Protocolo Asma Aguda na Emergência

Residentes: R2Deydre Francisco Gatti e R1 Júlia Simões Pabis

Orientador: Dr Victor Bruno Monteiro Rodrigues
Revisor: Dra Letícia de Faria Bandeira

Objetivos e abrangência

Estabelecer um protocolo de avaliação clínica rápida e dirigida da crise de asma na infância.

Estabelecer etapas para o tratamento adequado aos pacientes pediátricos em crise de asma, com
mínimos efeitos colaterais e máxima efetividade possível. Estabelecer uma orientação de alta que
minimize o retorno do paciente ao pronto-socorro e sua internação.

FC: frequencia cardiaca;

FR: frequência respiratória;
PFE: pico de fluxo expiratório,
Pa02: pressão parcial do Oxigênio;
Paco2: pressão parcial do ácido carbônico.
UTIped: Unidade de Terapia Intensiva pediátrica

Conceitos

Asma é uma doença inflamatória crônica heterogênea, ou seja, de apresentação clínica variada
caracterizada por hiperresponsividade brônquica. Os pacientes apresentam sinais e sintomas como:
tosse, aperto no peito, dispneia e sibilância. A diminuição da capacidade de fluxo pulmonar
expiratório é variável, não estando sempre presente nos momentos de doença controlada, tendo
grande variação de tratamento na exacerbação e na asma controlada.

A exacerbação pode ter como causa: infecções respiratórias virais, alérgenos/irritantes, atividade
física e mudanças no tempo.

Manifestação clínica

Sinais e sintomas: tosse, aperto no peito, dispneia, sibilância associados ou não a queda da
saturação, esforço respiratório e taquipneia.

Exame físico: direcionado às vias aéreas superiores e inferiores, frequencia respiratória e

cardíaca, nível de consciência, capacidade de falar, cianose, uso de musculatura acessória,
especialmente retrações dos músculos esternocleidomastóideos.

Frequência Respiratória conforme idade:

< 2meses: <60

2 a 11 meses: <50
 1 a 5 anos: <40

6 a 8 anos: < 30
16 a
> 8 anos: 20

Escore de Asma pediátrico (PASS):

Componente do exame 1 2 3

FR
1-4 anos = ou <34 35-39 =ou >40
4-6 anos = ou <30 31-35 =ou >36
6-12 anos = ou <26 27-30 = ou >31
>12 anos =ou <23 24-27 = ou >26

necessidade de 02 >95% aa 90-95% aa <90% aa

retrações nenhuma ou intercostal ou intercostal,

intercostal subcostal subesternal e
supraclavicular

esforço respiratorio fala frases, fala frases curtas, fala poucas palavras,
balbucia choro curto frases curtas,
gemência

ausculta normal, somente somente sibilos MV diminuídos,

sibilos espiratórios sibilos inspiratórios e
espiratórios expiratórios

PASS<ou=7: leve
PASS 8-11: moderada
PASS >ou=12: grave

Diagnóstico:

Presença dos sintomas clássicos ou mais de um dos sintomas ou variáveis o pioram à noite ou pela
manhã o gatilhos de exacerbação o história prévia de asma.

Visão geral dos exames complementares:

Radiografia de tórax:

Não devem ser realizadas de rotina, pois raramente fornecem informações relevantes que alteram a
conduta da criança com exarcebação asmática. Achados comumente encontrados nas exarcebações
podem ser confundidos com complicações infecciosas.
Hemograma e proteína C reativa:

Não estão indicados rotineiramente. Reservados para casos com forte suspeita de doença bacteriana
associada.

Teste antígeno swab covid19:

Deverá ser realizado para todo o paciente com sintomas respiratórios, principalmente porque na faixa
etária pediátrica os vírus são os maiores gatilhos para as exarcebacões da asma.

Gasometria:

Reservada para quadros graves com saturação de oxigênio baixa e outros parâmetros que não
respondem a terapia inicial.

DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO

Avaliar sinais de extrema gravidade: prostração, rebaixamento de nível de consciência ou peito

silencioso.

1- Se qualquer um presente: Manter em NVO (Nada Via Oral) + iniciar Beta 2 de Curta 1 jatos a
cada 2 kg (Máximo 10 jatos) 6x/hora + O2 15L/min + Considerar via aérea avançada + Sala de
emergência.

