Ëdïtë Fërrëïrå
Rëvïsøës dørøthëå ørëm
Revela a satisfação das necessidades do próprio,
tendo por base a sua exigência terapêutica;
Parte-se do pressuposto central que a pessoa cuida
de si mesmo em função da manutenção da vida,
da saúde e do bem-estar.
1- Tëørïå dø Åütøçüïdådø
De si ou da pessoa dependente para a manutenção
da vida saúde e bem-estar.
- Agente do autocuidado
- Agente dependente no autocuidado
- Capacidade para o autocuidado: cognitivo físico
- Requisito do autocuidado:
- Universais: urinar, capacidade de
eliminar
- Desenvolvimento: aprendemos com o
tempo
- Desvios de saúde: aprendemos por
doença
Pëssøå çøm dëfïçë ñø åütøçüïdådø rëlåçïøñådø çøm å rëspïråçåø
Mømëñtøs dë rëspïråçåø:
Inspiração: fenómeno ativo, dependente das
forças desenvolvidas pelos músculos respiratórios
Expiração: Fenómeno passivo, dependente da
relação elástica torácico-pulmonar.
Etapas:
1. Ventilação: entrada e saída do ar no pulmão
2. Difusão: Troca gasosa entre o sangue e os
alvéolos
3. Perfusão: Troca de gases entre capilares e
células
2- Tëørïå dø dëfïçë dø åütøçüïdådø
Explica as razões por que são necessários
cuidados de enfermagem
- Pessoas vivem situações que conduzem a
incapacidade de dar resposta a exigências que
asseguram o funcionamento e desenvolvimento
humano.
- Transitórias e facilmente ultrapassadas que
levam a dependência maia longa;
- Déficits completos ou parciais: identificados
pelo enfermeiro
3- Tëørïå døs sïstëmås dë ëñfërmågëm
Descreve os requisitos e as ações de autocuidado
e ainda os sistemas de composição terapêutica de
enfermagem.
Sistemas:
- Totalmente compensatórios
- Parcialmente compensatório
- De apoio educativo e de desenvolvimento
Mecânica ventilatória:
- Costelas superiores: aumenta o diâmetro antero-
posterior do tórax
- Costelas inferior: Aumenta o diâmetro
transversal do tórax
Dïñåmïçå çøstål - Fåtørës qüë ïñflüëñçïåm:
1. Inclinação do plano costal em repouso
- Quanto maior for a inclinação do plano costal:
- Aumenta a capacidade de expansão
torácica
- Mais eficaz o movimento inspiratório
Arcos costais horizontalizados e diminui a - Doença pulmonar obstrutiva crónica
possibilidade de expansão torácica - Deficiências imunológicas
- Tuberculose
2. Posição corporal - Neoplasia
- Quanto mais livres estejam os arcos costais:
aumentam a expansão torácica 5- História ocupacional:
- Em decúbito lateral o lado apoiado no luto terá - Profissão
uma menor expansão torácica - Todas as ocupações
- local de trabalho
3. Interdependência costovertebral - Exposição ocupacional
- Em situação de desvios no normal alinhamento - Poeiras orgânicas
da coluna -> a mobilidade costal altera-se durante - Poeiras inorgânicas
a inspiração - Gases
Lado concavo: aproximação costelas 6- Hábitos de vida:
Lado convexo: afastamento das costelas - Tabagismo ou passivo
- Moradia
Dïñåmïçå dïåfrågmåtïçå - Fåtørës qüë
ïñflüëñçïåm: 7- Terapêutica
1. Posição e curvatura do diafragma: 8- Sintomas
- Quanto mais alto for a posição do diafragma - Tosse
(aumento curvatura) em repouso: Aumento será a - Dispneia
sua excursão e aumento a expansão da torácica. - Tiragem
- Um diafragma retificado promove: Uma - Expetoração
respiração paradoxal pela retração inspiratória nas - Dor torácica
costelas inferior – sinal de Hover - Hemoptises

2. Posição corporal Çømüñïçåçåø dë fåltå dë år:

Em decúbito a hemicupula apoiada fica mais alta - Quando em repouso e em posição confortável
(pela pressão das vísceras): como tal tem aumento - Quando deitado em posição dorsal recumbente
potencial de excursão ou supina
- Ao realizar atividades que exigem pequeno
Pëssøå çøm åltëråçåø då füñçåø esforço físico
rëspïråtørïå - Não comunica
1- Identificação
2- Queixa principal – quando foi a 1º vez Dïspñëïå
Sensação subjetiva de dificuldade respiratória,
Distúrbios crónicos: Importa o último episódio
associação a alimento de esforço respiratório.
com o anterior e verificar que medidas de alivio
foram ajudar ou inúteis Característica:
- Aumento de FC
3- História progressiva: Doença, tempo de
- Tiragem
doença:
- Aumento do tempo de expiração
- Aguda < 3 semanas
- Aumento da amplitude da caixa torácica
- Subaguda 3 semanas a 3 meses
- Adejo nasal
- Cronica > 3 meses
- Contração e retração exagerada da parede
4- História familiar: abdominal
- Atopia – Rinte – asma
Tøssë: - Dor pleuratica
- Limpeza das vias aéreas Aguda, intenso, tipo pontada
- Proteção Piora com a inspiração e tosse
- Ato reflexo Localizado – processo inflamatório na
pleura parietal – costal
Fases: Irradiação – para a parede abdominal e/ou
- Inspiração profunda: expansão torácica e cervical se for na pleura parietal diafragmática
aumentada, ou seja, mais eficaz;
- Compressão: Encerram a glote e ativação Frëqüëñçïå rëspïråtørïå
muscular Eupneia: 16 a 20 ciclos/minuto
- Expulsão: Libertação de ar Taquipneia: mais de 20 ciclos/minuto
Bradipneia: menos de 16 ciclos/minuto
Características:
-Qualidade: - Frequência: Åüsçültåçåø:
Seca Aguda Avaliar a qualidade de intensidade dos sons
Produtiva Crónica respiratórios e dos ruídos adventícios

- Eficácia:
Sistémica e simétrica e ao longo de um ciclo
Não mobiliza as secreções das vias aéreas
respiratório completo.
inferiores
Mobiliza as secreções das vias aéreas acumulando
Inspirar profundamente e boca aberta
as ao nível supraglótico
Expele as secreções das vias aéreas
Deve iniciar-se nos ápices pulmonares até as
Ëxpëtøråçåø bases

- Reflexo da tosse: Sons respiratórios:

Ausente - Sons traqueais
Presente - Sons bronco vesiculares
- Sons brônquicos
- Coloração expetoração - Sons vesiculares
Hemática: rosa-claro
Rosada Sons respiratórios adventicios:
Esverdeada - Contínuos
Amarelada Sibilos
Esbranquiçada Roncos
Acinzentada - Descontínuos
- Quantidade de expetoração: Crepitação
Grande/Moderada/Pequena Atrito pleural

Dør
Apenas sentida quando a pleura parietal é
atingida, a estrutura não tem sensibilidade.

Përmëåbïlïdådë då vïå åërëå

Drenagem muco ciliar + tosse: Mecanismos Ëñsïñø då tøssë:
fisiológicos de limpeza das vias aéreas
Tosse dirigida: pode ser modificada - Nebulizador
- Solicitando voluntariamente - Oscilador Intra e extratorácico
- Após mobilizações de secreção
Dados a avaliar:
Pose correta: ligeira inclinação interior - FR
Inspiração profunda abraçando o tórax - Ritmo respiratório: regular/irregular
Tosse com compressão do tórax com as mãos - [O2]
almofadado - Coloração das mucosas
- Profundidade da ventilação
Tosse assistida: - Utilização dos músculos acessórios da
- Ineficácia dos músculos expiratórios ventilação
- Aplicar manobras de compressão - Comunicação de falta de ar
- Intervenções de terceiros - Simetria de movimento respiratório
- Dispositivos de promoção de ventilação
Doente em fowler ou
sentado
- Sons respiratórios;
- Reflexo da tosse
- Eficácia da tosse
Solicitar
- Quantidade da expetoração
que inpire
fundo e
- Coloração da expetoração
tussa - Comunicação de falta de ar
Aplicar pressão na
regiáo hipogastrica
Aplicar pressão na região
costal inferior
- Dispositivos de promoção da limpeza das vias
aéreas.

