte o Quadro 3-15 (p.80).
Se a asma não estiver bem controlada com CI de dose média (Caixa 3-14B, p.67), encaminhe a criança para avaliação e orientação de um
especialista.
Outras opções do Passo 4 para crianças de 6 a 11 anos
Outras opções de controle incluem aumentar a dose pediátrica de ICS-LABA (Caixa 3-14B, p.67), mas os efeitos adversos devem ser considerados. O
tiotrópio (um antagonista muscarínico de ação prolongada) por inalador de névoa pode ser usado como terapia adjuvante em crianças de 6 anos
ou mais; melhora modestamente a função pulmonar e reduz as exacerbações (Evidência A), 285 largamente
independente de IgE basal ou eosinófilos sanguíneos. 286 Se não for testado antes, o LTRA pode ser adicionado (mas observe o aviso
do FDA sobre o montelucaste).236 A adição de teofilina não é recomendada para uso em crianças devido à falta de dados de eficácia e segurança.
PASSO 5
Tratamento preferencial na Etapa 5 em adultos, adolescentes e crianças (Track 1 e Track 2): encaminhar para avaliação
especializada, fenotipagem e terapia complementar
Pacientes de qualquer idade com sintomas persistentes ou exacerbações, apesar da técnica inalatória correta e boa adesão ao tratamento do Passo
4 e nos quais outras opções de controle foram consideradas, devem ser encaminhados a um especialista com experiência em investigação e tratamento
de asma grave, se disponível159 (Evidência D).
Na asma grave, assim como na asma leve a moderada, 287 participantes em estudos randomizados controlados podem não ser representativos dos
pacientes vistos na prática clínica. Por exemplo, um estudo de registro constatou que mais de 80% dos pacientes com asma grave
teria sido excluído dos principais estudos regulatórios avaliando a terapia biológica.288
As recomendações do Guia GINA e a árvore de decisão sobre Diagnóstico e Manejo da asma grave e difícil de tratar em pacientes adolescentes
e adultos estão incluídas no Capítulo 3.5 (p.120). Essas recomendações enfatizam a importância de primeiro otimizar a terapia existente e
tratar fatores de risco modificáveis e comorbidades (ver Quadro 3-26, p.123). Se o paciente ainda apresentar sintomas e/ou exacerbações não
controlados, as opções de tratamento adicionais que podem ser consideradas podem incluir o seguinte (sempre verifique a elegibilidade local e os
critérios do pagador):
• A combinação de alta dose de ICS-LABA pode ser considerada em adultos e adolescentes, mas para a maioria dos pacientes, o
o aumento na dose de CI geralmente oferece pouco benefício adicional144,150,263 (Evidência A), e há um risco aumentado de efeitos
colaterais, incluindo supressão adrenal.289 Uma dose alta é recomendada apenas em caráter experimental por 3 a 6 meses quando a
asma é boa o controle não pode ser obtido com dose média de CI mais LABA e/ou um terceiro controlador (por exemplo, LTRA ou teofilina de
liberação sustentada239,283 Evidência B).
• Antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA) adicionais podem ser prescritos em um inalador separado para pacientes com idade
ÿ6 anos (tiotrópio) ou em um inalador combinado ('triplo') para pacientes com idade ÿ18 anos (beclometasona-formoterol glicopirrônio ; furoato
de fluticasona-vilanterol-umeclidínio; mometasona-indacaterol-glicopirrônio) se a asma não for bem controlada com doses médias ou altas de CI-
LABA. A adição de LAMA ao ICS-LABA melhora modestamente a função pulmonar (Evidência A), 205,272-275,277,285,290 , mas não a
qualidade de vida, sem alteração clinicamente importante nos sintomas.290
Alguns estudos mostraram uma redução no risco de exacerbação; na meta-análise, em geral, houve uma redução de 17% no risco de
exacerbações graves que requerem corticosteroides orais (Evidência A).205,272,273,276,285,290 Para pacientes com
exacerbações apesar do ICS-LABA, é essencial que seja administrado ICS suficiente, ou seja, pelo menos ICS-LABA em dose média,

antes de considerar a adição de um LAMA. Para pacientes prescritos um ICS-LABA-LAMA com um LABA não formoterol, o analgésico
apropriado é o SABA; os pacientes prescritos com ICS-formoterol-LAMA podem continuar o apaziguador ICS-formoterol.
• A adição de azitromicina (três vezes por semana) pode ser considerada após encaminhamento especializado para pacientes adultos com
asma sintomática persistente apesar de altas doses de ICS-LABA. Antes de considerar a adição de azitromicina, o escarro deve ser
verificado para micobactérias atípicas, o ECG deve ser verificado para QTc longo (e verificado novamente após um mês de tratamento) e o
risco de aumento da resistência antimicrobiana deve ser considerado. 291 A diarreia é mais comum com azitromicina 500 mg 3
vezes por semana.292 O tratamento por pelo menos 6 meses é sugerido, pois um benefício claro não foi observado em 3 meses nos
ensaios clínicos. 292,505 A evidência para esta recomendação inclui uma meta-análise de dois ensaios clínicos292,505 em adultos
com sintomas persistentes de asma que encontraram exacerbações de asma reduzidas entre aqueles que tomavam doses médias ou
altas de CI-LABA que tinham um perfil eosinofílico ou não eosinofílico e em aqueles que tomam altas doses de ICS-LABA (Evidência
B). 293 A opção de adicionar azitromicina
para adultos é recomendado somente após consulta especializada devido ao potencial de desenvolvimento de antibióticos
resistência no nível do paciente ou da população.292
• Terapia biológica complementar: opções recomendadas pela GINA para pacientes com asma grave descontrolada, apesar
terapia máxima otimizada (consulte o capítulo 3.5 para obter mais detalhes) incluem:
o Tratamento adicional de anti-imunoglobulina E (anti-IgE) (omalizumabe) para pacientes com idade ÿ6 anos com asma alérgica grave
(Evidência A)294
o Tratamento anti-interleucina-5/5R adicional (mepolizumabe subcutâneo para pacientes com idade ÿ6 anos;
reslizumabe intravenoso para idades ÿ18 anos ou benralizumabe subcutâneo para idades ÿ12 anos), com asma eosinofílica grave
(Evidência A).294-299
o Tratamento adicional anti-interleucina-4Rÿ (dupilumabe subcutâneo) para pacientes com idade ÿ6 anos com asma eosinofílica grave/
tipo 2,300 ou para adultos ou adolescentes que requerem tratamento com OCS de manutenção
(Evidência A)301-303
o Tratamento adicional de linfopoietina
MATERIAL estromal antitímica
COM DIREITOS AUTORAIS (anti-TSLP)
- NÃO(tezepelumabe
COPIE NEMsubcutâneo)
DISTRIBUApara pacientes com idade ÿ12 anos
com asma grave (Evidência A).304
• Tratamento guiado por escarro: para adultos com sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar de altas doses de CI ou CI-LABA, o
tratamento pode ser ajustado com base na eosinofilia (>3%) no escarro induzido. Na asma grave, esta estratégia leva a exacerbações
reduzidas e/ou doses mais baixas de CI (Evidência A), 305 , mas poucos médicos
atualmente têm acesso a testes de escarro de rotina.
• O tratamento complementar com termoplastia brônquica pode ser considerado para alguns pacientes adultos com asma
grave159,306 (Evidência B). A evidência é limitada e em pacientes selecionados (ver p.87). Os efeitos a longo prazo em
comparação com pacientes de controle, inclusive para a função pulmonar, não são conhecidos.
• Como último recurso, corticosteroides orais de dose baixa adicionais (ÿ7,5 mg/dia equivalente a prednisona) podem ser
considerado para alguns adultos com asma grave (Evidência D), . _ _ _ fatores contributivos e outros tratamentos
complementares, incluindo produtos biológicos, quando disponíveis e acessíveis.
Os pacientes devem ser aconselhados sobre possíveis efeitos colaterais.308,310 Eles devem ser avaliados e monitorados quanto ao risco
de supressão adrenal e osteoporose induzida por corticosteróides, e aqueles com previsão de tratamento por ÿ3 meses devem receber
aconselhamento de estilo de vida relevante e prescrição de terapia para prevenção de osteoporose e fraturas por fragilidade (quando
apropriado).311
• Terapia de manutenção e alívio (MART) com ICS-formoterol: não há evidências sobre iniciar MART em pacientes recebendo terapia
biológica adicional, mas para um paciente que já toma MART, não há razão para descontinuar se a terapia biológica for
adicionada. São necessários estudos. Para pacientes recebendo terapia tripla (ICS-LABA LAMA) com LABA não formoterol, o analgésico
apropriado é SABA ou ICS-SABA.

Caixa 3-15. Medicamentos e doses para GINA Track 1: terapia baseada em anti-inflamatórios aliviadores (AIR)
• Na GINA Faixa 1, o alívio é ICS-formoterol de baixa dose, com ou sem ICS-formoterol de manutenção. Isto é o
abordagem de tratamento preferencial para adultos e adolescentes com asma, porque reduz as exacerbações graves
em todas as etapas do tratamento em comparação com o uso de um apaziguador SABA; ele usa um único medicamento para alívio e
tratamento de manutenção (menos confuso para os pacientes); e o tratamento de um paciente pode ser intensificado e diminuído se
necessário sem alterar a medicação ou o dispositivo inalador. Isso não pode ser feito com nenhum outro ICS-LABA.
• Baixa dose de ICS-formoterol é chamado de analgésico anti-inflamatório (AIR) porque alivia os sintomas e reduz
inflamação. AIR com ICS-formoterol reduz significativamente o risco de exacerbações graves nas etapas do tratamento
em comparação com o uso de um apaziguador SABA, com controle de sintomas, função pulmonar e efeitos adversos semelhantes
• Etapas 1–2 (somente AIR): baixa dose de ICS-formoterol é usada conforme necessário para alívio dos sintomas sem qualquer manutenção
tratamento. Reduz o risco de exacerbações graves e visitas/hospitalizações em 65% em comparação com SABA
sozinho, e reduz visitas/hospitalizações de emergência em 37% em comparação com ICS diário mais SABA conforme necessário.167 Iniciando
o tratamento com ICS-formoterol conforme necessário evita treinar os pacientes a considerar SABA como seu principal tratamento para asma.
• Etapas 3–5 (MART): a terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol reduz o risco de exacerbações graves
em 32% em comparação com a mesma dose de ICS-LABA,213 em 23% em comparação com uma dose mais alta de ICS-LABA,213 e por
17% em comparação com os cuidados habituais.245 O MART também é uma opção para crianças de 6 a 11 anos nas Etapas 3 a 4.
• Plano de ação para asma: planos de ação simples para AIR-only e MART estão disponíveis online.8,312
Quais medicamentos podem ser usados no GINA Track 1 e com que frequência?
• A maioria das evidências para MART e todas as evidências para apenas AIR são com budesonida (BUD)-formoterol DPI, geralmente 200/6 mcg
dose medida (dose administrada de 160/4,5 mcg) para adultos/adolescentes e 100/6 mcg (80/4,5) para MART em crianças de 6 a
11 anos. Beclometasona (BDP)-formoterol 100/6 mcg (84,6/5,0) é aprovado para MART em adultos. Outros de baixa dose
produtos de combinação ICS-formoterol podem ser adequados, mas não foram estudados.
• Para uso conforme necessário, os pacientes devem tomar 1 inalação de ICS-formoterol sempre que necessário para alívio dos sintomas, ou
antes do exercício ou exposição a alérgenos, em vez de um apaziguador SABA. Veja as doses abaixo.
• Aconselhar os pacientes a fazer inalações extras quando os sintomas persistirem ou recorrerem, mas procurar atendimento médico se precisarem de mais
do que as seguintes inalações totais em um único dia (conforme necessário + manutenção): BUD-formoterol adolescentes e
adultos 12* inalações, crianças 8* inalações; BDP-formoterol 8 inalações. A maioria dos pacientes precisa de muito menos do que isso.
Etapa Idade Medicação e dispositivo (anos) Dose Dose

Dosagem
(verificar se o paciente pode usar o inalador) medida (mcg) administrada (mcg)
- - -
6–11 (sem evidências)
Etapas 1–2
12–17
(somente AIR) Budesonida-formoterol DPI 200/6 160/4,5 1 inalação sempre que necessário
ÿ18
1 inalação uma vez ao dia,

6–11 Budesonida-formoterol DPI 100/6 80/4,5
MAIS 1 inalação sempre que necessário
etapa 3
12–17
MARTE Budesonida-formoterol DPI 200/6 160/4,5
ÿ18 1 inalação uma ou duas vezes ao dia,
ÿ18 Beclometasona-formoterol pMDI 100/6 84,5/5,0
1 inalação duas vezes ao dia,

6–11 Budesonida-formoterol DPI 100/6 80/4,5
Passo 4
12–17
MARTE Budesonida-formoterol DPI 200/6
ÿ18 160/4,5 2 inalações duas vezes ao dia,
- - -
6–11 (sem evidências) 12–
Passo 5 17;
Budesonida-formoterol DPI 200/6 160/4,5 2 inalações duas vezes ao dia,
MARTE ÿ18
*Para budesonida-formoterol pMDIs com 3 mcg (2,25 mcg) de formoterol, use o dobro do número de inalações. Para abreviaturas, consulte a p.10

REVISÃO DA RESPOSTA E AJUSTE DO TRATAMENTO
Com que frequência a asma deve ser revista?
Os doentes com asma devem ser revistos regularmente para monitorizar o controlo dos sintomas, fatores de risco e ocorrência de exacerbações,
bem como para documentar a resposta a quaisquer alterações no tratamento. Para a maioria dos medicamentos de controle, a melhora dos
sintomas e da função pulmonar começa alguns dias após o início do tratamento, mas o benefício total só pode ser alcançado após 3 a 4 meses.313
Em doenças graves e cronicamente subtratadas, pode levar mais tempo.314
Todos os profissionais de saúde devem ser encorajados a avaliar o controle da asma, adesão e técnica de inalação em todas as visitas, não
apenas quando o paciente se apresenta por causa de sua asma.315 A frequência das visitas depende do nível inicial de controle do paciente, sua
resposta ao tratamento, e seu nível de engajamento na autogestão.
Idealmente, os pacientes devem ser vistos 1 a 3 meses após o início do tratamento e a cada 3 a 12 meses a partir de então. Após uma
exacerbação, uma consulta de revisão dentro de 1 semana deve ser agendada (Evidência D).316
Intensificando o tratamento da asma
A asma é uma condição variável e podem ser necessários ajustes do tratamento de controle pelo médico e/ou pelo paciente.317 • Ajuste
diário usando
um analgésico anti-inflamatório (AIR): Para pacientes cujo inalador de alívio é

combinação budesonida-formoterol ou beclometasona-formoterol (com ou sem ICS-formoterol de manutenção), o paciente ajusta o número
de doses conforme necessário de ICS-formoterol dia a dia de acordo com seus sintomas. Essa estratégia reduz o risco de
desenvolver uma exacerbação grave que requer corticosteroides orais nas próximas 3 a 4 semanas.77-79 A combinação conforme a
necessidade de budesonida-salbutamol é uma opção de alívio anti-inflamatório que foi estudada nas etapas 3 a 5.259
• Incremento de curto prazo (por 1–2 semanas): Um aumento de curto prazo na dose de CI de manutenção por 1–2 semanas pode ser
necessário; por exemplo, durante infecções virais ou exposição sazonal a alérgenos. Isso pode ser iniciado pelo paciente de acordo com seu
plano de ação para asma por escrito (Caixa 4-2, p.61) ou pelo profissional de saúde.
• Incremento sustentado (por pelo menos 2–3 meses): Embora em nível de grupo o maior benefício do CI seja obtido em dose baixa, a resposta
individual ao CI varia, e alguns pacientes cuja asma não é controlada com CI LABA de dose baixa apesar da boa adesão e a técnica
correta pode se beneficiar do aumento da dose de manutenção para média. Uma intensificação do tratamento pode ser recomendada
(Caixa 3-12, p.65) se for confirmado que os sintomas são devidos à asma, a técnica de inalação e a adesão forem satisfatórias e
os fatores de risco modificáveis, como tabagismo, tiverem sido abordados (Caixa 3-17, p.38). Qualquer intensificação deve ser considerada
como um ensaio terapêutico. Se não houver resposta após 2 a 3 meses, o tratamento deve ser reduzido ao nível anterior e tratamentos
alternativos ou encaminhamento devem ser considerados.
Reduzir o tratamento quando a asma está bem controlada
Uma vez que o bom controle da asma tenha sido alcançado e mantido por 2 a 3 meses e a função pulmonar tenha atingido um platô, o tratamento
pode ser reduzido com sucesso, sem perda do controle da asma. Os objetivos do afastamento são:
• Encontrar o tratamento mínimo eficaz do paciente, ou seja, manter um bom controle dos sintomas e exacerbações,
e para minimizar os custos do tratamento e o potencial de efeitos colaterais • Para
encorajar o paciente a continuar o tratamento de manutenção. Os pacientes frequentemente experimentam com
tratamento através da preocupação com os riscos ou custos do tratamento diário, 318 , mas isso os deixa expostos aos riscos do
tratamento apenas com SABA. Para pacientes cuja asma está bem controlada com CI de baixa dose de manutenção com SABA conforme
necessário, uma alternativa é interromper o CI de manutenção e mudar para CI de baixa dose conforme necessário-
formoterol.202,203

Antes de descer
A abordagem para descer irá diferir de paciente para paciente, dependendo de seu tratamento atual, fatores de risco e preferências. Existem
poucos dados sobre o momento ideal, a sequência e a magnitude das reduções do tratamento na asma.
Os fatores associados a um maior risco de exacerbação após a redução incluem uma história de exacerbações e/ou atendimento de
emergência por asma nos últimos 12 meses,319,320 e um VEF1 basal baixo. 320 Outros preditores de perda de controle durante a redução da
dose incluem hiperresponsividade das vias aéreas e eosinofilia no escarro,321 mas esses testes não estão prontamente disponíveis na
atenção primária.
Qualquer redução do tratamento deve ser considerada como um teste terapêutico, com a resposta avaliada em termos de controle dos
sintomas e frequência de exacerbação. Antes de deixar o cargo, o paciente deve receber um plano de ação para asma por escrito e
instruções sobre como e quando retomar o tratamento anterior se os sintomas piorarem.
Como reduzir o tratamento da asma
As decisões sobre a redução do tratamento devem ser feitas em nível de paciente individual. Em um estudo de pacientes com asma bem
controlada em dose média de ICS-LABA, a redução da dose de ICS e a remoção do LABA tiveram efeitos semelhantes em um desfecho de
falha de tratamento composto. No entanto, interromper o LABA foi associado a menor função pulmonar e mais hospitalizações; e diminuir
a dose de ICS foi inferior a manter uma dose estável de ICS-LABA.322
Se o tratamento for reduzido muito ou muito rapidamente, o risco de exacerbação pode aumentar mesmo se os sintomas permanecerem
razoavelmente controlados323 (Evidência B). Até o momento, FeNO basal mais alto não foi considerado preditivo de exacerbação após redução
da dose de CI.324, 325 Uma meta-análise sugeriu que maior redução na dose de CI pode ser alcançada em pacientes com FeNO basal <50 ppb,
mas os achados apontam para a necessidade de mais pesquisas.325 A interrupção completa do CI está associada a um risco significativamente
aumentado de exacerbações326 (Evidência A).
Reduzir de CI de dose baixa diária mais SABA conforme necessário para CI-formoterol apenas conforme necessário fornece proteção
semelhante ou maior contra exacerbações graves e necessidade de cuidados de saúde urgentes, com controle de sintomas e função
pulmonar semelhantes e uma média diária muito menor Dose de ICS, em comparação com o tratamento com dose baixa diária de ICS mais
SABA conforme necessário. 167 As estratégias de redução para diferentes tratamentos do controlador estão resumidas no Quadro 3-16, p.83;
estes são baseados em evidências atuais, mas mais pesquisas são necessárias. Poucos estudos de redução foram realizados em crianças.

Caixa 3-16. Opções para interromper o tratamento em adultos e adolescentes quando a asma estiver bem controlada
Princípios gerais para interromper o tratamento da asma
• Considere descer quando os sintomas da asma estiverem bem controlados e a função pulmonar estiver estável
por 3 ou mais meses (Evidência D). Se o paciente tiver fatores de risco para exacerbações (Caixa 2-2, p.38), por exemplo, um
história de exacerbações no último ano,319 ou limitação persistente do fluxo aéreo, desça apenas com supervisão rigorosa.
• Escolha um momento adequado (sem infecção respiratória, paciente não viajando, não grávida).
• Aborde cada etapa como um ensaio terapêutico: envolva o paciente no processo, documente seu estado de asma
(controle de sintomas, função pulmonar e fatores de risco, Caixa 2-2, p.38), forneça instruções claras, forneça um
plano de ação para asma (Caixa 4-2, p.146) e garantir que o paciente tenha medicação suficiente para retomar sua
dose se necessário, monitorar sintomas e/ou PFE e agendar uma consulta de acompanhamento (Evidência D).
• Reduzir as doses de CI em 25–50% em intervalos de 3 meses é viável e seguro para a maioria dos pacientes (Evidência A).327
Etapa Medicação atual

Opções para descer Evidência
atual e dose
Etapa 5 Alta dose de ICS-LABA mais • Otimize a terapia inalatória e reduza a dose de OCS D
corticosteroides orais (OCS) • Use abordagem guiada por escarro para reduzir OCS B
D
• Tratamento de OCS em dias alternados
D
• Substituir OCS por ICS de alta dose
• A
Se asma grave T2 alta, adicionar terapia biológica e reduzir OCS
ICS-LABA de alta dose mais • Consulte para aconselhamento especializado D
outros agentes complementares
Etapa 4 ICS de dose moderada a MATERIAL

alta B
COM DIREITOS
• Continuar AUTORAIS
a combinação - NÃO
ICS-LABA COPIE
com redução NEM
de 50% DISTRIBUA
no componente ICS, por
LABA tratamento de manutenção usando formulações disponíveis
• A interrupção do LABA pode levar à deterioração 328 A

A
• Mude para terapia de manutenção e alívio (MART) com ICS-formoterol,
com menor dose de manutenção251
CI-formoterol de média dose* • Reduza o ICS-formoterol* de manutenção para uma dose baixa e continue conforme necessário D
como manutenção e alívio baixa dose de ICS-formoterol* apaziguador
ICS de alta dose mais segundo • Reduza a dose de ICS em 50% e continue o segundo controlador 327 B
controlador
Etapa 3 Manutenção de baixa dose de • Reduza o ICS-LABA para uma vez ao dia D
ICS-LABA A
• A interrupção do LABA pode levar à deterioração 328
Baixa dose de ICS-formoterol* como • Reduza a dose de manutenção de ICS-formoterol* para uma vez ao dia e continue C
manutenção e alívio apaziguador de ICS-formoterol* de baixa dose conforme necessário
• Considere reduzir para ICS-formoterol de baixa dose somente quando necessário D
CI de dose média ou alta • Reduzir a dose de ICS em 50%327 A
• A adição de LTRA† ou LABA pode permitir que a dose de ICS seja reduzida329 B
Etapa 2 CI de manutenção em baixa dose • Dosagem uma vez ao dia (budesonida, ciclesonida, mometasona)330,331 A
• Mudar para ICS-formoterol de baixa dose conforme necessário172,202,203,207 A

B
• Mude para tomar ICS sempre que SABA for tomado 215.216.218 217
ICS ou LTRA de manutenção de • Mude para formoterol ICS de baixa dose conforme necessário171,172,202,203,207 A
baixa dose A
• A cessação completa do CI em adultos e adolescentes não é recomendada, pois o
o risco de exacerbações aumenta com o tratamento apenas com SABA207,326
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). *MART: budesonida-formoterol em baixa dose ou beclometasona-formoterol (p.80). †Observe o aviso da FDA sobre o montelucaste.236

OUTRAS ESTRATÉGIAS PARA AJUSTAR O TRATAMENTO DA ASMA
Algumas estratégias alternativas para ajustar o tratamento de manutenção da asma contendo CI foram avaliadas:
• Tratamento guiado pela contagem de eosinófilos no escarro: em adultos, essa abordagem, quando comparada ao tratamento baseado em
diretrizes, leva a um risco reduzido de exacerbações e níveis semelhantes de controle dos sintomas e função pulmonar em pacientes com
exacerbações frequentes e asma moderada a grave. 305 No entanto, apenas um número limitado de centros tem acesso rotineiro à análise de
escarro induzido. Não há dados suficientes disponíveis em crianças para avaliar essa abordagem.305 O tratamento guiado por escarro é
recomendado para pacientes adultos com asma moderada ou grave que são tratados em (ou podem ser encaminhados para) centros com
experiência nessa técnica159,305 (Evidência A).
• Tratamento guiado por concentração fracionada de óxido nítrico exalado (FeNO): Em vários estudos de FeNO guiado
tratamento, problemas com o desenho da intervenção e/ou algoritmos de controle tornam as comparações e conclusões difíceis.332
Os resultados da medição de FeNO em um único ponto no tempo devem ser interpretados com cautela (ver p.28).44,199 Em uma meta-análise
de 2016 , O tratamento guiado por FeNO em crianças e adultos jovens com asma foi associado a uma redução significativa no número de
pacientes com ÿ1 exacerbação (OR 0,67; IC 95% 0,51–
0,90) e na taxa de exacerbação (diferença média –0,27; 95% –0,49 a –0,06 por ano) em comparação com tratamento baseado em
diretrizes333 (Evidência A); diferenças semelhantes foram observadas em comparações entre tratamento guiado por FeNO e algoritmos não
baseados em diretrizes.333 No entanto, um ensaio clínico multicêntrico subsequente de boa qualidade em crianças com asma em centros de
atenção secundária e primária constatou que a adição de FeNO a tratamentos guiados por sintomas o tratamento não reduziu as exacerbações
graves em 12 meses.334 Em adultos não fumantes com asma, nenhuma redução significativa no risco de exacerbações e nas taxas
de exacerbação foi observada com tratamento guiado por FeNO, em comparação com uma estratégia de tratamento semelhante à da maioria
das diretrizes; uma diferença foi observada apenas em estudos com outras abordagens de comparação (não típicas) para ajuste do tratamento.
335 Em adultos e crianças, não foram observadas diferenças significativas nos sintomas ou na dose de CI com tratamento guiado por FeNO
em comparação com outras estratégias.333,335 Mais estudos são necessários para identificar as populações com maior
probabilidade de se beneficiar do ajuste guiado por escarro305 ou guiado por FeNO tratamento contendo ICS de manutenção333,335 e a
frequência ideal de monitoramento.MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Há necessidade de mais estratégias de descalonamento de corticosteroides baseadas em evidências em pacientes com asma. Em um
ensaio controlado randomizado (RCT) de pacientes que tomavam altas doses de ICS-LABA, uma estratégia baseada em um composto de
biomarcadores tipo 2 apenas versus um algoritmo baseado em ACQ-7 e história de exacerbação recente foi inconclusiva porque uma 336 Até mais
proporção substancial de pacientes não seguiu as recomendações de mudança de tratamento. definitiva evidências de que uma
para uma estratégia específica disponível, a GINA continua a recomendar uma avaliação clínica que inclua sintomas relatados pelo paciente, bem
como fatores de risco modificáveis, comorbidades e preferências do paciente ao tomar decisões de tratamento.
Mais evidências sobre o papel dos biomarcadores em tais decisões nas etapas 1 a 4 são necessárias.
A avaliação de pacientes com asma grave inclui a identificação do fenótipo inflamatório, com base em eosinófilos no sangue ou escarro ou FeNO, para
avaliar a elegibilidade do paciente para vários tratamentos adicionais, incluindo terapia biológica. Uma contagem basal de eosinófilos e/ou FeNO basal
mais alta prediz uma boa resposta da asma a algumas terapias biológicas (ver Quadro 3-27 (p.124) e Quadro 3-28 (p.125).
TRATANDO OUTROS FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS
Alguns pacientes continuam a apresentar exacerbações mesmo com doses máximas do tratamento atual. Ter apenas uma exacerbação aumenta o
risco de um paciente ter outra nos próximos 12 meses.122 Há um crescente interesse de pesquisa na identificação de pacientes em risco
(Caixa 2-2B, p.38) e na investigação de novas estratégias para reduzir ainda mais risco de exacerbação.
Na prática clínica, o risco de exacerbação pode ser reduzido otimizando os medicamentos para asma e identificando e tratando fatores de risco
modificáveis (Quadro 3-17). Nem todos os fatores de risco requerem ou respondem a um aumento no tratamento de controle.

Caixa 3-17. Tratar fatores de risco potencialmente modificáveis para reduzir as exacerbações
Fator de risco Estratégia de tratamento Evidência
Qualquer paciente com ÿ1 • Certifique-se de que o paciente recebe uma prescrição de tratamento contendo ICS. A
fator de risco para exacerbações A
• Mude para um regime com um analgésico anti-inflamatório (ICS-formoterol ou ICS SABA), se disponível,
(incluindo mau
pois isso reduz o risco de exacerbações graves em comparação
controle dos sintomas) A
com se o apaziguador for SABA.
A
• Certifique-se de que o paciente tenha um plano de ação por escrito apropriado para sua alfabetização em saúde.
A
• Revise o paciente com mais frequência do que os pacientes de baixo risco.
D
• Verifique a técnica inalatória e a adesão com frequência; correto conforme necessário.
• Identifique quaisquer fatores de risco modificáveis (Caixa 2-2, p.38).
ÿ1 exacerbação grave no • Mude para um regime com um analgésico anti-inflamatório (formoterol ou ICS-SABA conforme A
último ano necessário) se disponível, pois isso reduz o risco de
exacerbações em comparação com o tratamento de alívio SABA. A
• Considere intensificar o tratamento se não houver fatores de risco modificáveis. C
• Identifique quaisquer gatilhos evitáveis para exacerbações.
Exposição à fumaça do • Estimular a cessação do tabagismo pelo paciente/família; fornecer conselhos e recursos. A
tabaco ou cigarros eletrônicos • Considere uma dose mais alta de CI se a asma estiver mal controlada. B
VEF1 baixo, especialmente • Considerar tentativa de tratamento de 3 meses com altas doses de CI. B
se <60% do previsto • Considere OCS de 2 semanas, mas leve em consideração os riscos de curto e longo prazo B
D
• Excluir outra doença pulmonar, por exemplo, DPOC.
D
• Encaminhe para aconselhamento especializado se não houver melhora.
Obesidade MATERIAL
• EstratégiasCOM DIREITOS
para redução AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
de peso B
• Distinguir sintomas de asma de sintomas devido ao descondicionamento, D
restrição mecânica e/ou apnéia do sono.
Principais problemas • Providencie uma avaliação de saúde mental. D

psicológicos • Ajudar o paciente a distinguir entre sintomas de ansiedade e asma; fornecer D
conselhos sobre a gestão de ataques de pânico.
Problema socioeconômico • Identificar o regime baseado em ICS com melhor custo-benefício. D

importante
Alergia alimentar confirmada • Evitar alimentos de forma adequada; plano de ação para anafilaxia; epinefrina injetável; A
consulte para aconselhamento especializado.
Exposição • Remova da exposição o mais rápido possível. A

ocupacional ou doméstica a D
• Consulte para aconselhamento especializado.
irritantes
Exposição a alérgenos se • Considerar a tentativa de estratégias simples de evitação; considere o custo. C

sensibilizado D
• Considere intensificar o tratamento da asma.
B
• Considere adicionar SLIT em pacientes adultos sintomáticos sensíveis ao HDM com
rinite alérgica apesar do CI, desde que o VEF1 seja > 70% do previsto.
Eosinofilia de escarro • Aumente a dose de CI, independente do nível de controle dos sintomas. A*
apesar de médio/alto
ICS (alguns centros)
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). * Com base em evidências de estudos relativamente pequenos em populações selecionadas. Consulte também o Quadro 3-18 e a p.88
para intervenções não farmacológicas.

Reduzir o potencial de efeitos colaterais locais e/ou sistêmicos dos medicamentos garantindo a técnica inalatória correta (Caixa
3-22, p.100), lembrando os pacientes de enxaguar e cuspir após o uso de CI e, após o bom controle da asma. mantida por 3 meses,
encontrando-se a dose efetiva mínima para cada paciente (a menor dose que manterá um bom controle dos sintomas e minimizará as
exacerbações, Quadro 3-16, p.83). Verifique as interações medicamentosas, especialmente com os inibidores do citocromo P450 (ver p.40).
OUTRAS TERAPIAS
Imunoterapia alergênica
A imunoterapia específica com alérgenos pode ser uma opção de tratamento onde a alergia desempenha um papel proeminente, incluindo
asma com rinoconjuntivite alérgica.337,338 Existem atualmente duas abordagens: imunoterapia subcutânea (SCIT) e imunoterapia
sublingual (SLIT). Poucos estudos em asma compararam a imunoterapia com a terapia farmacológica ou usaram resultados padronizados,
como exacerbações, e a maioria dos estudos foi em pacientes com asma leve. Os alérgenos mais comumente incluídos nos estudos de
imunoterapia com alérgenos foram ácaros da poeira doméstica e pólens de gramíneas.
Não há evidências suficientes sobre segurança e eficácia da imunoterapia com alérgenos em pacientes sensibilizados ao mofo. 339
A GINA está atualmente revisando as evidências sobre a imunoterapia com alérgenos para asma e atualizará seus conselhos com base nos
resultados.
Imunoterapia subcutânea (SCIT)
SCIT envolve a identificação e uso de alérgenos clinicamente relevantes e administração de extratos em doses progressivamente mais
altas para induzir dessensibilização e/ou tolerância. Os médicos europeus tendem a favorecer a imunoterapia com um único
alérgeno, enquanto os médicos norte-americanos geralmente prescrevem múltiplos alérgenos para tratamento.340 Em pessoas com
asma e sensibilização alérgica, a SCIT está associada a uma redução nos escores de sintomas e requisitos de medicação, e
melhorou alérgenos específicos e não específicos hiperresponsividade das vias aéreas.340
Para SCIT, a análise de dados de segurança agrupados de ensaios clínicos e vigilância pós-comercialização na doença respiratória alérgica
a ácaros da poeira doméstica sugere que a incidência de reações adversas a medicamentos é de aproximadamente 0,5%.341 Estudos até o
momento sugerem que efeitos adversos graves de SCIT são incomuns, mas pode incluir reações anafiláticas com risco de vida.
Conselho
• Em comparação com as opções farmacológicas e de prevenção, os potenciais benefícios da SCIT devem ser avaliados contra o risco de
efeitos adversos e a inconveniência e custo do curso prolongado da terapia, incluindo a espera mínima de meia hora após cada injeção
(Evidência D).
Imunoterapia sublingual (SLIT)
Efeitos modestos foram identificados em uma revisão sistemática de SLIT para asma em adultos e crianças,338,342,343 mas houve
preocupação com o desenho de muitos dos estudos.344 As evidências de desfechos importantes, como exacerbações e qualidade de
vida, permanecem limitadas.344 Existem poucos estudos comparando SLIT com terapia farmacológica para asma.345 Um ensaio de SLIT
para ácaros da poeira doméstica (HDM) em pacientes com asma e rinite alérgica HDM demonstrou uma redução modesta de ICS com
alta dose de SLIT.261 Em outro estudo em pacientes com asma e rinite alérgica por HDM, SLIT adicionado a ICS de baixa ou média dose
mostrou tempo aumentado para exacerbação durante a redução de ICS em asma controlada abaixo do ideal.260
Os efeitos colaterais346-348 da SLIT para alérgenos inalantes são predominantemente limitados a sintomas orais e gastrointestinais.338
Conselho
• Para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilizados a ácaros da poeira doméstica, com sintomas de asma persistentes apesar
terapia contendo ICS de baixa a média dose, considere adicionar SLIT, mas somente se o VEF1 for >70% do previsto (Evidência B)
• Como para qualquer tratamento, os benefícios potenciais da SLIT para pacientes individuais devem ser avaliados contra o risco de efeitos
adversos e o custo para o paciente e para o sistema de saúde.

vacinas
A influenza causa significativa morbidade e mortalidade na população em geral e contribui para algumas exacerbações agudas da asma. Em 2020,
muitos países viram uma redução nas doenças relacionadas à gripe, provavelmente devido à lavagem das mãos, máscaras e distanciamento social/
físico introduzidos por causa da pandemia de COVID-19.
O próprio risco de infecção por influenza pode ser reduzido pela vacinação anual. Uma revisão sistemática de 2013 de ensaios controlados
randomizados controlados por placebo de vacinação contra influenza não mostrou redução nas exacerbações de asma,349 mas nenhum desses estudos
foi realizado desde 2001. No entanto, uma revisão sistemática posterior e meta-análise que incluiu estudos observacionais com uma ampla gama
de os desenhos dos estudos sugeriram que a vacinação contra influenza reduzia o risco de exacerbações da asma, embora para a maioria dos
estudos, o viés não pudesse ser excluído.350 Não há evidências de um aumento nas exacerbações da asma após a vacinação contra influenza em
comparação com o placebo.350 Uma revisão sistemática dos estudos em indivíduos com idades entre 2 e 49 anos com asma leve a moderada não
encontraram preocupações de segurança significativas ou aumento do risco de desfechos relacionados à asma após a vacinação contra influenza
com vírus vivo atenuado.351
Outras vacinas: Pessoas com asma, particularmente crianças e idosos, correm maior risco de doença pneumocócica. 352 Não há evidências
suficientes para recomendar a vacinação antipneumocócica de rotina em todos os adultos com asma.353
Para obter informações sobre as vacinas contra a COVID-19, consulte a p.111.
Conselho
• Aconselhar os pacientes com asma moderada a grave a receber a vacinação contra influenza todos os anos, ou pelo menos quando a vacinação
da população em geral for recomendada (Evidência C). Siga os calendários de imunização locais. • Não há evidências suficientes
para recomendar a vacinação antipneumocócica ou pertussis de rotina em adultos com asma.
Siga os calendários de imunização locais.
• Orientações sobre a vacinação contra a COVID-19 estão na

p.111. • A vacinação contra a COVID-19 e a vacinação contra influenza podem ser administradas no mesmo dia.

termoplastia brônquica
A termoplastia brônquica é uma opção potencial de tratamento no Passo 5 em alguns países para pacientes adultos cuja asma permanece
descontrolada apesar de regimes terapêuticos otimizados e encaminhamento para um centro especializado em asma (Evidência B).
A termoplastia brônquica envolve o tratamento das vias aéreas durante três broncoscopias separadas com um pulso de radiofrequência
localizado.134 O tratamento está associado a um grande efeito placebo.134 Em pacientes que tomam ICS LABA em altas doses, a termoplastia
brônquica foi associada a um aumento nas exacerbações de asma durante o período de tratamento de 3 meses e uma diminuição subsequente nas
exacerbações, mas nenhum efeito benéfico na função pulmonar ou sintomas de asma em comparação com pacientes controlados por simulação.134
O acompanhamento prolongado de alguns pacientes tratados relatou uma redução sustentada nas exacerbações em comparação com o pré-tratamento.
354 No entanto, é necessário um acompanhamento de longo prazo de coortes maiores comparando eficácia e segurança, inclusive para a
função pulmonar, em pacientes ativos e com tratamento simulado.
Conselho
• Para pacientes adultos cuja asma permanece descontrolada apesar da otimização da terapia da asma e encaminhamento para um
centro especializado em asma grave e que não têm acesso à terapia biológica ou não são elegíveis para ela, a termoplastia brônquica é uma
opção de tratamento potencial no Passo 5 em alguns países (Evidência B).
• Deve-se ter cuidado ao selecionar pacientes para este procedimento. O número de estudos é pequeno, pessoas com doença sinusal crônica, infecções
pulmonares frequentes ou VEF1 <60% do previsto foram excluídas do estudo principal controlado por simulação e os pacientes não tiveram seu
tratamento de asma otimizado antes da realização da termoplastia brônquica.
• A termoplastia brônquica deve ser realizada em adultos com asma grave apenas no contexto de um registro sistemático independente aprovado
pelo Conselho de Revisão Institucional ou de um estudo clínico, para que mais evidências sobre a eficácia e segurança do procedimento
possam ser acumuladas.159

Vitamina D
Vários estudos transversais mostraram que baixos níveis séricos de vitamina D estão ligados a função pulmonar prejudicada, maior frequência de
exacerbação e resposta reduzida de corticosteroides.355 A suplementação de vitamina D pode reduzir a taxa de exacerbação da asma que requer
tratamento com corticosteroides sistêmicos ou pode melhorar o controle dos sintomas em pacientes asmáticos com 25(OH)D basal inferior a
aproximadamente 25–30 nmol/L.356,357 Em uma meta-análise, o benefício para o agravamento da asma foi observado em alguns estudos, mas até o
momento não há evidências de boa qualidade que A suplementação com vitamina D melhora o controle da asma ou reduz as exacerbações.358-360
Mais estudos são necessários.
ESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Além dos tratamentos farmacológicos, outras estratégias podem ser consideradas quando relevantes, para ajudar a melhorar o controle dos sintomas
e/ou reduzir o risco futuro. O nível de recomendação e evidência está resumido no Quadro 3-18, com um breve texto nas páginas seguintes.
Caixa 3-18. Intervenções não farmacológicas - resumo
Intervenção Conselho/recomendação (continua na próxima página) Evidência

Cessação de A
• Em todas as visitas, incentive fortemente as pessoas com asma que fumam ou vaporizam a parar. Fornecer acesso
fumar, a programas de aconselhamento e cessação do tabagismo (se disponíveis).
ambiental
• Aconselhar os pais/cuidadores de crianças com asma a não fumar e a não permitir que fumem nos quartos expostos ao A
tabaco ou nos carros
que os seus filhos utilizam.
(ETS) e vaping
• Incentive fortemente as pessoas com asma a evitar a exposição à fumaça ambiental. B
MATERIAL COM
• Avaliar fumantes/ex-fumantes para DIREITOS AUTORAIS
DPOC ou características - NÃO de
sobrepostas COPIE
asma e NEM
DPOC DISTRIBUA D
(asma+DPOC, anteriormente denominada sobreposição asma-DPOC ou ACO, Capítulo 5, p.159), pois podem ser
necessárias estratégias de tratamento adicionais.
Atividade física • Incentivar as pessoas com asma a praticar atividade física regular para obter benefícios gerais à saúde. A
• Aconselhar sobre a prevenção da broncoconstrição induzida pelo exercício com CI regular. A
• Fornecer conselhos sobre a prevenção da broncoconstrição induzida por exercício com

o aquecimento antes do exercício A
o SABA (ou ICS-SABA) antes do exercício A
o formoterol de CI-formoterol em baixa dose antes do exercício (ver Caixa 3-15, p.80). B
• A atividade física regular melhora a aptidão cardiopulmonar e pode ter um pequeno benefício para o controle da asma B
e função pulmonar, inclusive com natação em jovens com asma.
• As intervenções de atividade física em adultos com asma moderada/grave foram associadas à melhora dos A
sintomas e qualidade de vida
• Há pouca evidência para recomendar uma forma de atividade física em detrimento de outra. D
Evitar atividades D
• Pergunte a todos os pacientes com asma de início adulto sobre seu histórico de trabalho e outras exposições a irritantes
ocupacionais ou gases ou partículas, inclusive em casa.
domésticas
• No manejo da asma ocupacional, identifique e elimine os sensibilizadores ocupacionais o mais rápido possível e remova os A
exposições a
alérgenos ou pacientes sensibilizados de qualquer exposição posterior a esses agentes.
irritantes A
• Pacientes com suspeita ou confirmação de asma ocupacional devem ser encaminhados imediatamente para especialista
avaliação e aconselhamento, se disponível.

Caixa 3-18 (continuação) Intervenções não farmacológicas – Resumo
Intervenção Conselho/recomendação Evidência
Evitar D
• Sempre pergunte sobre asma antes de prescrever AINEs e aconselhe os pacientes a parar de usá-los se
medicamentos que a asma piora.
podem piorar
• Sempre pergunte às pessoas com asma sobre medicações concomitantes. D
a asma
• Aspirina e AINEs (anti-inflamatórios não esteroidais) geralmente não são contraindicados A
a menos que haja história de reações anteriores a esses agentes (ver p.117).
• Decidir sobre a prescrição de betabloqueadores orais ou oftálmicos caso a caso. Iniciar D
tratamento sob estrita supervisão médica por um especialista.
• Se os betabloqueadores cardiosseletivos forem indicados para eventos coronarianos agudos, a asma não é uma condição absoluta D
contra-indicação, mas os riscos/benefícios relativos devem ser considerados.
Dieta saudável • Incentivar os pacientes com asma a consumir uma dieta rica em frutas e vegetais para seu bem-estar geral A
benefícios para a saúde.
Evitação de
• Evitar alérgenos não é recomendado como estratégia geral na asma. A
alérgenos internos
• Para pacientes sensibilizados, há evidências limitadas de benefício clínico para a asma na maioria das A
circunstâncias com a prevenção de alérgenos internos de estratégia única.
• A correção de umidade ou mofo nas residências reduz os sintomas de asma e o uso de medicamentos em A
adultos.
• Para pacientes sensibilizados a ácaros da poeira doméstica e/ou animais de estimação, há evidências limitadas de benefício clínico B
para asma com estratégias de evitação (somente em crianças).
MATERIAL
• As estratégias COM
de prevenção de DIREITOS AUTORAIS
alérgenos são muitas - NÃO COPIE
vezes complicadas e caras, e NEM
não há DISTRIBUA
validação D
métodos para identificar aqueles que provavelmente se beneficiarão.
Redução de peso • Incluir redução de peso no plano de tratamento para pacientes obesos com asma. • Para adultos obesos B
com asma, um programa de redução de peso mais exercícios aeróbicos e de força duas vezes por semana B
exercícios é mais eficaz para o controle dos sintomas do que a redução de peso isoladamente.
Exercícios • Exercícios respiratórios podem ser um complemento útil para a farmacoterapia da asma para sintomas e qualidade de vida, mas A
de respiração não reduzem o risco de exacerbação ou têm efeitos consistentes na função pulmonar.
Evitar a poluição • Incentivar as pessoas com asma a usar fontes de aquecimento e cozimento não poluentes e fontes B
do ar interior de poluentes sejam ventilados ao ar livre sempre que possível.
Evitação de • Para pacientes sensibilizados, quando as contagens de pólen e mofo são mais altas, fechar janelas e portas, permanecer em D
alérgenos ao ar livre ambientes fechados e usar ar condicionado pode reduzir a exposição a alérgenos externos.
Lidando com o • Incentivar os pacientes a identificar metas e estratégias para lidar com o estresse emocional, se isso atrapalhar D
estresse emocional piora da asma.
• Não há evidências suficientes para apoiar uma estratégia de redução de estresse em detrimento de outra, mas o relaxamento B
estratégias e exercícios respiratórios podem ser úteis.
• Organize uma avaliação de saúde mental para pacientes com sintomas de ansiedade ou depressão. D
Abordando o risco • Em estudos nos Estados Unidos, intervenções abrangentes de risco social foram associadas à redução de atendimentos de A
social emergência e hospitalizações de crianças. Estudos de outros países e configurações são necessários.

