Gina 2023 Português

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Estratégia Global para

Gerenciamento e prevenção da asma
Atualizado em 2023
© 2023 Iniciativa Global para a Asma

Estratégia Global para Gestão e Prevenção da Asma

(atualização de 2023)
O leitor reconhece que este relatório pretende ser uma estratégia de gestão da asma baseada em evidências, para uso
dos profissionais de saúde e dos decisores políticos. Baseia-se, até onde sabemos, nas melhores evidências atuais e
no conhecimento e prática médica na data de publicação. Ao avaliar e tratar pacientes, os profissionais de saúde são
fortemente aconselhados a usar o seu próprio julgamento profissional e a ter em conta os regulamentos e directrizes locais
e nacionais. A GINA não pode serPROTEGIDO
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POR DIREITOS de saúde
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documento, incluindo qualquer uso que não esteja de acordo com os regulamentos ou diretrizes locais ou nacionais
aplicáveis.
Atualizado em julho de 2023. Disponível em: www.ginasthma.org
Citação sugerida: Iniciativa Global para a Asma. Estratégia Global para a Gestão e Prevenção da Asma, 2023.
1
Índice
Tabelas e figuras ................................................ .................................................. .................................................. .......... 5
Prefácio ................................................... .................................................. .................................................. ........................... 7
Membros dos comitês da GINA (2022–23) .......................................... .................................................. ............................ 8
Abreviações ................................................... .................................................. .................................................. ..............10
Metodologia................................................. .................................................. .................................................. ................13
O que há de novo no GINA 2023?......................................... .................................................. ................................................17
SEÇÃO 1.ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM 6 ANOS OU MAIS ...................................... ....................21
Capítulo 1. Definição, descrição e diagnóstico de asma................................... .............................................21
Definição de asma ................................................... .................................................. .................................................. 22
Descrição da asma ................................................... .................................................. ................................................22
Fazendo o diagnóstico inicial ................................................ .................................................. ........................................23
Confirmação do diagnóstico de asma em pacientes que já fazem tratamento contendo CI ..................................... ...29
Diagnóstico diferencial................................................ .................................................. ................................................30
Como fazer o diagnóstico de asma em outros contextos........................................ .................................................. .31
Capítulo 2. Avaliação da asma .......................................... .................................................. ...................................33
Visão geral ................................................. .................................................. .................................................. ...............35
MATERIAL
Avaliando o controle dos sintomas PROTEGIDO
da asma POR DIREITOS
..................................... AUTORAIS - NÃO COPIE OU
.................................................. DISTRIBUA
...........................36
Avaliando o risco futuro de resultados adversos......................................... .................................................. .................40
Papel da função pulmonar na avaliação do controle da asma.......................... .................................................. .........41
Avaliação da gravidade da asma ................................................... .................................................. ........................................42
Capítulo 3. Tratamento da asma para controlar os sintomas e minimizar o risco ................................... ................................47
3.1. Princípios gerais de manejo da asma.................................... .................................................. .............48
Objectivos a longo prazo do tratamento da asma ..................................... .................................................. ....................49
A parceria paciente-profissional de saúde.................................... .................................................. ................49
Manejo personalizado da asma baseado no controle ..................................... .................................................. ......50
3.2. Medicamentos e estratégias para controle de sintomas e redução de risco......................................... ..............................53
Medicamentos para asma.................................................. .................................................. ....................................................55
Etapas do tratamento da asma para adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos ..................................... ...........................68
PASSO 1................................................ .................................................. .................................................. ...................68
PASSO 2................................................ .................................................. .................................................. ...................71
ETAPA 3................................................ .................................................. .................................................. ...................74
PASSO 4................................................ .................................................. .................................................. ...................76
PASSO 5................................................. .................................................. .................................................. ...................78
Revisando a resposta e ajustando o tratamento ............................................. .................................................. .............81
Outras estratégias para ajustar o tratamento da asma.......................... .................................................. ..........84
2
Tratamento de outros fatores de risco modificáveis.......................... .................................................. ...........................84
Outras terapias ................................................... .................................................. .................................................. ......86
Estratégias não farmacológicas ............................................. .................................................. ................................88
Indicações para encaminhamento para aconselhamento especializado ..................................... .................................................. ......................97
3.3. Educação guiada sobre autogestão da asma e treinamento de habilidades.................................. ....................................98 Treinamento de
habilidades para o uso eficaz de dispositivos inaladores ..... .................................................. ................................................98
Tomada de decisão compartilhada para escolha do dispositivo inalador.................................. .................................................. .....98
Adesão aos medicamentos e a outros conselhos......................................... .................................................. .... 101
Informações sobre asma................................................ .................................................. ................................................102
Treinamento em autogestão guiada da asma......................................... .................................................. .............103
3.4. Manejo da asma com multimorbidade e em populações específicas .......................................... ............................106
Gerenciando a multimorbidade................................................. .................................................. ........................................106
Gerenciando a asma durante a pandemia de COVID-19......................................... .................................................. ..... 109
Manejo da asma em populações ou ambientes específicos .......................................... .................................................. .112
3.5. Asma grave e de difícil tratamento em adultos e adolescentes...................................... ...................................120
Definições: asma não controlada, de difícil tratamento e grave.................................... ...........................................121
Prevalência: quantas pessoas têm asma grave? .................................................. ...........................................121
Importância: o impacto da asma grave......................................... .................................................. ...................122

Investigar e tratar a asma de difícil tratamento em adultos e adolescentes...................... ......................127
Avaliar e tratar fenótipos graves de asma......................................... .................................................. ............129
Gerenciar e monitorar o tratamento da asma grave.................................... .................................................. .........136
Capítulo 4. Tratamento do agravamento da asma e das exacerbações......................................... ................................139
Visão geral ................................................. .................................................. .................................................. .............141
Diagnóstico de exacerbações................................................. .................................................. ....................................142
Autogestão das exacerbações com um plano de acção escrito para a asma ................................... ............................142
Manejo das exacerbações da asma na atenção primária (adultos, adolescentes, crianças de 6 a 11 anos) ........................147
Manejo das exacerbações da asma no pronto-socorro (adultos, adolescentes, crianças de 6 a 11 anos)150 Planejamento de alta e
acompanhamento......................... .................................................. .................................................. 156
Capítulo 5. Diagnóstico e tratamento inicial de adultos com características de asma, DPOC ou ambas ...........................159
Objetivos ................................................. .................................................. .................................................. ...........161
Antecedentes para o diagnóstico de asma e/ou DPOC em pacientes adultos ........................................ ...................................161
Avaliação e manejo de pacientes com sintomas respiratórios crônicos.......................... ..............162
Pesquisa futura................................................ .................................................. .................................................. ....167
SEÇÃO 2. CRIANÇAS DE 5 ANOS E MENORES ........................................... .................................................. .............169
Capítulo 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos................................... .......169
6.1. Diagnóstico ................................................. .................................................. .................................................. .........170
3
Asma e sibilância em crianças pequenas......................................... .................................................. ...................170
Diagnóstico clínico da asma.................................. .................................................. ....................................171
Exames para auxiliar no diagnóstico ............................................. .................................................. ........................................173
Diagnóstico diferencial ................................................ .................................................. ............................................. 175
6.2. Avaliação e gestão ............................................... .................................................. ............................177 Metas do manejo da
asma......... .................................................. .................................................. ............ 177
Avaliação da asma ................................................... .................................................. ...........................................177
Medicamentos para controle de sintomas e redução de risco............................ .................................................. ...179
Etapas do tratamento da asma para crianças com 5 anos ou menos ........................................ ....................................181
Revisando a resposta e ajustando o tratamento ............................................. .................................................. ..........184
Escolha do dispositivo inalador ............................................. .................................................. ...........................................184
Educação sobre autogestão da asma para cuidadores de crianças pequenas ................................... ..................................186
6.3. Tratamento do agravamento da asma e das exacerbações em crianças com 5 anos ou menos ....................................187
Diagnóstico de exacerbações................................................. .................................................. ....................................187
Manejo domiciliar inicial das exacerbações da asma ..................................... .................................................. ..188
Cuidados primários ou manejo hospitalar de exacerbações agudas de asma em crianças de 5 anos ou menos..................190
Capítulo 7. Prevenção primária da asma em crianças.......................... .................................................. ....195
Fatores que contribuem para o desenvolvimento da asma em crianças ........................................... ....................................196

Fatores associados ao aumento ou diminuição do risco de asma em crianças.......................... ....................196
Conselhos sobre prevenção primária da asma......................................... .................................................. ..............199
SEÇÃO 3.TRADUÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA...................................... .................................................. ...201
Capítulo 8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde................................... ............201
Introdução ................................................. .................................................. .................................................. .........202
Adaptação e implementação de diretrizes de prática clínica em asma.......................... ...................................202
Barreiras e facilitadores ............................................. .................................................. ...........................................204
Exemplos de intervenções de implementação de alto impacto..................................... ................................................204
Avaliação do processo de implementação ............................................. .................................................. ................205
Como a GINA pode ajudar na implementação? .................................................. .................................................. ..........205
REFERÊNCIAS ................................................. .................................................. .................................................. ...............206
4
Tabelas e figuras
DIAGNÓSTICO
Caixa 1-1. Fluxograma de diagnóstico para prática clínica 24
Caixa 1-2. Critérios diagnósticos para asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos 25
Caixa 1-3. Passos para confirmar o diagnóstico de asma em um paciente que já está em tratamento contendo CI 28
Caixa 1-4. Como interromper o tratamento contendo CI para ajudar a confirmar o diagnóstico de asma 29
Caixa 1-5. Diagnóstico diferencial de asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos 30
AVALIAÇÃO
Caixa 2-1. Avaliação da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos 35

Caixa 2-2. Avaliação GINA do controle da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos 38
Caixa 2-3. Perguntas específicas para avaliação da asma em crianças de 6 a 11 anos 39
Caixa 2-4. Investigar um paciente com mau controle de sintomas e/ou exacerbações apesar do tratamento 45
GERENCIAMENTO DA ASMA
Caixa 3-1. Estratégias de comunicação para prestadores de cuidados de saúde 49
Caixa 3-2. O ciclo de gestão da asma para cuidados personalizados da asma 50
Caixa 3-3. Decisões ao nível da população versus nível do paciente sobre o tratamento da asma 52
Caixa 3-4. Terminologia para medicamentos para asma 56
Caixa 3-5. Faixas de tratamento da asma para adultos e adolescentes 58
Escolhas iniciais de tratamento

Caixa 3-6. Tratamento inicial da asma – opções recomendadas para adultos e adolescentes 59
Caixa 3-7. Seleção do tratamento inicial em adultos e adolescentes com diagnóstico de asma 60
Caixa 3-8. Fluxograma de seleção do tratamento inicial em adultos e adolescentes com diagnóstico de asma 61
Caixa 3-9. MATERIAL PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA 62
Tratamento inicial da asma – opções recomendadas para crianças de 6 a 11 anos
Caixa 3-10. Seleção do tratamento inicial em crianças de 6 a 11 anos com diagnóstico de asma 63
Quadro 3-11. Fluxograma de seleção do tratamento inicial em crianças de 6 a 11 anos com diagnóstico de asma 64
Principais números de tratamento

Caixa 3-12. Tratamento personalizado para adultos e adolescentes para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 65
Quadro 3-13. Tratamento personalizado para crianças de 6 a 11 anos para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 66
Quadro 3-14. Doses dosadas diárias baixas, médias e altas de corticosteróides inalados (isolados ou com LABA) 67
Caixa 3-15. Medicamentos e doses para GINA Track 1: terapia baseada em antiinflamatório (AIR) 80
Gestão contínua
Quadro 3-16. Opções para interromper o tratamento em adultos e adolescentes quando a asma estiver bem controlada Tratar fatores 83
Quadro 3-17. de risco potencialmente modificáveis para reduzir exacerbações Intervenções não 85
Quadro 3-18. farmacológicas – resumo Eficácia das medidas de prevenção 88
Quadro 3-19. de alérgenos internos Indicações para considerar o encaminhamento para 93
Caixa 3-20. aconselhamento especializado, quando disponível Tomada de decisão compartilhada 97
Quadro 3-21. entre profissional de saúde e paciente sobre a escolha dos inaladores Escolha e uso eficaz dos dispositivos 99
Quadro 3-22. inaladores 100
Quadro 3-23. Fraca adesão ao tratamento de manutenção prescrito na asma 102
Quadro 3-24. Informações sobre asma 103
Asma grave e difícil de tratar

Caixa 3-25. Que proporção de adultos tem asma grave ou de difícil tratamento? 121
Quadro 3-26. Árvore de decisão – investigar e gerenciar a asma difícil de tratar em pacientes adultos e adolescentes Árvore de decisão – avaliar e 123
Quadro 3-27. tratar fenótipos de asma grave Árvore de decisão – considerar tratamentos 124
Quadro 3-28. biológicos complementares direcionados ao Tipo 2 Árvore de decisão – monitorar e gerenciar 125
Quadro 3-29. o tratamento da asma grave 126
5
EXACERBAÇÕES
Caixa 4-1. Fatores que aumentam o risco de morte relacionada à asma 141
Caixa 4-2. Autogestão do agravamento da asma em adultos e adolescentes com um plano de ação escrito para a asma 146
Caixa 4-3. Manejo das exacerbações da asma na atenção primária (adultos, adolescentes, crianças de 6 a 11 anos) 148
Caixa 4-4. Manejo de exacerbações de asma em unidades de cuidados intensivos, por exemplo, departamento de emergência 152
Caixa 4-5. Gerenciamento de alta após atendimento hospitalar ou de pronto-socorro para asma 157
ASMA, DPOC E ASMA+DPOC

Caixa 5-1. Definições atuais de asma e DPOC e descrição clínica da sobreposição asma-DPOC Abordagem para tratamento 162
Caixa 5-2. inicial em pacientes com asma e/ou DPOC Medidas espirométricas em asma e DPOC 163
Caixa 5-3. Investigações especializadas às vezes usadas em 164
Caixa 5-4. pacientes com características de asma e DPOC 166
CRIANÇAS DE 5 ANOS E MENOS

Caixa 6-1. Probabilidade de diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos 171
Caixa 6-2. Características que sugerem um diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos 172
Caixa 6-3. Perguntas que podem ser usadas para identificar características sugestivas de asma 173
Caixa 6-4. Diagnósticos diferenciais comuns de asma em crianças de 5 anos ou menos 175
Caixa 6-5. Avaliação GINA do controle da asma em crianças de 5 anos ou menos 178
Caixa 6-6. Tratamento personalizado da asma em crianças com 5 anos ou menos 183
Caixa 6-7. Doses diárias baixas de corticosteróides inalados para crianças de 5 anos ou menos 184
Caixa 6-8. Escolhendo um dispositivo inalador para crianças de 5 anos ou menos 185
Caixa 6-9. Tratamento da asma aguda ou sibilância em crianças com 5 anos ou menos 189
Caixa 6-10. Avaliação inicial de exacerbações agudas de asma em crianças de 5 anos ou menos 190
Quadro 6-11. Indicações para transferência imediata para o hospital em crianças com idade igual ou inferior a 5 anos 191
Caixa 6-12. Tratamento inicial no departamento
MATERIAL PROTEGIDOde emergência de exacerbações
POR DIREITOS AUTORAISde- NÃO
asma COPIE
em crianças de 5 anos ou menos 192
OU DISTRIBUA
PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA ASMA EM CRIANÇAS
Caixa 7-1. Conselhos sobre prevenção primária da asma em crianças com 5 anos ou menos 199
ESTRATÉGIAS DE IMPLEMENTAÇÃO
Caixa 8-1. Abordagem para a implementação da Estratégia Global para a Gestão e Prevenção da Asma Elementos essenciais 203
Caixa 8-2. necessários para implementar uma estratégia relacionada com a saúde Exemplos de 203
Caixa 8-3. barreiras à implementação de recomendações baseadas em evidências Exemplos de intervenções de 204
Caixa 8-4. implementação de alto impacto na gestão da asma 204
6
Prefácio
A asma é um grave problema de saúde global que afeta todas as faixas etárias. A sua prevalência está a aumentar em muitos países,
especialmente entre as crianças. Embora alguns países tenham registado um declínio nas hospitalizações e mortes por asma, a asma ainda impõe
um fardo inaceitável aos sistemas de saúde e à sociedade através da perda de produtividade no local de trabalho e, especialmente no caso da asma
pediátrica, perturbações na família.
Este ano, a Iniciativa Global para a Asma comemora 30 anos de trabalho para melhorar a vida das pessoas com asma, traduzindo
evidências médicas em melhores cuidados para a asma em todo o mundo. Fundada em 1993 pelo Instituto Nacional do Coração,
Pulmão e Sangue e pela Organização Mundial da Saúde, a GINA trabalha com profissionais de saúde, investigadores, pacientes e
autoridades de saúde pública em todo o mundo para reduzir a prevalência, a morbilidade e a mortalidade da asma. A Estratégia
Global para a Gestão e Prevenção da Asma ('Relatório Estratégico GINA') foi publicada pela primeira vez em 1995 e tem sido
actualizada anualmente desde 2002 pelo Comité Científico da GINA. Contém orientações para profissionais de cuidados primários,
especialistas e profissionais de saúde aliados, com base nas mais recentes evidências de alta qualidade disponíveis. Mais recursos e
materiais de apoio são fornecidos online em www.ginasthma.org.
A GINA apoia os esforços globais para alcançar a sustentabilidade ambiental nos cuidados de saúde, garantindo ao mesmo tempo que a nossa
orientação reflecte um equilíbrio ideal entre as prioridades clínicas e ambientais, com um foco particular na segurança do paciente. A GINA também
apoia esforços para garantir a disponibilidade global e o acesso a medicamentos eficazes e de qualidade garantida, para reduzir o fardo da mortalidade
e morbilidade da asma. Desde 2001, a GINA organiza anualmente o Dia Mundial da Asma, um foco para atividades locais e nacionais para aumentar
a conscientização sobre a asma e educar famílias e profissionais de saúde sobre cuidados eficazes com a asma. Em 2023, o tema do Dia
Mundial da Asma é “Asma Care for All”.
GINA é uma organização independente financiada exclusivamente através da venda e licenciamento de suas publicações educacionais. Os membros do
MATERIAL
Conselho de Administração da GINA PROTEGIDO
são escolhidos POR DIREITOS
globalmente AUTORAIS
entre líderes com um -notável
NÃO COPIE OU DISTRIBUA
compromisso demonstrado com a investigação da
asma, gestão clínica da asma, saúde pública e defesa dos pacientes. Os membros do Comitê Científico da GINA são especialistas em asma altamente
experientes de todo o mundo, que revisam e sintetizam continuamente evidências científicas para fornecer orientação sobre prevenção, diagnóstico e
tratamento da asma. O Grupo de Trabalho de Divulgação da GINA é responsável por promover os recursos da GINA em todo o mundo. Os
membros trabalham com uma rede internacional de representantes de pacientes e líderes no tratamento da asma (GINA Advocates), para implementar
programas de educação sobre asma e apoiar cuidados baseados em evidências. A equipe de apoio da GINA é composta pelo Diretor Executivo e
pelo Gerente de Projeto.
Reconhecemos o trabalho superlativo de todos os que contribuíram para o sucesso do programa GINA. Em particular, reconhecemos a notável
dedicação de longo prazo da Diretora Científica fundadora, Dra. Suzanne Hurd, e do Diretor Executivo fundador, Dr. Claude Lenfant, na promoção do
desenvolvimento da GINA até sua aposentadoria em 2015. Reconhecemos o compromisso e a habilidade inestimáveis de nossa atual Diretora Executiva,
Sra. Rebecca Decker. , BS, MSJ. Continuamos a reconhecer a contribuição do Prof J Mark FitzGerald para a GINA por mais de 25 anos até seu
falecimento em 2022. Agradecemos também a todos os membros do Comitê Científico, que não recebem honorários ou reembolso por suas muitas
horas de trabalho na revisão de evidências e participação reuniões, e o Grupo de Tarefa de Divulgação da GINA e Defensores.
Esperamos que este relatório seja um recurso útil no tratamento da asma e que o ajude a trabalhar com cada um dos seus pacientes para fornecer o
melhor atendimento personalizado,
Helen K Reddel, MBBS PhD Arzu Yorgancÿoÿlu, MD

Presidente do Comitê Científico da GINA Presidente do Conselho de Administração da GINA
7
Membros dos comitês GINA (2022–23)
COMITÊ CIENTÍFICO GINA
Helen K. Reddel, MBBS PhD, Presidente do Francine Ducharme, médica

Woolcock Institute of Medical Research, Macquarie Departamentos de Pediatria e de Social e Preventivo
University Sydney, Austrália Medicina, Centro de Saúde da Universidade Sainte-Justine,
Universidade de Montreal
Montreal, Quebeque, Canadá
Leonard B. Bacharier, MD
Vanderbilt University Medical Center Nashville, Liesbeth Duijts, MD MSc Phd
TN, EUA Centro Médico Universitário
Roterdã, Holanda
Eric D. Bateman, MD
Instituto Pulmonar da Universidade da Cidade do Louise Fleming, MBChB MD
Cabo Cidade do Cabo, África do Sul Hospital Real de Brompton
Londres, Reino Unido
Matteo Bonini MD, PhD
Departamento de Ciências Cardiovasculares e Torácicas, Hiromasa Inoue, MD
Universidade Católica do Sacro Coração Universidade de Kagoshima
Roma, Itália Kagoshima, Japão
Instituto Nacional do Coração e Pulmão (NHLI), Imperial College
Fanny Wai-san Ko, MD
A Universidade Chinesa de Hong Kong
Louis-Philippe Boulet, MD Hong Kong
Universidade Laval
MATERIAL PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO MBBCh,
Refiloe Masekela COPIE OU
PhDDISTRIBUA
Quebec, QC, Canadá
Departamento de Pediatria e Saúde Infantil da Universidade de
Arnaud Bourdin, MD, PhD KwaZulu Natal
Departamento de Doenças Respiratórias, Universidade de Durban, África do Sul

Montpellier
Kevin Mortimer, BA/MA, MB/BChir, PhD
Montpellier, França
Escola de Medicina Tropical de Liverpool
Christopher Brightling, FMedSci, PhD Liverpool, Reino Unido
Centro de Pesquisa Biomédica Leicester NIHR, Departamento de Pediatria e Saúde Infantil, Faculdade de
Universidade de Leicester Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina Clínica, Universidade de
Leicester, Reino Unido KwaZulu-Natal, Durban, África do Sul
Guy Brusselle, MD, PhD Paulo Pitrez, MD, PhD

Hospital Universitário de Gante Hospital Moinhos de Vento
Gante, Bélgica Porto Alegre, Brasil
Roland Buhl, MD, PhD Sundeep Salvi MD, PhD

Hospital Universitário de Mainz Fundação Pulmocare de Pesquisa e Educação (PURE)
Mogúncia, Alemanha Pune, Índia
Jeffrey M. Drazen, MD Aziz Sheikh, BSc, MBBS, MSc, MD

Brigham and Woman's Hospital Boston, A Universidade de Edimburgo
MA, EUA Edimburgo, Reino Unido
8
CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA GINA GRUPO DE TAREFA DE DISSEMINAÇÃO DA GINA
Arzu Yorgancioglu, presidente do MD Mark L. Levy, MD (Presidente)

Universidade Celal Bayar Locum GP
Departamento de Pneumologia Londres, Reino Unido
Manisa, Turquia
Keith Allan, CBiol, MRSB
Keith Allan, CBiol, MRSB Paciente Parceiro
Paciente Parceiro
Hospitais Universitários de Leicester
Hospitais Universitários de Leicester Leicester, Reino Unido
Leicester, Reino Unido
Hiromasa Inoue, MD
Eric D. Bateman, MD Universidade de Kagoshima
Instituto Pulmonar da Universidade da Cidade do Kagoshima, Japão
Cabo Cidade do Cabo, África do Sul
Helen K. Reddel, MBBS PhD, Presidente do
Guy Brusselle, MD, PhD Woolcock Institute of Medical Research, Macquarie
Hospital Universitário de Gante University Sydney, Austrália
Gante, Bélgica
Muhwa Jeremiah Chakaya, MD Arzu Yorgancioglu, MD

Sociedade Respiratória do Quênia Universidade Celal Bayar
Departamento de Medicina, Terapêutica, Dermatologia e Departamento de Pneumologia
Psiquiatria, Universidade Kenyatta Manisa, Turquia
Nairobi, Quénia
PROGRAMA GINA
Alvaro A. Cruz, MD
Universidade Federal da Bahia Rebecca Decker, BS, OU
MSJDISTRIBUA
MATERIAL PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE
Salvador, BA, Brasil
Kristi Rurey, AS
Hiromasa Inoue, MD
Universidade de Kagoshima ASSISTÊNCIA EDITORIAL
Kagoshima, Japão
Charu Grover, PhD
Jerry A. Krishnan, MD PhD Hospital
Jenni Harman, BVSc, BA
da Universidade de Illinois e Sistema de Ciências da Saúde Chicago,
IL, EUA ASSISTÊNCIA GRÁFICA
Mark L. Levy, MD Kate Chisnal

Locum GP
DESIGN DE INFORMAÇÃO
Helen K. Reddel, MBBS PhD

Tomoko Ichikawa, MS
Woolcock Institute of Medical Research, Macquarie
Hugh Musick, MBA
University Sydney, Austrália
Instituto de design de prestação de cuidados de saúde
Universidade de Illinois, Chicago, EUA
As divulgações para os membros dos comitês da GINA podem ser encontradas em www.ginasthma.org
9
Abreviações
ABPA Aspergilose broncopulmonar alérgica
ÁS Enzima conversora de angiotensina
ACQ Questionário de controle da asma
AGIR Teste de controle da asma (ver também cACT)
AERD Doença respiratória exacerbada por aspirina
AR Apaziguador antiinflamatório (ver Quadro 3-4, p.56)
ANCA Anticorpo citoplasmático antineutrófilo
Anti-IL4Rÿ Anti-receptor alfa de interleucina 4 (anticorpo monoclonal)
Anti-IL5 Anti-interleucina 5 (anticorpo monoclonal)
Anti-IL5R Receptor anti-interleucina 5 (anticorpo monoclonal)
Anti-TSLP Linfopoietina estromal antitímica (anticorpo monoclonal)
APGAR Atividades, Persistentes, gatilhos, Medicamentos para asma, Resposta à terapia

ATS/ERS Sociedade Torácica Americana e Sociedade Respiratória Europeia
BDP Dipropionato de beclometasona

BD Broncodilatador
IMC Índice de massa corporal
BNP Peptídeo natriurético tipo B

bpm Batimentos por minuto
BTS Sociedade Torácica Britânica
cACT Teste de controle da asma infantil
hemograma completo
Hemograma completo (também conhecido como hemograma completo [hemograma completo])
CDC Centros de Controle e Prevenção de Doenças [EUA]
IC Intervalo de confiança
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica
COVID 19 Doença do coronavírus 2019
PCR proteína C-reativa
CRSwNP Rinossinusite crônica com pólipos nasais

CRSsNP Rinossinusite crônica sem pólipos nasais
TC Tomografia computadorizada
Radiografia torácica
Raio-x do tórax
DLCO Capacidade de difusão no pulmão para monóxido de carbono
DEXA Absortometria de raio-X de dupla energia
DPI Inalador de pó seco
DE Departamento de emergência
GEPA Granulomatose eosinofílica com poliangeíte
FeNO Concentração fracionária de óxido nítrico exalado
VEF1 Volume expiratório forçado em 1 segundo (medido por espirometria)
10 Abreviações
CVF Capacidade vital forçada (medida por espirometria)
VEF1/CVF Proporção entre o volume expiratório forçado em 1 segundo e a capacidade vital forçada
DRGE Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE em alguns países)
OURO Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
NOTA Avaliação, desenvolvimento e avaliação de classificação de recomendações (uma abordagem para o desenvolvimento de
diretrizes de prática clínica)
HDM Ácaro da poeira doméstica
HEPA Ar particulado de alta eficiência
HFA Propelente hidrofluoroalcano
VIH/SIDA Vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência adquirida

ICS Corticosteroide inalado
Ig Imunoglobulina
IL Interleucina
EU SOU Intramuscular
UTI Unidade de Tratamento Intensivo
4 Intravenoso
LABA Agonista beta2 de ação prolongada
LAMA Antagonista muscarínico de ação prolongada (também chamado de anticolinérgico de ação prolongada)
PRMB Países de baixa e média renda

LTRA Antagonista do receptor de leucotrieno (também chamado modificador de leucotrieno)
MARTE Terapia de manutenção e alívio (com ICS-formoterol); em alguns países, chamada SMART (terapia de manutenção e alívio
com inalador único)
n/D Não aplicável
AINE Medicamento anti-inflamatório não esteróide
NO2 Dióxido de nitrogênio (poluente atmosférico)
O2 Oxigênio
OCS Corticosteróides orais
AOS Apneia obstrutiva do sono
PaCO2 Pressão parcial arterial de dióxido de carbono
PaO2 Pressão parcial arterial de oxigênio
PFE Pico de fluxo expiratório
PM10 Material particulado com diâmetro de partícula de 10 micrômetros ou menos (poluição do ar)
PMDI Inalador dosimetrado pressurizado
QTc Intervalo QT corrigido no eletrocardiograma
ECR Teste controlado e aleatório
SABA Agonista beta2 de ação curta
SC Subcutâneo
SCIT Imunoterapia subcutânea com alérgenos
Abreviações 11
sIgE Imunoglobulina E específica

FENDA Imunoterapia sublingual
S02 Dióxido de enxofre (poluente atmosférico)
T2 Inflamação das vias aéreas tipo 2 (um fenótipo de asma)

TSLP Linfopoietina estromal tímica
URTI Infecção do trato respiratório superior
CDV Disfunção das cordas vocais (incluída na obstrução laríngea induzível)
QUEM Organização Mundial de Saúde
QUEM-PEN O Pacote de Intervenções Essenciais para Doenças Não Transmissíveis da Organização Mundial da Saúde para
cuidados primários
12 Abreviações
Metodologia
COMITÊ DE CIÊNCIA GINA
O Comité Científico da GINA foi criado em 2002 para rever a investigação publicada sobre a gestão e prevenção da asma, para avaliar o impacto
desta investigação nas recomendações dos documentos da GINA e para fornecer actualizações anuais a estes documentos. Os membros são
líderes reconhecidos na investigação e na prática clínica da asma, com conhecimentos científicos necessários para contribuir para a tarefa do
Comité. Eles são convidados a servir por um período limitado e a título voluntário. O Comitê é amplamente representativo das disciplinas adulta e
pediátrica, e os membros são formados
de diversas regiões geográficas. O Comitê Científico normalmente se reúne duas vezes por ano, em conjunto com as conferências
internacionais da American Thoracic Society (ATS) e da European Respiratory Society (ERS), para revisar a literatura científica
relacionada à asma. Durante o COVID-19, as reuniões do Comitê Científico foram realizadas online todos os meses. As declarações
de interesse dos membros do Comitê podem ser encontradas no site da GINA www.ginasthma.org.
PROCESSOS PARA ATUALIZAÇÕES E REVISÕES DO RELATÓRIO DE ESTRATÉGIA GINA
Procura literária
Os detalhes são fornecidos no site da GINA (www.ginasthma.org/about-us/methodology). Em resumo, duas pesquisas no PubMed são realizadas
a cada ano, cada uma abrangendo os 18 meses anteriores, utilizando filtros estabelecidos pelo Comitê Científico. Os termos de pesquisa incluem
asma, todas as idades, apenas itens com resumos, ensaio clínico ou meta-análise ou revisão sistemática e humano. A pesquisa não se limita a
questões específicas do PICOT (População, Intervenção, Comparação, Resultados, Tempo). O tipo de publicação “ensaio clínico” inclui não
apenas ensaios clínicos randomizados convencionais, mas também estudos pragmáticos, da vida real e observacionais. A busca por revisões
sistemáticas inclui, mas não se limita, àquelas realizadas utilizando a metodologia GRADE.
1 É realizada uma pesquisa adicional em documentos de diretrizes publicados
por outras organizações internacionais. A comunidade respiratória também é convidada a submeter quaisquer outras publicações revisadas
por pares publicadas na íntegra para consideração, desde que o artigo completo seja submetido em (ou traduzido para)
Inglês; contudo, devido ao processo abrangente de revisão da literatura, tais submissões ad hoc raramente resultaram em alterações substanciais
ao relatório.
Revisões sistemáticas
Única entre as recomendações baseadas em evidências na asma e na maioria das outras áreas terapêuticas, a GINA realiza uma atualização contínua semestral da base de
evidências para as suas recomendações. A GINA não realiza nem encomenda as suas próprias revisões baseadas no GRADE, devido ao custo actual de tais revisões, ao grande número
de questões PICOT que seriam necessárias para um relatório prático abrangente deste âmbito, e porque isso limitaria a capacidade de resposta dos o Relatório de Estratégia GINA
para evidências emergentes e novos desenvolvimentos no tratamento da asma. No entanto, o Comitê Científico analisa revisões sistemáticas relevantes conduzidas com a metodologia
GRADE como parte de seu processo normal de revisão, uma vez que tais revisões sejam publicadas. As recomendações da GINA são constantemente revistas e consideradas para
atualização à medida que novas evidências (incluindo revisões sistemáticas baseadas em GRADE sobre tópicos específicos) são identificadas e indicam a necessidade.
Triagem e revisão de literatura
Cada artigo identificado pela pesquisa bibliográfica, após a remoção das duplicatas e dos já revisados, é pré-selecionado na Covidence quanto à
relevância e aos principais problemas de qualidade pelo Assistente Editorial e por pelo menos dois membros não conflitantes do Comitê Científico.
Cada publicação selecionada na triagem é avaliada quanto à qualidade e relevância por pelo menos dois membros do Comitê Científico, nenhum
dos quais pode ser autor (ou coautor) ou declarar conflito de interesses em relação à publicação. Artigos que foram aceitos para publicação e
estão on-line antes da impressão são elegíveis para revisão de texto completo se a prova editada/corrigida aprovada/corrigida estiver disponível. Todos
os membros recebem uma cópia de todos os resumos e publicações em texto completo, e os membros não conflitantes têm a oportunidade de fornecer
comentários durante o período de revisão pré-reunião. Os membros avaliam o resumo e a publicação do texto completo e respondem a perguntas
escritas em um modelo de revisão sobre se os dados científicos impactam as recomendações da GINA e, em caso afirmativo, quais mudanças
específicas
Metodologia 13
deve ser feito. Em 2020, a lista de verificação do Critical Appraisal Skills Program (CASP)2 foi fornecida no modelo de revisão para auxiliar na
avaliação de revisões sistemáticas. Uma lista de todas as publicações revisadas pelo Comitê está publicada no site da GINA (www.ginasthma.org).
Discussão e decisões durante as reuniões do Comitê Científico
Cada publicação avaliada por pelo menos um revisor como potencialmente impactante no Relatório de Estratégia da GINA é discutida
em uma reunião do Comitê Científico (virtual ou presencial). Este processo compreende três partes, como segue:
1. Qualidade e relevância de pesquisas originais e publicações de revisão sistemática. Em primeiro lugar, o Comité considera a
relevância da publicação para o Relatório de Estratégia GINA, a qualidade do estudo, a confiabilidade dos resultados e o
interpretação dos resultados, com base nas respostas dos revisores e na discussão dos membros do Comitê. Para
revisões sistemáticas, as avaliações GRADE, se disponíveis, são levadas em consideração. No entanto, para qualquer revisão sistemática,
Os membros da GINA também consideram de forma independente a relevância clínica da questão abordada pela revisão, e a
validade científica e clínica das populações incluídas e desenho do estudo. Durante esta discussão, um membro que é membro
o autor (ou esteve envolvido no estudo) pode ser solicitado a fornecer esclarecimentos ou responder a perguntas sobre o estudo,
mas de outra forma não poderão participar nesta discussão sobre a qualidade e relevância da publicação.
2. Decisão sobre inclusão de provas. Durante esta fase, o Comité decide se a publicação ou a sua
as conclusões afectam as recomendações ou declarações da GINA e devem ser incluídas no Relatório de Estratégia da GINA. Esses
as decisões de modificar o relatório ou suas referências são tomadas por consenso pelos membros do Comitê presentes e, novamente, qualquer
membro com conflito de interesses é excluído destas decisões. Se o coordenador for autor de uma publicação que está sendo
revisada, um presidente alternativo é nomeado para liderar a discussão na parte 1 e a decisão na parte 2 dessa publicação.
3. Discussão sobre alterações relacionadas ao Relatório de Estratégia da GINA. Se o comitê decidir incluir a publicação ou
suas conclusões no relatório, um autor ou membro em conflito, se presente, será autorizado a participar da subseqüente
discussões e decisões sobre alterações no relatório, incluindo o posicionamento das conclusões do estudo no relatório
e a forma como seriam integradosMATERIAL PROTEGIDO
com componentes POR DIREITOS
existentes (ou outros AUTORAIS - NÃO COPIE
novos) da estratégia OU DISTRIBUA
de gestão da GINA.
Estas discussões podem ocorrer imediatamente ou ao longo do ano, à medida que surgem novas evidências ou à medida que outras
alterações no relatório sejam acordadas e implementadas. A abordagem à gestão de conflitos de interesses, conforme descrita acima,
também se aplica aos membros do Conselho da GINA que participam ex officio das reuniões do Comitê Científico da GINA.
Tal como acontece com todos os relatórios estratégicos anteriores da GINA, os níveis de evidência são atribuídos às recomendações de gestão
quando apropriado. Os critérios atuais (Tabela A; p.15) baseiam-se naqueles originalmente desenvolvidos pelo National Heart Lung and Blood
Institute. A partir de 2019, a GINA incluiu no 'Nível A' fortes evidências observacionais que fornecem um padrão consistente de descobertas
na população para a qual a recomendação é feita, e também descreveu os valores e preferências que foram levados em consideração ao
fazer novas recomendações importantes. A tabela foi atualizada em 2021 para evitar ambiguidades sobre o posicionamento dos dados
observacionais e das revisões sistemáticas.
Novas terapias e indicações
O Relatório de Estratégia GINA é um documento de estratégia global. Dado que as aprovações regulamentares diferem de país para país e os
fabricantes não fazem necessariamente submissões regulamentares em todos os países, é provável que algumas recomendações da GINA sejam
off-label em alguns países. Esta é uma questão específica para a pediatria, onde, para diferentes doenças, muitas recomendações de
tratamento para crianças em idade pré-escolar e para crianças entre os 6 e os 11 anos não estão indicadas na bula.
Para novas terapias, o objectivo da GINA é fornecer aos médicos orientação baseada em evidências sobre novas terapias e o seu
posicionamento na estratégia global de tratamento da asma o mais rapidamente possível; caso contrário, a lacuna entre a aprovação regulamentar
e a atualização periódica de muitas diretrizes nacionais é preenchida apenas por publicidade ou material educativo produzido pelo fabricante ou
distribuidor. Para novas terapias para as quais o Comitê Científico da GINA considere que há evidências suficientes de boa qualidade para
segurança e eficácia ou efetividade em populações relevantes de asma, as recomendações podem ser mantidas até após a aprovação para asma
por pelo menos uma agência reguladora importante (por exemplo, Agência Europeia de Medicamentos ou Administração de Alimentos e
Medicamentos dos EUA), uma vez que os reguladores muitas vezes recebem substancialmente mais dados de segurança e/ou eficácia
sobre novos medicamentos do que os que estão disponíveis para a GINA através da literatura revisada por pares. Contudo, as decisões da
GINA de fazer ou não uma recomendação sobre qualquer terapia, ou sobre a sua utilização em qualquer população específica, baseiam-se nos melhores resulta
14 Metodologia
evidências revisadas por pares e não em diretivas de rotulagem dos reguladores.
Para terapias existentes com evidências para novos regimes ou em populações diferentes, o Comitê Científico poderá, quando relevante, fazer
recomendações que não sejam necessariamente cobertas por indicações regulatórias em qualquer país no momento, desde que o Comitê esteja satisfeito
com as evidências disponíveis sobre segurança e eficácia/eficácia. Dado que o Relatório de Estratégia da GINA representa uma estratégia global, o
relatório não se refere a recomendações “off-label”.
Contudo, os leitores são aconselhados a que, ao avaliarem e tratarem pacientes, devem usar o seu próprio julgamento profissional e também devem
ter em conta as directrizes e critérios de elegibilidade locais e nacionais, bem como as doses de medicamentos licenciadas localmente.
Revisão externa
Anualmente, antes da publicação, o Relatório Estratégico da GINA é submetido a uma extensa revisão externa por defensores dos pacientes e por
especialistas em cuidados de asma de cuidados primários e especializados em vários países. Há também uma revisão externa contínua ao longo do ano
sob a forma de feedback dos utilizadores finais e das partes interessadas através do formulário de contacto no website da GINA.
Tabela A. Descrição dos níveis de evidência utilizados neste relatório
Evidência Fontes
Definição
nível de evidência
Um controle randomizado As evidências provêm de desfechos de ECRs bem elaborados, revisões sistemáticas de estudos relevantes
ensaios clínicos (ECR), revisões ou estudos observacionais que fornecem um padrão consistente de resultados na população para a qual a
sistemáticas, evidências recomendação é feita. A Categoria A requer um número substancial de estudos envolvendo um número
observacionais. Rico corpo de substancial de participantes.
dados.
B Randomizado controlado As evidências provêm de desfechos de estudos de intervenção que incluem apenas um número
ensaios e revisões limitado de pacientes, de análises post hoc ou de subgrupos de ECRs ou de revisões sistemáticas de tais
sistemáticas. Corpo limitado de ECRs. Em geral, a Categoria B aplica-se quando existem poucos ensaios aleatorizados, são de pequena
dados. dimensão, foram realizados numa população que difere da população-alvo da recomendação ou os
resultados são algo inconsistentes.
C Ensaios não randomizados ou As evidências provêm de ensaios não randomizados ou estudos observacionais.
Estudos observacionais.
D Consenso do painel Esta categoria é utilizada apenas nos casos em que o fornecimento de alguma orientação foi
julgamento. considerado valioso, mas a literatura clínica abordando o assunto foi insuficiente para justificar a colocação
em uma das outras categorias. O Consenso do Painel baseia-se na experiência clínica ou no conhecimento
que não atende aos critérios listados acima.
LITERATURA REVISADA PARA ATUALIZAÇÃO DO GINA 2023
O Relatório de Estratégia da GINA foi atualizado em 2023 após a revisão rotineira semestral da literatura pelo Comitê Científico da GINA. As pesquisas
bibliográficas por tipos de publicação de 'ensaios clínicos' (ver acima), revisões sistemáticas e diretrizes identificaram um total de 3.698 publicações, das quais
3.118 duplicatas/estudos em animais/não asmáticos/estudos piloto e protocolos foram removidos. Um total de 580 publicações foram submetidas à triagem
de título e resumo por pelo menos dois revisores, e 491 foram selecionadas quanto à relevância e/ou qualidade. Um total de 89 publicações foram
submetidas à revisão de texto completo por pelo menos dois membros do Comitê Científico, e 52 publicações foram posteriormente discutidas em reuniões
do Comitê Científico. Uma lista das principais alterações na GINA 2023 pode ser encontrada a partir da página 17, e uma cópia das alterações monitoradas
está arquivada no site da GINA em www.ginasthma.org/archived-reports/.
Metodologia 15
DESAFIOS FUTUROS
Apesar dos esforços louváveis para melhorar os cuidados da asma nos últimos 30 anos e da disponibilidade de medicamentos eficazes, muitos pacientes
em todo o mundo não beneficiaram dos avanços no tratamento da asma e muitas vezes carecem mesmo dos rudimentos dos cuidados.
Grande parte da população mundial vive em áreas com instalações médicas inadequadas e escassos recursos financeiros. A GINA reconhece que as
recomendações contidas neste relatório devem ser adaptadas para se adequarem às práticas locais e à disponibilidade de recursos de saúde. Para
melhorar os cuidados com a asma e os resultados dos pacientes, as recomendações baseadas em evidências também devem ser divulgadas e
implementadas a nível nacional e local, e integradas nos sistemas de saúde e na prática clínica.
A implementação requer uma estratégia baseada em evidências que envolva grupos profissionais e partes interessadas e considere as condições culturais
e socioeconómicas locais. A GINA é uma organização parceira da Aliança Global contra Doenças Respiratórias Crônicas (GARD). Através do trabalho
da GINA e em cooperação com a GARD e a União Internacional contra a Tuberculose e as Doenças Pulmonares (IUATLD), deverão ser alcançados na
próxima década progressos substanciais no sentido de melhores cuidados para todos os pacientes com asma.
No nível mais fundamental, os pacientes em muitas áreas não têm acesso a quaisquer medicamentos inalados contendo corticosteróides, que são a
base do tratamento para pacientes com asma de qualquer gravidade. De forma mais ampla, os medicamentos continuam a ser o principal contribuinte para
os custos globais da gestão da asma, pelo que o acesso e o preço de medicamentos para a asma de alta qualidade continuam a ser uma questão
de necessidade urgente e uma área crescente de interesse de investigação.3-5 Os medicamentos mais seguros e mais eficazes Uma abordagem eficaz
para o tratamento da asma em adolescentes e adultos, que também evita as consequências de iniciar o tratamento apenas com SABA, depende do
acesso ao ICS-formoterol em todos os níveis de gravidade da asma.6,7 Budesonida-formoterol está incluído na Organização Mundial da Saúde
(OMS). ) lista de medicamentos essenciais, pelo que as alterações fundamentais no tratamento da asma ligeira incluídas pela primeira vez no Relatório de
Estratégia GINA de 2019 podem fornecer uma solução viável para reduzir o risco de exacerbações graves em países de baixo e médio rendimento. 7
A necessidade urgente de garantir o acesso a medicamentos inalados para a asma, a preços acessíveis e de qualidade garantida, como parte da cobertura
universal de saúde, deve agora ser priorizada por todas as partes interessadas relevantes, especialmente os fabricantes de inaladores relevantes. A GINA
MATERIAL
está a colaborar com a IUATLD e outras PROTEGIDO
organizações POR DIREITOS
para trabalhar no sentido AUTORAIS - NÃO da
de uma Resolução COPIE OU DISTRIBUA
Assembleia Mundial da Saúde para melhorar o
acesso equitativo a cuidados acessíveis, incluindo medicamentos inalados, para crianças, adolescentes e adultos com asma.5
16 Metodologia
O que há de novo no GINA 2023?

O Relatório de Estratégia da GINA foi atualizado em 2023 na sequência da revisão cumulativa de rotina semestral da literatura pelo Comité
Científico da GINA. Uma cópia mostrando as alterações monitoradas do relatório GINA 2022 está arquivada no site da GINA.
PRINCIPAIS MUDANÇAS
• Esclarecimento da terminologia para medicamentos para asma: uma nova tabela (Quadro 3-4, p.56) foi adicionada para esclarecer a
terminologia para tipos de medicamentos para asma, incluindo os diferentes significados de medicamentos de “manutenção” e de “controle”.
O termo «controlador» foi substituído, quando apropriado, por «tratamento de manutenção» ou «tratamento contendo CI». O termo analgésico
antiinflamatório ('AIR'), incluindo ICS-formoterol conforme necessário e ICS-SABA conforme necessário, reflete o duplo propósito desses inaladores de
alívio. É importante distinguir entre o uso conforme necessário de um analgésico anti-inflamatório isolado ('AIR-only') nas Etapas 1–2, e terapia de
manutenção e alívio ('MART') com ICS-formoterol nas Etapas 3– 5. Sugerimos incluir essas definições na educação profissional de saúde.
• Novos comentários explicando o ciclo de gestão da asma: Foram adicionados comentários à Caixa 3-2 (p.50) para ajudar os médicos a explicar o
ciclo de gestão da asma (avaliação – ajuste – revisão) aos pacientes e aos profissionais de saúde durante as apresentações educativas. Este
número é repetido nos números de tratamento da GINA para todas as faixas etárias, como um lembrete sobre os elementos-chave do tratamento da
asma.
• Adição de ICS-SABA conforme necessário ao número de tratamento GINA 2023 para adultos e adolescentes: O número (Quadro 3-12, p.65)
foi atualizado para incluir a combinação ICS-SABA conforme necessário (um analgésico anti-inflamatório) na faixa 2 da GINA. Esta adição foi
baseada em um ensaio clínico em pacientes em tratamento de manutenção das etapas 3 a 5 da GINA, mostrando que o uso de budesonida-salbutamol
(budesonida-albuterol) como analgésico reduziu o risco de exacerbações graves, em comparação com um salbutamol ( albuterol) apaziguador. A
maior parte do benefício foi observada em pacientes que receberam o tratamento da Etapa 3.
Detalhes adicionais são encontrados
MATERIAL nasPROTEGIDO
páginas 74, 76 e 78.
POR Apenas um
DIREITOS pequeno ensaio
AUTORAIS - NÃOclínico
COPIErandomizado examinou o ICS-SABA apenas
OU DISTRIBUA
conforme necessário para as Etapas 1–2, e mais estudos são necessários em crianças e adolescentes. O ICS-SABA não é recomendado para
terapia de manutenção regular, portanto não pode ser usado para terapia de manutenção e alívio.
Apesar da adição do alívio ICS-SABA na Faixa 2, a Faixa 1 da GINA com ICS-formoterol conforme necessário continua sendo a abordagem de
tratamento preferida para adultos e adolescentes (Quadro 3-12, p.65). As razões são: (a) a evidência de vários grandes ensaios clínicos randomizados
(ECR), ambos altamente controlados e pragmáticos, de que o analgésico ICS-formoterol é superior ao SABA na redução de exacerbações graves. As
evidências que apoiam o ICS-SABA são comparativamente limitadas: um único ECR comparando o ICS-SABA conforme necessário e o SABA conforme
necessário nas Etapas 3 a 5, e um pequeno estudo de prova de conceito com o ICS-SABA somente conforme necessário na Etapa 2; (b) a redução nas
visitas ao departamento de emergência ou hospitalizações com ICS-formoterol apenas quando necessário em pacientes que anteriormente tomaram
SABA sozinho, ICS em dose baixa ou LTRA: em 65% em comparação com SABA sozinho, e em 37% em comparação com ICS diário mais SABA
conforme necessário; e (c) a simplicidade da abordagem da Faixa 1 para pacientes e médicos, porque o mesmo medicamento é usado tanto para
alívio dos sintomas quanto, se necessário, para tratamento de manutenção. O tratamento pode ser ajustado para cima ou para baixo, quando
clinicamente apropriado, adicionando/removendo doses de manutenção, sem necessidade de adicionar um medicamento ou dispositivo inalador
diferente.
• Orientações práticas sobre medicamentos e doses para a Linha 1 da GINA: Mais detalhes foram fornecidos numa nova tabela (Caixa 3-15, p.80).
Detalhes sobre as doses também são incluídos quando relevante ao longo do relatório, inclusive nas seções sobre etapas do tratamento (começando
na p.68) e planos de ação para asma (p.142). Estas informações foram adicionadas em resposta a solicitações de médicos e acadêmicos e para
abordar conselhos incorretos sobre a dosagem de ICS-formoterol em alguns recursos clínicos externos comumente usados. Também citamos
um artigo escrito por autores da GINA e das Atualizações Focadas da NAEPP de 2020 nas diretrizes de asma dos EUA,8 que fornece conselhos práticos
sobre MART para médicos, incluindo um modelo para um plano de ação escrito para asma personalizado para uso com este regime.
• Atualização do número de tratamento da GINA 2023 para crianças de 6 a 11 anos (Quadro 3-13, p.66): Mepolizumab, um anti-
O anticorpo interleucina-5 administrado por injeção subcutânea foi adicionado às opções preferidas de tratamento de manutenção na Etapa 5
para crianças com asma eosinofílica grave, após encaminhamento especializado e otimização do tratamento. A
O que há de novo no GINA 2023? 17

ECR duplo-cego em crianças urbanas tomando altas doses de ICS ou ICS-LABA demonstrou uma redução nas exacerbações graves com
a adição de mepolizumabe em comparação com placebo (p.133).
• Esclarecimento sobre o valor do tratamento GINA 2023 para crianças de 5 anos ou menos (Caixa 6-6, p.183): Para evitar
confusão, a caixa da Etapa 1 para 'Controlador preferencial' agora afirma que há 'Evidências insuficientes para tratamento de manutenção'.
• Adição de considerações ambientais para a escolha do inalador: A seção sobre escolha de inaladores foi
ampliado e acrescentado um novo número (Caixa 3-21, p.99), com mais detalhes sobre as questões que devem ser consideradas, incluindo o
impacto ambiental dos próprios inaladores. As questões incluem, primeiro, escolher o medicamento mais adequado ao paciente para reduzir as
exacerbações e controlar os sintomas e depois, a partir dos inaladores disponíveis para aquele medicamento, avaliar qual inalador o paciente consegue
utilizar corretamente após o treinamento; se houver mais de uma opção, qual delas tem menor impacto ambiental e se o paciente está satisfeito com o
inalador. A redução do risco de exacerbações da asma é um objectivo de alta prioridade devido ao seu fardo para os pacientes e para o sistema de saúde;
os cuidados de saúde urgentes também têm um elevado impacto ambiental. Como sempre, a GINA enfatiza a importância de verificar regularmente
a técnica do inalador para cada paciente e de corrigi-la quando apresentar falhas.
• Conselhos adicionais sobre o tratamento da asma em países de rendimento baixo e médio: foram fornecidos conselhos
sobre a gestão da asma em países que não têm acesso a medicamentos essenciais para a asma inalados (p.112).9 A GINA está a contribuir ativamente
para os esforços internacionais para melhorar o acesso a medicamentos essenciais para a asma a preços acessíveis para todos.4,5,7,10
• Conselhos atualizados sobre a definição de asma leve: foram adicionadas discussões adicionais sobre as limitações do
definição retrospectiva atual de asma leve e o contraste entre esta definição acadêmica e o uso comum de 'asma leve' na literatura respiratória e na
prática clínica. O aconselhamento provisório sobre como descrever a gravidade da asma em vários cenários (prática clínica, educação dos
profissionais de saúde, estudos epidemiológicos e ensaios clínicos) foi ampliado e esclarecido (p.42). A GINA continua a discutir este tema com uma
série de grupos, incluindo pacientes e profissionais de saúde primários e especializados.
• Orientações atualizadas sobre o manejo da asma grave: Isto inclui o esclarecimento de que, independentemente das aprovações regulatórias, a GINA
recomenda terapia biológica para asma somente se a asma for grave e somente se o tratamento existente tiver sido otimizado. As seções sobre
classes de terapia biológica no Capítulo 3.5 fornecem um breve resumo da agora extensa base de evidências, e não uma revisão detalhada. Devido à
variabilidade entre populações, contextos e taxas de exacerbação de base em diferentes estudos de terapias biológicas, resultados específicos
são relatados a partir de meta-análises como uma indicação geral da magnitude do efeito, mas não de estudos individuais, com exceção de dados
sobre redução de OCS .
Com a expansão das indicações para terapia biológica, indicações adicionais não relacionadas à asma são mencionadas apenas se forem
relevantes para o manejo da asma ou se a condição estiver comumente associada à asma. Outras atualizações no Capítulo 3.5 incluem a
recomendação de mepolizumabe em crianças com idade ÿ6 anos com asma eosinofílica, mencionada acima; e um estudo duplo-cego de retirada de
mepolizumabe em adultos com asma eosinofílica, que encontrou mais exacerbações naqueles que interromperam o mepolizumabe do que
naqueles que continuaram o tratamento (p.136).
• Novo guia prático para o manejo de exacerbações da asma: Após múltiplas solicitações, foram acrescentados detalhes adicionais sobre medicamentos
e doses de ICS-formoterol conforme necessário e ICS-SABA conforme necessário na seção sobre planos de ação escritos para asma, juntamente com
uma referência para obter um plano de ação personalizado para download para terapia de manutenção e alívio (MART) com ICS-formoterol (p.142).
Também foram acrescentadas informações sobre estudos que apoiam o uso de budesonida-formoterol para asma aguda em serviços de emergência
(p.150).
Problemas de segurança
• Oximetria de pulso: a FDA emitiu uma comunicação de segurança sobre a potencial superestimação da saturação de oxigênio pela oximetria de pulso
em pessoas com pele escura (p.151).
• Conselhos sobre potenciais interações medicamentosas entre o tratamento anti-COVID-19, como o nirmatrelvir potenciado com ritonavir
(NMV/r) e medicamentos para asma, incluindo ICS-salmeterol e ICS-vilanterol. Este conselho está incluído porque vários sites importantes de interação
medicamentosa recomendam que os LABAs sejam interrompidos se o NMV/r for prescrito, sem avisar que
18 O que há de novo no GINA 2023?

isso pode resultar em uma exacerbação da asma. Conselhos sobre interações medicamentosas também foram adicionados na seção sobre manejo da
aspergilose broncopulmonar alérgica (p.118).
Outras mudanças incluem o seguinte:
o Exames de imagem: foi adicionada uma breve seção sobre o papel dos exames de imagem no diagnóstico da asma (p.28). o A
coqueluche foi adicionada como diagnóstico diferencial para asma (p.30) e para exacerbações da asma (p.139). o Questionário de Controle da Asma
(ACQ): A GINA recomenda novamente o uso da versão de 5 itens (ACQ-5), em vez do ACQ-6
ou ACQ-7 (p.37). Os dados do ACQ-5, ACQ-6 e ACQ-7 não podem ser combinados para meta-análise.
o Ferramentas compostas de controle da asma: Como os pacientes com bom controle dos sintomas ainda podem estar em risco de exacerbações
graves, e devido aos muitos fatores de risco modificáveis para exacerbações que são independentes do controle dos sintomas (Quadro 2-2B,
p.38), a GINA não não recomendar ferramentas de avaliação que combinem o controle dos sintomas com histórico de exacerbações; tanto o controle
dos sintomas quanto os fatores de risco individuais devem ser avaliados (p.35).
o Conselhos sobre o manejo da asma durante a pandemia de COVID-19: Foram adicionados conselhos sobre o manejo da asma se os pacientes
adquirirem COVID-19, incluindo possíveis interações medicamentosas (p.118).
o Tratamento guiado por FeNO: Um estudo multinacional bem conduzido em crianças descobriu que adicionar FeNO à sintomatologia
o tratamento orientado não resultou em menos exacerbações (p.84). Aguardam-se atualizações das revisões Cochrane de 2016 sobre este tópico
para incluir estudos adicionais em crianças e adultos.
o Atualização de evidências sobre intervenções digitais para adesão: Uma revisão Cochrane descobriu que uma variedade de intervenções digitais
estratégias de intervenção melhoraram a adesão aos medicamentos de manutenção para asma, reduziram as exacerbações e melhoraram o
controle da asma, em estudos de até 2 anos de duração em adultos e crianças. As intervenções eficazes incluíram a monitorização electrónica
da utilização do inalador de manutenção e mensagens de texto (p.101).
o Doenças nasais e sinusais: este material (p.108) foi dividido em seções separadas sobre rinite e sinusite,
e rinossinusite crônica com e sem pólipos
MATERIAL nasais (RSCcPN
PROTEGIDO e RSCsPNAUTORAIS
POR DIREITOS respectivamente).
- NÃO COPIE OU DISTRIBUA
o Transição de adolescentes dos cuidados pediátricos para os cuidados de adultos: Foram fornecidas informações adicionais sobre questões importantes a
considerar durante este período vulnerável, com base nas novas diretrizes da Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (p.113)
o Fraturas por fragilidade: os efeitos adversos cumulativos da exposição aos corticosteróides orais incluem não apenas a osteoporose, mas também fraturas
por fragilidade, que nos idosos podem ter efeitos graves na qualidade de vida e muitas vezes requerem a utilização de cuidados de saúde. O
risco de fraturas por fragilidade foi incluído em vários lugares.
o Estratégias não farmacológicas: Novas evidências foram incluídas sobre o benefício da atividade física em adultos com asma moderada/grave (p.90). Uma
revisão sistemática de intervenções abrangentes de risco social nos EUA encontrou uma redução nas visitas aos serviços de urgência. São necessárias
evidências de outros países e contextos (p.95). o Poluição do ar exterior: a utilização de dispositivos de monitorização digital identificou
um impacto do aumento da poluição na asma

utilização de medicamentos, com defasagem de 0 a 3 dias (p.95). Isto pode ser útil para prever a necessidade de recursos adicionais nas unidades de
saúde.
o Vacinações: são incluídas evidências adicionais sobre a segurança da vacinação contra influenza em pessoas com asma.
Não há evidências suficientes para recomendar a vacinação de rotina contra pneumococo ou coqueluche em adultos (p.87).
Estrutura e formato
• Apêndice: O Apêndice será substituído por um suplemento anual publicado após o Relatório de Estratégia da GINA,
explicando as evidências e a justificativa para as grandes mudanças recentes com mais detalhes do que é possível neste 'O que há de novo'
resumo. Os anexos publicados até 2020 estão disponíveis no arquivo online.
• Etapas do tratamento para adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos: Informações no Capítulo 3.2 sobre novos ou
as recomendações atualizadas de tratamento foram reestruturadas, sempre que possível, para fornecer detalhes sob os títulos de população, evidências,
outras considerações e pontos práticos.
O que há de novo no GINA 2023? 19

• Caixas e tabelas: Para simplificar, as caixas (tabelas e figuras) foram renumeradas consecutivamente dentro de cada
capítulo. As abreviaturas foram retiradas das figuras e tabelas para reduzir a aglomeração, e agora estão incluídas no início do relatório, acessadas
por um hiperlink abaixo de cada Quadro. O ano de publicação foi adicionado aos principais números de tratamento para ajudar a evitar o uso externo
de versões desatualizadas.
• COVID-19: Dada a redução acentuada nos casos de COVID-19 na maioria dos países, a seção sobre tratamento da asma
durante a pandemia foi transferido para o Capítulo 3.3 (p.109).
• Breve guia sobre asma grave e difícil de tratar: o capítulo 3.5 do relatório GINA 2023 sobre asma grave e difícil de tratar, incluindo a árvore de
decisão, será publicado em breve como um recurso independente, agora em um formato maior. formato do que o guia de 'bolso' anterior, para melhorar
sua legibilidade e utilidade.
Tópicos ainda em discussão
• Diagnóstico de asma: A discussão está em andamento sobre o diagnóstico de asma em adultos e crianças, após revisão de diretrizes recentes sobre
o diagnóstico de asma em crianças de 5 a 16 anos11 e em adultos.12 São necessários mais trabalhos para avaliar a utilidade clínica prática de
seus algoritmos baseados em consenso. Ambos os algoritmos recomendaram o teste FeNO em vez do teste de responsividade ao broncodilatador
para pacientes cuja função pulmonar pré-broncodilatador está acima dos critérios especificados; isso exigiria testes em um segundo dia, uma vez
que a FeNO deve ser realizada antes da espirometria. A norma técnica ATS/ERS sobre estratégias interpretativas para testes de função pulmonar
de rotina13 também foi revisada. Os autores recomendaram uma mudança no critério de responsividade significativa ao broncodilatador no VEF1 ou
CVF para 10% do valor previsto, mas alertaram contra a dependência excessiva de pontos de corte rigorosos. Como a responsividade ao
broncodilatador definida pelo critério convencional de alteração >12% e >200 mL foi usada como padrão-ouro para a avaliação de testes diagnósticos
pelos dois grupos de diretrizes acima, seria útil para o efeito do novo critério de responsividade ao broncodilatador proposto na sensibilidade e
especificidade desses testes diagnósticos a serem avaliados. Até o momento, nenhuma alteração foi feita no quadro da GINA sobre
investigações diagnósticas (Quadro 1-2, p.25), exceto para inverter a ordem de confirmação da variabilidade na função pulmonar e confirmar que há
evidência de limitação do fluxo aéreo expiratório, para resolver alguma ambiguidade com a redação anterior. O fluxograma de diagnóstico da GINA
(Quadro 1-2, p.24) começa por avaliar
MATERIALse osPROTEGIDO
sintomas do doente ou da criança
POR DIREITOS são típicos
AUTORAIS de asma
- NÃO ou OU
COPIE maisDISTRIBUA
típicos de outras condições, uma
vez que estas últimas devem suscitar investigações alternativas em vez de necessariamente proceder à espirometria.
• Avaliação do controle dos sintomas: a GINA continua buscando evidências relevantes para a avaliação do controle dos sintomas
em pacientes cujo alívio é o ICS-formoterol.
• Imunoterapia com alérgenos: uma revisão de evidências atualizadas sobre imunoterapia subcutânea com alérgenos (SCIT) e
A imunoterapia sublingual (ITSL) para pacientes com asma está quase concluída.
• Asma grave em crianças dos 6 aos 11 anos: está em desenvolvimento um guia de bolso.
• Formatos digitais para recursos da GINA: está em curso a investigação de opções digitais, com o objectivo de facilitar o acesso aos recursos da
GINA em dispositivos portáteis e smartphones. A apresentação do Relatório Estratégico da GINA como um e-book não é viável neste momento
porque os programas de referência bibliográfica ainda não são compatíveis com nenhuma das atuais plataformas de e-books, pelo que as referências
teriam de ser reintroduzidas manualmente todos os anos.
• Os conselhos sobre a COVID-19 serão atualizados imediatamente no site da GINA à medida que informações relevantes estiverem disponíveis.
Nota: pequenas correções e esclarecimentos 06 de julho de 2023
• Quadro 3-9 (p.62): Texto corrigido: o tratamento inicial preferido para crianças de 6 a 11 anos com sintomas infrequentes é o CI tomado sempre que o
SABA é tomado; a alternativa é manutenção diária de CI em baixas doses mais SABA conforme necessário.
• Quadro 3-12 (p.65): Ordem das opções de alívio da Faixa 2 invertida e nota de rodapé editada, para esclarecer que os antiinflamatórios
os analgésicos incluem ICS-formoterol conforme necessário e ICS-SABA conforme necessário, mas não apenas SABA.
• Quadro 3-15 (p.80): Pequena reformatação e edições de tabelas e textos para maior clareza, incluindo que, para crianças de 6 a 11 anos, não há
evidências para o uso de analgésico anti-inflamatório sozinho na Etapa 1 ou para MART na Etapa 5.
• Um pequeno número de pequenas correções foi feito no texto, nos números de citações de referência e nas citações incompletas.
20 O que há de novo no GINA 2023?

SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM 6 ANOS
OU MAIS
Capítulo 1.
Definição,
descrição e diagnóstico
da asma
PONTOS CHAVE
O que é asma?
• A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas
respiratórios, como sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade, juntamente com limitação
variável do fluxo aéreo expiratório. A limitação do fluxo de ar pode posteriormente tornar-se persistente.
• A asma geralmente está associada à hiperresponsividade e à inflamação das vias aéreas, mas estas não são necessárias ou suficientes
para fazer o diagnóstico.
• Grupos reconhecíveis de características demográficas, clínicas e/ou fisiopatológicas são frequentemente chamados
'fenótipos de asma'; no entanto, estes não se correlacionam fortemente com processos patológicos específicos ou tratamento
respostas.
Como a asma é diagnosticada?
• O diagnóstico de asma baseia-se na história de padrões de sintomas característicos e na evidência de sintomas variáveis
limitação do fluxo aéreo expiratório. Isto deve ser documentado a partir de testes de reversibilidade do broncodilatador ou outros testes.
• Testar antes de tratar, sempre que possível, ou seja, documentar a evidência do diagnóstico de asma antes de iniciar o tratamento contendo CI,
pois é muitas vezes mais difícil confirmar o diagnóstico depois de o controlo da asma ter melhorado.
• Podem ser necessárias estratégias adicionais ou alternativas para confirmar o diagnóstico de asma em populações específicas, incluindo
pacientes já em tratamento contendo CI, idosos e pessoas em locais com poucos recursos.
DEFINIÇÃO DE ASMA

A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas
respiratórios, como sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade, juntamente com limitação variável do
fluxo aéreo expiratório.
Esta definição foi alcançada por consenso, com base na consideração das características típicas da asma antes do início do tratamento contendo
CI e que a distinguem de outras condições respiratórias. Contudo, a limitação do fluxo aéreo pode tornar-se persistente mais tarde no curso da
doença.
DESCRIÇÃO DA ASMA
A asma é uma doença respiratória crónica comum que afecta 1–29% da população em diferentes países.14,15 A asma é caracterizada por sintomas
variáveis de sibilos, falta de ar, aperto no peito e/ou tosse, e por limitação variável do fluxo aéreo expiratório. Tanto os sintomas quanto a limitação
do fluxo aéreo variam caracteristicamente ao longo do tempo e em intensidade. Esses
as variações são frequentemente desencadeadas por fatores como exercício, exposição a alérgenos ou irritantes, mudanças climáticas ou
infecções respiratórias virais.
Os sintomas e a limitação do fluxo aéreo podem resolver-se espontaneamente ou em resposta à medicação e, às vezes, podem estar ausentes
durante semanas ou meses seguidos. Por outro lado, os pacientes podem sofrer crises episódicas (exacerbações) de asma que podem ser fatais e
representar um fardo significativo para os pacientes e para a comunidade. A maioria das mortes por asma ocorre em países de baixa e média
renda.4 A asma está geralmente associada à hiperresponsividade das vias aéreas a estímulos diretos ou indiretos e à inflamação
crônica das vias aéreas. Essas características geralmente persistem, mesmo quando os sintomas estão ausentes ou a função pulmonar está normal,
mas podem normalizar com o tratamento.
Fenótipos de asma
A asma é uma doença heterogênea, com diferentes processos patológicos subjacentes. Aglomerados reconhecíveis de características
demográficas, clínicas e/ou fisiopatológicas são frequentemente chamados de “fenótipos de asma”.16-18 Em pacientes com
22 1. Definição, descrição e diagnóstico de asma

asma mais grave, alguns tratamentos guiados por fenótipo estão disponíveis. Contudo, excepto em pacientes com asma grave, não foi encontrada
nenhuma relação forte entre características patológicas específicas e padrões clínicos particulares ou respostas ao tratamento. Mais pesquisas são
necessárias para compreender a utilidade clínica da classificação fenotípica na asma.
Muitos fenótipos clínicos de asma foram identificados.16-18 Alguns dos mais comuns são: • Asma alérgica: este é o fenótipo
de asma mais facilmente reconhecido, que muitas vezes começa na infância e está associado a um histórico passado e/ou familiar de doença alérgica.
doenças como eczema, rinite alérgica ou alergia alimentar ou medicamentosa. O exame do escarro induzido desses pacientes antes do tratamento
muitas vezes revela inflamação eosinofílica das vias aéreas. Pacientes com esse fenótipo de asma geralmente respondem bem ao tratamento com
corticosteroides inalados (ICS). • Asma não alérgica: alguns pacientes apresentam asma que não está associada à alergia. O perfil celular do escarro
desses pacientes pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter apenas algumas células inflamatórias (paucigranulocíticas).
Pacientes com asma não alérgica frequentemente demonstram menor resposta em curto prazo aos CI.
• Asma na idade adulta (início tardio): alguns adultos, especialmente mulheres, apresentam asma pela primeira vez na vida adulta.
Esses pacientes tendem a não ser alérgicos e muitas vezes necessitam de doses mais altas de CI ou são relativamente refratários ao
tratamento com corticosteroides. A asma ocupacional (ou seja, asma devido a exposições no trabalho) deve ser excluída em doentes que apresentam
asma com início na idade adulta.
• Asma com limitação persistente do fluxo aéreo: alguns pacientes com asma de longa duração desenvolvem limitação do fluxo aéreo que é
persistente ou incompletamente reversível. Acredita-se que isso se deva à remodelação das paredes das vias aéreas.
• Asma com obesidade: alguns pacientes obesos com asma apresentam sintomas respiratórios proeminentes e pouco eosinofílicos
inflamação das vias aéreas.
Há poucas evidências sobre a história natural da asma após o diagnóstico, mas um estudo longitudinal mostrou que aproximadamente 16% dos
adultos com asma recentemente diagnosticada podem apresentar remissão clínica (ausência de sintomas ou medicação para asma por pelo menos
1 ano) em 5 anos.19
FAZENDO O DIAGNÓSTICO INICIAL

Fazer o diagnóstico de asma antes do início do tratamento, conforme mostrado no Quadro 1-1 (p.24), baseia-se na identificação de um padrão característico
de sintomas respiratórios, como sibilos, falta de ar (dispnéia), aperto no peito ou tosse, e limitação variável do fluxo aéreo expiratório.20 O padrão dos
sintomas é importante, pois os sintomas respiratórios podem ser devidos a condições agudas ou crônicas diferentes da asma (ver Quadro 1-3 (p.30). Se
possível, as evidências que apoiam o diagnóstico de asma ( Quadro 1-2, p.25) devem ser documentados quando o paciente se apresenta pela primeira
vez, pois as características características da asma podem melhorar espontaneamente ou com tratamento. Como resultado, muitas vezes é mais difícil
confirmar um diagnóstico de asma uma vez que o o paciente iniciou tratamento contendo CI, porque isso reduz a variabilidade dos sintomas e da função
pulmonar.
Padrões de sintomas respiratórios característicos da asma
As seguintes características são típicas de asma e, se presentes, aumentam a probabilidade de o paciente ter asma:20
Sintomas respiratórios de pieira, falta de ar, tosse e/ou aperto no peito:

• Os pacientes (especialmente os adultos) apresentam mais de um destes tipos de sintomas. • Os sintomas
costumam piorar à noite ou de manhã cedo. • Os sintomas variam com o tempo e
em intensidade. • Os sintomas são desencadeados por
infecções virais (resfriados), exercícios, exposição a alérgenos, mudanças climáticas, risos ou
irritantes, como gases de escapamento de automóveis, fumaça ou cheiros fortes.
As seguintes características diminuem a probabilidade de os sintomas respiratórios serem causados pela asma:
• Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios (ver p.31) • Produção crónica de
expectoração
• Falta de ar associada a tonturas, desmaios ou formigamento periférico (parestesia)
• Dor no peito
• Dispneia induzida por exercício com inspiração ruidosa.
1. Definição, descrição e diagnóstico de asma 23

Caixa 1-1. Fluxograma de diagnóstico para prática clínica
PFE: pico de fluxo expiratório (maior de três leituras). Ao medir o PFE, use sempre o mesmo medidor, pois o valor pode variar em até 20% entre diferentes medidores; prn:
conforme necessário. Veja lista de abreviaturas (p.10).
A capacidade de resposta ao broncodilatador (reversibilidade) pode ser perdida durante exacerbações graves ou infecções virais e na asma de longa duração, e geralmente
diminui com o tratamento com corticosteróides inalados. Se a responsividade ao broncodilatador não for encontrada na apresentação inicial, o próximo passo depende da
disponibilidade de exames e da urgência clínica da necessidade de tratamento.

Caixa 1-2. Critérios diagnósticos para asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos
1. HISTÓRICO DE SINTOMAS RESPIRATÓRIOS VARIÁVEIS TÍPICOS
Recurso Sintomas ou características que apoiam o diagnóstico de asma
Chiado, falta de ar, aperto no peito e • Mais de um tipo de sintoma respiratório (em adultos, a tosse isolada raramente é
tosse devido à asma)
(Os descritores podem variar entre • Os sintomas ocorrem de forma variável ao longo do tempo e variam em intensidade
culturas e idade) • Os sintomas costumam piorar à noite ou ao acordar
• Os sintomas são frequentemente desencadeados por exercícios, risos, alérgenos, ar frio
• Os sintomas aparecem frequentemente ou pioram com infecções virais
2. LIMITAÇÃO DE FLUXO DE AR EXPIRATÓRIO VARIÁVEL CONFIRMADA
Recurso Considerações, definições, critérios
1. Documentado* excessivo Quanto maiores as variações, ou quanto mais ocasiões são observadas variações excessivas, mais
variabilidade na função pulmonar* confiável é o diagnóstico. Se inicialmente negativos, os testes podem ser repetidos durante os sintomas
(um ou mais dos seguintes): ou no início da manhã.
•Broncodilatador positivo (BD) Adultos: aumento do VEF1 >12% e >200 mL (maior confiança se o aumento for >15% e >400 mL).
capacidade de resposta (reversibilidade) Crianças: aumento do VEF1 em relação ao valor inicial de >12% do previsto.
teste Medir a mudança 10–15 minutos após 200–400 mcg de salbutamol (albuterol) ou
equivalente, em comparação com leituras pré-BD. Teste positivo é mais provável se BD for retido
antes do teste: SABA ÿ4 horas, LABA duas vezes ao dia 24 horas, LABA uma vez ao dia 36 horas
•Variabilidade excessiva no PFE duas Adultos: variabilidade média diária diurna do PFE >10%*
vezes ao dia durante 2 semanas Crianças: variabilidade média diária diurna do PFE >13%*
• Aumento da função pulmonar após 4 Adultos: aumento no VEF1 em >12% e >200 mL (ou PFE† em >20%) em relação ao valor basal após 4
semanas de tratamento semanas de tratamento contendo CI, fora de infecções respiratórias
•Teste de desafio de exercício positivo Adultos: queda no VEF1 de >10% e >200 mL em relação ao valor basal
Crianças: queda no VEF1 >12% do previsto ou PFE >15% em relação ao valor basal
•Teste de provocação brônquica positivo Queda no VEF1 em relação ao valor basal de ÿ20% com doses padrão de metacolina, ou ÿ15% com
(geralmente apenas para adultos) hiperventilação padronizada, solução salina hipertônica ou desafio com manitol
•Variação excessiva no pulmão Adultos: variação no VEF1 >12% e >200 mL entre consultas, fora de infecções respiratórias. Crianças:
função entre visitas (bom variação no VEF1 de >12% no VEF1 ou >15% no PFE† entre consultas (pode incluir infecções
especificidade, mas baixa sensibilidade) respiratórias)
2 Limitação documentada* do No momento em que o VEF1 estiver reduzido (por exemplo, durante os testes acima), confirme se o VEF1/
fluxo aéreo expiratório CVF também está reduzido em comparação com o limite inferior do normal (geralmente é >0,75–0,80
em adultos, >0,90 em crianças21)
Veja lista de abreviaturas (p.10). Para testes de resposta ao broncodilatador, use um SABA ou um ICS-LABA de ação rápida. Consulte o Quadro 1-3 (p.28) para saber como
confirmar o diagnóstico em pacientes que já estão em tratamento contendo CI. *A variabilidade diária do PFE diurno é calculada a partir do PFE duas vezes ao dia como (o
maior do dia menos o menor do dia) dividido por (média do maior e do menor do dia), em média ao longo de uma semana. Para cada medição do PFE, use o maior entre 3
leituras. †Para PEF, use sempre o mesmo medidor, pois o PEF pode variar em até 20% entre diferentes medidores. A capacidade de resposta ao TB pode ser perdida durante
exacerbações graves ou infecções virais,22 e a limitação do fluxo aéreo pode tornar-se persistente ao longo do tempo. Se a reversibilidade não estiver presente na apresentação
inicial, o próximo passo depende da disponibilidade de outros exames e da urgência da necessidade de tratamento. Numa situação de urgência clínica, o tratamento da asma pode ser
iniciado e os testes de diagnóstico organizados nas próximas semanas (Caixa 1-4, p.29), mas outras condições que possam mimetizar a asma (Caixa 1-5) devem ser consideradas
e o diagnóstico confirmado o mais rapidamente possível.

Por que é importante confirmar o diagnóstico de asma?
Isto é importante para evitar tratamentos desnecessários ou tratamentos excessivos e para evitar perder outros diagnósticos importantes. Em adultos
com diagnóstico de asma nos últimos 5 anos, um terço não pôde ser confirmado como tendo asma após testes repetidos durante 12 meses e suspensão
faseada do tratamento contendo CI. O diagnóstico de asma teve menor probabilidade de ser confirmado em pacientes que não realizaram testes de
função pulmonar no momento do diagnóstico inicial. Alguns pacientes (2%) apresentavam condições cardiorrespiratórias graves que foram diagnosticadas
erroneamente como asma.23
História e história familiar
O início de sintomas respiratórios na infância, uma história de rinite alérgica ou eczema, ou uma história familiar de asma ou alergia, aumentam a
probabilidade de os sintomas respiratórios serem devidos à asma. No entanto, estas características não são específicas da asma e não são observadas
em todos os fenótipos de asma. Pacientes com rinite alérgica ou dermatite atópica devem ser questionados especificamente sobre sintomas respiratórios.
Exame físico
O exame físico em pessoas com asma costuma ser normal. A anormalidade mais frequente é o sibilo expiratório (roncos) na ausculta, mas pode
estar ausente ou ser ouvido apenas na expiração forçada. A sibilância também pode estar ausente durante exacerbações graves de asma, devido à
redução grave do fluxo de ar (o chamado “tórax silencioso”), mas nessas ocasiões, outros sinais físicos de insuficiência respiratória geralmente estão
presentes. Sibilos também podem ser ouvidos com obstrução laríngea induzível, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), infecções
respiratórias, traqueomalácia ou corpo estranho inalado. Estalos (crepitações) e sibilos inspiratórios não são características da asma. O exame do nariz
pode revelar sinais de rinite alérgica ou pólipos nasais.
Testes de função pulmonar para documentar limitação variável do fluxo aéreo expiratório
A asma é caracterizada por limitação variável do fluxo aéreo expiratório, ou seja, a função pulmonar expiratória varia ao longo do tempo e em
magnitude, em maior extensão do que em populações saudáveis. Na asma, a função pulmonar pode variar entre completamente normal e
gravemente obstruída no mesmo paciente. A asma mal controlada está associada a uma maior variabilidade na função pulmonar do que a asma bem
controlada.22
Os testes de função pulmonar devem ser realizados por operadores bem treinados, com equipamentos bem conservados e regularmente calibrados,
24 com um filtro em linha para proteger contra a transmissão de infecção.25 O volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) da
espirometria é mais confiável do que o pico de fluxo expiratório (PFE). Se o PEF for usado, o mesmo medidor deverá ser usado todas as vezes, pois as
medições podem diferir de medidor para medidor em até 20%.26
Um VEF1 reduzido pode ser encontrado em muitas outras doenças pulmonares (ou técnica espirométrica deficiente), mas uma relação reduzida entre
VEF1 e capacidade vital forçada (VEF1/CVF), em comparação com o limite inferior do normal, indica limitação do fluxo aéreo expiratório.
Muitos espirômetros agora incluem valores previstos multiétnicos específicos para a idade.21
Na prática clínica, uma vez confirmado um defeito obstrutivo, a variação na limitação do fluxo aéreo é geralmente avaliada a partir da variação do VEF1
ou do PFE. 'Variabilidade' refere-se à melhoria e/ou deterioração dos sintomas e da função pulmonar.
A variabilidade excessiva pode ser identificada ao longo de um dia (variabilidade diurna), de dia para dia, de visita para visita, ou sazonalmente, ou a partir
de um teste de reversibilidade. 'Reversibilidade' (agora chamada de 'responsividade')24 geralmente se refere a melhorias rápidas no VEF1 (ou
PFE), medidas minutos após a inalação de um broncodilatador de ação rápida, como 200–400 mcg de salbutamol,27 ou mais melhorias sustentadas
ao longo de dias ou semanas após a introdução de tratamento como ICS.27
Em um paciente com sintomas respiratórios típicos, a obtenção de evidências de variabilidade excessiva na função pulmonar expiratória é uma tarefa difícil.
componente essencial do diagnóstico de asma. Alguns exemplos específicos são:
• Um aumento na função pulmonar após a administração de um broncodilatador ou após uma tentativa de tratamento contendo CI
• Uma diminuição na função pulmonar após exercício ou durante um teste de provocação brônquica
• Variação na função pulmonar além da faixa normal quando repetida ao longo do tempo, seja em consultas separadas ou em
monitoramento domiciliar durante pelo menos 1–2 semanas.

Critérios específicos para demonstrar variabilidade excessiva na função pulmonar expiratória estão listados no Quadro 1-2 (p.25). Uma diminuição da função
pulmonar durante uma infecção respiratória, embora comumente observada na asma, não indica necessariamente que uma pessoa tenha asma,
pois também pode ser observada em indivíduos saudáveis ou com DPOC.
Quanta variação no fluxo aéreo expiratório é consistente com asma?
Há sobreposição na reversibilidade do broncodilatador e outras medidas de variação entre saúde e doença.28 Num paciente com sintomas
respiratórios, quanto maiores forem as variações na sua função pulmonar, ou quanto mais vezes for observada variação excessiva, maior será a
probabilidade de o diagnóstico ser asma (Quadro 1-2, p.25). Geralmente, em adultos com sintomas respiratórios típicos de asma, um aumento ou
diminuição no VEF1 de >12% e >200 mL em relação ao valor basal, ou (se a espirometria não estiver disponível) uma alteração no PFE de pelo
menos 20%, é aceito como sendo compatível com asma.
A variabilidade diurna do PFE é calculada a partir de leituras duas vezes ao dia como a média percentual da amplitude diária, ou seja:
([Mais alto e mais baixo do dia] / média dos mais altos e mais baixos do dia) x 100
Em seguida, a média do valor de cada dia é calculada ao longo de 1–2 semanas. O limite superior de confiança de 95% da variabilidade diurna (média
percentual de amplitude) de leituras duas vezes ao dia é de 9% em adultos saudáveis,29 e 12,3% em crianças saudáveis,30 portanto, em geral, a
variabilidade diurna >10% para adultos e >13% para crianças é considerado excessivo.
Se o VEF1 estiver dentro da faixa normal prevista quando o paciente apresentar sintomas, isso reduzirá a probabilidade de os sintomas serem devidos à
asma. No entanto, os pacientes cujo VEF1 basal é >80% do previsto podem ter um aumento clinicamente importante na função pulmonar com
broncodilatador ou tratamento contendo CI. Os intervalos normais previstos (especialmente para o PFE) têm limitações, pelo que a melhor leitura do próprio
paciente (“melhor pessoal”) é recomendada como o seu valor “normal”.
Quando a limitação variável do fluxo aéreo expiratório pode ser documentada?
Se possível, a evidência de limitação variável do fluxo aéreo expiratório deve ser documentada antes do início do tratamento. Isso ocorre porque a
variabilidade geralmente diminui com o tratamento com CI à medida que a função pulmonar melhora. Além disso, qualquer aumento da função
pulmonar após o início do tratamento contendo CI pode ajudar a confirmar o diagnóstico de asma. A responsividade ao broncodilatador pode
não estar presente entre os sintomas, durante infecções virais ou se o paciente tiver usado um agonista beta2 nas últimas horas; e em alguns pacientes, a
limitação do fluxo aéreo pode tornar-se persistente ou irreversível ao longo do tempo.
Se a espirometria não estiver disponível, ou a limitação variável do fluxo aéreo expiratório não estiver documentada, a decisão sobre investigar mais
detalhadamente ou iniciar imediatamente o tratamento contendo CI depende da urgência clínica e do acesso a outros testes.
O Quadro 1-3 (p.29) descreve como confirmar o diagnóstico de asma em um paciente que já está em tratamento contendo CI.
Outros testes
Testes de provocação brônquica
Uma opção para documentar a limitação variável do fluxo aéreo expiratório é encaminhar o paciente para teste de broncoprovocação para avaliar a
hiperresponsividade das vias aéreas. Os agentes de desafio incluem metacolina inalada,31 histamina, exercício, hiperventilação voluntária 32 eucápnico
ou manitol inalado. Esses testes são moderadamente sensíveis para o diagnóstico de asma, mas têm especificidade limitada. 31,32 Por exemplo, a
hiperresponsividade das vias aéreas à metacolina inalada foi descrita em pacientes com rinite alérgica,33 fibrose cística,34 displasia broncopulmonar35 e
DPOC.36 Isso significa que um teste negativo em um paciente que não toma CI pode ajudar a excluir asma, mas um teste positivo nem sempre significa
que um paciente tem asma – o padrão de sintomas (Caixa 1-2, p.25) e outras características clínicas (Caixa 1-3, p.28) também devem ser considerados.
Testes de alergia
A presença de atopia aumenta a probabilidade de um paciente com sintomas respiratórios ter asma alérgica, mas esta não é específica da asma nem está
presente em todos os fenótipos de asma. O estado atópico pode ser identificado por testes cutâneos ou pela medição do nível de imunoglobulina E
específica (sIgE) no soro. O teste cutâneo de picada com alérgenos ambientais comuns é simples e rápido de realizar e, quando realizado por um
testador experiente com extratos padronizados, é barato e tem alta sensibilidade. A medição do sIgE não é mais confiável que os testes cutâneos e é
mais cara,
mas pode ser preferido para pacientes que não cooperam, aqueles com doença de pele generalizada ou se a história sugerir risco de

anafilaxia.37 A presença de teste cutâneo positivo ou sIgE positivo, entretanto, não significa que o alérgeno esteja causando sintomas – a relevância da
exposição ao alérgeno e sua relação com os sintomas devem ser confirmadas pela história do paciente.
Imagem
Estudos de imagem não são utilizados rotineiramente no diagnóstico de asma, mas podem ser úteis para investigar a possibilidade de comorbidades
ou diagnósticos alternativos em adultos com asma de difícil tratamento. Os exames de imagem também podem ser usados para identificar anomalias
congênitas em bebês com sintomas semelhantes aos da asma e diagnósticos alternativos em crianças com asma de difícil tratamento. A tomografia
computadorizada (TC) de alta resolução dos pulmões pode identificar condições como bronquiectasias, enfisema, nódulos pulmonares,
espessamento da parede das vias aéreas e distensão pulmonar, e pode avaliar a distensibilidade das vias aéreas. A presença de enfisema
detectado radiograficamente é considerada na diferenciação entre asma e DPOC (Quadro 5-4, p.166), mas não existe um limiar aceite e estas
condições podem coexistir. Além disso, o aprisionamento aéreo (que pode ser
presente na asma e também é uma característica do envelhecimento) pode ser difícil de distinguir do enfisema. A imagem do tórax não é
atualmente recomendado para prever os resultados do tratamento ou o declínio da função pulmonar, ou para avaliar a resposta ao tratamento.
A TC dos seios da face pode identificar alterações sugestivas de rinossinusite crônica com ou sem pólipos nasais (p.108), o que em pacientes com asma
grave pode ajudar na escolha da terapia biológica (ver Quadro 3-28, p.125).
Caixa 1-3. Passos para confirmar o diagnóstico de asma em um paciente que já está em tratamento contendo CI
Status atual Passos para confirmar o diagnóstico de asma
Sintomas respiratórios O diagnóstico de asma é confirmado. Avalie o nível de controle da asma (Quadro 2-2, p.38) e revise o
variáveis e limitação variável tratamento contendo CI (Quadro 3-12, p.65, Quadro 3-13, p.66).
do fluxo aéreo
Sintomas respiratórios Considere

MATERIALrepetir a espirometria
PROTEGIDO POR após suspensão
DIREITOS do broncodilatador
AUTORAIS (4 horas
- NÃO COPIE OUpara SABA, 24 horas para ICS-LABA duas
DISTRIBUA
variáveis, mas sem vezes ao dia, 36 horas para ICS-LABA uma vez ao dia) ou durante os sintomas. Verifique a variabilidade do VEF1
limitação variável entre as consultas e a capacidade de resposta ao broncodilatador. Se ainda estiver normal, considere outros diagnósticos
do fluxo aéreo (Quadro 1-5, p.30).
Se o VEF1 for >70% do previsto: considere interromper o tratamento contendo CI (ver Quadro 1-5) e reavaliar em 2–4
semanas, depois considere o teste de provocação brônquica ou a repetição do broncodilatador
capacidade de resposta.
Se o FEV1 for <70% do previsto: considerar intensificar o tratamento contendo CI durante 3 meses (Quadro 3-12, p.65), depois
reavaliar os sintomas e a função pulmonar. Se não houver resposta, retomar o tratamento anterior e
encaminhar o paciente para diagnóstico e investigação.
Poucos sintomas Considere repetir o teste de responsividade ao BD novamente após suspender o broncodilatador conforme acima ou
respiratórios, função pulmonar durante os sintomas. Se normal, considere diagnósticos alternativos (Quadro 1-5, p.30).
normal e nenhum Considere interromper o tratamento contendo CI (ver Quadro 1-5): • Se surgirem
fluxo aéreo variável
sintomas e a função pulmonar diminuir: a asma está confirmada. Intensificar contendo ICS
limitação
tratamento até à dose eficaz mais baixa anterior.
• Se não houver alteração nos sintomas ou na função pulmonar na etapa de controle mais baixa: considere interromper
o uso de CI e monitore o paciente de perto por pelo menos 12 meses (Quadro 3-16).
Falta de ar persistente e Considere intensificar o tratamento contendo CI por 3 meses (Quadro 3-12, p.65) e depois reavaliar os sintomas e a
limitação persistente do função pulmonar. Se não houver resposta, retomar o tratamento anterior e encaminhar o paciente para diagnóstico e
fluxo de ar investigação. Considere a sobreposição asma-DPOC (Capítulo 5, p.159).
'Limitação variável do fluxo aéreo' refere-se ao fluxo aéreo expiratório. Veja lista de abreviaturas (p.10).

CONFIRMANDO O DIAGNÓSTICO DE ASMA EM PACIENTES QUE JÁ FAZEM TRATAMENTO COM ICS
Se a base do diagnóstico de asma de um paciente não tiver sido previamente documentada, deve-se buscar confirmação com testes objetivos.
Muitos pacientes (25–35%) com diagnóstico de asma na atenção primária não podem ser confirmados como portadores de asma.23,38-41
O processo para confirmar o diagnóstico em pacientes já em tratamento contendo CI depende dos sintomas e da função pulmonar do
paciente (Quadro 1-3, p.28). Em alguns pacientes, isso pode incluir um ensaio com uma dose mais baixa ou mais alta de tratamento contendo CI.
Se o diagnóstico de asma não puder ser confirmado, encaminhe o paciente para investigação e diagnóstico especializado. Para alguns
pacientes, pode ser necessário interromper o tratamento contendo CI para confirmar o diagnóstico de asma. O processo é descrito no Quadro 1-4,
p.29.
Caixa 1-4. Como interromper o tratamento contendo CI para ajudar a confirmar o diagnóstico de asma
1. AVALIE
• Documentar o estado atual do paciente, incluindo o controle da asma (Quadro 2-2, p.38) e a função pulmonar. Se o paciente tiver risco
fatores para exacerbações da asma (Quadro 2-2B), suspenda o tratamento apenas com supervisão rigorosa.
• Escolha um momento adequado (por exemplo, sem infecção respiratória, sem férias, sem gravidez).
• Forneça um plano de ação por escrito para a asma (Quadro 4-2, p.146) para que o paciente saiba como reconhecer e responder se os sintomas
piorar. Certifique-se de que eles tenham medicação suficiente para retomar a dose anterior se a asma piorar.
2. AJUSTE
• Mostrar ao paciente como reduzir a dose de CI em 25–50% ou interromper outra medicação de manutenção (por exemplo, LABA,
antagonista do receptor de leucotrieno) se estiver sendo usado. Consulte as opções de redução no Quadro 3-16, p.83. Agende uma visita de revisão para 2–
4 semanas. MATERIAL PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
3. REVISE A RESPOSTA
• Repita a avaliação do controle da asma e dos testes de função pulmonar em 2–4 semanas (Quadro 1-2, p.25).
• Se os sintomas aumentarem e a limitação variável do fluxo aéreo expiratório for confirmada após a interrupção do tratamento, o
o diagnóstico de asma é confirmado. O paciente deve retornar ao tratamento eficaz anterior mais baixo.
• Se, depois de passar para um tratamento contendo doses baixas de CI, os sintomas não piorarem e ainda não houver evidência
de limitação variável do fluxo aéreo expiratório, considere interromper o tratamento contendo CI e repetir o controle da asma
avaliação e testes de função pulmonar em 2–3 semanas, mas acompanhe o paciente por pelo menos 12 meses. 23
Veja lista de abreviaturas (p.10).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial num paciente com suspeita de asma varia com a idade (Quadro 1-5). Qualquer um desses diagnósticos alternativos
também pode ser encontrado junto com a asma. Consulte o Capítulo 3.4 (p.106) para o manejo da multimorbidade.
Caixa 1-5. Diagnóstico diferencial de asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos
Idade Sintomas Doença
6–11 Espirros, coceira, nariz entupido, pigarro Síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores
anos Início súbito dos sintomas, sibilos unilaterais Corpo estranho inalado
Infecções recorrentes, tosse produtiva Bronquiectasia
Infecções recorrentes, tosse produtiva, sinusite Discinesia ciliar primária

Sopros cardíacos Doença cardíaca congênita
Parto prematuro, sintomas desde o nascimento Displasia broncopulmonar
Tosse excessiva e produção de muco, sintomas gastrointestinais Fibrose cística

12–39 Espirros, coceira, nariz entupido, pigarro Síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores
anos Dispneia, sibilos inspiratórios (estridor) Obstrução laríngea indutível
Tonturas, parestesia, suspiros Hiperventilação, respiração disfuncional
Tosse produtiva, infecções recorrentes Bronquiectasia
Tosse excessiva e produção de muco Fibrose cística

Sopros cardíacos Doença cardíaca congênita
Falta de ar, história familiar de enfisema precoce Deficiência de alfa1-antitripsina

MATERIAL PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE
Início repentino dos sintomas CorpoOU DISTRIBUA
estranho inalado
40+ Dispneia, sibilos inspiratórios (estridor) Obstrução laríngea indutível
anos Tonturas, parestesia, suspiros Hiperventilação, respiração disfuncional
Tosse, expectoração, dispneia aos esforços, tabagismo ou exposição nociva DPOC*
Tosse produtiva, infecções recorrentes Bronquiectasia
Dispneia aos esforços, sintomas noturnos, edema de tornozelo Insuficiência cardíaca
Tratamento com inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) Tosse relacionada a medicamentos
Dispneia aos esforços, tosse não produtiva, baqueteamento digital Doença pulmonar parenquimatosa
Início súbito de dispneia, dor no peito Embolia pulmonar
Dispneia, sem resposta a broncodilatadores Obstrução central das vias aéreas

Todos
Tosse crônica, hemoptise, dispneia; e/ou fadiga, febre, suores (noturnos), anorexia, Tuberculose
idades perda de peso
Paroxismos prolongados de tosse, às vezes estridor Coqueluche
Veja lista de abreviaturas (p.10). *Para mais detalhes, consulte o Capítulo 5 (p.159). Qualquer uma das condições acima também pode contribuir para sintomas respiratórios
em pacientes com asma confirmada.
Qual é o papel do óxido nítrico exalado no diagnóstico da asma?

A concentração fracionada de óxido nítrico exalado (FeNO) está modestamente associada aos níveis de escarro e eosinófilos no sangue.42 O
FeNO não foi estabelecido como útil para descartar ou descartar um diagnóstico de asma (definido na p.22) porque, embora o FeNO é maior na asma
caracterizada por inflamação das vias aéreas Tipo 2,43 também é elevado em condições não asmáticas (por exemplo, bronquite eosinofílica, atopia,
rinite alérgica, eczema) e não é elevado em alguns fenótipos de asma (por exemplo, asma neutrofílica) . A FeNO é mais baixa em fumadores e
durante a broncoconstrição44 e nas fases iniciais da resposta alérgica;45 pode estar aumentada ou diminuída durante infecções respiratórias virais.44
Ver Capítulo 3.2, p.57 para discussão sobre a FeNO no contexto de decisões sobre o tratamento inicial da asma.

COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DE ASMA EM OUTROS CONTEXTOS
Pacientes que apresentam tosse improdutiva persistente como único sintoma respiratório
Os diagnósticos a serem considerados são síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores (frequentemente chamada de “gotejamento pós-
nasal”), tosse induzida por inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), refluxo gastroesofágico, sinusite crônica e obstrução laríngea
induzível.46,47 Pacientes com a chamada A 'asma variante da tosse' tem tosse persistente como principal ou único sintoma, associada à
hiperresponsividade das vias aéreas. Muitas vezes é mais problemático à noite. A função pulmonar pode ser normal e, para estes pacientes, a
documentação da variabilidade na função pulmonar (Quadro 1-2, p.25) é importante.48 A asma variante da tosse deve ser diferenciada da bronquite
eosinofílica, na qual os pacientes apresentam tosse e eosinofilia no escarro, mas espirometria e capacidade de resposta das vias aéreas normais.48
Asma ocupacional e asma exacerbada pelo trabalho
A asma adquirida no local de trabalho é frequentemente ignorada. A asma pode ser induzida ou (mais comumente) agravada pela exposição a
alérgenos ou outros agentes sensibilizantes no trabalho, ou às vezes por uma exposição única e massiva. A rinite ocupacional pode preceder a asma
em até um ano e o diagnóstico precoce é essencial, pois a exposição persistente está associada a piores resultados.49,50
Estima-se que 5–20% dos novos casos de asma com início na idade adulta podem ser atribuídos à exposição ocupacional.49 A asma com início
na idade adulta requer uma investigação sistemática sobre o histórico de trabalho e exposições, incluindo passatempos. Perguntar aos pacientes se os
sintomas melhoram quando estão fora do trabalho (fins de semana ou férias) é uma questão essencial de triagem. 51 É
importante confirmar objetivamente o diagnóstico de asma ocupacional, pois pode levar o paciente a mudar de profissão, o que pode ter implicações legais e
socioeconômicas. Geralmente é necessário encaminhamento para um especialista, e o monitoramento frequente do PFE dentro e fora do trabalho é frequentemente usado para
ajudar a confirmar o diagnóstico. Mais informações sobre asma ocupacional são encontradas no Capítulo 3 (p.116) e em diretrizes específicas.49

Atletas
O diagnóstico de asma em atletas deve ser confirmado por testes de função pulmonar, geralmente com testes de provocação brônquica.52
Condições que podem mimetizar ou estar associadas à asma, como rinite, distúrbios laríngeos (por exemplo, obstrução laríngea
induzível47), respiração disfuncional, problemas cardíacos condições e excesso de treinamento, devem ser excluídos.53
Mulheres grávidas
Deve-se perguntar às mulheres grávidas e às mulheres que planeiam engravidar se têm asma, para que possa ser dado aconselhamento adequado
sobre o tratamento da asma e os medicamentos (ver Capítulo 3: Tratamento da asma com multimorbilidade e em populações específicas, p.114).54 Se
houver confirmação objectiva de Se o diagnóstico for necessário, não seria aconselhável realizar um teste de provocação brônquica ou suspender o
tratamento contendo CI até depois do parto.
Os idosos
A asma é frequentemente não diagnosticada em idosos,55 devido à má percepção da limitação do fluxo aéreo; aceitação da dispneia como “normal” na
velhice; falta de preparo físico; e redução da atividade física. A presença de multimorbidade também dificulta o diagnóstico. Em uma grande pesquisa
populacional de pacientes com asma com mais de 65 anos, os fatores associados a uma história de hospitalização por asma incluíram co-
diagnóstico de DPOC, doença arterial coronariana, depressão, diabetes mellitus e dificuldade de acesso a medicamentos ou cuidados clínicos devido ao
custo.56 Os sintomas de pieira, falta de ar e tosse que pioram durante o exercício ou à noite também podem ser causados por doenças
cardiovasculares ou insuficiência ventricular esquerda, que são comuns nesta faixa etária. Uma história cuidadosa e um exame físico, combinados
com um eletrocardiograma e uma radiografia de tórax, ajudarão no diagnóstico.57 A medição do polipeptídeo natriurético cerebral plasmático e a
avaliação da função cardíaca com ecocardiografia também podem ser úteis.58 Em idosos com histórico de tabagismo ou exposição a combustíveis de
biomassa, DPOC e sobreposição de asma e DPOC (sobreposição asma-DPOC) devem ser considerados (Capítulo 5, p.159).