Nota: Intervenções:
Pressão de dentro para cima (como colher) - Avaliar evolução da ventilação
Repetir 2 a 3x e descansar após - Posicionar para otimizar a ventilação
- Iniciar oxigenoterapia
Contraindicações:
- Executar exercícios de controlo respiratório
- Lesões/PO coluna e Pescoço
- Executar técnica de reexpansão torácica
- Aumento PIC (pressão intracraniana)
- Executar técnica respiratória
- PO cardiotorácica
abdominodiafragmática
Huffing: Tosse dirigida modificada - Executar exercícios de fortalecimento muscular
- Tipo de tosse apenas com a fase inspiratória respiratório
prolongada - Executar hiperinsuflação manual
- Referenciar ventilação comprometida ao médico
- Tem como função libertação de secreções - Referenciar saturação do oxigénio no sangue ao
brônquicas e melhoria da função pulmonar médico
- Avaliar evolução da limpeza da via aérea
- Consiste essencialmente numa expiração com
- Aspirar via aérea
boca aberta – embarcar um espelho
- Posicionar para facilitar a limpeza da via aérea
Limpeza das vias aéreas: - Executar inaloterapia
Dispositivos de promoção da limpeza das vias - Executar técnica de mobilização de secreções
aéreas; das vias aéreas
Sim/Não: - Executar técnica da tosse assistida
- Aparelho de aspiração - Executar hiperinsuflação manual
- Insuflador/Exsuflador mecânica
Ñëübølïzådørës
Pneumático: recuso a ar comprimido
Ultrassónico: recurso a um oscilador vibratório
Rede: recurso a uma membrana fina
Tecnica
Inaladores: MDI Inalador pressurizado doseável
- Dose fixa previamente determinada pelo
produtor: pode ser lavado, competência técnica
Com camara expansora:
Extensão do inalador;
Permite diminuir o desperdício de fármaco;
Indicado em pessoas com problemas de técnica;
Valvula unidirecional
Técnica:
Aspiração de secreções:
1. Providenciar os recursos para junto do cliente
2. Verificar o funcionamento do aspirador
3. Lavar as mãos
4. Instruir o cliente sobre o procedimento
5. Aplicar máscara e viseira ou óculos
6. Posicionar o cliente em Fowler ou semi-
Fowler, se a situação clínica o permitir
7. Auscultar os sons pulmonares
8. Calçar luvas esterilizadas/luva de palhaço
9. Inserir a conexão da extremidade da sonda na
tubuladura do aspirador, mantendo-a protegida
pelo respetivo invólucro
10.Controlar o funcionamento do aspirador com a
mão não dominante
11.Inserir a sonda através da boca/nariz, durante a
inspiração, com a mão dominante
12.Aspirar, de forma intermitente, rodando a
sonda entre os dedos à medida que se vai
removendo
13.Descartar a sonda enrolando-a na mão
dominante e remover a luva esterilizada pelo
avesso
14.Lavar o tubo no recipiente com água destilada
e proteger a sua extremidade
15.Interromper o funcionamento do aspirador
16.Remover a luva da outra mão
17.Auscultar sons pulmonares
18.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar-
se
19.Remover a máscara e viseira ou óculos, se
necessário
20 Apreciar o bem-estar do cliente
21.Assegurar a recolha e lavagem do material
22.Lavar as mãos
Limpeza das vias aéreas:
- Conhecimento (do cuidador) sobre prevenção de
infeção
- Conhecimento sobre prevenção de
contaminação
- Capacidade para limpar secreções da via aérea
- Capacidade para executar inaloterapia
- Consciencialização da relação entre a
inaloterapia e a limpeza da via aérea
- Consciencialização da relação entre a tosse e a
limpeza da via aérea
- Autoeficácia para tossir
- Autoeficácia para executar inaloterapia
- Significado atribuído à realização da técnica da
tosse
- Acesso a dispositivos face ao compromisso da
limpeza da via aérea

Åütøçüïdådø dë çømër ë bëbër

Alimentação, funções:
- Assegura a sobrevivência do ser humano;
- Fornece energia e nutrientes necessários ao bom
funcionamento do organismo
- Contribui para a manutenção do nosso estado de
saúde físico e mental
- Desempenha um papel fundamental na
prevenção de certas doenças
- Contribui para o adequado crescimento e
desenvolvimento das crianças e adolescentes
- Satisfação de aspetos emocionais, psicológicos
e motivacionais dos indivíduos
Tubo digestivo:
Fornece ao organismo nutrientes, líquidos e
eletrólitos de modo a serem usados pelas células:
- Ingestão: Mecanismo de entrada dos alimentos
no tubo digestivo
- Digestão: Transformação mecânica e química
dos alimentos em substâncias capazes de serem
absorvíveis
- Absorção: passagem do tudo digestivo para o
sangue ou linfa
Boca, cavidade oral e estruturas anexas:
- Mastigação, ensalivação, mistura
Deglutição
- Clivagem de proteínas em nutrientes mais
simples
- Transformação do bolo alimentar em quimo
Hïgïëñë Ålïmëñtår
Adequada à manutenção da saúde deve obedecer
a princípios:
1- A alimentação deve ser diversificada ao
organismo todos os tipos de nutrientes
2- A ingestão de pelo menos de 1,5l de água e de
alimentos ricos em fibra faz parte de um regime
alimentar correto
3- A hora das refeições deve ser um período
calmo, com tempo para saborear e mastigar
adequadamente os alimentos. A hora de
alimentação deve ser um período de relaxamento,
comunicação e interação.
Água:
- Função reguladora e plástica
- Meio de transporte de múltiplas substâncias
- Indispensável para o processo de absorção ou
assimilação dos nutrientes
- Eliminação de substâncias tóxicas
- Papel fundamental na termorregulação

- A amílase salivar começa a decompor os amidos Fatores que influenciam hábitos alimentares :
- Formação do bolo alimentar - Fase de desenvolvimento: as necessidades
nutricionais variam com a idade
Faringe - Condições socioeconómicas
- Cultura e religião
Esófago:
- Fatores psicológicos
- Estrutura tubular mucosa
- Consumo de álcool, medicamentos e outras
- Canal muscular com cerca 23-25cm
drogas
- Estende-se desde a faringe ao estomago
- Estado de saúde
- Estende-se desde a faringe ao estomago
- Revestido por uma membrana mucosa
Propulsão

Avaliação clinica inicial:

- Transporta o bolo alimentar - Caracterizar parâmetros de nutrição subjetivos e
objetivos
Estomago:
- Identificar fatores de risco nutricionais
- Movimentos peristálticos
- Determinar fatores de risco nutricionais
- Suco gástrico – mistura bastante diluída de ácido
clorídrico e várias enzinas
- Identificar fatores que possam influenciar a - Exame físico
prescrição e administração do suporte alimentar Fadia, apatia, caquexia
Presença de sinais de depleção nutricional:
Principais componentes: perda tecido subcutâneo, perda de massa
- História alimentar: muscular
Peso Cabelo quebradiço, seco, fino, com queda
Hábitos alimentares e história dietética acentuada
Nº de refeições por dia/Horas Pele áspera, pálida, presença de petéquias
Duração das refeições ou equimoses
Tipo de alimentos ingeridos Edemas nos membros inferiores
Quantidade Alteração morfológica das unhas (unhas
Se utiliza suplementos dietéticos/se faz quebradiças, linhas verticais
dietas Urina
Que tipo de alimento prefere/não gosta
Estado geral do apetite - Dados antropométricos
Se tem facilidade no acesso a alimentos - Dados laboratoriais
Se vive sozinho
Se tem paladar e olfato Fatores que afetam a ingestão:
-Viver sozinho
Se ingere álcool
Se tem náuseas ou vómitos - Difícil acesso aos alimentos
- Comer enquanto faz outras coisas
Se tem problemas com a digestão
Dor ou sensibilidade aumentada - Gravidez e lactação
Se toma algum medicamento - Tipo de vida e profissão (ativa ou sedentária)
- Alterações ou problemas de :
Se tem algum habito antes das refeições
Se é diabético ou hipertenso Mastigação
Alergias e intolerância alimentar Paladar
Olfacto
Avaliação da capacidade funcional:
alterações da atividade física, capacidade de se Deglutição
mobilizar e satisfazer as suas atividades de vida Coordenação mão/boca
diária e compromisso da acuidade visual Falta de dentes e cárie
Alterações das necessidades metabólicas: Prótese dentária desajustada
gravidez, infeções, hipertermia, cirurgias, - A.V.C.
- Paralisia
queimaduras e fraturas
- Gessos
Sinais associados a hidratação/desidratação: sede, - Amputações
- Depressão ou Stress emocional ou físico
características a urina, cansaço, dor de cabeça,
perda de capacidade de concentração, atenção e - Lesão da boca, face, esófago
memoria - Fratura do maxilar
- Cancro da boca ou esófago
Potenciais alergias e aversões alimentares
Medicação habitual e/ou atual - Doença (aguda ,dor )
Dificuldade em deglutir ou mastigar, bem como o - Hospitalização
- Cirurgia
uso de próteses
Alterações de apetite - Testes de diagnósticos
Antecedentes clínicos : malformações, cirurgias - Imobilidade prolongada no leito (aumenta as
necessidades proteicas )
no tubo digestivo, doenças cronicas …
Estado emocional e psicológico - Posições no leito
- Nível de consciência diminuído
- Coma No sistema respiratório: Doenças bronco
- Perda de visão súbita pulmonares para fluidificar as secreções
- Medicamentos (uso prolongado; efeitos
secundários) Na cognição: Diminuição da capacidade de
atenção, concentração e memória
Fatores que influenciam a necessidade hídrica:
Aumento Nutricional quando necessário:
- Idade
- Sexo - Períodos de crescimento rápido (crianças,
- Temperatura corporal e do meio ambiente adolescentes, gravidez)
- Processos de cicatrização por lesões ou cirurgia
- Aumento da perda de líquidos pelo organismo
(diarreia e vómitos) - Temperatura corporal muito alta ou levemente
- Metabolismos alterado reduzida (calafrios e calor aumentam a taxa
metabólica celular- as necessidades calóricas
- IR
- Atividade física aumentam)
- Alguns tratamentos - Atividade muscular aumentada
- Sexo, os homens têm a T.M.B., mais rápida que
- Queimaduras
- Medicamentos as mulheres
- Dragagens gástricas contínuas - Constituição alta e magra (maior perda de calor
exige aumento do metabolismo)
Desidratação: - Infeção ou doença
- Perda de peso - Stress (aumenta o metabolismo)Perda de
- Desidratação nutrientes através da perda de líquidos (diarreia,
- Pele e mucosas secas, língua seca e saburrosa, hemorragia)
polidipsia
Situações de diminuição nutricional:
- Polipneia, secreções espessas
- HT ortostática - Jejum e desnutrição constante (diminui a
- Oligúria, urina concentrada T.M.B.)
- Hipotermia grave (metabolismo celular diminui)
- Anorexia, náuseas, vómitos
- Obstipação - Hipotiroidismo
- Temperatura elevada - Sexo (mulheres)
- Vida sedentária
- Agitação, confusão, nível de consciência
diminuído e possível tonturas - Imobilidade ou repouso no leito (diminui as
necessidades calóricas, mas aumenta as proteicas)
Super hidratação: pode originar hipervolémia - Constituição baixa e gorda
- Aumento de peso
- Distensão visível nas veias jugulares Balanço Hídrico
- Dispneia, respiração superficial
- Polipneia
- Edema das extremidades
- Hipertensão e taquicardia
- Aumento da diurese
- Anorexia, náuseas e vómitos