Caixa 3-18 (continuação) Intervenções não farmacológicas – Resumo
Intervenção Conselho/recomendação Evidência
Evitar poluentes • Durante condições ambientais desfavoráveis (clima muito frio ou alta poluição do ar), pode ser D
do ar externo/ útil, se possível, ficar dentro de casa em um ambiente climatizado e evitar exercícios extenuantes
condições climáticas atividade física ao ar livre; e evitar ambientes poluídos durante infecções virais, se possível.
Evitação de • Evitar alimentos não deve ser recomendado, a menos que uma alergia ou sensibilidade química alimentar tenha D
alimentos e alimentos sido claramente demonstrado, geralmente por desafios orais cuidadosamente supervisionados.
produtos químicos
• Para pacientes com alergia alimentar confirmada, consulte um especialista, se disponível D
• Para pacientes com alergia alimentar confirmada, evitar alimentos alergênicos pode reduzir a asma D
exacerbações.
• Se a sensibilidade química alimentar for confirmada, geralmente não é necessário evitar completamente, e D
a sensibilidade geralmente diminui quando o controle da asma melhora.
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). As intervenções com evidência de nível mais alto são mostradas primeiro.
Cessação de fumar e vaping e evitar a fumaça ambiental do tabaco
O tabagismo tem múltiplos efeitos deletérios em pessoas com asma estabelecida, além de outros efeitos bem conhecidos, como aumento do
risco de câncer de pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doença cardiovascular; e, com exposição na gravidez,
aumento do risco de asma e infecções respiratórias inferiores em crianças.
Em pessoas com asma (crianças e adultos), a exposição à fumaça ambiental do tabaco aumenta o risco de hospitalização e mau
controle da asma. O tabagismo ativo está associado ao aumento do risco de mau controle da asma, internações hospitalares e, em
alguns estudos, morte por asma; aumento da taxa de declínio da função pulmonar e pode levar à DPOC; e reduziu a eficácia dos corticosteroides
inalatórios e orais.361 Após parar de fumar, a função pulmonar melhora e a inflamação das vias aéreas diminui.362 A redução da
exposição ambiental à fumaça do tabaco melhora o controle da asma e reduz as internações hospitalares em adultos e crianças.363 Uso de
cigarros eletrônicos (vaping ) está associado a um risco aumentado de sintomas ou diagnóstico de asma e a um risco aumentado de
exacerbações de asma. 108.364
Conselho
• Em todas as visitas, encoraje fortemente as pessoas com asma que fumam a parar. Devem ter acesso a
aconselhamento e, se disponível, a programas de cessação do tabagismo (Evidência A).
• Encoraje fortemente as pessoas com asma que vaporizam a parar.
• Incentive fortemente as pessoas com asma a evitar a exposição à fumaça ambiental (Evidência B).
• Aconselhe os pais/responsáveis de crianças com asma a não fumar e a não permitir o fumo em quartos ou carros que
crianças usam (Evidência A).
• Avaliar pacientes com histórico de tabagismo >10 maços/ano para DPOC ou sobreposição asma-DPOC, como tratamento adicional
estratégias podem ser necessárias (ver Capítulo 5, p.159).
Atividade física
Para as pessoas com asma, como na população em geral, a atividade física moderada regular traz importantes benefícios à saúde, incluindo
risco cardiovascular reduzido e melhor qualidade de vida.365 Há algumas evidências de que o treinamento de exercícios aeróbicos pode
ter um pequeno efeito benéfico no controle dos sintomas da asma e nos pulmões função, embora não inflamação das vias
aéreas.366 Em adultos fisicamente inativos com asma moderada/grave, as intervenções de atividade física foram associadas a
sintomas reduzidos e melhor qualidade de vida.367 Mais estudos são necessários para identificar o esquema ideal. A melhora do
condicionamento cardiopulmonar pode reduzir o risco de dispnéia não relacionada à limitação do fluxo aéreo ser erroneamente
atribuída à asma. Em um estudo de pacientes não obesos com asma, treinamento intervalado de alta intensidade junto
90
3. Tratar para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros
com uma dieta rica em proteínas e baixo índice glicêmico melhorou o controle dos sintomas da asma, embora nenhum benefício na função
pulmonar tenha sido observado.368 Em jovens com asma, o treinamento de natação é bem tolerado e leva ao aumento da função pulmonar e
aptidão cardiopulmonar; 369 , existem algumas preocupações sobre a exposição ao cloro e à tricloramina em piscinas cobertas.52
O exercício é uma causa importante de sintomas de asma para muitos pacientes com asma, mas o BIE geralmente pode ser reduzido com CI
de manutenção.52 Os sintomas relacionados ao exercício de avanço podem ser controlados com aquecimento antes do exercício52 e/ou tomando
SABA52 ou baixa dose ICS-formoterol214 antes ou durante o exercício.
Conselho
• Incentivar as pessoas com asma a se envolverem em atividades físicas regulares por causa de seus benefícios gerais à saúde
(Evidência A). No entanto, a atividade física regular não confere nenhum benefício específico na função pulmonar ou nos sintomas da asma per
se, com exceção da natação em jovens com asma (Evidência B). Não há evidências suficientes para recomendar uma forma de atividade
física em detrimento de outra (Evidência D).
• Aconselhar os pacientes sobre prevenção e manejo da broncoconstrição induzida por exercício, incluindo tratamento diário com ICS (Evidência
A) mais SABA conforme necessário e pré-exercício (Evidência A), ou tratamento com baixa dose de ICS-formoterol conforme necessário e
antes do exercício (Evidência B), com aquecimento antes do exercício se necessário (Evidência A). Para doses de ICS-formoterol, ver
Caixa 3-15, p.80. Para pacientes prescritos conforme necessário ICS-SABA, isso também pode ser usado antes do exercício.
Evitar exposições ocupacionais ou domésticas
As exposições ocupacionais a alérgenos ou sensibilizadores são responsáveis por uma proporção substancial da incidência de
asma.370 Depois que um paciente se torna sensibilizado a um alérgeno ocupacional, o nível de exposição necessário para induzir os sintomas pode
ser extremamente baixo e as exacerbações resultantes tornam-se cada vez mais graves. Tentativas de reduzir a exposição ocupacional
têm sido bem-sucedidas, especialmente em ambientes industriais.49 A minimização econômica da sensibilização ao látex pode ser alcançada
MATERIAL
usando luvas sem pó e de baixo COM DIREITOS
teor de alérgenos AUTORAIS
em vez de luvas - NÃO
de látex com COPIE NEM DISTRIBUA
pó.49
Conselho
• Pergunte a todos os pacientes com asma de início adulto sobre seu histórico de trabalho e outras exposições a alérgenos ou irritantes inalados,
inclusive em casa (Evidência D).
• No manejo da asma ocupacional, identifique e elimine os sensibilizadores ocupacionais o mais rápido possível e remova os pacientes
sensibilizados de qualquer exposição posterior a esses agentes (Evidência A).
• Pacientes com suspeita ou confirmação de asma ocupacional devem ser encaminhados para avaliação e orientação especializada, se
disponíveis, devido às implicações econômicas e legais do diagnóstico (Evidência A).
Evitar medicamentos que podem piorar a asma
A aspirina e outros AINEs podem causar exacerbações graves.371 Medicamentos betabloqueadores, incluindo oftálmicos tópicos
preparações, podem causar broncoespasmo372 e foram implicados em algumas mortes por asma. No entanto, os betabloqueadores têm um
benefício comprovado no tratamento de doenças cardiovasculares. Verificou-se que pessoas com asma que tiveram um evento coronariano
agudo e receberam betabloqueadores dentro de 24 horas após a admissão hospitalar têm taxas de mortalidade hospitalar mais baixas do que
aquelas que não receberam betabloqueadores. 373
Conselho
• Sempre pergunte às pessoas com asma sobre medicações concomitantes, incluindo colírios (Evidência D).
• Sempre pergunte sobre asma e reações anteriores antes de prescrever AINEs e aconselhe os pacientes a parar de usá-los
medicamentos se a asma piorar.
• A aspirina e os AINEs geralmente não são contraindicados na asma, a menos que haja história de reações prévias a esses agentes (Evidência
A). (Consulte 'Doença respiratória exacerbada por aspirina', p.117). • Para pessoas com asma que
podem se beneficiar do tratamento com betabloqueadores orais ou oftálmicos, a decisão de prescrever esses medicamentos deve ser feita
caso a caso, e o tratamento só deve ser iniciado sob supervisão médica rigorosa de um especialista (Evidência D).

• A asma não deve ser considerada como contraindicação absoluta ao uso de betabloqueadores cardiosseletivos quando indicados para eventos
coronarianos agudos, mas os riscos e benefícios relativos devem ser considerados (Evidência D). O médico prescritor e o paciente devem
estar cientes dos riscos e benefícios do tratamento.374
Evitação de alérgenos internos
Como muitos pacientes com asma reagem a múltiplos fatores que são onipresentes no ambiente, evitar completamente esses fatores geralmente é
impraticável e muito oneroso para o paciente. Os medicamentos para manter um bom controle da asma têm um papel importante, porque os
pacientes geralmente são menos afetados por fatores ambientais quando a asma está bem
controlada.
Há evidências conflitantes sobre se as medidas para reduzir a exposição a alérgenos internos são eficazes na redução dos sintomas da asma.375,376
A maioria das intervenções isoladas falhou em alcançar uma redução suficiente na carga de alérgenos para levar à melhora clínica.375,377,378 É
provável que nenhuma intervenção isolada alcançará benefícios suficientes para ser rentável (Caixa 3-19, p.93). Um estudo de iscas inseticidas em
casas erradicou as baratas por um ano e levou a uma diminuição significativa dos sintomas, melhora da função pulmonar e menor uso de
cuidados de saúde para crianças com asma moderada a grave.379
Ácaros do pó doméstico: os HDM vivem e prosperam em muitos locais da casa, por isso são difíceis de reduzir e impossíveis de erradicar. Uma revisão
sistemática de intervenções multicomponentes para reduzir alérgenos, incluindo HDM, não mostrou nenhum benefício para a asma em adultos e
um pequeno benefício para crianças.380 Um estudo que usou uma abordagem integrada rigorosamente aplicada ao controle do HDM levou a
uma diminuição significativa nos sintomas, uso de medicamentos e melhora da função pulmonar para crianças com sensibilização ao HDM e
asma.381 No entanto, essa abordagem é complicada e cara e geralmente não é recomendada. Um estudo em crianças sensibilizadas com HDM
recrutadas após a apresentação no pronto-socorro mostrou uma diminuição nas visitas ao pronto-socorro, mas não com corticosteroides orais, com
o uso de invólucros impermeáveis a ácaros do colchão, travesseiro e edredom.382

Animais de estimação peludos: é impossível evitar completamente os alérgenos de animais de estimação para pacientes sensibilizados, pois esses
alérgenos são onipresentes fora de casa383 em escolas,384 transporte público e até edifícios sem gatos, provavelmente transferidos para roupas.384
Embora a remoção de tais animais da casa de um paciente sensibilizado seja encorajada,385 pode levar muitos meses até que os níveis de alérgenos
diminuam,386 e a eficácia clínica desta e de outras intervenções permanece não comprovada.387
Roedores de pragas: pacientes sintomáticos suspeitos de exposição doméstica a roedores de pragas devem ser avaliados com testes cutâneos ou IgE
específico, pois a exposição pode não ser aparente, a menos que haja uma infestação óbvia.388 Faltam evidências de alto nível para a eficácia da
remoção de roedores, como a maioria das intervenções integradas de manejo de pragas também removem outras fontes de alérgenos;
Baratas: as medidas de prevenção para baratas são apenas parcialmente eficazes na remoção de alérgenos residuais390 e faltam evidências de
benefícios clínicos.
Fungos: a exposição a fungos tem sido associada a exacerbações de asma. O número de esporos de fungos pode ser melhor reduzido removendo
ou limpando objetos carregados de mofo.391 Condicionadores de ar e desumidificadores podem ser usados para reduzir a umidade para menos
de 50% e para filtrar grandes esporos de fungos. No entanto, o ar condicionado e a vedação das janelas também foram associados a aumentos de
alérgenos fúngicos e HDM.392
Conselho
• Evitar alérgenos não é recomendado como uma estratégia geral para pessoas com asma (Evidência A). • Para pacientes
sensibilizados, embora pareça lógico tentar evitar a exposição a alérgenos em casa, há
alguma evidência de benefício clínico com estratégias de evitação simples (Evidência A) e apenas evidência limitada de benefício com estratégias
de evitação de múltiplos componentes (em crianças) (Evidência B).
• Embora as estratégias de prevenção de alérgenos possam ser benéficas para alguns pacientes sensibilizados (Evidência B), elas geralmente são
complicadas e caras, e não há métodos validados para identificar aqueles que provavelmente se beneficiarão (Evidência D).

Caixa 3-19. Eficácia das medidas de prevenção para alérgenos internos
Evidência de efeito Evidência de clínica

Medir
em níveis de alérgenos beneficiar
Ácaros da poeira doméstica
Envolver a roupa de cama em capas impermeáveis Alguns (A) Adultos - nenhum (A)
Crianças - algumas (A)
Lave a roupa de cama no ciclo quente (55–60°C) Algum c) Nenhum (D)
Substitua tapetes por pisos duros Alguns (B) Nenhum (D)
Acaricidas e/ou ácido tânico Fraco (C) Nenhum (D)
Minimize objetos que acumulam poeira Nenhum (D) Nenhum (D)
Aspiradores com filtro HEPA integrado e sacos de dupla espessura Fraco (C) Nenhum (D)
Remova, lave com água quente ou congele brinquedos macios Nenhum (D) Nenhum
animais de estimação
Remover gato/cachorro de casa Fraco (C) Nenhum (D)
Mantenha o animal de estimação longe das principais áreas de estar/quartos Fraco (C) Nenhum (D)
Purificadores de ar com filtro HEPA Alguns (B) Nenhum (A)
lavar animal de estimação Fraco (C) Nenhum (D)
Substitua tapetes por pisos duros Nenhum (D) Nenhum (D)
Aspiradores com filtro HEPA integrado e sacos de dupla espessura Nenhum (D) Nenhum (D)
baratas
Isca mais extermínio profissional de baratas Mínimo (D) Nenhum (D)
Iscas colocadas em domicílios Alguns (B) Alguns (B)

roedores
Estratégias integradas de manejo de pragas Alguns (B) Alguns (B)
fungos
Remediação de umidade ou mofo em residências A A
Filtros de ar, ar condicionado Alguns (B) Nenhum (D)
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). Esta tabela é adaptada de Custovic et al393
Dieta saudável
Na população em geral, uma dieta rica em frutas e vegetais frescos traz muitos benefícios à saúde, incluindo a prevenção de muitas doenças crônicas e
formas de câncer. Muitos estudos epidemiológicos relatam que uma dieta rica em frutas e vegetais está associada a um menor risco de asma e declínio da função
pulmonar. Há alguma evidência de que o aumento da ingestão de frutas e vegetais leva a uma melhora no controle da asma e a um risco reduzido de
exacerbações.394
Conselho
• Incentivar os pacientes com asma a consumir uma dieta rica em frutas e vegetais para seus benefícios gerais à saúde
(Evidência A).

Redução de peso para pacientes obesos
A asma pode ser mais difícil de controlar em pacientes obesos,395-397 o risco de exacerbações é maior,103,104 e a resposta ao CI pode ser reduzida.398 Há
evidências limitadas sobre o efeito da perda de peso no controle da asma. Os estudos variam de restrição alimentar a intervenções multifatoriais com
treinamento de exercícios e terapia cognitivo-comportamental, mas as populações geralmente são pequenas e as intervenções e os resultados são heterogêneos.399
Em alguns estudos, a perda de peso melhorou o controle da asma, a função pulmonar e o estado de saúde, e necessidade reduzida de medicamentos em
pacientes obesos com asma.400,401 Os resultados mais impressionantes foram observados após cirurgia bariátrica,402,403 mas mesmo uma perda de peso
de 5 a 10% com dieta, com ou sem exercícios, pode levar a um melhor controle da asma e qualidade de vida. 404
Conselho
• Incluir redução de peso no plano de tratamento para pacientes obesos com asma (Evidência B). Aumento do exercício sozinho
parece ser insuficiente (Evidência B).
Exercícios de respiração
Uma revisão sistemática de estudos de exercícios de respiração e/ou relaxamento em adultos com asma e/ou respiração disfuncional, incluindo o método
Buteyko e o método Papworth, relatou melhorias nos sintomas, qualidade de vida e/ou medidas psicológicas, mas sem efeito consistente na função pulmonar e
nenhuma redução no risco de exacerbações.405
Estudos de estratégias não farmacológicas, como exercícios respiratórios, só podem ser considerados de alta qualidade quando
grupos de controle são adequadamente pareados para nível de contato com profissionais de saúde e para educação sobre asma. Um estudo de dois
exercícios respiratórios fisiologicamente contrastantes, que foram combinados para contato com profissionais de saúde e instruções sobre o uso do inalador de
resgate, mostrou melhorias semelhantes no uso de analgésicos e na dose de CI após titulação descendente em ambos os grupos.406 Isso sugere que a
melhora percebida com exercícios respiratórios pode deve-se em grande parte a fatores como relaxamento, redução voluntária no uso de medicação de resgate
ou envolvimento do paciente em seus cuidados.
O custo de alguns programas comerciais pode ser uma limitação potencial.
Os exercícios respiratórios usados em alguns desses estudos estão disponíveis em www.breatestudy.co.uk407 e www.woolcock.org.au/
resources/breathing-techniques-asthma. 406
Conselho
• Os exercícios respiratórios podem ser considerados como um complemento às estratégias convencionais de manejo da asma para sintomas e qualidade
de vida, mas não melhoram a função pulmonar nem reduzem o risco de exacerbação (Evidência A).
Evitar a poluição do ar interior
Além do tabagismo passivo e ativo, outros principais poluentes do ar interno que causam impacto na saúde respiratória incluem óxido nítrico, óxidos de
nitrogênio, monóxido de carbono, dióxido de carbono, dióxido de enxofre, formaldeído e produtos biológicos (endotoxina).408,409 As fontes incluem
cozinhar e dispositivos de aquecimento que usam combustíveis de biomassa a gás e sólidos, especialmente se não tiverem condutos externos
(ventilados). A instalação de aquecimento não poluente e mais eficaz (bomba de calor, queimador de pellets de madeira, gás canalizado) nas casas de crianças com
asma não melhora significativamente a função pulmonar, mas reduz significativamente os sintomas de asma, faltas à escola, utilização de cuidados
de saúde e visitas ao farmacêutico .410 Os filtros de ar podem reduzir a exposição a partículas finas, mas não há efeito consistente nos resultados da asma.411,412
Conselho
• Incentivar as pessoas com asma a usar fontes de aquecimento e cozimento não poluentes, e para que as fontes de poluentes sejam
ventilados ao ar livre sempre que possível (Evidência B).

Estratégias para lidar com o estresse emocional
O estresse emocional pode levar a exacerbações da asma em crianças413 e adultos. A hiperventilação associada ao riso, choro, raiva ou medo
pode causar estreitamento das vias aéreas.414,415 Os ataques de pânico têm um efeito semelhante.416,417 No entanto, é importante
observar que a asma não é principalmente um distúrbio psicossomático. Durante períodos de estresse, a adesão à medicação também pode
diminuir.
Conselho
• Incentivar os pacientes a identificar metas e estratégias para lidar com o estresse emocional se isso piorar a asma
(Evidência D).
• Não há evidências suficientes para apoiar uma estratégia em detrimento de outra, mas estratégias de relaxamento e exercícios respiratórios
podem ser úteis na redução dos sintomas da asma (Evidência B).
• Faça uma avaliação de saúde mental para pacientes com sintomas de ansiedade ou depressão (Evidência D).
Intervenções abordando riscos sociais
Uma revisão sistemática de estudos de intervenção de risco social com base nos EUA constatou que as intervenções que abordaram esses
desafios, incluindo saúde e cuidados de saúde, vizinhança e ambiente construído e contexto social e comunitário, foram associadas a uma
redução acentuada nas visitas e hospitalizações do departamento de emergência pediátrica para asma. 418
São necessários dados de estudos em outros países e outras configurações socioeconômicas.
Evitação de alérgenos ao ar livre
Para pacientes sensibilizados a alérgenos externos, como pólens e fungos, é impossível evitá-los completamente.
Conselho
• Para pacientes sensibilizados, fechar janelas e portas, permanecer em ambientes fechados quando as contagens de pólen e mofo estiverem mais
MATERIAL
altas e usar o ar condicionado COMa DIREITOS
pode reduzir AUTORAIS
exposição (Evidência D). - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• É difícil avaliar o impacto de fornecer informações na mídia sobre os níveis de alérgenos externos.
Evitar a poluição do ar exterior
A meta-análise de estudos epidemiológicos mostrou uma associação significativa entre poluentes atmosféricos, como ozônio, óxidos de
nitrogênio, aerossóis ácidos e material particulado e sintomas ou exacerbações de asma, incluindo atendimentos de emergência e hospitalizações.110
O uso de monitoramento digital identificou um atraso de 0 –3 dias entre níveis mais altos de vários poluentes e aumento do uso de medicamentos
para asma.112 A proximidade de estradas principais em casa e na escola está associada a maior morbidade da asma.419 Determinadas
condições climáticas e atmosféricas, como tempestades420,421, podem desencadear exacerbações da asma por vários mecanismos ,
incluindo poeira e poluição, aumentando o nível de alérgenos respiráveis e causando mudanças na temperatura e/ou umidade. A redução de
poluentes do ar externo geralmente requer mudanças nas políticas nacionais ou locais. Por exemplo, as restrições de tráfego de curto prazo
impostas em Pequim durante as Olimpíadas de 2008 reduziram a poluição e foram associadas a uma queda significativa nas consultas ambulatoriais
de asma.422
Conselho
• Em geral, quando a asma está bem controlada, não há necessidade de o paciente modificar seu estilo de vida para evitar
condições externas (poluentes do ar, clima).
• Pode ser útil, sempre que possível, durante condições ambientais desfavoráveis (clima muito frio, baixa umidade ou alta poluição do ar) evitar
atividades físicas extenuantes ao ar livre e permanecer em ambientes fechados em um ambiente climatizado; e evitar ambientes poluídos
durante infecções virais (Evidência D).

Evitar alimentos e produtos químicos alimentares
A alergia alimentar como fator de exacerbação da asma é incomum e ocorre principalmente em crianças pequenas. Alergia alimentar confirmada é um fator de risco
para mortalidade relacionada à asma.105
Produtos químicos alimentares, naturais ou adicionados durante o processamento, também podem desencadear sintomas de asma, especialmente quando a
asma é mal controlada. Sulfitos (alimentos comuns e conservantes de drogas encontrados em alimentos como batatas processadas, camarão, frutas secas,
cerveja e vinho) têm sido frequentemente implicados em causar exacerbações graves de asma.423
No entanto, a probabilidade de uma reação depende da natureza do alimento, do nível e da forma do sulfito residual, da sensibilidade do paciente e do
mecanismo da reação induzida pelo sulfito.423 Há poucas evidências para apoiar qualquer papel geral para outras substâncias dietéticas, incluindo benzoato,
corante amarelo, tartrazina e glutamato monossódico no agravamento da asma.
Conselho
• Pergunte às pessoas com asma sobre os sintomas associados a qualquer alimento específico (Evidência D).
• Evitar alimentos não deve ser recomendado, a menos que uma alergia ou sensibilidade química alimentar tenha sido claramente demonstrada
(Evidência D), geralmente por desafios orais cuidadosamente supervisionados.105
• Pacientes com suspeita ou confirmação de alergia alimentar devem ser encaminhados para aconselhamento especializado sobre o manejo da asma
e anafilaxia (Evidência D)
• Se a alergia alimentar for confirmada, evitar o alergênico alimentar pode reduzir as exacerbações da asma (Evidência D).
• Se a sensibilidade química alimentar for confirmada, geralmente não é necessário evitar completamente, e a sensibilidade geralmente
diminui quando o controle geral da asma melhora (Evidência D).

INDICAÇÕES PARA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTORIA ESPECIALIZADA
Para a maioria dos pacientes, a asma geralmente pode ser controlada na atenção primária, mas algumas situações clínicas justificam o encaminhamento
para aconselhamento especializado em relação ao diagnóstico e/ou tratamento (Quadro 3-20). Esta lista é baseada em consenso. As indicações para
encaminhamento podem variar, porque o nível em que os cuidados com a asma são prestados principalmente (cuidados primários ou cuidados
especializados) varia substancialmente entre os países.
Caixa 3-20. Indicações para considerar o encaminhamento para aconselhamento especializado, quando disponível
Dificuldade em confirmar o diagnóstico de asma
• O paciente apresenta sintomas de infecção crônica ou características que sugerem uma causa cardíaca ou outra não pulmonar (Caixa 1-3, p.28)
(encaminhamento imediato recomendado).
• O diagnóstico não é claro, mesmo após uma tentativa de terapia com CI ou corticosteroides sistêmicos. • O paciente
apresenta características de asma e DPOC e há dúvidas sobre as prioridades de tratamento.
Suspeita de asma ocupacional
• Encaminhar para testes confirmatórios e identificação de agente sensibilizante ou irritante, e orientação específica sobre eliminação
exposição e tratamento farmacológico. Consulte as diretrizes específicas49 para obter detalhes.
Asma persistente ou gravemente descontrolada ou exacerbações frequentes
• Os sintomas permanecem descontrolados ou o paciente apresenta exacerbações contínuas ou baixa função pulmonar, apesar da técnica inalatória correta
e boa adesão ao tratamento da Etapa 4 (dosagem média de CI-LABA, Quadro 3-12, p.65). Antes do encaminhamento, dependendo do contexto clínico,
identifique e trate os fatores de risco modificáveis (Caixa 2-2, p.38; Caixa 3-17, p.85) e comorbidades (p.106).
• O paciente freqüentemente usa cuidados de saúde relacionados à asma (por exemplo, várias visitas ao pronto-socorro ou consultas urgentes
de cuidados primários). • Consulte a Seção 3.5 (p.120) sobre asma grave e difícil de tratar, incluindo uma árvore de decisão.
Quaisquer fatores de risco para morte relacionada à asma (consulte o Quadro 4-1, p.141)
• Ataque de asma quase fatal (internação na UTI ou ventilação mecânica para asma) em qualquer momento no passado • Suspeita ou
confirmação de anafilaxia ou alergia alimentar em paciente com asma
Evidência ou risco de efeitos colaterais significativos do tratamento
• Efeitos colaterais significativos do tratamento •

Necessidade de uso prolongado de corticosteroides orais •
Cursos frequentes de corticosteroides orais (por exemplo, dois ou mais cursos por ano)
Sintomas sugestivos de complicações ou subtipos de asma
• por exemplo, doença respiratória exacerbada por aspirina (p.117); aspergilose broncopulmonar alérgica
Razões adicionais para encaminhamento em crianças de 6 a 11 anos
• Dúvidas sobre o diagnóstico de asma, por exemplo, sintomas respiratórios que não respondem bem ao tratamento em uma criança que
nasceu prematuro
• Sintomas ou exacerbações que permanecem descontrolados apesar da dose média de CI (Caixa 3-14B, p.67) com correta
técnica de inalação e boa adesão • Suspeita de
efeitos colaterais do tratamento (por exemplo, atraso no crescimento) •
Preocupações com o bem-estar ou o bem-estar da criança
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). Para indicações de encaminhamento em crianças de 0 a 5 anos, ver p.176.

3.3. EDUCAÇÃO GUIADA DE AUTOCONTROLE DA ASMA E TREINAMENTO DE HABILIDADES
PONTOS CHAVE
• Tal como acontece com outras doenças crónicas, as pessoas com asma precisam de educação e formação de competências para o gerir bem. Isso é
alcançado de forma mais eficaz através de uma parceria entre o paciente e seus prestadores de cuidados de saúde. Os componentes essenciais para
isso incluem:
o Escolha do inalador mais adequado para o tratamento da asma do paciente: considere os dispositivos disponíveis, custo, capacidade do paciente de
usar o inalador após o treinamento, impacto ambiental e satisfação do paciente
o Treinamento de habilidades para usar dispositivos inaladores de forma eficaz
o Incentivar a adesão a medicamentos, consultas e outros conselhos, dentro de uma gestão acordada
estratégia
o Informações sobre asma
o Formação em autogestão orientada, com automonitorização dos sintomas ou pico de fluxo; uma ação de asma escrita
planeje mostrar como reconhecer e responder ao agravamento da asma; e revisão regular por um profissional de saúde ou profissional de saúde
treinado.
• Ao desenvolver, personalizar e avaliar intervenções de autogestão para diferentes culturas, fatores socioculturais
devem ser levados em consideração.424
TREINAMENTO DE HABILIDADES PARA USO EFICAZ DE DISPOSITIVOS INALADORES
A administração de medicamentos respiratórios por inalação atinge uma alta concentração nas vias aéreas, início de ação mais rápido e menos efeitos
adversos sistêmicos do que a administração sistêmica. No entanto, usar um inalador é uma habilidade que deve ser aprendida e mantida para que o
medicamento seja administrado de forma eficaz.
A má técnica de inalação leva a um controle deficiente da asma, aumento do risco de exacerbações e aumento dos efeitos adversos.102
A maioria dos pacientes (até 70-80%) não usa o inalador corretamente. Infelizmente, muitos profissionais de saúde não conseguem demonstrar corretamente
como usar os inaladores que prescrevem.425 A maioria das pessoas com técnica incorreta não sabe que tem um problema. Não existe um inalador 'perfeito' –
os pacientes podem ter problemas ao usar qualquer dispositivo inalador. Os vários fatores que devem ser considerados na escolha do dispositivo inalatório
para um paciente individual são descritos abaixo e no Quadro 3-21 (p.99).
As estratégias para garantir o uso eficaz dos dispositivos inalatórios estão resumidas no Quadro 3-22, p.100. 426 Esses princípios se aplicam a
todos os tipos de dispositivos inaladores. Para pacientes com prescrição de inaladores pressurizados dosimetrados (pMDIs), o uso de um espaçador
melhora o parto e (para ICS) reduz o potencial de efeitos colaterais locais, como disfonia e candidíase oral.427
Com ICS, o risco de candidíase também pode ser reduzido enxaguando e cuspindo após o uso.
Verificar e corrigir a técnica inalatória usando uma lista de verificação padronizada leva apenas 2–3 minutos e leva a um melhor controle da asma em
adultos428,429 e crianças mais velhas426 (Evidência A). Uma demonstração física é essencial para melhorar a técnica do inalador.430 Isso é mais fácil
se o profissional de saúde tiver inaladores de placebo e um espaçador. Após o treinamento, a técnica do inalador se deteriora com o tempo, portanto, a
verificação e o novo treinamento devem ser repetidos regularmente. Isso é particularmente importante para pacientes com controle insatisfatório dos sintomas
ou história de exacerbações. Anexar um pictograma431,432 ou uma lista de etapas da técnica do inalador433 ao inalador aumenta substancialmente a
retenção da técnica correta no acompanhamento. Farmacêuticos, enfermeiros e profissionais de saúde leigos treinados podem fornecer treinamento de
habilidades de inalação altamente eficaz.426,434-436
TOMADA DE DECISÃO COMPARTILHADA PARA ESCOLHA DO DISPOSITIVO INALADOR
Globalmente, vários dispositivos diferentes estão disponíveis para administração de medicamentos inalatórios, incluindo inaladores pressurizados dosimetrados
(pMDIs), inaladores de pó seco (DPIs), inaladores de névoa e nebulizadores, embora a escolha do dispositivo inalador para cada classe de medicamento
em qualquer país seja muitas vezes limitado. Reduzir o risco de exacerbações graves e mortes por asma é uma prioridade global que está impulsionando
iniciativas para aumentar o acesso a inaladores contendo ICS para pessoas com asma em todo o mundo (ver p.112) e, quando esses inaladores estiverem
disponíveis, para garantir que os pacientes sejam treinados em como usá-los corretamente.

Há também um interesse crescente no potencial de redução do impacto da asma e seus cuidados (rotineiros e urgentes) no meio ambiente,
inclusive da fabricação e possível reciclagem de dispositivos inalatórios e dos propulsores em pMDIs, que são os inaladores mais
comumente usado em todo o mundo. 437-439
Para todas as faixas etárias, selecionar o inalador certo para cada paciente é crucial para o cuidado da asma, não apenas para reduzir
a carga de sintomas dos pacientes, mas também para reduzir a necessidade de atendimento de emergência e hospitalização, que têm
impactos ambientais ainda maiores do que o uso de pMDIs.440,441
Caixa 3-21. Tomada de decisão compartilhada entre profissional de saúde e paciente sobre escolha de inaladores

Caixa 3-22. Escolha e uso eficaz de dispositivos inalatórios
ESCOLHER
• Escolha o dispositivo inalador mais adequado para o paciente antes de prescrever. Considere o medicamento preferido
(Caixa 3-12, p.65; 3-13, p.66), dispositivos disponíveis, habilidades do paciente, impacto ambiental e custo (ver Caixa 3-22, p.100).
• Se diferentes opções estiverem disponíveis, incentive o paciente a participar da escolha.
• Para pMDIs, o uso de um espaçador melhora a entrega e (com ICS) reduz o potencial de efeitos colaterais.
• Certifique-se de que não existem barreiras físicas, por exemplo, artrite, que limitem o uso do inalador.
• Evite o uso de vários tipos diferentes de inaladores sempre que possível, para evitar confusão.
VERIFICAR
• Verifique a técnica do inalador em todas as oportunidades.
• Peça ao paciente para mostrar como ele usa o inalador (não pergunte apenas se ele sabe como usá-lo). • Identifique quaisquer
erros usando uma lista de verificação específica do dispositivo.
CORRETO
• Mostre ao paciente como usar o dispositivo corretamente com uma demonstração física, por exemplo, usando um inalador de placebo. • Verifique a
técnica novamente, prestando atenção nas etapas problemáticas. Pode ser necessário repetir esse processo 2 a 3 vezes na mesma sessão para que
o paciente domine a técnica correta. 428
• Considere um dispositivo alternativo somente se o paciente não puder usar o inalador corretamente após várias repetições de treinamento. • Verifique
novamente a técnica do inalador com frequência. Após o treinamento inicial, os erros geralmente se repetem dentro de 4 a 6 semanas.442
CONFIRME MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• Os médicos devem ser capazes de demonstrar a técnica correta para cada um dos inaladores que prescrevem. • Farmacêuticos e
enfermeiros podem fornecer treinamento altamente eficaz em habilidades com inaladores. 434.435
Vários fatores devem ser considerados na tomada de decisão compartilhada sobre a escolha do dispositivo inalatório para cada paciente
(Caixa 3-21, p.99), começando com a escolha do próprio medicamento.
• De que classe(s) de medicamento ou medicamento(s) individual(is) o paciente precisa para aliviar e controlar os sintomas e prevenir exacerbações da
asma? A abordagem na GINA Track 1 (Caixa 3-5, p.58) é preferida, porque o uso de ICS-formoterol como um alívio anti-inflamatório reduz o risco de
exacerbações graves e utilização urgente de cuidados de saúde em comparação com o uso de um alívio SABA. A abordagem da Faixa 1 também
evita os riscos associados ao uso excessivo de SABA e permite um ajuste simples nas etapas do tratamento com um único medicamento para
alívio dos sintomas e administração de tratamento contendo ICS. A maioria dos estudos de MART com ICS-formoterol e todos os estudos de somente
ICS-formoterol conforme necessário usaram um DPI.
• Quais inaladores estão disponíveis para o paciente para esses medicamentos? A escolha do dispositivo para qualquer classe de medicamento em
particular em um país individual geralmente é limitada. Considere a disponibilidade local, acesso e custo para o paciente. Quando for
necessário mais de um medicamento, um único inalador (combinação) é preferível a vários inaladores. Considere também a idade do paciente,
pois os DPIs não são adequados para a maioria das crianças com idade ÿ 5 anos e alguns pacientes idosos; pMDIs com espaçadores permanecem
essenciais para esses pacientes. • O paciente consegue usar o(s) dispositivo(s) disponível(is)
corretamente após o treinamento? Isso pode ser determinado por fatores como destreza física, coordenação, fluxo inspiratório e estado cognitivo.
Diferentes tipos de inaladores requerem diferentes técnicas de inalação, por isso é preferível evitar a prescrição de um pMDI e DPI para o
mesmo paciente. A técnica inalatória incorreta aumenta o risco de exacerbações graves da asma.

• Quais são as implicações ambientais do(s) inalador(es) disponível(eis)? Isso se tornou uma parte importante da seleção de inaladores,
particularmente no que diz respeito aos propulsores em pMDIs, mas também relacionado à fabricação de inaladores e possível reciclagem. No
entanto, os médicos precisam estar cientes do potencial de colocar uma carga adicional sobre os pacientes da chamada 'culpa verde', o
que pode impactar negativamente na adesão e aumentar o risco de exacerbações.
• O paciente está satisfeito com a medicação e o inalador? O melhor inalador para cada paciente provavelmente será aquele que
eles preferem e podem usar, pois isso favorece a adesão e reduz o risco de exacerbações e efeitos adversos.
• No acompanhamento, reveja o controle dos sintomas, exacerbações da asma e eventos adversos e verifique a capacidade do paciente de usar
seu(s) inalador(es) corretamente, de preferência a cada consulta.
ADESÃO A MEDICAMENTOS E OUTROS CONSELHOS
Identificando a baixa adesão
A má adesão é definida como a falha do tratamento a ser feito conforme acordado entre o paciente e o profissional de saúde. Há uma
conscientização cada vez maior da importância da baixa adesão em doenças crônicas e do potencial para desenvolver intervenções para melhorar a
adesão.443 Aproximadamente 50% dos adultos e crianças em terapia de longo prazo para asma falham em tomar os medicamentos conforme
prescrito pelo menos parte do o tempo.174
Na prática clínica, a má adesão pode ser identificada por uma pergunta empática que reconhece a probabilidade de adesão incompleta e
incentiva uma discussão aberta. Veja a Caixa 3-23, p.102 para exemplos. Verificar a data da última prescrição ou a data do inalador pode auxiliar na
identificação de baixa adesão. Em alguns sistemas de saúde, os farmacêuticos podem auxiliar na identificação de pacientes pouco
aderentes monitorando os registros de dispensação. O monitoramento eletrônico do inalador também tem sido usado na prática clínica para
identificar baixa adesão em pacientes com asma de difícil tratamento.160,161

Em estudos clínicos, a baixa adesão pode ser identificada por questionários curtos de comportamento de adesão ou por registros de dispensação;
contagem de doses ou comprimidos; monitoramento de inalador eletrônico;444 e ensaio de drogas, como para prednisolona.445
Fatores que contribuem para a baixa adesão
É importante levantar as crenças e preocupações dos pacientes sobre asma e medicamentos para asma, a fim de entender as razões por trás de
seu comportamento de tomar medicamentos. Os fatores envolvidos na baixa adesão estão listados no Quadro 3-23, p.102. Eles incluem fatores
intencionais e não intencionais. Questões como etnia,446 alfabetização em saúde447,448 e aritmética185 são frequentemente negligenciadas. Os
pacientes podem estar preocupados com efeitos colaterais conhecidos ou com danos percebidos. 318.449
Intervenções que melhoram a adesão na asma
Poucas intervenções de adesão foram estudadas de forma abrangente na asma. Alguns exemplos de intervenções bem-sucedidas
foram publicados:
• A tomada de decisão compartilhada para escolha de medicação/dose melhorou a adesão e os resultados da asma.176,179 •
Lembretes de inaladores eletrônicos, proativamente ou para doses perdidas, melhoraram a adesão450-452 e possivelmente
exacerbações reduzidas e uso de corticosteroides orais.450-453
• Em um ambiente difícil no centro da cidade, visitas domiciliares para um programa abrangente de asma por uma enfermeira de asma levaram a
adesão melhorada e cursos de prednisona reduzidos ao longo dos meses seguintes.454 • Fornecer informações
sobre adesão aos médicos não melhorou o uso de ICS entre pacientes com asma, a menos que os médicos optassem por visualizar os
detalhes do uso de medicamentos de seus pacientes.455 • Em uma organização de
manutenção de saúde, um programa de reconhecimento de voz automatizado com mensagens acionadas quando as recargas estavam vencidas
ou vencidas levou a uma melhor adesão ao ICS em relação aos cuidados habituais, mas não houve diferença nas consultas de
atendimento de urgência.456
• Em um estudo, administração diretamente observada de tratamento de manutenção da asma na escola, combinado com
supervisão de telemedicina, foi associada a mais dias sem sintomas e menos visitas urgentes do que o atendimento usual.457

Intervenções digitais para adesão: uma revisão Cochrane de 2022 descobriu que uma variedade de estratégias de intervenção digital
melhorou a adesão aos medicamentos controladores de manutenção, especialmente naqueles com baixa adesão, redução das
exacerbações e melhor controle da asma, em estudos de até 2 anos de duração em adultos e crianças.453 O monitoramento eletrônico do uso do
inalador de manutenção e mensagens de texto enviadas para telefones parecem ser eficazes. Nenhum dano associado a essas tecnologias foi
relatado. Os efeitos das intervenções digitais na qualidade de vida, função pulmonar e utilização não programada de cuidados de saúde
não são claros.
Melhorar a adesão aos medicamentos contendo CI de manutenção pode não necessariamente se traduzir em melhores resultados clínicos.458
Mais estudos são necessários sobre estratégias de adesão viáveis para implementação na atenção primária.
Caixa 3-23. Baixa adesão ao tratamento de manutenção prescrito na asma
Fatores que contribuem para a baixa adesão Como identificar a má adesão na prática clínica
Fatores de medicação/regime Para pacientes prescritos para tratamento de manutenção, faça uma
• Dificuldades ao usar o dispositivo inalador (por exemplo, artrite)

pergunta empática
• Regime oneroso (por exemplo, várias vezes por • Reconheça a probabilidade de adesão incompleta e incentive uma
dia) discussão aberta e sem julgamentos.
• Vários inaladores diferentes Exemplos são:
'Muitos pacientes não usam o inalador conforme prescrito.
Baixa adesão não intencional • Mal-
Nas últimas 4 semanas, quantos dias por semana você tomou – nenhuma
entendido sobre as instruções vez, 1, 2, 3 ou mais dias por semana?' 459
• Esquecimento 'Você acha mais fácil lembrar do seu inalador de manhã ou à noite?'
• Ausência de rotina diária
• Custo
Verifique o uso de medicamentos
Baixa adesão intencional •
• Verifique a data da última prescrição
Percepção de que o tratamento não é necessário • Verifique a data e o contador de doses no inalador
• Negação ou raiva sobre a asma ou seu tratamento • Em alguns sistemas de saúde, prescrever e dispensar
• Expectativas inadequadas a frequência pode ser monitorada eletronicamente por médicos e/ou
• Preocupações sobre efeitos colaterais (reais ou percebidos) farmacêuticos
• Insatisfação com os prestadores de cuidados de saúde • Veja artigos de revisão para mais detalhes.173,460
• Estigmatização
• Questões culturais ou religiosas
• Custo
Exemplos de intervenções de adesão bem-sucedidas •
Tomada de decisão compartilhada para escolha de medicação/ dose176,179

• Lembretes de inalação, proativamente ou para doses perdidas450-452
• Prescrever CI de baixa dose uma vez ao dia versus duas vezes ao dia461
• Visitas domiciliares para um programa abrangente de asma por uma enfermeira de asma454
INFORMAÇÕES DE ASMA
Embora a educação seja relevante para pacientes com asma de todas as idades, as informações e o treinamento de habilidades exigidos por
cada pessoa podem variar, assim como sua capacidade ou vontade de assumir responsabilidades. Todos os indivíduos exigirão certas informações
e habilidades básicas, mas a maior parte da educação deve ser personalizada e fornecida em várias sessões ou estágios.
Para crianças pequenas, o foco da educação sobre asma será o pai/responsável, mas crianças pequenas podem aprender habilidades simples
de controle da asma. Os adolescentes podem ter dificuldades únicas com a adesão, e a educação do grupo de apoio de pares pode ajudar, além
da educação fornecida pelo profissional de saúde.462 Essas são intervenções complexas,

e tem havido poucos estudos. Questões regionais e o estágio de desenvolvimento do adolescente podem afetar os resultados de tais programas.463
As principais características e componentes de um programa de educação em asma são fornecidos no Quadro 3-24. A informação por si só
melhora o conhecimento, mas não melhora os resultados da asma.464 Também pode ser necessário apoio social e psicológico para manter uma mudança
comportamental positiva, e habilidades são necessárias para a administração eficaz de medicamentos. Na consulta inicial, as informações verbais devem
ser complementadas com informações escritas ou pictóricas465,466 sobre a asma e seu tratamento. O site da GINA (www.ginasthma.org) contém materiais
educativos para pacientes, bem como links para vários sites sobre asma.
Os pacientes e suas famílias devem ser encorajados a anotar quaisquer dúvidas que surjam da leitura dessas informações ou como resultado
da consulta, e devem ter tempo para abordá-las durante a próxima consulta.
A educação e o treinamento em asma, tanto para adultos quanto para crianças, podem ser oferecidos de forma eficaz por uma variedade de
profissionais de saúde, incluindo farmacêuticos e enfermeiros (Evidência A ). cuidados como a educação para o autogerenciamento da asma.
Verificou-se que a educação em asma por profissionais de saúde leigos treinados melhora os resultados dos pacientes e a utilização dos cuidados de saúde em
436.469 e em extensão semelhante à educação conduzida por enfermeiras na atenção primária470 (Evidência B).
comparação com os cuidados habituais,
Esses achados sugerem a necessidade de estudos adicionais para avaliar a aplicabilidade em outros ambientes e populações.
Caixa 3-24. informações sobre asma
Objetivo: Fornecer à pessoa com asma, sua família e outros cuidadores informações e treinamento adequados para controlar sua asma em parceria
com seus profissionais de saúde
Abordagem Contente
• Foco no desenvolvimento da parceria. • Diagnóstico de asma

• Aceite que este é um processo contínuo. • Justificativa para o tratamento e diferenças entre
• Compartilhar informação. analgésicos e tratamentos de manutenção (se prescritos)
• Potenciais efeitos colaterais de medicamentos

• Adaptar a abordagem ao nível de alfabetização em saúde do
paciente (Caixa 3-1, p.49). • Prevenção de sintomas e surtos: importância de
tratamento antiinflamatório
• Discuta completamente as expectativas, medos e preocupações.
• Como reconhecer o agravamento da asma e que medidas tomar; como e
• Desenvolva metas compartilhadas.
quando procurar atendimento médico
• Manejo de comorbidades
TREINAMENTO EM AUTOCONTROLE DE ASMA GUIADO
O autogerenciamento guiado pode envolver vários graus de independência, variando amplamente do autogerenciamento dirigido pelo paciente ao
autogerenciamento dirigido pelo médico. Com o autogerenciamento dirigido pelo paciente, os pacientes fazem alterações de acordo com um plano
de ação prévio por escrito, sem precisar entrar em contato primeiro com seu médico. Com o autogerenciamento dirigido pelo médico, os
pacientes ainda têm um plano de ação por escrito, mas encaminham a maioria das principais decisões de tratamento ao médico no momento de
uma consulta planejada ou não planejada.
Os componentes essenciais de uma educação eficaz para o autogerenciamento da asma são:177
• Automonitoramento de sintomas e/ou pico de fluxo

• Um plano de ação escrito para a asma para mostrar como reconhecer e responder ao agravamento da asma; e
• Revisão regular do controle, tratamento e habilidades da asma por um profissional de saúde.
A educação para o autocuidado que inclui esses componentes reduz drasticamente a morbidade da asma, tanto em adultos
(Evidência A)177.436.471 e crianças (Evidência A).178.471 Os benefícios incluem redução de um terço a dois terços na asma

hospitalizações relacionadas, visitas ao departamento de emergência e consultas médicas ou clínicas não programadas, dias de trabalho/escola perdidos e
despertar noturno.177 Estima-se que a implementação de um programa de autogestão em 20 pacientes evita uma hospitalização e a conclusão bem-sucedida
de tal programa por 8 pacientes evita uma visita ao departamento de emergência.177,472 Intervenções menos intensivas que envolvem educação de
autogestão, mas não um plano de ação por escrito são menos eficazes,473 e a informação sozinha é ineficaz.464 Uma meta-revisão sistemática de 270 RCTs
sobre autogestão apoiada para asma confirmou que reduz o uso de cuidados de saúde não programados, melhora o controle da asma, é aplicável a uma
ampla gama de grupos-alvo e contextos clínicos e não aumenta os custos de cuidados de saúde (Evidência A).471
Automonitoramento dos sintomas e/ou pico de fluxo
Os pacientes devem ser treinados para acompanhar seus sintomas (com ou sem um diário) e perceber e agir, se necessário, quando os sintomas
começarem a piorar. Às vezes, o monitoramento do fluxo expiratório máximo (PFE) pode ser útil:
• Monitoramento de curto prazo
o Após uma exacerbação, para monitorar a recuperação
o Após uma mudança no tratamento, para ajudar a avaliar se o paciente respondeu
o Se os sintomas parecerem excessivos (para evidência objetiva do grau de comprometimento da função pulmonar)
o Para auxiliar na identificação de gatilhos ocupacionais ou domésticos para piorar o controle da asma
• Monitoramento de longo prazo
o Para detecção precoce de exacerbações, principalmente em pacientes com má percepção da limitação do fluxo aéreo136
o Para pacientes com histórico de exacerbações graves súbitas
o Para pacientes com asma grave ou de difícil controle
Para pacientes que realizam monitoramento do PFE, o uso de um gráfico de PFE comprimido lateralmente (mostrando 2 meses em uma página em formato
paisagem) permite uma identificação mais precisa do agravamento da asma do que outros gráficos.158 Um desses gráficos está disponível para download em
www.woolcock.org . au/resources/asthma-peak-flow-chart.
MATERIAL
Há um interesse crescente no monitoramento COM
da asma DIREITOS
pela AUTORAIS
Internet ou por - NÃO
telefone. Com COPIE
base nos NEM
estudos DISTRIBUA
existentes, é provável que o principal benefício seja
para asma mais grave474 (Evidência B).
Planos de ação escritos para asma
Planos de ação pessoais escritos para a asma mostram aos pacientes como fazer mudanças de curto prazo em seu tratamento em resposta a mudanças em
seus sintomas e/ou PFE. Eles também descrevem como e quando acessar cuidados médicos.475,476 O termo plano de ação 'escrito' inclui planos
impressos, digitais ou pictóricos, ou seja, o paciente recebe um registro das instruções.
Os benefícios da educação de autocuidado para a morbidade da asma são maiores em adultos quando os planos de ação incluem um aumento no ICS e a
adição de OCS, e para planos baseados em PEF, quando eles são baseados no melhor desempenho pessoal em vez do percentual previsto de PEF476
(Evidência A).
A eficácia da educação de autogerenciamento é semelhante, independentemente de os pacientes ajustarem seus medicamentos de acordo com um
plano individual por escrito ou de os ajustes de medicamentos serem feitos por um médico (Evidência A ) . -a gestão ainda pode obter benefícios de um
programa estruturado de revisão médica regular.
Exemplos de modelos de planos de ação escritos para a asma para o tratamento da asma com um analgésico SABA, inclusive para pacientes adultos e
pediátricos com baixa escolaridade, podem ser encontrados em vários sites (por exemplo, Asthma UK, www.asthma.org.uk; Asthma Society of Canada,
www . .asthma.ca; Family Physician Airways Group of Canada, www.fpagc.com; National Asthma Council Australia, www.nationalasthma.org.au) e em
publicações de pesquisa. 477.478
Plano de ação para pacientes em uso de CI-formoterol conforme a necessidade como analgésico
Um tipo diferente de plano de ação é necessário para pacientes que usam ICS-formoterol conforme necessário como seu alívio na GINA Track 1, porque a
'ação' inicial quando a asma piora é o paciente aumentar suas doses conforme necessário de ICS-formoterol, em vez de tomar um SABA e/ou aumentar o
tratamento de manutenção. Um exemplo de um modelo personalizado

pode ser encontrado em um artigo de revisão sobre o uso prático da terapia de manutenção e alívio (MART).8 Um modelo de plano de ação
semelhante pode ser usado para pacientes que usam formoterol ICS somente quando necessário.312
Os profissionais de saúde devem se familiarizar com os planos de ação relevantes para o sistema de saúde local, as opções de tratamento e
o contexto cultural e de alfabetização. Os detalhes dos ajustes de tratamento específicos que podem ser recomendados para planos de
ação escritos para a asma são descritos no próximo capítulo (Caixa 4-2, p.146).
Revisão regular por um profissional de saúde ou profissional de saúde treinado
O terceiro componente da educação eficaz para o autogerenciamento da asma é a revisão regular por um profissional de saúde ou profissional
de saúde treinado. As consultas de acompanhamento devem ocorrer em intervalos regulares. A revisão regular deve incluir o seguinte: • Perguntar ao
paciente se ele
tem alguma dúvida ou preocupação.
Discutir questões e fornecer mensagens educacionais adicionais conforme necessário; se disponível, encaminhe o paciente para
alguém treinado em educação em asma.
• Avaliar o controle da asma, fatores de risco para exacerbações e comorbidades.

Revise o nível de controle dos sintomas e os fatores de risco do paciente (Caixa 2-2, p.38).
Pergunte sobre os surtos para identificar os fatores contribuintes e se a resposta do paciente foi apropriada (por exemplo, foi
usado um plano de ação?).
Revise o diário de sintomas ou PFE do paciente, se ele mantiver um.
Avalie as comorbidades.
• Avalie os problemas do tratamento.

