SEMANA 1: ASMA

1. Objetivos de Aprendizagem

 Conhecer os sintomas típicos e a avaliação de controle da asma

Sintomas típicos: Tosse, sibilância, dispneia, aperto no peito ou desconforto torácico, mais à noite ou
primeiras horas da manhã.

Avaliação de controle da Asma:

Epidemiologia:
 É caracterizada por episódios intermitentes de sibilância, dispneia, tosse e aperto no peito.
 Afeta todas as idades, com predomínio na infância
 Metade se inicia antes dos 10 anos
 Na infância, a asma éduas vezes mais comum no sexo masculino, mas a relaçãoentre os dois
sexos iguala-se na idade adulta

Anamnese:

Sintomas:
-Tosse, sibilância, dispneia, aperto no peito ou desconforto torácico, mais à noite ou primeiras horas da
manhã.

Lembrar: perguntar as questões para avaliar o controle da asma

Fatores precipitantes:
-Alérgenos ambientais, infecções respiratórias, drogas(AINES), tabaco, exercício, stress.

Fatores de alívio:
-Melhora espontânea ou à terapia específica para asma.

História ocupacional:
-Profissão atual e anterior, exposição.

História ambiental e estilo de vida:

-Exposição a mofo, animais, poeiras, se a pessoa fuma ou existe algum fumante no lar.

Comorbidades:
-Rinite alérgica, polipose rinossinusal, DRGE, eczema.

Antecedentes pessoais e familiares de asma ou atopia.

  Interpretar os exames complementares para o diagnóstico da asma:

No primeiro momento a gente faz a espirometria com BD.

 Espirometria com broncodilatador: A prova broncodilatadora determina a reversibilidade.

Faz a espirometria, aplica o bronco dilatador, espera 15 minutos e repete a espirometria

-Relação VEF1/CVF < o previsto (em geral <70) e VEF1 <80%P;

-Demonstração de obstrução ao fluxo aéreo reversível: Resposta ao broncodilatador (beta-2
agonista por spray, 200 a 400mcg de salbutamol ou por nebulização 2,5mg) presente: Aumento de
200mL e 12% do VEF1 de seu valor pré-BD ou 200ml de seu valor pré-BD e 7% do valor previsto
(Maior confiabilidade se houver >15% e >400 ml de variação do VEF1após BD)

 Teste de broncoprovocação: Só realizo se o paciente tiver clinica sugestiva de asma e na

espirometria deu normal —> tento provocar uma broncoconstrição.

-Avalia a hiperresponsividade brônquica.

-Inalação de agentes broncoconstrictores: metacolina ou histamina.
-Medidas seriadas do VEF1 após inalações de doses crescentes.
-Resultados expressos como dose cumulativa ou concentração de dose que produz queda
de >20% do VEF1 .
-Considerar como asma somente no contexto clínico compatível.

 Teste de exercício: Pede pra ele fazer uma atividade e repete a espirometria  menor VEF1
(>10% e >200ml em relação ao basal).

 Pico de fluxo expiratório: Pode ser usado até em nível de atendimento emergencial

Manobra: Três sopros, com pequeno intervalo, anotar o maior valor. Os dois melhores não
devem diferir mais de 40L/min.
-Valores de referencia devem ser consultados de acordo com uma tabela de estatura e idade, em
seguida calcular o percentual que deu em relação ao previsto.
-Quanto à avaliação, espera-se que pacientes com sinais/sintomas controlados apresentem pelo
menos 80% do valor esperado, conforme a altura e a idade.
  Capacidade de difusão do monóxido de carbono (DCO): normal ou acima da média;

 Fração exalada do Óxido Nítrico (FENO): aumentada na asma.

 Conhecer o tratamento medicamentoso (por etapas e inicial) e não medicamentoso para o

controle da asma

Medicamentoso:
Tratamentos primeira linha:

• Etapa I(sintomas<2x no mês): Doses baixas de CI( budesonida – 1 puff) + formoterol

(broncodilatador de longa ação, mas que tem efeito rápido)  conforme necessário. Você vai
usar de preferencia a medicação somente se necessário.

• Etapa II(sintomas >=2x no mês): o tratamento preferencial é com CI (beclometasona

200mcg/dose – 1 puff) contínuo em doses baixas. Se o paciente tiver em crise faz o CI +
formoterol.

• Etapa III(sintomas>=1x na semana): tratamento com CI(beclometasona 200mcg/dose – 1 puff)

em doses baixas associado a LABA(Formoterol ou salmeterol). Se o paciente tiver em crise faz o
CI + formoterol.