No intestino digestivo:
- Secreção salivar – A desidratação provoca uma
diminuição da secreção salivar
Såtïsfåçåø då ñëçëssïdådë dë çømër ë
- Obstipação – ingestão inadequada de líquidos
bëbër
A dependência pode começar por:
- Falta de capacidade: Delimitar a interações desta
necessidade com outras necessidades, afim de
ajudar a manter a sua independência
- Falta de vontade: Planificar a escola dos
alimentos de acordo conta as preferência
- Falta de conhecimentos: Ensinar sobre
alimentação equilibrada de acordo com a idade,
atividade física e necessidades especiais

Intervenções de Enfermagem
(Promoçãp/manutenção):
- Se a pessoa for capaz, encorajar a satisfação da
necessidade
- Parcial: o enfermeiro deve procurar e fazer tudo
para a encorajar e esforçar-se, a participar.
- Completamente incapaz: perceber qual é o
normal da refeição e procurar a ir em conta esse
padrão. As refeições devem ser as últimas a ser
Facilitar a ingestão na pessoa com disfagia:
servidas, para evitar aumentar o sentimento de
desamparo e isolamento. - A colher estimula o reflexo de deglutir
- Os alimentos devem ter uma consciência macia
Pëssøå çøm dëfïçë ñø åütøçüïdådø e homogénea
Preservar a autonomia possível:
- Não comer alimentos sólidos, secos, pegajosos
- Atender ao grau da dependência
ou que libertem líquidos quando são mastigados
- Ajudar de acordo com as necessidades
- Liquido, desde que a sua textura seja adequada
- Posicionar o doente em forma confortável,
através da utilização de espessantes
sentado ou com cabeceira levantada
- O cuidador deve estar sentado à altura ou abaixo
- Permitir a realização de hábitos/rituais que
dos olhos da pessoa
estejam associados ao ato de comer
- Dar tempo à pessoa, mas sem utilizar mais de
- Preparar o tabuleiro: cortar alimentos, dispor de
30/45 min para ela não se sentir cansada
forma facilitada
- No fim da refeição: Permanecer entre 30 a 60
- Fornecer dispositivos auxiliares
min na mesma posição e escove os dentes
- Estimular a pessoa a valorizar o esforço
- Respeitar o seu ritmo Ëñtübåçåø ñåsøgåstrïçå
- Avaliar os resultados Introdução de uma sonda
através da narina, nasofaringe,
esófago, estomago…