Observe o paciente usar o inalador e corrija e verifique novamente a técnica, se necessário (Caixa 3-22 p.100).
Avalie a adesão à medicação e pergunte sobre as barreiras à adesão (Caixa 3-23, p.102).
Pergunte sobre a adesão a outras intervenções (por exemplo, parar de fumar).
MATERIAL
Revise o plano de COM
ação da asma DIREITOS
e atualize-o se o AUTORAIS - NÃO
nível de controle COPIE NEM
ou tratamento DISTRIBUA
da asma tiver mudado. 479
Foi demonstrado que uma solicitação de página única para os médicos melhora a prestação de cuidados preventivos para crianças com asma
durante as consultas . de benefício naqueles com doença grave em risco de internação hospitalar.474
Programas escolares para crianças
Uma revisão sistemática descobriu que estudos baseados em escolas (a maioria conduzidos nos EUA e Canadá) que incluíam habilidades
de autogerenciamento para crianças de 5 a 18 anos estavam associados a uma redução de 30% nas visitas ao departamento de emergência e uma
481
diminuição significativa em hospitalizações e em dias de atividade reduzida.

3.4. MANEJO DA ASMA COM MULTIMORBIDADE E EM POPULAÇÕES ESPECÍFICAS
PONTOS CHAVE
• A multimorbidade é comum em pacientes com doenças crônicas, como asma. É importante identificar e gerenciar a multimorbidade, pois ela contribui
para o comprometimento da qualidade de vida, aumento da utilização de cuidados de saúde e efeitos adversos dos medicamentos. Além disso,
comorbidades como rinossinusite, obesidade e doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE) pode contribuir para sintomas respiratórios e alguns contribuem para o mau controle da asma.
• Para pacientes com dispneia ou sibilância ao esforço:

o Distinguir entre broncoconstrição induzida por exercício (BIE) e sintomas que resultam de obesidade ou falta de
aptidão ou são o resultado de condições alternativas, como obstrução laríngea induzível.
o Fornecer aconselhamento sobre prevenção e gestão de EIB.
• Todos os adolescentes e adultos com asma devem receber tratamento contendo CI para reduzir o risco de exacerbações graves. Deve ser
tomado todos os dias ou, como alternativa na asma leve, por CI-formoterol conforme necessário para alívio dos sintomas.
• Encaminhar pacientes com asma grave ou de difícil tratamento para um especialista ou serviço de asma grave, após abordar
problemas comuns, como diagnóstico incorreto, técnica de inalação incorreta, exposições ambientais contínuas e baixa adesão (consulte a Seção 3.5,
p.120).
GERENCIANDO A MULTIMORBIDADE
A multimorbidade é um problema comum em pacientes com doenças crônicas como a asma. Está associada a pior qualidade de vida, maior utilização de
cuidados de saúde e aumento de efeitos adversos do tratamento.175 A multimorbidade é particularmente comum entre aqueles com asma grave ou
difícil de tratar. 104 O manejo ativo MATERIAL COM
de comorbidades DIREITOS
como AUTORAIS
rinossinusite, obesidade e-DRGE
NÃO éCOPIE NEM
importante, poisDISTRIBUA
essas condições também
podem contribuir para a carga de sintomas respiratórios e levar a interações medicamentosas. Algumas comorbidades também contribuem para o mau
controle da asma.482
Obesidade
Características clínicas
Estar acima do peso ou obeso é um fator de risco para asma infantil e sibilância, particularmente em meninas.483 A asma é mais difícil de controlar
em pacientes obesos.395-398 Isso pode ser devido a um tipo diferente de inflamação das vias aéreas, comorbidades contribuintes, como sono
obstrutivo apnéia e DRGE, fatores mecânicos ou outros ainda não definidos. Além disso, a falta de condicionamento físico e a redução do volume
pulmonar devido à gordura abdominal podem contribuir para a dispneia.
Diagnóstico
Documente o índice de massa corporal (IMC) para todos os pacientes com asma. Devido a outros potenciais contribuintes para dispneia e sibilância em
pacientes obesos, é importante confirmar o diagnóstico de asma com medição objetiva da limitação variável do fluxo aéreo expiratório (Caixa 1-2,
p.25). A asma é mais comum em obesos do que em pacientes não obesos,62 mas tanto o sobrediagnóstico quanto o subdiagnóstico de asma ocorrem na
obesidade.38,63
Gerenciamento
Assim como para outros pacientes com asma, os CI são a base do tratamento em pacientes obesos (Evidência B), embora sua resposta possa ser
reduzida.398 A redução de peso deve ser incluída no plano de tratamento para pacientes obesos com asma (Evidência B). O aumento do exercício sozinho
parece ser insuficiente (Evidência B). 404 A perda de peso pode melhorar a asma
controle, função pulmonar, estado de saúde e reduz as necessidades de medicação em pacientes obesos,400,401 mas os estudos geralmente
são pequenos, a qualidade de alguns estudos é ruim e as intervenções e os resultados têm sido variáveis. 399 Os resultados mais impressionantes foram
observados após a cirurgia bariátrica,402,403,484 mas mesmo uma perda de peso de 5 a 10% pode levar a uma melhora

controle da asma e qualidade de vida.404 Para pacientes com apneia obstrutiva do sono comórbida, um estudo mostrou uma redução significativa
485
nas exacerbações moderadas com 6 meses de terapia com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
A DRGE pode causar sintomas como azia e dor epigástrica ou torácica, e também é uma causa comum de tosse seca.
Os sintomas e/ou diagnóstico de DRGE são mais comuns em pessoas com asma do que na população em geral,482 mas isso pode ser em
parte devido à tosse ser atribuída à asma; além disso, alguns medicamentos para asma, como beta2-agonistas e teofilina, causam
relaxamento do esfíncter esofágico inferior. O refluxo gastroesofágico assintomático não é uma causa provável de asma mal controlada.482
Diagnóstico
Em pacientes com asma confirmada, a DRGE deve ser considerada como possível causa de tosse seca; no entanto, não há valor na triagem
de pacientes com asma não controlada para DRGE (Evidência A). Para pacientes com asma e sintomas sugestivos de refluxo, pode
ser considerada uma tentativa empírica de medicação anti-refluxo, como um inibidor da bomba de prótons ou agente de motilidade, como na
população em geral. Se os sintomas não forem resolvidos, podem ser consideradas investigações específicas, como monitoramento do pH 24
horas ou endoscopia.
Gerenciamento
Ensaios clínicos de inibidores da bomba de prótons em pacientes com asma confirmada, a maioria dos quais com diagnóstico de DRGE,
mostraram pequenos benefícios para a função pulmonar, mas nenhum benefício significativo para outros resultados da asma.486,487 Em um
estudo de pacientes adultos com asma sintomática, mas sem sintomas da DRGE, o tratamento com altas doses de inibidores da bomba de
prótons não reduziu os sintomas ou exacerbações da asma.488 Em geral, os benefícios dos inibidores da bomba de prótons na asma parecem
ser limitados a pacientes com refluxo sintomático e sintomas respiratórios noturnos.489 Outros tratamentos as opções incluem agentes de
motilidade, mudanças no estilo de vida e fundoplicatura. Em resumo, o refluxo sintomático deve ser tratado, mas pacientes com asma mal controlada
não devem ser tratados com terapia anti-refluxo, a menos que também tenham refluxo sintomático (Evidência A).487 Poucos dados estão
disponíveis para crianças com sintomas de asma e sintomas de DRGE. 490.491
Ansiedade e depressão
Sintomas de ansiedade e transtornos psiquiátricos, particularmente transtornos depressivos e de ansiedade, são mais prevalentes entre as
pessoas com asma.492,493 A comorbidade psiquiátrica também está associada a pior controle dos sintomas da asma e adesão à medicação e
pior qualidade de vida relacionada à asma.494 Sintomas ansiosos e depressivos têm tem sido associado ao aumento das exacerbações
relacionadas à asma e visitas de emergência.495 Ataques de pânico podem ser confundidos com asma.
Diagnóstico
Embora várias ferramentas estejam disponíveis para triagem de sintomatologia ansiosa e depressiva na atenção primária, a maioria não foi
validada em populações com asma. Dificuldades em distinguir ansiedade ou depressão de sintomas de asma podem, portanto, levar a erros de
diagnóstico. É importante estar alerta para possível depressão e/ou ansiedade em pessoas com asma, principalmente quando há história prévia
dessas condições. Quando apropriado, os pacientes devem ser encaminhados a psiquiatras ou avaliados com uma ferramenta de diagnóstico
psiquiátrico específica para identificar casos potenciais de depressão e/ou ansiedade.
Gerenciamento
Existem poucos estudos de tratamento farmacológico e não farmacológico de boa qualidade para ansiedade ou depressão em pacientes com
asma, e os resultados são inconsistentes. Uma revisão Cochrane de 15 ensaios clínicos randomizados de intervenções psicológicas
para adultos com asma incluiu terapia cognitivo-comportamental, psicoeducação, relaxamento e biofeedback.496 Os resultados para ansiedade
foram conflitantes e nenhum dos estudos encontrou diferenças significativas no tratamento para depressão. Tratamentos medicamentosos e
terapia cognitivo-comportamental497 foram descritos como tendo algum potencial em

pacientes com asma; no entanto, as evidências atuais são limitadas, com um pequeno número de estudos e deficiências metodológicas.
Alergia alimentar e anafilaxia
Raramente, a alergia alimentar é um gatilho para sintomas de asma (<2% das pessoas com asma). Em pacientes com reações alérgicas
induzidas por alimentos confirmadas (anafilaxia), a asma coexistente é um forte fator de risco para reações mais graves e até fatais. A
anafilaxia induzida por alimentos geralmente se apresenta como asma com risco de vida.105 Uma análise de 63 mortes relacionadas à anafilaxia
nos Estados Unidos observou que quase todos tinham histórico de asma; amendoim e nozes foram os alimentos mais comumente
responsáveis.498 Um estudo no Reino Unido de 48 mortes relacionadas à anafilaxia descobriu que a maioria era tratada regularmente para asma
e que, na maioria desses casos, a asma era mal controlada.499
Diagnóstico
Em pacientes com alergia alimentar confirmada, é importante avaliar a presença de asma. Crianças com alergia alimentar têm uma probabilidade
quatro vezes maior de ter asma em comparação com crianças sem alergia alimentar.500 Encaminhar pacientes com suspeita de alergia alimentar
ou intolerância para avaliação especializada em alergia. Isso pode incluir testes de alergia apropriados, como testes cutâneos e/ou exames de
sangue para IgE específica. Ocasionalmente, podem ser necessários desafios alimentares cuidadosamente supervisionados.
Gerenciamento
Pacientes com alergia alimentar confirmada que os coloque em risco de anafilaxia devem ter um autoinjetor de epinefrina disponível o tempo todo e
ser treinados para usá-lo. Eles e sua família devem ser instruídos sobre estratégias apropriadas para evitar alimentos e, nas anotações
médicas, devem ser sinalizados como de alto risco. É especialmente importante garantir que sua asma esteja bem controlada, que eles tenham
um plano de ação por escrito, entendam a diferença entre asma e anafilaxia e sejam revisados regularmente.

rinite
Evidências claramente apoiam uma ligação entre doenças das vias aéreas superiores e inferiores.501 A maioria dos pacientes com asma,
alérgica ou não alérgica, tem rinite concomitante, e 10–40% dos pacientes com rinite alérgica têm asma.502 Dependendo da sensibilização e
exposição , a rinite alérgica pode ser sazonal (por exemplo, ambrósia ou pólen de gramíneas) ou perene (por exemplo, HDM
alérgenos, animais de estimação peludos em casa) ou intermitente (por exemplo, animais de estimação peludos em outros locais).503 A rinite é
definida como irritação e inflamação das membranas mucosas do nariz. A rinite alérgica pode ser acompanhada por sintomas oculares
(conjuntivite).
Diagnóstico
A rinite pode ser classificada como alérgica ou não alérgica, dependendo se a sensibilização alérgica é demonstrada.
Variação nos sintomas por estação ou com exposição ambiental (por exemplo, animais de estimação peludos, HDM, fungos) sugere rinite
alérgica. O exame das vias aéreas superiores deve ser agendado para pacientes com asma grave.
Gerenciamento
As diretrizes baseadas em evidências desenvolvidas pela Allergic Rhinitis in Asthma (ARIA)501 recomendam corticosteroides intranasais para o
tratamento da rinite alérgica. Em um estudo de caso-controle, o tratamento de rinite com corticosteróides intranasais foi associado a menor
necessidade de hospitalização relacionada à asma e visitas ao departamento de emergência,504 mas uma meta-análise encontrou
melhora nos resultados da asma apenas em pacientes que também não receberam ICS.505
Rinossinusite crônica com e sem pólipos nasais (RSCcPN e RSCsPN)
A rinossinusite é definida como inflamação do nariz e seios paranasais caracterizada por mais de dois sintomas, incluindo bloqueio/obstrução
nasal e/ou secreção nasal (gotejamento nasal anterior/posterior).506 Outros sintomas podem

incluem dor/pressão facial e/ou redução ou perda do olfato. A sinusite raramente ocorre na ausência de rinite.
A rinossinusite é definida como aguda quando os sintomas duram <12 semanas com resolução completa e crônica quando os sintomas
ocorrem na maioria dos dias por pelo menos 12 semanas sem resolução completa.
A rinossinusite crônica é uma condição inflamatória dos seios paranasais que engloba duas entidades clinicamente distintas: a rinossinusite
507
crônica sem pólipos nasais (RSCsPN) e a rinossinusite crônica com pólipos nasais (RScPN).
A heterogeneidade da rinossinusite crônica pode explicar a grande variação nas taxas de prevalência na população geral, variando de 1 a 10%
sem pólipos e 4% com pólipos. A rinossinusite crônica está associada à asma mais grave, especialmente em pacientes com pólipos nasais.508
Diagnóstico
A nasoendoscopia e/ou tomografia computadorizada (TC) dos seios da face pode identificar alterações sugestivas de rinossinusite
crônica com ou sem pólipos nasais. Na asma grave, a presença de pólipos nasais pode ajudar na escolha da terapia biológica (ver Quadro 3-28,
p.125).
Gerenciamento
A rinossinusite crônica, com ou sem pólipos nasais, tem um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. Diretrizes sobre o manejo
da rinossinusite crônica com ou sem pólipos nasais foram publicadas.509,510 Poucos estudos controlados por placebo avaliaram
sistematicamente o efeito do tratamento adequado e manejo da rinossinusite crônica no controle da asma. Um estudo controlado por placebo de
mometasona nasal em adultos e crianças com rinossinusite crônica e asma mal controlada não mostrou benefício para os resultados da asma,
sugerindo que, embora a rinossinusite crônica possa contribuir para sintomas respiratórios (por exemplo, tosse crônica), seu tratamento em
pacientes com asma devem ser direcionados aos sintomas de rinossinusite, em vez de melhorar o controle da asma.511
A terapia biológica direcionada à inflamação T2 pode melhorar significativamente os sintomas devido à rinossinusite crônica com pólipos nasais.
Em pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais, omalizumabe, 512 mepolizumabe513.514 e dupilumabe515
avaliações subjetivas e objetivas melhoradas, incluindo sintomas nasais e tamanho do pólipo, em comparação com placebo.
CONTROLE DA ASMA DURANTE A PANDEMIA DE COVID-19
As pessoas com asma correm maior risco de COVID-19 ou COVID-19 grave?
Pessoas com asma não parecem ter risco aumentado de contrair COVID-19, e revisões sistemáticas não mostraram risco aumentado de
COVID-19 grave em pessoas com asma leve a moderada bem controlada. No geral, os estudos até o momento indicam que pessoas com asma
bem controlada não correm maior risco de morte relacionada à COVID-19,516,517 e em uma meta-análise, a mortalidade parecia ser menor do
que em pessoas sem asma.518 No entanto, o risco de morte por COVID-19 aumentou em pessoas que precisaram recentemente de OCS
para sua asma,516.519 e em pacientes hospitalizados com asma grave.519.520 Portanto, é importante continuar o bom controle da asma
(conforme descrito no Relatório de Estratégia GINA), com estratégias para manter um bom controle dos sintomas, reduzir o risco de
exacerbações graves e minimizar a necessidade de OCS. Em um estudo de pacientes hospitalizados com idade ÿ50 anos com COVID-19,
a mortalidade foi menor entre aqueles com asma que usavam ICS do que em pacientes sem condição respiratória subjacente.520
Em 2020 e 2021, muitos países observaram uma redução nas exacerbações de asma e doenças relacionadas à influenza. As razões não são
conhecidas com precisão, mas podem ser devidas à lavagem das mãos, máscaras e distanciamento social/físico que reduziu a incidência
de outras infecções respiratórias, incluindo influenza.521
Durante a pandemia, aconselhe os pacientes com asma a continuarem tomando seus medicamentos prescritos para asma,
particularmente medicamentos contendo corticosteroides inalatórios (ICS) e corticosteroides orais (OCS), se prescritos
É importante que os pacientes continuem tomando os medicamentos prescritos para asma como de costume durante a pandemia de
COVID-19. Isso inclui medicamentos contendo ICS (isolados ou em combinação com um LABA e terapia complementar, incluindo
terapia biológica para asma grave. A interrupção do ICS geralmente leva a um agravamento potencialmente perigoso da asma.

Consulte o Capítulo 3.2 (p.53) para obter informações sobre medicamentos e regimes de asma e estratégias não farmacológicas, e o Capítulo 3.3 (p.98) para
educação guiada sobre o autogerenciamento da asma e treinamento de habilidades.
Para uma pequena proporção de pacientes com asma grave, às vezes pode ser necessário OCS de longo prazo, e é muito perigoso interrompê-los
repentinamente. Consulte o Capítulo 3.5 (p.120) para aconselhamento sobre investigação e tratamento de asma grave e difícil de tratar, incluindo a adição de
terapia biológica para minimizar o uso de OCS.
Aconselhe os pacientes a discutir com você antes de interromper qualquer medicação para asma.
Certifique-se de que todos os pacientes tenham um plano de ação para asma por escrito
Um plano de ação por escrito (impresso, digital ou pictórico) informa ao paciente como reconhecer o agravamento da asma, como aumentar seus medicamentos
de alívio e manutenção e quando procurar ajuda médica. Um curto período de OCS pode ser necessário durante surtos graves de asma (exacerbações).
Consulte o Quadro 4-2 (p.146) para obter mais informações sobre opções de planos de ação específicos para aumentar os medicamentos de alívio (ou
medicamentos de alívio e manutenção), dependendo do regime terapêutico usual do paciente.
Atualmente, não há evidências claras sobre como distinguir entre o agravamento da asma devido a infecções virais respiratórias, como rinovírus e
influenza, e COVID-19.
Se o risco local de COVID-19 for moderado ou alto, evite o uso de nebulizadores sempre que possível devido ao risco de transmissão da
infecção a outros pacientes/familiares e aos profissionais de saúde
Os nebulizadores podem transmitir partículas virais respiratórias em distâncias de pelo menos 1 m. O uso de nebulizadores para administração de terapia
broncodilatadora é principalmente restrito ao manejo da asma com risco de vida em ambientes de tratamento agudo. Em vez disso, para administrar beta2-
agonista de ação curta para asma aguda em adultos e crianças, use um inalador pressurizado dosimetrado e espaçador, com um bocal ou máscara facial bem
ajustada, se necessário. Verifique as instruções do fabricante sobre se um espaçador pode ser autoclavado. Caso contrário (como é o caso de muitos tipos de
espaçadores) ou em caso de dúvida, os espaçadores devem ser restritos ao uso em um único paciente. Se for necessário o uso de um nebulizador em ambientes
onde a infecção por COVID-19 é possível, procedimentos rígidos de controle de infecção devem ser seguidos.
Lembre os pacientes de não compartilhar dispositivos inaladores ou espaçadores com familiares, para evitar a transmissão de infecções.
Evitar espirometria em pacientes com COVID-19 confirmado/suspeito
Em unidades de saúde, siga as recomendações locais de teste de COVID-19 e os procedimentos de controle de infecção se for necessária a espirometria ou a
medição do pico de fluxo.25 O uso de um filtro em linha minimiza o risco de transmissão durante a espirometria, mas muitos pacientes tossem após a
realização da espirometria; antes de realizar a espirometria, oriente o paciente a permanecer no bocal se sentir necessidade de tossir.
As recomendações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA são encontradas aqui. Se a espirometria não estiver disponível
devido a restrições locais de controle de infecção e forem necessárias informações sobre a função pulmonar, considere solicitar aos pacientes que
monitorem a função pulmonar em casa.
Siga as recomendações de controle de infecção se outros procedimentos de geração de aerossóis forem necessários
Outros procedimentos geradores de aerossóis incluem oxigenoterapia (incluindo com sondas nasais), indução de escarro, ventilação manual, ventilação não
invasiva e intubação. As recomendações do CDC são encontradas aqui. Siga os conselhos de saúde locais sobre estratégias de higiene e uso de equipamentos
de proteção individual, à medida que novas informações forem disponibilizadas em seu país ou região.
O site do CDC fornece informações atualizadas sobre o COVID-19 para profissionais de saúde aqui e para pacientes aqui.
O site da Organização Mundial da Saúde (OMS) fornece conselhos abrangentes para profissionais de saúde e sistemas de saúde sobre prevenção e
gerenciamento do COVID-19 aqui.

Manejo da asma se o paciente adquirir COVID-19
Pessoas com asma que adquirem COVID-19 não correm maior risco de COVID-19 grave. No entanto, esteja ciente de que aqueles com asma mal
controlada (por exemplo, necessidade recente de OCS) correm maior risco de hospitalização por doença grave se adquirirem COVID-19.516.519.520
Aconselhe os pacientes a continuarem tomando seus medicamentos habituais para asma. Pacientes com asma grave devem continuar a
terapia biológica ou OCS, se prescritos.
Para reduzir o risco de transmissão de infecção, como acima, evite o uso de nebulizadores sempre que possível (em vez disso, use pMDI e
espaçador), evite espirometria e instrua os pacientes a evitar o compartilhamento de inaladores/espaçadores.
Antes de prescrever terapias antivirais, consulte as diretrizes de prescrição locais. Verifique cuidadosamente as possíveis interações entre a
terapia para asma e a terapia para COVID-19. Por exemplo, o nirmatrelvir potenciado com ritonavir (NMV/r) é um potente inibidor do
CYP3A4. Embora seja improvável que isso cause efeitos adversos clinicamente importantes relacionados aos corticosteróides, devido à curta
duração do tratamento anti-COVID-19, seja cauteloso ao considerar a prescrição de NMV/r para pacientes em uso de salmeterol ICS ou ICS-
vilanterol, pois a interação pode aumentar toxicidade cardíaca do LABA.141 As informações do produto indicam que, para pacientes em
uso de CI-salmeterol ou CI-vilanterol, o tratamento concomitante com inibidores do CYP3A4 não é recomendado. Alguns sites de interação
medicamentosa aconselham a interrupção do ICS-salmeterol ou ICS-vilanterol durante o tratamento com NMV/r e por alguns dias depois, mas isso
pode aumentar o risco de exacerbação da asma. Em vez disso, considere prescrever terapia antiviral alternativa (se disponível) ou mudar para ICS
sozinho ou ICS-formoterol (se disponível) durante a terapia NVM/r e mais 5 dias.141 Se mudar para um inalador diferente, lembre-se de ensinar
o correto técnica com o novo inalador.
Aconselhar as pessoas com asma a estarem em dia com as vacinas COVID-19
Muitos tipos de vacinas COVID-19 foram estudados e estão em uso. Novas evidências sobre as vacinas, inclusive em pessoas com asma,
surgirão com o tempo. Em geral, as reações alérgicas às vacinas são raras. Pacientes com histórico de reação alérgica grave a um ingrediente da
vacina COVID-19 (por exemplo, polietilenoglicol para Pfizer/BioNTech ou Moderna, ou polissorbato 80 para AstraZeneca ou J&J/Janssen) devem
MATERIAL
receber uma vacina COVID-19 diferente. NoCOM DIREITOS
entanto, AUTORAIS
pessoas com anafilaxia -aNÃO COPIE
alimentos, NEM
veneno deDISTRIBUA
insetos ou outros medicamentos podem receber
com segurança as vacinas COVID-19. Mais detalhes do US Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) estão aqui. Como sempre, os
pacientes devem falar com seu médico se tiverem dúvidas. Siga as orientações locais sobre o monitoramento de pacientes após a
vacinação contra COVID-19.
Aplicam-se as precauções usuais de vacinação. Por exemplo, pergunte se o paciente tem histórico de alergia a algum componente da vacina
e, se o paciente tiver febre ou outra infecção, atrase a vacinação até que ele esteja bem.
Para pessoas com asma grave, o GINA sugere que, se possível, a primeira dose de terapia biológica e vacina COVID-19 não deve ser administrada
no mesmo dia, para permitir que os efeitos adversos de qualquer um sejam mais facilmente distinguidos.
Lembre as pessoas com asma de se vacinarem anualmente contra a gripe (p.87). O CDC (conselho aqui) agora informa que a vacina contra
influenza e a vacina COVID-19 podem ser administradas no mesmo dia.
O conselho atual do CDC é que, onde houver transmissão substancial de COVID-19, as pessoas estarão mais protegidas,
mesmo que estejam totalmente vacinadas, se usarem uma máscara em ambientes públicos internos. Mais detalhes estão aqui.
Conselhos adicionais sobre o manejo da asma no contexto do COVID-19 serão publicados no site da GINA (www.ginasthma.org) assim
que estiverem disponíveis.

MANEJO DA ASMA EM POPULAÇÕES OU AMBIENTES ESPECÍFICOS
Esta seção inclui breves conselhos sobre o manejo da asma em populações ou contextos específicos nos quais a abordagem de
tratamento usual pode precisar ser modificada. Consulte também o Diagnóstico de sintomas respiratórios em outros ambientes
seção do Capítulo 1 (p.30).
Países de baixa e média renda
Em 2019, 96% das mortes por asma e 84% dos anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) ocorreram em países de baixa e média
renda (LMICs).4 Os sintomas da asma são semelhantes em todo o mundo, mas a linguagem do paciente pode diferir e as comorbidades podem
variar dependendo das exposições ambientais, como fumo e exposição a combustível de biomassa e incidência de infecções respiratórias
crônicas por tuberculose e HIV/AIDS.
Gerenciamento
Os princípios e objetivos fundamentais do tratamento da asma são os mesmos em países de baixa renda e países de alta renda, mas as
barreiras comuns para o tratamento eficaz da asma em longo prazo incluem a falta de disponibilidade e acessibilidade de medicamentos inalatórios
e a priorização de cuidados agudos sobre cuidados crônicos por sistemas de saúde.4,7
As recomendações da OMS e da União Internacional contra Tuberculose e Doenças Pulmonares (União)522 formam a base dos tratamentos
oferecidos em muitos países de baixa e média renda.7 A Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS523 inclui CI, combinação CI-
formoterol e broncodilatadores. Espaçadores estão incluídos na lista de tecnologia essencial da OMS, mas raramente estão disponíveis
devido a obstáculos para sua fabricação ou compra, questões práticas de limpeza e inconveniência para uso ambulatorial. Espaçadores
eficazes podem ser feitos sem custo a partir de garrafas plásticas de bebida.524

Os medicamentos selecionados como 'essenciais' não são necessariamente os mais eficazes ou convenientes, particularmente para pacientes com
doenças mais graves, e uma escolha limitada não permite considerar as preferências do paciente e a probabilidade de adesão.
No entanto, medicamentos contendo ICS, quando fornecidos para grandes populações, alcançaram reduções impressionantes na mortalidade
e morbidade,525 inclusive em países de baixa e média renda. No Brasil, a política do governo que garante acesso fácil a CIs em todo o país, sem
nenhum custo para os pacientes, foi associada a uma redução de 34% nas hospitalizações por asma . (Etapas 1–2) ICS-formoterol de manutenção,
fornece o tratamento de asma mais seguro e eficaz para adolescentes e adultos, 167,213 e evita as consequências comportamentais de iniciar
o tratamento apenas com SABA.
A inclusão de medicamentos essenciais para a asma em formulários e diretrizes não garante o fornecimento sustentado e equitativo aos pacientes.
O fornecimento de medicamentos em muitos países de baixa e média renda tende a ser esporádico por uma ampla variedade de razões,
às vezes determinadas pela capacidade dos governos de pagar pelos suprimentos, questões relacionadas à aquisição, má administração e
manutenção de registros e problemas na cadeia de abastecimento, principalmente para dispensários remotos.5,7
A disponibilidade de medicamentos para asma varia amplamente entre os países de baixa e média renda, com alguns tendo apenas
broncodilatadores orais (salbutamol e comprimidos/soluções de teofilina) suplementados de tempos em tempos com corticosteróides orais.9 Os
broncodilatadores orais têm um início de ação lento e mais efeitos adversos do que o SABA inalado, e mesmo cursos ocasionais de
OCS estão associados a um risco significativo de efeitos adversos de curto prazo, como pneumonia e sepse,526 e, em adultos, com efeitos
adversos de longo prazo, incluindo osteoporose e fraturas por fragilidade, catarata e diabetes.309 O maior (52 países) uma pesquisa
sobre acessibilidade e acessibilidade de medicamentos inalatórios para asma, realizada em 2011, relatou que o salbutamol estava disponível em
apenas metade dos hospitais públicos; O ICS estava disponível em menos de uma em cada cinco farmácias públicas e não estava disponível em
14 países.527
A obtenção de medicamentos para asma geralmente representa uma despesa doméstica catastrófica. Uma revisão sistemática recente
de dados publicados sobre a disponibilidade, custo e acessibilidade de medicamentos essenciais para asma e DPOC em países de baixa e
média renda constatou que estes são amplamente indisponíveis e inacessíveis, especialmente para ICS e combinação ICS-LABA.528 Isso significa que o

a base essencial do tratamento que alcança reduções substanciais na morbidade e mortalidade está fora do alcance da grande maioria das
crianças, adolescentes e adultos do mundo que vivem com asma.
Não é aceitável em 2023 que os médicos tenham que controlar a asma com SABAs e corticosteróides orais em vez de
tratamentos preventivos contendo ICS. A comunidade de pesquisa deve desenvolver e avaliar abordagens destinadas a evitar barreiras ao
atendimento em ambientes com recursos limitados. Uma Resolução da Assembleia Mundial da Saúde sobre o acesso equitativo a cuidados
acessíveis, incluindo medicamentos inalatórios, para crianças, adolescentes e adultos com asma, onde quer que vivam no mundo, seria um passo
valioso – como foi recentemente alcançado para o fornecimento de insulina para diabetes .529 GINA apoia fortemente esta iniciativa.5
Nesse ínterim, em geral, o tratamento da Faixa 2, embora menos eficaz na redução das exacerbações da asma, pode ser considerado
preferível em locais onde a disponibilidade atual ou acessibilidade restringem a capacidade de implementar o tratamento da Faixa 1. As “outras
opções de controlador” na Caixa 3-12, embora potencialmente menos dispendiosas, podem ser consideravelmente menos eficazes (por exemplo,
LTRAs) ou mais prejudiciais (por exemplo, OCS de manutenção), ou não são bem apoiadas por evidências, especialmente no cenário de
poucos recursos ( por exemplo, uso de um inalador de CI de baixa dosagem sempre que um SABA for tomado para alívio dos sintomas). Dessas três
outras opções de controle, a terceira estaria mais próxima das recomendações preferenciais nas Faixas 1 e 2, pois garantiria que um ICS fosse
fornecido, pelo menos durante os períodos sintomáticos.9
Adolescentes
O cuidado de adolescentes com asma deve levar em consideração as rápidas mudanças físicas, emocionais, cognitivas e sociais que ocorrem
durante a adolescência. O controle da asma pode melhorar ou piorar, embora a remissão da asma seja observada mais comumente em
homens do que em mulheres.530 Comportamentos exploratórios e de risco, como fumar, ocorrem em uma taxa maior em adolescentes com
doenças crônicas do que em adolescentes saudáveis.
Em uma grande meta-análise de adesão com ICS por adolescentes e adultos jovens,174 a adesão geral foi de 28% e ligeiramente maior em
menores de 18 anos (36%). No entanto, os dados de recarga de farmácia forneceram estimativas mais baixas de adesão do que as medidas de
autorrelato. Preditores de adesão incluíram personalidade, percepções da doença e crenças de tratamento.
Gerenciamento
Os princípios gerais para o manejo de doenças crônicas em adolescentes foram publicados pela OMS.531 Os adolescentes e seus pais/cuidadores
devem ser encorajados na transição para o autogerenciamento da asma pelo adolescente.532 Isso pode envolver a transição de um atendimento
pediátrico para um adulto instalação. A transição não deve ser baseada na idade cronológica, mas no estágio de desenvolvimento e
prontidão, usando ferramentas formais para avaliar a prontidão por volta dos 11-
13 anos (tempo ideal/idade não baseada em evidências). Os médicos devem ter como objetivo aumentar a autogestão, concentrando as
consultas em áreas nas quais o jovem não está confiante. Considere o uso da tecnologia para auxiliar na adesão e orientar os jovens para
aplicativos e ferramentas baseados na web para melhorar o conhecimento sobre asma. A conscientização sobre a asma deve ser promovida para as
comunidades e colegas.
Durante as consultas, o adolescente deve ser visto separadamente dos pais/responsáveis, para que questões delicadas como tabagismo, adesão
e saúde mental possam ser discutidas em particular e a confidencialidade acordada. As estratégias de informação e autogestão devem ser
adaptadas ao estágio de desenvolvimento psicossocial e ao desejo de autonomia do paciente; os adolescentes geralmente se concentram em
resultados de curto prazo, e não de longo prazo. Uma abordagem empática deve ser usada para identificar crenças e comportamentos que podem
ser barreiras para o tratamento ideal; por exemplo, os adolescentes podem estar preocupados com o impacto do tratamento em suas capacidades
físicas ou sexuais.
Os regimes de medicação devem ser adaptados às necessidades e ao estilo de vida do adolescente, e as revisões devem ser organizadas
regularmente para que o regime de medicação possa ser ajustado às mudanças nas necessidades. Informações sobre recursos locais
amigáveis para jovens e serviços de apoio devem ser fornecidas, quando disponíveis. Em adolescentes com asma leve, o uso de CI-formoterol
em baixa dose conforme necessário reduziu o risco de exacerbações graves em comparação com o SABA sozinho e sem a necessidade
de tratamento diário. A mudança na altura da linha de base em adolescentes mais jovens foi significativamente maior com formoterol ICS
conforme necessário do que com dose baixa diária de ICS mais SABA conforme necessário. 208

Broncoconstrição induzida por exercício (BIE)
A atividade física é um estímulo importante para os sintomas da asma para muitos pacientes, com sintomas e broncoconstrição
tipicamente piorando após a interrupção do exercício. No entanto, falta de ar ou chiado durante
o exercício também pode estar relacionado à obesidade ou falta de condicionamento físico, ou a comorbidades ou condições alternativas, como
obstrução laríngea induzível.47,52
Gerenciamento
O tratamento regular com ICS reduz significativamente o BIE52 (Evidência A). Treinamento e aquecimento suficiente reduzem a incidência e a
gravidade do BIE52 (Evidência A). Tomar SABAs, LABAs ou cromonas antes do exercício previne BIE (Evidência A), mas a tolerância aos efeitos
protetores de SABAs e LABAs contra BIE se desenvolve com regular (mais de
52
uma vez ao dia) (Evidência A). No entanto, em um estudo de 6 semanas em pacientes com asma leve, budesonida em baixa dose
formoterol, tomado quando necessário para alívio dos sintomas e antes do exercício, não foi inferior para reduzir o BIE para ICS diário regular com
SABA conforme necessário.214 Mais estudos são necessários, mas isso sugere que pacientes com asma leve que são prescritos conforme necessário
CI-formoterol em baixa dose para prevenir exacerbações e controlar os sintomas pode usar a mesma medicação antes do exercício, se necessário,
e não precisa ser prescrito um SABA para uso pré-exercício (Evidência B).
Os pMDIs de cromo foram descontinuados globalmente.
O BIE inovador geralmente indica asma mal controlada, e intensificar o tratamento contendo ICS (após verificar a técnica inalatória e a adesão)
geralmente resulta na redução dos sintomas relacionados ao exercício.
Atletas
MATERIAL
Atletas, particularmente aqueles que COM
competem em DIREITOS
alto nível, AUTORAIS
têm maior - NÃO
prevalência de váriasCOPIE NEM
condições DISTRIBUA
respiratórias em comparação com não atletas.
Eles apresentam maior prevalência de asma, BIE, rinite alérgica ou não alérgica, tosse crônica, obstrução laríngea induzível e infecções respiratórias
recorrentes. A hiperresponsividade das vias aéreas é comum em atletas de elite, muitas vezes sem sintomas relatados. A asma em atletas de elite é
comumente caracterizada por menor correlação entre os sintomas e a função pulmonar; volumes pulmonares e fluxos expiratórios mais elevados; menos
inflamação eosinofílica das vias aéreas; mais dificuldade em controlar os sintomas; e alguma melhora na disfunção das vias aéreas após a
interrupção do treinamento.
Gerenciamento
Medidas preventivas para evitar alta exposição a poluentes atmosféricos, alérgenos (se sensibilizados) e níveis de cloro em piscinas, principalmente
durante os períodos de treinamento, devem ser discutidas com o atleta. Eles devem evitar o treinamento em frio extremo ou poluição (Evidência C), e os
efeitos de quaisquer testes terapêuticos de medicamentos para asma devem ser documentados. Recomenda-se terapia anti-inflamatória adequada,
especialmente CI; a minimização do uso de agonistas beta2 ajudará a evitar o desenvolvimento de tolerância.52 Informações sobre o tratamento
da asma induzida por exercícios em atletas podem ser encontradas em um Relatório da Força-Tarefa Conjunta preparado pela European Respiratory
Society, a European Academy of Allergy and Clinical Immunology e Global Allergy and Asthma European Network (GA(2)LEN)533 e no site da
Agência Mundial Antidopagem (www.wada-ama.org).
Gravidez
O controle da asma geralmente muda durante a gravidez; em aproximadamente um terço das mulheres os sintomas da asma pioram, em um terço eles
melhoram e no terço restante permanecem inalterados.534 Exacerbações são comuns na gravidez, particularmente no segundo trimestre.106
Exacerbações e mau controle da asma durante a gravidez pode ser devido a alterações mecânicas ou hormonais, ou à interrupção ou redução dos
medicamentos para asma devido a preocupações da mãe

e/ou o prestador de cuidados de saúde. As mulheres grávidas parecem ser particularmente suscetíveis aos efeitos de infecções respiratórias
virais,535 incluindo influenza.
Exacerbações e mau controle dos sintomas estão associados a piores resultados tanto para o bebê (parto prematuro, baixo peso ao nascer,
aumento da mortalidade perinatal) quanto para a mãe (pré-eclâmpsia).106 Os fatores de risco para exacerbações da asma durante a gravidez
incluem asma grave, multiparidade , etnia negra, depressão e ansiedade, tabagismo atual, idade >35 anos e obesidade. Abordar esses
fatores de risco pode não apenas reduzir o risco de exacerbações, mas também o risco de resultados perinatais adversos. 536 Se a asma for
bem controlada durante a gravidez, há pouco ou nenhum risco aumentado de complicações maternas ou fetais adversas.54
Gerenciamento
Embora haja uma preocupação geral sobre o uso de qualquer medicamento na gravidez, as vantagens do tratamento ativo da asma na
gravidez superam significativamente quaisquer riscos potenciais dos medicamentos usuais para asma54 (Evidência A). Por isso, justifica-
se o uso de medicamentos para um bom controle dos sintomas e prevenção das exacerbações, mesmo quando sua segurança na gravidez
não foi inequivocamente comprovada. O uso de CI, beta2-agonistas, montelucaste ou teofilina não está associado a um aumento da incidência
de anormalidades fetais.537
É importante ressaltar que os CIs reduzem o risco de exacerbações da asma durante a gravidez54.538.539 (Evidência A), e a interrupção dos
CIs durante a gravidez é um fator de risco significativo para exacerbações106 (Evidência A). Um estudo usando dados administrativos relatou
que a asma materna não controlada aumentou o risco de asma de início precoce na prole. resultados fetais do que um algoritmo baseado
apenas em ACQ.541 No entanto, o algoritmo apenas ACQ não refletiu as recomendações clínicas atuais, pois o LABA foi introduzido somente
após o aumento do ICS para a dose média e o ICS pode ser interrompido; 58% das mulheres no grupo apenas com ACQ estavam sendo tratadas
sem ICS no final da gravidez. Em um estudo de acompanhamento após 4-6 anos, a prevalência de asma foi mais de 50% menor tanto em filhos
de mulheres no grupo FeNO quanto em filhos de mulheres recebendo ICS no grupo ACQ, em comparação com mulheres no grupo clínico que não
recebeu ICS.542 O uso de ICS no início da gravidez (antes da randomização nas semanas 12–20) também pareceu ser protetor para asma na
criança.542
Em suma, dada a evidência na gravidez e na infância para resultados adversos de exacerbações durante a gravidez
(Evidência A),54 inclusive devido à falta de ICS ou baixa adesão,106 e evidência de segurança das doses usuais de ICS e LABA (Evidência
A),537 uma baixa prioridade deve ser dada à redução do tratamento (por mais guiada que seja) até depois parto (Evidência D), e o CI
não deve ser interrompido em preparação para a gravidez ou durante a gravidez
(Evidência C).
Apesar da falta de evidências de efeitos adversos do tratamento da asma na gravidez, muitas mulheres e médicos continuam
preocupados.543 Pacientes grávidas com asma devem ser avisadas de que a asma mal controlada e as exacerbações representam um
risco muito maior para o bebê do que os tratamentos atuais para asma. Recursos educacionais sobre o manejo da asma durante a gravidez
podem fornecer segurança adicional.544 Durante a gravidez, o monitoramento mensal da asma é recomendado.544 É possível que isso seja
alcançado pela colaboração farmacêutico-clínico, com monitoramento telefônico mensal do controle dos sintomas da asma.545 Um
observacional estudo descobriu que as mulheres grávidas cuja asma era bem
controladas sem terapia de controle e que não tinham histórico de exacerbações anteriores apresentavam baixo risco de exacerbações durante a
gravidez.546 No entanto, essas mulheres ainda devem ser monitoradas de perto.
547 Um estudo de
registro Para mulheres com asma grave, as evidências sobre o uso de terapias biológicas durante a gravidez são escassas.
não encontraram evidências de aumento do risco de malformações congênitas graves quando as mães receberam omalizumabe durante a
gravidez. As mulheres devem ser avisadas de que os riscos potenciais associados à exposição a produtos biológicos durante a gravidez
precisam ser ponderados em relação aos riscos para si e para seus filhos causados pela asma não controlada.548
As infecções respiratórias devem ser monitoradas e tratadas adequadamente durante a gravidez.535 Durante as exacerbações agudas da
asma, é menos provável que as mulheres grávidas sejam tratadas adequadamente do que as pacientes não grávidas.106 Para evitar a hipóxia
fetal, é importante controlar agressivamente as exacerbações agudas da asma durante a gravidez com SABA, oxigênio e administração precoce
de corticosteroides sistêmicos.

Durante o trabalho de parto e o parto, devem ser tomadas as medicações usuais de manutenção, com alívio se necessário. Exacerbações
agudas durante o trabalho de parto e parto são incomuns, mas a broncoconstrição pode ser induzida por hiperventilação durante o trabalho de
parto e deve ser tratada com SABA. A hipoglicemia neonatal pode ser observada, especialmente em bebês prematuros, quando altas doses de
beta-agonistas foram administradas nas últimas 48 horas antes do parto. Se altas doses de SABA foram administradas durante o trabalho de
parto e parto, os níveis de glicose no sangue devem ser monitorados no bebê (especialmente se prematuro) durante as primeiras 24 horas.549
Uma revisão das diretrizes da asma para o manejo da asma durante a gravidez destacou a necessidade de maior clareza nas recomendações
550
atuais e a necessidade de mais ECRs entre pacientes grávidas com asma.
Mulheres – asma perimenstrual (asma catamenial)
Em aproximadamente 20% das mulheres, a asma piora na fase pré-menstrual. Essas mulheres tendem a ser mais velhas, têm asma mais grave,
maior IMC, maior duração da asma e maior probabilidade de doença respiratória exacerbada por aspirina (AERD). Elas têm mais
frequentemente dismenorreia, síndrome pré-menstrual, ciclos menstruais mais curtos e sangramento menstrual mais longo. O papel dos níveis
hormonais e da inflamação sistêmica permanece obscuro.551
Gerenciamento
Além das estratégias usuais para o manejo da asma, contraceptivos orais e/ou antagonistas dos receptores de leucotrienos podem
ser úteis (Evidência D).551 Mais pesquisas são necessárias.
asma ocupacional
No ambiente ocupacional, a rinite muitas vezes precede o desenvolvimento da asma (ver p.30 sobre diagnóstico de asma ocupacional).
Uma vez que o paciente tenha seMATERIAL
tornado sensibilizado a um alérgeno
COM DIREITOS ocupacional,
AUTORAIS - NÃO o nível
COPIEde exposição necessário para induzir os
NEM DISTRIBUA
sintomas pode ser extremamente baixo; as exacerbações resultantes tornam-se cada vez mais graves e, com a exposição contínua, podem
ocorrer sintomas persistentes e limitação irreversível do fluxo aéreo.49
Gerenciamento
Informações detalhadas estão disponíveis em diretrizes baseadas em evidências sobre o manejo da asma ocupacional.49 Todos os pacientes
com asma de início na idade adulta devem ser questionados sobre seu histórico de trabalho e outras exposições (Evidência A). A
identificação precoce e a eliminação de sensibilizadores ocupacionais e a remoção de pacientes sensibilizados de qualquer exposição
adicional são aspectos importantes do manejo da asma ocupacional (Evidência A). Tentativas de reduzir a exposição ocupacional
foram bem-sucedidas, especialmente em ambientes industriais.49 A minimização econômica da sensibilização ao látex pode ser alcançada
usando luvas sem pó e de baixo teor alérgico em vez de luvas com pó de látex.49 Pacientes com suspeita ou confirmação de asma ocupacional
devem ser encaminhado para avaliação e aconselhamento especializado, se disponível, por causa das implicações econômicas e legais
do diagnóstico (Evidência A).
Os idosos
A função pulmonar geralmente diminui com a duração mais longa da asma e com o aumento da idade, devido à rigidez da parede torácica,
redução da função muscular respiratória, perda da retração elástica e remodelação da parede das vias aéreas. Pacientes mais velhos
podem não relatar sintomas de asma e podem atribuir a falta de ar ao envelhecimento normal ou comorbidades, como doença cardiovascular
e obesidade.552-554 Entre os idosos, não há risco aumentado de doença cardiovascular entre aqueles com asma, em comparação com
aqueles sem asma, exceto em fumantes ou ex-fumantes.555 A artrite comórbida pode contribuir para a redução da capacidade de
exercício e falta de condicionamento físico, além de dificultar o uso do dispositivo inalatório. Os custos da asma podem ser maiores
entre os pacientes mais velhos, devido às taxas mais altas de hospitalização e custos de medicamentos.553

Gerenciamento
As decisões sobre o manejo da asma em idosos com asma precisam levar em consideração os objetivos usuais de controle dos sintomas e
minimização do risco e o impacto de comorbidades, tratamentos concomitantes e falta de habilidades de autocontrole.552,553
Dados sobre a eficácia dos medicamentos para asma em idosos são limitados porque esses pacientes são frequentemente excluídos dos
principais ensaios clínicos. Os efeitos colaterais dos beta2-agonistas, como cardiotoxicidade, e efeitos colaterais dos corticosteroides 556
hematomas na pele, osteoporose e fraturas por fragilidade, e catarata, são mais comuns em idosos do que efeitos como
em adultos mais jovens.552 A depuração da teofilina também é reduzida.552 Os pacientes idosos devem ser questionados sobre todos os
outros medicamentos que estão tomando, incluindo colírios, e possíveis interações medicamentosas devem ser consideradas. Fatores como
artrite, fraqueza muscular, visão prejudicada e fluxo inspiratório devem ser considerados ao escolher dispositivos inalatórios para pacientes
idosos,553,557 e a técnica inalatória deve ser verificada a cada consulta. Pacientes mais velhos podem ter dificuldades com regimes
medicamentosos complexos, e a prescrição de vários dispositivos inalatórios deve ser evitada, se possível. Versões em letras grandes
podem ser necessárias para informações escritas, como planos de ação para a asma. Pacientes com comprometimento cognitivo podem
precisar de um cuidador para ajudá-los a usar seus medicamentos para asma. Para diagnóstico e tratamento inicial de pacientes com
sobreposição asma-DPOC, consulte o Capítulo 5, p.159.
Doença respiratória exacerbada por aspirina (AERD)
O quadro clínico e o curso da AERD (anteriormente chamada de asma induzida por aspirina) estão bem estabelecidos.371 Começa com
congestão nasal e anosmia e progride para rinossinusite crônica com pólipos nasais que crescem rapidamente após a cirurgia. Asma e
hipersensibilidade à aspirina e AINEs se desenvolvem subsequentemente. Após a ingestão de aspirina ou AINEs, um ataque agudo de
asma se desenvolve em minutos a 1 a 2 horas. Geralmente é acompanhada por rinorréia, obstrução nasal, irritação conjuntival e rubor
escarlate da cabeça e pescoço, e às vezes pode progredir para broncoespasmo grave, choque, perda de consciência e parada
respiratória.558,559 AERD tem maior probabilidade de estar associada a baixo função pulmonar e asma grave,560,561 e com maior necessidade
MATERIAL
de atendimento de emergência.561 COM DIREITOS
A prevalência de AERD éAUTORAIS - NÃO COPIE
de 7% na população NEMasma
adulta com DISTRIBUA
em geral e 15% na asma grave.561,562
Diagnóstico
Uma história de exacerbação após a ingestão de aspirina ou outros AINEs é altamente sugestiva de AERD. A provocação com aspirina (oral,
brônquica ou nasal) é o padrão-ouro para o diagnóstico563,564, pois não há testes in vitro confiáveis , mas os testes de provocação com
aspirina oral devem ser conduzidos apenas em um centro especializado com recursos de ressuscitação cardiopulmonar devido ao alto risco
de complicações graves reações.563,564 As provocações brônquicas (inalatórias) e nasais com aspirina lisina são mais seguras do que as
provocações orais e podem ser realizadas com segurança em centros de alergia.564,565
Gerenciamento
Pacientes com AERD devem evitar aspirina ou produtos contendo AINEs e outros medicamentos que inibem a ciclooxigenase-1
(COX-1), mas isso não impede a progressão da doença. Quando um AINE é indicado para outras condições médicas, um inibidor de COX-2
(por exemplo, celecoxibe ou etoricoxibe) ou paracetamol (acetaminofeno) pode ser considerado566,567 com supervisão e
observação de um profissional de saúde apropriado por pelo menos 2 horas após a administração568 (Evidência B). ICS são a
base da terapia de asma em AERD, mas às vezes são necessários OCS; O LTRA também pode ser útil559.568 (Evidência B), mas
observe o aviso do FDA de 2020 sobre os efeitos adversos do montelucaste.236
Consulte o Capítulo 3.5 (p.120) para opções de tratamento para pacientes com asma grave. Uma opção adicional é a
dessensibilização à aspirina, que pode ser realizada sob cuidados especializados em uma clínica ou hospital.569 A dessensibilização
à aspirina seguida de tratamento diário com aspirina pode melhorar significativamente os sintomas respiratórios superiores e a qualidade
de vida geral, diminuir a recorrência de pólipos nasais, reduzir a necessidade para OCS e cirurgia sinusal e melhora os escores nasais
e de asma, mas poucos estudos duplo-cegos examinaram os resultados da asma. 564.570.571 A dessensibilização à aspirina está
associada a um risco significativamente aumentado de efeitos adversos, como gastrite e sangramento gastrointestinal.571

Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA)
A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma doença pulmonar complexa caracterizada por episódios repetidos de sibilância, opacidades
pulmonares fugazes e desenvolvimento de bronquiectasias, por vezes com mal-estar, perda de peso e hemoptise. Alguns pacientes
expectoram tampões de escarro acastanhados. A ABPA é mais comumente diagnosticada em pessoas com asma ou fibrose cística, devido
a uma resposta de hipersensibilidade ao Aspergillus fumigatus, um mofo comum em ambientes internos e externos.
Diagnóstico
O diagnóstico de ABPA é baseado em critérios compostos, incluindo reação de hipersensibilidade imediata a A. fumigatus, IgE sérica total,
IgG específica para A. fumigatus, características radiológicas e eosinófilos no sangue.572 A sensibilização a alérgenos fúngicos, sem o quadro
completo de ABPA, é frequentemente encontrada na asma, particularmente na asma grave, onde às vezes é chamada de 'asma grave com
sensibilização fúngica'.
Gerenciamento
A terapia de primeira linha atual é com corticosteróides orais (por exemplo, um curso de redução gradual de 4 meses), com itraconazol
reservado para aqueles com exacerbações ou que requerem OCS de longo prazo.573,574 575 Os médicos devem estar cientes do
potencial de interações medicamentosas entre itraconazol (uma inibidor do citocromo P450) e medicamentos para asma. Essas interações
podem aumentar o risco de efeitos adversos do CI, como supressão adrenal e síndrome de Cushing, e podem aumentar o risco de efeitos
adversos cardiovasculares de alguns LABAs (salmeterol e vilanterol).141 O uso concomitante não é recomendado, portanto pode
ser apropriado mudar o tratamento com ICS-LABA para um produto alternativo, como budesonida formoterol ou mometasona-formoterol
durante o tratamento com itraconazol. 141
Um estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo em pacientes com asma grave e ABPA encontrou significativamente menos
exacerbações com omalizumabeMATERIAL
(anti-IgE) do COM DIREITOSTambém
que placebo.576 AUTORAIS
houve- relatos
NÃO COPIE
de sériesNEM DISTRIBUA
de casos de tratamento de ABPA com
benralizumabe, dupilumabe e mepolizumabe.
Em pacientes com ABPA e bronquiectasia, fisioterapia regular e drenagem diária são recomendadas. Os pacientes devem ser encaminhados
para investigação e cuidados especializados, se disponíveis.
Asma grave e difícil de tratar são abordadas na próxima seção, Capítulo 3.5.
Cirurgia e asma
Não há evidência de risco perioperatório aumentado para a população asmática em geral.577 No entanto, há um risco aumentado para
pacientes com DPOC,577 e isso também pode se aplicar a pacientes com asma com VEF1 reduzido. A incidência de broncoespasmo
perioperatório grave em pessoas com asma é baixa, mas pode ser fatal.578
Gerenciamento
Para cirurgia eletiva, deve-se prestar atenção meticulosa no pré-operatório para obter um bom controle da asma, conforme detalhado em outra
parte deste capítulo, especialmente para pacientes com asma mais grave, sintomas não controlados, história de exacerbação ou
limitação persistente do fluxo aéreo (Evidência B) .578 Para pacientes que necessitam de cirurgia de emergência, os riscos de proceder sem
primeiro alcançar um bom controle da asma devem ser pesados contra a necessidade de cirurgia imediata. Pacientes que tomam CI de alta
dose por longo prazo ou que receberam OCS por mais de 2 semanas durante os 6 meses anteriores devem receber hidrocortisona no período
perioperatório, pois correm o risco de crise adrenal no contexto da cirurgia (Evidência B) .579 Mais questões intraoperatórias imediatas
relacionadas ao manejo da asma são revisadas em detalhes em outro lugar.578 Para todos os pacientes, é importante manter a terapia
prescrita contendo CI durante todo o período perioperatório.