Fumantes e ex-fumantes
A asma e a DPOC podem ser difíceis de distinguir na prática clínica, particularmente em doentes idosos e fumadores e ex-fumadores, e estas condições
podem sobrepor-se (sobreposição asma-DPOC). A Estratégia Global para Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da DPOC (GOLD) 202359 define a
DPOC com base em sintomas respiratórios crônicos, exposições ambientais como tabagismo ou inalação de partículas ou gases tóxicos, com
confirmação por VEF1/CVF pós-broncodilatador <0,7. A reversibilidade clinicamente importante do broncodilatador (>12% e >200 mL) é
frequentemente encontrada na DPOC.60 A baixa capacidade de difusão é mais comum na DPOC do que na asma. A história e o padrão de sintomas
e os registros anteriores podem ajudar a distinguir esses pacientes daqueles com asma de longa duração que desenvolveram limitação persistente do
fluxo aéreo (ver Capítulo 5, p.159). A incerteza no diagnóstico deve levar ao encaminhamento precoce para investigação especializada e recomendações
de tratamento, uma vez que os pacientes com sobreposição asma-DPOC apresentam resultados piores do que aqueles com asma ou DPOC
isoladamente.61
Pacientes obesos
Embora a asma seja mais comum em pessoas obesas do que em pessoas não obesas,62 os sintomas respiratórios associados à obesidade podem
imitar a asma. Em pacientes obesos com dispneia aos esforços, é importante confirmar o diagnóstico de asma com medição objetiva da limitação
variável do fluxo aéreo expiratório. Um estudo descobriu que pacientes não obesos tinham a mesma probabilidade de serem sobrediagnosticados com
asma do que pacientes obesos (cerca de 30% em cada grupo).38 Outro estudo encontrou sobre e subdiagnóstico de asma em pacientes obesos.63
Países de baixa e média renda
Conforme descrito acima, a asma é um diagnóstico clínico, baseado na história de padrões de sintomas característicos e na evidência de
limitação variável do fluxo aéreo expiratório. No entanto, nos países de baixo e médio rendimento (PRMB), o acesso a testes de função pulmonar é muitas
vezes muito limitado e, mesmo quando disponíveis, pode ser substancialmente subutilizado (por exemplo, inacessível para o paciente ou para o sistema de
saúde,64 demasiado demorado num MATERIAL PROTEGIDO
contexto clínica POR DIREITOS
movimentada AUTORAIS
ou impraticável - NÃO
porque exige COPIE
visitas OU DISTRIBUA
repetidas de pacientes indigentes.7
Além disso, nos países de baixa e média renda, o diagnóstico diferencial da asma pode incluir outras doenças respiratórias endêmicas
(por exemplo, tuberculose, doenças pulmonares associadas ao HIV/AIDS e doenças pulmonares parasitárias ou fúngicas), de modo que os médicos
tendem a confiar mais nos achados clínicos e muitas vezes usar uma abordagem sindrômica para diagnóstico e tratamento inicial.65
Isto tem o custo da precisão, mas baseia-se no pressuposto (válido na maioria dos países de baixa e média renda) de que o subdiagnóstico e o
subtratamento da asma são mais prováveis66 do que o sobrediagnóstico e o sobretratamento frequentemente observados em países de alta renda.
países.23,67
Embora reconheça que o acesso deficiente aos testes de função pulmonar é uma barreira comum ao diagnóstico de asma nos países de baixa e média
renda, a GINA não recomenda que o diagnóstico seja baseado apenas em padrões clínicos sindrômicos. Quando a espirometria não estiver
disponível, a presença de limitação variável do fluxo aéreo expiratório (incluindo obstrução reversível) pode ser confirmada pelo PFE (Quadro 1-2,
p.25). O Pacote de intervenções essenciais em doenças não transmissíveis (PEN) para cuidados primários da Organização Mundial da Saúde
(OMS)68 lista o medidor PFE como uma ferramenta essencial na gestão de doenças respiratórias crónicas. A OMS-PEN propõe o uso do PFE
para apoiar um diagnóstico clínico: uma melhoria ÿ20% no PFE 15 minutos após a administração de 2 inalações de albuterol aumenta a probabilidade
de um diagnóstico de asma versus DPOC e outros diagnósticos.68
A GINA também sugere que a melhoria dos sintomas e do PFE após um ensaio terapêutico de 4 semanas com terapia anti-inflamatória, com um
curso de 1 semana de corticosteróides orais, se necessário, pode ajudar a confirmar o diagnóstico de asma (ou a investigação imediata para
diagnósticos alternativos) antes de iniciar o tratamento de longo prazo contendo CI.
Uma abordagem algorítmica estruturada para pacientes que apresentam sintomas respiratórios faz parte de diversas estratégias desenvolvidas para
melhorar o manejo de doenças respiratórias em países de baixa e média renda.7 Essas estratégias são particularmente úteis em países onde, devido à alta
prevalência de tuberculose, um grande número de pacientes com sintomas respiratórios comparecer para avaliação em clínicas de tuberculose.
Há uma necessidade premente de acesso a ferramentas de diagnóstico acessíveis (medidores de pico de fluxo e espirometria) e de formação na sua
utilização, a ser substancialmente ampliado nos PRMBs. 9

SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM 6 ANOS

OU MAIS
Capítulo 2.
Avaliação de
asma
PONTOS CHAVE
Controle da asma
• O nível de controlo da asma é a medida em que as características da asma podem ser observadas no paciente ou foram reduzidas ou
eliminadas pelo tratamento.
• O controle da asma é avaliado em dois domínios: controle dos sintomas e risco de resultados adversos. O mau controle dos sintomas é oneroso
para os pacientes e aumenta o risco de exacerbações, mas os pacientes com bom controle dos sintomas ainda podem ter exacerbações
graves.
Gravidade da asma
• A definição atual de gravidade da asma é baseada na avaliação retrospectiva, após pelo menos 2–3 meses de
tratamento da asma, desde o tratamento necessário para controlar os sintomas e as exacerbações.
• Esta definição é clinicamente útil para asma grave, pois identifica pacientes cuja asma é relativamente
refratários ao tratamento convencional com uma combinação de corticosteróide inalado em altas doses (ICS) e um agonista beta2
de ação prolongada (LABA) e que podem se beneficiar de tratamento adicional, como terapia biológica. É importante distinguir
entre asma grave e asma não controlada devido a factores modificáveis, tais como técnica inalatória incorrecta e/ou má adesão.
• No entanto, a utilidade clínica de uma definição retrospectiva de asma leve como "fácil de tratar" é menos clara, uma vez que pacientes
com poucos sintomas de intervalo podem ter exacerbações desencadeadas por fatores externos, como infecções virais ou exposição
a alérgenos, e agonista beta2 de ação curta O tratamento apenas com SABA é um fator de risco significativo para exacerbações.
• Na prática clínica e na comunidade em geral, o termo “asma ligeira” é frequentemente utilizado para significar sintomas pouco
frequentes ou ligeiros, e os pacientes muitas vezes assumem incorretamente que isso significa que não estão em risco e não
MATERIAL
necessitam de tratamento PROTEGIDO
contendo CI. POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
• Por estas razões, a GINA sugere que o termo 'asma leve' geralmente deve ser evitado na prática clínica ou, se usado, qualificado com um
lembrete de que pacientes com sintomas pouco frequentes ainda podem ter exacerbações graves ou fatais, e que este risco é
substancialmente reduzido com tratamento contendo CI.
• A GINA continua a envolver-se em discussões com as partes interessadas sobre a definição de asma ligeira, para obter
concordância sobre as implicações para a prática clínica e para a pesquisa clínica das mudanças no conhecimento sobre a fisiopatologia
e o tratamento da asma desde a publicação da definição atual de gravidade da asma.
Como avaliar um paciente com asma
• Avaliar o controle dos sintomas a partir da frequência dos sintomas diurnos e noturnos da asma, do despertar noturno e da limitação de
atividades e, para pacientes em uso de analgésico SABA, a frequência do uso de SABA. Outras ferramentas de controle de sintomas
incluem o Teste de Controle da Asma (ACT) e o Questionário de Controle da Asma (ACQ).
• Além disso, avaliar separadamente os fatores de risco do paciente para exacerbações, mesmo que o controle dos sintomas seja bom. Os
fatores de risco para exacerbações que são independentes do controle dos sintomas incluem não apenas uma história de ÿ1 exacerbação
no ano anterior, mas também tratamento apenas com SABA (sem qualquer CI), uso excessivo de SABA, problemas
socioeconômicos, baixa adesão, inalador incorreto técnica, baixo volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1),
exposições como tabagismo e eosinofilia sanguínea. Até à data, não existem ferramentas compostas adequadas para avaliar
o risco de exacerbação.
• Avalie também os fatores de risco para limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos colaterais de medicamentos, questões de tratamento,
como técnica e adesão ao inalador, e comorbidades, e pergunte ao paciente sobre seus objetivos para asma e preferências
de tratamento.
• Uma vez feito o diagnóstico de asma, o principal papel dos testes de função pulmonar é a avaliação da
risco futuro. Deve ser registado no momento do diagnóstico, 3–6 meses após o início do tratamento e periodicamente a partir de então.
• Investigar se há percepção prejudicada de broncoconstrição se houver poucos sintomas, mas função pulmonar baixa, e investigar
diagnósticos alternativos se houver sintomas frequentes apesar da boa função pulmonar.
34 2. Avaliação da asma
VISÃO GERAL
Para cada paciente, a avaliação da asma deve incluir a avaliação do controle da asma (tanto o controle dos sintomas quanto o risco futuro de resultados
adversos), questões de tratamento, particularmente técnica inalatória e adesão, e quaisquer comorbidades que possam contribuir para a carga de sintomas
e baixa qualidade de vida (Quadro 2-1, pág.35). A função pulmonar, particularmente o FEV1 como percentagem do previsto, é uma parte importante da
avaliação do risco futuro.
A utilização da tecnologia digital, da telemedicina e da telessaúde na monitorização de pacientes com asma está a aumentar rapidamente,
especialmente durante a pandemia de COVID-19. No entanto, os tipos de interações são diversos e são necessários estudos de alta qualidade para avaliar
sua utilidade e eficácia.
O que se entende por “controle da asma”?
O nível de controle da asma é a extensão em que as manifestações da asma podem ser observadas no paciente, ou foram reduzidas ou eliminadas pelo
tratamento.29,69 É determinado pela interação entre o histórico genético do paciente, os processos da doença subjacente, o tratamento que estão recebendo,
fatores ambientais e psicossociais.69
O controle da asma tem dois domínios: controle dos sintomas e risco futuro de resultados adversos (Quadro 2-2, p.38). Ambos devem ser sempre
avaliados. A função pulmonar é uma parte importante da avaliação do risco futuro; deve ser medido no início do tratamento, após 3–6 meses de tratamento
(para identificar o melhor desempenho pessoal do paciente) e, posteriormente, periodicamente para avaliação contínua do risco.
Como descrever o controle da asma de um paciente
O controle da asma deve ser descrito tanto em termos de controle dos sintomas quanto de domínios de risco futuro. Por exemplo: a Sra. X
tem um bom controlo dos sintomas da asma, mas corre um risco aumentado de futuras exacerbações porque teve uma exacerbação grave no último
ano. O Sr. Y tem um mau controlo dos sintomas da asma. Ele também tem vários fatores de risco adicionais para futuras exacerbações, incluindo baixa
função pulmonar, tabagismo atual e baixa adesão à medicação.
O que significa o termo “controlo da asma” para os pacientes?
Muitos estudos descrevem discordância entre a avaliação do paciente e do profissional de saúde sobre o nível de controle da asma do paciente. Isto
não significa necessariamente que os pacientes “sobrestimam” o seu nível de controlo ou “subestimam” a sua gravidade, mas que os pacientes compreendem
e utilizam a palavra “controlo” de forma diferente dos profissionais de saúde, por exemplo, com base na rapidez com que os seus sintomas desaparecem
quando eles tomam medicação de alívio.69,70 Se o termo “controle da asma” for usado com pacientes, o significado deverá sempre ser explicado.
Caixa 2-1. Avaliação da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos
1. Avaliar o controle da asma = controle dos sintomas e risco futuro de resultados adversos
• Avalie o controle dos sintomas nas últimas 4 semanas (Quadro 2-2A).
• Identifique quaisquer outros fatores de risco para exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo ou efeitos colaterais (Quadro 2-2B).
• Medir a função pulmonar no diagnóstico/início do tratamento, 3–6 meses após o início do tratamento contendo CI e, em seguida,
periodicamente, por exemplo, pelo menos uma vez a cada 1–2 anos, mas mais frequentemente em pacientes de risco e naqueles com asma grave.
2. Avalie questões de tratamento
• Documente a etapa atual do tratamento do paciente (Quadro 3-12, p.65). • Observe a
técnica do inalador (Quadro 3-22, p.100), avalie a adesão (Quadro 3-23, p.102) e os efeitos colaterais. • Verifique se o paciente
possui um plano de ação escrito para a asma. • Pergunte sobre as atitudes e
objetivos do paciente em relação à asma e aos medicamentos.
3. Avalie a multimorbidade
• Rinite, rinossinusite, refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia obstrutiva do sono, depressão e ansiedade podem contribuir para sintomas e
má qualidade de vida e, por vezes, para um mau controlo da asma (ver Capítulo 3.4, p.106).
2. Avaliação da asma 35
AVALIAÇÃO DO CONTROLE DOS SINTOMAS DE ASMA
Os sintomas da asma, como pieira, aperto no peito, falta de ar e tosse, normalmente variam em frequência e intensidade e contribuem para o fardo da
asma para o paciente. O mau controle dos sintomas também está fortemente associado a um risco aumentado de exacerbações da asma.71-73
O controle dos sintomas da asma deve ser avaliado em todas as oportunidades, inclusive durante a prescrição ou dispensação de rotina.
O questionamento direcionado é importante, pois a frequência ou gravidade dos sintomas que os pacientes consideram inaceitáveis ou incômodos podem
variar das recomendações atuais sobre os objetivos do tratamento da asma e podem diferir de paciente para paciente. Por exemplo, apesar de ter baixa
função pulmonar, uma pessoa com um estilo de vida sedentário pode não apresentar sintomas incômodos e, portanto, pode parecer ter um bom
controle dos sintomas.
Para avaliar o controle dos sintomas (Quadro 2-2A), pergunte sobre o seguinte nas últimas quatro semanas: frequência dos sintomas de asma (dias por
semana), qualquer despertar noturno devido à asma ou limitação de atividade e, para pacientes que usam um analgésico SABA, frequência de seu
uso para alívio dos sintomas. Em geral, não inclua analgésicos tomados antes do exercício, porque algumas pessoas tomam rotineiramente sem saber
se precisam.
Frequência de uso de analgésico
Historicamente, a frequência do uso de analgésico SABA (<2 ou ÿ2 dias/semana) foi incluída na avaliação composta do controle dos sintomas. Essa
distinção foi arbitrária, com base na suposição de que se o SABA fosse usado >2 dias por semana, o paciente precisava iniciar a terapia de manutenção
contendo CI ou aumentar a dose. Além disso, o uso médio mais elevado de SABA ao longo de um ano está associado a um maior risco de exacerbações
graves, 74,75 e, a curto prazo, o aumento do uso de SABA conforme necessário está associado a uma maior probabilidade de uma exacerbação grave nos dias
subsequentes. ou semanas. 76
No entanto, para pacientes aos quais foi prescrito um analgésico antiinflamatório (AIR), como ICS-formoterol em dose baixa conforme necessário (GINA Track
1, Box 3-12, p.65), o uso deste analgésico por mais de 2 dias/semana é recomendado. já fornece terapia adicional com CI, portanto, pode não ser
necessário um aumento adicional daMATERIAL
dose. AlémPROTEGIDO POR
disso, o aumento doDIREITOS AUTORAISconforme
uso de ICS-formoterol - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
necessário está associado a um risco significativamente
menor de exacerbação grave nos dias ou semanas subsequentes em comparação com se o alívio for SABA,77,78 ou
em comparação com se o paciente estiver usando apenas SABA.79
Por estas razões, embora a avaliação do controle dos sintomas no Quadro 2-2A inclua um critério para o uso de analgésicos SABA em ÿ2 versus >2 dias/
semana, ela não inclui um critério semelhante para um analgésico anti-inflamatório, como quando necessário. ICS-formoterol. No entanto, a frequência média
do uso de ICS-formoterol conforme necessário pelo paciente nas últimas 4 semanas deve ser avaliada e levada em consideração quando a dose de manutenção
de ICS do paciente (ou a necessidade de manutenção de ICS-formoterol) for revisada. Esta questão será revista novamente quando mais dados estiverem
disponíveis.
Ferramentas de controle de sintomas de asma para adultos e adolescentes
Ferramentas simples de rastreio: podem ser utilizadas nos cuidados primários para identificar rapidamente os pacientes que necessitam de uma
avaliação mais detalhada. Os exemplos incluem a ferramenta de controle de sintomas GINA baseada em consenso (Parte A, Quadro 2-2A). Esta classificação
correlaciona-se com avaliações feitas utilizando pontuações numéricas de controlo da asma.80,81 Pode ser utilizada, juntamente com uma avaliação
de risco (Caixa 2-2B), para orientar decisões de tratamento (Caixa 3-12, p.65). Outros exemplos são a Ferramenta de Triagem de Controle de Asma na
Atenção Primária (PACS),82 e o Teste de Asma de 30 segundos, que também inclui folga do trabalho/escola.83
Ferramentas categóricas de controle de sintomas: por exemplo, a ferramenta de consenso 'Royal College of Physicians (RCP) Three Questions',84 que
pergunta sobre dificuldade para dormir, sintomas diurnos e limitação de atividade devido à asma no mês anterior. A ferramenta Asthma APGAR inclui
uma avaliação de controle da asma preenchida pelo paciente, abrangendo 5 domínios: limitações de atividade, frequência de sintomas diurnos e noturnos
(com base nos critérios dos EUA para frequência de despertares noturnos), fatores desencadeantes, adesão e resposta percebida pelo paciente ao
tratamento. Essa avaliação está vinculada a um algoritmo de atendimento para identificar problemas e ajustar o tratamento para cima ou para baixo. Um
estudo realizado nos EUA mostrou que a introdução das ferramentas APGAR para asma em doentes com idades entre os 5 e os 45 anos nos cuidados
primários estava associada a melhores taxas de controlo da asma; redução dos cuidados urgentes relacionados com a asma e das visitas hospitalares; e
aumento da adesão das práticas às diretrizes de manejo da asma.85
Ferramentas numéricas de “controlo da asma”: estas ferramentas fornecem pontuações e pontos de corte para distinguir diferentes níveis de controlo dos
sintomas, validados em relação à avaliação do prestador de cuidados de saúde. Muitas traduções estão disponíveis. Estas pontuações podem ser úteis para avaliar o
progresso do paciente; eles são comumente usados em pesquisas clínicas, mas podem estar sujeitos a restrições de direitos autorais.
As ferramentas numéricas de controle da asma são mais sensíveis às mudanças no controle dos sintomas do que as ferramentas categóricas.80
Exemplos de ferramentas numéricas de controle da asma para avaliar o controle dos sintomas são:
• Questionário de Controle da Asma (ACQ): 86,87 As pontuações variam de 0 a 6 (quanto maior, pior), com pontuações calculadas como a média de todas as
questões. Os autores afirmaram que ACQ ÿ0,75 indicava alta probabilidade de a asma estar bem
controlada; 0,75–1,5 como uma 'zona cinzenta'; e ÿ1,5 uma alta probabilidade de a asma estar mal controlada, com base nos conceitos de controle da
asma da época; posteriormente acrescentaram que o ponto de cruzamento entre asma “bem controlada” e “não bem controlada” era próximo de 1,00. 88 O
ACQ de 5 itens (ACQ-5) compreende cinco questões sobre sintomas. Duas versões adicionais foram publicadas: o ACQ-6 inclui a frequência SABA e o
ACQ-7 também inclui o VEF1 % previsto pré-broncodilatador. A diferença clinicamente importante mínima para todas as três versões do ACQ é 0,5,88 GINA
prefere
ACQ-5 sobre ACQ-6 ou 7 porque a pergunta de alívio pressupõe o uso regular de SABA em vez de conforme necessário, não há opção entre zero uso de SABA
em uma semana e uso de SABA todos os dias, e ACQ não foi validado com ICS- formoterol ou ICS-SABA como analgésico. Além disso, se o ACQ-7 fosse
utilizado no ajuste do tratamento, a inclusão do VEF1 no escore composto poderia levar a repetidos aumentos na dose de CI para pacientes com
limitação persistente do fluxo aéreo. Por estas razões, os dados do ACQ-5, ACQ-6 e ACQ-7 não podem ser combinados para meta-análise. • Teste de
Controle da Asma (ACT): 81,89,90 As pontuações variam de 5 a 25 (quanto maior, melhor). Pontuações de 20 a 25 são classificadas como bem
controladas; 16–19 anos como não bem controlado; e 5–15 como asma muito mal controlada. O ACT tem quatro sintomas/
perguntas de alívio mais controle autoavaliado pelo paciente. A diferença clinicamente importante mínima é de 3 pontos.90
Como os pacientes com bom controle dos sintomas ainda podem estar em risco de futuras exacerbações graves ou morte relacionada à asma, e devido aos muitos
fatores de risco modificáveis para exacerbações que são independentes do controle dos sintomas (Quadro 2-2B, p.38), a GINA não não recomendam ferramentas
de avaliação que combinem o controle dos sintomas com histórico de exacerbações.

Quando são utilizadas diferentes ferramentas para avaliar o controlo dos sintomas da asma, os resultados correlacionam-se amplamente entre si, mas não são
idênticos. Os sintomas respiratórios podem ser inespecíficos, por isso, ao avaliar alterações no controle dos sintomas, é importante esclarecer que os sintomas
são decorrentes da asma.
Ferramentas de controle de sintomas de asma para crianças de 6 a 11 anos
Nas crianças, assim como nos adultos, a avaliação do controle dos sintomas da asma é baseada nos sintomas, na limitação de atividades e no uso de medicação
de resgate. Revisão cuidadosa do impacto da asma nas atividades diárias de uma criança, incluindo esportes, brincadeiras e atividades sociais
vida e sobre o absentismo escolar é importante. Muitas crianças com asma mal controlada evitam exercícios extenuantes, de modo que a asma pode parecer bem
controlada. Isso pode levar a um mau condicionamento físico e a um maior risco de obesidade.
As crianças variam consideravelmente no grau de limitação do fluxo aéreo observado antes de se queixarem de dispneia ou de utilizarem a terapia de alívio, e
a redução acentuada da função pulmonar é frequentemente observada antes de ser reconhecida pelos pais ou cuidador.
Eles podem relatar irritabilidade, cansaço e alterações de humor no filho como os principais problemas quando a asma da criança não está controlada. Os pais/
cuidadores têm um período de recordação mais longo do que as crianças, que podem recordar apenas os últimos dias; portanto, é importante incluir informações
tanto dos pais/cuidadores quanto da criança quando o nível de controle dos sintomas estiver sendo avaliado.
Vários escores numéricos de controle da asma foram desenvolvidos para crianças. Esses incluem:
• Teste de Controle da Asma Infantil (c-ACT)91 com seções separadas para os pais/cuidadores e a criança preencherem
• Questionário de Controle da Asma (ACQ)92,93
Alguns escores de controle da asma em crianças incluem história de exacerbações com sintomas, mas podem ter as mesmas limitações descritas acima para
adultos. Eles incluem o Teste para Controle Respiratório e Asma em Crianças (TRACK)94-96
e o Índice Composto de Gravidade da Asma (CASI). 97
Os resultados destes vários testes correlacionam-se, até certo ponto, entre si e com a classificação GINA de controlo dos sintomas. O Quadro 2-3 (p.39) fornece
mais detalhes sobre a avaliação do controle da asma em crianças.
Caixa 2-2. Avaliação GINA do controle da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos
A. Controle dos sintomas da asma
Bem Descontrolado
Nas últimas 4 semanas, o paciente teve:
controlado Parcialmente controlado
• Sintomas diurnos de asma mais de duas vezes por semana? Simÿ Nãoÿ
• Alguma noite acordou devido à asma? Simÿ Nãoÿ Nenhum 1–2 3-4
desses destes destes
• Aliviador SABA* para sintomas mais de duas vezes por semana? Simÿ Nãoÿ
• Alguma limitação de atividade devido à asma? Simÿ Nãoÿ
B. Fatores de risco para resultados ruins de asma
Avalie os fatores de risco no momento do diagnóstico e periodicamente, especialmente para pacientes que apresentam exacerbações.
Meça o VEF1 no início do tratamento, após 3–6 meses de tratamento contendo CI para registrar a melhor função pulmonar pessoal do paciente e, em
seguida, periodicamente para avaliação de risco contínua.
a. Fatores de risco para exacerbações
Sintomas de
Ter sintomas de asma não controlados é um importante fator de risco para exacerbações.98
asma não controlados
Medicamentos Alto uso de SABA (ÿ3 x 200 recipientes de dose/ano associado ao aumento do risco de exacerbações,
aumento da mortalidade, especialmente se ÿ1 recipiente por mês)74,75,99,100
CI inadequado: CI não prescrito, má adesão101 ou técnica inalatória incorreta102
Fatores que Outras condições Obesidade,103.104 rinossinusite crônica,104 DRGE,104 alergia alimentar confirmada,105
aumentam o risco de médicas gravidez106
exacerbações mesmo Exposições Fumar,107 cigarros eletrônicos,108 exposição a alérgenos se sensibilizado,107 poluição do ar109-112
que o paciente
apresente poucos Psicossociais Principais problemas psicológicos ou socioeconômicos 113,114
sintomas de asma† Função pulmonar VEF1 baixo (especialmente <60% do previsto),107.115 broncodilatador alto
capacidade de resposta104,116,117
Eosinófilos sanguíneos mais elevados,104.118.119 FeNO elevado (em adultos com asma
Marcadores alérgica tomando CI)120
inflamatórios tipo 2
História de Já intubado ou em unidade de terapia intensiva por asma,121 ÿ1 exacerbação grave nos últimos 12
meses122,123
exacerbação
b. Fatores de risco para desenvolver limitação persistente do fluxo aéreo
História Nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e maior ganho de peso infantil,124 muco crônico
hipersecreção125,126
Medicamentos Falta de tratamento com CI em paciente com história de exacerbação grave127
Exposições Fumaça de tabaco, 125 produtos químicos nocivos; exposições ocupacionais ou domésticas 49
Achados da investigação VEF1 inicial baixo, 126 escarro ou eosinofilia sanguínea126
c. Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos
OCS sistêmico frequente, ICS de longo prazo, altas doses e/ou potentes, inibidores do P450128
Local ICS em altas doses ou potentes ,128,129 técnica inalatória inadequada130
Veja lista de abreviaturas (p.10). *Com base em SABA (alívio de ICS-formoterol conforme necessário não incluído); consulte a página 36; exclui analgésico tomado antes
do exercício.Fatores
† de risco “independentes” são aqueles que são significativos após ajuste para o nível de controle dos sintomas. Inibidores do citocromo P450
como ritonavir, cetoconazol, itraconazol podem aumentar a exposição sistêmica a alguns tipos de CI e alguns LABAs; consulte sites de interação medicamentosa e
p.111 para obter detalhes. Para crianças dos 6 aos 11 anos, consulte também a Caixa 2-3, p.39. Ver Caixa 3-17, p.85 para estratégias específicas de redução de riscos.
Caixa 2-3. Perguntas específicas para avaliação da asma em crianças de 6 a 11 anos
Controle dos sintomas da asma
Sintomas diurnos Pergunte: Com que frequência a criança apresenta tosse, chiado no peito, dispneia ou respiração pesada (número de vezes por
semana ou dia)? O que desencadeia os sintomas? Como os sintomas são gerenciados?
Sintomas noturnos Tosse, despertares, cansaço durante o dia? (Se o único sintoma for tosse, considere outros
diagnósticos como rinite ou doença do refluxo gastroesofágico).
Uso de alívio Com que frequência é usado medicamento de alívio? (verificar data do inalador ou última prescrição) Distinguir entre
uso pré-exercício (esporte) e uso para alívio de sintomas.
Nível de atividade Que desportos/hobbys/interesses a criança tem, na escola e nos tempos livres? Como o nível de atividade da criança se compara
ao de seus colegas ou irmãos? Quantos dias a criança falta à escola? Tente obter da criança uma imagem precisa do dia da
criança, sem interrupção dos pais/responsáveis.
Fatores de risco para resultados adversos
Exacerbações Pergunte: Como as infecções virais afetam a asma da criança? Os sintomas interferem na escola ou nos esportes?
Quanto tempo duram os sintomas? Quantos episódios ocorreram desde a última revisão médica? Alguma visita
urgente ao médico/emergência? Existe um plano de ação escrito? Os fatores de risco para exacerbações incluem
história de exacerbações, mau controle dos sintomas, baixa adesão 123 e reversibilidade persistente ao broncodilatador,
e pobreza, mesmo que a criança apresente poucos sintomas.117
Função pulmonar Verifique curvas e técnica. O foco principal está no VEF1 e na relação VEF1/CVF. Trace esses valores como porcentagem
prevista para ver tendências ao longo do tempo.
Efeitos colaterais Verifique a altura da criança pelo menos anualmente, pois a asma mal controlada pode afetar o crescimento,131 e a
velocidade de crescimento pode ser menor nos primeiros 1–2 anos de tratamento com CI.132 Pergunte sobre a frequência
e dose de CI e OCS.
Fatores de tratamento
Inalador Peça à criança que mostre como usa o inalador. Compare com uma lista de verificação específica do dispositivo.
técnica
Aderência Existe atualmente em casa algum dos medicamentos de manutenção prescritos para a criança (inaladores e/ou
comprimidos)? Em quantos dias da semana a criança usa (por exemplo, 0, 2, 4, 7 dias)? É mais fácil lembrar de usá-lo de
manhã ou à noite? Onde é guardado o medicamento – está à vista para reduzir o esquecimento? Verifique a data no
inalador.
Metas/preocupações A criança ou seus pais ou cuidadores têm alguma preocupação sobre sua asma (por exemplo, medo de medicamentos,
efeitos colaterais, interferência nas atividades)? Quais são seus objetivos para o tratamento?
Comorbidades
Rinite alérgica Comichão, espirros, obstrução nasal? A criança consegue respirar pelo nariz? Quais medicamentos estão sendo tomados
para sintomas nasais?
Eczema Distúrbios do sono, corticosteróides tópicos?
Alergia alimentar A criança é alérgica a algum alimento? (Alergia alimentar confirmada é um fator de risco para morte relacionada
à asma. 105)
Obesidade Verifique o IMC ajustado por idade. Pergunte sobre dieta e atividade física.
Outras investigações (se necessário)
Diário de 2 semanas Se não for possível fazer uma avaliação clara com base nas perguntas acima, peça à criança ou aos pais/
cuidadores que mantenham um diário dos sintomas da asma, do uso de analgésicos e do pico de fluxo expiratório (melhor
de três) durante 2 semanas.
Exercício Fornece informações sobre hiperresponsividade e condicionamento físico das vias aéreas (Quadro 1-2, p.25).
desafio Apenas aceite um desafio se for difícil avaliar o controlo da asma.
(laboratório)
AVALIANDO O RISCO FUTURO DE RESULTADOS ADVERSOS
O segundo componente da avaliação do controle da asma (Quadro 2-2B, p.38) é identificar se o paciente corre risco de resultados adversos da asma,
particularmente exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos colaterais de medicamentos (Quadro 2-2B). . Os sintomas da asma, embora sejam
um resultado importante para os pacientes e sejam eles próprios um forte preditor de risco futuro de exacerbações, não são suficientes por si só para avaliar a
asma porque:
• Os sintomas da asma podem ser controlados por placebo ou tratamentos simulados133,134 ou pelo uso inadequado de medicamentos de longa duração.
agonista beta2 de ação isolada (LABA),135 o que deixa a inflamação das vias aéreas sem tratamento.
• Os sintomas respiratórios podem ser decorrentes de outras condições, como falta de condicionamento físico ou comorbidades, como
obstrução laríngea induzível.47
• A ansiedade ou a depressão podem contribuir para a notificação de sintomas. • Alguns
pacientes têm percepção prejudicada de broncoconstrição, com poucos sintomas apesar da baixa
função.136
O controlo dos sintomas da asma e o risco de exacerbação não devem ser simplesmente combinados numericamente, uma vez que o mau controlo dos
sintomas e das exacerbações pode ter causas diferentes e necessitar de diferentes abordagens de tratamento.
Fatores de risco para exacerbações
O mau controle dos sintomas da asma por si só aumenta substancialmente o risco de exacerbações.71-73 No entanto, vários fatores de risco independentes adicionais
foram identificados, ou seja, fatores que, quando presentes, aumentam o risco de exacerbações do paciente, mesmo que os sintomas sejam poucos.
Esses fatores de risco (Quadro 2-2B, p.38) incluem história de ÿ1 exacerbação no ano anterior, baixa adesão, técnica inalatória incorreta, sinusite crônica e
tabagismo, todos os quais podem ser avaliados na atenção primária.137 O risco O número de exacerbações graves e a mortalidade aumentam gradativamente
com o maior uso de SABA, independentemente da etapa do tratamento.75 A prescrição de três ou mais inaladores de 200 doses de SABA em um ano,
correspondendo a mais do que o uso diário, está associada a um risco aumentado de exacerbações graves74,75 e, num estudo, aumento da
mortalidade.75 Os factores de risco e comorbilidades que são modificáveis (ou potencialmente modificáveis) são por vezes chamados de “características
tratáveis”.138

Em crianças, o risco de exacerbações aumenta muito se houver história de exacerbações anteriores; também aumenta com o mau controle dos sintomas,
regime medicamentoso abaixo do ideal, doenças alérgicas comórbidas e pobreza.123
Fatores de risco para desenvolvimento de limitação persistente do fluxo aéreo
A taxa média de declínio do FEV1 em adultos saudáveis não fumadores é de 15–20 mL/ano.139 Pessoas com asma podem ter um declínio acelerado da função
pulmonar e desenvolver limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Isto está frequentemente associado a dispneia mais persistente. Fatores de
risco independentes que foram identificados para limitação persistente do fluxo aéreo incluem exposição à fumaça de cigarro ou agentes nocivos, hipersecreção
crônica de muco e exacerbações de asma em pacientes que não tomam ICS127 (ver Quadro 2-2B, p.38). Crianças com asma persistente podem ter
crescimento reduzido da função pulmonar e algumas correm risco de declínio acelerado da função pulmonar no início da vida adulta.140
Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos
As escolhas de qualquer medicamento são baseadas no equilíbrio entre benefício e risco. A maioria das pessoas que usa medicamentos para asma não apresenta
efeitos colaterais. O risco de efeitos colaterais aumenta com doses mais elevadas de medicamentos, mas estes são necessários em poucos pacientes. Os efeitos
colaterais sistêmicos que podem ser observados com doses altas de CI em longo prazo incluem hematomas fáceis, um aumento além do risco usual de osteoporose
relacionado à idade e fraturas por fragilidade, catarata, glaucoma e supressão adrenal. Os efeitos colaterais locais dos CI incluem candidíase oral e disfonia.
Os pacientes correm maior risco de efeitos colaterais do CI com doses mais altas ou formulações mais potentes128,129 e, para efeitos colaterais locais, com técnica
inalatória incorreta.130
Interações medicamentosas com medicamentos para asma: o tratamento concomitante com inibidores do citocromo P450, como cetoconazol, ritonavir,
itraconazol, eritromicina e claritromicina, pode aumentar o risco de efeitos adversos dos CI, como supressão adrenal, e com uso de curto prazo, pode aumentar o
risco de efeitos adversos cardiovasculares. efeitos dos LABAs salmeterol e vilanterol (isolados ou em combinação com ICS). O uso concomitante destes medicamentos
não é recomendado (ver também p.111).141
PAPEL DA FUNÇÃO PULMÃO NA AVALIAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA
A função pulmonar está relacionada com outras medidas de controle da asma?
A função pulmonar não se correlaciona fortemente com os sintomas da asma em adultos142 ou crianças.143 Em algumas ferramentas de controle da asma,
a função pulmonar é calculada numericamente ou adicionada aos sintomas,86,144 mas se a ferramenta incluir vários itens de sintomas, estes podem
superar diferenças clinicamente importantes na função pulmonar. .145 Além disso, o VEF1 baixo é um forte preditor independente de risco de
exacerbações, mesmo após ajuste para frequência dos sintomas.
A função pulmonar deve ser avaliada no momento do diagnóstico ou início do tratamento, após 3–6 meses de tratamento contendo CI para avaliar o melhor
VEF1 pessoal do paciente, e periodicamente a partir de então. Por exemplo, na maioria dos pacientes adultos, a função pulmonar deve ser registrada
pelo menos a cada 1–2 anos, mas com mais frequência em pacientes de alto risco, incluindo aqueles com exacerbações e aqueles com risco de declínio da
função pulmonar (ver Quadro 2-2B, p. 38). A função pulmonar também deve ser registrada com mais frequência em crianças com base na gravidade
da asma e na evolução clínica (Evidência D).
Uma vez confirmado o diagnóstico de asma, geralmente não é necessário pedir aos pacientes que suspendam seus medicamentos regulares ou
conforme necessário antes das consultas,29 mas preferencialmente as mesmas condições devem ser aplicadas em cada consulta.
Como interpretar os resultados dos testes de função pulmonar na asma
Um percentual baixo de VEF1 previsto: •

Identifica pacientes com risco de exacerbações de asma, independentemente dos níveis de sintomas, especialmente se o VEF1 for
<60% do previsto107.115.146.147
• É um fator de risco para declínio da função pulmonar, independente dos níveis de sintomas126 • Se os
sintomas forem poucos, sugere limitação do estilo de vida ou má percepção da limitação do fluxo aéreo,148 o que pode ser
devido à inflamação não tratada das vias aéreas.136
VEF1 “normal” ou quase normal em um paciente com sintomas respiratórios frequentes (especialmente quando sintomático):
• Solicita a consideração de causas alternativas para os sintomas; por exemplo, doença cardíaca ou tosse devido a pós-
MATERIAL
gotejamento nasal ou doença doPROTEGIDO POR DIREITOS
refluxo gastroesofágico (QuadroAUTORAIS
1-3, p.28). - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
Resposta persistente ao broncodilatador: • Encontrar

resposta broncodilatadora significativa (aumento no VEF1 >12% e >200 mL do valor basal27) em um paciente em tratamento contendo CI, ou que
tomou um SABA dentro de 4 horas, ou um LABA dentro de 12 horas (ou 24 horas para um LABA uma vez ao dia), sugere asma não
controlada.
Em crianças, a espirometria não pode ser obtida de forma confiável até os 5 anos de idade ou mais e é menos útil do que em adultos.
Muitas crianças com asma não controlada apresentam função pulmonar normal entre crises (exacerbações).
Como interpretar alterações na função pulmonar na prática clínica
Com o tratamento regular com CI, o VEF1 começa a melhorar em poucos dias e atinge um patamar após cerca de 2 meses.149 A leitura de VEF1 mais elevada
do paciente (melhor pessoal) deve ser documentada, pois proporciona uma comparação mais útil para a prática clínica do que a percentagem de VEF1 prevista.
Se valores previstos forem usados em crianças, meça sua altura a cada
Visita.
Alguns pacientes podem apresentar uma diminuição da função pulmonar mais rápida que a média e desenvolver limitação persistente (incompletamente
reversível) do fluxo aéreo. Embora um ensaio com doses mais altas de ICS-LABA e/ou corticosteroides sistêmicos possa ser apropriado para
verificar se o VEF1 pode ser melhorado, doses altas não devem ser continuadas se não houver resposta.
A variabilidade do VEF1 entre consultas (até 12% semana a semana ou 15% ano a ano em indivíduos saudáveis27) limita seu uso no ajuste do tratamento
da asma ou na identificação de declínio acelerado na prática clínica. A diferença mínima importante para melhoria e piora no VEF1 com base na
percepção de mudança do paciente foi relatada como sendo de cerca de 10%.150,151
O papel do monitoramento do PAP a curto e longo prazo
Uma vez feito o diagnóstico de asma, o monitoramento do pico de fluxo expiratório (PFE) de curto prazo pode ser usado para avaliar a resposta ao
tratamento, para avaliar os gatilhos (inclusive no trabalho) para o agravamento dos sintomas ou para estabelecer uma linha de base para planos de ação.
Depois de iniciar o ICS, o melhor PFE pessoal (a partir de leituras duas vezes ao dia) é alcançado em média dentro de
2 semanas.152 O PFE médio continua a aumentar, e a variabilidade diurna do PFE diminui, por cerca de 3 meses.142,152
A variação excessiva no PFE sugere um controle subótimo da asma e aumenta o risco de exacerbações.153
A monitorização do PFE a longo prazo é agora geralmente recomendada apenas para pacientes com asma grave ou para aqueles com
percepção prejudicada da limitação do fluxo aéreo. 136,154-157 Para a prática clínica, a exibição dos resultados do PFE em um gráfico
padronizado pode melhorar a precisão da interpretação.158
AVALIANDO A GRAVIDADE DA ASMA
O conceito atual de gravidade da asma baseia-se na “dificuldade de tratamento”
O conceito atual de gravidade da asma, recomendado por uma Task Force da ATS/ERS29,69 e incluído na maioria das diretrizes sobre asma, é
que a gravidade da asma deve ser avaliada retrospectivamente a partir da dificuldade de tratamento da asma do paciente. Isto reflecte-se no
nível de tratamento necessário para controlar os sintomas e exacerbações do paciente, ou seja, após pelo menos vários meses de
tratamento: 29,69,159 Por esta definição:
• Asma grave é definida como asma que permanece não controlada apesar do tratamento otimizado com altas doses de ICS-LABA, ou
que requer altas doses de ICS-LABA para evitar que fique descontrolada. A asma grave deve ser diferenciada da asma de difícil
tratamento devido ao tratamento inadequado ou inapropriado, ou a problemas persistentes de adesão ou comorbidades, como
rinossinusite crônica ou obesidade,159 pois necessitam de tratamento muito diferente em comparação com se a asma for
relativamente refratária a altas doses. dose de ICS-LABA ou mesmo corticosteroides orais (OCS).159 Consulte o Quadro 2-4 (p.45)
para saber como distinguir asma grave e de difícil tratamento, e o Capítulo 3.5 (p.120) para obter mais detalhes sobre a avaliação,
encaminhamento e tratamento nesta população. • A asma moderada é atualmente definida como asma que é bem
controlada com o tratamento da Etapa 3 ou Etapa 4, por exemplo, com doses baixas ou médias de ICS-LABA em qualquer um dos
tratamentos.
• A asma leve é atualmente definida como asma bem controlada com tratamento de baixa intensidade, ou seja,
ICS-formoterol em dose baixa conforme necessário, ou ICS em dose baixa mais SABA conforme necessário.
Por esta definição retrospectiva, a gravidade da asma não pode ser avaliada a menos que um bom controlo da asma tenha sido alcançado e o
MATERIAL
tratamento diminuído para encontrar a dosePROTEGIDO
mínima eficazPOR DIREITOS
do paciente naAUTORAIS
qual a sua -asma
NÃO permanece
COPIE OU DISTRIBUA
bem controlada (p.83), ou a
menos que a asma permaneça não controlada apesar de pelo menos vários meses de terapia máxima otimizada.
Os termos “asma grave” e “asma leve” são frequentemente usados com significados diferentes deste
Na comunidade e nos cuidados primários, os termos asma “grave” ou “leve” baseiam-se mais frequentemente na frequência ou
gravidade dos sintomas ou exacerbações, independentemente do tratamento. Por exemplo, a asma é comumente chamada de 'grave' se os
pacientes apresentam sintomas de asma frequentes ou incômodos, independentemente do tratamento, e 'asma leve' é comumente usada se
os pacientes não apresentam sintomas diários ou se os sintomas são rapidamente aliviados.
Em estudos epidemiológicos, a asma é frequentemente classificada como “leve”, “moderada” ou “grave” com base apenas na prescrição
tratamento por GINA ou BTS Step, independentemente do nível de controle da asma do paciente. Isto pressupõe que o tratamento prescrito
foi adequado às necessidades do paciente, enquanto a asma é frequentemente subtratada ou sobretratada.
A maioria dos ensaios clínicos de terapia biológica inscreve pacientes com asma não controlada apesar de tomarem doses médias ou altas de
ICS-LABA, mas não avaliam e tratam fatores contribuintes, como técnica inalatória incorreta, baixa adesão ou comorbidades antes
de considerar a elegibilidade do paciente para inscrição.160,161 Alguns participantes de ensaios clínicos podem, portanto, ter asma
“difícil de tratar”, em vez de asma grave.
Algumas diretrizes162,163 também mantêm uma classificação mais antiga de gravidade da asma com base nos sintomas e frequência SABA,
despertar noturno, função pulmonar e exacerbações antes do início do tratamento contendo CI.29,69 Esta classificação também distingue entre
'intermitente' e 'persistente leve'. asma, mas esta distinção histórica foi arbitrária: não foi baseada em evidências, mas foi baseada em uma
suposição não testada de que pacientes com sintomas ÿ2 dias/semana não estavam em risco e não se beneficiariam com CI, portanto deveriam
ser tratados apenas com SABA . No entanto, sabe-se agora que os pacientes com a chamada asma “intermitente” podem ter exacerbações
graves ou fatais,164,165 e que o seu risco é substancialmente reduzido pelo tratamento contendo CI em comparação com o SABA
sozinho.166-168 Embora esta classificação baseada em sintomas é aplicado a pacientes que não estão em tratamento contendo CI,162,163 é
frequentemente usado de forma mais ampla. Isso pode causar confusão, pois a asma de um paciente pode ser classificada de forma
diferente e pode ser prescrito um tratamento diferente, dependendo da definição usada pelo médico.
Para países com poucos recursos e sem acesso a medicamentos eficazes como os CI, a definição de asma grave da Organização Mundial de
Saúde169 inclui uma categoria de “asma grave não tratada”. Esta categoria corresponde à asma não controlada em pacientes que não
fazem nenhum tratamento contendo CI.
A visão do paciente sobre a gravidade da asma
Os pacientes podem considerar a sua asma como grave se apresentarem sintomas intensos ou frequentes, mas isso não indica
necessariamente doença grave subjacente, uma vez que os sintomas e a função pulmonar podem tornar-se rapidamente bem controlados com o
início do tratamento contendo CI ou com a melhoria da técnica ou adesão do inalador. 29,69 Da mesma forma, os pacientes muitas vezes
percebem sua asma como leve se apresentarem sintomas que são facilmente aliviados pela SABA ou que são pouco frequentes.29,69 É
preocupante que os pacientes muitas vezes interpretam o termo “asma leve” como significando que eles não estão risco de exacerbações graves e
não necessitam de tratamento contendo CI. Isto é frequentemente descrito como o facto de os pacientes “subestimarem” a
gravidade da sua asma, mas em vez disso reflecte a sua diferente interpretação das palavras “gravidade” e “ligeira” em comparação com o uso
académico destes termos. 29,69
Quão útil é a atual definição retrospectiva da gravidade da asma?
A definição retrospectiva de asma grave baseada na “dificuldade de tratamento” tem sido amplamente aceita nas diretrizes e na prática clínica
especializada. Tem utilidade clínica óbvia, pois identifica pacientes que, devido à carga da doença e à resposta incompleta ao tratamento convencional
otimizado baseado em CI, podem se beneficiar do encaminhamento a um médico pneumologista (se disponível) para investigação adicional,
fenotipagem e consideração de medidas adicionais. tratamento, como terapia biológica (ver Capítulo 3.5, p.120). É apropriado classificar a asma
como “difícil de tratar” em vez de grave se existirem factores modificáveis, tais como técnica de inalação incorrecta, má adesão ou comorbilidades não
tratadas, porque a asma pode tornar-se bem controlada quando tais questões são abordadas.29,69,159
Por outro lado, a utilidade clínica da definição retrospectiva de asma leve é muito menos clara. Há uma variação substancial nas opiniões sobre
os critérios específicos que devem ser utilizados, por exemplo, se o VEF1 deve ser ÿ80% do previsto para que a asma seja considerada “leve”
e se a ocorrência de qualquer exacerbação impede que a asma de um paciente seja classificada como 'leve' durante os próximos 12 meses. 170
Existem poucos estudos sobre a patologia subjacente para discernir se as exacerbações isoladas implicam necessariamente uma maior
MATERIAL
gravidade inerente, especialmente dada aPROTEGIDO
contribuição POR DIREITOS
de factores AUTORAIS -externos,
desencadeantes NÃO COPIEcomoOU DISTRIBUA
infecções virais ou exposição a alergénios para
exacerbações esporádicas.
Além disso, por esta definição, a asma pode ser classificada como “leve” somente após vários meses de tratamento contendo CI, e somente se a
asma estiver bem controlada com doses baixas de CI ou formoterol em baixas doses, conforme necessário, então este a definição claramente não
pode ser aplicada a pacientes com sintomas não controlados ou parcialmente controlados que estejam tomando SABA. Finalmente, a
classificação retrospectiva da asma como leve parece ter pouco valor na decisão sobre tratamento futuro. Além disso, nos estudos de ICS-formoterol
conforme necessário, as características basais dos pacientes, como uso diário de analgésicos, função pulmonar inferior ou histórico de exacerbações
(ou mesmo eosinófilos sanguíneos ou FeNO basais) não identificaram pacientes que deveriam ser tratados com doses diárias ICS. 171,172 Em vez
disso, as decisões sobre o tratamento contínuo devem basear-se na ampla base de evidências sobre a eficácia e eficácia do CI-formoterol conforme
necessário ou do CI diário, juntamente com uma avaliação individualizada do controle dos sintomas do paciente, risco de exacerbação, preditores
de resposta e preferências do paciente (ver Quadro 3-2, p.50).
Contudo, o problema mais urgente do termo “asma ligeira”, independentemente da forma como é definido, é que encoraja a complacência, uma vez
que tanto os doentes como os médicos interpretam frequentemente “asma ligeira” como significando que o doente apresenta um baixo risco e não
necessitam de tratamento contendo CI. No entanto, até 30% das exacerbações e mortes da asma ocorrem em pessoas com sintomas pouco
frequentes, por exemplo, menos de uma vez por semana ou apenas com exercício extenuante.164,165
Aconselhamento provisório sobre descritores de gravidade da asma
Para prática clínica
A GINA continua a apoiar a definição atual de asma grave como asma que permanece não controlada apesar do tratamento otimizado com
altas doses de ICS-LABA, ou que requer altas doses de ICS-LABA para evitar que fique descontrolada, e mantém a distinção clinicamente
importante entre difícil -para tratar e asma grave. Consulte o Quadro 2-4 (p.45) e o Capítulo 3.5 (p.120) para obter mais detalhes sobre a
avaliação e o tratamento desses pacientes.
Sugerimos que, na prática clínica, o termo “asma leve” deva geralmente ser evitado, devido à suposição comum, mas equivocada, por parte de
pacientes e médicos, de que equivale a baixo risco. Em vez disso, avalie o controle dos sintomas e os fatores de risco do paciente em seu
tratamento atual (p.35), bem como a multimorbidade e os objetivos e preferências do paciente.
Explique que os pacientes com sintomas de asma infrequentes ou leves ainda podem ter exacerbações graves ou fatais se tratados apenas com
SABA, 164,165 e que esse risco é reduzido de metade a dois terços com doses baixas de CIs ou com doses baixas de CIs conforme necessário.
formoterol.166,167 Certifique-se de prescrever terapia contendo CI para reduzir o risco do paciente de exacerbações graves (Quadro 3-5, p.58) e
tratar quaisquer fatores de risco modificáveis ou comorbidades usando estratégias farmacológicas ou não farmacológicas (ver Quadro 3- 17, p.85
e Quadro 3-18, p.88).
Para a formação profissional em saúde
O termo “asma aparentemente leve” pode ser útil para destacar a discordância entre sintomas e risco. No entanto, esteja ciente de que em alguns
idiomas “aparentemente” significa o oposto do significado pretendido. Explique que as ferramentas de “controlo da asma”, como o ACQ e o
ACT, avaliam apenas um domínio do controlo da asma (p.40) e que os pacientes com sintomas de intervalo pouco frequentes estão sobre-
representados em estudos de exacerbações de asma graves, quase fatais e fatais. 164,165 Enfatize sempre a necessidade e o
benefício do tratamento contendo CI em pacientes com asma, independentemente da frequência dos sintomas e mesmo que não apresentem
fatores de risco adicionais óbvios.
Para estudos epidemiológicos
Se os detalhes clínicos não estiverem disponíveis, descreva o tratamento prescrito (ou dispensado), sem imputar a gravidade, por exemplo,
“pacientes prescritos SABA sem CI” em vez de “asma leve”. Como as opções de tratamento mudam com o tempo e podem diferir entre as
diretrizes, indique a classe de tratamento real, em vez de uma etapa de tratamento (por exemplo, 'terapia de manutenção e alívio em baixas doses
com ICS-formoterol' em vez de 'etapa 3 do tratamento').
Para ensaios clínicos
Descrever a população de pacientes pelo seu nível de controle e tratamento da asma, por exemplo, “pacientes com asma não controlada
apesar de dose média de ICS-LABA mais SABA conforme necessário” em vez de “asma moderada”.
É claramente necessária uma discussão mais aprofundada
Dada a importância da asma ligeira e a discordância entre a sua definição académica e as diversas formas como o termo é utilizado na prática clínica,
a GINA continua a discutir estas questões com um vasto leque de partes interessadas.
O objetivo é obter acordo entre pacientes, profissionais de saúde, pesquisadores, indústria e reguladores sobre as implicações para a prática clínica e
a pesquisa clínica do conhecimento atual sobre a fisiopatologia e o tratamento da asma,29,69 e se/como o termo “asma leve” deve ser usado
no futuro. Enquanto se aguardam os resultados desta discussão, não foi feita qualquer alteração na utilização do termo “asma ligeira” noutras partes
deste Relatório de Estratégia da GINA.
COMO DISTINGUIR ENTRE ASMA DESCONTROLADA E ASMA GRAVE
Embora um bom controle dos sintomas e exacerbações mínimas possam geralmente ser alcançados com o tratamento contendo CI, alguns pacientes
não atingirão um ou ambos esses objetivos, mesmo com um longo período de terapia com altas doses.144,159 Em alguns pacientes, isso se deve a
sintomas graves verdadeiramente refratários. asma, mas em muitos outros, é devido à técnica inalatória incorreta, má adesão, uso excessivo de SABA,
comorbidades, exposições ambientais persistentes ou fatores psicossociais.
É importante distinguir entre asma grave e asma não controlada, uma vez que esta última é uma razão muito mais comum para sintomas persistentes
e exacerbações e pode ser melhorada mais facilmente. A Caixa 2-4 (p.45) mostra os passos iniciais que podem ser realizados para identificar
causas comuns de asma não controlada. Mais detalhes são fornecidos na Seção 3.5 (p.120) sobre investigação e manejo de asma grave e de
difícil tratamento, incluindo encaminhamento a um médico pneumologista ou clínica de asma grave sempre que possível, e uso de tratamento
complementar, incluindo terapia biológica. Os problemas mais comuns que precisam ser excluídos antes de fazer o diagnóstico de asma grave
são:
• Má técnica de inalação (até 80% dos pacientes da comunidade)102 (Quadro 3-22, p.100) • Má adesão à
medicação173,174 (Quadro 3-23, p.102) • Diagnóstico incorreto de
asma, com sintomas devido a condições alternativas, como laringe induzível
obstrução, insuficiência cardíaca ou falta de condicionamento físico (Quadro 1-5, p.30)
• Multimorbilidade como rinossinusite, DRGE, obesidade e apneia obstrutiva do sono104,175 (Capítulo 3.4, p.106) • Exposição contínua a agentes
sensibilizantes ou irritantes no ambiente doméstico ou de trabalho.
Caixa 2-4. Investigar um paciente com mau controle de sintomas e/ou exacerbações apesar do tratamento
Veja lista de abreviaturas (p.10). Consulte o Capítulo 3.5 (p.120) para obter mais detalhes sobre a avaliação e o tratamento da asma grave e de difícil tratamento.

SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM 6
ANOS OU MAIS
Capítulo 3.

Tratar a asma
sintomas de controle
e minimizar o risco
Este capítulo está dividido em cinco partes:
3.1.Princípios gerais de gestão da asma (p.48)
3.2.Medicamentos e estratégias para controle dos sintomas da asma e redução de riscos
• Medicamentos, incluindo etapas do tratamento (p.53)
• Tratamento de fatores de risco modificáveis (p.85)
• Terapias e estratégias não farmacológicas (p.88)
3.3.Educação guiada sobre autogestão da asma e treinamento de habilidades (p.98)
• Informação, escolha do inalador, habilidades com o inalador, adesão, plano de ação escrito para asma, automonitoramento, regular
análise
3.4.Gestão da asma com multimorbilidade e em populações e contextos específicos, incluindo a COVID-19 (p.106)
3.5.Asma grave e de difícil tratamento em adultos e adolescentes (incluindo árvore de decisão) (p.120)
O manejo do agravamento e da asma aguda é descrito no Capítulo 4 (p.139).
3.1. PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DA ASMA
PONTOS CHAVE
Objetivos do manejo da asma
• Os objectivos a longo prazo do tratamento da asma são alcançar um bom controlo dos sintomas e minimizar o risco futuro de mortalidade relacionada
com a asma, exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos secundários do tratamento. Os objetivos do próprio paciente em
relação à asma e ao seu tratamento também devem ser identificados.
A parceria paciente-profissional de saúde
• O manejo eficaz da asma requer uma parceria entre a pessoa com asma (ou os pais/cuidadores)
e seus prestadores de cuidados de saúde.
• Ensinar competências de comunicação aos prestadores de cuidados de saúde pode levar ao aumento da satisfação dos pacientes, a melhores
resultados de saúde e à redução da utilização de recursos de saúde.
• A “alfabetização em saúde” do paciente – isto é, a capacidade do paciente de obter, processar e compreender cuidados básicos de saúde
informações para tomar decisões de saúde apropriadas – devem ser levadas em conta.
Tomar decisões sobre o tratamento da asma
• O tratamento da asma é ajustado num ciclo contínuo de avaliação, tratamento e revisão da resposta do paciente tanto no controle dos sintomas
quanto no risco futuro (de exacerbações e efeitos colaterais) e das preferências do paciente.
• Para decisões em nível populacional sobre medicamentos para asma, por exemplo, escolhas feitas por diretrizes nacionais, seguradoras,
organizações de manutenção de saúde ou formulários nacionais, os regimes “preferidos” nas Etapas 1 a 4 representam os melhores
tratamentos para a maioria dos pacientes, com base em evidências de estudos randomizados ensaios controlados, meta-análises e
estudos observacionais sobre segurança, eficácia e efetividade, com ênfase particular na carga de sintomas
e risco de exacerbação. Para as Etapas 1 a 5, existem diferentes recomendações preferidas a nível populacional para diferentes grupos etários
(adultos/adolescentes, crianças dos 6 aos 11 anos, crianças dos 5 anos ou menos). Na Etapa 5, também existem diferentes recomendações
preferenciais em nível populacional, dependendo do fenótipo inflamatório, Tipo 2 ou não Tipo 2.
• Para pacientes individuais, a tomada de decisão compartilhada sobre o tratamento também deve levar em consideração qualquer paciente
características ou fenótipo que predizem o risco do paciente de exacerbações ou outros resultados adversos, ou sua provável resposta ao
tratamento, juntamente com os objetivos ou preocupações do paciente e questões práticas (técnica de inalação, adesão, acesso à medicação e
custo para o paciente).
48 3. Tratamento para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros

OBJETIVOS DE LONGO PRAZO DO TRATAMENTO DA ASMA
Os objetivos de longo prazo do manejo da asma do ponto de vista clínico são:

• Conseguir um bom controlo dos sintomas e manter níveis normais de actividade. • Minimizar o
risco de morte relacionada com a asma, exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos secundários.
Também é importante obter os objetivos do próprio paciente em relação à sua asma, pois estes podem diferir dos objetivos médicos convencionais. Os
objectivos partilhados para a gestão da asma podem ser alcançados de várias maneiras, tendo em conta os diferentes sistemas de saúde, a
disponibilidade de medicamentos e as preferências culturais e pessoais.
A PARCERIA PACIENTE-PROFISSIONAL DE SAÚDE
A gestão eficaz da asma requer o desenvolvimento de uma parceria entre a pessoa com asma (ou os pais/cuidadores) e os prestadores de
cuidados de saúde.176 Isto deve permitir à pessoa com asma adquirir conhecimentos, confiança e competências para assumir um papel
importante na gestão. da sua asma. A educação sobre autogestão reduz a morbidade da asma tanto em adultos177 (Evidência A) quanto em
crianças178 (Evidência A).
Existem evidências emergentes de que a tomada de decisão partilhada está associada a melhores resultados.179 Os doentes devem ser encorajados
a participar nas decisões sobre o seu tratamento e ter a oportunidade de expressar as suas expectativas e preocupações. Essa parceria precisa ser
individualizada para cada paciente. A vontade e a capacidade de uma pessoa para se envolver na autogestão podem variar dependendo de factores
como a etnia, a alfabetização, a compreensão dos conceitos de saúde (literacia em saúde), a numeracia, as crenças sobre a asma e os medicamentos,
o desejo de autonomia e o sistema de saúde.
Boa comunicação
Uma boa comunicação por parte dos prestadores de cuidados de saúde é essencial como base para bons resultados180-182 (Evidência B). Ensinar os
prestadores de cuidados de saúde a melhorar as suas competências de comunicação (Caixa 3-1) pode resultar num aumento da satisfação dos
MATERIAL
pacientes, melhores resultados de saúde ePROTEGIDO POR DIREITOS
redução da utilização AUTORAIS
de recursos - NÃO
de cuidados deCOPIE OU DISTRIBUA
saúde180-182 sem prolongar os tempos de consulta.183
Também pode melhorar a adesão dos pacientes.183 Treinar os pacientes fornecer informações com clareza, buscar informações e verificar
a compreensão das informações fornecidas também está associado a uma melhor adesão às recomendações de tratamento.183
Caixa 3-1. Estratégias de comunicação para prestadores de cuidados de saúde
Estratégias-chave para facilitar uma boa comunicação 181,182
• Um comportamento agradável (simpatia, humor e atenção)

• Permitir que o paciente expresse seus objetivos, crenças e preocupações
• Empatia, garantia e tratamento imediato de quaisquer preocupações •
Encorajamento e elogios
• Fornecer informações apropriadas (personalizadas). •
Fornecer feedback e revisão
Como reduzir o impacto da baixa literacia em saúde 184
• Ordene as informações da mais para a menos importante. •

Fale devagar e use palavras simples (evite linguagem médica, se possível). • Simplifique conceitos
numéricos (por exemplo, use números em vez de porcentagens). • Enquadre as instruções de
forma eficaz (use anedotas ilustrativas, desenhos, imagens, tabelas ou gráficos). • Confirme a compreensão utilizando o
método de “ensino” (peça aos pacientes para repetirem as instruções). • Peça a uma segunda pessoa (por exemplo,
enfermeira, membro da família) para repetir as mensagens principais. • Preste atenção à comunicação não
verbal do paciente. • Faça com que os pacientes se sintam à vontade para
fazer perguntas.
3. Tratamento para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros 49

Alfabetização em saúde e asma
Há um reconhecimento crescente do impacto da baixa literacia em saúde nos resultados de saúde, incluindo na asma.184,185 A literacia em saúde
significa muito mais do que a capacidade de ler: é definida como “o grau em que os indivíduos têm a capacidade de obter, processar e compreender
informações e serviços básicos de saúde para tomar decisões de saúde apropriadas'.184 A baixa literacia em saúde está associada a conhecimentos
reduzidos e a um pior controlo da asma.186 Num estudo, a baixa numeracia entre pais de crianças com asma foi associada a um maior risco de
exacerbações.185 Intervenções adaptadas As perspectivas culturais e étnicas têm sido associadas a um melhor conhecimento e a melhorias
significativas na técnica de inalação.187 As estratégias de comunicação sugeridas para reduzir o impacto da baixa literacia em saúde são
apresentadas na Caixa 3-1.
GERENCIAMENTO DE ASMA BASEADO EM CONTROLE PERSONALIZADO
O controlo da asma tem dois domínios: controlo dos sintomas e redução do risco (ver Caixa 2-2, p.38). No tratamento da asma baseado no
controlo, o tratamento farmacológico e não farmacológico é ajustado num ciclo contínuo que envolve avaliação, tratamento e revisão por
pessoal devidamente treinado (Caixa 3-2), a fim de atingir os objetivos do tratamento da asma (p.49). . Foi demonstrado que os resultados da asma
melhoram após a introdução de diretrizes baseadas no controle188,189
ou ferramentas práticas para implementação de estratégias de gestão baseadas em controle.179,190
Caixa 3-2. O ciclo de gestão da asma para cuidados personalizados da asma
O manejo personalizado da asma envolve um ciclo contínuo de avaliação, ajuste do tratamento e revisão.
• AVALIAR o controle dos sintomas do paciente e seus fatores de risco para exacerbações, para declínio da função pulmonar e para
efeitos adversos dos medicamentos (Quadro 2-2, p.38), com especial atenção à técnica inalatória e à adesão. Avaliar
comorbidades e os objetivos e preferências do paciente, e confirmar o diagnóstico de asma, caso ainda não tenha sido feito.
• AJUSTAR o manejo do paciente, com base nessas avaliações. Isto inclui o tratamento de riscos modificáveis
fatores (Quadro 3-17, p.85) e comorbidades (p.106), estratégias não farmacológicas relevantes (Quadro 3-18, p.88),
educação e treinamento de habilidades (Capítulo 3.3, p.98) e ajuste da medicação conforme necessário (Capítulo 3.2, p.53). Para
adultos e adolescentes, o tratamento de controle e alívio preferido em todas as etapas é a combinação
ICS-formoterol, conforme mostrado na Faixa 1 da GINA (Quadro 3-12, p.65).
• REVER o paciente de acordo com os objetivos do tratamento (p.49), reavaliar os fatores que afetam os sintomas, o risco de efeitos adversos
resultados e satisfação do paciente, organizar investigações adicionais, se necessário, e reajustar o tratamento, se necessário.

O conceito de manejo baseado no controle também é apoiado pelo desenho da maioria dos ensaios clínicos randomizados e controlados de medicamentos, nos
quais os pacientes são identificados para uma mudança no tratamento da asma com base em características de mau controle dos sintomas, com ou sem outros
fatores de risco, como baixa capacidade pulmonar. função ou história de exacerbações. A partir de 2014, a gestão da asma da GINA centrou-se não apenas
no controlo dos sintomas da asma, mas também na gestão personalizada dos factores de risco modificáveis do paciente para exacerbações, outros resultados
adversos e multimorbilidade, e também tendo em conta as preferências e objectivos do paciente.
Para muitos pacientes nos cuidados primários, alcançar um bom controlo dos sintomas é um bom guia para a redução do risco de
exacerbações.191 Quando os corticosteróides inalados (ICS) foram introduzidos no tratamento da asma, foram observadas grandes melhorias no controlo dos
sintomas e na função pulmonar, e nas exacerbações e na asma. a mortalidade relacionada também diminuiu.
Contudo, os pacientes com asma aparentemente leve e com poucos sintomas ou sintomas intermitentes podem ainda estar em risco de exacerbações
graves166 (Quadro 2-2B, p.38). Além disso, alguns pacientes continuam a ter exacerbações apesar dos sintomas bem controlados e, para pacientes com
sintomas persistentes, os efeitos colaterais podem ser um problema se as doses de CI continuarem a ser aumentadas. Portanto, no manejo baseado no controle,
ambos os domínios do controle da asma (controle dos sintomas e risco futuro – ver Quadro 2-2, p.38) devem ser levados em consideração na escolha do
tratamento da asma e na revisão da resposta.29,69
Escolhendo entre opções de tratamento para asma
Em cada etapa do tratamento da asma, estão disponíveis diferentes opções de medicamentos que, embora não tenham eficácia idêntica, podem ser alternativas
para o controle da asma. Diferentes considerações se aplicam às recomendações ou escolhas feitas para populações amplas em comparação com aquelas para
pacientes individuais (Quadro 3-3, p.52), como segue:
• Escolhas de medicamentos em nível populacional: As escolhas de medicamentos em nível populacional são frequentemente aplicadas por órgãos como
formulários nacionais ou organizações de assistência gerenciada. As recomendações em nível populacional visam representar a melhor opção para a
maioria dos pacientes de uma determinada população. Em cada etapa do tratamento, são recomendados regimes de controle e alívio “preferidos”
que proporcionem a melhor relação benefício-risco tanto para o controle dos sintomas quanto para a redução do risco.
A escolha do controlador preferido e/ou analgésico preferido é baseada em evidências de estudos de eficácia (estudos altamente controlados em
populações bem caracterizadas) e estudos de eficácia (de estudos pragmaticamente controlados, ou estudos em populações mais amplas, ou fortes
dados observacionais),192 com um foco particular nos sintomas e no risco de exacerbação. Segurança e custo relativo também são considerados. Na
Etapa 5, existem diferentes recomendações em nível populacional, dependendo do fenótipo inflamatório, Tipo 2 ou não Tipo 2.
Na figura de tratamento para adultos e adolescentes (Quadro 3-12, p.65), as opções são apresentadas em duas 'faixas'. A via 1, com doses baixas de ICS-
formoterol como alívio, conforme necessário, é a abordagem preferida para a maioria dos pacientes, com base em evidências de menor risco geral de
exacerbação e controle de sintomas semelhante, e um regime mais simples para intensificar e diminuir o tratamento conforme necessário , em
comparação com os tratamentos na Faixa 2 em que o alívio é o beta2 de ação curta
agonista (SABA) ou, em alguns casos, combinação ICS-SABA (para mais detalhes, ver Capítulo 3.2, p.53).
• Escolhas de medicamentos no nível do paciente: as opções de tratamento para pacientes individuais também levam em consideração qualquer paciente
características ou fenótipo que podem prever o risco de exacerbações ou outros resultados adversos, ou uma diferença clinicamente importante na sua
resposta em comparação com outros pacientes, juntamente com a avaliação da multimorbidade, os objetivos e preferências do paciente, e questões
práticas como custo, capacidade de usar a medicação e a adesão (ver Quadro 3-2, p.50). Para fatores relacionados à escolha do inalador,
consulte o Capítulo 3.3 (p.98).
A medida em que o tratamento da asma pode ser individualizado de acordo com as características ou fenótipos do paciente depende do sistema de saúde, do
contexto clínico, da magnitude potencial da diferença nos resultados, do custo e dos recursos disponíveis. Actualmente, a maior parte das evidências e
da actividade de investigação sobre o tratamento individualizado concentra-se na asma grave193,194 (ver Capítulo 3.5, p.120).

Caixa 3-3. Decisões ao nível da população versus nível do paciente sobre o tratamento da asma
Escolher entre opções de tratamento a nível populacional (por exemplo,

formulários nacionais, organizações de manutenção da saúde, diretrizes nacionais)
A medicação “preferida” em cada etapa é o melhor tratamento para a maioria dos pacientes, com base em:
• Eficácia
• Eficácia Baseado principalmente em evidências sobre sintomas e exacerbações (de ensaios
clínicos randomizados, estudos pragmáticos e fortes dados observacionais)
• Segurança
• Disponibilidade e custo ao nível da população
Para as Etapas 1 a 5, existem diferentes recomendações a nível populacional por faixa etária (adultos/adolescentes, crianças
de 6 a 11 anos, crianças de 5 anos ou menos). Na Etapa 5, também existem diferentes recomendações em nível populacional,
dependendo do fenótipo inflamatório, Tipo 2 ou não Tipo 2.
Escolher entre opções de controlador para pacientes individuais
Use a tomada de decisão compartilhada com o paciente ou pai/cuidador para discutir o seguinte:
1. Tratamento preferido (como acima) baseado em evidências de controle de sintomas e redução de risco
2. Características ou fenótipo do paciente
• O paciente apresenta alguma característica que preveja diferenças no risco futuro ou na resposta ao tratamento
em comparação com outros pacientes (por exemplo, fumante; história de exacerbações, eosinofilia
sanguínea)? (ver Quadro 2-2B, p.38)
• Existem factores de risco modificáveis ou multimorbilidade que possam afectar os resultados do tratamento?
3. Visualizações do paciente
• Quais são os objectivos, crenças e preocupações do paciente relativamente à asma e aos medicamentos?
4. Questões práticas
• Para o controlador e alívio preferidos, que inaladores estão disponíveis para o paciente?
• Técnica do inalador – o paciente consegue usar o inalador corretamente após o treinamento? •
Adesão – com que frequência é provável que o paciente tome a medicação?
• Custo para o paciente – o paciente pode pagar a medicação?
• Qual dos inaladores disponíveis tem o menor impacto ambiental? (ver pág. 98)

3.2. MEDICAMENTOS E ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DE SINTOMAS E REDUÇÃO DE RISCOS
PONTOS CHAVE
• Por segurança, a GINA não recomenda o tratamento da asma em adultos, adolescentes ou crianças de 6 a 11 anos com
SABA sozinho. Em vez disso, devem receber tratamento contendo CI para reduzir o risco de exacerbações graves e controlar os sintomas.
• O tratamento contendo CI pode ser administrado com tratamento diário regular ou, em adultos e adolescentes com asma leve, com doses baixas de
formoterol de CI, tomados sempre que necessário para alívio dos sintomas. Para crianças com asma leve, o ICS pode ser tomado sempre que o
analgésico SABA for tomado.
• A redução de exacerbações graves é uma alta prioridade em todas as etapas do tratamento, para reduzir o risco e a carga para
pacientes e a carga para o sistema de saúde, e para reduzir a necessidade de corticosteróides orais (CO), que têm efeitos adversos cumulativos a
longo prazo.
Faixas de tratamento para adultos e adolescentes
• Para maior clareza, o valor do tratamento para adultos e adolescentes mostra duas “faixas”, em grande parte baseadas na escolha do medicamento de alívio.
O tratamento pode ser intensificado ou diminuído dentro de uma faixa usando o mesmo alívio em cada etapa, ou o tratamento pode ser alternado
entre as faixas, de acordo com as necessidades individuais do paciente.
• A via 1, na qual o alívio é o ICS-formoterol em dose baixa, é a abordagem preferida recomendada pela GINA. Quando um paciente, em qualquer fase,
apresenta sintomas de asma, ele usa formoterol em baixas doses, conforme necessário, para alívio dos sintomas. Nas etapas 3 a 5, eles também
tomam ICS-formoterol como tratamento diário regular. Esta abordagem é preferida porque reduz o risco de exacerbações graves em comparação com
o uso de um analgésico SABA, com controle de sintomas semelhante, e devido à simplicidade para pacientes e médicos de necessitarem de apenas um
único medicamento nas etapas 1 a 4 do tratamento. Os medicamentos e doses para a Faixa 1 são explicados no Quadro 3-15, p.80. • A via 2, na qual o
alívio é um SABA ou ICS-SABA, é uma alternativa se a via 1 não for
possível, ou se o paciente estiver estável, com boa adesão e sem exacerbações no último ano da terapia atual. Na Etapa 1, o paciente toma um SABA e
um CI em dose baixa juntos para alívio dos sintomas (em combinação, se disponível, ou com o CI tomado imediatamente após o SABA). Nas etapas
2 a 5, o alívio é um SABA ou uma combinação de ICS-SABA. Antes de considerar um alívio SABA, considere se o paciente provavelmente aderirá
ao tratamento contendo CI, caso contrário, estaria em maior risco de exacerbações.
Etapas 1 e 2
• Faixa 1: Em adultos e adolescentes com asma leve ou que estejam tomando SABA isoladamente, o tratamento com apenas quando necessário
O ICS-formoterol em baixas doses reduz o risco de exacerbações graves e visitas ao departamento de emergência ou hospitalizações
em cerca de dois terços em comparação com o tratamento apenas com SABA. ICS-formoterol em dose baixa apenas conforme necessário
reduz o risco de visitas ao departamento de emergência e hospitalizações em comparação com o ICS diário, sem diferença clinicamente importante
no controle dos sintomas. Em pacientes que usaram anteriormente SABA sozinho, o CI-formoterol em baixas doses conforme necessário
também reduz significativamente o risco de exacerbações graves que necessitam de CO, em comparação com o CI diário.
• Faixa 2: O tratamento com doses baixas regulares de CI diários mais SABA conforme necessário é altamente eficaz na redução da asma
sintomas e reduzindo o risco de exacerbações, hospitalização e morte relacionadas à asma. No entanto, a adesão
com ICS na comunidade é pobre, deixando os pacientes que tomam SABA sozinhos e com risco aumentado de exacerbações. Embora o ICS-SABA
apenas quando necessário possa ser uma opção nesta etapa, as evidências atuais são limitadas a pequenos estudos que não foram desenvolvidos para
detectar diferenças nas taxas de exacerbação.
(Continua na próxima página)

PONTOS-CHAVE (continuação)
Intensificar se a asma permanecer não controlada apesar da boa adesão e da técnica inalatória
• Antes de considerar qualquer medida, primeiro confirme se os sintomas são devidos à asma e identifique e resolva problemas comuns, tais como
técnica de inalação, adesão, exposição a alergénios e multimorbilidade; fornecer educação ao paciente.
• Para adultos e adolescentes, o tratamento preferido da Etapa 3 é o regime de Faixa 1 com formoterol em dose baixa como terapia de manutenção
e alívio (MART). Isto reduz o risco de exacerbações graves, com um controlo dos sintomas semelhante ou melhor, em comparação com o
tratamento de manutenção utilizando uma combinação de um CI e um beta2 de ação prolongada.
agonista (LABA) como controlador, mais SABA conforme necessário. Se necessário, a dose de manutenção de ICS-formoterol pode ser
aumentada para média (ou seja, Passo 4), aumentando o número de inalações de manutenção. O MART também é uma opção de tratamento
preferida nas Etapas 3 e 4 para crianças de 6 a 11 anos, com um inalador de ICS-formoterol de dose mais baixa.
• O ICS-formoterol não deve ser usado como alívio para pacientes que tomam um tratamento de manutenção diferente com ICS-LABA,
porque faltam evidências clínicas de segurança e eficácia.
• Outras opções da Etapa 3 para adultos e adolescentes na Faixa 2 e em crianças incluem ICS-LABA de manutenção mais SABA conforme necessário
ou mais ICS-SABA conforme necessário (se disponível) ou, para crianças de 6 a 11 anos, médio- dose de ICS mais SABA conforme necessário.
• Para crianças, experimente outras opções de controlador na mesma etapa antes de avançar.
Descendo para encontrar a dose mínima eficaz
• Uma vez alcançado e mantido um bom controle da asma por 2 a 3 meses, considere diminuir gradualmente para
encontrar o tratamento mais baixo do paciente que controle os sintomas e as exacerbações
• Forneça ao paciente um plano de ação por escrito para a asma, monitore de perto e agende uma consulta de acompanhamento.
• Não retire completamente o CI, a menos que seja necessário temporariamente para confirmar o diagnóstico de asma.
Para todos os pacientes comMATERIAL

asma, fornecer educação
PROTEGIDO PORe treinamento em asma em
DIREITOS AUTORAIS habilidades
- NÃO COPIE OU essenciais
DISTRIBUA
• Depois de escolher a classe certa de medicamento para o paciente, a escolha do dispositivo inalador depende de quais inaladores estão disponíveis
para o paciente para aquele medicamento, quais desses inaladores o paciente pode usar corretamente após o treinamento e seu impacto
ambiental relativo. Verifique frequentemente a técnica do inalador.
• Fornecer formação em técnicas de inalação: isto é essencial para que os medicamentos sejam eficazes, mas a técnica é muitas vezes
incorrecta. • Incentivar a adesão à medicação de controlo, mesmo quando os sintomas são pouco frequentes.
• Fornecer treinamento em autogestão da asma (automonitoramento dos sintomas e/ou pico de fluxo expiratório (PFE), plano de ação escrito para a
asma e revisão médica regular) para controlar os sintomas e minimizar o risco de exacerbações.
Para pacientes com um ou mais fatores de risco para exacerbações
• Prescrever medicação contendo CI, preferencialmente das opções da Faixa 1, ou seja, com formoterol em dose baixa, conforme necessário, como
alívio; fornecer um plano de ação escrito para a asma; e organizar revisões com mais frequência do que para pacientes de baixo risco.
• Identificar e abordar fatores de risco modificáveis (por exemplo, tabagismo, baixa função pulmonar, uso excessivo de SABA).
• Considerar estratégias e intervenções não farmacológicas para ajudar no controle dos sintomas e na redução de riscos (por exemplo,
aconselhamento para parar de fumar, exercícios respiratórios, algumas estratégias de prevenção).
Asma grave e de difícil tratamento (ver secção 3.5, p.120)
• Pacientes que apresentam mau controle dos sintomas e/ou exacerbações, apesar do tratamento com doses médias ou altas de ICS-LABA,
devem ser avaliados quanto a fatores contribuintes e o tratamento da asma otimizado.
• Se os problemas persistirem ou o diagnóstico for incerto, encaminhe um centro especializado para avaliação fenotípica e consideração de
terapia complementar, incluindo produtos biológicos.
Para todos os pacientes, use seu próprio julgamento profissional e sempre verifique a elegibilidade local e os critérios do pagador

MEDICAMENTOS PARA ASMA
Categorias de medicamentos para asma
As opções farmacológicas para o tratamento a longo prazo da asma enquadram-se nas seguintes categorias principais (Quadro 3-4; p.56):
• Medicamentos de controle: no passado, esse termo se referia principalmente a medicamentos contendo CI que eram usados para
reduzir a inflamação das vias aéreas, controlar os sintomas e reduzir riscos, como exacerbações e declínio relacionado na função
pulmonar.127 Na faixa 1 do GINA, o tratamento de controle é administrado por meio de um analgésico antiinflamatório (AIR), ICS-
formoterol em dose baixa, tomado quando os sintomas ocorrer e antes do exercício ou exposição a alérgenos; nas etapas 3 a 5, o paciente
também faz tratamento controlador de manutenção (ICS-formoterol diário ou duas vezes ao dia). Isso é chamado de terapia
de manutenção e alívio (MART). A dose e o regime dos medicamentos de controle devem ser otimizados para minimizar o risco de efeitos
colaterais dos medicamentos, incluindo os riscos de necessidade de OCS.
• Medicamentos de alívio: são fornecidos a todos os pacientes para alívio conforme necessário dos sintomas emergentes, inclusive durante o
agravamento da asma ou exacerbações. Eles também são recomendados para prevenção a curto prazo da broncoconstrição induzida
pelo exercício (BIE). Os analgésicos incluem os analgésicos antiinflamatórios ICS-formoterol e ICS-SABA, e apenas SABA. O uso
excessivo de SABA (por exemplo, dispensação de três ou mais recipientes de 200 doses por ano, correspondendo ao uso médio
superior ao diário) aumenta o risco de exacerbações da asma.74,75
• Terapias complementares, inclusive para pacientes com asma grave (Seção 3.5, p.120).
Quando comparados com medicamentos utilizados para outras doenças crónicas, a maioria dos medicamentos utilizados para tratamento
da asma apresenta relações terapêuticas muito favoráveis.

Caixa 3-4. Terminologia para medicamentos para asma
Prazo Definição Notas
Manutenção Tratamento para asma prescrito Medicamentos destinados ao uso contínuo, mesmo quando a pessoa não apresenta
tratamento para uso diário (ou regularmente) sintomas de asma. Os exemplos incluem medicamentos contendo ICS (ICS, ICS-LABA,
ICS-LABA-LAMA), bem como LTRA e terapia biológica.
O termo “manutenção” descreve a frequência de administração prescrita e não

uma classe específica de medicamento para asma.
Controlador Medicação direcionada a ambos No passado, “controlador” era amplamente utilizado para medicamentos
os domínios do controle da asma contendo CI prescritos para tratamento diário regular, de modo que “controlador” e
(controle de sintomas e risco “manutenção” tornaram-se quase sinônimos. No entanto, isto tornou-se confuso após a
futuro) introdução de analgésicos combinados contendo CI para uso conforme necessário.
Para evitar confusão, “tratamento contendo CI” e “tratamento de manutenção” foram

substituídos conforme apropriado, quando o significado pretendido não era claro.
Apaziguador Inalador para asma tomado Às vezes chamados de inaladores de resgate. Além de serem usados para alívio
conforme necessário, para alívio dos sintomas, os inaladores de alívio também podem ser usados antes do exercício, para
rápido dos sintomas da asma prevenir sintomas de asma induzidos pelo exercício.
Inclui SABAs (por exemplo, salbutamol [albuterol], terbutalina, ICS-salbutamol),

ICS-formoterol conforme necessário e ICS-SABA conforme necessário.
Os analgésicos contendo SABA não se destinam ao uso regular de manutenção ou a

serem tomados quando a pessoa não apresenta sintomas de asma (exceto
antes do exercício).
Apaziguador Inalador de alívio que Inclui combinações de budesonida-formoterol, beclometasona-formoterol e ICS-

antiinflamatório (AIR) contém uma dose baixa salbutamol. Os pacientes também podem usá-los conforme necessário
ICS e um broncodilatador de antes do exercício ou da exposição a alérgenos para prevenir sintomas de asma e
ação rápida broncoconstrição. LABAs não formoterol em combinação com
Os ICS não podem ser usados como analgésicos.
O efeito antiinflamatório do ICS-formoterol conforme necessário foi demonstrado

pela redução da FeNO em vários estudos.171,172,195
Alguns analgésicos antiinflamatórios podem ser usados conforme necessário nas Etapas
1–2 como o único tratamento para asma da pessoa, sem tratamento de manutenção
(tratamento 'somente AIR' ). Quase todas as evidências disso são encontradas no ICS-
formoterol. Algumas combinações ICS-formoterol podem ser usadas como
tanto o tratamento de manutenção quanto o tratamento de alívio nas Etapas 3 a 5 (ver

MART, abaixo). Para medicamentos e doses, consulte o Quadro 3-15, p.80.
Manutenção e- Regime de tratamento em MART (terapia de manutenção e alívio ) pode ser usado apenas com inaladores
terapia de alívio que o paciente utiliza um combinados de ICS-formoterol, como budesonida-formoterol
(MARTE) Inalador ICS-formoterol e beclometasona-formoterol. Outros inaladores ICS-formoterol podem
todos os dias (dose de também pode ser potencialmente usado, mas combinações de CI com não-formoterol
manutenção), e também usa a LABAs, ou ICS-SABA, não podem ser usados para MART. O MART também é às
mesma medicação que vezes chamado de SMART (terapia de manutenção e alívio com inalador único); o
necessário para o alívio da asma significado é o mesmo. Para medicamentos e doses, consulte o Quadro 3-15, p.80.
sintomas (doses de alívio)

Tratamento inicial da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos
Para obter os melhores resultados, o tratamento contendo CI deve ser iniciado quando (ou o mais rápido possível após) o diagnóstico de asma
for feito. Todos os pacientes também devem receber um inalador de alívio para alívio rápido dos sintomas, de preferência um analgésico
antiinflamatório (AIR).
Por que a medicação contendo CI deve ser iniciada a partir do momento do diagnóstico?
• O ICS-formoterol em dose baixa, conforme necessário, reduz o risco de exacerbações graves e visitas ao departamento de emergência ou
hospitalizações em 65% em comparação com o tratamento apenas com SABA.167 Este regime de alívio anti-inflamatório (somente AIR)
reduz significativamente as exacerbações graves, independentemente de a frequência basal dos sintomas do paciente, função
pulmonar, histórico de exacerbações ou perfil inflamatório (T2-alto ou T2-baixo).171,172
• Iniciar o tratamento apenas com SABA treina os pacientes para considerá-lo como seu principal tratamento para asma e aumenta o
risco de má adesão quando o CI diário é posteriormente prescrito.
• O início precoce de doses baixas de CI em pacientes com asma leva a uma melhora maior na função pulmonar do que se os sintomas
estivessem presentes por mais de 2 a 4 anos.196,197 Um estudo mostrou que após esse período, foram necessárias doses mais
altas de CI, e função pulmonar inferior foi alcançada.198
• Os pacientes que não tomam CI e que apresentam uma exacerbação grave apresentam um declínio maior na função pulmonar a longo
prazo do que aqueles que tomam CI.127
• Para pacientes com asma ocupacional, remoção precoce da exposição ao agente sensibilizante e ICS-
contendo tratamento aumentam a probabilidade de resolução dos sintomas e melhora da função pulmonar e hiperresponsividade
das vias aéreas. 49,50
Para adultos e adolescentes, as opções recomendadas para o tratamento inicial da asma, com base em evidências (quando disponíveis) e
consenso, estão listadas no Quadro 3-6 (p.59) e mostradas nos Quadros 3-7 (p.60) e 3-8 (pág.60). O tratamento para adultos e
adolescentes é apresentado em duas modalidades, dependendo do inalador de alívio (Quadro 3-12, p.65).
Para crianças de 6 a 11 anos, as recomendações sobre o tratamento inicial estão nas páginas 62 e 63. A resposta do paciente deve ser
MATERIAL
revista e o tratamento interrompido PROTEGIDO
assim que POR DIREITOS
um bom controle AUTORAIS
for alcançado. - NÃO COPIE para
As recomendações OU DISTRIBUA
uma abordagem gradual ao tratamento
contínuo são encontradas na Caixa 3-13 (p.66).
A FeNO ajuda na decisão de iniciar o ICS?
Em estudos limitados principalmente a pacientes adultos não fumantes, a concentração fracionada de óxido nítrico exalado (FeNO) >50 partes por bilhão
(ppb) foi associada a uma boa resposta de curto prazo (semanas) aos CI.199,200 No entanto, esses estudos não examinar o risco de exacerbações a
longo prazo. Em dois estudos de 12 meses sobre asma leve ou tomando SABA isoladamente, as exacerbações graves foram reduzidas com doses
baixas de ICS-formoterol conforme necessário versus SABA conforme necessário e versus manutenção
ICS, independente das características inflamatórias basais, incluindo FeNO.171,172
Consequentemente, em pacientes com diagnóstico ou suspeita de asma, a medição da FeNO pode apoiar a decisão de iniciar ICS, mas
não pode ser usada para decidir contra o tratamento com ICS. Com base em evidências passadas e atuais, a GINA recomenda o
tratamento com doses baixas diárias de CI ou formoterol em baixas doses, conforme necessário, para todos os adultos e
adolescentes com asma leve, para reduzir o risco de exacerbações graves.171,172,201-203
Ajustando o tratamento contínuo da asma em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos de idade
Uma vez iniciado o tratamento da asma (Caixas 3-6 a 3-10), as decisões de tratamento em curso baseiam-se num ciclo personalizado
de avaliação, ajuste do tratamento e revisão da resposta. Para cada paciente, além do tratamento de fatores de risco modificáveis, a medicação
para asma pode ser ajustada para cima ou para baixo numa abordagem gradual (adultos e adolescentes: Quadro 3-12, p.65, crianças de 6 a
11 anos, Quadro 3-13, p.66) para alcançar um bom controle dos sintomas e minimizar o risco futuro de exacerbações, limitação persistente do
fluxo aéreo e efeitos colaterais de medicamentos. Uma vez mantido um bom controlo da asma durante 2-3 meses, o tratamento pode ser
interrompido para encontrar o tratamento mínimo eficaz do paciente (Caixa 3-16, p.83).

As origens étnicas e raciais das pessoas podem estar associadas a diferentes respostas ao tratamento. Estas não estão necessariamente
associadas a diferenças genéticas.204 Os contribuintes são provavelmente multifactoriais, incluindo diferenças em exposições, desvantagens sociais,
dieta e comportamento de procura de saúde.
Se um paciente apresentar sintomas e/ou exacerbações persistentes e não controlados, apesar de 2 a 3 meses de tratamento contendo CI, avalie e
corrija os seguintes problemas comuns antes de considerar qualquer avanço no tratamento:
• Técnica de inalação incorreta

• Má adesão
• Exposição persistente em casa/trabalho a agentes como alérgenos, fumaça de tabaco, poluição do ar interno ou externo ou
a medicamentos como betabloqueadores ou (em alguns pacientes) antiinflamatórios não esteróides (AINEs)
• Comorbidades que podem contribuir para sintomas respiratórios e má qualidade de vida
• Diagnóstico incorreto.
Caixa 3-5. Faixas de tratamento da asma para adultos e adolescentes
Para adultos e adolescentes, a figura principal do tratamento (Caixa 3-12, p.65) mostra as opções de tratamento contínuo como duas “faixas” de
tratamento, sendo a principal diferença a medicação utilizada para o alívio dos sintomas. Na Faixa 1 (preferencial), o alívio é ICS-formoterol em dose
baixa conforme necessário, e na Faixa 2, o alívio é SABA conforme necessário ou ICS-SABA conforme necessário.
As duas faixas mostram como o tratamento pode ser intensificado e diminuído usando o mesmo apaziguador em cada etapa.
Faixa 1: O analgésico é ICS-formoterol em dose baixa conforme necessário
Esta é a abordagem preferida recomendada pela GINA para adultos e adolescentes, devido à extensa evidência de que o uso de ICS-formoterol em
baixas doses (um analgésico antiinflamatório; AIR) reduz o risco de exacerbações graves em comparação com o uso de SABA como
analgésico, com resultados semelhantes. controle dos sintomas. Além disso, o regime de tratamento é mais simples, com os pacientes utilizando um
único medicamento para alívio e para tratamento de manutenção, se prescrito, em todas as etapas do tratamento. o Com esta abordagem,
quando um paciente em qualquer etapa do tratamento apresenta sintomas de asma, ele usa doses baixas
ICS-formoterol em um único inalador para alívio dos sintomas e para fornecer terapia antiinflamatória.
o Nas etapas 3 a 5, os pacientes também tomam ICS-formoterol como tratamento de manutenção diário; juntos, isso é chamado
'terapia de manutenção e alívio' (MART).
o Medicamentos e doses para GINA Track 1 são mostrados no Quadro 3-15, p.80.
Faixa 2: O alívio é SABA conforme necessário ou ICS-SABA conforme necessário
Esta é uma abordagem alternativa se a Via 1 não for possível ou se a asma do paciente estiver estável com boa adesão e sem exacerbações na
terapia atual. No entanto, antes de prescrever um regime com alívio apenas de SABA, considere se o paciente provavelmente aderirá à terapia de
manutenção, caso contrário, estará em maior risco de exacerbações.
• Na Etapa 1, o paciente toma um SABA e um CI em dose baixa juntos para alívio dos sintomas quando os sintomas ocorrem (em um
inalador combinado ou com o ICS tomado imediatamente após o SABA).
• Nas etapas 2 a 5, um SABA ou uma combinação de ICS-SABA é usado para alívio dos sintomas, e o paciente toma medicação de manutenção
contendo ICS regularmente, todos os dias. Se a medicação de alívio e de manutenção estiverem em dispositivos diferentes, faça
certifique-se de que o paciente pode usar cada inalador corretamente.
Subindo e descendo
O tratamento pode ser intensificado ou diminuído ao longo de uma via, usando o mesmo alívio em cada etapa, ou pode ser alternado entre as
vias, de acordo com as necessidades e preferências individuais do paciente. Antes de avançar, verifique a existência de problemas comuns, tais
como técnica de inalação incorrecta, má adesão e exposições ambientais, e confirme se os sintomas são devidos à asma (Caixa 2-4, p.45).
As opções de controle adicionais, mostradas abaixo das duas faixas de tratamento, têm indicações limitadas ou menos evidências de sua segurança e/
ou eficácia, em comparação com os tratamentos das Faixas 1 e 2.

Caixa 3-6. Tratamento inicial da asma – opções recomendadas para adultos e adolescentes
Apresentando sintomas Tratamento INICIAL preferido Tratamento INICIAL alternativo
(Faixa 1) (Faixa 2)
Sintomas de asma pouco frequentes, ICS de baixa dose conforme necessário- ICS de baixa dosagem tomado sempre que SABA é
por exemplo, menos de duas vezes por mês e formoterol (Evidência B) tomado, em combinação ou inaladores separados
sem fatores de risco para exacerbações, (Evidência B)
incluindo nenhuma exacerbação no
últimos 12 meses (Quadro 2-2B, p.38)
Sintomas de asma ou necessidade de ICS-formoterol em dose baixa ICS de baixa dose mais SABA conforme necessário
alívio duas vezes por mês ou mais conforme necessário (Evidência A) (Evidência A). Antes de escolher esta opção, considere
a provável adesão ao ICS diário.
Sintomas incômodos de asma na maioria ICS-formoterol em dose baixa ICS-LABA em dose baixa mais SABA conforme necessário
dos dias (por exemplo, 4–5 dias/semana); terapia de manutenção e alívio (Evidência A) ou mais ICS-SABA conforme necessário
ou acordar devido à asma uma vez por (MART) (Evidência A) (Evidência B), OU ICS
semana ou mais, especialmente se existir de dose média mais SABA conforme necessário
algum fator de risco (Quadro 2-2B, p.38) (Evidência A) ou mais ICS-SABA conforme necessário
(Evidência B).
Considere a provável adesão diária

tratamento de manutenção.
A apresentação inicial da asma é com ICS-formoterol em dose média ICS-LABA em dose média ou alta (Evidência D) mais SABA
asma gravemente não controlada ou com terapia de manutenção e alívio conforme necessário ou mais ICS-SABA conforme
exacerbação aguda (MART) (Evidência D). necessário. Considere a provável adesão ao tratamento
Um breve curso de oral de manutenção diário. Um ciclo curto de corticosteróides orais
corticosteróides também podem ser também pode ser necessário.
necessários.
ICS em altas doses mais SABA conforme necessário é outra
opção (Evidência A), mas a adesão é fraca
em comparação com a combinação ICS-LABA.
Antes de iniciar o tratamento inicial com controlador
• Registrar evidências para o diagnóstico de asma.
• Registre o nível de controle dos sintomas e os fatores de risco do paciente, incluindo a função pulmonar (Quadro 2-2, p.38).
• Considere os factores que influenciam a escolha entre as opções de tratamento disponíveis (Caixa 3-3, p.52), incluindo prováveis
adesão ao tratamento diário contendo CI, especialmente se o alívio for SABA.
• Escolha um inalador adequado (Quadro 3-21 p.98) e certifique-se de que o paciente consegue usar o inalador corretamente.
• Agende uma consulta para uma visita de acompanhamento.
Depois de iniciar o tratamento controlador inicial
• Rever a resposta do paciente (Quadro 2-2, p.38) após 2–3 meses, ou antes, dependendo da urgência clínica.
• Ver Caixa 3-12 (p.65) para recomendações para tratamento contínuo e outras questões chave de gestão.
• Verifique frequentemente a adesão e a técnica inalatória.
• Interrompa o tratamento assim que o bom controle for mantido por 3 meses (Quadro 3-16, p.83).
Esta tabela é baseada em evidências de estudos e consensos disponíveis. As considerações também incluem o custo e a provável adesão ao tratamento contendo CI.
Veja também o Quadro 3-7 (p.60) para saber por onde começar com a figura principal do tratamento para adultos e adolescentes. Consulte o Quadro 3-14, p.67 para doses
baixas, médias e altas de CI para adultos e adolescentes, e o Quadro 3-15 (p.80) para medicamentos e doses da Faixa 1. Veja lista de abreviaturas (p.10).

Caixa 3-7. Seleção do tratamento inicial em adultos e adolescentes com diagnóstico de asma
Veja lista de abreviaturas (p.10). Consulte o Quadro 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas de CI para adultos e adolescentes. Consulte o Quadro 3-15, p.80, para medicamentos e doses da Faixa 1.

Caixa 3-8. Fluxograma de seleção do tratamento inicial em adultos e adolescentes com diagnóstico de asma
Veja lista de abreviaturas (p.10). Consulte o Quadro 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas de CI para adultos e adolescentes. Consulte o Quadro 3-15, p.80, para medicamentos e doses da Faixa 1.

Caixa 3-9. Tratamento inicial da asma – opções recomendadas para crianças de 6 a 11 anos
Apresentando sintomas Tratamento INICIAL preferido
Sintomas de asma pouco frequentes, por ICS de baixa dosagem tomado sempre que SABA é tomado (Evidência B)
exemplo, menos de duas vezes por mês e nenhum em combinação ou inaladores separados
fatores de risco para exacerbações (Quadro Uma opção alternativa é manutenção diária de CI em baixas doses com SABA conforme necessário
2-2B, pág.38) (Evidência B).
Sintomas de asma ou necessidade de alívio duas ICS de baixa dose mais SABA conforme necessário (Evidência A)
vezes por mês ou mais, mas menos que diariamente
Outras opções incluem LTRA diário (menos eficaz que ICS, Evidência A) ou tomar ICS sempre que
SABA for tomado em combinação ou inaladores separados (Evidência B). Considere a provável
adesão ao tratamento de manutenção se o alívio for o SABA.
Sintomas incômodos de asma na maioria dos dias ICS-LABA em dose baixa mais SABA conforme necessário (Evidência A), OU
(por exemplo, 4–5 dias/semana); ou acordar devido CI de dose média mais SABA conforme necessário (Evidência A), OU
à asma uma vez por semana ou mais, especialmente
Manutenção e alívio de ICS-formoterol em dose muito baixa (Evidência B)
se existir algum factor de risco (Caixa 2-2B)
Outras opções incluem ICS e LTRA diários em baixas doses, além de SABA conforme necessário.
A apresentação inicial da asma é com Iniciar tratamento de manutenção regular com dose média de ICS-LABA plus
asma gravemente não controlada ou com SABA conforme necessário ou manutenção e alívio de ICS-formoterol em dose baixa
exacerbação aguda (MART). Um breve curso de OCS também pode ser necessário.
Antes de iniciar o tratamento inicial com controlador

• Registre evidências para o diagnóstico de asma, se possível.
• Registar o nível de controlo dos sintomas e factores de risco da criança, incluindo a função pulmonar (Quadro 2-2, p.38, Quadro 2-3, p.39).
• Considerar os factores que influenciam a escolha entre as opções de tratamento disponíveis (Caixa 3-3, p.52).
• Escolha um inalador adequado (Caixa 3-21 p.98) e certifique-se de que a criança consegue usar o inalador corretamente.
• Agende uma consulta para uma visita de acompanhamento.
Depois de iniciar o tratamento controlador inicial
• Rever a resposta da criança (Caixa 2-2, p.38) após 2–3 meses, ou antes, dependendo da urgência clínica.
• Ver Caixa 3-13 (p.66) para recomendações para tratamento contínuo e outras questões chave de gestão.
• Interrompa o tratamento assim que o bom controle for mantido por 3 meses (Quadro 3-16, p.83).
Esta tabela é baseada em evidências de estudos disponíveis e em consenso, incluindo considerações de custo. Ver também a Caixa 3-4D (p.63) para saber por onde
começar com o tratamento principal para crianças dos 6 aos 11 anos. Ver Quadro 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas de CI em crianças, e Quadro 3-15 (p.80)
para doses MART em crianças. Ver lista de abreviaturas (p.10).

Caixa 3-10. Seleção do tratamento inicial em crianças de 6 a 11 anos com diagnóstico de asma
Veja lista de abreviaturas (p.10). Ver Quadro 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas de CI em crianças. Consulte o Quadro 3-15, p.80, para medicamentos e doses para MART em crianças.

Quadro 3-11. Fluxograma de seleção do tratamento inicial em crianças de 6 a 11 anos com diagnóstico de asma
Veja lista de abreviaturas (p.10). Ver Quadro 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas de CI em crianças. Consulte o Quadro 3-15, p.80, para medicamentos e doses para MART em crianças.

Caixa 3-12. Tratamento personalizado para adultos e adolescentes para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros
Veja lista de abreviaturas (p.10). Para recomendações sobre o tratamento inicial da asma em adultos e adolescentes, ver Quadro 3-7 (p.59) e 3-8 (p.60). Consulte o Quadro 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas de
CI para adultos e adolescentes. Consulte o Quadro 3-15, p.80, para medicamentos e doses da Faixa 1.

Quadro 3-13. Tratamento personalizado para crianças de 6 a 11 anos para controlar os sintomas e minimizar riscos futuros
Veja lista de abreviaturas (p.10). Para o tratamento inicial da asma em crianças de 6 a 11 anos, consulte o Quadro 3-4C (p.62) e o Quadro 3-4D (p.63). Consulte o Quadro 3-14, p.67 para doses baixas, médias e altas de CI
em crianças. Consulte o Quadro 3-15 para saber as doses de MART para crianças de 6 a 11 anos.

Quadro 3-14. Doses dosadas diárias baixas, médias e altas de corticosteróides inalados (isolados ou com LABA)
Esta não é uma tabela de equivalência, mas, em vez disso, doses diárias totais sugeridas para opções de doses 'baixas', 'médias' e 'altas'
de CI para adultos/adolescentes (Quadro 3-12, p.65) e crianças de 6 a 11 anos (Quadro 3-13, p.66), com base em informações do
produto. Poucos dados estão disponíveis para potência comparativa e esta tabela NÃO implica equivalência de potência.
As doses podem diferir consoante o país, dependendo dos produtos locais, da rotulagem regulamentar e das orientações clínicas ou,
para um produto, com a adição de um LAMA a um ICS-LABA. 205
Os CI em baixas doses proporcionam a maior parte do benefício clínico dos CI para a maioria dos pacientes com asma. No entanto, a capacidade
de resposta do CI varia entre os pacientes, portanto, alguns pacientes podem precisar de dose média de CI se a asma não estiver controlada
ou se apresentarem exacerbações contínuas, apesar da boa adesão e da técnica correta com dose baixa de CI (com ou sem LABA).
Muito poucos pacientes necessitam de CI em altas doses (em combinação com LABA ou separadamente), e seu uso a longo prazo está
associado a um risco aumentado de efeitos colaterais locais e sistêmicos, que devem ser ponderados em relação aos benefícios potenciais.
Para medicamentos e doses de ICS-formoterol para GINA Track 1, consulte o Quadro 3-15, p.80).
As doses diárias nesta tabela são mostradas como doses medidas. Consulte as informações do produto para saber as doses administradas.
Adultos e adolescentes (12 anos ou mais)
Dose diária total de ICS (mcg) – ver notas acima

Corticosteroide inalado (isolado ou em combinação com LABA)
Baixo Médio Alto
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 200–500 >500–1000 >1000
Dipropionato de beclometasona (DPI ou pMDI, partícula extrafina, HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonida (DPI ou pMDI, partícula padrão, HFA) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) 80–160 >160–320 >320
100
Furoato de fluticasona (DPI) MATERIAL PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA 200
Propionato de fluticasona (DPI) 100–250 >250–500 >500
Propionato de fluticasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 100–250 >250–500 >500
Furoato de mometasona (DPI) Depende do dispositivo DPI – consulte as informações do produto
Furoato de mometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 200–400 >400
Crianças de 6 a 11 anos – veja as notas acima (para crianças de 5 anos ou menos, veja o Quadro 6-7, p.184)
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 100–200 >200–400 >400
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula extrafina, HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonida (DPI ou pMDI, partícula padrão, HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonida (nebulosas) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina*, HFA) 80 >80–160 >160
Furoato de fluticasona (DPI) 50 n/D
Propionato de fluticasona (DPI) 50–100 >100–200 >200
Propionato de fluticasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 50–100 >100–200 >200
Furoato de mometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 100 200
Veja lista de abreviaturas (p.10). O ICS da pMDI deve ser preferencialmente usado com espaçador.
Para novas preparações, incluindo CI genéricos, as informações do fabricante devem ser revisadas cuidadosamente, pois os produtos que contêm
a mesma molécula podem não ser clinicamente equivalentes. Os inaladores combinados que incluem um antagonista muscarínico de
ação prolongada (LAMA) podem ter diferentes dosagens de CI – consulte as informações do produto.