Finalidades/indicações:
- Descompressão gástrica/remoção do conteúdo
gástrico
- Lavagem gástrica
- Alimentação e hidratação do doente
Objetivos: 5. Execução da técnica
1. Avaliar náuseas e vómitos - Providenciar o material para junto da pessoa
2. Promover conforto abdominal (diminuir a - Aplicar resguardo descartável
distensão abdominal) - Providenciar taça reniforme e lenços de papel
3. Preparação para exames complementares de - Calçar luvas
diagnostico - Avaliar o comprimento da
4. Administrar medicamentos e/ou alimentação sonda a ser introduzida.
entérica Marcar este ponto com
5. Aspirar suco gástrico adesivo ou marcador
- Aplicar um lubrificante na extremidade da
Etapas do procedimento sonda, cerca de 7/10 cm
1. Consultar processo clínico - Clampar a extremidade da sonda
2. Higienizar as mãos - Informar a pessoa do inicio da colocação da
3. Preparar material: sonda
Tabuleiro
- Pedir para fazer ligeira extensão da cabeça
Sonda (de acordo com a finalidade) - + - Inserir suavemente a sonda na narina,
usada Levine orientando-a na direção da orelha e fazendo-a
Luvas progredir para trás e para baixo
Compressas e lenços de papel - Posicionar a cabeça em flexão para a passagem
Taça reniforme da sonda na orofaringe
Clamp/tampa para SNG - Introduzir suavemente até à naso/orofaringe
Lubrificante hidrossolúvel - Anular a flexão e solicitar à pessoa para fazer
Seringa 60/100 cc movimentos de deglutição e/ou para ingerir
Estetoscópio pequenos golos até a sonda ser introduzida
Fitas para determinar Ph - se necessário parar e pedir que a pessoa descanse
Saco coletor (se necessário) e descontraia
Como com água e palhinha
Adesivo anti-alérgico Verificar do posicionamento da sonda:
Espátula - Ficar provisoriamente a sonda
Resguardo - Aspirar/avaliar o conteúdo gástrico e verificar
Recipiente/saco para sujos Ph
4. Preparação do doente - Injetar 20/30cc de ar, auscultando, com um
Informar e pedir colaboração estetoscópio, o som produzido (murmúrio) pela
Explicar o procedimento e esclarecer entrada de ar no estomago
dúvidas
Respeitar e salvaguardar a privacidade
Posicionar o doente confortavelmente:
Fowler alto ou sentado e enfermeiro à direita do
doente
Verificar higiene nasal e oral, bem como a Recomendação:
existência de condições para a introdução da - Apos a inserção da sonda
sonda - No início de cada turno ou antes da
alimentação/medicação
Tamanho da sonda - a cada 4h na alimentação continua
10,12,14,16,18, e 20 Fr - Após evidência de deslocamento
Maior calibre para lavagem e descompressão gástrica
- Fixação solta ou em mau estado
Sonda de menor calibre para alimentação
Comprimento habitual 115 cm
Métodos
- Testar o pH: método de 1º linha pH < 5.5 (1 a 3
estomago vazio, 4 a 5 após ingestão, próximo do
6 medicação antiácida, >6 esófago ou duodeno)
- Marcar o local de entrada sonda e/ou medir
sonda exposta
- Avaliar características gástricas
- Auscultação
Pelo menos duas técnicas
Fixação da sonda:
- Clpamar ou conectar a sonda ao saco coletor
- Limpar a pele do nariz, de modo a facilitar a
fixação da sonda e promover o conforto
- Ficar a sonda ao nariz, com adesivo, evitando
pressão nas narinas
- É conveniente uma segunda fixação, à roupa da
pessoa permitindo a mobilidade
- Lavar a boca e nariz, se necessário
- Reposicionar a pessoa
- Avaliar bem-estar e conforto da pessoa
- Assegurar a recolha e lavagem do material
REGISTO:
- Data e Hora da realização
- Objetivo/Finalidade da colocação
- Diagnósticos de Enfermagem
- Educação para a saúde
- Tipo e calibre da sonda
- Comprimento externo do tubo
- Reações/Tolerância e/ou dificuldades durante o
procedimento (resposta da pessoa à entubação,
…)
- Características e quantidade do conteúdo
gástrico drenado no momento da
entubação;(quando for o caso)
- Data indicada para a remoção da sonda
Cuidados de vigilância
- Observação da mucosa nasal
- Higiene e lubrificação da mucosa nasal
- Mudança dos adesivos, diariamente e sempre
que necessário
- Higiene e lubrificação oral frequente (A não
utilização da via oral, conduz a diminuição da
produção de saliva, aumentando o risco de lesão e
infeção oral).
- Vigilância da funcionalidade da sonda
(posicionamento, dobras no tubo, obstrução)
- Irrigação da sonda sempre que necessário
Irrigação/lavagem da sonda: adulto, lavar com 30
ml
- a cada 4h durante a alimentação continua
- antes e após alimentação intermitente ou bolus
- Antes e após a administração de cada
medicamento
- Após a verificação do volume residual
Àgua à temperatura ambiente
Método de Push-pul, lavar usando pressão suave,
não forçar a irrigação
Ñütrïçåø ëñtërål
Alimentação enteral: a que utiliza o tubo
digestivo, no entanto utiliza-se mais esta
expressão quanto à administração de
alimentos/nutrientes através de um tubo (sonda),
inserido no trato gastrointestinal.
Método preferencial, devido:
- Aos efeitos benéficos na mucosa intestinal
- Ao menor número de complicações, quando
comparado com a alimentação parentérica
- Baixo custo
Este tipo de alimentação por SNG indicado para:
- Doentes que não conseguem
- Doentes que não querem
- Doentes que não devam ingerir uma quantidade
adequada de alimentos pela boca.
Indicação:
- Recém-nascido prematuro;
- Alteração do estado de consciência
- Como complemento quando a ingestão oral é
inadequada
- Obstrução do esófago
- Paralisia, traumatismo ou descoordenação da
mastigação e deglutição.
- Após cirurgia do pescoço e face
- Pessoa em mau estado geral
Objetivos:
- Alimentar o individuo com os nutrientes
adequados quando a via oral é inacessível ou
impraticável;
- Providenciar uma alimentação o mais fisiológica
possível
- Manter o equilíbrio hidroelétrico e o estado
nutricional
- Manter a motilidade do trato gastrointestinal
Pode ser:
- Caseira: à base de alimentos na sua forma
original, que deverá ser liquidificada ou passada.
- Industrializada: é uma dieta pronta, completa em
nutrientes, que pode ser encontrada nas seguintes
formas:
- Pó: necessita de reconstituição ou
diluição com água;
- Líquida em Sistema Aberto: pronta para
uso, devendo ser utilizada em um frasco plástico
(descartável);
- Líquida em Sistema Fechado: pronta
para uso, sendo necessário conectar um sistema
fechado diretamente do frasco para a sonda.
As soluções devem ser constituídas por nutrientes
essenciais de forma equilibrada, de fácil digestão
e absorção
As necessidades energéticas são determinadas:
1. A idade
2. Estado Nutricional da Pessoa
3. Taxa calórica que ingeria antes
Quanto maior a concentração calórica maior é a
densidade, o que leva a uma menor tolerância, e
maior risco de complicações gastro intestinais
Tipos de administração:
1. Intermitente
- Bolus: 250 mL de dieta, em 15
min 5 a 8x por diz, auxilio de
seringa de 60 mL (não
ultrapassar 20 mL por minuto)
Usada quando o utente suporta um debito um
pouco mais rápido e soluções um pouco mais
espeças.
Inicialmente a alimentação deve ser mais diluída,
só aumentar a concentração e a quantidade se não
apresentar:
- Distensão abdominal
- Cólicas
- Diarreia
Ter em atenção recomendações do fabricante,
entéricas industriais
- Gravitacional/gotejamento: 3
a 6x por dia durante 30 a 60 min
de acordo com a quantidade e
concentração da dieta
2. Continua: administração por gotejamento
continuo com bomba de infusão. Períodos de 12 a
24 horas (100 a 150 ml/hora)
Em pessoas em estado grave, ou quando o
processo de digestão e absorção estão alterados.
Cuidados gerais:
- Providenciar um ambiente limpo e confortável
- Lavar as mãos
- Cuidados de higiene e limpeza com o material.
- Confirmar a adequação da dieta, verificar
textura, consistência, temperatura (prazo de
validade, se industrial)
- A dieta deve ser preparada no máximo 30
minutos antes de ser oferecida;
- Realizar cuidados de higiene oral com
frequência (pelo menos no horário das refeições).
Humidificação da boca ao longo do dia.
- Cuidados diários com as narinas (limpeza e
mudança dos adesivos de fixação da sonda)
Antes da refeição:
- Posicionar a pessoa – elevar a cabeceira da cama
de 30 a 45 graus ou se possível na posição sentada
- Atender às preferências e privacidade da pessoa
- Verificar a permeabilidade da sonda e
posicionamento da mesma
- Avaliar volume residual gástrico (possível
estase gástrica: um conteúdo/resíduo igual ou
superior a 50% da quantidade introduzida na
última refeição. Implica pausa de 1-2h e
reavaliação)
- Lavar a sonda
Durante a refeição:
- Administrar a dieta à velocidade adequada tendo
em conta o tipo de administração (Bolus/
Continua)
- Ajustar a altura do recipiente (60 cm da cabeça
da pessoa)
- Manter elevação de cabeceira (30º a 45º)
- Pendurar o frasco a uma altura que permita a
descida da dieta enteral, aproximadamente 60cm
ou mais da altura da cabeça da pessoa.
Apos a refeição:
- Lavar a sonda (30 a 40 mL da água)
- Manter elevação da cabeceira (30 a 45º) durante
30 minutos
- Efetuar registos
Complicações:
- Diarreia: Alterações eletrolíticas
- Dieta mal adaptada
- Sonda mal colocada
- Administração muito rápida
- Contaminação bacteriana
- Intolerância à dieta
- Vómitos e Náuseas: Aspiração pulmonar,
retirar logo a sonda
- Dieta mal adaptada
- Administração muito rápida
- Sonda mal posicionada (esófago)
- Temperatura da alimentação, não deve
estar nem muito fria nem muito quente
- Obstipação:
- Pessoa já com predisposição
- Tipo de alimentação
- Deslocamento de tubo
Åütøçüïdådø dë Møbïlïdådë
Imobilidade: Habilidade/capacidade de
movimentar parte do corpo ou de se locomover-
se no espaço, com ou sem dispositivo e ajuda.
Indispensável para a independência funcional:
- AVD e AIVD
Mobilidade: Incapacidade de movimentar-se
parte do corpo ou de locomover-se
Efeitos da imobilidade:
Sistema Respiratório:
- Diminuição da Freq respiratória
- Diminuição da respiração
- Troca de gases prejudicada
- Obstrução de tudo: mistura intraluminal dos
alimentos/formula de medicamentos
- Contaminação da ulcera nasal
- Distensão abdominal
- administração muito rápida
- Intolerância à dieta
- Formula muito densa
- Depende dos cuidados prestados e preparação da
alimentação e da técnica ou forma de
administração
- Sonda nasogastrica:
- Traumatismo da aso do nariz
- Lesão da mucosa bucal, pela ausência de
alimentos.
- Remoção acidental da sonda: levando à
interrupção da alimentação e possível trauma
- Complicações psicológicas
A privação do ato de comer: Ansiedade,
depressão, negativismo
Diminuição da auto-estima, por dependência de
outros
Alterações da auto-imagem, pela presença da
sonda
Diminuição da mobilidade, por estarem ligados à
máquina
Não misturar alimentos com medicação
Sistema Cardiovascular:
- Aumento da sobrecarga cardíaca
- Aumento do risco de hipotensão ortostática
- Aumento do risco de trombose venosa
Sistema gastrointestinal:
- Distúrbios do apetite
- Metabolismo de proteínas alternadas
Sistema urinário:
- Aumento da Estase urinária
- Aumento do risco de calculo renal
Sistema musculoesquelético
- Diminuição do tónus e força do musculo
- Diminuição da mobilidade, flexibilidade - Suportar o seu peso – andar
articular - Realizar AVD
- Aumento do risco de contraturas
Diversas Condições:
Sistema metabólico: - Pessoal Totalmente dependente
- Aumento do risco desequilíbrio eletrolítico - Pessoa parcialmente dependente
- Pessoa necessitando apoio, orientação e
Sistema tegumentar instrução
- Aumento risco de rutura da pele– lesões por
pressão Possíveis diagnósticos: Processo Neuromuscular
- Consciência
Bem-estar psicológico - Consciência Comprometida
- Diminuição autoconceito - Força Muscular
-Diminuição interação social - Paresia
Exercício: esforço ativo envolvendo contração e - Desuso
relaxamento dos grupos musculares - Movimento Articular
- Rigidez articular
- Tónus Muscular
- Espasticidade
- Equilíbrio
- Equilíbrio estático comprometido
- Equilíbrio dinâmico comprometido
- Perceção Sensorial
Exercícios terapêuticos: de mobilidade articular - Dor
- Passivos
- Ativos assistidos Processo do sistema regulador
- Ativos - Conservação de energia
- Resistidos Intolerância à Atividade

Åvålïåçåø då çåpåçïdådë dë møbïlïzåçåø MØBÏLÏDÅDË ÅRTÏÇÜLÅR: Exercícios de

Amplitude do Movimento
Condição cognitiva: Nível da consciência –
responder as solicitações Objetivos:
Condição física: - Manter / Aumentar a função articular e músculo-
- Avaliar integridade neuromuscular e musculo – esquelética
esquelética - Estimular a circulação
- Força muscular dos membros - Melhorar a tolerância ao esforço
- Mobilidade articular – contraturas - Incentivar o auto cuidado (independência)
- Plegia/paresia - Proporcionar conforto
- Tolerância à atividade - Prevenir complicações
Sinais vitais: aumento de pulso e
respiração
HT ortostática Aspetos reflexivos prévios quanto à execução
Nível de conforto – dor - Elaborar um programa de Exercícios de
Nível motivacional Amplitude adequado á situação da Pessoa
Nível funcional: Nível de segurança - Podem ser efetuadas com a Pessoa deitada,
- Capacidade de se manter na posição ereta sentada ou de pé
- Elucidar a Pessoa quanto ao procedimento a
efetuar Objetivos:
- Respeitar as amplitudes articulares durante a - Recuperar os movimentos voluntários
mobilização - Recuperar a força muscular
- Reforçar a mobilização das articulações mais
comprometidas Procedimento:
- Lavar as mãos
- Envolver a Pessoa/Família no programa de
Exercícios de Amplitude (efetuadas ao longo do - Explicar o procedimento a efetuar, assim como
dia) pedir colaboração
- Mobilizar o pescoço
Contraindicações: pessoas com
taquicardia/osteoporose avançada ou patologia
articular aguda (gota)