Viagens aéreas e asma
Conselhos práticos para viagens aéreas por pessoas com doenças respiratórias foram publicados pela British Thoracic Society (BTS) em 2022.580 Os
conselhos para pessoas com asma incluíam otimização do tratamento pré-voo, transporte de todos os medicamentos para asma e espaçador (se usado) na
cabine para permitir acesso imediato durante o voo (e em caso de extravio da bagagem despachada) e levar uma cópia do plano de ação para asma do
paciente.

3.5. ASMA DIFÍCIL DE TRATAR E GRAVE EM ADULTOS E ADOLESCENTES
PONTOS CHAVE
O que são difíceis de tratar e asma grave?
• Asma de difícil tratamento é a asma descontrolada apesar da prescrição de ICS-LABA em média ou alta dose
tratamento ou que requer alta dose de tratamento com ICS-LABA para manter um bom controle dos sintomas e reduzir as
exacerbações. Não significa um 'paciente difícil'.
• Asma grave é a asma descontrolada apesar da adesão à terapia otimizada de alta dose de CI-LABA e tratamento de fatores contributivos,
ou que piora quando o tratamento de alta dose é diminuído. Aproximadamente 3 a 10% das pessoas com asma têm asma grave.
• A asma grave representa um grande fardo físico, mental, emocional, social e econômico para os pacientes. É frequente
associada à multimorbidade.
Como esses pacientes devem ser avaliados?
• Avaliar todos os pacientes com asma de difícil tratamento para confirmar o diagnóstico de asma e identificar e tratar
fatores que podem estar contribuindo para os sintomas, má qualidade de vida ou exacerbações.
• Encaminhe para aconselhamento especializado em qualquer estágio, ou se a asma não melhorar em resposta ao tratamento
otimizado. • Para pacientes com sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar de altas doses de CI, o quadro clínico ou inflamatório
fenótipo deve ser avaliado, pois isso pode orientar a seleção do tratamento complementar.
Manejo da asma grave
• Dependendo do fenótipo inflamatório e de outras características clínicas, os tratamentos complementares para asma grave incluem
LAMA, LTRA, azitromicina em baixa dose (adultos) e agentes biológicos para asma grave.
• A OCS de manutenção emMATERIAL

baixas dosesCOM
deve DIREITOS AUTORAIS
ser considerada - NÃO
apenas como COPIE
último NEM
recurso, DISTRIBUA
se não houver outras opções
disponíveis, devido aos seus sérios efeitos colaterais a longo prazo.
• Avalie a resposta a qualquer tratamento complementar, interrompa os tratamentos ineficazes e considere outras opções.
• Utilizar o cuidado da equipe multidisciplinar especializada para asma grave, se disponível.
• Para pacientes com asma grave, continue a otimizar o atendimento ao paciente em colaboração com os cuidados primários
clínico e levando em consideração as necessidades sociais e emocionais do paciente.
• Convide os pacientes com asma grave a se inscreverem em um registro ou ensaio clínico, se disponível e relevante, para ajudar a preencher as
lacunas de evidências.
Veja os Quadros 3-26 a 3-29 (começando na p.123) para a árvore de decisão GINA para asma grave.
Embora a maioria dos pacientes possa atingir a meta de asma bem controlada, a asma de alguns pacientes não será bem controlada mesmo com
a terapia ideal. Esta seção também é publicada separadamente como um guia curto da GINA para profissionais de saúde: Asma Difícil
de Tratar e Grave em Pacientes Adolescentes e Adultos. Diagnóstico e Manejo. V4.0, 2023 (o Guia de Asma Grave), disponível para download ou
pedido no site da GINA (www.ginasthma.org).
Outros recursos sobre asma grave incluem um kit de ferramentas online publicado pelo Australian Centre of Excellence in Severe
Asthma (www.toolkit.severeasthma.org.au).

DEFINIÇÕES: ASMA DESCONTROLADA, DIFÍCIL DE TRATAR E GRAVE
A compreensão das definições de asma grave e difícil de tratar começa com o conceito de asma não controlada.
A asma não controlada inclui um ou ambos os seguintes:
• Mau controle dos sintomas (sintomas frequentes ou uso de analgésicos, atividade limitada pela asma, despertar noturno devido a
asma)
• Exacerbações frequentes (ÿ2/ano) que requerem OCS, ou exacerbações graves (ÿ1/ano) que requerem hospitalização.
Asma de difícil tratamento159 é a asma que não é controlada apesar da prescrição de CI de média ou alta dose com um segundo controlador
(geralmente um LABA) ou com OCS de manutenção, ou que requer tratamento de alta dose para manter um bom controle dos sintomas e reduzir a
risco de exacerbações.159 Não significa um 'paciente difícil'. Em muitos casos, a asma pode parecer difícil de tratar devido a fatores modificáveis, como
técnica inalatória incorreta, má adesão, tabagismo ou comorbidades, ou porque o diagnóstico é incorreto.
A asma grave159 é um subconjunto da asma de difícil tratamento (Caixa 3-15). Significa asma descontrolada apesar da adesão ao tratamento
máximo otimizado com altas doses de CI-LABA e controle dos fatores contributivos, ou que piora quando o tratamento com altas doses é
diminuído.159 No momento, portanto, " asma grave" é um rótulo retrospectivo. Às vezes, é chamada de 'asma refratária grave'159, uma vez que é
definida por ser relativamente refratária à terapia inalatória de altas doses. No entanto, com o advento das terapias biológicas, a palavra 'refratário'
não é mais apropriada.
A asma não é classificada como grave se melhora acentuadamente quando fatores contributivos, como técnica de inalação e adesão, são
abordados.159
PREVALÊNCIA: QUANTAS PESSOAS TÊM ASMA GRAVE?
Um estudo na Holanda estimou que cerca de 3,7% dos pacientes com asma têm asma grave, com base no número de pacientes prescritos de alta dose de
CI-LABA, ou média ou alta dose de CI-LABA COM
MATERIAL mais OCS de longo prazo,
DIREITOS que apresentavam
AUTORAIS sintomas
- NÃO COPIE NEMruins controle (pelo Questionário de Controle
DISTRIBUA
581
da Asma) e teve boa adesão e técnica inalatória (Caixa 3-15).
Caixa 3-25. Que proporção de adultos tem asma grave ou difícil de tratar?
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). Dados da Holanda, relatados por Hekking et al (2015)581

IMPORTÂNCIA: O IMPACTO DA ASMA GRAVE
A perspectiva do paciente
Pacientes com asma grave apresentam uma carga pesada de sintomas, exacerbações e efeitos colaterais de medicamentos.
A falta de ar frequente, chiado, aperto no peito e tosse interferem na vida diária, no sono e na atividade física, e os pacientes geralmente apresentam
exacerbações assustadoras ou imprevisíveis (também chamadas de ataques ou surtos graves).
Os efeitos colaterais dos medicamentos são particularmente comuns e problemáticos na SCO,308 que no passado era a base do tratamento para
asma grave. Os efeitos adversos da OCS frequente ou de longo prazo incluem obesidade, diabetes, osteoporose e fraturas por fragilidade, 556 catarata,
hipertensão e supressão adrenal; efeitos colaterais psicológicos, como depressão e ansiedade, são particularmente preocupantes para os pacientes.582
Mesmo o uso de curto prazo de OCS está associado a distúrbios do sono e aumento do risco de infecção, fratura e tromboembolismo.526 Estratégias para
minimizar a necessidade de OCS são, portanto, uma alta prioridade.
A asma grave geralmente interfere na vida familiar, social e profissional, limita as opções de carreira e férias e afeta a saúde emocional e mental. Os
pacientes com asma grave geralmente se sentem sozinhos e incompreendidos, pois sua experiência é muito diferente da maioria das pessoas
com asma.582
Adolescentes com asma grave
A adolescência é um período de grande desenvolvimento psicológico e fisiológico que pode impactar no manejo da asma. É vital garantir que o
jovem tenha uma boa compreensão de sua condição e tratamento e conhecimento adequado para permitir o autogerenciamento apoiado. O processo de
transição dos cuidados pediátricos para adultos deve ajudar a apoiar o jovem a obter maior autonomia e responsabilidade pela sua própria saúde e
bem-estar.
A asma grave pode melhorar ao longo de 3 anos em aproximadamente 30% dos adolescentes do sexo masculino e feminino; o único preditor de asma
tornar-se não grave foram os eosinófilos sanguíneos basais mais elevados.583 Estudos com maior tempo de acompanhamento são necessários.
Utilização e custos de saúde
A asma grave tem custos de saúde muito altos devido a medicamentos, consultas médicas, hospitalizações e custos dos efeitos colaterais da OCS. Em
um estudo no Reino Unido, os custos de saúde por paciente foram maiores do que para diabetes tipo 2, acidente vascular cerebral ou DPOC.584
Em um estudo canadense, estimou-se que a asma grave não controlada representava mais de 60% dos custos da asma.585
Os pacientes com asma grave e suas famílias também carregam um fardo financeiro significativo, não apenas para cuidados médicos e medicamentos,
mas também devido à perda de rendimentos e escolhas de carreira.
AVALIAÇÃO E MANEJO DE ASMA DIFÍCIL DE TRATAR E GRAVE
A árvore de decisão clínica a partir da página 123 fornece informações resumidas sobre o que deve ser considerado em cada fase do diagnóstico e
manejo da asma grave e de difícil tratamento. A árvore de decisão é dividida em três grandes
áreas:
• As seções 1–4 (verde) são para uso em cuidados primários e/ou cuidados especializados. • As
seções 5–8 (azul) são relevantes principalmente para especialistas respiratórios. • As
seções 9–10 (marrom) tratam da manutenção de cuidados colaborativos contínuos entre o paciente, médico de atenção primária, especialista e
outros profissionais de saúde.
O desenvolvimento do Guia de Asma Grave e da árvore de decisão incluiu ampla colaboração com especialistas em design centrado no ser humano
para aumentar a utilidade desses recursos para os usuários finais. Isso incluiu a tradução de fluxogramas de alto nível existentes e informações
baseadas em texto para um formato visual mais detalhado e a aplicação de arquitetura de informações e princípios de diagramação.
A árvore de decisão é acompanhada de informações mais detalhadas sobre cada etapa de avaliação e gestão.

Caixa 3-26. Árvore de decisão – investigar e manejar a asma de difícil tratamento em pacientes adultos e adolescentes

Caixa 3-27. Árvore de decisão - avaliar e tratar fenótipos de asma grave

Caixa 3-28. Árvore de decisão - considere tratamentos biológicos adicionais direcionados ao Tipo 2

Caixa 3-29. Árvore de decisão – monitorar e gerenciar o tratamento da asma grave

INVESTIGAR E CONTROLAR ASMA DE DIFÍCIL TRATAMENTO EM ADULTOS E ADOLESCENTES
1. CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO (ASMA OU DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS)
Os estágios 1 a 5 podem ser realizados na atenção primária ou especializada. Um paciente é classificado como tendo asma de difícil tratamento se
apresentar sintomas persistentes de asma e/ou exacerbações, apesar da prescrição de CI de média ou alta dose com outro controlador, como LABA,
ou OCS de manutenção, ou requer alta dose de CI. Tratamento com LABA para manter um bom controle dos sintomas e prevenir exacerbações. Asma
de difícil tratamento não significa “paciente difícil”.
Considere o encaminhamento para um especialista ou clínica de asma grave em qualquer estágio, especialmente se:
• Há dificuldade em confirmar o diagnóstico de asma
• O paciente tem uso frequente de cuidados de saúde urgentes
• O paciente precisa de OCS frequente ou de manutenção
• Suspeita de asma ocupacional
• Alergia alimentar ou anafilaxia, pois isso aumenta o risco de morte
• Os sintomas são sugestivos de causa infecciosa ou cardíaca
• Os sintomas são sugestivos de complicações, como bronquiectasia
• O paciente tem multimorbidade.
Os sintomas são devidos à asma?
Realize uma história cuidadosa e exame físico para identificar se os sintomas são típicos de asma ou são mais prováveis devido a um diagnóstico
alternativo ou comorbidade:
MATERIAL
• Dispneia: DPOC, obesidade, COM DIREITOS
doença cardíaca, AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
descondicionamento
• Tosse: obstrução laríngea induzível (também chamada de disfunção das cordas vocais, VCD), síndrome da tosse das vias aéreas superiores
(também chamada de gotejamento pós-nasal), doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), bronquiectasia, inibidores da ECA
• Sibilância: obesidade, DPOC, traqueobroncomalácia, DCV.
Investigue de acordo com a suspeita clínica e a idade (ver Quadro 1-5, p.30).
Como confirmar o diagnóstico de asma?
A confirmação do diagnóstico é importante, porque em 12-50% das pessoas que se supõe terem asma grave, a asma não é o diagnóstico correto.586
Realizar espirometria, antes e depois do broncodilatador, para avaliar a função pulmonar basal e buscar evidências objetivas de limitação variável
do fluxo aéreo expiratório. Se o teste inicial de resposta ao broncodilatador for negativo (ÿ200 mL ou ÿ12% de aumento no VEF1), considere a
repetição após suspender os broncodilatadores ou quando sintomático, ou considere aumentar ou diminuir o tratamento do controlador antes de
investigações adicionais, como teste de provocação brônquica (ver Quadro 1- 3, p.28). Verifique a curva fluxo-volume completa para avaliar a
obstrução das vias aéreas superiores. Se a espirometria for normal ou não estiver disponível, forneça ao paciente um medidor de pico de
fluxo e um diário para avaliar a variabilidade; considerar o teste de provocação brônquica se o paciente for capaz de suspender os broncodilatadores
(SABA por pelo menos 6 horas, LABA por até 2 dias, dependendo da duração da ação).
32
Estratégias para confirmar o diagnóstico de asma em pacientes já
tomando tratamento contendo ICS são mostrados na Caixa 1-3 (p.28).
A limitação do fluxo aéreo pode ser persistente em pacientes com asma de longa duração, devido à remodelação das paredes das vias aéreas ou
ao desenvolvimento pulmonar limitado na infância. É importante documentar a função pulmonar quando o diagnóstico de asma é feito pela primeira
vez. Aconselhamento especializado deve ser obtido se a história for sugestiva de asma, mas o diagnóstico não puder ser confirmado por espirometria.

2. PROCURE FATORES QUE CONTRIBUAM PARA OS SINTOMAS E EXACERBAÇÕES
Considerar sistematicamente os fatores que podem estar contribuindo para o descontrole dos sintomas ou exacerbações, ou má qualidade de vida,
e que podem ser tratados. Os fatores modificáveis mais importantes incluem:
• Técnica de inalação incorreta (observada em até 80% dos pacientes): peça ao paciente para mostrar como ele usa o
inalador; comparar com uma lista de verificação ou vídeo.
• Adesão abaixo do ideal (até 75% de pacientes com asma): pergunte empaticamente sobre a frequência de uso (por exemplo, 'Muitos
os pacientes não usam o inalador conforme prescrito. Nas últimas 4 semanas, quantos dias por semana você tomou – nenhuma vez, 1 dia
por semana, 2, 3 ou mais?' ou, 'Você acha mais fácil lembrar do seu inalador de manhã ou à noite?' (ver Caixa 3-23, p.102). Pergunte
sobre as barreiras ao uso de medicamentos, incluindo custo e preocupações sobre a necessidade ou efeitos colaterais. Verifique as datas
dos inaladores e visualize os dados de dispensação, se disponíveis. O monitoramento do inalador eletrônico, se disponível, pode ser
útil na triagem de baixa adesão.
• Comorbidades: revisar a história e o exame para comorbidades que podem contribuir para sintomas respiratórios, exacerbações ou má
qualidade de vida. Estes incluem ansiedade e depressão, obesidade, descondicionamento, rinossinusite crônica, obstrução laríngea
induzida, DRGE, DPOC, apneia obstrutiva do sono, bronquiectasia, doença cardíaca e cifose devido à osteoporose. Investigar de acordo
com a suspeita clínica.
• Fatores de risco e gatilhos modificáveis: identifique fatores que aumentam o risco de exacerbações, por exemplo, tabagismo, exposição
ambiental ao tabaco, outras exposições ambientais em casa ou no trabalho, incluindo alérgenos (se sensibilizados), poluição do ar
interno e externo, fungos e produtos químicos nocivos, e medicamentos como betabloqueadores ou anti-inflamatórios não esteróides
(AINEs). Para alérgenos, verifique a sensibilização usando teste cutâneo ou IgE específico.
• Uso regular ou excessivo de SABAs: o uso regular de SABA causa regulação negativa dos receptores beta e redução na
resposta,587 levando por sua vez a um maior uso. O uso excessivo também pode ser habitual. A distribuição de ÿ3 frascos de SABA por ano
(correspondente ao uso médio mais do que diário) está associada a um risco aumentado de visita ao pronto-socorro ou hospitalização
independente da gravidade,74,75 e a distribuição de ÿ12 frascos por ano (um por mês) está associada com risco substancialmente
aumentado de morte.75,100 Os riscos são maiores com SABA nebulizado.588
• Ansiedade, depressão e problemas sociais e econômicos: são muito comuns na asma, principalmente em
asma difícil582 e contribuem para sintomas, qualidade de vida prejudicada e baixa adesão.
• Efeitos colaterais da medicação: efeitos sistêmicos, particularmente com OCS frequente ou contínuo, ou CI de alta dose a longo prazo podem
contribuir para uma qualidade de vida ruim e aumentar a probabilidade de baixa adesão. Efeitos colaterais locais de disfonia ou
candidíase podem ocorrer com altas doses ou CI potentes, especialmente se a técnica inalatória for ruim. Considere interações
medicamentosas, incluindo risco de supressão adrenal com o uso de inibidores de P450, como itraconazol.
3. REVISAR E OTIMIZAR A GESTÃO
Revise e otimize o tratamento para asma e para comorbidades e fatores de risco identificados na Seção 2. Para obter mais detalhes, consulte
o Capítulo 3.4, p.106. • Forneça
educação sobre o autogerenciamento da asma e confirme se o paciente possui (e sabe como usar) um plano de ação personalizado
para asma, escrito ou eletrônico. Consulte um educador em asma, se disponível.
• Otimize as medicações para asma: confirme se o inalador é adequado para o paciente; verifique e corrija o inalador
técnica com demonstração física e método de ensino, verifique a técnica do inalador novamente a cada visita.589
Abordar a adesão abaixo do ideal, tanto intencional quanto não intencional. 458 Mudar para manutenção com ICS-formoterol e regime de
alívio, se disponível, para reduzir o risco de exacerbações.213
• Considerar terapia complementar não farmacológica, por exemplo, cessação do tabagismo, exercício físico,367 dieta saudável, perda
de peso, estratégias de limpeza do muco, vacinação contra influenza, exercícios respiratórios, evitar alérgenos, se possível, para
pacientes sensibilizados e expostos. Para obter detalhes, consulte o texto seguinte ao Quadro 3-18, p.88.

• Tratar comorbidades e fatores de risco modificáveis identificados na Seção 2 da árvore de decisão, onde houver evidência de benefício;
no entanto, não há evidências para apoiar o tratamento de rotina da DRGE assintomática (ver p.107). Evite medicamentos que piorem a
asma (beta-bloqueadores, incluindo colírios; aspirina e outros AINEs em pacientes com doença respiratória exacerbada por aspirina,
p.117). Encaminhe para tratamento de problemas de saúde mental, se relevante.
• Considere a tentativa de medicação não biológica adicionada à dose média/alta de CI, por exemplo, LABA, LAMA, LTRA, se ainda não tiver
tentado. Observe o aviso da FDA sobre possíveis efeitos neuropsiquiátricos com LTRAs. 236
• Considerar tentativa de ICS-LABA de alta dose se não estiver sendo usado atualmente.
4. REVISE A RESPOSTA APÓS APROXIMADAMENTE 3–6 MESES
Agende uma visita de revisão para avaliar a resposta às intervenções acima. O momento da consulta de revisão depende da urgência clínica e das
alterações feitas no tratamento.
Ao avaliar a resposta ao tratamento, revise especificamente:
• Controle dos sintomas (frequência dos sintomas, uso de analgésico SABA, despertar noturno devido à asma, limitação da atividade)
• Exacerbações desde a visita anterior e como foram tratadas

• Efeitos colaterais de medicamentos
• Técnica inalatória e adesão
• Função pulmonar
• Satisfação e preocupações do paciente.
A asma ainda está descontrolada, apesar da terapia otimizada?
SIM: se a asma ainda não estiver controlada,COM

MATERIAL o diagnóstico
DIREITOS de asma grave foi confirmado.
AUTORAIS - NÃO COPIESe ainda
NEM nãoDISTRIBUA
o fez, encaminhe o paciente para um
especialista ou para uma clínica de asma grave, se possível.
NÃO: se a asma já estiver bem controlada, considere interromper o tratamento. Comece diminuindo/interrompendo o OCS primeiro (se usado),
verificando se há insuficiência adrenal, depois remova outra terapia complementar e, em seguida, diminua a dose de CI, mas não interrompa o CI.
Consulte a Caixa 3-16 (p.83) para saber como reduzir gradualmente a intensidade do tratamento.
A asma fica descontrolada quando o tratamento é reduzido?
SIM: se os sintomas da asma ficarem descontrolados ou ocorrer uma exacerbação quando o tratamento com altas doses for interrompido, o diagnóstico
de asma grave foi confirmado. Restaure a dose anterior do paciente para recuperar o bom controle da asma e encaminhe-o a um especialista ou a uma
clínica de asma grave, se possível, caso ainda não o tenha feito.
NÃO: se os sintomas e exacerbações permanecerem bem controlados apesar da redução do tratamento, o paciente não tem asma grave. Continuar
otimizando o gerenciamento.
AVALIAR E TRATAR FENÓTIPOS DE ASMA GRAVE
5. INVESTIGAR MAIS E FORNECER APOIO AO PACIENTE
Avaliação e tratamento adicionais devem ser feitos por um especialista, de preferência em uma clínica multidisciplinar de asma grave, se disponível. A
equipe pode incluir um educador certificado em asma e profissionais de saúde de áreas como fonoaudiologia, otorrinolaringologia, assistência
social e saúde mental.
Que outros testes podem ser considerados no nível de especialista?
Investigações adicionais podem ser apropriadas para identificar comorbidades menos comuns e diagnósticos diferenciais que contribuem para
sintomas e/ou exacerbações. Os testes devem ser baseados na suspeita clínica e podem incluir:
• Exames de sangue: hemograma completo, PCR, IgG, IgA, IgM, IgE, precipitinas fúngicas incluindo Aspergillus

• Teste de alergia para alérgenos clinicamente relevantes: teste cutâneo ou IgE específico, se ainda não tiver sido feito
• Outras investigações pulmonares: DLCO; CXR ou TC de tórax de alta resolução
• Cintilografia de densidade óssea, devido ao risco de osteoporose com manutenção ou OCS frequente ou alta dose de longo prazo
ICS311
• Outros testes direcionados, por exemplo, ANCA, TC dos seios da face, BNP, ecocardiograma, com base na suspeita clínica
Se os eosinófilos no sangue forem ÿ300/µL, procure e trate causas não asmáticas, incluindo parasitas (por exemplo, sorologia de Strongyloides ou exame
de fezes), porque a infecção parasitária pode ser a causa da eosinofilia no sangue e porque OCS ou terapia biológica em um paciente com
infecção parasitária não tratada pode potencialmente levar à doença disseminada.
A infecção por Strongyloides geralmente é assintomática.590
Se for encontrada hipereosinofilia, por exemplo, eosinófilos no sangue ÿ1500/µL, considere causas como granulomatose eosinofílica com poliangiite
(EGPA).
Considere a necessidade de apoio social/ psicológico
Encaminhe os pacientes para serviços de apoio, quando disponíveis, para ajudá-los a lidar com a carga emocional, social e financeira da asma e seu
tratamento, inclusive durante e após exacerbações graves.582 Considere a necessidade de encaminhamento psicológico ou psiquiátrico, inclusive
para pacientes com ansiedade e /ou depressão.
Envolver o cuidado da equipe multidisciplinar (se disponível)
A avaliação e tratamento multidisciplinar de pacientes com asma grave aumenta a identificação de comorbidades e melhora os resultados.591
Convidar o paciente a se inscrever em um registro (se disponível) ou ensaio clínico (se apropriado)
A coleta sistemática de dados ajudará a compreender os mecanismos e a carga da asma grave. Há necessidade de ensaios clínicos pragmáticos em
asma grave, incluindo estudos comparando dois ou mais tratamentos ativos. Os participantes em ensaios controlados randomizados projetados para
fins regulatórios podem não ser necessariamente representativos dos pacientes atendidos na prática clínica. Por exemplo, um estudo de registro
constatou que mais de 80% dos pacientes com asma grave teriam sido excluídos dos principais estudos avaliando a terapia biológica.288
6 AVALIAR O FENÓTIPO DA ASMA GRAVE
O próximo passo é avaliar o fenótipo inflamatório do paciente – é tipo 2 alto ou baixo?
O que é inflamação tipo 2?
A inflamação tipo 2 é encontrada na maioria das pessoas com asma grave. É caracterizada por citocinas como interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-13,
muitas vezes produzidas pelo sistema imune adaptativo no reconhecimento de alérgenos. Também pode ser ativado por vírus, bactérias e irritantes que
estimulam o sistema imune inato por meio da produção de IL-33, IL-25 e linfopoietina estromal tímica (TSLP) pelas células epiteliais. A inflamação do
tipo 2 é frequentemente caracterizada por eosinófilos elevados ou FeNO aumentado, e pode ser acompanhada por atopia e IgE elevada,
enquanto a inflamação não tipo 2 é frequentemente caracterizada por neutrófilos aumentados.592
Em muitos pacientes com asma, a inflamação do tipo 2 melhora rapidamente quando os CI são tomados regular e corretamente; isso é classificado
como asma leve ou moderada. Na asma grave, a inflamação do tipo 2 pode ser relativamente refratária a altas doses de CI. Pode responder ao OCS,
mas seus efeitos adversos graves308,309 significam que tratamentos alternativos devem ser procurados.
Em pacientes adultos com asma não controlada, apesar de doses médias ou altas de ICS mais LABA ou outros controladores, uma história de
exacerbações no ano anterior, contagens sanguíneas mais altas de eosinófilos e níveis mais altos de FeNO estão associados a um maior risco de
exacerbações graves.593

O paciente pode ter inflamação refratária ou subjacente do Tipo 2?
A possibilidade de inflamação refratária do tipo 2 deve ser considerada se qualquer um dos seguintes for encontrado enquanto o paciente estiver tomando
altas doses de CI ou COC diariamente:
• Eosinófilos no sangue ÿ150/ÿl e/ou
• FeNO ÿ20 ppb, e/ou
• Eosinófilos no escarro ÿ2% e/ou
• A asma é clinicamente causada por alérgenos
Os pacientes que necessitam de OCS de manutenção também podem ter inflamação tipo 2 subjacente. No entanto, os biomarcadores da inflamação
do tipo 2 (eosinófilos no sangue, eosinófilos no escarro e FeNO) são frequentemente suprimidos pelo OCS. Se possível, portanto, esses testes devem
ser realizados antes de iniciar o OCS (um curso curto ou tratamento de manutenção), ou pelo menos 1–2 semanas após um curso de OCS, ou na menor
dose possível de OCS.
Os critérios acima são sugeridos para avaliação inicial; aqueles para eosinófilos no sangue e FeNO são baseados nos níveis mais baixos associados à
resposta a alguns biológicos. Eles não são os critérios de elegibilidade para a terapia biológica direcionada ao Tipo 2, que pode diferir – consulte a
seção 8 e os critérios locais.
Considere repetir eosinófilos no sangue e FeNO até 3 vezes (por exemplo, quando a asma piorar, antes de administrar OCS, ou pelo menos 1–2
semanas após um curso de OCS, ou na menor dose possível de OCS), antes de presumir que a asma não é do tipo 2.
Um estudo de pacientes com asma não controlada tomando ICS-LABA de média a alta dose descobriu que 65% tiveram uma mudança em sua
categoria de eosinófilos no sangue ao longo de 48–56 semanas.594
Por que o fenótipo inflamatório é avaliado em altas doses de CI?
• A maioria das evidências de RCT sobre produtos biológicos direcionados ao Tipo 2 está nesses pacientes.
• Problemas de tratamento modificáveis com ICS, como baixa adesão e técnica de inalação incorreta, são causas comuns de inflamação descontrolada
do tipo 2
• Atualmente, o alto custo das terapias biológicas geralmente impede seu uso clínico generalizado em pacientes cujos sintomas ou exacerbações e
biomarcadores tipo 2 respondem ao CI quando ele é tomado corretamente.
7.1. CONSIDERAR OUTROS TRATAMENTOS SE NÃO HOUVER EVIDÊNCIA DE INFLAMAÇÃO TIPO 2
Se o paciente não apresentar evidência de inflamação tipo 2 persistente (seção 6):
• Reveja os fatores básicos que podem estar contribuindo para os sintomas ou exacerbações: diagnóstico diferencial, técnica inalatória, adesão,
comorbidades, efeitos colaterais de medicamentos (Seção 2).
• Recomende evitar exposições relevantes (fumaça de tabaco, poluição, alérgenos se sensibilizado e houver evidência de benefício da
abstinência, irritantes, infecções). Pergunte sobre exposições em casa e no trabalho.
• Considerar investigações diagnósticas adicionais (se disponíveis e ainda não realizadas): indução de escarro para confirmar
fenótipo inflamatório, TC de tórax de alta resolução, broncoscopia para excluir comorbidades incomuns ou diagnósticos alternativos, como
traqueobroncomalácia ou estenose subglótica; laringoscopia funcional para obstrução laríngea induzível.
• Considere uma tentativa de tratamento complementar, se disponível e ainda não experimentado (mas verifique a elegibilidade local e os critérios do
pagador para terapias específicas, pois podem ser diferentes das listadas):
– LAMA272
– Baixa dose de azitromicina (adultos), 292.595 , mas primeiro verifique o escarro para micobactérias atípicas, verifique o ECG para QTc longo (e
verifique novamente após um mês de tratamento) e considere o potencial de resistência a antibióticos.
– Anti-IL4Rÿ se estiver fazendo OCS de manutenção (consulte a seção 8 para obter mais detalhes)
– Anti-TSLP (linfopoietina estromal tímica) (mas evidência insuficiente em pacientes que tomam OCS de manutenção; consulte a seção 8 para
obter mais detalhes)

Como último recurso, considere adicionar OCS de baixa dosagem, mas implemente estratégias como tratamento em dias alternados para
minimizar os efeitos colaterais.
• Considerar termoplastia brônquica, com inscrição em registro. No entanto, as evidências de eficácia e segurança a longo prazo
é limitado.134,354
• Interrompa as terapias complementares ineficazes.
• Continuar a otimizar o tratamento, incluindo técnica inalatória, adesão, estratégias não farmacológicas e tratamento
comorbidades (ver seções 3 e 10).
7.2 CONSIDERAR OPÇÕES NÃO BIOLÓGICAS SE HOUVER EVIDÊNCIA DE INFLAMAÇÃO TIPO 2
Para pacientes com biomarcadores tipo 2 elevados, apesar de altas doses de CI (consulte a seção 5), considere primeiro as opções não biológicas, dado o
alto custo atual da terapia biológica:
• Avalie a adesão objetivamente monitorando registros de prescrição ou dispensação, níveis de prednisona no sangue596 ou monitoramento de inalador
eletrônico.444 Em um estudo, a supressão de FeNO elevada após 5 dias de terapia diretamente observada foi um indicador de baixa adesão
anterior.597
• Considere aumentar a dose de CI por 3 a 6 meses e revise novamente.
• Considerar o tratamento não biológico adicional para fenótipos clínicos tipo 2 específicos (consulte o Capítulo 3.4, p.106). Por exemplo, para doença
respiratória exacerbada por aspirina (AERD), considere adicionar LTRA e possivelmente dessensibilização à aspirina (p.117). Para
aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA), considere adicionar OCS ± agente antifúngico (p.118). Para rinossinusite crônica com ou sem pólipos
nasais, considerar corticosteroides intranasais intensivos; aconselhamento cirúrgico pode ser necessário (p.108). Para pacientes com dermatite atópica,
a terapia tópica com esteróides ou não esteróides pode ser útil.
7.3 A TERAPIA BIOLÓGICA DIRECIONADA TIPO 2 ESTÁ DISPONÍVEL E ACESSÍVEL?

Se não:
• Considere dose mais alta de ICS-LABA, se não for usado
• Considere outra terapia complementar, por exemplo, LAMA, LTRA, azitromicina em baixa dose, se não for usada
• Como último recurso, considere adicionar OCS de baixa dosagem, mas implemente estratégias para minimizar os efeitos colaterais
• Interromper terapias complementares ineficazes
• Continuar a otimizar o tratamento, incluindo técnica inalatória, adesão, estratégias não farmacológicas e tratamento
comorbidades (ver seções 3 e 10).
8 CONSIDERAR TRATAMENTOS BIOLÓGICOS COMPLEMENTARES DE TIPO 2-ALVO
Se disponível e acessível, considere um suplemento biológico direcionado ao Tipo 2 para pacientes com exacerbações e/ou controle insatisfatório dos
sintomas, apesar de tomarem pelo menos altas doses de ICS-LABA e que tenham biomarcadores alérgicos ou eosinofílicos ou precisem de OCS de
manutenção. Quando relevante, teste para infecção parasitária e trate, se presente, antes de iniciar o tratamento (ver seção 5).
Considere se deve começar primeiro com anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4Rÿ ou anti-TSLP. Ao escolher entre as terapias disponíveis, considere o
seguinte:
• O paciente satisfaz os critérios de elegibilidade do pagador local?
• Comorbidades tipo 2, como dermatite atópica, pólipos nasais • Preditores de resposta
à asma (ver abaixo)

• Custo
• Frequência de dosagem

• Via de administração (IV ou SC; potencial para autoadministração)
• Preferência do paciente.
Sempre verifique os critérios de elegibilidade do pagador local para terapia biológica, pois eles podem variar substancialmente. No
entanto, a GINA recomenda o uso de terapia biológica apenas para pacientes com asma grave e somente após a otimização do
tratamento. Para qualquer terapia biológica, certifique-se de seguir as instruções do fabricante e/ou do regulador para
armazenamento, administração e duração do monitoramento pós-administração.
Aconselhar o doente sobre o que fazer se sentir quaisquer efeitos adversos, incluindo reações de hipersensibilidade. A GINA sugere
que a primeira dose da terapia biológica para asma não deva ser administrada no mesmo dia da vacina COVID-19, para que os efeitos
adversos de qualquer uma possam ser mais facilmente distinguidos.
Há uma necessidade urgente de comparações diretas de diferentes biológicos em pacientes elegíveis para mais de um biológico.
Anti-IgE adicional para asma alérgica grave
As aprovações regulatórias podem incluir: omalizumabe para idades ÿ6 anos, administrado por injeção SC a cada 2–4 semanas, com dose
baseada no peso e IgE sérica. Também pode ser indicado para pólipos nasais e urticária crônica espontânea (idiopática).
A autoadministração pode ser uma opção. Verifique os critérios regulatórios e do pagador local, pois eles podem diferir destes.
Mecanismo: liga-se à parte Fc da IgE livre, impedindo a ligação da IgE aos receptores FcÿR1, reduzindo a IgE livre e regulando
negativamente a expressão do receptor.
Os critérios de elegibilidade (além dos critérios para asma grave) variam entre os pagadores, mas geralmente incluem:
• Sensibilização ao(s) alérgeno(s) inalado(s) em teste cutâneo ou IgE específico, e
• IgE sérica total e peso corporal dentro da faixa de dosagem local, e

MATERIAL
• Mais do que um número COM
especificado DIREITOS AUTORAIS
de exacerbações - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
no último ano.
Desfechos: Meta-análise de RCTs em asma alérgica grave: redução de 44% nas exacerbações graves; melhor qualidade de vida.294 Não
há ensaios controlados randomizados duplo-cegos de efeito poupador de OCS. Em uma metanálise de estudos observacionais
em pacientes com asma alérgica grave, houve uma redução de 59% na taxa de exacerbação, uma redução de 41% na proporção
de pacientes recebendo OCS de manutenção e uma melhora significativa no controle dos sintomas.598 Em pacientes com pólipos nasais,
omalizumabe melhorou subjetivo e objetivo resultados. 512 Maiores detalhes sobre o tratamento da rinossinusite crônica com pólipos nasais
(RScPN) encontram-se na p.108. Um estudo de registro de omalizumabe na gravidez não encontrou risco aumentado de malformações
congênitas.548
Potenciais preditores de boa resposta da asma ao omalizumabe:
• O nível basal de IgE não prevê a probabilidade de resposta 599
• Em uma análise post-hoc de um ensaio clínico, uma maior diminuição nas exacerbações foi observada (cf. placebo) com eosinófilos
no sangue ÿ260/ÿl600,601 ou FeNO ÿ19,5 ppb600 (estes critérios representam seu valor mediano naquele estudo), mas em
dois grandes estudos observacionais, as exacerbações foram reduzidas com eosinófilos sanguíneos baixos ou
altos602-604 ou com FeNO baixo ou alto.604
• Asma com início na infância
• História clínica sugerindo sintomas causados por alérgenos.
Efeitos adversos: reações no local da injeção; anafilaxia em aproximadamente 0,2% dos pacientes605
Teste inicial sugerido: pelo menos 4 meses
Add-on anti-IL5 ou anti-IL5R para asma eosinofílica grave
As aprovações regulatórias podem incluir: Para idades ÿ12 anos: mepolizumabe (anti-IL5), 100 mg por injeção SC a cada 4 semanas ou
benralizumabe (receptor anti-IL5 ÿ), 30 mg por injeção SC a cada 4 semanas por 3 doses e depois a cada 8 semanas. por eras

ÿ18 anos: reslizumabe (anti-IL5), 3 mg/kg por infusão IV a cada 4 semanas. Para idades de 6 a 11 anos, mepolizumabe (anti-IL5), 40 mg por
injeção SC a cada 4 semanas. Mepolizumab também pode ser indicado para granulomatose eosinofílica com poliangiite (EGPA),
síndrome hipereosinofílica e rinossinusite crônica com pólipos nasais. A autoadministração pode ser uma opção. Verifique os critérios regulatórios
e do pagador local, pois eles podem diferir destes.
Mecanismo: mepolizumab e reslizumab ligam-se à IL-5 circulante; benralizumab liga-se à subunidade alfa do receptor IL-5 levando à
apoptose (morte celular) de eosinófilos.
Critérios de elegibilidade (além dos critérios para asma grave): variam por produto e entre pagadores, mas geralmente incluem:
• Mais do que um número especificado de exacerbações graves no último ano, e
• Eosinófilos no sangue acima do nível especificado localmente (por exemplo, ÿ150 ou ÿ300/ÿl). Às vezes, há um ponto de corte de eosinófilos
diferente para pacientes que tomam OCS.
Desfechos: Metanálise de RCTs em pacientes com asma grave com exacerbações no último ano, com critérios eosinófilos variados: anti-IL5 e anti-
IL5R levaram a uma redução de 47 a 54% nas exacerbações graves. Melhorias na qualidade de vida, função pulmonar e controle dos sintomas
foram significativas,294 mas menores do que a diferença clinicamente importante. Todos os eosinófilos sanguíneos reduzidos; quase
completamente com benralizumabe.606 Em análises post hoc, os resultados clínicos com mepolizumabe ou benralizumabe foram semelhantes
em pacientes com e sem um fenótipo alérgico.607,608 Em pacientes tomando OCS, a dose média de OCS foi capaz de ser reduzida em
aproximadamente 50% com mepolizumabe609 ou benralizumabe297 comparado com placebo. .
Em crianças urbanas de 6 anos ou mais com asma propensa a exacerbação eosinofílica, um RCT mostrou uma redução no número de
exacerbações com mepolizumabe subcutâneo versus placebo.298 Não foram observadas diferenças na função pulmonar, um escore composto
de asma (CASI) ou médico –avaliação global do paciente.298 Em pacientes com pólipos nasais, o mepolizumabe melhorou os resultados
subjetivos e objetivos e reduziu a necessidade de cirurgia, 513.514 e em pacientes com
pólipos nasais e asma eosinofílica grave, o benralizumabe melhorou os resultados subjetivos para ambas as condições e
melhora da qualidade de vida.610MATERIAL
Maiores detalhes
COMsobre o tratamento
DIREITOS dos pólipos
AUTORAIS nasais
- NÃO encontram-se
COPIE na p.108.
NEM DISTRIBUA
Preditores potenciais de boa resposta da asma ao anti-IL5 ou anti-IL5R:
• Eosinófilos sanguíneos mais altos (fortemente preditivo)611 •
Maior número de exacerbações graves no ano anterior (fortemente preditivo)611

• Asma com início na idade adulta612
• Pólipos nasais608
• OCS de manutenção na linha de base608
613
• Baixa função pulmonar (FEV1 <65% previsto em um estudo).
Efeitos adversos: Em adultos, reações no local da injeção; anafilaxia rara; eventos adversos geralmente semelhantes entre ativo e placebo. Em
crianças, mais distúrbios da pele/tecido subcutâneo e do sistema nervoso (por exemplo, dor de cabeça, tontura, síncope) foram observados com
mepolizumabe do que com placebo.298
Add-on anti-IL4Rÿ para asma eosinofílica grave/ Tipo 2 ou pacientes que necessitam de OCS de manutenção
As aprovações regulatórias podem incluir: Para idades ÿ12 anos: dupilumabe (receptor anti-IL4 ÿ), 200 mg ou 300 mg por injeção SC a cada
2 semanas para asma eosinofílica grave/Tipo 2; 300 mg por injeção SC a cada 2 semanas para asma grave dependente de OCS ou se
houver dermatite atópica moderada/grave concomitante. Para crianças de 6 a 11 anos com asma eosinofílica grave/Tipo 2 por injeção SC com
dose e frequência dependendo do peso. Também pode ser indicado para o tratamento de condições de pele, incluindo dermatite atópica moderada
a grave, rinossinusite crônica com pólipos nasais
e esofagite eosinofílica. A autoadministração pode ser uma opção. Verifique os critérios regulatórios e do pagador local, pois eles podem diferir
destes.
Mecanismo: liga-se ao receptor alfa da interleucina-4 (IL-4), bloqueando a sinalização de IL-4 e IL-13

Critérios de elegibilidade (além dos critérios para asma grave): variam entre os pagadores, mas geralmente incluem:
• Mais do que um número especificado de exacerbações graves no último ano, e
• Biomarcadores tipo 2 acima de um nível especificado (por exemplo, eosinófilos no sangue ÿ150/ÿl e ÿ1500/ÿl; ou FeNO ÿ25 ppb); OU
requisito para manutenção OCS
Desfechos: Metanálise de RCTs em pacientes com asma grave não controlada (ACQ-5 ÿ1,5) e pelo menos uma exacerbação no último
ano: anti-IL4Rÿ levou a uma redução de 56% nas exacerbações graves; melhorias na qualidade de vida, controle dos sintomas e função pulmonar
foram significativas, 303 , mas menos do que a diferença clinicamente importante. Em uma análise
post hoc, os resultados clínicos foram semelhantes em pacientes com fenótipo alérgico e não alérgico no início do estudo.614 Em pacientes com
asma grave dependente de OCS, sem requisitos mínimos para contagem de eosinófilos no sangue ou FeNO, a redução mediana na dose de OCS
com anti -IL4Rÿ versus placebo foi de 50%. 615 No acompanhamento, as mudanças foram mantidas por 2 anos de acompanhamento.616 Em
crianças de 6 a 11 anos com asma eosinofílica/tipo 2, dupilumabe reduziu a taxa de exacerbação grave e aumentou a função pulmonar; crianças
em uso de ACO de manutenção foram excluídas.300 Em pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais, o dupilumabe reduziu
o tamanho dos pólipos nasais, melhorou os sintomas nasais e reduziu a 515,617 Detalhes adicionais sobre pólipos nasais encontram-se na p.108.
necessidade de OCS ou cirurgia sinusal.
Potenciais preditores de boa resposta da asma ao dupilumabe: • Eosinófilos
sanguíneos mais altos (fortemente preditivos)301
• FeNO mais alto (fortemente preditivo)301
Efeitos adversos: reações no local da injeção; eosinofilia sanguínea transitória; casos raros de granulomatose eosinofílica com poliangiite
(GEPA). O anti-IL4Rÿ não é sugerido para pacientes com eosinófilos sanguíneos de linha de base ou históricos >1.500 células/µL devido à evidência
limitada (esses pacientes foram excluídos dos estudos de Fase III).
MATERIAL
Add-on anti-TSLP para asma grave COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
As aprovações regulatórias podem incluir: Para idades ÿ12 anos: tezepelumabe (anti-TSLP), 210 mg por injeção SC a cada 4 semanas. A
autoadministração pode ser uma opção. Verifique os critérios regulatórios e do pagador local, pois eles podem diferir destes.
Mecanismo: o tezepelumab liga-se à TSLP circulante, uma alarmina derivada de células epiteliais brônquicas implicada em vários processos
a jusante envolvidos na fisiopatologia da asma.
Critérios de elegibilidade (além dos critérios para asma grave): variam entre os pagadores, mas geralmente incluem:
• Exacerbações graves no último ano.
O anti-TSLP também pode ser considerado em pacientes sem marcadores T2 elevados (seção 7.1)
Resultados: Em dois RCTs em pacientes com asma grave com exacerbações graves no último ano, o anti-TSLP levou a uma redução de 30 a 70%
nas exacerbações graves e melhorou a qualidade de vida, a função pulmonar e o controle dos sintomas, independentemente do estado
alérgico.304,618 Há houve uma correlação clara entre eosinófilos sanguíneos basais mais elevados ou FeNO e melhores resultados clínicos.618 Em
pacientes que tomam OCS de manutenção, o anti-TSLP não levou a uma dose reduzida de OCS em comparação com o placebo.
619
Preditores potenciais de boa resposta da asma ao anti-TSLP:
• Eosinófilos sanguíneos mais elevados (fortemente preditivo)
• Níveis de FeNO mais altos (fortemente preditivos)
Efeitos adversos: reações no local da injeção; a anafilaxia é rara; eventos adversos geralmente semelhantes entre os grupos ativo e placebo