Escolha de medicamento , dispositivo e dose
Na prática clínica, a escolha do medicamento, dispositivo e dose para manutenção e alívio para cada paciente individual
deve basear-se na avaliação do controlo dos sintomas, dos factores de risco, dos inaladores disponíveis para a classe de medicação relevante,
quais deles o paciente pode utilizar correctamente após a formação, o seu custo, o seu impacto ambiental e a provável adesão do paciente. Para obter
mais detalhes sobre a escolha do inalador, consulte o Capítulo 3.3 e o Quadro 3-21 (p.99). É importante monitorizar a resposta ao tratamento e
quaisquer efeitos secundários, e ajustar a dose em conformidade (Quadro 3-12, p.65).
Uma vez mantido um bom controle dos sintomas por 2 a 3 meses, a dose do CI deve ser cuidadosamente titulada até a dose mínima que manterá um bom
controle dos sintomas e minimizará o risco de exacerbação, reduzindo ao mesmo tempo o potencial de efeitos colaterais (Quadro 3-16 , pág.83). Os
pacientes que estão sendo considerados para uma dose diária elevada de CI (exceto por curtos períodos) devem ser encaminhados para avaliação e
aconselhamento especializado, sempre que possível (Capítulo 3.5, p.120). Atualmente, não há evidências de boa qualidade suficientes para apoiar o uso de
aerossóis ICS de partículas extrafinas em detrimento de outros.206
A GINA recomenda que todos os adultos e adolescentes e todas as crianças dos 6 aos 11 anos recebam medicação contendo CI, incorporada
no seu tratamento de manutenção e/ou alívio anti-inflamatório como parte do tratamento personalizado da asma. Para adultos e adolescentes, as
opções de tratamento são mostradas no Quadro 3.12; pág.65; e, para crianças de 6 a 11 anos, no Quadro 3 a 13; pág.66. Os médicos devem verificar a
elegibilidade local e os critérios do pagador antes de prescrever.
As evidências que apoiam as opções de tratamento em cada etapa estão resumidas abaixo.
ETAPAS DO TRATAMENTO DA ASMA PARA ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS
As etapas abaixo referem-se às opções recomendadas de tratamento da asma mostradas no Quadro 3-12, p.65 para adultos e adolescentes,
e no Quadro 3-13, p.66 para crianças de 6 a 11 anos. As recomendações de tratamento para adultos e adolescentes são mostradas em duas faixas de
tratamento (descrição na p.58), para maior clareza. Doses baixas, médias e altas sugeridas para uma variedade de formulações de CI são mostradas no
Quadro 3-14 (p.67). As opções de medicação e doses para GINA Track 1 estão listadas no Quadro 3-15 (p.80).
PASSO 1
Tratamento preferido da Etapa 1 para adultos e adolescentes: combinação de baixas doses de ICS-formoterol tomada conforme necessário para
alívio dos sintomas e, se necessário, antes do exercício (Faixa 1)
População: As recomendações do Passo 1 da GINA são para: •

Tratamento inicial da asma em pacientes com sintomas menos de duas vezes por mês e sem fatores de risco de exacerbação, um grupo
que raramente é estudado
• Tratamento gradual para pacientes cuja asma está bem controlada com CI ou LTRA regulares.
Na Faixa 1, o tratamento preferido (ICS-formoterol conforme necessário) é o mesmo para as Etapas 1 e 2.
Evidência: O uso de ICS-formoterol em dose baixa conforme necessário para o alívio dos sintomas (um analgésico antiinflamatório) na Etapa 1 para
adultos e adolescentes (Evidência B) é apoiado por evidências indiretas de uma redução no risco de exacerbações graves em comparação com as-
precisavam apenas de SABA, de um grande estudo duplo-cego202 e de um estudo aberto171 em pacientes que eram elegíveis para terapia de Passo 2
(veja abaixo), e por evidência direta de dois estudos em pacientes que receberam tratamento de Passo 2 anteriormente (ICS de manutenção ou LTRA ).
207
Juntos, os quatro grandes estudos mostraram uma redução semelhante ou maior nas exacerbações graves, em comparação com CI diários, sem diferença
clinicamente importante no controle dos sintomas ou na função pulmonar.171,172 Para pacientes que tomaram anteriormente SABA sozinho, o risco
de exacerbações graves foi 26% menor. com ICS-formoterol em dose baixa conforme necessário em comparação com ICS diário; 207 também foi
significativamente menor do que com CI diários em um estudo aberto em pacientes que tomaram previamente SABA isoladamente. 171

Entre os pacientes que abandonaram o uso regular de CI ou LTRA, o CI-formoterol conforme necessário foi associado a uma redução semelhante207 ou
maior172 nas exacerbações graves em comparação com o uso diário de CI. Os resultados foram semelhantes no subgrupo de adolescentes.208 Não
foram observados novos sinais de segurança com budesonida-formoterol conforme necessário na asma leve.171,172,202,203,210
Considerações: Houve várias considerações importantes para estender a recomendação da Etapa 2 para formoterol de ICS em baixas doses somente
quando necessário para a Etapa 1 (ou seja, eliminar o tratamento apenas com SABA):
• Pacientes com poucos sintomas de asma de intervalo ainda podem apresentar exacerbações graves ou fatais. 164 A GINA recomenda avaliar e
abordar os factores de risco para exacerbações, bem como o controlo dos sintomas (Caixa 2-2).
• A distinção histórica entre asma denominada “intermitente” e “persistente leve” é arbitrária, sem evidência de diferença na resposta aos CI. 166 Uma
grande redução no risco de exacerbações graves com ICS-formoterol conforme necessário, em comparação com SABA conforme
necessário, foi observada mesmo em pacientes com uso de SABA duas vezes por semana ou menos no início do estudo.171
• Uma análise post hoc de um estudo descobriu que um único dia com aumento de budesonida-formoterol conforme necessário
reduziu o risco de exacerbações graves a curto prazo (21 dias) em comparação com o SABA necessário sozinho, sugerindo que o momento
79
do uso do ICS-formoterol é importante.
• Em pacientes com sintomas pouco frequentes, a adesão aos CI diários prescritos é muito baixa,211 expondo-os a
riscos do tratamento apenas com SABA se forem prescritos CI diariamente mais SABA conforme necessário
• Faltam evidências sobre a segurança ou eficácia do tratamento apenas com SABA. Recomendações históricas para
O tratamento apenas com SABA baseou-se na suposição de que pacientes com asma leve não se beneficiariam com CI
• Tomar SABA regularmente por apenas uma semana aumenta significativamente a broncoconstrição induzida pelo exercício, a hiperresponsividade
212
e a inflamação das vias aéreas e diminui a resposta ao broncodilatador.
• Mesmo o uso excessivo modesto de SABA (indicado pela distribuição de 3 ou mais recipientes de 200 doses por ano) está associado ao risco
aumentado de exacerbações graves74 e, em um estudo, à mortalidade por asma.75
• A GINA dá alta prioridade em evitar que os pacientes se tornem dependentes do SABA e em evitar conflitos
mensagens na educação sobre asma.
MATERIAL Anteriormente,
PROTEGIDO os pacientes
POR DIREITOS recebiam -inicialmente
AUTORAIS NÃO COPIE apenas SABA para alívio dos sintomas, mas
OU DISTRIBUA
posteriormente, apesar deste tratamento ser eficaz do ponto de vista do paciente, foram informados de que, para reduzir o uso de SABA,
precisavam fazer um tratamento de manutenção diário, mesmo quando não teve sintomas.
Recomendação de que todos os pacientes devem receber tratamento contendo CI desde o início da terapia
(incluindo, na asma leve, a opção de ICS-formoterol conforme necessário) permite mensagens consistentes sobre a necessidade de alívio dos
sintomas e redução de risco, e pode evitar estabelecer a confiança do paciente no SABA como principal tratamento para asma.
Pontos práticos para ICS-formoterol somente quando necessário na asma leve
A dose habitual de budesonida-formoterol conforme a necessidade na asma leve é uma inalação única de 200/6 mcg (dose administrada 160/4,5 mcg),
tomada sempre que necessário para alívio dos sintomas. A dose máxima recomendada de budesonida-formoterol conforme necessário em
um único dia corresponde a um total de 72 mcg de formoterol (dose administrada de 54 mcg). No entanto, em ensaios clínicos randomizados sobre asma
leve, esse uso elevado raramente foi observado, com uso médio em torno de 3–4 doses por semana.171,202,203 Para obter mais detalhes sobre
medicamentos e doses de formoterol CSI somente quando necessário, consulte o Quadro 3-15 ( pág.80).
Geralmente, não é necessário enxaguar a boca após doses conforme necessário de ICS-formoterol em dose baixa, pois isso não foi necessário
em nenhum dos estudos de asma leve (ou em estudos MART) e não houve aumento no risco de candidíase oral. 210
As formulações de CI-formoterol que não sejam budesonida-formoterol não foram estudadas para uso somente quando necessário, mas
beclometasona-formoterol também pode ser adequada. Ambos os medicamentos estão bem estabelecidos para uso conforme necessário na terapia
de manutenção e alívio nas Etapas 3–5.213 da GINA. A combinação de CI com LABA não-formoterol não pode ser usada conforme necessário para
alívio dos sintomas.
Para uso pré-exercício em pacientes com asma leve, um estudo de 6 semanas mostrou que o uso de budesonida-formoterol em dose baixa
para alívio dos sintomas e antes do exercício reduziu a broncoconstrição induzida pelo exercício em uma extensão semelhante à dose baixa diária
regular de CI com SABA para alívio dos sintomas e antes do exercício. 214 Mais estudos são necessários, mas este estudo sugere que pacientes com asma
leve que recebem prescrição de formoterol em baixas doses conforme necessário para prevenir

exacerbações e sintomas de controle podem usar a mesma medicação antes do exercício, se necessário, e não precisam receber prescrição de SABA
para uso pré-exercício (Evidência B).
Opções alternativas de tratamento da Etapa 1 para adultos e adolescentes (Faixa 2)
CI de dose baixa tomado sempre que SABA é tomado (Evidência B): Para pacientes com sintomas menos de duas vezes por mês ou elegíveis para
abandonar o tratamento regular com CI, há muito pouca evidência sobre a segurança e eficácia de tomar CI sempre que SABA é tomado. tomado (em
inaladores separados ou combinados). No entanto, pode ser uma opção em países onde o ICS-formoterol não está disponível ou não é acessível.
Na Etapa 1, a evidência para esta estratégia é indireta, proveniente de pequenos estudos com inaladores separados ou combinados de CI e SABA em
pacientes elegíveis para o tratamento da Etapa 2 (ver abaixo).215-218 Ao fazer esta recomendação, as considerações mais importantes foram a redução
da risco de exacerbações graves e a dificuldade de alcançar uma boa adesão aos CI prescritos regularmente em pacientes com sintomas pouco frequentes.
Para definições de CI de dose baixa, consulte o Quadro 3-14 (p.67).
Desde 2014, a GINA sugere que CI de dose baixa diária regular seja considerado como tratamento de Passo 1 para pacientes com sintomas menos de
duas vezes por mês, para reduzir o risco de exacerbações. Isto foi baseado em evidências indiretas de estudos em pacientes elegíveis para o tratamento
da Etapa 2166.209.219 (Evidência B). No entanto, é extremamente improvável que os pacientes com sintomas menos de duas vezes por mês tomem CI
regularmente, mesmo que prescritos, deixando-os expostos aos riscos do tratamento apenas com SABA, portanto este regime não é mais recomendado
para uso geral nesses pacientes.
Opções de tratamento da Etapa 1 para crianças de 6 a 11 anos
Para crianças de 6 a 11 anos com sintomas de asma menos de duas vezes por mês, as possíveis opções de tratamento incluem tomar CI sempre que o
SABA for tomado, com base em evidências indiretas dos estudos do Passo 2 com inaladores separados em crianças e adolescentes. Um
216
desses estudos mostrou substancialmente menos exacerbações em comparação com o tratamento apenas com SABA,
e outro mostrou resultados semelhantes aos do tratamento ajustado pelo médico e com dose média mais baixa de CI218
(Evidência B). O CI regular mais SABA conforme necessário também é uma opção possível para esta faixa etária (Evidência B), mas a probabilidade
de baixa adesão em crianças com MATERIAL PROTEGIDO
sintomas pouco frequentesPOR
deveDIREITOS AUTORAIS
ser levada em - NÃOConsulte
consideração. COPIE OU DISTRIBUA
o Quadro 3-14 (p.67) para saber as doses de CI.
Não houve estudos de formoterol CSI apenas necessário em crianças de 6 a 11 anos. No entanto, as preocupações em torno do tratamento apenas com
SABA também são relevantes para as crianças e devem ser consideradas ao iniciar o Passo 1 do tratamento (ver outras opções de controlo para crianças
no Passo 2, abaixo).
Não recomendado
A GINA não recomenda mais o tratamento da asma apenas com SABA em adultos, adolescentes ou crianças de 6 a 11 anos.
220
Embora os SABAs inalados sejam altamente eficazes para o alívio rápido dos sintomas da asma, pacientes cuja asma é
tratados apenas com SABA (em comparação com CI) apresentam risco aumentado de morte relacionada à asma (Evidência A)75,221 e cuidados
de saúde urgentes relacionados à asma (Evidência A),222 mesmo que tenham bom controle dos sintomas.223 O risco de exacerbações graves
que requerem os cuidados de saúde urgentes são substancialmente reduzidos em adultos e adolescentes pelo CI-formoterol conforme necessário, 167
ou pelo CI regular em baixas doses com SABA conforme necessário.219 O risco de exacerbações da asma e mortalidade aumenta gradativamente
com o maior uso de SABA, inclusive em pacientes tratados apenas com SABA.75 Um estudo de longo prazo de SABA regular em pacientes com asma
recém-diagnosticada mostrou piores resultados e menor função pulmonar do que em pacientes que foram tratados com baixas doses diárias de CI desde o
início.224
Em adultos, agentes anticolinérgicos inalados de curta ação, como o ipratrópio, são alternativas potenciais ao SABA para o alívio rotineiro dos sintomas
da asma; entretanto, esses agentes têm início de ação mais lento do que o SABA inalado. SABA oral e teofilina apresentam maior risco de
efeitos colaterais e não são recomendados. Para os médicos em regiões sem acesso a terapias inaladas, foram fornecidos conselhos sobre como
minimizar a frequência e a dose destes medicamentos orais. 9 Não foram realizados estudos de segurança a longo prazo para avaliar o risco
de exacerbações graves associadas ao SABA oral ou ao uso de teofilina em pacientes que também não tomam CI. O uso de antagonistas muscarínicos
de ação prolongada (LAMA) na asma sem CI concomitante está associado a um risco aumentado de exacerbações graves.225

O LABA de início rápido, formoterol, é tão eficaz quanto o SABA como medicamento de alívio em adultos e crianças,226 e reduz o risco de exacerbações
graves em 15–45%, em comparação com o SABA conforme necessário ,227-229 mas o uso de medicamentos regulares ou LABA frequentes sem CI são
fortemente desencorajados devido ao risco de exacerbações135,230 (Evidência A).
PASSO 2
Tratamento preferido da Etapa 2 para adultos e adolescentes: ICS-formoterol em dose baixa, tomado conforme necessário para alívio dos sintomas
e, se necessário, antes do exercício (Faixa 1)
População: os pacientes incluídos nestes estudos foram considerados pelos seus médicos como tendo asma leve, com sintomas ou uso de SABA até duas
vezes ao dia apenas com SABA ou CI regular ou LTRA mais SABA conforme necessário.
Evidência: A evidência atual para este tratamento na Etapa 2 é com budesonida-formoterol em baixas doses:
• Um grande estudo duplo-cego sobre asma leve encontrou uma redução de 64% nas exacerbações graves, em comparação com 202 resultados
semelhantes em um estudo aberto em pacientes com asma leve previamente tratados apenas com SABA,
tomar SABA sozinho (Evidência A). 171
• Dois grandes estudos duplo-cegos em asma leve mostraram que budesonida-formoterol conforme necessário não foi inferior para
exacerbações graves, em comparação com ICS.202,203 regulares
• Em dois ensaios clínicos randomizados abertos, representando a forma como pacientes com asma leve usariam CI-formoterol conforme necessário na
vida real, budesonida-formoterol conforme necessário foi superior ao CI de manutenção na redução do risco de exacerbações graves (Evidência
A).171.172
• Uma revisão Cochrane forneceu evidências de qualidade moderada a alta de que o ICS-formoterol conforme necessário foi clinicamente
eficaz em adultos e adolescentes com asma leve, reduzindo significativamente desfechos clínicos importantes, incluindo a necessidade de
corticosteróides orais, taxas de exacerbações graves e visitas ao pronto-socorro ou internações hospitalares em comparação com CI
diário mais SABA conforme necessário (Evidência A).167,210
• Em todos os quatro estudos, a estratégia de ICS-formoterol em dose baixa conforme necessário foi associada a uma redução substancialmente menor
dose média de CI do que com dose baixa de manutenção de CI. 171.172.202.203
• Os resultados clínicos com ICS-formoterol conforme necessário foram semelhantes em adolescentes e adultos.208
• Uma análise post hoc de um estudo202 descobriu que um dia com >2 doses de budesonida-formoterol conforme necessário reduziu o risco de exacerbações
graves a curto prazo (21 dias) em comparação com a dose necessária apenas de terbutalina, sugerindo que o momento do uso do CI -formoterol é
importante.79
• Não foram observados novos sinais de segurança com budesonida-formoterol conforme necessário na asma leve.171,172,202,203,210
Considerações: As considerações mais importantes para a GINA ao recomendar ICS-formoterol em baixas doses apenas quando necessário na
Etapa 2 foram:
• A necessidade de prevenir exacerbações graves em pacientes com sintomas leves ou pouco frequentes; estes podem ocorrer com
gatilhos imprevisíveis, como infecção viral, exposição a alérgenos, poluição ou estresse. • O desejo de evitar a
necessidade de CI diários em pacientes com asma leve, que na prática clínica são frequentemente mal
aderem aos CI prescritos, deixando-os expostos aos riscos do tratamento apenas com SABA. 219
• A maior redução nas exacerbações graves com ICS-formoterol conforme necessário, em comparação com ICS diário, entre pacientes que tomaram
previamente SABA isoladamente, sem diferença significativa para pacientes com asma bem controlada em uso de ICS ou LTRA no início do
estudo.171,207
• As diferenças muito pequenas no VEF1 (aproximadamente 30–50 mL), controle dos sintomas (diferença no ACQ-5 de
aproximadamente 0,15 versus diferença clinicamente importante mínima de 0,5) e dias sem sintomas (diferença média de 10,6 dias por
ano)202,203 em comparação com CIs regulares foram considerados menos importantes. Estas diferenças não aumentaram ao longo dos
estudos de 12 meses. A variável de desfecho primário de um estudo202 foi “semanas de asma bem controlada”, mas esse resultado não foi
considerado confiável porque se baseava em um conceito anterior de controle da asma e era sistematicamente tendencioso contra o grupo
de tratamento com ICS-formoterol conforme necessário porque muito menos ICS foram permitidos em uma semana para pacientes em uso de
ICS-formoterol do que aqueles em manutenção. ICS antes da semana ser classificado como não bem controlado.

• A redução semelhante na FeNO com budesonida-formoterol conforme necessário e com CI de manutenção, e a falta de
diferença significativa no efeito do tratamento com budesonida-formoterol conforme necessário pelos eosinófilos basais dos pacientes ou FeNO
basal. 171.172
O tratamento de alívio antiinflamatório com ICS-formoterol somente quando necessário ('AIR-only') é o tratamento preferido para as Etapas 1 e 2 em
adultos/adolescentes, portanto, essas etapas foram combinadas na figura do tratamento (Faixa 1, Caixa 3-12, p.65) para evitar confusão.
Pontos práticos para ICS-formoterol conforme necessário na asma leve
Preferências dos pacientes: a partir de pesquisas qualitativas, a maioria dos pacientes em um estudo pragmático aberto preferiu o ICS-formoterol
conforme necessário para o tratamento contínuo, em vez do ICS diário regular com um analgésico SABA. Eles relataram que a tomada de decisão
231
compartilhada seria importante na escolha entre essas opções de tratamento.
A dose habitual de budesonida-formoterol conforme a necessidade na asma leve é uma inalação única de 200/6 mcg (dose administrada 160/4,5 mcg),
tomada sempre que necessário para alívio dos sintomas. Com base nas informações do produto, a dose máxima recomendada de budesonida-formoterol
em um único dia é um total de 72 mcg de formoterol (dose administrada de 54 mcg). No entanto, nos ensaios clínicos randomizados em asma leve, esse
uso elevado raramente foi observado, e o uso médio de ICS-formoterol conforme necessário foi de cerca de 3–4 doses por
semana.171,172,202,203 Para obter mais detalhes sobre medicamentos e doses conforme necessário, apenas ICS-formoterol, ver Quadro
3-15 (p.80).
Geralmente, não é necessário enxaguar a boca após o uso conforme necessário de ICS-formoterol em dose baixa, pois isso não foi necessário em
nenhum dos estudos de asma leve (ou estudos MART) e não houve aumento no risco de candidíase oral.
Outras formulações de CI-formoterol não foram estudadas para uso somente quando necessário, mas beclometasona-formoterol também pode ser
adequado. Ambos os medicamentos estão bem estabelecidos para uso conforme necessário na terapia de manutenção e alívio (MART) nas etapas
3 a 5 da GINA. Não foram observados novos sinais de segurança em quatro estudos com budesonida-formoterol conforme necessário na asma leve .
combinações com um LABA não-formoterol não são adequadas para este regime.
Para uso pré-exercício em pacientes com asma leve, um estudo mostrou que budesonida-formoterol tomado conforme necessário e antes do exercício
teve benefício semelhante na redução da broncoconstrição induzida pelo exercício como CI diário com SABA conforme necessário 214 Mais estudos são
necessários, mas isso sugere que pacientes com asma leve sejam prescritos como e antes do exercício.
necessitam de baixas doses de ICS-formoterol para prevenir exacerbações e controlar os sintomas podem usar a mesma medicação antes do exercício,
se necessário, e não precisam receber prescrição de SABA para uso pré-exercício (Evidência B).
Tratamento alternativo da Etapa 2 para adultos e adolescentes: CI de dose baixa diária mais SABA conforme necessário (Faixa 2)
População: A maioria dos estudos sobre CI em dose baixa diária incluiu pacientes com sintomas na maioria ou em todos os dias da semana.
Evidência: CI de dose baixa diária regular mais SABA conforme necessário é um tratamento estabelecido há muito tempo para asma leve. Existe
um grande conjunto de evidências de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais que mostram que os riscos de exacerbações
graves, hospitalizações e mortalidade são substancialmente reduzidos com doses baixas regulares de CI; os sintomas e a broncoconstrição induzida
pelo exercício também são reduzidos209.219.221.232.233 (Evidência A). As exacerbações graves são reduzidas pela metade com doses baixas de CI,
mesmo em pacientes com sintomas de 0 a 1 dia por semana.166 Em uma meta-análise de estudos longitudinais de longo prazo, o CI regular foi
associado a um aumento muito pequeno de pré e pós-broncodilatador. VEF1 % previsto, em adultos, mas não em crianças, em comparação
com o SABA sozinho.234
Outras considerações: Os médicos devem estar cientes de que a adesão aos CI de manutenção na comunidade é extremamente baixa. Eles devem
considerar a probabilidade de que pacientes com sintomas infrequentes que recebem prescrição diária de CI mais SABA conforme necessário
tenham pouca adesão ao CI, aumentando o risco de exacerbações graves.
O uso excessivo de SABA, indicado pela dispensação de três ou mais latas de 200 doses de SABA num ano (ou seja, uso médio superior ao diário),
está associado a um risco aumentado de exacerbações graves74,75 e, num estudo, com aumento mortalidade,75 mesmo em pacientes que também
fazem tratamento contendo CI.

Outras opções de tratamento da Etapa 2 para adultos e adolescentes
ICS de baixa dose tomados sempre que SABA é usado (em combinação ou em inaladores separados de ICS e SABA) são outra opção se o ICS-
formoterol necessário não estiver disponível e for improvável que o paciente tome ICS regularmente. A evidência provém de dois pequenos estudos em
adultos e dois pequenos estudos em crianças e adolescentes, com inaladores ICS e SABA separados ou combinados,
215-218 não mostrando nenhuma diferença nas exacerbações em comparação com o ICS diário. Se a combinação ICS-SABA não for
disponíveis, o paciente precisa levar consigo os inaladores ICS e SABA para uso conforme necessário. Consulte o Quadro 3-14 (p.67) para saber as
doses de CI. Não há estudos com ICS de manutenção diária mais a combinação ICS-SABA conforme necessário.
Os antagonistas dos receptores de leucotrienos (LTRA) são menos eficazes que os ICS, 235 particularmente para exacerbações (Evidência A).
Antes de prescrever o montelucaste, os profissionais de saúde devem considerar os seus benefícios e riscos, e os pacientes devem ser
aconselhados sobre o risco de eventos neuropsiquiátricos. Em 2020, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA exigiu que fosse adicionada uma
caixa de advertência sobre o risco de efeitos adversos graves para a saúde mental com o montelucaste. 236
A combinação diária regular de ICS-LABA em baixas doses como tratamento controlador de manutenção inicial (ou seja, em pacientes previamente
tratados apenas com SABA) reduz os sintomas e melhora a função pulmonar, em comparação com ICS em baixas doses.237 No entanto, é mais caro e
não melhora reduzir o risco de exacerbações em comparação com o ICS sozinho237 (Evidência A).
Para pacientes com asma alérgica puramente sazonal, por exemplo, com pólen de bétula, sem sintomas de asma de intervalo, o ICS diário regular ou o
ICS-formoterol em dose baixa conforme necessário devem ser iniciados imediatamente após o início dos sintomas e continuados por quatro semanas
após o pólen relevante. final da temporada (Evidência D).
Tratamento preferido da Etapa 2 para crianças de 6 a 11 anos
A opção de controle preferida para crianças na Etapa 2 é ICS regular de baixa dose mais SABA conforme necessário (ver Quadro 3-14, p.67
para intervalos de doses de CI em crianças). Isto reduz o risco de exacerbações graves em comparação com o tratamento apenas com SABA.219
Tratamento alternativo da Etapa 2 para crianças de 6 a 11 anos

Outra opção de controle para crianças é tomar CI em baixas doses sempre que SABA é tomado, com base nos resultados de dois pequenos estudos com
inaladores separados de CI e SABA em pacientes com idade entre 5 anos e 17 ou 18 anos.216,218 As exacerbações e os sintomas foram semelhantes
com este regime como com ICS de manutenção mais SABA conforme necessário. Entrevistas com pais/cuidadores indicaram que aqueles
cujos filhos foram randomizados para receber ICS-SABA conforme necessário sentiam-se mais no controle da asma de seus filhos do que aqueles cujos
filhos foram randomizados para ajuste baseado no médico.218
Outra opção é o LTRA diário, que, em geral, é menos eficaz que o ICS.235 O alerta da FDA sobre o montelucaste (acima) também se aplica ao seu uso
em crianças.236
Não recomendado
A teofilina de liberação prolongada tem apenas uma eficácia fraca na asma238-240 (Evidência B) e os efeitos colaterais são comuns e podem ser fatais
em doses mais altas.241 O uso de antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA) na asma sem CI concomitante é recomendado.
associado a um risco aumentado de exacerbações graves.225 As cromonas (nedocromil sódico e cromoglicato de sódio) foram descontinuadas
globalmente; estes tiveram um perfil de segurança favorável, mas baixa eficácia242-244
(Evidência A), e seus inaladores pMDI exigiam uma lavagem diária pesada para evitar o bloqueio.

ETAPA 3
Antes de considerar uma intensificação, verifique a existência de problemas comuns, tais como técnica de inalação incorreta, má adesão e
exposições ambientais, e confirme se os sintomas são devidos à asma (Caixa 2-4, p.45).
Tratamento preferido da Etapa 3 para adultos e adolescentes: terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol em baixas doses
(Faixa 1)
Para adultos e adolescentes, a opção “preferida” da Etapa 3 é o ICS-formoterol em baixas doses, tanto como tratamento de manutenção quanto de
alívio (MART). Neste regime, doses baixas de ICS-formoterol, seja budesonida-formoterol ou beclometasona-formoterol,
é usado tanto como tratamento de manutenção diário quanto como analgésico antiinflamatório para alívio dos sintomas.
População: Estudos duplo-cegos incluíram pacientes adultos e adolescentes com ÿ1 exacerbação no ano anterior
apesar do tratamento de manutenção com ICS ou ICS-LABA, geralmente com mau controle dos sintomas.
Evidência: A terapia de manutenção e alívio com baixas doses de CI-formoterol reduziu exacerbações graves e proporcionou níveis semelhantes
de controle da asma em doses relativamente baixas de CI, em comparação com uma dose fixa de CI-LABA como tratamento de manutenção ou uma
dose mais alta de CI, ambos com conforme necessário SABA245-250 (Evidência A). Em uma meta-análise, a mudança de pacientes com asma não
controlada do tratamento da Etapa 3 para o MART foi associada a uma redução de 29% no risco de exacerbação grave em comparação
com a intensificação da manutenção do ICS-LABA para a Etapa 4 mais alívio do SABA, e um risco reduzido de 30% em comparação em permanecer
no mesmo tratamento com o analgésico SABA. 251 Em estudos abertos que não exigiram histórico de exacerbações graves, a terapia de
manutenção e alívio com CSI-formoterol também reduziu significativamente as exacerbações graves, com uma dose média de CSI mais
baixa.245,252
Outras considerações: O uso de ICS-formoterol como um analgésico anti-inflamatório em todas as etapas do tratamento fornece um regime simples
com fácil transição se o tratamento precisar ser intensificado (por exemplo, da Etapa 2 para a Etapa 3, ou da Etapa 3 para a Etapa 4), sem a
necessidade de medicação adicional ou prescrição
MATERIAL diferente,
PROTEGIDO PORou tipo de inalador
DIREITOS diferente- NÃO
AUTORAIS (ver Quadro
COPIE 3-15, p.80).
OU DISTRIBUA
Pontos práticos para terapia de manutenção e alívio (MART) com ICS-formoterol em baixas doses
Medicamentos: A terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol para o tratamento da Etapa 3 pode ser prescrita com budesonida-formoterol
em dose baixa (ÿ12 anos) ou beclometasona-formoterol em dose baixa (ÿ18 anos). A dose habitual de budesonida-formoterol para MART é 200/6
mcg dose medida (160/4,5 mcg dose administrada) e a dose habitual de beclometasona-formoterol é 100/6 dose medida (87,5/5 mcg), com cada
uma dessas combinações prescrito como uma inalação duas vezes ao dia e uma inalação sempre que necessário para alívio dos sintomas.
Doses: A dose total máxima recomendada de formoterol em um único dia (total das doses de manutenção e alívio, com base nas informações do
produto, é dose medida de 72 mcg (dose administrada de 54 mcg) para budesonida-formoterol e dose medida de 48 mcg (dose administrada de 36
mcg). dose) para beclometasona-formoterol. Para um resumo dos medicamentos e doses, consulte o Quadro 3-15 (p.80).
O ICS-formoterol não deve ser usado como alívio para pacientes que recebem um tratamento de manutenção diferente com ICS-LABA, uma vez que
faltam evidências clínicas de segurança e eficácia.
Geralmente, não é necessário enxaguar a boca após doses necessárias de ICS-formoterol, pois isso não foi exigido em nenhum dos estudos
MART e não houve aumento no risco de candidíase oral.
Pontos práticos adicionais podem ser encontrados em um artigo que descreve como usar o MART, incluindo um plano de ação personalizado
e escrito para a asma para uso com este regime.8
Tratamento alternativo da Etapa 3 para adultos e adolescentes: manutenção em baixas doses de ICS-LABA mais SABA conforme necessário
ou mais combinação conforme necessário ICS-SABA (Faixa 2)
Os inaladores combinados ICS-LABA atualmente aprovados para o tratamento de manutenção da Etapa 3 da asma incluem baixas doses de
propionato de fluticasona-formoterol, furoato de fluticasona-vilanterol, propionato de fluticasona-salmeterol, beclometasona-formoterol,
budesonida-formoterol, mometasona-formoterol e mometasona-indacaterol ( ver Quadro 3-14, p.67).

A eficácia do furoato de fluticasona-vilanterol em relação aos cuidados habituais foi demonstrada no controlo dos sintomas da asma num grande
estudo do mundo real, mas não houve diferença significativa no risco de exacerbações.253,254
Manutenção ICS-LABA mais SABA conforme necessário: Esta é uma abordagem alternativa se o MART não for possível ou se a asma do paciente
estiver estável com boa adesão e sem exacerbações na terapia atual. Para pacientes em uso de CI de manutenção, a mudança para a combinação
de manutenção ICS-LABA proporciona melhorias adicionais nos sintomas e na função pulmonar com um risco reduzido de exacerbações em
comparação com a mesma dose de CI (Evidência A), 255,256 mas há apenas uma pequena redução no uso de analgésicos 0,257.258 Nestes
estudos, o alívio foi o SABA conforme necessário. No entanto, antes de prescrever um regime com alívio SABA, considere se o paciente
provavelmente aderirá ao tratamento contendo CI, caso contrário, estará em maior risco de exacerbações.
Manutenção ICS-LABA mais combinação conforme necessário ICS-SABA (ÿ18 anos):
População: No estudo duplo-cego MANDALA, 259 a população relevante para as recomendações do Passo 3 compreendia
pacientes com mau controle da asma e histórico de exacerbações graves que estavam em tratamento de manutenção com doses baixas de ICS-LABA
ou ICS em doses médias. Neste estudo, os pacientes foram randomizados para ICS-SABA conforme necessário ou SABA conforme necessário e
continuaram a fazer o tratamento de manutenção habitual.
Evidência: Na subpopulação em tratamento de manutenção da Etapa 3, o uso conforme necessário de 2 inalações de budesonida-salbutamol
(albuterol) dose medida de 100/100 mcg (dose administrada de 80/90 mcg), tomadas para alívio dos sintomas, aumentou o tempo à primeira
exacerbação grave em 41% em comparação com o salbutamol conforme necessário (taxa de risco 0,59; IC 0,42–0,85). A proporção de pacientes
com uma diferença clinicamente importante no ACQ-5 foi ligeiramente maior com o analgésico budesonida-salbutamol. Uma formulação com uma
dose mais baixa de CI não reduziu significativamente as exacerbações graves.259
Outras considerações: Não há comparações diretas entre este regime e a terapia de manutenção e alívio (MART) com ICS-
formoterol, ambos os quais incluem um analgésico antiinflamatório (AIR). No entanto, como o ICS-SABA não é recomendado para uso regular, e
seu uso como alívio nas Etapas 3 a 5 exige que o paciente tenha diferentes inaladores de manutenção e de alívio, este regime é mais complexo para
os pacientes do que o GINA Track 1 com ICS-formoterol , em que o mesmo medicamento é utilizado nas doses de manutenção e de alívio. A
transição entre as etapas do tratamento com ICS-SABA conforme necessário também pode ser mais complexa do que no GINA Track 1, pois há
apenas um pequeno estudo de ICS-SABA somente conforme necessário (beclometasona-salbutamol) como tratamento da Etapa 2. 215
Pontos práticos: Um número máximo de 6 doses conforme necessário (cada 2 inalações de 100/100 mcg de budesonida-salbutamol [dose
administrada de 80/90 mcg]) podem ser tomadas em um dia. É essencial educar os pacientes sobre a finalidade diferente de seus inaladores de
manutenção e de alívio, e treiná-los na técnica inalatória correta com ambos os dispositivos, caso sejam diferentes; isso também se aplica aos
apaziguadores SABA.
Outras opções de controlador Step 3 para adultos e adolescentes
Para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilizados aos ácaros do pó doméstico, com asma controlada de forma subótima, apesar de doses
baixas a altas de CI, considerar adicionar imunoterapia sublingual com alérgenos (ITSL), desde que o VEF1 seja >70% do previsto.260,261
(ver pág. 86).
Outra opção para adultos e adolescentes é aumentar o CI para dose média150 (ver Quadro 3-14, p.67), mas, na população
nível, isso é menos eficaz do que adicionar um LABA262.263 (Evidência A). Outras opções menos eficazes são a terapia contendo doses
baixas de CI mais LTRA264 (Evidência A) ou teofilina de liberação sustentada em baixas doses265 (Evidência B). Observe o aviso da FDA para
montelucaste.236
Em crianças, após verificação da técnica e adesão do inalador, e tratamento dos fatores de risco modificáveis, existem três
opções preferidas a nível populacional:
• Aumentar o CI para dose média (ver Quadro 3-14, p.67),266 mais analgésico SABA conforme necessário (Evidência A), ou •
267 ou
Mudar para combinação de dose baixa de CI-LABA mais analgésico SABA conforme necessário (Evidência A). ),
• Mudar para terapia de manutenção e alívio (MART) com uma dose muito baixa de ICS-formoterol (Evidência B).268 Para um
resumo dos medicamentos e doses, ver Quadro 3-15 (p.80).

Evidência: Em um grande estudo com crianças de 4 a 11 anos de idade com histórico de exacerbação no ano anterior, a combinação ICS-
LABA não foi inferior à mesma dose de ICS isoladamente para exacerbações graves, sem diferença no controle dos sintomas ou uso de analgésico.269
Em crianças, um único estudo de terapia de manutenção e alívio com budesonida-formoterol em dose muito baixa (dose medida de 100/6, dose
administrada de 80/4,5 mcg para manutenção e alívio) mostrou uma grande redução nas exacerbações, em comparação com a mesma dose de
budesonida-formoterol mais analgésico SABA, ou comparado com doses mais altas de ICS.268
As respostas individuais das crianças variam, portanto tente as outras opções de controle acima antes de considerar o tratamento da Etapa 4.270
Outras opções de tratamento da Etapa 3 para crianças de 6 a 11 anos
Em crianças, uma revisão sistemática e meta-análise de 2014 não apoiou a adição de LTRA a doses baixas de CI.264 O alerta da FDA sobre o
montelucaste (acima) também se aplica ao seu uso em crianças.236
PASSO 4
Embora a nível populacional o maior benefício do ICS seja obtido em dose baixa, a resposta individual do ICS varia, e alguns pacientes cuja asma não é
controlada com ICS-LABA em dose baixa, apesar da boa adesão e da técnica inalatória correta, podem se beneficiar do aumento da dose de
manutenção para média. . ICS em altas doses não são mais recomendados na Etapa 4.
Antes de avançar, verifique a existência de problemas comuns, tais como técnica de inalação incorrecta, má adesão e exposições
ambientais, e confirme se os sintomas são devidos à asma (Caixa 2-4, p.45).
Tratamento preferido da Etapa 4 para adultos e adolescentes: terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol em dose média (Faixa 1)

Para pacientes adultos e adolescentes, a combinação ICS-formoterol como tratamento de manutenção e alívio (MART) é mais eficaz na redução de
exacerbações do que a mesma dose de manutenção ICS-LABA ou doses mais altas de ICS249
(Evidência A). A maior redução no risco foi observada em pacientes com histórico de exacerbações graves, 213 mas o MART
também foi significativamente mais eficaz do que as melhores práticas convencionais com SABA conforme necessário em estudos abertos nos
quais os pacientes não foram selecionados por maior risco de exacerbação. 223
Na Etapa 4, o regime MART pode ser prescrito com tratamento de manutenção em dose média com budesonida-formoterol ou
beclometasona-formoterol, aumentando a dose de manutenção duas vezes ao dia para 2 inalações, mas o alívio continua sendo 1 inalação de ICS-
formoterol em dose baixa como necessário. A dose habitual de budesonida-formoterol para a Etapa 4 do MART é a dose medida de 200/6 mcg (dose
administrada de 160/4,5 mcg) e a dose usual de beclometasona-formoterol é a dose medida de 100/6 (87,5/5 mcg), com cada um dos essas
combinações são prescritas como duas inalações duas vezes ao dia e uma inalação sempre que necessário para alívio dos sintomas. Com
base nas informações do produto, a dose total máxima recomendada de formoterol em um único dia é de 72 mcg (dose administrada de 54 mcg) para
budesonida-formoterol e 48 mcg (dose administrada de 36 mcg) para beclometasona-formoterol). Para pontos práticos, consulte as informações do
Passo 3 da GINA e um artigo para médicos.8 Para um resumo dos medicamentos e doses, consulte o Quadro 3-15 (p.80).
Tratamento alternativo da Etapa 4 para adultos e adolescentes: dose média ou alta de ICS-LABA mais SABA conforme necessário ou ICS-SABA
conforme necessário (Faixa 2)
Manutenção em dose média ou alta de ICS-LABA mais SABA conforme necessário: Esta é uma abordagem alternativa se o TMA não for possível ou
se a asma do paciente estiver estável com boa adesão e sem exacerbações na terapia atual. Como acima, a responsividade individual do ICS varia, e
alguns pacientes cuja asma não está controlada ou que apresentam exacerbações frequentes com doses baixas de ICS-LABA, apesar da
boa adesão e da técnica inalatória correta, podem se beneficiar da manutenção em dose média de ICS-LABA271 (Evidência B) mais como
-necessário SABA, se o MART não estiver disponível. No entanto, antes de prescrever um regime com alívio SABA, considere se o paciente provavelmente
aderirá ao tratamento contendo CI, caso contrário, estará em maior risco de exacerbações. Ocasionalmente, podem ser necessárias altas doses de ICS-
LABA.

Manutenção ICS-LABA mais combinação conforme necessário ICS-SABA (ÿ18 anos):
População: No estudo duplo-cego MANDALA,259 a população relevante para as recomendações do Passo 4 compreendia pacientes com mau controle
da asma e histórico de exacerbações graves que estavam tomando dose média de manutenção de ICS-LABA ou ICS em altas doses.
Evidência: Na subpopulação de pacientes que estavam tomando ICS-LABA em dose média de manutenção ou ICS em altas doses
(Etapa 4 do tratamento), não houve aumento significativo no tempo até a primeira exacerbação grave com budesonida-salbutamol (albuterol) conforme
necessário, 2 inalações de dose medida de 100/200 mcg (dose administrada de 80/90 mcg), em comparação com conforme necessário salbutamol
(taxa de risco 0,81; IC 0,61–1,07). Mais estudos nesta população são necessários.
Outras considerações: Não há comparações diretas entre este regime e o ICS-formoterol MART, ambos incluindo um analgésico antiinflamatório. No
entanto, como o ICS-SABA não é recomendado para uso regular, e seu uso como alívio nas Etapas 3 a 5 exige que o paciente tenha diferentes inaladores
de manutenção e de alívio, este regime é mais complexo para os pacientes do que o GINA Track 1 com ICS-formoterol em que o mesmo medicamento é
utilizado nas doses de manutenção e de alívio.
Pontos práticos: Um número máximo de 6 doses conforme necessário (cada 2 inalações de 100/100 mcg de budesonida-salbutamol [dose
administrada de 80/90 mcg]) podem ser tomadas em um dia. É essencial educar os pacientes sobre a finalidade diferente de seus inaladores de manutenção
e de alívio, e treiná-los na técnica inalatória correta com ambos os dispositivos, caso sejam diferentes; isso também se aplica aos apaziguadores SABA.
Outras opções de controlador Step 4 para adultos e adolescentes
Antagonistas muscarínicos de ação prolongada: os LAMAs podem ser considerados como terapia complementar em um inalador separado para
pacientes com idade ÿ6 anos (tiotrópio), ou em um inalador combinado ('triplo') para pacientes com idade ÿ18 anos (beclometasona-formoterol- glicopirrônio;
furoato de fluticasona-vilanterol-umeclidínio; mometasona-indacaterol-glicopirrônio) se a asma estiver persistentemente não controlada apesar de
doses médias ou altas de ICS-LABA. A adição de um LAMA a doses médias ou altas de ICS-LABA melhorou modestamente a função
pulmonar205.272-275.252 (Evidência A), mas sem diferença nos sintomas. Em alguns estudos, adicionando
O LAMA ao ICS-LABA reduziu modestamente as exacerbações, em comparação com alguns comparadores de doses médias ou altas de ICS-
LABA. 205.272.273.276 Em uma meta-análise, houve uma redução de 17% no risco de exacerbações graves com a adição de LAMA a doses médias ou
altas de ICS-LABA.290
No entanto, para pacientes que apresentam exacerbações apesar de doses baixas de ICS-LABA, a dose de ICS deve ser aumentada para pelo menos
média, ou o tratamento deve ser alterado para terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol, antes de considerar a adição de um LAMA. Em um estudo,
a taxa de exacerbação grave foi menor em pacientes que receberam altas doses de furoato de fluticasona-vilanterol (ICS-LABA) do que com doses
baixas a médias de furoato de fluticasona-vilanterol-umeclidínio (ICS-LABA-LAMA).274
Para pacientes aos quais foi prescrito um ICS-LABA-LAMA com um LABA não-formoterol, o analgésico apropriado é o SABA.
Na Etapa 4, não há evidências suficientes para apoiar o ICS-LAMA em relação à combinação de dose baixa ou média de ICS-LABA; todos os estudos
foram com CI e tiotrópio em inaladores separados. 272 Em uma análise, a resposta à adição de LAMA a CI de dose média, conforme avaliado pelo VEF1,
ACQ e exacerbações, não foi modificada pelos dados demográficos basais, índice de massa corporal, VEF1, reversibilidade do VEF1 ou status de
tabagismo (fumou anteriormente versus nunca fumou). ).277
Imunoterapia com alérgenos: Considere adicionar imunoterapia sublingual com alérgenos (ITSL) para pacientes adultos com rinite alérgica e
sensibilização aos ácaros do pó doméstico, com asma controlada de forma subótima, apesar de doses baixas a altas de CI, mas apenas se o VEF1 for >
70% previsto.260,261 (ver pág.86).
Outras opções: Para doses médias ou altas de budesonida, a eficácia pode ser melhorada com doses quatro vezes ao dia278,279
(Evidência B), mas a adesão pode ser um problema. Para outros CI, a dosagem duas vezes ao dia é apropriada (Evidência D). Outras opções para
adultos ou adolescentes que podem ser adicionadas a um CI de dose média ou alta, mas que são menos eficazes do que a adição de LABA, incluem
LTRA280-284 (Evidência A) ou teofilina de liberação sustentada em dose baixa239 (Evidência B), mas nenhum destes foi comparado com a terapia de
manutenção e alívio com ICS-formoterol. Observe o aviso da FDA para montelucaste.236

Para crianças cuja asma não é adequadamente controlada por doses baixas de ICS-LABA de manutenção com SABA conforme necessário, o
tratamento pode ser aumentado para doses médias de ICS-LABA269 (Evidência B). Para terapia de manutenção e alívio (MART) com budesonida-
formoterol, a dose de manutenção pode ser aumentada para 100/6 mcg duas vezes ao dia (dose medida; dose administrada de 80/4,5
mcg) (Evidência D); este ainda é um regime de dose baixa. Para um resumo dos medicamentos e doses, consulte o Quadro 3-15 (p.80).
Se a asma não estiver bem controlada com doses médias de CI (Quadro 3-14B, p.67), encaminhe a criança para avaliação e aconselhamento
especializado.
Outras opções da Etapa 4 para crianças de 6 a 11 anos
Outras opções de controle incluem aumentar para altas doses pediátricas de ICS-LABA (Quadro 3-14B, p.67), mas os efeitos adversos devem ser
considerados. O tiotrópio (um antagonista muscarínico de ação prolongada) por inalador de névoa pode ser usado como terapia complementar
em crianças com 6 anos ou mais; melhora modestamente a função pulmonar e reduz as exacerbações (Evidência A), 285 largamente
independente de IgE basal ou eosinófilos no sangue. 286 Se não tiver sido testado antes, o LTRA poderia ser adicionado (mas
observe o alerta da FDA sobre o montelucaste).236 A teofilina complementar não é recomendada para uso em crianças devido à falta de dados de
eficácia e segurança.
PASSO 5
Tratamento preferido na Etapa 5 em adultos, adolescentes e crianças (Faixa 1 e Faixa 2): encaminhar para avaliação especializada,
fenotipagem e terapia complementar
Pacientes de qualquer idade com sintomas persistentes ou exacerbações, apesar da técnica inalatória correta e boa adesão ao tratamento do
Passo 4 e nos quais outras opções de controle foram consideradas, devem ser encaminhados para um especialista com experiência em investigação
e tratamento de asma grave, se disponível159 (Evidência D).
Na asma grave, tal como na asma ligeira a moderada,287 os participantes em ensaios clínicos aleatorizados podem não ser representativos dos
doentes observados na prática clínica. Por exemplo, um estudo de registo descobriu que mais de 80% dos pacientes com asma grave
teria sido excluído dos principais estudos regulatórios que avaliam a terapia biológica.288
As recomendações do Guia GINA e a árvore de decisão sobre Diagnóstico e Tratamento da asma grave e de difícil tratamento em pacientes
adolescentes e adultos estão incluídas no Capítulo 3.5 (p.120). Estas recomendações enfatizam a importância de primeiro otimizar a
terapia existente e tratar fatores de risco modificáveis e comorbidades (ver Quadro 3-26, p.123). Se o paciente ainda apresentar sintomas e/ou
exacerbações não controlados, opções de tratamento adicionais que podem ser consideradas podem incluir o seguinte (verifique sempre a
elegibilidade local e os critérios do pagador):
• A combinação de altas doses de ICS-LABA pode ser considerada em adultos e adolescentes, mas para a maioria dos pacientes, o
O aumento na dose de CI geralmente proporciona poucos benefícios adicionais144,150,263 (Evidência A), e há um risco aumentado de
efeitos colaterais, incluindo supressão adrenal.289 Uma dose alta é recomendada apenas em caráter experimental por 3–6 meses quando
a asma é boa. o controle não pode ser alcançado com dose média de CI mais LABA e/ou um terceiro controlador (por exemplo, LTRA ou
teofilina de liberação sustentada239,283 Evidência B).
• Os antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA) adicionais podem ser prescritos em um inalador separado para pacientes com
idade ÿ6 anos (tiotrópio) ou em um inalador combinado ('triplo') para pacientes com idade ÿ18 anos (beclometasona-formoterol- glicopirrônio;
furoato de fluticasona-vilanterol-umeclidínio; mometasona-indacaterol-glicopirrônio) se a asma não estiver bem controlada com doses médias
ou altas de ICS-LABA. A adição de LAMA ao ICS-LABA melhora modestamente a função pulmonar (Evidência A),
205.272-275.277.285.290 , mas não a qualidade de vida, sem alteração clinicamente importante nos sintomas.290
Alguns estudos mostraram uma redução no risco de exacerbação; na meta-análise, em geral, houve uma redução de 17% no risco de
exacerbações graves que necessitaram de corticosteróides orais (Evidência A).205,272,273,276,285,290 Para pacientes com
exacerbações apesar do ICS-LABA, é essencial que seja administrado ICS suficiente, ou seja, pelo menos dose média de ICS-LABA,

antes de considerar adicionar um LAMA. Para pacientes aos quais foi prescrito um ICS-LABA-LAMA com um LABA não-formoterol, o analgésico
apropriado é o SABA; os pacientes aos quais foi prescrito ICS-formoterol-LAMA podem continuar o alívio do ICS-formoterol.
• A adição de azitromicina (três vezes por semana) pode ser considerada após encaminhamento especializado para pacientes adultos com
asma sintomática persistente apesar de altas doses de ICS-LABA. Antes de considerar a adição de azitromicina, o escarro deve ser
verificado quanto a micobactérias atípicas, o ECG deve ser verificado para QTc longo (e verificado novamente após um mês de tratamento) e o
risco de aumento da resistência antimicrobiana deve ser considerado. 291 A diarreia é mais comum com azitromicina 500 mg 3 vezes
por semana.292 Sugere-se tratamento durante pelo menos 6 meses, uma vez que não foi observado um benefício claro aos 3 meses nos
ensaios clínicos. 292.505 A evidência para esta recomendação inclui uma meta-análise de dois ensaios clínicos292.505 em adultos com
sintomas persistentes de asma que encontraram redução das exacerbações da asma entre aqueles que tomavam doses médias ou altas
de ICS-LABA que tinham um perfil eosinofílico ou não eosinofílico e naqueles que tomam altas doses de ICS-LABA (Evidência B).
293 A opção de adição de azitromicina
para adultos é recomendado somente após consulta especializada devido ao potencial de desenvolvimento de antibióticos
resistência no nível do paciente ou da população.292
• Terapia biológica complementar: opções recomendadas pela GINA para pacientes com asma grave não controlada, apesar
a terapia máxima otimizada (ver capítulo 3.5 para mais detalhes) inclui:
o Tratamento complementar com antiimunoglobulina E (anti-IgE) (omalizumabe) para pacientes com idade ÿ6 anos com asma alérgica
grave (Evidência A)294
o Tratamento complementar anti-interleucina-5/5R (mepolizumabe subcutâneo para pacientes com idade ÿ6 anos;
reslizumabe intravenoso para idades ÿ18 anos ou benralizumabe subcutâneo para idades ÿ12 anos), com asma eosinofílica grave
(Evidência A).294-299
o Tratamento complementar anti-interleucina-4Rÿ (dupilumabe subcutâneo) para pacientes com idade ÿ6 anos com asma eosinofílica/
tipo 2 grave,300 ou para adultos ou adolescentes que necessitam de tratamento com OCS de manutenção
(Evidência A)301-303
o Tratamento complementar
MATERIALcom linfopoietinaPOR
PROTEGIDO estromal antitímica
DIREITOS (anti-TSLP)
AUTORAIS - NÃO(tezepelumabe subcutâneo) para pacientes com idade ÿ12
COPIE OU DISTRIBUA
anos com asma grave (Evidência A).304
• Tratamento guiado pelo escarro: para adultos com sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar de altas doses de CI ou ICS-LABA, o
tratamento pode ser ajustado com base na eosinofilia (>3%) no escarro induzido. Na asma grave, esta estratégia leva à redução das
exacerbações e/ou doses mais baixas de CI (Evidência A), 305 mas poucos médicos têm
actualmente acesso a testes de expectoração de rotina.
• O tratamento complementar com termoplastia brônquica pode ser considerado para alguns pacientes adultos com asma grave159,306
(Evidência B). A evidência é limitada e em pacientes selecionados (ver p.87). Os efeitos a longo prazo em comparação com
pacientes controle, inclusive para a função pulmonar, não são conhecidos.
• Como último recurso, corticosteróides orais em baixas doses (ÿ7,5 mg/dia equivalente a prednisona) podem ser
considerada para alguns adultos com asma grave (Evidência D), 159 , mas são frequentemente associados a efeitos colaterais
substanciais (Evidência A).307-310 Eles só devem ser considerados para adultos com mau controle dos sintomas e/ou exacerbações
frequentes, apesar da boa técnica inalatória e adesão ao tratamento do Passo 5, e após exclusão de outros fatores contribuintes e outros
tratamentos complementares, incluindo produtos biológicos, quando disponíveis e acessíveis.
Os pacientes devem ser aconselhados sobre possíveis efeitos colaterais.308,310 Eles devem ser avaliados e monitorados quanto ao risco de
supressão adrenal e osteoporose induzida por corticosteróides, e aqueles que serão tratados por ÿ3 meses devem receber aconselhamento
relevante sobre estilo de vida e prescrição de terapia para prevenção da osteoporose e fraturas por fragilidade (quando apropriado).311
• Terapia de manutenção e alívio (TMA) com ICS-formoterol: não há evidências sobre o início da TMA em pacientes que recebem terapia
biológica complementar, mas para um paciente que já está tomando TMA, não há razão para interrompê-la se a terapia biológica
for adicionada. São necessários estudos. Para pacientes recebendo terapia tripla (ICS-LABA-LAMA) com um LABA não-formoterol, o alívio
apropriado é SABA ou ICS-SABA.

Caixa 3-15. Medicamentos e doses para GINA Track 1: terapia baseada em antiinflamatório (AIR)
• Na faixa 1 da GINA, o alívio é o ICS-formoterol em dose baixa, com ou sem ICS-formoterol de manutenção. Isto é o
abordagem de tratamento preferida para adultos e adolescentes com asma, porque reduz exacerbações graves
em todas as etapas do tratamento em comparação com o uso de um analgésico SABA; ele usa um único medicamento para alívio e
tratamento de manutenção (menos confuso para os pacientes); e o tratamento de um paciente pode ser intensificado ou diminuído se
necessário sem alterar a medicação ou o dispositivo inalador. Isto não pode ser feito com nenhum outro ICS-LABA.
• O ICS-formoterol em dose baixa é chamado de analgésico anti-inflamatório (AIR) porque alivia os sintomas e reduz
inflamação. AIR com ICS-formoterol reduz significativamente o risco de exacerbações graves em todas as etapas do tratamento
em comparação com o uso de um analgésico SABA, com controle de sintomas, função pulmonar e efeitos adversos semelhantes
• Etapas 1–2 (somente AIR): dose baixa de ICS-formoterol é usada conforme necessário para alívio dos sintomas sem qualquer manutenção
tratamento. Reduz o risco de exacerbações graves e visitas/hospitalizações ao pronto-socorro em 65% em comparação com SABA
sozinho, e reduz visitas/hospitalizações ao pronto-socorro em 37% em comparação com ICS diário mais SABA conforme necessário.167 Iniciando
o tratamento com ICS-formoterol conforme necessário evita treinar os pacientes a considerarem o SABA como seu principal tratamento para asma.
• Etapas 3–5 (MART): terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol reduz o risco de exacerbações graves
em 32% em comparação com a mesma dose de ICS-LABA,213 em 23% em comparação com uma dose mais alta de ICS-LABA,213 e em
17% em comparação com os cuidados habituais.245 A MART também é uma opção para crianças dos 6 aos 11 anos nos Passos 3 a 4.
• Plano de ação para asma: Planos de ação simples apenas para AIR e MART estão disponíveis on-line.8.312
Quais medicamentos podem ser usados no GINA Track 1 e com que frequência?
• A maioria das evidências para MART, e todas as evidências para apenas AIR, são com budesonida (BUD)-formoterol DPI, geralmente 200/6 mcg
dose medida (dose administrada de 160/4,5 mcg) para adultos/adolescentes e 100/6 mcg (80/4,5) para MART em crianças de 6 a 6 anos.
11 anos. Beclometasona (BDP)-formoterol 100/6 mcg (84,6/5,0) é aprovado para MART em adultos. Outras doses baixas
produtos combinados ICS-formoterol podem ser adequados, mas não foram estudados.
• Para uso conforme necessário, os pacientes devem tomar 1 inalação de ICS-formoterol sempre que necessário para alívio dos sintomas, ou
antes do exercício ou exposição a alérgenos, em vez de um analgésico SABA. Veja as doses abaixo.
• Aconselhe os pacientes a fazerem inalações extras quando os sintomas persistirem ou recorrerem, mas a procurar atendimento médico se precisarem de mais
do que o seguinte total de inalações em um único dia (conforme necessário + manutenção): BUD-formoterol adolescentes e
adultos 12* inalações, crianças 8* inalações; BDP-formoterol 8 inalações. A maioria dos pacientes precisa de muito menos do que isso.
Etapa Idade Medicação e dispositivo Dose Dose

Dosagem
(anos) (verifique se o paciente pode usar o inalador) medida (mcg) administrada (mcg)
- - -
6–11 (sem evidências)
Etapas 1–2
12–17
(somente AIR) Budesonida-formoterol DPI 200/6 160/4,5 1 inalação sempre que necessário
ÿ18
1 inalação uma vez ao dia,

6–11 DPI de budesonida-formoterol 100/6 80/4,5
MAIS 1 inalação sempre que necessário
etapa 3
12–17
MARTE Budesonida-formoterol DPI 200/6 160/4,5
ÿ18 1 inalação uma ou duas vezes ao dia,
ÿ18 Beclometasona-formoterol pMDI 100/6 84,5/5,0
1 inalação duas vezes ao dia,

6–11 DPI de budesonida-formoterol 100/6 80/4,5
Passo 4
12–17
MARTE Budesonida-formoterol DPI 200/6
ÿ18 160/4,5 2 inalações duas vezes ao dia,
- - -
6–11 (Sem evidências) 12–
Etapa 5 17;
Budesonida-formoterol DPI 200/6 160/4,5 2 inalações duas vezes ao dia,
MARTE ÿ18
*Para pMDIs de budesonida-formoterol com 3 mcg (2,25 mcg) de formoterol, use o dobro do número de inalações. Para abreviações, consulte a página 10

REVISANDO A RESPOSTA E AJUSTANDO O TRATAMENTO
Com que frequência a asma deve ser revista?
Os doentes com asma devem ser avaliados regularmente para monitorizar o controlo dos sintomas, factores de risco e ocorrência de exacerbações,
bem como para documentar a resposta a quaisquer alterações no tratamento. Para a maioria dos medicamentos de controlo, a melhoria dos
sintomas e da função pulmonar começa alguns dias após o início do tratamento, mas o benefício total só pode ser alcançado após 3-4 meses.313 Na
doença grave e cronicamente subtratada, pode demorar mais tempo.314
Todos os prestadores de cuidados de saúde devem ser encorajados a avaliar o controlo da asma, a adesão e a técnica inalatória em cada consulta, e
não apenas quando o paciente se apresenta devido à sua asma.315 A frequência das consultas depende do nível inicial de controlo do paciente, da sua
resposta ao tratamento, e seu nível de envolvimento na autogestão.
Idealmente, os pacientes devem ser atendidos 1–3 meses após o início do tratamento e a cada 3–12 meses a partir de então. Após uma
exacerbação, uma consulta de revisão dentro de 1 semana deve ser agendada (Evidência D).316
Intensificando o tratamento da asma
A asma é uma condição variável e podem ser necessários ajustes do tratamento de controle por parte do médico e/ou do paciente.317 • Ajuste
diário usando
um analgésico antiinflamatório (AIR): Para pacientes cujo inalador de alívio é

combinação budesonida-formoterol ou beclometasona-formoterol (com ou sem manutenção de ICS-formoterol), o paciente ajusta o número de
doses necessárias de ICS-formoterol, dia a dia, de acordo com seus sintomas. Esta estratégia reduz o risco de desenvolver uma
exacerbação grave que exija corticosteróides orais nas próximas 3–4 semanas.77-79 A combinação budesonida-salbutamol conforme necessário
é uma opção de alívio anti-inflamatório que foi estudada nas Etapas 3–5.259
• Intensificação de curto prazo (por 1–2 semanas): Um aumento de curto prazo na dose de manutenção do CI por 1–2 semanas pode ser
necessário; por exemplo, durante infecções virais ou exposição sazonal a alérgenos. Isto pode ser iniciado pelo paciente de acordo com o seu
plano de acção escrito para a asma (Caixa 4-2, p.61), ou pelo prestador de cuidados de saúde.
• Intensificação sustentada (por pelo menos 2–3 meses): embora em nível de grupo a maior parte dos benefícios do CI seja obtida em dose baixa,
a responsividade individual do CI varia, e alguns pacientes cuja asma não está controlada com doses baixas de CI-LABA, apesar da boa a
adesão e a técnica correta podem se beneficiar com o aumento da dose de manutenção para média. Pode ser recomendado um avanço
no tratamento (Caixa 3-12, p.65) se tiver sido confirmado que os sintomas são devidos à asma, a técnica inalatória e a adesão forem
satisfatórias, e os factores de risco modificáveis, como o tabagismo, tiverem sido abordados (Caixa 3-17, pág.38). Qualquer intensificação deve
ser considerada como um ensaio terapêutico. Se não houver resposta após 2–3 meses, o tratamento deve ser reduzido para o nível anterior e
devem ser considerados tratamentos alternativos ou encaminhamento.
Abandonar o tratamento quando a asma estiver bem controlada
Uma vez alcançado e mantido um bom controlo da asma durante 2 a 3 meses e a função pulmonar atingiu um patamar, o tratamento pode muitas vezes
ser reduzido com sucesso, sem perda do controlo da asma. Os objetivos da renúncia são:
• Encontrar o tratamento mínimo eficaz do paciente, ou seja, manter um bom controle dos sintomas e exacerbações,
e minimizar os custos do tratamento e o potencial de efeitos secundários. • Encorajar o
paciente a continuar o tratamento de manutenção. Os pacientes muitas vezes experimentam
tratamento através da preocupação com os riscos ou custos do tratamento diário, 318 , mas isso os deixa expostos aos riscos do
tratamento apenas com SABA. Para pacientes cuja asma está bem controlada com doses baixas de CI de manutenção com SABA conforme
necessário, uma alternativa é interromper o CI de manutenção e mudar para formoterol de dose baixa conforme
necessário.202,203

Antes de descer
A abordagem para deixar o cargo será diferente de paciente para paciente, dependendo do tratamento atual, fatores de risco e
preferências. Existem poucos dados sobre o momento ideal, a sequência e a magnitude das reduções do tratamento na asma.
Os factores associados a um maior risco de exacerbação após a redução incluem uma história de exacerbações e/ou visita ao
serviço de urgência por asma nos últimos 12 meses,319,320 e um VEF1 basal baixo. 320 Outros preditores de perda de controle durante
a redução da dose incluem hiperresponsividade das vias aéreas e eosinofilia no escarro,321 mas esses testes não estão prontamente
disponíveis na atenção primária.
Qualquer redução do tratamento deve ser considerada como um ensaio terapêutico, com a resposta avaliada em termos de controlo
dos sintomas e frequência de exacerbações. Antes de deixar o cargo, o paciente deve receber um plano de ação por escrito para a
asma e instruções sobre como e quando retomar o tratamento anterior se os sintomas piorarem.
Como reduzir o tratamento da asma
As decisões sobre a redução do tratamento devem ser tomadas a nível individual do paciente. Em um estudo de pacientes com asma
bem controlada em dose média de ICS-LABA, a redução da dose de ICS e a remoção do LABA tiveram efeitos semelhantes em um
resultado composto de falha do tratamento. No entanto, a interrupção do LABA foi associada a menor função pulmonar e mais
hospitalizações; e a diminuição da dose de ICS foi inferior à manutenção de uma dose estável de ICS-LABA.322
Se o tratamento for reduzido demasiado ou demasiado rapidamente, o risco de exacerbação pode aumentar mesmo que os sintomas
permaneçam razoavelmente controlados323 (Evidência B). Até o momento, não se descobriu que a FeNO basal mais elevada seja
preditiva de exacerbação após a redução da dose de CI.324, 325 Uma meta-análise sugeriu que uma maior redução na dose de CI pode
ser alcançada em pacientes com FeNO basal <50. ppb, mas os resultados apontam para a necessidade de mais pesquisas.325 A cessação
completa dos CI está associada a um risco significativamente aumentado de exacerbações326 (Evidência A).
A redução de doses baixas diárias de CI mais SABA conforme necessário para CI-formoterol somente conforme necessário fornece proteção
semelhante ou maior contra exacerbações graves e necessidade de cuidados de saúde urgentes, com controle de sintomas e função pulmonar
semelhantes e uma média diária muito mais baixa Dose de CI, em comparação com o tratamento com dose baixa diária de CI mais SABA
conforme necessário. 167 As estratégias de redução para diferentes tratamentos de controle estão resumidas no Quadro 3-16, p.83; estes são
baseados em evidências atuais, mas são necessárias mais pesquisas. Poucos estudos de redução foram realizados em crianças.

Quadro 3-16. Opções para abandonar o tratamento em adultos e adolescentes quando a asma estiver bem controlada
Princípios gerais para abandonar o tratamento da asma
• Considere deixar o cargo quando os sintomas da asma estiverem bem controlados e a função pulmonar estiver estável
por 3 ou mais meses (Evidência D). Se o paciente apresentar fatores de risco para exacerbações (Quadro 2-2, p.38), por exemplo,
história de exacerbações no último ano319 ou limitação persistente do fluxo aéreo, renuncie apenas com supervisão rigorosa.
• Escolha um momento apropriado (sem infecção respiratória, paciente não viajando, não grávida).
• Abordar cada etapa como um ensaio terapêutico: envolver o paciente no processo, documentar seu estado de asma
(controle de sintomas, função pulmonar e fatores de risco, Quadro 2-2, p.38), forneça instruções claras, forneça um relatório por escrito
plano de ação para asma (Quadro 4-2, p.146) e garantir que o paciente tenha medicação suficiente para retomar o tratamento anterior
dose, se necessário, monitorar os sintomas e/ou PFE e agendar uma consulta de acompanhamento (Evidência D).
• A redução das doses de CI em 25–50% em intervalos de 3 meses é viável e segura para a maioria dos pacientes (Evidência A).327
Etapa Medicação atual

Opções para renunciar Evidência
atual e dose
Etapa 5 ICS-LABA em altas doses mais • Otimizar a terapia inalatória e reduzir a dose de OCS D
corticosteróides orais (OCS) • Usar abordagem guiada pelo escarro para reduzir SCO B
D
• Tratamento com OCS em dias alternados
D
• Substituir OCS por ICS de alta dose
• A
Se T2 for asma grave, adicionar terapia biológica e reduzir OCS
ICS-LABA em altas doses e outros • Consulte para aconselhamento especializado D
agentes complementares
Etapa 4 ICS em dose moderada aMATERIAL

alta PROTEGIDO POR
• Continuar DIREITOS
a combinação AUTORAIS
ICS-LABA - NÃOde
com redução COPIE
50% noOU DISTRIBUA
componente ICS, por B
Tratamento de manutenção LABA usando formulações disponíveis
• A descontinuação do LABA pode levar à deterioração328 A

A
• Mudar para terapia de manutenção e alívio (MART) com ICS-formoterol,
com menor dose de manutenção251
ICS-formoterol em dose média* • Reduza o ICS-formoterol* de manutenção para dose baixa e continue conforme necessário D
como manutenção e alívio apaziguador de ICS-formoterol* em dose baixa
ICS de alta dose mais segundo • Reduzir a dose de ICS em 50% e continuar com o segundo controlador327 B
controlador
Etapa 3 Manutenção de ICS-LABA em • Reduzir o ICS-LABA para uma vez ao dia D

baixa dose A
• A descontinuação do LABA pode levar à deterioração328
ICS-formoterol* em baixas doses • Reduza a dose de manutenção de ICS-formoterol* para uma vez ao dia e continue C
como manutenção e alívio apaziguador de ICS-formoterol* em dose baixa conforme necessário
• Considere reduzir para ICS-formoterol em dose baixa apenas quando necessário D
ICS de dose média ou alta • Reduzir a dose de CI em 50%327 A
• A adição de LTRA† ou LABA pode permitir que a dose de ICS seja reduzida329 B
Etapa 2 CI de manutenção em dose baixa • Dosagem uma vez ao dia (budesonida, ciclesonida, mometasona)330.331 A
• Mudar para ICS-formoterol em dose baixa conforme necessário172,202,203,207 A

B
• Passar a tomar ICS sempre que o SABA for tomado215,216,218 217
ICS ou LTRA de manutenção em • Mudar para formoterol ICS em dose baixa conforme necessário171,172,202,203,207 A
baixa dosagem A
• A cessação completa do CI em adultos e adolescentes não é recomendada, pois o
o risco de exacerbações aumenta com o tratamento apenas com SABA207,326
Veja lista de abreviaturas (p.10). *MART: budesonida-formoterol em baixa dosagem ou beclometasona-formoterol (p.80). †Observe o aviso da FDA sobre o montelucaste.236

OUTRAS ESTRATÉGIAS PARA AJUSTAR O TRATAMENTO DA ASMA
Foram avaliadas algumas estratégias alternativas para ajustar o tratamento de manutenção da asma contendo CI:
• Tratamento guiado pela contagem de eosinófilos no escarro: em adultos, esta abordagem, quando comparada com o tratamento baseado em
diretrizes, leva a um risco reduzido de exacerbações e a níveis semelhantes de controle de sintomas e função pulmonar em pacientes com
exacerbações frequentes e asma moderada a grave. 305 No entanto, apenas um número limitado de centros tem acesso rotineiro à análise do
escarro induzido. Não há dados suficientes disponíveis em crianças para avaliar esta abordagem.305 O tratamento guiado por expectoração é
recomendado para pacientes adultos com asma moderada ou grave que são tratados em (ou podem ser encaminhados) em centros experientes
nesta técnica159,305 (Evidência A).
• Tratamento guiado por concentração fracionada de óxido nítrico exalado (FeNO): Em vários estudos de
tratamento, problemas com o desenho da intervenção e/ou algoritmos de controle dificultam comparações e conclusões.332 Os resultados
da medição da FeNO em um único momento devem ser interpretados com cautela (ver p.28).44,199 Em uma meta-análise de 2016 , o tratamento
guiado por FeNO em crianças e adultos jovens com asma foi associado a uma redução significativa no número de pacientes com ÿ1 exacerbação
(OR 0,67; IC 95% 0,51–
0,90) e na taxa de exacerbação (diferença média –0,27; 95% –0,49 a –0,06 por ano) em comparação com o tratamento baseado em diretrizes333
(Evidência A); diferenças semelhantes foram observadas em comparações entre o tratamento guiado por FeNO e algoritmos não baseados em
diretrizes.333 No entanto, um ensaio clínico multicêntrico subsequente de boa qualidade em crianças com asma em centros de cuidados
secundários e primários descobriu que a adição de FeNO a tratamentos guiados por sintomas o tratamento não reduziu as exacerbações graves ao
longo de 12 meses.334 Em adultos não fumadores com asma, não foi observada redução significativa no risco de exacerbações e nas
taxas de exacerbações com o tratamento guiado por FeNO, em comparação com uma estratégia de tratamento semelhante à da maioria das diretrizes;
uma diferença foi observada apenas em estudos com outras abordagens comparativas (não típicas) para ajuste do tratamento. 335 Em adultos e
crianças, não foram observadas diferenças significativas nos sintomas ou na dose de CI com tratamento guiado por FeNO em comparação com
outras estratégias.333,335 Mais estudos são necessários para identificar as populações com maior probabilidade de se beneficiarem
do ajuste de escarro guiado por escarro305 ou guiado por FeNO. tratamento de manutenção contendo CI,333,335 e a frequência ideal de monitoramento.
Há necessidade de mais estratégias de redução de corticosteróides baseadas em evidências em pacientes com asma. Em um ensaio clínico
randomizado (ECR) de pacientes que receberam altas doses de ICS-LABA, uma estratégia baseada apenas em um composto de biomarcadores Tipo 2
versus um algoritmo baseado em ACQ-7 e história de exacerbação recente foi inconclusiva porque uma avaliação 336 Até mais definitiva há evidências
pacientes não seguiu as recomendações para mudança de tratamento. de que uma proporção substancial de
para uma estratégia específica, a GINA continua a recomendar uma avaliação clínica que inclua sintomas relatados pelo paciente, bem como fatores de
risco modificáveis, comorbidades e preferências do paciente ao tomar decisões de tratamento.
São necessárias mais evidências sobre o papel dos biomarcadores em tais decisões nas Etapas 1 a 4.
A avaliação de pacientes com asma grave inclui a identificação do fenótipo inflamatório, com base em eosinófilos no sangue ou no escarro ou FeNO, para
avaliar a elegibilidade do paciente para vários tratamentos complementares, incluindo terapia biológica. Uma contagem basal mais elevada de eosinófilos no
sangue e/ou FeNO prediz uma boa resposta da asma a algumas terapias biológicas (ver Quadro 3-27 (p.124) e Quadro 3-28 (p.125).
TRATANDO OUTROS FATORES DE RISCO MODIFIÁVEIS
Alguns pacientes continuam a apresentar exacerbações mesmo com doses máximas do tratamento atual. Ter pelo menos uma exacerbação aumenta o
risco de um paciente ter outra nos próximos 12 meses.122 Há um interesse crescente de pesquisa na identificação de pacientes em risco (Quadro
2-2B, p.38) e na investigação de novas estratégias para reduzir ainda mais risco de exacerbação.
Na prática clínica, o risco de exacerbação pode ser reduzido tanto pela otimização dos medicamentos para asma como pela identificação e tratamento
de fatores de risco modificáveis (Quadro 3-17). Nem todos os fatores de risco exigem ou respondem a um avanço no tratamento controlador.

Quadro 3-17. Tratamento de fatores de risco potencialmente modificáveis para reduzir exacerbações
Fator de risco Estratégia de tratamento Evidência
Qualquer paciente com ÿ1 • Certifique-se de que seja prescrito ao paciente um tratamento contendo CI. A
fator de risco para exacerbações A
• Mudar para um regime com um analgésico anti-inflamatório (ICS-formoterol ou ICS-SABA), se disponível,
(incluindo mau
pois isso reduz o risco de exacerbações graves em comparação
controle dos sintomas) A
com se o apaziguador for SABA.
A
• Garantir que o paciente tenha um plano de acção escrito apropriado para a sua literacia em saúde.
A
• Revise os pacientes com mais frequência do que os pacientes de baixo risco.
D
• Verifique frequentemente a técnica e a aderência do inalador; corrija conforme necessário.
• Identifique quaisquer factores de risco modificáveis (Caixa 2-2, p.38).
ÿ1 exacerbação grave no • Mude para um regime com um analgésico anti-inflamatório (ICS-formoterol ou ICS-SABA conforme A
último ano necessário), se disponível, pois isso reduz o risco de sintomas graves
exacerbações em comparação com se o alívio for SABA. A
• Considere intensificar o tratamento se não houver fatores de risco modificáveis. C
• Identifique quaisquer desencadeadores evitáveis de exacerbações.
Exposição à fumaça de • Incentivar a cessação do tabagismo por parte do paciente/família; fornecer conselhos e recursos. A
tabaco ou cigarros eletrônicos • Considere uma dose mais elevada de CI se a asma estiver mal controlada. B
VEF1 baixo, especialmente • Considere testar um tratamento de 3 meses com altas doses de CI. B
se <60% do previsto • Considere o OCS de 2 semanas, mas leve em consideração os riscos de curto e longo prazo B
D
• Excluir outras doenças pulmonares, por exemplo, DPOC.
D
• Consulte um especialista se não houver melhora.
Obesidade MATERIAL PROTEGIDO

• Estratégias para reduçãoPOR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
de peso B
• Distinguir os sintomas da asma dos sintomas devido ao descondicionamento, D
restrição mecânica e/ou apnéia do sono.
Principais problemas • Organizar avaliação de saúde mental. D

psicológicos • Ajudar o paciente a distinguir entre sintomas de ansiedade e asma; fornecer D
conselhos sobre o manejo de ataques de pânico.
Problema socioeconómico • Identificar o regime baseado em ICS com melhor custo-benefício. D

grave
Alergia alimentar confirmada • Evitação alimentar adequada; plano de ação para anafilaxia; epinefrina injetável; A
consulte para aconselhamento especializado.
Exposição • Retire da exposição o mais rápido possível. A

ocupacional ou doméstica D
• Consulte aconselhamento especializado.
a irritantes
Exposição a alérgenos se • Considerar a experimentação de estratégias simples de evitação; considere o custo. C

sensibilizado D
• Considere intensificar o tratamento da asma.
B
• Considere adicionar ITSL em pacientes adultos sintomáticos sensíveis a HDM com
rinite alérgica apesar do CI, desde que o VEF1 seja >70% do previsto.
Eosinofilia no escarro • Aumentar a dose de CI, independentemente do nível de controle dos sintomas. A*
apesar de médio/alto
ICS (poucos centros)
Veja lista de abreviaturas (p.10). *Com base em evidências de estudos relativamente pequenos em populações selecionadas. Ver também a Caixa 3-18 e p.88 para
intervenções não farmacológicas.

Reduzir o potencial de efeitos colaterais locais e/ou sistêmicos dos medicamentos , garantindo a técnica inalatória correta (Quadro 3-22, p.100), lembrando
os pacientes de enxaguar e cuspir após o uso do CI e, após um bom controle da asma ter sido mantida por 3 meses, encontrando a dose mínima eficaz de cada
paciente (a dose mais baixa que manterá um bom controle dos sintomas e minimizará as exacerbações, Quadro 3-16, p.83). Verifique se há interações
medicamentosas, especialmente com inibidores do citocromo P450 (ver p.40).
OUTRAS TERAPIAS
Imunoterapia com alérgenos
A imunoterapia específica para alergénios pode ser uma opção de tratamento onde a alergia desempenha um papel proeminente, incluindo asma com rinoconjuntivite
alérgica.337,338 Existem actualmente duas abordagens: imunoterapia subcutânea (SCIT) e imunoterapia sublingual (SLIT). Poucos estudos em asma
compararam a imunoterapia com a terapia farmacológica, ou utilizaram resultados padronizados, como exacerbações, e a maioria dos estudos foram realizados em
pacientes com asma leve. Os alérgenos mais comumente incluídos nos estudos de imunoterapia com alérgenos foram os ácaros do pó doméstico e o pólen das
gramíneas.
Não há evidências suficientes sobre a segurança e eficácia da imunoterapia com alérgenos em pacientes sensibilizados ao mofo. 339
A GINA está atualmente revisando as evidências sobre a imunoterapia com alérgenos para asma e atualizará seus conselhos com base nas descobertas.
Imunoterapia subcutânea (SCIT)
A SCIT envolve a identificação e uso de alérgenos clinicamente relevantes e a administração de extratos em doses progressivamente mais altas para induzir
dessensibilização e/ou tolerância. Os médicos europeus tendem a favorecer a imunoterapia com um único alérgeno, enquanto os médicos norte-
americanos muitas vezes prescrevem múltiplos alérgenos para tratamento.340 Em pessoas com asma e sensibilização alérgica, a SCIT está associada a uma
redução nos escores de sintomas e nas necessidades de medicação, e à melhoria dos níveis de alérgenos específicos e não específicos.
hiperresponsividade das vias aéreas.340
Para a SCIT, a análise de dados de segurança agrupados de ensaios clínicos e vigilância pós-comercialização em doenças respiratórias alérgicas aos ácaros do
pó doméstico sugere que a incidência de reações adversas a medicamentos é de aproximadamente 0,5%.341 Os estudos realizados até à data sugerem que os
efeitos adversos graves da SCIT são pouco frequentes, mas podem incluir reações anafiláticas potencialmente fatais.
Conselho
• Em comparação com as opções farmacológicas e de prevenção, os benefícios potenciais da SCIT devem ser ponderados em relação ao risco de efeitos adversos
e à inconveniência e custo do curso prolongado da terapia, incluindo a espera mínima de meia hora necessária após cada injeção (Evidência D).
Imunoterapia sublingual (SLIT)
Efeitos modestos foram identificados numa revisão sistemática da ITSL para asma em adultos e crianças,338,342,343 mas houve preocupação quanto ao
desenho de muitos dos estudos.344 A evidência de resultados importantes, como exacerbações e qualidade de vida, permanece limitada.344 Existem poucos
estudos comparando ITSL com terapia farmacológica para asma.345 Um ensaio de ITSL para ácaros do pó doméstico (DMD) em pacientes com asma e rinite
alérgica por DMH demonstrou uma redução modesta de CI com ITSL em altas doses.261 Em outro estudo em pacientes com asma e rinite alérgica por
HDM, a ITSL associada a doses baixas ou médias de CI mostrou aumento do tempo até a exacerbação durante a redução do CI na asma controlada de forma
subótima.260
Os efeitos colaterais346-348 da SLIT para alérgenos inalantes são predominantemente limitados a sintomas orais e gastrointestinais.338
Conselho
• Para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilizados aos ácaros do pó doméstico, com sintomas persistentes de asma apesar
terapia contendo CI em dose baixa a média, considere adicionar ITSL, mas somente se o VEF1 for >70% do previsto (Evidência B)
• Tal como acontece com qualquer tratamento, os potenciais benefícios da ITSL para pacientes individuais devem ser ponderados em relação ao risco de efeitos
adversos e ao custo para o paciente e para o sistema de saúde.

Vacinações
A gripe causa morbidade e mortalidade significativas na população em geral e contribui para algumas exacerbações agudas da asma. Em 2020, muitos países
registaram uma redução nas doenças relacionadas com a gripe, provavelmente devido à lavagem das mãos, às máscaras e ao distanciamento social/físico
introduzidos devido à pandemia de COVID-19.
O próprio risco de infecção por influenza pode ser reduzido pela vacinação anual. Uma revisão sistemática de 2013 de ensaios clínicos randomizados e
controlados por placebo sobre vacinação contra influenza não mostrou redução nas exacerbações de asma,349 mas nenhum estudo desse tipo foi realizado desde
2001. No entanto, uma revisão sistemática e meta-análise posteriores que incluíram estudos observacionais com uma ampla gama dos desenhos dos
estudos sugeriram que a vacinação contra a gripe reduziu o risco de exacerbações da asma, embora, para a maioria dos estudos, o viés não pudesse ser
excluído.350 Não há evidências de um aumento nas exacerbações da asma após a vacinação contra a gripe em comparação com o placebo.350 Uma
revisão sistemática de estudos em indivíduos de 2 a 49 anos de idade com asma leve a moderada não encontraram preocupações de segurança significativas ou
risco aumentado de resultados relacionados à asma após a vacinação contra influenza com vírus vivo atenuado.351
Outras vacinas: Pessoas com asma, especialmente crianças e idosos, correm maior risco de doença pneumocócica. 352 Não há evidências
suficientes para recomendar a vacinação pneumocócica de rotina em todos os adultos com asma.353
Para obter informações sobre as vacinas contra a COVID-19, consulte a página 111.
Conselho
• Aconselhar os pacientes com asma moderada a grave a receberem vacinação contra influenza todos os anos, ou pelo menos quando a vacinação da
população em geral for recomendada (Evidência C). Siga os calendários de imunização locais. • Não há evidências suficientes para
recomendar vacinação de rotina contra pneumococo ou coqueluche em adultos com asma.
Siga os calendários de imunização locais.
• Os conselhos sobre a vacinação contra a COVID-19 estão na página

111. • A vacinação contra a COVID-19 e a vacinação contra a gripe podem ser administradas no mesmo dia.

Termoplastia brônquica
A termoplastia brônquica é uma opção potencial de tratamento no Passo 5 em alguns países para pacientes adultos cuja asma permanece não controlada
apesar de regimes terapêuticos otimizados e encaminhamento para um centro especializado em asma (Evidência B).
A termoplastia brônquica envolve o tratamento das vias aéreas durante três broncoscopias separadas com pulso de radiofrequência localizado.134 O
tratamento está associado a um grande efeito placebo.134 Em pacientes que tomam altas doses de ICS-LABA, a termoplastia brônquica foi associada a um
aumento nas exacerbações de asma durante o período de tratamento de 3 meses e uma diminuição subsequente nas exacerbações, mas nenhum efeito benéfico
na função pulmonar ou nos sintomas de asma em comparação com pacientes controlados por simulação.134 O acompanhamento prolongado de alguns
pacientes tratados relatou uma redução sustentada nas exacerbações em comparação com o pré-tratamento .354 No entanto, é necessário um acompanhamento
de longo prazo de coortes maiores comparando a eficácia e a segurança, inclusive para a função pulmonar, tanto em pacientes com tratamento ativo
como com tratamento simulado.
Conselho
• Para pacientes adultos cuja asma permanece não controlada apesar da otimização da terapia da asma e do encaminhamento para um
centro especializado em asma grave e que não têm acesso à terapia biológica ou não são elegíveis para ela, a termoplastia brônquica é uma opção de
tratamento potencial no Passo 5 em alguns países (Evidência B).
• Deve-se ter cautela na seleção de pacientes para este procedimento. O número de estudos é pequeno, pessoas com doença sinusal crónica, infeções torácicas
frequentes ou VEF1 <60% do previsto foram excluídas do estudo principal controlado por simulação e os doentes não tiveram o tratamento da asma
otimizado antes da realização da termoplastia brônquica.
• A termoplastia brônquica deve ser realizada em adultos com asma grave apenas no contexto de um registro sistemático independente aprovado pelo
Conselho de Revisão Institucional ou de um estudo clínico, para que mais evidências sobre a eficácia e segurança do procedimento possam ser
acumuladas.159

Vitamina D
Vários estudos transversais demonstraram que níveis séricos baixos de vitamina D estão associados à função pulmonar prejudicada, maior frequência
de exacerbações e resposta reduzida aos corticosteróides.355 A suplementação de vitamina D pode reduzir a taxa de exacerbação da asma que requer
tratamento com corticosteróides sistémicos ou pode melhorar o controlo dos sintomas. em pacientes com asma com 25(OH)D basal inferior a
aproximadamente 25–30 nmol/L.356,357 Em uma meta-análise, foi observado benefício no agravamento da asma em alguns estudos, mas até o momento,
não há evidências de boa qualidade de que A suplementação de vitamina D leva à melhoria do controle da asma ou à redução das exacerbações.358-360
São necessários mais estudos.
ESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Além dos tratamentos farmacológicos, outras estratégias podem ser consideradas quando relevante, para ajudar a melhorar o controlo dos sintomas
e/ou reduzir o risco futuro. O aconselhamento e o nível de evidência estão resumidos na Caixa 3-18, com um breve texto nas páginas seguintes.
Quadro 3-18. Intervenções não farmacológicas – resumo
Intervenção Conselho/recomendação (continua na próxima página) Evidência

Cessação de A
• Em todas as consultas, encoraje fortemente as pessoas com asma que fumam ou usam cigarros eletrônicos a parar de fumar. Fornecer acesso
fumar, a programas de aconselhamento e cessação do tabagismo (se disponíveis).
ambiental
• Aconselhar os pais/cuidadores de crianças com asma a não fumarem e a não permitirem fumar em quartos expostos ao tabaco ou A
em carros que os seus
filhos utilizam.
(ETS) e vaporização
• Incentive fortemente as pessoas com asma a evitarem a exposição ambiental à fumaça. B
MATERIAL PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA D

• Avaliar fumantes/ex-fumantes para DPOC ou características sobrepostas de asma e DPOC
(asma+DPOC, anteriormente denominada sobreposição asma-DPOC ou ACO, Capítulo 5, p.159), pois podem ser
necessárias estratégias de tratamento adicionais.
Atividade física • Incentivar as pessoas com asma a praticarem actividade física regular pelos seus benefícios gerais para a saúde. A
• Fornecer aconselhamento sobre a prevenção da broncoconstrição induzida pelo exercício com CI regulares. A
• Fornecer aconselhamento sobre a prevenção da broncoconstrição induzida pelo exercício com

o aquecimento antes do exercício A
o SABA (ou ICS-SABA) antes do exercício A
o ICS-formoterol em dose baixa antes do exercício (ver Quadro 3-15, p.80). B
• A actividade física regular melhora a aptidão cardiopulmonar e pode ter um pequeno benefício no controlo da asma e B
na função pulmonar, incluindo a natação em jovens com asma.
• Intervenções de atividade física em adultos com asma moderada/grave foram associadas à melhora dos sintomas A
e da qualidade de vida
• Há poucas evidências que recomendem uma forma de atividade física em detrimento de outra. D
Evitar atividades D
• Pergunte a todos os pacientes com asma de início na idade adulta sobre seu histórico de trabalho e outras exposições a substâncias irritantes
ocupacionais ou gases ou partículas, inclusive em casa.
domésticas
• No tratamento da asma ocupacional, identifique e elimine os sensibilizadores ocupacionais o mais rápido possível e remova A
exposições a
alérgenos ou os pacientes sensibilizados de qualquer exposição adicional a estes agentes.
irritantes A
• Pacientes com suspeita ou confirmação de asma ocupacional devem ser encaminhados imediatamente para um especialista
avaliação e aconselhamento, se disponível.

Quadro 3-18 (continuação) Intervenções não farmacológicas – Resumo
Intervenção Conselho/recomendação Evidência
Evitar D
• Sempre pergunte sobre asma antes de prescrever AINEs e aconselhe os pacientes a parar de usá-los se
medicamentos que a asma piora.
possam
• Sempre pergunte às pessoas com asma sobre medicamentos concomitantes. D
piorar a asma
• Aspirina e AINEs (anti-inflamatórios não esteróides) geralmente não são contraindicados A
a menos que haja história de reações anteriores a esses agentes (ver p.117).
• Decidir sobre a prescrição de betabloqueadores orais ou oftálmicos caso a caso. Iniciar D
tratamento sob estreita supervisão médica por um especialista.
• Se betabloqueadores cardiosseletivos forem indicados para eventos coronários agudos, a asma não é um problema absoluto D
contra-indicação, mas os riscos/benefícios relativos devem ser considerados.
Dieta saudável • Incentivar os pacientes com asma a consumirem uma dieta rica em frutas e vegetais para sua saúde geral A
benefícios para a saúde.
Evitar
• Evitar alergénios não é recomendado como estratégia geral na asma. A
alérgenos internos
• Para pacientes sensibilizados, há evidências limitadas de benefício clínico para asma na maioria das A
circunstâncias com estratégia única de prevenção de alérgenos em ambientes fechados.
• A remediação de umidade ou mofo nas residências reduz os sintomas de asma e o uso de medicamentos em A
adultos.
• Para pacientes sensibilizados a ácaros do pó doméstico e/ou animais de estimação, há evidências limitadas de benefício clínico B
para asma com estratégias de prevenção (apenas em crianças).

• As estratégias para evitar alergénios são muitas vezes complicadas e dispendiosas e não existem D
métodos para identificar aqueles que provavelmente serão beneficiados.
Redução de peso • Incluir redução de peso no plano de tratamento de pacientes obesos com asma. • Para adultos obesos B
com asma, um programa de redução de peso, além de exercícios aeróbicos e de força duas vezes por semana B
os exercícios são mais eficazes para o controle dos sintomas do que apenas a redução de peso.
Exercícios • Os exercícios respiratórios podem ser um complemento útil à farmacoterapia da asma para os sintomas e a qualidade de vida, A
de respiração mas não reduzem o risco de exacerbação nem têm efeitos consistentes na função pulmonar.
Evitar a poluição • Incentivar as pessoas com asma a usarem fontes de aquecimento e cozinha não poluentes, e fontes B
do ar interior de poluentes a serem liberados ao ar livre sempre que possível.
Evitar alérgenos • Para pacientes sensibilizados, quando as contagens de pólen e mofo são mais altas, fechar janelas e portas, permanecer D
externos em ambientes fechados e usar ar condicionado pode reduzir a exposição a alérgenos externos.
Lidando com o • Incentive os pacientes a identificar metas e estratégias para lidar com o estresse emocional, caso isso faça com que eles se sintam prejudicados. D
estresse emocional piora da asma.
• Não há evidências suficientes para apoiar uma estratégia de redução do estresse em detrimento de outra, mas o relaxamento B
estratégias e exercícios respiratórios podem ser úteis.
• Organizar uma avaliação de saúde mental para pacientes com sintomas de ansiedade ou depressão. D
Lidando com o risco • Em estudos realizados nos EUA, intervenções abrangentes de risco social foram associadas à redução de visitas a serviços de A
social urgência e de hospitalizações de crianças. São necessários estudos de outros países e contextos.

Quadro 3-18 (continuação) Intervenções não farmacológicas – Resumo
Intervenção Conselho/recomendação Evidência
Evitar poluentes • Durante condições ambientais desfavoráveis (tempo muito frio ou alta poluição atmosférica) pode ser D
do ar exterior/ útil, se possível, permanecer em ambientes fechados, em um ambiente climatizado, e evitar atividades extenuantes
condições climáticas atividade física ao ar livre; e evitar ambientes poluídos durante infecções virais, se possível.
Evitar • Evitar alimentos não deve ser recomendado, a menos que haja alergia ou sensibilidade química alimentar. D
alimentos e comida sido claramente demonstrado, geralmente por meio de desafios orais cuidadosamente supervisionados.
produtos químicos
• Para pacientes com alergia alimentar confirmada, consulte um especialista, se disponível D
• Para pacientes com alergia alimentar confirmada, evitar alérgenos alimentares pode reduzir a asma D
exacerbações.
• Se a sensibilidade química alimentar for confirmada, geralmente não é necessário evitá-lo completamente, e D
a sensibilidade geralmente diminui quando o controle da asma melhora.
Veja lista de abreviaturas (p.10). As intervenções com evidência de mais alto nível são mostradas primeiro.
Cessação de fumar e vaping e evitar a fumaça ambiental do tabaco
O tabagismo tem múltiplos efeitos deletérios em pessoas com asma estabelecida, além de outros efeitos bem conhecidos, como aumento do
risco de câncer de pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doenças cardiovasculares; e, com exposição durante a
gravidez, aumento do risco de asma e infecções respiratórias inferiores em crianças.
Em pessoas com asma (crianças e adultos),PROTEGIDO

MATERIAL a exposiçãoPOR
ao fumo ambiental
DIREITOS do tabaco
AUTORAIS aumenta
- NÃO COPIE o risco de hospitalização e de
OU DISTRIBUA
mau controlo da asma. O tabagismo ativo está associado ao aumento do risco de mau controle da asma, internações hospitalares e,
em alguns estudos, morte por asma; aumento da taxa de declínio da função pulmonar e pode levar à DPOC; e reduziu a eficácia dos
corticosteróides inalados e orais.361 Após a cessação do tabagismo, a função pulmonar melhora e a inflamação das vias aéreas
diminui.362 A redução da exposição ambiental à fumaça do tabaco melhora o controle da asma e reduz as internações hospitalares em adultos
e crianças.363 O uso de cigarros eletrônicos (vaping ) está associado a um risco aumentado de sintomas ou diagnóstico de asma e a um
risco aumentado de exacerbações da asma. 108.364
Conselho
• Em todas as consultas, encoraje fortemente as pessoas com asma que fumam a parar de fumar. Eles devem ter acesso a
aconselhamento e, se disponível, a programas de cessação do tabagismo (Evidência A).
• Incentive fortemente as pessoas com asma que usam cigarro eletrônico a parar de fumar.
• Incentive fortemente as pessoas com asma a evitarem a exposição ambiental à fumaça (Evidência B).
• Aconselhe os pais/responsáveis de crianças com asma a não fumarem e a não permitirem fumar em quartos ou carros que seus
crianças usam (Evidência A).
• Avaliar pacientes com história de tabagismo >10 maços-ano para DPOC ou sobreposição asma-DPOC, como tratamento adicional
estratégias podem ser necessárias (ver Capítulo 5, p.159).
Atividade física
Para as pessoas com asma, tal como para a população em geral, a actividade física moderada regular traz importantes benefícios para a
saúde, incluindo a redução do risco cardiovascular e a melhoria da qualidade de vida.365 Existem algumas evidências de que o exercício
aeróbico pode ter um pequeno efeito benéfico no controlo dos sintomas da asma e na saúde pulmonar. função, embora não
inflamação das vias aéreas.366 Em adultos fisicamente inativos com asma moderada/grave, as intervenções de atividade física
foram associadas à redução dos sintomas e à melhoria da qualidade de vida.367 São necessários mais estudos para identificar o regime
ideal. A melhoria da aptidão cardiopulmonar pode reduzir o risco de dispneia não relacionada à limitação do fluxo aéreo ser
erroneamente atribuída à asma. Em um estudo com pacientes não obesos com asma, o treinamento intervalado de alta intensidade em conjunto

com uma dieta rica em proteínas e baixo índice glicêmico melhorou o controle dos sintomas da asma, embora nenhum benefício na função pulmonar tenha
sido observado.368 Em jovens com asma, o treinamento de natação é bem tolerado e leva ao aumento da função pulmonar e da aptidão cardiopulmonar;369
no entanto , existem algumas preocupações sobre a exposição ao cloro e tricloramina em piscinas cobertas.52
O exercício é uma causa importante de sintomas de asma para muitos pacientes asmáticos, mas o BIE geralmente pode ser reduzido com ICS de
manutenção.52 Os sintomas inovadores relacionados ao exercício podem ser controlados com aquecimento antes do exercício,52 e/ou tomando SABA52 ou doses
baixas. ICS-formoterol214 antes ou durante o exercício.
Conselho
• Incentive as pessoas com asma a praticarem atividade física regular devido aos seus benefícios gerais para a saúde
(Evidência A). Contudo, a atividade física regular não confere nenhum benefício específico na função pulmonar ou nos sintomas de asma per se, com exceção
da natação em jovens com asma (Evidência B). Não há evidências suficientes para recomendar uma forma de atividade física em detrimento de outra
(Evidência D).
• Fornecer aos pacientes aconselhamento sobre prevenção e tratamento da broncoconstrição induzida por exercício, incluindo tratamento diário com CI
(Evidência A) mais SABA conforme necessário e pré-exercício (Evidência A), ou tratamento com baixa dose de ICS-formoterol conforme necessário
e antes do exercício (Evidência B), com aquecimento antes do exercício, se necessário (Evidência A). Para doses de ICS-formoterol, ver
Quadro 3-15, p.80. Para pacientes com prescrição de ICS-SABA conforme necessário, ele também pode ser usado antes do exercício.
Evitar exposições ocupacionais ou domésticas
As exposições ocupacionais a alérgenos ou sensibilizadores são responsáveis por uma proporção substancial da incidência de doenças com início na idade adulta.
asma.370 Depois que um paciente fica sensibilizado a um alérgeno ocupacional, o nível de exposição necessário para induzir os sintomas pode ser extremamente
baixo e as exacerbações resultantes tornam-se cada vez mais graves. As tentativas de reduzir a exposição ocupacional têm sido bem-sucedidas,
especialmente em ambientes industriais.49 A minimização econômica da sensibilização ao látex pode ser alcançada usando luvas sem pó e com baixo teor
de alérgenos em vez de luvas deMATERIAL PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
látex com pó.49
Conselho
• Pergunte a todos os pacientes com asma de início na idade adulta sobre seu histórico de trabalho e outras exposições a alérgenos ou irritantes inalados,
inclusive em casa (Evidência D).
• No manejo da asma ocupacional, identificar e eliminar os sensibilizadores ocupacionais o mais rápido possível e remover os pacientes sensibilizados de
qualquer exposição adicional a esses agentes (Evidência A).
• Pacientes com suspeita ou confirmação de asma ocupacional devem ser encaminhados para avaliação e aconselhamento especializado, se
disponíveis, devido às implicações económicas e jurídicas do diagnóstico (Evidência A).
Evitar medicamentos que possam piorar a asma
A aspirina e outros AINEs podem causar exacerbações graves.371 Medicamentos betabloqueadores, incluindo oftálmicos tópicos
preparações, podem causar broncoespasmo372 e têm sido implicados em algumas mortes por asma. No entanto, os betabloqueadores têm um benefício
comprovado no tratamento de doenças cardiovasculares. Descobriu-se que pessoas com asma que tiveram um evento coronariano agudo e receberam
betabloqueadores dentro de 24 horas após a admissão hospitalar apresentaram taxas de mortalidade hospitalar mais baixas do que aquelas que não
receberam betabloqueadores. 373
Conselho
• Sempre pergunte às pessoas com asma sobre medicamentos concomitantes, incluindo colírios (Evidência D).
• Sempre pergunte sobre asma e reações anteriores antes de prescrever AINEs e aconselhe os pacientes a parar de usá-los
medicamentos se a asma piorar.
• A aspirina e os AINEs geralmente não são contraindicados na asma, a menos que haja história de reações prévias a esses agentes (Evidência A). (Ver
'Doença respiratória exacerbada pela aspirina', p.117). • Para pessoas com asma que possam se beneficiar do
tratamento com betabloqueadores orais ou oftálmicos, a decisão de prescrever esses medicamentos deve ser tomada caso a caso, e o tratamento só deve
ser iniciado sob supervisão médica rigorosa de um especialista (Evidência D).

• A asma não deve ser considerada uma contraindicação absoluta ao uso de betabloqueadores cardiosseletivos quando indicados para eventos
coronarianos agudos, mas os riscos e benefícios relativos devem ser considerados (Evidência D). O médico prescritor e o paciente
devem estar cientes dos riscos e benefícios do tratamento.374
Evitar alérgenos internos
Como muitos pacientes com asma reagem a múltiplos fatores que são onipresentes no ambiente, evitar completamente esses fatores geralmente
é impraticável e muito oneroso para o paciente. Os medicamentos para manter um bom controlo da asma têm um papel importante porque
os pacientes são frequentemente menos afetados por fatores ambientais quando a sua asma está bem.
controlada.
Existem evidências conflitantes sobre se as medidas para reduzir a exposição a alérgenos em ambientes fechados são eficazes na redução dos sintomas da asma.375,376
A maioria das intervenções isoladas não conseguiu alcançar uma redução suficiente na carga de alérgenos para levar à melhora clínica.375,377,378 É provável que nenhuma
intervenção isolada alcançará benefícios suficientes para ser rentável (Caixa 3-19, p.93). Um estudo sobre iscas inseticidas em residências erradicou as baratas durante
um ano e levou a uma diminuição significativa dos sintomas, melhora da função pulmonar e menor uso de cuidados de saúde para crianças com asma moderada a
grave.379
Ácaros do pó doméstico: os HDM vivem e prosperam em muitos locais da casa, por isso são difíceis de reduzir e impossíveis de erradicar. Uma
revisão sistemática de intervenções multicomponentes para reduzir alérgenos, incluindo o HDM, não mostrou nenhum benefício para a asma
em adultos e um pequeno benefício para as crianças.380 Um estudo que utilizou uma abordagem integrada rigorosamente aplicada para o
controle do HDM levou a uma diminuição significativa dos sintomas, uso de medicamentos e melhora da função pulmonar em crianças com
sensibilização por HDM e asma.381 No entanto, essa abordagem é complicada e cara e geralmente não é recomendada. Um estudo em crianças
sensibilizadas com HDM recrutadas após apresentação no pronto-socorro mostrou uma diminuição nas visitas ao pronto-socorro, mas não
nos corticosteróides orais, com o uso de revestimento impermeável aos ácaros do colchão, travesseiro e edredom.382

Animais de estimação peludos: evitar completamente os alérgenos de animais de estimação é impossível para pacientes sensibilizados, pois esses alérgenos são
onipresentes fora de casa383 , nas escolas,384 nos transportes públicos e até mesmo em edifícios sem gatos, provavelmente transferidos nas roupas.384
Embora a remoção desses animais da casa de um paciente sensibilizado seja encorajada,385 podem passar muitos meses até que os níveis de
alergénios diminuam,386 e a eficácia clínica desta e de outras intervenções permanece não comprovada.387
Roedores-praga: pacientes sintomáticos com suspeita de exposição doméstica a roedores-praga devem ser avaliados com testes cutâneos ou IgE
específica, pois a exposição pode não ser aparente, a menos que haja uma infestação óbvia.388 Faltam evidências de alto nível sobre a eficácia
da remoção de roedores, já que a maioria das intervenções de manejo integrado de pragas também remove outras fontes de alérgenos;388 um
estudo não controlado por simulação mostrou melhora clínica comparável com educação sobre redução de pragas e manejo integrado de
pragas.389
Baratas: as medidas para evitar baratas são apenas parcialmente eficazes na remoção de alérgenos residuais390 e faltam evidências de
benefício clínico.
Fungos: a exposição a fungos tem sido associada a exacerbações de asma. A melhor forma de reduzir o número de esporos de fungos é
removendo ou limpando objectos carregados de bolor.391 Podem ser utilizados aparelhos de ar condicionado e desumidificadores para
reduzir a humidade para menos de 50% e para filtrar grandes esporos de fungos. No entanto, o ar condicionado e a vedação das janelas também
têm sido associados ao aumento de alergénios fúngicos e HDM.392
Conselho
• Evitar alergénios não é recomendado como estratégia geral para pessoas com asma (Evidência A). • Para pacientes
sensibilizados, embora pareça lógico tentar evitar a exposição a alérgenos em casa, há
alguma evidência de benefício clínico com estratégias de evitação única (Evidência A) e apenas evidência limitada de benefício com estratégias
de evitação multicomponentes (em crianças) (Evidência B).
• Embora as estratégias para evitar alergénios possam ser benéficas para alguns pacientes sensibilizados (Evidência B), são muitas vezes
complicadas e dispendiosas e não existem métodos validados para identificar aqueles que poderão beneficiar (Evidência D).