MØBÏLÏDÅDË ÅRTÏÇÜLÅR - Måñïpülår

EXERCÍCIOS PASSIVOS
- Realizados pelo Enfermeiro sem ajuda do doente
- Mobilizar o tronco
- Iniciados logo que a Pessoa perca a capacidade
para movimentar a Articulação

Objetivos:
- Manter a integridade das estruturas articulares
- Manter a amplitude dos movimentos
- Evitar aderências e contracturas
- Manter imagem psicosensorial e psicomotor - Mobilizar o ombro
aumento da amplitude articular / ajudar a
circulação sanguínea e linfática de retorno)

Movimentos devem ser:

- Lentos
- Suaves
- Rítmicos

EXERCICIOS ACTIVOS ASSISTIDOS

São realizados pela Pessoa com assistência do - Mobilizar o cotovelo

Enfermeiro.
- Enfermeiro apoia - Pessoa é incentivada a mover
a articulação.
-Pode realizar-se em toda a amplitude do
movimento ou só em parte.

EXERCÍCIOS ATIVOS

São realizados pela Pessoa sem qualquer

assistência por parte do Enfermeiro nem
resistência.
-Mobilizar o Punho
- Mobilizar os dedos das mãos
- Mobilizar a Coxa
- Mobilizar o Joelho
- Mobilizar a articulação Tibio társica
20º 45-50º
35°
-
Mobilizar os dedos do pé
ëxërçïçïøs ïsøtøñïçøs
- Pedir à Pessoa para:
- Fazer Flexão / Extensão das Mãos
- Apertar uma Bola de Borracha
- Fazer Flexão / Extensão do Cotovelo
- Fazer Flexão / Extensão
- Coxo-Femural
- Joelhos
- Tíbio-Társica
- Fazer Chin-Ups
Agarrar no Trapézio levantar a região
sacrococcígea do colchão
- Fazer Pull-Ups
Elevar o tronco no sentido do Trapézio.
- Quando Poder Sentar na Cama
- Fazer Push-Ups na cama
Empurrar o colchão bilateralmente para levantar
a bacia do colchão
- Quando fizer levante e não precisa Dispositivos
Auxiliares de Marcha – (↑) progressivo da
distância / AVD
Dïspøsïtïvøs åüxïlïårës dë mårçhå
Avaliação:
- Tolerância à atividade
- Descarga:
- Parcial ou total
- Presença de dor
- Coordenação e equilíbrio
Tipos de auxiliares de marcha:
Andarilhos:
- Não podem fazer carga total: possibilita menor
carga nos membros inferiores
- Pouco equilíbrio/ Menor coordenação
- Aumento da estabilidade
Vantagens:
- Base de apoio mais ampla
Desvantagens:
- Necessário espaço para deambular
- Necessária simetria motora dos
membros superiores
- Não são adaptados para o uso em
escadas
Método de ajustar:
Ajustar a altura do andarilho a cada pessoa
- Baços pendentes junto ao corpo
- barras de apoio junto ao grande trocânter
- Cotovelos devem ficar fletidos 15-30º
Método de usar:
- Depende da sustentação que a pessoa pode
realizar no membro inferior afetado
- Manter a linha de gravidade no meio do
quadrado delimitado pelos pés do andarilho
- Aconselhar a pessoa que não ande enquanto o
andarilho não estiver bem apoiado
- Elevar e apoiar o andarilho para a frente um
passo (mais ao menos 15 cm)
- Avançar o membro inferior mais forte para a
frente, enquanto o peso do corpo é suportado pelo
afetado e pelos dois braços
- Repetir o ciclo
Canadianas/muletas:
Objetivo:
- Aumento da base de sustentação
- Melhorar a estabilidade lateral
- Permitir membro superior transferir o peso
corporal para o solo
Canadianas/muletas auxiliares
Vantagens:
- Ajustáveis
- Melhoram o equilíbrio e a estabilidade lateral
- Adaptáveis para o uso em escadas
Desvantagens:
- Difícil manejo em pequenas áreas
- Tendência a inclinação sobre a barra axilar
- Lesões do Plexo braquial
- Exige força muscular Msup.
Método de ajustar: Posição em pé
- Apoio axilar - 3 dedos (5 a 6 cm) abaixo da axila
- Apoio das mãos deve ajustar-se permitindo
flexão do cotovelo (15º-30º)
- Colocar o apoio afastado 15 cm antero-lateral do
pé
Posição em Decúbito Dorsal
Ter em atenção os mesmos requisitos
Canadianas/muletas de antebraço
Vantagens:
- Ajustáveis
- Braçadeiras para antebraço permitem uso das
mãos
- Adaptáveis para o uso em escadas
Desvantagens:
- Fornecem menor apoio lateral
- Requerem bom controle do tronco
- Braçadeiras podem ser de difícil remoção
- Marcha a três pontos
- Permite descarga Total / Parcial de um MInf
- Existe continuamente 3 pontos de contacto ao
solo
- Mais rápida (do que 4 pontos)
- Menos estável

Método de ajustar Método de usar

- Braçadeira deve situar-se no terço proximal do - Manter o peso sobre o MInf. mais forte e sobre
antebraço – 2 dedos abaixo do cotovelo as muletas.
- Apoio das mãos deve ajustar-se permitindo - Deslocar todo o peso para o MInf. mais forte.
flexão do cotovelo (15º-30º) – nível do grande - Avançar as duas muletas simultaneamente 10 a
trocânter 15 cm.
- Colocar o apoio afastado 15 cm antero-lateral do - Transferir o peso do MInf. para as muletas.
pé - Avançar o MInf. mais forte até a altura das
muletas ou além.
Os padrões de marcha são selecionados de
- Deslocar o peso novamente para o MInf. mais
acordo:
forte.
- Equilíbrio
- Repetir o ciclo.
- Coordenação
- Função Muscular Carga Parcial
- Estado sustentação do corpo - Avançar as duas muletas e MInf. Afetado
- Avançar MInf. São
Tipos de marcha:

