Enfermagem em situações de dependência no

autocuidado

“O autocuidado é uma ação deliberadamente realizada pelas pessoas para regularem o seu próprio
funcionamento e desenvolvimento, ou dos seus dependentes” (Orem, 2001, p.45)

Atividade executada pelo próprio com a finalidade de “tratar do que é necessário para se manter, manter-
se operacional e lidar com as necessidades individuais básicas e íntimas e as atividades da vida diária”
(International Council of Nurses (ICN), 2019)

Teorias do autocuidado – dorothea orem

Þ Revela a satisfação das necessidades do próprio, tendo por base a sua exigência terapêutica; parte-
se do pressuposto central que a pessoa cuida de si mesmo em função da manutenção da vida, da
saúde e do bem-estar. Correlaciona as 3 teorias:

1- Teoria do Autocuidado

De si ou da pessoa dependente para a manutenção da vida saúde e bem-estar. Considera que o

autocuidado é uma ação aprendida, através das relações interpessoais e da comunicação ao longo do
nosso ciclo vital (Orem, 1995). Esta teoria implica os seguintes conceitos:

- Agente do autocuidado - pessoa que consegue de forma independente realizar as ações do autocuidado

- Requisitos de autocuidado - são ações desenvolvidas pelos indivíduos, ou para os indivíduos, com o objetivo
de controlar os fatores que afetam o funcionamento e o desenvolvimento humano (Orem, 2001). São
apontados pela autora três tipos de requisitos (Requisitos de Autocuidado Universais; Requisitos de
Autocuidado de desenvolvimento; Requisitos de Autocuidado por desvio de saúde.

- Requisitos de Autocuidado Universais – são comuns a todos os seres humanos durante todas as etapas do
ciclo de vida. A manutenção de uma quantidade de ar, ingestão suficiente de água e alimentos, prover
cuidados associados com os processos de eliminação, manutenção do equilíbrio entre a atividade e o
repouso, manutenção do equilíbrio entre a solidão e a interação social, prevenção de perigos e a
promoção do desenvolvimento do ser humano dentro dos grupos sociais, são considerados requisitos
universais.

- Requisitos de Autocuidado de desenvolvimento - associados aos processos de desenvolvimento humano e às

condições e eventos que ocorrem durante os vários estadios do ciclo de vital, sendo importante: criar
condições para a promoção do desenvolvimento, adotar comportamentos para o desenvolvimento e
prevenir os efeitos nocivos no desenvolvimento.
Tribuna 2021/2022 1
- Requisitos de Autocuidado por desvio de saúde – exigidos em situações de doença ou lesão que conduz a
incapacidade, sendo importante: procurar assistência médica adequada quando necessário, estar ciente
dos efeitos decorrentes da doença e do desenvolvimento, cumprir as prescrições, atender aos efeitos
/resultados das prescrições e efeitos do desenvolvimento, aceitar situação de saúde e cuidados, aprender
a viver com as alterações decorrentes da doença e tratamento.

2- Teoria do défice do autocuidado

Descreve e explica a razão pela qual as pessoas podem ser ajudadas através da enfermagem

O enfermeiro, intervêm no sentido de minimizar os efeitos desse défice, avaliando o diferencial entre as
capacidades de ação do indivíduo e as suas necessidades de cuidado. As necessidades de autocuidado
podem ser completas ou parciais, serem apenas transitórias, ou as pessoas tornarem-se definitivamente
dependentes de outros, para a satisfação dos requisitos de autocuidado.

3- Teoria dos sistemas de enfermagem

Descreve e explica as relações que têm de ser criadas e mantidas para que se produza enfermagem

Os sistemas de enfermagem, podem dar resposta às necessidades de autocuidado terapêutico, sendo o

enfermeiro o agente desse autocuidado. Segundo Queirós (2010), estes agentes podem ser para além de
profissionais de saúde, cuidadores informais, organizados para o cuidar.

Orem (2001), identificou três classificações de sistemas de enfermagem com o objetivo de darem resposta
aos requisitos de autocuidado da pessoa:

Sistema Totalmente Compensatório – a pessoa não consegue realizar o seu autocuidado, depende dos outros
para a sua sobrevivência e bem-estar.

Sistema Parcialmente Compensatório - a pessoa que mantém capacidades para realizar algumas ações de
autocuidado, mas necessita da realização de outras pelo enfermeiro.

Sistema de apoio educativo – a pessoa possui capacidades para o autocuidado, necessitando apenas de apoio
e educação para a realização de actividades de autocuidado.

Pessoa com défice no autocuidado relacionado com a respiração

Momentos da respiração
o Inspiração – Fenómeno ativo dependente de forças desenvolvidas pelos músculos respiratórios
(involuntário).
o Expiração – Fenómeno passivo dependente da relação elástica toracopulmonar.

Etapas da respiração
o Ventilação - Movimento de entrada e saída de ar nos pulmões.
o Difusão – Troca de gases entre sangue e alvéolos.
Tribuna 2021/2022 2
 o Perfusão – Troca de gases entre capilares e células.

Mecânica ventilatório
Dinâmica costal
Þ Costelas superiores – Aumentam o diâmetro antero-posterior
Þ Costelas inferiores – Aumentam o diâmetro transversal do tórax

Fatores que influenciam

1. Inclinação do plano costal em repouso

Quanto maior for a inclinação do plano costal:

Þ Maior a capacidade de expansão

torácica;
Þ Mais eficaz o movimento inspiratório.
Arcos costais horizontalizados diminuem
a possibilidade de expansão torácica.

2. Posição corporal
Quanto mais livre estejam os arcos costais:
Þ Maior expansão torácica

Em decúbito lateral
Þ O lado apoiado no leito terá menor expansão torácica

Maior amplitude do movimento costal do

hemitórax superior

Bloqueia do movimento do hemitórax

apoiado

3. Interdependência costovertebral

Em situações de desvios no normal alinhamento da coluna (ex.: escoliose), a mobilidade costal altera-se
durante a inspiração:

Þ Lado côncavo – aproximação das costelas

Þ Lado convexo – afastamento das costelas

Tribuna 2021/2022 3
Dinâmica diafragmática

Fatores que influenciam

1. Posição e curvatura do diafragma

Quanto mais alta for a posição do diafragma (maior curvatura) em repouso:

Þ Maior será a sua excursão e a expansão torácica.

Um diafragma retificado promove:

Þ Uma respiração paradoxal pela retração

inspiratória nas costelas inferiores – sinal
de Hover.

2. Posição corporal

Em decúbito, a hemicúpula apoiada fica mais alta (pela pressão das vísceras), como tal tem maior potencial
de excursão.

Pessoa com alterações da função respiratória

Þ Avaliação subjetiva
Þ Avaliação objetiva

Colheita de informação e exame físico

1. Identificação

Þ Sexo
Þ Idade
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 Þ Ocupações profissionais
Þ Procedência

2. Queixa principal
“Quando notou pela primeira vez os sinais?”

Þ Como muitos distúrbios respiratórios são crónicos, importa comprar o último episodio com o
anterior e verificar que medidas de alívio foram de ajuda ou inúteis.