Quadro 3-19. Eficácia das medidas de prevenção de alérgenos internos
Evidência de efeito Evidência clínica

Medir
nos níveis de alérgenos beneficiar
Ácaros da poeira doméstica
Envolva a roupa de cama em capas impermeáveis Alguns (A) Adultos - nenhum (A)
Crianças - algumas (A)
Lave a roupa de cama no ciclo quente (55–60°C) Algum c) Nenhum (D)
Substitua carpetes por pisos duros Alguns (B) Nenhum (D)
Acaricidas e/ou ácido tânico Fraco (C) Nenhum (D)
Minimize objetos que acumulam poeira Nenhum (D) Nenhum (D)
Aspiradores com filtro HEPA integrado e sacos de dupla espessura Fraco (C) Nenhum (D)
Remova, lave a quente ou congele peluches Nenhum (D) Nenhum
Animais de estimação
Remover gato/cachorro de casa Fraco (C) Nenhum (D)
Mantenha o animal de estimação longe das principais áreas de estar/quartos Fraco (C) Nenhum (D)
Filtros de ar com filtro HEPA Alguns (B) Nenhum (A)
Lavar animal de estimação Fraco (C) Nenhum (D)
Substitua carpetes por pisos duros Nenhum (D) Nenhum (D)
Aspiradores com filtro HEPA integrado e sacos de dupla espessura Nenhum (D) Nenhum (D)
Baratas
Isca mais extermínio profissional de baratas Mínimo (D) Nenhum (D)
Iscas colocadas nas residências Alguns (B) Alguns (B)

Roedores
Estratégias integradas de manejo de pragas Alguns (B) Alguns (B)
Fungos
Remediação de umidade ou mofo em residências A A
Filtros de ar, ar condicionado Alguns (B) Nenhum (D)
Veja lista de abreviaturas (p.10). Esta tabela é adaptada de Custovic et al393
Dieta saudável
Na população em geral, uma dieta rica em fruta e vegetais frescos traz muitos benefícios para a saúde, incluindo a prevenção de muitas doenças crónicas e
formas de cancro. Muitos estudos epidemiológicos relatam que uma dieta rica em frutas e vegetais está associada a um menor risco de asma e declínio da função
pulmonar. Existem algumas evidências de que o aumento da ingestão de frutas e vegetais leva a uma melhoria no controlo da asma e a uma redução do
risco de exacerbações.394
Conselho
• Incentivar os pacientes com asma a consumirem uma dieta rica em frutas e vegetais pelos seus benefícios gerais para a saúde
(Evidência A).

Redução de peso para pacientes obesos
A asma pode ser mais difícil de controlar em doentes obesos,395-397 o risco de exacerbações é maior,103,104 e a resposta aos CI pode ser reduzida.398 Existem
evidências limitadas sobre o efeito da perda de peso no controlo da asma. Os estudos têm variado desde a restrição alimentar até intervenções multifatoriais
com treino físico e terapia cognitivo-comportamental, mas as populações têm sido geralmente pequenas e as intervenções e os resultados têm sido heterogéneos.399
Em alguns estudos, a perda de peso melhorou o controlo da asma, a função pulmonar e o estado de saúde, e redução da necessidade de medicação em
pacientes obesos com asma.400,401 Os resultados mais surpreendentes foram observados após a cirurgia bariátrica,402,403 mas mesmo uma perda de
peso de 5–10% com dieta, com ou sem exercício, pode levar a um melhor controle da asma e à qualidade de vida. 404
Conselho
• Incluir redução de peso no plano de tratamento de pacientes obesos com asma (Evidência B). Aumento do exercício sozinho
parece ser insuficiente (Evidência B).
Exercícios de respiração
Uma revisão sistemática de estudos de exercícios respiratórios e/ou de relaxamento em adultos com asma e/ou respiração disfuncional, incluindo o método
Buteyko e o método Papworth, relatou melhorias nos sintomas, qualidade de vida e/ou medidas psicológicas, mas sem efeito consistente na função pulmonar e
nenhuma redução no risco de exacerbações.405
Estudos de estratégias não farmacológicas, como exercícios respiratórios, só podem ser considerados de alta qualidade quando
os grupos de controle são adequadamente pareados quanto ao nível de contato com profissionais de saúde e à educação sobre asma. Um estudo de dois
exercícios respiratórios fisiologicamente contrastantes, que foram combinados para contato com profissionais de saúde e instruções sobre o uso do inalador de
resgate, mostrou melhorias semelhantes no uso de alívio e na dose de CI após a titulação decrescente em ambos os grupos.406 Isso sugere que a melhora
percebida com exercícios respiratórios pode ser em grande parte devido a fatores como relaxamento, redução voluntária no uso de medicação de resgate ou
envolvimento do paciente em seus cuidados.
O custo de alguns programas comerciais pode ser uma limitação potencial.
Os exercícios respiratórios usados em alguns desses estudos estão disponíveis em www.breathestudy.co.uk407 e www.woolcock.org.au/
resources/breathing-techniques-asthma. 406
Conselho
• Os exercícios respiratórios podem ser considerados um complemento às estratégias convencionais de manejo da asma para sintomas e qualidade de
vida, mas não melhoram a função pulmonar nem reduzem o risco de exacerbação (Evidência A).
Evitar a poluição do ar interior
Além do tabagismo passivo e ativo, outros importantes poluentes do ar interno que são conhecidos por impactar a saúde respiratória incluem óxido nítrico,
óxidos de nitrogênio, monóxido de carbono, dióxido de carbono, dióxido de enxofre, formaldeído e produtos biológicos (endotoxina).408,409 As fontes
incluem cozinhar e dispositivos de aquecimento que utilizam gás e combustíveis sólidos de biomassa, especialmente se não forem drenados
externamente (ventilados). A instalação de aquecimento não poluente e mais eficaz (bomba de calor, queimador de pellets de madeira, gás de combustão) nas casas
de crianças com asma não melhora significativamente a função pulmonar, mas reduz significativamente os sintomas de asma, dias de folga na escola,
utilização de cuidados de saúde e consultas farmacêuticas .410 Os filtros de ar podem reduzir a exposição a partículas finas, mas não há nenhum efeito consistente
nos resultados da asma.411,412
Conselho
• Incentivar as pessoas com asma a utilizarem fontes de aquecimento e cozinha não poluentes, e que as fontes de poluentes sejam
ventilados ao ar livre sempre que possível (Evidência B).

Estratégias para lidar com o estresse emocional
O estresse emocional pode levar a exacerbações da asma em crianças413 e adultos. A hiperventilação associada ao riso, ao choro, à raiva ou ao medo pode causar
estreitamento das vias aéreas.414,415 Os ataques de pânico têm um efeito semelhante.416,417 No entanto, é importante notar que a asma não é
essencialmente uma doença psicossomática. Durante períodos estressantes, a adesão à medicação também pode diminuir.
Conselho
• Incentive os pacientes a identificar metas e estratégias para lidar com o estresse emocional caso ele piore a asma
(Evidência D).
• Não há evidências suficientes para apoiar uma estratégia em detrimento de outra, mas estratégias de relaxamento e exercícios respiratórios
pode ser útil na redução dos sintomas da asma (Evidência B).
• Organizar uma avaliação de saúde mental para pacientes com sintomas de ansiedade ou depressão (Evidência D).
Intervenções que abordam riscos sociais
Uma revisão sistemática de estudos de intervenção sobre riscos sociais baseados nos EUA concluiu que as intervenções que abordavam estes desafios, incluindo
a saúde e os cuidados de saúde, a vizinhança e o ambiente construído, e o contexto social e comunitário, estavam associadas a uma redução acentuada nas
visitas ao serviço de urgência pediátrica e nas hospitalizações. para asma. 418
São necessários dados provenientes de estudos realizados noutros países e noutros contextos socioeconómicos.
Evitar alérgenos externos
Para pacientes sensibilizados a alérgenos externos, como pólens e fungos, é impossível evitá-los completamente.
Conselho
• Para pacientes sensibilizados, fechar janelas e portas, permanecer em ambientes fechados quando as contagens de pólen e mofo são mais altas e usar ar
condicionado podem reduzirMATERIAL
a exposição PROTEGIDO
(Evidência D). POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
• O impacto da divulgação de informações nos meios de comunicação social sobre os níveis de alergénios no exterior é difícil de avaliar.
Evitar a poluição do ar exterior
A meta-análise de estudos epidemiológicos mostrou uma associação significativa entre poluentes atmosféricos, como ozônio, óxidos de nitrogênio,
aerossóis ácidos e partículas, e sintomas ou exacerbações de asma, incluindo visitas ao pronto-socorro e hospitalizações.110 O uso de monitoramento digital
identificou um atraso de 0. –3 dias entre níveis mais elevados de múltiplos poluentes e o aumento do uso de medicamentos para asma.112 A proximidade das
estradas principais em casa e na escola está associada a uma maior morbidade da asma.419 Certas condições climáticas e atmosféricas, como tempestades420,421,
podem desencadear exacerbações da asma por uma variedade de mecanismos. , incluindo poeira e poluição, aumentando o nível de alérgenos respiráveis
e causando alterações na temperatura e/ou umidade. A redução dos poluentes atmosféricos externos geralmente requer mudanças nas políticas nacionais ou
locais. Por exemplo, as restrições de trânsito de curto prazo impostas em Pequim durante os Jogos Olímpicos de 2008 reduziram a poluição e foram associadas
a uma queda significativa nas consultas ambulatoriais de asma.422
Conselho
• Em geral, quando a asma está bem controlada, não há necessidade de os pacientes modificarem seu estilo de vida para evitar condições desfavoráveis
condições externas (poluentes atmosféricos, clima).
• Pode ser útil, sempre que possível, durante condições ambientais desfavoráveis (tempo muito frio, baixa humidade ou elevada poluição atmosférica), evitar
actividades físicas extenuantes ao ar livre e permanecer em ambientes fechados num ambiente climatizado; e evitar ambientes poluídos durante infecções
virais (Evidência D).

Evitar alimentos e produtos químicos alimentares
A alergia alimentar como fator agravante da asma é incomum e ocorre principalmente em crianças pequenas. Alergia alimentar confirmada é um fator de risco para
mortalidade relacionada à asma.105
Os produtos químicos alimentares, quer ocorram naturalmente ou sejam adicionados durante o processamento, também podem desencadear sintomas de asma,
especialmente quando a asma é mal controlada. Os sulfitos (conservantes alimentares e medicamentos comuns encontrados em alimentos como batatas
processadas, camarão, frutas secas, cerveja e vinho) têm sido frequentemente implicados em causar exacerbações graves de asma.423
No entanto, a probabilidade de uma reacção depende da natureza do alimento, do nível e da forma do sulfito residual, da sensibilidade do paciente e do
mecanismo da reacção induzida pelo sulfito.423 Existem poucas evidências que apoiem qualquer papel geral. para outras substâncias dietéticas, incluindo
benzoato, corante amarelo, tartrazina e glutamato monossódico no agravamento da asma.
Conselho
• Pergunte às pessoas com asma sobre os sintomas associados a algum alimento específico (Evidência D).
• Evitar alimentos não deve ser recomendado, a menos que uma alergia ou sensibilidade química alimentar tenha sido claramente demonstrada
(Evidência D), geralmente por provocações orais cuidadosamente supervisionadas.105
• Pacientes com alergia alimentar suspeita ou confirmada devem ser encaminhados para aconselhamento especializado sobre o tratamento da asma
e anafilaxia (Evidência D)
• Se a alergia alimentar for confirmada, evitar os alérgenos alimentares pode reduzir as exacerbações da asma (Evidência D).
• Se a sensibilidade química alimentar for confirmada, geralmente não é necessário evitá-lo completamente, e a sensibilidade muitas vezes
diminui quando o controle geral da asma melhora (Evidência D).

INDICAÇÕES PARA REFERÊNCIA PARA ACONSELHAMENTO ESPECIALIZADO
Para a maioria dos pacientes, a asma geralmente pode ser tratada nos cuidados primários, mas algumas situações clínicas justificam encaminhamento para
aconselhamento especializado em relação ao diagnóstico e/ou tratamento (Quadro 3-20). Esta lista é baseada em consenso. As indicações para
encaminhamento podem variar, porque o nível em que os cuidados da asma são prestados principalmente (cuidados primários ou cuidados especializados)
varia substancialmente entre os países.
Caixa 3-20. Indicações para considerar o encaminhamento para aconselhamento especializado, quando disponível
Dificuldade em confirmar o diagnóstico de asma
• O paciente apresenta sintomas de infecção crônica ou características que sugerem uma causa cardíaca ou outra causa não pulmonar (Quadro 1-3,
p.28) (recomenda-se encaminhamento imediato).
• O diagnóstico não é claro, mesmo após uma tentativa de terapia com CI ou corticosteroides sistêmicos. • O paciente
apresenta características tanto de asma quanto de DPOC e há dúvidas sobre as prioridades do tratamento.
Suspeita de asma ocupacional
• Encaminhe para testes de confirmação e identificação de agente sensibilizante ou irritante, e conselhos específicos sobre como eliminar
exposição e tratamento farmacológico. Consulte as diretrizes específicas49 para obter detalhes.
Asma persistente ou gravemente não controlada ou exacerbações frequentes
• Os sintomas permanecem não controlados ou o paciente apresenta exacerbações contínuas ou função pulmonar reduzida, apesar da técnica inalatória correta
e da boa adesão ao tratamento da Etapa 4 (dose média ICS-LABA, Quadro 3-12, p.65). Antes do encaminhamento, dependendo do contexto clínico,
identificar e tratar fatores de risco modificáveis (Quadro 2-2, p.38; Quadro 3-17, p.85) e comorbidades (p.106).
• O paciente utiliza frequentemente cuidados de saúde relacionados com a asma (por exemplo, múltiplas visitas ao pronto-socorro ou consultas
urgentes aos cuidados primários). • Ver Secção 3.5 (p.120) sobre asma grave e de difícil tratamento, incluindo uma árvore de decisão.
Quaisquer fatores de risco para morte relacionada à asma (ver Quadro 4-1, p.141)
• Ataque de asma quase fatal (internação na UTI ou ventilação mecânica para asma) em qualquer momento no passado • Suspeita ou confirmação
de anafilaxia ou alergia alimentar em um paciente com asma
Evidência ou risco de efeitos colaterais significativos do tratamento
• Efeitos colaterais significativos do tratamento •
Necessidade de uso prolongado de corticosteroides orais •
Ciclos frequentes de corticosteroides orais (por exemplo, dois ou mais ciclos por ano)
Sintomas que sugerem complicações ou subtipos de asma
• por exemplo, doença respiratória exacerbada por aspirina (p.117); aspergilose broncopulmonar alérgica
Razões adicionais para encaminhamento em crianças de 6 a 11 anos
• Dúvidas sobre o diagnóstico de asma, por exemplo, sintomas respiratórios que não respondem bem ao tratamento em uma criança que
nasceu prematuramente
• Sintomas ou exacerbações que permanecem não controlados apesar de CI em dose média (Quadro 3-14B, p.67) com uso correto
técnica de inalação e boa adesão • Suspeita de
efeitos colaterais do tratamento (por exemplo, atraso no crescimento) •
Preocupações com o bem-estar ou o bem-estar da criança
Veja lista de abreviaturas (p.10). Para indicações de encaminhamento em crianças de 0 a 5 anos, consulte a página 176.

3.3. EDUCAÇÃO GUIADA PARA AUTOGESTÃO DA ASMA E TREINAMENTO DE HABILIDADES
PONTOS CHAVE
• Tal como acontece com outras doenças crónicas, as pessoas com asma necessitam de educação e formação em competências para a gerirem bem. Isso é
alcançado de forma mais eficaz através de uma parceria entre o paciente e seus prestadores de cuidados de saúde. Os componentes essenciais para isso
incluem:
o Escolher o inalador mais adequado para o tratamento da asma do paciente: considerar os dispositivos disponíveis, o custo, a capacidade do paciente de
usar o inalador após o treinamento, o impacto ambiental e a satisfação do paciente
o Treinamento de habilidades para usar dispositivos inaladores de maneira eficaz
o Incentivar a adesão a medicamentos, consultas e outros conselhos, dentro de uma gestão acordada
estratégia
o Informações sobre asma
o Treinamento em autogestão orientada, com automonitoramento de sintomas ou pico de fluxo; uma ação escrita sobre asma
planeje mostrar como reconhecer e responder ao agravamento da asma; e revisão regular por um profissional de saúde ou profissional de saúde
treinado.
• No desenvolvimento, personalização e avaliação de intervenções de autogestão para diferentes culturas, fatores socioculturais
deve ser levado em conta.424
TREINAMENTO DE HABILIDADES PARA USO EFICAZ DE DISPOSITIVOS INALADORES
A administração de medicamentos respiratórios por inalação atinge uma alta concentração nas vias aéreas, início de ação mais rápido e menos efeitos
adversos sistêmicos do que a administração sistêmica. No entanto, usar um inalador é uma habilidade que deve ser aprendida e mantida para que o
medicamento seja administrado de forma eficaz. PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
MATERIAL
A má técnica de inalação leva ao mau controle da asma, ao aumento do risco de exacerbações e ao aumento dos efeitos adversos.102
A maioria dos pacientes (até 70–80%) não utiliza o inalador corretamente. Infelizmente, muitos prestadores de cuidados de saúde não conseguem demonstrar
corretamente como utilizar os inaladores que prescrevem.425 A maioria das pessoas com técnica incorreta não sabe que tem um problema. Não existe um
inalador “perfeito” – os pacientes podem ter problemas ao usar qualquer dispositivo inalador. Os vários fatores que devem ser considerados na escolha do
dispositivo inalador para um paciente individual são descritos abaixo e no Quadro 3-21 (p.99).
As estratégias para garantir o uso eficaz dos dispositivos inaladores estão resumidas no Quadro 3-22, p.100. 426 Estes princípios aplicam-se a
todos os tipos de dispositivos inaladores. Para pacientes aos quais foram prescritos inaladores pressurizados de dose calibrada (pMDIs), o uso de um
espaçador melhora a administração e (para ICS) reduz o potencial de efeitos colaterais locais, como disfonia e candidíase oral.427
Com o ICS, o risco de candidíase também pode ser reduzido enxaguando e cuspindo após o uso.
A verificação e correção da técnica inalatória usando uma lista de verificação padronizada leva apenas 2–3 minutos e leva a um melhor controle da asma em
adultos428,429 e crianças mais velhas426 (Evidência A). Uma demonstração física é essencial para melhorar a técnica do inalador.430 Isto é mais fácil se
o prestador de cuidados de saúde tiver inaladores de placebo e um espaçador. Após o treino, a técnica do inalador deteriora-se com o tempo, pelo que a
verificação e o novo treino devem ser repetidos regularmente. Isto é particularmente importante para pacientes com mau controle dos sintomas ou histórico de
exacerbações. Anexar um pictograma431,432 ou uma lista de etapas da técnica inaladora433 ao inalador aumenta substancialmente a retenção da técnica
correta no acompanhamento. Farmacêuticos, enfermeiros e profissionais de saúde leigos treinados podem fornecer treinamento altamente eficaz em
habilidades de inalação.426,434-436
TOMADA DE DECISÃO COMPARTILHADA PARA ESCOLHA DO DISPOSITIVO INALADOR
Globalmente, vários dispositivos diferentes estão disponíveis para administração de medicamentos inalados, incluindo inaladores dosimetrados pressurizados
(pMDIs), inaladores de pó seco (DPIs), inaladores de névoa e nebulizadores, embora a escolha do dispositivo inalador para cada classe de medicamento em
qualquer país seja muitas vezes limitado. A redução do risco de exacerbações graves e mortes por asma é uma prioridade global que está a impulsionar iniciativas
para aumentar o acesso a inaladores contendo CI para pessoas com asma em todo o mundo (ver p.112) e, quando estes inaladores estiverem disponíveis, para
garantir que os pacientes sejam treinados em como usá-los corretamente.

Há também um interesse crescente no potencial de redução do impacto da asma e dos seus cuidados (rotineiros e urgentes) no ambiente,
incluindo o fabrico e a potencial reciclagem de dispositivos inaladores, e dos propulsores dos pMDIs, que são os inaladores mais
comummente usado em todo o mundo. 437-439
Para todas as faixas etárias, a selecção do inalador certo para cada paciente é crucial para o tratamento da asma, não só para reduzir a
carga de sintomas dos pacientes, mas também para reduzir a necessidade de cuidados de saúde de emergência e de hospitalização, que têm
impactos ambientais ainda maiores do que a utilização de pMDIs.440.441
Quadro 3-21. Tomada de decisão compartilhada entre profissional de saúde e paciente sobre a escolha dos inaladores

Quadro 3-22. Escolha e uso eficaz de dispositivos inaladores
ESCOLHER
• Escolha o dispositivo inalador mais adequado para o paciente antes de prescrever. Considere o medicamento preferido
(Caixa 3-12, p.65; 3-13, p.66), dispositivos disponíveis, competências dos pacientes, impacto ambiental e custo (ver Caixa 3-22, p.100).
• Se estiverem disponíveis diferentes opções, incentive o paciente a participar na escolha.
• Para pMDIs, o uso de um espaçador melhora a administração e (com ICS) reduz o potencial de efeitos colaterais.
• Certifique-se de que não existem barreiras físicas, por exemplo artrite, que limitem a utilização do inalador.
• Evite o uso de vários tipos diferentes de inaladores sempre que possível, para evitar confusão.
VERIFICAR
• Verifique a técnica do inalador sempre que possível.
• Peça ao paciente que lhe mostre como usa o inalador (não pergunte apenas se ele sabe como usá-lo). • Identifique quaisquer
erros usando uma lista de verificação específica do dispositivo.
CORRETO
• Mostre ao paciente como usar o dispositivo corretamente com uma demonstração física, por exemplo, usando um inalador de placebo. • Verifique
novamente a técnica, prestando atenção às etapas problemáticas. Pode ser necessário repetir esse processo 2 a 3 vezes na mesma sessão para
428
que o paciente domine a técnica correta.
• Considere um dispositivo alternativo apenas se o paciente não conseguir usar o inalador corretamente após várias repetições de treinamento. •
Verifique frequentemente a técnica do inalador. Após o treinamento inicial, os erros geralmente reaparecem dentro de 4 a 6 semanas.442
CONFIRME MATERIAL PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
• Os médicos devem ser capazes de demonstrar a técnica correta para cada um dos inaladores que prescrevem. • Farmacêuticos e
enfermeiros podem ministrar formação em técnicas de inalação altamente eficazes. 434.435

Vários fatores devem ser considerados na tomada de decisão compartilhada sobre a escolha do dispositivo inalador para cada paciente
(Quadro 3-21, p.99), começando pela escolha do medicamento em si.
• Que classes de medicamentos ou medicamentos individuais o paciente necessita para aliviar e controlar os sintomas e prevenir exacerbações da
asma? A abordagem na Linha 1 da GINA (Quadro 3-5, p.58) é preferida, porque o uso de ICS-formoterol como um analgésico anti-inflamatório
reduz o risco de exacerbações graves e utilização urgente de cuidados de saúde em comparação com o uso de um analgésico SABA. A
abordagem da Fase 1 também evita os riscos associados ao uso excessivo de SABA e permite um ajuste simples em todas as etapas do
tratamento com um único medicamento, tanto para o alívio dos sintomas quanto para a administração do tratamento contendo CI. A maioria dos
estudos de MART com ICS-formoterol e todos os estudos de ICS-formoterol somente quando necessário usaram um DPI.
• Quais dispositivos inaladores estão disponíveis para o paciente para esses medicamentos? A escolha do dispositivo para qualquer classe específica
de medicação num determinado país é muitas vezes limitada. Considere a disponibilidade local, o acesso e o custo para o paciente.
Quando for necessário mais de um medicamento, um único inalador (combinado) é preferível a múltiplos inaladores. Considere também a
idade do paciente, uma vez que os IPS não são adequados para a maioria das crianças com idade ÿ5 anos e para alguns pacientes idosos;
pMDIs com espaçadores continuam sendo essenciais para esses pacientes. • O paciente
consegue usar o(s) dispositivo(s) disponível(s) corretamente após o treinamento? Isso pode ser determinado por fatores que incluem destreza física,
coordenação, fluxo inspiratório e estado cognitivo. Diferentes tipos de inaladores requerem diferentes técnicas de inalação, por isso é
preferível evitar a prescrição de pMDI e DPI para o mesmo paciente. A técnica inalatória incorreta aumenta o risco de exacerbações graves
da asma.

• Quais são as implicações ambientais do(s) inalador(es) disponível(eis)? Isto tornou-se uma parte importante da seleção do inalador, particularmente no
que diz respeito aos propelentes nos pMDIs, mas também relacionada com o fabrico do inalador e a potencial reciclagem. Contudo, os médicos
precisam de estar conscientes do potencial de colocar uma carga adicional nos pacientes da chamada “culpa verde”, o que poderia ter um
impacto negativo na adesão e aumentar o risco de exacerbações.
• O paciente está satisfeito com a medicação e o inalador? O melhor inalador para cada paciente será provavelmente aquele que
preferem e podem usar, pois isso promove a adesão e reduz o risco de exacerbações e efeitos adversos.
• No acompanhamento, analise o controle dos sintomas, as exacerbações da asma e os eventos adversos, e verifique a capacidade do paciente de usar
o(s) inalador(es) corretamente, de preferência em cada consulta.
ADESÃO A MEDICAMENTOS E OUTROS CONSELHOS
Identificando má adesão
A má adesão é definida como a falha do tratamento em ser realizado conforme acordado entre o paciente e o profissional de saúde. Há uma
consciência crescente da importância da fraca adesão nas doenças crónicas e do potencial para desenvolver intervenções para melhorar a adesão.443
Aproximadamente 50% dos adultos e crianças em terapia prolongada para a asma não tomam os medicamentos conforme indicado, pelo menos em
parte dos a hora.174
Na prática clínica, a má adesão pode ser identificada por uma pergunta empática que reconhece a probabilidade de adesão incompleta e incentiva
uma discussão aberta. Consulte o Quadro 3-23, p.102 para exemplos. A verificação da data da última prescrição ou da data do inalador pode auxiliar na
identificação da má adesão. Em alguns sistemas de saúde, os farmacêuticos podem ajudar na identificação de pacientes com fraca adesão,
monitorizando os registos de dispensação. O monitoramento eletrônico do inalador também tem sido utilizado na prática clínica para identificar má
adesão em pacientes com asma de difícil tratamento.160,161

Em estudos clínicos, a fraca adesão pode ser identificada através de questionários curtos sobre comportamento de adesão ou de registos de
dispensação; contagem de doses ou comprimidos; monitoramento eletrônico do inalador;444 e dosagem de medicamentos, como prednisolona.445
Fatores que contribuem para a má adesão
É importante suscitar as crenças e preocupações dos pacientes sobre a asma e os medicamentos para asma, a fim de compreender as razões por trás
do seu comportamento de tomar medicamentos. Os factores envolvidos na fraca adesão estão listados na Caixa 3-23, p.102. Eles incluem fatores intencionais
e não intencionais. Questões como a etnia,446 a literacia em saúde447,448 e a numeracia185 são frequentemente ignoradas. Os pacientes podem estar
preocupados com os efeitos colaterais conhecidos ou com os danos percebidos. 318.449
Intervenções que melhoram a adesão na asma
Poucas intervenções de adesão foram estudadas de forma abrangente na asma. Alguns exemplos de intervenções bem-sucedidas foram
publicados:
• A tomada de decisão partilhada para a escolha da medicação/dose melhorou a adesão e os resultados da asma.176,179 • Lembretes
electrónicos do inalador, de forma proactiva ou para doses esquecidas, melhoraram a adesão450-452 e possivelmente
exacerbações reduzidas e uso de corticosteroides orais.450-453
• Em um ambiente difícil no centro da cidade, visitas domiciliares para um programa abrangente de asma por uma enfermeira asmática levaram a
melhorou a adesão e reduziu os ciclos de prednisona ao longo dos meses seguintes.454 • Fornecer informações sobre
adesão aos médicos não melhorou o uso de CI entre pacientes com asma, a menos que os médicos escolhessem ver os detalhes do uso de
medicamentos por seus pacientes.455 • Em uma organização de manutenção da saúde,
um programa automatizado de reconhecimento de voz com mensagens acionadas quando as recargas estavam vencidas ou atrasadas levou a uma
melhor adesão ao ICS em relação aos cuidados habituais, mas não houve diferença nas consultas de cuidados urgentes.456
• Num estudo, observou-se diretamente a administração do tratamento de manutenção da asma na escola, combinado com
a supervisão da telemedicina foi associada a mais dias sem sintomas e menos consultas urgentes do que os cuidados habituais.457

Intervenções digitais para adesão: uma revisão Cochrane de 2022 descobriu que uma variedade de estratégias de intervenção digital melhoraram a
adesão aos medicamentos de controle de manutenção, especialmente naqueles com baixa adesão, reduziram as exacerbações e melhoraram
o controle da asma, em estudos de até 2 anos de duração em adultos e crianças.453 A monitorização electrónica da utilização de inaladores de
manutenção e as mensagens de texto enviadas para telefones parecem ser eficazes. Nenhum dano associado a essas tecnologias foi relatado. Os efeitos
das intervenções digitais na qualidade de vida, na função pulmonar e na utilização não programada de cuidados de saúde não são claros.
Melhorar a adesão aos medicamentos de manutenção contendo CI pode não se traduzir necessariamente em melhores resultados clínicos.458 São
necessários mais estudos sobre estratégias de adesão que sejam viáveis para implementação nos cuidados primários.
Quadro 3-23. Fraca adesão ao tratamento de manutenção prescrito na asma
Fatores que contribuem para a má adesão Como identificar a má adesão na prática clínica
Fatores de medicação/regime Para pacientes com prescrição de tratamento de manutenção, faça
• Dificuldades no uso do dispositivo inalador (por exemplo, artrite)

uma pergunta empática
• Regime oneroso (por exemplo, múltiplas vezes por • Reconheça a probabilidade de adesão incompleta e encoraje uma discussão
dia) aberta e sem julgamentos.
• Vários inaladores diferentes Os exemplos são:

'Muitos pacientes não usam o inalador conforme prescrito.
Má adesão não intencional • Mal-
Nas últimas 4 semanas, quantos dias por semana você tomou – nunca, 1, 2,
entendido sobre as instruções 3 ou mais dias por semana?' 459
• Esquecimento 'Você acha mais fácil lembrar do seu inalador de manhã ou à noite?'
• Ausência de rotina diária
• Custo
Verifique o uso de medicamentos
Má adesão intencional • Percepção
• Verifique a data da última prescrição
de que o tratamento não é necessário • Verifique a data e o contador de doses no inalador
• Negação ou raiva em relação à asma ou ao seu tratamento • Em alguns sistemas de saúde, a prescrição e a dispensação
• Expectativas inadequadas a frequência pode ser monitorada eletronicamente por médicos e/ou
• Preocupações sobre efeitos colaterais (reais ou percebidos) farmacêuticos
• Insatisfação com os prestadores de cuidados de saúde • Consulte artigos de revisão para obter mais detalhes.173.460
• Estigmatização
• Questões culturais ou religiosas
• Custo
Exemplos de intervenções de adesão bem-sucedidas • Tomada
de decisão compartilhada para escolha de medicação/ dose176,179

• Lembretes do inalador, de forma proativa ou para doses perdidas 450-452
• Prescrever CI em dose baixa uma vez ao dia versus duas vezes ao dia461
• Visitas domiciliares para um programa abrangente de asma por uma enfermeira asmática454
INFORMAÇÕES SOBRE ASMA
Embora a educação seja relevante para pacientes asmáticos de todas as idades, a informação e a formação de competências exigidas por cada pessoa
podem variar, assim como a sua capacidade ou vontade de assumir responsabilidades. Todos os indivíduos necessitarão de certas informações e
competências básicas, mas a maior parte da educação deve ser personalizada e fornecida ao longo de várias sessões ou fases.
Para as crianças pequenas, o foco da educação sobre a asma será nos pais/cuidadores, mas as crianças pequenas podem aprender habilidades
simples de manejo da asma. Os adolescentes podem ter dificuldades únicas com a adesão, e a educação em grupos de apoio de pares pode ajudar,
além da educação fornecida pelo prestador de cuidados de saúde.462 Estas são intervenções complexas,

e há poucos estudos. As questões regionais e o estágio de desenvolvimento do adolescente podem afetar os resultados de tais programas.463
As principais características e componentes de um programa de educação sobre asma são apresentados no Quadro 3-24. A informação por si só
melhora o conhecimento, mas não melhora os resultados da asma.464 O apoio social e psicológico também pode ser necessário para manter uma mudança
comportamental positiva, e são necessárias competências para uma administração eficaz da medicação. Na consulta inicial, a informação verbal deve ser
complementada com informação escrita ou pictórica465,466 sobre a asma e o seu tratamento. O site da GINA (www.ginasthma.org) contém materiais
educacionais para pacientes, bem como links para vários sites sobre asma.
Os pacientes e suas famílias devem ser incentivados a anotar quaisquer dúvidas que surjam da leitura destas informações ou como resultado
da consulta, e devem ter tempo para resolvê-las durante a próxima consulta.
A educação e a formação em asma, tanto para adultos como para crianças, podem ser ministradas eficazmente por uma série de prestadores de
cuidados de saúde, incluindo farmacêuticos e enfermeiros (Evidência A).434.435.467.468 Profissionais de saúde leigos formados (também
conhecidos como agentes comunitários de saúde) podem ministrar áreas distintas de cuidados respiratórios. cuidados como a educação para o autogestão da asma.
Descobriu-se que a educação sobre asma por profissionais de saúde leigos treinados melhora os resultados dos pacientes e a utilização dos cuidados de saúde em
436.469 e numa extensão semelhante à educação liderada por enfermeiros nos cuidados primários470 (Evidência B).
comparação com os cuidados habituais,
Esses achados sugerem a necessidade de estudos adicionais para avaliar a aplicabilidade em outros ambientes e populações.
Quadro 3-24. Informações sobre asma
Objectivo: Fornecer à pessoa com asma, à sua família e a outros cuidadores informação e formação adequadas para gerir a sua asma, em parceria com
os seus prestadores de cuidados de saúde.
Abordagem Contente
• Foco no desenvolvimento da parceria. • Diagnóstico de asma

• Aceite que este é um processo contínuo. • Justificativa para o tratamento e diferenças entre
• Compartilhar informação. analgésicos e tratamentos de manutenção (se prescritos)
• Potenciais efeitos colaterais de medicamentos

• Adaptar a abordagem ao nível de literacia em saúde do paciente
(Caixa 3-1, p.49). • Prevenção de sintomas e crises: importância de
tratamento anti-inflamatório
• Discutir exaustivamente as expectativas, medos e preocupações.
• Como reconhecer o agravamento da asma e que medidas tomar; como e
• Desenvolver objectivos partilhados.
quando procurar atendimento médico
• Gestão de comorbidades
TREINAMENTO EM AUTOGESTÃO GUIADA DA ASMA
A autogestão orientada pode envolver vários graus de independência, variando amplamente desde a autogestão dirigida pelo paciente até a autogestão
dirigida pelo médico. Com o autogerenciamento direcionado ao paciente, os pacientes fazem alterações de acordo com um plano de ação prévio escrito,
sem a necessidade de entrar em contato primeiro com seu médico. Com a autogestão dirigida pelo médico, os pacientes ainda têm um plano de
ação escrito, mas encaminham a maioria das principais decisões de tratamento ao seu médico no momento de uma consulta planeada ou não planeada.
Os componentes essenciais de uma educação eficaz e orientada para o autogestão da asma são:177
• Automonitoramento de sintomas e/ou pico de fluxo

• Um plano de acção escrito para a asma que mostre como reconhecer e responder ao agravamento da asma; e
• Revisão regular do controlo, tratamento e competências da asma por um prestador de cuidados de saúde.
A educação de autogestão que inclui estes componentes reduz drasticamente a morbidade da asma, tanto em adultos
(Evidência A)177.436.471 e crianças (Evidência A).178.471 Os benefícios incluem redução de um terço a dois terços na asma-

hospitalizações relacionadas, visitas ao departamento de emergência e consultas médicas ou clínicas não programadas, dias perdidos no trabalho/escola e
despertares noturnos.177 Estima-se que a implementação de um programa de autogestão em 20 pacientes evita uma hospitalização e a conclusão bem-sucedida
de tal programa Um programa de oito pacientes evita uma visita ao departamento de emergência.177.472 Intervenções menos intensivas que envolvem
educação de autogestão, mas não um plano de ação escrito, são menos eficazes,473 e a informação por si só é ineficaz.464 Uma meta-revisão sistemática de
270 ECRs sobre autogestão apoiada. o manejo da asma confirmou que reduz o uso não programado de cuidados de saúde, melhora o controle da asma, é
aplicável a uma ampla gama de grupos-alvo e ambientes clínicos e não aumenta os custos de cuidados de saúde (Evidência A).471
Automonitoramento de sintomas e/ou pico de fluxo
Os pacientes devem ser treinados para acompanhar os seus sintomas (com ou sem um diário) e observar e tomar medidas, se necessário, quando os
sintomas começarem a piorar. O monitoramento do pico de fluxo expiratório (PFE) às vezes pode ser útil:
• Monitoramento de curto prazo
o Após uma exacerbação, para monitorar a recuperação
o Após uma mudança no tratamento, para ajudar a avaliar se o paciente respondeu
o Se os sintomas parecerem excessivos (para evidência objetiva do grau de comprometimento da função pulmonar)
o Para auxiliar na identificação de fatores desencadeantes ocupacionais ou domésticos para o agravamento do controle da asma
• Monitoramento de longo prazo
o Para detecção precoce de exacerbações, principalmente em pacientes com má percepção da limitação do fluxo aéreo136
o Para pacientes com histórico de exacerbações graves súbitas
o Para pacientes com asma grave ou de difícil controle
Para pacientes que realizam monitoramento do PFE, o uso de um gráfico de PFE comprimido lateralmente (mostrando 2 meses em uma página em formato
paisagem) permite uma identificação mais precisa do agravamento da asma do que outros gráficos.158 Um desses gráficos está disponível para download em
www.woolcock.org. au/recursos/gráfico de fluxo de pico de asma.
MATERIAL
Há um interesse crescente no monitoramento PROTEGIDO
da asma POR
pela Internet ouDIREITOS
por telefone.AUTORAIS - NÃO
Com base nos COPIE
estudos OU DISTRIBUA
existentes, é provável que o principal benefício seja na
asma mais grave474 (Evidência B).
Planos de ação escritos para asma
Planos de ação pessoais escritos para a asma mostram aos pacientes como fazer alterações de curto prazo no seu tratamento em resposta a alterações nos
seus sintomas e/ou PFE. Descrevem também como e quando aceder aos cuidados médicos.475,476 O termo plano de acção “escrito” inclui planos
impressos, digitais ou pictóricos, ou seja, o paciente recebe um registo das instruções.
Os benefícios da educação para a autogestão da morbidade da asma são maiores em adultos quando os planos de ação incluem um avanço no ICS e a
adição de ACO, e para planos baseados no PFE, quando se baseiam no melhor desempenho pessoal e não no PFE percentual previsto476 (Evidência A).
A eficácia da educação de autogestão é semelhante, independentemente de os pacientes autoajustarem seus medicamentos de acordo com um plano
individual escrito ou se os ajustes de medicação serem feitos por um médico (Evidência A).473 Assim, os pacientes que são incapazes de realizar autogestão
guiada -a gestão ainda pode obter benefícios de um programa estruturado de revisão médica regular.
Exemplos de modelos escritos de planos de ação para a asma para o tratamento da asma com um analgésico SABA, inclusive para pacientes adultos e
pediátricos com baixa escolaridade, podem ser encontrados em vários sites (por exemplo, Asthma UK, www.asthma.org.uk; Asthma Society of Canada,
www. .asthma.ca; Family Physician Airways Group of Canada, www.fpagc.com; National Asthma Council Australia, www.nationalasthma.org.au) e em
publicações de pesquisa. 477.478
Plano de ação para pacientes que usam ICS-formoterol conforme necessário como analgésico
Um tipo diferente de plano de ação é necessário para pacientes que usam ICS-formoterol conforme necessário como seu alívio na Faixa 1 do GINA, porque a
'ação' inicial quando a asma piora é o paciente aumentar suas doses conforme necessário de ICS-formoterol, em vez de tomar um SABA e/ou aumentar o
tratamento de manutenção. Um exemplo de modelo personalizado

pode ser encontrado em um artigo de revisão sobre o uso prático da terapia de manutenção e alívio (MART).8 Um modelo de plano de ação semelhante
pode ser usado para pacientes que usam ICS-formoterol apenas quando necessário.312
Os prestadores de cuidados de saúde devem familiarizar-se com os planos de acção que sejam relevantes para o seu sistema de saúde local,
opções de tratamento e contexto cultural e de alfabetização. Os detalhes dos ajustes específicos do tratamento que podem ser
recomendados nos planos de ação escritos para a asma são descritos no próximo capítulo (Quadro 4-2, p.146).
Revisão regular por um profissional de saúde ou profissional de saúde treinado
O terceiro componente da educação eficaz para o autogestão da asma é a revisão regular por um profissional de saúde ou profissional de saúde
treinado. As consultas de acompanhamento devem ocorrer em intervalos regulares. A revisão regular deve incluir o seguinte: • Pergunte ao paciente se
ele tem alguma
dúvida ou preocupação.
Discutir questões e fornecer mensagens educativas adicionais conforme necessário; se disponível, encaminhe o paciente para alguém
treinado em educação sobre asma.
• Avaliar o controle da asma, fatores de risco para exacerbações e comorbidades.

Revise o nível de controle dos sintomas e os fatores de risco do paciente (Quadro 2-2, p.38).
Pergunte sobre os surtos para identificar os fatores que contribuíram e se a resposta do paciente foi apropriada (por exemplo, foi
utilizado um plano de ação?).
Revise os sintomas do paciente ou o diário de PFE, se ele mantiver um.
Avaliar comorbidades.
• Avaliar questões de tratamento.

Observe o paciente usar o inalador e corrija e verifique novamente a técnica, se necessário (Quadro 3-22 p.100).
Avalie a adesão à medicação e pergunte sobre as barreiras à adesão (Quadro 3-23, p.102).
Pergunte sobre a adesão a outras intervenções (por exemplo, cessação do tabagismo).
MATERIAL PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA 479
Rever o plano de acção para a asma e actualizá-lo se o nível de controlo ou tratamento da asma tiver mudado.
Foi demonstrado que um aviso de uma única página para os médicos melhora a prestação de cuidados preventivos a crianças com asma durante as
consultas no consultório.480 É improvável que o acompanhamento por telessaúde beneficie pacientes com asma que está bem controlada em uma
etapa baixa do tratamento, mas pode ser de benefício naqueles com doença grave em risco de internação hospitalar.474
Programas escolares para crianças
Uma revisão sistemática descobriu que estudos escolares (a maioria conduzidos nos EUA e Canadá) que incluíram habilidades de autogestão
para crianças de 5 a 18 anos foram associados a uma redução de 30% nas visitas ao departamento de emergência e a uma diminuição significativa
481
nas hospitalizações e em dias de atividade reduzida.

3.4. TRATANDO A ASMA COM MULTIMORBIDADE E EM POPULAÇÕES ESPECÍFICAS
PONTOS CHAVE
• A multimorbidade é comum em pacientes com doenças crônicas como a asma. É importante identificar e gerir a multimorbidade, pois contribui para a
diminuição da qualidade de vida, aumento da utilização de cuidados de saúde e efeitos adversos dos medicamentos. Além disso, comorbidades
como rinossinusite, obesidade e doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE) podem contribuir para sintomas respiratórios e alguns contribuem para o mau controle da asma.
• Para pacientes com dispneia ou sibilância aos esforços:

o Distinguir entre broncoconstrição induzida por exercício (BIE) e sintomas que resultam da obesidade ou da falta de
aptidão ou são o resultado de condições alternativas, como obstrução laríngea induzível.
o Fornecer aconselhamento sobre prevenção e gestão do BEI.
• Todos os adolescentes e adultos com asma devem receber tratamento contendo CI para reduzir o risco de exacerbações graves. Deve ser
tomado todos os dias ou, como alternativa na asma leve, por ICS-formoterol conforme necessário para alívio dos sintomas.
• Encaminhar pacientes com asma grave ou de difícil tratamento para um especialista ou serviço de asma grave, após abordar
problemas comuns, como diagnóstico incorreto, técnica inalatória incorreta, exposições ambientais contínuas e baixa adesão (ver Seção 3.5, p.120).
GESTÃO DA MULTIMORBIDADE
A multimorbidade é um problema comum em pacientes com doenças crônicas como a asma. Está associada a uma pior qualidade de vida, ao aumento da
utilização dos cuidados de saúde e ao aumento dos efeitos adversos do tratamento.175 A multimorbilidade é particularmente comum entre aqueles
MATERIAL
com asma grave ou de difícil tratamento. 104 O PROTEGIDO
manejo ativo dePOR DIREITOScomo
comorbidades AUTORAIS - NÃOobesidade
rinossinusite, COPIE OU DISTRIBUA
e DRGE é importante, pois essas
condições também podem contribuir para a carga de sintomas respiratórios e levar a interações medicamentosas. Algumas comorbidades também
contribuem para o mau controle da asma.482
Obesidade
Características clínicas
Estar com sobrepeso ou ser obeso é um fator de risco para asma e chiado no peito na infância, especialmente em meninas.483 A asma é mais difícil
de controlar em pacientes obesos.395-398 Isso pode ser devido a um tipo diferente de inflamação das vias aéreas, comorbidades contribuintes,
como sono obstrutivo. apnéia e DRGE, fatores mecânicos ou outros fatores ainda indefinidos. Além disso, a falta de condicionamento físico e a redução
do volume pulmonar devido à gordura abdominal podem contribuir para a dispneia.
Diagnóstico
Documente o índice de massa corporal (IMC) de todos os pacientes com asma. Devido a outros potenciais contribuintes para dispneia e sibilância em
pacientes obesos, é importante confirmar o diagnóstico de asma com medição objetiva da limitação variável do fluxo aéreo expiratório (Quadro 1-2,
p.25). A asma é mais comum em pacientes obesos do que em pacientes não obesos,62 mas tanto o sobre quanto o subdiagnóstico de asma ocorrem na
obesidade.38,63
Gerenciamento
Tal como acontece com outros pacientes com asma, os CI são a base do tratamento em pacientes obesos (Evidência B), embora a sua resposta possa
ser reduzida.398 A redução de peso deve ser incluída no plano de tratamento para pacientes obesos com asma (Evidência B). O aumento do exercício por
si só parece ser insuficiente (Evidência B). 404 Perda de peso pode melhorar a asma
controle, função pulmonar, estado de saúde e reduz a necessidade de medicação em pacientes obesos,400,401 mas os estudos têm sido
geralmente pequenos, a qualidade de alguns estudos é fraca e as intervenções e resultados têm sido variáveis. 399 Os resultados mais impressionantes
foram observados após a cirurgia bariátrica,402.403.484 mas mesmo uma perda de peso de 5 a 10% pode levar a uma melhora

controle da asma e qualidade de vida.404 Para pacientes com apneia obstrutiva do sono comórbida, um estudo mostrou uma redução significativa
485
nas exacerbações moderadas com 6 meses de terapia com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
A DRGE pode causar sintomas como azia e dor epigástrica ou no peito, e também é uma causa comum de tosse seca.
Os sintomas e/ou diagnóstico de DRGE são mais comuns em pessoas com asma do que na população em geral,482 mas isso pode ser em
parte devido ao fato de a tosse ser atribuída à asma; além disso, alguns medicamentos para asma, como agonistas beta2 e
teofilina, causam relaxamento do esfíncter esofágico inferior. O refluxo gastroesofágico assintomático não é uma causa provável de asma mal
controlada.482
Diagnóstico
Em pacientes com asma confirmada, a DRGE deve ser considerada como possível causa de tosse seca; entretanto, não há valor na triagem de
pacientes com asma não controlada para DRGE (Evidência A). Para pacientes com asma e sintomas sugestivos de refluxo, um ensaio
empírico de medicação anti-refluxo, como um inibidor da bomba de prótons ou um agente de motilidade, pode ser considerado, como na
população em geral. Se os sintomas não desaparecerem, investigações específicas, como monitorização do pH de 24 horas ou endoscopia,
podem ser consideradas.
Gerenciamento
Ensaios clínicos de inibidores da bomba de prótons em pacientes com asma confirmada, a maioria dos quais com diagnóstico de DRGE,
mostraram pequenos benefícios para a função pulmonar, mas nenhum benefício significativo para outros desfechos de asma.486,487 Em um
estudo com pacientes adultos com asma sintomática, mas sem sintomas da DRGE, o tratamento com altas doses de inibidores da bomba de
prótons não reduziu os sintomas ou exacerbações da asma.488 Em geral, os benefícios dos inibidores da bomba de prótons na asma parecem
ser limitados a pacientes com refluxo sintomático e sintomas respiratórios noturnos.489 Outro tratamento as opções incluem agentes de motilidade,
mudanças no estilo de vida e fundoplicatura. Em resumo, o refluxo sintomático deve ser tratado, mas os pacientes com asma mal controlada não
devem ser tratados com terapia antirrefluxo, a menos que também apresentem refluxo sintomático (Evidência A).487 Poucos dados estão
disponíveis para crianças com sintomas de asma e sintomas de DRGE. 490.491
Ansiedade e depressão
Os sintomas de ansiedade e os transtornos psiquiátricos, particularmente os transtornos depressivos e de ansiedade, são mais prevalentes
entre as pessoas com asma.492,493 A comorbidade psiquiátrica também está associada ao pior controle dos sintomas da asma e à adesão à
medicação, e à pior qualidade de vida relacionada à asma.494 Os sintomas ansiosos e depressivos têm tem sido associada ao aumento de
exacerbações relacionadas à asma e visitas de emergência.495 Os ataques de pânico podem ser confundidos com asma.
Diagnóstico
Embora diversas ferramentas estejam disponíveis para triagem de sintomatologia ansiosa e depressiva na atenção primária, a maioria não
foi validada em populações com asma. Dificuldades em distinguir ansiedade ou depressão dos sintomas da asma podem, portanto, levar a erros
de diagnóstico. É importante estar atento a uma possível depressão e/ou ansiedade em pessoas com asma, principalmente quando existe história
prévia destas condições. Quando apropriado, os pacientes devem ser encaminhados a psiquiatras ou avaliados com uma ferramenta de
diagnóstico psiquiátrico específico da doença para identificar possíveis casos de depressão e/ou ansiedade.
Gerenciamento
Houve poucos ensaios de tratamento farmacológico e não farmacológico de boa qualidade para ansiedade ou depressão em pacientes com
asma, e os resultados são inconsistentes. Uma revisão Cochrane de 15 ensaios clínicos randomizados de intervenções psicológicas
para adultos com asma incluiu terapia cognitivo-comportamental, psicoeducação, relaxamento e biofeedback.496 Os resultados para ansiedade
foram conflitantes e nenhum dos estudos encontrou diferenças significativas no tratamento da depressão. Tratamentos medicamentosos e
terapia cognitivo-comportamental497 foram descritos como tendo algum potencial em

pacientes com asma; no entanto, as evidências atuais são limitadas, com um pequeno número de estudos e deficiências metodológicas.
Alergia alimentar e anafilaxia
Raramente, a alergia alimentar desencadeia sintomas de asma (<2% das pessoas com asma). Em pacientes com reações alérgicas induzidas por
alimentos confirmadas (anafilaxia), a asma coexistente é um forte fator de risco para reações mais graves e até fatais. A anafilaxia induzida por
alimentos frequentemente se apresenta como asma com risco de vida.105 Uma análise de 63 mortes relacionadas à anafilaxia nos Estados Unidos observou
que quase todas tinham histórico de asma; os amendoins e os frutos secos foram os alimentos mais frequentemente responsáveis.498 Um estudo no
Reino Unido sobre 48 mortes relacionadas com a anafilaxia descobriu que a maioria era tratada regularmente para a asma e que, na maioria destas, a asma
estava mal controlada.499
Diagnóstico
Em pacientes com alergia alimentar confirmada, é importante avaliar a presença de asma. Crianças com alergia alimentar têm uma probabilidade quatro
vezes maior de ter asma em comparação com crianças sem alergia alimentar.500 Encaminhar pacientes com suspeita de alergia ou intolerância alimentar
para avaliação especializada em alergia. Isso pode incluir testes de alergia apropriados, como testes cutâneos e/ou exames de sangue para IgE específica.
Ocasionalmente, podem ser necessários desafios alimentares cuidadosamente supervisionados.
Gerenciamento
Pacientes com alergia alimentar confirmada que os coloque em risco de anafilaxia devem ter um autoinjetor de epinefrina disponível o tempo todo e ser
treinados sobre como usá-lo. Eles e as suas famílias devem ser educados sobre estratégias adequadas de prevenção de alimentos e, nas notas
médicas, devem ser sinalizados como estando em alto risco. É especialmente importante garantir que a sua asma esteja bem controlada, que tenham um
plano de acção escrito, compreendam a diferença entre asma e anafilaxia e sejam revistos regularmente.
Rinite
As evidências apoiam claramente uma ligação entre doenças das vias aéreas superiores e inferiores.501 A maioria dos pacientes com asma, alérgica ou
não alérgica, tem rinite concomitante, e 10–40% dos pacientes com rinite alérgica têm asma.502 Dependendo da sensibilização e da exposição , a rinite
alérgica pode ser sazonal (por exemplo, ambrósia ou pólen de gramíneas) ou perene (por exemplo, HDM
alérgenos, animais de estimação peludos em casa) ou intermitente (por exemplo, animais de estimação peludos em outros locais).503 A rinite é definida
como irritação e inflamação das membranas mucosas do nariz. A rinite alérgica pode ser acompanhada por sintomas oculares (conjuntivite).
Diagnóstico
A rinite pode ser classificada como alérgica ou não alérgica, dependendo da demonstração de sensibilização alérgica.
A variação dos sintomas de acordo com a estação ou com a exposição ambiental (por exemplo, animais de estimação peludos, HDM, mofo) sugere
rinite alérgica. O exame das vias aéreas superiores deve ser providenciado para pacientes com asma grave.
Gerenciamento
As diretrizes baseadas em evidências desenvolvidas pela Allergic Rhinitis in Asthma (ARIA)501 recomendam corticosteróides intranasais para o tratamento
da rinite alérgica. Num estudo de caso-controlo, o tratamento da rinite com corticosteróides intranasais foi associado a uma menor necessidade de
hospitalização relacionada com a asma e de visitas ao serviço de urgência,504 mas uma meta-análise encontrou melhoria nos resultados da asma
apenas em pacientes que não receberam também CI.505
Rinossinusite crônica com e sem pólipos nasais (RSCwNP e RSCsNP)
A rinossinusite é definida como inflamação do nariz e seios paranasais caracterizada por mais de dois sintomas, incluindo obstrução/obstrução nasal e/ou
secreção nasal (gotejamento nasal anterior/posterior).506 Outros sintomas podem

incluem dor/pressão facial e/ou redução ou perda do olfato. A sinusite raramente ocorre na ausência de rinite.
A rinossinusite é definida como aguda quando os sintomas duram <12 semanas com resolução completa, e crônica quando os
sintomas ocorrem na maioria dos dias por pelo menos 12 semanas sem resolução completa.
A rinossinusite crônica é uma condição inflamatória dos seios paranasais que engloba duas entidades clinicamente distintas: rinossinusite
507
crônica sem pólipos nasais (RSCsPN) e rinossinusite crônica com pólipos nasais (RSCcPN).
A heterogeneidade da rinossinusite crônica pode explicar a grande variação nas taxas de prevalência na população geral, variando de 1 a 10%
sem pólipos e 4% com pólipos. A rinossinusite crônica está associada à asma mais grave, especialmente em pacientes com pólipos nasais.508
Diagnóstico
A nasendoscopia e/ou tomografia computadorizada (TC) de seios da face podem identificar alterações sugestivas de rinossinusite
crônica com ou sem pólipos nasais. Na asma grave, a presença de pólipos nasais pode ajudar na escolha da terapia biológica (ver Quadro 3-28,
p.125).
Gerenciamento
A rinossinusite crônica, com ou sem pólipos nasais, tem impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. Foram publicadas diretrizes
sobre o manejo da rinossinusite crônica com ou sem pólipos nasais.509,510 Poucos estudos controlados por placebo avaliaram
sistematicamente o efeito do tratamento e manejo adequados da rinossinusite crônica no controle da asma. Um estudo controlado por placebo com
mometasona nasal em adultos e crianças com rinossinusite crônica e asma mal controlada não mostrou nenhum benefício nos resultados da
asma, sugerindo que, embora a rinossinusite crônica possa contribuir para sintomas respiratórios (por exemplo, tosse crônica), seu
tratamento em pacientes com asma devem ser direcionados aos sintomas da rinossinusite e não para melhorar o controle da asma.511
A terapia biológica direcionada à inflamação T2 pode melhorar significativamente os sintomas devido à rinossinusite crônica com pólipos nasais.
Em pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais, omalizumabe, 512 mepolizumabe513.514 e dupilumabe515
melhorou as avaliações subjetivas e objetivas, incluindo sintomas nasais e tamanho dos pólipos, em comparação com o placebo.
GERENCIANDO A ASMA DURANTE A PANDEMIA DE COVID-19
As pessoas com asma correm maior risco de COVID-19 ou de COVID-19 grave?
Pessoas com asma não parecem ter risco aumentado de adquirir COVID-19, e revisões sistemáticas não demonstraram risco aumentado
de COVID-19 grave em pessoas com asma leve a moderada bem controlada. No geral, os estudos realizados até à data indicam que as pessoas
com asma bem controlada não apresentam risco aumentado de morte relacionada com a COVID-19,516,517 e numa meta-análise, a mortalidade
pareceu ser menor do que em pessoas sem asma.518 No entanto, o risco O número de mortes por COVID-19 aumentou em pessoas que
necessitaram recentemente de COS para a asma,516,519 e em pacientes hospitalizados com asma grave.519,520 Portanto, é importante
continuar a boa gestão da asma (conforme descrito no Relatório de Estratégia da GINA), com estratégias para manter um bom controle
dos sintomas, reduzir o risco de exacerbações graves e minimizar a necessidade de OCS. Num estudo com pacientes hospitalizados
com idade ÿ50 anos com COVID-19, a mortalidade foi menor entre aqueles com asma que usavam CI do que em pacientes sem doença
respiratória subjacente.520
Em 2020 e 2021, muitos países registaram uma redução nas exacerbações da asma e nas doenças relacionadas com a gripe. As razões não
são conhecidas com precisão, mas podem dever-se à lavagem das mãos, às máscaras e ao distanciamento social/físico que reduziram a
incidência de outras infecções respiratórias, incluindo a gripe.521
Durante a pandemia, aconselhe os pacientes com asma a continuarem tomando os medicamentos prescritos para asma,
especialmente medicamentos contendo corticosteróides inalados (ICS) e corticosteróides orais (OCS), se prescritos
É importante que os pacientes continuem tomando os medicamentos prescritos para asma normalmente durante a pandemia de
COVID-19. Isso inclui medicamentos contendo CI (sozinhos ou em combinação com um LABA, e terapia complementar, incluindo terapia
biológica para asma grave. A interrupção do CI geralmente leva a um agravamento potencialmente perigoso da asma.

Consulte o Capítulo 3.2 (p.53) para obter informações sobre medicamentos e regimes para asma e estratégias não farmacológicas, e o Capítulo 3.3 (p.98) para
educação orientada sobre autogestão da asma e treinamento de habilidades.
Para uma pequena proporção de pacientes com asma grave, às vezes podem ser necessários ACO de longo prazo, e é muito perigoso interrompê-los
repentinamente. Consulte o Capítulo 3.5 (p.120) para obter conselhos sobre investigação e tratamento de asma grave e de difícil tratamento, incluindo adição de
terapia biológica para minimizar o uso de OCS.
Aconselhe os pacientes a discutirem com você antes de interromper qualquer medicamento para asma.
Certifique-se de que todos os pacientes tenham um plano de ação por escrito para a asma
Um plano de ação escrito (impresso, digital ou pictórico) informa ao paciente como reconhecer o agravamento da asma, como aumentar os medicamentos de alívio
e manutenção e quando procurar ajuda médica. Um curso curto de OCS pode ser necessário durante crises graves de asma (exacerbações). Consulte o Quadro
4-2 (p.146) para obter mais informações sobre opções de planos de ação específicos para aumentar os medicamentos de alívio (ou medicamentos de alívio e de
manutenção), dependendo do regime terapêutico habitual do paciente.
Atualmente, não há evidências claras sobre como distinguir entre o agravamento da asma devido a infecções virais respiratórias, como rinovírus e gripe, e
COVID-19.
Se o risco local de COVID-19 for moderado ou alto, evite o uso de nebulizadores sempre que possível devido ao risco de transmissão da
infecção a outros pacientes/familiares e aos profissionais de saúde
Os nebulizadores podem transmitir partículas virais respiratórias a distâncias de pelo menos 1 m. O uso de nebulizadores para administração de terapia
broncodilatadora é restrito principalmente ao manejo da asma com risco de vida em ambientes de cuidados agudos. Em vez disso, para administrar agonista beta2
de curta ação para asma aguda em adultos e crianças, use um inalador dosimetrado pressurizado e espaçador, com bocal ou máscara facial bem ajustada, se
necessário. Verifique as instruções do fabricante sobre se um espaçador pode ser autoclavado. Caso contrário (como é o caso de muitos tipos de espaçadores), ou
em caso de dúvida, os espaçadores devem ser restritos ao uso em um único paciente. Se o uso de um nebulizador for necessário em locais onde a infecção por
COVID-19 é possível, procedimentos rigorosos de controle de infecção devem ser seguidos.
Lembre os pacientes de não compartilhar dispositivos inaladores ou espaçadores com familiares, para evitar a transmissão de infecções.
Evite espirometria em pacientes com COVID-19 confirmado/suspeito
Nas instalações de saúde, siga as recomendações locais de teste de COVID-19 e os procedimentos de controle de infecção se for necessária espirometria ou medição
de pico de fluxo.25 O uso de um filtro em linha minimiza o risco de transmissão durante a espirometria, mas muitos pacientes tossem após realizar a espirometria;
antes de realizar a espirometria, oriente o paciente a permanecer no bocal se sentir necessidade de tossir.
As recomendações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA podem ser encontradas aqui. Se a espirometria não estiver disponível
devido a restrições locais de controle de infecção e forem necessárias informações sobre a função pulmonar, considere pedir aos pacientes que monitorem a
função pulmonar em casa.
Siga as recomendações de controle de infecção se forem necessários outros procedimentos geradores de aerossóis
Outros procedimentos geradores de aerossóis incluem oxigenoterapia (inclusive com prongas nasais), indução de escarro, ventilação manual, ventilação não
invasiva e intubação. As recomendações do CDC são encontradas aqui. Siga os conselhos de saúde locais sobre estratégias de higiene e utilização de
equipamentos de proteção individual, à medida que novas informações forem disponibilizadas no seu país ou região.
O site do CDC fornece informações atualizadas sobre o COVID-19 para profissionais de saúde aqui e para pacientes aqui.
O site da Organização Mundial da Saúde (OMS) fornece conselhos abrangentes para profissionais de saúde e sistemas de saúde sobre prevenção e manejo
da COVID-19 aqui.

Manejo da asma se o paciente adquirir COVID-19
Pessoas com asma que adquirem COVID-19 não correm maior risco de COVID-19 grave. No entanto, esteja ciente de que aqueles com asma mal
controlada (por exemplo, necessidade recente de ACO) correm maior risco de hospitalização por doença grave se adquirirem COVID-19.516,519,520
Aconselhe os pacientes a continuarem tomando seus medicamentos habituais para asma. Pacientes com asma grave devem continuar a terapia
biológica ou COS, se prescrito.
Para reduzir o risco de transmissão de infecção, como acima, evite o uso de nebulizadores sempre que possível (use pMDI e espaçador), evite
espirometria e instrua os pacientes a evitar o compartilhamento de inaladores/espaçadores.
Antes de prescrever terapias antivirais, consulte as diretrizes locais de prescrição. Verifique cuidadosamente possíveis interações entre a terapia para
asma e a terapia para COVID-19. Por exemplo, o nirmatrelvir potenciado com ritonavir (NMV/r) é um potente inibidor do CYP3A4. Embora seja
improvável que isso cause efeitos adversos clinicamente importantes relacionados aos corticosteroides, devido à curta duração do tratamento anti-
COVID-19, seja cauteloso ao considerar a prescrição de NMV/r para pacientes que tomam ICS-salmeterol ou ICS-vilanterol, pois a interação pode
aumentar a toxicidade cardíaca do LABA.141 As informações do produto indicam que para pacientes que tomam ICS-salmeterol ou ICS-vilanterol,
o tratamento concomitante com inibidores do CYP3A4 não é recomendado. Alguns websites de interacção medicamentosa aconselham a interrupção do
ICS-salmeterol ou do ICS-vilanterol durante o tratamento com NMV/r e durante alguns dias depois, mas isto pode aumentar o risco de uma exacerbação da
asma. Em vez disso, considere prescrever terapia antiviral alternativa (se disponível) ou mudar para ICS sozinho ou ICS-formoterol (se disponível) durante
a terapia NVM/r e mais 5 dias.141 Se mudar para um inalador diferente, lembre-se de ensinar corretamente técnica com o novo inalador.
Aconselhar as pessoas com asma a estarem atualizadas com as vacinas contra a COVID-19
Muitos tipos de vacinas contra a COVID-19 foram estudados e estão em uso. Novas evidências sobre as vacinas, inclusive em pessoas com asma,
surgirão ao longo do tempo. Em geral, as reações alérgicas às vacinas são raras. Pacientes com histórico de reação alérgica grave a um ingrediente
da vacina contra COVID-19 (por exemplo, polietilenoglicol para Pfizer/BioNTech ou Moderna, ou polissorbato 80 para AstraZeneca ou J&J/Janssen)
MATERIAL
devem receber uma vacina contra PROTEGIDO
COVID-19 POR
diferente. No DIREITOS
entanto, AUTORAIS
pessoas - NÃOaCOPIE
com anafilaxia OU DISTRIBUA
alimentos, veneno de insetos ou outros medicamentos
podem receber vacinas contra a COVID-19 com segurança. Mais detalhes do Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) dos EUA estão
aqui. Como sempre, os pacientes devem falar com seu médico se tiverem dúvidas. Siga as recomendações locais sobre o monitoramento
dos pacientes após a vacinação contra a COVID-19.
Aplicam-se as precauções habituais de vacinação. Por exemplo, pergunte se o paciente tem histórico de alergia a algum componente da vacina
e, se o paciente tiver febre ou outra infecção, adie a vacinação até que esteja bem.
Para pessoas com asma grave, a GINA sugere que, se possível, a primeira dose da terapia biológica e da vacina contra a COVID-19 não deve ser
administrada no mesmo dia, para permitir que os efeitos adversos de qualquer uma sejam mais facilmente distinguidos.
Lembre as pessoas com asma de tomarem uma vacinação anual contra a gripe (p.87). O CDC (conselho aqui) agora informa que a vacina
contra influenza e a vacina COVID-19 podem ser administradas no mesmo dia.
O conselho atual do CDC é que onde houver transmissão substancial da COVID-19, as pessoas estarão mais protegidas,
mesmo que estejam totalmente vacinadas, se usarem máscara em ambientes públicos fechados. Mais detalhes estão aqui.
Conselhos adicionais sobre o manejo da asma no contexto da COVID-19 serão publicados no site da GINA (www.ginasthma.org) assim que
estiverem disponíveis.

GERENCIANDO A ASMA EM POPULAÇÕES OU AMBIENTES ESPECÍFICOS
Esta seção inclui breves conselhos sobre o manejo da asma em populações ou ambientes específicos nos quais a abordagem de tratamento
usual pode precisar ser modificada. Consulte também o Diagnóstico de sintomas respiratórios em outros ambientes
seção do Capítulo 1 (p.30).
Países de baixa e média renda
Em 2019, 96% das mortes por asma e 84% dos anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) ocorreram em países de baixo e médio rendimento
(PRMB).4 Os sintomas da asma são semelhantes em todo o mundo, mas a linguagem dos pacientes pode diferir, e as comorbidades podem variar dependendo
das exposições ambientais, como tabagismo e exposição a combustíveis de biomassa, e da incidência de infecções respiratórias crônicas por
tuberculose e HIV/AIDS.
Gerenciamento
Os princípios e objectivos fundamentais do tratamento da asma são os mesmos nos países de rendimento elevado e nos países de rendimento
elevado, mas as barreiras comuns ao tratamento eficaz da asma a longo prazo incluem a falta de disponibilidade e acessibilidade dos medicamentos inalados
e a priorização dos cuidados agudos em detrimento dos cuidados crónicos por sistemas de saúde.4,7
As recomendações da OMS e da União Internacional contra a Tuberculose e as Doenças Pulmonares (A União)522 constituem a base dos tratamentos
oferecidos em muitos países de baixa e média renda.7 A Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS523 inclui CI, combinação de CI-formoterol e
broncodilatadores. Os espaçadores estão incluídos na lista de tecnologias essenciais da OMS, mas raramente estão disponíveis devido a obstáculos
à sua fabricação ou compra, questões práticas de limpeza e inconveniências para uso ambulatorial. Espaçadores eficazes podem ser feitos
gratuitamente a partir de garrafas plásticas de bebidas.524

Os medicamentos seleccionados como “essenciais” não são necessariamente os mais eficazes ou convenientes, particularmente para pacientes com doença
mais grave, e uma escolha limitada não permite considerar as preferências do paciente e a probabilidade de adesão.
No entanto, os medicamentos contendo CI, quando fornecidos a grandes populações, alcançaram reduções impressionantes na mortalidade e
morbilidade,525 incluindo nos países de baixa e média renda. No Brasil, a política governamental que garante acesso fácil aos CI em todo o país, sem
custo para os pacientes, foi associada a uma redução de 34% nas hospitalizações por asma.168 A prescrição de CI-formoterol como analgésico, com (Etapas
3 a 5 da GINA) ou sem (Etapas 1–2) manutenção do ICS-formoterol, proporciona o tratamento mais seguro e eficaz da asma para adolescentes e adultos,
167,213 e evita as consequências comportamentais de iniciar o tratamento apenas com SABA.
A inclusão de medicamentos essenciais para a asma nos formulários e directrizes não garante um fornecimento sustentado e equitativo aos pacientes. O
fornecimento de medicamentos em muitos países de baixa e média renda tende a ser esporádico por uma ampla variedade de razões, às vezes
determinadas pela capacidade dos governos de pagar pelos suprimentos, por questões relacionadas com compras, má administração e manutenção de
registros, e problemas na cadeia de abastecimento, particularmente para dispensários remotos.5,7
A disponibilidade de medicamentos para asma varia amplamente entre os países de baixa e média renda, com alguns tendo apenas broncodilatadores orais
(comprimidos/soluções de salbutamol e teofilina) suplementados de tempos em tempos com corticosteróides orais.9 Os broncodilatadores orais têm um
início de ação lento e mais efeitos adversos do que o SABA inalado, e mesmo cursos ocasionais de OCS estão associados a um risco significativo
de efeitos adversos de curto prazo, como pneumonia e sepse,526 e, em adultos, com efeitos adversos de longo prazo, incluindo osteoporose e fraturas
por fragilidade, catarata e diabetes.309 O maior (52 países) sobre a acessibilidade e o custo dos medicamentos inalados para a asma, realizado
em 2011, revelou que o salbutamol estava disponível em apenas metade dos hospitais públicos; O ICS estava disponível em menos de uma em cada cinco
farmácias públicas e não estava disponível em 14 países.527
A obtenção de medicamentos para a asma representa muitas vezes uma despesa familiar catastrófica. Uma recente revisão sistemática de dados
publicados sobre a disponibilidade, custo e acessibilidade de medicamentos essenciais para a asma e DPOC em países de baixa e média renda concluiu
que estes são em grande parte indisponíveis e inacessíveis, especialmente para ICS e combinação ICS-LABA.528 Isso significa que o

A pedra angular essencial do tratamento que alcança reduções substanciais na morbidade e mortalidade está fora do alcance da grande maioria das
crianças, adolescentes e adultos do mundo que vivem com asma.
Não é aceitável em 2023 que os médicos tenham de tratar a asma com SABAs e corticosteróides orais em vez de
tratamentos preventivos contendo ICS. A comunidade de investigação deve desenvolver e avaliar abordagens concebidas para eliminar barreiras
aos cuidados de saúde em ambientes com recursos limitados. Uma resolução da Assembleia Mundial da Saúde sobre o acesso equitativo a
cuidados de saúde acessíveis, incluindo medicamentos inalados, para crianças, adolescentes e adultos com asma, onde quer que vivam no mundo,
seria um passo em frente valioso – tal como foi recentemente alcançado para o fornecimento de insulina para a diabetes .529 A GINA apoia
fortemente esta iniciativa.5
Entretanto, em geral, o tratamento da Fase 2, embora menos eficaz na redução das exacerbações da asma, pode ser considerado preferível
em contextos onde a disponibilidade actual ou a acessibilidade restringem a capacidade de implementar o tratamento da Fase 1. As “outras
opções de controlador” na Caixa 3-12, embora potencialmente menos dispendiosas, podem ser consideravelmente menos eficazes (por exemplo,
LTRAs) ou mais prejudiciais (por exemplo, OCS de manutenção), ou não ser bem apoiadas por evidências, especialmente no cenário de
poucos recursos (por exemplo, uso de um inalador de CI de dose baixa sempre que um SABA for tomado para alívio dos sintomas). Destas outras três
opções de controlador, a terceira estaria mais próxima das recomendações preferidas nas Fases 1 e 2, pois garantiria que um ICS fosse fornecido,
pelo menos durante os períodos sintomáticos.9
Adolescentes
O cuidado ao adolescente com asma deve levar em consideração as rápidas mudanças físicas, emocionais, cognitivas e sociais que ocorrem durante
a adolescência. O controlo da asma pode melhorar ou piorar, embora a remissão da asma seja observada mais frequentemente nos
homens do que nas mulheres.530 Comportamentos exploratórios e de risco, como fumar, ocorrem numa taxa mais elevada em adolescentes
com doenças crónicas do que em adolescentes saudáveis.
Numa grande meta-análise sobre a adesão aos ICS por adolescentes e adultos jovens,174 a adesão global foi de 28% e ligeiramente superior
naqueles <18 anos (36%). No entanto, os dados de recarga de farmácia forneceram estimativas de adesão mais baixas do que as medidas de
autorrelato. Os preditores de adesão incluíram personalidade, percepções da doença e crenças sobre o tratamento.
Gerenciamento
Os princípios gerais para a gestão de doenças crónicas em adolescentes foram publicados pela OMS.531 Os adolescentes e os seus pais/cuidadores
devem ser encorajados na transição para a autogestão da asma pelo adolescente.532 Isto pode envolver a transição de cuidados de saúde
pediátricos para cuidados de saúde de adultos. instalação. A transição não deve basear-se na idade cronológica, mas sim na fase de
desenvolvimento e na prontidão, utilizando ferramentas formais para avaliar a prontidão por volta dos 11 anos.
13 anos (momento/idade ideal não baseado em evidências). Os médicos devem procurar aumentar a autogestão, concentrando as consultas
em áreas nas quais o jovem não está confiante. Considere o uso da tecnologia para ajudar na adesão e orientar os jovens sobre aplicativos e
ferramentas baseados na web para melhorar o conhecimento sobre a asma. A sensibilização para a asma deve ser promovida junto das comunidades
e dos pares.
Durante as consultas, o adolescente deve ser visto separadamente dos pais/cuidadores para que questões sensíveis como tabagismo, adesão e
saúde mental possam ser discutidas em privado e a confidencialidade acordada. As estratégias de informação e autogestão devem ser adaptadas
ao estágio de desenvolvimento psicossocial do paciente e ao desejo de autonomia; os adolescentes muitas vezes se concentram em resultados de
curto prazo e não em resultados de longo prazo. Deve ser utilizada uma abordagem empática para identificar crenças e comportamentos que possam
constituir barreiras ao tratamento ideal; por exemplo, os adolescentes podem estar preocupados com o impacto do tratamento nas suas
capacidades físicas ou sexuais.
Os regimes de medicação devem ser adaptados às necessidades e ao estilo de vida do adolescente, e as revisões devem ser organizadas
regularmente para que o regime de medicação possa ser ajustado às novas necessidades. Devem ser fornecidas informações sobre recursos
locais e serviços de apoio adequados aos jovens, sempre que disponíveis. Em adolescentes com asma leve, o uso de ICS-formoterol em baixas
doses conforme necessário reduziu o risco de exacerbações graves em comparação com SABA sozinho e sem a necessidade de tratamento
diário. A mudança na altura desde o início do estudo em adolescentes mais jovens foi significativamente maior com CI-formoterol conforme
necessário do que com doses baixas diárias de CI mais SABA conforme necessário. 208

Broncoconstrição induzida por exercício (BIE)
A atividade física é um estímulo importante para os sintomas da asma para muitos pacientes, com sintomas e broncoconstrição
tipicamente piorando após a interrupção do exercício. No entanto, falta de ar ou chiado no peito durante
o exercício também pode estar relacionado à obesidade ou à falta de condicionamento físico, ou a condições comórbidas ou alternativas, como
obstrução laríngea induzível.47,52
Gerenciamento
O tratamento regular com ICS reduz significativamente o BIE52 (Evidência A). O treinamento e o aquecimento suficiente reduzem a incidência e a
gravidade do BIE52 (Evidência A). Tomar SABAs, LABAs ou cromonas antes do exercício previne o BIE (Evidência A), mas a tolerância aos efeitos
protetores dos SABAs e LABAs contra o BIE se desenvolve com regularidade (mais de
uma vez ao dia) (Evidência A). 52 No entanto, num estudo de 6 semanas em pacientes com asma ligeira, doses baixas de budesonida-
o formoterol, tomado conforme necessário para alívio dos sintomas e antes do exercício, não foi inferior na redução do BIE ao CI diário regular com
SABA conforme necessário.214 Mais estudos são necessários, mas isso sugere que pacientes com asma leve que são prescritos conforme necessário CSI-
formoterol em baixas doses para prevenir exacerbações e controlar sintomas podem usar a mesma medicação antes do exercício, se necessário, e
não precisam receber prescrição de SABA para uso pré-exercício (Evidência B).
Os pMDIs de cromona foram descontinuados globalmente.
O avanço do BIE muitas vezes indica asma mal controlada, e a intensificação do tratamento contendo CI (após verificação da técnica e adesão do
inalador) geralmente resulta na redução dos sintomas relacionados ao exercício.
Atletas
Os atletas, especialmente aqueles que competem

MATERIAL em alto nível,POR
PROTEGIDO têm DIREITOS
uma prevalência aumentada
AUTORAIS de COPIE
- NÃO várias condições respiratórias em comparação com
OU DISTRIBUA
os não atletas. Eles apresentam maior prevalência de asma, BIE, rinite alérgica ou não alérgica, tosse crônica, obstrução laríngea induzível e infecções
respiratórias recorrentes. A hiperresponsividade das vias aéreas é comum em atletas de elite, muitas vezes sem sintomas relatados. A asma em atletas de
elite é comumente caracterizada por menor correlação entre sintomas e função pulmonar; maiores volumes pulmonares e fluxos expiratórios; menos
inflamação eosinofílica das vias aéreas; maior dificuldade no controle dos sintomas; e alguma melhora na disfunção das vias aéreas após a
interrupção do treinamento.
Gerenciamento
Medidas preventivas para evitar alta exposição a poluentes atmosféricos, alérgenos (se sensibilizados) e níveis de cloro em piscinas, principalmente
durante períodos de treinamento, devem ser discutidas com o atleta. Eles devem evitar treinar sob frio extremo ou poluição (Evidência C), e os efeitos de
quaisquer ensaios terapêuticos com medicamentos para asma devem ser documentados. Recomenda-se terapia anti-inflamatória adequada, especialmente
CI; a minimização do uso de agonistas beta2 ajudará a evitar o desenvolvimento de tolerância.52 Informações sobre o tratamento da asma induzida
por exercício em atletas podem ser encontradas em um Relatório da Força-Tarefa Conjunta preparado pela Sociedade Respiratória Europeia, pela
Academia Europeia de Alergia e Clínica Imunologia e Rede Europeia Global de Alergia e Asma (GA(2)LEN)533 e no website da Agência Mundial
Antidopagem (www.wada-ama.org).
Gravidez
O controle da asma muda frequentemente durante a gravidez; em aproximadamente um terço das mulheres os sintomas da asma pioram, num terço
melhoram e no terço restante permanecem inalterados.534 As exacerbações são comuns na gravidez, particularmente no segundo trimestre.106
Exacerbações e mau controlo da asma durante a gravidez pode ser devido a alterações mecânicas ou hormonais, ou à interrupção ou redução de
medicamentos para asma devido a preocupações da mãe

e/ou o prestador de cuidados de saúde. As mulheres grávidas parecem ser particularmente susceptíveis aos efeitos de infecções respiratórias
virais,535 incluindo a gripe.
As exacerbações e o mau controle dos sintomas estão associados a piores resultados tanto para o bebê (parto prematuro, baixo peso ao nascer,
aumento da mortalidade perinatal) quanto para a mãe (pré-eclâmpsia).106 Os fatores de risco para exacerbações da asma durante a gravidez
incluem asma grave, multiparidade , etnia negra, depressão e ansiedade, tabagismo atual, idade >35 anos e obesidade. Abordar estes factores
de risco pode não só reduzir o risco de exacerbações, mas também o risco de resultados perinatais adversos. 536 Se a asma for bem controlada
durante a gravidez, há pouco ou nenhum risco aumentado de complicações maternas ou fetais adversas.54
Gerenciamento
Embora exista uma preocupação geral sobre o uso de qualquer medicamento durante a gravidez, as vantagens do tratamento ativo da
asma durante a gravidez superam significativamente quaisquer riscos potenciais dos medicamentos usuais para asma54 (Evidência A). Por
esse motivo, justifica-se o uso de medicamentos para obter um bom controle dos sintomas e prevenir exacerbações, mesmo quando sua
segurança na gravidez não tenha sido comprovada de forma inequívoca. O uso de CI, agonistas beta2, montelucaste ou teofilina não está
associado a um aumento na incidência de anomalias fetais.537
É importante ressaltar que os CI reduzem o risco de exacerbações da asma durante a gravidez54.538.539 (Evidência A), e a interrupção dos CI
durante a gravidez é um fator de risco significativo para exacerbações106 (Evidência A). Um estudo utilizando dados administrativos relatou
que a asma materna não controlada aumentou o risco de asma de início precoce na prole.540 Um estudo relatou que um algoritmo de
tratamento em mulheres grávidas não fumadoras com base na FeNO e ACQ mensais foi associado a significativamente menos exacerbações e
melhor resultados fetais do que um algoritmo baseado apenas no ACQ.541 No entanto, o algoritmo apenas do ACQ não refletiu as recomendações
clínicas atuais, uma vez que o LABA foi introduzido apenas após o ICS ter sido aumentado para dose média e o ICS poder ser interrompido; 58%
das mulheres no grupo apenas com ACQ estavam sendo tratadas sem CI no final da gravidez. Num estudo de acompanhamento após 4-6 anos, a
prevalência de asma foi mais de 50% menor tanto em filhos de mulheres no grupo FeNO como em filhos de mulheres que receberam CI no grupo
ACQ, em comparação com mulheres no grupo clínico que não receberam ICS.542 O uso de ICS no início da gravidez (antes da randomização nas
semanas 12–20) também pareceu ser protetor para asma na criança.542
Em suma, dadas as evidências na gravidez e na infância de resultados adversos decorrentes de exacerbações durante a gravidez
(Evidência A),54 inclusive devido à falta de CI ou baixa adesão,106 e evidências de segurança de doses usuais de CI e LABA (Evidência A),537
uma prioridade baixa deve ser dada à suspensão do tratamento (por mais orientado que seja) até depois parto (Evidência D), e o CI não
deve ser interrompido na preparação para a gravidez ou durante a gravidez
(Evidência C).
Apesar da falta de evidências de efeitos adversos do tratamento da asma durante a gravidez, muitas mulheres e médicos continuam
preocupados.543 As pacientes grávidas com asma devem ser informadas de que a asma mal controlada e as exacerbações representam
um risco muito maior para o seu bebé do que os tratamentos actuais para a asma. Recursos educacionais sobre o manejo da asma durante
a gravidez podem fornecer garantias adicionais.544 Durante a gravidez, recomenda-se o monitoramento mensal da asma.544 É viável que isso seja
alcançado pela colaboração farmacêutico-médico, com monitoramento telefônico mensal do controle dos sintomas da asma.545 Um estudo
observacional estudo descobriu que mulheres grávidas cuja asma estava bem
controladas sem terapia de controle e que não tinham histórico de exacerbações anteriores apresentavam baixo risco de exacerbações durante a
gravidez.546 No entanto, essas mulheres ainda devem ser monitoradas de perto.
547 Um estudo de
registro Para mulheres com asma grave, as evidências sobre o uso de terapias biológicas durante a gravidez são escassas.
não encontraram evidências de risco aumentado de malformações congênitas graves quando as mães receberam omalizumabe durante a
gravidez. As mulheres devem ser informadas de que os riscos potenciais associados à exposição biológica durante a gravidez devem ser
equilibrados com os riscos para elas próprias e para os seus filhos causados pela asma não controlada.548
As infecções respiratórias devem ser monitoradas e tratadas adequadamente durante a gravidez.535 Durante as exacerbações agudas da
asma, as mulheres grávidas podem ter menos probabilidade de serem tratadas adequadamente do que as pacientes não grávidas.106 Para evitar
a hipóxia fetal, é importante controlar agressivamente as exacerbações agudas da asma durante a gravidez. com SABA, oxigênio e administração
precoce de corticosteróides sistêmicos.

Durante o trabalho de parto e parto, devem ser tomados os medicamentos habituais de manutenção, com alívio, se necessário. As exacerbações agudas
durante o trabalho de parto e parto são incomuns, mas a broncoconstrição pode ser induzida pela hiperventilação durante o trabalho de parto e deve ser
tratada com SABA. Pode ser observada hipoglicemia neonatal, especialmente em bebês prematuros, quando altas doses de beta-agonistas foram
administradas nas últimas 48 horas antes do parto. Se altas doses de SABA foram administradas durante o trabalho de parto e parto, os níveis de glicose
no sangue devem ser monitorados no bebê (especialmente se for prematuro) durante as primeiras 24 horas.549
Uma revisão das diretrizes para o manejo da asma durante a gravidez destacou a necessidade de maior clareza nas recomendações atuais e a necessidade
de mais ECRs entre pacientes grávidas com asma. 550
Mulheres – asma perimenstrual (asma catamenial)
Em aproximadamente 20% das mulheres, a asma piora na fase pré-menstrual. Essas mulheres tendem a ser mais velhas, ter asma mais grave, maior IMC,
maior duração da asma e maior probabilidade de doença respiratória exacerbada por aspirina (AERD). Elas apresentam mais frequentemente dismenorreia,
síndrome pré-menstrual, ciclos menstruais mais curtos e sangramento menstrual mais longo. O papel dos níveis hormonais e da inflamação sistêmica
permanece obscuro.551
Gerenciamento
Além das estratégias habituais para o tratamento da asma, os contraceptivos orais e/ou antagonistas dos receptores de leucotrienos podem ser
úteis (Evidência D).551 São necessárias mais pesquisas.
Asma ocupacional
No ambiente ocupacional, a rinite frequentemente precede o desenvolvimento da asma (ver p.30 sobre o diagnóstico de asma ocupacional).
Depois que um paciente fica sensibilizado
MATERIALa um PROTEGIDO
alérgeno ocupacional, o nível deAUTORAIS
POR DIREITOS exposição necessário para induzir
- NÃO COPIE sintomas pode ser
OU DISTRIBUA
extremamente baixo; as exacerbações resultantes tornam-se cada vez mais graves e, com a exposição contínua, podem ocorrer sintomas persistentes e
limitação irreversível do fluxo aéreo.49
Gerenciamento
Informações detalhadas estão disponíveis em diretrizes baseadas em evidências sobre o manejo da asma ocupacional.49 Todos os pacientes com asma com
início na idade adulta devem ser questionados sobre seu histórico de trabalho e outras exposições (Evidência A). A identificação e eliminação
precoce de sensibilizadores ocupacionais e a remoção de pacientes sensibilizados de qualquer exposição adicional são aspectos importantes do
manejo da asma ocupacional (Evidência A). As tentativas de reduzir a exposição ocupacional têm sido bem-sucedidas, especialmente em
ambientes industriais.49 A minimização econômica da sensibilização ao látex pode ser alcançada usando luvas sem pó e com baixo teor de alérgenos
em vez de luvas de látex com pó.49 Pacientes com suspeita ou confirmação de asma ocupacional devem ser encaminhado para avaliação e aconselhamento
especializado, se disponível, devido às implicações económicas e jurídicas do diagnóstico (Evidência A).
Os idosos
A função pulmonar geralmente diminui com o aumento da duração da asma e o aumento da idade, devido à rigidez da parede torácica, redução da função
muscular respiratória, perda de retração elástica e remodelação da parede das vias aéreas. Pacientes mais velhos podem não relatar sintomas de asma
e podem atribuir a falta de ar ao envelhecimento normal ou a comorbidades como doenças cardiovasculares e obesidade.552-554 Entre os idosos, não há
risco aumentado de doença cardiovascular entre aqueles com asma, em comparação com aqueles sem asma, exceto em fumantes atuais ou ex-
fumantes.555 A artrite comórbida pode contribuir para a redução da capacidade de exercício e falta de condicionamento físico, além de dificultar o
uso do dispositivo inalador. Os custos da asma podem ser mais elevados entre os pacientes mais velhos, devido às taxas de hospitalização e aos
custos de medicação mais elevados.553

Gerenciamento
As decisões sobre o manejo da asma em idosos com asma precisam levar em consideração tanto os objetivos habituais de controle dos
sintomas e minimização do risco quanto o impacto das comorbidades, tratamentos concomitantes e falta de habilidades de
autogestão.552,553 Dados sobre a eficácia dos medicamentos para asma no idosos são limitados porque esses pacientes são
frequentemente excluídos dos principais ensaios clínicos. Os efeitos colaterais dos agonistas beta2, como cardiotoxicidade,
idosos do que efeitos como hematomas na pele, osteoporose e fraturas por corticosteróides
fragilidade, colaterais 556 e catarata, são mais comuns em
em adultos jovens.552 A depuração da teofilina também é reduzida.552 Os pacientes idosos devem ser questionados sobre todos os outros
medicamentos que estão tomando, incluindo colírios, e possíveis interações medicamentosas devem ser consideradas. Fatores como artrite,
fraqueza muscular, visão prejudicada e fluxo inspiratório devem ser considerados na escolha de dispositivos inaladores para pacientes
idosos,553,557 e a técnica inalatória deve ser verificada em cada consulta. Pacientes idosos podem ter dificuldades com regimes
medicamentosos complexos e a prescrição de múltiplos dispositivos inaladores deve ser evitada, se possível. Versões em letras
grandes podem ser necessárias para informações escritas, como planos de ação para asma. Pacientes com comprometimento cognitivo
podem precisar de um cuidador para ajudá-los a usar seus medicamentos para asma. Para diagnóstico e tratamento inicial de
pacientes com sobreposição asma-DPOC, ver Capítulo 5, p.159.
Doença respiratória exacerbada por aspirina (AERD)
O quadro clínico e a evolução da AERD (anteriormente denominada asma induzida por aspirina) estão bem estabelecidos.371 Começa com
congestão nasal e anosmia e progride para rinossinusite crónica com pólipos nasais que voltam a crescer rapidamente após a cirurgia.
Posteriormente, desenvolvem-se asma e hipersensibilidade à aspirina e aos AINEs. Após a ingestão de aspirina ou AINEs, um ataque
agudo de asma se desenvolve em minutos a 1–2 horas. Geralmente é acompanhada por rinorréia, obstrução nasal, irritação conjuntival e
rubor escarlate na cabeça e pescoço, e às vezes pode progredir para broncoespasmo grave, choque, perda de consciência e parada
respiratória.558,559 AERD tem maior probabilidade de estar associada a baixa função pulmonar e asma grave,560,561 e com maior
necessidade de cuidados deMATERIAL PROTEGIDO
emergência.561 POR DIREITOS
A prevalência AUTORAIS
de AERD - NÃO
é de 7% na COPIE OU
população DISTRIBUA
adulta asmática em geral, e de 15% na asma
grave.561,562
Diagnóstico
Uma história de exacerbação após ingestão de aspirina ou outros AINEs é altamente sugestiva de DREA. A provocação com aspirina (oral,
brônquica ou nasal) é o padrão-ouro para o diagnóstico563,564, pois não existem testes in vitro confiáveis , mas os testes de provocação
com aspirina oral só devem ser realizados em um centro especializado com capacidade de ressuscitação cardiopulmonar devido ao alto
risco de doença grave. reações.563,564 Desafios brônquicos (inalatórios) e nasais com aspirina e lisina são mais seguros que desafios
orais e podem ser realizados com segurança em centros de alergia.564,565
Gerenciamento
Pacientes com AERD devem evitar aspirina ou produtos contendo AINEs e outros medicamentos que inibem a
ciclooxigenase-1 (COX-1), mas isso não impede a progressão da doença. Quando um AINE é indicado para outras condições médicas, um
inibidor da COX-2 (por exemplo, celecoxibe ou etoricoxibe) ou paracetamol (acetaminofeno) pode ser considerado566,567 com
supervisão e observação apropriada do profissional de saúde por pelo menos 2 horas após a administração568 (Evidência
B). Os CI são a base da terapia da asma na AERD, mas às vezes são necessários ACO; LTRA também pode ser útil559.568 (Evidência
B), mas observe o alerta da FDA de 2020 sobre efeitos adversos com montelucaste.236
Consulte o Capítulo 3.5 (p.120) para opções de tratamento para pacientes com asma grave. Uma opção adicional é a
dessensibilização à aspirina, que pode ser realizada sob cuidados especializados em uma clínica ou hospital.569 A dessensibilização
à aspirina seguida de tratamento diário com aspirina pode melhorar significativamente os sintomas respiratórios superiores e a
qualidade de vida geral, diminuir a recorrência de pólipos nasais, reduzir a necessidade para OCS e cirurgia sinusal, e melhorar os
escores nasais e de asma, mas poucos estudos duplo-cegos examinaram os resultados da asma. 564.570.571 A dessensibilização à
aspirina está associada a um risco significativamente aumentado de efeitos adversos, como gastrite e sangramento gastrointestinal.571

Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA)
A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma doença pulmonar complexa caracterizada por episódios repetidos de sibilos, opacidades pulmonares
passageiras e desenvolvimento de bronquiectasias, às vezes com mal-estar, perda de peso e hemoptise. Alguns pacientes expectoram tampões de
escarro acastanhados. A ABPA é mais comumente diagnosticada em pessoas com asma ou fibrose cística, devido a uma resposta de hipersensibilidade
ao Aspergillus fumigatus, um fungo comum em ambientes internos e externos.
Diagnóstico
O diagnóstico de ABPA é baseado em critérios compostos, incluindo reação de hipersensibilidade imediata a A. fumigatus, IgE sérica total, IgG específica
para A. fumigatus, características radiológicas e eosinófilos sanguíneos.572 A sensibilização a alérgenos fúngicos, sem o quadro completo da ABPA, é
frequentemente encontrada na asma, particularmente na asma grave, onde é por vezes denominada “asma grave com sensibilização fúngica”.
Gerenciamento
A terapia de primeira linha atual é com corticosteroides orais (por exemplo, um curso de redução gradual de 4 meses), com itraconazol reservado para
aqueles com exacerbações ou que necessitam de OCS de longo prazo.573,574 575 Os médicos devem estar cientes do potencial de interações
medicamentosas entre o itraconazol (um inibidor do citocromo P450) e medicamentos para asma. Essas interações podem levar ao aumento do risco de
efeitos adversos dos CI, como supressão adrenal e síndrome de Cushing, e podem aumentar o risco de efeitos adversos cardiovasculares de alguns
LABAs (salmeterol e vilanterol).141 O uso concomitante não é recomendado, portanto pode ser apropriado mudar o tratamento com ICS-
LABA para um produto alternativo, como budesonida-formoterol ou mometasona-formoterol, durante o tratamento com itraconazol. 141
Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo em pacientes com asma grave e ABPA encontrou significativamente menos exacerbações com
omalizumabe (anti-IgE) do que comMATERIAL
placebo.576PROTEGIDO POR
Também houve DIREITOS
relatos AUTORAIS
de séries - NÃO
de casos de COPIE
tratamento deOU DISTRIBUA
ABPA com benralizumabe, dupilumabe e
mepolizumabe.
Em pacientes com ABPA e bronquiectasias, recomenda-se fisioterapia regular e drenagem diária. Os pacientes devem ser encaminhados para investigação
e cuidados especializados, se disponíveis.
A asma grave e de difícil tratamento são abordadas na próxima seção, Capítulo 3.5.
Cirurgia e asma
Não há evidência de risco perioperatório aumentado para a população asmática em geral.577 No entanto, existe um risco aumentado para
pacientes com DPOC,577 e isto também pode se aplicar a pacientes asmáticos com VEF1 reduzido. A incidência de broncoespasmo perioperatório grave
em pessoas com asma é baixa, mas pode ser fatal.578
Gerenciamento
Para cirurgia eletiva, deve-se prestar atenção meticulosa no pré-operatório para alcançar um bom controle da asma, conforme detalhado em outra parte
deste capítulo, especialmente para pacientes com asma mais grave, sintomas não controlados, histórico de exacerbações ou limitação persistente
do fluxo aéreo (Evidência B).578 Para pacientes que necessitam de cirurgia de emergência, os riscos de prosseguir sem primeiro obter um bom controle da
asma devem ser ponderados em relação à necessidade de cirurgia imediata. Pacientes que tomam altas doses de CI por longo prazo ou que receberam
CO por mais de 2 semanas durante os 6 meses anteriores devem receber hidrocortisona no perioperatório, pois correm risco de crise adrenal no contexto da
cirurgia (Evidência B).579 Mais questões intraoperatórias imediatas relacionadas ao manejo da asma são revisadas em detalhes em outro lugar.578
Para todos os pacientes, é importante manter a terapia prescrita contendo CI durante todo o período perioperatório.

Viagens aéreas e asma
Conselhos práticos para viagens aéreas de pessoas com doenças respiratórias foram publicados pela British Thoracic Society (BTS) em 2022.580 Os
conselhos para pessoas com asma incluíam otimização do tratamento antes do voo, transporte de todos os medicamentos para asma e espaçador (se
usado) na cabine para permitir acesso imediato durante o voo (e em caso de extravio da bagagem despachada) e portar cópia do plano de ação para
asma do paciente.

3.5. ASMA DIFÍCIL DE TRATAR E GRAVE EM ADULTOS E ADOLESCENTES
PONTOS CHAVE
O que é difícil de tratar e asma grave?
• Asma de difícil tratamento é a asma que não é controlada apesar da prescrição de doses médias ou altas de ICS-LABA
tratamento ou que requer tratamento com altas doses de ICS-LABA para manter um bom controle dos sintomas e reduzir as
exacerbações. Isso não significa um 'paciente difícil'.
• Asma grave é a asma que não é controlada apesar da adesão à terapia otimizada com altas doses de ICS-LABA e ao tratamento de fatores
contribuintes, ou que piora quando o tratamento com altas doses é diminuído. Aproximadamente 3–10% das pessoas com asma têm asma
grave.
• A asma grave representa um grande fardo físico, mental, emocional, social e económico para os pacientes. É frequente
associada à multimorbidade.
Como esses pacientes devem ser avaliados?
• Avaliar todos os pacientes com asma de difícil tratamento para confirmar o diagnóstico de asma e identificar e tratar
fatores que podem estar contribuindo para sintomas, má qualidade de vida ou exacerbações.
• Consulte um especialista em qualquer fase ou se a asma não melhorar em resposta à otimização do tratamento. • Para pacientes com
sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar de altas doses de CI, o quadro clínico ou inflamatório
O fenótipo deve ser avaliado, pois isso pode orientar a seleção do tratamento complementar.
Manejo da asma grave
• Dependendo do fenótipo inflamatório e de outras características clínicas, os tratamentos complementares para asma grave incluem LAMA,
LTRA, azitromicina em baixas doses (adultos) e agentes biológicos para asma grave.
• Os ACO de manutenção em baixas doses devem ser considerados apenas como último recurso se não existirem outras opções disponíveis,
devido aos seus graves efeitos secundários a longo prazo.
• Avaliar a resposta a qualquer tratamento complementar, interromper tratamentos ineficazes e considerar outras opções.
• Utilize cuidados de equipe multidisciplinar especializada para asma grave, se disponível.
• Para pacientes com asma grave, continuar a otimizar o atendimento ao paciente em colaboração com os cuidados primários
médico e levando em consideração as necessidades sociais e emocionais do paciente.
• Convidar os pacientes com asma grave a inscreverem-se num registo ou ensaio clínico, se disponível e relevante, para ajudar a preencher
lacunas de evidências.
Consulte os Quadros 3-26 a 3-29 (começando na p.123) para a árvore de decisão da GINA sobre asma grave.
Embora a maioria dos pacientes consiga atingir a meta de asma bem controlada, a asma de alguns pacientes não será bem controlada mesmo com
terapia ideal. Esta seção também é publicada separadamente como um breve guia da GINA para profissionais de saúde: Asma Difícil de Tratar
e Grave em Pacientes Adolescentes e Adultos. Diagnóstico e Gestão. V4.0, 2023 (Guia para Asma Grave), disponível para download ou pedido no site da
GINA (www.ginasthma.org).
Outros recursos sobre asma grave incluem um kit de ferramentas on-line publicado pelo Centro Australiano de Excelência em Asma
Grave (www.toolkit.severeasthma.org.au).

DEFINIÇÕES: DESCONTROLADA, DIFÍCIL DE TRATAR E ASMA GRAVE
A compreensão das definições de asma grave e de difícil tratamento começa com o conceito de asma não controlada.
A asma não controlada inclui um ou ambos os seguintes:
• Mau controle dos sintomas (sintomas frequentes ou uso de analgésicos, atividade limitada pela asma, despertar noturno devido a
asma)
• Exacerbações frequentes (ÿ2/ano) que requerem OCS, ou exacerbações graves (ÿ1/ano) que requerem hospitalização.
Asma de difícil tratamento159 é a asma que não é controlada apesar da prescrição de CI em dose média ou alta com um segundo controle
(geralmente um LABA) ou com CO de manutenção, ou que requer tratamento em altas doses para manter um bom controle dos sintomas e reduzir a
risco de exacerbações.159 Não significa um “paciente difícil”. Em muitos casos, a asma pode parecer difícil de tratar devido a fatores modificáveis, como
técnica inalatória incorreta, má adesão, tabagismo ou comorbidades, ou porque o diagnóstico está incorreto.
A asma grave159 é um subconjunto da asma de difícil tratamento (Quadro 3-15). Significa asma que não está controlada apesar da adesão ao
tratamento máximo otimizado com altas doses de ICS-LABA e do manejo dos fatores contribuintes, ou que piora quando o tratamento com altas doses
é diminuído.159 Atualmente, portanto, “asma grave” é um rótulo retrospectivo. Às vezes é chamada de “asma refratária grave”159, uma vez que é definida
por ser relativamente refratária à terapia inalada em altas doses. Contudo, com o advento das terapias biológicas, a palavra “refratário” não é mais
apropriada.
A asma não é classificada como grave se melhora acentuadamente quando fatores contribuintes, como técnica inalatória e adesão, são abordados.159
PREVALÊNCIA: QUANTAS PESSOAS TÊM ASMA GRAVE?
Um estudo na Holanda estimou que cerca de 3,7% dos pacientes com asma têm asma grave, com base no número de pacientes prescritos em altas doses de
ICS-LABA, ou em doses médiasMATERIAL
ou altas dePROTEGIDO
ICS-LABA mais OCSDIREITOS
POR de longo prazo, que apresentavam
AUTORAIS - NÃO COPIEsintomas fracos controle (pelo Questionário de
OU DISTRIBUA
581
Controle da Asma) e tiveram boa adesão e técnica inalatória (Quadro 3-15).
Caixa 3-25. Que proporção de adultos tem asma grave ou de difícil tratamento?
Veja lista de abreviaturas (p.10). Dados da Holanda, relatados por Hekking et al (2015)581

IMPORTÂNCIA: O IMPACTO DA ASMA GRAVE
A perspectiva do paciente
Pacientes com asma grave apresentam uma grande carga de sintomas, exacerbações e efeitos colaterais de medicamentos.
Falta de ar frequente, chiado no peito, aperto no peito e tosse interferem na vida cotidiana, no sono e na atividade física, e os pacientes geralmente
apresentam exacerbações assustadoras ou imprevisíveis (também chamadas de ataques ou crises graves).
Os efeitos secundários dos medicamentos são particularmente comuns e problemáticos com os OCS,308 que no passado eram a base do tratamento
da asma grave. Os efeitos adversos dos OCS de longa duração ou frequentes incluem obesidade, diabetes, osteoporose e fracturas por fragilidade, 556
cataratas, hipertensão e supressão adrenal; efeitos colaterais psicológicos, como depressão e ansiedade, são particularmente preocupantes para os
pacientes.582 Mesmo o uso de curto prazo de COS está associado a distúrbios do sono e aumento do risco de infecção, fratura e tromboembolismo.526
Estratégias para minimizar a necessidade de COS são, portanto, uma alta prioridade.
A asma grave frequentemente interfere na vida familiar, social e profissional, limita as escolhas profissionais e de férias e afeta a saúde emocional e
mental. Os pacientes com asma grave muitas vezes sentem-se sozinhos e incompreendidos, pois a sua experiência é muito diferente da da
maioria das pessoas com asma.582
Adolescentes com asma grave
A adolescência é uma época de grande desenvolvimento psicológico e fisiológico que pode impactar no manejo da asma. É vital garantir que o
jovem tenha uma boa compreensão da sua condição e tratamento e conhecimentos adequados para permitir uma autogestão apoiada. O processo de
transição dos cuidados pediátricos para os cuidados de adultos deve ajudar a apoiar o jovem na aquisição de maior autonomia e responsabilidade pela
sua própria saúde e bem-estar.
A asma grave pode melhorar ao longo de 3 anos em aproximadamente 30% dos adolescentes do sexo masculino e feminino; o único preditor de que a
asma se tornou não grave foram os eosinófilos sanguíneos basais mais elevados.583 São necessários estudos com maior tempo de seguimento.
Utilização e custos de saúde
A asma grave tem custos de saúde muito elevados devido a medicamentos, consultas médicas, hospitalizações e custos dos efeitos colaterais do OCS.
Num estudo no Reino Unido, os custos de saúde por paciente foram mais elevados do que para diabetes tipo 2, acidente vascular cerebral ou DPOC.584
Num estudo canadiano, estimou-se que a asma grave não controlada representa mais de 60% dos custos da asma.585
Os pacientes com asma grave e as suas famílias também suportam um encargo financeiro significativo, não só em termos de cuidados médicos e
medicamentos, mas também através da perda de rendimentos e de escolhas profissionais.
AVALIAÇÃO E MANEJO DA ASMA DIFÍCIL DE TRATAR E GRAVE
A árvore de decisão clínica que começa na página 123 fornece informações breves sobre o que deve ser considerado em cada fase do diagnóstico e
tratamento da asma grave e de difícil tratamento. A árvore de decisão é dividida em três grandes
áreas:
• As secções 1 a 4 (verde) destinam-se a utilização em cuidados primários e/ou cuidados

especializados. • As seções 5 a 8 (azul) são principalmente relevantes para especialistas
respiratórios. • As Secções 9 a 10 (castanho) tratam da manutenção de cuidados colaborativos contínuos entre o paciente, o médico de cuidados
primários, o especialista e outros profissionais de saúde.
O desenvolvimento do Guia para Asma Grave e da árvore de decisão incluiu ampla colaboração com especialistas em design centrado no ser humano
para aumentar a utilidade desses recursos para os usuários finais. Isso incluiu a tradução de fluxogramas de alto nível existentes e informações
baseadas em texto para um formato visual mais detalhado e a aplicação de princípios de arquitetura de informação e diagramação.
A árvore de decisão é seguida de informações mais detalhadas sobre cada etapa da avaliação e gestão.