- Marcha a quatro pontos

Patologia Bilateral – carga parcial

- Marcha segura
- Marcha lenta
- Permite maior estabilidade

Método de usar
- Iniciar com os Quatro pontos no chão (formando
1 quadrado)
- Avançar Muleta, seguido pé oposto e vice-versa - Marcha a dois pontos
Muleta Esqª, pé Dtº
- Mais rápida (do que 4 pontos)
Muleta Dtª, pé Esq.º
- Menos estável
- Manter Linha Gravidade no centro Base de - Semelhante a Marcha natural sem apoios
Sustentação
Método de usar
- Repetir o ciclo
- Apoiar sobre os dois MInfs e as duas muletas
para iniciar o movimento.
- Avançar apoiando sobre MInf e a muleta
contralateral.
- Avançar o MInf. recuado e a muleta
contralateral simultaneamente um passo.
- Deslocar peso para o MInf. e a muleta que
avançaram.
- Mover o MInf. e a muleta contralateral que
ficaram para trás pouco á frente do outro pé e da
outra muleta
- Repetir ciclo.
Bengalas: Usadas do lado são
Objetivos:
- Reduzir as forças atuantes sobres os quadris
- Ampliar a base de sustentação
- Melhorar o equilíbrio
Bengala Comum - Monopodal
Vantagens:
- Ajustáveis – alumínio
- Fácil manejo em pequenas áreas
- Adaptáveis para o uso em escadas
- Ponto de sustentação sobre o centro da bengala
Desvantagens:
- Não ajustável – Madeira
- Ponto de sustentação é anterior ao cabo
Ñëçëssïdådë dë ëlïmïñår – Ëlïmïñåçåø vësïçål
Função humana básica;
Última etapa na remoção e na eliminação:
- Do excesso de água
- De substâncias resultantes do metabolismo
coordenada
Uma eliminação adequada depende da função
coordenada dos rins, dos ureteres, da bexiga e da
uretra.
Bengala Quadripé - Multipodal
Vantagens:
- Facilmente ajustáveis
- Proporciona uma base ampla de apoio
Desvantagens:
- Ponto de sustentação exercida pela mão pode
não estar centrada sobre o cabo
- Pouco prática para o uso em escadas
Método de ajustar:
- Parte mais elevada de apoio junto ao Grande
Trocânter
- Cotovelos devem ficar fletidos (15º - 30º)
Método de usar
- Iniciar com peso sobre os dois MInfs, com a
bengala ao lado como apoio – lado mais forte.
- Mover a bengala para a frente cerca de 15-25
cm, manter lateralmente.
- Deslocar peso para o MInf. forte e para a
bengala.
- Mover o MInf. afectado para a frente – um
passo, lado a lado com bengala.
- Deslocar o peso para o MInf. afetado e bengala.
- Mover MInf. forte para frente; a bengala fica
parada.
- Repetir o ciclo.
Åtø dë ürïñår:
- Micção, urinar, eliminação de urinar;
- Micção processo completo de interação entre a
bexiga, o esfíncter urinário e o SNC
- Um ato indolor
- O controle voluntário da eliminação de urina
está limitada a iniciar, restringe o ato de micção
A eliminação vesical diz respeito ao - Transparência/turva:
funcionamento do sistema vesículo-esfignteriano A urina normal é clara, translúcida, transparente
e assegura o ciclo miccional. no momento de micção
A urina turva – à medida que permanece num
3 Fases:
recipiente, parada
- Face de enchimento da bexiga: continência
- Face de contração vesical e esfincteriana: - Ph normal: 4.5-7.5 indica o equilíbrio ácido-
necessidade de urinar base
- Fase miccional: desvaziamento da urina A alcalinidade ou a acidez da urina podem ser
promovidas pela dieta
Rëgülåçåø då ëlïmïñåçåø vësïçål Urina provoca varias horas torna-se alcalina pelo
1. Ingestão de líquidos e alimentos crescimento bacteriano
2. Influências neurológicas Determinados fármacos influenciam a
3. Influência hormonal alcalinidade ou a acidez da urina
Frequência da micção:
Çlåssïfïçåçåø dås åltëråçøës
- Depende da quantidade de urina que é
1. Formação de urina
produzida;
2. Transporte e armazenamento
- Não urina durante as horas de sono (menor
3. Excreção e eliminação
produção de urina)
4. Degenerativas
- Quando se responde à primeira vontade de
urinar, pouca quantidade e em muita frequência Problemas comuns da eliminação vesical
- Retenção urinária: incapacidade de esvaziar
Volume:
total ou parcial a bexiga
- Normal: 250 a 500ml em cada micção 4 a 6 x
- Aguda ou de início rápido:
por dia
Distensão da bexiga
- Anúria: ausência de formação de urina
Sensação de pressão
- Oligúria: diminuição da produção de urina
Desconforto, dor
- Poliúria: eliminação excessiva de urina
Por vezes sudorese
Características de urina:
- Cronica: Inicio lento e gradual, o doente
- Cor:
apresenta:
Normal: amarelo-pálido/claro
Diminuição no volume da micção
Hemática: presença de sangue, vermelho-
Esforço para urinar
escuro
Urgência
Amarelo escuro: concentrada ou presença
Sensação de esvaziamento incompleto
de bilirrubina
Amarelo vivo – ingestão de caroteno Intervenções:
Piúria – presença de pús - Estimular a micção
- Providenciar privacidade
- Odor: odor característico de amônia
- Estimular o reflexo da bexiga, aplicando frio no
- Quando acumulada/parada fica com odor
abdómen ou deixar a água a correr
mais forte de amônia
- Dar tempo suficiente para a bexiga esvaziar (10
- Alimentos: podem causar odor forte
minutos)
- Urina rica em glicose – odor doce
- Monitorizar o grau de distensão da bexiga
- Urina infetada – odor fétido
através da palpação e percussão
- Ajudar/apoiar no uso de urinol/arrastadeira em
intervalos regulares
-Infeções urinárias:
As mais comuns são adquiridas nos cuidados de
saúde
Trato urinário superior ou inferior
Sinais e sintomas de infeção:
- Disúria (ardor, dor ao urinar)
- Bacteriúria
- Urgência, frequência e incontinência
- Urina turva
- Odor fétido
Intervenções: medidas que promovem a saúde e
diminuam a gravidade e a incidência de ITU)
- Informa/Instruir/Ensinar:
- Ingestão de água ao longo do dia (8 a 10
copos de água por dia)
- Adesão ao regime terapêutica da pessoa
diabética (dieta, medicação de acordo com a
prescrição)
- Instruir quanto a sinais e sintomas de ITU
- Comunicar ao profissional de saúde qualquer
sinal de infeção
- Observar a urina quanto à cor, quantidade, odor,
frequência
- Boa higiene genital / perineal
- Secar a área perineal após urinar ou defecar, de
frente para trás ou da uretra para o reto
- Tomar banho de chuveiro em vez de emersão
- Urinar após o ato sexual
- Utilizar roupas interiores de algodão, evitar
roupas apertadas
- Utilizar creme vaginal de estrogénio ( mulheres
na pós-menopausa)
- Incontinência urinária: perda involuntária de
urina
- Funcional: função do trato urinário
inferior está preservado resulta da incapacidade
de chegar ao WC devido a fatores relacionados
com problemas cognitivos (demência/depressão)
e (i)mobilidade (osteoartrite)
- Iatrogénica: fatores extrínsecos,
predominantemente medicamentos
- Esforço: consequência da flacidez,
enfraquecimento da musculatura pélvica, fatores
precipitantes: espirro, tosse ou mudança de
posição
Intervenções:
- Informar /Instruir /Ensinar para reduzir a pressão
intra-abdominal:
- perda peso
- evitar levantar objetos pesados
- Orientar para manter a bexiga saudável
- evitar irritantes vesicais (cafeína)
- manter a glicémia controlada,
- dieta (adesão ...)
- Hidratação adequada: Ingestão de água,
e evitar uma grande quantidade de uma só vez
- Instruir / Treinar exercícios dos músculos
pélvicos- exercícios de Kegel promovem a
reabilitação do assoalho pélvico
- identificar e contrair os músculos
pélvicos por 10 segundos e a relaxá-los pelo
mesmo período de tempo
- executar exercícios: estabelecer uma
rotina regular - elaborar um horário diário para a
realização dos exercícios, executar por seis
semanas ou mais tempo
- Comprimir o músculo imediatamente antes de
espirrar e de tossir
- Terapia comportamental
- Instruir / Ensinar a respirar lenta e
profundamente, desviar o foco da atenção das
sensações vesicais
- Micção programada
- Instruir a aumentar gradativamente o
tempo entre a utilização dos sanitários
- Urgência: Associada à sensação de
urgência miccional: bexiga hiperativa (contrações
vesicais não inibidas), redução da força de
contração do musculo
Termos adicionais;
- Albumina ortostática
- Anúria
- Disúria
- Glicosúria
- Nictúria 1. Identificar as respostas humanas às alterações
- Oligúria na eliminação urinária
- Poliúria 2. O plano de cuidados deve incluir objetivos
- Proteinúria realistas e individualizados que visem:
- Piúria - Produção de urina aproximadamente
- Hematúria igual à ingestão de líquido
- Manter o equilíbrio de líquidos e de
Fåtørës qüë ïñflüëñçïåm eletrólitos
Biológicos e fisiológicos: - Esvaziar completamente a bexiga em
- Idade intervalos regulares
- Mobilidade; Posicionamento - Facilidade para urina
- Tónus muscular - Manter a integridade da pele
- Afeções patológicas
- Intervenções cirúrgicas Ïñtërvëñçøës
- Medicamentos (diuréticos, sedativos)
Informar/instruir/ensinar:
Psicológicos: - Ingestão de líquidos adequada
- Emoções: ansiedade e stress - Ingestão diária de líquidos: 2 a 2.5l por
dia (água, sumos de fruta) ou 8 a 10 copos de água
Socioculturais e Ambientais:
por dia
- Padrões sociais e culturais
- Limitar a ingestão de bebidas com
Individuais:
cafeína, bebidas ricas em sódio (refrigerantes e
- Dieta
dietéticos) e em açúcar
- Rituais pessoais
- A restrição de líquidos - doentes com
- Atividade física
determinadas doenças
- Dieta: Limitar a ingestão alimentos /refeições
Prøçëssø dë ëñfërmågëm