3. História pregressa

Þ Doenças pulmonares prévias

Þ Doenças pulmonares na infância
Þ Doenças das vias aéreas superiores
Þ Doenças gastrointestinais
Þ Doenças cardiovasculares
Þ Doenças neurológicas
Þ Tempo da doença

- Aguda (<3 semanas)

- Sub aguda (3 semanas a 3 meses) Crónica (>3 meses)

3. História familiar

Þ Atopia – rinite – asma

Þ Doença pulmonar obstrutiva crónica → Deficiências imunológicas
Þ Tuberculose (contacto)
Þ Neoplasia

4. História ocupacional

Þ Profissão
Þ Ocupações
Þ Local de trabalho
Þ Exposições ocupacionais
Þ Poeiras orgânicas e inorgânicas
Þ Gases

5. Hábitos de vida

Þ Tabagismo (passivo inclusive)

Þ Moradia - local de trabalho – lazer (humidade, irritantes das vias aéreas, animais)
Þ Etilismo

7. Terapêutica

1. Sintomas
Þ Tosse (início, duração, caraterísticas)
Þ Dispneia (início, duração, fatores precipitantes, efeito nas A.V.D, efeitos nos hábitos de sono)
Þ Expetoração
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 Þ Dor torácica
Þ Hemoptises

Sintomas respiratórios associados

Þ Tosse
Þ Expetoração
Þ Dispneia
Þ Dor

Comunicação de falta de ar

Þ Comunica falta de ar quando em repouso e em posição confortável;

Þ Comunica falta de ar quando deitado em posição dorsal recumbente ou supina;
Þ Comunica falta de ar ao realizar atividades que exigem pequeno esforço físico;
Þ Comunica falta de ar ao realizar atividades que exigem grande esforço físico;
Þ Não comunica falta de ar.
Þ Dispneia – sensação subjetiva de dificuldade respiratória, associada a um aumento do esforço
respiratório.

Objetiva-se por:

Þ Aumento da frequência respiratória;

Þ Tiragem (retração e afundamento supra-esternal, supra clavicular e intercostal);
Þ Aumento do tempo expiratório;
Þ Aumento de amplitude da caixa torácica;
Þ Adejo nasal;
Þ Contração e retração exageradas da parede abdominal.

Tosse

Funções:

Þ Limpeza das vias aéreas (corpo estranho ou secreções)

Þ Proteção (evição de aspiração de corpo estranho ou nocivo)
Þ Ato reflexo

Fases
1. Inspiração profunda

Þ Expansão torácica
Þ Quanto maior mais eficaz

2. Compressão
Tribuna 2021/2022 6
 Þ Encerra a glote
Þ Ativação muscular

3. Expulsão

Þ Libertação do ar

Caraterísticas

1. Qualidade
Þ Seca
Þ Produtiva

2. Seca

Þ Produtiva.

3. Eficácia

Þ Não mobiliza as secreções das vias aéreas inferiores;

Þ Mobiliza as secreções das vias aéreas acumulando-as ao nível supraglótico;
Þ Expele as secreções das vias aéreas.

Frequências

Þ Aguda;
Þ Crónica

Expetoração

1. Reflexo da tosse:

Þ Ausente;
Þ Presente.

2. Quantidade de expetoração

Þ Em grande, moderada ou pequena quantidade

3. Coloração da expetoração

Þ Hemática
Þ Rosada
Þ Esverdeadas

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 Þ Amareladas
Þ Esbranquiçadas

Dor

É frequente a presença de dor associada na patologia respiratória? A patologia respiratória cursa sem dor
dado que as estruturas não têm sensibilidade dolorosa. A dor apenas é sentida quando a pleura parietal
é atingida – Dor Pleurítica.

Þ Aguda, intensa, tipo pontada;

Þ Piora com a inspiração e tosse;
Þ Localizada – processo inflamatório na pleura parietal costal;
Þ Irradiação – para parede abdominal e/ou cervical, se for pleura parietal diafragmática.

Exame dinâmico

Frequência respiratória

Þ Eupneia (16 a 20c/min)

Þ Taquipneia (mais de 20c/min)
Þ Bradipneia (menos de 12c/min)
Þ Apneia

Auscultação

Þ Avaliar a qualidade e intensidade dos sons respiratórios e dos ruídos adventícios;

Þ Sistemática e simétrica (face anterior, posterior e lateral) e ao longo de um ciclo respiratório
completo;
Þ Inspirar profundamente e com boca aberta;
Þ Deve iniciar-se nos ápices pulmonares até às bases.

Sons respiratórios

Þ Sons traqueias
Þ Sons brônquicos
Þ Sons bronco vesiculares
Þ Sons vesiculares

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Sons respiratórios adventícios

Þ Contínuos – Sibilos e Roncos

Þ Descontínuos – Crepitações e Atrito pleural

Vias aéreas e a sua permeabilidade

Permeabilidade da via aérea

Tosse
Þ Ensino da tosse
Þ Drenagem postural

1. Ensino da tosse

Tosse dirigida (pode ser modificada) – solicitada voluntariamente; após mobilização de secreções.

Tribuna 2021/2022 9
Huffing (tosse dirigida modificada)

Þ Tipo de tosse apenas com a fase inspiratória e expiratória prolongada;

Þ Tem como função a libertação de secreções brônquicas e melhoria da função pulmonar;
Þ Consiste essencialmente numa expiração com boca aberta.

Tosse assistida – ineficácia dos músculos expiratórios; aplicar manobras de compressão; intervenção de
terceiros.

Contraindicações:

Þ Lesões/PO coluna e pescoço

Þ Aumento de PIC
Þ PO cardiotorácico

Limpeza das vias aéreas

Dispositivo de promoção da limpeza das vias aéreas:

Þ Sim/não – aparelho de aspiração, insuflador/exsuflado mecânico; nebulizador; oscilador intra e

extratorácico.

Ventilação (Foco)

Dados a avaliar:

Frequência respiratória:

Þ Número; ciclos/min

Þ Ritmo respiratório:
o Ritmo respiratório irregular;
o Ritmo respiratório regular.

Þ Saturação de oxigénio no sangue:

o A saturação de oxigénio é maior do que zero e inferior, ou igual, a 100%.

Tribuna 2021/2022 10
 Þ Coloração das mucosas:
o Amarelada;
o Ruborizada;
o Pálida
o Cianosada;
o Rosada.

Þ Profundidade da ventilação:
o Inspirações profundas, superficiais ou normais.

Þ Utilização dos músculos acessórios da ventilação:

o Utiliza os músculos acessórios da ventilação;
o Não utiliza os músculos acessórios da ventilação. Comunicação de falta de ar

Þ Comunicação da falta de ar
Þ Simetria do movimento respiratório:
o Assimétrico ou simétrico.

Þ Dispositivo de promoção da ventilação:

o Sim/não – inspirómetro de incentivo; máscara de pressão expiratória positiva; oscilador
intra e extratorácico; ventilador de pressão positiva binível (BIPAP); ventilador de pressão
positiva contínua (CPAP).