• Etapa IV(sintomas>=1x na semana e baixa função pulmonar): tratamento com

CI(beclometasona 200mcg/dose – 2 puff) em doses moderadas associado a LABA ( Formoterol ou
salmeterol). Se o paciente tiver em crise faz o CI + formoterol.

• Etapa V(asma não controlada): tratamento com CI (beclometasona 200mcg/dose – 3 puff) em

doses altas associado a LABA (Formoterol ou salmeterol) e Tiotrópio. Se o paciente tiver em crise
faz o CI + formoterol.
Tratamento não farmacológico:

1. Sessar o tabagismo ou a exposição ao tabagismo;

2. Realizar atividade física;
3. Evitar exposições ocupacionais;
4. Evitar medicamentos que podem piorar a asma (AINEs, aspirina, beta-bloq);
5. Dieta saudável (rica em frutas e vegetais);
6. Evitar alergenos internos (Remediação de mofo e umidade, animais, poeiras)
7. Redução do peso (redução de peso +exercícios aeróbicom e de força);
8. Exercícios respiratórios;
9. Evitar poluição do ar
10.Evitar alergenos externos(polen)/condições climáticas (muito frio e alta poluição do
ar tentar se manter em casa usando ar-condicionado)
11.Controlar o estresse emocional;
Obs.: Lembrar sempre de fazer um plano de ação escrito individual para o paciente:

 Conhecer as orientações para o uso de dispositivos inalatórios no tratamento da asma

Orientações:

O paciente tem que adquirir um treino a ponto de ter uma coordenação entre apertar o dispositivo e
inalar para que o medicamento chegue nos pulmões.

1º :Retirar a tampa que fica no bocal do inalador.

2º: Agitar a bombinha por alguns segundos.

3º: Soltar o ar dos pulmões (expirar).

4º: Colocar o bocal do inalador na boca (se for o capsula de pó). Se for spray colocar o bocal a 4
dedos de distancia da boca.

5º: Começar a puxar o ar bem devagar (inspirar).

6º: Só após o início da inspiração é que o paciente deve acionar o dispositivo, ao mesmo tempo que
ele continua puxando o ar.

7º: Ates de colocar o ar para fora dos pulmões (expirar), o paciente deve prender a respiração por 10
segundos (se eu puxar o ar e logo em seguida soltar, o medicamento vai entrar e sair e não vai fazer
o efeito desejado).

8º: Após os 10 segundos o paciente pode colocar o ar para fora dos pulmões (expirar).

Observações:
1.Nunca deve-se aplicar 2 jatos em uma única vez. Caso seja prescrito mais de 1puff deve-se
informar ao paciente que espere 30 segundos para o novo puff.
2.Se for acionado o jato primeiro e só depois iniciar a inspiração não funciona, pois o jato vai ficar todo
na boca ou no ar perdido.
3. Espassador = é para uso da medicação em spray, não serve para a medicação em pó.

 Relembrar a técnica de ausculta pulmonar 

1) O paciente deve estar com o tórax despido e respirar pausada e profundamente, com a boca
entreaberta, sem fazer ruído. Auscultam-se as regiões de maneira simétrica. É aconselhável
solicitar ao paciente que faça algumas respirações profundas e tussa várias vezes. Com isso, visa-
se separar os ruídos permanentes dos eventuais, de menor valor diagnóstico.

Os sons pleuropulmonares podem ser classificados do seguinte modo:

Sons normais:

-Som traqueal O som traqueal, audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região
esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia.
-Som brônquico O som brônquico corresponde ao som traqueal audível na zona de projeção de
brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas proximidades do esterno. O som brônquico
muito se assemelha ao som traqueal, dele se diferenciando apenas por ter o componente expiratório
menos intenso.
-Murmúrio vesicular Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das
regiões esternal superior, interescapulovertebral direita e no nível da 3ª e 4ª vértebras dorsais. Nestas
áreas, ouve-se o som broncovesicular.
-Som broncovesicular Neste tipo de som, somam -se as características do som brônquico com as do
murmúrio vesicular. Em condições normais, o som broncovesicular é auscultado na região esternal
superior, na interescapulovertebral direita e no nível da terceira e quarta vértebras dorsais.

Sons anormais
o Descontínuos: estertores finos e grossos
o Contínuos: roncos, sibilos e estridor
o Atrito pleural
Sons vocais o Broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e afônica.
 2) Ausculta da voz
Para completar o exame físico dos pulmões, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a voz
cochichada. Para isso, o paciente vai pronunciando as palavras «trinta e três" enquanto o examinador
percorre o tórax com o estetoscópio, comparando regiões homólogas, tal como fez no exame do frêmito
toracovocal, usando a mão.
Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal.
Em condições normais, tanto na voz falada como na cochichada, a ressonância vocal constitui-se de sons
incompreensíveis, isto é, não se distinguem as sílabas que formam as palavras.
- Toda vez que houver condensação pulmonar - inflamatória, neoplásica ou pericavitária -, há aumento da
ressonância vocal ou broncofonia.