1. Entrevista: ricas em sódio
- Hábitos de eliminação - Promover padrão de eliminação urinária e
- Características da urina volume normais
- Ultima micção (características ou alterações, - Monitorizar o padrão de eliminação
dor…) urinária e volume
- Dieta (utilização de sal, ingestão de líquidos…) - Responder à urgência urinária
- Exercício físico - Urinar a intervalos regulares durante todo o dia
- Medicamentos - Monitorizar horários de medicamentos que
- Literacia em saúde promovam a eliminação de urina e podem
- Padrão de higiene interferir com o sono
- Tónus musculares e capacidade para iniciar - Privacidade
micção Orientar para cuidados de higiene pessoal:
- Capacidade de autocuidado - limpeza cuidadosa das áreas genital e perineal
- Identificar os meios/recursos que a pessoa utiliza para conforto pessoal e para prevenir a infeção
para facilitar a eliminação - Informar/ Instruir / Ensinar a procurar cuidados
- Identificar dispositivos técnicos de saúde/ médicos se houver mudanças no padrão
e nas caraterísticas da urina ou presença de odor
Dësåfïø pårå å ëñfërmågëm na urina
Çåtëtërïsmø ürïñårïø Calibre do cateter: 18-24 Fr
Introdução de um cateter através do meato
Procedimento:
urinário, passando pela uretra até à bexiga
1. Proceder à lavagem das mãos com água e
Objetivos:
sabão;
- Controlar a incontinência em doentes com lesões
2. Consultar o processo clínico;
que contra indiquem o contacto da pele com a
3. Higienizar as mãos com solução antissética de
urina
base alcoólica – prevenir a contaminação;
- Esvaziar a bexiga: retenção urinário e insucesso
4. Informar o doente sobre o procedimento a
de outras intervenções
realizar, obter o seu consentimento e pedir a sua
- Monitorizar o débito urinário: intervenções
colaboração;
cirúrgica e/ou tratamentos
5. Higienizar as mãos com solução antissética de
- Executar irrigações da bexiga ou instilação de
base alcoólica;
medicamentos
6. Preparar o material para a higiene
- Obtenção de amostras asséticas de urina:
Material: Tabuleiro com
doentes inconscientes ou com dificuldade em
- Bacia com água morna
colaborar no procedimento
- Sabão líquido
Orientações: - Toalhete ou manápula descartável
- Enfermeiro e/ou médico - Toalha
- Consultar no processo clínico para - Luvas
individualizar, planear os cuidados e avaliar os - Resguardo descartável
resultados
7. Preparar a matéria para a cateterização urinária
- Avaliar métodos alternativos à algaliação antes
Material: Tabuleiro com
da execução da mesma
- Taça estéril para colocar a solução estéril
- Executar técnica asséptica
- Recipiente para recolha de urina, se
- Providenciar o tipo e o calibre do cateter
necessário
urinário, tendo em conta o sexo, a idade, a
- Luvas para lavagem com solução estéril
patologia e a finalidade
- Campo com janela
Tipos: - Taça riniforme
- Material: - Compressas
- Cateter em PVC - Cateter urinário de tipo e calibre
- Sonda de Foley adequados à situação
- Cateter para drenagem continua, tem um - Luvas esterilizadas
balão insuflável - Ampola com àgua destilada
- Látex/hidrogel - Agulha
- Silicone - Seringa
- Configuração das pontas - Cloreto de sódio isotónico
- Do número de vias: - Lubrificante hidrossolúvel esterilizado,
1 via: drenagem ou instilação dose unitária
2 vias: acresce a via do balão, um para - Daco coletor
insuflar e desinsuflar o balão com água destilada, - Adesivo
outro para a saída da urina - Suporte adequado
3 vias: acresce via adicionar para irrigação - Recipiente para sujos
vesical - Resguardo
No Homem:
8. Providenciar o material para junto do doente;
9. Preparar o ambiente, promover a privacidade
do doente, a temperatura e iluminação;
10. Higienizar as mãos com solução antissética de
base alcoólica;
11. Posicionar o doente (homem) em decúbito
dorsal membros inferiores em abdução;
12 Higienizar as mãos com solução antissética de
base alcoólica;
13. Colocar o resguardo sob o doente;
14. Higienizar as mãos com solução antissética de
base alcoólica;
15. Dispor o material para higiene genital;
16. Calçar as luvas limpas;
17. Proceder à higiene genital para prevenir a
contaminação;
18. Retirar o resguardo e depois as luvas;
19. Higienizar as mãos com solução antissética de
base alcoólica;
20. Colocar novo resguardo;
21. Realizar higienização assética das mãos;
22. Calçar luvas esterilizadas;
23. Dispor o material para a algaliação;
24. Aspirar a água destilada em quantidade
adequada ao balão;
25. Colocar o campo esterilizado;
26. No campo estéril preparar:
- cateter urinário e conectá-lo ao saco
coletor esterilizado;
- soro fisiológico na taça (ajudante);
- lubrificante (ajudante);
- seringa com água destilada (balão);
- compressas;
- campo com janela e pinças;
27. Com a mão não dominante e uma compressa
posicionar o pénis perpendicularmente à zona
pélvica retraindo o prepúcio;
28. Proceder à limpeza do meato urinário
(movimentos descendentes e circulares do meato
para a glande);
29. Aplicar o lubrificante no cateter urinário,
cerca de 10 a 15cm;
30. Iniciar o cateterismo vesical
- com a mão não dominante e uma
compressa colocar o pénis a 90º com a região
pélvica
- inserção da sonda com movimentos
circulares
- após ligeira resistência colocar o pénis a
120º
- inserir a sonda até observar a urina no
saco coletor
31. Introduzir a sonda a sonda 2 a 3 cm a mais e
insuflar o balão com água destilada;
32. Executar um ligeiro movimento de tração da
sonda – verificar a fixação interna e reposicionar
o prepúcio;
33. Retirar o resguardo e remover as luvas
esterilizadas
34. Fixar o cateter urinário na face anterior da
coxa ou região infra abdominal;
35. Posicionar o saco coletor no suporte;
36. Reposicionar a pessoa promovendo o
conforto;
37. Realizar higienização asséptica das mãos
38. Assegurar a recolha e lavagem do material
39. Lavar as mãos com água e sabão
40. Efetuar os registos para garantir a
continuidade do cuidado
Mulher:
15. Dispor o material para higiene genital;
16. Calçar as luvas limpas;
17. Proceder à higiene genital para prevenir a
contaminação;
18. Retirar o resguardo e depois a luvas;
19. Higienizar as mãos com solução antissética de
base alcoólica;
20. Colocar novo resguardo;
21. Realizar higienização assética das mãos;
22. Calçar luvas esterilizadas;
23. Dispor todos o material para a algaliação;
24. Colocar o campo esterilizado;
25. No campo estéril preparar:
- cateter urinário e conectá-lo ao saco
coletor esterilizado;
- soro fisiológico na taça (ajudante);
- lubrificante (ajudante);
 - seringa com água destilada (balão); Çüïdådøs dë måñütëñçåø
- compressas; Objetivos:
- campo com janela e pinças; - Prevenir infeções
26. Começar por limpar os grandes lábios, num - Manter a permeabilidade da algália
movimento descendente e único; - Prevenir a ocorrência de traumatismos dos
- Limpeza do meato urinário com tecidos e formação de algálias
movimento único; - Prevenir conforto
- Com a mão não dominante e duas
compressas manter os grandes lábios afastados Materiais:
27. Aplicar o lubrificante no cateter urinário (5 a - Bacia com água morna
7cm), facilita a introdução da sonda … - Sabão líquido
28. Iniciar o cateterismo vesical: - Toalhete ou manápula descartável
- com a mão não dominante e duas - Toalha
compressas manter os grandes lábios afastados, - Adesivo
para boa visualização do meato urinário; - Luvas
- introduzir o cateter urinário com - Saco de Esvaziamento global
movimentos circulares (5 a 7, 5cm) até observar - Cloreto de sódio isotónico
urina no saco coletor - Resguardo
29. Introduzir a sonda 2 a 3 cm a mais e insuflar o Procedimento:
balão com água destilada; 1. Providenciar os recursos junto do cliente
30. Executar um ligeiro movimento de tração da 2. Lavar as mãos
sonda, para assegurar a sua fixação interna, 3. Instruir o cliente sobre o procedimento
31. Retirar o resguardo e de imediato remover as 4. Posicionar expondo a região genital
luvas esterilizadas; Homem: decúbito dorsal com membros
32. Fixar o cateter urinário na face interna da inferiores em abdução
coxa; Mulher: decúbito dorsal com membros
33. Posicionar o saco coletor no suporte; inferiores fletidos em abdução
34. Reposicionar a doente, promovendo o 5. Aplicar o resguardo descartável
conforto. 6. Calças as luvas
35. Realizar higienização asséptica das mãos 7. Lavar os genitais com água e sabão e secar. Se
36. Assegurar a recolha e lavagem do material houve exsudado genital proceder à lavagem com
37. Lavar as mãos com água e sabão cloreto de sódio isotónico
38. Efetuar os registos para garantir a 8. Remover o resguardo
continuidade dos cuidados 9. Remover as luvas
10. Trocar o adesivo de fixação da algália,
Rëgïstøs dë ëñfërmågëm alternando o local
- Data, hora de colocação 11. Verificar a eficácia da drenagem vesical
- Material utilizado: número, tipo de sonda, e 12. Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar-
quantidade de água destilada introduzida no balão se
- DE, IE, resultado obtido 13. Observar as características da urina
- Quantidade de urina drenada no momento da 14. Apreciar o bem-estar do cliente
algaliação 15. Assegurar a recolha e lavagem do material