Ventilação comprometida (Diagnóstico)

Intervenções:

Þ Avaliar evolução da ventilação;

Þ Posicionar para otimizar a ventilação;
Þ Iniciar oxigenoterapia;
Þ Executar exercícios de controlo respiratório;
Þ Executar técnica de reexpansão torácica;
Þ Executar técnica respiratória abdomino-diafragmática;
Þ Executar exercícios de fortalecimento muscular respiratório;
Þ Executar hiperinsuflação manual;
Þ Referenciar ventilação comprometida ao médico;
Þ Referenciar saturação do oxigénio no sangue ao médico.

Limpeza das vias aéreas (Foco)

Dados a avaliar:

Sons respiratórios:

Þ Sibilos
Þ Crepitações
Þ Roncos
Þ Atrito pleural
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 Þ Normais

Reflexo da tosse:

Þ Ausente;
Þ Presente.

Eficácia da tosse:

Þ Não mobiliza as secreções das vias aéreas inferiores;

Þ Mobiliza as secreções das vias aéreas acumulando-as ao nível supraglótico;
Þ Expele as secreções das vias aéreas.

Quantidade da expetoração:

Þ Grande, pequena ou moderada quantidade.

Coloração da expetoração:

Þ Hemáticas;
Þ Rosadas;
Þ Esverdeadas;
Þ Amareladas;
Þ Esbranquiçadas.

Consistência da expetoração:

Þ Espessas;
Þ Viscosas;
Þ Fluídas;
Þ Espumosas;
Þ Normais.

Comunicação de falta de ar
Dispositivo de promoção da limpeza das vias aéreas:

Þ Sim/não – aparelho de aspiração, insuflador/exsuflado mecânico; nebulizador; oscilador intra e

extratorácico.

Limpeza da via aérea comprometida (Diagnóstico)

Intervenções:

Þ Avaliar evolução da limpeza da via aérea;

Þ Aspirar via aérea;
Þ Posicionar para facilitar a limpeza da via aérea;
Þ Executar inaloterapia;
Þ Executar técnica de mobilização de secreções das vias aéreas;
Þ Executar técnica da tosse assistida;

Tribuna 2021/2022 12
 Þ Executar hiperinsuflação manual.

Nebulizadores (Nebulização Húmida)

Nebulização – Técnica

Inaladores

MDI – Inalador Pressurizado Doseável

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 Þ Dose fixa previamente determinada pelo produtor;
Þ Entre 10 a 60% atinge o pulmão (em função do propelente);
Þ Dispositivo pode ser lavado (bucal);
Þ Implica competência técnica;
Þ Beta 2-agonistas, corticosteroides, anticolinérgicos, cromoglicato dissódico.

Técnica

MDI – com câmara expansora

Técnica

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Aspiração de secreções

Técnica

1. Providenciar os recursos para junto do cliente;

2. Verificar o funcionamento do aspirador;
3. Lavar as mãos;
4. Instruir o cliente sobre o procedimento;
5. Aplicar máscara e viseira ou óculos;
6. Posicionar o cliente em Fowler ou semi-Fowler, se a situação clínica o permitir;
7. Auscultar os sons pulmonares;
8. Calçar luvas esterilizadas/luva de palhaço;
9. Inserir conexão da extremidade da sonsa na tubuladura do aspirador, mantendo-a protegida pelo
respetivo invólucro;
10. Controlar o funcionamento do aspirador com a mão não dominante;
11. Inserir a sonda através da boca/nariz, durante a inspiração, com a mão dominante;
12. Aspirar, deformaintermitente, rodando as onda entre os dedos à medida que se vai removendo;
13. Descartar a sonda enrolando-a na mão dominante e remover a luva esterilizada pelo avesso;
14. Lavar o tubo no recipiente com água destilada e proteger a sua extremidade;
15. Interromper o funcionamento do aspirador;
16. Remover a luva da outra mão;
17. Auscultar sons pulmonares;
18. Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar-se;
19. Remover a máscara e viseira ou óculos, se necessário;
20. Assegurar a recolha e lavagem do material;
21. Lavar as mãos.

Limpeza das vias aéreas (Foco)

Dados a avaliar:

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Sendo importante avaliar ainda (dados com vista a trabalhar os potenciais com a pessoa e cuidador):

Þ Conhecimento do cuidador sobre prevenção de infeção;

Þ Conhecimento para limpar secreções da via aérea;
Þ Capacidade para executar inaloterapia;
Þ Consciencialização da relação entre a inaloterapia e a limpeza da via aérea;
Þ Consciencialização da relação entre a tosse e a limpeza da via aérea;
Þ Autoeficácia para tossir;
Þ Autoeficácia para executar inaloterapia;
Þ Significado atribuído à realização da técnica da tosse;
Þ Acesso a dispositivos face ao compromisso da limpeza da via aérea.

Pessoa com défice no autocuidado relacionado com a alimentação

A alimentação, entre muitas outras funções,
Þ Assegura a sobrevivência do ser humano;
Þ Fornece energia e nutrientes necessários ao bom funcionamento do organismo;
Þ Contribui para a manutenção do nosso estado de saúde físico e mental;
Þ Desempenha um papel fundamental na prevenção de certas doenças (ex: obesidade, doenças
cardiovasculares, diabetes, certos tipos de de cancro, etc);
Þ Contribui para o adequado crescimento e desenvolvimento das crianças e adolescentes.

Nota: A principal função das proteínas é a imunidade, se não as ingerirmos vamos eventualmente ter uma
baixa da mesma.

A alimentação não satisfaz apenas as necessidades fisiológicas, promove também aspetos emocionais,
psicológicos e motivacionais.
A principal função do tubo digestivo consiste em fornecer ao organismo nutrientes, líquidos e eletrólitos de
modo a serem usados pelas células. Inclui a ingestão, a digestão e a absorção.
Ingestão – Mecanismo de entrada dos alimentos no tubo digestivo. Decorre em três fases, a “ingestão”
(coordenação motora da mão para a boca), a mastigação (produção de saliva, língua, dentes e músculos
faciais funcionais), a deglutição (fase voluntária e fase involuntária, são necessários movimentos
peristálticos, força da gravidade e substância produzida pelo esófago).
Digestão – Transformação mecânica e química dos alimentos em substâncias capazes de serem absorvíveis.
É no estomago que ocorre digestão. Esta é feita por movimentos peristálticos e de propulsão, é necessário
também suco gástrico e clivagem de proteínas em nutrientes mais simples. Aqui o bolo alimentar passa a
designar-se quimo.
Nota: enzimas só atuam à superfície por isso quando alimentos são mal mastigados há uma maior demora
no processo de digestão das partículas.
Absorção – Passagem do tubo digestivo para o sangue ou linfa.

Cada órgão ou estrutura do tubo digestivo desempenha uma função específica.