Na ausculta da voz podem-se observar:

• Ressonância vocal normal
• Ressonância vocal diminuída
• Ressonância vocal aumentada:
o Broncofonia- ausculta-se a voz sem nitidez
o Pectorilóquia fônica- ausculta-se a voz nitidamente
o Pectorilóquia afônica - ausculta-se a voz mesmo se cochichada.

Egofonia. É uma forma especial de broncofonia, ou seja, é uma broncofonia de qualidade nasalada e
metálica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais. Pode ser
observada, também, na condensação pulmonar.

É a etapa mais importante de todo exame físico, a ausculta deve ser realizada em todas as regiões do
tórax a fim de caracterizar os sons encontrados sendo fisiológico os murmúrios vesiculares e alterados os
ruídos adventícios descritos abaixo:

1. Sibilos: É um ruído semelhante a um assobio agudo decorrente de uma obstrução ou

estreitamento da via aérea distal. O paciente relate que o ar não entra, porém na verdade o ar não
sai, dessa forma é encontrado geralmente durante a expiração de pacientes portadores de asma
e/ou DPOC. Importante lembrar que nem todo asmático sibila e quem sibila não necessariamente
apresenta asma.

 Roncos: São de baixa tonalidade decorrente de obstrução da via aérea proximal seja por
deformidade dos septos nasais ou por acumulo de secreção, se houver dúvidas durante ausculta
você deverá orientar ao paciente tossir, pois quando esse som é devido o acumulo de secreção o
 foco audível muda de localização após a tosse e é um bom indicativo de alerta. Os roncos são
auscultados tanto na inspiração quanto na expiração.

 Grasnido/Squawke: Trata-se de um sibilo durante a inspiração decorrente de doença intersticial.

 Estridor: Som de alta tonalidade durante a inspiração decorrente de obstrução da via aérea

superior, ou seja, extrapulmonar. Ocorre em distúrbios agudos tal como aspiração de corpo
estranho. Geralmente ouve-se sem o estetoscópio na região de laringe que compreende do mento
a fúrcula esternal. Em pediatria é comum o termo laringite estridulosa.

 Estertor/Creptação grosso ou bolhoso: Ruído adventício descontinuo decorrente da grande

quantidade de secreção alveolar auscultado durante a inspiração, são sons de duração longa e
baixa tonalidade. Assemelha-se ao som da agua em ebulição, ao som de assoprar fortemente com
um canudo sobre a água, ao som da abertura de um velcro.

 Estertor fino: Assim como o estertor grosso, trata-se de um ruído adventício descontinuo

decorrente de alvéolo parcialmente preenchido com secreção, são sons breves e de alta
tonalidade, semelhante ao assoprar um balão com um pouco de água em seu interior.

 Citar diagnósticos diferenciais de asma na emergência:

Vias aéreas superiores ou centrais:

•Compressão de traquéia por tumores, corpo estranho, DCV

Trato respiratório inferior

•DPOC, bronquiolites, bronquiectasias, fibrose cística

Causas de tosse crônica com Rx normal:

•Rinossinusites, refluxo gastro-esofágico

Causas de dispneia episódica:

•ICC, TEP.
 Conhecer o tratamento de exacerbação da asma, com posologia, na emergência.
Lembrar que o formoterol é de loga, mas ele age rapidamente e pode ser utilizado nas crises.

Leve ou moderada Grave

-Salbutamol (B2 agonista de curta ação -Salbutamol (B2 agonista de curta ação
-broncodilatador). Doses repetidas a cada 20 minutos na -broncodilatador). 4-10puff, Doses repetidas a cada 20
primeira hora. minutos na primeira hora.

-Corticoide oral (prednisona é a escolha, e a dose é de
40 a 60 mg ao dia).
-Considerar brometo de ipratrópio.
-Controlar O2 para saturação >92% (entre 93-95%).
-Ipratrópio (Anticolinérgicos) - 4-10puff, Doses repetidas
a cada 20 minutos na primeira hora. Se for aerossol são
-40gts +5ml de SF 0,9% em ar comprimido.
-Controlar O2 para saturação >92% (entre 93-95%).
- Corticoide oral (Prednisona é a escolha, e a dose é de
40 a 60 mg ao dia por 7 dias). ou EV (hidrocortisona.

Obs.: É importante lembrar que não há necessidade de

retirada gradual do corticoide quando usado por
períodos de tempo inferiores a três semanas.