- Outras características de urina drenada 16. Lavar as mãos
17. Realizar os registos
Rëmøçåø dø çåtëtër
1. Proceder à lavagem das mãos com água e sabão
2. Consultar o processo clínico para
individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar os resultados
3. Higienizar as mãos com solução antissética de
base alcoólica
4. Informar o doente sobre o procedimento a
realizar, obter o seu consentimento e pedir
colaboração.
5. Higienizar as mãos com solução antisséptica de
base alcoólica
6. Preparar o material:
- Tabuleiro;
- Luvas não esterilizadas (realizar a
higiene genital);
- Soro fisiológico;
-Seringa (adequada ao volume do balão);
-Resguardo;
- Compressas esterilizadas;
-Saco para sujos
7. Providenciar o material para junto do doente
8. Promover a privacidade, a temperatura e a
iluminação;
9. Higienizar as mãos com solução antisséptica de
base alcoólica;
10. Posicionar o doente em decúbito dorsal com
os membros inferiores em extensão;
11. Colocar resguardo;
12. Higienizar as mãos com solução antissética de
base alcoólica;
13. Dispor o material para a higiene genital;
14. Calçar luvas;
15. Limpar o meato urinário e região peri-uretral
com soro fisiológico;
16. Desinsuflar o balão de acordo com a
quantidade introduzida anteriormente;
17. Retirar cateter urinário;
18. Retirar resguardo e luvas;
19. Reposicionar a pessoa, promovendo o
conforto;
20.Assegurar a recolha e lavagem do material;
21. Lavar as mãos com água e sabão
22. Proceder aos registos de enfermagem
Çølhëïtå dë åmøstrås dë ürïñå
1. Análise de urina de rotina: Colheita de urina
durante o jogo
- O enfermeiro providencia o material necessário
- Informar /Instruir / Ensinar o doente a colher a
própria amostra de urina:
Instruir / Ensinar o doente a limpar o
meato urinário com água e sabão
Instruir / Ensinar o doente a eliminar
primeira quantidade (pequena) de urina e a última
quantidade de urina
Instruir / Ensinar para colocar o recipiente
da amostra próximo do meato sem tocar
2. Amostra de jacto médio ou estéril: Colheita de
urina durante o jato
- Instruir / Ensinar para colher a amostra de urina
durante o jacto médio para um recipiente
esterilizado
- Instruir / Ensinar a parar a colheita de urina antes
de esvaziar a bexiga
-Rotular o recipiente da amostra, embalá-lo de
forma apropriada e enviar para o laboratório.
3. Amostra esterilizada de um cateter urináro
-Obter a urina do próprio cateter, não colher a
urina do saco de drenagem
- Material necessário
- Compressas esterilizadas
- Solução antisséptica
- Recipiente para a amostra
- Usar luvas de proteção
4. Amostra de urina das 24h
- Técnica asséptica
- Se não há urina na sonda, deve-se clampar a
sonda (não exceder os 30 minutos) para permitir
que se acumule;
- Desclampar a sonda, transferir a amostra de
urina para o recipiente esterilizado.
- Rotular o recipiente da amostra, embalá-lo de
forma apropriada e enviar para o laboratório.
 Ñëçëssïdådë dë ëlïmïñår – Ëlïmïñåçåø Ïñtëstïñål
Alterações na eliminação intestinal são, como Øbstïpåçåø
frequência sinais precoces ou sintomas de - Presença de fezes, secas com evacuação difícil
problemas no trato gastrointestinais ou noutros - Alterações da motilidade gastrointestinal
sistemas do corpo. - Doenças do colon e do reto
O padrão de eliminação e os hábitos variam entre - Medicamentos: uso continuo de laxantes,
as pessoas. efeitos adversos de medicamentos (antiácidos,
opióides, anti-hipertensivos)
Algumas alterações da eliminação podem afetar:
- Diminuição da mobilidade: repouso
- o equilíbrio hídrico e eletrolítico,
prolongado e estilo de vida menos ativo
- o estado nutricional,
- hábitos alimentares desajustados
- a integridade da pele,
- Ingestão de fibras inadequada
- o conforto
- Ingestão de líquidos diminuída
- o autoconceito
- Distúrbios neurológicos
Elementos de vigilância: - Perturbações psicossociais
- Frequência
- Manifestações Clínica:
- Quantidade
- Evacuações intestinais irregulares
- Cor: castanha, esbranquiçadas, pretas,
- Distensão Abdominal / Dor e pressão
avermelhadas e verdes
- Redução do Apetite / Indigestão
- Aspeto
- Sensação de esvaziamento incompleto
- Consistência
- Esforço exagerado para defecar
- Forma
- Fezes duras e secas com evacuação
- Odor
difícil
- Presença de dor, flatulência, diarreia e
obstipação Intervenções:
- Efeito da alimentação sobre o transito intestinal - Vigiar eliminação intestinal
- Planear dieta
Fatores que afetam a eliminação intestinal
- Planear a ingestão de líquidos
Psicológicos:
- Planear eliminação intestinal
- Estado mental
- Gerir ambiente físico
- Experiência relacionado com treino intestinal
- Massajar o abdómen, com movimento circular
- Hábitos culturais
da direita para a esquerda e para baixo
- Privacidade
- Educar sobre hábitos de eliminação intestinal
Fisiológicos - Ensinar sobre dieta adequada
- Hábitos pessoais - Ensinar o prestador de cuidados sobre prevenção
- Ingestão alimentar da obstipação
- Tónus muscular - Remoção de fecalomas
- Medicamentos - Enemas de limpeza
- Procedimentos cirúrgicos
- Exames de diagnósticos Dïårrëïå
- Idade Aumento no número de evacuações e a passagem
de fezes não formadas, muito líquidas
- Distúrbios motores e sensoriais
- Fatores relacionados
- Patologia intestinal
- Intolerância a alimentos
- Stress emocional
- Abuso no uso de laxantes
- Efeito de medicamentos
- Alimentação por sonda
Implicações:
- Perda excessiva de líquidos: desidratação e
desequilíbrio eletrolítico com risco de morte
- As fezes diarreicas expõem a pele do períneo e
nádegas ao conteúdo intestinal irritante: levar a
perda da integridade da pele
Fëçålømås
Resulta da obstipação crónica, incapacidade de
evacuar durante vários dias, apesar da vontade
repetida para defecar
Fezes endurecidas retidas no reto
Casos graves a massa fecal pode estender-se para
o cólon sigmoide e resulta em obstrução intestinal
Avaliação e vigilância – Objetivos:
- Identificar e compreender os pedidos da pessoa
- Aconselhar um regime adequado
- Controlar os efeitos da alimentação e do
exercício físico sobre o transito intestinal
- Verificar a recuperação do transito intestinal
- Registar a frequência e avaliar o volume,
consistência das fezes
- Colher amostras
- Educar a pessoa sobre higiene alimentar,
atividade física e higiene corporal
- Cuidados de estimulação fecal
Prøçëssø dë ëñfërmågëm:
1. Exame físico da eliminação:
Boca
- Dentes, língua, gengivas
- Dentição incompleta, próteses mal ajustadas
influenciam a capacidade de mastigação.
- Feridas provocam dificuldades e dores no
processo de alimentação
Abdómen (inspeção, auscultação, percussão,
palpação)
- Inspecionar os quatro quadrantes: verificar
contornos, forma simetria e cor da pele
- Observar padrões venosos, estomas e lesões,
ondas peristálticas (sinal de obstrução intestinal)
- Palpação – permite detetar massas ou áreas de
sensibilidade
- Auscultação do abdómen com estetoscópio para
verificar a presença de ruídos intestinais
-Ruídos ausentes ou hipo ativos podem
estar presentes após cirurgia abdominal
- Sons intestinais hiperativos, agudos ,
ocorrem na obstrução do intestino delgado e
distúrbios inflamatórios
- Percussão - detetar lesões, líquidos ou gases no
abdómen
- Ânus e reto (observação, inspeção e palpação)
- Inspecionar ao redor do ânus para detetar lesões,
descloração, inflamação e hemorroidas
2. Entrevista:
- Padrão de eliminação intestinal (hábitos)
- Frequência da evacuação
- Hora do dia
- Descrição das caraterísticas comuns das
fezes (quantidade, consistência, forma, cor, odor)
- Conhecimento da pessoa sobre hábitos que
previnam a obstipação
- Ajuda para a eliminação
- Naturais (líquidos, alimentos)
- Farmacológicas (laxantes)
- Enemas
- Mudanças recentes na eliminação intestinal
- Observou alguma mudança recente nas
fezes
- Observou sangue nas fezes
- Observou alguma diferença na aparência
das fezes (estreitamento, presença de muco)
- Problemas com a eliminação intestinal
- Natureza do distúrbios
- Inicio e frequência
- Causas (físicas: ingestão de alimentos
líquidos, historia de cirurgia, doenças que
influenciam o trato gastrointestinal, psicossociais,
terapia medicamentosa)
- Gravidade
- Sintomas

3. Consulta no processo clínico

- Testes Diagnostico - testes de sangue oculto das
fezes, enema de bário
- Radiografia
- Exames endoscópicos -
esofagogastroduodenoscopia, colonoscopia
Sigmoidoscopia

Ïñtërvëñçøës dë ëñfërmågëm
Ensinar sobre hábitos de eliminação intestinal
compatível com as atividades da pessoa, padrão
individual de defecação
- Incentivar para dieta equilibrada: inclui
alimentos ricos em fibras, frutas verduras e grãos
- Incentivar a ingestão de líquidos: quantidade de
água adequada
- Incentivar a atividade física: programa regular
de exercício
- Informar /instruir para não ignorar o impulso
para defecar: prevenir a obstipação
- Recomendar uma rotina, horas fixas, para
defecar: 30 minutos a 1h após as refeições
- Informar sobre efeito do uso de laxantes: evitar
uso prolongado de medicamentos ou enemas para
tratar a obstipação
- Informar /instruir para procurar assistência
médica face a mudança nas caraterísticas das
fezes, ou na presença de sangue