Para podermos dizer que a alimentação é saudável esta deve ser completa (todos os nutrientes), equilibrada
(na proporção correta) e variada (nutriente diferente de alimentos, devemos ingerir alimentos diferentes,
com diferentes tipos de componentes).
Uma higiene alimentar adequando à manutenção da saúde dever obedecer a princípios, nomeadamente:
Tribuna 2021/2022 16
 1. A alimentação deve ser diversificada para fornecer ao organismo todos os tipos de nutrientes
(açucares, gorduras, proteínas, vitaminas e sais minerais);
2. A ingestão de pelo menos um litro e meio de água e de alimentos ricos em fibra faz parte de um
regime alimentar correto;
3. A hora das refeições deve ser um período calmo, com tempo para saborear e mastigar
adequadamente os alimentos. Sempre que possível a hora das refeições deve ser um período de
relaxamento, comunicação e interação.

A água tem uma função reguladora e plástica, é o meio de transporte de múltiplas substâncias, é
indispensável para o processo de absorção ou assimilação dos nutrientes, promove a eliminação de
substâncias tóxicas e tem um papel fundamental na termorregulação. Desta forma, podemos ver que o
funcionamento celular depende de um ambiente líquido.
Fatores que influenciam hábitos alimentares
Þ Fase de desenvolvimento
As necessidades nutritivas variam com a díade e fases do ciclo de vida – crianças, adolescentes,
adultos, idosos, grávidas, etc;
Þ Género
Se masculino, se feminino, visto que as taxas basais são diferentes dependendo deste fator;
Þ Condições socio-económicas (se não tiver dinheiro para adquirir os alimentos, dificilmente consigo
ser independente no autocuidado, viver sozinho, etc)

Þ Cultura e religião;

Þ Fatores psicológicos
Nomeadamente imagem corporal e informação incorreta;

Þ Consumo de álcool, medicamentos e outras drogas;

Þ Estado de saúde

Perturbações do apetite, vómitos e diarreias, astenia=fadiga/cansaço, dor (previamente à alimentação

devemos atenuar a dor facilitando o processo), dificuldade na mobilização, na mastigação e/ou
deglutição, na digestão, etc.
A avaliação inicial (depois continuada) relacionada com o estado nutricional de um individuo, pretende:
Þ Caracterizar parâmetro (padrões) de nutrição subjetivos e objetivos;
Þ Identificar défices nutricionais específicos;
Þ Determinar fatores de risco nutricionais;
Þ Identificar fatores (clínicos, psicossociais, etc) que possam influenciar a prescrição e administração
do suporte alimentar.

Os principais componentes de uma avaliação do estado nutricional são a história alimentar, o exame físico,
os dados antropométricos e os dados laboratoriais.

Tribuna 2021/2022 17
História alimentar – Peso (atual, habitual e alterações); hábitos alimentares e história dietética (tipo de
refeições, frequência, horas, tempo que dispõe para cada refeição, local onde habitualmente faz as
refeições, quem confeciona as refeições, se são fornecidas por alguma instituição de apoio, se costuma
comer rápido ou lento, se vive sozinho, se como sozinho, dimensões, requisitos religiosos ou culturais, se
tem paladar e olfato); sinais associados a hidratação/desidratação (sede, características das urina (cor,
cheiro), cansaço, dor de cabeça, perda de capacidade de concentração, atenção e memória); e preferências,
alergias, aversões alimentares (gosto ou intolerância).
Nota: Um registo detalhado da ingestão de alimentos durante 3 dias (incluindo um fim de semana) pode ser
importante para compreender o padrão alimentar.
História alimentar
Þ Medicação habitual e/ou atual – pode alterar o estado nutricional de vários modos;
Þ Dificuldade em mastigar ou deglutir, bom como o isso de próteses;
Þ Presença de sintomas gastro-intestinais – náuseas, vómitos, diarreia;
Þ Alterações do apetite;
Þ Antecedentes clínicos – malformações, cirurgias no tubo digestivo, doenças crónicas
Þ Estado emocional;

Exame físico
Não se faz completo, incidisse no: estado da pele (seca, hidratada, prega cutânea), estado as unhas (unhas
com linhas longitudinais – carência de vitaminas), mucosas, cabelo, presença de muitas rugas a nível de
rosto, abdómen dilatado (carência de proteínas), constituição/consistência óssea.
Dados laboratoriais
Os resultados das análises permitem tirar conclusões a cerca do estado nutricional do utente.
Necessidade Hídrica
Fatores que afetam a necessidade hídrica:
Þ Idade;
Þ Sexo;
Þ Temperatura corporal;
Þ Aumento da perda de líquidos pelo organismo (diarreia, vómitos, etc);
Þ Metabolismo alterado;
Þ Insuficiência renal;
Þ Temperatura do meio ambiente,
Þ Atividade física;
Þ Alguns tratamentos (alimentação enteral, administração de soros, etc);
Þ Queimaduras;
Þ Medicamentos – diuréticos, corticoides;
Þ Drenagens gástricas contínuas.

Balanço hídrico
Necessidade diária de água = débito urinário + perdas insensíveis – água endógena
Suprimento hídrico:
Þ Alimentos 1000cc
Þ Fluidos 1300cc

Tribuna 2021/2022 18
 Þ Reações químicas do organismo 300cc

TOTAL = ingestão + produção = 28600cc

Líquidos eliminados:
Þ Urina 1500cc
Þ Fezes 100cc a 200cc
Þ Pele e respiração

Ao 900cc (perdas insensíveis, défices de conferir)

TOTAL = 2600cc

Quando o valor de líquidos eliminados é maior que o de suprimento hídrico o individuo está num
processo de desidratação (balanço negativo). Quando se dá o contrário estamos num processo de
A retenção de líquidos
dependência (balanço
na satisfação da positivo).
necessidade de comer e beber
pode resultar de:
Þ falta de capacidade
Þ falta de vontade
Þ falta de conhecimento (ex: não conhecer a roda dos alimentos).

Limitações físicas ou mentais que impedem/dificultam a autonomia e/ou independência

Þ Perturbações músculo-esquelética,
Þ Diminuição da força muscular,
Þ Rigidez articular,
Þ Demência,
Þ Estados confusionais.

Aspetos a ter em atenção na execução do Autocuidado de Alimentação

1. Pessoas com dependência no autocuidado (atender ao grau de dependência);
2. Ajudar de acordo com as necessidades (por vezes os doentes estão debilitados e cansam-se,
desistindo de comer ainda com fome);
3. Posicionar o doente de forma confortável, sentado ou com a cabeceira elevada: sempre que possível
levantar para realizar a refeição;
4. Permitir a realização de hábitos/rituais que estejam associados ao ato de comer;
5. Preparar o tabuleiro (cortar os alimentos, dispor de forma facilitada, chegar a água, etc).