Reveja a resposta a um teste inicial de terapia complementar direcionada ao Tipo 2
• No momento, não há critérios bem definidos para uma boa resposta, mas considere exacerbações, controle de sintomas,
função pulmonar, efeitos colaterais, intensidade do tratamento (incluindo dose de OCS) e satisfação do paciente
• Se a resposta não for clara, considere estender o estudo para 6 a 12 meses. Se não
• houver resposta, interrompa a terapia biológica e considere mudar para um estudo com uma terapia direcionada ao Tipo 2 diferente,
se disponível e o paciente for elegível. Considere também os biomarcadores do paciente (no intervalo e durante as exacerbações,
se disponíveis) e a resposta de qualquer condição comórbida do Tipo 2 (dermatite atópica, pólipos nasais, etc.). Revise a resposta
como acima.
GERENCIE E MONITORIZE O TRATAMENTO DE ASMA GRAVE
9. REVISÃO DA RESPOSTA E IMPLICAÇÕES PARA O TRATAMENTO
Revise a resposta à terapia biológica adicional após 3 a 4 meses e a cada 3 a 6 meses para cuidados contínuos, incluindo:
• Asma: controle dos sintomas, por exemplo, Asthma Control Test, Asthma Control Questionnaire (ACQ-5); frequência e
gravidade das exacerbações (por exemplo, se o OCS foi necessário), função pulmonar
• Comorbidades tipo 2, por exemplo, pólipos nasais, dermatite atópica
• Medicamentos: intensidade do tratamento, incluindo dose de OCS, efeitos colaterais, acessibilidade

• Satisfação do paciente
Se o paciente teve uma boa resposta à terapia direcionada do Tipo 2:
Reavalie a necessidade de cada medicamento para asma a cada 3 a 6 meses, mas não interrompa completamente a terapia inalatória. Basear a
ordem de redução ou cessação dos tratamentos adicionais no benefício observado quando foram iniciados, fatores de risco do paciente,
MATERIAL
efeitos colaterais da medicação, custo COMdoDIREITOS
e satisfação paciente. AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Para tratamentos orais, considere diminuir gradualmente ou interromper o OCS primeiro, por causa de seus efeitos adversos significativos.
A redução gradual na asma grave pode ser apoiada pelo monitoramento baseado na Internet do controle dos sintomas e FeNO.620 Monitore
os pacientes quanto ao risco de insuficiência adrenal e forneça ao paciente e ao médico de cuidados primários conselhos sobre a necessidade
de doses extras de corticosteroides durante lesão, doença ou cirurgia para até 6 meses após a cessação da OCS de longa duração. Continue
avaliando a presença de osteoporose e revise a necessidade de estratégias preventivas, incluindo bisfosfonatos.311
Para tratamentos inalatórios, considere reduzir a dose de CI após 3 a 6 meses, mas não interrompa completamente a terapia inalatória.
O conselho de consenso atual é continuar pelo menos com dose média de CI. Os pacientes devem ser lembrados da importância de continuar
o tratamento contendo CI.
Para tratamentos biológicos, o consenso atual é que, geralmente, para um paciente com boa resposta, uma tentativa de retirada do
biológico não deve ser considerada até pelo menos 12 meses de tratamento, e somente se a asma permanecer bem controlada em média
dose de terapia com CI e (para asma alérgica) não há mais exposição a um desencadeante alérgico anterior bem documentado. Existem
poucos estudos sobre a interrupção da terapia biológica,621.622 nesses estudos, o controle dos sintomas piorou e/ou as exacerbações
recorreram para muitos (mas não todos) pacientes após a interrupção do biológico.
Por exemplo, em um estudo randomizado controlado duplo-cego, significativamente mais pacientes que interromperam o mepolizumabe
apresentaram uma exacerbação grave em 12 meses em comparação com aqueles que continuaram o tratamento. Houve um pequeno aumento
no ACQ-5, mas nenhuma diferença significativa entre os grupos.623 A segurança a longo prazo de vários produtos biológicos foi relatada
até 5 anos ou mais.624-626
Se o paciente NÃO teve uma boa resposta a qualquer terapia direcionada ao Tipo 2:
Pare a terapia biológica
Revise os fundamentos dos fatores que contribuem para os sintomas, exacerbações e baixa qualidade de vida (consulte a Seção 2):
diagnóstico/diagnóstico diferencial, técnica de inalação, adesão, fatores de risco modificáveis e gatilhos, incluindo tabagismo e

outras exposições ambientais em casa ou no trabalho, comorbidades incluindo obesidade, efeitos colaterais de medicamentos ou interações
medicamentosas, problemas socioeconômicos e de saúde mental.
Considere investigações adicionais (caso ainda não tenham sido feitas): TC de tórax de alta resolução; escarro induzido para confirmar fenótipo
inflamatório, considerar broncoscopia para diagnósticos alternativos ou adicionais, considerar encaminhamento se disponível, inclusive para diagnóstico
de condições alternativas.
Reavaliar as opções de tratamento (caso ainda não tenham sido feitas),
como: • Adicionar azitromicina em baixa dosagem292.595 (somente adultos; primeiro verifique se há micobactérias atípicas no escarro e verifique o
ECG quanto a QTc longo (e verifique novamente após um mês de tratamento) ; considere potencial para resistência a antibióticos)
• Como último recurso, considere OCS de manutenção de baixa dose adicional, mas implemente estratégias como terapia em dias alternados e
bisfosfonatos adicionais para minimizar os efeitos colaterais,311 e alertar o paciente sobre a necessidade de terapia adicional com
corticosteroides durante a doença ou cirurgia .
• Considerar termoplastia brônquica (+ registro).
Interrompa as terapias complementares ineficazes, mas não interrompa completamente o CI
10. CONTINUAR A OTIMIZAÇÃO COLABORATIVA DO CUIDADO AO PACIENTE
O tratamento contínuo de um paciente com asma grave envolve uma colaboração entre o paciente, o médico de atenção primária, especialista(s) e
outros profissionais de saúde, para otimizar os resultados clínicos e a satisfação do paciente.
Continue a avaliar o paciente a cada 3 a 6 meses, incluindo:
• Medidas clínicas da asma (controle dos sintomas; exacerbações; função pulmonar)

• Comorbidades
• Os fatores de risco do paciente para exacerbações

• Tratamentos (verifique a técnica e adesão do inalador; analise a necessidade de tratamentos complementares; avalie os efeitos colaterais
inclusive de OCS; otimizar o gerenciamento de comorbidades e estratégias não farmacológicas)
• As necessidades sociais e emocionais do paciente.
A frequência ideal e o local da revisão (médico de cuidados primários ou especialista) dependerão do controle da asma do paciente, fatores de risco e
comorbidades e sua confiança no autogerenciamento, e pode depender dos requisitos do pagador local e da disponibilidade de médicos especialistas.
Comunique-se regularmente sobre:
• Resultado das visitas de revisão (como acima)

• Preocupações do paciente
• Plano de ação para agravamento da asma ou outros riscos
• Mudanças de medicamentos (asmáticos e não asmáticos); possíveis efeitos colaterais
• Indicações e detalhes de contato para revisão acelerada.


DE 6 ANOS OU MAIS
Capítulo 4.
Gerenciamento de
agravamento da asma
e exacerbações
PONTOS CHAVE
Terminologia
• Exacerbações representam uma piora aguda ou subaguda nos sintomas e na função pulmonar do estado normal do paciente ou, em alguns casos,
um paciente pode apresentar pela primeira vez durante uma exacerbação.
• Os termos 'episódios', 'ataques' e 'asma aguda grave' também são frequentemente usados, mas têm significados variáveis. O termo 'flare-
up' é preferível para uso em discussões com a maioria dos pacientes.
• Os pacientes com maior risco de morte relacionada à asma devem ser identificados e sinalizados para uso mais frequente
análise.
• Todos os pacientes devem receber um plano de ação para asma por escrito (ou seja, impresso, digital ou pictórico) apropriado para sua idade, seu regime
de tratamento atual e seu inalador de alívio (agonista beta2 de ação curta [SABA] ou
combinação de corticosteroides inalatórios [ICS]-formoterol), seu nível de controle da asma e sua alfabetização em saúde, para que saibam como
reconhecer e responder ao agravamento da asma.
• No plano de ação, indique quando e como mudar os medicamentos de alívio e/ou manutenção, usar corticosteróides orais (OCS) se
necessário e acessar atendimento médico se os sintomas não responderem ao tratamento.
• Aconselhar os pacientes com histórico de deterioração rápida a irem a uma unidade de tratamento intensivo ou consultar seu médico
imediatamente sua asma começa a piorar.
• Basear o plano de ação nas mudanças nos sintomas ou (somente em adultos) pico de fluxo expiratório (PFE).
Manejo de exacerbações em uma unidade de atenção primária ou unidade de cuidados intensivos
• Avalie a gravidade da exacerbação a partir do grau de dispneia, frequência respiratória, frequência de pulso, saturação de oxigênio e função pulmonar,
MATERIAL
ao iniciar SABA e oxigenoterapia. COM DIREITOS
Os procedimentos AUTORAIS
de controle de infecção- devem
NÃO COPIE NEM
ser seguidos. DISTRIBUA
• Providencie a transferência imediata para uma unidade de cuidados intensivos se houver sinais de exacerbação grave ou para cuidados intensivos
se o paciente estiver sonolento, confuso ou tiver um tórax silencioso. Durante a transferência, administre SABA inalatório e brometo
de ipratrópio, oxigênio controlado e corticosteroides sistêmicos.
• Iniciar o tratamento com administração repetida de SABA (na maioria dos pacientes, por inalador pressurizado dosimetrado [pMDI] e espaçador),
introdução precoce de corticosteroides orais e oxigênio de fluxo controlado, se disponível. Revise a resposta dos sintomas, saturação de oxigênio
e função pulmonar após 1 hora. Dê brometo de ipratrópio apenas para exacerbações graves. Considere sulfato de magnésio intravenoso para
pacientes com exacerbações graves que não respondem ao tratamento inicial. • Não solicite rotineiramente uma radiografia de tórax e não
prescreva antibióticos rotineiramente
para exacerbações de asma. • Decidir sobre a hospitalização com base no estado clínico do paciente, função pulmonar, resposta ao tratamento,
recente
história prévia de exacerbações e capacidade de controle em casa.
Gerenciamento de alta
• Organize o tratamento contínuo antes que o paciente vá para casa. Isso deve incluir o início do tratamento de controle contendo ICS ou o aumento da
dose do tratamento existente contendo ICS por 2 a 4 semanas e a redução da medicação de alívio para uso conforme necessário.
• Providencie um acompanhamento precoce após qualquer exacerbação, independentemente de onde foi tratada. No acompanhamento:
o Revise o controle dos sintomas do paciente e os fatores de risco para exacerbações adicionais. o Prescrever
terapia de controle contendo ICS para reduzir o risco de exacerbações adicionais. Se já estiver tomando terapia contendo ICS, continue com
doses aumentadas por 2 a 4 semanas.
o Forneça um plano de ação por escrito para a asma e, quando relevante, conselhos sobre como evitar desencadeadores de exacerbação
• Verifique a técnica e aderência do inalador.
Para tratamento de exacerbações de asma em crianças de 5 anos ou menos, consulte o Capítulo 6, p.187.
140 4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações

VISÃO GERAL
Definição de exacerbações de asma
As exacerbações de asma são episódios caracterizados por aumento progressivo dos sintomas de falta de ar, tosse, chiado ou aperto no peito e
diminuição progressiva da função pulmonar, ou seja, representam uma mudança do estado habitual do paciente suficiente para exigir uma mudança
no tratamento. 29 Exacerbações podem ocorrer em pacientes com diagnóstico prévio de asma ou, ocasionalmente, como primeira manifestação de
asma.
O que desencadeia as exacerbações da asma?
As exacerbações geralmente ocorrem em resposta à exposição a um agente externo (por exemplo, infecção viral do trato respiratório superior,
pólen ou poluição) e/ou baixa adesão à medicação contendo CI; no entanto, um subconjunto de pacientes apresenta-se de forma mais aguda e sem
exposição a fatores de risco conhecidos.627,628 Exacerbações graves podem ocorrer em pacientes com sintomas de asma leves ou bem
controlados.22,219 O Quadro 2-2B (p.38) lista fatores que aumentam o risco de um paciente ter exacerbações, independentemente do
nível de controle dos sintomas.
Gatilhos de exacerbação comuns incluem:

• Infecções respiratórias virais, • 629 por exemplo, rinovírus, influenza, adenovírus, coqueluche, vírus sincicial respiratório
630 pó de soja,
Exposição a alérgenos, por exemplo, pólen de gramíneas, 631 esporos de fungos
• Alergia alimentar 105

• Poluição do ar externo 111.112.632
• Mudanças sazonais e/ou retorno à escola no outono (outono)633
• Baixa adesão com ICS634
• Epidemias de exacerbações graves de asma podem ocorrer repentinamente, colocando alta pressão no sistema de saúde local
MATERIAL
respostas. Tais epidemias COM DIREITOS
foram relatadas AUTORAIS
em associação - NÃO COPIE
com tempestades NEMe DISTRIBUA
de primavera tempestades de centeio
pólen de grama ou esporos de fungos,635 e com exposição ambiental ao pó de soja.631
Identificação de pacientes em risco de morte relacionada à asma
Além dos fatores conhecidos por aumentar o risco de exacerbações da asma (Caixa 2-2, p.38), algumas características estão especificamente
associadas a um aumento no risco de morte relacionada à asma (Caixa 4-1). A presença de um ou mais desses fatores de risco deve ser
rapidamente identificável nas notas clínicas, e esses pacientes devem ser encorajados a procurar atendimento médico urgente no início de uma
exacerbação.
Caixa 4-1. Fatores que aumentam o risco de morte relacionada à asma
• Uma história de asma quase fatal que requer intubação e ventilação mecânica636
• Hospitalização636.637 ou atendimento de emergência por asma no último ano
• Atualmente usando ou tendo parado recentemente de usar corticosteroides orais (um marcador de gravidade do evento)636
• Não está usando atualmente corticosteroides inalatórios101,636
• Uso excessivo de beta2-agonistas de ação curta (SABAs), especialmente uso de mais de uma lata de salbutamol (ou
equivalente) mensal75.121.638
• Baixa adesão com medicamentos contendo ICS e/ou baixa adesão com (ou falta de) uma ação escrita para asma
plano113
• Uma história de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais113
• Alergia alimentar em paciente com asma499,639

• Várias comorbidades, incluindo pneumonia, diabetes e arritmias, foram independentemente associadas a uma
aumento do risco de morte após hospitalização por exacerbação da asma.637
4. Manejo do agravamento da asma e exacerbações 141

Terminologia sobre exacerbações
O termo acadêmico 'exacerbação' é comumente usado na literatura científica e clínica, embora estudos de base hospitalar se refiram mais frequentemente
a 'asma aguda grave'. No entanto, o termo 'exacerbação' não é adequado para uso na prática clínica, pois é difícil para muitos pacientes pronunciar e
lembrar.640,641 O termo 'crise' é mais simples e transmite a sensação de que a asma está presente mesmo quando os sintomas estão ausentes. O
termo 'ataque' é usado por muitos pacientes e profissionais de saúde, mas com significados muito variados, e pode não ser percebido como incluindo
piora gradual.640,641 Na literatura pediátrica, o termo 'episódio' é comumente usado, mas a compreensão desse termo pelos pais/responsáveis
não é conhecido.
DIAGNÓSTICO DE EXACERBAÇÕES
As exacerbações representam uma alteração nos sintomas e na função pulmonar em relação ao estado habitual do paciente.29 A diminuição no
fluxo de ar expiratório pode ser quantificada por medições da função pulmonar, como PFE ou volume expiratório forçado em 1 segundo
(FEV1),642 em comparação com a função pulmonar anterior do paciente ou valores previstos. No cenário agudo, essas medições são indicadores
mais confiáveis da gravidade da exacerbação do que os sintomas. A frequência dos sintomas pode, no entanto, ser uma medida mais sensível
do início de uma exacerbação do que o PFE.643 Considere a possibilidade de coqueluche em um paciente com apresentação de exacerbação
atípica, com tosse predominante.
Uma minoria de pacientes percebe mal a limitação do fluxo aéreo e pode experimentar um declínio significativo na função pulmonar sem alteração dos
sintomas.136,148,156 Isso afeta especialmente pacientes com histórico de asma quase fatal e também parece ser mais comum em homens. O
monitoramento regular do PEF pode ser considerado para esses pacientes.
Exacerbações graves são potencialmente fatais e seu tratamento requer avaliação cuidadosa e monitoramento rigoroso. Pacientes com
exacerbações graves devem ser aconselhados a consultar seu médico imediatamente ou, dependendo da organização dos serviços de saúde
locais, a se dirigirem ao serviço de saúde mais próximo que forneça acesso de emergência para pacientes com asma aguda.

AUTOCONTROLE DE EXACERBAÇÕES COM UM PLANO DE AÇÃO PARA ASMA POR ESCRITO
Todos os pacientes com asma e pais/cuidadores de crianças com asma devem receber educação guiada sobre o autocuidado, conforme
descrito no Capítulo 3.3 (p.98). A definição de educação guiada para o autocuidado inclui o monitoramento dos sintomas e/ou função pulmonar,
um plano de ação por escrito para a asma e revisão regular por um profissional de saúde.471 (Para crianças de 5 anos ou menos, consulte o
Capítulo 6, p.169). Um plano de ação para asma escrito (ou seja, documentado) pode ser impresso, digital ou ilustrado, para atender às necessidades
e alfabetização do paciente.
Um plano de ação escrito para a asma ajuda os pacientes a reconhecer e responder adequadamente ao agravamento da asma. Deve incluir
instruções específicas para o paciente sobre mudanças nos medicamentos de alívio e/ou manutenção, quando e como usar o ACO, se necessário (Caixa
4-2) e quando e como acessar os cuidados médicos.
Os critérios para iniciar um aumento na medicação de manutenção variam de paciente para paciente. Em estudos que avaliaram um aumento no
tratamento de manutenção contendo ICS, isso geralmente foi iniciado quando havia uma mudança clinicamente importante no nível habitual de
controle da asma do paciente, por exemplo, se os sintomas da asma estivessem interferindo nas atividades normais ou o PFE tivesse caído por >20%
por mais de 2 dias.476
Para pacientes prescritos um analgésico anti-inflamatório (conforme necessário combinação ICS-formoterol ou ICS-SABA), este
fornece uma pequena dose extra de CI bem como um broncodilatador de ação rápida sem demora sempre que o analgésico é usado, como primeiro
passo no plano de ação do paciente; essa abordagem reduz o risco de evoluir para exacerbação grave e necessidade de corticosteroides orais. No
caso de ICS-formoterol conforme necessário, tanto o ICS quanto o formoterol parecem contribuir para a redução das exacerbações graves em
comparação com o uso de um analgésico SABA.229 Consulte o Quadro 3-15 (p.80) para obter mais detalhes sobre as- necessário ICS-formoterol,
incluindo medicamentos e dosagens.
Um modelo de plano de ação específico está disponível para pacientes com prescrição de terapia de manutenção e alívio com ICS 8. Ele
formoterol; também pode ser modificado para pacientes prescritos apenas com ICS-formoterol quando necessário.

Opções de tratamento para planos de ação escritos para asma – apaziguadores
Combinação inalatória de ICS-formoterol apaziguador
Em adultos e adolescentes, o uso da combinação de baixa dose de CI-formoterol conforme necessário para alívio dos sintomas (sem
tratamento de manutenção) reduziu o risco de exacerbações graves que requerem OCS ou necessidade de visita ao pronto-socorro ou hospitalização
em 65% em comparação com o tratamento apenas com SABA, 167. Também reduziu o risco de precisar de uma visita ao departamento de emergência ou
hospitalização em 37% em comparação com ICS diário mais SABA conforme necessário. 167 Após um dia de até mesmo pequenas doses aumentadas
de ICS-formoterol, o risco de exacerbação grave no seguinte 3 semanas foi reduzido em comparação com o uso das mesmas doses de SABA sozinho. 79
Detalhes sobre as evidências encontram-se na p.68 e p.71.
Em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos, a terapia de manutenção e alívio (MART) com ICS-formoterol reduziu o risco de exacerbações
graves em comparação com a mesma ou maior dose de ICS ou ICS-LABA, com controle de sintomas semelhante.213,245,268 Detalhes sobre as
evidências encontram-se na p.74 e p.76.
As informações sobre medicamentos e doses para uso de CI-formoterol conforme necessário estão resumidas no Quadro 3-15, p.80. Para adultos e
adolescentes, a evidência é com o uso de budesonida-formoterol 200/6 mcg dose medida (dose liberada de 160/4,5 mcg) por inalador de pó seco
e, para crianças de 6 a 11 anos prescrita MART, budesonida-formoterol 100/6 mcg dose medida (dose administrada de 80/4,5 mcg) por inalador de pó seco.
Os pacientes prescritos com CI-formoterol como seu analgésico (com ou sem CI-formoterol de manutenção) devem tomar 1 inalação de seu analgésico
CI-formoterol sempre que necessário para alívio dos sintomas. Se necessário, uma dose extra pode ser tomada alguns minutos depois. Doses adicionais
são tomadas quando
os sintomas reaparecem, mesmo que isso ocorra dentro de 4 horas, mas a dose total máxima recomendada em um único dia para adultos e
adolescentes é de 12 inalações de budesonida-formoterol (total de 72 mcg de formoterol [dose administrada de 54 mcg]) e 8 inalações de
budesonida-formoterol formoterol em crianças e para beclometasona-formoterol em adultos (48 mcg de formoterol [36
dose administrada de mcg]). Este é o total máximo de doses conforme necessário e doses de manutenção, se usado.
Se o paciente estiver piorando rapidamente ou não responder a um aumento nas doses necessárias de ICS-formoterol em 2 a 3 dias, ele deve entrar
em contato com seu médico ouMATERIAL COM DIREITOS
procurar assistência médica. AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
Combinação inalatória de alívio ICS-SABA
Para adultos com prescrição de alívio de ICS-SABA conforme necessário com terapia de manutenção contendo ICS, a dose recomendada é de
2 inalações de budesonida-salbutamol [albuterol] 100/100 mcg dose medida (80/90 mcg dose administrada) conforme necessário, um máximo de
6 vezes em um dia. No geral, em pacientes em terapia de Etapa 3-5, isso reduziu o risco de exacerbações graves em 26% em comparação com o uso
de um apaziguador SABA, com o maior benefício observado em pacientes que tomam ICS-LABA de baixa dose de manutenção ou ICS de média
dose. 259 Há apenas evidências limitadas sobre o uso apenas de ICS-SABA conforme necessário, ou seja, sem ICS ou ICS-LABA de manutenção (ver
p.73).
Se o paciente estiver piorando rapidamente ou precisar de doses repetidas de alívio ICS-SABA conforme necessário durante 1 a 2 dias, ele deve entrar
em contato com seu médico ou procurar assistência médica.
Apaziguador SABA inalado
Para pacientes prescritos com um broncodilatador de alívio SABA, a dosagem repetida fornece alívio temporário até que a causa do agravamento dos
sintomas passe ou o aumento do tratamento contendo CI tenha tido tempo de fazer efeito. No entanto, o uso de SABA de alívio é menos eficaz na
prevenção da progressão para exacerbação grave que requer SCO do que o uso de dose baixa de CI-formoterol de alívio, com 213 ou
sem202.203 tratamento diário de manutenção contendo CI, ou do que a combinação de CI-SABA de alívio (ver Capítulo 3).
A necessidade de doses repetidas de SABA por mais de 1 a 2 dias indica a necessidade de revisar e possivelmente aumentar o tratamento contendo
ICS, caso isso ainda não tenha sido feito. Isso é particularmente importante se houver falta de resposta.

Opções de tratamento para planos de ação escritos para asma – medicamentos de manutenção
Terapia de manutenção e alívio (MART) com combinação de baixa dose de CI-formoterol
Em adultos e adolescentes, a combinação de LABA de início rápido (formoterol) e CI de baixa dose (budesonida ou beclometasona) em
um único inalador, tanto como medicação de manutenção como de alívio, foi eficaz em melhorar o controle dos sintomas da asma,644 e
reduziu exacerbações que requerem OCS e hospitalizações213,245-248 em comparação com a mesma ou maior dose de CI ou CI-LABA com
alívio SABA conforme necessário (Evidência A). Esse regime também foi eficaz na redução das exacerbações em crianças de 4 a 11 anos
(Evidência B).268
Para adultos e adolescentes prescritos MART, a dose total máxima recomendada de formoterol em 24 horas com budesonida-formoterol é de
72 mcg (dose administrada 54 mcg) e com beclometasona-formoterol é de 48 mcg (dose administrada 36 mcg) (consulte o Quadro 3-15 , p.80). Essa
abordagem não deve ser tentada com outros medicamentos combinados ICS-LABA
com um LABA de início mais lento, ou que carecem de evidência de eficácia e segurança com um regime de manutenção e alívio.
O benefício do esquema MART na redução do risco de exacerbações graves que requerem OCS parece ser devido ao aumento das doses tanto
do ICS quanto do formoterol em um estágio muito inicial de piora da asma.77-79
Em um plano de ação para pacientes com prescrição de terapia de manutenção e alívio com formoterol CI, a dose de manutenção normalmente
não precisa ser aumentada. Em vez disso, o paciente aumenta suas doses conforme necessário de ICS-formoterol. Mais detalhes sobre
medicamentos e doses para diferentes faixas etárias estão disponíveis no Quadro 3-15, p.80. Exemplos de planos de ação personalizados
para MART estão disponíveis online.8,312
Outros regimes de tratamento de manutenção com ICS e ICS-LABA mais SABA conforme necessário
Em uma revisão sistemática, estudos de autogestão em que a dose de CI foi pelo menos dobrada foram associados a melhores resultados
de asma e redução da utilização de cuidados de saúde (Evidência A).476 Em ensaios controlados por placebo, dobrar temporariamente a dose de
CI não foi eficaz (Evidência A);645 no entanto, o atraso antes de aumentar a dose de CI (média de 5–
MATERIAL
7 dias646.647) pode ter contribuído. COMem
Alguns estudos DIREITOS
adultos648AUTORAIS - NÃO COPIE
e crianças pequenas649 NEM que
relataram DISTRIBUA
doses mais altas de CI podem
ajudar a prevenir o agravamento da asma progredindo para uma exacerbação grave. Em um estudo controlado randomizado na atenção primária
com pacientes com idade ÿ16 anos, aqueles que quadruplicaram sua dose de CI (para uma média de 2.000 mcg/dia equivalente a
dipropionato de beclometasona (BDP)) após a queda do PEF tiveram uma probabilidade significativamente menor de exigir OCS.650 Em um
estudo controlado randomizado de cuidados primários aberto de pacientes adultos e adolescentes usando ICS com ou sem LABA, a
quadruplicação precoce da dose de ICS (para uma média de 3.200 mcg/dia equivalente a BDP) foi associada a uma redução modesta na
prescrição de OCS.651 No entanto , um estudo duplo-cego controlado por placebo em crianças de 5 a 11 anos com alta adesão a baixa dose de
CI não encontrou diferença na taxa de exacerbações graves que requerem OCS se a manutenção de CI foi quintuplicada (para 1.600 mcg
equivalente a BDP) versus manutenção contínua de baixa dose terapia de dose.652 Dado o formato da curva de resposta à dose de CI, pouco
benefício pode ser observado em aumentar o CI de manutenção quando a adesão de base é alta, como neste estudo.
Além disso, em vários dos estudos avaliando aumentos de ICS,646.647.652 um nível pré-especificado de deterioração dos sintomas (± função
pulmonar) teve que ser alcançado antes que o ICS extra pudesse ser iniciado. Isso pode ajudar a explicar a maior redução nas exacerbações graves
observada com a terapia de manutenção e alívio com formoterol ICS, onde não há atraso antes
as doses de CI e formoterol são aumentadas.
Em adultos com deterioração aguda, altas doses de CI por 7 a 14 dias (equivalente a 500 a 1.600 mcg BDP-HFA) tiveram um benefício
equivalente a um curso curto de OCS (Evidência A).648 Para adultos que tomam a combinação CI- LABA com conforme necessário SABA, a
dose de ICS pode ser aumentada pela adição de um inalador de ICS separado (Evidência D).648,651
Antagonistas dos receptores de leucotrienos
Para pacientes com asma leve usando um antagonista do receptor de leucotrieno (LTRA) como seu controlador, não há estudos específicos
sobre como lidar com o agravamento da asma. O julgamento dos médicos deve ser usado (Evidência D).

Corticosteroides orais
Para a maioria dos pacientes, o plano de ação para asma por escrito deve fornecer instruções sobre quando e como iniciar o OCS.
Normalmente, um curto período de OCS é usado (por exemplo, para adultos, 40–50 mg/dia geralmente por 5–7 dias,648 Evidência B) para pacientes
que:
• Falha em responder a um aumento na medicação de manutenção contendo ICS por 2 a 3 dias

• Deterioram-se rapidamente ou têm PFE ou VEF1 <60% de seu valor pessoal ou previsto
• Apresentar agravamento da asma e história de exacerbações graves súbitas.
Para crianças de 6 a 11 anos, a dose recomendada de prednisona é de 1 a 2 mg/kg/dia até um máximo de 40 mg/dia (Evidência B), geralmente por
3 a 5 dias. Os pacientes devem ser informados sobre os efeitos colaterais comuns, incluindo distúrbios do sono, aumento do apetite, refluxo e
alterações de humor.653 Os pacientes devem entrar em contato com seu médico se começarem a tomar OCS (Evidência D).
Otimize o tratamento da asma para minimizar o risco de exacerbações e os efeitos adversos da SOC
• OCS pode salvar vidas durante exacerbações graves de asma, mas há uma conscientização crescente sobre os riscos de
cursos repetidos.
• Em adultos, os efeitos adversos de curto prazo do OCS incluem distúrbios do sono, aumento do apetite, refluxo, alterações de
humor,653 sepse, pneumonia e tromboembolismo.526
• Em adultos, mesmo 4-5 ciclos de OCS ao longo da vida estão associados a um risco significativamente aumentado de diabetes,
catarata, insuficiência cardíaca, osteoporose e várias outras condições.309
• A necessidade de OCS pode ser reduzida otimizando a terapia inalatória, incluindo atenção à técnica inalatória e
aderência.
• Para adultos e adolescentes, GINA Track 1 com ICS-formoterol como anti-inflamatório de alívio reduz o risco de exacerbações graves que
requerem OCS em comparação com o uso de SABA de alívio (ver Quadro 3-12, p.65).

Revendo a resposta
Os pacientes devem consultar seu médico imediatamente ou ir a uma unidade de cuidados intensivos se a asma continuar a piorar apesar de
seguir o plano de ação para asma por escrito, ou se a asma piorar repentinamente.
Acompanhamento após uma exacerbação autogerenciada
Após uma exacerbação autogerenciada, os pacientes devem consultar seu médico de cuidados primários para uma revisão semi-urgente (por
exemplo, dentro de 1 a 2 semanas, mas preferencialmente antes de interromper os corticosteroides orais, se prescritos), para avaliação do
controle dos sintomas e fatores de risco adicionais para exacerbações (Caixa 2-2, p.38) e identificar a causa potencial da exacerbação.
Esta visita oferece uma oportunidade para educação adicional sobre asma por um educador de asma treinado ou profissional de saúde leigo
treinado.
O plano de ação escrito para a asma deve ser revisado para verificar se atende às necessidades do paciente. O tratamento de manutenção da
asma geralmente pode ser reduzido aos níveis anteriores 2 a 4 semanas após a exacerbação (Evidência D), a menos que a história sugira que a
exacerbação ocorreu em um contexto de asma mal controlada de longo prazo. Nesta situação, desde que a técnica do inalador e a adesão tenham
sido verificadas, pode ser indicada uma intensificação do tratamento (Caixa 3-12, p.65).
Pacientes com mais de 1–2 exacerbações por ano, apesar da terapia do Passo 4–5 (ou terapia do Passo 4 em crianças de 6–11 anos), ou com
várias visitas ao departamento de emergência, devem ser encaminhados a um centro especializado, se disponível, para avaliação e estratégias
para reduzir o risco de exacerbações futuras e o risco de exposição ao OCS. Consulte a árvore de decisão para asma grave e difícil de tratar no
Capítulo 3.5, p.120.

Caixa 4-2. Autogestão do agravamento da asma em adultos e adolescentes com um plano de ação escrito para a asma
Medicamento Mudança de curto prazo (1–2 semanas) para piora da asma nível de evidência
Aumentar o apaziguador habitual:
ICS-formoterol de baixa dose † Aumentar a frequência de CI-formoterol de baixa dose conforme necessário (para pacientes A
prescritos apenas conforme necessário ou com CI-formoterol de manutenção). †

Consulte o Quadro 3-15 (p.80) para obter detalhes sobre medicamentos e doses.
Beta2-agonista de ação curta Aumentar a frequência de uso do SABA A

MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA A
(SABA) Para pMDI, adicione espaçador
Combinação ICS-SABA Aumente a frequência de ICS-SABA# conforme necessário (consulte a p.143) B
Aumentar o tratamento de
manutenção habitual:
ICS de manutenção e alívio Continuar a dose de manutenção habitual de ICS-formoterol e aumentar a dose de alívio A
formoterol (MART)† ICS-formoterol conforme necessário. † Consulte a Caixa 3-15 (p.80) para obter detalhes.
Manutenção ICS com Considere quadruplicar a dose de CI. B

SABA como alívio
Manutenção ICS-formoterol com Considere quadruplicar o ICS-formoterol de manutenção. † B

SABA como alívio †
Manutenção ICS mais outros Intensifique a formulação de dose mais alta de ICS mais outro LABA, se disponível B
LABA com SABA como apaziguador Em adultos, considere adicionar um inalador de CI separado à dose quádrupla de CI. D
Adicionar corticosteróides orais (OCS) e consultar o médico; revisão antes de cessar
OCS (prednisona ou Adicionar OCS para exacerbações graves (por exemplo, PEF ou FEV1 <60% do melhor pessoal ou A
prednisolona) previsto) ou paciente que não responde ao tratamento em 48 horas. Uma vez iniciada, a dosagem
matinal é preferível.
Adultos: prednisolona* 40-50 mg/dia, geralmente por 5-7 dias. D
A redução gradual não é necessária se os OCS forem prescritos por menos de 2 semanas. B
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). As opções em cada seção são listadas em ordem de evidência. *ou dose equivalente de prednisona. † CI-formoterol conforme
necessário para alívio dos sintomas na asma leve ('AIR-only'), ou como parte da terapia de manutenção e alívio (MART) com budesonida ou beclometasona em
combinação de baixa dosagem com formoterol. Consulte o Quadro 3-15, p.80 para obter detalhes sobre medicamentos e doses com ICS-formoterol. A dose máxima
recomendada em um único dia para adultos e adolescentes é um total de 12 inalações de budesonida-formoterol (72 mcg de formoterol, 54 mcg dose administrada) ou
8 inalações de beclometasona-formoterol (48 mcg de formoterol, 36 mcg de dose administrada). # Combinação budesonida-salbutamol (albuterol) 2 inalações de
100/100 mcg (dose administrada 80/90 mcg) no máximo 6 vezes ao dia.259 Ver texto para opções de plano de ação em crianças.

TRATAMENTO DE EXACERBAÇÕES DE ASMA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA (ADULTOS, ADOLESCENTES, CRIANÇAS 6–11

ANOS)
Avaliação da gravidade da exacerbação
Uma breve história focada e exame físico relevante devem ser conduzidos concomitantemente com o início imediato da terapia, e os achados
documentados nas anotações. Se o paciente apresentar sinais de exacerbação grave ou com risco de vida, o tratamento com SABA, oxigênio
controlado e corticosteróides sistêmicos deve ser iniciado enquanto se providencia a transferência urgente do paciente para uma unidade de
cuidados intensivos, onde o monitoramento e a experiência estão mais prontamente disponíveis. Exacerbações mais leves geralmente podem ser
tratadas em um ambiente de cuidados primários, dependendo dos recursos e experiência.
História
A história deve incluir: • Momento

do início e causa (se conhecida) da presente exacerbação
• Gravidade dos sintomas de asma, incluindo qualquer exercício limitante ou sono perturbador •
Quaisquer sintomas de anafilaxia
• Quaisquer fatores de risco para morte relacionada à asma (Quadro 4-1,
p.141) • Todos os medicamentos atuais de alívio e manutenção, incluindo doses e dispositivos prescritos, padrão de adesão, quaisquer alterações
recentes de dose e resposta à terapia atual.
Exame físico
O exame físico deve avaliar:
• Sinais de gravidade da exacerbação (Caixa 4-3, p.148) e sinais vitais (por exemplo, nível de consciência, temperatura, pulso
frequência respiratória, pressão arterial, capacidade de completar frases, uso de músculos acessórios, chiado).
• Fatores complicadores (por exemplo, anafilaxia,
MATERIAL pneumonia,
COM DIREITOS pneumotórax)
AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• Sinais de condições alternativas que poderiam explicar a falta de ar aguda (por exemplo, insuficiência cardíaca, insuficiência laríngea induzida
obstrução, inalação de corpo estranho ou embolia pulmonar).
Medições objetivas
• Oximetria de pulso. Níveis de saturação <90% em crianças ou adultos sinalizam a necessidade de terapia agressiva. A FDA emitiu uma
comunicação de segurança alertando os profissionais de saúde para o fato de que, sob condições de hipoxemia, a saturação de oxigênio
pode ser superestimada por oxímetros de pulso em pessoas com pele escura.654
• PFE em pacientes com mais de 5 anos (Caixa 4-3, p.148)
Tratamento de exacerbações na atenção primária
As principais terapias iniciais incluem administração repetitiva de broncodilatadores inalatórios de ação rápida, introdução precoce de
corticosteroides sistêmicos e suplementação de oxigênio com fluxo controlado.642 O objetivo é aliviar rapidamente a obstrução do fluxo aéreo e a
hipoxemia, abordar a fisiopatologia inflamatória subjacente e prevenir recidivas. Os procedimentos de controle de infecção devem ser seguidos.
Beta2-agonistas inalatórios de ação curta
Atualmente, o salbutamol (albuterol) inalatório é o broncodilatador usual para o manejo da asma aguda. Para exacerbações leves a
moderadas, a administração repetida de SABA inalatório (até 4 a 10 inalações a cada 20 minutos durante a primeira hora) é uma maneira eficaz
e eficiente de obter reversão rápida da limitação do fluxo aéreo655 (Evidência A). Após a primeira hora, a dose necessária de SABA varia de
4 a 10 inalações a cada 3 a 4 horas até 6 a 10 inalações a cada 1 a 2 horas, ou mais frequentemente. Nenhum SABA adicional é necessário
se houver uma boa resposta ao tratamento inicial (por exemplo, PFE > 60–80% do previsto ou melhor pessoal por 3–4 horas).

Caixa 4-3. Manejo das exacerbações da asma na atenção primária (adultos, adolescentes, crianças de 6 a 11 anos)

A administração de SABA por meio de um pMDI e espaçador ou um DPI leva a uma melhora semelhante na função pulmonar à
administração por nebulizador (Evidência A);655.656 , no entanto, pacientes com asma aguda grave não foram incluídos nesses estudos.
A via de entrega mais econômica é pMDI e espaçador,657 desde que o paciente possa usar esse dispositivo. Devido à carga estática,
alguns espaçadores requerem pré-lavagem com detergente antes do uso. As recomendações do fabricante devem ser seguidas.
Combinação CI-formoterol no manejo das exacerbações agudas da asma
A combinação CI-formoterol (budesonida-formoterol ou beclometasona-formoterol) é agora amplamente utilizada como um

alívio anti-inflamatório como parte do tratamento de rotina da asma em adultos e adolescentes, porque reduz o risco de exacerbações
graves e exposição a OCS em comparação com o uso de um apaziguador SABA (GINA Track 1, p.58). Até 12 inalações de budesonida-
formoterol 200/6 mcg (ou 8 inalações de beclometasona-formoterol 100/6) podem ser feitas em um único dia, se necessário (consulte o
Quadro 3-15, p.80 para obter detalhes sobre medicamentos e doses) .
Em departamentos de emergência, um estudo controlado randomizado em pacientes adultos e adolescentes com VEF1 médio de 42 a
45% previsto comparou o efeito de 2 doses de budesonida-formoterol 400/12 mcg (dose administrada 320/9 mcg) versus 8 doses de
salbutamol (albuterol ) 100 mcg (dose administrada 90 mcg), sendo essas doses repetidas novamente após 5 minutos; todos os
pacientes receberam OCS. A função pulmonar foi semelhante ao longo de 3 horas, mas a frequência cardíaca foi maior no grupo
SABA658. Uma metanálise de RCTs anteriores descobriu que a eficácia e a segurança do próprio formoterol eram semelhantes às do
salbutamol [albuterol] no tratamento da asma aguda.659 O formoterol não é mais usado para esse fim, mas não há evidências
de que budesonida-formoterol ser menos eficaz no manejo das exacerbações da asma.659 Mais estudos são necessários.
Não há dados publicados sobre o uso da combinação ICS-SABA em um departamento de emergência.
Oxigenoterapia controlada (se disponível)
A oxigenoterapia deve ser titulada contra a oximetria de pulso (se disponível) para manter a saturação de oxigênio em 93–95% (94–
98% para crianças de 6 a 11 anos); observe o alerta do FDA acima sobre a possível superestimação da saturação em pessoas com
pele escura (p.147). Em pacientes com asma hospitalizados, a oxigenoterapia controlada ou titulada está associada a menor
MATERIAL
mortalidade e melhores resultados COM
do que DIREITOS AUTORAIS
a oxigenoterapia - NÃO COPIE
de alta concentração NEM DISTRIBUA
(100%)660-663 ( Evidência A). O oxigênio não deve ser
suspenso se a oximetria não estiver disponível, mas o paciente deve ser monitorado quanto à deterioração, sonolência ou fadiga
pelo risco de hipercapnia e insuficiência respiratória. 660-663 Se for administrado oxigênio suplementar, a saturação de oxigênio
não deve ser mantida acima de 96% em adultos. 664
Corticosteroides sistêmicos
OCS deve ser administrado imediatamente, especialmente se o paciente estiver se deteriorando ou já tiver aumentado seus
medicamentos de alívio e manutenção contendo CI antes de apresentar (Evidência B). A dose recomendada de prednisolona para
adultos é de 1 mg/kg/dia ou equivalente até o máximo de 50 mg/dia, e de 1–2 mg/kg/dia para crianças de 6–11 anos até o máximo de
40 mg/dia ). OCS geralmente deve ser continuado por 5 a 7 dias em adultos665,666 e 3 a 5 dias em crianças667
(Evidência B). Os pacientes devem ser informados sobre efeitos colaterais comuns de curto prazo, incluindo distúrbios do sono, aumento
do apetite, refluxo e alterações de humor.653 Em adultos, o risco de sepse e tromboembolismo também aumenta após um curto período
de OCS.526 Enquanto OCS são vida -economizando para asma aguda grave, o uso de 4-5 ciclos de vida em adultos está associado a um
risco aumentado dose-dependente de efeitos adversos a longo prazo, como osteoporose, fraturas, diabetes, insuficiência cardíaca
e catarata. 309 Isso enfatiza a importância de otimizar o manejo da asma após qualquer exacerbação grave para reduzir o
risco de novas exacerbações (consulte o Capítulo 3.2, p.53).
Medicação contendo ICS de manutenção
Os pacientes que já receberam prescrição de medicamentos contendo CI de manutenção devem receber orientação sobre o aumento
da dose nas próximas 2 a 4 semanas, conforme resumido no Quadro 4-2 (p.146). Os pacientes que não estão atualmente tomando
medicação de controle devem iniciar uma terapia contendo ICS, pois o tratamento da asma apenas com SABA não é mais recomendado.
Uma exacerbação que requer cuidados médicos indica que o paciente corre maior risco de exacerbações futuras (Caixa 2-2, p.38).
Antibióticos (não recomendado)
As evidências não apóiam o uso rotineiro de antibióticos no tratamento de exacerbações agudas de asma, a menos que haja forte
evidência de infecção pulmonar (por exemplo, febre e escarro purulento ou evidência radiográfica de pneumonia).668

Revendo a resposta
Durante o tratamento, os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados e o tratamento titulado de acordo com a sua resposta. Os pacientes
que apresentam sinais de exacerbação grave ou com risco de vida (Caixa 4-3, p.148), que não respondem ao tratamento ou que continuam a
piorar devem ser transferidos imediatamente para uma unidade de cuidados intensivos. Pacientes com resposta pequena ou lenta ao tratamento
com SABA devem ser monitorados de perto.
Para muitos pacientes, a função pulmonar pode ser monitorada após o início da terapia com SABA. O tratamento adicional deve continuar até
que o PEF ou FEV1 atinja um platô ou (idealmente) retorne ao melhor nível anterior do paciente. A decisão pode então ser tomada se enviar
o paciente para casa ou transferi-lo para uma unidade de cuidados intensivos.
Seguir
Os medicamentos de alta devem incluir tratamento de manutenção regular contendo ICS (ver Caixa 3-15, p.80 e Caixa 4-5, p.157), medicação de
alívio conforme a necessidade (baixa dose de ICS-formoterol, ICS-SABA ou SABA) e um curso curto de OCS.
O tratamento apenas com SABA não é recomendado. A técnica e a adesão do inalador devem ser revisadas antes da alta.
Os pacientes devem ser aconselhados a usar o inalador de alívio apenas quando necessário, e não rotineiramente. Uma consulta de
acompanhamento deve ser marcada para cerca de 2 a 7 dias depois, dependendo do contexto clínico e social.
Na visita de revisão, o profissional de saúde deve avaliar se o surto foi resolvido e se o OCS pode ser interrompido. Eles devem avaliar o nível
de controle dos sintomas e os fatores de risco do paciente; explorar a causa potencial da exacerbação; e revise o plano de ação para asma por
escrito (ou forneça um se o paciente ainda não tiver um).
O tratamento de manutenção contendo ICS geralmente pode ser reduzido aos níveis pré-exacerbação 2 a 4 semanas após a exacerbação. No
entanto, se a exacerbação foi precedida por sintomas sugestivos de asma cronicamente mal controlada, e a técnica inalatória e a adesão
forem boas, uma intensificação do tratamento (Quadro 3-12, p.65) pode ser indicada.
TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES DE ASMA NA EMERGÊNCIA (ADULTOS, ADOLESCENTES,

CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS)
Exacerbações graves de asma são emergências médicas com risco de vida, que são tratadas com mais segurança em um ambiente de
cuidados agudos, por exemplo, departamento de emergência (Quadro 4-4). Os procedimentos de controle de infecção devem ser seguidos.
O manejo da asma na unidade de terapia intensiva está além do escopo deste relatório e os leitores são encaminhados para uma
revisão abrangente.669
Avaliação
História
Uma breve história e exame físico devem ser conduzidos concomitantemente com o início imediato da terapia. Incluir:
• Tempo de início e causa (se conhecida) da presente exacerbação

• Gravidade dos sintomas de asma, incluindo qualquer exercício limitante ou sono perturbador •
Quaisquer sintomas de anafilaxia
• Fatores de risco para morte relacionada à asma (Quadro 4-1, p.141)
• Todos os medicamentos atuais de alívio e manutenção, incluindo doses e dispositivos prescritos, padrão de adesão, quaisquer alterações
recentes de dose e resposta à terapia atual.
Exame físico
O exame físico deve avaliar:
• Sinais de gravidade da exacerbação (Caixa 4-4), incluindo sinais vitais (por exemplo, nível de consciência, temperatura, frequência
cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, capacidade de completar frases, uso de músculos acessórios)
• Fatores complicadores (por exemplo, anafilaxia, pneumonia, atelectasia, pneumotórax ou pneumomediastino)
• Sinais de condições alternativas que poderiam explicar a falta de ar aguda (por exemplo, insuficiência cardíaca, insuficiência laríngea induzida
obstrução, inalação de corpo estranho ou embolia pulmonar).