Quadro 3-26. Árvore de decisão – investigar e gerenciar asma de difícil tratamento em pacientes adultos e adolescentes

Quadro 3-27. Árvore de decisão – avaliar e tratar fenótipos graves de asma

Quadro 3-28. Árvore de decisão – considerar tratamentos biológicos complementares direcionados ao Tipo 2

Quadro 3-29. Árvore de decisão – monitorizar e gerir o tratamento da asma grave

INVESTIGAR E GERENCIAR A ASMA DIFÍCIL DE TRATAR EM ADULTOS E ADOLESCENTES
1. CONFIRME O DIAGNÓSTICO (ASMA OU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)
Os estágios 1 a 5 podem ser realizados na atenção primária ou especializada. Um paciente é classificado como tendo asma de difícil tratamento se
apresentar sintomas persistentes de asma e/ou exacerbações apesar da prescrição de CI de dose média ou alta com outro controlador, como LABA, ou
CO de manutenção, ou necessitar de CI de alta dose. Tratamento LABA para manter um bom controle dos sintomas e prevenir exacerbações. Asma de
difícil tratamento não significa um “paciente difícil”.
Considere o encaminhamento para um especialista ou clínica de asma grave em qualquer estágio, especialmente se:
• Há dificuldade em confirmar o diagnóstico de asma
• O paciente utiliza cuidados de saúde urgentes e frequentes
• O paciente precisa de OCS frequente ou de manutenção
• Há suspeita de asma ocupacional
• Alergia alimentar ou anafilaxia, pois aumenta o risco de morte
• Os sintomas são sugestivos de causa infecciosa ou cardíaca
• Os sintomas são sugestivos de complicações como bronquiectasia
• Paciente apresenta multimorbidade.
Os sintomas são devidos à asma?
Realize uma história e exame físico cuidadosos para identificar se os sintomas são típicos de asma ou se são mais prováveis devido a um diagnóstico
alternativo ou comorbidade:
MATERIAL
• Dispneia: DPOC, obesidade, doençaPROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
cardíaca, descondicionamento
• Tosse: obstrução laríngea induzível (também chamada de disfunção das cordas vocais, DCV), síndrome da tosse das vias aéreas superiores (também
chamada de gotejamento pós-nasal), doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), bronquiectasia, inibidores da ECA
• Sibilância: obesidade, DPOC, traqueobroncomalácia, DCV.
Investigar de acordo com a suspeita clínica e a idade (ver Quadro 1-5, p.30).
Como pode ser confirmado o diagnóstico de asma?
A confirmação do diagnóstico é importante porque em 12–50% das pessoas que se presume terem asma grave, a asma não é o diagnóstico correto.586
Realize espirometria, antes e depois do broncodilatador, para avaliar a função pulmonar basal e procurar evidências objetivas de limitação variável do
fluxo aéreo expiratório. Se o teste inicial de resposta ao broncodilatador for negativo (ÿ200 mL ou ÿ12% de aumento no VEF1), considere repetir após
a suspensão dos broncodilatadores ou quando sintomático, ou considere aumentar ou diminuir o tratamento de controle antes de investigações adicionais,
como testes de provocação brônquica (ver Quadro 1- 3, pág.28). Verifique a curva fluxo-volume completa para avaliar a obstrução das vias aéreas
superiores. Se a espirometria for normal ou não estiver disponível, forneça ao paciente um medidor de pico de fluxo e um diário para avaliar a
variabilidade; considerar teste de provocação brônquica se o paciente for capaz de suspender broncodilatadores (SABA por pelo menos 6 horas, LABA
por até 2 dias, dependendo da duração da ação).
32
Estratégias para confirmação do diagnóstico de asma em pacientes já
tomando tratamento contendo CI são mostrados no Quadro 1-3 (p.28).
A limitação do fluxo aéreo pode ser persistente em pacientes com asma de longa duração, devido ao remodelamento das paredes das vias aéreas ou
ao desenvolvimento pulmonar limitado na infância. É importante documentar a função pulmonar quando o diagnóstico de asma é feito pela primeira vez.
Deve ser obtido aconselhamento especializado se a história for sugestiva de asma, mas o diagnóstico não puder ser confirmado pela espirometria.

2. PROCURE FATORES QUE CONTRIBUEM PARA SINTOMAS E EXACERBAÇÕES
Considerar sistematicamente factores que possam estar a contribuir para sintomas ou exacerbações não controlados, ou para uma má qualidade de vida, e que
possam ser tratados. Os fatores modificáveis mais importantes incluem:
• Técnica de inalação incorreta (observada em até 80% dos pacientes): peça ao paciente para lhe mostrar como ele usa seu
inalador; compare com uma lista de verificação ou vídeo.
• Adesão abaixo do ideal (até 75% de pacientes com asma): pergunte com empatia sobre a frequência de uso (por exemplo, 'Muitos
os pacientes não usam o inalador conforme prescrito. Nas últimas 4 semanas, quantos dias por semana você tomou – nunca, 1 dia por semana, 2, 3
ou mais?' ou 'Você acha mais fácil lembrar do seu inalador de manhã ou à noite?' (ver Quadro 3-23, p.102). Pergunte sobre as barreiras ao uso de
medicamentos, incluindo custos, e preocupações sobre necessidade ou efeitos colaterais. Verifique as datas dos inaladores e visualize os dados de
distribuição, se disponíveis. A monitorização electrónica do inalador, se disponível, pode ser útil no rastreio de má adesão.
• Comorbidades: revisar a história e o exame em busca de comorbidades que possam contribuir para sintomas respiratórios, exacerbações ou baixa
qualidade de vida. Estes incluem ansiedade e depressão, obesidade, descondicionamento, rinossinusite crônica, obstrução laríngea induzível,
DRGE, DPOC, apneia obstrutiva do sono, bronquiectasia, doença cardíaca e cifose devido à osteoporose. Investigar de acordo com a suspeita
clínica.
• Fatores de risco modificáveis e gatilhos: identificar fatores que aumentam o risco de exacerbações, por exemplo, tabagismo, exposição ambiental
ao tabaco, outras exposições ambientais em casa ou no trabalho, incluindo alérgenos (se sensibilizados), poluição do ar interior e exterior,
mofo e produtos químicos nocivos, e medicamentos como betabloqueadores ou antiinflamatórios não esteróides (AINEs). Para alérgenos,
verifique a sensibilização usando testes cutâneos ou IgE específica.
• Uso regular ou excessivo de SABAs: o uso regular de SABA causa regulação negativa dos receptores beta e redução na
resposta,587 levando, por sua vez, a um maior uso. O uso excessivo também pode ser habitual. A dispensação de ÿ3 recipientes de SABA por ano
(correspondente ao uso médio superior ao diário) está associada ao aumento do risco de visita ao departamento de emergência ou hospitalização,
independentemente da gravidade,74,75 e a dispensação de ÿ12 recipientes por ano (um por mês) está associada com risco substancialmente
aumentado de morte.75.100 Os riscos são maiores com SABA nebulizado.588
• Ansiedade, depressão e problemas sociais e económicos: estes são muito comuns na asma, particularmente em
asma difícil582 e contribuem para sintomas, qualidade de vida prejudicada e baixa adesão.
• Efeitos secundários da medicação: os efeitos sistémicos, particularmente com CO frequentes ou contínuos, ou CI em doses elevadas a longo prazo,
podem contribuir para uma má qualidade de vida e aumentar a probabilidade de uma má adesão. Efeitos colaterais locais de disfonia ou candidíase
podem ocorrer com doses altas ou potentes de CI, especialmente se a técnica de inalação for inadequada. Considere as interações medicamentosas,
incluindo o risco de supressão adrenal, com o uso de inibidores do P450, como o itraconazol.
3. REVER E OTIMIZAR A GESTÃO
Rever e optimizar o tratamento da asma e das comorbilidades e factores de risco identificados na Secção 2. Para mais detalhes, ver Capítulo 3.4, p.106.
• Fornecer educação sobre autogestão
da asma e confirmar se o paciente possui (e sabe como usar) um plano de ação personalizado, escrito ou eletrônico, para a asma. Consulte um
educador em asma, se disponível.
• Otimizar medicamentos para asma: confirmar se o inalador é adequado ao paciente; verifique e corrija o inalador
técnica com demonstração física e método de ensino, verifique novamente a técnica do inalador em cada visita.589
Abordar a adesão abaixo do ideal, tanto intencional como não intencional. 458 Mudar para regime de manutenção e alívio com ICS-formoterol, se
disponível, para reduzir o risco de exacerbações.213
• Considerar terapia complementar não farmacológica, por exemplo, cessação do tabagismo, exercício físico,367 dieta saudável, perda de peso,
estratégias de eliminação de muco, vacinação contra influenza, exercícios respiratórios, prevenção de alérgenos, se possível, para pacientes
sensibilizados e expostos. Para obter detalhes, consulte o texto após o Quadro 3-18, p.88.

• Tratar comorbidades e fatores de risco modificáveis identificados na Seção 2 da árvore de decisão, onde há evidências de benefício;
entretanto, não há evidências que apoiem o tratamento de rotina da DRGE assintomática (ver p.107). Evite medicamentos que piorem a
asma (betabloqueadores, incluindo colírios; aspirina e outros AINEs em pacientes com doença respiratória exacerbada por aspirina,
p.117). Encaminhar para tratamento de problemas de saúde mental, se relevante.
• Considerar a tentativa de medicação não biológica adicionada a CI de dose média/alta, por exemplo, LABA, LAMA, LTRA, se ainda não tiver
sido experimentada. Observe o aviso da FDA sobre possíveis efeitos neuropsiquiátricos com LTRAs. 236
• Considere testar altas doses de ICS-LABA se não estiver sendo usado atualmente.
4. REVER A RESPOSTA APÓS APROXIMADAMENTE 3–6 MESES
Agende uma visita de revisão para avaliar a resposta às intervenções acima. O momento da consulta de revisão depende da urgência clínica e das
alterações feitas no tratamento.
Ao avaliar a resposta ao tratamento, revise especificamente:
• Controle dos sintomas (frequência dos sintomas, uso de analgésico SABA, despertar noturno devido à asma, limitação de atividades)
• Exacerbações desde a visita anterior e como foram gerenciadas

• Efeitos colaterais de medicamentos
• Técnica e adesão do inalador
• Função pulmonar
• Satisfação e preocupações do paciente.
A asma ainda não está controlada, apesar da terapia otimizada?
MATERIAL
SIM: se a asma ainda não estiver PROTEGIDO
controlada, POR
o diagnóstico DIREITOS
de asma grave AUTORAIS - NÃO
foi confirmado. COPIE
Se ainda OU
não DISTRIBUA
tiver feito isso, encaminhe o paciente a um
especialista ou a uma clínica de asma grave, se possível.
NÃO: se a asma estiver bem controlada, considere interromper o tratamento. Comece diminuindo/interrompendo o OCS primeiro (se usado), verificando
se há insuficiência adrenal, depois remova outra terapia complementar e, em seguida, diminua a dose do ICS, mas não interrompa o ICS. Consulte o
Quadro 3-16 (p.83) para saber como diminuir gradualmente a intensidade do tratamento.
A asma fica descontrolada quando o tratamento é interrompido?
SIM: se os sintomas da asma ficarem descontrolados ou ocorrer uma exacerbação quando o tratamento com altas doses for reduzido, o diagnóstico de
asma grave foi confirmado. Restaure a dose anterior do paciente para recuperar o bom controle da asma e encaminhe-o a um especialista ou a uma clínica
de asma grave, se possível, se ainda não tiver feito isso.
NÃO: se os sintomas e as exacerbações permanecerem bem controlados apesar da redução do tratamento, o paciente não tem asma grave. Continue
otimizando o gerenciamento.
AVALIAR E TRATAR FENÓTIPOS DE ASMA GRAVE
5. INVESTIGUE MAIS E FORNEÇA APOIO AO PACIENTE
A avaliação e o tratamento adicionais devem ser realizados por um especialista, de preferência numa clínica multidisciplinar de asma grave, se disponível.
A equipe pode incluir um educador certificado em asma e profissionais de saúde de áreas como fonoaudiologia, otorrinolaringologia, serviço social
e saúde mental.
Que outros testes podem ser considerados a nível de especialista?
Investigações adicionais podem ser apropriadas para identificar comorbidades menos comuns e diagnósticos diferenciais que contribuem para
sintomas e/ou exacerbações. Os testes devem ser baseados na suspeita clínica e podem incluir:
• Exames de sangue: hemograma completo, PCR, IgG, IgA, IgM, IgE, precipitinas fúngicas, incluindo Aspergillus

• Teste de alergia para alérgenos clinicamente relevantes: teste cutâneo ou IgE específica, se ainda não tiver sido feito
• Outras investigações pulmonares: DLCO; RXT ou tomografia computadorizada de tórax de alta resolução
• Densitometria óssea, devido ao risco de osteoporose com manutenção ou OCS frequente ou altas doses em longo prazo
ICS311
• Outros testes direcionados, por exemplo, ANCA, tomografia computadorizada dos seios da face, BNP, ecocardiograma, com base na suspeita clínica
Se os eosinófilos no sangue forem ÿ300/µL, procure e trate causas não relacionadas à asma, incluindo parasitas (por exemplo, sorologia para Strongyloides
ou exame de fezes), porque a infecção parasitária pode ser a causa da eosinofilia no sangue e porque o OCS ou a terapia biológica em um paciente
com infecção parasitária não tratada pode potencialmente levar à doença disseminada.
A infecção por Strongyloides geralmente é assintomática.590
Se for encontrada hipereosinofilia, por exemplo, eosinófilos no sangue ÿ1.500/µL, considerar causas como granulomatose eosinofílica com poliangiite
(EGPA).
Considere a necessidade de apoio social/ psicológico
Encaminhe os pacientes para serviços de apoio, quando disponíveis, para ajudá-los a lidar com o fardo emocional, social e financeiro da asma e do seu
tratamento, inclusive durante e após exacerbações graves.582 Considerar a necessidade de encaminhamento psicológico ou psiquiátrico, inclusive para
pacientes com ansiedade e /ou depressão.
Envolver cuidados de equipe multidisciplinar (se disponível)
A avaliação e o tratamento multidisciplinar de pacientes com asma grave aumentam a identificação de comorbidades e melhoram os desfechos.591
Convidar o paciente a se inscrever em um registro (se disponível) ou ensaio clínico (se apropriado)
A recolha sistemática de dados ajudará na compreensão dos mecanismos e da carga da asma grave. Há necessidade de ensaios clínicos pragmáticos na
asma grave, incluindo estudos que comparem dois ou mais tratamentos ativos. Os participantes em ensaios clínicos randomizados concebidos para fins
regulatórios podem não ser necessariamente representativos dos pacientes atendidos na prática clínica. Por exemplo, um estudo de registo concluiu que
mais de 80% dos pacientes com asma grave teriam sido excluídos dos principais estudos que avaliavam a terapia biológica.288
6 AVALIE O FENÓTIPO DA ASMA GRAVE
O próximo passo é avaliar o fenótipo inflamatório do paciente – é Tipo 2 alto ou baixo?
O que é inflamação tipo 2?
A inflamação tipo 2 é encontrada na maioria das pessoas com asma grave. É caracterizada por citocinas como interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-13, que são
frequentemente produzidas pelo sistema imunológico adaptativo no reconhecimento de alérgenos. Também pode ser ativado por vírus, bactérias e irritantes
que estimulam o sistema imunológico inato através da produção de IL-33, IL-25 e linfopoietina estromal tímica (TSLP) pelas células epiteliais. A inflamação
do tipo 2 é frequentemente caracterizada por eosinófilos elevados ou FeNO aumentado, e pode ser acompanhada por atopia e IgE elevada,
enquanto a inflamação não tipo 2 é frequentemente caracterizada por neutrófilos aumentados.592
Em muitos pacientes com asma, a inflamação tipo 2 melhora rapidamente quando os CI são tomados regular e corretamente; isso é classificado como asma
leve ou moderada. Na asma grave, a inflamação do Tipo 2 pode ser relativamente refratária a altas doses de CI. Pode responder aos ACO, mas os seus
graves efeitos adversos308,309 significam que devem ser procurados tratamentos alternativos.
Em pacientes adultos com asma não controlada, apesar de doses médias ou altas de CI mais LABA ou outros controladores, histórico de exacerbações no
ano anterior, contagens sanguíneas mais elevadas de eosinófilos e níveis mais elevados de FeNO estão associados a um risco maior de exacerbações
graves.593

O paciente poderia ter inflamação tipo 2 refratária ou subjacente?
A possibilidade de inflamação refratária do Tipo 2 deve ser considerada se qualquer um dos seguintes sintomas for encontrado enquanto o paciente estiver
tomando altas doses de CI ou CO diariamente:
• Eosinófilos no sangue ÿ150/ÿl e/ou
• FeNO ÿ20 ppb e/ou
• Eosinófilos no escarro ÿ2% e/ou
• A asma é clinicamente causada por alérgenos
Pacientes que necessitam de OCS de manutenção também podem ter inflamação tipo 2 subjacente. No entanto, os biomarcadores da inflamação tipo
2 (eosinófilos no sangue, eosinófilos no escarro e FeNO) são frequentemente suprimidos pelo OCS. Se possível, portanto, estes testes devem ser
realizados antes de iniciar o OCS (um ciclo curto ou tratamento de manutenção), ou pelo menos 1–2 semanas após um ciclo de OCS, ou com a dose mais
baixa possível de OCS.
Os critérios acima são sugeridos para avaliação inicial; aqueles para eosinófilos sanguíneos e FeNO baseiam-se nos níveis mais baixos associados à
resposta a alguns produtos biológicos. Eles não constituem os critérios de elegibilidade para terapia biológica direcionada ao Tipo 2, que podem diferir
– ver seção 8 e critérios locais.
Considere repetir eosinófilos sanguíneos e FeNO até 3 vezes (por exemplo, quando a asma piora, antes de administrar CO, ou pelo menos 1 a 2
semanas após um curso de CO, ou na dose mais baixa possível de CO), antes de assumir que a asma é do tipo não-tipo 2.
Um estudo com pacientes com asma não controlada tomando doses médias a altas de ICS-LABA descobriu que 65% tiveram uma mudança na
categoria de eosinófilos no sangue ao longo de 48–56 semanas.594
Por que o fenótipo inflamatório é avaliado em altas doses de CI?
• A maioria das evidências de ECR sobre produtos biológicos direcionados ao Tipo 2 ocorre nesses pacientes.
• Problemas modificáveis no tratamento com ICS, como má adesão e técnica de inalação incorreta, são causas comuns de inflamação tipo 2 não controlada
• Atualmente, o alto custo das terapias biológicas geralmente impede seu uso clínico generalizado em pacientes cujos sintomas ou exacerbações e
biomarcadores do Tipo 2 respondem ao CI quando este é administrado corretamente.
7.1. CONSIDERE OUTROS TRATAMENTOS SE NÃO HOUVER EVIDÊNCIA DE INFLAMAÇÃO TIPO 2
Se o paciente não apresentar evidência de inflamação persistente do Tipo 2 (seção 6):
• Revise os princípios básicos sobre os fatores que podem estar contribuindo para os sintomas ou exacerbações: diagnóstico diferencial, técnica inalatória,
adesão, comorbidades, efeitos colaterais dos medicamentos (Seção 2).
• Recomendar evitar exposições relevantes (fumaça de tabaco, poluição, alérgenos se houver sensibilização e houver evidência de benefício da
abstinência, irritantes, infecções). Pergunte sobre exposições em casa e no trabalho.
• Considere investigações diagnósticas adicionais (se disponíveis e ainda não realizadas): indução de escarro para confirmar
fenótipo inflamatório, TC de tórax de alta resolução, broncoscopia para excluir comorbidades incomuns ou diagnósticos alternativos, como
traqueobroncomalácia ou estenose subglótica; Laringoscopia funcional para obstrução laríngea induzível.
• Considere uma tentativa de tratamento complementar, se estiver disponível e ainda não tiver sido experimentado (mas verifique a elegibilidade local e os critérios
do pagador para terapias específicas, pois podem variar daqueles listados):
– LAMA272
– Azitromicina em dose baixa (adultos), 292.595 , mas primeiro verifique se há micobactérias atípicas no escarro, verifique o ECG para QTc longo
(e verifique novamente após um mês de tratamento) e considere o potencial de resistência a antibióticos.
– Anti-IL4Rÿ se estiver tomando ACO de manutenção (ver seção 8 para mais detalhes)
– Anti-TSLP (linfopoietina estromal tímica) (mas evidência insuficiente em doentes a tomar COS de manutenção; ver secção 8 para mais
detalhes)

Como último recurso, considere a adição de OCS em baixas doses, mas implemente estratégias como tratamento em dias alternados para
minimizar os efeitos colaterais.
• Considerar termoplastia brônquica, com inscrição em registro. No entanto, a evidência de eficácia e segurança a longo prazo
é limitado.134.354
• Interromper terapias complementares ineficazes.
• Continuar a otimizar o tratamento, incluindo técnica inalatória, adesão, estratégias não farmacológicas e tratamento
comorbidades (ver seções 3 e 10).
7.2 CONSIDERAR OPÇÕES NÃO BIOLÓGICAS SE HOUVER EVIDÊNCIA DE INFLAMAÇÃO TIPO 2
Para pacientes com biomarcadores Tipo 2 elevados, apesar de altas doses de CI (ver seção 5), considere primeiro as opções não biológicas, dado o alto custo
atual da terapia biológica:
• Avaliar a adesão objectivamente através da monitorização dos registos de prescrição ou dispensação, dos níveis sanguíneos de prednisona,596 ou da
monitorização do inalador electrónico.444 Num estudo, a supressão da FeNO elevada após 5 dias de terapêutica directamente observada foi um
indicador de má adesão no passado.597
• Considere aumentar a dose do CI durante 3–6 meses e reveja novamente.
• Considerar tratamento complementar não biológico para fenótipos clínicos específicos do Tipo 2 (ver Capítulo 3.4, p.106). Por exemplo, para doença
respiratória exacerbada por aspirina (AERD), considere LTRA adicional e possivelmente dessensibilização à aspirina (p.117). Para aspergilose
broncopulmonar alérgica (ABPA), considerar OCS adicional ± agente antifúngico (p.118). Para rinossinusite crônica com ou sem pólipos nasais,
considerar corticosteroides intranasais intensivos; aconselhamento cirúrgico pode ser necessário (p.108). Para pacientes com dermatite atópica, a terapia
tópica com esteróides ou não esteróides pode ser útil.
7.3 A TERAPIA BIOLÓGICA DIRECIONADA AO TIPO 2 ESTÁ DISPONÍVEL E ACESSÍVEL?

Se não:
• Considere dose mais alta de ICS-LABA, se não for usado
• Considere outra terapia complementar, por exemplo, LAMA, LTRA, azitromicina em dose baixa, se não for usada
• Como último recurso, considere a adição de OCS de baixa dosagem, mas implemente estratégias para minimizar os efeitos colaterais
• Interromper terapias complementares ineficazes
• Continuar a otimizar o tratamento, incluindo técnica inalatória, adesão, estratégias não farmacológicas e tratamento
comorbidades (ver seções 3 e 10).
8 CONSIDERE TRATAMENTOS BIOLÓGICOS COMPLEMENTARES DO TIPO 2-SEGURADOS
Se disponível e acessível, considerar um medicamento biológico complementar do Tipo 2 direcionado para pacientes com exacerbações e/ou mau controle
dos sintomas, apesar de tomarem pelo menos altas doses de ICS-LABA, e que tenham biomarcadores alérgicos ou eosinofílicos ou que necessitem de OCS de
manutenção. Quando relevante, testar a presença de infecção parasitária e tratar, se presente, antes de iniciar o tratamento (ver secção 5).
Considere se deve começar primeiro com anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4Rÿ ou anti-TSLP. Ao escolher entre as terapias disponíveis, considere o
seguinte:
• O paciente satisfaz os critérios de elegibilidade do pagador local?
• Comorbidades tipo 2, como dermatite atópica, pólipos nasais • Preditores de resposta
à asma (veja abaixo)
• Custo
• Frequência de dosagem

• Via de entrega (IV ou SC; potencial para autoadministração)
• Preferência do paciente.
Verifique sempre os critérios de elegibilidade do pagador local para terapia biológica, pois eles podem variar substancialmente. No
entanto, a GINA recomenda o uso de terapia biológica apenas para pacientes com asma grave e somente após a otimização do
tratamento. Para qualquer terapia biológica, certifique-se de que as instruções do fabricante e/ou regulador para armazenamento,
administração e duração do monitoramento pós-administração sejam seguidas.
Aconselhar o paciente sobre o que fazer se sentir quaisquer efeitos adversos, incluindo reações de hipersensibilidade. A GINA sugere
que a primeira dose da terapia biológica para asma não deve ser administrada no mesmo dia da vacina contra a COVID-19, para que
os efeitos adversos de qualquer uma delas possam ser mais facilmente distinguidos.
Há uma necessidade urgente de comparações diretas de diferentes produtos biológicos em pacientes elegíveis para mais de um
produto biológico.
Anti-IgE adicional para asma alérgica grave
As aprovações regulatórias podem incluir: omalizumabe para idades ÿ6 anos, administrado por injeção SC a cada 2–4 semanas, com dose
baseada no peso e IgE sérica. Também pode ser indicado para pólipos nasais e urticária crônica espontânea (idiopática).
A autoadministração pode ser uma opção. Verifique os critérios regulatórios e do pagador locais, pois eles podem diferir destes.
Mecanismo: liga-se à parte Fc da IgE livre, impedindo a ligação da IgE aos receptores FcÿR1, reduzindo a IgE livre e regulando
negativamente a expressão do receptor.
Os critérios de elegibilidade (além dos critérios para asma grave) variam entre os pagadores, mas geralmente incluem:
• Sensibilização a alérgenos inalados em testes cutâneos ou IgE específica, e
• IgE sérica total e peso corporal dentro da faixa de dosagem local, e

MATERIAL
• Mais de um número específico dePROTEGIDO POR
exacerbações no DIREITOS
último ano.AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
Resultados: Metanálise de ECRs em asma alérgica grave: redução de 44% nas exacerbações graves; melhoria da qualidade de vida.294
Não existem ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos, sobre o efeito poupador de OCS. Em uma meta-análise de estudos observacionais
em pacientes com asma alérgica grave, houve uma redução de 59% na taxa de exacerbação, uma redução de 41% na proporção
de pacientes que receberam ACO de manutenção e uma melhora significativa no controle dos sintomas.598 Em pacientes com pólipos nasais,
o omalizumabe melhorou subjetiva e objetivamente. resultados. 512 Detalhes adicionais sobre o tratamento da rinossinusite crônica com
pólipos nasais (RSCcNP) são encontrados na p.108. Um estudo de registro de omalizumabe na gravidez não encontrou risco aumentado
de malformações congênitas.548
Potenciais preditores de boa resposta da asma ao omalizumabe:
• O nível basal de IgE não prevê a probabilidade de resposta599
• Numa análise post-hoc de um ensaio clínico, foi observada uma maior diminuição nas exacerbações (cf. placebo) com eosinófilos
sanguíneos ÿ260/ÿl600.601 ou FeNO ÿ19,5 ppb600 (estes critérios representam o seu valor mediano nesse estudo), mas em
dois grandes estudos observacionais, as exacerbações foram reduzidas com eosinófilos sanguíneos baixos ou
elevados602-604 ou com FeNO baixo ou alto.604
• Asma de início na infância
• História clínica sugerindo sintomas causados por alérgenos.
Efeitos adversos: reações no local da injeção; anafilaxia em aproximadamente 0,2% dos pacientes605
Teste inicial sugerido: pelo menos 4 meses
Anti-IL5 ou anti-IL5R adicional para asma eosinofílica grave
As aprovações regulatórias podem incluir: Para idades ÿ12 anos: mepolizumabe (anti-IL5), 100 mg por injeção SC a cada 4 semanas, ou
benralizumabe (anti-receptor ÿ de IL5), 30 mg por injeção SC a cada 4 semanas por 3 doses e depois a cada 8 semanas. Por muito tempo

ÿ18 anos: reslizumabe (anti-IL5), 3 mg/kg por infusão intravenosa a cada 4 semanas. Para idades de 6 a 11 anos, mepolizumabe (anti-IL5), 40 mg por injeção SC
a cada 4 semanas. O mepolizumabe também pode ser indicado para granulomatose eosinofílica com poliangeíte (EGPA), síndrome hipereosinofílica e
rinossinusite crônica com pólipos nasais. A autoadministração pode ser uma opção. Verifique os critérios regulatórios e do pagador locais, pois eles podem diferir
destes.
Mecanismo: mepolizumabe e reslizumabe ligam-se à IL-5 circulante; o benralizumab liga-se à subunidade alfa do receptor da IL-5, levando à apoptose (morte
celular) dos eosinófilos.
Critérios de elegibilidade (além dos critérios para asma grave): variam de acordo com o produto e entre os pagadores, mas geralmente incluem:
• Mais do que um número específico de exacerbações graves no último ano, e
• Eosinófilos sanguíneos acima do nível localmente especificado (por exemplo, ÿ150 ou ÿ300/ÿl). Às vezes, há um ponto de corte de eosinófilos diferente para
pacientes que tomam OCS.
Resultados: Metanálise de ensaios clínicos randomizados em pacientes com asma grave com exacerbações no último ano, com critérios variados de eosinófilos: anti-
IL5 e anti-IL5R levaram a uma redução de 47–54% nas exacerbações graves. As melhorias na qualidade de vida, na função pulmonar e no controlo dos sintomas
foram significativas,294 mas inferiores à diferença clinicamente importante. Todos os eosinófilos sanguíneos reduzidos; quase completamente com
benralizumabe.606 Em análises post hoc, os resultados clínicos com mepolizumabe ou benralizumabe foram semelhantes em pacientes com e sem fenótipo
alérgico.607,608 Em pacientes tomando OCS, a dose média de OCS foi capaz de ser reduzida em aproximadamente 50% com mepolizumabe609 ou benralizumabe297
comparado com placebo. .
Em crianças urbanas com 6 anos ou mais com asma eosinofílica com tendência a exacerbações, um ECR mostrou uma redução no número de exacerbações com
mepolizumabe subcutâneo versus placebo.298 Não foram observadas diferenças na função pulmonar, no escore composto de asma (CASI) ou no médico. –
avaliação global do paciente.298 Em pacientes com pólipos nasais, o mepolizumabe melhorou os resultados subjetivos e objetivos e reduziu a necessidade de
cirurgia, 513.514 e em pacientes com
pólipos nasais e asma eosinofílica grave, o benralizumab melhorou os resultados subjetivos para ambas as condições e
melhoria da qualidade de vida.610 Detalhes
MATERIALadicionais sobre o tratamento
PROTEGIDO de póliposAUTORAIS
POR DIREITOS nasais são encontrados
- NÃO COPIEna p.108.
OU DISTRIBUA
Potenciais preditores de boa resposta da asma ao anti-IL5 ou anti-IL5R:
• Eosinófilos sanguíneos mais elevados (fortemente preditivo)611 •
Maior número de exacerbações graves no ano anterior (fortemente preditivo)611
• Asma de início na idade adulta612
• Pólipos nasais608
• OCS de manutenção na linha de base 608
• Função pulmonar baixa (VEF1 <65% do previsto em um estudo). 613
Efeitos adversos: Em adultos, reações no local da injeção; anafilaxia rara; eventos adversos geralmente semelhantes entre ativo e placebo. Em crianças, foram
observados mais distúrbios da pele/tecido subcutâneo e do sistema nervoso (por exemplo, dor de cabeça, tontura, síncope) com mepolizumabe do que com
placebo.298
Anti-IL4Rÿ adicional para asma eosinofílica grave/ tipo 2 ou pacientes que necessitam de OCS de manutenção
As aprovações regulatórias podem incluir: Para idades ÿ12 anos: dupilumabe (anti-receptor ÿ de IL4), 200 mg ou 300 mg por injeção SC a cada 2 semanas
para asma eosinofílica grave/tipo 2; 300 mg por injeção SC a cada 2 semanas para asma grave dependente de OCS ou se houver dermatite atópica
moderada/grave concomitante. Para crianças de 6 a 11 anos com asma eosinofílica grave/tipo 2 por injeção SC com dose e frequência dependendo do peso.
Também pode ser indicado para tratamento de doenças de pele, incluindo dermatite atópica moderada a grave, rinossinusite crônica com pólipos nasais.
e esofagite eosinofílica. A autoadministração pode ser uma opção. Verifique os critérios regulatórios e do pagador locais, pois eles podem diferir destes.
Mecanismo: liga-se ao receptor alfa da interleucina-4 (IL-4), bloqueando a sinalização de IL-4 e IL-13

Critérios de elegibilidade (além dos critérios para asma grave): variam entre os pagadores, mas geralmente incluem:
• Mais do que um número específico de exacerbações graves no último ano, e
• Biomarcadores tipo 2 acima de um nível especificado (por exemplo, eosinófilos sanguíneos ÿ150/ÿl e ÿ1500/ÿl; ou FeNO ÿ25 ppb); OU
requisito para manutenção OCS
Resultados: Metanálise de ensaios clínicos randomizados em pacientes com asma grave não controlada (ACQ-5 ÿ1,5) e pelo menos
uma exacerbação no último ano: o anti-IL4Rÿ levou a uma redução de 56% nas exacerbações graves; melhorias na qualidade de vida, controle
dos sintomas e função pulmonar foram significativas, 303 , mas menos do que a diferença clinicamente importante. Numa análise
post hoc, os resultados clínicos foram semelhantes em pacientes com fenótipo alérgico e não alérgico no início do estudo.614 Em pacientes com
asma grave dependente de OCS, sem requisitos mínimos de contagem de eosinófilos no sangue ou FeNO, a redução mediana na dose de OCS
com anti -IL4Rÿ versus placebo foi de 50%. 615 No acompanhamento, as alterações foram mantidas durante 2 anos de acompanhamento.616
Em crianças de 6 a 11 anos com asma eosinofílica/tipo 2, o dupilumabe reduziu a taxa de exacerbações graves e aumentou a função pulmonar;
foram excluídas crianças em uso de COS de manutenção.300 Em pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais, o dupilumabe
reduziu o tamanho dos pólipos nasais, melhorou os sintomas nasais e reduziu os 515.617 Detalhes adicionais sobre pólipos nasais são encontrados
na p.108. necessidade de OCS ou cirurgia sinusal.
Potenciais preditores de boa resposta da asma ao dupilumab: • Eosinófilos
sanguíneos mais elevados (fortemente preditivo)301
• FeNO mais elevado (fortemente preditivo)301
Efeitos adversos: reações no local da injeção; eosinofilia sanguínea transitória; casos raros de granulomatose eosinofílica com poliangiite
(EGPA). O anti-IL4Rÿ não é sugerido para pacientes com eosinófilos sanguíneos iniciais ou históricos >1.500 células/µL devido a evidências limitadas
(esses pacientes foram excluídos dos ensaios de Fase III).
Anti-TSLP adicional para asmaMATERIAL

grave PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
As aprovações regulatórias podem incluir: Para idades ÿ12 anos: tezepelumabe (anti-TSLP), 210 mg por injeção SC a cada 4 semanas. A
autoadministração pode ser uma opção. Verifique os critérios regulatórios e do pagador locais, pois eles podem diferir destes.
Mecanismo: o tezepelumabe liga-se à TSLP circulante, uma alarmina derivada de células epiteliais brônquicas, implicada em múltiplos
processos posteriores envolvidos na fisiopatologia da asma.
Critérios de elegibilidade (além dos critérios para asma grave): variam entre os pagadores, mas geralmente incluem:
• Exacerbações graves no último ano.
O anti-TSLP também pode ser considerado em pacientes sem marcadores T2 elevados (seção 7.1).
Resultados: Em dois ensaios clínicos randomizados em pacientes com asma grave com exacerbações graves no último ano, o anti-TSLP levou a
uma redução de 30-70% nas exacerbações graves e melhorou a qualidade de vida, a função pulmonar e o controle dos sintomas,
independentemente do estado alérgico.304,618 Houve houve uma correlação clara entre eosinófilos sanguíneos basais mais elevados ou FeNO e
melhores resultados clínicos.618 Em pacientes em uso de OCS de manutenção, o anti-TSLP não levou a uma dose reduzida de OCS em
619com o placebo.
comparação
Potenciais preditores de boa resposta da asma ao anti-TSLP:
• Eosinófilos sanguíneos mais elevados (fortemente preditivo)
• Níveis mais elevados de FeNO (fortemente preditivo)
Efeitos adversos: reações no local da injeção; a anafilaxia é rara; eventos adversos geralmente semelhantes entre os grupos ativo e placebo

Rever a resposta a um ensaio inicial de terapia complementar direcionada ao Tipo 2
• Atualmente, não existem critérios bem definidos para uma boa resposta, mas considere exacerbações, controle dos sintomas,
função pulmonar, efeitos colaterais, intensidade do tratamento (incluindo dose de OCS) e satisfação do paciente
• Se a resposta não for clara, considere estender o ensaio para 6–12 meses. Se não houver
• resposta, interrompa a terapia biológica e considere mudar para um ensaio de uma terapia diferente direcionada ao Tipo 2, se disponível e o
paciente for elegível. Considere também os biomarcadores do paciente (intervalo e durante as exacerbações, se disponíveis) e a resposta
de quaisquer condições comórbidas do Tipo 2 (dermatite atópica, pólipos nasais, etc.). Revise a resposta conforme acima.
GERENCIAR E MONITORAR O TRATAMENTO DE ASMA GRAVE
9. REVER A RESPOSTA E AS IMPLICAÇÕES PARA O TRATAMENTO
Revise a resposta à terapia biológica complementar após 3–4 meses e a cada 3–6 meses para cuidados contínuos, incluindo:
• Asma: controle de sintomas, por exemplo, Teste de Controle de Asma, Questionário de Controle de Asma (ACQ-5); frequência e
gravidade das exacerbações (por exemplo, se foram necessários OCS), função pulmonar
• Comorbidades tipo 2, por exemplo, pólipos nasais, dermatite atópica
• Medicamentos: intensidade do tratamento, incluindo dose de OCS, efeitos colaterais, preço acessível
• Satisfação do paciente
Se o paciente teve uma boa resposta à terapia direcionada ao Tipo 2:
Reavalie a necessidade de cada medicamento para asma a cada 3–6 meses, mas não interrompa completamente a terapia inalatória. Baseie a ordem de
redução ou cessação dos tratamentos complementares no benefício observado quando foram iniciados, nos fatores de risco do paciente, nos efeitos
colaterais dos medicamentos, no custo e na satisfação
MATERIAL do paciente.
PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
Para tratamentos orais, considere primeiro diminuir gradualmente ou interromper o OCS, devido aos seus efeitos adversos significativos.
A redução gradual na asma grave pode ser apoiada pelo monitoramento baseado na Internet do controle dos sintomas e da FeNO.620 Monitore os
pacientes quanto ao risco de insuficiência adrenal e forneça ao paciente e ao médico de cuidados primários aconselhamento sobre a necessidade de doses
extras de corticosteroides durante lesão, doença ou cirurgia para até 6 meses após a cessação do OCS de longo prazo. Continuar a avaliar a presença de
osteoporose e rever a necessidade de estratégias preventivas, incluindo bifosfonatos.311
Para tratamentos inalados, considere reduzir a dose de CI após 3–6 meses, mas não interrompa completamente a terapia inalada.
O conselho consensual atual é continuar pelo menos com doses médias de CI. Os pacientes devem ser lembrados da importância de continuar o tratamento
contendo CI.
Para tratamentos biológicos, o consenso atual é que, geralmente, para um paciente com boa resposta, uma tentativa de retirada do medicamento
biológico não deve ser considerada antes de pelo menos 12 meses de tratamento, e somente se a asma permanecer bem controlada em médio
prazo. dose de terapia com CI e (para asma alérgica) não há exposição adicional a um gatilho alérgico anterior bem documentado. Existem poucos
estudos sobre a interrupção da terapia biológica,621.622 nesses estudos, o controle dos sintomas piorou e/ou as exacerbações recorreram para muitos
(mas não todos) pacientes após a interrupção do medicamento biológico.
Por exemplo, num ensaio clínico randomizado, duplo-cego, um número significativamente maior de pacientes que interromperam o mepolizumabe
sofreram uma exacerbação grave em 12 meses, em comparação com aqueles que continuaram o tratamento. Houve um pequeno aumento no ACQ-5, mas
nenhuma diferença significativa entre os grupos.623 A segurança a longo prazo de vários produtos biológicos foi relatada até 5 anos ou mais.624-626
Se o paciente NÃO teve uma boa resposta a qualquer terapia direcionada ao Tipo 2:
Pare a terapia biológica
Rever os princípios básicos dos factores que contribuem para os sintomas, exacerbações e má qualidade de vida (ver Secção 2): diagnóstico/
diagnóstico diferencial, técnica de inalação, adesão, factores de risco modificáveis e desencadeadores, incluindo tabagismo e

outras exposições ambientais em casa ou no trabalho, comorbidades incluindo obesidade, efeitos colaterais de medicamentos ou interações
medicamentosas, problemas socioeconômicos e de saúde mental.
Considere investigações adicionais (se ainda não foram feitas): TC de tórax de alta resolução; expectoração induzida para confirmar o fenótipo
inflamatório, considerar broncoscopia para diagnósticos alternativos ou adicionais, considerar encaminhamento, se disponível, inclusive para diagnóstico de
condições alternativas.
Reavaliar as opções de tratamento (caso ainda não tenham sido feitas), como:
• Adição de azitromicina em dose baixa292.595 (apenas adultos; primeiro verificar se há micobactérias atípicas no escarro e verificar se há QTc longo no
ECG (e verificar novamente após um mês de tratamento) ; considerar potencial para resistência a antibióticos)
• Como último recurso, considerar a adição de COS de manutenção em baixas doses, mas implementar estratégias como terapia em dias alternados
e bifosfonatos adicionais para minimizar os efeitos colaterais,311 e alertar o paciente sobre a necessidade de terapia adicional com
corticosteróides durante a doença ou cirurgia .
• Considerar termoplastia brônquica (+ registro).
Interromper terapias complementares ineficazes, mas não interromper completamente os CI
10. CONTINUAR A OTIMIZAÇÃO COLABORATIVA DO CUIDADO AO PACIENTE
O manejo contínuo de um paciente com asma grave envolve uma colaboração entre o paciente, o médico de atenção primária, o(s) especialista(s) e outros
profissionais de saúde, para otimizar os resultados clínicos e a satisfação do paciente.
Continue a avaliar o paciente a cada 3–6 meses, incluindo:
• Medidas clínicas para asma (controle de sintomas; exacerbações; função pulmonar)
• Comorbidades
• Os fatores de risco do paciente para exacerbações

• Tratamentos (verificar a técnica e adesão do inalador; revisar a necessidade de tratamentos complementares; avaliar os efeitos colaterais
inclusive de OCS; otimizar o gerenciamento de comorbidades e estratégias não farmacológicas)
• As necessidades sociais e emocionais do paciente.
A frequência ideal e o local da revisão (médico de atenção primária ou especialista) dependerão do controle da asma do paciente, dos fatores de risco e das
comorbidades, e de sua confiança no autocuidado, e podem depender dos requisitos locais do pagador e da disponibilidade de médicos especialistas.
Comunique-se regularmente sobre:
• Resultado das visitas de revisão (como acima)
• Preocupações do paciente
• Plano de ação para agravamento da asma ou outros riscos
• Mudanças em medicamentos (asmáticos e não asmáticos); possíveis efeitos colaterais
• Indicações e detalhes de contato para revisão rápida.


SEÇÃO 1. ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM 6
ANOS OU MAIS
Capítulo 4.
Gerenciamento de
agravamento da asma
e exacerbações
PONTOS CHAVE
Terminologia
• As exacerbações representam uma piora aguda ou subaguda dos sintomas e da função pulmonar em relação ao estado habitual do paciente ou, em
alguns casos, um paciente pode apresentar-se pela primeira vez durante uma exacerbação.
• Os termos “episódios”, “ataques” e “asma aguda grave” também são frequentemente utilizados, mas têm significados variáveis. O termo
“surto” é preferível para uso em discussões com a maioria dos pacientes.
• Os pacientes que apresentam risco aumentado de morte relacionada à asma devem ser identificados e sinalizados para casos mais frequentes
análise.
• Todos os pacientes devem receber um plano de ação para asma por escrito (ou seja, impresso, digital ou ilustrado) apropriado para sua idade, seu regime
de tratamento atual e seu inalador de alívio ( agonista beta2 de ação curta [SABA] ou
combinação de corticosteróides inalados [ICS]-formoterol), o seu nível de controlo da asma e a sua literacia em saúde, para que saibam como
reconhecer e responder ao agravamento da asma.
• No plano de acção, indique quando e como mudar os medicamentos de alívio e/ou manutenção, utilizar corticosteróides orais (COS), se
necessário, e aceder a cuidados médicos se os sintomas não responderem ao tratamento.
• Aconselhe os pacientes com histórico de deterioração rápida a irem a um centro de cuidados intensivos ou consultarem seu médico
imediatamente a asma começa a piorar.
• Baseie o plano de ação nas alterações dos sintomas ou (apenas em adultos) no pico de fluxo expiratório (PFE).
Manejo de exacerbações em uma unidade de cuidados primários ou de cuidados intensivos
• Avaliar a gravidade da exacerbação a partir do grau de dispneia, frequência respiratória, frequência de pulso, saturação de oxigênio e função pulmonar,
MATERIAL PROTEGIDO
enquanto inicia SABA e oxigenoterapia. POR de
Os procedimentos DIREITOS AUTORAIS
controle de - NÃO
infecção devem serCOPIE OU DISTRIBUA
seguidos.
• Providenciar transferência imediata para uma unidade de cuidados intensivos se houver sinais de exacerbação grave, ou para cuidados intensivos se o
paciente estiver sonolento, confuso ou com o peito silencioso. Durante a transferência, administrar SABA inalado e brometo de ipratrópio,
oxigênio controlado e corticosteróides sistêmicos.
• Iniciar o tratamento com administração repetida de SABA (na maioria dos pacientes, por inalador dosimetrado pressurizado [pMDI] e espaçador),
introdução precoce de corticosteroides orais e fluxo controlado de oxigênio, se disponível. Revise a resposta dos sintomas, saturação de oxigênio e
função pulmonar após 1 hora. Administre brometo de ipratrópio apenas para exacerbações graves. Considere sulfato de magnésio intravenoso
para pacientes com exacerbações graves que não respondem ao tratamento inicial. • Não solicite rotineiramente uma radiografia de tórax e não
prescreva antibióticos rotineiramente
para exacerbações de asma. • Decidir sobre a hospitalização com base no estado clínico do paciente, função pulmonar, resposta ao tratamento,
e história pregressa de exacerbações e capacidade de manejo em casa.
Gestão de descarga
• Providencie tratamento contínuo antes do paciente ir para casa. Isto deve incluir o início do tratamento de controle contendo CI ou o aumento da dose
do tratamento existente contendo CI por 2 a 4 semanas e a redução da medicação de alívio para uso conforme necessário.
• Providenciar acompanhamento precoce após qualquer exacerbação, independentemente de onde foi tratada. No acompanhamento:
o Revise o controle dos sintomas do paciente e os fatores de risco para futuras exacerbações. o Prescrever
terapia de controle contendo CI para reduzir o risco de futuras exacerbações. Se já estiver em tratamento com CI, continue com doses aumentadas
por 2–4 semanas.
o Fornecer um plano de ação por escrito para a asma e, quando relevante, conselhos sobre como evitar fatores desencadeantes de exacerbação
• Verifique a técnica e aderência do inalador.
Para o tratamento das exacerbações da asma em crianças com 5 anos ou menos, consulte o Capítulo 6, p.187.
140 4. Gestão do agravamento da asma e das exacerbações

VISÃO GERAL
Definição de exacerbações de asma
As exacerbações da asma são episódios caracterizados por aumento progressivo dos sintomas de falta de ar, tosse, sibilos ou aperto no peito e
diminuição progressiva da função pulmonar, ou seja, representam uma alteração do estado habitual do paciente que é suficiente para exigir uma
mudança no tratamento. 29 Podem ocorrer exacerbações em pacientes com diagnóstico pré-existente de asma ou, ocasionalmente, como primeira
apresentação de asma.
O que desencadeia exacerbações da asma?
As exacerbações geralmente ocorrem em resposta à exposição a um agente externo (por exemplo, infecção viral do trato respiratório superior,
pólen ou poluição) e/ou baixa adesão à medicação contendo CI; no entanto, um subconjunto de pacientes apresenta sintomas mais agudos e sem
exposição a fatores de risco conhecidos.627,628 Exacerbações graves podem ocorrer em pacientes com sintomas de asma leves ou bem
controlados.22,219 O Quadro 2-2B (p.38) lista os fatores que aumentam o risco de um paciente. de exacerbações, independentemente do
seu nível de controle dos sintomas.
Os gatilhos comuns de exacerbação incluem:

• Infecções respiratórias virais, • 629 por exemplo, rinovírus, gripe, adenovírus, coqueluche, vírus sincicial respiratório
630 pó de soja,
Exposição a alérgenos, por exemplo, pólen de gramíneas, 631 esporos de fungos
• Alergia alimentar 105

• Poluição do ar externo 111.112.632
• Mudanças sazonais e/ou retorno às aulas no outono (outono)633
• Má adesão ao ICS634
• Epidemias de exacerbações graves de asma podem ocorrer subitamente, colocando grande pressão sobre o sistema de saúde local
MATERIAL
respostas. Tais epidemias foramPROTEGIDO
relatadas emPOR DIREITOS
associação com AUTORAIS
tempestades- NÃO COPIE OU
de primavera e DISTRIBUA
pólen de gramíneas ou esporos de fungos,635 e com exposição ambiental ao pó de soja.631
Identificando pacientes em risco de morte relacionada à asma
Além dos factores conhecidos por aumentarem o risco de exacerbações da asma (Caixa 2-2, p.38), algumas características estão especificamente
associadas a um aumento no risco de morte relacionada com a asma (Caixa 4-1). A presença de um ou mais destes factores de risco deve ser
rapidamente identificável nas notas clínicas, e estes pacientes devem ser encorajados a procurar cuidados médicos urgentes no início do curso
de uma exacerbação.
Caixa 4-1. Fatores que aumentam o risco de morte relacionada à asma
• História de asma quase fatal que requer intubação e ventilação mecânica636
• Hospitalização636.637 ou consulta de emergência por asma no último ano
• Atualmente usando ou que parou recentemente de usar corticosteroides orais (um marcador de gravidade do evento)636
• Atualmente não está usando corticosteroides inalados 101.636
• Uso excessivo de agonistas beta2 de curta ação (SABAs), especialmente uso de mais de uma lata de salbutamol (ou
equivalente) mensalmente75.121.638
• Má adesão a medicamentos contendo CI e/ou má adesão a (ou falta de) uma ação escrita sobre asma
plano113
• História de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais 113
• Alergia alimentar em paciente com asma499.639

• Várias comorbidades, incluindo pneumonia, diabetes e arritmias, foram independentemente associadas a um
aumento do risco de morte após hospitalização por exacerbação de asma.637
4. Gestão do agravamento da asma e das exacerbações 141

Terminologia sobre exacerbações
O termo académico “exacerbação” é habitualmente utilizado na literatura científica e clínica, embora os estudos hospitalares se refiram mais frequentemente
a “asma aguda grave”. Contudo, o termo “exacerbação” não é adequado para utilização na prática clínica, pois é difícil para muitos pacientes pronunciar e
lembrar.640,641 O termo “surto” é mais simples e transmite a sensação de que a asma está presente mesmo quando os sintomas estão ausentes. O termo
'ataque' é usado por muitos pacientes e profissionais de saúde, mas com significados muito variados, e pode não ser percebido como incluindo piora
gradual.640,641 Na literatura pediátrica, o termo 'episódio' é comumente usado, mas a compreensão deste termo pelos pais/cuidadores não é
conhecido.
DIAGNÓSTICO DE EXACERBAÇÕES
As exacerbações representam uma alteração nos sintomas e na função pulmonar em relação ao estado habitual do paciente.29 A diminuição do fluxo
aéreo expiratório pode ser quantificada por medidas de função pulmonar, como PFE ou volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1),642 em
comparação com a função pulmonar anterior do paciente. ou valores previstos. No cenário agudo, estas medições são indicadores mais fiáveis da
gravidade da exacerbação do que dos sintomas. A frequência dos sintomas pode, no entanto, ser uma medida mais sensível do início de uma
exacerbação do que o PFE.643 Considere a possibilidade de tosse convulsa num paciente com uma apresentação de exacerbação atípica, com
tosse predominante.
Uma minoria de pacientes percebe mal a limitação do fluxo aéreo e pode experimentar um declínio significativo na função pulmonar sem alteração dos
sintomas.136,148,156 Isto afeta especialmente pacientes com histórico de asma quase fatal e também parece ser mais comum em homens. A monitorização
regular do PFE pode ser considerada para esses pacientes.
As exacerbações graves são potencialmente fatais e o seu tratamento requer uma avaliação cuidadosa e monitorização cuidadosa. Os pacientes
com exacerbações graves devem ser aconselhados a consultar imediatamente o seu prestador de cuidados de saúde ou, dependendo da
organização dos serviços de saúde locais, a dirigir-se ao serviço mais próximo que forneça acesso de emergência para pacientes com asma aguda.
AUTOGESTÃO DE EXACERBAÇÕES COM UM PLANO DE AÇÃO ESCRITO PARA ASMA
Todos os pacientes com asma e pais/cuidadores de crianças com asma devem receber educação orientada sobre autogestão, conforme
descrito no Capítulo 3.3 (p.98). A definição de educação orientada para a autogestão inclui a monitorização dos sintomas e/ou da função pulmonar,
um plano de acção escrito para a asma e uma revisão regular por um profissional de saúde.471 (Para crianças com 5 anos ou menos, ver Capítulo 6,
p.169). Um plano de ação escrito (isto é, documentado) para a asma pode ser impresso, digital ou ilustrado, para atender às necessidades e à
alfabetização do paciente.
Um plano de ação escrito para a asma ajuda os pacientes a reconhecer e responder adequadamente ao agravamento da asma. Deve incluir instruções
específicas para o paciente sobre alterações nos medicamentos de alívio e/ou manutenção, quando e como usar ACO, se necessário (Quadro 4-2) e quando
e como acessar cuidados médicos.
Os critérios para iniciar um aumento na medicação de manutenção variam de paciente para paciente. Em estudos que avaliaram um aumento no tratamento
de manutenção contendo CI, este foi geralmente iniciado quando houve uma alteração clinicamente importante no nível habitual de controle da asma do
paciente, por exemplo, se os sintomas da asma estivessem interferindo nas atividades normais, ou o PFE tivesse caído >20% por mais de 2 dias.476
Para pacientes aos quais foi prescrito um analgésico anti-inflamatório (combinação ICS-formoterol ou ICS-SABA conforme necessário), este
fornece uma pequena dose extra de CI, bem como um broncodilatador de ação rápida, sem demora, sempre que o analgésico é usado, como primeiro passo
no plano de ação do paciente; esta abordagem reduz o risco de progressão para exacerbação grave e necessidade de corticosteróides orais. No caso do
ICS-formoterol conforme necessário, tanto o ICS quanto o formoterol parecem contribuir para a redução de exacerbações graves em comparação
com o uso de um analgésico SABA.229 Consulte o Quadro 3-15 (p.80) para obter mais detalhes sobre como- necessário ICS-formoterol, incluindo
medicamentos e dosagens.
Um modelo de plano de ação específico está disponível para pacientes com prescrição de terapia de manutenção e alívio com ICS- 8 . Ele
formoterol; também pode ser modificado para pacientes com prescrição de ICS-formoterol apenas quando necessário.

Opções de tratamento para planos de ação escritos para asma – analgésicos
Combinação inalada de alívio de ICS-formoterol
Em adultos e adolescentes, o uso de uma combinação de ICS-formoterol em dose baixa, conforme necessário, para alívio dos sintomas (sem
tratamento de manutenção) reduziu o risco de exacerbações graves que requerem OCS ou que exigem visita ao departamento de emergência ou
hospitalização em 65% em comparação com o tratamento apenas com SABA, 167. Também reduziu o risco de necessidade de uma visita ao departamento
de emergência ou hospitalização em 37% em comparação com o CI diário mais SABA conforme necessário.167 Após um dia, mesmo com pequenas
doses aumentadas de CI-formoterol, o risco de exacerbação grave nos seguintes 3 semanas foi reduzido em comparação com o uso das mesmas doses
de SABA sozinho. 79 Detalhes sobre as evidências encontram-se nas p.68 e p.71.
Em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos, a terapia de manutenção e alívio (MART) com ICS-formoterol reduziu o risco de exacerbações
graves em comparação com a mesma dose ou maior dose de ICS ou ICS-LABA, com controle de sintomas semelhante.213,245,268 Detalhes sobre
as evidências são encontrados nas páginas 74 e 76.
As informações sobre medicamentos e doses para uso de ICS-formoterol conforme necessário estão resumidas no Quadro 3-15, p.80. Para adultos
e adolescentes, a evidência é com o uso de budesonida-formoterol 200/6 mcg dose medida (160/4,5 mcg dose administrada) por inalador de pó
seco e, para crianças de 6 a 11 anos com prescrição de MART, budesonida-formoterol 100/6 mcg dose medida (dose administrada de 80/4,5 mcg) por
inalador de pó seco. Os pacientes que receberam ICS-formoterol como analgésico (com ou sem manutenção de ICS-formoterol) devem fazer 1 inalação
de seu analgésico ICS-formoterol sempre que necessário para o alívio dos sintomas. Se necessário, uma dose extra pode ser tomada alguns minutos
depois. Doses adicionais são tomadas quando
os sintomas reaparecem, mesmo que isso ocorra dentro de 4 horas, mas a dose total máxima recomendada em qualquer dia para adultos e
adolescentes é de 12 inalações para budesonida-formoterol (total de 72 mcg de formoterol [dose administrada de 54 mcg]) e 8 inalações para
budesonida- formoterol em crianças e para beclometasona-formoterol em adultos (48 mcg de formoterol [36
dose administrada de mcg]). Este é o total máximo de doses conforme necessário e doses de manutenção, se utilizadas.
Se o paciente estiver piorando rapidamente ou não tiver respondido a um aumento nas doses necessárias de ICS-formoterol durante 2–3 dias, ele
deve entrar em contato com seuMATERIAL
médico ouPROTEGIDO POR DIREITOS
procurar assistência médica. AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
Combinação inalada de alívio ICS-SABA
Para adultos prescritos conforme necessário, combinação de alívio de ICS-SABA com terapia de manutenção contendo ICS, a dose
recomendada é de 2 inalações de budesonida-salbutamol [albuterol] dose medida de 100/100 mcg (dose administrada de 80/90 mcg), conforme
necessário, um máximo de 6 vezes ao dia. No geral, em pacientes em terapia de Passo 3–5, isso reduziu o risco de exacerbações graves em 26% em
comparação com o uso de um analgésico SABA, com o maior benefício observado em pacientes que tomam doses baixas de manutenção de ICS-
LABA ou ICS de dose média. 259 Há apenas evidências limitadas sobre o uso isolado de ICS-SABA conforme necessário, ou seja, sem manutenção de
ICS ou ICS-LABA (ver p.73).
Se o paciente estiver piorando rapidamente ou precisar de doses repetidas de analgésico ICS-SABA conforme necessário durante 1–2 dias, ele deve
entrar em contato com seu médico ou procurar assistência médica.
Apaziguador SABA inalado
Para pacientes aos quais foi prescrito um broncodilatador de alívio SABA, a dosagem repetida proporciona alívio temporário até que a causa do
agravamento dos sintomas passe ou o aumento do tratamento contendo CI tenha tido tempo de fazer efeito. No entanto, o uso de analgésico SABA é
menos eficaz na prevenção da progressão para exacerbação grave que requer OCS do que o uso de dose baixa de analgésico ICS-formoterol,
com 213 ou sem 202.203 tratamento de manutenção diária contendo ICS, ou do que o analgésico combinado ICS-SABA (ver Capítulo 3).
A necessidade de doses repetidas de SABA durante mais de 1–2 dias sinaliza a necessidade de rever, e possivelmente aumentar, o tratamento
contendo CI, caso isso ainda não tenha sido feito. Isto é particularmente importante se houver falta de resposta.

Opções de tratamento para planos de ação escritos para asma – medicamentos de manutenção
Terapia de manutenção e alívio (MART) com combinação de ICS-formoterol em baixas doses
Em adultos e adolescentes, a combinação de um LABA de início rápido (formoterol) e um CI de dose baixa (budesonida ou beclometasona)
em um único inalador, tanto como medicação de manutenção quanto de alívio, foi eficaz na melhoria do controle dos sintomas da asma,644
e reduziu exacerbações que requerem OCS e hospitalizações213,245-248 em comparação com a mesma ou maior dose de ICS ou ICS-LABA
com alívio SABA conforme necessário (Evidência A). Este regime também foi eficaz na redução de exacerbações em crianças de 4 a 11
anos (Evidência B).268
Para adultos e adolescentes com prescrição de MART, a dose total máxima recomendada de formoterol em 24 horas com budesonida-
formoterol é de 72 mcg (dose administrada de 54 mcg) e com beclometasona-formoterol é de 48 mcg (dose administrada de 36 mcg) (ver Quadro
3-15). , pág.80). Esta abordagem não deve ser tentada com outras combinações de medicamentos ICS-LABA
com um LABA de início mais lento, ou que não tenham evidências de eficácia e segurança com um regime de manutenção e alívio.
O benefício do regime MART na redução do risco de exacerbações graves que requerem COS parece ser devido ao aumento das doses tanto do
CI como do formoterol numa fase muito inicial do agravamento da asma.77-79
Num plano de ação para pacientes prescritos terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol, a dose de manutenção normalmente não
precisa ser aumentada. Em vez disso, o paciente aumenta as doses de ICS-formoterol conforme necessário . Mais detalhes sobre medicamentos
e doses para diferentes faixas etárias estão disponíveis no Quadro 3-15, p.80. Exemplos de planos de ação customizados para MART estão
disponíveis online.8.312
Outros regimes de tratamento de manutenção ICS e ICS-LABA mais SABA conforme necessário
Numa revisão sistemática, estudos de autogestão nos quais a dose de CI foi pelo menos duplicada foram associados a melhores resultados
de asma e redução da utilização de cuidados de saúde (Evidência A).476 Em ensaios controlados por placebo, duplicar temporariamente a dose
de CI não foi eficaz (Evidência A);645 entretanto, o atraso antes de aumentar a dose do CI (média 5–
MATERIAL
7 dias646.647) podem ter contribuído. AlgunsPROTEGIDO POR DIREITOS
estudos em adultos648 AUTORAIS
e crianças - NÃO COPIE
pequenas649 OUque
relataram DISTRIBUA
doses mais elevadas de CI
podem ajudar a prevenir o agravamento da asma, progredindo para uma exacerbação grave. Em um ensaio randomizado controlado na atenção
primária com pacientes com idade ÿ16 anos, aqueles que quadruplicaram sua dose de CI (para uma média de 2.000 mcg/dia equivalente
a dipropionato de beclometasona (BDP)) após a queda do PFE tiveram significativamente menos probabilidade de necessitar de OCS.650 Em Em
um ensaio clínico aberto, randomizado e controlado de cuidados primários de pacientes adultos e adolescentes usando CI com ou sem LABA,
a quadruplicação precoce da dose de CI (para uma média de 3.200 mcg/dia equivalente ao BDP) foi associada a uma redução modesta na
prescrição de OCS.651 No entanto, um estudo duplo-cego controlado por placebo em crianças de 5 a 11 anos com alta adesão a doses baixas de
CI não encontrou diferença na taxa de exacerbações graves que necessitavam de CO se a manutenção do CI fosse quintuplicada (para 1.600 mcg
equivalente de BDP) versus manutenção contínua em baixas doses. terapia de dose.652 Dada a forma da curva dose-resposta do CI, poucos
benefícios podem ser observados no aumento do CI de manutenção quando a adesão de base é alta, como neste estudo.
Além disso, em vários estudos que avaliaram aumentos de CI646.647.652, um nível pré-especificado de deterioração dos sintomas (± função
pulmonar) teve que ser alcançado antes que o CI extra pudesse ser iniciado. Isto pode ajudar a explicar a maior redução nas exacerbações graves
observada com a terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol, onde não há atraso antes
as doses de CI e formoterol são aumentadas.
Em adultos com deterioração aguda, altas doses de CI por 7 a 14 dias (equivalente a 500 a 1.600 mcg de BDP-HFA) tiveram um
benefício equivalente a um curso curto de OCS (Evidência A).648 Para adultos que tomam a combinação de CI-LABA com conforme necessário
SABA, a dose de ICS pode ser aumentada adicionando um inalador de ICS separado (Evidência D).648,651
Antagonistas dos receptores de leucotrienos
Para pacientes com asma leve que usam um antagonista do receptor de leucotrieno (LTRA) como controlador, não há estudos específicos sobre
como controlar o agravamento da asma. Deve-se usar o julgamento dos médicos (Evidência D).

Corticosteróides orais
Para a maioria dos pacientes, o plano de ação escrito para a asma deve fornecer instruções sobre quando e como iniciar o OCS.
Normalmente, um ciclo curto de OCS é usado (por exemplo, para adultos, 40–50 mg/dia, geralmente por 5–7 dias,648 Evidência B) para pacientes que:
• Deixar de responder a um aumento na medicação de alívio e de manutenção contendo CI por 2 a 3 dias

• Deteriorem-se rapidamente ou tenham um PFE ou VEF1 <60% do seu melhor valor pessoal ou valor previsto
• Apresentam piora da asma e histórico de exacerbações graves e súbitas.
Para crianças de 6 a 11 anos, a dose recomendada de prednisona é de 1 a 2 mg/kg/dia até um máximo de 40 mg/dia (Evidência B), geralmente
por 3 a 5 dias. Os pacientes devem ser informados sobre os efeitos colaterais comuns, incluindo distúrbios do sono, aumento do apetite,
refluxo e alterações de humor.653 Os pacientes devem entrar em contato com seu médico se começarem a tomar ACO (Evidência D).
Otimizar o tratamento da asma para minimizar o risco de exacerbações e os efeitos adversos dos OCS
• Os ACO podem salvar vidas durante exacerbações graves de asma, mas há uma consciência crescente dos riscos de
cursos repetidos.
• Em adultos, os efeitos adversos de curto prazo dos ACO incluem distúrbios do sono, aumento do apetite, refluxo, alterações
de humor,653 sepse, pneumonia e tromboembolismo.526
• Em adultos, mesmo 4-5 ciclos de OCS ao longo da vida estão associados a um risco significativamente aumentado, dependente
da dose, de diabetes, catarata, insuficiência cardíaca, osteoporose e várias outras condições.309
• A necessidade de OCS pode ser reduzida através da otimização da terapia inalatória, incluindo atenção à técnica do inalador e
aderência.
• Para adultos e adolescentes, GINA Track 1 com ICS-formoterol como analgésico anti-inflamatório reduz o risco de exacerbações
graves que requerem OCS em comparação com o uso de um analgésico SABA (ver Quadro 3-12, p.65).

Revendo resposta
Os pacientes devem consultar seu médico imediatamente ou ir para uma unidade de cuidados intensivos se a asma continuar a piorar, apesar
de seguir o plano de ação escrito para a asma, ou se a asma piorar repentinamente.
Acompanhamento após uma exacerbação autogerida
Após uma exacerbação autogerida, os pacientes devem consultar o seu médico de cuidados primários para uma revisão semi-urgente (por
exemplo, dentro de 1–2 semanas, mas de preferência antes de interromper os corticosteróides orais, se prescritos), para avaliação do
controle dos sintomas e fatores de risco adicionais para exacerbações (Caixa 2-2, p.38) e identificar a causa potencial da
exacerbação. Esta visita oferece uma oportunidade para educação adicional sobre asma por um educador treinado em asma ou por um
profissional de saúde leigo treinado.
O plano de ação escrito para a asma deve ser revisado para verificar se atende às necessidades do paciente. O tratamento de manutenção
da asma pode geralmente ser reduzido aos níveis anteriores 2–4 semanas após a exacerbação (Evidência D), a menos que a história sugira
que a exacerbação ocorreu num contexto de asma mal controlada a longo prazo. Nesta situação, desde que a técnica inalatória e a adesão
tenham sido verificadas, pode ser indicado um avanço no tratamento (Quadro 3-12, p.65).
Pacientes com mais de 1 a 2 exacerbações por ano, apesar da terapia do Passo 4 a 5 (ou da terapia do Passo 4 em crianças de 6 a 11 anos),
ou com várias visitas ao pronto-socorro, devem ser encaminhados a um centro especializado, se disponível, para avaliação e estratégias
para reduzir o risco de futuras exacerbações e o risco de exposição aos ARO. Consulte a árvore de decisão para asma grave e de difícil
tratamento no Capítulo 3.5, p.120.

Caixa 4-2. Autogestão do agravamento da asma em adultos e adolescentes com um plano de ação escrito para a asma
Medicamento Mudança de curto prazo (1–2 semanas) para agravamento da asma Nível de evidência
Aumente o alívio habitual:
ICS-formoterol em dose baixa † Aumentar a frequência de ICS-formoterol em dose baixa conforme necessário (para pacientes A
prescritos apenas conforme necessário ou com manutenção de ICS-formoterol). †
Consulte o Quadro 3-15 (p.80) para obter detalhes sobre medicamentos e doses.
Agonista beta2 de ação curta Aumentar a frequência de uso do SABA A

(SABA) Para pMDI, adicione espaçador A
Combinação ICS-SABA Aumentar a frequência do ICS-SABA# conforme necessário (ver p.143) B
Aumentar o tratamento de
manutenção habitual:
Manutenção e alívio ICS- Continuar a dose habitual de manutenção de ICS-formoterol e aumentar o alívio A
formoterol (MART)† ICS-formoterol conforme necessário. † Consulte o Quadro 3-15 (p.80) para obter detalhes.
ICS de manutenção Considere quadruplicar a dose de CI. B

com SABA como alívio
Manutenção ICS-formoterol com Considere quadruplicar a manutenção do ICS-formoterol. † B

SABA como alívio †
ICS de manutenção e outros Avançar para formulação de dose mais alta de CI mais outro LABA, se disponível B
LABA com SABA como apaziguador Em adultos, considere adicionar um inalador de ICS separado para quadruplicar a dose de ICS. D
Adicione corticosteróides orais (COS) e entre em contato com o médico; revise antes de parar
OCS (prednisona ou Adicionar OCS para exacerbações graves (por exemplo, PFE ou VEF1 <60% do valor pessoal ou A
prednisolona) previsto) ou paciente que não responde ao tratamento durante 48 horas. Uma vez iniciado, a
dosagem matinal é preferível.
Adultos: prednisolona* 40-50 mg/dia, geralmente por 5–7 dias. D
A redução gradual não é necessária se os ACO forem prescritos por menos de 2 semanas. B
Veja lista de abreviaturas (p.10). As opções em cada seção são listadas em ordem de evidência. *ou dose equivalente de prednisona. † ICS-formoterol conforme
necessário para alívio dos sintomas na asma leve ('AIR-only'), ou como parte da terapia de manutenção e alívio (MART) com combinação de baixas doses de
budesonida ou beclometasona com formoterol. Consulte o Quadro 3-15, p.80 para obter detalhes sobre medicamentos e doses de ICS-formoterol. A dose máxima
recomendada em um único dia para adultos e adolescentes é um total de 12 inalações de budesonida-formoterol (72 mcg de formoterol, dose administrada de 54 mcg)
ou 8 inalações de beclometasona-formoterol (48 mcg de formoterol, dose administrada de 36 mcg). # Combinação budesonida-salbutamol (albuterol) 2 inalações de
100/100 mcg (dose administrada de 80/90 mcg) no máximo 6 vezes ao dia.259 Consulte o texto para opções de planos de ação em crianças.

GESTÃO DE EXACERBAÇÕES DE ASMA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA (ADULTOS, ADOLESCENTES, CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS

ANOS)
Avaliando a gravidade da exacerbação
Uma breve história focada e um exame físico relevante devem ser realizados simultaneamente com o início imediato da terapia e os resultados
devem ser documentados nas anotações. Se o paciente apresentar sinais de uma exacerbação grave ou com risco de vida, o tratamento com
SABA, oxigênio controlado e corticosteróides sistêmicos deve ser iniciado enquanto se providencia a transferência urgente do paciente para uma
unidade de cuidados intensivos onde o monitoramento e a experiência estejam mais prontamente disponíveis. As exacerbações mais leves
geralmente podem ser tratadas em um ambiente de cuidados primários, dependendo dos recursos e da experiência.
História
A história deve incluir: • Momento

de início e causa (se conhecida) da atual exacerbação
• Gravidade dos sintomas da asma, incluindo qualquer exercício limitante ou perturbação do sono •
Quaisquer sintomas de anafilaxia
• Quaisquer fatores de risco para morte relacionada à asma (Quadro 4-1,
p.141) • Todos os medicamentos atuais de alívio e manutenção, incluindo doses e dispositivos prescritos, padrão de adesão, quaisquer alterações
recentes de dose e resposta à terapia atual.
Exame físico
O exame físico deve avaliar:
• Sinais de gravidade da exacerbação (Quadro 4-3, p.148) e sinais vitais (por exemplo, nível de consciência, temperatura, pulso
frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, capacidade de completar frases, uso de músculos acessórios, sibilos).
• Fatores complicadores (por exemplo, anafilaxia, pneumonia, pneumotórax)
• Sinais de condições alternativas que poderiam explicar falta de ar aguda (por exemplo, insuficiência cardíaca, insuficiência laríngea induzível
obstrução, corpo estranho inalado ou embolia pulmonar).
Medições objetivas
• Oximetria de pulso. Níveis de saturação <90% em crianças ou adultos sinalizam a necessidade de terapia agressiva. A FDA emitiu um
comunicado de segurança alertando os profissionais de saúde para o facto de que, em condições de hipoxemia, a saturação de oxigénio
pode ser sobrestimada pelos oxímetros de pulso em pessoas com pele escura.654
• PFE em pacientes com mais de 5 anos (Quadro 4-3, p.148)
Tratamento de exacerbações na atenção primária
As principais terapias iniciais incluem administração repetitiva de broncodilatadores inalatórios de ação rápida, introdução precoce de corticosteroides
sistêmicos e suplementação de oxigênio com fluxo controlado.642 O objetivo é aliviar rapidamente a obstrução do fluxo aéreo e a hipoxemia, abordar a
fisiopatologia inflamatória subjacente e prevenir recaídas. Os procedimentos de controle de infecção devem ser seguidos.
Agonistas beta2 inalados de curta ação
Atualmente, o salbutamol inalado (albuterol) é o broncodilatador habitual para o tratamento da asma aguda. Para exacerbações leves
a moderadas, a administração repetida de SABA inalado (até 4–10 inalações a cada 20 minutos durante a primeira hora) é uma forma eficaz e
eficiente de obter rápida reversão da limitação do fluxo aéreo655 (Evidência A). Após a primeira hora, a dose necessária de SABA varia de 4
a 10 inalações a cada 3 a 4 horas até 6 a 10 inalações a cada 1 a 2 horas ou com mais frequência. Nenhum SABA adicional é necessário se
houver uma boa resposta ao tratamento inicial (por exemplo, PFE >60–80% do previsto ou melhor pessoal durante 3–4 horas).

Caixa 4-3. Manejo das exacerbações da asma na atenção primária (adultos, adolescentes, crianças de 6 a 11 anos)

A administração de SABA via pMDI e espaçador ou DPI leva a uma melhora semelhante na função pulmonar à administração
via nebulizador (Evidência A);655.656 no entanto, pacientes com asma aguda grave não foram incluídos nesses estudos. A via de
entrega mais econômica é o pMDI e o espaçador,657 desde que o paciente possa usar esse dispositivo. Devido à carga estática, alguns
espaçadores requerem pré-lavagem com detergente antes do uso. Os conselhos do fabricante devem ser seguidos.
Combinação ICS-formoterol no tratamento de exacerbações agudas de asma
A combinação ICS-formoterol (budesonida-formoterol ou beclometasona-formoterol) é agora amplamente utilizada como um

analgésico anti-inflamatório como parte do tratamento de rotina da asma em adultos e adolescentes, porque reduz o risco de exacerbações
graves e a exposição a OCS em comparação com o uso de um apaziguador SABA (GINA Track 1, p.58). Até 12 inalações de
budesonida-formoterol 200/6 mcg (ou 8 inalações de beclometasona-formoterol 100/6) podem ser tomadas em um único dia, se
necessário (ver Quadro 3-15, p.80 para detalhes sobre medicamentos e doses) .
Nos departamentos de emergência, um ensaio clínico randomizado em pacientes adultos e adolescentes com VEF1 médio de 42–45%
do previsto comparou o efeito de 2 doses de budesonida-formoterol 400/12 mcg (dose administrada 320/9 mcg) versus 8 doses de
salbutamol (albuterol ) 100 mcg (dose administrada 90 mcg), sendo essas doses repetidas novamente após 5 minutos; todos os
pacientes receberam OCS. A função pulmonar foi semelhante ao longo de 3 horas, mas a frequência de pulso foi maior no grupo
SABA658. Uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados anteriores descobriu que a eficácia e segurança do formoterol em si eram
semelhantes às do salbutamol [albuterol] no tratamento da asma aguda.659 O formoterol não é mais usado para esse fim, mas
não há evidências de que budesonida-formoterol seria menos eficaz no tratamento das exacerbações da asma.659 São necessários mais estudos
Não existem dados publicados sobre a utilização da combinação ICS-SABA num serviço de urgência.
Oxigenoterapia controlada (se disponível)
A oxigenoterapia deve ser titulada contra a oximetria de pulso (se disponível) para manter a saturação de oxigênio em 93–95% (94–
98% para crianças de 6 a 11 anos); observe a advertência da FDA acima sobre a potencial superestimação da saturação em pessoas
com pele escura (p.147). Em pacientes hospitalizados com asma, a oxigenoterapia controlada ou titulada está associada a menor
MATERIAL
mortalidade e melhores resultados do PROTEGIDO POR DIREITOS
que a oxigenoterapia de altaAUTORAIS - NÃO
concentração COPIE660-663
(100%) OU DISTRIBUA
(Evidência A). O oxigênio não deve ser
suspenso se a oximetria não estiver disponível, mas o paciente deve ser monitorado quanto a deterioração, sonolência ou fadiga.
devido ao risco de hipercapnia e insuficiência respiratória. 660-663 Se for administrado oxigênio suplementar, a saturação de
oxigênio não deve ser mantida acima de 96% em adultos. 664
Corticosteroides sistêmicos
OCS deve ser administrado imediatamente, especialmente se o paciente estiver piorando ou já tiver aumentado a medicação de
alívio e manutenção contendo CI antes da apresentação (Evidência B). A dose recomendada de prednisolona para adultos é de 1 mg/
kg/dia ou equivalente até um máximo de 50 mg/dia, e 1–2 mg/kg/dia para crianças de 6 a 11 anos até um máximo de 40 mg/dia ). O
OCS geralmente deve ser continuado por 5–7 dias em adultos665,666 e 3-5 dias em crianças667
(Evidência B). Os pacientes devem ser avisados sobre os efeitos colaterais comuns de curto prazo, incluindo distúrbios do sono, aumento
do apetite, refluxo e alterações de humor.653 Em adultos, o risco de sepse e tromboembolismo também aumenta após um curto ciclo
de OCS.526 Embora os OCS sejam vitalícios, -economizando para asma aguda grave, o uso de 4-5 cursos ao longo da vida em adultos
está associado a um risco aumentado, dependente da dose, de efeitos adversos a longo prazo, como osteoporose, fraturas,
diabetes, insuficiência cardíaca e catarata. 309 Isto sublinha a importância de optimizar a gestão da asma após qualquer
exacerbação grave para reduzir o risco de futuras exacerbações (ver Capítulo 3.2, p.53).
Medicamentos de manutenção contendo ICS
Os pacientes já prescritos com medicação de manutenção contendo CI devem receber aconselhamento sobre o aumento da dose
durante as próximas 2–4 semanas, conforme resumido no Quadro 4-2 (p.146). Os pacientes que não estão atualmente tomando
medicação de controle devem iniciar terapia contendo CI, uma vez que o tratamento da asma apenas com SABA não é mais
recomendado. Uma exacerbação que requer cuidados médicos indica que o paciente corre um risco aumentado de futuras exacerbações (Caixa 2
Antibióticos (não recomendado)
As evidências não apoiam o uso rotineiro de antibióticos no tratamento de exacerbações agudas da asma, a menos que haja fortes
evidências de infecção pulmonar (por exemplo, febre e expectoração purulenta ou evidência radiográfica de pneumonia).668

Revendo resposta
Durante o tratamento, os pacientes devem ser monitorados de perto e o tratamento titulado de acordo com sua resposta. Os pacientes que
apresentam sinais de exacerbação grave ou com risco de vida (Quadro 4-3, p.148), que não respondem ao tratamento ou que continuam a piorar
devem ser transferidos imediatamente para uma unidade de cuidados intensivos. Pacientes com resposta baixa ou lenta ao tratamento com SABA
devem ser monitorados de perto.
Para muitos pacientes, a função pulmonar pode ser monitorada após o início da terapia com SABA. O tratamento adicional deve continuar até
que o PFE ou o VEF1 atinjam um platô ou (idealmente) retornem ao melhor nível anterior do paciente. Pode-se então tomar a decisão de
enviar o paciente para casa ou transferi-lo para uma unidade de cuidados intensivos.
Seguir
Os medicamentos de alta devem incluir tratamento regular de manutenção contendo CI (ver Quadro 3-15, p.80 e Quadro 4-5, p.157), medicação
de alívio conforme necessário (ICS-formoterol em dose baixa, ICS-SABA ou SABA) e um breve curso de OCS.
O tratamento apenas com SABA não é recomendado. A técnica e a adesão do inalador devem ser revistas antes da alta.
Os pacientes devem ser aconselhados a usar o inalador de alívio apenas quando necessário, e não rotineiramente. Uma consulta de
acompanhamento deve ser marcada para cerca de 2 a 7 dias depois, dependendo do contexto clínico e social.
Na consulta de revisão, o prestador de cuidados de saúde deve avaliar se o surto foi resolvido e se o OCS pode ser interrompido. Eles devem
avaliar o nível de controle dos sintomas e os fatores de risco do paciente; explorar a causa potencial da exacerbação; e revisar o plano de ação
escrito para a asma (ou fornecer um, se o paciente ainda não tiver um).
O tratamento de manutenção contendo CI geralmente pode ser reduzido aos níveis pré-exacerbação 2–4 semanas após a exacerbação.
Contudo, se a exacerbação tiver sido precedida por sintomas sugestivos de asma cronicamente mal controlada, e a técnica inalatória e a
adesão forem boas, pode ser indicado um avanço no tratamento (Caixa 3-12, p.65).
GESTÃO DE EXACERBAÇÕES DE ASMA NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA (ADULTOS, ADOLESCENTES,

CRIANÇAS 6–11 ANOS)
As exacerbações graves da asma são emergências médicas potencialmente fatais, que são tratadas de forma mais segura num ambiente de
cuidados agudos, por exemplo, num serviço de urgência (Caixa 4-4). Os procedimentos de controle de infecção devem ser seguidos. O manejo
da asma na unidade de terapia intensiva está além do escopo deste relatório e os leitores são encaminhados para uma revisão
abrangente.669
Avaliação
História
Uma breve história e exame físico devem ser realizados simultaneamente com o início imediato da terapia. Incluir:
• Hora de início e causa (se conhecida) da presente exacerbação

• Gravidade dos sintomas da asma, incluindo qualquer exercício limitante ou perturbação do sono •
Quaisquer sintomas de anafilaxia
• Fatores de risco para morte relacionada à asma (Quadro 4-1, p.141)
• Todos os medicamentos atuais de alívio e manutenção, incluindo doses e dispositivos prescritos, padrão de adesão, quaisquer alterações
recentes de dose e resposta à terapia atual.
Exame físico
O exame físico deve avaliar:
• Sinais de gravidade da exacerbação (Quadro 4-4), incluindo sinais vitais (por exemplo, nível de consciência, temperatura, frequência
cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, capacidade de completar frases, uso de músculos acessórios)
• Fatores complicadores (por exemplo, anafilaxia, pneumonia, atelectasia, pneumotórax ou pneumomediastino)
• Sinais de condições alternativas que poderiam explicar falta de ar aguda (por exemplo, insuficiência cardíaca, insuficiência laríngea induzível
obstrução, corpo estranho inalado ou embolia pulmonar).

Avaliações objetivas
Avaliações objetivas também são necessárias, pois o exame físico por si só pode não indicar a gravidade da exacerbação.670,671 No
entanto, os pacientes, e não os seus valores laboratoriais, devem ser o foco do tratamento.
• Medição da função pulmonar: isto é fortemente recomendado. Se possível, e sem atrasar indevidamente o tratamento,
O PFE ou o VEF1 devem ser registados antes do início do tratamento, embora a espirometria possa não ser possível em crianças com asma
aguda. A função pulmonar deve ser monitorizada a cada hora e em intervalos até que ocorra uma resposta clara ao tratamento ou
seja atingido um patamar.
• Saturação de oxigênio: deve ser monitorada de perto, preferencialmente por oximetria de pulso. Em crianças, a saturação de oxigênio
é normalmente ÿ95% ao respirar ar ambiente ao nível do mar, e saturação <92% é um preditor de necessidade de hospitalização
(Evidência C).672 Níveis de saturação <90% em crianças ou adultos sinalizam a necessidade de terapia agressiva. Sujeito à
urgência clínica, a saturação deve ser avaliada antes do início do oxigênio, ou 5 minutos após a remoção do oxigênio ou quando a
saturação se estabilizar. A FDA emitiu uma comunicação de segurança alertando os profissionais de saúde para o fato de que, sob
condições de hipoxemia, a saturação de oxigênio pode ser superestimada por oxímetros de pulso em pessoas com pele escura.654 • Medições
de gases no sangue arterial não são necessárias rotineiramente:
673 Devem ser considerados para pacientes com PFE ou
VEF1 <50% do previsto,674 ou para aqueles que não respondem ao tratamento inicial ou estão piorando. O oxigênio suplementar
controlado deve ser continuado enquanto os gases sanguíneos são obtidos. Durante uma exacerbação da asma, a PaCO2 costuma estar
abaixo do normal (<40 mmHg). A fadiga e a sonolência sugerem que a pCO2 pode estar aumentando e pode ser necessária intervenção
nas vias aéreas. PaO2<60 mmHg (8 kPa) e PaCO2 normal ou aumentada (especialmente >45 mmHg, 6 kPa) indicam insuficiência
respiratória.
• A radiografia de tórax (RXT) não é recomendada rotineiramente: em adultos, a radiografia torácica deve ser considerada se houver
suspeita de um processo cardiopulmonar complicador ou alternativo (especialmente em pacientes mais idosos) ou para pacientes
que não estão respondendo ao tratamento onde um pneumotórax pode ser difícil de diagnosticar clinicamente.675 Da mesma forma, em
crianças, a radiografiaMATERIAL
torácica dePROTEGIDO
rotina não é recomendada,
POR DIREITOSa menos que haja
AUTORAIS sinais
- NÃO físicos
COPIE OUsugestivos
DISTRIBUA de pneumotórax, doença
parenquimatosa ou corpo estranho inalado. As características associadas aos resultados positivos da radiografia torácica em crianças
incluem febre, ausência de história familiar de asma e resultados localizados do exame pulmonar.676
Tratamento em ambientes de cuidados intensivos, como o pronto-socorro
Os seguintes tratamentos são geralmente administrados simultaneamente para alcançar uma melhora rápida.677
Oxigênio
Para atingir a saturação arterial de oxigênio de 93–95% (94–98% para crianças de 6–11 anos), o oxigênio deve ser administrado por cânulas nasais
ou máscara. Observe a advertência da FDA acima sobre a potencial superestimação da saturação em pessoas com pele escura (p.151). Nas
exacerbações graves, a oxigenoterapia controlada de baixo fluxo usando oximetria de pulso para manter a saturação em 93-95% está
associada a melhores resultados fisiológicos do que a oxigenoterapia de alta concentração (100%)660-662 ( Evidência B). Entretanto, a
oxigenoterapia não deve ser suspensa se a oximetria de pulso não estiver disponível (Evidência D). Depois que o paciente estiver estabilizado,
considere retirá-lo do oxigênio usando oximetria para orientar a necessidade de oxigenoterapia contínua.
Agonistas beta2 inalados de curta ação
A terapia inalatória com agonista beta2 de ação curta (SABA), como salbutamol [albuterol], deve ser administrada com frequência em pacientes que
apresentam asma aguda. A entrega mais econômica e eficiente é por pMDI com espaçador655.657
(Evidência A). As evidências são menos robustas na asma grave e quase fatal. Revisões sistemáticas de SABA intermitente versus contínuo
na asma aguda, que usaram principalmente SABA nebulizado, fornecem resultados conflitantes. O uso de nebulizadores pode disseminar
aerossóis e contribuir potencialmente para a disseminação de infecções virais respiratórias. 678
As evidências atuais não apoiam o uso rotineiro de beta2-agonistas intravenosos em pacientes com exacerbações graves de asma
(Evidência A).679

Caixa 4-4. Gestão de exacerbações de asma em instalações de cuidados intensivos, por exemplo, departamento de emergência

Combinação ICS-formoterol como alternativa a altas doses de SABA
Atualmente, o salbutamol inalado (albuterol) é o broncodilatador habitual no tratamento da asma aguda. Eficácia e segurança semelhantes foram
relatadas em estudos em departamentos de emergência com formoterol,659 e em um estudo com budesonida-formoterol.658 Este estudo
mostrou que altas doses de budesonida-formoterol tiveram eficácia e perfil de segurança semelhantes às altas doses de SABA. 658 Neste
estudo, os pacientes receberam 2 doses de budesonida-formoterol 400/12 mcg (dose administrada 320/9 mcg) ou 8 doses de
salbutamol (albuterol) 100 mcg (dose administrada 90 mcg), repetidas uma vez após 5 minutos; todos os pacientes receberam OCS.658
Embora sejam necessários mais estudos, a meta-análise de dados de estudos anteriores comparando altas doses de formoterol com altas
doses de salbutamol (albuterol) para o tratamento da asma aguda no pronto-socorro sugere que budesonida-formoterol também seria eficaz
.659 Formoterol sozinho não é mais utilizado para esta finalidade.
Epinefrina (para anafilaxia)
A epinefrina intramuscular (adrenalina) é indicada em adição à terapia padrão para asma aguda associada a anafilaxia e angioedema. Não é
indicado rotineiramente para outras exacerbações da asma.
Corticosteroides sistêmicos
Os corticosteróides sistêmicos aceleram a resolução das exacerbações e previnem recaídas, e em ambientes de cuidados agudos devem ser
utilizados em todas as exacerbações, exceto as mais leves, em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos.680,681 (Evidência A). Sempre
que possível, os corticosteroides sistêmicos devem ser administrados ao paciente dentro de 1 hora após a apresentação.680,682 O uso de
corticosteroides sistêmicos é particularmente importante no pronto-socorro se:
• O tratamento inicial com SABA não consegue obter melhora duradoura dos sintomas
• A exacerbação se desenvolveu enquanto o paciente estava tomando ACO
• O paciente tem histórico de exacerbações anteriores que necessitaram de OCS.
Via de administração: a administração oral é tão eficaz quanto a intravenosa. A via oral é preferida porque é mais rápida, menos invasiva e menos
dispendiosa.683,684 Para crianças, uma formulação líquida é preferível a comprimidos. OCS requer pelo menos 4 horas para produzir uma
melhora clínica. Corticosteróides intravenosos podem ser administrados quando os pacientes estão com muita dispneia para engolir; se o
paciente estiver vomitando; ou quando os pacientes necessitam de ventilação não invasiva ou intubação. As evidências não demonstram
benefício dos corticosteróides intramusculares em relação aos corticosteróides orais.681
Dosagem: doses diárias de OCS equivalentes a 50 mg de prednisolona em dose única matinal, ou 200 mg de hidrocortisona em doses divididas,
são normalmente usadas para adultos. Para crianças, sugere-se uma dose de prednisolona de 1–2 mg/kg até um máximo de 40 mg/
dia.685
Duração: descobriu-se que cursos de 5 e 7 dias em adultos são tão eficazes quanto cursos de 10 e 14 dias, respectivamente.
(Evidência B),665,666 e um curso de 3 a 5 dias em crianças é geralmente considerado suficiente para a maioria. Um pequeno número de estudos
examinou dexametasona oral 0,6 mg/kg, administrada uma vez ao dia durante 1-2 dias em crianças e adultos; a taxa de recidiva foi
semelhante à da prednisolona por 3 a 5 dias, com menor risco de vômito. 686-688 A dexametasona oral não deve ser
continuada além de 2 dias devido a preocupações com efeitos colaterais metabólicos. Se houver falha na resolução ou recaída dos sintomas,
deve-se considerar a mudança para prednisolona. Evidências de estudos em que todos os pacientes estavam tomando CI de manutenção
após a alta sugerem que não há benefício na redução gradual da dose de ACO, seja no curto prazo689 ou ao longo de várias semanas690
(Evidência B).
Corticosteróides inalados
No pronto-socorro: altas doses de CI administrados na primeira hora após a apresentação reduzem a necessidade de hospitalização em
pacientes que não recebem corticosteroides sistêmicos (Evidência A).682 Quando adicionados a corticosteroides sistêmicos, as
evidências são conflitantes em adultos.691 Em crianças, a administração O uso de CI com ou sem corticosteroides sistêmicos concomitantes nas
primeiras horas de atendimento ao pronto-socorro pode reduzir o risco de internação hospitalar e a necessidade de corticosteroides
sistêmicos (Evidência B).692 No geral, os CI adicionais são bem tolerados; no entanto, o custo pode ser um fator significativo, e o agente, a dose
e a duração do tratamento com CI no manejo da asma no pronto-socorro permanecem obscuros. Os pacientes internados no hospital por
exacerbação da asma devem continuar ou receber prescrição de terapia contendo CI.

Na alta para casa: os pacientes devem receber tratamento contínuo contendo CI, uma vez que a ocorrência de uma exacerbação grave é um fator de
risco para futuras exacerbações (Evidência B) (Quadro 2-2, p.38), e os medicamentos contendo CI reduzem significativamente a risco de morte
ou hospitalização relacionada à asma (Evidência A).221 O tratamento da asma apenas com SABA não é mais recomendado. Para resultados de curto
prazo, como recidiva que requer admissão, sintomas e qualidade de vida, uma revisão sistemática não encontrou diferenças significativas quando os CI
foram adicionados aos corticosteróides sistêmicos após a alta.693
Houve alguma evidência, no entanto, de que os CI pós-alta foram tão eficazes quanto os corticosteróides sistêmicos para casos mais leves. 693 O
exacerbações, mas os limites de confiança foram amplos (Evidência B). custo pode ser um fator significativo para os pacientes nas
uso de CI em altas doses, e mais estudos são necessários para estabelecer seu papel.693
Após uma apresentação no pronto-socorro ou hospitalização, o tratamento contínuo preferido é a terapia de manutenção e alívio (MART) com ICS-
formoterol. Em pacientes com histórico de ÿ1 exacerbação grave, o TMA reduz o risco de outra exacerbação grave nos próximos 12 meses em
32% em comparação com a mesma dose de ICS ou ICS-LABA mais SABA conforme necessário, e em 23% em comparação com dose mais alta ICS-
LABA mais SABA.213 conforme necessário Consulte o Quadro 3-15 (p.80) para medicamentos e doses.
Outros tratamentos
Brometo de ipratrópio
Para adultos e crianças com exacerbações moderadas a graves, o tratamento no pronto-socorro com SABA e ipratrópio, um anticolinérgico de ação
curta, foi associado a menos hospitalizações (Evidência A694 para adultos; Evidência B695 para adolescentes/crianças) e maior melhora no PFE
e FEV1 comparado com SABA sozinho
(Evidência A, adultos/adolescentes). 694-696 Para crianças hospitalizadas por asma aguda, não foram observados benefícios na adição de
ipratrópio ao SABA, incluindo nenhuma redução no tempo de internação, 695 , mas o risco de náusea e tremor foi reduzido. 695
Aminofilina e teofilina (não recomendado)
A aminofilina e a teofilina intravenosas não devem ser utilizadas no tratamento das exacerbações da asma, tendo em vista a sua fraca eficácia e perfil
de segurança, e a maior eficácia e segurança relativa do SABA.697 Náuseas e/ou vómitos são mais comuns com aminofilina.695,697 O uso A
administração de aminofilina intravenosa está associada a efeitos colaterais graves e potencialmente fatais, particularmente em pacientes já tratados
com teofilina de liberação sustentada. Em adultos com exacerbações graves de asma, o tratamento complementar com aminofilina não melhora os
resultados em comparação com o SABA sozinho.697
Magnésio
O sulfato de magnésio intravenoso não é recomendado para uso rotineiro em exacerbações de asma; no entanto, quando administrado
em infusão única de 2 g durante 20 minutos, reduz as internações hospitalares em alguns pacientes, incluindo adultos com VEF1 <25–30% do previsto
na apresentação; adultos e crianças que não respondem ao tratamento inicial e apresentam hipoxemia persistente; e crianças cujo VEF1 não
atinge 60% do previsto após 1 hora de atendimento (Evidência A).698-700
Ensaios clínicos randomizados e controlados que excluíram pacientes com asma mais grave não mostraram benefício com a adição de magnésio
intravenoso ou nebulizado em comparação com placebo no cuidado de rotina de exacerbações de asma em adultos e adolescentes701-703 ou
crianças702,704 (Evidência B).
Oxigenoterapia com hélio
Uma revisão sistemática de estudos comparando hélio-oxigênio com ar-oxigênio sugere que não há papel para esta intervenção nos cuidados de rotina
(Evidência B), mas ela pode ser considerada para pacientes que não respondem à terapia padrão; no entanto, questões técnicas, de disponibilidade
e de custo devem ser consideradas.705
Antagonistas dos receptores de leucotrienos (LTRAs)
Há evidências limitadas para apoiar o papel dos LTRAs orais ou intravenosos na asma aguda. Pequenos estudos demonstraram melhoria
na função pulmonar706,707 mas o papel clínico e a segurança destes agentes requerem mais estudos.
Antibióticos (não recomendado)
As evidências não apoiam o uso rotineiro de antibióticos no tratamento de exacerbações agudas da asma, a menos que haja fortes evidências de
infecção pulmonar (por exemplo, febre ou expectoração purulenta ou evidência radiográfica de pneumonia).668

Ventilação não invasiva (VNI)
As evidências sobre o papel da VNI na asma são fracas. Uma revisão sistemática identificou cinco estudos envolvendo 206 participantes com
asma aguda grave tratados com VNI ou placebo.708 Dois estudos não encontraram diferença na necessidade de intubação endotraqueal, mas um
estudo identificou menos internações no grupo de VNI. Nenhuma morte foi relatada em nenhum dos estudos. Dado o pequeno tamanho dos estudos,
nenhuma recomendação é oferecida. Se for tentada VNI, o paciente deve ser monitorado de perto (Evidência D). Não deve ser tentada em pacientes
agitados e os pacientes não devem ser sedados para receber VNI (Evidência D).
Sedativos (DEVEM SER EVITADOS)
A sedação deve ser estritamente evitada durante exacerbações da asma devido ao efeito depressor respiratório dos medicamentos ansiolíticos e
hipnóticos. Foi relatada uma associação entre o uso desses medicamentos e mortes evitáveis por asma.709,710
Revendo resposta
O estado clínico e a saturação de oxigênio devem ser reavaliados frequentemente, com tratamento adicional titulado de acordo com a resposta do
paciente (Quadro 4-4, p.152). A função pulmonar deve ser medida após uma hora, ou seja, após os três primeiros tratamentos broncodilatadores,
e os pacientes que pioram apesar do tratamento intensivo com broncodilatador e corticosteróide devem ser reavaliados para transferência para a
unidade de terapia intensiva.
Critérios para internação versus alta do pronto-socorro
A partir de análises retrospectivas, o estado clínico (incluindo a capacidade de permanecer deitado) e a função pulmonar 1 hora após o início do tratamento
são preditores mais fiáveis da necessidade de hospitalização do que o estado do paciente à chegada.711,712
Os critérios espirométricos propostos para consideração na admissão ou alta do departamento de emergência incluem: 713
MATERIAL
• Se o VEF1 ou PFE pré-tratamento PROTEGIDO
for <25% POR
do previsto ou DIREITOS AUTORAIS
o melhor valor - NÃO
pessoal, ou se o COPIE OU
VEF1 ou DISTRIBUA
PFE pós-tratamento for <40%
previsto ou melhor pessoal, a hospitalização é recomendada.
• Se a função pulmonar pós-tratamento for 40–60% prevista, a alta poderá ser possível após considerar o risco do paciente
fatores (Caixa 4-1, p.141) e disponibilidade de cuidados de acompanhamento.
• Se a função pulmonar pós-tratamento for >60% do previsto ou o melhor valor pessoal, recomenda-se alta após considerar
fatores de risco e disponibilidade de cuidados de acompanhamento.
Outros fatores associados ao aumento da probabilidade de necessidade de internação incluem:714-716
• Sexo feminino, idade avançada e raça não branca

• Uso de mais de oito inalações de agonistas beta2 nas últimas 24 horas
• Gravidade da exacerbação (por exemplo, necessidade de reanimação ou intervenção médica rápida na chegada, frequência respiratória >22
respirações/minuto, saturação de oxigênio <95%, PFE final <50% do previsto)
• História pregressa de exacerbações graves (por exemplo, intubações, internações por asma)
• Visitas anteriores não programadas ao consultório e ao departamento de emergência que exigiram o uso de OCS.
No geral, estes fatores de risco devem ser considerados pelos médicos ao tomarem decisões sobre admissão/alta de pacientes com asma tratados
no ambiente de cuidados agudos. As circunstâncias sociais do paciente também devem ser consideradas.