Devemos preservar o máximo de autonomia possível

Nota: devemos prestar cuidados primeiro nos que são independentes (supervisionar a alimentação), depois
dos dependentes parciais (não devemos dar a comida à boca porque se não a pessoa fica a sentir-se mal,
baixa de autoestima; tentar retirar as pessoas da cama ou pelo menos sentá-la) e por fim aos que são
dependentes totais.
No caso dos invisuais que estão há pouco tempo no contexto devemos mostrar à pessoa, no sentido dos
ponteiros do relógio, o que tem em cada compartimento, mantendo sempre os alimentos na mesma
sequência no tabuleiro para evitar confusões. Devemos dizer todos os dias em que consta a alimentação.
6. Fornecer dispositivos auxiliares (ex: copo com bico, copo com apoio para a mão, caneca com asas,
combinação garfo/faca e garfo/colher, colher anatómica, etc);

Tribuna 2021/2022 19
 7. Estimular a pessoa e valorizar o esforço;
8. Respeitar o seu ritmo (tentar saber qual é o ritmo para não demonstrarmos que estamos sem tempo
ou sem paciência);
9. Avaliar os resultados; apreciar o que comeu, o que recusou, as interferências;
10. Muitas pessoas desnutrem durante o seu internamento;
11. Não basta que a dieta seja adequada – é necessário garantir que seja ingerida;
12. Deixar o doente confortável (higiene oral, posicionamento);~
13. Fazer os registos.

Nota: Quando estamos a executar o autocuidado de alimentação temos que verticalizar a pessoa ao
colocá-la sentada e sentar-me ao pé dela; devemos manter a comida em estufa para que a comida não
fique fria, nem a pessoa se sinta abandonada.
Técnica
O “simples” ato de engolir envolve a atividade do cérebro, de nervos e de cerca de 30 músculos da face, da
boca e da garganta.
Þ Sempre que possível sentar durante a refeição com as costas diretas e a cabeça levemente inclinada
para a frente (gravidade ajuda na deglutição);
Þ O queixo deve estar o mais inclinado possível sobre o peito, para proteger as vias expiratórias
(evitando-se que a comida chegue aos pulmões);
Þ A pessoa esteja mais descansada (a fadiga muscular e o cansaço aumentam o risco de aspiração);
Þ Mais fácil engolir uma quantidade pequena de comida, logo dar comida em pequenas quantidades
de cada vez.
Þ A colher estimula o ato reflexo de deglutir;
Þ Não é aconselhável comer alimentos sólidos e secos;
Þ Os alimentos devem ter uma consistência macia e homogénea (como purés);
Þ Podem ingerir-se líquidos desde que a sua textura seja adequada através da utilização de
espessantes;
Þ O cuidador deve estar sentado à altura ou por baixo dos olhos da pessoa (evitar que ela se asfixie
ao levantar a cabeça para comer);

No final da refeição a pessoa deve permanecer entre 30 a 60 minutos na mesma posição e escovar os dentes.

Nutrição enteral

Alimentação enteral é toda a que utiliza o tubo digestivo

Þ A alimentação entérica tem sido considerada o método preferencial quando o doente não é capaz
de se alimentar adequadamente pel avia oral, devido:
- Efeitos benéficos na mucosa intestinal
- Menor nº de complicações quando comparada com a alimentação parentérica
- Baixo custo

Tribuna 2021/2022 20
A alimentação entérica está indicada para doentes que:
- Não conseguem
- Não queiram
- Não devam
Ingerir uma quantidade adequada de alimentos pela boca
Objetivos
1. Alimentar o individuo com os nutrientes necessários
2. Providenciar uma alimentação o mais fisiológica possível
3. Manter o equilíbrio hidro-eletrolitico e estado nutricional
4. Manter a motilidade do trato gastrointestinal

INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ENTERAL.

o Recém nascido prematuro

o Alteração do estado de consciência
o Como complemento quando a ingestão oral é inadequada
o Obstrução do esófago
o Paralisia, traumatismo ou descoordenação da mastigação e deglutição.
o Após cirurgia do pescoço e face
o Pessoa em mau estado geral

A nutrição enteral pode apresentar-se das seguintes formas:

Þ Caseira: à base de alimentos na sua forma original, que deverá ser liquidificada ou passada.
Þ Industrializada: é uma dieta pronta, completa em nutrientes , que pode ser encontrada nas
seguintes formas:

- Pó: necessita de reconstituição ou diluição com água;

- Líquida em Sistema Aberto: pronta para uso, devendo ser utilizada em um frasco plástico
(descartável);

- Líquida em Sistema Fechado: pronta para uso, sendo necessário conectar um sistema
fechado diretamente do frasco para a sonda

as soluções devem ser constituídas por nutrientes

essenciais de forma equilibrada, , de fácil digestão
e absorção.

- As necessidades energéticas são determinadas de acordo com:

1. a idade
2. estado nutricional da pessoa Quanto maior é a concentração calórica maior é a
3. taxa calórica que ingeria antes densidade, o que leva a uma menor tolerância , e
maior risco de complicações gastro intestinais

Tribuna 2021/2022 21
TIPOS DE ADMINISTRAÇÃO
As dietas enterais podem ser administradas de forma intermitente ou contínua, (intermitente é mais
parecida com a alimentação habitual).

Þ A administração intermitente pode ser realizada de duas maneiras:

1) Bolus (administrar cerca de 250 mL de dieta, em 15 min, 5 a 8

vezes ao dia.)

- Administração da dieta enteral com o auxílio de uma

seringa de
60 mL, método que deve ser utilizado com muito rigor (Não
ultrapassar 20mL por minuto.) para evitar transtornos digestivos
por administração rápida demais.

2) Gravitacional/gotejamento ( administrar 3 a 6 vezes ao dia durante 30 a 60 minutos de acordo com a

quantidade e concentração da dieta)

- Administração da dieta em frasco/bolsa nutritiva por

gotejamento, suspenso em suporte. Permite uma utilização mais
lenta que o bolus e muitas vezes é melhor tolerada

NOTA: Administração por seringa ( Bolus ) é utilizada quando o

utente suporta um débito um pouco mais rápido e soluções mais
espessas.

Inicialmente ( 1ªfase ) a alimentação deve ser mais diluída (liquida);

só se aumenta a concentração e a quantidade gradualmente, se
não apresentar:

o Distensão abdominal
o Cólicas
o Diarreia

Na utilização das fórmulas enterais industrializadas, deve-se ter atenção às recomendações de

conservação indicadas na embalagem, pelo fabricante.

Þ A administração contínua: consiste em uma administração por gotejamento contínuo com bomba
de infusão. A dieta pode ser administrada em períodos de 12 a 24 horas, em função da necessidade
da pessoa. (100 a 150ml/hora).

- Em pessoas em estado grave, ou quando o processo de digestão e absorção estão

alterados.

Tribuna 2021/2022 22
CUIDADOS A TER NA NUTRIÇÃO ENTERAL

Cuidados gerais

¬Providenciar um ambiente limpo e confortável

¬ Lavar as mãos

“O incumprimento na lavagem ou desinfeção das mãos tem elevada correlação com a contaminação dos
sistemas de alimentação enteral. “

¬ Cuidados de higiene e limpeza com o material (seringas, tampas, soluções ...)