avaliações objetivas
Avaliações objetivas também são necessárias, pois o exame físico isolado pode não indicar a gravidade da exacerbação.670,671 No
entanto, o foco do tratamento deve ser o paciente, e não seus valores laboratoriais.
• Medição da função pulmonar: isso é altamente recomendado. Se possível, e sem atrasar indevidamente o tratamento,
PFE ou VEF1 devem ser registrados antes do início do tratamento, embora a espirometria possa não ser possível em crianças com
asma aguda. A função pulmonar deve ser monitorada em uma hora e em intervalos até que ocorra uma resposta clara ao
tratamento ou um platô seja atingido.
• Saturação de oxigênio: deve ser monitorada de perto, preferencialmente por oximetria de pulso. Em crianças, a saturação de oxigênio
é normalmente ÿ95% ao respirar o ar ambiente ao nível do mar, e a saturação <92% é um preditor da necessidade de
hospitalização (Evidência C).672 Níveis de saturação <90% em crianças ou adultos sinalizam a necessidade de terapia
agressiva. Sujeito à urgência clínica, a saturação deve ser avaliada antes do início do oxigênio, ou 5 minutos após a remoção do
oxigênio ou quando a saturação estabilizar. A FDA emitiu uma comunicação de segurança alertando os profissionais de saúde
para o fato de que, sob condições de hipoxemia, a saturação de oxigênio pode ser superestimada por oxímetros de pulso em pessoas
com cor de pele escura.654 • Medições de gases no sangue
arterial não são rotineiramente necessárias : 673 Eles devem ser considerados para pacientes com PFE ou
VEF1 <50% previsto,674 ou para aqueles que não respondem ao tratamento inicial ou estão piorando. O oxigênio controlado
suplementar deve ser continuado enquanto os gases sanguíneos são obtidos. Durante uma exacerbação da asma, a PaCO2 costuma
estar abaixo do normal (<40 mmHg). Fadiga e sonolência sugerem que a pCO2 pode estar aumentando e a intervenção nas vias
aéreas pode ser necessária. PaO2<60 mmHg (8 kPa) e PaCO2 normal ou aumentada (especialmente >45 mmHg, 6 kPa) indicam
insuficiência respiratória.
• A radiografia de tórax (RX) não é recomendada rotineiramente: em adultos, a RX deve ser considerada se houver suspeita de
complicação ou processo cardiopulmonar alternativo (especialmente em pacientes idosos) ou para pacientes que não estão
respondendo ao tratamento em que um pneumotórax pode ser difícil de diagnosticar clinicamente.675 Da mesma forma, em
crianças, a RX de rotina não é recomendada, a menos que haja sinais físicos sugestivos de pneumotórax, doença parenquimatosa
ou corpo estranho inalado. As características associadas a achados positivos de RX em crianças incluem febre, ausência de histórico
familiar de asma e achados de exames pulmonares localizados.676
Tratamento em ambientes de cuidados intensivos, como o departamento de emergência
Os seguintes tratamentos são geralmente administrados simultaneamente para alcançar uma melhora rápida.677
Oxigênio
Para atingir a saturação arterial de oxigênio de 93 a 95% (94 a 98% para crianças de 6 a 11 anos), o oxigênio deve ser administrado por
cânulas nasais ou máscara. Observe o alerta do FDA acima sobre a possível superestimação da saturação em pessoas com pele escura
(p.151). Em exacerbações graves, a oxigenoterapia controlada de baixo fluxo usando oximetria de pulso para manter a saturação em
93–95% está associada a melhores resultados fisiológicos do que a oxigenoterapia de alta concentração (100%)660-662 ( Evidência B).
No entanto, a oxigenoterapia não deve ser suspensa se a oximetria de pulso não estiver disponível (Evidência D). Assim que o paciente estiver
estabilizado, considere removê-lo do oxigênio usando a oximetria para orientar a necessidade de oxigenoterapia contínua.
Beta2-agonistas inalatórios de ação curta
A terapia com beta2-agonista inalatório de ação curta (SABA), como o salbutamol [albuterol], deve ser administrada frequentemente para
pacientes com asma aguda. A entrega mais econômica e eficiente é por pMDI com um espaçador655.657
(Evidência A). As evidências são menos robustas na asma grave e quase fatal. As revisões sistemáticas de SABA intermitente versus
contínuo na asma aguda, que usaram principalmente SABA nebulizado, fornecem resultados conflitantes. O uso de nebulizadores pode
disseminar aerossóis e potencialmente contribuir para a disseminação de infecções virais respiratórias. 678
As evidências atuais não apóiam o uso rotineiro de beta2-agonistas intravenosos em pacientes com exacerbações graves de asma
(Evidência A).679

Caixa 4-4. Gestão de exacerbações de asma em unidade de cuidados intensivos, por exemplo, departamento de emergência

Combinação ICS-formoterol como alternativa ao SABA de alta dose
Atualmente, o salbutamol (albuterol) inalatório é o broncodilatador usual no manejo da asma aguda. Eficácia e segurança semelhantes foram
relatadas em estudos de pronto-socorro com formoterol,659 e em um estudo com budesonida formoterol.658 Este estudo mostrou que altas
doses de budesonida-formoterol tiveram eficácia e perfil de segurança semelhantes a altas doses de SABA. 658 Neste estudo, os pacientes
receberam 2 doses de budesonida-formoterol 400/12 mcg (dose administrada 320/9 mcg) ou 8 doses de salbutamol (albuterol) 100
mcg (dose administrada 90 mcg), repetidas uma vez após 5 minutos; todos os pacientes receberam OCS.658 Embora mais estudos sejam
necessários, meta-análise de dados de estudos anteriores comparando altas doses de formoterol com altas doses de salbutamol (albuterol)
para o tratamento de asma aguda no ambiente de emergência sugerem que budesonida-formoterol também seria eficaz. 659 O formoterol
sozinho não é mais utilizado para esse fim.
Epinefrina (para anafilaxia)
Epinefrina intramuscular (adrenalina) é indicada em adição à terapia padrão para asma aguda associada a anafilaxia e angioedema. Não é
indicado rotineiramente para outras exacerbações da asma.
Corticosteroides sistêmicos
Os corticosteróides sistêmicos aceleram a resolução das exacerbações e previnem a recaída, e em ambientes de cuidados agudos devem ser
utilizados em todas as exacerbações, exceto nas mais leves, em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos.680,681 (Evidência A).
Sempre que possível, os corticosteróides sistêmicos devem ser administrados ao paciente dentro de 1 hora após a apresentação.680,682
O uso de corticosteróides sistêmicos é particularmente importante no departamento de emergência se:
• O tratamento SABA inicial falha em alcançar uma melhora duradoura nos sintomas
• A exacerbação se desenvolveu enquanto o paciente estava tomando OCS
• O paciente tem história de exacerbações prévias que requerem OCS.
Via de administração: a administração oral é tão eficaz quanto a intravenosa. A via oral é preferida porque é mais rápida, menos invasiva e menos
dispendiosa.683,684 Para crianças, uma formulação líquida é preferida a comprimidos. OCS requer pelo menos 4 horas para produzir uma
melhora clínica. Os corticosteroides intravenosos podem ser administrados quando os pacientes estão muito dispneicos para engolir; se o
paciente estiver vomitando; ou quando os pacientes necessitam de ventilação não invasiva ou intubação. As evidências não demonstram um
benefício dos corticosteróides intramusculares sobre os corticosteróides orais.681
Dosagem: doses diárias de OCS equivalentes a 50 mg de prednisolona em dose única matinal ou 200 mg de hidrocortisona em doses divididas
são normalmente usadas para adultos. Para crianças, sugere-se uma dose de prednisolona de 1–2 mg/kg até um máximo de 40 mg/
dia.685
Duração: cursos de 5 e 7 dias em adultos mostraram ser tão eficazes quanto cursos de 10 e 14 dias, respectivamente
(Evidência B),665,666 e um curso de 3 a 5 dias em crianças geralmente é considerado suficiente para a maioria. Um pequeno número de estudos
examinou dexametasona oral 0,6 mg/kg, administrada uma vez ao dia por 1-2 dias em crianças e adultos; a taxa de recaída foi semelhante
à da prednisolona por 3 a 5 dias, com menor risco de vômito. 686-688 A dexametasona oral não deve ser
continuada por mais de 2 dias devido a preocupações com efeitos colaterais metabólicos. Se houver falha na resolução ou recidiva dos sintomas,
deve-se considerar a mudança para prednisolona. Evidências de estudos em que todos os pacientes estavam tomando CI de manutenção
após a alta sugerem que não há benefício em diminuir a dose de ACO, seja a curto prazo689 ou ao longo de várias semanas690 (Evidência B).
Corticosteroides inalatórios
Dentro do departamento de emergência: alta dose de CI administrado na primeira hora após a apresentação reduz a necessidade de
hospitalização em pacientes que não recebem corticosteroides sistêmicos (Evidência A).682 Quando adicionados a
corticosteroides sistêmicos, as evidências são conflitantes em adultos.691 Em crianças, administração o uso de CI com ou sem corticosteroides
sistêmicos concomitantes nas primeiras horas de atendimento ao pronto-socorro pode reduzir o risco de internação hospitalar e a
necessidade de corticosteroides sistêmicos (Evidência B).692 No geral, CIs adicionados são bem tolerados; no entanto, o custo pode ser um
fator significativo, e o agente, a dose e a duração do tratamento com CI no tratamento da asma no departamento de emergência permanecem
obscuros. Os pacientes internados no hospital por exacerbação da asma devem continuar ou receber prescrição de terapia contendo CI.

Na alta para casa: os pacientes devem receber prescrição de tratamento contínuo contendo CI, pois a ocorrência de uma exacerbação grave é um
fator de risco para exacerbações futuras (Evidência B) (Caixa 2-2, p.38), e os medicamentos contendo CI reduzem significativamente a risco de
morte ou hospitalização relacionada à asma (Evidência A).221 O tratamento da asma apenas com SABA não é mais recomendado. Para resultados
de curto prazo, como recaída que requer internação, sintomas e qualidade de vida, uma revisão sistemática não encontrou diferenças significativas
quando ICS foram adicionados a corticosteroides sistêmicos após a alta.693
Houve algumas evidências, no entanto, de que os CIs pós-alta foram tão eficazes quanto os corticosteroides sistêmicos para casos mais leves. O
exacerbações, mas os limites de confiança eram amplos (Evidência B). custo pode ser um fator significativo para os pacientes nas
uso de CI de alta dose, e mais estudos são necessários para estabelecer seu papel.693
Após uma apresentação no DE ou hospitalização, o tratamento contínuo preferencial é a terapia de manutenção e reanimação (MART) com formoterol
ICS. Em pacientes com histórico de ÿ1 exacerbações graves, o MART reduz o risco de outra exacerbação grave nos próximos 12 meses em 32%
em comparação com a mesma dose de CI ou CI-LABA mais SABA conforme necessário e em 23% em comparação com uma dose mais alta ICS-LABA
mais SABA.213 conforme necessário Consulte o Quadro 3-15 (p.80) para medicamentos e doses.
Outros tratamentos
brometo de ipratrópio
Para adultos e crianças com exacerbações moderadas a graves, o tratamento no departamento de emergência com SABA e ipratrópio, um
anticolinérgico de ação curta, foi associado a menos hospitalizações (Evidência A694 para adultos; Evidência B695 para adolescentes/crianças) e
maior melhora no PFE e VEF1 em comparação com SABA sozinho
(Evidência A, adultos/adolescentes). 694-696 Para crianças hospitalizadas por asma aguda, nenhum benefício foi observado com a adição de
ipratrópio ao SABA, incluindo nenhuma redução no tempo de internação, 695 , mas o risco de náusea e tremor foi reduzido. 695
Aminofilina e teofilina (não recomendado)
A aminofilina e a teofilina intravenosas não devem ser usadas no tratamento das exacerbações da asma, tendo em vista sua baixa eficácia e perfil de
segurança, e a maior eficácia e segurança relativa do SABA.697 Náuseas e/ ou vômitos são mais comuns com aminofilina.695,697 O uso de
aminofilina intravenosa está associada a efeitos colaterais graves e potencialmente fatais, particularmente em pacientes já tratados com teofilina de
liberação sustentada. Em adultos com exacerbações graves de asma, o tratamento complementar com aminofilina não melhora os resultados em
comparação com o SABA sozinho.697
Magnésio
Sulfato de magnésio intravenoso não é recomendado para uso rotineiro em exacerbações de asma; no entanto, quando administrado
como uma única infusão de 2 g em 20 minutos, reduz as internações hospitalares em alguns pacientes, incluindo adultos com VEF1 <25–30% previsto
na apresentação; adultos e crianças que não respondem ao tratamento inicial e apresentam hipoxemia persistente; e crianças cujo VEF1 não
atinge 60% do previsto após 1 hora de atendimento (Evidência A).698-700
Ensaios clínicos randomizados e controlados que excluíram pacientes com asma mais grave não mostraram benefício com a adição de magnésio
intravenoso ou nebulizado em comparação com placebo no tratamento de rotina de exacerbações de asma em adultos e adolescentes701-703 ou
crianças702,704 (Evidência B).
Oxigenoterapia com hélio
Uma revisão sistemática de estudos comparando hélio-oxigênio com ar-oxigênio sugere que não há papel para essa intervenção nos cuidados de rotina
(Evidência B), mas pode ser considerada para pacientes que não respondem à terapia padrão; entretanto, disponibilidade, custos e questões
técnicas devem ser considerados.705
Antagonistas dos receptores de leucotrienos (LTRAs)
Há evidências limitadas para apoiar o papel dos LTRAs orais ou intravenosos na asma aguda. Pequenos estudos demonstraram melhora
na função pulmonar706,707 , mas o papel clínico e a segurança desses agentes requerem mais estudos.
Antibióticos (não recomendado)
As evidências não apóiam o uso rotineiro de antibióticos no tratamento de exacerbações agudas de asma, a menos que haja forte evidência de
infecção pulmonar (por exemplo, febre ou escarro purulento ou evidência radiográfica de pneumonia).668

Ventilação não invasiva (VNI)
As evidências sobre o papel da VNI na asma são fracas. Uma revisão sistemática identificou cinco estudos envolvendo 206 participantes
com asma grave aguda tratados com VNI ou placebo.708 Dois estudos não encontraram diferenças na necessidade de intubação endotraqueal, mas
um estudo identificou menos admissões no grupo de VNI. Nenhuma morte foi relatada em nenhum dos estudos. Dado o pequeno tamanho dos
estudos, nenhuma recomendação é oferecida. Se a VNI for tentada, o paciente deve ser monitorado de perto (Evidência D). Não deve ser tentada em
pacientes agitados e os pacientes não devem ser sedados para receber VNI (Evidência D).
Sedativos (DEVEM SER EVITADOS)
A sedação deve ser rigorosamente evitada durante as exacerbações da asma devido ao efeito depressor respiratório das drogas ansiolíticas e
hipnóticas. Foi relatada uma associação entre o uso desses medicamentos e mortes evitáveis por asma.709,710
Revendo a resposta
O estado clínico e a saturação de oxigênio devem ser reavaliados frequentemente, com tratamento adicional titulado de acordo com a resposta do
paciente (Caixa 4-4, p.152). A função pulmonar deve ser medida após uma hora, ou seja, após os três primeiros tratamentos com
broncodilatador, e os pacientes que pioram apesar do tratamento intensivo com broncodilatador e corticosteróide devem ser reavaliados para
transferência para a unidade de terapia intensiva.
Critérios para internação versus alta do pronto-socorro
A partir de análises retrospectivas, o estado clínico (incluindo a capacidade de ficar deitado) e a função pulmonar 1 hora após o início do tratamento são
preditores mais confiáveis da necessidade de hospitalização do que o estado do paciente na chegada.711,712
Os critérios espirométricos propostos para consideração para admissão ou alta do departamento de emergência incluem: 713
MATERIAL
• Se o VEF1 ou PFE pré-tratamento COM
for <25% doDIREITOS
previsto ou oAUTORAIS - NÃO
melhor pessoal, COPIE
ou VEF1 NEM
ou PFE DISTRIBUA
pós-tratamento for <40%
previsto ou melhor pessoal, a hospitalização é recomendada.
• Se a função pulmonar pós-tratamento for 40-60% prevista, a alta pode ser possível após considerar o risco do paciente
fatores (Caixa 4-1, p.141) e disponibilidade de cuidados de acompanhamento.
• Se a função pulmonar pós-tratamento for >60% prevista ou o melhor pessoal, a alta é recomendada após considerar
fatores de risco e disponibilidade de cuidados de acompanhamento.
Outros fatores associados ao aumento da probabilidade de necessidade de internação incluem:714-716
• Sexo feminino, idade avançada e raça não branca

• Uso de mais de oito inalações de beta2-agonistas nas 24 horas anteriores
• Gravidade da exacerbação (por exemplo, necessidade de ressuscitação ou intervenção médica rápida na chegada, frequência respiratória >22
respirações/minuto, saturação de oxigênio <95%, PFE final <50% do previsto)
• História passada de exacerbações graves (por exemplo, intubações, internações por asma)
• Visitas anteriores não programadas ao consultório e departamento de emergência que requerem o uso de OCS.
No geral, esses fatores de risco devem ser considerados pelos médicos ao tomar decisões sobre admissão/alta para pacientes com asma
tratados no ambiente de cuidados intensivos. As circunstâncias sociais do paciente também devem ser consideradas.

PLANEJAMENTO E ACOMPANHAMENTO DA ALTA
Antes da alta do departamento de emergência ou do hospital para casa, deve-se marcar uma consulta de acompanhamento dentro de 2 a 7 dias (1 a
2 dias para crianças) e estratégias para melhorar o controle da asma, incluindo medicamentos, habilidades com inaladores e asma por
escrito plano de ação, deve ser abordado (Caixa 4-5).316
Todos os pacientes devem receber prescrição de tratamento contínuo contendo CI para reduzir o risco de novas exacerbações. Para adultos e
adolescentes, o regime preferencial após a alta é a terapia de manutenção e alívio (MART) com o antiinflamatório de alívio ICS-formoterol, porque isso
reduzirá o risco de exacerbações graves futuras e reduzirá a necessidade de OCS em comparação com um regime com um apaziguador SABA. No
contexto de uma recente visita de emergência ou hospitalização, seria apropriado iniciar o tratamento com ICS-formoterol em adultos e adolescentes
na Etapa 4. Para medicamentos e doses, consulte o Quadro 3-15 (p.80). A dose de manutenção pode ser reduzido mais tarde, quando o paciente
estiver totalmente recuperado e a asma permanecer estável por 2 a 3 meses (ver Quadro 3-16, p.83).
Acompanhamento após apresentação no pronto-socorro ou internação por asma
Após a alta, o paciente deve ser avaliado regularmente por seu médico nas semanas subseqüentes até que um bom controle dos sintomas seja
alcançado e a melhor função pulmonar pessoal seja alcançada ou superada. Incentivos como transporte gratuito e lembretes telefônicos melhoram
o acompanhamento da atenção primária, mas não demonstraram efeito nos resultados de longo prazo.316
No acompanhamento, certifique-se novamente de que o tratamento do paciente foi otimizado para reduzir o risco de exacerbações futuras.
Considere mudar para GINA Track 1 com o antiinflamatório apaziguador ICS-formoterol, se ainda não tiver sido prescrito. Consulte o Quadro 3-15
(p.80) para medicamentos e doses. Verifique e corrija a técnica e a adesão do inalador.
Os pacientes que recebem alta após uma apresentação no departamento de emergência ou hospitalização por asma devem ser especialmente
direcionados para um programa de educação em asma, se houver um disponível. Os pacientes hospitalizados podem ser particularmente
receptivos a informações e conselhos sobre sua doença. Os profissionais de saúde devem aproveitar a oportunidade para revisar:
MATERIAL
• A compreensão do paciente sobre COM
a causa de DIREITOS da
sua exacerbação AUTORAIS
asma - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA
• Fatores de risco modificáveis para exacerbações (incluindo, quando relevante, tabagismo) (Caixa 3-17, p.85) • A
compreensão do paciente sobre as finalidades e usos corretos de medicamentos, incluindo tratamento de manutenção contendo CI e
antiinflamatório de alívio, se prescrito
• As ações que o paciente precisa tomar para responder ao agravamento dos sintomas ou picos de fluxo.
Após uma apresentação no departamento de emergência, programas de intervenção abrangentes que incluem otimização do tratamento da asma,
técnica de inalação e elementos de educação de autogerenciamento (automonitoramento, plano de ação por escrito e revisão regular177) são
custo-efetivos e mostraram melhora significativa nos resultados da asma316 ( Evidência B).
O encaminhamento para aconselhamento especializado deve ser considerado para pacientes que foram hospitalizados por asma, ou que tiveram
várias apresentações para um ambiente de cuidados intensivos, apesar de terem um prestador de cuidados primários. O acompanhamento por
um especialista está associado a menos visitas subsequentes ao departamento de emergência ou hospitalizações e melhor controle da asma.316
Otimize o tratamento da asma para minimizar o risco de exacerbações e os efeitos adversos da SOC
• OCS pode salvar vidas durante exacerbações graves de asma, mas há uma conscientização crescente sobre os riscos de
cursos repetidos.
• Em adultos, os efeitos adversos de curto prazo do OCS incluem distúrbios do sono, aumento do apetite, refluxo, humor
alterações,653 sepse, pneumonia e tromboembolismo.526
• Em adultos, mesmo 4-5 ciclos de OCS ao longo da vida estão associados a um risco dependente da dose significativamente aumentado de
diabetes, catarata, insuficiência cardíaca, osteoporose e várias outras condições.309
• A necessidade de OCS pode ser reduzida otimizando a terapia inalatória, incluindo atenção à técnica inalatória e
aderência.
• Para adultos e adolescentes, GINA Track 1 com ICS-formoterol como anti-inflamatório de alívio reduz o risco de exacerbações graves que
requerem OCS em comparação com o uso de SABA de alívio (ver Quadro 3-12, p.65).

Caixa 4-5. Gestão de altas após atendimento hospitalar ou pronto-socorro para asma
Medicamentos
Terapia contendo corticosteroide inalatório (ICS)
Iniciar CI antes da alta, se não prescrito anteriormente. A terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol (MART) é preferida, pois reduz o risco
de exacerbações futuras em comparação com o uso de um analgésico SABA (consulte o Quadro 3-15, p.80). Para adultos/adolescentes, comece no
MART na Etapa 4 na alta (Caixa 3-16, Caixa 3-15). Se prescrever um ICS
regime com alívio SABA, dose de manutenção escalonada por 2–4 semanas (Caixa 4-2, p.146). Enfatize a boa aderência.
Corticosteroides orais (OCS)
Para reduzir o risco de recaída, prescreva pelo menos 5–7 dias de ACO para adultos (prednisolona ou equivalente 40–50 mg/dia) e 3–5 dias para crianças
(1–2 mg/kg/dia até um máximo de 40 mg/dia)717 (Evidência A). Revise o progresso antes de encerrar o OCS. Se o OCS for dexametasona, o tratamento
é apenas para um total de 1–2 dias, 686 , mas se houver falha na
resolução ou recaída dos sintomas, considere mudar para prednisolona.
Medicação de alívio – retornar ao uso conforme necessário, em vez de uso regular
Transferir os pacientes de volta para o uso de medicamentos de alívio conforme a necessidade, em vez de regular, com frequência baseada
na melhora sintomática e objetiva. O uso regular de SABA por até 1–2 semanas leva à regulação negativa dos receptores beta, aumento da
hiperresponsividade das vias aéreas e aumento da inflamação eosinofílica, com resposta broncodilatadora reduzida . improvável que
forneça benefícios contínuos. Os pacientes com prescrição de ICS-formoterol como analgésico devem retornar a ele na alta se o SABA tiver sido substituído
no pronto-socorro ou no hospital.
Fatores de risco e gatilhos que contribuíram para a exacerbação
Identifique os fatores que podem ter contribuído para a exacerbação e implemente estratégias para reduzir os fatores de risco modificáveis (Caixa
3-17, p.85). Estes podem incluir exposiçãoCOM
MATERIAL a irritantes ou alérgenos,
DIREITOS infecções-respiratórias
AUTORAIS NÃO COPIE virais,
NEMtratamento inadequado com CI de longo prazo, problemas
DISTRIBUA
de adesão e/ou falta de um plano de ação para asma por escrito. A lavagem das mãos, máscaras e distanciamento social/físico podem reduzir o risco de
contrair infecções respiratórias virais, incluindo influenza.
Habilidades de autogerenciamento e plano de ação escrito para a asma
• Revise a técnica do inalador (Caixa 3-22, p.100).

• Forneça um plano de ação para asma por escrito (Caixa 4-2, p.146) ou revise o plano existente do paciente, seja na alta ou conforme
logo que possível depois. Pacientes com alta do pronto-socorro com um plano de ação e medidor de PEF têm melhor
resultados do que os pacientes que receberam alta sem esses recursos.719 Para pacientes com prescrição de ICS-formoterol apaziguador, use
um modelo de plano de ação personalizado para este tratamento. 8 Revise a técnica com o medidor PEF, se usado.
• Avalie a resposta do paciente à medida que a exacerbação se desenvolve. Se foi inadequado, revise o plano de ação
e fornecer mais orientações por escrito para ajudar se a asma piorar novamente.719,720
• Revise o uso de medicamentos pelo paciente antes e durante a exacerbação. Foi feito tratamento contendo ICS
aumentou prontamente e em quanto? O apaziguador ICS-formoterol (se prescrito) foi aumentado em resposta a
sintomas? Se OCS foi indicado, eles foram tomados; o paciente apresentou efeitos adversos? Se o paciente estiver
munido de receita para ACO para as exacerbações subsequentes, cuidado com o uso inapropriado, pois
mesmo 4-5 cursos de OCS ao longo da vida em adultos aumentam o risco de efeitos adversos graves. 309
Acompanhamento de comunicação e agendamento
• Informar o profissional de saúde habitual do paciente sobre sua apresentação/admissão no pronto-socorro, instruções dadas em
alta e qualquer mudança no tratamento.
• Marque uma consulta de acompanhamento dentro de 2 a 7 dias após a alta (1 a 2 dias para crianças) para garantir que o tratamento seja
contínuo. O paciente deve ser acompanhado para garantir que os sintomas da asma retornem bem controlados e que sua
a função pulmonar retorna ao seu melhor nível pessoal (se conhecido).


Capítulo 5.
Diagnóstico e inicial
tratamento de adultos com
características da asma, DPOC
ou ambos
PONTOS CHAVE
Asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são condições heterogêneas e sobrepostas
• 'Asma' e 'DPOC' são rótulos abrangentes para condições heterogêneas caracterizadas por doenças crônicas das vias aéreas e/ou pulmonares.
A asma e a DPOC incluem, cada uma, vários fenótipos clínicos diferentes e provavelmente têm vários mecanismos subjacentes
diferentes, alguns dos quais podem ser comuns à asma e à DPOC.
• Os sintomas de asma e DPOC podem ser semelhantes e os critérios diagnósticos se sobrepõem.
Por que os rótulos 'asma' e 'DPOC' ainda são importantes?
• Existem diferenças extremamente importantes nas recomendações de tratamento baseadas em evidências para asma e
DPOC: o tratamento com um agonista beta2 de ação prolongada (LABA) e/ou antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA)
sozinho (ou seja, sem corticosteroides inalatórios [ICS]) é recomendado como tratamento inicial na DPOC, mas
contraindicado na asma devido ao risco de exacerbações graves e morte.
• Esses riscos também são observados em pacientes com diagnóstico de asma e DPOC, tornando importante identificar pacientes adultos
que, por segurança, não devem ser tratados apenas com broncodilatadores de longa duração.
• Na DPOC, altas doses de CI não devem ser usadas devido ao risco de pneumonia.
Muitos pacientes têm características de asma e DPOC
• Distinguir asma de DPOC pode ser difícil, particularmente em fumantes e adultos mais velhos, e alguns pacientes
pode ter características de asma e DPOC.
• Os termos 'sobreposição asma-DPOC' (ACO) ou 'asma+DPOC' são descritores simples para pacientes que têm
características da asma e da DPOC.
• Esses termos não se referem a uma única entidade de doença. Eles incluem pacientes com vários fenótipos clínicos que
são provavelmente causadas por uma variedade de diferentes mecanismos subjacentes.
• Mais pesquisas são necessárias para definir melhor esses fenótipos e mecanismos, mas enquanto isso, a segurança de
tratamento farmacológico é uma alta prioridade.
Diagnóstico
• O diagnóstico em pacientes com sintomas respiratórios crônicos envolve uma abordagem gradual, primeiro reconhecendo que o paciente
provavelmente tem doença crônica das vias aéreas, depois a categorização sindrômica como asma característica, DPOC
característica, com características de ambos ou com outras condições, como bronquiectasia.
• O teste de função pulmonar é essencial para confirmar a limitação persistente do fluxo de ar, mas a obstrução variável do fluxo de ar pode ser
detectada com medições seriadas de pico de fluxo e/ou medições antes e depois do broncodilatador.
Tratamento inicial para segurança e eficácia clínica
• Para asma: CIs são essenciais sozinhos ou em combinação com um broncodilatador de longa duração (LABA), para
reduzir o risco de exacerbações graves e morte. Não trate apenas com LABA e/ou LAMA, sem ICS.
• Para pacientes com características de asma e DPOC, tratar como asma. A terapia contendo ICS é importante para reduzir o risco de
exacerbações graves e morte. Não dê LABA e/ou LAMA sozinho sem ICS. • Para DPOC: trate de acordo com as recomendações
GOLD 202359 atuais, ou seja, tratamento inicial com LAMA e

LABA, mais SABA conforme necessário; com ICS para pacientes com qualquer hospitalização, ÿ2 exacerbações/ano que requerem OCS
ou eosinófilos no sangue ÿ300/µl.
• Todos os pacientes: fornecer educação estruturada, especialmente com foco na técnica inalatória e adesão; avaliar e tratar outros problemas
clínicos, incluindo aconselhamento sobre cessação do tabagismo, imunizações, atividade física e manejo da multimorbidade.
Recomenda-se o encaminhamento a especialistas para investigações adicionais em pacientes com asma+DPOC, pois eles geralmente
apresentam resultados piores do que pacientes com asma ou DPOC isoladamente.
160 5. Diagnóstico e tratamento inicial de adultos com características de asma, DPOC ou ambos
OBJETIVOS
Os objetivos desta seção do Relatório de Estratégia GINA são:
• Para ajudar os médicos de cuidados primários a identificar asma típica e DPOC típica e a reconhecer quando os pacientes têm
características de ambos. Isto é particularmente relevante em pacientes mais velhos (40 anos ou mais)
• Para fornecer aconselhamento sobre tratamento inicial seguro e eficaz
• Orientar sobre indicações de encaminhamento para avaliação especializada.
ANTECEDENTES PARA O DIAGNÓSTICO DE ASMA E/OU DPOC EM PACIENTES ADULTOS
Por que os rótulos 'asma' e 'DPOC' ainda são importantes?
Asma e DPOC são condições heterogêneas caracterizadas por obstrução das vias aéreas. Cada um desses rótulos 'guarda-chuva' inclui vários
padrões diferentes de características clínicas (fenótipos) que podem se sobrepor. Cada um também pode incluir diferentes padrões inflamatórios e
diferentes mecanismos subjacentes, alguns dos quais podem ser comuns à asma e à DPOC.722
Os fenótipos mais facilmente reconhecidos de asma e DPOC, como asma alérgica em crianças/adultos jovens e enfisema em fumantes mais
velhos, são claramente distinguíveis. Estudos regulatórios de farmacoterapia em asma e DPOC são amplamente restritos a pacientes com asma ou
DPOC claramente definidos. No entanto, na comunidade, as características da asma e da DPOC podem se sobrepor, especialmente em adultos mais
velhos.
Existem diferenças extremamente importantes nas recomendações de tratamento para asma e DPOC. Em particular, o tratamento apenas
com broncodilatadores de longa duração (ou seja, sem CI) é recomendado para tratamento inicial na DPOC59, mas é contraindicado na asma devido
ao risco de exacerbações graves e morte.135,230,723,724 Vários estudos também mostraram que pacientes com diagnóstico de asma e DPOC
têm maior risco de hospitalização ou morte se forem tratados com LABA ou LABA-LAMA em comparação com ICS-LABA (ou ICS-LABA-LAMA).
725-727
Desafios no diagnóstico clínico de asma e DPOC
Embora a asma seja caracterizada por limitação variável do fluxo aéreo expiratório, pelo menos inicialmente (Caixa 1-2, p.25), e a DPOC seja
caracterizada por limitação persistente do fluxo aéreo,59 as definições de asma e DPOC não são mutuamente exclusivas (Caixa 5-1, p.162). Isso
significa que as características clínicas também são importantes para fazer um diagnóstico e tratamento adequado.
Em crianças e adultos jovens com sintomas respiratórios crônicos ou recorrentes, o diagnóstico diferencial é diferente daquele em adultos mais
velhos (ver Quadro 1-5, p.30). Uma vez excluídas as doenças infecciosas e as condições não pulmonares (por exemplo, doença cardíaca congênita,
obstrução laríngea induzível), a doença crônica das vias aéreas mais provável em crianças e adultos jovens é a asma.
No entanto, em adultos com história de asma de longa duração,728,729 pode ser encontrada limitação persistente do fluxo aéreo 730-734
Distinguir isso da DPOC é problemático, especialmente se eles são fumantes ou têm outros fatores de risco para DPOC.735-738
Por outro lado, pacientes com DPOC podem apresentar evidências de obstrução reversível do fluxo aéreo quando um broncodilatador de ação
rápida é administrado, uma característica mais fortemente associada à asma. Nos prontuários médicos, esses pacientes geralmente recebem ambos
os diagnósticos.61,739
De acordo com o uso comum do termo “sobreposição” em outros contextos, por exemplo, para a associação entre DPOC com distúrbios do sono e em
síndromes de sobreposição de doença vascular do colágeno, o termo descritivo “sobreposição asma-DPOC” é frequentemente usado. Outro descritor
comum é 'asma+DPOC'.
'Sobreposição Asma-DPOC' é um descritor para pacientes frequentemente vistos na prática clínica, que compõem um grupo
heterogêneo. Não significa uma única entidade de doença.
5. Diagnóstico e tratamento inicial de adultos com características de asma, DPOC ou ambos 161
Prevalência e morbidade da sobreposição asma-DPOC
Em estudos epidemiológicos, as taxas de prevalência relatadas para asma+DPOC variaram entre 9% e 55% daqueles com qualquer diagnóstico,
com variação por sexo e idade;733,740-742 a ampla variação reflete os diferentes critérios que foram usados por diferentes investigadores.
Asma e DPOC diagnosticadas concomitantemente pelo médico foram relatadas entre 15 e 32% dos pacientes com um ou outro
diagnóstico.739,743,744
Há um amplo consenso de que pacientes com características de asma e DPOC apresentam maior carga de sintomas,745
745
experimentam exacerbações frequentes,61.731.745 têm baixa qualidade de vida,61.740.745 um declínio mais rápido da função pulmonar,
maior mortalidade731.739 e maior uso de recursos de saúde61.746 em comparação com pacientes com asma ou DPOC isoladamente.
Caixa 5-1. Definições atuais de asma e DPOC e descrição clínica da sobreposição asma-DPOC
Asma
A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas
respiratórios como sibilância, falta de ar, aperto no peito e tosse que variam ao longo do tempo e em intensidade, juntamente com limitação
variável do fluxo aéreo expiratório. [GINA 2023]
DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas respiratórios crônicos (dispneia,
tosse, produção de escarro e/ou exacerbações) devido a anormalidades das vias aéreas (bronquite, bronquiolite) e/ou alvéolos (enfisema) que
causam , muitas vezes progressiva, obstrução do fluxo de ar. [OURO 2023]59
Asma+DPOC, também chamada de sobreposição asma-DPOC
'Sobreposição asma-DPOC' e 'asma +DPOC' são termos usados para descrever coletivamente pacientes que apresentam limitação
persistente do fluxo aéreo juntamente com características clínicas consistentes com asma e DPOC.
Esta não é uma definição de uma única entidade de doença, mas um termo descritivo para uso clínico que inclui vários fenótipos clínicos
diferentes refletindo diferentes mecanismos subjacentes.
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DE PACIENTES COM SINTOMAS RESPIRATÓRIOS CRÔNICOS
1: Histórico e avaliação clínica para estabelecer o seguinte:
• A natureza e o padrão dos sintomas respiratórios (variáveis e/ou persistentes)
• Histórico de diagnóstico de asma; infância e/ou atual
• Histórico de exposição: tabagismo e/ou outras exposições a fatores de risco para DPOC.
As características que são mais úteis na identificação e distinção entre asma e DPOC e as características que devem levar um paciente a ser
tratado como asmático para reduzir o risco de exacerbações graves e morte são mostradas no Quadro 5-2.
Cuidado: considere diagnósticos alternativos: outras doenças das vias aéreas, como bronquiectasia e bronquite crônica, e outras formas de
doença pulmonar, como doença pulmonar intersticial, podem apresentar algumas das características acima. A abordagem ao diagnóstico fornecida
aqui não substitui a necessidade de uma avaliação completa dos pacientes que apresentam sintomas respiratórios, para primeiro excluir
diagnósticos não respiratórios, como insuficiência cardíaca.20 O exame físico pode fornecer informações de suporte.
Caixa 5-2. Abordagem ao tratamento inicial em pacientes com asma e/ou DPOC
Consulte a lista de abreviaturas (p.10.
2: O teste de função pulmonar é essencial para confirmar o seguinte:
• A presença de limitação persistente do fluxo aéreo expiratório
• Limitação variável do fluxo aéreo expiratório.
A espirometria é preferencialmente realizada na avaliação inicial. Em casos de urgência clínica, pode ser adiado para uma consulta
subsequente, mas a confirmação do diagnóstico pode ser mais difícil quando os pacientes iniciam a terapia contendo CI (ver Quadro 1-3, p.28). A
confirmação precoce (ou exclusão) da presença de limitação persistente do fluxo aéreo expiratório pode evitar tentativas desnecessárias de terapia ou
atrasos no início de outras investigações. A espirometria pode confirmar tanto a limitação persistente do fluxo de ar quanto a reversibilidade (Caixa
5-2, p.163, Caixa 5-3, p.164).
A medição do pico de fluxo expiratório (PFE), se realizada repetidamente no mesmo medidor durante um período de 1 a 2 semanas, pode ajudar a
confirmar a limitação reversível do fluxo aéreo e o diagnóstico de asma, demonstrando variabilidade excessiva (Caixa 1-2, p.25 ). No entanto, o PFE não
é tão confiável quanto a espirometria, e um PFE normal não exclui asma ou DPOC.
Caixa 5-3. Medidas espirométricas na asma e na DPOC
variável espirométrica Asma DPOC Asma+DPOC
VEF1/CVF normais Compatível com asma. Não compatível com DPOC Não compatível
pré ou pós BD Se o paciente estiver sintomático em
um momento em que a função
pulmonar está normal, considere um
diagnóstico alternativo.
Redução pós-BD FEV1/FVC (< limite Indica limitação do fluxo aéreo, Necessário para diagnóstico de Necessário para diagnóstico de
inferior do normal, ou <0,7 mas pode melhorar DPOC
MATERIAL COM DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE NEM DISTRIBUA asma+DPOC
(GOLD)) espontaneamente ou com
tratamento
VEF1 pós-BD ÿ80% Compatível com diagnóstico de Compatível com limitação Compatível com limitação
previsto asma (bom controle da leve e persistente do fluxo de ar se leve e persistente do fluxo de ar
asma ou intervalo entre os VEF1/FVC pós-BD for reduzido se VEF1/FVC pós-BD for
sintomas) reduzido
VEF1 pós-BD <80% do Compatível com o diagnóstico de Um indicador da gravidade da asma. Quanto à DPOC e asma
previsto Fator de risco para limitação do fluxo aéreo e risco de exacerbações da
asma eventos futuros (por exemplo,
mortalidade e exacerbações da DPOC)
Aumento pós-BD no VEF1 Usual em algum momento do curso Comum e mais provável quando Comum e mais provável quando
ÿ12% e 200 mL da linha de da asma, mas pode não estar o VEF1 está baixo o VEF1 está baixo
base (limitação reversível do fluxo presente quando bem controlada ou
aéreo). em terapia contendo CI
Aumento pós-BD no VEF1 Alta probabilidade de asma Incomum na DPOC Compatível com
>12% e 400 mL de asma+DPOC
linha de base (marcada
reversibilidade)
3: Selecionando o tratamento inicial (Ver Caixa 5-2, p.163)
para asma
Inicie o tratamento conforme descrito no Capítulo 3 (Caixa 3-4,AD, p.59–p.63). A farmacoterapia baseia-se no ICS para reduzir o risco de exacerbações
graves e morte e para melhorar o controle dos sintomas, com tratamento adicional conforme necessário, por exemplo, LABA e/ou LAMA
adicionais. Conforme a necessidade, CI-formoterol de baixa dose pode ser usado como alívio, isoladamente na asma leve ou em adição ao CI-
formoterol de manutenção em pacientes com asma moderada a grave com prescrição de terapia de alívio e manutenção (ver Quadro 3-12, pág. .65).
A terapia inalatória deve ser otimizada para minimizar a necessidade de corticosteroides orais (OCS).
para DPOC
Iniciar o tratamento conforme o relatório atual da estratégia GOLD.59 A farmacoterapia começa com o tratamento sintomático com broncodilatadores
de longa duração (LABA e LAMA). ICS pode ser adicionado conforme GOLD para pacientes com hospitalizações no último ano, ÿ2 exacerbações/ano
que requerem OCS, ou eosinófilos no sangue ÿ300/µL, mas não é usado sozinho como monoterapia sem LABA e/ou LAMA. A terapia inalatória deve
ser otimizada para reduzir a necessidade de OCS. Em pacientes com características de DPOC, altas doses de CI devem ser evitadas devido ao risco
de pneumonia. 747.748
Para pacientes com características de asma e DPOC
Inicie o tratamento como para asma (Caixa 3-4,AD, p.59–p.63) até que novas investigações sejam realizadas.
Os CIs desempenham um papel fundamental na prevenção da morbidade e até mesmo da morte em pacientes com sintomas de asma não controlados,
para os quais mesmo sintomas aparentemente "leves" (em comparação com os de DPOC moderada ou grave) podem indicar risco significativo de
um ataque com risco de vida.749 Para pacientes com asma+DPOC, o CI deve ser usado inicialmente em dose baixa ou média (ver Quadro 3-14,
p.67), dependendo do nível de sintomas e risco de efeitos adversos, incluindo pneumonia.
Pacientes com características ou diagnóstico de asma e DPOC geralmente também requerem tratamento adicional com LABA e/ou LAMA para
fornecer controle adequado dos sintomas.
Pacientes com quaisquer características de asma não devem ser tratados apenas com LABA e/ou LAMA, sem ICS. Um grande estudo de caso-
controle em pacientes comunitários com DPOC recém-diagnosticada descobriu que aqueles que também tinham diagnóstico de asma apresentavam
menor risco de hospitalizações e morte por DPOC se tratados com a combinação ICS-LABA do que apenas com LABA.725 Em outra grande
retrospectiva longitudinal estudo de coorte populacional de pacientes com idade ÿ66 anos, aqueles registrados como tendo asma com DPOC
apresentaram menor morbidade e hospitalizações se receberam tratamento com CI; um benefício semelhante foi observado naqueles com DPOC
mais asma concomitante.727
Todos os pacientes com limitação crônica do fluxo aéreo
Fornecer conselhos, conforme descrito nos relatórios GINA e GOLD, sobre:
• Tratamento de fatores de risco modificáveis, incluindo aconselhamento sobre parar de fumar

• Tratamento de comorbidades
• Estratégias não farmacológicas, incluindo atividade física e, para DPOC ou sobreposição asma-DPOC,
reabilitação e vacinação
• Estratégias de autogestão apropriadas

• Acompanhamento regular.
Na maioria dos pacientes, o manejo inicial da asma e da DPOC pode ser realizado satisfatoriamente na atenção primária. No entanto, os relatórios
de estratégia GINA e GOLD recomendam encaminhamento para outros procedimentos de diagnóstico em pontos relevantes no tratamento do
paciente (veja abaixo). Isso pode ser particularmente importante para pacientes com características de asma e DPOC, uma vez que está associado a
piores resultados e maior utilização de cuidados de saúde.
4: Encaminhamento para investigações especializadas (se necessário)
O encaminhamento para aconselhamento especializado e avaliação diagnóstica adicional é recomendado nos seguintes contextos:
• Pacientes com sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar do tratamento.

• Incerteza diagnóstica, especialmente se um diagnóstico alternativo (por exemplo, bronquiectasia, cicatriz pós-tuberculosa,
bronquiolite, fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar, doenças cardiovasculares e outras causas de problemas respiratórios
sintomas) precisa ser investigado.
• Pacientes com suspeita de asma ou DPOC em quem sintomas ou sinais atípicos ou adicionais (por exemplo, hemoptise,
perda significativa de peso, sudorese noturna, febre, sinais de bronquiectasia ou outra doença pulmonar estrutural) sugerem uma
diagnóstico pulmonar adicional. Isso deve levar ao encaminhamento precoce, sem esperar por uma tentativa de tratamento para
asma ou DPOC.
• Quando há suspeita de doença crônica das vias aéreas, mas as características sindrômicas de asma ou DPOC são poucas.
• Pacientes com comorbidades que podem interferir na avaliação e manejo de suas doenças das vias aéreas,
particularmente doenças cardiovasculares.
• O encaminhamento também pode ser apropriado para problemas que surgem durante o tratamento contínuo da asma, DPOC ou asma
Sobreposição de DPOC, conforme descrito nos relatórios de estratégia GINA e GOLD.
O Quadro 5-4 (p.166) resume investigações especializadas que às vezes são usadas para distinguir asma e DPOC.
Caixa 5-4. Investigações especializadas às vezes usadas em pacientes com características de asma e DPOC
Asma DPOC
Testes de função pulmonar
DLCO Normal (ou ligeiramente elevado) Frequentemente reduzido

Gases arteriais Normal entre exacerbações Pode ser cronicamente anormal entre as
exacerbações em formas mais graves de DPOC
Hiperresponsividade das vias aéreas Não é útil por si só para distinguir asma de DPOC, mas níveis mais altos de AHR
(AHR) favorecem a asma
Imagem
Tomografia computadorizada de alta resolução Geralmente normal, mas aprisionamento de ar Áreas de baixa atenuação denotando aprisionamento de ar ou
e aumento da espessura da parede brônquica alteração enfisematosa podem ser quantificadas; espessamento
podem ser observados. da parede brônquica e características de hipertensão pulmonar
podem ser observadas.
Biomarcadores inflamatórios
Um teste positivo para atopia Aumenta a probabilidade de alergia (IgE Em conformidade com a prevalência de fundo; não descarta
específica e/ou asma por picada de pele; não é essencial para o diagnóstico de teste para DPOC
aeroalérgenos) asma
FeNO Um nível alto (>50 ppb) em não Normalmente normal

fumantes está moderadamente associado à Baixo em fumantes atuais
inflamação eosinofílica das vias aéreas.
Eosinofilia sanguínea Apoia o diagnóstico de inflamação eosinofílica Pode estar presente na DPOC, inclusive durante as
das vias aéreas exacerbações
Análise de células inflamatórias O papel no diagnóstico diferencial não está estabelecido em grandes populações.
de escarro
PESQUISA FUTURA
Há uma necessidade urgente de mais pesquisas sobre este tema, a fim de orientar um melhor reconhecimento e tratamento seguro e
eficaz. Os pacientes que não apresentam características "clássicas" de asma ou DPOC, ou que apresentam características de ambas,
geralmente foram excluídos de estudos randomizados controlados da maioria das intervenções terapêuticas para doenças das vias
aéreas e de muitos estudos mecanísticos.
Pesquisas futuras devem incluir o estudo de características clínicas e fisiológicas, biomarcadores, resultados e mecanismos subjacentes,
entre amplas populações de pacientes com sintomas respiratórios ou com limitação crônica do fluxo aéreo. Nesse ínterim, o presente
capítulo fornece conselhos provisórios sobre diagnóstico e tratamento inicial , da perspectiva dos médicos, particularmente aqueles da
atenção primária e especialidades não pulmonares. Mais pesquisas são necessárias para informar definições baseadas em
evidências e uma classificação mais detalhada de pacientes que apresentam características sobrepostas de asma e DPOC, e para
encorajar o desenvolvimento de intervenções específicas para uso clínico.

SEÇÃO 2. CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS
Capítulo 6.