Caso contrário seguir classificação de risco:

1- Moderada a leve:
● Estado geral: preservado
● Estado mental: normal
● Dispneia: ausente
● Fala: normal
● Musculatura Acessória: retração intercostal leve ou ausente.
● Sibilos: ausentes com MV NORMAL/ localizado ou difusos.
● FR: NORMAL OU AUMENTADA
● FC: NORMAL OU AUMENTADA
● PFE: > 50%
● Sat 02 (ar ambiente): > 95%
● Pa02 (ar ambiente): normal
● PaCo2: <40 mmhg

2- Grave:

● Estado geral:preservado
● Estado mental:normal
● Dispneia: presente e moderada
● Fala: frases incompletas. Lactente choro curto, dificuldade de se alimentar.
● Musculatura Acessória: retrações subcostais e/ou esternocleindomastoides acentuadas.
 ● Sibilos: localizado ou difusos.
● FR: AUMENTADA para a idade
● FC: > 110 bpm
● PFE: 30 a 50%
● Sat 02 (ar ambiente): 91- 95%
● Pa02 (ar ambiente): ao redor de 60mmhg
● PaCo2: <40 mmhg

3- Muito Grave :

● Estado geral: cianose, sudorese e exaustão

● Estado mental: agitação, confusão, sonolência.
● Dispneia: presente e grave.
● Fala: frases curtas (monossilábicas). Lactente choro curto, dificuldade de se alimentar.
● Musculatura Acessória: retração acentuada ou e declínio.
● Sibilos: ausente com MV localizado ou difusos.
● FR:AUMENTADA para a idade.
● FC: > 140.
● PFE: < 30.
● Sat 02 (ar ambiente): < 90%
● Pa02 (ar ambiente): < 60mmhg
● PaCo2: > 45 mmhg

Escore clínico para diagnóstico de Insuficiência respiratória

Variável/Pontuação 0 1 2

Sibilância expiratória nenhuma moderada marcada

Uso de musculatura nenhuma moderada máximo

acessória

Cianose nenhuma com FiO2 0,21 com FiO2 0,4

Ruídos inspiratórios normais não uniformes diminuídos ou

ausentes

Função cerebral normal deprimida ou agitada coma

2-5 pontos: moderada gravidade - Insuficiência respiratória incipiente

>5 pontos: alta gravidade - Insuficiência respiratoria aguda

Abordagem na Emergência Asma Leve a Moderada:

Ofertar oxigenioterapia: manter 02 > 92%

● Cateter Nasal: Ofertar até 5 l/min (1 litro oferta FiO2 aproximada de 24%)
● Máscara Facial Simples: 5 a 15 l/min (1 litro oferta FiO2 aproximada de 35-65% )
● Máscara Venturi: avaliar conforme a cor a Fi02 ofertada
● Máscara Não Reinalante: 5 a 15 l/min (1 litro oferta FiO2 aproximada de 90-100%)
Corticoterapia:
Deve ser ofertada na 1° hora do diagnóstico por via IV ou VO (mesma eficácia)
● Prednisolona ou prednisona: 1-2 mg/kg/dia (máximo 60mg)
● Metilprednisolona: 0,5-1mg/kg/dose a cada 4-6h (máximo 60mg)
● Hidrocortisona: 2-4mg/kg/dose a cada 4-6h (máximo 250mg)

ß2agonista de curta duracão inalatório

Salbutamol (Beta 2 agonista) : via inalatória com espaçador em menores de 12 anos e sem
máscaras em pacientes maiores ou que não tenham dificuldade para inspirar o medicamento.

● Salbutamol Aerossol (1° escolha): 1 jato (100mcg) / 3 kg (mínimo 4 jatos e máximo 10

jatos) a cada 20 minutos uma dose , 3 ciclos em 1 hora.
● Salbutamol Nebulização: solução 0,15 mg/kg/dose = 1 gota para cada 2 kg (máxima 20
gotas = 5mg).

Reavaliação após uma hora e ter recebido os 3 ciclos da medicação broncodilatadora:

- Paciente em crise leve a Moderada → apresentou melhora clínica ? Saturação > 95% , sem sinais
de desconforto respiratório ( retração de Fúrcula, Tiragem Intercostal, Tiragem Subcostal), fala
normal e MV presentes. Se sim manter em observação por um período ( até 1 hora) se estável alta
com tratamento adequado.

- Paciente com Saturação < 92% , sinais de desconforto respiratório ( retração de fúrcula, Tiragem
Intercostal, Tiragem Subcostal), fala normal e MV presentes → manter Beta 2 agonista no 2°
horário a cada 20 minutos é possível associar o Brometo de Ipratrópio (Atrovent).
*Brometo de Ipratrópio (Atrovent) -Nebulização.
< 6 anos: 250mcg = até 20 gotas.
> 6 anos: 500mcg = até 40 gotas.

*ATENÇÃO: deve ser realizado de forma inalatória, caso suspeita de COVID, não realizar.

Reavaliação clinica após 2°hora:

Melhorou: Manter em observação por um período (até 1 hora) se estável alta com tratamento
adequado de corticoterapia.

Não Melhorou:
- Hidratação ISO de Manutenção.
- Manter Beta 2 agonista a cada 1 hora.
- Metilprednisolona

Avaliar manutenção na emergência ou indicação de internação.