“Mantenha todos os equipamentos, incluindo seringas e recipientes, limpo e secos. Acondicione o

equipamento limpo longe de fontes de potenciais de contaminações”

Atenção: Manter limpo e seco ou uso único

Lavar sempre as mãos com água e sabão antes de manusear qualquer
utensilio. Higiene é fundamental

¬ Confirmar a adequação da dieta, verificar textura, consistência , temperatura ( prazo de validade ,se
industrial)

¬ A dieta deve ser preparada no máximo 30 minutos antes de ser oferecida; ¬Realizar cuidados de higiene
oral com frequência ( pelo menos no horário das refeições). Humidificação da boca ao longo do dia.

A não utilização da via oral, conduz a diminuição da produção de saliva, aumentando o risco de infeção
oral.

Promove o conforto e facilita a comunicação.

¬Cuidados diários com as narinas ( limpeza e mudança dos adesivos de fixação da sonda).

Antes da refeição

¬ Posicionar a pessoa - elevar a cabeceira da cama de 30 a 45 graus, ou se possível na posição sentada.

“A posição supina aumenta o refluxo gastroesofágico e o risco de aspiração. Esse risco pode ser reduzido
pelo posicionamento semi-reclinado de 30 a 45 graus.”

Tribuna 2021/2022 23
¬ Atender às preferências e privacidade da pessoa

Verificar a permeabilidade da sonda e posicionamento da mesma.

“Antes da alimentação enteral, a localização da sonda nasogástrica deve ser verificada.”

“Estudos mostram que 40% dos tubos de alimentação nasogástrica deslocam-se, o que pode levar à
colocação cirúrgica desnecessária de um dispositivo de alimentação ou à conversão para suporte
nutricional parenteral.”

“A alimentação nasoentérica apresenta riscos que podem incluir obstrução do tubo, infecção, aspiração do
conteúdo gastrico (refluxo), mau funcionamento do tubo, ....”

¬ Avaliar volume residual gástrico ( possível estase gástrica: um conteúdo/resíduo igual ou superior a 50%
da quantidade introduzida na ultima refeição. Implica pausa de 1-2h e reavaliação.)

¬ Lavar a sonda

Durante a Refeição

¬ Administrar a dieta à velocidade adequada tendo em conta o tipo de administração ( Bolus/ Continua)

¬ Ajustar a altura do recipiente (60 cm da cabeça da pessoa)

Manter elevação de cabeceira (30o a 45o)

Após a Refeição

¬ Lavar a sonda
A água deverá ser injetada após o término da dieta, em cada horário, para limpar a sonda ( 30 a 40ml de
água)

“A SNG deve ser lavada regularmente para evitar a oclusão, incluindo antes e depois de cada
administração do medicamento, alimentação por bolus e a intervalos regulares na alimentação continua”

¬ Manter elevação de cabeceira (30o a 45o) 30 minutos

¬ Efetuar registos

Realizar higiene e cuidado oral após cada alimentação

Tribuna 2021/2022 24
Complicações

Dependem essencialmente dos cuidados prestados, da escolha e preparação da alimentação e da técnica

ou forma de administração.

Þ diarreia levando á desidratação e perda de electrólitos

Possiveis causas:

- dieta mal adaptada

- sonda mal colocada (duodeno)

- administração muito rápida

- contaminação bacteriana

- intolerância á dieta

Þ obstipação

Possiveis causas:

- pessoas já com predisposição

- tipo de alimentação

Þ distensão abdominal – incapacidade de absorção

Possiveis causas:

- administração rápida

- intolerância á dieta

- formula muito densa

Þ náusea e vómitos , podem levar a broncopneumonias de aspiração, retirar de imediato a sonda .

Possiveis causas:

- Dieta mal adaptada

- administração rápida
- sonda mal posicionada ( esófago)
- temperatura da alimentação, não deve estar nem muito fria nem quente.

Tribuna 2021/2022 25
 Þ S.N.G.
- Lesão da mucosa bucal, pela ausência de alimentos

- Traumatismo da asa do nariz

Þ Remoção acidental da sonda, levando á interrupção da alimentação e possível trauma

Þ Complicações psicológicas, Relacionadas com :

1. A privação do acto de comer: Ansiedade, depressão, negativismo

2. Diminuição da auto-estima, por dependência de outros
3. Alterações da auto-imagem, pela presença da sonda
4. Diminuição da mobilidade, por estarem ligados à máquina

Uma das causas mais comuns de oclusão do tubo de alimentação enteral é a

mistura intraluminal dos alimentos/fórmula e dos medicamentos, como
resultado da falha na lavagem do tubo de alimentação antes e após a
administração do medicamento.

Þ Antes e após a administração de medicamentos, lave o tubo ...pelo

menos 30 ml) de água para evitar a mistura intraluminal entre
alimentos e medicamentos.

Entubação Nasogástrica
Introdução de uma sonda através da narina, nasofaringe, esófago, estômago
Objetivos:
Þ Descompressão gástrica/ Remoção de conteúdo gástrico
Þ Lavagem gástrica
Þ Alimentação e hidratação

Pretende-se:
1. Avaliar náuseas e vómitos
2. Promover o conforto abdominal (diminuir distensão)
3. Prepara para exames complementares de diagnóstico
4. Administrar medicamentos e/ou alimentação entérica
5. Remover substâncias tóxicas ou sangue do estômago (lavagem gástrica)
6. Aspirar suco gástrico para análise

Etapas do procedimento:
Þ Consultar o processo clínico para individualizar, diagnosticar, planear cuidados e avaliar resultados
Þ Higienizar mãos
1. Preparação do material
2. Preparação da pessoa
Tribuna 2021/2022 26
 Þ Informar e pedir colaboração
Þ Explicar o procedimento e esclarecer dúvidas
Þ Posicionar o doente – Privilegiar posicionamento em fowler alto ou sentado e
colocação preferencial do enfermeiro à direita do doente
Þ Verificar higiene nasal e oral bem como existência de condições para introdução da
sonda - Avaliar permeabilidade das narinas
3. Execução da técnica
Þ Providenciar o material para junto da pessoa
Þ Aplicar resguardo descartável sobre o tórax
Þ Providenciar taça riniforme e lenços de papel
Þ Calçar luvas
Þ Avaliar o comprimento da sonda a ser
introduzida
Þ Aplicar lubrificante na extremidade da sonda,
cerca de 7/10 cm
Þ Clampar a extremidade da sonda (evitar
refluxo)
Þ Informar a pessoa do início a colocação da
sonda
Þ Pedir para fazer ligeira extensão da cabeça
Þ Inserir suavemente a sonda na narina
Þ Posicionar a cabeça e flexão para a passagem da sonda na orofaringe
Þ Introduzir suavemente até à naso/orofaringe
Þ Anular a flexão e solicitar à pessoa para fazer movimentos de deglutição e/ou para ingerir
pequenos golos de água até a sonda estar introduzida (até à marca)

Se necessário parar e permitir que a pessoa descansar/descontrair.

NOTA: Se a pessoa apresentar tosse, dificuldade respiratória, cianose ..., remover a sonda até à orofaringe
e aguardar alguns minutos antes de continuar a entubação.