Diagnóstico e
gestão da asma
em crianças
5 anos e mais jovem

6.1. DIAGNÓSTICO
PONTOS CHAVE
• A sibilância recorrente ocorre em uma grande proporção de crianças de 5 anos ou menos, geralmente com infecções virais do trato
respiratório superior. É difícil discernir quando esta é a apresentação inicial da asma.
• Classificações prévias de fenótipos de sibilância (sibilos episódicos e sibilos de múltiplos gatilhos; ou sibilos transitórios
sibilância, sibilância persistente e sibilância de início tardio) não parecem identificar fenótipos estáveis, e sua utilidade clínica é incerta. No entanto,
pesquisas emergentes sugerem que fenótipos clinicamente mais relevantes serão descritos e a terapia direcionada ao fenótipo será possível.
• Um diagnóstico de asma em crianças pequenas com história de sibilância é mais provável se elas tiverem:
o Chiado ou tosse que ocorre com o exercício, rindo ou chorando, ou na ausência de uma respiração
infecção
o Uma história de outra doença alérgica (eczema ou rinite alérgica), sensibilização alérgica ou asma em primeiro grau
parentes
o Melhora clínica durante 2–3 meses de tratamento com corticosteróide inalatório (ICS) de baixa dose mais conforme necessário
agonista beta2 de ação curta (SABA) e piora após a interrupção.
ASMA E SIBILIDADE EM CRIANÇAS PEQUENAS
A asma é a doença crônica mais comum da infância e a principal causa de morbidade infantil por doença crônica, medida por faltas escolares,
atendimentos de emergência e hospitalizações.750 A asma geralmente começa na primeira infância; em até metade das pessoas com asma, os sintomas
começam durante a infância.751 O início da asma é mais precoce nos homens do que nas mulheres.752-754
Nenhuma intervenção demonstrouMATERIAL COM DIREITOS

prevenir o desenvolvimento AUTORAIS
de asma ou modificar- seu
NÃO COPIE
curso naturalNEM DISTRIBUA
de longo prazo. A atopia está presente na maioria
das crianças com asma com mais de 3 anos de idade, e a sensibilização específica ao alérgeno (e particularmente sensibilizações múltiplas no
início da vida) é um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento da asma.755
Sibilos induzidos por vírus
A sibilância recorrente ocorre em uma grande proporção de crianças com 5 anos de idade ou menos. Está tipicamente associada a infecções do trato
respiratório superior (IVAS), que ocorrem nessa faixa etária cerca de 6 a 8 vezes por ano.756 Algumas infecções virais (vírus sincicial respiratório e
rinovírus) estão associadas a sibilos recorrentes durante a infância. A sibilância nessa faixa etária é uma condição altamente heterogênea e nem toda
sibilância indica asma. Uma grande proporção de episódios de sibilância em crianças pequenas é induzida por vírus, quer a criança tenha asma ou não.
Portanto, decidir quando sibilar com uma infecção respiratória é realmente um evento isolado ou representa uma apresentação clínica recorrente da
asma infantil
pode ser difícil.754,757 Em crianças menores de 1 ano, a bronquiolite pode se manifestar com sibilância. Geralmente é acompanhado por outros sinais
torácicos, como crepitações na ausculta.
Fenótipos de sibilância
No passado, foram propostas duas classificações principais de sibilância (chamadas 'fenótipos de sibilância'):
• Classificação baseada em sintomas: 758 baseava-se no fato de a criança apresentar apenas sibilos episódicos (sibilos durante períodos de tempo
discretos, muitas vezes em associação com IVAS, com sintomas ausentes entre os episódios) ou sibilos de múltiplos gatilhos (sibilos episódicos
com sintomas também ocorrendo entre esses episódios, por exemplo, durante o sono ou com gatilhos como atividade, riso ou choro).
• Classificação baseada em tendência temporal: este sistema foi inicialmente baseado na análise retrospectiva de dados de uma coorte
754 Incluía sibilos transitórios (os sintomas começaram e terminaram antes dos 3 anos de idade); estudo de sibilância persistente .
(os sintomas começaram antes dos 3 anos de idade e continuaram além dos 6 anos de idade) e sibilância de início tardio (os sintomas
começaram após os 3 anos de idade). Esses padrões gerais foram confirmados em estudos subsequentes usando abordagens estatísticas não
supervisionadas. 759.760
170 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos

No entanto, a alocação prospectiva de crianças individuais para esses fenótipos tem sido desafiadora em situações clínicas da 'vida real', e a
utilidade clínica desses e de outros sistemas de classificação e predição de asma continua sendo um assunto de investigação ativa. Por exemplo, um
estudo conduzido em um ambiente de pesquisa com alta adesão à medicação constatou que o tratamento diário com CI reduziu as exacerbações em
crianças em idade pré-escolar caracterizadas como 'sensibilização com exposição a animais domésticos' ou 'sensibilização múltipla com eczema',
mas não entre aquelas caracterizadas como ' sensibilização mínima' ou 'sensibilização com exposição à fumaça do tabaco'.761
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ASMA
Pode ser desafiador fazer um diagnóstico confiável de asma em crianças de 5 anos ou menos, porque sintomas respiratórios episódicos, como
sibilância e tosse, também são comuns em crianças sem asma, particularmente naquelas com idade de 0 a 2 anos,762,763 e não é possível avaliar
rotineiramente a limitação do fluxo aéreo ou a responsividade ao broncodilatador nessa faixa etária. Uma abordagem baseada em probabilidade, com
base no padrão de sintomas durante e entre infecções respiratórias virais, 764 pode ser útil para discussão com pais/responsáveis (Caixa 6-1 e
2). Isso permite que decisões individuais sejam tomadas sobre a possibilidade de dar um tratamento experimental ao controlador. É importante tomar
decisões para cada criança individualmente, para evitar tratamento excessivo ou insuficiente.
Caixa 6-1. Probabilidade de diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos
Sintomas sugestivos de asma em crianças de 5 anos ou menos
Conforme mostrado nas Caixas 6-1, 6-2 e 6-3, um diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos pode frequentemente ser baseado em:
• Padrões de sintomas (episódios recorrentes de chiado, tosse, falta de ar (normalmente manifestada por limitação de atividade) e sintomas
noturnos ou despertares)
• Presença de fatores de risco para desenvolvimento de asma, como história familiar de atopia, sensibilização alérgica, alergia
ou asma, ou história pessoal de alergia alimentar ou dermatite atópica
• Resposta terapêutica ao tratamento controlador.
• Exclusão de diagnósticos alternativos.
6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos 171

A Caixa 6-1 é uma figura esquemática que mostra a probabilidade estimada de um diagnóstico de asma765,766 em crianças de 5 anos ou menos
que apresentam tosse induzida por vírus, chiado ou respiração pesada, com base no padrão de sintomas.
Muitas crianças pequenas apresentam sibilos devido a infecções virais; pode ser difícil decidir quando uma criança deve receber tratamento
controlador. A frequência e a gravidade dos episódios de sibilância e o padrão temporal dos sintomas (somente com resfriados virais ou também em
resposta a outros desencadeantes) devem ser levados em consideração. Qualquer tratamento de controle deve ser visto como um teste de
tratamento, com acompanhamento agendado após 2 a 3 meses para avaliar a resposta. A revisão também é importante, pois o padrão dos
sintomas tende a mudar ao longo do tempo em uma grande proporção de crianças.
Um diagnóstico de asma em crianças pequenas é, portanto, amplamente baseado em padrões de sintomas recorrentes combinados com uma
avaliação clínica cuidadosa da história familiar e achados físicos com consideração cuidadosa do diagnóstico diferencial
possibilidades. Uma história familiar positiva de distúrbios alérgicos ou a presença de atopia ou sensibilização alérgica fornece suporte
preditivo adicional, pois a sensibilização alérgica precoce aumenta a probabilidade de desenvolvimento de uma criança com sibilância
asma persistente. 755
Caixa 6-2. Características que sugerem um diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos
Recurso Características sugestivas de asma
Tosse • Tosse não produtiva recorrente ou persistente que pode piorar à noite
ou acompanhado de pieira e dificuldades respiratórias
• Tosse ocorrendo com exercício, riso, choro ou exposição ao tabaco
fumar, particularmente na ausência de uma infecção respiratória aparente
Chiado • Chiado recorrente, inclusive durante o sono ou com gatilhos como atividade,
rir, chorar ou exposição à fumaça do tabaco ou poluição do ar
Respiração difícil ou pesada ou falta

MATERIAL COM• DIREITOS
Ocorrendo com exercícios, -rindo
AUTORAIS NÃOouCOPIE
chorando
NEM DISTRIBUA
de ar
Atividade reduzida • Não correr, brincar ou rir na mesma intensidade que as outras crianças;
se cansa mais cedo durante as caminhadas (quer ser carregado)
História passada ou familiar • Outra doença alérgica (dermatite atópica ou rinite alérgica, alergia alimentar).
Asma em parente(s) de primeiro grau
Ensaio terapêutico com baixa dose de CI • Melhora clínica durante 2–3 meses de tratamento com CI de baixa dose e
(Caixa 6-6, p.183) mais SABA conforme necessário piora quando o tratamento é interrompido
Chiado
Sibilo é o sintoma mais comum e específico associado à asma em crianças de 5 anos ou menos. A sibilância ocorre em vários padrões diferentes,
mas uma sibilância recorrente, durante o sono ou com gatilhos como atividade, riso ou choro, é consistente com o diagnóstico de asma. A
confirmação do médico é importante, pois os pais/cuidadores
pode descrever qualquer respiração ruidosa como 'chiado'. 767 Algumas culturas não têm uma palavra para chiado.
A sibilância pode ser interpretada de forma diferente com base em:
• Quem o observa (por exemplo, pais/responsáveis versus o prestador de cuidados de saúde)

• O contexto ambiental (por exemplo, países de alta renda versus áreas com alta prevalência de parasitas que
envolvem o pulmão)
• O contexto cultural (por exemplo, a importância relativa de certos sintomas pode diferir entre as culturas, assim como o
diagnóstico e tratamento de doenças do trato respiratório em geral).

Caixa 6-3. Perguntas que podem ser usadas para obter características sugestivas de asma
• Seu filho apresenta chiado no peito? Chiado é um ruído agudo que vem do peito e não da garganta.
O uso de um questionário em vídeo,768 ou pedir a um pai/ responsável para gravar um episódio em um smartphone, se
disponível, pode ajudar a confirmar a presença de sibilos e diferenciá-los de anormalidades das vias aéreas superiores.
• Seu filho acorda à noite por causa de tosse, respiração ofegante ou respiração difícil, respiração pesada ou
falta de ar?
• Seu filho precisa parar de correr ou brincar menos por causa da tosse, respiração ofegante ou dificuldade para respirar?
respiração pesada ou falta de ar?
• Seu filho tosse, espirra ou tem dificuldade para respirar, respiração pesada ou falta de ar ao rir, chorar, brincar com animais ou
quando exposto a cheiros fortes ou fumaça?
Em crianças com sintomas respiratórios, características adicionais podem ajudar a apoiar o diagnóstico de asma
• O seu filho já teve eczema ou foi diagnosticado com alergia a alimentos?
• Alguém em sua família teve asma, febre do feno, alergia alimentar, eczema ou qualquer outra doença respiratória
problemas?
Tosse
A tosse devido à asma é geralmente não produtiva, recorrente e/ou persistente, e geralmente é acompanhada por episódios de sibilos e
dificuldades respiratórias. A rinite alérgica pode estar associada à tosse na ausência de asma. Uma tosse noturna (quando a criança está
dormindo) ou uma tosse que ocorre com exercício, riso ou choro, na ausência de uma infecção respiratória aparente, corrobora o diagnóstico
de asma. O resfriado comum e outras doenças respiratórias, incluindo a coqueluche, também estão associadas à tosse. A tosse
prolongada na infância e a tosse sem sintomas de resfriado estão associadas a diagnóstico médico de asma posterior relatado
pelos pais/cuidadores, independentemente da sibilância infantil.
As características da tosse na infância podem ser marcadores precoces de suscetibilidade à asma, particularmente entre crianças
com asma materna.769
Falta de ar
Os pais/responsáveis também podem usar termos como 'dificuldade para respirar', 'respiração pesada' ou 'falta de ar'.
A falta de ar que ocorre durante o exercício e é recorrente aumenta a probabilidade do diagnóstico de asma. Em bebês e crianças
pequenas, chorar e rir são equivalentes ao exercício em crianças mais velhas.
Atividade e comportamento social
A atividade física é um importante desencadeador de sintomas de asma em crianças pequenas. Crianças pequenas com asma mal
controlada geralmente se abstêm de brincadeiras ou exercícios extenuantes para evitar sintomas, mas muitos pais/cuidadores desconhecem
tais mudanças no estilo de vida de seus filhos. Brincar é importante para o desenvolvimento social e físico normal da criança.
Por esta razão, uma análise cuidadosa das atividades diárias da criança, incluindo sua vontade de andar e brincar, é importante ao avaliar
um possível diagnóstico de asma em uma criança pequena. Os pais/cuidadores podem referir a irritabilidade, o cansaço e as
alterações de humor da criança como os principais problemas quando a asma não está bem controlada.
EXAMES PARA AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO
Embora nenhum teste diagnostique especificamente e definitivamente a asma com certeza, em crianças de 5 anos ou menos, os seguintes
são adjuvantes úteis.
Ensaio terapêutico
Uma tentativa de tratamento por pelo menos 2 a 3 meses com SABA conforme necessário e baixa dose regular de CI pode fornecer alguma
orientação sobre o diagnóstico de asma (Evidência D). A resposta deve ser avaliada pelo controle dos sintomas (diurnos e noturnos) e
pela frequência dos episódios de sibilância e exacerbações. Melhora clínica acentuada durante o tratamento e

deterioração quando o tratamento é interrompido, dão suporte ao diagnóstico de asma. Devido à natureza variável da asma em crianças pequenas,
pode ser necessário repetir um teste terapêutico para ter certeza do diagnóstico.
Testes de sensibilização alérgica
A sensibilização a alérgenos pode ser avaliada por meio de teste cutâneo ou imunoglobulina E específica para alérgenos. A sensibilização alérgica
está presente na maioria das crianças com asma a partir dos 3 anos de idade; no entanto, ausência de
a sensibilização a aeroalérgenos comuns não exclui o diagnóstico de asma. A sensibilização alérgica é o melhor preditor para o
desenvolvimento de asma persistente. 770
Raio-x do tórax
Radiografias raramente são indicadas; no entanto, se houver dúvida sobre o diagnóstico de asma em uma criança com sibilos ou tosse, uma
radiografia simples de tórax pode ajudar a excluir anormalidades estruturais (por exemplo, enfisema lobar congênito, anel vascular) infecções crônicas
como tuberculose, corpo estranho inalado ou outros diagnósticos. Outras investigações de imagem podem ser apropriadas, dependendo da condição
sendo considerada.
Teste de função pulmonar
Devido à incapacidade da maioria das crianças de 5 anos ou menos de realizar manobras expiratórias reprodutíveis, testes de função pulmonar,
teste de provocação brônquica e outros testes fisiológicos não têm um papel importante no diagnóstico de asma nessa idade. No entanto, aos 5 anos
de idade, muitas crianças são capazes de realizar espirometria reproduzível se forem treinadas por
um técnico experiente e com incentivos visuais.
Óxido nítrico exalado
A medição da concentração fracional de óxido nítrico exalado (FeNO) não está amplamente disponível para a maioria das crianças nessa faixa
etária e atualmente permanece principalmente como uma ferramenta de pesquisa. A FeNO pode ser medida em crianças pequenas com respiração corrente,
e valores de referência normais foram publicados para crianças de 1 a 5 anos.771 Em crianças pré-escolares com
tosse e chiado, um FeNO elevado registrado 4 semanas a partir de qualquer IVAS previu asma diagnosticada por médico na idade escolar,772 e
aumentou as chances de sibilância, asma e uso de CI na idade escolar, independentemente da história clínica
e presença de IgE específico.773
Perfis de risco
Uma série de ferramentas de perfil de risco destinadas a identificar quais crianças sibilantes de 5 anos ou menos correm alto risco de
desenvolver sintomas persistentes de asma foram avaliados para uso na prática clínica. No entanto, essas ferramentas têm mostrado desempenho
limitado para a prática clínica. Apenas três ferramentas de previsão foram validadas externamente (Asthma Predictive Index774 de Tucson,
EUA, Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy (PIAMA) index675 da Holanda e Leicester tool775 do Reino Unido), e uma revisão
sistemática mostrou que essas ferramentas têm baixa precisão preditiva, com variação na sensibilidade e valor preditivo positivo.776
Estudos preditivos maiores usando métodos estatísticos mais avançados e com medições objetivas para o diagnóstico de asma provavelmente
são necessários para propor uma ferramenta prática no atendimento clínico para prever asma persistente em sibilantes recorrentes na infância e na
idade pré-escolar. O papel dessas ferramentas é ajudar a identificar crianças com maior risco de desenvolver sintomas persistentes de asma, não como
critérios para o diagnóstico de asma em crianças pequenas. Cada ferramenta demonstra características de desempenho diferentes com critérios
variados usados para identificar o risco.777

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Um diagnóstico definitivo de asma nessa faixa etária jovem é desafiador, mas tem importantes consequências clínicas. É particularmente importante
nesta faixa etária considerar e excluir causas alternativas que podem levar a sintomas de pieira, tosse e falta de ar antes de confirmar um diagnóstico de asma
(Caixa 6-4).762
Caixa 6-4. Diagnósticos diferenciais comuns de asma em crianças de 5 anos ou menos
Doença Características típicas
Infecções virais recorrentes do Principalmente tosse, nariz escorrendo e congestionado por <10 dias; sem sintomas entre infecções
trato respiratório
Refluxo gastroesofágico Tosse ao se alimentar; infecções pulmonares recorrentes; vomita facilmente, especialmente após grandes
mamadas; má resposta aos medicamentos para asma
aspiração de corpo estranho Episódio de tosse abrupta e intensa e/ou estridor durante a alimentação ou brincadeira; infecções recorrentes
no peito e tosse; sinais pulmonares focais
Coqueluche Paroxismos prolongados de tosse, muitas vezes com estridor e vômitos
bacteriana persistente Tosse úmida persistente; má resposta aos medicamentos para asma
bronquite
Traqueomalácia Respiração ruidosa ao chorar ou comer, ou durante infecções das vias aéreas superiores (inspiração ruidosa se
extratorácica ou expiração se intratorácica); tosse áspera; retração inspiratória ou expiratória; sintomas
frequentemente presentes desde o nascimento; má resposta aos medicamentos para asma
Tuberculose Respirações ruidosas persistentes e tosse; febre que não responde aos antibióticos normais; gânglios
linfáticos aumentados; má resposta a broncodilatadores ou corticosteroides inalatórios; contato com alguém
que tem tuberculose
Doença cardíaca congênita Sopro cardíaco; cianose ao comer; incapacidade de prosperar; taquicardia; taquipneia ou hepatomegalia; má
resposta aos medicamentos para asma
Fibrose cística Tosse com início logo após o nascimento; infecções pulmonares recorrentes; incapacidade de
prosperar (má absorção); fezes volumosas gordurosas soltas
Discinesia ciliar primária Tosse e infecções pulmonares recorrentes; desconforto respiratório neonatal, infecções de ouvido crônicas e secreção nasal
persistente desde o nascimento; má resposta aos medicamentos para asma; situs inversus ocorre em cerca de
50% das crianças com esta condição
anel vascular Respiração persistentemente ruidosa; má resposta aos medicamentos para asma
Displasia broncopulmonar Recém-nascido prematuro; muito baixo peso ao nascer; necessidade de ventilação mecânica prolongada ou oxigênio
suplementar; dificuldade em respirar presente desde o nascimento
Deficiência imunológica Febre recorrente e infecções (incluindo não respiratórias); falha em prosperar

Principais indicações para encaminhamento de uma criança de 5 anos ou menos para investigações diagnósticas adicionais ou
decisões terapêuticas
Qualquer uma das seguintes características sugere um diagnóstico alternativo e indica a necessidade de mais investigações:
• Falha em prosperar
• Sintomas neonatais ou muito precoces (especialmente se associados a falha de crescimento)
• Vômito associado a sintomas respiratórios
• Chiado contínuo
• Falha em responder aos medicamentos para asma (ICS inalatórios, esteróides orais ou SABA)
• Nenhuma associação de sintomas com gatilhos típicos, como IVAS viral
• Sinais pulmonares ou cardiovasculares focais ou baqueteamento digital
• Hipoxemia fora do contexto de doença viral.

6.2. AVALIAÇÃO E GESTÃO
PONTOS CHAVE
• Os objetivos do manejo da asma em crianças pequenas são semelhantes aos de pacientes mais velhos:
o Para obter um bom controle dos sintomas e manter os níveis normais de atividade
o Para minimizar o risco de surtos de asma, desenvolvimento pulmonar prejudicado e efeitos colaterais de medicamentos.
• Os episódios de sibilância em crianças pequenas devem ser tratados inicialmente com SABA inalado, independentemente de o
diagnóstico de asma foi feito. No entanto, para episódios iniciais de sibilância em crianças <1 ano no cenário de bronquiolite infecciosa, os SABAs
geralmente são ineficazes.
• Uma tentativa de tratamento com CI de baixa dose deve ser administrada se o padrão de sintomas sugerir asma, diagnósticos alternativos
foram excluídos e os sintomas respiratórios não estão controlados e/ou os episódios de sibilância são frequentes ou graves.
• A resposta ao tratamento deve ser revisada antes de decidir se deve continuá-lo. Se a resposta estiver ausente ou
incompleto, reconsidere diagnósticos alternativos.
• A escolha do dispositivo inalador deve ser baseada na idade e capacidade da criança. O dispositivo preferido é um inalador pressurizado dosimetrado e
espaçador, com máscara facial para menores de 3 anos e bocal para a maioria das crianças de 3 a 5 anos.
As crianças devem trocar de máscara facial por bocal assim que puderem demonstrar boa técnica.
• Revise a necessidade de tratamento da asma com frequência, pois os sintomas semelhantes à asma remitem em muitas crianças pequenas.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA
Assim como em outras faixas etárias,

MATERIALos objetivos
COM do DIREITOS
manejo da asma em crianças- pequenas
AUTORAIS NÃO COPIEsão: NEM DISTRIBUA
• Para obter um bom controle dos sintomas e manter os níveis normais de atividade
• Para minimizar o risco futuro; ou seja, reduzir o risco de surtos, manter a função pulmonar e o desenvolvimento pulmonar
o mais próximo possível do normal e minimizar os efeitos colaterais dos medicamentos.
A manutenção de níveis normais de atividade é particularmente importante em crianças pequenas, porque o envolvimento em brincadeiras é importante
para seu desenvolvimento social e físico normal. É importante também obter os objetivos dos pais/responsáveis, pois eles podem diferir dos objetivos médicos
convencionais.
Os objetivos da gestão da asma são alcançados através de uma parceria entre o pai/cuidador e a equipa profissional de saúde, com um ciclo de:
• Avaliar (diagnóstico, controle de sintomas, fatores de risco, técnica de inalação, adesão, preferência dos pais)
• Ajustar o tratamento (medicamentos, estratégias não farmacológicas e tratamento de fatores de risco modificáveis)
• Reveja a resposta , incluindo a eficácia da medicação e os efeitos colaterais. Isso é realizado em combinação com:
Educação dos pais/responsáveis e da criança (dependendo da idade da criança)
• Treinamento de habilidades para uso eficaz de dispositivos inalatórios e incentivo à boa adesão • Monitoramento dos
sintomas pelos pais/responsáveis
• Um plano de ação personalizado por escrito para a asma.
AVALIAÇÃO DA ASMA
O que significa 'controle da asma'?
Controle da asma significa o quanto as manifestações da asma são controladas, com ou sem tratamento.29,69 Tem dois componentes (Caixa 6-5, p.178):
o estado de asma da criança nas últimas quatro semanas (controle atual dos sintomas ),
e como a asma pode afetá-los no futuro (risco futuro). Em crianças pequenas, como em pacientes mais velhos, o controle dos sintomas

e o risco futuro deve ser monitorado (Evidência D). A justificativa para isso está descrita na p.40.
Avaliação do controle dos sintomas da asma
A definição de controle satisfatório dos sintomas em crianças de 5 anos ou menos depende de informações derivadas da família
membros e cuidadores, que podem não saber com que frequência a criança apresentou sintomas de asma ou que seus sintomas respiratórios representam
asma descontrolada. Poucas medidas objetivas para avaliar o controle dos sintomas foram validadas para crianças <4 anos. O Childhood Asthma
Control Test pode ser usado para crianças de 4 a 11 anos.91 O Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACK) é um questionário validado
para preenchimento pelos pais/cuidadores de crianças em idade pré-escolar com sintomas consistentes com asma; inclui o controle dos sintomas e
cursos de corticosteroides sistêmicos no ano anterior.95 No entanto, crianças sem sintomas de intervalo ainda podem estar em risco de exacerbações.
A Caixa 6-5 mostra um esquema de trabalho para avaliar o controle da asma em crianças ÿ5 anos, com base na opinião atual de especialistas. Incorpora
a avaliação dos sintomas; o nível de atividade da criança e sua necessidade de tratamento de alívio/resgate; e avaliação de fatores de risco para
desfechos adversos (Evidência D).
Caixa 6-5. Avaliação GINA do controle da asma em crianças de 5 anos ou menos
A. Controle de sintomas Nível de controle dos sintomas da asma

Bem
Nas últimas 4 semanas, a criança teve: Descontrolado
controlada Parcialmente controlado
Sintomas diurnos de asma por mais de alguns minutos, Simÿ Nãoÿ

mais de uma vez por semana?
Alguma limitação de atividade devido à asma? (Corre/joga menos Simÿ Nãoÿ
1–2 3–4
do que outras crianças, cansa-se facilmente durante as caminhadas/brincadeiras?)
Nenhum desses destes destes
Medicação de alívio SABA necessária* mais de uma vez por semana? Simÿ Nãoÿ
Algum despertar noturno ou tosse noturna devido à asma? Simÿ Nãoÿ
B. Risco futuro de desfechos ruins da asma
Fatores de risco para exacerbações de asma nos próximos meses
• Sintomas de asma descontrolados

• Uma ou mais exacerbações graves (atendimento no pronto-socorro, hospitalização ou curso de OCS) no ano anterior
• O início da estação normal de 'crise' da criança (especialmente se outono/outono)
• Exposições: fumaça de tabaco; poluição do ar interior ou exterior; alérgenos internos (por exemplo, ácaro da poeira doméstica, barata,
animais de estimação, mofo), especialmente em combinação com infecção viral778
• Principais problemas psicológicos ou socioeconômicos para a criança ou família
• Baixa adesão à medicação ICS ou técnica inalatória incorreta
• Poluição externa (NO2 e partículas) 111
Fatores de risco para limitação persistente do fluxo aéreo
• Asma grave com várias hospitalizações

• Histórico de bronquiolite
Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos
• Sistêmico: cursos frequentes de OCS, altas doses e/ou ICS potentes (consulte o Quadro 6-7, p.184
• Local: CI de dose moderada a alta ou potente; técnica inalatória incorreta; falha em proteger a pele ou os olhos ao usar
ICS por nebulizador ou espaçador com máscara facial
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). * Exclui o analgésico tomado antes do exercício. Antes de intensificar o tratamento, certifique-se de que os sintomas da
criança são devidos à asma, que ela possui boa técnica inalatória e boa adesão ao tratamento existente.

Avaliação do risco futuro de resultados adversos
A relação entre o controle dos sintomas e o risco futuro de resultados adversos, como exacerbações (Caixa 6-5, p.178), não foi suficientemente estudada em
crianças pequenas. Embora possam ocorrer exacerbações em crianças após meses de controle aparentemente bom dos sintomas, o risco é maior
se o controle atual dos sintomas for ruim. Crianças em idade pré-escolar com alto risco de asma (baseado em API modificado) que foram tratadas diariamente
com baixa dose de CI apresentaram menos dias com sintomas de asma e um risco reduzido de exacerbações do que aquelas que receberam
placebo. 779
O risco futuro de dano devido a doses excessivas de corticosteroides inalatórios ou sistêmicos também deve ser evitado. Isso pode ser minimizado garantindo
que o tratamento prescrito seja adequado e reduzido à menor dose que mantenha o controle satisfatório dos sintomas e minimize as exacerbações.
A altura da criança deve ser medida e registrada pelo menos anualmente, pois a velocidade de crescimento pode ser menor nos primeiros 1–2 anos de
tratamento com CI132 e a asma mal controlada pode afetar o crescimento.131 A dose mínima eficaz de CI para manter um bom controle da asma deve ser
usado. Se a velocidade de crescimento diminuída for observada, outros fatores devem ser considerados, incluindo asma mal controlada, uso frequente
de corticosteroides orais (OCS) e má nutrição, e o encaminhamento deve ser considerado.
Se o ICS for administrado por meio de uma máscara facial ou nebulizador, a pele do nariz e ao redor da boca deve ser limpa logo após a inalação para
evitar efeitos colaterais locais, como erupção cutânea causada por esteroides (vermelhidão e atrofia).
MEDICAMENTOS PARA CONTROLE DE SINTOMAS E REDUÇÃO DE RISCO
Escolhendo medicamentos para crianças de 5 anos ou menos
Um bom controle da asma pode ser alcançado na esmagadora maioria das crianças com uma estratégia de intervenção farmacológica.780 Isso
deve ser desenvolvido em parceria entre a família/cuidador e o profissional de saúde.
Tal como acontece com crianças mais velhas e adultos, os medicamentos constituem apenas um componente do tratamento da asma em crianças pequenas;
outros componentes-chave incluem educação, treinamento de habilidades para dispositivos inalatórios e adesão, estratégias não farmacológicas,
incluindo controle ambiental quando apropriado, monitoramento regular e revisão clínica (consulte as seções posteriores deste capítulo).
Ao recomendar o tratamento para uma criança pequena, aplicam-se perguntas gerais e individuais (Caixa 3-3, p.52).
• Qual é a opção de medicação 'preferida' em cada etapa do tratamento para controlar os sintomas da asma e minimizar o risco futuro? Essas decisões
são baseadas em dados de eficácia, eficácia e segurança de ensaios clínicos e em dados observacionais. Estudos sugerem que a
consideração de fatores como sensibilização alérgica e/ou contagem de sangue periférico pode ajudar a identificar melhor quais crianças têm maior
probabilidade de ter uma resposta de curto prazo ao ICS.781
No entanto, mais estudos são necessários para avaliar a aplicabilidade desses achados em uma ampla gama de cenários, particularmente em
áreas onde a eosinofilia sanguínea pode refletir infecção helmíntica em vez de asma ou atopia.
• Como essa criança individual difere de outras crianças com asma, em termos de:
o Resposta ao tratamento anterior
o Preferências dos pais/responsáveis (objetivos, crenças e preocupações sobre medicamentos) o Questões práticas
(custo, técnica de inalação e adesão)?
As seguintes recomendações de tratamento para crianças de 5 anos de idade ou menos são baseadas nas evidências disponíveis e na opinião de especialistas.
Embora as evidências estejam se expandindo, elas ainda são bastante limitadas, pois a maioria dos ensaios clínicos nessa faixa etária não caracterizou os
participantes com relação ao padrão de sintomas, e diferentes estudos usaram diferentes resultados e diferentes definições de exacerbações.
Recomenda-se uma abordagem de tratamento gradual (Caixa 6-6, p.183), com base nos padrões de sintomas, risco de exacerbações e efeitos colaterais e
resposta ao tratamento inicial. Geralmente, o tratamento inclui o uso diário e prolongado de tratamento com CI de baixa dosagem para manter a asma
bem controlada e medicamentos de alívio para alívio dos sintomas conforme a necessidade. A escolha do dispositivo inalador também é uma consideração
importante (Caixa 6-8, p.185).

A quais crianças deve ser prescrito um tratamento de controle regular?
Sibilos intermitentes ou episódicos de qualquer gravidade podem representar um episódio isolado de sibilância induzida por vírus, um episódio de
asma sazonal ou induzida por alérgenos ou asma não controlada não reconhecida. O tratamento inicial da sibilância é idêntico para todos
eles – um SABA a cada 4–6 horas, conforme necessário, até o desaparecimento dos sintomas, geralmente dentro de 1 a 7 dias.
O tratamento adicional dos próprios episódios agudos de sibilância é descrito abaixo (consulte Exacerbações agudas de asma em crianças de
5 anos ou menos, p.187). No entanto, a incerteza envolve a adição de outros medicamentos nessas crianças, especialmente quando a
natureza do episódio não é clara. Em geral, os seguintes princípios se aplicam.
• Se a história e o padrão de sintomas sugerirem um diagnóstico de asma (Caixa 6-2, p.172; Caixa 6-3, p.173) e os sintomas respiratórios
estiverem descontrolados (Caixa 6-5, p.178) e/ou sibilância episódios são frequentes (por exemplo, três ou mais episódios em uma
temporada), o tratamento de controle regular (geralmente manutenção de baixa dose de CI) deve ser iniciado (Etapa 2, Caixa 6-6, p.183) e
a resposta avaliada (Evidência D) . O tratamento regular com CI também pode ser indicado em uma criança com episódios menos
frequentes, porém mais graves, de sibilância induzida por vírus (Evidência D).
• Se o diagnóstico de asma estiver em dúvida e a terapia SABA inalatória ou cursos de antibióticos precisarem ser repetidos com frequência,
por exemplo, mais do que a cada 6–8 semanas, uma tentativa de tratamento regular com CI deve ser considerada para confirmar se
os sintomas são devidos à asma (Evidência D). O encaminhamento para opinião de um especialista também deve ser considerado nesta
fase.
É importante discutir a decisão de prescrever o tratamento de controle e a escolha do tratamento com os pais ou cuidadores da criança.
Eles devem estar cientes dos benefícios e riscos relativos dos tratamentos e da importância de manter níveis normais de atividade para o
desenvolvimento físico e social normal de seus filhos. Embora os efeitos do CI na velocidade de crescimento sejam observados em crianças pré-
púberes nos primeiros 1 a 2 anos de tratamento, isso não é progressivo ou cumulativo.
e o único estudo que examinou resultados de longo prazo mostrou uma diferença de apenas 0,7% na altura adulta.132,782 Mal
a própria asma controlada afeta adversamente a altura do adulto.131
MATERIAL
Etapas do tratamento para controlar COM
os sintomas daDIREITOS AUTORAIS
asma e minimizar o risco- futuro
para crianças de 5 anos ou menos
O tratamento da asma em crianças pequenas segue uma abordagem gradual (Caixa 6-6), com medicação ajustada para cima ou para baixo
para alcançar um bom controle dos sintomas e minimizar o risco futuro de exacerbações e efeitos colaterais da medicação. A necessidade
de tratamento de controle deve ser reavaliada regularmente.
Antes de considerar uma intensificação do tratamento do controlador
Se o controle dos sintomas for ruim e/ou as exacerbações persistirem apesar de 3 meses de terapia de controle adequada, verifique o
seguinte antes de considerar qualquer intensificação do tratamento.
• Confirme se os sintomas são devidos à asma e não a uma condição concomitante ou alternativa (Caixa 6-4, p.176).
Encaminhe para avaliação especializada se o diagnóstico estiver em dúvida.
• Verifique e corrija a técnica inalatória.
• Confirme a boa adesão à dose prescrita.
• Considere a tentativa de uma das outras opções de tratamento para essa etapa, pois muitas crianças podem responder a uma das
opções.
• Informe-se sobre fatores de risco, como exposição a alérgenos ou fumaça de tabaco (Caixa 6-5, p.178).

PASSOS DO TRATAMENTO DA ASMA PARA CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS
ETAPA 1: Beta-2-agonista inalatório de ação curta (SABA) conforme necessário
Opção preferencial: beta2-agonista inalatório de ação curta (SABA) conforme necessário
Todas as crianças que apresentam episódios de sibilância devem receber SABA inalatório para alívio dos sintomas (Evidência D), embora não seja
eficaz em todas as crianças. Consulte a Caixa 6-8 (p.185) para a escolha do dispositivo inalador. O uso de SABA para o alívio dos sintomas, em
média, mais de duas vezes por semana durante um período de 1 mês indica a necessidade de um teste de tratamento com CI de baixa dose. Os
episódios iniciais de sibilância em crianças <1 ano geralmente ocorrem no contexto de bronquiolite infecciosa, e isso deve ser tratado de acordo
com as diretrizes locais para bronquiolite. SABAs são geralmente ineficazes para bronquiolite.783
Outras opções
A terapia com broncodilatadores orais não é recomendada devido ao seu início de ação mais lento e maior taxa de efeitos colaterais, em
comparação com o SABA inalatório (Evidência D).
Para crianças com sibilos intermitentes induzidos por vírus e sem sintomas de intervalo, particularmente aquelas com atopia subjacente (positiva
para API modificado) nas quais a medicação SABA inalada não é suficiente, CIs intermitentes em alta dose podem ser
considerados649,784,785 (consulte Manejo da piora da asma e exacerbações, p.187), mas devido ao risco de efeitos colaterais, isso só deve ser
considerado se o médico tiver certeza de que o tratamento será usado adequadamente.
ETAPA 2: Tratamento inicial do controlador mais SABA conforme necessário
Opção preferencial: CI de dose baixa diária regular mais SABA conforme necessário
Recomenda-se CI de baixa dose diária regular (Caixa 6-7, p.184) como o tratamento inicial preferencial para controlar a asma em crianças de 5
anos ou menos (Evidência A).779,786-788 Este tratamento inicial deve ser administrado por pelo menos 3 meses para estabelecer sua
eficácia em alcançar um bom controle da asma.
Outras opções
Em crianças pequenas com asma persistente, o tratamento regular com um antagonista do receptor de leucotrieno (LTRA) reduz modestamente
os sintomas e a necessidade de corticosteroides orais em comparação com o placebo. 789 No entanto, para crianças com
sibilos recorrentes induzidos por vírus, uma revisão concluiu que nem LTRA regular nem intermitente reduz as exacerbações que requerem OCS
(Evidência A).790 Uma revisão sistemática adicional descobriu que em crianças pré-escolares com asma ou sibilos recorrentes, o CI diário foi
mais eficaz em melhorar o controle dos sintomas e redução das exacerbações do que a monoterapia LTRA regular.791 Os pais/cuidadores devem
ser aconselhados sobre os potenciais efeitos adversos do montelucaste no sono e no comportamento, e os profissionais de saúde devem considerar
os benefícios e riscos dos efeitos colaterais antes de prescrever; o FDA exigiu um aviso em caixa sobre esses problemas.
236
Para crianças em idade pré-escolar com asma caracterizada por sibilos frequentes induzidos por vírus e sintomas de asma intermitentes, conforme
necessário (prn)792 ou ICS793 episódico , pode-se considerar, mas deve-se primeiro realizar uma tentativa diária regular de baixa dose de ICS.
O efeito sobre o risco de exacerbação parece semelhante para doses baixas diárias regulares e CIs episódicos de alta dose.788 Consulte também
Manejo domiciliar inicial de exacerbações de asma, p.188.
Se um bom controle da asma não for alcançado com uma determinada terapia, recomendam-se testes com as terapias alternativas da Etapa 2
antes de passar para a Etapa 3.781

ETAPA 3: Tratamento de controle adicional, além de SABA conforme necessário e considerar encaminhamento a um especialista
Se 3 meses de terapia inicial com uma dose baixa de CI falharem no controle dos sintomas, ou se as exacerbações continuarem a ocorrer, verifique o seguinte
antes de considerar qualquer avanço no tratamento. • Confirme se os sintomas
são devidos à asma e não a uma condição concomitante ou alternativa (Caixa 6-4,
p.176).
• Verifique e corrija a técnica inalatória. Considere sistemas de entrega alternativos, se indicado.
• Confirme a boa adesão à dose prescrita.
• Informe-se sobre os fatores de risco, como exposição a alérgenos ou fumaça de tabaco (Quadro 6-5, p.178).
Opção preferida: CI de dose média (o dobro da dose diária 'baixa')
Dobrar a dose baixa inicial de CI pode ser a melhor opção (Evidência C). Avalie a resposta após 3 meses. a criança
devem ser encaminhados para avaliação especializada se o controle dos sintomas permanecer ruim e/ou os surtos persistirem, ou se os efeitos colaterais de
tratamento são observados ou suspeitos.
Outras opções
A adição de um LTRA a uma dose baixa de CI pode ser considerada, com base em dados de crianças mais velhas (Evidência D). O custo relativo de
diferentes opções de tratamento em alguns países pode ser relevante para as escolhas de controle para crianças. Veja a nota acima sobre o aviso da FDA
para montelucaste.236
Não recomendado
Não há dados suficientes sobre a eficácia e segurança do ICS-LABA em crianças <4 anos para recomendar seu uso. Um estudo de curto prazo (8 semanas)
controlado por placebo não mostrou nenhuma diferença significativa nos sintomas entre a combinação propionato de fluticasona-salmeterol versus propionato
de fluticasona sozinho; nenhum sinal de segurança adicional foi observado no grupo que recebeu LABA.794
PASSO 4: Continue o tratamento do controlador e encaminhe para avaliação especializada
Opção preferencial: encaminhar a criança para aconselhamento especializado e investigação adicional (Evidência D).
Se a duplicação da dose inicial de CI não atingir e manter um bom controle da asma, reavalie cuidadosamente a técnica inalatória e a adesão à medicação,
pois são problemas comuns nessa faixa etária. Além disso, reavalie e aborde o controle dos fatores ambientais quando relevante e reconsidere o diagnóstico
de asma.
Outras opções
O melhor tratamento para esta população não foi estabelecido. Se o diagnóstico de asma for confirmado, as opções a serem consideradas, com orientação de
um especialista, são:
• Aumentar ainda mais a dose de CI por algumas semanas até que o controle da asma da criança melhore (Evidência D).
Monitore os efeitos colaterais.
• Acrescentar LTRA (dados baseados em estudos em crianças mais velhas, Evidência D). Os benefícios e os riscos de efeitos colaterais devem ser
considerado, conforme descrito anteriormente.236
• Adicionar beta agonista de ação prolongada (LABA) em combinação com ICS; dados baseados em estudos em crianças ÿ4 anos de idade • Adicionar
uma dose baixa de corticosteroide oral (apenas por algumas semanas) até que o controle da asma melhore (Evidência D); monitor
para efeitos colaterais.
• Adicionar alta dose intermitente de CI no início das doenças respiratórias ao CI diário regular se as exacerbações forem as
problema principal (Evidência D).
A necessidade de tratamento de controle adicional deve ser reavaliada a cada visita e mantida pelo menor período possível, levando em consideração os
riscos e benefícios potenciais. Os objetivos do tratamento e sua viabilidade devem ser reconsiderados e discutidos com a família/cuidador da criança.

Caixa 6-6. Manejo personalizado da asma em crianças de 5 anos ou menos
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). Para doses de ICS em crianças, ver Caixa 6-7, p.184
t
Caixa 6-7. Baixas doses diárias de corticosteroides inalatórios para crianças de 5 anos ou menos
Esta não é uma tabela de equivalência, mas sim sugestões de doses diárias totais 'baixas' para as recomendações de tratamento com
CI para crianças de 5 anos ou menos no Quadro 6-6 (p.183), com base em estudos disponíveis e informações do produto. Dados sobre potência
comparativa não estão prontamente disponíveis, particularmente para crianças, e esta tabela NÃO implica equivalência de potência. As doses
listadas aqui são as doses mais baixas aprovadas para as quais a segurança e a eficácia foram adequadamente estudadas nessa faixa etária.
CI de baixa dose fornece a maior parte do benefício clínico para a maioria das crianças com asma. Doses mais altas estão associadas a um risco
aumentado de efeitos colaterais locais e sistêmicos, que devem ser balanceados com os benefícios potenciais.
Corticosteroide inalatório Baixa dose diária total (mcg)

(faixa etária com dados adequados de segurança e eficácia)
BDP (pMDI, partícula padrão, HFA) 100 (a partir de 5 anos)
BDP (pMDI, partícula extrafina, HFA) 50 (5 anos ou mais)
Budesonida nebulizada 500 (a partir de 1 ano)
Propionato de fluticasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 50 (4 anos ou mais)
Furoato de fluticasona (DPI) Não suficientemente estudado em crianças de 5 anos ou menos)
Furoato de mometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 100 (a partir de 5 anos)
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) Não suficientemente estudado em crianças de 5 anos ou menos
BDP: dipropionato de beclometasona. Para outras abreviaturas, consulte a p.10. Em crianças, o pMDI deve sempre ser usado com um espaçador
REVISÃO DA RESPOSTA E AJUSTE DO TRATAMENTO

A avaliação em cada consulta deve incluir o controle dos sintomas da asma e os fatores de risco (Quadro 6-5, p.178) e os efeitos colaterais.
A altura da criança deve ser medida todos os anos, ou com mais frequência. Sintomas semelhantes aos da asma remitem em uma proporção substancial
795-797
de crianças de 5 anos ou menos, portanto, a necessidade de tratamento continuado do controlador deve ser avaliada regularmente
(por exemplo, a cada 3-6 meses) (Evidência D). Se a terapia for reduzida ou descontinuada, agende uma consulta de acompanhamento 3 a 6 semanas
depois para verificar se os sintomas voltaram, pois a terapia pode precisar ser intensificada ou reinstituída (Evidência D).
Variações sazonais marcantes podem ser observadas nos sintomas e exacerbações nessa faixa etária. Para crianças com sintomas sazonais cujo
tratamento diário de controle de longo prazo deve ser descontinuado (por exemplo, 4 semanas após o término da temporada), os pais/responsáveis
devem receber um plano de ação para asma por escrito detalhando sinais específicos de agravamento da asma, os medicamentos que deve ser iniciado
para tratá-lo, e quando e como entrar em contato com os cuidados médicos.
ESCOLHA DO DISPOSITIVO INALADOR
A terapia inalatória constitui a pedra angular do tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos. Informações gerais sobre dispositivos inalatórios
e as questões que devem ser consideradas encontram-se no Capítulo 3.3 (p.98) e no Quadro 3-21 (p.99).
Isso inclui, primeiro, escolher o(s) medicamento(s) certo(s) para a criança controlar os sintomas, permitir a atividade normal e reduzir o risco de
exacerbações graves; considerando qual dispositivo de entrega está disponível; se eles podem usá-lo corretamente após o treinamento; e, se mais
de um tipo de dispositivo inalador estiver disponível, seu impacto ambiental relativo.
Para crianças de 5 anos ou menos, um inalador pressurizado dosimetrado (pMDI) com espaçador valvulado (com ou sem
uma máscara facial, dependendo da idade da criança) é o sistema de aplicação preferido798 (Caixa 6-8, p.185) (Evidência A). Essa recomendação
é baseada em estudos com beta2-agonistas. O dispositivo espaçador deve ter eficácia documentada em crianças pequenas. A dose fornecida pode
variar consideravelmente entre os espaçadores, portanto, considere isso ao mudar de um espaçador para outro.
A única técnica de inalação possível em crianças pequenas é a respiração tidal. O número ideal de respirações necessárias para esvaziar o espaçador
depende do volume corrente da criança e do espaço morto e volume do espaçador. Geralmente, 5 a 10 respirações serão suficientes por atuação. A
maneira como um espaçador é usado pode afetar significativamente a quantidade de medicamento administrado:

• O tamanho do espaçador pode afetar a quantidade de medicamento disponível para inalação de forma complexa, dependendo do medicamento
prescrito e o pMDI usado. Crianças pequenas podem usar espaçadores de todos os tamanhos, mas teoricamente um volume menor
espaçador (<350 mL) é vantajoso em crianças muito pequenas.
• Uma única ativação de pMDI deve ser administrada de cada vez, com o inalador agitado entre elas. Múltiplas atuações em
o espaçador antes da inalação pode reduzir significativamente a quantidade de droga inalada.
• O atraso entre a atuação do pMDI no espaçador e a inalação pode reduzir a quantidade de medicamento disponível. Esse
varia entre os espaçadores, mas para maximizar a administração do fármaco, a inalação deve começar o mais rápido possível após a atuação.
Se um profissional de saúde ou cuidador estiver administrando o medicamento à criança, ele deve acionar o pMDI somente quando
a criança está pronta e o espaçador está na boca da criança.
• Se for usada uma máscara facial, ela deve ser bem ajustada ao redor da boca e do nariz da criança, para evitar a perda do medicamento.
• Certifique-se de que a válvula se move enquanto a criança respira pelo espaçador.
• A carga estática pode acumular-se em alguns espaçadores de plástico, atraindo partículas de medicamentos e reduzindo a administração pulmonar. Esse
carga pode ser reduzida lavando o espaçador com detergente (sem enxaguar) e deixando-o secar ao ar, mas pode
reacumular com o tempo. Espaçadores feitos de materiais antiestáticos ou metais estão menos sujeitos a esse problema. Se um
paciente ou profissional de saúde carrega um novo espaçador de plástico para uso de emergência, ele deve ser lavado regularmente com
detergente (por exemplo, mensalmente) para reduzir a carga estática.
• Os nebulizadores, os únicos sistemas de entrega alternativos viáveis em crianças, são reservados para a minoria de crianças que
não pode ser ensinado o uso eficaz de um dispositivo espaçador. Se um nebulizador for usado para administração de ICS, ele deve ser usado com
um bocal para evitar que o medicamento atinja os olhos. Se um nebulizador for usado, siga o controle de infecção local
procedimentos.
Caixa 6-8. Escolhendo um dispositivo inalador para crianças de 5 anos ou menos

Idade Dispositivo preferido Dispositivo alternativo
0–3 anos Inalador pressurizado dosimetrado mais espaçador dedicado Nebulizador com máscara facial
com máscara facial 4–5 anos Inalador
pressurizado dosimetrado mais espaçador dedicado com bocal Inalador pressurizado dosimetrado mais espaçador dedicado com máscara facial
ou nebulizador com bocal ou máscara facial

EDUCAÇÃO DE AUTOCONTROLE DA ASMA PARA CUIDADORES DE CRIANÇAS PEQUENAS
A educação sobre o autocontrole da asma deve ser fornecida aos familiares e cuidadores de crianças sibilantes de 5 anos ou menos quando houver
suspeita de sibilância causada por asma. Um programa educacional deve conter:
• Uma explicação básica sobre a asma e os fatores que a influenciam

• Treinamento sobre a técnica correta de inalação
• Informações sobre a importância da adesão da criança ao regime medicamentoso prescrito
• Um plano de ação para asma por escrito.
Crucial para um programa de educação em asma bem-sucedido é uma parceria entre o paciente/cuidador e os profissionais de saúde, com um alto
nível de concordância em relação aos objetivos do tratamento para a criança e acompanhamento intensivo (Evidência D).30
Planos de ação para a asma devem ser fornecidos aos familiares/cuidadores de todas as crianças com asma, incluindo aquelas com 5 anos de idade
ou menos (Evidência D). Os planos de ação, desenvolvidos por meio da colaboração entre um educador em asma, o profissional de saúde e a família,
demonstraram ser valiosos em crianças mais velhas,799 embora não tenham sido extensivamente estudados em crianças de 5 anos ou menos. Um
plano de ação escrito para a asma inclui:
• Uma descrição de como o pai ou cuidador pode reconhecer quando o controle dos sintomas está se deteriorando
• Os medicamentos a administrar
• Quando e como obter assistência médica, incluindo números de telefone de serviços disponíveis para emergências
(por exemplo, consultórios médicos, departamentos de emergência e hospitais, serviços de ambulância e farmácias de emergência).
Detalhes dos tratamentos que podem ser iniciados em casa são fornecidos na seção a seguir, Parte C: Manejo de
agravamento da asma e exacerbações em crianças de 5 anos ou menos, p.187.

6.3. TRATAMENTO DO AGRAVAMENTO DA ASMA E EXACERBAÇÕES EM CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS
PONTOS CHAVE
Sintomas de exacerbação em crianças pequenas
• Os primeiros sintomas de exacerbações em crianças pequenas podem incluir aumento dos sintomas; aumento da tosse, especialmente à
noite; letargia ou tolerância reduzida ao exercício; atividades diárias prejudicadas, incluindo alimentação; e uma má resposta à medicação
de alívio.
Manejo domiciliar em um plano de ação para asma por escrito
• Forneça um plano de ação para a asma por escrito aos pais/responsáveis de crianças pequenas com asma, para que possam reconhecer um
ataque grave iminente, iniciar o tratamento e identificar quando é necessário tratamento hospitalar urgente.
• O tratamento inicial em casa é com beta2-agonista inalatório de curta duração (SABA), com revisão após 1 hora ou antes.
• Os pais/responsáveis devem procurar atendimento médico urgente se a criança estiver extremamente angustiada, letárgica, não responder
à terapia broncodilatadora inicial, ou está piorando, especialmente em crianças <1 ano de idade.
• Deve-se procurar atendimento médico no mesmo dia se SABA inalado for necessário com mais frequência do que 3 horas ou para
mais de 24 horas.
• Não há evidências convincentes para apoiar os corticosteroides orais iniciados pelos pais/responsáveis.
Manejo de exacerbações na atenção primária ou unidade de cuidados intensivos
• Avalie a gravidade da exacerbação ao iniciar o tratamento com SABA (2 a 6 inalações a cada 20 minutos na primeira
hora) e oxigênio (para manter a saturação 94-98%).
• Recomendar transferência imediata para o hospital se não houver resposta ao SABA inalado em 1–2 horas; se o
a criança é incapaz de falar ou beber, tem uma frequência respiratória >40/minuto ou está cianose, se faltam recursos em casa, ou se a
saturação de oxigênio for <92% em ar ambiente.
• Considere prednisona oral/prednisolona 1–2 mg/kg/dia para crianças atendidas em um Departamento de Emergência (DE)
ou hospitalizado, até o máximo de 20 mg/dia para crianças de 0 a 2 anos e 30 mg/dia para crianças de 3 a 5 anos, por até 5 dias;
ou dexametasona 0,6 mg/kg/dia por 2 dias. Se houver falha na resolução ou recaída dos sintomas com dexametasona, deve-se considerar
a mudança para prednisolona.
Organizar o acompanhamento precoce após uma exacerbação
• As crianças que tiveram uma exacerbação da asma correm o risco de ter mais exacerbações. Organize o acompanhamento dentro de 1 a 2 dias
após uma exacerbação e novamente 1 a 2 meses depois para planejar o tratamento contínuo da asma.
DIAGNÓSTICO DE EXACERBAÇÕES
Um surto ou exacerbação de asma em crianças de 5 anos ou menos é definido como uma deterioração aguda ou subaguda no controle dos sintomas que
é suficiente para causar sofrimento ou risco à saúde e requer uma visita a um profissional de saúde ou
requer tratamento com corticosteroides sistêmicos. Na literatura pediátrica, o termo 'episódio' é comumente usado, mas a compreensão desse
termo pelos pais/cuidadores não é conhecida
Os primeiros sintomas de uma exacerbação podem incluir qualquer um dos seguintes:
• Início dos sintomas de infecção do trato respiratório

• Um aumento agudo ou subagudo de chiado e falta de ar
• Aumento da tosse, especialmente enquanto a criança está dormindo

• Letargia ou tolerância reduzida ao exercício
• Comprometimento das atividades diárias, incluindo alimentação
• Uma resposta insatisfatória à medicação de alívio.