PLANEJAMENTO E ACOMPANHAMENTO DE ALTA
Antes da alta do pronto-socorro ou do hospital para casa, devem ser tomadas providências para uma consulta de acompanhamento dentro de 2 a 7
dias (1 a 2 dias para crianças) e estratégias para melhorar o manejo da asma, incluindo medicamentos, habilidades com inaladores e asma
escrita plano de ação, deve ser abordado (Caixa 4-5).316
Todos os pacientes devem receber tratamento contínuo contendo CI para reduzir o risco de novas exacerbações. Para adultos e adolescentes, o
regime preferido após a alta é a terapia de manutenção e alívio (MART) com o analgésico anti-inflamatório ICS-formoterol, porque isso reduzirá o risco de
futuras exacerbações graves e reduzirá a necessidade de OCS em comparação com um regime com um apaziguador SABA. No contexto de uma
visita recente ao pronto-socorro ou hospitalização, seria apropriado iniciar o tratamento com ICS-formoterol em adultos e adolescentes na Etapa 4.
Para medicamentos e doses, consulte o Quadro 3-15 (p.80), A dose de manutenção pode ser descontinuado mais tarde, quando o paciente estiver
totalmente recuperado e a asma permanecer estável por 2–3 meses (ver Quadro 3-16, p.83).
Acompanhamento após apresentação no pronto-socorro ou hospitalização por asma
Após a alta, o paciente deve ser avaliado regularmente pelo seu médico durante as semanas subsequentes até que um bom controle dos sintomas seja
alcançado e a melhor função pulmonar pessoal seja alcançada ou superada. Incentivos como transporte gratuito e lembretes telefónicos melhoram o
acompanhamento dos cuidados primários, mas não demonstraram qualquer efeito nos resultados a longo prazo.316
No acompanhamento, certifique-se novamente de que o tratamento do paciente foi otimizado para reduzir o risco de futuras exacerbações.
Considere mudar para GINA Track 1 com o analgésico antiinflamatório ICS-formoterol, se ainda não tiver sido prescrito. Consulte o Quadro 3-15 (p.80)
para medicamentos e doses. Verifique e corrija a técnica e aderência do inalador.
Os pacientes que recebem alta após uma apresentação no pronto-socorro ou hospitalização por asma devem ser especialmente direcionados para um
programa de educação sobre asma, se houver algum disponível. Os pacientes que foram hospitalizados podem ser particularmente receptivos a
informações e conselhos sobre a sua doença. Os prestadores de cuidados de saúde devem aproveitar a oportunidade para rever:
MATERIAL
• A compreensão do paciente sobre a causaPROTEGIDO POR
da exacerbação DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
da asma
• Fatores de risco modificáveis para exacerbações (incluindo, quando relevante, tabagismo) (Quadro 3-17, p.85) • A
compreensão do paciente sobre os propósitos e usos corretos dos medicamentos, incluindo tratamento de manutenção contendo CI e
analgésico anti-inflamatório, se prescrito
• As ações que o paciente precisa tomar para responder ao agravamento dos sintomas ou aos picos de fluxo.
Após uma apresentação no departamento de emergência, programas de intervenção abrangentes que incluem otimização do tratamento da asma, técnica
de inalação e elementos de educação de autogestão (automonitoramento, plano de ação escrito e revisão regular177) são custo-efetivos e
demonstraram melhora significativa nos resultados da asma316 ( Evidência B).
O encaminhamento para aconselhamento especializado deve ser considerado para pacientes que foram hospitalizados por asma ou que tiveram várias
apresentações em um ambiente de cuidados agudos, apesar de terem um prestador de cuidados primários. O acompanhamento por um
especialista está associado a menos visitas subsequentes ao departamento de emergência ou hospitalizações e melhor controle da asma.316
Otimizar o tratamento da asma para minimizar o risco de exacerbações e os efeitos adversos dos OCS
• Os ACO podem salvar vidas durante exacerbações graves de asma, mas há uma consciência crescente dos riscos de
cursos repetidos.
• Em adultos, os efeitos adversos de curto prazo dos ACO incluem distúrbios do sono, aumento do apetite, refluxo, humor
alterações,653 sepse, pneumonia e tromboembolismo.526
• Em adultos, mesmo 4–5 ciclos de OCS ao longo da vida estão associados a um risco significativamente aumentado de doença dependente da dose
diabetes, catarata, insuficiência cardíaca, osteoporose e diversas outras condições.309
• A necessidade de OCS pode ser reduzida através da otimização da terapia inalatória, incluindo atenção à técnica do inalador e
aderência.
• Para adultos e adolescentes, GINA Track 1 com ICS-formoterol como analgésico anti-inflamatório reduz o risco de exacerbações graves que
requerem OCS em comparação com o uso de um analgésico SABA (ver Quadro 3-12, p.65).

Caixa 4-5. Gerenciamento de alta após atendimento hospitalar ou de emergência por asma
Medicamentos
Terapia contendo corticosteroide inalado (ICS)
Iniciar ICS antes da alta, se não tiver sido previamente prescrito. A terapia de manutenção e alívio com ICS-formoterol (MART) é preferida porque
reduz o risco de futuras exacerbações em comparação com o uso de um analgésico SABA (ver Quadro 3-15, p.80). Para adultos/adolescentes, iniciar o
MART na Etapa 4 na alta (Quadro 3-16, Quadro 3-15). Se prescrever um ICS
regime com alívio SABA, dose de manutenção aumentada por 2–4 semanas (Quadro 4-2, p.146). Enfatize a boa adesão.
Corticosteróides orais (OCS)
Para reduzir o risco de recaída, prescreva pelo menos um ciclo de 5–7 dias de OCS para adultos (prednisolona ou equivalente 40–50 mg/dia) e 3–5 dias para
crianças (1–2 mg/kg/dia até um máximo de 40 mg/dia)717 (Evidência A). Revise o progresso antes de encerrar o OCS. Se o OCS for dexametasona, o
tratamento dura apenas 1–2 dias no total, 686 mas se houver falha na
resolução ou recaída dos sintomas, considere mudar para prednisolona.
Medicação de alívio – retorne conforme necessário, em vez do uso regular
Transferir os pacientes de volta para o uso de medicação de alívio conforme necessário, em vez de regular, com frequência baseada na
melhora sintomática e objetiva. O uso regular de SABA mesmo por 1–2 semanas leva à regulação negativa dos receptores beta, aumento da
hiperresponsividade das vias aéreas e aumento da inflamação eosinofílica, com resposta reduzida ao broncodilatador.587,718 O brometo
de ipratrópio, se usado no pronto-socorro ou no hospital, pode ser rapidamente descontinuado, pois é improvável que proporcione benefícios contínuos. Os
pacientes prescritos ICS-formoterol como seu alívio devem retornar a este medicamento na alta se o SABA for substituído no pronto-socorro ou no
hospital.
Fatores de risco e gatilhos que contribuíram para a exacerbação
Identificar os factores que possam ter contribuído para a exacerbação e implementar estratégias para reduzir os factores de risco modificáveis (Caixa
MATERIAL
3-17, p.85). Estes podem incluir PROTEGIDO
exposição POR
a irritantes ou DIREITOS
alergénios, AUTORAIS
infecções - NÃOvirais,
respiratórias COPIE OU DISTRIBUA
tratamento inadequado a longo prazo com CI, problemas
de adesão e/ou falta de um plano de acção escrito para a asma. A lavagem das mãos, o uso de máscaras e o distanciamento social/físico podem reduzir o
risco de contrair infecções respiratórias virais, incluindo a gripe.
Habilidades de autogestão e plano de ação escrito para asma
• Revise a técnica do inalador (Quadro 3-22, p.100).

• Fornecer um plano de ação para a asma por escrito (Quadro 4-2, p.146) ou revisar o plano existente do paciente, na alta ou conforme
o mais rápido possível depois. Pacientes que recebem alta do pronto-socorro com plano de ação e medidor de PFE têm melhor
resultados do que os pacientes que receberam alta sem esses recursos.719 Para pacientes prescritos para alívio de ICS-formoterol, use
um modelo de plano de ação personalizado para este tratamento. 8 Revise a técnica com medidor de PFE, se usado.
• Avaliar a resposta do paciente à medida que a exacerbação se desenvolvia. Se foi inadequado, revise o plano de ação
e fornecer orientações adicionais por escrito para ajudar se a asma piorar novamente.719,720
• Rever o uso de medicamentos pelo paciente antes e durante a exacerbação. O tratamento contendo ICS foi
aumentou prontamente e em quanto? O analgésico ICS-formoterol (se prescrito) aumentou em resposta ao
sintomas? Se foram indicados ACO, foram tomados; o paciente apresentou efeitos adversos? Se o paciente estiver
fornecido com uma receita de OCS para estar disponível para exacerbações subsequentes, tome cuidado com o uso inadequado, pois
mesmo 4-5 cursos de OCS ao longo da vida em adultos aumentam o risco de efeitos adversos graves. 309
Acompanhar comunicação e agendamento
• Informar o prestador de cuidados de saúde habitual do paciente sobre a sua apresentação/admissão no SU, instruções dadas no
alta e quaisquer alterações de tratamento.
• Marque uma consulta de acompanhamento dentro de 2 a 7 dias após a alta (1 a 2 dias para crianças) para garantir que o tratamento seja
contínuo. O paciente deve ser acompanhado para garantir que os sintomas da asma voltem a ser bem controlados e que seu
a função pulmonar retorna ao seu melhor nível pessoal (se conhecido).


Capítulo 5.
Diagnóstico e inicial
tratamento de adultos com
características da asma, DPOC
ou ambos
PONTOS CHAVE
Asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são condições heterogêneas e sobrepostas
• 'Asma' e 'DPOC' são rótulos abrangentes para condições heterogêneas caracterizadas por doenças crônicas das vias aéreas e/ou pulmonares. A
asma e a DPOC incluem, cada uma, vários fenótipos clínicos diferentes e é provável que tenham vários mecanismos subjacentes
diferentes, alguns dos quais podem ser comuns tanto à asma como à DPOC.
• Os sintomas da asma e da DPOC podem ser semelhantes e os critérios diagnósticos se sobrepõem.
Por que os rótulos “asma” e “DPOC” ainda são importantes?
• Existem diferenças extremamente importantes nas recomendações de tratamento baseadas em evidências para asma e
DPOC: o tratamento com um agonista beta2 de ação prolongada (LABA) e/ou antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA)
isoladamente (ou seja, sem corticosteroides inalados [ICS]) é recomendado como tratamento inicial na DPOC, mas
contraindicado na asma devido ao risco de exacerbações graves e morte.
• Esses riscos também são observados em pacientes com diagnóstico de asma e DPOC, tornando importante identificar pacientes adultos que,
por segurança, não devem ser tratados apenas com broncodilatadores de ação prolongada.
• Na DPOC, altas doses de CI não devem ser usadas devido ao risco de pneumonia.
Muitos pacientes apresentam características tanto de asma quanto de DPOC
• Distinguir asma da DPOC pode ser difícil, especialmente em fumantes e idosos, e alguns pacientes
pode ter características de asma e DPOC.
• Os termos 'sobreposição asma-DPOC' (ACO) ou 'asma+DPOC' são descritores simples para pacientes que têm
características da asma e da DPOC.
• Estes termos não se referem a uma única entidade patológica. Eles incluem pacientes com vários fenótipos clínicos que
são provavelmente causadas por uma série de diferentes mecanismos subjacentes.
• É necessária mais investigação para definir melhor estes fenótipos e mecanismos, mas, entretanto, a segurança dos
o tratamento farmacológico é uma alta prioridade.
Diagnóstico
• O diagnóstico em pacientes com sintomas respiratórios crônicos envolve uma abordagem gradual, primeiro reconhecendo que o paciente
provavelmente tem doença crônica das vias aéreas e, em seguida, categorização sindrômica como asma característica, DPOC
característica, com características de ambas ou com outras condições, como bronquiectasia.
• Os testes de função pulmonar são essenciais para confirmar a limitação persistente do fluxo aéreo, mas a obstrução variável do fluxo aéreo pode
ser detectada com medições seriadas de pico de fluxo e/ou medições antes e depois do broncodilatador.
Tratamento inicial para segurança e eficácia clínica
• Para asma: os CI são essenciais isoladamente ou em combinação com um broncodilatador de ação prolongada (LABA), para
reduzir o risco de exacerbações graves e morte. Não tratar apenas com LABA e/ou LAMA, sem ICS.
• Para pacientes com características tanto de asma como de DPOC, tratar como asma. A terapia contendo CI é importante para reduzir o risco
de exacerbações graves e morte. Não administre LABA e/ou LAMA sozinho sem ICS. • Para DPOC: tratar de acordo com as
recomendações atuais do GOLD 202359, ou seja, tratamento inicial com LAMA e

LABA, mais SABA conforme necessário; com CI para pacientes com qualquer hospitalização, ÿ2 exacerbações/ano que requerem OCS ou
eosinófilos no sangue ÿ300/µl.
• Todos os pacientes: fornecer educação estruturada com foco especial na técnica e adesão do inalador; avaliar e tratar outros problemas clínicos,
incluindo aconselhamento sobre cessação do tabagismo, imunizações, atividade física e tratamento da multimorbidade.
Recomenda-se o encaminhamento de especialistas para investigações adicionais em pacientes com asma+DPOC, pois eles geralmente
apresentam resultados piores do que pacientes com asma ou DPOC isoladamente.
160 5. Diagnóstico e tratamento inicial de adultos com características de asma, DPOC ou ambas
OBJETIVOS
Os objetivos desta seção do Relatório de Estratégia da GINA são:
• Ajudar os médicos de cuidados primários a identificar asma típica e DPOC típica e a reconhecer quando os pacientes têm
características de ambos. Isto é particularmente relevante em pacientes mais velhos (40 anos ou mais)
• Fornecer conselhos sobre o tratamento inicial seguro e eficaz
• Fornecer orientação sobre indicações para encaminhamento para avaliação especializada.
ANTECEDENTES DO DIAGNÓSTICO DE ASMA E/OU DPOC EM PACIENTES ADULTOS
Por que os rótulos “asma” e “DPOC” ainda são importantes?
Asma e DPOC são condições heterogêneas caracterizadas por obstrução das vias aéreas. Cada um desses rótulos “guarda-chuva” inclui vários
padrões diferentes de características clínicas (fenótipos) que podem se sobrepor. Cada um também pode incluir diferentes padrões inflamatórios e
diferentes mecanismos subjacentes, alguns dos quais podem ser comuns tanto à asma como à DPOC.722
Os fenótipos de asma e DPOC mais facilmente reconhecidos, como a asma alérgica em crianças/adultos jovens e o enfisema em fumadores mais
velhos, são claramente distinguíveis. Os estudos regulatórios de farmacoterapia na asma e na DPOC são em grande parte restritos a pacientes com
asma ou DPOC muito claramente definidas. Contudo, na comunidade, as características da asma e da DPOC podem sobrepor-se, especialmente em
adultos mais velhos.
Existem diferenças extremamente importantes nas recomendações de tratamento para asma e DPOC. Em particular, o tratamento apenas
com broncodilatadores de ação prolongada (ou seja, sem CI) é recomendado para o tratamento inicial da DPOC59, mas é contraindicado na asma
devido ao risco de exacerbações graves e morte.135,230,723,724 Vários estudos também demonstraram que pacientes com diagnóstico de
ambas asma e DPOC apresentam risco aumentado de hospitalização ou morte se forem tratados com LABA ou LABA-LAMA em comparação com ICS-
725-727
LABA (ou ICS-LABA-LAMA). MATERIAL PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
Desafios no diagnóstico clínico de asma e DPOC
Embora a asma seja caracterizada por limitação variável do fluxo aéreo expiratório, pelo menos inicialmente (Quadro 1-2, p.25), e a DPOC seja
caracterizada por limitação persistente do fluxo aéreo,59 as definições de asma e DPOC não são mutuamente exclusivas (Quadro 5-1, pág.162). Isso
significa que as características clínicas também são importantes para fazer um diagnóstico e tratar adequadamente.
Em crianças e adultos jovens com sintomas respiratórios crónicos ou recorrentes, o diagnóstico diferencial é diferente daquele em adultos mais
velhos (ver Quadro 1-5, p.30). Uma vez excluídas doenças infecciosas e condições não pulmonares (por exemplo, doença cardíaca congênita,
obstrução laríngea induzível), a doença crônica mais provável das vias aéreas em crianças e adultos jovens é a asma.
Contudo, em adultos com história de asma de longa duração,728,729 pode ser encontrada limitação persistente do fluxo aéreo 730-734
Distinguir isso da DPOC é problemático, especialmente se forem fumantes ou apresentarem outros fatores de risco para DPOC.735-738
Por outro lado, os pacientes com DPOC podem apresentar evidências de obstrução reversível do fluxo aéreo quando um broncodilatador de
ação rápida é administrado, uma característica mais fortemente associada à asma. Nos registros médicos, esses pacientes geralmente recebem ambos
os diagnósticos.61,739
Mantendo a utilização comum do termo “sobreposição” noutros contextos, por exemplo, para a associação entre DPOC e perturbações do sono e em
síndromes de sobreposição de doença vascular do colagénio, o termo descritivo “sobreposição asma-DPOC” é frequentemente utilizado. Outro descritor
comum é 'asma+DPOC'.
'Sobreposição asma-DPOC' é um descritor para pacientes frequentemente atendidos na prática clínica, que compõem um
grupo heterogêneo. Isso não significa uma única entidade de doença.
5. Diagnóstico e tratamento inicial de adultos com características de asma, DPOC ou ambas 161
Prevalência e morbidade da sobreposição asma-DPOC
Em estudos epidemiológicos, as taxas de prevalência relatadas para asma+DPOC variaram entre 9% e 55% daqueles com qualquer
diagnóstico, com variação por sexo e idade;733,740-742 a ampla variação reflete os diferentes critérios que têm sido utilizados por diferentes
investigadores. Asma e DPOC diagnosticadas por médicos concomitantes foram relatadas entre 15 e 32% dos pacientes com um ou outro
diagnóstico.739.743.744
Existe um amplo consenso de que os pacientes com características tanto de asma quanto de DPOC apresentam maior carga de sintomas,745
745
sofrem exacerbações frequentes,61.731.745 têm má qualidade de vida,61.740.745 um declínio mais rápido da função pulmonar,
maior mortalidade731.739 e maior utilização de recursos de saúde61.746 em comparação com pacientes com asma ou DPOC isoladamente.
Caixa 5-1. Definições atuais de asma e DPOC e descrição clínica da sobreposição asma-DPOC
Asma
A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas
respiratórios como sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse que variam ao longo do tempo e em intensidade, juntamente com limitação
variável do fluxo aéreo expiratório. [GINA 2023]
DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas respiratórios crônicos (dispneia,
tosse, produção de expectoração e/ou exacerbações) devido a anormalidades das vias aéreas (bronquite, bronquiolite) e/ou alvéolos (enfisema)
que causam persistência , muitas vezes progressiva, obstrução do fluxo aéreo. [OURO 2023]59
Asma+DPOC, também chamada de sobreposição asma-DPOC
'Sobreposição asma-DPOC' e 'asma +DPOC' são termos usados para descrever coletivamente pacientes que apresentam limitação
persistente do fluxo aéreo juntamente com características clínicas que são consistentes com asma e DPOC.
Esta não é uma definição de uma entidade única de doença, mas um termo descritivo para uso clínico que inclui vários fenótipos clínicos
diferentes que refletem diferentes mecanismos subjacentes.
AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES COM SINTOMAS RESPIRATÓRIOS CRÔNICOS
1: História e avaliação clínica para estabelecer o seguinte:
• A natureza e o padrão dos sintomas respiratórios (variáveis e/ou persistentes)
• História de diagnóstico de asma; infância e/ou atual
• História de exposição: tabagismo e/ou outras exposições a fatores de risco para DPOC.
As características que são mais úteis na identificação e distinção entre asma e DPOC, e as características que devem levar um paciente a
ser tratado como asmático para reduzir o risco de exacerbações graves e morte, são mostradas no Quadro 5-2.
Cuidado: Considere diagnósticos alternativos: Outras doenças das vias aéreas, como bronquiectasia e bronquite crônica, e outras formas de
doença pulmonar, como doença pulmonar intersticial, podem apresentar algumas das características acima. A abordagem ao diagnóstico aqui
fornecida não substitui a necessidade de uma avaliação completa dos pacientes que apresentam sintomas respiratórios, para excluir
primeiro diagnósticos não respiratórios, como insuficiência cardíaca.20 O exame físico pode fornecer informações de suporte.
Caixa 5-2. Abordagem ao tratamento inicial em pacientes com asma e/ou DPOC
Ver lista de abreviaturas (p.10.
2: O teste de função pulmonar é essencial para confirmar o seguinte:
• A presença de limitação persistente do fluxo aéreo expiratório
• Limitação variável do fluxo aéreo expiratório.
A espirometria é preferencialmente realizada na avaliação inicial. Em casos de urgência clínica, pode ser adiado para uma visita subsequente, mas
a confirmação do diagnóstico pode ser mais difícil quando os pacientes iniciam a terapia contendo CI (ver Quadro 1-3, p.28). A confirmação precoce (ou exclusão)
da presença de limitação persistente do fluxo aéreo expiratório pode evitar tentativas desnecessárias de terapia ou atrasos no início de outras investigações. A
espirometria pode confirmar tanto a limitação persistente do fluxo aéreo quanto a reversibilidade (Quadro 5-2, p.163, Quadro 5-3, p.164).
A medição do pico de fluxo expiratório (PFE), se realizada repetidamente no mesmo medidor durante um período de 1 a 2 semanas, pode ajudar a confirmar
a limitação reversível do fluxo aéreo e o diagnóstico de asma, demonstrando variabilidade excessiva (Quadro 1-2, p.25). ). No entanto, o PFE não é tão confiável
quanto a espirometria, e um PFE normal não exclui asma ou DPOC.
Caixa 5-3. Medidas espirométricas na asma e DPOC
Variável espirométrica Asma DPOC Asma+DPOC
VEF1/CVF normais Compatível com asma. Não compatível com DPOC Não compatível
pré ou pós BD Se o paciente estiver sintomático num
momento em que a função pulmonar
estiver normal, considerar um
diagnóstico alternativo.
VEF1/CVF pós-BD reduzido (<limite Indica limitação do fluxo aéreo, Necessário para diagnóstico de Necessário para diagnóstico de
inferior do normal ou <0,7 (GOLD)) MATERIAL
mas pode melhorar
PROTEGIDO DPOC
POR DIREITOS AUTORAIS asma+DPOC
- NÃO COPIE OU DISTRIBUA
espontaneamente ou com
tratamento
VEF1 pós-BD ÿ80% do Compatível com diagnóstico de asma Compatível com limitação Compatível com limitação
previsto (bom controle da asma ou leve e persistente do fluxo aéreo se o leve e persistente do fluxo aéreo
intervalo entre sintomas) VEF1/CVF pós-BD for reduzido se o VEF1/CVF pós-BD for
reduzido
VEF1 pós-BD <80% do Compatível com o diagnóstico de Um indicador de gravidade da asma. Quanto à DPOC e asma
previsto Fator de risco para limitação do fluxo aéreo e risco de exacerbações da asma
eventos futuros (por exemplo,
mortalidade e exacerbações da DPOC)
Aumento pós-BD no VEF1 Frequente em algum momento do Comum e mais provável quando Comum e mais provável quando
ÿ12% e 200 mL da linha de curso da asma, mas pode não o VEF1 é baixo o VEF1 é baixo
base (limitação reversível do fluxo estar presente quando bem controlada
aéreo). ou em terapia contendo CI
Aumento pós-BD no VEF1 Alta probabilidade de asma Incomum na DPOC Compatível com
>12% e 400 mL de asma+DPOC
linha de base (marcada
reversibilidade)
3: Seleção do tratamento inicial (Ver Quadro 5-2, p.163)
Para asma
Inicie o tratamento conforme descrito no Capítulo 3 (Quadro 3-4,AD, p.59–p.63). A farmacoterapia é baseada em CI para reduzir o risco de exacerbações
graves e morte e para melhorar o controle dos sintomas, com tratamento complementar conforme necessário, por exemplo, complemento
LABA e/ou LAMA. Conforme a necessidade, o ICS-formoterol em baixas doses pode ser usado como alívio, isoladamente na asma leve ou em
adição à manutenção do ICS-formoterol em pacientes com asma moderada a grave com prescrição de terapia de manutenção e alívio (ver Quadro
3-12, p. .65). A terapia inalatória deve ser otimizada para minimizar a necessidade de corticosteróides orais (COS).
Para DPOC
Iniciar o tratamento conforme o atual relatório da estratégia GOLD.59 A farmacoterapia começa com tratamento sintomático com broncodilatadores
de ação prolongada (LABA e LAMA). O CI pode ser adicionado conforme GOLD para pacientes com hospitalizações no último ano, ÿ2 exacerbações/
ano que requerem OCS ou eosinófilos sanguíneos ÿ300/µL, mas não é usado sozinho como monoterapia sem LABA e/ou LAMA. A terapia inalatória
deve ser otimizada para reduzir a necessidade de OCS. Em pacientes com características de DPOC, altas doses de CI devem ser evitadas devido ao
risco de pneumonia. 747.748
Para pacientes com características de asma e DPOC
Iniciar o tratamento como para a asma (Quadro 3-4,AD, p.59–p.63) até que sejam realizadas investigações adicionais.
Os CI desempenham um papel fundamental na prevenção da morbidade e até mesmo da morte em pacientes com sintomas de asma não controlados,
para os quais mesmo sintomas aparentemente “leves” (em comparação com os da DPOC moderada ou grave) podem indicar risco significativo de
um ataque com risco de vida.749 Para pacientes com asma+DPOC, o CI deve ser usado inicialmente em dose baixa ou média (ver Quadro 3-14,
p.67), dependendo do nível de sintomas e do risco de efeitos adversos, incluindo pneumonia.
Pacientes com características ou diagnóstico de asma e DPOC geralmente também necessitarão de tratamento complementar com LABA e/ou
LAMA para fornecer controle adequado dos sintomas.
Pacientes com qualquer característica de asma não devem ser tratados apenas com LABA e/ou LAMA, sem CI. Um grande estudo de caso-
controle em pacientes comunitários com DPOC recém-diagnosticada descobriu que aqueles que também tinham diagnóstico de asma
apresentavam um risco menor de hospitalizações e morte por DPOC se tratados com a combinação ICS-LABA do que apenas com LABA.725
Em outra grande retrospectiva longitudinal estudo de coorte populacional de pacientes com idade ÿ66 anos, aqueles registrados como portadores de
asma com DPOC tiveram menor morbidade e hospitalizações se receberam tratamento com CI; um benefício semelhante foi observado naqueles
com DPOC e asma concomitante.727
Todos os pacientes com limitação crônica do fluxo aéreo
Fornecer aconselhamento, conforme descrito nos relatórios GINA e GOLD, sobre:
• Tratamento de fatores de risco modificáveis, incluindo aconselhamento sobre cessação do tabagismo

• Tratamento de comorbidades
• Estratégias não farmacológicas, incluindo atividade física e, para DPOC ou sobreposição asma-DPOC, terapia pulmonar
reabilitação e vacinação
• Estratégias apropriadas de autogestão

• Acompanhamento regular.
Na maioria dos pacientes, o tratamento inicial da asma e da DPOC pode ser realizado de forma satisfatória ao nível dos cuidados primários.
Contudo, tanto os relatórios das estratégias GINA como GOLD recomendam o encaminhamento para procedimentos de diagnóstico adicionais
em pontos relevantes do tratamento do paciente (ver abaixo). Isto pode ser particularmente importante para pacientes com características de asma e
DPOC, uma vez que está associado a piores resultados e maior utilização de cuidados de saúde.
4: Encaminhamento para investigações especializadas (se necessário)
O encaminhamento para aconselhamento especializado e avaliação diagnóstica adicional é aconselhável nos seguintes contextos:
• Pacientes com sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar do tratamento.

• Incerteza diagnóstica, especialmente se um diagnóstico alternativo (por exemplo, bronquiectasia, cicatriz pós-tuberculosa,
bronquiolite, fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar, doenças cardiovasculares e outras causas de doenças respiratórias
sintomas) precisa ser investigado.
• Pacientes com suspeita de asma ou DPOC nos quais sintomas ou sinais atípicos ou adicionais (por exemplo, hemoptise,
perda significativa de peso, suores noturnos, febre, sinais de bronquiectasia ou outra doença pulmonar estrutural) sugerem uma
diagnóstico pulmonar adicional. Isto deve levar ao encaminhamento precoce, sem esperar por um teste de tratamento para
asma ou DPOC.
• Quando há suspeita de doença crônica das vias aéreas, mas as características sindrômicas de asma ou DPOC são poucas.
• Pacientes com comorbidades que possam interferir na avaliação e no manejo de suas doenças das vias aéreas,
particularmente doenças cardiovasculares.
• O encaminhamento também pode ser apropriado para questões que surjam durante o tratamento contínuo da asma, DPOC ou asma-
Sobreposição da DPOC, conforme descrito nos relatórios estratégicos GINA e GOLD.
O Quadro 5-4 (p.166) resume investigações especializadas que às vezes são usadas para distinguir asma e DPOC.
Caixa 5-4. Investigações especializadas às vezes usadas em pacientes com características de asma e DPOC
Asma DPOC
Testes de função pulmonar
DLCO Normal (ou ligeiramente Muitas vezes reduzido

MATERIAL PROTEGIDO PORelevado)
DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
Gasometria arterial Normal entre exacerbações Pode ser cronicamente anormal entre as
exacerbações nas formas mais graves de DPOC
Hiperresponsividade das vias aéreas Não é útil por si só para distinguir asma de DPOC, mas níveis mais elevados de
(AHR) AHR favorecem a asma
Imagem
Tomografia computadorizada de alta resolução Geralmente normal, mas com aprisionamento de Áreas de baixa atenuação denotando aprisionamento de ar ou
ar e aumento da espessura da parede brônquica alteração enfisematosa podem ser quantificadas;
pode ser observado. espessamento da parede brônquica e características de hipertensão
pulmonar podem ser observados.
Biomarcadores inflamatórios
Um teste positivo para atopia Aumenta a probabilidade de alergia (IgE Está em conformidade com a prevalência de base; não
específica e/ou asma por picada na pele; não é essencial para diagnóstico de teste para descarta DPOC
aeroalérgenos) asma
FeNO Um nível elevado (>50 ppb) em não Geralmente normal

fumantes está moderadamente associado à Baixo em fumantes atuais
inflamação eosinofílica das vias aéreas.
Eosinofilia sanguínea Suporta diagnóstico de inflamação eosinofílica Pode estar presente na DPOC, inclusive durante
das vias aéreas exacerbações
Análise de células inflamatórias O papel no diagnóstico diferencial não está estabelecido em grandes populações.
do escarro
PESQUISA FUTURA
Há uma necessidade urgente de mais pesquisas sobre este tema, a fim de orientar um melhor reconhecimento e um tratamento
seguro e eficaz. Os pacientes que não apresentam características “clássicas” de asma ou DPOC, ou que apresentam características
de ambas, foram geralmente excluídos de ensaios clínicos randomizados da maioria das intervenções terapêuticas para doenças das
vias aéreas e de muitos estudos mecanicistas.
Pesquisas futuras devem incluir o estudo de características clínicas e fisiológicas, biomarcadores, resultados e mecanismos subjacentes,
entre amplas populações de pacientes com sintomas respiratórios ou com limitação crônica do fluxo aéreo. Enquanto isso, o presente
capítulo fornece conselhos provisórios sobre o diagnóstico e o tratamento inicial , da perspectiva dos médicos, especialmente aqueles
da atenção primária e das especialidades não pulmonares. Mais pesquisas são necessárias para informar definições baseadas em
evidências e uma classificação mais detalhada de pacientes que apresentam características sobrepostas de asma e DPOC, e para
encorajar o desenvolvimento de intervenções específicas para uso clínico.

SEÇÃO 2. CRIANÇAS DE 5 ANOS E MENOS
Capítulo 6.
Diagnóstico e
manejo da asma
em crianças
5 anos ou menos
6.1. DIAGNÓSTICO
PONTOS CHAVE
• A sibilância recorrente ocorre em uma grande proporção de crianças com 5 anos ou menos, geralmente com infecções virais do trato
respiratório superior. É difícil discernir quando esta é a apresentação inicial da asma.
• Classificações anteriores de fenótipos de sibilância (sibilos episódicos e sibilos de gatilho múltiplo; ou transitórios
sibilos, sibilos persistentes e sibilos de início tardio) não parecem identificar fenótipos estáveis e a sua utilidade clínica é incerta. No entanto,
pesquisas emergentes sugerem que fenótipos clinicamente mais relevantes serão descritos e será possível uma terapia direcionada ao
fenótipo.
• Um diagnóstico de asma em crianças pequenas com história de sibilância é mais provável se elas tiverem:
o Chiado ou tosse que ocorre durante o exercício, riso ou choro, ou na ausência de uma respiração respiratória aparente
infecção
o História de outra doença alérgica (eczema ou rinite alérgica), sensibilização a alérgenos ou asma em primeiro grau
parentes
o Melhora clínica durante 2–3 meses de tratamento com corticosteroides inalados em baixas doses (ICS) mais conforme necessário
alívio do agonista beta2 de curta ação (SABA) e piora após a interrupção.
ASMA E CHIADO EM CRIANÇAS PEQUENAS
A asma é a doença crónica mais comum da infância e a principal causa de morbilidade infantil devido a doenças crónicas, medida pelas faltas
escolares, visitas ao serviço de urgência e hospitalizações.750 A asma começa frequentemente na primeira infância; em até metade das pessoas com
asma, os sintomas começam durante a infância.751 O início da asma é mais precoce nos homens do que nas mulheres.752-754
MATERIALpara
Nenhuma intervenção foi ainda demonstrada PROTEGIDO POR DIREITOS da
prevenir o desenvolvimento AUTORAIS - NÃO COPIE
asma ou modificar o seu OU DISTRIBUA
curso natural a longo prazo. A atopia está
presente na maioria das crianças com asma com mais de 3 anos de idade, e a sensibilização específica a alergénios (e particularmente
sensibilizações múltiplas no início da vida) é um dos factores de risco mais importantes para o desenvolvimento de asma.755
Sibilância induzida por vírus
A sibilância recorrente ocorre em uma grande proporção de crianças com 5 anos ou menos. Está tipicamente associada a infecções do trato respiratório
superior (IVAS), que ocorrem nesta faixa etária cerca de 6–8 vezes por ano.756 Algumas infecções virais (vírus sincicial respiratório e rinovírus)
estão associadas a sibilos recorrentes durante a infância. A sibilância nesta faixa etária é uma condição altamente heterogênea e nem toda sibilância
indica asma. Uma grande proporção de episódios de sibilância em crianças pequenas é induzida por vírus, independentemente de a criança ter asma
ou não. Portanto, decidir quando a sibilância associada a uma infecção respiratória é realmente um evento isolado ou representa uma apresentação
clínica recorrente de asma infantil
pode ser difícil.754,757 Em crianças menores de 1 ano, a bronquiolite pode se manifestar com sibilos. Geralmente é acompanhado por outros sinais
torácicos, como estertores na ausculta.
Fenótipos de sibilância
No passado, foram propostas duas classificações principais de sibilância (chamadas de 'fenótipos de sibilância'):
• Classificação baseada em sintomas: 758 baseou-se no fato de a criança ter apenas sibilos episódicos (sibilos durante períodos de tempo discretos,
muitas vezes em associação com IVAS, com sintomas ausentes entre os episódios) ou sibilos de múltiplos gatilhos (sibilos episódicos com sintomas
também ocorrendo entre os episódios). esses episódios, por exemplo, durante o sono ou com gatilhos como atividade, riso ou choro).
• Classificação baseada em tendências temporais: este sistema foi inicialmente baseado na análise retrospectiva de dados de uma coorte
754 Incluía sibilos transitórios (os sintomas começaram e terminaram antes dos 3 anos de idade); estudo de chiado persistente .
(os sintomas começaram antes dos 3 anos de idade e continuaram além dos 6 anos) e sibilância de início tardio (os sintomas começaram
após os 3 anos de idade). Esses padrões gerais foram confirmados em estudos subsequentes utilizando abordagens estatísticas não
supervisionadas. 759.760
170 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças com 5 anos ou menos

No entanto, a alocação prospectiva de crianças individuais para esses fenótipos tem sido um desafio em situações clínicas da “vida real”, e a
utilidade clínica destes e de outros sistemas de classificação e predição de asma permanece um assunto de investigação ativa. Por exemplo, um estudo
realizado num ambiente de investigação com elevada adesão à medicação descobriu que o tratamento diário com CI reduziu as exacerbações em
crianças pré-escolares caracterizadas como “sensibilização com exposição a animais de estimação em ambientes fechados” ou “sensibilização múltipla
com eczema”, mas não entre aquelas caracterizadas como “sensibilização com exposição a animais de estimação em ambientes fechados”.
sensibilização mínima' ou 'sensibilização com exposição à fumaça de tabaco'.761
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ASMA
Pode ser um desafio fazer um diagnóstico confiável de asma em crianças de 5 anos ou menos, porque sintomas respiratórios episódicos, como sibilos e tosse, também são
comuns em crianças sem asma, especialmente naquelas de 0 a 2 anos de idade,762,763 e não é possível avaliar rotineiramente a limitação do fluxo aéreo ou a responsividade ao
broncodilatador nesta faixa etária. Uma abordagem baseada na probabilidade, baseada no padrão de sintomas durante e entre infecções respiratórias virais, 764 pode ser útil para
discussão com os pais/cuidadores (Caixa 6-1 e 2). Isso permite que decisões individuais sejam tomadas sobre a realização de uma tentativa de tratamento de controle. É
importante tomar decisões individualmente para cada criança, para evitar tratamento excessivo ou insuficiente.
Caixa 6-1. Probabilidade de diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos
Sintomas sugestivos de asma em crianças de 5 anos ou menos
Tal como mostrado nas Caixas 6-1, 6-2 e 6-3, um diagnóstico de asma em crianças com 5 anos ou menos pode muitas vezes basear-se em:
• Padrões de sintomas (episódios recorrentes de chiado no peito, tosse, falta de ar (geralmente manifestada por limitação de atividades) e
sintomas noturnos ou despertares)
• Presença de fatores de risco para desenvolvimento de asma, como história familiar de atopia, sensibilização alérgica, alergia
ou asma, ou história pessoal de alergia alimentar ou dermatite atópica
• Resposta terapêutica ao tratamento de controle.
• Exclusão de diagnósticos alternativos.
6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças com 5 anos ou menos 171

A Caixa 6-1 é uma figura esquemática que mostra a probabilidade estimada de um diagnóstico de asma765.766 em crianças com idade igual ou inferior a 5
anos que apresentam tosse, pieira ou respiração pesada induzida por vírus, com base no padrão de sintomas.
Muitas crianças apresentam chiado no peito devido a infecções virais; pode ser difícil decidir quando uma criança deve receber tratamento de controle. A
frequência e gravidade dos episódios de sibilância e o padrão temporal dos sintomas (apenas com resfriados virais ou também em resposta a outros fatores
desencadeantes) devem ser levados em consideração. Qualquer tratamento de controle deve ser visto como um ensaio de tratamento, com
acompanhamento agendado após 2–3 meses para avaliar a resposta. A revisão também é importante, uma vez que o padrão dos sintomas tende a mudar
ao longo do tempo numa grande proporção de crianças.
Um diagnóstico de asma em crianças pequenas baseia-se, portanto, em grande parte em padrões de sintomas recorrentes, combinados com uma
avaliação clínica cuidadosa da história familiar e dos achados físicos, com consideração cuidadosa do diagnóstico diferencial.
possibilidades. Uma história familiar positiva de distúrbios alérgicos ou a presença de atopia ou sensibilização alérgica fornecem suporte preditivo
adicional, uma vez que a sensibilização alérgica precoce aumenta a probabilidade de uma criança com sibilância desenvolver
asma persistente. 755
Caixa 6-2. Características que sugerem um diagnóstico de asma em crianças de 5 anos ou menos
Recurso Características que sugerem asma
Tosse • Tosse improdutiva recorrente ou persistente que pode piorar à noite

ou acompanhado de chiado no peito e dificuldades respiratórias
• Tosse que ocorre durante exercícios, risadas, choro ou exposição ao tabaco
fumar, especialmente na ausência de uma infecção respiratória aparente
Chiado • Sibilância recorrente, inclusive durante o sono ou com fatores desencadeantes como atividade,
rir, chorar ou exposição à fumaça do tabaco ou poluição do ar
Respiração difícil ou pesada ou falta • Ocorrendo

MATERIAL PROTEGIDO POR com exercícios,
DIREITOS risadas ou
AUTORAIS choroCOPIE OU DISTRIBUA
- NÃO
de ar
Atividade reduzida • Não correr, brincar ou rir com a mesma intensidade que as outras crianças;
cansa mais cedo durante caminhadas (quer ser carregado)
História passada ou familiar • Outras doenças alérgicas (dermatite atópica ou rinite alérgica, alergia alimentar).
Asma em parente(s) de primeiro grau
Ensaio terapêutico com CI de baixa dose • Melhora clínica durante 2–3 meses de tratamento com CI em dose baixa e
(Caixa 6-6, p.183) mais SABA conforme necessário piorando quando o tratamento é interrompido
Chiado
A sibilância é o sintoma mais comum e específico associado à asma em crianças de 5 anos ou menos. A sibilância ocorre em vários padrões diferentes, mas
uma sibilância que ocorre recorrentemente, durante o sono ou com fatores desencadeantes como atividade, riso ou choro, é consistente com o diagnóstico
de asma. A confirmação do médico é importante, pois os pais/cuidadores
pode descrever qualquer respiração ruidosa como 'chiado no peito'. 767 Algumas culturas não têm uma palavra para chiado.
A sibilância pode ser interpretada de forma diferente com base em:
• Quem observa (por exemplo, pai/cuidador versus prestador de cuidados de saúde)

• O contexto ambiental (por exemplo, países de alta renda versus áreas com alta prevalência de parasitas que
envolver o pulmão)
• O contexto cultural (por exemplo, a importância relativa de certos sintomas pode diferir entre culturas, assim como o
diagnóstico e tratamento de doenças do trato respiratório em geral).

Caixa 6-3. Perguntas que podem ser usadas para identificar características sugestivas de asma
• Seu filho tem chiado no peito? Chiado é um ruído agudo que vem do peito e não da garganta.
O uso de um questionário em vídeo768 ou a solicitação aos pais/ cuidadores para gravar um episódio em um smartphone, se disponível,
pode ajudar a confirmar a presença de sibilos e diferenciar de anomalias das vias aéreas superiores.
• Seu filho acorda à noite por causa de tosse, respiração ofegante ou respiração difícil, respiração pesada ou
falta de ar?
• O seu filho tem que parar de correr ou brincar menos por causa de tosse, respiração ofegante ou dificuldade para respirar,
respiração pesada ou falta de ar?
• O seu filho tosse, chia no peito ou tem dificuldade em respirar, respiração pesada ou falta de ar quando ri, chora, brinca com animais ou
quando é exposto a cheiros fortes ou fumo?
Em crianças com sintomas respiratórios, características adicionais podem ajudar a apoiar o diagnóstico de asma
• O seu filho já teve eczema ou foi diagnosticado com alergia a alimentos?
• Alguém da sua família teve asma, febre do feno, alergia alimentar, eczema ou qualquer outra doença respiratória
problemas?
Tosse
A tosse causada pela asma geralmente é improdutiva, recorrente e/ou persistente e geralmente é acompanhada por episódios de sibilos e
dificuldades respiratórias. A rinite alérgica pode estar associada à tosse na ausência de asma. Uma tosse noturna (quando a criança está dormindo)
ou uma tosse que ocorre durante exercícios, riso ou choro, na ausência de infecção respiratória aparente, apoia o diagnóstico de asma. O resfriado
comum e outras doenças respiratórias, incluindo coqueluche, também estão associadas à tosse. Tosse prolongada na infância e tosse
sem sintomas de resfriado estão associadas à asma diagnosticada posteriormente pelo médico, relatada pelos pais/cuidadores,
independentemente da sibilância infantil.
As características da tosse na infância podem ser marcadores precoces de susceptibilidade à asma, particularmente entre crianças com
asma materna.769
Falta de ar
Os pais/cuidadores também podem usar termos como “respiração difícil”, “respiração pesada” ou “falta de ar”.
A falta de ar que ocorre durante o exercício e é recorrente aumenta a probabilidade do diagnóstico de asma. Em bebês e crianças
pequenas, chorar e rir equivalem a exercícios em crianças mais velhas.
Atividade e comportamento social
A atividade física é um importante desencadeador dos sintomas da asma em crianças pequenas. Crianças pequenas com asma mal controlada
muitas vezes se abstêm de brincadeiras ou exercícios extenuantes para evitar sintomas, mas muitos pais/cuidadores desconhecem
tais mudanças no estilo de vida de seus filhos. Participar de brincadeiras é importante para o desenvolvimento social e físico normal
de uma criança. Por esta razão, uma revisão cuidadosa das atividades diárias da criança, incluindo a sua disposição para caminhar e brincar, é
importante ao avaliar um potencial diagnóstico de asma numa criança pequena. Os pais/cuidadores podem relatar irritabilidade, cansaço e
alterações de humor no filho como os principais problemas quando a asma não está bem controlada.
TESTES PARA AJUDAR NO DIAGNÓSTICO
Embora nenhum teste diagnostique específica e definitivamente a asma com certeza, em crianças de 5 anos ou menos, os seguintes são
complementos úteis.
Ensaio terapêutico
Uma tentativa de tratamento por pelo menos 2 a 3 meses com SABA conforme necessário e CI em baixas doses regulares pode fornecer alguma
orientação sobre o diagnóstico de asma (Evidência D). A resposta deve ser avaliada pelo controle dos sintomas (diurnos e noturnos) e pela
frequência dos episódios de sibilância e exacerbações. Melhora clínica acentuada durante o tratamento e

deterioração quando o tratamento é interrompido, apoiam o diagnóstico de asma. Devido à natureza variável da asma em crianças pequenas, pode
ser necessário repetir um ensaio terapêutico para se ter certeza do diagnóstico.
Testes para sensibilização alérgica
A sensibilização aos alérgenos pode ser avaliada usando testes cutâneos ou imunoglobulina E específica para alérgenos. A sensibilização alérgica
está presente na maioria das crianças com asma a partir dos 3 anos de idade; no entanto, ausência de
a sensibilização a aeroalérgenos comuns não exclui o diagnóstico de asma. A sensibilização alérgica é o melhor preditor para o
desenvolvimento de asma persistente. 770
Raio-x do tórax
As radiografias raramente são indicadas; entretanto, se houver dúvida sobre o diagnóstico de asma em uma criança com chiado ou tosse, uma
radiografia simples de tórax pode ajudar a excluir anormalidades estruturais (por exemplo, enfisema lobar congênito, anel vascular), infecções crônicas
como tuberculose, corpo estranho inalado ou outros diagnósticos. Outras investigações de imagem podem ser apropriadas, dependendo da condição
considerada.
Teste de função pulmonar
Devido à incapacidade da maioria das crianças com 5 anos ou menos de realizar manobras expiratórias reproduzíveis, os testes de função
pulmonar, os testes de broncoprovocação e outros testes fisiológicos não têm um papel importante no diagnóstico de asma nesta idade. Contudo,
aos 5 anos de idade, muitas crianças são capazes de realizar espirometria reprodutível se treinadas por
um técnico experiente e com incentivos visuais.
Óxido nítrico exalado
A medição da concentração fracionada de óxido nítrico exalado (FeNO) não está amplamente disponível para a maioria das crianças nesta faixa
MATERIAL
etária e atualmente continua sendo PROTEGIDO
principalmente POR DIREITOS
uma ferramenta AUTORAIS
de pesquisa. A FeNO -pode
NÃOser
COPIE OUem
medida DISTRIBUA
crianças pequenas com respiração corrente,
e valores de referência normais foram publicados para crianças de 1 a 5 anos.771 Em crianças pré-escolares com recorrência
tosse e sibilos, uma FeNO elevada registrada 4 semanas após qualquer IVAS previu asma diagnosticada pelo médico na idade escolar,772 e
aumentou as chances de sibilos, asma e uso de CIs na idade escolar, independentemente da história clínica
e presença de IgE específica.773
Perfis de risco
Uma série de ferramentas de perfil de risco destinadas a identificar quais crianças com sibilância com 5 anos ou menos apresentam alto risco de
desenvolver sintomas persistentes de asma foram avaliados para uso na prática clínica. No entanto, essas ferramentas têm apresentado
desempenho limitado para a prática clínica. Apenas três ferramentas de previsão foram validadas externamente (Índice Preditivo de Asma774
de Tucson, EUA, índice de Prevenção e Incidência de Asma e Alergia a Ácaros (PIAMA)675 da Holanda, e ferramenta Leicester775 do Reino Unido),
e uma revisão sistemática mostrou que essas ferramentas têm baixa precisão preditiva, com variação na sensibilidade e no valor preditivo
positivo.776 Estudos preditivos maiores, usando métodos estatísticos mais avançados e com medidas objetivas para o diagnóstico de asma, são
provavelmente necessários para propor uma ferramenta prática no atendimento clínico para prever asma persistente em sibilantes recorrentes na
infância e na idade pré-escolar. O papel destas ferramentas é ajudar a identificar crianças com maior risco de desenvolver sintomas persistentes de
asma, e não como critérios para o diagnóstico de asma em crianças pequenas. Cada ferramenta demonstra diferentes características de
desempenho com critérios variados usados para identificar riscos.777

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Um diagnóstico definitivo de asma nesta faixa etária jovem é desafiador, mas tem consequências clínicas importantes. É particularmente importante
nesta faixa etária considerar e excluir causas alternativas que podem levar a sintomas de pieira, tosse e falta de ar antes de confirmar um diagnóstico de
asma (Caixa 6-4).762
Caixa 6-4. Diagnósticos diferenciais comuns de asma em crianças de 5 anos ou menos
Doença Características típicas
Infecções virais recorrentes do Principalmente tosse, coriza e nariz congestionado por <10 dias; sem sintomas entre infecções
trato respiratório
Refluxo gastroesofágico Tosse ao alimentar; infecções torácicas recorrentes; vomita facilmente, especialmente após grandes
mamadas; má resposta aos medicamentos para asma
Aspiração de corpo estranho Episódio de tosse e/ou estridor abrupto e intenso durante a alimentação ou brincadeira; infecções torácicas
recorrentes e tosse; sinais pulmonares focais
Coqueluche Paroxismos prolongados de tosse, muitas vezes com estridor e vômito
Bacteriana persistente Tosse úmida persistente; má resposta aos medicamentos para asma
bronquite
Traqueomalácia Respiração ruidosa ao chorar ou comer, ou durante infecções das vias aéreas superiores (inspiração ruidosa se
extratorácica ou expiração se intratorácica); tosse forte; retração inspiratória ou expiratória; sintomas
frequentemente presentes desde o nascimento; má resposta aos medicamentos para asma
Tuberculose Respiração ruidosa persistente e tosse; febre que não responde aos antibióticos normais; linfonodos
aumentados; resposta deficiente a broncodilatadores ou corticosteróides inalados; contato com alguém que
tem tuberculose
Doença cardíaca congênita Sopro cardíaco; cianose ao comer; fracasso em prosperar; taquicardia; taquipnéia ou hepatomegalia; má
resposta aos medicamentos para asma
Fibrose cística Tosse com início logo após o nascimento; infecções torácicas recorrentes; falta de crescimento
(má absorção); fezes volumosas e gordurosas soltas
Discinesia ciliar primária Tosse e infecções torácicas recorrentes; desconforto respiratório neonatal, infecções crônicas de ouvido e secreção nasal
persistente desde o nascimento; má resposta aos medicamentos para asma; situs inversus ocorre em cerca de
50% das crianças com esta condição
Anel vascular Respiração persistentemente ruidosa; má resposta aos medicamentos para asma
Displasia broncopulmonar Bebê nascido prematuramente; muito baixo peso ao nascer; necessitou de ventilação mecânica prolongada ou
oxigênio suplementar; dificuldade em respirar presente desde o nascimento
Deficiência imunológica Febre e infecções recorrentes (inclusive não respiratórias); fracasso em prosperar

Principais indicações para encaminhamento de uma criança de 5 anos ou menos para investigações diagnósticas adicionais ou decisões
terapêuticas
Qualquer uma das seguintes características sugere um diagnóstico alternativo e indica a necessidade de investigações adicionais:
• Incapacidade de prosperar
• Sintomas neonatais ou de início muito precoce (especialmente se associados à falta de crescimento)
• Vômito associado a sintomas respiratórios
• Chiado contínuo
• Falha na resposta aos medicamentos para asma (ICS inalados, esteróides orais ou SABA)
• Nenhuma associação de sintomas com gatilhos típicos, como IVAS viral
• Sinais pulmonares ou cardiovasculares focais ou baqueteamento digital
• Hipoxemia fora do contexto de doença viral.

6.2. AVALIAÇÃO E GESTÃO
PONTOS CHAVE
• Os objetivos do tratamento da asma em crianças pequenas são semelhantes aos dos pacientes mais velhos:
o Para conseguir um bom controle dos sintomas e manter níveis normais de atividade
o Para minimizar o risco de crises de asma, desenvolvimento pulmonar prejudicado e efeitos colaterais de medicamentos.
• Episódios de sibilância em crianças pequenas devem ser tratados inicialmente com SABA inalado, independentemente de o
foi feito o diagnóstico de asma. Contudo, para episódios iniciais de sibilância em crianças <1 ano no contexto de bronquiolite infecciosa, os SABAs
são geralmente ineficazes.
• Uma tentativa de tratamento com doses baixas de CI deve ser realizada se o padrão de sintomas sugerir asma, diagnósticos alternativos
foram excluídos e os sintomas respiratórios não estão controlados e/ou os episódios de sibilos são frequentes ou graves.
• A resposta ao tratamento deve ser revista antes de decidir se deve continuar. Se a resposta estiver ausente ou
incompleta, reconsidere diagnósticos alternativos.
• A escolha do dispositivo inalador deve ser baseada na idade e capacidade da criança. O dispositivo preferido é um inalador e espaçador de dose calibrada
pressurizada, com máscara facial para <3 anos e bocal para a maioria das crianças de 3 a 5 anos.
As crianças devem trocar a máscara facial pelo bocal assim que conseguirem demonstrar boa técnica.
• Rever frequentemente a necessidade de tratamento da asma, uma vez que os sintomas semelhantes aos da asma remitem em muitas crianças pequenas.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA
Tal como acontece com outras faixas etárias,PROTEGIDO

MATERIAL os objetivos do tratamento
POR da asma
DIREITOS em crianças
AUTORAIS pequenas
- NÃO COPIE são:
OU DISTRIBUA
• Para conseguir um bom controle dos sintomas e manter níveis normais de atividade
• Minimizar riscos futuros; isto é, reduzir o risco de crises, manter a função pulmonar e o desenvolvimento pulmonar como
próximo do normal possível e minimizar os efeitos colaterais dos medicamentos.
Manter níveis normais de atividade é particularmente importante em crianças pequenas porque o envolvimento em brincadeiras é importante para o seu
desenvolvimento social e físico normal. É importante também esclarecer os objetivos dos pais/cuidadores, pois estes podem diferir dos objetivos médicos
convencionais.
Os objetivos da gestão da asma são alcançados através de uma parceria entre os pais/cuidadores e a equipa profissional de saúde, com um ciclo de:
• Avaliar (diagnóstico, controle de sintomas, fatores de risco, técnica inalatória, adesão, preferência dos pais)
• Ajustar o tratamento (medicamentos, estratégias não farmacológicas e tratamento de fatores de risco modificáveis)
• Rever a resposta , incluindo a eficácia da medicação e os efeitos secundários. Isto é realizado em combinação com:
Educação dos pais/responsáveis e da criança (dependendo da idade da criança)
• Treinamento de habilidades para o uso eficaz de dispositivos inaladores e incentivo à boa adesão. • Monitoramento dos
sintomas pelos pais/cuidadores.
• Um plano de ação personalizado e escrito para a asma.
AVALIAÇÃO DA ASMA
O que significa “controle da asma”?
O controle da asma significa a medida em que as manifestações da asma são controladas, com ou sem tratamento.29,69 Tem dois componentes (Quadro
6-5, p.178): o estado de asma da criança nas últimas quatro semanas (controle atual dos sintomas ),
e como a asma pode afetá-los no futuro (risco futuro). Em crianças pequenas, assim como em pacientes mais velhos, tanto o controle dos sintomas

e o risco futuro deve ser monitorado (Evidência D). A justificativa para isso é descrita na página 40.
Avaliando o controle dos sintomas da asma
A definição de controle satisfatório dos sintomas em crianças de 5 anos ou menos depende de informações obtidas da família
membros e cuidadores, que podem não ter conhecimento da frequência com que a criança apresentou sintomas de asma ou que os seus sintomas respiratórios
representam asma não controlada. Poucas medidas objetivas para avaliar o controle dos sintomas foram validadas para crianças <4 anos. O Teste de
Controle da Asma Infantil pode ser usado em crianças de 4 a 11 anos.91 O Teste de Controle Respiratório e da Asma em Crianças (TRACK) é um
questionário validado para preenchimento pelos pais/cuidadores para crianças em idade pré-escolar com sintomas consistentes com asma; inclui o controle
dos sintomas e ciclos de corticosteróides sistêmicos no ano anterior.95 No entanto, crianças sem sintomas de intervalo ainda podem estar em risco de
exacerbações.
A Caixa 6-5 mostra um esquema funcional para avaliar o controlo da asma em crianças ÿ5 anos, com base na opinião actual de especialistas. Incorpora
avaliação de sintomas; o nível de atividade da criança e sua necessidade de tratamento de alívio/resgate; e avaliação de fatores de risco para
desfechos adversos (Evidência D).
Caixa 6-5. Avaliação GINA do controle da asma em crianças de 5 anos ou menos
A. Controle de sintomas Nível de controle dos sintomas da asma

Bem
Nas últimas 4 semanas, a criança teve: Descontrolado
controlada Parcialmente controlado
Sintomas diurnos de asma por mais de alguns minutos, Simÿ Nãoÿ

mais de uma vez por semana?
Alguma limitação de atividade devido à asma? (Corre/joga menos Simÿ Nãoÿ
1–2 3-4
do que outras crianças, cansa-se facilmente durante
MATERIAL passeios/brincadeiras?)
PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
Nenhum desses destes destes
Medicação de alívio SABA necessária* mais de uma vez por semana? SimÿNãoÿ
Qualquer despertar noturno ou tosse noturna devido à asma? Simÿ Nãoÿ
B. Risco futuro de maus resultados de asma
Fatores de risco para exacerbações da asma nos próximos meses
• Sintomas de asma não controlados

• Uma ou mais exacerbações graves (atendimento ao pronto-socorro, hospitalização ou curso de OCS) no ano anterior
• O início da estação habitual de crises da criança (especialmente se for outono/outono)
• Exposições: fumaça de tabaco; poluição do ar interior ou exterior; alérgenos internos (por exemplo, ácaros do pó doméstico, baratas,
animais de estimação, mofo), especialmente em combinação com infecção viral778
• Principais problemas psicológicos ou socioeconômicos para a criança ou família
• Fraca adesão à medicação ICS ou técnica inalatória incorreta
• Poluição externa (NO2 e partículas)111
Fatores de risco para limitação persistente do fluxo aéreo
• Asma grave com várias hospitalizações

• História de bronquiolite
Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos
• Sistêmico: ciclos frequentes de OCS, altas doses e/ou CI potente (ver Quadro 6-7, p.184
• Local: CI de dose moderada a alta ou potente; técnica inalatória incorreta; falha em proteger a pele ou os olhos ao usar
ICS por nebulizador ou espaçador com máscara facial
Veja lista de abreviaturas (p.10). *Exclui analgésico tomado antes do exercício. Antes de iniciar o tratamento, certifique-se de que os sintomas da criança são
devidos à asma e que a criança possui uma boa técnica de inalação e uma boa adesão ao tratamento existente.

Avaliando o risco futuro de resultados adversos
A relação entre o controlo dos sintomas e o risco futuro de resultados adversos, tais como exacerbações (Caixa 6-5, p.178), não foi suficientemente estudada
em crianças pequenas. Embora possam ocorrer exacerbações em crianças após meses de aparentemente bom controlo dos sintomas, o risco é
maior se o actual controlo dos sintomas for fraco. Crianças em idade pré-escolar com alto risco de asma (com base no API modificado) que foram tratadas
com doses baixas diárias de CI tiveram menos dias com sintomas de asma e um risco reduzido de exacerbações do que aquelas que receberam
779
placebo.
O risco futuro de danos devido a doses excessivas de corticosteróides inalados ou sistêmicos também deve ser evitado. Isto pode ser minimizado garantindo
que o tratamento prescrito seja apropriado e reduzido à dose mais baixa que mantenha o controle satisfatório dos sintomas e minimize as
exacerbações. A altura da criança deve ser medida e registrada pelo menos uma vez por ano, pois a velocidade de crescimento pode ser menor nos primeiros
1–2 anos de tratamento com CI,132 e a asma mal controlada pode afetar o crescimento.131 A dose mínima eficaz de CI para manter um bom controle da asma
deve ser usado. Se for observada diminuição da velocidade de crescimento, outros fatores devem ser considerados, incluindo asma mal controlada, uso
frequente de corticosteróides orais (COS) e má nutrição, e o encaminhamento deve ser considerado.
Se o ICS for administrado através de uma máscara facial ou nebulizador, a pele do nariz e ao redor da boca deve ser limpa logo após a inalação, a fim
de evitar efeitos colaterais locais, como erupção cutânea causada por esteróides (vermelhidão e atrofia).
MEDICAMENTOS PARA CONTROLE DE SINTOMAS E REDUÇÃO DE RISCOS
Escolha de medicamentos para crianças de 5 anos ou menos
Um bom controlo da asma pode ser alcançado na esmagadora maioria das crianças pequenas com uma estratégia de intervenção farmacológica.780
Esta deve ser desenvolvida numa parceria entre a família/cuidador e o prestador de cuidados de saúde.
Tal como acontece com crianças mais velhas e adultos, os medicamentos constituem apenas um componente do tratamento da asma em crianças pequenas;
outros componentes-chave incluem educação, formação em competências para dispositivos inaladores e adesão, estratégias não farmacológicas,
incluindo controlo ambiental quando apropriado, monitorização regular e revisão clínica (ver secções posteriores neste capítulo).
Ao recomendar tratamento para uma criança pequena, aplicam-se questões gerais e individuais (Caixa 3-3, p.52).
• Qual é a opção de medicação “preferida” em cada etapa do tratamento para controlar os sintomas da asma e minimizar riscos futuros? Estas decisões
baseiam-se em dados de eficácia, efetividade e segurança provenientes de ensaios clínicos e em dados observacionais. Estudos
sugerem que a consideração de fatores como sensibilização alérgica e/ou hemograma periférico pode ajudar a identificar melhor quais crianças
têm maior probabilidade de ter uma resposta de curto prazo aos CI.781
No entanto, são necessários mais estudos para avaliar a aplicabilidade destes resultados numa gama mais ampla de contextos, particularmente
em áreas onde a eosinofilia sanguínea pode reflectir infecção helmíntica em vez de asma ou atopia.
• Como é que esta criança difere de outras crianças com asma, em termos de:
o Resposta ao tratamento anterior
o Preferências dos pais/cuidadores (objetivos, crenças e preocupações sobre medicamentos) o Questões práticas
(custo, técnica inalatória e adesão)?
As seguintes recomendações de tratamento para crianças com 5 anos de idade ou menos baseiam-se nas evidências disponíveis e na opinião de especialistas.
Embora a evidência esteja a aumentar, ainda é bastante limitada, uma vez que a maioria dos ensaios clínicos nesta faixa etária não caracterizaram os
participantes no que diz respeito ao seu padrão de sintomas, e diferentes estudos utilizaram diferentes resultados e diferentes definições de
exacerbações.
Recomenda-se uma abordagem de tratamento gradual (Quadro 6-6, p.183), com base nos padrões de sintomas, risco de exacerbações e efeitos secundários,
e resposta ao tratamento inicial. Geralmente, o tratamento inclui o uso diário e prolongado de tratamento com CI em baixas doses para manter a asma
bem controlada e medicamentos de alívio para o alívio dos sintomas conforme necessário. A escolha do dispositivo inalador também é uma consideração
importante (Quadro 6-8, p.185).

A quais crianças deve ser prescrito tratamento controlador regular?
Sibilância intermitente ou episódica de qualquer gravidade pode representar um episódio isolado de sibilância induzido por vírus, um episódio de
asma sazonal ou induzida por alérgenos ou asma não controlada não reconhecida. O tratamento inicial da sibilância é idêntico para todos
eles – um SABA a cada 4–6 horas, conforme necessário, até que os sintomas desapareçam, geralmente dentro de 1 a 7 dias.
O tratamento adicional dos episódios agudos de sibilância é descrito abaixo (ver Exacerbações agudas da asma em crianças com 5 anos ou
menos, p.187). Contudo, a incerteza envolve a adição de outros medicamentos nestas crianças, especialmente quando a natureza do
episódio não é clara. Em geral, aplicam-se os seguintes princípios.
• Se a história e o padrão de sintomas sugerirem um diagnóstico de asma (Quadro 6-2, p.172; Quadro 6-3, p.173) e os sintomas respiratórios
estiverem descontrolados (Quadro 6-5, p.178) e/ou sibilância os episódios são frequentes (por exemplo, três ou mais episódios em uma
temporada), o tratamento de controle regular (geralmente CSI de manutenção em baixas doses) deve ser iniciado (Etapa 2, Quadro 6-6,
p.183) e a resposta avaliada (Evidência D) . O tratamento regular com CI também pode ser indicado em uma criança com episódios menos
frequentes, porém mais graves, de sibilância induzida por vírus (Evidência D).
• Se o diagnóstico de asma estiver em dúvida, e a terapia com SABA inalado ou os cursos de antibióticos precisarem ser repetidos com
frequência, por exemplo, mais de 6 a 8 semanas, uma tentativa de tratamento regular com CI deve ser considerada para confirmar se
os sintomas são devidos à asma (Evidência D). O encaminhamento para opinião especializada também deve ser considerado nesta fase.
É importante discutir a decisão de prescrever o tratamento de controle e a escolha do tratamento com os pais ou responsáveis da criança.
Devem estar conscientes dos benefícios e riscos relativos dos tratamentos e da importância de manter níveis normais de actividade para o
desenvolvimento físico e social normal dos seus filhos. Embora os efeitos dos CI na velocidade de crescimento sejam observados em crianças pré-
púberes nos primeiros 1–2 anos de tratamento, estes não são progressivos ou cumulativos,
e o único estudo que examinou os resultados a longo prazo mostrou uma diferença de apenas 0,7% na altura adulta.132,782 Mal
a própria asma controlada afeta negativamente a altura do adulto.131
Etapas do tratamento para controlar os sintomas

MATERIAL da asmaPOR
PROTEGIDO e minimizar
DIREITOSo risco futuro-para
AUTORAIS NÃOcrianças
COPIE OUdeDISTRIBUA
5 anos ou menos
O tratamento da asma em crianças pequenas segue uma abordagem gradual (Caixa 6-6), com a medicação ajustada para cima ou para baixo
para alcançar um bom controlo dos sintomas e minimizar o risco futuro de exacerbações e efeitos secundários da medicação. A necessidade
de tratamento controlador deve ser reavaliada regularmente.
Antes de considerar uma intensificação do tratamento controlador
Se o controle dos sintomas for fraco e/ou as exacerbações persistirem apesar de 3 meses de terapia de controle adequada, verifique o
seguinte antes de considerar qualquer aumento no tratamento.
• Confirme se os sintomas são devidos à asma e não a uma condição concomitante ou alternativa (Quadro 6-4, p.176).
Encaminhar para avaliação especializada se o diagnóstico estiver em dúvida.
• Verifique e corrija a técnica do inalador.
• Confirme a boa adesão à dose prescrita.
• Considere experimentar uma das outras opções de tratamento para essa etapa, pois muitas crianças podem responder a uma das
opções.
• Informe-se sobre factores de risco, tais como exposição a alergénios ou ao fumo do tabaco (Caixa 6-5, p.178).

ETAPAS DE TRATAMENTO DA ASMA PARA CRIANÇAS COM 5 ANOS E MENOS
PASSO 1: Agonista beta2 de ação curta inalado conforme necessário (SABA)
Opção preferida: agonista beta2 de ação curta inalado conforme necessário (SABA)
Todas as crianças que apresentam episódios de sibilância devem receber SABA inalado para alívio dos sintomas (Evidência D), embora não seja
eficaz em todas as crianças. Consulte o Quadro 6-8 (p.185) para a escolha do dispositivo inalador. O uso de SABA para o alívio dos sintomas, em
média, mais de duas vezes por semana durante um período de 1 mês indica a necessidade de um teste de tratamento com doses baixas de CI. Os
episódios iniciais de sibilos em crianças <1 ano ocorrem frequentemente no contexto de bronquiolite infecciosa e devem ser tratados de acordo
com as diretrizes locais para bronquiolite. Os SABAs são geralmente ineficazes para bronquiolite.783
Outras opções
A terapia broncodilatadora oral não é recomendada devido ao seu início de ação mais lento e maior taxa de efeitos colaterais, em comparação
com o SABA inalado (Evidência D).
Para crianças com sibilância intermitente induzida por vírus e sem sintomas de intervalo, particularmente aquelas com atopia subjacente (positiva
para API modificado) nas quais a medicação SABA inalada não é suficiente, a administração intermitente de altas doses de CI pode ser
considerada649.784.785 (ver Tratamento do agravamento da asma e exacerbações, p.187), mas devido ao risco de efeitos colaterais, isso só deve
ser considerado se o médico estiver confiante de que o tratamento será utilizado de forma adequada.
PASSO 2: Tratamento inicial do controlador mais SABA conforme necessário
Opção preferida: CI de dose baixa diário regular mais SABA conforme necessário
Recomenda-se a administração diária regular

MATERIAL de CI em baixas
PROTEGIDO doses (Quadro
POR DIREITOS 6-7, p.184)
AUTORAIS - NÃOcomo o tratamento
COPIE inicial preferido para controlar a
OU DISTRIBUA
asma em crianças de 5 anos ou menos (Evidência A).779,786-788 Este tratamento inicial deve ser administrado por pelo menos 3 meses
para estabelecer a sua eficácia na obtenção de um bom controlo da asma.
Outras opções
Em crianças pequenas com asma persistente, o tratamento regular com um antagonista dos receptores de leucotrienos (LTRA) reduz
789 No entanto, para crianças pequenas com
modestamente os sintomas e a necessidade de corticosteróides orais em comparação com o placebo.
sibilância induzida por vírus recorrente, uma revisão concluiu que nem LTRA regular nem intermitente reduz as exacerbações que requerem OCS
(Evidência A).790 Uma revisão sistemática adicional descobriu que em crianças pré-escolares com asma ou sibilância recorrente, o CI diário foi
mais eficaz na melhoria do controle dos sintomas e reduzir as exacerbações do que a monoterapia regular com LTRA.791 Os pais/cuidadores
devem ser aconselhados sobre os potenciais efeitos adversos do montelucaste no sono e no comportamento, e os profissionais de saúde devem
considerar os benefícios e riscos dos efeitos secundários antes de prescrever; o FDA exigiu um aviso em caixa sobre esses problemas.
236
Para crianças em idade pré-escolar com asma caracterizada por sibilância frequente induzida por vírus e sintomas de asma de intervalo, conforme
necessário (prn)792 ou ICS793 episódico pode ser considerado, mas um teste regular diário de baixa dose de ICS deve ser realizado primeiro. O
efeito no risco de exacerbação parece semelhante para CIs de baixa dose diários regulares e episódicos de alta dose.788 Ver também Tratamento
inicial em casa de exacerbações de asma, p.188.
Se um bom controle da asma não for alcançado com uma determinada terapia, são recomendados testes com terapias alternativas do Passo 2 antes
de passar para o Passo 3.781

PASSO 3: Tratamento adicional de controlador, além de SABA conforme necessário e considere encaminhamento para um especialista
Se 3 meses de terapia inicial com um CI de dose baixa não conseguirem controlar os sintomas, ou se as exacerbações continuarem a ocorrer, verifique o seguinte
antes de considerar qualquer aumento no tratamento. • Confirme se os sintomas
são devidos à asma e não a uma condição concomitante ou alternativa (Quadro 6-4,
pág.176).
• Verifique e corrija a técnica do inalador. Considere sistemas de entrega alternativos, se indicado.
• Confirme a boa adesão à dose prescrita.
• Informe-se sobre factores de risco, tais como exposição a alergénios ou fumo de tabaco (Caixa 6-5, p.178).
Opção preferida: CI de dose média (o dobro da dose diária “baixa”)
Duplicar a dose inicial baixa de CI pode ser a melhor opção (Evidência C). Avalie a resposta após 3 meses. A criança
devem ser encaminhados para avaliação especializada se o controle dos sintomas permanecer deficiente e/ou os surtos persistirem, ou se os efeitos colaterais do
tratamento são observados ou suspeitos.
Outras opções
A adição de um LTRA ao CI de dose baixa pode ser considerada, com base em dados de crianças mais velhas (Evidência D). O custo relativo das diferentes
opções de tratamento em alguns países pode ser relevante para as escolhas de controlo para crianças. Veja a nota acima sobre o aviso da FDA para o
montelucaste.236
Não recomendado
Não existem dados suficientes sobre a eficácia e segurança do ICS-LABA em crianças <4 anos de idade para recomendar o seu uso. Um estudo de curta duração (8
semanas) controlado por placebo não mostrou qualquer diferença significativa nos sintomas entre a combinação propionato de fluticasona-salmeterol versus
propionato de fluticasona isoladamente; nenhum sinal de segurança adicional foi observado no grupo que recebeu LABA.794
PASSO 4: Continue o tratamento do controlador e encaminhe para avaliação especializada
Opção preferida: encaminhar a criança para aconselhamento especializado e investigação adicional (Evidência D).
Se a duplicação da dose inicial de CI não conseguir alcançar e manter um bom controle da asma, reavalie cuidadosamente a técnica de inalação e a adesão à
medicação, pois estes são problemas comuns nesta faixa etária. Além disso, reavaliar e abordar o controlo dos factores ambientais quando relevante, e reconsiderar
o diagnóstico de asma.
Outras opções
O melhor tratamento para esta população não foi estabelecido. Caso o diagnóstico de asma tenha sido confirmado, as opções a considerar, com aconselhamento
especializado, são:
• Aumentar ainda mais a dose de CI por algumas semanas até que o controle da asma da criança melhore (Evidência D).
Monitore os efeitos colaterais.
• Adicionar LTRA (dados baseados em estudos em crianças mais velhas, Evidência D). Os benefícios e riscos de efeitos colaterais devem ser
considerado, conforme descrito anteriormente.236
• Adicionar beta-agonista de longa ação (LABA) em combinação com CI; dados baseados em estudos em crianças ÿ4 anos de idade • Adicionar uma dose
baixa de corticosteroide oral (apenas por algumas semanas) até melhorar o controle da asma (Evidência D); monitor
para efeitos colaterais.
• Adicionar CI intermitente de alta dose no início de doenças respiratórias ao CI diário regular se as exacerbações forem o
problema principal (Evidência D).
A necessidade de tratamento de controlo adicional deve ser reavaliada em cada consulta e mantida durante o período mais curto possível, tendo em conta potenciais
riscos e benefícios. Os objetivos do tratamento e a sua viabilidade devem ser reconsiderados e discutidos com a família/cuidador da criança.

Caixa 6-6. Tratamento personalizado da asma em crianças com 5 anos ou menos
Veja lista de abreviaturas (p.10). Para doses de CI em crianças, consulte o Quadro 6-7, p.184
t
Caixa 6-7. Doses diárias baixas de corticosteróides inalados para crianças de 5 anos ou menos
Esta não é uma tabela de equivalência, mas sim sugestões de doses diárias totais “baixas” para as recomendações de tratamento
com CI para crianças com 5 anos ou menos na Caixa 6-6 (p.183), com base em estudos disponíveis e informações do produto. Os dados sobre
potência comparativa não estão prontamente disponíveis, especialmente para crianças, e esta tabela NÃO implica equivalência de potência. As
doses listadas aqui são as doses mais baixas aprovadas para as quais a segurança e a eficácia foram adequadamente estudadas nesta faixa
etária.
A dose baixa de CI proporciona a maior parte dos benefícios clínicos para a maioria das crianças com asma. Doses mais elevadas estão associadas
a um risco aumentado de efeitos secundários locais e sistémicos, que devem ser equilibrados com os benefícios potenciais.
Corticosteroide inalado Dose diária total baixa (mcg)

(faixa etária com dados adequados de segurança e eficácia)
BDP (pMDI, partícula padrão, HFA) 100 (5 anos ou mais)
BDP (pMDI, partícula extrafina, HFA) 50 (5 anos ou mais)
Budesonida nebulizada 500 (maiores de 1 ano)
Propionato de fluticasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 50 (4 anos ou mais)
Furoato de fluticasona (DPI) Não suficientemente estudado em crianças de 5 anos ou menos)
Furoato de mometasona (pMDI, partícula padrão, HFA) 100 (5 anos ou mais)
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) Não suficientemente estudado em crianças de 5 anos ou menos
BDP: dipropionato de beclometasona. Para outras abreviaturas, consulte a página 10. Em crianças, o pMDI deve ser sempre utilizado com espaçador
REVISANDO A RESPOSTA E AJUSTANDO O TRATAMENTO

A avaliação em cada consulta deve incluir o controlo dos sintomas da asma e factores de risco (Caixa 6-5, p.178) e efeitos secundários.
A altura da criança deve ser medida todos os anos ou com maior frequência. Os sintomas semelhantes aos da asma remitem numa proporção
795-797
substancial de crianças com 5 anos ou menos, portanto, a necessidade de tratamento de controle continuado deve ser avaliada regularmente
(por exemplo, a cada 3–6 meses) (Evidência D). Se a terapia for reduzida ou descontinuada, agende uma consulta de acompanhamento 3 a 6
semanas depois para verificar se os sintomas retornaram, pois a terapia pode precisar ser intensificada ou reinstituída (Evidência D).
Variações sazonais marcantes podem ser observadas nos sintomas e exacerbações nesta faixa etária. Para crianças com sintomas sazonais cujo
tratamento diário de controle de longo prazo deve ser interrompido (por exemplo, 4 semanas após o término da temporada), os pais/cuidadores
devem receber um plano de ação por escrito para a asma detalhando sinais específicos de agravamento da asma, os medicamentos que deve ser
iniciado o tratamento e quando e como entrar em contato com atendimento médico.
ESCOLHA DO DISPOSITIVO INALADOR
A terapia inalatória constitui a base do tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos. Informações gerais sobre dispositivos inaladores e
as questões que devem ser consideradas são encontradas no Capítulo 3.3 (p.98) e no Quadro 3-21 (p.99).
Estas incluem, em primeiro lugar, escolher o(s) medicamento(s) certo(s) para a criança controlar os sintomas, permitir a atividade normal e reduzir
o risco de exacerbações graves; considerar qual dispositivo de administração está disponível; se conseguem utilizá-lo corretamente após o treino;
e, se estiver disponível mais de um tipo de dispositivo inalador, o seu impacto ambiental relativo.
Para crianças com 5 anos ou menos, um inalador dosimetrado pressurizado (pMDI) com espaçador valvulado (com ou sem
uma máscara facial, dependendo da idade da criança) é o sistema de entrega preferido798 (Caixa 6-8, p.185) (Evidência A). Esta recomendação é
baseada em estudos com agonistas beta2. O dispositivo espaçador deve ter eficácia documentada em crianças pequenas. A dose administrada pode variar
consideravelmente entre os espaçadores, por isso considere isto se mudar de um espaçador para outro.
A única técnica de inalação possível em crianças pequenas é a respiração das marés. O número ideal de respirações necessárias para esvaziar
o espaçador depende do volume corrente da criança e do espaço morto e do volume do espaçador. Geralmente, 5–10 respirações serão suficientes
por atuação. A forma como um espaçador é usado pode afetar significativamente a quantidade de medicamento administrado:

• O tamanho do espaçador pode afetar a quantidade de medicamento disponível para inalação de forma complexa, dependendo do medicamento
prescrito e o pMDI utilizado. Crianças pequenas podem usar espaçadores de todos os tamanhos, mas teoricamente com volume menor
espaçador (<350 mL) é vantajoso em crianças muito pequenas.
• Uma única atuação do pMDI deve ser administrada de cada vez, com o inalador agitado entre elas. Múltiplas atuações em
o espaçador antes da inalação pode reduzir significativamente a quantidade de medicamento inalado.
• O atraso entre a atuação do pMDI no espaçador e a inalação pode reduzir a quantidade de medicamento disponível. Esse
varia entre os espaçadores, mas para maximizar a administração do medicamento, a inalação deve começar o mais rápido possível após a atuação.
Se um profissional de saúde ou cuidador estiver administrando o medicamento à criança, ele deverá acionar o pMDI somente quando
a criança está pronta e o espaçador está na boca da criança.
• Se for utilizada uma máscara facial, esta deve ser bem ajustada à boca e ao nariz da criança, para evitar perda do medicamento.
• Certifique-se de que a válvula se move enquanto a criança respira através do espaçador.
• A carga estática pode acumular-se em alguns espaçadores de plástico, atraindo partículas do medicamento e reduzindo a distribuição pulmonar. Esse
a carga pode ser reduzida lavando o espaçador com detergente (sem enxaguar) e deixando-o secar ao ar, mas pode
reacumular com o tempo. Espaçadores feitos de materiais ou metais antiestáticos estão menos sujeitos a esse problema. Se um
paciente ou profissional de saúde carrega um novo espaçador de plástico para uso emergencial, ele deve ser lavado regularmente com
detergente (por exemplo, mensalmente) para reduzir a carga estática.
• Os nebulizadores, os únicos sistemas de administração alternativos viáveis em crianças, são reservados para a minoria de crianças que
não pode ser ensinado o uso eficaz de um dispositivo espaçador. Se um nebulizador for usado para administração de ICS, ele deverá ser usado com
um bocal para evitar que o medicamento chegue aos olhos. Se um nebulizador for usado, siga o controle de infecção local
procedimentos.
Caixa 6-8. Escolhendo um dispositivo inalador para crianças de 5 anos ou menos

Idade Dispositivo preferido Dispositivo alternativo
0–3 anos Inalador pressurizado de dose calibrada mais espaçador Nebulizador com máscara facial
dedicado com máscara facial 4–5 anos Inalador
pressurizado de dose calibrada mais espaçador dedicado com bocal Inalador pressurizado de dose calibrada mais espaçador dedicado com máscara
facial ou nebulizador com bocal ou máscara facial

EDUCAÇÃO DE AUTOGESTÃO DA ASMA PARA CUIDADORES DE CRIANÇAS PEQUENAS
A educação sobre autogestão da asma deve ser fornecida aos familiares e cuidadores de crianças com sibilância de 5 anos ou menos, quando houver
suspeita de que a sibilância seja causada por asma. Um programa educacional deve conter:
• Uma explicação básica sobre a asma e os fatores que a influenciam

• Treinamento sobre técnica de inalação correta
• Informações sobre a importância da adesão da criança ao regime medicamentoso prescrito
• Um plano de acção escrito para a asma.
É crucial para um programa de educação sobre asma bem-sucedido uma parceria entre o paciente/cuidador e os prestadores de cuidados de saúde,
com um alto nível de concordância em relação aos objetivos do tratamento para a criança e um acompanhamento intensivo (Evidência D).30
Devem ser fornecidos planos de ação para a asma aos familiares/cuidadores de todas as crianças com asma, incluindo aquelas com idade igual ou
inferior a 5 anos (Evidência D). Os planos de acção, desenvolvidos através da colaboração entre um educador em asma, o prestador de cuidados de
saúde e a família, demonstraram ser valiosos em crianças mais velhas,799 embora não tenham sido extensivamente estudados em crianças com 5
anos ou menos. Um plano de ação escrito para a asma inclui:
• Uma descrição de como os pais ou cuidadores podem reconhecer quando o controle dos sintomas está se deteriorando
• Os medicamentos a serem administrados
• Quando e como obter cuidados médicos, incluindo números de telefone de serviços disponíveis para emergências
(por exemplo, consultórios médicos, serviços de emergência e hospitais, serviços de ambulância e farmácias de emergência).
Detalhes dos tratamentos que podem ser iniciados em casa são fornecidos na seção seguinte, Parte C: Manejo de
agravamento da asma e exacerbações em crianças com 5 anos ou menos, p.187.

6.3. GESTÃO DO AGRAVAMENTO DA ASMA E EXACERBAÇÕES EM CRIANÇAS DE 5 ANOS E MENOS
PONTOS CHAVE
Sintomas de exacerbação em crianças pequenas
• Os primeiros sintomas de exacerbações em crianças pequenas podem incluir aumento dos sintomas; aumento da tosse, especialmente à
noite; letargia ou tolerância reduzida ao exercício; atividades diárias prejudicadas, incluindo alimentação; e uma resposta fraca à
medicação de alívio.
Gestão domiciliar em um plano de ação escrito para asma
• Fornecer um plano de acção escrito para a asma aos pais/cuidadores de crianças pequenas com asma para que possam reconhecer um
ataque grave iminente, iniciar o tratamento e identificar quando é necessário tratamento hospitalar urgente.
• O tratamento inicial em casa é com beta2-agonista de curta ação (SABA) inalado, com revisão após 1 hora ou antes.
• Os pais/cuidadores devem procurar atendimento médico urgente se a criança estiver extremamente angustiada, letárgica, não responder
à terapia broncodilatadora inicial ou está piorando, especialmente em crianças <1 ano de idade.
• Assistência médica deve ser procurada no mesmo dia se o SABA inalado for necessário com mais frequência do que a cada 3 horas ou para
mais de 24 horas.
• Não há evidências convincentes que apoiem o uso de corticosteroides orais iniciados pelos pais/cuidadores.
Manejo de exacerbações em cuidados primários ou unidades de cuidados intensivos
• Avaliar a gravidade da exacerbação ao iniciar o tratamento com SABA (2–6 inalações a cada 20 minutos na primeira
hora) e oxigênio (para manter a saturação 94–98%).
• Recomendar transferência imediata para o hospital se não houver resposta ao SABA inalado dentro de 1–2 horas; se o
a criança não consegue falar ou beber, tem frequência respiratória >40/minuto ou está cianosada, se faltam recursos em casa ou se a
saturação de oxigênio é <92% no ar ambiente.
• Considere prednisona/prednisolona oral 1–2 mg/kg/dia para crianças atendidas em um pronto-socorro (DE)
ou internados em hospital, até um máximo de 20 mg/dia para crianças de 0–2 anos, e 30 mg/dia para crianças de 3–5 anos, por
até 5 dias; ou dexametasona 0,6 mg/kg/dia por 2 dias. Se houver falha na resolução ou recaída dos sintomas com dexametasona, deve-
se considerar a mudança para prednisolona.
Organizar acompanhamento precoce após uma exacerbação
• As crianças que sofreram uma exacerbação da asma correm o risco de novas exacerbações. Providencie o acompanhamento dentro de 1–2 dias
após uma exacerbação e novamente 1–2 meses depois para planejar o manejo contínuo da asma.
DIAGNÓSTICO DE EXACERBAÇÕES
Um surto ou exacerbação de asma em crianças com 5 anos ou menos é definido como uma deterioração aguda ou subaguda no controle dos sintomas
que é suficiente para causar sofrimento ou risco à saúde e requer uma visita a um profissional de saúde ou
requer tratamento com corticosteróides sistêmicos. Na literatura pediátrica, o termo 'episódio' é comumente usado, mas a compreensão deste
termo pelos pais/cuidadores não é conhecida
Os primeiros sintomas de uma exacerbação podem incluir qualquer um dos seguintes:
• Início dos sintomas de infecção do trato respiratório

• Um aumento agudo ou subagudo de sibilos e falta de ar
• Aumento da tosse, especialmente enquanto a criança está dormindo

• Letargia ou tolerância reduzida ao exercício
• Comprometimento das atividades diárias, incluindo alimentação
• Uma resposta fraca à medicação de alívio.

Em um estudo com crianças de 2 a 5 anos, a combinação de aumento de tosse diurna, sibilância diurna e uso noturno de agonistas beta2 foi um forte
preditor de uma exacerbação iminente em nível de grupo (1 dia depois). Esta combinação previu cerca de 70% de exacerbações, com uma baixa taxa de
falsos positivos de 14%. Em contraste, nenhum sintoma individual foi preditivo de uma exacerbação iminente da asma.800
Os sintomas respiratórios superiores frequentemente precedem o início de uma exacerbação da asma, indicando o importante papel das IVAS virais na
precipitação de exacerbações em muitas, embora não todas, crianças com asma. Num ensaio clínico randomizado de paracetamol versus ibuprofeno,
administrado para dor ou febre em crianças com asma persistente leve, não houve evidência de diferença no risco subsequente de crises ou mau
controle dos sintomas.781
MANEJO DOMICILIAR INICIAL DE EXACERBAÇÕES DE ASMA
O manejo inicial inclui um plano de ação para permitir que os familiares e cuidadores da criança reconheçam o agravamento da asma e iniciem o
tratamento, reconheçam quando é grave, identifiquem quando o tratamento hospitalar urgente é necessário e forneçam recomendações para
acompanhamento (Evidência D). O plano de acção deve incluir informações específicas sobre medicamentos e dosagens e quando e como aceder
a cuidados médicos.
Necessidade de atenção médica urgente
Os pais/cuidadores devem ser aconselhados a procurar atendimento médico imediatamente se:
• A criança está extremamente angustiada

• Os sintomas da criança não são aliviados imediatamente pelo broncodilatador inalado
• O período de alívio após doses de SABA torna-se progressivamente mais curto. • Uma criança com
menos de 1 ano necessita de inalação repetida de SABA durante várias horas.
Tratamento inicial em casa

SABA inalado através de máscara ou espaçador e revisão da resposta
Os pais/cuidadores devem iniciar o tratamento com duas inalações de SABA inalado (200 mcg de salbutamol [albuterol] ou equivalente), administradas
uma inalação de cada vez através de um dispositivo espaçador com ou sem máscara facial (Evidência D). Isso pode ser repetido mais duas vezes em intervalos
de 20 minutos, se necessário. A criança deve ser observada pela família/cuidador e, se melhorar, mantida num ambiente tranquilo e tranquilizador durante uma
hora ou mais. Deve-se procurar atendimento médico urgentemente se alguma das características listadas acima se aplicar; ou no mesmo dia se forem
necessárias mais de 6 inalações de SABA inalado para alívio dos sintomas nas primeiras 2 horas, ou se a criança não tiver se recuperado após 24
horas.
Corticosteróides iniciados pela família/ cuidador
Embora praticado em algumas partes do mundo, as evidências que apoiam o início do tratamento com corticosteróides orais (COS) por familiares/
cuidadores no tratamento domiciliar de exacerbações de asma em crianças são fracas.801-805 CIs nebulizados preemptivos episódicos em altas doses
podem reduzir exacerbações em crianças com sibilância desencadeada por vírus intermitente.788
No entanto, devido ao elevado potencial de efeitos secundários, especialmente se o tratamento for continuado de forma inadequada ou administrado com
frequência, os CI de doses elevadas administrados pela família devem ser considerados apenas quando o prestador de cuidados de saúde estiver
confiante de que os medicamentos serão utilizados de forma adequada, e a criança é monitorada de perto quanto a efeitos colaterais (ver p.191).
Antagonistas dos receptores de leucotrienos
Em crianças de 2 a 5 anos com sibilância viral intermitente, um estudo descobriu que um curso curto de LTRA oral (por 7 a 5 anos)
20 dias, iniciado no início de uma IVAS ou do primeiro sinal de sintomas de asma) reduziu os sintomas, a utilização de cuidados de saúde e o tempo de
ausência do trabalho para o cuidador.806 Em contraste, outro estudo não encontrou efeito significativo com LTRA versus placebo em dias sem episódios
(desfecho primário), uso de ACO, utilização de cuidados de saúde, qualidade de vida ou hospitalização em crianças com ou sem Índice Preditivo de Asma (API)
positivo. No entanto, a limitação de atividades e a pontuação de problemas de sintomas melhoraram significativamente, particularmente em crianças com
API positivo.807 Os pais/cuidadores devem ser informados sobre o alerta da FDA sobre o risco de efeitos adversos no sono e no comportamento com o
montelucaste.236

Caixa 6-9. Tratamento da asma aguda ou sibilância em crianças com 5 anos ou menos

CUIDADOS PRIMÁRIOS OU GESTÃO HOSPITALAR DE EXACERBAÇÕES AGUDAS DE ASMA EM CRIANÇAS DE 5 ANOS
OU MAIS JOVEM
Avaliação da gravidade da exacerbação
Realize uma breve história e exame simultaneamente ao início da terapia (Quadro 6-9, p.189). A presença de qualquer uma das características de uma
exacerbação grave listadas no Quadro 6-10 é uma indicação da necessidade de tratamento urgente e transferência imediata para o hospital
(Evidência D). A saturação de oxigênio da oximetria de pulso <92% na apresentação (antes do tratamento com oxigênio ou broncodilatador) está associada
a alta morbidade e provável necessidade de hospitalização; a saturação de 92-95% também está associada a um risco mais elevado.672 A FDA emitiu
uma advertência sobre a potencial sobrestimação da saturação de oxigénio pela oximetria de pulso em pessoas com cor de pele escura.654 Agitação,
sonolência e confusão são características da hipoxemia cerebral. Um tórax silencioso na ausculta indica ventilação mínima, insuficiente para produzir
sibilos.
Vários sistemas de pontuação clínica, como o PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure) e o PASS (Pediatric Asthma Severity Score), foram
desenvolvidos para avaliar a gravidade das exacerbações agudas da asma em crianças.808
Caixa 6-10. Avaliação inicial de exacerbações agudas de asma em crianças de 5 anos ou menos
Sintomas Leve Forte*
Consciência alterada Não Agitado, confuso ou sonolento
Oximetria na apresentação (SaO2)** >95% <92%
Discurso† Frases Palavras
Taxa de pulso <100 batimentos/minuto >180 batimentos/minuto (0–3 anos)

>150 batimentos/minuto (4–5 anos)
Frequência respiratória ÿ40/minuto >40/minuto
Cianose central Ausente Provavelmente estará presente
Intensidade do chiado Variável O peito pode estar quieto
Veja lista de abreviaturas (p.10). *Qualquer uma dessas características indica uma exacerbação grave da asma. **Oximetria antes do tratamento com oxigênio ou
broncodilatador. Observe a advertência da FDA sobre a potencial superestimação da saturação de oxigênio com a oximetria de pulso em pessoas com cor de pele escura.654 †
O estágio de desenvolvimento e a capacidade habitual da criança devem ser levados em consideração.
Indicações para transferência imediata para o hospital
Crianças com características de exacerbação grave que não resolvem dentro de 1–2 horas, apesar da administração repetida de SABA inalado, devem ser
encaminhadas ao hospital para observação e tratamento adicional (Evidência D). Outras indicações são parada respiratória ou parada iminente; falta de
supervisão domiciliar ou no consultório médico; e recorrência de sinais de exacerbação grave em 48 horas (particularmente se o tratamento com
OCS já tiver sido administrado). Além disso, deve-se procurar atendimento médico precoce para crianças com histórico de exacerbações graves com
risco de vida e aquelas com menos de 2 anos de idade, pois o risco de desidratação e fadiga respiratória aumenta (Quadro 6-12, p.191).

Tratamento de emergência e farmacoterapia inicial
Oxigênio
Tratar a hipoxemia urgentemente com oxigênio por máscara facial para atingir e manter a saturação percutânea de oxigênio de 94–98% (Evidência A).
Observe a advertência da FDA acima sobre a potencial superestimação da saturação de oxigênio em pessoas com pele escura. Para evitar hipoxemia
durante mudanças no tratamento, as crianças com sofrimento agudo devem ser tratadas imediatamente com oxigênio e SABA (2,5 mg de
salbutamol ou equivalente diluído em 3 mL de solução salina normal estéril) administrado por um nebulizador movido a oxigênio (se disponível).
Este tratamento não deve ser adiado e pode ser administrado antes que a avaliação completa esteja concluída. Pode ocorrer hipoxemia transitória
devido à incompatibilidade ventilação/perfusão durante o tratamento com SABAs.
Quadro 6-11. Indicações para transferência imediata para o hospital para crianças com 5 anos ou menos
A transferência imediata para o hospital é indicada se uma criança ÿ5 anos com asma apresentar QUALQUER dos seguintes:
• Na avaliação inicial ou subsequente

o A criança não consegue falar ou beber
o Cianose
o Frequência respiratória >40 por minuto
o Saturação de oxigênio <92% ao respirar ar ambiente
o Peito silencioso na ausculta
• Falta de resposta ao tratamento broncodilatador inicial

o Falta de resposta a 6 inalações de salbutamol [albuterol] inalado (2 inalações separadas, repetidas 3 vezes) durante 1–2 horas
o Taquipneia persistente* apesar de três administrações de SABA inalado, mesmo que a criança apresente outros sinais clínicos
de melhoria
• Ambiente social que limita a prestação de tratamento agudo, ou pais/cuidadores incapazes de controlar a asma aguda em
lar
Durante a transferência para o hospital, continue a administrar SABA inalado, oxigênio (se disponível) para manter a saturação de 94–98% e
administre corticosteroides sistêmicos (ver Quadro 6-9, p.189)
Veja lista de abreviaturas (p.10). *Frequências respiratórias normais: <60 respirações/minuto em crianças de 0 a 2 meses; <50 respirações/minuto em crianças de 2 a 12 meses;
<40 respirações/minuto em crianças de 1 a 5 anos.
Terapia broncodilatadora inalatória

A dose inicial de SABA inalado pode ser administrada por um pMDI com espaçador e máscara ou bocal ou nebulizador a ar; ou, se
a saturação de oxigênio for baixa, por um nebulizador movido a oxigênio (conforme descrito acima). Para a maioria das crianças, o pMDI
mais espaçador é preferido, pois é mais eficiente que um nebulizador para administração de broncodilatador809 (Evidência A), e nebulizadores
pode espalhar partículas infecciosas. A dose inicial de SABA é de duas inalações de salbutamol (100 mcg por inalação) ou equivalente,
exceto na asma aguda e grave, quando devem ser administradas seis inalações. Quando se utiliza nebulizador, recomenda-se uma dose de
2,5 mg de solução de salbutamol e devem ser seguidos procedimentos de controle de infecção. A frequência da dosagem depende da
resposta observada ao longo de 1–2 horas (ver abaixo).
Para crianças com exacerbações moderadas a graves e com resposta insatisfatória ao SABA inicial, o brometo de ipratrópio nebulizado
pode ser adicionado a cada 20 minutos por apenas 1 hora.809
Sulfato de magnésio
O papel do sulfato de magnésio não está estabelecido para crianças de 5 anos ou menos, pois existem poucos estudos nesta faixa etária. O
sulfato de magnésio isotônico nebulizado pode ser considerado como adjuvante ao tratamento padrão com salbutamol e ipratrópio
nebulizados na primeira hora de tratamento para crianças ÿ2 anos de idade com asma aguda grave

(por exemplo, saturação de oxigênio <92%, Quadro 6-10, p.190), particularmente aqueles com sintomas que duram <6 horas.810 Sulfato de magnésio
intravenoso em dose única de 40–50 mg/kg (máximo 2 g) por infusão lenta (20–60 minutos) também foi usado.811
Avaliação da resposta e tratamento broncodilatador adicional
As crianças com exacerbação grave da asma devem ser observadas durante pelo menos 1 hora após o início do tratamento, altura em que pode ser planeado
tratamento adicional.
• Se os sintomas persistirem após o broncodilatador inicial: podem ser administradas mais 2–6 inalações de salbutamol (dependendo da gravidade).
administrado 20 minutos após a primeira dose e repetido em intervalos de 20 minutos durante uma hora. Considere adicionar 1–2 baforadas de
ipratrópio. A falta de resposta em 1 hora, ou deterioração anterior, deve levar à internação hospitalar urgente,
adição de ipratrópio nebulizado e um ciclo curto de corticosteróides orais (Evidência D).
• Se os sintomas melhorarem em 1 hora, mas recorrerem em 3–4 horas: a criança pode receber doses mais frequentes de
broncodilatador (2–3 inalações a cada hora) e corticosteroides orais devem ser administrados. A criança pode precisar permanecer em
pronto-socorro ou, se estiver em casa, deve ser observado pela família/cuidador e ter acesso imediato a
cuidado de emergência. As crianças que não respondem a 10 inalações de SABA num período de 3 a 4 horas devem ser
encaminhado imediatamente ao hospital (Evidência D).
• Se os sintomas desaparecerem rapidamente após o broncodilatador inicial e não recorrerem durante 1–2 horas: nenhum tratamento adicional pode ser necessário
obrigatório. SABA adicional pode ser administrado a cada 3–4 horas (até um total de 10 inalações/24 horas) e, se os sintomas persistirem
além de 1 dia, outros tratamentos, incluindo corticosteroides inalados e/ou orais, são indicados (Evidência D), conforme
destacado abaixo.
Quadro 6-12. Manejo inicial no departamento de emergência de exacerbações de asma em crianças de 5 anos ou menos
Terapia Dose e administração

Oxigênio suplementar Fornecido por meio de pinças nasais ou máscara facial, conforme indicado para manter a saturação de oxigênio em 94–
98%
Beta2 de ação curta- 2–6 inalações de salbutamol [albuterol] por espaçador, ou 2,5 mg por nebulizador, a cada 20 minutos durante a primeira
agonista (SABA) hora* , em seguida, reavalie a gravidade. Se os sintomas persistirem ou recorrerem, aplique 2 a 3 inalações
adicionais por hora. Admitir no hospital se forem necessárias >10 inalações em 3–4 horas.
Administrar dose inicial de prednisolona oral (1–2 mg/kg até um máximo de 20 mg para crianças <2 anos de idade;
Corticosteroides sistêmicos 30 mg para crianças de 2–5 anos)
OU, metilprednisolona intravenosa 1 mg/kg de 6 em 6 horas no dia 1
Opções adicionais na primeira hora de tratamento
Brometo de ipratrópio Considere adicionar 1–2 inalações de brometo de ipratrópio por pMDI e espaçador
Para crianças com exacerbações moderadas a graves com resposta insatisfatória ao SABA inicial, administrar
brometo de ipratrópio nebulizado 250 mcg a cada 20 minutos por apenas 1 hora
Sulfato de magnésio Considere sulfato de magnésio isotônico nebulizado (150 mg) 3 doses na primeira hora de tratamento para
crianças com idade ÿ2 anos com exacerbação grave (Quadro 6-10, p.190)
Veja lista de abreviaturas (p.10). *Se a inalação não for possível, um bolus intravenoso de terbutalina 2 mcg/kg pode ser administrado durante 5 minutos, seguido por infusão contínua de 5
mcg/kg/hora812 (Evidência C). A criança deve ser monitorada de perto e a dose deve ser ajustada de acordo com a clínica
melhora e efeitos colaterais. Veja abaixo o tratamento adicional e contínuo, incluindo ICS de manutenção. Se um nebulizador for usado, siga o controle de infecção
procedimentos.

Tratamento adicional
Quando é necessário tratamento adicional ao SABA para uma exacerbação, as opções disponíveis para crianças nesta faixa etária incluem CI;
um curso curto de corticosteróide oral; e/ou LTRA (ver p.188). Contudo, o benefício clínico destas intervenções – particularmente em
parâmetros como hospitalizações e resultados a longo prazo – não tem sido impressionante.
Manter o tratamento controlador atual (se prescrito)
As crianças às quais foi prescrita terapia de manutenção com CI, LTRA ou ambos devem continuar a tomar a dose prescrita durante e após uma
exacerbação (Evidência D).
Corticosteróides inalados
Para crianças que não tomaram CI anteriormente, uma dose inicial de CI duas vezes a dose diária baixa indicada no Quadro 6-7 (p.184) pode
ser administrada e continuada por algumas semanas ou meses (Evidência D). Alguns estudos utilizaram altas doses de CI (1.600 mcg/dia,
preferencialmente divididos em quatro doses ao dia e administrados por 5 a 10 dias), pois isso pode reduzir a necessidade de
OCS.649.784.785.813.814 Adição de CI ao tratamento padrão (incluindo OCS) não reduz o risco de hospitalização, mas reduz o tempo de
internação e os escores de asma aguda em crianças no pronto-socorro.815 No entanto, o potencial de efeitos colaterais com altas doses de
CI deve ser levado em consideração, especialmente se usado repetidamente, e a criança devem ser monitorados de perto. Para as
crianças que já tomavam CI, duplicar a dose não foi eficaz num pequeno estudo de casos leves.
exacerbações moderadas em crianças de 6 a 14 anos, 816 nem quintuplicar a dose em crianças de 5 a 11 anos com
boa aderência. Esta abordagem deve ser reservada principalmente para casos individuais e deve sempre envolver acompanhamento regular
e monitoramento dos efeitos adversos (Evidência D).
Corticosteróides orais
Para crianças com exacerbações graves, uma dose de OCS equivalente a prednisolona 1–2 mg/kg/dia, com um máximo de
Atualmente, recomenda-se 20 mg/dia para crianças menores de 2 anos e 30 mg/dia para crianças de 2 a 5 anos (Evidência A),817 embora
MATERIALdemonstrar
vários estudos não tenham conseguido PROTEGIDO POR DIREITOS
quaisquer AUTORAIS
benefícios - NÃO COPIEmais
quando administrados OU DISTRIBUA
cedo (por exemplo, pelos pais ou
cuidadores) durante períodos de piora da sibilância tratados em ambiente ambulatorial (Evidência D).801-804.818.819 Uma meta-análise
demonstrou um risco reduzido de hospitalização quando corticosteróides orais foram administrados no pronto-socorro, mas nenhum benefício
claro no risco de hospitalização quando administrados em ambiente ambulatorial.820 Um curso de 3 a 5 dias é suficiente na maioria das crianças
desta idade e pode ser interrompido sem redução gradual (Evidência D), mas a criança deve ser avaliada após a alta (conforme abaixo) para
confirmar que está se recuperando .
Em crianças que recebem alta do pronto-socorro, um corticosteroide intramuscular pode ser uma alternativa ao 681 , mas o risco de efeitos
recaídas, adversos a longo prazo deve ser considerado. Existe um curso de OCS para prevenir
evidências insuficientes para recomendar corticosteróides intramusculares em vez de orais.681
Independentemente do tratamento, a gravidade dos sintomas da criança deve ser monitorada cuidadosamente. Quanto mais cedo a terapia for
iniciada em relação ao início dos sintomas, maior será a probabilidade de a exacerbação iminente ser clinicamente atenuada ou prevenida.
Alta e acompanhamento após uma exacerbação
Antes da alta, a condição da criança deve ser estável (por exemplo, ela deve estar fora da cama e ser capaz de comer e beber sem
problemas).
As crianças que tiveram recentemente uma exacerbação da asma correm o risco de novas exacerbações e necessitam de acompanhamento. O
objetivo é garantir a recuperação completa, estabelecer a causa da exacerbação e, quando necessário, estabelecer o tratamento de manutenção
e adesão adequados (Evidência D).