4. Verificação do posicionamento da sonda

Þ Aspirar/avaliar conteúdo gástrico e verificar pH

Tribuna 2021/2022 27
 Testar o pH gástrico deve ser o método de primeira linha para verificação da localização da SNG.

Usar tiras indicadoras de pH com marcação CE, com uma faixa estreita de pH [0-6]»

Þ Injetar 20/30cc de ar, auscultando, com um estetoscópio, o som produzido (murmúrio)

pela entrada de ar no estômago – Verificação da posição da sonda

5. Fixação da sonda
Þ Clampar ou conectar a sonda ao saco coletor (conforme finalidade da entubação)
Þ Limpar pele do nariz de modo a facilitar fixação da sonda e promover conforto
Þ Fixar a sonda ao nariz com adesivo evitando pressão nas narinas
Þ Deve ainda fixar-se à roupa promovendo mobilidade
Þ Lavar boca e nariz, se necessário
Þ Reposicionar pessoa (manter cabeceira a 30º)
Þ Avaliar o bem estra e conforto da pessoa
Þ Assegurar recolha e lavagem do material
6. Registos
Þ Data e Hora da realização
Þ Objectivo/Finalidade da colocação
Þ Diagnósticos de Enfermagem...
Þ Educação para a saúde
Þ Tipo e calibre da sonda
Þ Comprimento externo do tubo
Þ Reacções/Tolerância e/ou dificuldades durante o procedimento (resposta da pessoa à
entubação, ...)
Þ Características e quantidade do conteúdo gástrico drenado no momento da
entubação;(quando for o caso)
Þ Data indicada para a remoção da sonda

Material necessário:
1. Sonda (calibre de acordo com a finalidade) – Mais usual Sonda de Levine
2. Luvas
3. Compressas ou lenços de papel
4. Taça reniforme
5. Clamp/tampa
6. Lubrificante hidrossolúvel
7. Seringa 60/100cc
8. Saco coletor
9. Estetoscópio
10. Fitas de pH
11. Copo com água e palhinha
12. Adesivo antialérgico
13. Espátula
14. Resguardo
15. Recipiente ou saco para sujos

Tribuna 2021/2022 28
Sonda e o seu calibre
o Substituição – Substituir sonda atendendo ao material que a constitui e às necessidades clínicas e
reação da pessoa; Substituição deve ser feita por rotina de serviço e não por períodos fixos.

Sondas de maior calibre – Lavagem e descompressão

Sondas de menor calibre – Para alimentação (tanto menor quanto mais liquefeita a alimentação)
Tipos de sondas – Sonda de Levin – Comprimento habitual – 115cm; Calibre – 12Fr a 20Fr

Cuidados de vigilância

o Observação da mucosa nasal

o Higiene e lubrificação da mucosa nasal
o Mudança dos adesivos, diariamente e sempre que necessário
o Higiene e lubrificação oral frequente ( A não utilização da via oral conduz a uma diminuição da
produção de saliva, aumentando o risco de lesão e infeção oral)
o Vigilância da funcionalidade da sonda (posicionamento, dobras no tubo, obstrução)
o Irrigação da sonda sempre que necessário

Confirmação da posição da sonda

A verificação da posição da SNG deve ser regular:

Recomendação:

o Após cada inserção de sonda

o No inicio de cada turno ou antes de cada alimentação/ medicação
o A cada 4h na alimentação continua
o Após evidencia de deslocamento
o Fixação solta ou em mau estado

O método de
verificação da
posição da SNG deve obedecer a verificação múltipla (pelo menos duas) visto que nenhum dos métodos é
isento de falhas
Método - Teste pH conteúdo obtido

Vários estudos sobre o uso de testes de pH indicam que um pH <5,5 do conteúdo aspirado é
adequado para confirmar a posição da sonda no estômago.

Tribuna 2021/2022 29
O estômago humano normal tem um pH de 1 a 3 no estômago vazio e aproximadamente 4 a 5 após a
ingestão dos alimentos. Pessoas sob medicação anti-ácida podem ter um nível de pH gástrico próximo de
6. O pH> 6 sugere que a sonda se encontra no esófago ou duodeno.

Método – Marcar local de entrada da sonda

Þ Marcar o local de saída da sonda (no momento da colocação) e documentar no processo a

marcação e o comprimento externo do tubo.
Þ Medição do comprimento externo da sonda e/ou marcação junto á narina

Método – Avaliar características do conteúdo gástrico

Þ As características do conteúdo podem fornecer uma indicação de localização da sonda, mas este
método, enquanto método único, não demonstra ser confiável para a localização da extremidade
distal da sonda.
Þ As diferentes guidelines não recomenda o uso deste método isoladamente para a verificação da
posição da SNG

Método – Auscultação

Þ O uso da auscultação, como método único de verificação, não deve ser aplicado na determinação
da localização da sonda gástrica (não recomendado).
Þ A auscultação clinica não consegue localizar com precisão a origem de um som na fisiologia do
paciente; os pulmões e o estômago estão muito próximos.
Þ O método auscultatório .... não é recomendado para determinar a posição do tubo.

Irrigação/Lavagem da Sonda

Þ A permeabilidade e funcionalidade do tubo devem ser mantidas por lavagem regular antes e depois
da alimentação e medicação.

Þ Recomendação (Utente adulto, lavar com 30ml): - a cada 4h durante a alimentação contínua;

- antes e após a alimentação intermitente ou

bolus;

- antes e após a administração de cada

medicamento;

- após verificação do volume residual

Þ Uma das causas mais comuns de oclusão do tubo de alimentação enteral é a mistura intraluminal
dos alimentos/fórmula e dos medicamentos, como resultado da falha na lavagem do tubo de
alimentação antes e após a administração do medicamento.
Þ Lavar a sonda regularmente com pelo menos 30 ml de água... A água à temperatura ambiente é
aceite como fluido de lavagem.

Tribuna 2021/2022 30
 Þ O método “Push-pul” gera uma turbulência intra abdominal mais eficaz na remoção dos resíduos
.dos alimentos, formulas ou medicamentos.
Þ “Lavar usando pressão suave... Não force a irrigação através da sonda...