Em um estudo com crianças de 2 a 5 anos, a combinação de aumento da tosse diurna, sibilância diurna e uso noturno de beta2-agonista foi um forte preditor
em nível de grupo de uma exacerbação iminente (1 dia depois). Essa combinação previu cerca de 70% das exacerbações, com uma baixa taxa de falsos
positivos de 14%. Em contraste, nenhum sintoma individual foi preditivo de uma exacerbação iminente da asma.800
Os sintomas respiratórios superiores frequentemente precedem o início de uma exacerbação da asma, indicando o importante papel das IVAS virais na
precipitação de exacerbações em muitas, embora não em todas, as crianças com asma. Em um estudo controlado randomizado de acetaminofeno versus
ibuprofeno, administrado para dor ou febre em crianças com asma persistente leve, não houve evidência de diferença no risco subsequente de surtos
ou controle inadequado dos sintomas.781
TRATAMENTO INICIAL EM CASA DAS EXACERBAÇÕES DE ASMA
O manejo inicial inclui um plano de ação para permitir que os familiares e cuidadores da criança reconheçam o agravamento da asma e iniciem o
tratamento, reconheçam quando ela é grave, identifiquem quando é necessário tratamento hospitalar urgente e forneçam recomendações para
acompanhamento (Evidência D). O plano de ação deve incluir informações específicas sobre medicamentos e dosagens e quando e como acessar
os cuidados médicos.
Necessidade de atendimento médico urgente
Os pais/responsáveis devem ser aconselhados a procurar atendimento médico imediatamente se:
• A criança está extremamente angustiada

• Os sintomas da criança não são aliviados prontamente por broncodilatador inalado
• O período de alívio após as doses de SABA torna-se progressivamente mais curto. • Uma criança
com menos de 1 ano requer inalação repetida de SABA durante várias horas.
Tratamento inicial em casa

SABA inalado por meio de uma máscara ou espaçador e analise a resposta
O pai/cuidador deve iniciar o tratamento com duas inalações de SABA (200 mcg de salbutamol [albuterol] ou equivalente), administradas uma de cada
vez por meio de um espaçador com ou sem máscara facial (Evidência D). Isso pode ser repetido mais duas vezes em intervalos de 20 minutos, se necessário. A
criança deve ser observada pela família/cuidador e, se melhorar, mantida num ambiente tranquilo e reconfortante durante uma hora ou mais. Atenção médica
deve ser procurada com urgência se qualquer uma das características listadas acima se aplicar; ou no mesmo dia se forem necessárias mais de 6 inalações
de SABA para alívio dos sintomas nas primeiras 2 horas, ou se a criança não tiver recuperado após 24 horas.
Corticosteroides iniciados pela família/ cuidador
Embora praticado em algumas partes do mundo, as evidências para apoiar o início do tratamento com corticosteróides orais (OCS) por familiares/
cuidadores no tratamento domiciliar de exacerbações de asma em crianças são fracas . exacerbações em crianças com sibilos intermitentes desencadeados
por vírus.788
No entanto, devido ao alto potencial de efeitos colaterais, especialmente se o tratamento for continuado de forma inadequada ou for administrado com
frequência, a administração familiar de CI em altas doses deve ser considerada apenas quando o profissional de saúde tiver certeza de que os
medicamentos serão usados adequadamente. e a criança é monitorada de perto quanto a efeitos colaterais (ver p.191).
Antagonistas dos receptores de leucotrienos
Em crianças de 2 a 5 anos com sibilância viral intermitente, um estudo descobriu que um curso curto de LTRA oral (por 7 a
20 dias, iniciado no início de uma URTI ou o primeiro sinal de sintomas de asma) sintomas reduzidos, utilização de cuidados de saúde e afastamento do
trabalho para o cuidador.806 Em contraste, outro estudo não encontrou efeito significativo com LTRA vs placebo em dias sem episódios (resultado primário),
uso de OCS, utilização de cuidados de saúde, qualidade de vida ou hospitalização em crianças com ou sem Índice Preditivo de Asma (API) positivo. No entanto,
a limitação da atividade e uma pontuação de problemas de sintomas foram significativamente melhoradas, particularmente em crianças com um API
positivo.807 Os pais/cuidadores devem ser aconselhados sobre o aviso da FDA sobre o risco de efeitos adversos no sono e no comportamento com
montelucaste.236

Caixa 6-9. Manejo da asma aguda ou sibilância em crianças de 5 anos ou menos

CUIDADOS BÁSICOS OU MANEJO HOSPITAL DAS EXACERBAÇÕES AGUDAS DA ASMA EM CRIANÇAS DE 5 ANOS
OU MAIS NOVO
Avaliação da gravidade da exacerbação
Realize uma breve história e exame simultaneamente ao início da terapia (Caixa 6-9, p.189). A presença de qualquer uma das características de
exacerbação grave listadas no Quadro 6.10 é uma indicação da necessidade de tratamento urgente e transferência imediata para o hospital
(Evidência D). A saturação de oxigênio da oximetria de pulso de <92% na apresentação (antes do tratamento com oxigênio ou broncodilatador) está
associada a alta morbidade e provável necessidade de hospitalização; a saturação de 92–95% também está associada a um risco maior.672 A FDA
emitiu um alerta sobre a potencial superestimação da saturação de oxigênio por oximetria de pulso em pessoas com cor de pele escura.654 Agitação,
sonolência e confusão são características da hipoxemia cerebral. Um tórax silencioso à ausculta indica ventilação mínima, insuficiente para
produzir sibilos.
Vários sistemas de pontuação clínica, como PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure) e PASS (Pediatric Asthma Severity Score), foram
desenvolvidos para avaliar a gravidade das exacerbações agudas de asma em crianças.808
Caixa 6-10. Avaliação inicial de exacerbações agudas de asma em crianças de 5 anos ou menos
Sintomas Leve Forte*
consciência alterada Não Agitado, confuso ou sonolento
Oximetria na apresentação (SaO2)** >95% <92%
Discurso† Frases Palavras
pulsação <100 batimentos/minuto >180 batimentos/minuto (0–3 anos)

>150 batimentos/minuto (4–5 anos)
Frequência respiratória ÿ40/minuto >40/minuto
Cianose central Ausente Provavelmente estará presente
intensidade do chiado Variável Peito pode estar quieto
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). *Qualquer uma dessas características indica uma exacerbação grave da asma. **Oximetria antes do tratamento com oxigênio ou
broncodilatador. Observe o alerta da FDA sobre a possível superestimação da saturação de oxigênio com oximetria de pulso em pessoas com cor de pele escura.654 †
O estágio de desenvolvimento e a capacidade normal da criança devem ser levados em consideração.
Indicações para transferência imediata para o hospital
Crianças com características de exacerbação grave que não se resolvem dentro de 1 a 2 horas, apesar da dosagem repetida de SABA inalatório, devem
ser encaminhadas ao hospital para observação e tratamento adicional (Evidência D). Outras indicações são parada respiratória ou parada iminente; falta
de supervisão em casa ou no consultório médico; e recorrência de sinais de exacerbação grave dentro de 48 horas (particularmente se o
tratamento com OCS já foi administrado). Além disso, deve-se procurar atenção médica precoce para crianças com história de exacerbações graves
com risco de vida e para crianças com menos de 2 anos, pois o risco de desidratação e fadiga respiratória aumenta (Caixa 6-12, p.191).

Tratamento de emergência e farmacoterapia inicial
Oxigênio
Trate a hipoxemia urgentemente com oxigênio por máscara facial para atingir e manter a saturação percutânea de oxigênio em 94-98%
(Evidência A). Observe o alerta do FDA acima sobre a potencial superestimação da saturação de oxigênio em pessoas com pele escura. Para
evitar hipoxemia durante as mudanças no tratamento, as crianças com sofrimento agudo devem ser tratadas imediatamente com
oxigênio e SABA (2,5 mg de salbutamol ou equivalente diluído em 3 mL de soro fisiológico estéril) administrado por um nebulizador de
oxigênio (se disponível). Este tratamento não deve ser adiado e pode ser administrado antes que a avaliação completa seja concluída. Durante
o tratamento com SABAs pode ocorrer hipoxemia transitória devido a incompatibilidade ventilação/perfusão.
Caixa 6-11. Indicações para transferência imediata para o hospital para crianças de 5 anos ou menos
A transferência imediata para o hospital é indicada se uma criança ÿ 5 anos com asma apresentar QUALQUER um dos seguintes:
• Na avaliação inicial ou subsequente

o A criança não consegue falar ou beber
o Cianose
o Frequência respiratória >40 por minuto
o Saturação de oxigênio <92% ao respirar ar ambiente
o Peito silencioso à ausculta
• Falta de resposta ao tratamento broncodilatador inicial

o Falta de resposta a 6 inalações de salbutamol [albuterol] (2 inalações separadas, repetidas 3 vezes) durante 1–2 horas
o Taquipneia* persistente apesar de três administrações de SABA inalatório, mesmo que a criança apresente outros sinais clínicos
de melhoria
• Ambiente social que limita a administração de tratamento agudo, ou pais/responsáveis incapazes de controlar a asma aguda em
lar
Durante a transferência para o hospital, continue a administrar SABA inalatório, oxigênio (se disponível) para manter a saturação em 94–98% e
administre corticosteroides sistêmicos (consulte o Quadro 6-9, p.189)
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). *Frequências respiratórias normais: <60 respirações/minuto em crianças de 0 a 2 meses; <50 respirações/minuto em crianças de 2 a 12 meses;
<40 respirações/minuto em crianças de 1 a 5 anos.
Terapia broncodilatadora inalatória

A dose inicial de SABA inalatório pode ser dada por um pMDI com espaçador e máscara ou bocal ou um nebulizador a ar; ou, se a
saturação de oxigênio for baixa, por um nebulizador acionado por oxigênio (conforme descrito acima). Para a maioria das crianças, o pMDI mais
espaçador é preferido, pois é mais eficiente do que um nebulizador para administração de broncodilatador809 (Evidência A) e nebulizadores
pode espalhar partículas infecciosas. A dose inicial de SABA é de duas inalações de salbutamol (100 mcg por inalação) ou equivalente,
exceto na asma aguda e grave, quando devem ser administradas seis inalações. Quando um nebulizador é usado, uma dose de 2,5 mg de
solução de salbutamol é recomendada e os procedimentos de controle de infecção devem ser seguidos. A frequência da dosagem depende da
resposta observada ao longo de 1–2 horas (ver abaixo).
Para crianças com exacerbações moderadas a graves e uma resposta ruim ao SABA inicial, brometo de ipratrópio nebulizado pode ser
adicionado a cada 20 minutos por apenas 1 hora.809
Sulfato de magnésio
O papel do sulfato de magnésio não está estabelecido para crianças de 5 anos ou menos, pois há poucos estudos nessa faixa etária. O sulfato
de magnésio isotônico nebulizado pode ser considerado como adjuvante ao tratamento padrão com salbutamol e ipratrópio nebulizados
na primeira hora de tratamento para crianças ÿ2 anos com asma aguda grave

(por exemplo, saturação de oxigênio <92%, Quadro 6-10, p.190), particularmente aqueles com sintomas durando <6 horas.810 Sulfato de magnésio
intravenoso em dose única de 40–50 mg/kg (máximo de 2 g) por infusão lenta (20–60 minutos) também foi usado.811
Avaliação da resposta e tratamento broncodilatador adicional
Crianças com exacerbação grave de asma devem ser observadas por pelo menos 1 hora após o início do tratamento, momento em que o tratamento
adicional pode ser planejado.
• Se os sintomas persistirem após o broncodilatador inicial: mais 2 a 6 inalações de salbutamol (dependendo da gravidade) podem ser
administrado 20 minutos após a primeira dose e repetido em intervalos de 20 minutos por uma hora. Considere adicionar 1–2 puffs de
ipratrópio. A falha em responder em 1 hora, ou deterioração anterior, deve levar à internação urgente no hospital,
adição de ipratrópio nebulizado e um curso curto de corticosteroides orais (Evidência D).
• Se os sintomas melhorarem em 1 hora, mas recorrerem em 3–4 horas: a criança pode receber doses mais frequentes de
broncodilatador (2 a 3 inalações a cada hora) e corticosteroides orais devem ser administrados. A criança pode precisar permanecer em
pronto-socorro ou, se estiver em casa, deve ser observado pela família/cuidador e ter acesso imediato a
cuidado de emergência. As crianças que não responderem a 10 inalações de SABA em um período de 3 a 4 horas devem ser
encaminhado imediatamente ao hospital (Evidência D).
• Se os sintomas resolverem rapidamente após o broncodilatador inicial e não recorrerem por 1–2 horas: nenhum tratamento adicional pode ser
obrigatório. SABA adicional pode ser administrado a cada 3–4 horas (até um total de 10 inalações/24 horas) e, se os sintomas persistirem
além de 1 dia, outros tratamentos, incluindo corticosteroides inalatórios e/ou orais, são indicados (Evidência D), conforme
destacado abaixo.
Caixa 6-12. Manejo inicial do departamento de emergência para exacerbações de asma em crianças de 5 anos ou menos
Terapia Dose e administração

Oxigênio suplementar Fornecido por prongas nasais faciais ou máscara, conforme indicado para manter a saturação de oxigênio em 94–
98%
Beta2- de ação curta 2–6 inalações de salbutamol [albuterol] por espaçador, ou 2,5 mg por nebulizador, a cada 20 minutos na primeira hora*
agonista (SABA) , então reavalie a gravidade. Se os sintomas persistirem ou recorrerem, administre 2 a 3 inalações adicionais
por hora. Admitir ao hospital se forem necessárias >10 inalações em 3–4 horas.
Administre a dose inicial de prednisolona oral (1–2 mg/kg até um máximo de 20 mg para crianças <2 anos de
Corticosteroides sistêmicos idade; 30 mg para crianças de 2–5 anos)
OU, metilprednisolona intravenosa 1 mg/kg a cada 6 horas no dia 1
Opções adicionais na primeira hora de tratamento
brometo de ipratrópio Considere adicionar 1–2 puffs de brometo de ipratrópio por pMDI e espaçador
Para crianças com exacerbações moderadas a graves com resposta insatisfatória ao SABA inicial, administre
brometo de ipratrópio nebulizado 250 mcg a cada 20 minutos por apenas 1 hora
Sulfato de magnésio Considere sulfato de magnésio isotônico nebulizado (150 mg) 3 doses na primeira hora de tratamento para
crianças com idade ÿ2 anos com exacerbação grave (Caixa 6-10, p.190)
Consulte a lista de abreviaturas (p.10). *Se a inalação não for possível, um bolus intravenoso de terbutalina 2 mcg/kg pode ser administrado durante 5 minutos, seguido por infusão contínua
de 5 mcg/kg/hora812 (Evidência C). A criança deve ser monitorada de perto e a dose deve ser ajustada de acordo com as
melhora e efeitos colaterais. Veja abaixo o tratamento adicional e contínuo, incluindo ICS de manutenção. Se um nebulizador for usado, siga o controle de infecção
procedimentos.

Tratamento adicional
Quando o tratamento além do SABA é necessário para uma exacerbação, as opções disponíveis para crianças nessa faixa etária incluem ICS;
um curso curto de corticosteroide oral; e/ou LTRA (ver p.188). No entanto, o benefício clínico dessas intervenções – particularmente em
desfechos como hospitalizações e resultados de longo prazo – não foi impressionante.
Manter o tratamento controlador atual (se prescrito)
Crianças que receberam prescrição de terapia de manutenção com ICS, LTRA ou ambos devem continuar a tomar a dose prescrita durante e após
uma exacerbação (Evidência D).
Corticosteroides inalatórios
Para crianças que não usavam CI anteriormente, uma dose inicial de CI duas vezes a dose diária baixa indicada no Quadro 6-7 (p.184) pode
ser administrada e continuada por algumas semanas ou meses (Evidência D). Alguns estudos usaram altas doses de ICS (1.600 mcg/dia, de
preferência divididas em quatro doses ao longo do dia e administradas por 5 a 10 dias), pois isso pode reduzir a necessidade
de OCS.649,784,785,813,814 Adição de ICS ao tratamento padrão (incluindo OCS) não reduz o risco de hospitalização, mas reduz o tempo de
permanência e os escores de asma aguda em crianças no departamento de emergência.815 No entanto, o potencial de efeitos colaterais
com altas doses de CI deve ser levado em consideração, especialmente se usado repetidamente, e a criança deve ser monitorado de
perto. Para aquelas crianças já em uso de CI, dobrar a dose não foi eficaz em um pequeno estudo de leve
816
exacerbações moderadas em crianças de 6 a 14 anos, nem quintuplicar a dose em crianças de 5 a 11 anos com
boa aderência. Essa abordagem deve ser reservada principalmente para casos individuais e deve sempre envolver acompanhamento
regular e monitoramento de efeitos adversos (Evidência D).
Corticosteroides orais
Para crianças com exacerbações graves, uma dose de OCS equivalente a prednisolona 1–2 mg/kg/dia, com um máximo de
20 mg/dia para crianças menores de 2 anos de idade e 30 mg/dia para crianças de 2 a 5 anos é atualmente recomendado (Evidência A),817
MATERIAL
embora vários estudos tenham falhado emCOM DIREITOS
mostrar AUTORAIS
quaisquer benefícios - NÃO
quando COPIE NEM
administrados DISTRIBUA
anteriormente (por exemplo, pelos pais
ou cuidadores) durante períodos de piora do sibilo tratados em ambiente ambulatorial (Evidência D).801-804,818,819 Uma meta-análise
demonstrou um risco reduzido de hospitalização quando corticosteróides orais foram administrados no departamento de emergência, mas
nenhum benefício claro no risco de hospitalização quando administrado em o ambiente ambulatorial.820 Um ciclo de 3 a 5 dias é suficiente na
maioria das crianças dessa idade e pode ser interrompido sem redução gradual (Evidência D), mas a criança deve ser revisada após a alta
(conforme abaixo) para confirmar que está se recuperando.
Em crianças com alta do departamento de emergência, um corticosteróide intramuscular pode ser uma alternativa a um 681 , mas o risco
prevenir recaídas, de efeitos adversos a longo prazo deve ser considerado. Existe curso de OCS para
evidências insuficientes para recomendar corticosteróides intramusculares em vez de orais.681
Independentemente do tratamento, a gravidade dos sintomas da criança deve ser cuidadosamente monitorada. Quanto mais cedo a terapia for
iniciada em relação ao início dos sintomas, mais provável é que a exacerbação iminente possa ser clinicamente atenuada ou evitada.
Alta e acompanhamento após uma exacerbação
Antes da alta, a condição da criança deve ser estável (por exemplo, ela deve estar fora da cama e capaz de comer e beber sem problemas).
As crianças que tiveram recentemente uma exacerbação da asma correm o risco de mais exacerbações e requerem acompanhamento. O
objetivo é garantir a recuperação completa, estabelecer a causa da exacerbação e, quando necessário, estabelecer tratamento adequado de
manutenção e adesão (Evidência D).

Antes da alta do departamento de emergência ou hospital, a família/responsáveis devem receber os seguintes conselhos e informações (todos são
Evidência D).
• Instrução sobre o reconhecimento de sinais de recorrência e agravamento da asma. Os fatores que precipitaram a exacerbação devem ser
identificados e estratégias para evitar esses fatores no futuro devem ser implementadas.
• Um plano de ação individualizado por escrito, incluindo detalhes de serviços de emergência acessíveis
• Revisão cuidadosa da técnica de inalação
• Aconselhamento de tratamento adicional explicando que:
o SABAs devem ser usados conforme necessário, mas a necessidade diária deve ser registrada para garantir que seja
diminuindo ao longo do tempo para níveis pré-exacerbação.
o ICS foi iniciado onde apropriado (com o dobro da dose inicial baixa na Caixa 6-7 (p.184) para o primeiro mês
após a alta, então ajustado conforme necessário) ou continuado, para aqueles medicamentos de controle previamente prescritos.
• Um suprimento de SABA e, quando aplicável, o restante do curso de corticosteroide oral, ICS ou LTRA
• Uma consulta de acompanhamento dentro de 1–2 dias e outra dentro de 1–2 meses, dependendo do quadro clínico, social e
contexto prático da exacerbação.

SEÇÃO 2. CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS
Capítulo 7.
Prevenção primária
de asma em crianças
PONTOS CHAVE
• O desenvolvimento e a persistência da asma são conduzidos por interações gene-ambiente. Para as crianças, existe uma 'janela de oportunidade' para
prevenir a asma no útero e no início da vida, mas os estudos de intervenção são limitados.
• No que diz respeito às estratégias de prevenção de alérgenos destinadas a prevenir a asma em crianças:
o Estratégias direcionadas a um único alérgeno não foram eficazes na redução da incidência de asma
o Estratégias multifacetadas podem ser eficazes, mas os componentes essenciais não foram identificados.
• As recomendações atuais para prevenir a asma em crianças, com base em evidências ou consenso de alta qualidade, incluem:
o Evite a exposição à fumaça ambiental do tabaco durante a gravidez e o primeiro ano de vida. o Incentivar o parto vaginal.
o Sempre que possível, evite o uso de
antibióticos de amplo espectro durante o primeiro ano de vida.
• A amamentação é aconselhada, não para prevenção de alergia e asma, mas por seus outros benefícios positivos para a saúde).
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O DESENVOLVIMENTO DE ASMA EM CRIANÇAS
A asma é uma doença heterogênea cujo início e persistência são impulsionados por interações gene-ambiente que ainda não são totalmente
compreendidas. A mais importante dessas interações pode ocorrer no início da vida e até mesmo no útero. Existe um consenso de que existe uma 'janela
de oportunidade' durante a gravidez e no início da vida, quando fatores ambientais podem influenciar o desenvolvimento da asma. Múltiplos fatores
ambientais, tanto biológicos quanto sociológicos, podem ser importantes no desenvolvimento da asma. Dados de estudos que investigam o papel dos
fatores de risco ambientais para o desenvolvimento da asma apóiam pesquisas adicionais sobre estratégias de prevenção com foco em nutrição,
alérgenos (tanto inalados quanto ingeridos), poluentes (particularmente fumaça ambiental de tabaco), micróbios e fatores psicossociais.
MATERIAL
'Prevenção primária' refere-se à prevenção COM DIREITOS
do aparecimento AUTORAIS
da doença. - NÃO
Este capítulo enfocaCOPIE NEMprimária
a prevenção DISTRIBUA
em crianças.
Ver p.116 e artigos de revisão49 para estratégias de prevenção da asma ocupacional.
FATORES ASSOCIADOS AO AUMENTO OU DIMINUIÇÃO DO RISCO DE ASMA EM CRIANÇAS
Nutrição da mãe e do bebê
dieta materna
Um grande corpo de pesquisa investigando o desenvolvimento de alergia e asma em crianças enfocou a dieta da mãe durante a gravidez. As evidências
atuais não demonstram claramente que a ingestão de qualquer alimento específico durante a gravidez aumenta o risco de asma. No entanto, um
estudo de uma coorte pré-natal observou que a ingestão materna de alimentos comumente considerados alergênicos (amendoim e leite) foi associada a
uma diminuição de alergia e asma na prole.821 Dados semelhantes foram mostrados em um grande parto nacional dinamarquês coorte, com
uma associação entre a ingestão de amendoim, nozes e/ou peixe durante a gravidez e uma diminuição do risco de asma na prole.822,823
Estudos epidemiológicos e ensaios controlados randomizados sobre a ingestão dietética materna de peixes ou ácidos graxos poliinsaturados de cadeia
longa durante a gravidez não mostraram efeitos consistentes sobre o risco de chiado, asma ou atopia na criança.824-827
Portanto, mudanças na dieta durante a gravidez não são recomendadas para a prevenção de alergias ou asma.
Obesidade materna e ganho de peso durante a gravidez
Os dados sugerem que a obesidade materna e o ganho de peso durante a gravidez representam um risco aumentado de asma em crianças. Uma meta-
análise828 mostrou que a obesidade materna na gravidez foi associada a maiores chances de asma ou sibilância alguma vez ou asma ou sibilos atuais;
cada aumento de 1 kg/m2 no índice de massa corporal (IMC) materno foi associado a um aumento de 2% a 3% na chance de asma infantil. O alto
ganho de peso gestacional foi associado a maiores chances de asma ou chiado. No entanto, nenhuma recomendação pode ser feita no momento,
pois a perda de peso não orientada na gravidez não deve ser encorajada.
196 7. Prevenção primária da asma

Amamentação
Apesar da existência de muitos estudos relatando um efeito benéfico da amamentação na prevenção da asma, os resultados são conflitantes,829 e deve-
se ter cuidado ao aconselhar as famílias que a amamentação previne a asma.830 A amamentação diminui os episódios de sibilância no início da vida; no
entanto, pode não prevenir o desenvolvimento de asma persistente (Evidência D).
Independentemente de qualquer efeito no desenvolvimento da asma, a amamentação deve ser encorajada por todos os seus outros benefícios positivos
(Evidência A).
Momento da introdução de sólidos
A partir da década de 1990, muitas agências e sociedades pediátricas nacionais recomendaram o adiamento da introdução de alimentos sólidos, especialmente
para crianças com alto risco de desenvolver alergia. No entanto, metanálises não encontraram evidências de que essa prática reduza o risco de doenças
alérgicas (incluindo asma). 831 No caso do amendoim, a introdução precoce pode prevenir
alergia a amendoim em bebês de alto risco.831
Suplementos alimentares para mães e/ou bebés
Vitamina D
A ingestão de vitamina D pode ser através da dieta, suplementação dietética ou luz solar. Uma revisão sistemática de estudos de coorte, caso-controle e
transversais concluiu que a ingestão dietética materna de vitamina D e de vitamina E foi associada a um menor risco de sibilância em crianças.832 Isso
não foi confirmado em dois ensaios clínicos randomizados (RCTs) . de suplementação de vitamina D na gravidez, que comparou dose padrão com alta
dose de vitamina D; no entanto, um efeito significativo não foi refutado. 833,834 Quando os resultados desses dois estudos foram combinados,
houve uma redução de 25% no risco de asma/sibilo recorrente nas idades de 0–3 anos.835 O efeito foi maior entre as mulheres que mantiveram os
níveis de 25(OH)vitamina D de pelo menos 30 ng/mL desde o início do estudo até o parto, sugerindo que níveis suficientes de vitamina D durante
o início da gravidez podem ser importantes para diminuir o risco de episódios de sibilância no início da vida,
835 embora em ambos

MATERIAL COM
os ensaios, DIREITOS
nenhum AUTORAIS -de
efeito da suplementação NÃO COPIE
vitamina D no NEM DISTRIBUA
desenvolvimento de asma e
sibilos eram evidentes aos 6 anos de idade.836
Óleo de peixe e ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa
Revisões sistemáticas de estudos de coorte sobre a ingestão dietética materna de peixes ou frutos do mar durante a gravidez824,837 e de RCTs sobre
a ingestão dietética materna de peixes ou ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa durante a gravidez824 não mostraram efeitos consistentes
sobre o risco de sibilância, asma ou atopia na criança. Um estudo demonstrou diminuição do chiado/asma em crianças pré-escolares com
alto risco de asma quando as mães receberam um suplemento de óleo de peixe em altas doses no terceiro trimestre; estabelecida.
Probióticos
Uma metanálise forneceu evidências insuficientes para recomendar probióticos para a prevenção de doenças alérgicas (asma, rinite, eczema ou alergia
alimentar).839
alérgenos inalantes
A sensibilização a aeroalérgenos inalados em ambientes fechados geralmente é mais importante do que a sensibilização a alérgenos externos para a
presença e/ou desenvolvimento de asma. Embora pareça haver uma relação linear entre a exposição e a sensibilização aos ácaros da poeira doméstica
,840,841 a relação para o alérgeno animal parece ser mais complexa.829 Alguns estudos descobriram que a exposição a alérgenos de animais de estimação
está associada a um risco aumentado de sensibilização a esses alérgenos, 842.843 e de asma e sibilos.844.845 Por outro lado, outros estudos demonstraram
uma diminuição do risco de desenvolver alergia com a exposição a animais de estimação.846,847 Análises de dados de grandes populações de crianças em
idade escolar de coortes de nascimento na Europa não encontraram associação entre animais de estimação em as casas no início da vida e maior ou menor
prevalência de asma em crianças.848,849
Para crianças com risco de asma, umidade, mofo visível e odor de mofo no ambiente doméstico estão associados a um risco aumentado de
desenvolver asma.850 No geral, não há dados suficientes para recomendar esforços para reduzir ou aumentar a exposição pré-natal ou no início da
vida a alérgenos sensibilizantes comuns, incluindo animais de estimação, para a prevenção de alergias e asma.
7. Prevenção primária da asma 197

Os estudos de coorte de nascimento fornecem algumas evidências a serem consideradas. Uma meta-análise descobriu que
estudos de intervenções focadas na redução da exposição a um único alérgeno não afetaram significativamente o desenvolvimento da
asma, mas que intervenções multifacetadas, como no estudo da Ilha de Wight,851 o Estudo Canadense de Prevenção
Primária da Asma,852 e a Prevenção de O estudo Asthma in Children853 foi associado a um menor risco de diagnóstico de asma em
crianças com menos de 5 anos.854 Dois estudos multifacetados que acompanharam crianças com mais de 5 anos de idade
demonstraram um efeito protetor significativo antes e depois dos 5 anos de idade.851,855 Ilha de O estudo de Wight mostrou um
benefício positivo contínuo para a intervenção no início da vida até os 18 anos de idade;856 no entanto, ainda não está claro quais
componentes da intervenção contribuíram para os efeitos relatados e o mecanismo preciso desses efeitos.
O tratamento com imunoterapia sublingual com pólen de gramíneas (SLIT) por 3 anos não reduziu a incidência de diagnóstico
de asma (resultado primário) em um grande estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo em crianças de 5 a 12 anos com
rinoconjuntivite alérgica a gramíneas, mas sintomas de asma e uso de medicamentos para asma foram reduzidos. Atualmente,
a SLIT para crianças com rinoconjuntivite alérgica a gramíneas não é recomendada para a prevenção da asma.857 Estudos adicionais
são necessários.
Poluentes
O tabagismo materno durante a gravidez é a rota mais direta de exposição pré-natal à fumaça ambiental do tabaco.858 Uma meta-
análise concluiu que o tabagismo pré-natal teve seu efeito mais forte em crianças pequenas, enquanto o tabagismo materno pós-natal
pareceu afetar apenas o desenvolvimento de asma em crianças mais velhas.859 A exposição a poluentes externos, como morar perto
de uma estrada principal, está associada ao aumento do risco de asma.860,861 Um estudo de 2019 sugeriu que até 4 milhões de
novos casos de asma pediátrica (13% da incidência global) podem ser atribuídos à exposição ao trânsito poluição do ar relacionada.862
As exposições pré-natais a NO2, SO2 e PM10 estão associadas a um risco aumentado de asma na infância,863 mas é difícil
separar os efeitos da exposição pré-natal e pós-natal.
efeitos microbianos
A 'hipótese da higiene' e as mais recentemente cunhadas 'hipótese da microflora' e 'hipótese da biodiversidade',864 sugerem que a
interação humana com a microbiota pode ser benéfica na prevenção da asma. Por exemplo, há um risco menor de asma entre
crianças criadas em fazendas com exposição a estábulos e consumo de leite cru do que entre crianças de não agricultores. 865 O risco
de asma também é reduzido em crianças cujos quartos têm altos níveis de endotoxina lipopolissacarídica derivada de bactérias.866,867
Da mesma forma, crianças em lares com ÿ2 cães ou gatos têm menos probabilidade de serem alérgicas do que aquelas em lares
sem cães ou gatos.847 A exposição de uma criança à microflora vaginal da mãe através do parto vaginal também pode ser benéfica; a
prevalência de asma é maior em crianças nascidas por cesariana do que nas nascidas de parto normal.868,869 Isso pode
estar relacionado a diferenças na microbiota intestinal infantil de acordo com o tipo de parto.870
A infecção pelo vírus sincicial respiratório está associada a sibilância recorrente subsequente, e o tratamento preventivo de
prematuros com injeções mensais do anticorpo monoclonal palivizumabe (prescrito para profilaxia do vírus sincicial respiratório)
está associado a uma redução da sibilância recorrente no primeiro ano de vida .871 No entanto, um efeito sustentado não foi
definitivamente demonstrado. Embora o risco de asma relatada pelos pais com sibilância infrequente tenha sido reduzido em 6
anos, não houve impacto na asma diagnosticada pelo médico ou na função pulmonar.872 Assim, o efeito de longo prazo do
palivizumabe na prevenção da asma permanece incerto.
Medicamentos e outros fatores
O uso de antibióticos durante a gravidez e em bebês e crianças pequenas foi associado ao desenvolvimento de asma mais tarde na
vida,873 embora nem todos os estudos tenham demonstrado essa associação.874 A ingestão do analgésico paracetamol
(acetaminofeno) pode estar associada a um risco aumentado de asma em crianças e adultos,875 embora a exposição durante a
infância possa ser confundida com o uso de paracetamol para infecções do trato respiratório.875 O uso frequente de paracetamol por
mulheres grávidas foi associado a um risco aumentado de asma em seus filhos.876
Não há evidências de que as vacinas aumentem o risco de uma criança desenvolver asma.
198 7. Prevenção primária da asma

Fatores psicossociais
O ambiente social ao qual as crianças estão expostas também pode contribuir para o desenvolvimento e gravidade da asma.
A angústia materna durante a gravidez877 ou durante os primeiros anos da criança878 tem sido associada a um risco aumentado de a criança desenvolver
asma.
Obesidade
Uma meta-análise de 18 estudos descobriu que estar acima do peso ou ser obeso era um fator de risco para asma e chiado na infância, principalmente
em meninas.483 Em adultos, há evidências sugerindo que a obesidade afeta o risco de asma, mas que a asma não afeta o risco de obesidade.879,880
CONSELHOS SOBRE A PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA ASMA
Com base nos resultados de estudos de coorte e observacionais,881 e uma análise baseada em GRADE conduzida para as diretrizes de Rinite Alérgica
e seu Impacto na Asma (ARIA),829 pais/cuidadores que perguntam sobre como reduzir o risco de seus filhos desenvolverem asma podem ser fornecido
com o conselho resumido na Caixa 7-1.
Possivelmente, o fator mais importante é a necessidade de proporcionar um ambiente positivo e de apoio para discussão que diminua o estresse
e que encoraje as famílias a fazerem escolhas com as quais se sintam confortáveis.
Caixa 7-1. Conselhos sobre a prevenção primária da asma em crianças de 5 anos ou menos
Os pais/responsáveis que perguntam sobre como reduzir o risco de seu filho desenvolver asma podem receber os seguintes conselhos:
• As crianças não devem ser expostas

MATERIAL à fumaça
COM ambiental
DIREITOSdo tabaco durante a gravidez
AUTORAIS ou após oNEM
- NÃO COPIE nascimento.
DISTRIBUA
• Identificação e correção de insuficiência de vitamina D em mulheres com asma que estão grávidas ou planejando
gravidez, pode reduzir o risco de episódios sibilos no início da vida.
• O parto vaginal deve ser incentivado sempre que possível.
• O uso de antibióticos de amplo espectro durante o primeiro ano de vida deve ser desencorajado.
A amamentação é aconselhada, não para a prevenção de alergia ou asma, mas por seus outros benefícios positivos para a saúde.
7. Prevenção primária da asma 199


SEÇÃO 3. TRANSLAÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA
Capítulo 8.
Implementando asma
estratégias de gestão
nos sistemas de saúde
PONTOS CHAVE
• A fim de melhorar os cuidados com a asma e os resultados dos pacientes, recomendações baseadas em evidências devem não apenas ser
desenvolvidas, mas também disseminadas e implementadas em nível nacional e local e integradas à prática clínica.
• As recomendações para a implementação de estratégias de tratamento da asma são baseadas em muitos programas bem-sucedidos em todo o
mundo. • A implementação requer uma estratégia baseada em evidências envolvendo grupos profissionais e partes interessadas, e deve
levar em consideração as condições culturais e socioeconômicas locais.
• A relação custo-eficácia dos programas de implementação deve ser avaliada para que uma decisão possa ser tomada para prosseguir ou
modificá-los.
• A adaptação local e a implementação de estratégias de cuidado com a asma são auxiliadas pelo uso de ferramentas desenvolvidas para isso
propósito.
INTRODUÇÃO
Devido ao aumento exponencial de publicações de pesquisas médicas, são necessárias sínteses práticas para orientar os formuladores de políticas e
profissionais de saúde na prestação de cuidados baseados em evidências. Quando o tratamento da asma é consistente com as recomendações baseadas
em evidências, os resultados melhoram.188,882,883 Este Relatório de Estratégia é um documento de recurso para profissionais de saúde,
destinado a definir os principais objetivos do tratamento da asma e as ações necessárias para garantir seu cumprimento, bem como facilitar a obtenção de
padrões para cuidados de asma de qualidade. Esses objetivos só podem ser alcançados por meio da implementação local em cada país, região e
organização de saúde.
O uso de metodologias rigorosas como GRADE1 para o desenvolvimento de recomendações de prática clínica e de ADAPTE884 e abordagens semelhantes
para auxiliar na adaptação de recomendações para condições locais e regionais ajudou a reduzir opiniões tendenciosas como base para programas
MATERIAL
de asma em todo o mundo. A adaptação COM DIREITOS
das recomendações AUTORAIS
da prática - NÃO locais
clínica às condições COPIE NEM
usando DISTRIBUA
o método GRADE é cara e muitas vezes requer
conhecimento que não está disponível localmente; além disso, é necessária uma revisão regular para acompanhar os desenvolvimentos, incluindo a
disponibilidade de medicamentos e novas evidências, e isso não é facilmente alcançado.885 Além disso, geralmente há evidências de alta qualidade
muito limitadas abordando os muitos nós de decisão em diretrizes abrangentes de prática clínica, particularmente nos países em desenvolvimento.
O relatório anual da GINA não é uma diretriz formal, mas uma estratégia baseada em evidências, atualizada anualmente a partir de uma revisão das
evidências publicadas nos últimos 18 meses. O relatório de cada ano é uma atualização de toda a estratégia, portanto, não usa perguntas PICOT e
GRADE individuais, mas o processo de revisão inclui revisões sistemáticas usando essas metodologias. (Veja a seção sobre metodologia
em www.ginasthma.org). Assim como outras recomendações clínicas baseadas em evidências, a estratégia GINA deve ser adaptada ao
contexto local para implementação na prática clínica.
ADAPTANDO E IMPLEMENTANDO DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA DE ASMA
A implementação de estratégias de manejo da asma pode ser realizada em nível nacional, regional ou local.886 Idealmente, a implementação deve ser
um esforço multidisciplinar envolvendo muitas partes interessadas e usando métodos econômicos de conversão de conhecimento.886-888 Cada
iniciativa de implementação precisa considerar a natureza do sistema de saúde local e seus recursos, incluindo recursos humanos, infraestrutura e
tratamentos disponíveis (Caixa 8-1). Além disso, metas e estratégias de implementação precisarão variar de país para país e dentro dos países, com
base na economia, cultura e ambiente físico e social. Deve ser dada prioridade a intervenções de alto impacto.
Etapas específicas precisam ser seguidas antes que as recomendações da prática clínica possam ser incorporadas à prática clínica local e se tornar o padrão
de atendimento, principalmente em locais com poucos recursos. As etapas individuais estão resumidas no Quadro 8-2.
202 8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde

Caixa 8-1. Abordagem para a implementação da Estratégia Global para Gestão e Prevenção da Asma
Caixa 8-2. Elementos essenciais necessários para implementar uma estratégia relacionada com a saúde
Etapas na implementação de uma estratégia de asma em um sistema de saúde
1. Desenvolver um grupo de trabalho multidisciplinar.
2. Avaliar o estado atual da prestação de cuidados de asma, resultados, por exemplo, exacerbações, admissões, mortes, lacunas de cuidados
e necessidades atuais.
3. Selecione o material a ser implementado, acorde os principais objetivos, identifique as principais recomendações para diagnóstico e
tratamento e adaptá-los ao contexto ou ambiente local.
• Nas recomendações de tratamento, considere questões ambientais (saúde planetária) além da saúde do paciente
4. Identificar as barreiras e os facilitadores da implementação.
5. Selecione uma estrutura de implementação e suas estratégias componentes.
6. Desenvolva um plano de implementação passo a passo:
• Selecionar populações-alvo e resultados avaliáveis e especificar requisitos de codificação de dados (se relevante).
• Identificar recursos locais para apoiar a implementação.

• Definir cronogramas.
• Distribuir tarefas aos membros.
• Avalie os resultados.
7. Revise continuamente o progresso e os resultados para determinar se a estratégia requer modificação.
8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde 203

BARREIRAS E FACILITADORES
Muitas barreiras e facilitadores de procedimentos de implementação foram descritos.888-891 Algumas das barreiras à implementação do manejo
da asma baseado em evidências estão relacionadas à prestação de cuidados, enquanto outras ocorrem em nível individual ou comunitário (consulte o
Quadro 8-3 ). Barreiras culturais e econômicas podem afetar particularmente a aplicação das recomendações.
Caixa 8-3. Exemplos de barreiras à implementação de recomendações baseadas em evidências
Prestadores de cuidados de saúde Pacientes
Conhecimento insuficiente das recomendações Baixa alfabetização em saúde
Falta de concordância com as recomendações ou Compreensão insuficiente da asma e seu manejo

expectativa de que sejam efetivas
Resistência à mudança Falta de concordância com as recomendações
Barreiras externas (organizacionais, políticas de saúde, Barreiras culturais e econômicas

restrições financeiras)
Influência dos pares
Falta de tempo e recursos
Atitudes, crenças, preferências, medos e equívocos
Questões médico-legais
Falta de codificação precisa (diagnóstico, exacerbações, DE e

internações hospitalares e óbitos)

EXEMPLOS DE INTERVENÇÕES DE IMPLEMENTAÇÃO DE ALTO IMPACTO
Idealmente, as intervenções devem ser aplicadas tanto ao nível do paciente como do prestador de cuidados de saúde e, quando relevante, do sistema
de saúde. Estudos sobre os meios mais eficazes de educação médica mostram que pode ser difícil mudar a prática clínica. Exemplos de
intervenções de implementação altamente eficazes são mostrados no Quadro 8-4.
Caixa 8-4. Exemplos de intervenções de implementação de alto impacto no manejo da asma
• Corticosteroides inalatórios (ICS) gratuitos para pacientes com internação hospitalar recente e/ou asma grave892
• Tratamento precoce com ICS, autogestão orientada, redução da exposição à fumaça do tabaco, melhor acesso a
educação em asma188
• Auxiliar de memória da lista de verificação para cuidados primários, avaliação imediata do controle da asma e estratégias de tratamento893
• Uso de planos de ação de asma escritos individualizados como parte da educação de autogerenciamento476
• Um modelo de processo de cuidado baseado em evidências para o manejo da asma pediátrica aguda e crônica, implementado em
vários hospitais894
204 8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde

AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO
Uma parte importante do processo de implementação é estabelecer um meio de avaliar a eficácia do programa e quaisquer melhorias
na qualidade do atendimento. O Grupo Cochrane de Prática Eficaz e Organização de Cuidados (EPOC) oferece sugestões sobre
como avaliar a eficácia das intervenções.895
A avaliação envolve vigilância de parâmetros epidemiológicos tradicionais, como morbidade e mortalidade, bem como auditorias
específicas de processo e resultado em diferentes setores do sistema de saúde. Cada país deve determinar seus próprios conjuntos
mínimos de dados para auditar os resultados de saúde.
COMO GINA PODE AJUDAR NA IMPLEMENTAÇÃO?
O Relatório de Estratégia GINA fornece um resumo atualizado anualmente de evidências relevantes para o diagnóstico,
tratamento e prevenção da asma que podem ser usados na formulação e adaptação de diretrizes locais; onde faltam evidências, o
relatório fornece abordagens para consideração. O GINA Dissemination Task Group auxilia na disseminação das
recomendações do Relatório de Estratégia.
Um 'kit de ferramentas' de implementação baseado na web fornecerá um modelo e um guia para a adaptação local e implementação
dessas recomendações, juntamente com materiais e conselhos de exemplos bem-sucedidos de desenvolvimento e implementação
de diretrizes de prática clínica em asma em diferentes contextos.
Materiais e ferramentas educacionais baseados neste Relatório de Estratégia estão disponíveis no site da GINA
(www.ginasthma.org).
A GINA pode ser contatada pelo site (www.ginasthma.org/contact-us).
8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde 205

REFERÊNCIAS
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força das recomendações nas diretrizes e recomendações da ATS. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 605-614.
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Checklist_2018.pdf. 3.
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Estratégia Global para

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Estratégia Global para Gestão e Prevenção da Asma

Prefácio ...................................................... ................................................ ................................................ ......................... 7

Membros dos comitês da GINA (2022–23) ....................................... ................................................ ............................. 8

Abreviaturas .......................................... ................................................ ................................................ .............10

Metodologia................................................. ................................................ ................................................ ................13

O que há de novo no GINA 2023?.......................................... ................................................ ................................................17

SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS DE 6 ANOS OU MAIS ...................................... ......................21

Capítulo 1. Definição, descrição e diagnóstico de asma............................. ................................................21

Definição de asma ....................................... ................................................ ................................................ 22

Descrição da asma ....................................... ................................................ .............................................22

Fazendo o diagnóstico inicial ........................................ ................................................ .........................................23

Confirmação do diagnóstico de asma em pacientes já em tratamento com CIs ....................................... ...29

Diagnóstico diferencial................................................ ................................................ ................................................30

Como fazer o diagnóstico de asma em outros contextos ....................................... ................................................ .31

Capítulo 2. Avaliação da asma ...................................... ................................................ ................................33

Visão geral ................................................. ................................................ ................................................ .............35

Avaliação do risco futuro de resultados adversos ........................... ................................................ ................40

Papel da função pulmonar na avaliação do controle da asma............................. ................................................ .........41

Avaliação da gravidade da asma ....................................... ................................................ ......................................42

3.1. Princípios gerais do manejo da asma ....................................... ................................................ .............48

Objetivos de longo prazo do manejo da asma ....................................... ................................................ ......................49

A parceria paciente-profissional de saúde ....................................... ................................................ ................49

Manejo personalizado da asma baseado em controle ........................... ................................................ ......50

3.2. Medicamentos e estratégias para controle de sintomas e redução de risco.............................. .............................53

Medicamentos para asma ....................................... ................................................ ................................................55

PASSO 1................................................ ................................................ ................................................ ...................68

PASSO 2................................................ ................................................ ................................................ ...................71

ETAPA 3................................................ ................................................ ................................................ ...................74

PASSO 4................................................ ................................................ ................................................ ...................76

PASSO 5................................................. ................................................ ................................................ ...................78

Revendo a resposta e ajustando o tratamento ....................................... ................................................ .............81

Outras estratégias para ajustar o tratamento da asma.............................. ................................................ ..........84

Tratamento de outros fatores de risco modificáveis.............................. ................................................ .........................84

Outras terapias ....................................... ................................................ ................................................ ......86

Estratégias não farmacológicas ....................................... ................................................ ................................88

Indicações de encaminhamento para aconselhamento especializado ........................... ................................................ ......................97

habilidades para o uso eficaz de dispositivos inalatórios ..... ................................................ .........................................98

Adesão a medicamentos e outras recomendações ....................................... ................................................ .... 101

Informações sobre asma ....................................... ................................................ ................................................102

Treinamento em automanejo guiado da asma ....................................... ................................................ .............103

3.4. Manejo da asma com multimorbidade e em populações específicas ....................................... .............................106

Gerenciando a multimorbidade ....................................... ................................................ ......................................... 106

Manejo da asma durante a pandemia de COVID-19............................. ................................................ ..... 109

Manejo da asma em populações ou contextos específicos ....................................... ................................................ .112

3.5. Asma grave e de difícil tratamento em adultos e adolescentes.............................. .........................................120

Definições: asma descontrolada, de difícil tratamento e asma grave.............................. .........................................121

Prevalência: quantas pessoas têm asma grave? ................................................ .........................................121

Importância: o impacto da asma grave ....................................... ................................................ ...................122

Avaliar e tratar os fenótipos de asma grave.............................. ................................................ ............129

Gerencie e monitore o tratamento da asma grave ....................................... ................................................ .........136

Capítulo 4. Tratamento do agravamento da asma e exacerbações ....................................... ................................139

Visão geral ................................................. ................................................ ................................................ .............141

Diagnóstico de exacerbações.............................................. ................................................ ......................................... 142

acompanhamento ....................... ................................................ ................................................ 156

Objetivos ................................................. ................................................ ................................................ ...........161

Avaliação e manejo de pacientes com sintomas respiratórios crônicos.............................. .............162

Pesquisa futura................................................ ................................................ ................................................ ....167

SEÇÃO 2. CRIANÇAS DE 5 ANOS OU MENOS ....................................... ................................................ .............169

Capítulo 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos............................... .......169

6.1. Diagnóstico ................................................. ................................................ ................................................ .........170