Antes da alta do departamento de emergência ou hospital, os familiares/cuidadores devem receber os seguintes conselhos e informações
(todos são Evidência D).
• Instrução sobre reconhecimento de sinais de recorrência e agravamento da asma. Os factores que precipitaram a exacerbação
devem ser identificados e devem ser implementadas estratégias para evitar futuramente estes factores.
• Um plano de ação escrito e individualizado, incluindo detalhes de serviços de emergência acessíveis
• Revisão cuidadosa da técnica do inalador
• Conselhos de tratamento adicionais explicando que:

o Os SABAs devem ser usados conforme necessário, mas a necessidade diária deve ser registrada para garantir que seja
diminuindo ao longo do tempo até níveis pré-exacerbação.
o O ICS foi iniciado quando apropriado (com o dobro da dose inicial baixa no Quadro 6-7 (p.184) durante o primeiro mês
após a alta, depois ajustado conforme necessário) ou continuado, para aqueles medicamentos de controle previamente prescritos.
• Um suprimento de SABA e, quando aplicável, o restante do curso de corticosteroide oral, ICS ou LTRA
• Uma consulta de acompanhamento dentro de 1–2 dias e outra dentro de 1–2 meses, dependendo da situação clínica, social e
contexto prático da exacerbação.

SEÇÃO 2. CRIANÇAS DE 5 ANOS E MENOS
Capítulo 7.
Prevenção primária
de asma em crianças
PONTOS CHAVE
• O desenvolvimento e a persistência da asma são impulsionados pelas interações gene-ambiente. Para as crianças, existe uma “janela de oportunidade”
para prevenir a asma no útero e no início da vida, mas os estudos de intervenção são limitados.
• No que diz respeito às estratégias de prevenção de alergénios destinadas a prevenir a asma em crianças:
o As estratégias dirigidas a um único alérgeno não foram eficazes na redução da incidência de asma
o Estratégias multifacetadas podem ser eficazes, mas os componentes essenciais não foram identificados.
• As recomendações atuais para a prevenção da asma em crianças, baseadas em evidências ou consensos de alta qualidade, incluem:
o Evite a exposição à fumaça ambiental do tabaco durante a gravidez e no primeiro ano de vida. o Incentivar o parto
vaginal. o Sempre que possível, evite o
uso de antibióticos de amplo espectro durante o primeiro ano de vida.
• A amamentação é aconselhada, não para prevenção de alergias e asma, mas pelos seus outros benefícios positivos para a saúde).
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O DESENVOLVIMENTO DA ASMA EM CRIANÇAS
A asma é uma doença heterogênea cujo início e persistência são impulsionados por interações gene-ambiente que ainda não são totalmente
compreendidas. A mais importante dessas interações pode ocorrer no início da vida e até mesmo no útero. Existe um consenso de que existe uma “janela
de oportunidade” durante a gravidez e no início da vida, quando factores ambientais podem influenciar o desenvolvimento da asma. Vários factores
ambientais, tanto biológicos como sociológicos, podem ser importantes no desenvolvimento da asma. Dados de estudos que investigam o papel dos
fatores de risco ambientais para o desenvolvimento da asma apoiam futuras pesquisas sobre estratégias de prevenção com foco na nutrição, alérgenos
(inalados e ingeridos), poluentes (particularmente fumaça ambiental do tabaco), micróbios e fatores psicossociais.
'Prevenção primária' refere-se à prevenção

MATERIALdo aparecimento
PROTEGIDOde doenças.
POR Este AUTORAIS
DIREITOS capítulo centra-se
- NÃOna prevenção
COPIE primária em crianças.
OU DISTRIBUA
Ver p.116 e artigos de revisão49 para estratégias de prevenção da asma ocupacional.
FATORES ASSOCIADOS AO AUMENTO OU DIMINUÇÃO DO RISCO DE ASMA EM CRIANÇAS
Nutrição da mãe e do bebê
Dieta materna
Um grande número de pesquisas que investigam o desenvolvimento de alergia e asma em crianças concentra-se na dieta da mãe durante a gravidez.
As evidências atuais não demonstram claramente que a ingestão de quaisquer alimentos específicos durante a gravidez aumente o risco de
asma. No entanto, um estudo de uma coorte pré-natal observou que a ingestão materna de alimentos normalmente considerados alergénicos (amendoim
e leite) estava associada a uma diminuição da alergia e da asma na descendência.821 Dados semelhantes foram demonstrados num grande
estudo nacional dinamarquês sobre nascimentos. coorte, com uma associação entre a ingestão de amendoim, nozes e/ou peixe durante a gravidez e
uma diminuição do risco de asma na prole.822,823
Estudos epidemiológicos e ensaios clínicos randomizados sobre a ingestão materna de peixe ou ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa durante a
gravidez não mostraram efeitos consistentes sobre o risco de chiado no peito, asma ou atopia na criança.824-827
Portanto, mudanças na dieta durante a gravidez não são recomendadas para prevenção de alergias ou asma.
Obesidade materna e ganho de peso durante a gravidez
Os dados sugerem que a obesidade materna e o ganho de peso durante a gravidez representam um risco aumentado de asma em crianças. Uma
metanálise828 mostrou que a obesidade materna durante a gravidez estava associada a maiores chances de ter asma ou sibilos ou asma ou sibilos atuais;
cada aumento de 1 kg/m2 no índice de massa corporal (IMC) materno foi associado a um aumento de 2% a 3% na probabilidade de asma infantil. O
alto ganho de peso gestacional foi associado a maiores chances de asma ou chiado no peito. No entanto, atualmente não podem ser feitas
recomendações, uma vez que a perda de peso não orientada durante a gravidez não deve ser encorajada.
196 7. Prevenção primária da asma

Amamentação
Apesar da existência de muitos estudos que relatam um efeito benéfico da amamentação na prevenção da asma, os resultados são contraditórios,829 e deve
ter-se cautela ao aconselhar as famílias de que a amamentação irá prevenir a asma.830 A amamentação diminui os episódios de sibilância no início da vida;
entretanto, pode não prevenir o desenvolvimento de asma persistente (Evidência D).
Independentemente de qualquer efeito no desenvolvimento da asma, a amamentação deve ser incentivada por todos os seus outros benefícios positivos
(Evidência A).
Momento de introdução de sólidos
A partir da década de 1990, muitas agências e sociedades pediátricas nacionais recomendaram o adiamento da introdução de alimentos sólidos, especialmente
para crianças com alto risco de desenvolver alergias. No entanto, as meta-análises não encontraram evidências de que esta prática reduza o risco de doenças
alérgicas (incluindo asma). 831 No caso do amendoim, a introdução precoce pode impedir
alergia ao amendoim em bebês de alto risco.831
Suplementos dietéticos para mães e/ou bebês
Vitamina D
A ingestão de vitamina D pode ser através de dieta, suplementação dietética ou luz solar. Uma revisão sistemática de estudos de coorte, caso-controle e
transversais concluiu que a ingestão dietética materna de vitamina D e de vitamina E estava associada a um menor risco de doenças sibilantes em
crianças.832 Isso não foi confirmado em dois ensaios clínicos randomizados (ECR). da suplementação de vitamina D na gravidez, que comparou a dose
padrão com altas doses de vitamina D; no entanto, um efeito significativo não foi refutado. 833,834 Quando os resultados desses dois estudos foram
combinados, houve uma redução de 25% no risco de asma/sibilos recorrentes nas idades de 0 a 3 anos.835 O efeito foi maior entre mulheres que
mantiveram níveis de 25(OH)vitamina D de pelo menos 30 ng/mL desde o início do estudo até o parto, sugerindo que níveis suficientes de vitamina
D durante o início da gravidez podem ser importantes para diminuir o risco de episódios de sibilância no início da vida,
835 embora em ambos

MATERIAL PROTEGIDO
os ensaios PORda
não haja efeitos DIREITOS AUTORAIS
suplementação - NÃO
de vitamina COPIE
D no OU DISTRIBUA
desenvolvimento de asma e recorrência
sibilos eram evidentes aos 6 anos de idade.836
Óleo de peixe e ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa
Revisões sistemáticas de estudos de coorte sobre a ingestão dietética materna de peixe ou frutos do mar durante a gravidez824,837 e de ECRs sobre a
ingestão dietética materna de peixe ou ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa durante a gravidez824 não mostraram efeitos consistentes sobre o
risco de chiado no peito, asma ou atopia no criança. Um estudo demonstrou diminuição da sibilância/asma em crianças pré-escolares com alto
risco de asma quando as mães receberam um suplemento de óleo de peixe em altas doses no terceiro trimestre;838 no entanto, o “óleo de peixe” não está bem
definido e o regime de dosagem ideal não foi estabelecido.
Probióticos
Uma meta-análise forneceu evidências insuficientes para recomendar probióticos para a prevenção de doenças alérgicas (asma, rinite, eczema ou alergia
alimentar).839
Alérgenos inalantes
A sensibilização a aeroalérgenos inalados em ambientes fechados é geralmente mais importante do que a sensibilização a alérgenos externos para a presença
e/ou desenvolvimento de asma. Embora pareça haver uma relação linear entre a exposição e a sensibilização aos ácaros do pó doméstico ,840,841 a
relação para alergénios animais parece ser mais complexa.829 Alguns estudos descobriram que a exposição a alergénios de animais de estimação está
associada a um risco aumentado de sensibilização a estes alergénios, 842.843 e de asma e sibilos.844.845 Por outro lado, outros estudos demonstraram uma
diminuição do risco de desenvolver alergia com a exposição a animais de estimação.846.847 Análises de dados de grandes populações de crianças em idade
escolar de coortes de nascimento na Europa não encontraram nenhuma associação entre animais de estimação em lares no início da vida e maior ou menor
prevalência de asma em crianças.848.849
Para as crianças em risco de asma, a humidade, o bolor visível e o odor de bolor no ambiente doméstico estão associados ao aumento do risco de
desenvolver asma.850 No geral, não existem dados suficientes para recomendar esforços para reduzir ou aumentar a exposição pré-natal ou na
primeira infância. a alérgenos sensibilizantes comuns, incluindo animais de estimação, para a prevenção de alergias e asma.
7. Prevenção primária da asma 197

Os estudos de coorte de nascimentos fornecem algumas evidências a serem consideradas. Uma meta-análise descobriu que estudos de
intervenções focadas na redução da exposição a um único alérgeno não afetaram significativamente o desenvolvimento da asma, mas que
intervenções multifacetadas, como no estudo da Ilha de Wight,851 no Canadian Asthma Primary Prevention Study,852 e no Prevention
of O estudo Asthma in Children853 foi associado a um menor risco de diagnóstico de asma em crianças com menos de 5 anos.854 Dois estudos
multifacetados que acompanharam crianças com mais de 5 anos de idade demonstraram um efeito protetor significativo antes e depois dos 5
anos de idade.851,855 A Ilha de O estudo de Wight demonstrou um benefício positivo contínuo para a intervenção precoce até aos 18 anos de
idade;856 no entanto, ainda não está claro quais os componentes da intervenção que contribuíram para os efeitos relatados e o mecanismo
preciso destes efeitos.
O tratamento com imunoterapia sublingual com alérgenos de pólen de gramíneas (ITSL) por 3 anos não reduziu a incidência de diagnóstico de asma
(resultado primário) em um grande estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo em crianças de 5 a 12 anos de idade com rinoconjuntivite
alérgica a gramíneas, mas os sintomas da asma e o uso de medicamentos para asma foram reduzidos. Atualmente, a ITSL para crianças com
rinoconjuntivite alérgica a gramíneas não é recomendada para prevenção da asma.857 São necessários estudos adicionais.
Poluentes
O tabagismo materno durante a gravidez é a via mais direta de exposição pré-natal à fumaça ambiental do tabaco.858 Uma meta-análise
concluiu que o tabagismo pré-natal teve seu efeito mais forte em crianças pequenas, enquanto o tabagismo materno pós-natal pareceu afetar
apenas o desenvolvimento de asma em crianças mais velhas.859 A exposição a poluentes externos, como viver perto de uma estrada principal,
está associada ao aumento do risco de asma.860.861 Um estudo de 2019 sugeriu que até 4 milhões de novos casos de asma pediátrica (13%
da incidência global) podem ser atribuídos à exposição ao trânsito. -poluição atmosférica relacionada.862
As exposições pré-natais ao NO2, SO2 e PM10 estão associadas a um risco aumentado de asma na infância,863 mas é difícil separar os
efeitos da exposição pré-natal e pós-natal.
Efeitos microbianos
A “hipótese da higiene”, e as mais recentemente cunhadas “hipótese da microflora” e “hipótese da biodiversidade”,864 sugerem que a interacção
humana com a microbiota pode ser benéfica na prevenção da asma. Por exemplo, existe um risco menor de asma entre crianças criadas em
explorações agrícolas com exposição a estábulos e consumo de leite cru da exploração agrícola do que entre crianças de não agricultores. 865 O
risco de asma também é reduzido em crianças cujos quartos têm níveis elevados de endotoxina lipopolissacarídica derivada de bactérias.866,867
Da mesma forma, crianças em lares com ÿ2 cães ou gatos têm menos probabilidade de serem alérgicas do que aquelas em lares sem cães ou
gatos.847 A exposição de um bebê à microflora vaginal da mãe através do parto vaginal também pode ser benéfica; a prevalência de asma é maior
em crianças nascidas por cesariana do que naquelas nascidas por via vaginal.868,869 Isto pode estar relacionado com diferenças na
microbiota intestinal infantil de acordo com o tipo de parto.870
A infecção pelo vírus sincicial respiratório está associada a sibilância recorrente subsequente, e o tratamento preventivo de bebês prematuros
com injeções mensais do anticorpo monoclonal palivizumabe (prescrito para profilaxia do vírus sincicial respiratório) está associado à
redução da sibilância recorrente no primeiro ano de vida .871 No entanto, um efeito sustentado não foi definitivamente demonstrado. Embora
o risco de asma relatada pelos pais com sibilos pouco frequentes tenha sido reduzido aos 6 anos, não houve impacto na asma diagnosticada
pelo médico ou na função pulmonar.872 Assim, o efeito a longo prazo do palivizumab na prevenção da asma permanece incerto.
Medicamentos e outros fatores
O uso de antibióticos durante a gravidez e em bebés e crianças pequenas tem sido associado ao desenvolvimento de asma mais tarde na vida,873
embora nem todos os estudos tenham demonstrado esta associação.874 A ingestão do analgésico, paracetamol (acetaminofeno), pode estar
associada a um risco aumentado de asma em crianças e adultos,875 embora a exposição durante a infância possa ser confundida pelo uso
de paracetamol para infecções do trato respiratório.875 O uso frequente de paracetamol por mulheres grávidas tem sido associado ao aumento
do risco de asma em seus filhos.876
Não há evidências de que as vacinas aumentem o risco de uma criança desenvolver asma.
198 7. Prevenção primária da asma

Fatores psicossociais
O ambiente social ao qual as crianças estão expostas também pode contribuir para o desenvolvimento e gravidade da asma.
O sofrimento materno durante a gravidez877 ou durante os primeiros anos da criança878 tem sido associado a um risco aumentado de a criança
desenvolver asma.
Obesidade
Uma meta-análise de 18 estudos concluiu que o excesso de peso ou a obesidade eram um factor de risco para asma e sibilos na infância, particularmente
em raparigas.483 Em adultos, há evidências que sugerem que a obesidade afecta o risco de asma, mas que a asma não afecta o risco de
obesidade.879.880
CONSELHOS SOBRE PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA ASMA
Com base nos resultados de estudos de coorte e observacionais,881 e em uma análise baseada em GRADE realizada para as diretrizes sobre Rinite
Alérgica e seu Impacto na Asma (ARIA),829 pais/cuidadores que perguntam sobre como reduzir o risco de seus filhos desenvolverem asma podem ser
fornecido com os conselhos resumidos na Caixa 7-1.
Possivelmente, o factor mais importante é a necessidade de proporcionar um ambiente de discussão positivo e de apoio que diminua o stress e
que incentive as famílias a fazerem escolhas com as quais se sintam confortáveis.
Caixa 7-1. Conselhos sobre prevenção primária da asma em crianças com 5 anos ou menos
Os pais/cuidadores que questionem como reduzir o risco de os seus filhos desenvolverem asma podem receber os seguintes conselhos:
MATERIAL
• As crianças não devem ser expostas PROTEGIDO
ao fumo ambientalPOR DIREITOS
do tabaco AUTORAIS
durante a gravidez -ou
NÃO COPIE
após OU DISTRIBUA
o nascimento.
• Identificação e correção de insuficiência de vitamina D em mulheres com asma que estão grávidas ou planejando
gravidez, pode reduzir o risco de episódios de sibilância no início da vida.
• O parto vaginal deve ser encorajado sempre que possível.
• O uso de antibióticos de amplo espectro durante o primeiro ano de vida deve ser desencorajado.
A amamentação é aconselhada, não para prevenção de alergias ou asma, mas pelos seus outros benefícios positivos para a saúde.
7. Prevenção primária da asma 199


SEÇÃO 3. TRADUÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA
Capítulo 8.

Implementando asma
estratégias de gestão
nos sistemas de saúde
PONTOS CHAVE
• Para melhorar os cuidados com a asma e os resultados dos pacientes, as recomendações baseadas em evidências devem não só ser
desenvolvidas, mas também divulgadas e implementadas a nível nacional e local, e integradas na prática clínica.
• As recomendações para a implementação de estratégias de tratamento da asma baseiam-se em muitos programas bem-sucedidos em todo o mundo.
• A implementação requer uma estratégia baseada em evidências envolvendo grupos profissionais e partes interessadas, e deve
levar em conta as condições culturais e socioeconômicas locais.
• A relação custo-eficácia dos programas de implementação deve ser avaliada para que possa ser tomada uma decisão de prosseguir ou
modificá-los.
• A adaptação local e a implementação de estratégias de tratamento da asma são auxiliadas pelo uso de ferramentas desenvolvidas para este
propósito.
INTRODUÇÃO
Devido ao aumento exponencial de publicações de investigação médica, são necessárias sínteses práticas para orientar os decisores políticos e os
profissionais de saúde na prestação de cuidados baseados em evidências. Quando os cuidados da asma são consistentes com recomendações baseadas
em evidências, os resultados melhoram.188,882,883 Este Relatório de Estratégia é um documento de recurso para profissionais de saúde,
destinado a definir os principais objectivos do tratamento da asma e as acções necessárias para garantir o seu cumprimento, bem como para facilitar a
consecução de padrões de qualidade no tratamento da asma. Estes objectivos só podem ser alcançados através da implementação local em cada
país, região e organização de saúde.
O uso de metodologias rigorosas, como GRADE1 para o desenvolvimento de recomendações de prática clínica, e de ADAPTE884 e abordagens
semelhantes para auxiliar na adaptação de recomendações às condições locais e regionais, ajudou a reduzir opiniões tendenciosas como base para
MATERIAL
programas de asma em todo o mundo. PROTEGIDO
A adaptação POR DIREITOS
das recomendações AUTORAIS
da prática clínica às- condições
NÃO COPIE OUutilizando
locais DISTRIBUAo método GRADE é dispendiosa
e muitas vezes requer conhecimentos que não estão disponíveis localmente; além disso, é necessária revisão regular para se manter a par dos
desenvolvimentos, incluindo a disponibilidade de medicamentos e novas evidências, e isto não é facilmente alcançado.885 Além disso, há geralmente
evidências de alta qualidade muito limitadas que abordam os muitos nós de decisão em diretrizes abrangentes de prática clínica, particularmente
nos países em desenvolvimento.
O relatório anual da GINA não é uma orientação formal, mas sim uma estratégia baseada em evidências, actualizada anualmente a partir de uma revisão
das evidências publicadas nos últimos 18 meses. O relatório de cada ano é uma atualização de toda a estratégia, pelo que não utiliza questões PICOT
individuais e GRADE, mas o processo de revisão inclui revisões sistemáticas utilizando estas metodologias. (Ver seção sobre metodologia
em www.ginasthma.org). Tal como acontece com outras recomendações clínicas baseadas em evidências, a estratégia GINA deve ser
adaptada ao contexto local para implementação na prática clínica.
ADAPTAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA DE ASMA
A implementação de estratégias de gestão da asma pode ser realizada a nível nacional, regional ou local.886 Idealmente, a implementação deve ser
um esforço multidisciplinar envolvendo muitas partes interessadas e utilizando métodos custo-efetivos de tradução de conhecimentos.886-888 Cada
iniciativa de implementação precisa de considerar a natureza do sistema de saúde local e os seus recursos, incluindo recursos humanos, infra-estruturas e
tratamentos disponíveis (Caixa 8-1). Além disso, os objectivos e as estratégias de implementação terão de variar de país para país e dentro dos
países, com base na economia, na cultura e no ambiente físico e social. Deve ser dada prioridade a intervenções de alto impacto.
É necessário seguir passos específicos antes que as recomendações da prática clínica possam ser incorporadas na prática clínica local e se tornarem o
padrão de cuidados, especialmente em ambientes com poucos recursos. As etapas individuais estão resumidas no Quadro 8-2.
202 8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde

Caixa 8-1. Abordagem à implementação da Estratégia Global para a Gestão e Prevenção da Asma
Caixa 8-2. Elementos essenciais necessários para implementar uma estratégia relacionada com a saúde
Passos na implementação de uma estratégia para a asma num sistema de saúde
1. Desenvolver um grupo de trabalho multidisciplinar.
2. Avaliar o estado atual da prestação de cuidados de asma, resultados, por exemplo, exacerbações, admissões, mortes, lacunas de cuidados
e necessidades atuais.
3. Selecionar o material a ser implementado, acordar os objetivos principais, identificar as principais recomendações para diagnóstico e
tratamento e adaptá-los ao contexto ou ambiente local.
• Nas recomendações de tratamento, considere as questões ambientais (saúde planetária), além da saúde do paciente
4. Identificar barreiras e facilitadores da implementação.
5. Selecionar um quadro de implementação e as suas estratégias componentes.
6. Desenvolva um plano de implementação passo a passo:
• Selecionar as populações-alvo e os resultados avaliáveis, e especificar os requisitos de codificação de dados (se relevante).
• Identificar recursos locais para apoiar a implementação.

• Defina cronogramas.
• Distribuir tarefas aos membros.
• Avaliar os resultados.
7. Rever continuamente o progresso e os resultados para determinar se a estratégia requer modificação.
8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde 203

BARREIRAS E FACILITADORES
Foram descritas muitas barreiras e facilitadores dos procedimentos de implementação.888-891 Algumas das barreiras à implementação da gestão da
asma baseada em evidências estão relacionadas com a prestação de cuidados, enquanto outras ocorrem a nível individual ou comunitário (ver Caixa 8-3 ).
As barreiras culturais e económicas podem afectar particularmente a aplicação das recomendações.
Caixa 8-3. Exemplos de barreiras à implementação de recomendações baseadas em evidências
Prestadores de cuidados de saúde Pacientes
Conhecimento insuficiente das recomendações Baixa alfabetização em saúde
Falta de concordância com as recomendações ou Compreensão insuficiente da asma e do seu tratamento

expectativa de que elas serão eficazes
Resistência à mudança Falta de acordo com as recomendações
Barreiras externas (organizacionais, políticas de saúde, Barreiras culturais e econômicas

restrições financeiras)
Influência dos pares
Falta de tempo e recursos
Atitudes, crenças, preferências, medos e equívocos
Questões médico-legais
Falta de codificação precisa (diagnóstico, exacerbações, pronto-

socorro e internações hospitalares e mortes)
EXEMPLOS DE INTERVENÇÕES DE IMPLEMENTAÇÃO DE ALTO IMPACTO
Idealmente, as intervenções devem ser aplicadas tanto ao nível do paciente como do prestador de cuidados de saúde e, quando relevante, do sistema
de saúde. Estudos sobre os meios mais eficazes de educação médica mostram que pode ser difícil mudar a prática clínica. Exemplos de
intervenções de implementação altamente eficazes são apresentados na Caixa 8-4.
Caixa 8-4. Exemplos de intervenções de implementação de alto impacto no tratamento da asma
• Corticosteróides inalados (ICS) gratuitos para pacientes com internação hospitalar recente e/ou asma grave892
• Tratamento precoce com CI, autogestão orientada, redução na exposição à fumaça do tabaco, melhor acesso a
educação sobre asma188
• Lista de verificação de memória para cuidados primários, solicitando avaliação do controle da asma e estratégias de tratamento893
• Uso de planos de ação individualizados e escritos para a asma como parte da educação para autogestão476
• Um modelo de processo de cuidado baseado em evidências para o manejo da asma pediátrica aguda e crônica, implementado em
vários hospitais894
204 8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde

AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO
Uma parte importante do processo de implementação é estabelecer um meio de avaliar a eficácia do programa e quaisquer melhorias na qualidade dos
cuidados. O Grupo Cochrane de Prática Eficaz e Organização de Cuidados (EPOC) oferece sugestões sobre como avaliar a eficácia das
intervenções.895
A avaliação envolve a vigilância dos parâmetros epidemiológicos tradicionais, como a morbilidade e a mortalidade, bem como auditorias específicas
tanto do processo como dos resultados nos diferentes sectores do sistema de saúde. Cada país deve determinar os seus próprios conjuntos mínimos
de dados para auditar os resultados da saúde.
COMO A GINA PODE AJUDAR NA IMPLEMENTAÇÃO?
O Relatório Estratégico da GINA fornece um resumo atualizado anualmente de evidências relevantes para o diagnóstico, tratamento e
prevenção da asma que podem ser utilizados na formulação e adaptação de diretrizes locais; onde faltam evidências, o relatório fornece abordagens a
serem consideradas. O Grupo de Trabalho de Divulgação da GINA auxilia na divulgação das recomendações do Relatório de Estratégia.
Um “kit de ferramentas” de implementação baseado na web fornecerá um modelo e um guia para a adaptação e implementação local destas
recomendações, juntamente com materiais e conselhos de exemplos bem-sucedidos de desenvolvimento e implementação de diretrizes de prática
clínica para asma em diferentes ambientes.
Materiais e ferramentas educacionais baseados neste Relatório de Estratégia estão disponíveis no site da GINA
(www.ginasthma.org).
A GINA pode ser contatada através do site (www.ginasthma.org/contact-us).
8. Implementação de estratégias de gestão da asma nos sistemas de saúde 205