Melhorou, liberar com receita (ASMA NA CRISE):
-Prednisolona 1mg/kg/dose 3 a 5 dias.
-Salbutamol 1 jato/ 3kg se crise, usar de 4 em 4 horas nos primeiros 5 dias.

ASMA NA MANUTENÇÃO:

-Dipropionato de Beclometasona (Rede pública oferta Clenil 50mcg OU 250mcg)

5 anos de idade e com asma moderada ou severa: 200 a 500 mcg/dia
> 5 anos de idade e com asma moderada ou severa deve-se iniciar com 500 mcg a 1000
mcg/dia

Abordagem na Emergência ASMA GRAVE:

Ofertar oxigenioterapia: manter 02 > 92%:

- Máscara Venturi ( conforme FiO2)
- Máscara Não Reinalante: 5 a 15 l/min (1 litro oferta FiO2 aproximada de 90-100%)

Corticoterapia:
Deve ser ofertada na 1° hora do diagnóstico por via IV ou VO (mesma eficácia)
● Prednisolona ou prednisona: 1-2 mg/kg/dia (máximo 60mg)
● Metilprednisolona: 0,5-1mg/kg/dose a cada 4-6h (máximo 60mg)
● Hidrocortisona: 2-4mg/kg/dose a cada 4-6h (máximo 250mg)

ß2agonista de curta duracão inalatório

Salbutamol (Beta 2 agonista) : via inalatória com espaçador em menores de 8 – 9 anos e sem
máscaras em pacientes maiores ou que não tenham dificuldade para inspirar o medicamento.

● Salbutamol Aerossol (1° escolha): 1 jato (100mcg) / 3 kg (mínimo 4 jatos e máximo 10

jatos) a cada 20 minutos uma dose , 3 ciclos em 1 hora.
● Salbutamol Nebulização: solução 0,15 mg/kg/dose = 1 gota para cada 2 kg (máxima 20
gotas = 5mg).

Reavaliação após uma hora e ter recebido os 3 ciclos da medicação broncodilatadora:

1: Saturação > 95% em AA, sem sinais de desconforto respiratório ( retração de fúrcula,Tiragem
Intercostal, Tiragem Subcostal), fala normal e MV presentes.

Manter Beta 2 agonista a cada 2 horas, avaliação clínica de horário estável e sem novas crises de
broncoespasmo, alta com tratamento adequado domiciliar corticoterapia .

2: Saturação entre 92-95%, sinais de desconforto respiratório ( retração de Fúrcula, TIC, TSC),
fala normal e MV presentes.

Manter Beta 2 agonista no 2° horário a cada 20 minutos e associar o Brometo de Ipratrópio

(Atrovent) e Reavaliar em 1 hora
3: Saturação < 90%, SEM MELHORA E PIORA DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA:

Associar Sulfato de Magnésio 10% (10ml) = 100mg/ml

Dose 50mg/kg/dose (máximo 2g) IV , correr em 30 minutos.
Pode ser repetido após 4 a 6 horas, da 1° dose

Próxima etapa:

Avaliar resposta após sulfato de magnésio: se não ocorreu melhora considerar uso de:
Salbutamol Intravenoso: Ataque: 10mcg/kg/dose em 10 minutos.
Manutenção 1 a 2 mcg/kg/minutos (dose máxima 4 mcg/kg/min)

Crise Muito Grave: crise que não responde a terapêutica habitual apropriada com dose repetidas
de broncodilatadores inalatórios. Paciente sem resposta ao tratamento com sinais de PCR
iminente, diminuição da consciência e SAT < 85%.

Conduta: Avisar UTIped

Considerar critérios de IOT
Manter Beta 2 Agonista
Corticóide

Critérios de internação: paciente que não respondeu ao resgate com broncodilatador após 2
tentativas.

Indicações de internação em UTI:

● Resposta ruim após terapia broncodilatadora;

● PaO2 menor que 60mmHg ou queda de Sat02 (<91%) em uso de oxigenoterapia;
● PaCo2>40mmHg;
● Exaustão ou falência respiratória;
● Confusão mental ou sonolência;
● Inconsciência;
● Parada respiratória.

Indicações de intubação:

● Fadiga respiratória;
● Alteração do nível de consciência;
● Acidose respiratória;
● Bradicardia ou sinais de instabilidade hemodinâmica;
● Hipoxemia - Pa02 <60mmHg com Fi02 > 60%;
● PaCO2 >55 mmHg ou elevação de 5mmHg/hora.

Critérios de alta para casa: paciente em ar ambiente, alimentação via oral, afebril,
terapia inalatória de 4/4h ou menos frequente, familiares que consigam aplicar as medidas
de tratamento corretamente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention,
2018. Disponível em: www.ginasthma.org

Jornal Brasileiro de Pneumologia. J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-

S46 Abril 2012. Disponível em: www.jornaldepneumologia.com.br e www.scielo.br/jbpneu.