REFERÊNCIAS
1. Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. Uma declaração oficial da ATS: classificando a qualidade da evidência e
força das recomendações nas diretrizes e recomendações da ATS. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 605-614.
2. Programa de habilidades de avaliação crítica. Checklist CASP: 10 perguntas para ajudá-lo a entender uma revisão sistemática:
CASP; 2018. Disponível em: https://casp-uk.net/images/checklist/documents/CASP-Systematic-Review-Checklist/CASP-Systematic-Review-Checklist_2018.pdf .
3.
Asher I, Bissell K, Chiang CY, et al. Adiando as mortes por asma nas regiões tropicais – quanto tempo mais as pessoas devem
esperar pelos medicamentos essenciais? Lancet Respir Med 2019; 7: 13-15.
4. Meghji J, Mortimer K, Agusti A, et al. Melhorar a saúde pulmonar em países de baixo e médio rendimento: desde
desafios para soluções. Lanceta 2021; 397: 928-940.
5. Stolbrink M, Chinouya MJ, Jayasooriya S, et al. Melhorar o acesso a medicamentos inalados de qualidade garantida e a preços acessíveis
em países de baixa e média renda. Int J Tuberc Pulmão Dis 2022; 26: 1023-1032.
6. Chiang CY, Ait-Khaled N, Bissell K, et al. Manejo da asma em ambientes com recursos limitados: papel do inalador combinado de
corticosteróide/beta-agonista de baixo custo. Int J Tuberc Pulmão Dis 2015; 19: 129-136.
Mortimer K, Reddel HK, Pitrez PM, et al. Gestão da asma em países de baixo e médio rendimento: argumentos a favor 7.
mudar. Eur Respir J 2022.
8. Reddel HK, Bateman ED, Schatz M, et al. Um guia prático para implementar o SMART no tratamento da asma. J.
Alergia Clin Immunol Pract 2022; 10: S31-s38.
Mortimer K, Masekela R, Ozoh O, et al. A realidade da gestão da asma na África Subsaariana – 9. Prioridades e estratégias para melhorar os cuidados. J Pan Afr Thorac Soc
2022; 3: 105-120.
10. Rede Global de Asma. Relatório Global sobre Asma 2022. Int J Tuberc Lung Dis 2022; 26: S1-S102.
11. Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S, et al. Diretrizes de prática clínica da Sociedade Respiratória Europeia para o diagnóstico de asma em
crianças de 5 a 16 anos. Eur Respir J 2021; 58: 2004173.
12. Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. Diretrizes da Sociedade Respiratória Europeia para o diagnóstico de asma em adultos.
Eur Respir J 2022: 2101585.
Eur Stanojevic S, Kaminsky DA, Miller MR, et al. Norma técnica ERS/ATS sobre estratégias interpretativas para testes de rotina 13. função pulmonar.
Respir J 2022; 60.
14. Mortimer K, Lesosky M, García-Marcos L, et al. O fardo da asma, febre dos fenos e eczema em adultos em 17 países: estudo GAN
Fase I. Eur Respir J 2022.
15. Asher MI, Rutter CE, Bissell K, et al. Tendências mundiais na carga de sintomas de asma em idade escolar
crianças: Estudo transversal de Fase I da Global Asthma Network. Lanceta 2021; 398: 1569-1580.
16. Bel EH. Fenótipos clínicos da asma. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 44-50.
Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, et al. Identificação de fenótipos de asma por meio de análise de cluster na categoria Grave 17.
Programa de Pesquisa em Asma. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 315-323.
18. Wenzel SE. Fenótipos da asma: a evolução das abordagens clínicas para as moleculares. Medicina da Natureza 2012; 18:
716-725.
19. Westerhof GA, Coumou H, de Nijs SB, et al. Preditores clínicos de remissão e persistência do início na idade adulta
asma. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 104-109.e103.
20. Levy ML, Fletcher M, Preço DB, et al. Diretrizes do International Primary Care Respiratory Group (IPCRG): diagnóstico de doenças
respiratórias na atenção primária. Prim Care Respira J 2006; 15:20-34.
21. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, et al. Valores de referência multiétnicos para espirometria para a faixa etária de 3 a 95 anos:
as equações da função pulmonar global de 2012. Eur Respir J 2012; 40: 1324-1343.
Reddel H, Ware S, Marks G, et al. Diferenças entre exacerbações da asma e mau controle da asma [errata 22.
em Lancet 1999;353:758]. Lanceta 1999; 353: 364-369.
23. Aaron SD, Vandemheen KL, FitzGerald JM, et al. Reavaliação do diagnóstico em adultos com asma diagnosticada por médico. JAMA
2017; 317: 269-279.
206 Referências
24. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, et al. Padronização da atualização da espirometria 2019. Uma declaração técnica oficial da
American Thoracic Society e da European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: e70-e88.
Virant FS, Randolph C, Nanda A, et al. Procedimentos pulmonares durante a pandemia de COVD-19: um Grupo de Trabalho 25.
Relatório da Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAAI) Diagnóstico e Tratamento da Asma (ADT)
Seção de interesse. J Allergy Clin Immunol Pract 2022.
26. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Padronização da espirometria. Eur Respir J 2005; 26: 319-338.
27. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Estratégias interpretativas para testes de função pulmonar. Eur Respir J 2005; 26: 948-968.
28. Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, et al. Padrões mundiais de resposta ao broncodilatador: resultados do estudo Burden of
Obstructive Lung Disease. Tórax 2012; 67: 718-726.
Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. Uma declaração oficial da American Thoracic Society/European Respiratory Society 29.: controle e
exacerbações da asma: padronização de desfechos para ensaios clínicos de asma e prática clínica. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 59-99.
30. Brouwer AF, Marca PL. Educação e monitoramento da asma: o que demonstrou funcionar. Paediatr Respir Rev 2008; 9: 193-199.
31. Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, et al. Norma técnica ERS sobre testes de provocação brônquica: geral
considerações e desempenho de testes de provocação com metacolina. Eur Respir J 2017; 49.
32. Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G, et al. Norma técnica ERS sobre testes de provocação brônquica: fisiopatologia
e metodologia de testes de provocação indireta das vias aéreas. Eur Respir J 2018; 52.
33. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, et al. Hiperresponsividade brônquica assintomática na rinite. J Allergy Clin Immunol 1985; 75:
573-577.
van Haren EH, Lammers JW, Festen J, et al. Os efeitos do corticosteróide inalado budesonida na função pulmonar 34. e na hiperresponsividade
brônquica em pacientes adultos com fibrose cística. Respir Med 1995; 89: 209-214.
35. Joshi S, Powell T, Watkins WJ, e outros. Broncoconstrição induzida por exercício em crianças em idade escolar que tiveram
doença pulmonar crônica na infância. [Errata em J Pediatr. junho de 2013;162(6):1298]. J Pediatr 2013; 162: 813-818.e811.
36. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, et al. Responsividade brônquica à metacolina na bronquite crônica: relação com obstrução
ao fluxo aéreo e capacidade de resposta ao ar frio. Tórax 1984; 39: 912-918.
37. Ahlstedt S, Murray CS. Diagnóstico in vitro de alergia: como interpretar os resultados de anticorpos IgE na prática clínica. Prim Care
Respira J 2006; 15: 228-236.
Aaron SD, Vandemheen KL, Boulet LP, et al. Sobrediagnóstico de asma em adultos obesos e não obesos. CMAJ 2008; 38. 179: 1121-1131.
39. Lucas AE, Smeenk FW, Smeele IJ, et al. Tratamento excessivo com corticosteróides inalados e problemas de diagnóstico em
pacientes da atenção primária, um estudo exploratório. Prática familiar 2008; 25: 86-91.
40. Marklund B, Tunsater A, Bengtsson C. Com que frequência o diagnóstico de asma brônquica está correto? Prática da Família 1999; 16: 112-116.
41. Montnemery P, Hansson L, Lanke J, et al. Acurácia do primeiro diagnóstico de asma na atenção primária à saúde. Família
Prática de 2002; 19: 365-368.
42. Korevaar DA, Westerhof GA, Wang J, et al. Precisão diagnóstica de marcadores minimamente invasivos para detecção de
Eosinofilia das vias aéreas na asma: uma revisão sistemática e meta-análise. Lancet Respir Med 2015; 3: 290-300.
43. Fahy JV. Inflamação tipo 2 na asma – presente na maioria, ausente em muitos. Nat Rev Immunol 2015; 15: 57-65.
44. Sociedade Torácica Americana, Sociedade Respiratória Europeia. Recomendações ATS/ERS para procedimentos
padronizados para medição on-line e off-line de óxido nítrico respiratório inferior exalado e óxido nítrico nasal, 2005. Am J Respir Crit Care Med
2005; 171: 912-930.
45. Haccuria A, Michils A, Michiels S, et al. Óxido nítrico exalado: um biomarcador que integra a função pulmonar e
alterações na inflamação das vias aéreas. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 554-559.
46. Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, et al. CICADEIRA: Tosse em Crianças e Adultos: Diagnóstico e Avaliação.
Declaração resumida das diretrizes australianas para tosse. Med J, agosto de 2010; 192: 265-271.
47. Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C, et al. Obstrução laríngea induzível: uma articulação respiratória europeia oficial
Declaração da Sociedade e da Sociedade Europeia de Laringologia. Eur Respir J 2017; 50.
Referências 207
48. Desai D, Brightling C. Tosse devido a asma, asma variante da tosse e bronquite eosinofílica não asmática.
Otolaryngol Clin Norte Am 2010; 43: 123-130.
Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, et al. Diretrizes para o manejo da asma relacionada ao trabalho.[A errata aparece em 49.
Eur Respir J. junho de 2012;39(6):1553]. Eur Respir J 2012; 39: 529-545.
50. Henneberger PK, Patel JR, de Groene GJ, et al. Intervenções no local de trabalho para tratamento da asma ocupacional.
Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2019; 10:CD006308.
51. Levy ML, Nicholson PJ. Localização de casos de asma ocupacional: um papel para a atenção primária. Ir. J Gen Pract 2004; 54: 731-
733.
52. Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, et al. Uma diretriz oficial de prática clínica da American Thoracic Society:
broncoconstrição induzida por exercício. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 1016-1027.
53. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Asma induzida por exercício, distúrbios respiratórios e alérgicos em elite
atletas: epidemiologia, mecanismos e diagnóstico: parte I do relatório da Força-Tarefa Conjunta da Sociedade Respiratória Europeia (ERS) e da
Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI) em cooperação com GA2LEN. Alergia 2008; 63: 387-403.
54. Murphy VE, Gibson PG. Asma na gravidez. Clínicas de medicina torácica 2011; 32: 93-110, ix.
55. Adams RJ, Wilson DH, Appleton S, et al. Asma subdiagnosticada no sul da Austrália. Tórax 2003; 58: 846-850.
56. Hsu J, Chen J, Mirabelli MC. Morbidade da asma, comorbidades e fatores modificáveis entre idosos. J Allergy Clin Immunol Pract 2018;
6: 236-243.e237.
57. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. Uma declaração oficial da American Thoracic Society: Atualização sobre o
Mecanismos, avaliação e tratamento da dispneia. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 435-452.
58. Januzzi JL, Jr., Camargo CA, Anwaruddin S, et al. A investigação N-terminal da dispneia pelo Pro-BNP no
estudo do departamento de emergência (PRIDE). Sou J Cardiol 2005; 95: 948-954.
Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Estratégia global para diagnóstico, gestão e 59. prevenção da doença
pulmonar obstrutiva crónica (Relatório de 2023): GOLD; 2023. Disponível em: https://goldcopd.org. 60.
Hanania NA, Celli BR, Donohue JF, et al. Reversibilidade do broncodilatador na DPOC. Baú 2011; 140: 1055-1063.
61. Alshabanat A, Zafari Z, Albanyan O, et al. Síndrome de sobreposição de asma e DPOC (ACOS): uma revisão sistemática e
meta-análise. PLoS Um 2015; 10: e0136065.
62. Boulet LP. Asma e obesidade. Clin Exp Alergia 2013; 43: 8-21.
63. van Huisstede A, Castro Cabezas M, van de Geijn GJ, et al. Subdiagnóstico e sobrediagnóstico de asma no
Obesidade mórbida. Respir Med 2013; 107: 1356-1364.
64. Masekela R, Zurba L, Gray D. Lidando com o acesso à espirometria na África: um comentário sobre desafios e
soluções. Int J Environ Res Saúde Pública 2018; 16: 62.
65. Rede Global de Asma. O relatório global sobre asma 2018. Auckland, Nova Zelândia: Global Asthma Network; 2018.
Disponível em: http://globalasthmareport.org. 66.
Huang WC, Fox GJ, Pham NY, et al. Uma abordagem sindrômica para avaliar o diagnóstico e o manejo de pacientes
apresentando sintomas respiratórios em unidades de saúde no Vietnã. ERJ Open Res 2021; 7.
67. Aaron S, Boulet L, Reddel H, et al. Subdiagnóstico e sobrediagnóstico da asma. Am J Respir Crit Care Med 2018; 198: 1012-1020.
68. Organização Mundial de Saúde. Pacote da OMS de intervenções essenciais em doenças não transmissíveis (PEN) para cuidados primários
cuidados de saúde. Genebra: OMS; 2020. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/who-package-of-essential-noncommunicable-(pen)-disease-
interventions-for-primary-health-care . 69.
Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, et al. Uma nova perspectiva sobre conceitos de gravidade e controle da asma. EUR
Respira J 2008; 32: 545-554.
70. Aroni R, Goeman D, Stewart K, et al. Reforçando a validade: o que conta como ataque de asma? J Asma 2004; 41: 729-737.
71. McCoy K, Shade DM, Irvin CG, et al. Predição de episódios de mau controle da asma em pacientes tratados com asma. J.
Alergia Clin Immunol 2006; 118: 1226-1233.
72. Meltzer EO, Busse WW, Wenzel SE, et al. Uso do Questionário de Controle da Asma para prever o risco futuro de
exacerbação da asma. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 167-172.
208 Referências
73. Schatz M, Zeiger RS, Yang SJ, et al. A relação entre o comprometimento da asma determinado por ferramentas psicométricas e
futuras exacerbações da asma. Baú 2012; 141: 66-72.
Ann Stanford RH, Shah MB, D'Souza AO, et al. Uso de ÿ-agonistas de curta ação e sua capacidade de prever asma futura-74. resultados relacionados.
Allergy Asma Immunol 2012; 109: 403-407.
75. Nwaru BI, Ekstrom M, Hasvold P, et al. O uso excessivo de agonistas beta2 de curta ação na asma está associado ao
aumento do risco de exacerbação e mortalidade: um estudo de coorte nacional do programa global SABINA. Eur Respir J 2020; 55:
1901872.
76. Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ, et al. Exacerbações da asma: um estudo descritivo de 425 casos graves
exacerbações. O Grupo de Estudos Internacional FACET. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594-599.
Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, et al. Budesonida/formoterol para manutenção e alívio em 77. asma não controlada vs. altas doses de
salmeterol/fluticasona. Respir Med 2007; 101: 2437-2446.
78. Buhl R, Kuna P, Peters MJ, et al. O efeito da terapia de manutenção e alívio com budesonida/formoterol sobre o risco de
exacerbações graves de asma após episódios de uso de alta dose de alívio: uma análise exploratória de dois estudos randomizados e
controlados com comparações com a terapia padrão. Respir Res 2012; 13:59.
79. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Efeito de um único dia de aumento do uso de budesonida-formoterol
conforme necessário no risco de exacerbações graves em curto prazo em pacientes com asma leve: uma análise post-hoc do estudo
SYGMA 1. Lancet Respir Med 2021; 9: 149-158.
80. O'Byrne PM, Reddel HK, Eriksson G, et al. Medindo o controle da asma: uma comparação de três classificações
sistemas. Eur Respir J 2010; 36: 269-276.
81. Thomas M, Kay S, Pike J, et al. O Teste de Controle da Asma (ACT) como preditor do controle da asma definido pelas diretrizes da
GINA: análise de uma pesquisa transversal multinacional. Prim Care Respira J 2009; 18: 41-49.
LeMay KS, Armor CL, Reddel HK. Desempenho de uma ferramenta breve de rastreio do controlo da asma em farmácia comunitária: 82. uma análise
transversal e longitudinal prospectiva. Prim Care Respira J 2014; 23: 79-84.
83. Ahmed S, Ernst P, Tamblyn R, et al. Validação do Teste de Asma de 30 Segundos como medida de controle da asma.
Pode respirar J 2007; 14: 105-109.
84. Pinnock H, Burton C, Campbell S, et al. Implicações clínicas das três questões do Royal College of Physicians no tratamento
rotineiro da asma: um estudo de validação na vida real. Prim Care Respira J 2012; 21: 288-294.
85. Bocejo BP, Wollan PC, Rank MA, et al. Uso de ferramentas APGAR para asma em práticas de atenção primária: um ensaio clínico
randomizado por cluster. Ann Fam Med 2018; 16: 100-110.
86. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, et al. Desenvolvimento e validação de questionário para mensuração de asma
ao controle. Eur RespirJ 1999; 14: 902-907.
87. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, et al. Propriedades de medição e interpretação de três versões abreviadas
do questionário de controle da asma. Respir Med 2005; 99: 553-558.
Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, et al. Identificar asma “bem controlada” e “não bem controlada” usando o 88.
Questionário de Controle da Asma. Respir Med 2006; 100: 616-621.
89. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, et al. Desenvolvimento do teste de controle da asma: um inquérito para avaliar
controle da asma. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59-65.
90. Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, et al. A diferença minimamente importante do Teste de Controle da Asma. Alergia J
Clin Immunol 2009; 124: 719-723 e711.
91. Liu AH, Zeiger R, Sorkness C, et al. Desenvolvimento e validação transversal do Teste de Controle da Asma Infantil. J Allergy Clin
Immunol 2007; 119: 817-825.
92. Juniper EF, Gruffydd-Jones K, Ward S, et al. Questionário de Controle da Asma em crianças: validação, mensuração
propriedades, interpretação. Eur Respir J 2010; 36: 1410-1416.
93. Nguyen JM, Holbrook JT, Wei CY, et al. Validação e propriedades psicométricas do Questionário de Controle da Asma
em crianças. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 91-97.e91-96.
94. Chipps B, Zeiger RS, Murphy K, et al. Validação Longitudinal do Teste de Controle Respiratório e Asmático em
Crianças em consultórios pediátricos. Pediatria 2011; 127: e737-747.
95. Murphy KR, Zeiger RS, Kosinski M, et al. Teste para controle respiratório e de asma em crianças (TRACK): um cuidador
questionário preenchido para crianças em idade pré-escolar. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 833-839 e839.
Referências 209
96. Zeiger RS, Mellon M, Chipps B, et al. Teste para Controle Respiratório e Asmático em Crianças (TRACK): clinicamente
mudanças significativas na pontuação. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 983-988.
97. Incêndio selvagem JJ, Gergen PJ, Sorkness CA, et al. Desenvolvimento e validação do Índice Composto de Gravidade da Asma--
uma medida de resultados para uso em crianças e adolescentes. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 694-701.
98. Haselkorn T, Peixe JE, Zeiger RS, et al. Asma consistentemente muito mal controlada, definida pela deficiência
domínio das diretrizes do Relatório do Painel de Especialistas 3, aumenta o risco de futuras exacerbações graves de asma no
estudo Epidemiologia e História Natural da Asma: Resultados e Regimes de Tratamento (TENOR). J Allergy Clin Immunol 2009; 124:
895-902.e891-894.
99. Patel M, Pilcher J, Reddel HK, et al. Métricas do uso de salbutamol como preditores de resultados adversos futuros na asma.
Clin Exp Alergia 2013; 43: 1144-1151.
100. Suissa S, Ernst P, Boivin JF, et al. Uma análise de coorte do excesso de mortalidade na asma e o uso de beta-agonistas inalados. Am
J Respir Crit Care Med 1994; 149: 604-610.
101. Ernst P, Spitzer WO, Suissa S, et al. Risco de asma fatal e quase fatal em relação ao uso de corticosteróides inalados.
JAMA 1992; 268: 3462-3464.
102. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. O manuseio incorreto do inalador continua comum na vida real e está associado à redução do
controle da doença. Respir Med 2011; 105: 930-938.
103. Fitzpatrick S, Joks R, Silverberg JI. A obesidade está associada ao aumento da gravidade e exacerbações da asma e ao aumento da
imunoglobulina E sérica em adultos do centro da cidade. Clin Exp Alergia 2012; 42: 747-759.
104. Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S, et al. Características inflamatórias e comórbidas de pacientes com asma grave e
exacerbações frequentes. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 302-313.
105. Burks AW, Tang M, Sicherer S, et al. ÍCONE: alergia alimentar. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 906-920.
106. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Exacerbações da asma durante a gravidez: incidência e associação com resultados adversos na
gravidez. Tórax 2006; 61: 169-176.
107. Osborne ML, Pedula KL, O'Hollaren M, et al. Avaliando a necessidade futura de cuidados agudos em asmáticos adultos: o Estudo de Perfil
de Risco de Asma: um estudo prospectivo baseado em organização de manutenção da saúde. Baú 2007; 132: 1151-1161.
108. Cho JH, Paik SY. Associação entre uso de cigarro eletrônico e asma entre estudantes do ensino médio na Coreia do Sul. PLoS Um 2016;
11: e0151022.
109. Lim H, Kwon HJ, Lim JA, et al. Efeito de curto prazo do material particulado fino nas internações hospitalares de crianças e nas visitas ao pronto-socorro
por asma: uma revisão sistemática e meta-análise. J Prev Med Saúde Pública 2016; 49: 205-219.
110. Zheng XY, Ding H, Jiang LN, et al. Associação entre poluentes atmosféricos e atendimentos de emergência e internações hospitalares
por asma em estudos de séries temporais: uma revisão sistemática e meta-análise. PLoS Um 2015; 10: e0138146.
111. Mazenq J, Dubus JC, Gaudart J, et al. Impacto dos poluentes atmosféricos nas moradias urbanas na visita de emergência para asma: uma
abordagem de classificação e árvore de regressão. Respir Med 2017; 132: 1-8.
112. Su JG, Barrett MA, Combs V, et al. Identificação dos impactos da poluição do ar nos sintomas subagudos da asma usando sensores digitais
de medicação. Int J Epidemiol 2022; 51: 213-224.
113. Sturdy PM, Victor CR, Anderson HR, et al. Fatores de risco psicológicos, sociais e comportamentais de saúde para mortes certificadas
como asma: um estudo nacional de caso-controle. Tórax 2002; 57: 1034-1039.
114. Redmond C, Akinoso-Imran AQ, Heaney LG, et al. Disparidades socioeconômicas na utilização, exacerbações e mortalidade de cuidados
de saúde para asma: uma revisão sistemática e meta-análise. J Allergy Clin Immunol 2022; 149: 1617-1627.
115. Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, et al. O VEF1 está associado ao risco de ataques de asma na população pediátrica. J.
Alergia Clin Immunol 2001; 107: 61-67.
116. Ulrik CS. Os eosinófilos periféricos são considerados marcadores de atividade da doença na asma intrínseca e extrínseca. Clin Exp
Alergia 1995; 25: 820-827.
117. Pongracic JA, Krouse RZ, Babineau DC, et al. Características distintivas da asma de difícil controle em crianças e adolescentes de áreas
urbanas. J Allergy Clin Immunol 2016; 138: 1030-1041.
118. Belda J, Giner J, Casan P, et al. Exacerbações leves e inflamação eosinofílica em pacientes com asma estável e bem controlada
após 1 ano de acompanhamento. Baú 2001; 119: 1011-1017.
210 Referências
119. Ulrik CS, Frederiksen J. Mortalidade e marcadores de risco de morte por asma entre 1.075 pacientes ambulatoriais com asma.
Baú 1995; 108: 10-15.
120. Zeiger RS, Schatz M, Zhang F, et al. O óxido nítrico exalado elevado é um indicador clínico de asma futura não controlada
em pacientes asmáticos em uso de corticosteróides inalados. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 412-414.
121. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, et al. Fatores de risco para asma quase fatal. Um estudo caso-controle em pacientes
hospitalizados com asma. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1804-1809.
122.Miller MK, Lee JH, Miller DP, et al. Exacerbações recentes de asma: um preditor chave de exacerbações futuras. Respir Med
2007; 101: 481-489.
123. Buelo A, McLean S, Julious S, et al. Crianças em risco com asma (ARC): uma revisão sistemática. Tórax 2018; 73: 813-
824.
124. den Dekker HT, Sonnenschein-van der Voort AMM, de Jongste JC, et al. Características de crescimento precoce e risco de
redução da função pulmonar e asma: uma meta-análise de 25.000 crianças. J Allergy Clin Immunol 2016; 137: 1026-1035.
125. Lange P, Parner J, Vestbo J, et al. Um estudo de acompanhamento de 15 anos da função ventilatória em adultos com asma. N
Engl J Med 1998; 339: 1194-1200.
126. Ulrik CS. Resultado da asma: alterações longitudinais na função pulmonar. Eur RespirJ 1999; 13: 904-918.
127. O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, et al. Exacerbações graves e declínio da função pulmonar na asma. Am J Respir Crit
Care Med 2009; 179: 19-24.
128. Raissy HH, Kelly HW, Harkins M, et al. Corticosteróides inalados em doenças pulmonares. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 798-803.
129. Foster JM, Aucott L, van der Werf RH, et al. Maiores efeitos colaterais percebidos pelos pacientes relacionados a doses diárias
mais altas de corticosteróides inalados na comunidade: uma análise transversal. Respir Med 2006; 100: 1318-1336.
130. Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. Os efeitos colaterais locais dos corticosteróides inalados: compreensão atual e revisão da
literatura. Baú 2004; 126: 213-219.
131. Pedersen S. Os corticosteróides inalados inibem o crescimento em crianças? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 521-535.
MATERIAL
132. Loke YK, Blanco P, Thavarajah M,PROTEGIDO POR
et al. Impacto DIREITOS
dos AUTORAIS
corticosteróides - NÃO COPIE
inalatórios OU DISTRIBUA
no crescimento de crianças com asma:
revisão sistemática e meta-análise. PLoS Um 2015; 10: e0133428.
133. Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IO, et al. Albuterol ativo ou placebo, acupuntura simulada ou nenhuma intervenção na asma.
N Engl J Med 2011; 365: 119-126.
134. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, et al. Eficácia e segurança da termoplastia brônquica no tratamento da asma grave: um ensaio clínico multicêntrico,
randomizado, duplo-cego e controlado por simulação. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 116-124.
135. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Monoterapia com agonista beta2 de ação prolongada versus terapia continuada
com corticosteróides inalados em pacientes com asma persistente: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2001; 285: 2583-2593.
136. Barnes PJ, Szefler SJ, Reddel HK, e outros. Sintomas e percepção de obstrução das vias aéreas em pacientes asmáticos:
implicações clínicas do uso de medicamentos de alívio. J Allergy Clin Immunol 2019; 144: 1180-1186.
137. Loymans RJ, Honkoop PJ, Termeer EH, et al. Identificação de pacientes em risco de exacerbações graves de asma:
desenvolvimento e validação externa de um modelo de predição multivariável. Tórax 2016; 71: 838-846.
138. Agusti A, Bel E, Thomas M, et al. Traços tratáveis: rumo à medicina de precisão das doenças crônicas das vias aéreas. Eur
Respir J 2016; 47: 410-419.
139. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, et al. A história natural da obstrução crônica ao fluxo aéreo revisitada: uma análise
da coorte de descendentes de Framingham. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 3-10.
140. McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, et al. Padrões de crescimento e declínio da função pulmonar na asma infantil persistente. N
Engl J Med 2016; 374: 1842-1852.
141. Carr TF, Fajt ML, Kraft M, et al. Tratar a asma na época de COVID. J Allergy Clin Immunol 2023; 151: 809-817.
142. Kerstjens HA, Brand PL, de Jong PM, et al. Influência do tratamento no pico de fluxo expiratório e sua relação com a
hiperresponsividade e sintomas das vias aéreas. O Grupo de Estudos Holandês CNSLD. Tórax 1994; 49: 1109-1115.
143. Marca PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, et al. Variação do pico de fluxo na asma infantil: correlação com sintomas, obstrução das
vias aéreas e hiperresponsividade durante tratamento prolongado com corticosteróides inalados. Grupo de Estudos Holandês
CNSLD. Tórax 1999; 54: 103-107.
Referências 211
144. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. O controle da asma definido pelas diretrizes pode ser alcançado? O estudo Obtendo
o Controle Ideal da Asma. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-844.
145. Jenkins CR, Thien FC, Wheatley JR, e outros. Resultados tradicionais e centrados no paciente com três classes de medicamentos
para asma. Eur Respir J 2005; 26:36-44.
146. Li D, Alemão D, Lulla S, et al. Estudo prospectivo de internação por asma. Um modelo preliminar de fator de risco. Am J Respir Crit Care
Med 1995; 151: 647-655.
147. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, et al. Uma única medida do VEF1 está associada ao risco de ataques de asma no seguimento de
longo prazo. Baú 2004; 126: 1875-1882.
148. Killian KJ, Watson R, Otis J, et al. Percepção de sintomas durante broncoconstrição aguda. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:
490-496.
149. Reddel HK, Jenkins CR, marcas GB, et al. Controle ideal da asma, começando com altas doses de budesonida inalada.
Eur Respir J 2000; 16: 226-235.
150. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, et al. Variabilidade significativa na resposta aos corticosteróides inalados para asma persistente. J
Allergy Clin Immunol 2002; 109: 410-418.
151. Santanello NC, Zhang J, Seidenberg B, et al. Quais são as mudanças mínimas importantes nas medidas de asma em um ensaio
clínico? Eur RespirJ 1999; 14:23-27.
152. Reddel HK, marcas GB, Jenkins CR. Quando o melhor pico de fluxo pessoal pode ser determinado para planos de ação para asma?
Tórax 2004; 59: 922-924.
153. Frey U, Brodbeck T, Majumdar A, et al. Risco de episódios graves de asma previsto a partir da análise de flutuação da função das
vias aéreas. Natureza 2005; 438: 667-670.
154. Julius SM, Davenport KL, Davenport PW. Percepção de cargas respiratórias intrínsecas e extrínsecas em crianças com asma com
risco de vida. Pediatr Pulmonol 2002; 34: 425-433.
155. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, et al. Quimiossensibilidade e percepção de dispneia em pacientes com história de asma quase
fatal. N Engl J Med 1994; 330: 1329-1334.
156. Magadle R, Berar-Yanay N, MATERIAL PROTEGIDO
Weiner P. O POR DIREITOS
risco de hospitalização AUTORAIS
e asma quase -fatal
NÃOe COPIE OU
fatal em DISTRIBUA
relação à percepção de dispneia. Baú
2002; 121: 329-333.
157. Nuijsink M, Hop WC, Jongste JC, et al. Percepção de broncoconstrição: um marcador complementar de doença em
crianças com asma. J Asma 2013; 50: 560-564.
158. Jansen J, McCaffery KJ, Hayen A, et al. Impacto do formato gráfico na percepção de mudança nos dados biológicos: implicações
para o monitoramento da saúde em condições como a asma. Prim Care Respira J 2012; 21: 94-100.
159. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. Diretrizes internacionais da ERS/ATS sobre definição, avaliação e tratamento da asma grave.
Eur Respir J 2014; 43: 343-373.
160. Sulaiman I, Greene G, MacHale E, et al. Um ensaio clínico randomizado de feedback sobre adesão e técnica do inalador em
pacientes com asma grave não controlada. Eur Respir J 2018; 51.
161. Lee J, Tay TR, Radhakrishna N, e outros. Não adesão na era da asma grave, produtos biológicos e termoplastia. Eur Respir J 2018;
51.
162. Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma. Relatório do Painel de Especialistas 3 (EPR-3): Diretrizes para o Diagnóstico e
Tratamento da Asma – Relatório Resumido de 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: S94-138.
163. Cloutier MM, Batista AP, Blake KV, et al. Atualizações focadas em 2020 nas Diretrizes para o manejo da asma: um relatório
do Grupo de Trabalho do Painel de Especialistas do Comitê Coordenador do Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma. J
164. Dusser D, Montani D, Chanez P, et al. Asma leve: uma revisão de especialistas sobre epidemiologia, características clínicas e
recomendações de tratamento. Alergia 2007; 62: 591-604.
165. Bergström SE, Boman G, Eriksson L, et al. Mortalidade por asma entre crianças e adultos jovens suecos, um estudo de 10 anos. Respir
Med 2008; 102: 1335-1341.
166. Reddel HK, Busse WW, Pedersen S, et al. As recomendações sobre o início do tratamento com corticosteróides inalados para
asma leve devem ser baseadas na frequência dos sintomas: uma análise de eficácia post-hoc do estudo START. Lanceta 2017; 389:
157-166.
212 Referências
167. Crossingham I, Turner S, Ramakrishnan S, et al. Combinação de beta-agonista em dose fixa e inalador de esteróide, conforme
necessário para adultos ou crianças com asma leve. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2021; 5:CD013518.
168. Comaru T, Pitrez PM, Friedrich FO, et al. Medicamentos gratuitos para asma reduzem internações hospitalares no Brasil
(Medicamentos gratuitos para asma reduzem hospitalizações no Brasil). Respir Med 2016; 121: 21-25.
169. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, et al. Definição uniforme de gravidade, controle e exacerbações da asma: documento apresentado para a Consulta
da Organização Mundial da Saúde sobre Asma Grave. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 926-938.
170. FitzGerald JM, Barnes PJ, Chipps BE, et al. A carga das exacerbações na asma leve: uma revisão sistemática. ERJ Open Res 2020; 6:
00359-02019.
171. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, et al. Ensaio controlado de budesonida-formoterol conforme necessário para asma leve. N Engl J Med
2019; 380: 2020-2030.
172. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, et al. Terapia de alívio com budesonida-formoterol versus terapia de alívio com budesonida de manutenção
mais terbutalina em adultos com asma leve a moderada (PRÁTICO): um ensaio clínico randomizado, aberto, de superioridade, de 52
semanas, multicêntrico. Lanceta 2019; 394: 919-928.
173. Boulet LP, Vervloet D, Magar Y, et al. Adesão: objetivo de controlar a asma. Clin Peito Med 2012; 33: 405-417.
174. Murphy J, McSharry J, Hynes L, et al. Prevalência e preditores de adesão aos corticosteróides inalatórios em adultos jovens (15-30 anos) com
asma: uma revisão sistemática e meta-análise. J Asma 2020: 1-23.
175. Wilson KC, Gould MK, Krishnan JA, et al. Um relatório oficial do workshop da American Thoracic Society. Uma estrutura para abordar a
multimorbidade nas diretrizes de prática clínica para doenças pulmonares, doenças críticas e distúrbios do sono.
Ann Am Thorac Sociedade 2016; 13:S12-21.
176. Taylor YJ, Tapp H, Shade LE, et al. Impacto da tomada de decisão compartilhada na qualidade de vida e no controle da asma em crianças. J
Asma 2018; 55: 675-683.
177. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al. Educação de autogestão e revisão regular do médico para adultos com asma. Sistema de banco
de dados Cochrane Rev 2003: CD001117.
178. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, et al. Efeitos de intervenções educativas no automanejo da asma em crianças e adolescentes: revisão
sistemática e meta-análise. BMJ 2003; 326: 1308-1309.
179. Wilson SR, Strub P, Buist AS, et al. A tomada de decisão compartilhada sobre o tratamento melhora a adesão e os resultados na asma
mal controlada. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 566-577.
180. Cabana MD, Slish KK, Evans D, et al. Impacto da educação médica sobre cuidados com a asma nos resultados dos pacientes. Pediatria
2006; 117: 2149-2157.
181. Partridge MR, Hill SR. Melhorar os cuidados às pessoas com asma: o papel da comunicação, educação, formação e autogestão. Grupo de Trabalho de
Educação e Prestação de Cuidados do Encontro Mundial sobre Asma de 1998. Eur Respir J 2000; 16: 333-348.
182. Maguire P, Pitceathly C. Principais habilidades de comunicação e como adquiri-las. BMJ 2002; 325: 697-700.
183. Clark NM, Cabana MD, Nan B, et al. O paradigma da parceria médico-paciente: resultados associados ao comportamento de
comunicação do médico. Clin Pediatr (Phila) 2008; 47: 49-57.
184. Rosas-Salazar C, Apter AJ, Canino G, et al. Alfabetização em saúde e asma. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 935-942.
185. Rosas-Salazar C, Ramratnam SK, Brehm JM, et al. numeramento parental e exacerbações de asma em crianças porto-riquenhas. Baú 2013;
144: 92-98.
186. Apter AJ, Wan F, Reisine S, et al. A associação da alfabetização em saúde com adesão e resultados na asma moderada a grave. J Allergy
Clin Immunol 2013; 132: 321-327.
187. Poureslami I, Nimmon L, Doyle-Waters M, et al. Eficácia das intervenções educacionais sobre o autogestão da asma em pacientes
com asma Punjabi e chineses: um ensaio clínico randomizado. J Asma 2012; 49: 542-551.
188. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, et al. Um programa de 10 anos para a asma na Finlândia: grande mudança para melhor. Tórax
2006; 61: 663-670.
189. Ait-Khaled N, Enarson DA, Bencharif N, et al. Implementação de diretrizes sobre asma em centros de saúde de vários países em
desenvolvimento. Int J Tuberc Pulmão Dis 2006; 10: 104-109.
Referências 213
190. Plaza V, Cobos A, Ignacio-Garcia JM, et al. [Custo-efetividade de uma intervenção baseada nas recomendações da Global INitiative for
Asthma (GINA) usando um sistema computadorizado de apoio à decisão clínica: um ensaio clínico randomizado de médicos]. Medicina clínica
2005; 124: 201-206.
191. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, et al. Análise de cluster e fenótipos clínicos de asma. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 218-224.
192. Roche N, Reddel HK, Agusti A, et al. Integração de estudos da vida real na estrutura global de pesquisa terapêutica.
Lancet Respir Med 2013; 1: e29-e30.
193. Chung KF. Novos tratamentos para asma grave resistente ao tratamento: visando o paciente certo. Lancet Respir Med 2013; 1: 639-652.
194. Drazen JM. Asma: o paradoxo da heterogeneidade. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 1200-1201.
195. Haahtela T, Tamminen K, Malmberg LP, et al. Formoterol conforme necessário com ou sem budesonida em pacientes com asma intermitente
e níveis elevados de NO no ar exalado: um estudo SOMA. Eur Respir J 2006; 28: 748-755.
196. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, et al. O estudo Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in Early Asthma (START)
Acompanhamento de 5 anos: eficácia da intervenção precoce com budesonida na asma persistente leve. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:
1167-1174.
197. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, et al. Efeito da intervenção precoce versus tardia com corticosteróides inalados na asma. Baú
1995; 108: 1228-1234.
198. Selroos O. Efeito da duração da doença na resposta à dose de budesonida inalada na asma. Respir Med 2008; 102: 1065-1072.
199. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. Uma diretriz oficial de prática clínica da ATS: interpretação dos níveis de óxido nítrico exalado
(FENO) para aplicações clínicas. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 602-615.
200. Preço DB, Buhl R, Chan A, et al. Óxido nítrico exalado fracionado como preditor de resposta a corticosteróides inalados em
pacientes com sintomas respiratórios inespecíficos e reversibilidade broncodilatadora insignificante: um ensaio clínico randomizado. Lancet
Respir Med 2018; 6: 29-39.
201. Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. GINA 2019: uma mudança fundamental no manejo da asma: O tratamento da asma
apenas com broncodilatadores de curta ação não é mais recomendado para adultos e adolescentes. Eur Respir J 2019; 53: 1901046.
202. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Budesonida-formoterol combinado inalado conforme necessário na asma leve. N Engl
J Med 2018; 378: 1865-1876.
203. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, et al. Budesonida-formoterol conforme necessário versus budesonida de manutenção na asma leve.
N Engl J Med 2018; 378: 1877-1887.
204. Wechsler ME, Szefler SJ, Ortega VE, et al. Terapia intensificada em crianças negras e adultos com asma mal controlada. N Engl J Med
2019; 381: 1227-1239.
205. Kerstjens HAM, Maspero J, Chapman KR, et al. Mometasona-indacaterol-glicopirrônio, inalador único uma vez ao dia versus
mometasona-indacaterol ou fluticasona-salmeterol duas vezes ao dia em pacientes com asma inadequadamente controlada (IRIDIUM): um
estudo de fase 3 randomizado, duplo-cego e controlado. Lancet Respir Med 2020; 8: 1000-
1012.
206. El Baou C, Di Santostefano RL, Alfonso-Cristancho R, et al. Efeito do tamanho das partículas de corticosteroides inalados na eficácia e nos
resultados de segurança da asma: uma revisão sistemática da literatura e meta-análise. BMC PulmMed 2017; 17:31.
207. Bateman ED, O'Byrne PM, FitzGerald JM, et al. Posicionamento de budesonida-formoterol conforme necessário para asma leve: efeito do
tratamento pré-estudo na análise conjunta de SYGMA 1 e 2. Ann Am Thorac Soc 2021; 18: 2007-2017.
208. Reddel HK, O'Byrne PM, FitzGerald JM, et al. Eficácia e segurança de budesonida-formoterol conforme necessário em adolescentes
com asma leve. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 3069-3077.e3066.
209. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Budesonida e formoterol inalados em baixas doses na asma persistente leve: o ensaio
randomizado OPTIMA. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(8 Pt 1): 1392-1397.
210. FitzGerald JM, O'Byrne PM, Bateman ED, et al. Segurança de budesonida-formoterol conforme necessário na asma leve: dados
dos dois estudos SYGMA de fase III. Droga Segura 2021; 44: 467-478.
211. Barnes CB, Ulrik CS. Asma e adesão aos corticosteróides inalatórios: situação atual e perspectivas futuras.
Cuidados Respiratórios 2015; 60.
214 Referências
212. Hancox RJ. Considerações finais: podemos explicar a associação dos beta-agonistas com a mortalidade por asma? Uma
hipótese. Clin Rev Allergy Immunol 2006; 31: 279-288.
213. Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E, et al. Associação de corticosteróides inalados e beta-agonistas de longa ação como terapia de
controle e alívio rápido com exacerbações e controle de sintomas na asma persistente: uma revisão sistemática e meta-análise. JAMA
2018; 319: 1485-1496.
214. Lazarinis N, Jørgensen L, Ekström T, et al. A combinação de budesonida/formoterol sob demanda melhora o controle da asma ao
reduzir a broncoconstrição induzida pelo exercício. Tórax 2014; 69: 130-136.
215. Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, et al. Uso de resgate de beclometasona e albuterol em um único inalador para asma leve. N Engl
J Med 2007; 356: 2040-2052.
216. Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, et al. Uso de dipropionato de beclometasona como tratamento de resgate para crianças com asma persistente
leve (TREXA): um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. Lanceta 2011; 377: 650-657.
217. Calhoun WJ, Ameredes BT, King TS, et al. Comparação de estratégias baseadas em médicos, biomarcadores e sintomas para ajuste
da terapia com corticosteróides inalados em adultos com asma: o ensaio clínico randomizado BASALT. JAMA 2012; 308: 987-997.
218. Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, et al. Um ensaio pragmático do uso de corticosteróides inalados com base em sintomas em
crianças afro-americanas com asma leve. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 176-185.e172.
219. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, et al. Intervenção precoce com budesonida na asma persistente leve: um ensaio
randomizado, duplo-cego. Lanceta 2003; 361: 1071-1076.
220. Crompton G. Uma breve história da terapia inalatória para asma nos últimos cinquenta anos. Prim Care Respira J 2006; 15: 326-
331.
221. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, et al. Corticosteróides inalados em baixas doses e prevenção da morte por asma.
N Engl J Med 2000; 343: 332-336.
222. Suissa S, Ernst P, Kezouh A. Uso regular de corticosteróides inalados e prevenção a longo prazo da hospitalização
por asma. Tórax 2002; 57: 880-884.
223. Reddel HK, Ampon RD, Sawyer SM, et al. Riscos associados ao tratamento da asma sem prevenção: cuidados de saúde urgentes,
mau controlo da asma e uso de medicamentos de venda livre num inquérito populacional transversal. BMJ Open 2017; 7: e016688.
224. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, et al. Comparação de um agonista b2, a terbutalina, com um corticosteróide inalado, a budesonida,
na asma recentemente detectada. N Engl J Med 1991; 325: 388-392.
225. Baan EJ, Hoeve CE, De Ridder M, et al. O estudo ALPACA: Prescrição (In)Apropriada de LAMA na asma: Uma análise de coorte. Pulm
Pharmacol Ther 2021; 71: 102074.
226. Galês EJ, Cates CJ. Formoterol versus beta-agonistas de curta ação como medicamento de alívio para adultos e crianças com asma.
Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2010: CD008418.
227. Tattersfield AE, Löfdahl CG, Postma DS, et al. Comparação de formoterol e terbutalina para tratamento de asma conforme necessário:
um ensaio randomizado. Lanceta 2001; 357: 257-261.
228. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, et al. Formoterol como medicamento de alívio na asma: um ensaio mundial de segurança e
eficácia. Eur Respir J 2003; 22: 787-794.
229. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, et al. Efeito da budesonida em combinação com formoterol na terapia de alívio nas exacerbações da
asma: um estudo duplo-cego randomizado e controlado. Lanceta 2006; 368: 744-753.
230. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Segurança dos beta-agonistas de ação prolongada para o tratamento da asma: purificando o ar.
Tórax 2012; 67: 342-349.
231. Foster J, Beasley R, Braithwaite I, et al. Perspectivas de pacientes com asma leve em regimes de manutenção versus regimes de
tratamento preventivo conforme necessário: um estudo qualitativo. BMJ Open 2022; 12: e048537.
232. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, et al. Beclometasona inalada versus placebo para asma crônica. Sistema de banco de dados
Cochrane Rev 2005: CD002738.
233. Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, et al. Fluticasona versus placebo para asma crônica em adultos e crianças.
Referências 215
234. Tan DJ, Bui DS, Dai X, et al. O uso de corticosteroides inalatórios na asma beneficia a função pulmonar em longo prazo? Uma revisão
sistemática e meta-análise. Eur Respir Rev 2021; 30.
235. Chauhan BF, Ducharme FM. Agentes antileucotrienos comparados aos corticosteróides inalados no tratamento da asma recorrente e/ou
crônica em adultos e crianças. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2012; 5: CD002314.
236. Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA. A FDA exige um aviso em caixa sobre efeitos colaterais graves para a saúde
mental do medicamento para asma e alergia montelucaste (Singulair); aconselha restringir o uso para rinite alérgica. FDA; 2020 [atualizado em
13 de março de 2020; citado em abril de 2023]. 3-4-2020 Comunicação sobre segurança de medicamentos da FDA]. Disponível em: https://
www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug .
237. Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ, et al. Adição de agonistas beta2 de ação prolongada inalados aos esteróides inalados como terapia de
primeira linha para asma persistente em adultos e crianças que não receberam esteróides. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2009: CD005307.
238. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Efeito do tratamento de longo prazo com budesonida ou teofilina inalada na função pulmonar,
reatividade das vias aéreas e sintomas de asma. Respir Med 2002; 96: 432-438.
239. Rivington RN, Boulet LP, Cote J, et al. Eficácia de Uniphyl, salbutamol e sua combinação em pacientes asmáticos em uso de
esteróides inalados em altas doses. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 325-332.
240. Centros de Pesquisa Clínica de Asma da American Lung Association. Ensaio clínico de teofilina e montelucaste em baixas
doses em pacientes com asma mal controlada. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 235-242.
241. Tsiu SJ, Self TH, Burns R. Toxicidade da teofilina: atualização. Ann Alergia 1990; 64: 241-257.
242. Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, et al. Corticosteróides inalados versus cromoglicato de sódio em crianças e adultos com asma.
243. Sridhar AV, McKean M. Nedocromil sódico para asma crônica em crianças. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2006: CD004108.
244. van der Wouden JC, Uijen JH, Bernsen RM, et al. Cromoglicato de sódio inalado para asma em crianças. Sistema de banco de dados
Cochrane Rev 2008: CD002173.
MATERIAL
245. Cates CJ, Karner C. Combinação PROTEGIDO
de formoterol POR DIREITOS
e budesonida AUTORAIS
como terapia - NÃO COPIE
de manutenção OU DISTRIBUA
e alívio versus as melhores práticas atuais
(incluindo manutenção com esteróides inalados), para asma crônica em adultos e crianças. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2013;
4: CD007313.
246. Kew KM, Karner C, Mindus SM, et al. Combinação de formoterol e budesonida como terapia de manutenção e alívio versus
manutenção combinada com inalador para asma crônica em adultos e crianças. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2013; 12:
CD009019.
247. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beclometasona-formoterol como tratamento de manutenção e alívio em pacientes com
asma: um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado. Lancet Respir Med 2013; 1: 23-31.
248. Patel M, Pilcher J, Pritchard A, et al. Eficácia e segurança da combinação de manutenção e alívio do inalador
budesonida/formoterol em pacientes com asma em risco de exacerbações graves: um ensaio clínico randomizado.
Lancet Respir Med 2013; 1: 32-42.
249. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, et al. Controle geral da asma alcançado com terapia de manutenção e alívio com
budesonida/formoterol para pacientes em diferentes etapas de tratamento. Pesquisa respiratória 2011; 12:38.
250. Jorup C, Lythgoe D, Bisgaard H. Budesonida/formoterol, manutenção e terapia de alívio em pacientes adolescentes com asma. Eur Respir
J 2018; 51.
251. Beasley R, Harrison T, Peterson S, et al. Avaliação da budesonida-formoterol para terapia de manutenção e alívio em pacientes com asma mal
controlada: uma revisão sistemática e meta-análise. JAMA Netw Open 2022; 5: e220615.
252. Demoly P, Louis R, Søes-Petersen U, et al. Terapia de manutenção e alívio com budesonida/formoterol versus melhores práticas
convencionais. Respir Med 2009; 103: 1623-1632.
253. Woodcock A, Vestbo J, Bakerly ND, et al. Eficácia do furoato de fluticasona mais vilanterol no controle da asma na prática clínica: um
ensaio clínico aberto, de grupo paralelo, randomizado e controlado. Lanceta 2017; 390: 2247-2255.
254. Svedsater H, Jones R, Bosanquet N, et al. Resultados relatados pelos pacientes com início de furoato de fluticasona/
vilanterol versus continuação dos cuidados habituais no Asthma Salford Lung Study. Respir Med 2018; 141: 198-206.
216 Referências
255. Cates CJ, Schmidt S, Ferrer M, et al. Esteróides inalados com e sem salmeterol regular para asma: eventos adversos graves. Sistema
de banco de dados Cochrane Rev 2018; 12:CD006922.
256. Busse WW, Bateman ED, Caplan AL, et al. Análise combinada de ensaios de segurança em asma com beta2-
agonistas. N Engl J Med 2018; 378: 2497-2505.
257. Peters SP, Bleecker ER, Canonica GW, et al. Eventos graves de asma com budesonida mais formoterol versus budesonida
isoladamente. N Engl J Med 2016; 375: 850-860.
258. Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM, et al. Eventos graves de asma com fluticasona mais salmeterol versus fluticasona isoladamente. N Engl
J Med 2016; 374: 1822-1830.
259. Papi A, Chipps BE, Beasley R, et al. Inalador de resgate combinado de dose fixa de albuterol-budesonida para asma. N Engl J Med
2022; 386: 2071-2083.
260. Virchow JC, Backer V, Kuna P, et al. Eficácia de um comprimido de imunoterapia sublingual com alérgenos para ácaros da poeira
doméstica em adultos com asma alérgica: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2016; 315: 1715-1725.
261. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, et al. O comprimido de imunoterapia sublingual (ALK) contra ácaros da poeira
doméstica de qualidade padronizada (SQ) reduz o uso de corticosteroides inalados enquanto mantém o controle da asma: um ensaio
randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 568-575.e567.
262. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, et al. Adição de agonistas beta2 de ação prolongada aos esteróides inalados versus esteróides inalados
em doses mais altas em adultos e crianças com asma persistente. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2010: CD005533.
263. Powell H, Gibson PG. Doses de corticosteróides inalados na asma: uma abordagem baseada em evidências. Med J, agosto de 2003; 178: 223-225.
264. Chauhan BF, Ducharme FM. Adição aos corticosteróides inalados de agonistas beta2 de ação prolongada versus antileucotrienos
para asma crônica. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2014; 1:CD003137.
265. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, et al. Uma comparação entre budesonida inalada em baixas doses mais teofilina e budesonida
inalada em altas doses para asma moderada. N Engl J Med 1997; 337: 1412-1418.
MATERIAL
266. Adams NP, Jones PW. As PROTEGIDO
características POR DIREITOS
dose-resposta AUTORAIS -inalados
dos corticosteróides NÃO COPIE OU DISTRIBUA
quando usados para tratar a asma: uma visão
geral das revisões sistemáticas da Cochrane. Respir Med 2006; 100: 1297-1306.
267. Vaessen-Verberne AA, van den Berg NJ, van Nierop JC, et al. Terapia combinada salmeterol/fluticasona versus duplicação da dose de
fluticasona em crianças com asma. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 1221-1227.
268. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, et al. Manutenção com budesonida/formoterol mais terapia de alívio: uma nova estratégia na asma
pediátrica. Baú 2006; 130: 1733-1743.
269. Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S, et al. Segurança da adição de salmeterol ao propionato de fluticasona em crianças com asma. N
Engl J Med 2016; 375: 840-849.
270. Lemanske R, Mauger D, Sorkness C, et al. Terapia intensificada para crianças com asma não controlada recebendo corticosteróides
inalados. N Engl J Med 2010; 362: 975-985.
271. O'Byrne PM, Naya IP, Kallen A, et al. Aumento das doses de corticosteróides inalados em comparação com a adição de beta2-agonistas
inalados de ação prolongada para alcançar o controle da asma. Baú 2008; 134: 1192-1199.
272. Sobieraj DM, Baker WL, Nguyen E, et al. Associação de corticosteróides inalados e antagonistas muscarínicos de longa ação com
controle da asma em pacientes com asma persistente não controlada: uma revisão sistemática e meta-análise. JAMA 2018; 319:
1473-1484.
273. Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P, et al. Terapia tripla extrafina com inalador único na asma não controlada (TRIMARAN e TRIGGER):
dois ensaios de fase 3, duplo-cegos, de grupos paralelos, randomizados e controlados. Lanceta 2019; 394: 1737-1749.
274. Lee LA, Bailes Z, Barnes N, et al. Eficácia e segurança da terapia tripla com inalador único uma vez ao dia (FF/UMEC/VI) versus FF/
VI em pacientes com asma inadequadamente controlada (CAPTAIN): um estudo duplo-cego, randomizado, fase 3A.
275. Gessner C, Kornmann O, Maspero J, et al. Combinação de dose fixa de indacaterol/glicoprrônio/furoato de mometasona uma vez ao dia
versus salmeterol/fluticasona duas vezes ao dia mais tiotrópio uma vez ao dia em pacientes com asma não controlada: Um estudo
randomizado de não inferioridade de Fase IIIb (ARGON). Respir Med 2020; 170: 106021.
Referências 217
276. Kew KM, Dahri K. Antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA) adicionados à combinação de agonistas beta2 de ação prolongada e
corticosteróides inalados (LABA/ICS) versus LABA/ICS para adultos com asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2016: Cd011721.
277. Casale TB, Aalbers R, Bleecker ER, et al. A terapia complementar com tiotrópio Respimat (R) aos corticosteróides inalados em pacientes com asma
sintomática melhora os resultados clínicos, independentemente das características basais. Respir Med 2019; 158: 97-109.
278. Malo JL, Cartier A, Ghezzo H, et al. Comparação de regimes posológicos de quatro vezes ao dia e duas vezes ao dia em indivíduos que necessitam de
1.200 microgramas ou menos de budesonida para controlar a asma leve a moderada. Respir Med 1995; 89: 537-543.
279. Toogood JH, Baskerville JC, Jennings B, et al. Influência da frequência e esquema de dosagem na resposta de asmáticos crônicos ao esteróide
aerossol budesonida. J Allergy Clin Immunol 1982; 70: 288-298.
280. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Ensaio randomizado, controlado por placebo, sobre o efeito de um antagonista do receptor de leucotrieno,
montelucaste, na redução gradual dos corticosteróides inalados em pacientes asmáticos. BMJ 1999; 319: 87-90.
281. Preço DB, Hernandez D, Magyar P, et al. Ensaio controlado randomizado de montelucaste mais budesonida inalada versus budesonida inalada em
dose dupla em pacientes adultos com asma. Tórax 2003; 58: 211-216.
282. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, et al. Efeito do montelucaste adicionado à budesonida inalada no controle da asma leve a moderada. Tórax 2003; 58:
204-210.
283. Virchow JC, Prasse A, Naya I, et al. Zafirlucaste melhora o controle da asma em pacientes que recebem altas doses de corticosteróides inalados. Am J
Respir Crit Care Med 2000; 162: 578-585.
284. Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, et al. O antagonista dos leucotrienos previne a exacerbação da asma durante a redução de altas doses de corticosteroides
inalados. Grupo de Pesquisa sobre Asma Joshi-Idai de Tóquio. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1235-1240.
285. Rodrigo GJ, Neffen H. Eficácia e segurança do tiotrópio em crianças em idade escolar com asma sintomática moderada a grave: uma revisão
sistemática. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28: 573-578.
286. Szefler SJ, Vogelberg C, Bernstein JA, et al. O tiotrópio é eficaz em crianças de 6 a 17 anos com asma, independente do fenótipo T2. J Allergy
Clin Immunol Pract 2019; 7: 2286-2295 e2284.
287. Travers J, Marsh S, Williams M, et al. Validade externa de ensaios clínicos randomizados em asma: a quem se aplicam os resultados dos ensaios? Tórax
2007; 62: 219-223.
288. Brown T, Jones T, Gove K, et al. Ensaios clínicos randomizados em asma grave: seleção por fenótipo ou estereótipo. Eur Respir J 2018; 52.
289. Broersen LH, Pereira AM, Jorgensen JO, et al. Insuficiência adrenal no uso de corticosteróides: revisão sistemática e meta-análise. J Clin Endocrinol Metab
2015; 100: 2171-2180.
290. Kim LHY, Saleh C, Whalen-Browne A, et al. Terapia inalatória tripla versus dupla e resultados de asma na asma moderada a grave: uma revisão
sistemática e meta-análise. JAMA 2021; 325: 2466-2479.
asma Taylor SL, Leong LEX, Mobegi FM, et al. A azitromicina a longo prazo reduz o Haemophilus influenzae e aumenta a resistência aos antibióticos na
grave. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: 309-317.
292. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, et al. Efeito da azitromicina nas exacerbações da asma e na qualidade de vida em adultos com asma persistente não
controlada (AMAZES): um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. Lanceta 2017; 390: 659-668.
293. Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M, et al. A azitromicina de manutenção reduz as exacerbações da asma?
Uma meta-análise de dados de participantes individuais. Eur Respir J 2019; 54.
294. Agache I, Rocha C, Beltran J, et al. Eficácia e segurança do tratamento com produtos biológicos (benralizumab, dupilumab e omalizumab) para asma
alérgica grave: Uma revisão sistemática para as Diretrizes da EAACI – recomendações sobre o uso de produtos biológicos na asma grave. Alergia 2020; 75:
1043-1057.
Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, et al. Mepolizumabe e exacerbações da asma eosinofílica refratária. Nº 295.
Engl J Med 2009; 360: 973-984.
296. Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME, et al. Reslizumabe para asma inadequadamente controlada com contagem elevada de eosinófilos no sangue:
resultados de dois ensaios multicêntricos, paralelos, duplo-cegos, randomizados, controlados por placebo, de fase 3.
218 Referências
297. Nair P, Wenzel S, Rabe KF, et al. Efeito poupador de glicocorticóides orais do benralizumabe na asma grave. N Engl J Med 2017;
376: 2448-2458.
298. Jackson DJ, Bacharier LB, Gergen PJ, et al. Mepolizumab para crianças urbanas com asma eosinofílica com tendência a exacerbação
nos EUA (MUPPITS-2): um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, de grupos paralelos. Lanceta 2022; 400:
502-511.
299. Agache I, Beltran J, Akdis C, et al. Eficácia e segurança do tratamento com produtos biológicos (benralizumabe, dupilumabe,
mepolizumabe, omalizumabe e reslizumabe) para asma eosinofílica grave. Uma revisão sistemática das Diretrizes da EAACI – recomendações
sobre o uso de produtos biológicos na asma grave. Alergia 2020; 75: 1023-1042.
300. Bacharier LB, Maspero JF, Katelaris CH, et al. Dupilumabe em crianças com asma moderada a grave não controlada. N Engl J
Med 2021; 385: 2230-2240.
301. Castro M, Corren J, Pavord ID, et al. Eficácia e segurança do dupilumab na asma não controlada moderada a grave.
N Engl J Med 2018; 378: 2486-2496.
302. Wenzel S, Castro M, Corren J, et al. Eficácia e segurança de dupilumabe em adultos com asma persistente não controlada, apesar do
uso de corticosteroides inalados em doses médias a altas mais um agonista ÿ2 de ação prolongada: um ensaio clínico randomizado,
duplo-cego, controlado por placebo, de fase 2b, de variação de dose. Lanceta 2016; 388: 31-44.
303. Agache I, Canção Y, Rocha C, et al. Eficácia e segurança do tratamento com dupilumabe para asma grave: Uma revisão sistemática
das diretrizes da EAACI - Recomendações sobre o uso de produtos biológicos na asma grave. Alergia 2020; 75: 1058-
1068.
304. Corren J, Parnes JR, Wang L, et al. Tezepelumabe em adultos com asma não controlada. N Engl J Med 2017; 377: 936-946.
305. Petsky HL, Li A, Chang AB. Intervenções personalizadas baseadas em eosinófilos no escarro versus sintomas clínicos de asma
em crianças e adultos. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2017; 8:CD005603.
306. Chupp G, Laviolette M, Cohn L, et al. Resultados a longo prazo da termoplastia brônquica em indivíduos com asma grave: uma
comparação dos resultados de acompanhamento de 3 anos de dois estudos multicêntricos prospectivos. Eur Respir J 2017; 50.
MATERIAL
307. Walsh LJ, Wong CA, Oborne PROTEGIDO
J, et al. POR DIREITOS
Efeitos adversos AUTORAIS -orais
dos corticosteróides NÃO em
COPIE OU DISTRIBUA
relação à dose em pacientes com doença
pulmonar. Tórax 2001; 56: 279-284.
308. Lefebvre P, Duh MS, Lafeuille MH, et al. Complicações agudas e crônicas relacionadas aos corticosteróides sistêmicos em
pacientes com asma grave. J Allergy Clin Immunol 2015; 136: 1488-1495.
309. Preço DB, Trudo F, Voorham J, et al. Resultados adversos do início de corticosteróides sistêmicos para asma: estudo observacional
de longo prazo. J Asma Alergia 2018; 11: 193-204.
310. Bleecker ER, Menzies-Gow AN, Price DB, et al. Revisão sistemática da literatura sobre o uso de corticosteroides sistêmicos no
manejo da asma. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201: 276-293.
311. Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al. Diretriz de 2017 do American College of Rheumatology para a prevenção e tratamento da
osteoporose induzida por glicocorticóides. Artrite Care Res (Hoboken) 2017; 69: 1095-1110.
312. Conselho Nacional de Asma da Austrália. Biblioteca de planos de ação para asma. [página web]: Conselho Nacional de Asma da
Austrália; [citado em abril de 2023]. Disponível em: https://www.nationalasthma.org.au/health-professionals/asthma-action-
plans/asthma-action-plan-library .
313. Bateman ED, Bousquet J, Keech ML, et al. A correlação entre o controle da asma e o estado de saúde: o estudo GOAL. Eur Respir J
2007; 29: 56-62.
314. Filho JK. Como monitoramos o controle da asma? Alergia 1999; 54 Suplemento 49: 68-73.
315. Mintz M, Gilsenan AW, Bui CL, et al. Avaliação do controle da asma na atenção primária. Curr Med Res Parecer 2009; 25: 2523-2531.
316. Schatz M, Rachelefsky G, Krishnan JA. Acompanhamento após episódios agudos de asma: o que melhora os resultados futuros?
Proc Am Thorac Soc 2009; 6: 386-393.
317. Thomas A, Lemanske RF, Jr., Jackson DJ. Abordagens para intensificar e diminuir o cuidado em pacientes asmáticos. J
318. Boulet LP. Percepção do papel e potenciais efeitos colaterais dos corticosteróides inalados entre pacientes asmáticos.
Baú 1998; 113: 587-592.
Referências 219
319. Usmani OS, Kemppinen A, Gardener E, et al. Um ensaio pragmático randomizado de mudança e abandono de fluticasona/formoterol na asma. J
Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 1378-1387.e1375.
320. DiMango E, Rogers L, Reibman J, et al. Fatores de risco para exacerbação da asma e falha do tratamento em adultos e adolescentes com asma bem
controlada durante a continuação e redução da terapia. Ann Am Thorac Sociedade 2018; 15: 955-
961.
321. Leuppi JD, Salomé CM, Jenkins CR, et al. Marcadores preditivos de exacerbação da asma durante a redução gradual da dose de
corticosteróides inalados. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 406-412.
322. Rogers L, açúcar EA, Blake K, et al. Terapia gradual para asma bem controlada com corticosteróide inalado e beta-agonista de ação prolongada:
um ensaio clínico randomizado. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 633-643.e631.
323. FitzGerald JM, Boulet LP, segue RM. O ensaio CONCEPT: uma comparação de 1 ano, multicêntrico, randomizado, duplo-cego e duplo simulado de
um regime de dosagem estável de salmeterol/propionato de fluticasona com um regime de dosagem de manutenção ajustável de formoterol/
budesonida em adultos com asma persistente. Terapêutica Clínica 2005; 27: 393-406.
324. Bose S, Bime C, Henderson RJ, et al. Biomarcadores de inflamação das vias aéreas tipo 2 como preditores de perda de controle do atma durante a
terapia de redução para doença bem controlada: o estudo de redução de beta-agonista de longa ação (LASST). J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8:
3474-3481.
325. Wang K, Verbakel JY, Oke J, et al. Usando óxido nítrico exalado fracionado para orientar decisões de redução do tratamento em pacientes com asma:
uma revisão sistemática e meta-análise de dados individuais de pacientes. Eur Respir J 2020; 55.
326. Classificação MA, Hagan JB, Parque MA, et al. O risco de exacerbação da asma após interrupção de corticosteróides inalados em baixas
doses: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 724-729.
327. Hagan JB, Samant SA, Volcheck GW, et al. O risco de exacerbação da asma após redução de corticosteróides inalados: uma revisão sistemática e
meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Alergia 2014; 69: 510-516.
328. Ahmad S, Kew KM, Normansell R. Interrupção dos agonistas beta2 de ação prolongada (LABA) para adultos com asma bem controlada por
MATERIAL
LABA e corticosteróides inalados. Sistema PROTEGIDO
de banco POR DIREITOS
de dados Cochrane AUTORAIS
Rev 2015: - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
Cd011306.
329. Classificação MA, Gionfriddo MR, Pongdee T, et al. Abandono dos corticosteróides inalados com inibidores de leucotrienos na asma: uma
revisão sistemática e meta-análise. Alergia Asma Proc 2015; 36: 200-205.
330. Masoli M, Weatherall M, Holt S, et al. Budesonida uma vez versus administração duas vezes ao dia: meta-análise.
Respirologia 2004; 9: 528-534.
331. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, et al. Eficácia comparativa da ciclesonida e budesonida uma vez ao dia no tratamento da asma persistente.
Respir Med 2006; 100: 785-794.
332. Gibson PG. Usando óxido nítrico exalado fracionado para orientar a terapia da asma: desenho e questões metodológicas para estudos de algoritmo
de tratamento de asma. Clin Exp Alergia 2009; 39: 478-490.
333. Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Níveis de óxido nítrico exalado para orientar o tratamento de crianças com asma. Sistema de banco de dados Cochrane
Rev 2016; 11:CD011439.
334. Turner S, Algodão S, Wood J, et al. Redução de ataques de asma em crianças usando óxido nítrico exalado (RAACENO) como biomarcador para
informar a estratégia de tratamento: um ensaio multicêntrico, paralelo, randomizado, controlado, de fase 3. Lancet Respir Med 2022; 10: 584-592.
335. Petsky HL, Kew KM, Turner C, et al. Níveis de óxido nítrico exalado para orientar o tratamento de adultos com asma.
336. Heaney LG, Busby J, Hanratty CE, e outros. Estratégia composta de biomarcadores tipo 2 versus um algoritmo baseado em risco de sintomas
para ajustar a dose de corticosteroides em pacientes com asma grave: um ensaio multicêntrico, cego, de grupo paralelo, randomizado e controlado.
337. Arroz JL, Diette GB, Suarez-Cuervo C, et al. Imunoterapia específica para alérgenos no tratamento da asma pediátrica:
Uma revisão sistemática. Pediatria 2018; 141.
338. Lin SY, Erekosima N, Kim JM, et al. Imunoterapia sublingual para tratamento de rinoconjuntivite alérgica e asma: uma revisão sistemática.
JAMA 2013; 309: 1278-1288.
339. Di Bona D, Frisenda F, Albanesi M, et al. Eficácia e segurança da imunoterapia com alérgenos em pacientes com alergia a fungos: uma revisão
sistemática. Clin Exp Alergia 2018; 48: 1391-1401.
220 Referências
340. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Imunoterapia com alérgenos injetáveis para asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2010: CD001186.
341. Klimek L, Fox GC, Thum-Oltmer S. SCIT com um alergoide de ácaros de poeira doméstica em altas doses é bem tolerado: dados de segurança de ensaios
clínicos agrupados e mais de 10 anos de prática diária analisados em diferentes subgrupos. Allergo J Int 2018; 27: 131-139.
342. Xu K, Deng Z, Li D, et al. Eficácia da imunoterapia sublingual complementar para adultos com asma: uma meta-análise e
revisão sistemática. Ann Allergy Asma Immunol 2018; 121: 186-194.
343. Calamita Z, Saconato H, Pela AB, et al. Eficácia da imunoterapia sublingual na asma: revisão sistemática de ensaios clínicos
randomizados utilizando o método da Colaboração Cochrane. Alergia 2006; 61: 1162-1172.
344. Fortescue R, Kew KM, Leung MST. Imunoterapia sublingual para asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2020; 9:CD011293.
345. Marogna M, Spadolini I, Massolo A, et al. Comparação de longo prazo entre imunoterapia sublingual versus budesonida
inalada em pacientes com asma persistente leve devido ao pólen de gramíneas. Ann Allergy Asma Immunol 2009; 102: 69-75.
346. Baena-Cagnani CE, Larenas-Linnemann D, Teijeiro A, et al. A imunoterapia sublingual oferecerá benefícios para a asma?
Curr Allergy Asma Rep 2013.
347. Burks AW, Calderon MA, Casale T, et al. Atualização sobre imunoterapia contra alergia: Relatório de consenso da
Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia/Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica/PRACTALL. J Allergy Clin
Immunol 2013; 131: 1288-1296.e1283.
348. Dretzke J, Meadows A, Novielli N, et al. Imunoterapia subcutânea e sublingual para rinite alérgica sazonal: revisão
sistemática e comparação indireta. J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 1361-1366.
349. Cates CJ, Rowe BH. Vacinas para prevenir a gripe em pessoas com asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2013; 2: CD000364.
350. Vasileiou E, Sheikh A, Butler C, et al. Eficácia das vacinas contra influenza na asma: uma revisão sistemática e meta-
análise. Clin Infect Dis 2017; 65: 1388-1395.
351. Bandell A, Ambrose CS, MATERIAL PROTEGIDO
Maniaci J, POR DIREITOS
et al. Segurança AUTORAIS
da vacina - NÃO COPIE
viva atenuada contra OU DISTRIBUA
influenza (LAIV) em crianças e adultos
com asma: uma revisão sistemática da literatura e síntese narrativa. Especialista Rev Vacinas 2021; 20: 717-728.
352. Li L, Cheng Y, Tu X, et al. Associação entre asma e risco de doença pneumocócica invasiva: uma revisão sistemática e
meta-análise. Alergia Asma Clin Immunol 2020; 16: 94.
353. Sheikh A, Alves B, Dhami S. Vacina pneumocócica para asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2002: CD002165.
354. Chaudhuri R, Rubin A, Sumino K, et al. Segurança e eficácia da termoplastia brônquica após 10 anos em pacientes com asma persistente (BT10+):
acompanhamento de três ensaios clínicos randomizados. Lancet Respir Med 2021; 9: 457-466.
355. Cassim R, Russell MA, Lodge CJ, et al. O papel da 25 hidroxivitamina D circulante na asma: uma revisão sistemática.
Alergia 2015; 70: 339-354.
356. Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RL, et al. Suplementação de vitamina D para prevenir exacerbações da asma: uma
revisão sistemática e meta-análise de dados individuais dos participantes. Lancet Respir Med 2017; 5: 881-890.
357. Andújar-Espinosa R, Salinero-González L, Illán-Gómez F, et al. Efeito da suplementação de vitamina D no controle da asma
em pacientes com deficiência de vitamina D: ensaio clínico randomizado ACVID. Tórax 2021; 76: 126-133.
358. Riverin BD, Maguire JL, Li P. Suplementação de vitamina D para asma infantil: uma revisão sistemática e meta-análise. PLoS
Um 2015; 10: e0136841.
359. Pojsupap S, Iliriani K, Sampaio TZ, et al. Eficácia de altas doses de vitamina D na asma pediátrica: uma revisão sistemática e
meta-análise. J Asma 2015; 52: 382-390.
360. Castro M, King TS, Kunselman SJ, et al. Efeito da vitamina D3 nas falhas do tratamento da asma em adultos com
asma sintomática e níveis mais baixos de vitamina D: o ensaio clínico randomizado VIDA. JAMA 2014; 311: 2083-2091.
361. Lazarus SC, Chinchilli VM, Rollings NJ, et al. Fumar afeta a resposta aos corticosteróides inalados ou aos antagonistas dos
receptores de leucotrienos na asma. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 783-790.
362. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, et al. Efeitos da cessação do tabagismo na função pulmonar e na inflamação
das vias aéreas em fumantes com asma. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 127-133.
Referências 221
363. Rayens MK, Burkhart PV, Zhang M, et al. Redução nas visitas ao pronto-socorro relacionadas à asma após a
implementação de uma lei antifumo. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 537-541.
364. Testamentos TA, Soneji SS, Choi K, et al. Uso de cigarro eletrônico e distúrbios respiratórios: uma revisão integrativa de
evidências convergentes de estudos epidemiológicos e laboratoriais. Eur Respir J 2021; 57.
365. Valkenborghs SR, Anderson SL, Scott HA, et al. Programas de treinamento físico melhoram a aptidão cardiorrespiratória
e funcional em adultos com asma: uma revisão sistemática e meta-análise. J Cardiopulm Rehabil anterior 2022; 42: 423-
433.
366. Hansen ESH, Pitzner-Fabricius A, Toennesen LL, et al. Efeito do treinamento físico aeróbio na asma em adultos: uma revisão
sistemática e meta-análise. Eur Respir J 2020; 56.
367. McLoughlin RF, Clark VL, Urroz PD, et al. Aumento da atividade física na asma grave: uma revisão sistemática e meta-análise.
Eur Respir J 2022; 60: 2200546.
368. Toennesen LL, Meteran H, Hostrup M, et al. Efeitos do exercício e da dieta em pacientes com asma não obesos - um
ensaio clínico randomizado. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 803-811.
369. Beggs S, Foong YC, Le HC, et al. Treinamento de natação para asma em crianças e adolescentes com 18 anos ou menos.
370. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, et al. Exposição a substâncias no local de trabalho e asma recente: um estudo
prospectivo internacional de base populacional (ECRHS-II). Lanceta 2007; 370: 336-341.
371. Szczeklik A, Nizankowska E, Duplaga M. História natural da asma induzida por aspirina. Investigadores da AIANE.
Rede Europeia sobre Asma Induzida por Aspirina. Eur Respir J 2000; 16: 432-436.
372. Covar RA, Macomber BA, Szefler SJ. Medicamentos como desencadeadores da asma. Immunol Allergy Clin North Am 2005; 25: 169-190.
373. Olenchock BA, Fonarow GG, Pan W, et al. Uso atual de betabloqueadores em pacientes com doença reativa das vias aéreas
hospitalizados com síndromes coronarianas agudas. Sou J Cardiol 2009; 103: 295-300.
374. Morales DR, Jackson C, Lipworth BJ, et al. Efeito respiratório adverso da exposição aguda a betabloqueadores na asma: uma
MATERIAL
revisão sistemática e meta-análise PROTEGIDO
de ensaios POR DIREITOS AUTORAIS
clínicos randomizados. Baú 2014; -145:
NÃO779-786.
COPIE OU DISTRIBUA
375. Gotzsche PC, Johansen HK. Medidas de controle de ácaros da poeira doméstica para asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2008:
CD001187.
376. Leas BF, D'Anci KE, Apter AJ, et al. Eficácia da redução de alérgenos em ambientes fechados no manejo da asma:
uma revisão sistemática. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 1854-1869.
377. Sheffer AL. Evitar alérgenos para reduzir a morbidade relacionada à asma. N Engl J Med 2004; 351: 1134-1136.
378. Platts-Mills TA. Evitar alergénios no tratamento da asma e da rinite. N Engl J Med 2003; 349: 207-208.
379. Rabito FA, Carlson JC, He H, et al. Uma única intervenção para controle de baratas reduz a exposição a baratas e a morbidade
por asma em crianças. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 565-570.
380. Crocker DD, Kinyota S, Dumitru GG, et al. Eficácia de intervenções domiciliares, multi-gatilhos e multicomponentes
com foco ambiental para reduzir a morbidade da asma: uma revisão sistemática do guia comunitário. Am J Prev Med 2011; 41: S5-32.
381. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, et al. Resultados de uma intervenção ambiental domiciliar entre crianças urbanas com
asma. N Engl J Med 2004; 351: 1068-1080.
382. Murray CS, Foden P, Sumner H, et al. Prevenção de exacerbações graves de asma em crianças. Um ensaio randomizado de
colchas impermeáveis aos ácaros. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 150-158.
383. Custovic A, Verde R, Taggart SC, et al. Alérgenos domésticos em locais públicos. II: Alérgenos de cães (Can f1) e baratas (Bla g
2) em poeira e ácaros, alérgenos de gatos, cães e baratas no ar em edifícios públicos. Clin Exp Alergia 1996; 26: 1246-
1252.
384. Almqvist C, Larsson PH, Egmar AC, et al. A escola como ambiente de risco para crianças alérgicas a gatos e local de
transferência do alérgeno felino para os domicílios. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 1012-1017.
385. Shirai T, Matsui T, Suzuki K, et al. Efeito da remoção de animais de estimação na asma alérgica a animais de estimação. Baú 2005; 127: 1565-1571.
386. Madeira RA, Chapman MD, Adkinson NF, Jr., et al. O efeito da remoção de gatos no conteúdo de alérgenos em amostras de
poeira doméstica. J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 730-734.
387. Erwin EA, Woodfolk JA, Custis N, et al. Caspa de animais. Immunol Allergy Clin North Am 2003; 23: 469-481.
222 Referências
388. Phipatanakul W, Matsui E, Portnoy J, et al. Avaliação ambiental e redução da exposição de roedores: um parâmetro prático.
Ann Allergy Asma Immunol 2012; 109: 375-387.
389. Matsui EC, Perzanowski M, Peng RD, et al. Efeito de uma intervenção integrada de manejo de pragas nos sintomas de asma entre crianças e
adolescentes com asma sensibilizados por camundongos: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2017; 317: 1027-1036.
390. Eggleston PA, Wood RA, Rand C, et al. Remoção de alérgenos de baratas das residências do centro da cidade. J Allergy
Clin Immunol 1999; 104: 842-846.
391. Denning DW, O'Driscoll BR, Hogaboam CM, et al. A ligação entre fungos e asma grave: um resumo das evidências. Eur Respir J
2006; 27: 615-626.
392. Hirsch T, Hering M, Burkner K, et al. Concentrações de alérgenos de ácaros do pó doméstico (Der f 1) e esporos de mofo em quartos de
apartamentos antes e depois da instalação de janelas isoladas e sistemas de aquecimento central. Alergia 2000; 55: 79-83.
393. Custovic A, Wijk RG. A eficácia das medidas para alterar o ambiente interior no tratamento da rinite alérgica e da asma:
atualização ARIA (em colaboração com GA(2)LEN). Alergia 2005; 60: 1112-1115.
394. Madeira LG, Garg ML, Smart JM, et al. Manipulando a ingestão de antioxidantes na asma: um ensaio clínico randomizado.
AM J Clin Nutr 2012; 96: 534-543.
395. Boulet LP, Franssen E. Influência da obesidade na resposta à fluticasona com ou sem salmeterol na asma moderada. Respir
Med 2007; 101: 2240-2247.
396. Lavoie KL, Bacon SL, Labrecque M, et al. Um IMC mais elevado está associado a um pior controlo da asma e à qualidade de
vida, mas não à gravidade da asma. Respir Med 2006; 100: 648-657.
397. Saint-Pierre P, Bourdin A, Chanez P, et al. Os asmáticos com excesso de peso são mais difíceis de controlar? Alergia 2006; 61: 79-84.
398. Sutherland ER, Goleva E, Strand M, et al. Massa corporal e resposta aos glicocorticóides na asma. Am J Respir Crit Care Med 2008;
178: 682-687.
MATERIAL
399. Okoniewski W, Lu KD, Forno PROTEGIDO
E. Perda de peso POR
para DIREITOS
crianças eAUTORAIS - NÃO
adultos com COPIE OU
obesidade DISTRIBUA
e asma. Uma revisão sistemática de
ensaios clínicos randomizados. Ann Am Thorac Sociedade 2019; 16: 613-625.
400. Adeniyi FB, Young T. Intervenções para perda de peso para asma crônica. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2012; 7: CD009339.
401. Moreira A, Bonini M, Garcia-Larsen V, et al. Intervenções para perda de peso na asma: Diretrizes de Prática Clínica Baseadas em
Evidências da EAACI (Parte I). Alergia 2013; 68: 425-439.
402. Boulet LP, Turcotte H, Martin J, et al. Efeito da cirurgia bariátrica na resposta das vias aéreas e na função pulmonar em indivíduos
obesos com asma. Respir Med 2012; 106: 651-660.
403. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, et al. Efeitos da obesidade e da cirurgia bariátrica na hiperresponsividade das vias aéreas,
controle da asma e inflamação. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 508-515 e501-502.
404. Scott HA, Gibson PG, Garg ML, et al. A restrição dietética e os exercícios melhoram a inflamação das vias aéreas e os resultados
clínicos na asma com sobrepeso e obesidade: um ensaio randomizado. Clin Exp Alergia 2013; 43:36-49.
405. Santino TA, Chaves GS, Freitas DA, et al. Exercícios respiratórios para adultos com asma. Sistema de banco de dados Cochrane
Rev 2020; 3:CD001277.
406. Slader CA, Reddel HK, Spencer LM, et al. Ensaio duplo-cego randomizado controlado de duas técnicas respiratórias diferentes
no tratamento da asma. Tórax 2006; 61: 651-656.
407. Bruton A, Lee A, Yardley L, et al. Retreinamento respiratório fisioterapêutico para asma: um ensaio clínico randomizado.
408. Upham JW, Holt PG. Ambiente e desenvolvimento da atopia. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 167-172.
409. Belanger K, Holford TR, Gent JF, et al. Níveis domiciliares de dióxido de nitrogênio e gravidade da asma pediátrica.
Epidemiologia 2013; 24:320-330.
410. Howden-Chapman P, Pierse N, Nicholls S, et al. Efeitos da melhoria do aquecimento doméstico na asma em crianças que
vivem na comunidade: ensaio clínico randomizado. BMJ 2008; 337: a1411.
411. Parque HJ, Lee HY, Suh CH, et al. O efeito da redução de partículas pelo uso de filtro de ar interno nos sintomas respiratórios e
na função pulmonar: uma revisão sistemática e meta-análise. Alergia Asma Immunol Res 2021; 13: 719-732.
Referências 223
412. Phipatanakul W, Koutrakis P, Coull BA, et al. Efeito do manejo integrado de pragas na escola ou purificadores de filtros de ar em sala de aula
sobre os sintomas de asma em estudantes com asma ativa: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2021; 326: 839-850.
413. Tibosch MM, Verhaak CM, Merkus PJ. Características psicológicas associadas ao início e evolução da asma em crianças e
adolescentes: uma revisão sistemática dos efeitos longitudinais. Paciente Educ Couns 2011; 82: 11-19.
414. Rietveld S, van Beest I, Everaerd W. Falta de ar induzida por estresse na asma. Psicol Med 1999; 29: 1359-1366.
415. Sandberg S, Paton JY, Ahola S, et al. O papel do estresse agudo e crônico nas crises de asma em crianças. Lanceta 2000; 356: 982-987.
416. Lehrer PM, Isenberg S, Hochron SM. Asma e emoção: uma revisão. J Asma 1993; 30: 5-21.
417. Nouwen A, Freeston MH, Labbe R, et al. Fatores psicológicos associados a atendimentos de emergência em pacientes asmáticos.
Comportamento Modif 1999; 23: 217-233.
418. Tyris J, Keller S, Parikh K. Intervenções de risco social e utilização de cuidados de saúde para asma pediátrica: uma revisão sistemática e
meta-análise. JAMA Pediatr 2022; 176: e215103.
419. Hauptman M, Gaffin JM, Petty CR, et al. Proximidade das principais rodovias e sintomas de asma no School Inner-City Asthma Study. J
Allergy Clin Immunol 2020; 145: 119-126 e114.
420. Newson R, Strachan D, Archibald E, et al. Epidemias agudas de asma, clima e pólen na Inglaterra, 1987-1994.
Eur RespirJ 1998; 11: 694-701.
421. Thien F, Beggs PJ, Csutoros D, et al. O evento epidêmico de asma com tempestade em Melbourne em 2016: uma investigação de gatilhos
ambientais, efeito nos serviços de saúde e fatores de risco do paciente. Lancet Planeta Saúde 2018; 2: e255-e263.
422. Li Y, Wang W, Wang J, et al. Impacto das medidas de controle da poluição do ar e das condições climáticas na asma durante os Jogos
Olímpicos de Verão de 2008 em Pequim. Int J Biometeorol 2011; 55: 547-554.
423. Taylor SL, Bush RK, Selner JC, e outros. Sensibilidade a alimentos sulfitados entre indivíduos sensíveis ao sulfito com asma. J Allergy
Clin Immunol 1988; 81: 1159-1167.
424. Ahmed S, Steed L, Harris K, e outros. Intervenções para melhorar a adoção de comportamentos de autogestão da asma na população do
Sul da Ásia e da América Afro-americana: uma revisão sistemática. NPJ Prim Care Respir Med 2018; 28:5.
425. Fink JB, Rubin BK. ProblemasMATERIAL
com o usoPROTEGIDO
de inaladores:POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
um apelo para uma melhor educação dos médicos e dos pacientes. Cuidado
respiratório 2005; 50: 1360-1374; discussão 1374-1365.
426. Klijn SL, Hiligsmann M, Evers S, et al. Fatores de eficácia e sucesso de intervenções educacionais sobre técnicas inalatórias em
pacientes com asma e DPOC: uma revisão sistemática. NPJ Prim Care Respir Med 2017; 27:24.
427. Newman SP. Dispositivos espaçadores para inaladores dosimetrados. Clin Pharmacokinet 2004; 43: 349-360.
428. Basheti IA, Reddel HK, Armor CL, et al. Melhores resultados de asma com uma intervenção técnica simples de inalação por farmacêuticos
comunitários. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1537-1538.
429. Giraud V, Allaert FA, Roche N. Técnica inaladora e asma: viabilidade e aceitabilidade da formação por farmacêuticos. Respir Med
2011; 105: 1815-1822.
430. van der Palen J, Klein JJ, Kerkhoff AH, et al. Avaliação da eficácia a longo prazo de três modos de instrução para inalação de medicamentos.
Paciente Educ Couns 1997; 32:S87-95.
431. Almomani BA, Mokhemer E, Al-Sawalha NA, et al. Uma nova abordagem de uso de pictograma farmacêutico educacional para
melhorar as técnicas de inalação em pacientes com asma. Respir Med 2018; 143: 103-108.
432. Basheti I, Mahboub B, Salameh L, et al. Avaliação de novos rótulos de lembretes de técnicas inalatórias em formato de imagem sobre a
demonstração correta de habilidades técnicas inalatórias na asma: um ensaio clínico randomizado, cego e controlado.
Farmacêutica (Basileia) 2021; 14: 150.
433. Basheti IA, Obeidat NM, Reddel HK. Efeito de novos rótulos de lembretes de técnicas de inalação na retenção de habilidades técnicas de
inalação na asma: um ensaio clínico randomizado, cego e controlado. NPJ Prim Care Respir Med 2017; 27:9.
434. Armadura CL, Reddel HK, LeMay KS, et al. Viabilidade e eficácia de um serviço de asma baseado em evidências em farmácias
comunitárias australianas: um ensaio clínico pragmático randomizado. J Asma 2013; 50: 302-309.
435. Kuethe MC, Vaessen-Verberne AA, Elbers RG, et al. Cuidados liderados por enfermeiros versus médicos para o manejo da asma.
436. Federman AD, O'Conor R, Mindlis I, et al. Efeito de uma intervenção de apoio de autogestão nos resultados da asma em idosos: o ensaio
clínico randomizado do estudo SAMBA. JAMA Estagiário Med 2019.
224 Referências
437. Panigone S, Sandri F, Ferri R, et al. Impacto ambiental dos inaladores para doenças respiratórias: diminuição da pegada de carbono,
preservando ao mesmo tempo o tratamento personalizado ao paciente. BMJ Open Respir Res 2020; 7.
438. Janson C, Henderson R, Löfdahl M, et al. Impacto da pegada de carbono na escolha de inaladores para asma e DPOC.
Tórax 2020; 75: 82-84.
439. Carroll WD, Gilchrist FJ, Horne R. Salvando nosso planeta, um sopro de cada vez. Lancet Respir Med 2022; 10: e44-e45.
440. Kponee-Shovein K, Marvel J, Ishikawa R, et al. Pegada de carbono e custos associados aos cuidados de exacerbação da asma entre adultos do
Reino Unido. J Med Economia 2022; 25: 524-531.
441. Tennison I, Roschnik S, Ashby B, et al. A resposta dos cuidados de saúde às alterações climáticas: uma avaliação da pegada de carbono do
NHS em Inglaterra. Lancet Planeta Saúde 2021; 5: e84-e92.
442. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, et al. A necessidade de melhorar a técnica de inalação na Europa: um relatório da Aerosol Drug
Management Improvement Team. Respir Med 2006; 100: 1479-1494.
443. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, et al. Intervenções para melhorar a adesão a medicamentos autoadministrados para doenças crônicas nos
Estados Unidos: uma revisão sistemática. Ann Intern Med 2012; 157: 785-795.
444. Chan AH, Harrison J, Black PN, et al. Usando dispositivos eletrônicos de monitoramento para medir a adesão ao inalador: um guia prático
para médicos. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3: 335-349.e331-335.
445. Cohen JL, Mann DM, Wisnivesky JP, et al. Avaliando a validade da adesão à medicação autorreferida entre adultos asmáticos do centro da cidade: a
Escala de Relatório de Adesão à Medicação para Asma. Ann Allergy Asma Immunol 2009; 103: 325-331.
446. Poureslami IM, Rootman I, Balka E, et al. Uma revisão sistemática sobre asma e alfabetização em saúde: uma perspectiva étnico-cultural no
Canadá. MedGenMed 2007; 9h40.
447. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, et al. Baixa alfabetização em saúde e resultados de saúde: uma revisão sistemática atualizada. Ann
Intern Med 2011; 155: 97-107.
448. Zeni MB. Revisão sistemática da alfabetização em saúde em estudos do banco de dados Cochrane sobre intervenções educacionais em asma
pediátrica: buscando além do design rigoroso. Cuidados de Saúde Baseados em Evid Int J 2012; 10:3-8.
449. Partridge MR, Dal Negro RW, Olivieri D. Compreender pacientes com asma e DPOC: insights de um estudo europeu. Prim Care Respira
J 2011; 20: 315-323, 317 p após 323.
450. Foster JM, Usherwood T, Smith L, et al. Os lembretes do inalador melhoram a adesão ao tratamento de controle em pacientes com asma
na atenção primária. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 1260-1268.
451. Chan AH, Stewart AW, Harrison J, et al. O efeito de um dispositivo de monitoramento eletrônico com função de lembrete audiovisual na adesão
aos corticosteróides inalados e na frequência escolar em crianças com asma: um ensaio clínico randomizado. Lancet Respir Med 2015; 3:
210-219.
452. Morton RW, Elphick HE, Rigby AS, et al. STAAR: um ensaio clínico randomizado de monitoramento eletrônico de adesão com alarmes de lembrete
e feedback para melhorar os resultados clínicos em crianças com asma. Tórax 2017; 72: 347-354.
453. Chan A, De Simoni A, Wileman V, et al. Intervenções digitais para melhorar a adesão à medicação de manutenção em
asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2022; 6:CD013030.
454. Otsuki M, Eakin MN, Rand CS, et al. Feedback de adesão para melhorar os resultados da asma entre crianças do centro da cidade: um
ensaio randomizado. Pediatria 2009; 124: 1513-1521.
455. Williams LK, Peterson EL, Wells K, et al. Um ensaio clínico randomizado para fornecer aos médicos informações sobre adesão aos
corticosteroides inalados para seus pacientes com asma. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 225-231, 231 e221-224.
456. Bender BG, Cvietusa PJ, Goodrich GK, et al. Ensaio pragmático de tecnologias de saúde para melhorar a adesão ao tratamento da asma
pediátrica: um ensaio clínico randomizado. JAMA Pediatr 2015; 169: 317-323.
457. Halterman JS, Fagnano M, Tajon RS, et al. Efeito do programa School-Based Telemedicine Enhanced Asthma Management (SB-
TEAM) na morbidade da asma: um ensaio clínico randomizado. JAMA Pediatr 2018; 172: e174938.
458. Normansell R, Kew KM, Stovold E. Intervenções para melhorar a adesão aos esteróides inalados para asma. Sistema de banco de dados Cochrane
Rev 2017; 4:CD012226.
459. Foster JM, Smith L, Bosnic-Anticevich SZ, et al. Identificar crenças e comportamentos específicos do paciente para conversas sobre
adesão na asma. Estagiário Med J 2012; 42: e136-144.
460. Ulrik CS, Backer V, Soes-Petersen U, et al. A perspectiva do paciente: adesão ou não adesão à terapia de controle da asma? J Asma 2006;
43: 701-704.
Referências 225
461. Preço D, Robertson A, Bullen K, et al. Melhor adesão com dosagem uma vez ao dia versus duas vezes ao dia de furoato de mometasona
administrado através de um inalador de pó seco: um estudo randomizado aberto. Medicina Pulmonar BMC 2010; 10: 1.
462. Kew KM, Carr R, Crossingham I. Intervenções lideradas por leigos e de apoio por pares para adolescentes com asma. Sistema de banco de dados
Cochrane Rev 2017; 4:CD012331.
463. Clark NM, Shah S, Dodge JA, et al. Uma avaliação de intervenções em asma para estudantes pré-adolescentes. J Sch Saúde 2010; 80: 80-87.
464. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al. Programas limitados (apenas informativos) de educação de pacientes para adultos com asma. Sistema de
banco de dados Cochrane Rev 2002: CD001005.
465. Houts PS, Bachrach R, Witmer JT, et al. Usando pictogramas para melhorar a lembrança de instruções médicas faladas.
Paciente Educ Couns 1998; 35: 83-88.
466. Meade CD, McKinney WP, Barnas GP. Educando pacientes com habilidades limitadas de alfabetização: a eficácia de materiais impressos e gravados
em vídeo sobre câncer de cólon. Am J Saúde Pública 1994; 84: 119-121.
467. Manfrin A, Tinelli M, Thomas T, et al. Um ensaio clínico randomizado de cluster para avaliar a eficácia e o custo-benefício da revisão do uso de
medicamentos italianos (I-MUR) para pacientes com asma. BMC Health Serv Res 2017; 17:300.
468. Gao G, Liao Y, Mo L, et al. Um ensaio clínico randomizado de um caminho educacional conduzido por enfermeiras para crianças asmáticas, do
ambulatório até em casa. Int J Nurs Pract 2020; 26: e12823.
469. Campbell JD, Brooks M, Hosokawa P, et al. Visitas domiciliares de profissionais de saúde comunitários para crianças com asma inscritas no Medicaid:
efeitos sobre os resultados e custos da asma. Am J Saúde Pública 2015; 105: 2366-2372.
470. Partridge MR, Caress AL, Brown C, et al. Os leigos podem ministrar educação sobre autogestão da asma com a mesma eficácia que os enfermeiros de
cuidados primários? Tórax 2008; 63: 778-783.
471. Pinnock H, Parke HL, Panagioti M, et al. Meta-revisão sistemática da autogestão apoiada para asma: uma perspectiva de saúde. BMC Med 2017; 15:
64.
472. Boyd M, Lasserson TJ, McKean MC, et al. Intervenções para educar crianças em risco de comparecimento ao pronto-socorro relacionado à asma.
473. Powell H, Gibson PG. Opções para educação de autogestão para adultos com asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2003: CD004107.
474. McLean S, Chandler D, Nurmatov U, et al. Telessaúde para asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2010: CD007717.
475. Fishwick D, D'Souza W, Beasley R. O sistema de cuidados do plano de autogestão da asma: o que significa, como é feito, funciona, quais modelos estão
disponíveis, o que os pacientes desejam e quem precisa ? Paciente Educ Couns 1997; 32:S21-33.
476. Gibson PG, Powell H. Planos de ação escritos para asma: uma revisão baseada em evidências dos principais componentes. Tórax 2004; 59: 94-99.
477. Holt S, Masoli M, Beasley R. O uso do sistema de plano de autogestão de cuidados na asma em adultos. Prim Care Respira J 2004; 13: 19-27.
478. Roberts NJ, Evans G, Blenkhorn P, et al. Desenvolvimento de plano de ação pictórico eletrônico para asma e sua utilização na atenção primária. Paciente
Educ Couns 2010; 80: 141-146.
479. Anel N, Malcolm C, Wyke S, et al. Promovendo o uso de Planos de Ação Pessoais para Asma: uma revisão sistemática. Prim Care Respira J 2007; 16:
271-283.
480. Halterman JS, Fisher S, Conn KM, et al. Melhor cuidado preventivo para asma: um ensaio randomizado de orientação médica em consultórios
pediátricos. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 1018-1025.
481. Kneale D, Harris K, McDonald VM, et al. Eficácia das intervenções de autogestão escolar para asma entre crianças e adolescentes: resultados de uma
revisão sistemática e meta-análise da Cochrane. Tórax 2019; 74: 432-
438.
482. Boulet LP. Influência das comorbidades na asma. Eur Respir J 2009; 33: 897-906.
483. Deng X, Ma J, Yuan Y, et al. Associação entre sobrepeso ou obesidade e risco de asma e chiado no peito na infância: uma meta-análise atualizada
de 18 artigos e 73.252 crianças. Pediatr Obes 2019; 14: e12532.
226 Referências
484. Upala S, Thavaraputta S, Sanguankeo A. Melhoria na função pulmonar em pacientes asmáticos após cirurgia bariátrica: uma
revisão sistemática e meta-análise. Surg Obes Relat Dis 2018.
485. Serrano-Pariente J, Plaza V, Soriano JB, et al. Os resultados da asma melhoram com pressão positiva contínua nas
vias aéreas para apneia obstrutiva do sono. Alergia 2017; 72: 802-812.
486. Chan WW, Chiou E, Obstein KL, et al. A eficácia dos inibidores da bomba de prótons no tratamento da asma em adultos:
uma meta-análise. Arquiestagiário Med 2011; 171: 620-629.
487. Kopsaftis Z, Yap HS, Tin KS, et al. Intervenções farmacológicas e cirúrgicas para o tratamento do refluxo
gastroesofágico em adultos e crianças com asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2021; 5: CD001496.
488. Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M, et al. Eficácia do esomeprazol no tratamento da asma mal controlada. N Engl J
Med 2009; 360: 1487-1499.
489. Kiljander TO, Harding SM, Field SK, et al. Efeitos do esomeprazol 40 mg duas vezes ao dia na asma: um ensaio randomizado
controlado por placebo. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097.
490. Sopo SM, Radzik D, Calvani M. O tratamento com inibidores da bomba de prótons para doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE) melhora os sintomas de asma em crianças com asma e DRGE? Uma revisão sistemática. J Investig Allergol Clin
Immunol 2009; 19: 1-5.
491. Holbrook JT, Wise RA, Gold BD, et al. Lansoprazol para crianças com asma mal controlada: um ensaio clínico randomizado.
JAMA 2012; 307: 373-381.
492. Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W. Transtornos mentais e asma na comunidade. Arch Gen Psiquiatria 2003; 60: 1125-1130.
493. Ye G, Baldwin DS, Hou R. Ansiedade na asma: uma revisão sistemática e meta-análise. Psicol Med 2021; 51: 11-
20.
494. Lavoie KL, Cartier A, Labrecque M, et al. Os transtornos psiquiátricos estão associados a pior controle da asma e qualidade
de vida em pacientes asmáticos? Respir Med 2005; 99: 1249-1257.
495. Ahmedani BK, Peterson EL, Wells KE, et al. Examinando a relação entre depressão e exacerbações da asma em um
MATERIAL PROTEGIDO
estudo prospectivo de acompanhamento. MedicinaPOR DIREITOS AUTORAIS
Psicossomática 2013; 75:- NÃO COPIE OU DISTRIBUA
305-310.
496. Yorke J, Fleming SL, Shuldham C. Intervenções psicológicas para adultos com asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2009.
497. Parry GD, Cooper CL, Moore JM, et al. Intervenção cognitivo-comportamental para adultos com complicações de ansiedade
da asma: estudo prospectivo randomizado. Medicina respiratória 2012; 106: 802-810.
498. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Outras fatalidades causadas por reações anafiláticas a alimentos, 2001-2006.
J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1016-1018.
499. Pumphrey RSH, Gowland MH. Outras reações alérgicas fatais a alimentos no Reino Unido, 1999-2006. J Allergy Clin Immunol
2007; 119: 1018-1019.
500. Liu AH, Jaramillo R, Sicherer SH, et al. Prevalência nacional e fatores de risco para alergia alimentar e relação com asma: resultados da Pesquisa
Nacional de Exame de Saúde e Nutrição 2005-2006. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 798-806.e713.
501. Broÿek JL, Bousquet J, Agache I, et al. Diretrizes sobre Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma (ARIA) - revisão de 2016. J
502. Cruz AA, Popov T, Pawankar R, et al. Características comuns das vias aéreas superiores e inferiores na rinite e na asma:
atualização ARIA, em colaboração com GA(2)LEN. Alergia 2007; 62 Suplemento 84: 1-41.
503. Bousquet J, Schunemann HJ, Samolinski B, et al. Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma (ARIA): conquistas em 10 anos e
necessidades futuras. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 1049-1062.
504. Corren J, Manning BE, Thompson SF, et al. Terapia da rinite e prevenção do atendimento hospitalar da asma: estudo caso-
controle. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 415-419.
505. Lohia S, Schlosser RJ, Soler ZM. Impacto dos corticosteróides intranasais nos resultados da asma na rinite alérgica: uma
meta-análise. Alergia 2013; 68: 569-579.
506. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: Documento de posição europeu sobre rinossinusite e pólipos nasais
2012. Um resumo para otorrinolaringologistas. Rinologia 2012; 50: 1-12.
Referências 227
507. Tan BK, Chandra RK, Pollak J, et al. Incidência e diagnósticos pré-mórbidos associados de pacientes com rinossinusite crônica. J Allergy
Clin Immunol 2013; 131: 1350-1360.
508. Hamilos DL. Rinossinusite crônica: epidemiologia e manejo médico. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 693-707.
509. Bachert C, Han JK, Wagenmann M, et al. Reunião do conselho de especialistas da EUFOREA sobre rinossinusite crônica grave não controlada
com pólipos nasais (CRSwNP) e produtos biológicos: definições e manejo. J Allergy Clin Immunol 2021; 147: 29-36.
510. Rank M, Mullol J. Rinossinusite crônica: Avante! J Allergy Clin Immunol Pract 2022; 10: 1472-1473.
511. Dixon AE, Castro M, Cohen RI, et al. Eficácia da mometasona nasal no tratamento da doença nasossinusal crônica em pacientes com asma
inadequadamente controlada. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 701-709.e705.
512. Gevaert P, Omachi TA, Corren J, et al. Eficácia e segurança do omalizumabe na polipose nasal: 2 ensaios randomizados de fase 3. J Allergy Clin
Immunol 2020; 146: 595-605.
513. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, et al. Mepolizumabe, um mAb anti-IL-5 humanizado, como opção de tratamento para polipose nasal grave.
J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 989-995.e988.
514. Bachert C, Sousa AR, Lund VJ, et al. Redução da necessidade de cirurgia na polipose nasal grave com mepolizumabe: ensaio randomizado.
515. Bachert C, Han JK, Desrosiers M, et al. Eficácia e segurança de dupilumab em doentes com rinossinusite crónica grave com pólipos
nasais (LIBERTY NP SINUS-24 e LIBERTY NP SINUS-52): resultados de dois ensaios de fase 3 multicêntricos, aleatorizados, em dupla
ocultação, controlados por placebo, de grupos paralelos. Lanceta 2019; 394: 1638-1650.
516. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al. Fatores associados à morte relacionada à COVID-19 usando OpenSAFELY.
Natureza 2020; 584: 430-436.
517. Liu S, Cao Y, Du T, et al. Prevalência de asma comórbida e resultados relacionados em COVID-19: uma revisão sistemática e meta-análise. J
Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 693-701.
518. Hou H, Xu J, Li Y, et al. A associação da asma com a mortalidade por COVID-19: uma meta-análise atualizada baseada em estimativas de efeito
ajustadas. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 3944-3968.e3945.
519. Shi T, Pan J, Katikireddi SV, et al. Risco de internação hospitalar por COVID-19 entre crianças de 5 a 17 anos com asma na Escócia: um
estudo de coorte de incidente nacional. Lancet Respir Med 2022; 10: 191-198.
520. Bloom CI, Drake TM, Docherty AB, et al. Risco de resultados adversos em pacientes com problemas respiratórios subjacentes admitidos
no hospital com COVID-19: um estudo de coorte prospectivo nacional e multicêntrico usando o ISARIC WHO Clinical Characterization Protocol UK.
Lancet Respir Med 2021: 9:699-711.
521. Davies GA, Alsallakh MA, Sivakumaran S, et al. Impacto do bloqueio da COVID-19 nas admissões e mortes de emergência por asma: análises
nacionais de séries temporais interrompidas para a Escócia e País de Gales. Tórax 2021; 76: 867-873.
522. União Internacional contra a Tuberculose e as Doenças Pulmonares. Plano estratégico da União Internacional Contra a Tuberculose e as
Doenças Pulmonares para a saúde pulmonar 2020–2025. União Internacional contra a Tuberculose e as Doenças Pulmonares; [citado em outubro
de 2021]. Disponível em: https://theunion.org/our-work/lung-health-ncds/asthma.
523. Organização Mundial da Saúde. Listas modelo de medicamentos essenciais da OMS. [página web]: OMS; 2021 [citado em abril de 2022].
Disponível em: https://www.who.int/groups/expert-committee-on-selection-and-use-of-essential-medicines/essential-medicines-lists .
524. Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. Frasco plástico de 500 ml: espaçador eficaz para crianças com asma. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13:
217-222.
525. Suissa S, Ernst P. Corticosteróides inalados: impacto na morbidade e mortalidade da asma. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 937-944.
526. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Uso de curto prazo de corticosteróides orais e danos relacionados entre adultos nos Estados Unidos: estudo
de coorte de base populacional. BMJ 2017; 357: j1415.
527. Babar ZU, Lessing C, Mace C, et al. A disponibilidade, preços e acessibilidade de três medicamentos essenciais para a asma em 52 países de
baixo e médio rendimento. Farmacoeconomia 2013; 31: 1063-1082.
528. Stolbrink M, Thomson H, Hadfield R, et al. A disponibilidade, custo e acessibilidade de medicamentos essenciais para asma e DPOC em
países de baixo e médio rendimento: uma revisão sistemática. Lanceta 2022; 10: e1423-e1442.
228 Referências
529. Organização WH. Nova resolução da WHA para dar o impulso necessário aos esforços de prevenção e controlo da diabetes.
QUEM; 2021 [atualizado em 27 de maio de 2021; citado em dezembro de 2021]. Disponível em: https://www.who.int/news/item/27-05-
2021-nova-resolução-para-trazer-o-muito-necessário-impulso-para-os-esforços-de-prevenção-e-controle-do-diabetes.
530. Patton GC, Viner R. Transições puberais na saúde. Lanceta 2007; 369: 1130-1139.
531. Michaud PA, Suris JC, Viner R. O adolescente com condição crônica: epidemiologia, questões de desenvolvimento e prestação de
cuidados de saúde. Genebra: OMS; 2007. Disponível em: http://
whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595704_eng.pdf.
532. Roberts G, Vazquez-Ortiz M, Knibb R, et al. Diretrizes da EAACI sobre a transição eficaz de adolescentes e adultos jovens com alergia e
asma. Alergia 2020; 75: 2734-2752.
533. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Tratamento da asma induzida pelo exercício, distúrbios respiratórios e alérgicos no
desporto e a relação com o doping: Parte II do relatório do Grupo de Trabalho Conjunto da Sociedade Respiratória Europeia (ERS) e da
Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI) em cooperação com GA(2)LEN. Alergia 2008; 63: 492-505.
534. Gluck JC, Gluck PA. O efeito da gravidez no curso da asma. Immunol Allergy Clin North Am 2006; 26: 63-80.
535. Murphy VE, Powell H, Wark PA, et al. Um estudo prospectivo de infecção viral respiratória em mulheres grávidas com e sem asma.
Baú 2013; 144: 420-427.
Robijn AL, Bokern MP, Jensen ME, et al. Fatores de risco para exacerbações de asma durante a gravidez: um estudo sistemático 536.
revisão e meta-análise. Eur Respir Rev 2022; 31: 220039.
537. Lim A, Stewart K, Konig K, et al. Revisão sistemática da segurança de medicamentos preventivos regulares para asma durante a
gravidez. Ann Pharmacother 2011; 45: 931-945.
538. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, et al. Tratamento da asma na gravidez: um estudo randomizado e controlado.
Sou J Obstet Gynecol 1996; 175: 150-154.
539. Schatz M, Leibman C. Uso de corticosteróides inalados e resultados na gravidez. Ann Allergy Asma Immunol 2005; 95: 234-238.
540. Liu X, Agerbo E, Schlunssen V, et al. Gravidade e controle da asma materna durante a gravidez e risco de asma na prole. J Allergy Clin
Immunol 2018; 141: 886-892 e883.
541. Powell H, Murphy VE, Taylor DR, et al. Manejo da asma na gravidez guiado pela medição da fração de óxido nítrico exalado: um ensaio
clínico duplo-cego, randomizado e controlado. Lanceta 2011; 378: 983-990.
542. Morten M, Collison A, Murphy VE, et al. Ensaio Gerenciando Asma na Gravidez (MAP): níveis de FENO e asma infantil. J Allergy Clin
Immunol 2018; 142: 1765-1772.e1764.
543. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, et al. Asma durante a gravidez: experiências, preocupações e opiniões de mulheres grávidas
com asma. J Asma 2012; 49: 474-479.
544. Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue, Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma Grupo de Trabalho
sobre Asma e Gravidez. Relatório do painel de especialistas da NAEPP. Gerenciando a asma durante a gravidez: recomendações para
tratamento farmacológico - atualização de 2004. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 34-46.
545. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, et al. Abordagem Multidisciplinar para Tratamento da Asma Materna (MAMMA): um ensaio
clínico randomizado. Baú 2014; 145: 1046-1054.
546. Ali Z, Nilas L, Ulrik CS. Determinantes do baixo risco de exacerbação da asma durante a gravidez. Clin Exp Alergia 2018; 48:23-28.
547. Pfaller B, José Yepes-Nuñez J, Agache I, et al. Produtos biológicos na doença atópica na gravidez: um documento de posição da EAACI.
Alergia 2021; 76: 71-89.
548. Namazy J, Cabana MD, Scheuerle AE, et al. Registro de Gravidez Xolair (EXPECT): a segurança do uso de omalizumabe durante a
gravidez. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 407-412.
549. Nelson-Piercy C. Asma na gravidez. Tórax 2001; 56: 325-328.
550. McLaughlin K, Foureur M, Jensen ME, et al. Revisão e avaliação de diretrizes para o manejo da asma durante a gravidez. Nascimento
Feminino 2018; 31: e349-e357.
551. Sanchez-Ramos JL, Pereira-Vega AR, Alvarado-Gomez F, et al. Fatores de risco para asma pré-menstrual: uma revisão sistemática e
meta-análise. Especialista Rev Respir Med 2017; 11: 57-72.
Referências 229
552. Reed CE. Asma em idosos: diagnóstico e manejo. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 681-687.
553. Gibson PG, McDonald VM, marcas GB. Asma em idosos. Lanceta 2010; 376: 803-813.
554. Slavin RG, Haselkorn T, Lee JH, et al. Asma em idosos: observações da epidemiologia e história natural da asma: estudo de
resultados e regimes de tratamento (TENOR). Ann Allergy Asma Immunol 2006; 96: 406-414.
555. Çolak Y, Afzal S, Nordestgaard BG, et al. Características e prognóstico de nunca fumantes e fumantes com asma no Estudo da População Geral de
Copenhague. Um estudo de coorte prospectivo. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 172-181.
556. Chalitsios CV, McKeever TM, Shaw DE. Incidência de osteoporose e fraturas por fragilidade na asma: um estudo de coorte
correspondente de base populacional no Reino Unido. Eur Respir J 2021; 57.
557. Vincken W, Dekhuijzen PR, Barnes P, et al. A série ADMIT - Questões em terapia inalatória. 4) Como escolher os dispositivos
inaladores para o tratamento da DPOC. Prim Care Respira J 2010; 19: 10-20.
558. Stevenson DD. Diagnóstico, prevenção e tratamento de reações adversas à aspirina e antiinflamatórios não esteróides. J Allergy
Clin Immunol 1984; 74: 617-622.
559. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, et al. Intolerância à aspirina e as vias ciclooxigenase-leucotrieno. Curr Opin Pulm
Med 2004; 10: 51-56.
560. Mascia K, Haselkorn T, Deniz YM, et al. Sensibilidade à aspirina e gravidade da asma: evidências de obstrução irreversível das vias
aéreas em pacientes com asma grave ou de difícil tratamento. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 970-975.
561. Morales DR, Guthrie B, Lipworth BJ, et al. Doença respiratória exacerbada por AINEs: uma meta-análise avaliando prevalência, dose
provocativa média de aspirina e aumento da morbidade por asma. Alergia 2015; 70: 828-835.
562. Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, et al. Prevalência de doença respiratória exacerbada por aspirina entre pacientes
asmáticos: uma meta-análise da literatura. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 676-681.e671.
563. Nizankowska E, Bestynska-Krypel A, Cmiel A, et al. Testes de provocação oral e brônquica com aspirina para diagnóstico de asma
induzida por aspirina. Eur Respir J 2000; 15: 863-869.
564. Szczeklik A, Stevenson DD. Asma induzida por aspirina: avanços na patogênese e manejo. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 5-13.
565. Milewski M, Mastalerz L, Nizankowska E, et al. Teste de provocação nasal com lisina-aspirina para diagnóstico de asma sensível à
aspirina. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: 581-586.
566. El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, et al. Segurança do etoricoxibe, um inibidor específico da ciclooxigenase-2, em pacientes asmáticos
com doença respiratória exacerbada por aspirina. Ann Allergy Asma Immunol 2006; 97: 105-109.
567. Morales DR, Lipworth BJ, Guthrie B, et al. Riscos de segurança para pacientes com doença respiratória exacerbada por aspirina após
exposição aguda a antiinflamatórios não esteróides seletivos e inibidores de COX-2: Meta-análise de ensaios clínicos controlados. J Allergy
Clin Immunol 2014; 134: 40-45.
568. Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska E, et al. Melhoria da asma intolerante à aspirina pelo montelucaste, um antagonista de
leucotrienos: um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 9-14.
569. Pleskow WW, Stevenson DD, Mathison DA, et al. Dessensibilização à aspirina em pacientes asmáticos sensíveis à aspirina:
manifestações clínicas e caracterização do período refratário. J Allergy Clin Immunol 1982; 69: 11-19.
570. Swierczynska-Krepa M, Sanak M, Bochenek G, et al. Dessensibilização à aspirina em pacientes com asma induzida e tolerante à
aspirina: um estudo duplo-cego. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 883-890.
571. Chu DK, Lee DJ, Lee KM, et al. Benefícios e malefícios da dessensibilização à aspirina para doenças respiratórias exacerbadas pela
aspirina: uma revisão sistemática e meta-análise. Fórum Internacional Alergia Rhinol 2019; 9: 1409-1419.
572. Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, et al. Aspergilose broncopulmonar alérgica: revisão de literatura e proposta de novos critérios
diagnósticos e de classificação. Clin Exp Alergia 2013; 43: 850-873.
573. Agarwal R, Sehgal IS, Dhooria S, et al. Desenvolvimentos no diagnóstico e tratamento da aspergilose broncopulmonar
alérgica. Especialista Rev Respir Med 2016; 10: 1317-1334.
574. Agarwal R, Muthu V, Sehgal IS, et al. Um ensaio randomizado de prednisolona versus prednisolona e itraconazol na aspergilose
broncopulmonar alérgica em estágio agudo complicando asma. Eur Respir J 2022; 59: 2101787.
575. Agarwal R, Dhooria S, Singh Sehgal I, et al. Um ensaio randomizado de itraconazol versus prednisolona na aspergilose broncopulmonar
alérgica em estágio agudo complicando asma. Baú 2018; 153: 656-664.
230 Referências
576. Voskamp AL, Gillman A, Symons K, et al. Eficácia clínica e efeitos imunológicos do omalizumabe na aspergilose
broncopulmonar alérgica. J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3: 192-199.
577. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Estratificação de risco pulmonar pré-operatório para cirurgia não cardiotorácica: revisão
sistemática para o American College of Physicians. Anais Int Med 2006; 144: 581-595.
578. Madeiras BD, Sladen RN. Considerações perioperatórias para o paciente com asma e broncoespasmo. Ir J Anaesth 2009; 103
Suplemento 1: i57-65.
579. Wakim JH, Sledge KC. Implicações anestésicas para pacientes recebendo corticosteróides exógenos. Revista AANA 2006; 74:
133-139.
580. Coker RK, Armstrong A, Igreja AC, et al. Declaração Clínica da BTS sobre viagens aéreas para passageiros com doenças
respiratórias. Tórax 2022; 77: 329-350.
581. Hekking P, Wener R, Amelink M, et al. A prevalência de asma refratária grave. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 896-902.
582. Foster JM, McDonald VM, Guo M, et al. “Perdi em todas as facetas da minha vida”: o fardo oculto da asma grave. Eur Respir
J 2017; 50: 1700765.
583. Ross KR, Gupta R, DeBoer MD, et al. Asma grave na infância e adolescência: um estudo longitudinal. J Allergy Clin Immunol
2020; 145: 140-146 e149.
584. O'Neill S, Sweeney J, Patterson CC, et al. O custo do tratamento da asma refratária grave no Reino Unido: uma análise
econômica do British Thoracic Society Difficult Asthma Registry. Tórax 2015; 70: 376-378.
585. Sadatsafavi M, Lynd L, Marra C, et al. Custos diretos de saúde associados à asma na Colúmbia Britânica. Pode respirar J 2010;
17: 74-80.
586. Hashimoto S, Bel EH. Tratamento atual da asma grave. Clin Exp Alergia 2012; 42: 693-705.
587. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, et al. Tolerância ao broncodilatador e broncoconstrição de rebote durante o tratamento
regular com beta-agonistas inalados. Respir Med 2000; 94: 767-771.
588. Paris J, Peterson EL, Wells K, et al. Relação entre o uso recente de beta-agonistas de curta ação e subsequentes exacerbações
MATERIAL
da asma. Ann Allergy Asma Immunol PROTEGIDO
2008; POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
101: 482-487.
589. Basheti IA, Armor CL, Bosnic-Anticevich SZ, et al. Avaliação de uma nova estratégia educacional, incluindo rótulos de lembrete
baseados em inaladores, para melhorar a técnica de inalação para asma Paciente Educ Couns 2008; 72: 26-33.
590. Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Parasitas - Stronglyoides. [página web]: Departamento de Saúde e Serviços
Humanos dos EUA; 2018 [atualizado em 31 de dezembro de 2018; citado em abril de 2022].
Disponível em: https://www.cdc.gov/parasites/strongyloides/.
591. Clark VL, Gibson PG, Genn G, et al. Avaliação multidimensional da asma grave: uma revisão sistemática e meta-análise.
Respirologia 2017; 22: 1262-1275.
592. Israel E, Reddel HK. Asma grave e de difícil tratamento em adultos. N Engl J Med 2017; 377: 965-976.
593. Busse WW, Wenzel SE, Casale TB, et al. Linha de base FeNO como biomarcador prognóstico para exacerbações subsequentes
de asma grave em pacientes com asma não controlada moderada a grave recebendo placebo no estudo LIBERTY ASTHMA
QUEST: uma análise post-hoc. Lancet Respir Med 2021; 9: 1165-1173.
594. Lugogo NL, Kreindler JL, Martin UJ, et al. Mudanças de grupo na contagem de eosinófilos no sangue e cinética na asma
eosinofílica grave. Ann Allergy Asma Immunol 2020; 125: 171-176.
595. Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, et al. Azitromicina para prevenção de exacerbações na asma grave (AZISAST): um
ensaio multicêntrico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Tórax 2013; 68: 322-329.
596. Gamble J, Stevenson M, McClean E, et al. A prevalência de não adesão na asma difícil. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:
817-822.
597. McNicholl DM, Stevenson M, McGarvey LP, et al. A utilidade da supressão fracionada do óxido nítrico exalado na identificação da
não adesão na asma difícil. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 1102-1108.
598. Bousquet J, Humbert M, Gibson PG, et al. Eficácia do omalizumab no mundo real na asma alérgica grave: uma meta-análise de
estudos observacionais. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 2702-2714.
599. Brusselle G, Michils A, Louis R, et al. Eficácia "na vida real" do omalizumabe em pacientes com asma alérgica grave persistente:
o estudo PERSIST. Respir Med 2009; 103: 1633-1642.
Referências 231
600. Hanania NA, Wenzel S, Rosen K, et al. Explorando os efeitos do omalizumabe na asma alérgica: uma análise de biomarcadores
no estudo EXTRA. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 804-811.
601. Casale TB, Chipps BE, Rosen K, et al. Resposta ao omalizumabe usando critérios de enriquecimento do paciente em ensaios de
novos produtos biológicos na asma. Alergia 2018; 73: 490-497.
602. Humbert M, Taille C, Mala L, et al. Eficácia do omalizumabe em pacientes com asma alérgica grave de acordo com a contagem de
eosinófilos no sangue: o estudo STELLAIR. Eur Respir J 2018; 51.
603. Busse WW. A contagem de eosinófilos no sangue periférico é uma diretriz para o tratamento com omalizumabe? STELLAIR diz não!
Eur Respir J 2018; 51: 1800730.
604. Casale TB, Luskin AT, Busse W, et al. Eficácia do omalizumabe por status de biomarcador em pacientes com asma: evidências do
PROSPERO, um estudo prospectivo do mundo real. J Allergy Clin Immunol Pract 2019; 7: 156-164 e151.
605. Normansell R, Walker S, Milão SJ, et al. Omalizumabe para asma em adultos e crianças. Sistema de banco de dados Cochrane Rev
2014; 1:CD003559.
606. Farne HA, Wilson A, Milão S, et al. Terapias anti-IL-5 para asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2022; 7: CD010834.
607. Lemiere C, Taillé C, Lee JK, et al. Impacto das características clínicas basais da asma na resposta ao mepolizumab: uma
meta-análise post hoc de dois ensaios de Fase III. Respir Res 2021; 22: 184.
608. FitzGerald JM, Bleecker ER, Menzies-Gow A, et al. Preditores de resposta melhorada com benralizumab para pacientes com
asma grave: análise conjunta dos estudos SIROCCO e CALIMA. Lancet Respir Med 2018; 6: 51-64.
609. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ, et al. Efeito poupador de glicocorticóides orais do mepolizumabe na asma eosinofílica.
N Engl J Med 2014; 371: 1189-1197.
610. Canonica GW, Harrison TW, Chanez P, et al. Benralizumabe melhora os sintomas de pacientes com asma eosinofílica grave
com diagnóstico de polipose nasal. Alergia 2022; 77: 150-161.
611. Ortega HG, Yancey SW, Mayer B, et al. Asma eosinofílica grave tratada com mepolizumabe estratificada pelos limiares basais
de eosinófilos: uma análise secundária dos estudos DREAM e MENSA. The Lancet Medicina respiratória 2016; 4: 549-556.
612. Brusselle G, Germinaro M, Weiss S, et al. Reslizumabe em pacientes com asma de início tardio inadequadamente controlada e
eosinófilos sanguíneos elevados. Pulm Pharmacol Ther 2017; 43: 39-45.
613. Bleecker ER, Wechsler ME, FitzGerald JM, et al. Fatores basais do paciente impactam na eficácia clínica do benralizumabe
para asma grave. Eur Respir J 2018; 52.
614. Corren J, Castro M, O'Riordan T, et al. Eficácia do dupilumabe em pacientes com asma alérgica não controlada moderada a grave.
J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 516-526.
615. Rabe KF, Nair P, Brusselle G, et al. Eficácia e segurança do dupilumabe na asma grave dependente de glicocorticóides.
N Engl J Med 2018; 378: 2475-2485.
616. Sher LD, Wechsler ME, Rabe KF, et al. Dupilumabe reduz o uso de corticosteroides orais em pacientes com asma grave dependente
de corticosteroides: uma análise do estudo TRAVERSE de fase 3, de extensão aberta. Baú 2022; 162: 46-55.
617. Bachert C, Mannent L, Naclerio RM, et al. Efeito do dupilumabe subcutâneo na carga de pólipos nasais em pacientes com sinusite
crônica e polipose nasal: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2016; 315: 469-479.
618. Menzies-Gow A, Corren J, Bourdin A, et al. Tezepelumab em adultos e adolescentes com asma grave não controlada. N Engl J
Med 2021; 384: 1800-1809.
619. Wechsler ME, Menzies-Gow A, Brightling CE, et al. Avaliação do efeito poupador de corticosteróides orais do tezepelumab
em adultos com asma dependente de corticosteróides orais (SOURCE): um estudo de fase 3 aleatorizado, controlado por placebo. Lancet
Respir Med 2022; 10: 650-660.
620. Hashimoto S, Brinke AT, Roldaan AC, et al. Redução gradual de corticosteróides orais na asma grave pela Internet: um ensaio
pragmático randomizado controlado. Tórax 2011; 66: 514-520.
621. Haldar P, Brightling CE, Singapore A, et al. Resultados após interrupção da terapia com mepolizumabe na asma eosinofílica
grave: uma análise de acompanhamento de 12 meses. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 921-923.
622. Ledford D, Busse W, Trzaskoma B, et al. Um estudo multicêntrico randomizado avaliando a persistência de Xolair
resposta após terapia de longo prazo. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 162-169.e162.
232 Referências
623. Moore WC, Kornmann O, Humbert M, et al. Interromper versus continuar o tratamento de longo prazo com mepolizumabe na asma eosinofílica
grave (estudo COMET). Eur Respir J 2022; 59.
624. Korn S, Bourdin A, Chupp G, et al. Segurança e eficácia integradas entre pacientes que recebem benralizumabe por até 5 anos. J Allergy Clin Immunol
Pract 2021; 9: 4381-4392.e4384.
625. Khatri S, Moore W, Gibson PG, et al. Avaliação da segurança a longo prazo do mepolizumabe e durabilidade da resposta clínica em pacientes
com asma eosinofílica grave. J Allergy Clin Immunol 2019; 143: 1742-1751.e1747.
626. Zazzali JL, Raimundo KP, Trzaskoma B, et al. Mudanças no controle da asma, produtividade no trabalho e comprometimento com omalizumabe:
resultados do estudo EXCELS de 5 anos. Alergia Asma Proc 2015; 36: 283-292.
627. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA, Jr. Estudo multicêntrico de características clínicas de exacerbações de asma de início súbito versus exacerbações
de asma de início mais lento que requerem hospitalização. Cuidados Respiratórios 2007; 52: 1013-1020.
628. Zheng XY, Orellano P, Lin HL, et al. Exposição de curto prazo ao ozônio, dióxido de nitrogênio e dióxido de enxofre e visitas ao pronto-socorro e
internações hospitalares por asma: uma revisão sistemática e meta-análise. Meio Ambiente Int 2021; 150: 106435.
629. Jackson DJ, Johnston SL. O papel dos vírus nas exacerbações agudas da asma. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 1178-1187.
630. Erbas B, Jazayeri M, Lambert KA, et al. O pólen externo é um gatilho para apresentações em pronto-socorro de asma em crianças e adolescentes:
uma revisão sistemática e meta-análise. Alergia 2018; 73: 1632-1641.
631. Anto JM, Sunyer J, Reed CE, et al. Prevenir epidemias de asma causadas pela soja através de medidas de controle de poeira. N Engl J Med 1993;
329: 1760-1763.
632. Orellano P, Quaranta N, Reynoso J, et al. Efeito da poluição do ar exterior nas exacerbações da asma em crianças e adultos: revisão sistemática e
meta-análise multinível. PLoS Um 2017; 12: e0174050.
633. Pike KC, Akhbari M, Kneale D, et al. Intervenções para exacerbações de asma no outono em crianças. Sistema de banco de dados Cochrane
Rev 2018; 3:CD012393.
634. Williams LK, Peterson EL, Wells K, et al. Quantificar a proporção de exacerbações graves de asma atribuíveis à não adesão ao corticosteróide inalado.
J Allergy Clin Immunol 2011; 128:MATERIAL PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
1185-1191.e1182.
635. Andrew E, Nehme Z, Bernard S, et al. Tempo tempestuoso: uma análise retrospectiva da demanda por serviços médicos de emergência
durante epidemia de asma com trovoada. BMJ 2017; 359:j5636.
636. Alvarez GG, Schulzer M, Jung D, et al. Uma revisão sistemática dos fatores de risco associados à asma quase fatal e fatal. Pode respirar J 2005;
12: 265-270.
637. Chang YL, Ko HK, Lu MS, et al. Fatores de risco independentes para morte em pacientes internados por exacerbação de asma em Taiwan. NPJ Prim
Care Respir Med 2020; 30: 7.
638. Suissa S, Blais L, Ernst P. Padrões de aumento do uso de beta-agonistas e risco de asma fatal ou quase fatal. Eur Respir J 1994; 7: 1602-1609.
639. Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, et al. Alergia alimentar como fator de risco para asma com risco de vida na infância: um estudo caso-controle. J
640. Blaiss MS, Nathan RA, Stoloff SW, et al. Terminologia de deterioração da asma por pacientes e médicos: resultados da pesquisa Asthma Insight and
Management de 2009. Alergia Asma Proc 2012; 33: 47-53.
641. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, et al. "Exasperações" da asma. Um estudo qualitativo da linguagem do paciente sobre o agravamento da asma.
Med J, agosto de 2006; 184: 451-454.
642. FitzGerald JM, Grunfeld A. Status asmático. In: Lichtenstein LM, Fauci AS, editores. Terapia atual em alergia, imunologia e reumatologia. 5ª edição.
Louis, MO: Mosby; 1996. pp. 63-67.
643. Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, et al. Mudanças no pico de fluxo, pontuação de sintomas e uso de medicamentos durante exacerbações
agudas de asma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 889-893.
644. Bateman ED, Reddel HK, Eriksson G, et al. Controle geral da asma: a relação entre o controle atual e o risco futuro. J Allergy Clin Immunol 2010; 125:
600-608.
645. Kew KM, Flemyng E, Quon BS, et al. Doses aumentadas versus doses estáveis de corticosteróides inalados para exacerbações de asma crônica em
adultos e crianças. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2022; 9:CD007524.
646. FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, et al. Dobrar a dose de budesonida versus tratamento de manutenção nas exacerbações da asma. Tórax
2004; 59: 550-556.
Referências 233
647. Harrison TW, Oborne J, Newton S, et al. Dobrando a dose de corticosteróide inalado para prevenir exacerbações da asma: ensaio
clínico randomizado. Lanceta 2004; 363: 271-275.
648. Reddel HK, Barnes DJ. Estratégias farmacológicas para autogestão das exacerbações da asma. Eur Respir J 2006; 28: 182-199.
649. Ducharme FM, Lemire C, Noya FJ, et al. Uso preventivo de altas doses de fluticasona para sibilância induzida por vírus em crianças
pequenas. N Engl J Med 2009; 360: 339-353.
650. Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, et al. Quadruplicando a dose de corticosteróide inalado para prevenir exacerbações da asma: um
ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e de grupos paralelos. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 598-602.
651. McKeever T, Mortimer K, Wilson A, et al. Quadruplicar a dose de glicocorticóide inalado para abortar as exacerbações da
asma. N Engl J Med 2018; 378: 902-910.
652. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT, et al. Quintuplicar os glicocorticóides inalados para prevenir exacerbações da asma na infância.
N Engl J Med 2018; 378: 891-901.
653. Richards RN. Efeitos colaterais dos corticosteróides orais de curto prazo. J Cutan Med Surg 2008; 12: 77-81.
654. Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA. Precisão e limitações do oxímetro de pulso: Comunicação de segurança da FDA.
FDA; 2022 [atualizado em 7 de novembro de 2022; citado em abril de 2023]. Disponível em: https://www.fda.gov/medical-devices/safety-
communications/pulse-oximeter-accuracy-and-limitations-fda-safety-communication .
655. Cates CJ, galês EJ, Rowe BH. Câmaras de retenção (espaçadores) versus nebulizadores para tratamento com agonistas beta da asma
aguda. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2013.
656. Selroos O. Inaladores de pó seco na asma aguda. Ther Deliv 2014; 5: 69-81.
657. Newman KB, Milne S, Hamilton C, et al. Uma comparação do albuterol administrado por inalador dosimetrado e espaçador com albuterol
por nebulizador em adultos que se apresentam em um pronto-socorro urbano com asma aguda. Baú 2002; 121: 1036-1041.
658. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, et al. Eficácia e segurança da budesonida/formoterol em comparação com salbutamol no tratamento da
asma aguda. Pulm Pharmacol TherMATERIAL PROTEGIDO POR DIREITOS AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
2006; 19: 139-147.
659. Rodrigo G, Neffen H, Colodenco F, et al. Formoterol para asma aguda no pronto-socorro: revisão sistemática com meta-análise.
Ann Allergy Asma Immunol 2010; 104: 247-252.
660. Chien JW, Ciufo R, Novak R, et al. Administração descontrolada de oxigênio e insuficiência respiratória na asma aguda.
Baú 2000; 117: 728-733.
661. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, et al. Efeitos do oxigênio de curto prazo a 28% e 100% na PaCO2 e na taxa de pico de
fluxo expiratório na asma aguda: um ensaio randomizado. Baú 2003; 124: 1312-1317.
662. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, et al. Ensaio controlado randomizado de alta concentração versus oxigenoterapia titulada em exacerbações
graves de asma. Tórax 2011; 66: 937-941.
663. Patel B, Khine H, Shah A, et al. Ensaio clínico randomizado de alta concentração versus uso titulado de oxigênio na asma pediátrica.
Pediatr Pulmonol 2019; 54: 970-976.
664. Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxigenoterapia para pacientes clínicos com doenças agudas: uma diretriz de prática
clínica. BMJ 2018; 363:k4169.
665. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Duração do uso de corticosteróides sistêmicos no tratamento da exacerbação da asma;
um estudo randomizado. Estagiário Med 2000; 39: 794-797.
666. Jones AM, Munavvar M, Vail A, et al. Estudo prospectivo controlado por placebo de 5 vs 10 dias de prednisolona oral na asma aguda em
adultos. Respir Med 2002; 96: 950-954.
667. Chang AB, Clark R, Sloots TP, et al. Um curso de corticosteróides orais de 5 versus 3 dias para crianças com exacerbações de asma
que não estão hospitalizadas: um ensaio clínico randomizado. Med J, agosto de 2008; 189: 306-310.
668. Normansell R, Sayer B, Waterson S, et al. Antibióticos para exacerbações da asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2018;
6:CD002741.
669. Leatherman J. Ventilação mecânica para asma grave. Baú 2015; 147: 1671-1680.
670. Shim CS, Williams MH, Jr. Avaliação da gravidade da asma: pacientes versus médicos. Sou J Med 1980; 68: 11-13.
234 Referências
671. Atta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, et al. Avaliação do paciente e do médico sobre a gravidade das exacerbações
agudas da asma. Braz J Med Biol Res 2004; 37: 1321-1330.
672. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souef PN. Avaliação da SaO2 como preditor de desfecho em 280 crianças com asma aguda. Ann
Emerg Med 1994; 23: 1236-1241.
673. Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, e outros. Gasometria arterial e testes de função pulmonar na asma brônquica
aguda. Prever resultados do paciente. JAMA 1983; 249: 2043-2046.
674. Carruthers DM, Harrison BD. Gasometria arterial ou saturação de oxigênio na avaliação da asma aguda?
Tórax 1995; 50: 186-188.
675. CS branco, Cole RP, Lubetsky HW, et al. Asma aguda. Radiografia de tórax na admissão em pacientes adultos hospitalizados.
Baú 1991; 100: 14-16.
676. Roback MG, Dreitlein DA. Radiografia de tórax na avaliação de primeiros episódios de sibilância: revisão da prática clínica atual
e eficácia. Pediatr Emerg Care 1998; 14: 181-184.
677. Cates C, FitzGerald JM, O'Byrne PM. Asma. Evidência Clínica 2000; 3: 686-700.
678. Hui DS, Chow BK, Chu LC, et al. Ar exalado e dispersão de gotículas aerossolizadas durante aplicação de nebulizador
a jato. Baú 2009; 135: 648-654.
679. Travers AH, Milão SJ, Jones AP, et al. Adição de beta(2)-agonistas intravenosos a beta(2)-agonistas inalados para asma
aguda. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2012; 12:CD010179.
680. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, et al. Corticosteróides para prevenir recaídas após exacerbações agudas de asma.
681. Kirkland SW, Cross E, Campbell S, et al. Corticosteróides intramusculares versus orais para reduzir recidivas após alta do
pronto-socorro por asma aguda. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2018; 6:CD012629.
682. Edmonds ML, Milão SJ, Camargo CA, Jr., et al. Uso precoce de corticosteróides inalatórios no tratamento da asma aguda no
pronto-socorro. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2012; 12:CD002308.
683. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, et al. Os corticosteróides intravenosos são necessários no estado de asmático? JAMA 1988; 260: 527-529.
684. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, et al. Necessidade de hidrocortisona intravenosa além de prednisolona oral em pacientes
internados com asma grave sem insuficiência ventilatória. Lanceta 1986; 1: 181-184.
685. Kayani S, Shannon DC. Efeitos comportamentais adversos do tratamento para exacerbação aguda da asma em crianças: uma
comparação de duas doses de esteróides orais. Baú 2002; 122: 624-628.
686. Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, et al. Dexametasona para exacerbações agudas de asma em crianças: uma meta-
análise. Pediatria 2014; 133: 493-499.
687. Kravitz J, Dominici P, Ufberg J, et al. Dois dias de dexametasona versus 5 dias de prednisona no tratamento da asma aguda: um
ensaio clínico randomizado. Ann Emerg Med 2011; 58: 200-204.
688. Cronin JJ, McCoy S, Kennedy U, et al. Um ensaio randomizado de dose única de dexametasona oral versus prednisolona
multidose para exacerbações agudas de asma em crianças que frequentam o pronto-socorro. Ann Emerg Med 2016; 67:
593-601.e593.
689. O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, et al. Ensaio duplo-cego de redução gradual de esteróides na asma aguda. Lanceta 1993; 341: 324-327.
690. Lederle FA, Pluhar RE, Joseph AM, et al. Redução gradual da terapia com corticosteróides após exacerbação da asma. Um
ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. Arch Intern Med 1987; 147: 2201-2203.
691. Kearns N, Maijers I, Harper J, et al. Corticosteroides inalatórios na asma aguda: revisão sistêmica e meta-análise.
J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 605-617 e606.
692. Li CY, Liu Z. Efeito da budesonida nas taxas de hospitalização entre crianças com asma aguda atendidas no pronto-socorro
pediátrico: uma revisão sistemática e meta-análise. Mundial J Pediatr 2021; 17: 152-163.
693. Edmonds ML, Milão SJ, Brenner BE, et al. Esteróides inalados para asma aguda após alta do pronto-socorro. Sistema de
banco de dados Cochrane Rev 2012; 12:CD002316.
694. Kirkland SW, Vandenberghe C, Voaklander B, et al. Agentes beta-agonistas e anticolinérgicos inalados combinados para
tratamento de emergência em adultos com asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2017; 1: CD001284.
Referências 235
695. Craig SS, Dalziel SR, Powell CV, et al. Intervenções para escalonamento da terapia para exacerbações agudas de asma em crianças:
uma visão geral das Revisões Cochrane. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2020; 8: CD012977.
696. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticolinérgicos no tratamento de crianças e adultos com asma aguda: revisão sistemática com
meta-análise. Tórax 2005; 60: 740-746.
697. Nair P, Milão SJ, Rowe BH. Adição de aminofilina intravenosa a beta(2)-agonistas inalados em adultos com asma aguda. Sistema de
banco de dados Cochrane Rev 2012; 12:CD002742.
698. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, et al. Sulfato de magnésio no tratamento de exacerbações de asma aguda no pronto-socorro.
Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2000; 2.
699. FitzGerald JM. O sulfato de magnésio é eficaz para asma aguda grave tratada no pronto-socorro.
West J Med 2000; 172: 96.
700. Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Utilidade do sulfato de magnésio inalatório no manejo coadjuvante de
crises graves de asma em pronto-socorro. Pulm Pharmacol Ther 2010; 23: 432-437.
701. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, et al. Sulfato de magnésio intravenoso ou nebulizado versus terapia padrão para asma aguda grave
(ensaio de 3Mg): um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado. Lancet Respir Med 2013; 1: 293-300.
702. Griffiths B, Kew KM. Sulfato de magnésio intravenoso no tratamento de crianças com asma aguda no pronto-socorro. Sistema de
banco de dados Cochrane Rev 2016; 4: CD011050.
703. Knightly R, Milão SJ, Hughes R, et al. Sulfato de magnésio inalado no tratamento da asma aguda. Sistema de banco de dados
Cochrane Rev 2017; 11: CD003898.
704. Turker S, Dogru M, Yildiz F, et al. O efeito do sulfato de magnésio nebulizado no tratamento das exacerbações moderadas da asma na
infância como tratamento adjuvante. Imunopatol Allergol (Madr) 2017; 45: 115-120.
705. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Nebulização com agonistas beta2 dirigida por Heliox para crianças e adultos com asma aguda:
uma revisão sistemática com meta-análise. Ann Allergy Asma Immunol 2014; 112: 29-34.
706. Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, et al. Montelucaste oral em exacerbações agudas de asma: um ensaio randomizado, duplo-
cego e controlado por placebo. Tórax 2011; 66: 7-11.
707. Watts K, Chavasse RJ. Antagonistas dos receptores de leucotrienos, além dos cuidados habituais para asma aguda em adultos e
crianças. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2012; 5: CD006100.
708. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, et al. Ventilação não invasiva com pressão positiva para tratamento de insuficiência
respiratória devido a exacerbações agudas graves de asma. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2012; 12:CD004360.
709. Joseph KS, Blais L, Ernst P, et al. Aumento da morbidade e mortalidade relacionada à asma entre pacientes asmáticos que usam
tranquilizantes importantes. BMJ 1996; 312: 79-82.
710. FitzGerald JM, Macklem P. Asma fatal. Annu Rev Med 1996; 47: 161-168.
711. Kelly AM, Kerr D, Powell C. A avaliação da gravidade após uma hora de tratamento é melhor para prever a necessidade de
internação na asma aguda? Respir Med 2004; 98: 777-781.
712. Wilson MM, Irwin RS, Connolly AE, et al. Uma avaliação prospectiva do ponto de decisão de 1 hora para admissão versus alta na
asma aguda. J Terapia Intensiva Med 2003; 18: 275-285.
713. Grunfeld A, FitzGerald J. Considerações de alta para pacientes adultos asmáticos tratados em serviços de emergência.
Pode respirar J 1996; 3: 322-327.
714. Pollack CV, Jr., Pollack ES, Baren JM, et al. Um estudo multicêntrico prospectivo de fatores do paciente associados a
internação hospitalar no pronto-socorro de crianças com asma aguda. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 934-940.
715. Rowe BH, Villa-Roel C, Abu-Laban RB, et al. Admissões em hospitais canadenses por asma aguda: um estudo prospectivo e
multicêntrico. Pode respirar J 2010; 17:25-30.
716. Weber EJ, Silverman RA, Callaham ML, et al. Um estudo multicêntrico prospectivo de fatores associados à internação hospitalar entre
adultos com asma aguda. Sou J Med 2002; 113: 371-378.
717. Kirkland SW, Vandermeer B, Campbell S, et al. Avaliando a eficácia dos corticosteróides sistêmicos para mitigar a recaída
em crianças avaliadas e tratadas para asma aguda: uma meta-análise de rede. J Asma 2018: 1-12.
718. Cockcroft DW, McParland CP, Britto SA, et al. Salbutamol inalado regularmente e resposta das vias aéreas ao alérgeno.
Lanceta 1993; 342: 833-837.
236 Referências
719. Cowie RL, Revitt SG, Underwood MF, et al. O efeito de um plano de ação baseado em pico de fluxo na prevenção de
exacerbações da asma. Baú 1997; 112: 1534-1538.
720. Ducharme FM, Zemek RL, Chalut D, et al. Plano de ação escrito na sala de emergência pediátrica melhora a prescrição,
adesão e controle da asma. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 195-203.
721. Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD). Estratégia Global para Diagnóstico, Gestão e Prevenção da
DPOC. Relatório 2021. Fontana, WI, EUA: OURO; 2021 [Para GOLD 2023 ver referência 59].
722. Postma DS, Rabe KF. A síndrome de sobreposição asma-DPOC. N Engl J Med 2015; 373: 1241-1249.
723. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, et al. O Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: uma comparação entre a
farmacoterapia usual para asma ou a farmacoterapia usual mais salmeterol. Baú 2006; 129: 15-26.
724. McMahon AW, Levenson MS, McEvoy BW, et al. Idade e riscos dos agonistas dos receptores 2-adrenérgicos de longa
ação aprovados pela FDA. Pediatria 2011; 128:e1147-1154.
725. Gershon AS, Campitelli MA, Croxford R, et al. Combinação de ÿ-agonistas de ação prolongada e corticosteróides inalados em comparação com ÿ-
agonistas de longa ação isolados em idosos com doença pulmonar obstrutiva crônica. JAMA 2014; 312: 1114-1121.
726. Suissa S, Ernst P. Estudos observacionais da eficácia dos corticosteróides inalados na DPOC: Lições aprendidas. Baú 2018;
154: 257-265.
727. Kendzerska T, Aaron SD, To T, et al. Eficácia e segurança dos corticosteróides inalados em idosos com doença pulmonar
obstrutiva crônica e/ou asma. Um estudo populacional. Ann Am Thorac Sociedade 2019; 16: 1252-1262.
728. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CIM, et al. Fatores de risco associados à presença de limitação irreversível do fluxo aéreo
e redução do coeficiente de transferência em pacientes com asma após 26 anos de acompanhamento. Tórax 2003; 58: 322-327.
729. Lange P, Celli B, Agusti A, et al. Trajetórias da função pulmonar que levam à doença pulmonar obstrutiva crônica. N Engl J Med
2015; 373: 111-122.
730. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman ND, et al. Precisão do diagnóstico de asma e DPOC na clínica geral australiana: um
estudo de métodos mistos. Prim Care Respira J 2012; 21: 167-173.
MATERIAL
731. Gibson PG, Simpson JL. PROTEGIDO
A síndrome POR DIREITOS
de sobreposição AUTORAIS
da asma - NÃO
e da DPOC: COPIE
quais OU DISTRIBUA
as suas características e qual a sua importância?
Tórax 2009; 64: 728-735.
732. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, et al. Doença pulmonar obstrutiva e baixa função pulmonar em adultos nos Estados Unidos:
dados da Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição, 1988-1994. Arch Internacional Med 2000; 160: 1683-1689.
733. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Classificações proporcionais dos fenótipos da DPOC. Tórax 2008; 63: 761-
767.
734. Shirtcliffe P, Marsh S, Travers J, et al. Asma infantil e doença pulmonar obstrutiva crônica definida pelo GOLD. Internacional
Med J 2012; 42: 83-88.
735. Guerra S, Sherrill DL, Kurzius-Spencer M, et al. O curso da limitação persistente do fluxo aéreo em indivíduos com e sem asma.
Respir Med 2008; 102: 1473-1482.
736. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, et al. Asma como fator de risco para DPOC em estudo longitudinal. Baú 2004; 126: 59-
65.
737. van Schayck CP, Levy ML, Chen JC, et al. Abordagem diagnóstica coordenada para doença pulmonar obstrutiva em adultos na
atenção primária. Prim Care Respira J 2004; 13: 218-221.
738. Zeki AA, Schivo M, Chan A, et al. A síndrome de sobreposição asma-DPOC: um problema clínico comum em idosos.
J Alergia (Cairo) 2011; 2011: 861926.
739. Kendzerska T, Sadatsafavi M, Aaron SD, et al. Asma diagnosticada por médico concomitante e doença pulmonar obstrutiva
crônica: um estudo populacional de prevalência, incidência e mortalidade. PLoS Um 2017; 12: e0173830.
740. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. A síndrome de sobreposição de asma e DPOC prediz baixa qualidade de vida. J
Asma 2011; 48: 279-285.
741. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, et al. Fenótipos clínicos distintos de doenças das vias aéreas definidos por análise de
agrupamento. Eur Respir J 2009; 34: 812-818.
742. Inoue H, Nagase T, Morita S, et al. Prevalência e características da síndrome de sobreposição asma-DPOC identificadas por uma
abordagem gradual. Int J Chron Obstrução Pulmon Dis 2017; 12: 1803-1810.
Referências 237
743. Uchida A, Sakaue K, Inoue H. Epidemiologia da sobreposição de asma-doença pulmonar obstrutiva crônica (ACO).
Allergol Internacional 2018; 67: 165-171.
744. Krishnan JA, Nibber A, Chisholm A, et al. Prevalência e características da sobreposição asma-doença pulmonar obstrutiva crônica nas
práticas rotineiras de atenção primária. Ann Am Thorac Sociedade 2019; 16: 1143-1150.
745. Barrecheguren M, Pinto L, Mostafavi-Pour-Manshadi SM, et al. Identificação e definição de sobreposição asma-DPOC: O estudo CanCOLD.
Respirologia 2020; 25: 836-849.
746. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, et al. Alta carga hospitalar na síndrome de sobreposição de asma e DPOC. Clin RespirJ 2013; 7: 342-346.
747. Kew KM, Seniukovich A. Esteroides inalados e risco de pneumonia para doença pulmonar obstrutiva crônica.
748. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, et al. Corticosteróides inalados na DPOC e o risco de pneumonia grave. Tórax 2013; 68: 1029-1036.
749. Louie S, Zeki AA, Schivo M, et al. A síndrome de sobreposição asma-doença pulmonar obstrutiva crônica: considerações farmacoterapêuticas.
Exp Rev Respir Pharmacol 2013; 6: 197-219.
750. Masoli M, Fabian D, Holt S, et al. A carga global da asma: resumo executivo do relatório do Comitê de Disseminação da GINA. Alergia 2004; 59:
469-478.
751. Simpson CR, Sheikh A. Tendências na epidemiologia da asma na Inglaterra: um estudo nacional de 333.294 pacientes. J Royal Soc Med 2010; 103:
98-106.
752. Bisgaard H, Szefler S. Prevalência de sintomas semelhantes aos da asma em crianças pequenas. Pediatr Pulmonol 2007; 42: 723-
728.
753. Kuehni CE, Strippoli MP, Low N, et al. Prevalência de sibilância e asma e uso de serviços de saúde relacionados em pré-escolares brancos e do
sul da Ásia no Reino Unido. Clin Exp Alergia 2007; 37: 1738-1746.
754. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asma e sibilância nos primeiros seis anos de vida. O Grupo de Saúde Médicos Associados. N Engl J
Med 1995; 332: 133-138.
755. Sly PD, Boner AL, Björksten B, et al. Identificação precoce de atopia na predição de asma persistente em crianças. Lanceta 2008; 372:
1100-1106.
756. Heikkinen T, Jarvinen A. O resfriado comum. Lanceta 2003; 361: 51-59.
757. Caudri D, Wijga A, CM AS, et al. Prever o prognóstico a longo prazo de crianças com sintomas sugestivos de asma na idade pré-escolar. J Allergy
Clin Immunol 2009; 124: 903-910 e901-907.
758. Marca PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definição, avaliação e tratamento de distúrbios de sibilância em crianças pré-escolares: uma abordagem
baseada em evidências. Eur Respir J 2008; 32: 1096-1110.
759. Belgrave DCM, Simpson A, Semic-Jusufagic A, et al. A modelagem conjunta de sibilância relatada pelos pais e confirmada pelo médico
identifica crianças com sibilância persistente e problemática. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 575-
583.e512.
760. Savenije OE, Kerkhof M, Koppelman GH, et al. Prever quem terá asma em idade escolar entre crianças pré-escolares. J Allergy Clin Immunol 2012;
130: 325-331.
761. Fitzpatrick AM, Bacharier LB, Guilbert TW, et al. Fenótipos de sibilância recorrente em crianças pré-escolares: identificação por análise de classe
latente e utilidade na previsão de exacerbações futuras. J Allergy Clin Immunol Pract 2019; 7: 915-924 e917.
762. Doherty G, Bush A. Diagnosticando problemas respiratórios em crianças pequenas. O Praticante 2007; 251: 20, 22-25.
763. Pedersen S. Asma pré-escolar – não tão fácil de diagnosticar. Prim Care Respira J 2007; 16: 4-6.
764. Marca PL, Caudri D, Eber E, et al. Classificação e tratamento farmacológico da sibilância pré-escolar: mudanças desde 2008. Eur Respir J 2014; 43:
1172-1177.
765. Cano Garcinuno A, Mora Gandarillas I, Grupo SS. Padrões iniciais de sibilância em crianças asmáticas e não asmáticas. Eur Respir J 2013; 42:
1020-1028.
766. Apenas J, Saint-Pierre P, Gouvis-Echraghi R, et al. Os fenótipos de sibilância em crianças pequenas apresentam diferentes cursos durante o
período pré-escolar. Ann Allergy Asma Immunol 2013; 111: 256-261.e251.
767. Mellis C. Ruídos respiratórios: quão úteis são clinicamente? Pediatr Clin Norte Am 2009; 56: 1-17, ix.
238 Referências
768. Saglani S, McKenzie SA, Bush A, et al. Um questionário em vídeo identifica anormalidades das vias aéreas superiores em crianças
pré-escolares com relato de sibilância. Arch Dis Criança 2005; 90: 961-964.
769. Oren E, Rothers J, Stern DA, et al. Tosse durante a infância e subsequente asma infantil. Clin Exp Alergia 2015; 45: 1439-1446.
770. Azad MB, Chan-Yeung M, Chan ES, et al. Padrões de sibilância na primeira infância e o risco de doenças respiratórias e alérgicas
na adolescência. JAMA Pediatr 2016; 170: 393-395.
771. Van Der Heijden HH, Brouwer ML, Hoekstra F, et al. Valores de referência de óxido nítrico exalado em crianças saudáveis de 1 a 5
anos usando respiração corrente off-line. Pneumologia Pediátrica 2014; 49: 291-295.
772. Cantor F, Luchsinger I, Inci D, et al. O óxido nítrico exalado em crianças sintomáticas em idade pré-escolar prediz asma posterior.
Alergia 2013; 68: 531-538.
773. Caudri D, Wijga AH, Hoekstra MO, et al. Predição de asma em pré-escolares sintomáticos utilizando óxido nítrico exalado, Rint e IgE
específica. Tórax 2010; 65: 801-807.
774. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, et al. Um índice clínico para definir o risco de asma em crianças pequenas com sibilância
recorrente. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406.
775. Pescatore AM, Dogaru CM, Duembgen L, et al. Uma ferramenta simples de previsão de asma para crianças em idade pré-
escolar com chiado ou tosse. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 111-118.e111-113.
776. Colicino S, Munblit D, Minelli C, et al. Validação de ferramentas preditivas de asma infantil: uma revisão sistemática. Clin Exp Alergia
2019; 49: 410-418.
777. Bacharier LB. A sibilância recorrente em crianças em idade pré-escolar é benigna ou asma está em formação? Ann Allergy Asma
Immunol 2015; 115: 463-470.
778. Murray CS, Poletti G, Kebadze T, et al. Estudo de fatores de risco modificáveis para exacerbações de asma: infecção por vírus e
exposição a alérgenos aumentam o risco de internações hospitalares por asma em crianças. Tórax 2006; 61: 376-382.
779. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, et al. Corticosteróides inalados a longo prazo em crianças pré-escolares com alto risco de asma.
N Engl J Med 2006; 354: 1985-1997.
780. Bisgaard H, Allen D,MATERIAL
MilanowskiPROTEGIDO POR DIREITOS
J, et al. Segurança AUTORAIS
e eficácia em doze- meses
NÃO COPIE OU DISTRIBUA
do propionato de fluticasona inalado em
crianças de 1 a 3 anos com sibilância recorrente. Pediatria 2004; 113: e87-94.
781. Fitzpatrick AM, Jackson DJ, Mauger DT e outros. Terapia individualizada para asma persistente em crianças pequenas. J.
Alergia Clin Immunol 2016; 138: 1608-1618.e1612.
782. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, et al. Efeito dos glicocorticóides inalados na infância na altura adulta. N Engl J
Médio 2012; 367: 904-912.
783. Gadomski AM, Scribani MB. Broncodilatadores para bronquiolite. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2014; 6:CD001266.
Med Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, et al. Corticosteroides inalados intermitentes em bebês com 784. sibilância episódica. N Engl J
2006; 354: 1998-2005.
785. Wilson NM, Silverman M. Tratamento de asma aguda e episódica em crianças pré-escolares usando esteróides inalados
intermitentes em altas doses em casa. Arch Dis Criança 1990; 65: 407-410.
786. Nielsen KG, Bisgaard H. O efeito da budesonida inalada nos sintomas, função pulmonar e capacidade de resposta ao ar
frio e à metacolina em crianças asmáticas de 2 a 5 anos de idade. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1500-1506.
787. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, et al. Estudo comparativo entre suspensão inalatória de budesonida e montelucaste em crianças
pequenas com asma persistente leve. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 1043-1050.
788. Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, et al. Prevenindo exacerbações em pré-escolares com sibilância recorrente: uma meta-análise.
Pediatria 2016; 137.
789. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, et al. Montelucaste, um antagonista do receptor de leucotrienos, para o tratamento da asma
persistente em crianças de 2 a 5 anos. Pediatria 2001; 108:E48.
790. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE, et al. Antagonistas dos receptores de leucotrienos como manutenção e
terapia intermitente para chiado viral episódico em crianças. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2015: Cd008202.
791. Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, Ducharme FM. Corticosteróides inalados diariamente ou montelucaste para pré-
escolares com asma ou sibilância recorrente: uma revisão sistemática. Pediatr Pulmonol 2018; 53: 1670-1677.
792. Papi A, Nicolini G, Baraldi E, et al. Tratamento nebulizado regular vs prn em crianças pré-escolares com sibilância. Alergia 2009; 64: 1463-1471.
Referências 239
793. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, et al. Budesonida diária ou intermitente em crianças pré-escolares com sibilância recorrente.
N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001.
794. Yoshihara S, Tsubaki T, Ikeda M, et al. A eficácia e segurança da fluticasona/salmeterol em comparação com a fluticasona em
crianças menores de quatro anos de idade. Pediatr Allergy Immunol 2019; 30: 195-203.
795. Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S, et al. Asma e função pulmonar 20 anos após sibilância na infância: resultados de um
estudo prospectivo de acompanhamento. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 1070-1076.
796. Wennergren G, Hansson S, Engstrom I, et al. Características e prognóstico da bronquite obstrutiva tratada hospitalar em
crianças menores de dois anos. Acta Pediátrica 1992; 81: 40-45.
797. Goksor E, Amark M, Alm B, et al. Sintomas de asma na primeira infância – o que acontece então? Acta Pediátrica 2006; 95:
471-478.
798. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonistas através de inalador dosimetrado com câmara de retenção valvulada versus
nebulizador para exacerbação aguda de sibilância ou asma em crianças menores de 5 anos: uma revisão sistemática com meta-análise.
Revista de Pediatria 2004; 145: 172-177.
799. Zemek RL, Bhogal SK, Ducharme FM. Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados que examinam planos de ação escritos
em crianças: qual é o plano? Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 157-163.
800. Swern AS, Tozzi CA, Knorr B, et al. Prever uma exacerbação da asma em crianças de 2 a 5 anos de idade. Ann Allergy Asma
Immunol 2008; 101: 626-630.
801. Morena MG, Lands L, Thibodeau LP. Asma infantil: prevenção de crises com tratamento de curto prazo com corticosteróides para
infecção do trato respiratório superior. Pediatria 1988; 81: 624-629.
802. Fox GF, Marsh MJ, Milner AD. Tratamento de episódios recorrentes de sibilância aguda na infância com salbutamol oral e
prednisolona. Eur J Pediatr 1996; 155: 512-516.
803. Grant CC, Duggan AK, DeAngelis C. Administração parental independente de prednisona na asma aguda: um estudo cruzado,
duplo-cego, controlado por placebo. Pediatria 1995; 96: 224-229.
804. Oommen A, Lambert PC, Grigg J. Eficácia de um curso curto de prednisolona oral iniciada pelos pais para sibilância viral em crianças
MATERIAL Lanceta
de 1 a 5 anos: ensaio clínico randomizado. PROTEGIDO POR
2003; DIREITOS
362: AUTORAIS - NÃO COPIE OU DISTRIBUA
1433-1438.
805. Vuillermin P, South M, Robertson C. Terapia com corticosteroides orais iniciada pelos pais para doenças sibilantes intermitentes
em crianças. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 2006: CD005311.
806. Robertson CF, Preço D, Henry R, et al. Montelucaste de curta duração para asma intermitente em crianças: um ensaio
clínico randomizado. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 323-329.
807. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, et al. Uso episódico de corticosteróide inalado ou antagonista do receptor de leucotrienos em crianças pré-
escolares com sibilância intermitente moderada a grave. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 1127-1135 e1128.
808. Gouin S, Robidas I, Gravel J, et al. Avaliação prospectiva de dois escores clínicos para asma aguda em crianças de 18 meses a 7
anos de idade. Acad Emerg Med 2010; 17: 598-603.
809. Pollock M, Sinha IP, Hartling L, et al. Broncodilatadores inalatórios de ação curta para o manejo da asma infantil de emergência:
uma visão geral das revisões. Alergia 2017; 72: 183-200.
Powell C, Kolamunnage-Dona R, Lowe J, et al. Sulfato de magnésio na asma aguda grave em crianças 810.
(MAGNETIC): um ensaio randomizado e controlado por placebo. Lancet Respir Med 2013; 1: 301-308.
811. Pruikkonen H, Tapiainen T, Kallio M, et al. Sulfato de magnésio intravenoso para sibilância aguda em crianças pequenas: um estudo
duplo-cego randomizado. Eur Respir J 2018; 51.
812. Fuglsang G, Pedersen S, Borgstrom L. Relações dose-resposta de terbutalina administrada por via intravenosa em crianças
com asma. Jornal de Pediatria 1989; 114: 315-320.
813. Connett G, Lenney W. Prevenção de ataques de asma induzidos por vírus usando budesonida inalada. Arch Dis Criança 1993; 68: 85-87.
814. Svedmyr J, Nyberg E, Thunqvist P, et al. Tratamento profilático intermitente com corticosteróides inalados de exacerbações de
asma devido a infecções das vias aéreas em crianças pequenas. Acta Pediatria 1999; 88: 42-47.
815. Cai KJ, Su SQ, Wang YG, et al. Dexametasona versus prednisona ou prednisolona para exacerbações agudas de asma
pediátrica no pronto-socorro: uma meta-análise. Pediatr Emerg Care 2020.
240 Referências
816. Garrett J, Williams S, Wong C, et al. Tratamento de exacerbações asmáticas agudas com dose aumentada de esteróide inalado. Arch
Dis Criança 1998; 79: 12-17.
817. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, et al. Tratamento precoce da asma aguda no pronto-socorro com corticosteróides sistêmicos.
818. Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, et al. Prednisolona oral para crianças pré-escolares com sibilância aguda induzida por vírus. N
Engl J Med 2009; 360: 329-338.
819. Webb MS, Henry RL, Milner AD. Corticosteroides orais para crises de sibilância em menores de 18 meses. Arch Dis Criança 1986; 61: 15-19.
820. Castro-Rodriguez JA, Beckhaus AA, Forno E. Eficácia dos corticosteróides orais no tratamento de episódios agudos de sibilância em pré-
escolares asmáticos: revisão sistemática com meta-análise. Pediatr Pulmonol 2016; 51: 868-876.
821. Bunyavanich S, Rifas-Shiman SL, Platts-Mills TA, et al. A ingestão de amendoim, leite e trigo durante a gravidez está associada à
redução de alergia e asma em crianças. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 1373-1382.
822. Maslova E, Granstrom C, Hansen S, et al. Consumo de amendoim e nozes durante a gravidez e doenças alérgicas em crianças – as mães
devem diminuir sua ingestão? Evidência longitudinal da Coorte Nacional de Nascimentos Dinamarquesa. J Allergy Clin Immunol 2012; 130:
724-732.
823. Maslova E, Strom M, Oken E, et al. Consumo de peixe durante a gravidez e risco de asma infantil e rinite alérgica - evidências longitudinais
da Coorte Nacional Dinamarquesa de Nascimentos. Ir J Nutr 2013; 110: 1313-1325.
824. Melhor KP, Gold M, Kennedy D, et al. Ingestão de PUFA de cadeia longa ômega-3 durante a gravidez e resultados de doenças
alérgicas na prole: uma revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados. Sou J Clin Nutr 2016;
103: 128-143.
825. Melhor KP, Sullivan T, Palmer D, et al. Suplementação pré-natal de óleo de peixe e alergia: acompanhamento de 6 anos de um
ensaio clínico randomizado. Pediatria 2016; 137.
826. Hansen S, Strom M, Maslova E, et al. Suplementação de óleo de peixe durante a gravidez e doenças respiratórias alérgicas na prole adulta.
827. Melhor KP, Sullivan TR, Palmer DJ, et al. LCPUFA ômega-3 pré-natal e sintomas de doença alérgica e sensibilização durante a
primeira infância - uma análise longitudinal do acompanhamento de longo prazo de um ensaio clínico randomizado.
Órgão Mundial de Alergia J 2018; 11:10.
828. Forno E, Jovem OM, Kumar R, et al. Obesidade materna na gravidez, ganho de peso gestacional e risco de asma infantil. Pediatria 2014; 134:
e535-546.
829. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Diretrizes sobre Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma (ARIA): revisão de 2010. J Allergy
Clin Immunol 2010; 126: 466-476.
830. Chan-Yeung M, Becker A. Prevenção primária de asma infantil e distúrbios alérgicos. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6: 146-151.
831. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Os efeitos das intervenções nutricionais precoces no desenvolvimento da doença atópica em bebés
e crianças: O papel da restrição alimentar materna, da amamentação, das fórmulas hidrolisadas e do momento da introdução de alimentos
complementares alergénicos. Pediatria 2019; 143.
832. Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A. Nutrientes e alimentos para a prevenção primária da asma e alergia: revisão sistemática e meta-
análise. J Allergy Clin Immunol 2011; 127:724-733.e721-730.
833. Chawes BL, Bonnelykke K, Stokholm J, et al. Efeito da suplementação de vitamina D3 durante a gravidez no risco de sibilância persistente
na prole: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2016; 315: 353-361.
834. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, et al. Efeito da suplementação pré-natal com vitamina D na asma ou sibilância recorrente na
prole aos 3 anos de idade: o ensaio clínico randomizado VDAART. JAMA 2016; 315: 362-370.
835. Wolsk HM, Harshfield BJ, Laranjo N, et al. Suplementação de vitamina D na gravidez, níveis pré-natais de 25 (OH) D, raça e asma
subsequente ou sibilância recorrente na prole: análises secundárias do ensaio de redução da asma pré-natal com vitamina D. J Allergy
Clin Immunol 2017; 140: 1423-1429.e1425.
836. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, et al. Acompanhamento de seis anos de um ensaio de vitamina D pré-natal para redução da asma. N Engl
J Med 2020; 382: 525-533.
Referências 241
837. Stratakis N, Roumeliotaki T, Oken E, et al. Consumo de peixe e marisco durante a gravidez e o risco de asma e rinite alérgica na infância: uma
análise conjunta de 18 coortes de nascimento na Europa e nos EUA. Int J Epidemiol 2017; 46: 1465-1477.
838. Bisgaard H, Stokholm J, Chawes BL, et al. Ácidos graxos derivados de óleo de peixe na gravidez e chiado e asma na prole. N Engl J
Med 2016; 375: 2530-2539.
839. Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, et al. Suplementação de probióticos durante a gravidez ou infância para prevenção de asma
e sibilância: revisão sistemática e meta-análise. BMJ 2013; 347:f6471.
840. Celedon JC, Milton DK, Ramsey CD, et al. Exposição a alérgenos e endotoxinas de ácaros no início da vida e asma e atopia na infância. J
841. Loja CJ, Lowe AJ, Gurrin LC, et al. A sensibilização aos ácaros da poeira doméstica em crianças prediz sibilância atual aos 12 anos de
idade. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 782-788.e789.
842. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, et al. Efeito da manipulação ambiental na gravidez e no início da vida sobre os sintomas respiratórios
e a atopia durante o primeiro ano de vida: um ensaio randomizado. Lanceta 2001; 358: 188-193.
843. Perzanowski MS, Chew GL, Divjan A, et al. A posse de gatos é um fator de risco para o desenvolvimento de IgE anti-gato, mas não de
sibilância atual aos 5 anos de idade em uma coorte do centro da cidade. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 1047-1052.
844. Melen E, Wickman M, Nordvall SL, et al. Influência dos fatores de exposição ambiental precoce e atual na sensibilização e evolução
da asma em crianças pré-escolares. Alergia 2001; 56: 646-652.
845. Takkouche B, Gonzalez-Barcala FJ, Etminan M, et al. Exposição a animais de estimação peludos e risco de asma e rinite alérgica: uma
meta-análise. Alergia 2008; 63: 857-864.
846. Bufford JD, Gern JE. Exposição precoce a animais de estimação: boa ou ruim? Curr Allergy Asma Rep 2007; 7: 375-382.
847. Ownby DR, Johnson CC, Peterson EL. Exposição a cães e gatos no primeiro ano de vida e risco de sensibilização alérgica aos 6
a 7 anos de idade. JAMA 2002; 288: 963-972.
848. Lodrup Carlsen KC, Roll S, Carlsen KH, et al. Ter um animal de estimação na infância causa asma ou alergia na idade escolar? Análise
agrupada de dados individuais de participantes de 11 coortes de nascimento europeias. PloS um 2012; 7: e43214.
849. Pinot de Moira A, Strandberg-Larsen K, Bispo T, et al. Associações de posse de animais de estimação na infância com asma e sensibilização
alérgica: uma meta-análise de mais de 77.000 crianças da Rede de Coortes Infantis da UE. J Allergy Clin Immunol 2022; 150: 82-92.
850. Quansah R, Jaakkola MS, Hugg TT, et al. Umidade e mofo residencial e o risco de desenvolver asma: uma revisão sistemática e meta-
análise. PLoS UM 2012; 7: e47526.
851. Arshad SH, Bateman B, Matthews SM. Prevenção primária de asma e atopia durante a infância evitando alérgenos na infância: um
estudo randomizado e controlado. Tórax 2003; 58: 489-493.
852. Becker A, Watson W, Ferguson A, et al. O estudo canadense de prevenção primária da asma: resultados aos 2 anos de idade. J Allergy
Clin Immunol 2004; 113: 650-656.
853. Schonberger HJAM, Dompeling E, Knottnerus JA, et al. O estudo PREVASC: o efeito clínico de uma intervenção educacional multifacetada
para prevenir a asma infantil. Eur Respir J 2005; 25: 660-670.
854. van Schayck OCP, Maas T, Kaper J, et al. Existe algum papel para evitar alérgenos na prevenção primária da asma infantil? J Allergy
Clin Immunol 2007; 119: 1323-1328.
855. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, et al. O Estudo Canadense de Prevenção Primária da Asma Infantil: resultados aos 7 anos
de idade. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 49-55.
856. Scott M, Roberts G, Kurukulaaratchy RJ, et al. A evitação multifacetada de alérgenos durante a infância reduz a asma durante a infância,
com o efeito persistindo até os 18 anos de idade. Tórax 2012; 67: 1046-1051.
857. Valovirta E, Petersen TH, Piotrowska T, et al. Resultados do ensaio de prevenção da asma (GAP) com comprimidos de imunoterapia
sublingual com grama SQ de 5 anos em crianças com alergia ao pólen de gramíneas. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 529-538.e513.
858. Wongtrakool C, Wang N, Hyde DM, et al. A exposição pré-natal à nicotina altera a função pulmonar e a geometria das vias aéreas através
de 7 receptores nicotínicos. Am J Respir Cell Mol Biol 2012; 46: 695-702.
859. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, et al. Exposição pré-natal e passiva ao fumo e incidência de asma e sibilância: revisão sistemática
e meta-análise. Pediatria 2012; 129: 735-744.
860. Bowatte G, Loja C, Lowe AJ, et al. A influência da exposição infantil à poluição atmosférica relacionada ao trânsito na asma, alergia e
sensibilização: uma revisão sistemática e uma meta-análise de estudos de coorte de nascimentos. Alergia 2015; 70: 245-256.
242 Referências
861. Khreis H, Kelly C, Tate J, et al. Exposição à poluição atmosférica relacionada ao tráfego e risco de desenvolvimento de asma infantil:
uma revisão sistemática e meta-análise. Meio Ambiente Int 2017; 100: 1-31.
862. Achakulwisut P, Brauer M, Hystad P, et al. Cargas globais, nacionais e urbanas da incidência de asma pediátrica atribuíveis à poluição
ambiental por NO2: estimativas de conjuntos de dados globais. Lancet Planeta Saúde 2019; 3: e166-e178.
863. Hehua Z, Qing C, Shanyan G, et al. O impacto da exposição pré-natal à poluição do ar na sibilância e na asma infantil: uma revisão
sistemática. Res Ambiente 2017; 159: 519-530.
864. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, et al. A hipótese da biodiversidade e as doenças alérgicas: declaração de posição da
organização mundial de alergias. Órgão Mundial de Alergia 2013; 6: 3.
865. Riedler J, Braun-Fahrlander C, Eder W, et al. Exposição à agricultura no início da vida e desenvolvimento de asma e alergia: um estudo
transversal. Lanceta 2001; 358: 1129-1133.
866. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, et al. Exposição ambiental à endotoxina e sua relação com a asma em crianças em idade escolar.
N Engl J Med 2002; 347: 869-877.
867. Karvonen AM, Hyvarinen A, Gehring U, et al. Exposição a agentes microbianos na poeira doméstica e sibilância, dermatite atópica e
sensibilização atópica na primeira infância: um estudo de coorte de nascimentos em áreas rurais. Clin Exp Alergia 2012; 42: 1246-
1256.
868. Huang L, Chen Q, Zhao Y, et al. A cesariana eletiva está associada a um maior risco de asma? Uma meta-análise. J Asma 2015; 52:
16-25.
869. Keag OE, Norman JE, Estoque SJ. Riscos e benefícios a longo prazo associados ao parto cesáreo para mãe, bebê e gestações
subsequentes: Revisão sistemática e meta-análise. PLoS Med 2018; 15: e1002494.
870. Azad MB, Konya T, Maughan H, et al. Microbiota intestinal de bebês canadenses saudáveis: perfis por tipo de parto e dieta infantil aos 4
meses. CMAJ 2013; 185: 385-394.
871. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, et al. Vírus sincicial respiratório e sibilância recorrente em prematuros saudáveis. N Engl J
Med 2013; 368: 1791-1799.
872. Scheltema NM, Nibbelke EE, Pouw J, et al. Prevenção do vírus sincicial respiratório e asma em prematuros saudáveis: um ensaio clínico
randomizado. Lancet Respir Med 2018; 6: 257-264.
873. Barão R, Taye M, der Vaart IB, et al. A relação da exposição pré-natal a antibióticos e da administração infantil de antibióticos com
alergias infantis: uma revisão sistemática. BMC Pediatr 2020; 20: 312.
874. Celedon JC, Fuhlbrigge A, Rifas-Shiman S, et al. Uso de antibióticos no primeiro ano de vida e asma na primeira infância. Clin Exp
Alergia 2004; 34: 1011-1016.
875. Cheelo M, Loja CJ, Dharmage SC, et al. Exposição ao paracetamol na gravidez e na primeira infância e desenvolvimento de
asma infantil: uma revisão sistemática e meta-análise. Arch Dis Criança 2015; 100: 81-89.
876. Eyers S, Weatherall M, Jefferies S, et al. Paracetamol na gravidez e o risco de sibilância na prole: uma revisão sistemática e meta-
análise. Clin Exp Alergia 2011; 41: 482-489.
877. Flanigan C, Sheikh A, DunnGalvin A, et al. Estresse psicossocial materno pré-natal e asma e doenças alérgicas dos filhos: uma revisão
sistemática e meta-análise. Clin Exp Alergia 2018; 48: 403-414.
878. Kozyrskyj AL, Mai XM, McGrath P, et al. A exposição contínua ao sofrimento materno no início da vida está associada a um risco aumentado
de asma infantil. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 142-147.
879. Xu S, Gilliland FD, Conti DV. Elucidação da direção causal entre asma e obesidade: um estudo de randomização mendeliana
bidirecional. Int J Epidemiol 2019.
880. Sun YQ, Brumpton BM, Langhammer A, et al. Adiposidade e asma em adultos: uma análise de randomização mendeliana
bidirecional do estudo HUNT. Tórax 2020; 75: 202-208.
881. Beasley R, Semprini A, Mitchell EA. Fatores de risco para asma: a prevenção é possível? Lanceta 2015; 386: 1075-1085.
882. Burgers J, Eccles M. Diretrizes clínicas como ferramenta para implementar mudanças no atendimento ao paciente. Oxford: Butterworth-
Heinemann; 2005.
883. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, et al. Diretrizes clínicas: potenciais benefícios, limitações e danos das diretrizes clínicas. BMJ 1999;
318: 527-530.
884. A Colaboração ADAPTE. O processo ADAPTE: kit de ferramentas de recursos para adaptação de diretrizes. Versão 2.0: Rede Internacional de
Diretrizes; 2009. Disponível em: https://gin.net/wp-content/uploads/2021/03/ADAPTE-Resource-toolkit- March-2010.pdf.
Referências 243
885. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: avanço no desenvolvimento, notificação e avaliação de diretrizes em cuidados de saúde.
CMAJ 2010; 182: E839-842.
886. Boulet LP, FitzGerald JM, Levy ML, et al. Um guia para a tradução da estratégia da Iniciativa Global para a Asma (GINA) em melhores
cuidados. Eur Respir J 2012; 39: 1220-1229.
887. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Traduzindo diretrizes em prática. Uma revisão sistemática de conceitos teóricos, experiência prática e
evidências de pesquisa na adoção de diretrizes de prática clínica. CMAJ 1997; 157: 408-416.
888. Harrison MB, Legare F, Graham ID, et al. Adaptar as diretrizes de prática clínica ao contexto local e avaliar as barreiras à sua utilização.
CMAJ 2010; 182: E78-84.
889. Perdiz MR. Traduzindo a pesquisa em prática: como as diretrizes são implementadas? Eur Respir J Suplemento 2003; 39: 23s-29s.
890. Baiardini I, Braido F, Bonini M, et al. Por que médicos e pacientes não seguem as orientações? Clínica de Alergia Curr Opin
Imunol 2009; 9: 228-233.
891. Boulet LP, Becker A, Bowie D, et al. Implementando diretrizes práticas: um workshop sobre disseminação e implementação de diretrizes com
foco em asma e DPOC. Pode respirar J 2006; 13 Suplemento A: 5-47.
892. Franco R, Santos AC, do Nascimento HF, et al. Análise custo-efetividade de um programa financiado pelo estado para controle da asma
grave. BMC Saúde Pública 2007; 7: 82.
893. Renzi PM, Ghezzo H, Goulet S, et al. A ferramenta de lista de verificação de carimbo de papel aprimora o conhecimento e a implementação
das diretrizes de asma pelos médicos de atenção primária. Pode respirar J 2006; 13: 193-197.
894. Nkoy F, Fassl B, Stone B, et al. Melhorar os cuidados e os resultados da asma pediátrica em vários hospitais.
Pediatria 2015; 136:e1602-1610.
895. Prática Eficaz e Organização de Cuidados Cochrane (EPOC). Prática Eficaz e Organização do Cuidado Cochrane. 2013. Disponível em: http://
epoc.cochrane.org.
244 Referências
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Estratégia Global para

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Estratégia Global para Gestão e Prevenção da Asma

Prefácio ................................................... .................................................. .................................................. ........................... 7

Membros dos comitês da GINA (2022–23) .......................................... .................................................. ............................ 8

Abreviações ................................................... .................................................. .................................................. ..............10

Metodologia................................................. .................................................. .................................................. ................13

O que há de novo no GINA 2023?......................................... .................................................. ................................................17

SEÇÃO 1.ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM 6 ANOS OU MAIS ...................................... ....................21

Capítulo 1. Definição, descrição e diagnóstico de asma................................... .............................................21

Definição de asma ................................................... .................................................. .................................................. 22

Descrição da asma ................................................... .................................................. ................................................22

Fazendo o diagnóstico inicial ................................................ .................................................. ........................................23

Diagnóstico diferencial................................................ .................................................. ................................................30

Como fazer o diagnóstico de asma em outros contextos........................................ .................................................. .31

Capítulo 2. Avaliação da asma .......................................... .................................................. ...................................33

Visão geral ................................................. .................................................. .................................................. ...............35

Avaliando o risco futuro de resultados adversos......................................... .................................................. .................40

Papel da função pulmonar na avaliação do controle da asma.......................... .................................................. .........41

Avaliação da gravidade da asma ................................................... .................................................. ........................................42

3.1. Princípios gerais de manejo da asma.................................... .................................................. .............48

Objectivos a longo prazo do tratamento da asma ..................................... .................................................. ....................49

A parceria paciente-profissional de saúde.................................... .................................................. ................49

Manejo personalizado da asma baseado no controle ..................................... .................................................. ......50

3.2. Medicamentos e estratégias para controle de sintomas e redução de risco......................................... ..............................53

Medicamentos para asma.................................................. .................................................. ....................................................55

PASSO 1................................................ .................................................. .................................................. ...................68

PASSO 2................................................ .................................................. .................................................. ...................71

ETAPA 3................................................ .................................................. .................................................. ...................74

PASSO 4................................................ .................................................. .................................................. ...................76

PASSO 5................................................. .................................................. .................................................. ...................78

Revisando a resposta e ajustando o tratamento ............................................. .................................................. .............81

Outras estratégias para ajustar o tratamento da asma.......................... .................................................. ..........84

Tratamento de outros fatores de risco modificáveis.......................... .................................................. ...........................84

Outras terapias ................................................... .................................................. .................................................. ......86

Estratégias não farmacológicas ............................................. .................................................. ................................88

Indicações para encaminhamento para aconselhamento especializado ..................................... .................................................. ......................97

habilidades para o uso eficaz de dispositivos inaladores ..... .................................................. ................................................98

Tomada de decisão compartilhada para escolha do dispositivo inalador.................................. .................................................. .....98

Adesão aos medicamentos e a outros conselhos......................................... .................................................. .... 101

Informações sobre asma................................................ .................................................. ................................................102

Treinamento em autogestão guiada da asma......................................... .................................................. .............103

3.4. Manejo da asma com multimorbidade e em populações específicas .......................................... ............................106

Gerenciando a multimorbidade................................................. .................................................. ........................................106

Gerenciando a asma durante a pandemia de COVID-19......................................... .................................................. ..... 109

Manejo da asma em populações ou ambientes específicos .......................................... .................................................. .112

3.5. Asma grave e de difícil tratamento em adultos e adolescentes...................................... ...................................120

Definições: asma não controlada, de difícil tratamento e grave.................................... ...........................................121

Prevalência: quantas pessoas têm asma grave? .................................................. ...........................................121

Importância: o impacto da asma grave......................................... .................................................. ...................122

Avaliar e tratar fenótipos graves de asma......................................... .................................................. ............129

Gerenciar e monitorar o tratamento da asma grave.................................... .................................................. .........136

Capítulo 4. Tratamento do agravamento da asma e das exacerbações......................................... ................................139

Visão geral ................................................. .................................................. .................................................. .............141

Diagnóstico de exacerbações................................................. .................................................. ....................................142

acompanhamento......................... .................................................. .................................................. 156

Objetivos ................................................. .................................................. .................................................. ...........161

Avaliação e manejo de pacientes com sintomas respiratórios crônicos.......................... ..............162

Pesquisa futura................................................ .................................................. .................................................. ....167

SEÇÃO 2. CRIANÇAS DE 5 ANOS E MENORES ........................................... .................................................. .............169

Capítulo 6. Diagnóstico e tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos................................... .......169

6.1. Diagnóstico ................................................. .................................................. .................................................. .........170