Recolha a Sangue

Considerações importantes

1. Lavagem das mãos com água e sabão

2. Preparar o material- taça reniforme, em vez de um saco para sujos, compressas esterilizadas, álcool
a 70 por cento, agulha 21G, seringa, resguardo, recipiente para corto-perfurantes, garrote, frasco
com rotulo para recolha, luvas limpas->para nossa proteçao
3. Higienizar as mãos
4. Cumprimentar a pessoa
5. Confirmar se é a pessoa certa
6. Explicar o procedimento e pedir a sua colaboração
7. Providenciar o material para junto da pessoa
8. Higienizar as mãos
9. Calçar luvas
10. Colocar o garrote na pessoa
11. Palpar veias- cefálica e basílica
12. Desinfetar com álcool da parte distal para a proximal
13. Preparar agulha e seringa
14. Tirar sangue
15. Tirar garrote
16. Tirar agulha e de imediato colocar algodão -> fazer uma ligeira pressão
17. Agulha para corto-perfurantes
18. Algodão para a taça
19. Agradecer a colaboração da pessoa
20. Tirar as luvas
21. Lavar as mãos
22. Rotular o frasco

NOTAS

✓ Hemograma e bioquímica
✓ Nunca se deve pedir a pessoa para dobrar o braço apos o procedimento
✓ Quando palpamos a veia e ela e dura – não e um bom acesso
✓ Veias bailarinas – tracionar- uma boa tração para uma melhor colheita
✓ Para analisar elementos figurados – anticoagulante
✓ Para analisar o plasma - coagulante para separar dos elementos figurados

✓ NAVE – Nervo, Artéria, Veia NAVEGA – Nervo, Artéria, Veia, Genitais

Tribuna 2021/2022 31
Cateterismo Vesical

o Consiste na introdução de um cateter (algália) através do meato urinário, passando pela uretra até
à bexiga.

Objetivos:

Þ Controlar a incontinência
em doentes com lesões que contraindiquem o contato da pele com a urina
Þ Esvaziar a bexiga
retenção urinária
insucesso de outras intervenções
Þ Monitorizar o débito urinário
intervenções cirúrgicas e/ou tratamentos
Þ Executar irrigações da bexiga ou instilação de medicamentos
Þ Obtenção de amostras assépticas de urina
doentes inconscientes ou com dificuldade em colaborar no procedimento

Na colocação do cateter vesical é necessário ter em atenção:

Þ Enfermeiro que executa e/ou médico (situações clínicas específicas);

Þ Consultar o processo clínico para individualizar, planear os cuidados e avaliar os resultados;
Þ Avaliar métodos alternativos à algaliação antes da execução da mesma;
Þ Respeitar a privacidade do doente;
Þ Executar técnica assética;
Þ Providenciar o tipo e o calibre do cateter urinário, tendo em conta o sexo a idade, a
patologia e a finalidade da algaliação

Os cateteres distinguem-se através:

a) do material:
a. Cateter em PVC
b. Sonda Foley:
i. cateter para drenagem continua, tem um balão insuflável
ii. Látex / hidrogel
iii. Silicone
b) da configuração das pontas
c) do número de vias
a. 1 via – drenagem ou instilação;
b. 2 vias - acresce a via do balão (um para insuflar e desinsuflar o balão com água
destilada, outro para a saída da urina);
c. 3 vias – acresce via adicional para irrigação vesical

Tribuna 2021/2022 32
 Calibre do cateter

Cateter de Foley

o A seleção correta do tamanho do cateter

o Unidade de medida apresentada em French (Fr)

Procedimento:

1. Proceder à lavagem das mãos com água e sabão (DGS, 2010)

2. Consultar o processo clinico;

3. Higienizar as mãos com solução antissética de base alcoólica – prevenir a contaminação;

4. Informar o doente sobre o procedimento a realizar, obter o seu consentimento e pedir a sua
colaboração;

5. Higienizar as mãos com solução antissética de base alcoólica

6. Preparar o material para a higiene

7. Preparar o material para a cateterização urinária

Material para a algaliação:

Þ Taça estéril para colocar solução estéril
Þ Recipiente para recolha de urina se necessário
Þ Luvas para lavagem com solução estéril
Þ Campo com janela Material para higiene:
Þ Taça riniforme Tabuleiro com:
Þ Compressas Þ Bacia com água morna
Þ Cateter urinário de tipo e calibre adequados à situação do Þ Sabão liquido
cliente Þ Toalhete ou manápula
Þ Ampola de água destilada descartável
Þ Luvas esterilizadas Þ Toalha
Þ Agulha Þ Luvas
Þ Seringa esterilizada Þ Resguardo descartável
Þ Cloreto de sódio isotónico
Þ Lubrificante hidrossolúvel esterilizado, dose unitária
Þ Saco coletor de urina com dispositivo de saída e válvula anti
refluxo
Þ Adesivo
Þ Suporte adequado para o saco coletor
Þ Recipiente de acordo com as normas de triagem de resíduos
8. Providenciar o material para junto do doente;
hospitalares
Þ Resguardo descartável
Tribuna 2021/2022 33
 25. No campo estéril preparar:
9. Preparar o ambiente, promover a privacidade do
doente, a temperatura e iluminação; Þ cateter urinário e conecta-lo ao saco
coletor esterilizado;
10. Higienizar as mãos com solução antissética de Þ soro fisiológico na taça (ajudante);
base alcoólica; Þ lubrificante (ajudante);
Þ seringa com água destilada (balão);
Cateterização urinária no Homem: Þ compressas;
Þ campo com janela e pinças;
11. Posicionar o doente (homem) em decúbito Cateterização
26. Começar pornalimpar
mulher
os grandes lábios, num
dorsal membros inferiores em abdução;
movimento descendente e único;
10. Higienizar as mãos com solução antissética
12 Higienizar as mãos com solução antissética de
de base alcoólica;
Þ Limpeza do meato urinário com
base alcoólica;
movimento único;
11. Posicionar a doente em decúbito dorsal com
13. Colocar o resguardo sob o doente;
os membros
Þ Com ainferiores
mão não fletidos e em
dominante abdução,
e duas
cobrindocompressas manter os grandesalábios
a pessoa, deixando exposta zona
14. Higienizar as mãos com solução antissética de
genital;afastados
base alcoólica;
12 Higienizar
27. as mãos com
Aplicar o lubrificante nosolução
cateterantissética
urinário (5
15. Dispor o material para higiene genital;
ade7cm),
basefacilita
alcoólica;
a introdução da sonda ...
16. Calçar as luvas limpas;
13. Iniciar
28. Colocaro ocateterismo
resguardo sob a doente;
vesical:
17. Proceder à higiene genital para prevenir a
14. Þ
Higienizar as mãos
com a mão não com soluçãoeantissética
dominante duas
contaminação;
de basecompressas
alcoólica; manter os grandes lábios
afastados, para boa visualização do
18. Retirar o resguardo e depois as luvas;
15. Dispor
meatoo material para higiene genital; 16.
urinário;
Calçar
Þ as luvas limpas;
introduzir o cateter urinário com
19. Higienizar as mãos com solução antissética de
base alcoólica; movimentos circulares (5 a 7, 5cm) até
17. Proceder à higiene
observar genital
urina no saco para prevenir a
coletor
contaminação;
20. Colocar novo resguardo;
29. Introduzir a sonda 2 a 3 cm a mais e insuflar
21. Realizar higienização assética das mãos; o18. Retirar
balão como água
resguardo e depois a luvas;
destilada;

19. Executar
30. Higienizarum
as ligeiro
mãos com solução de
movimento antissética
tração da
22. Calçar luvas esterilizadas;
de basepara
sonda, alcoólica;
assegurar a sua fixação interna,
23. Dispor o material para a algaliação;
20. Retirar
31. Colocaronovo resguardo;
resguardo e de imediato remover
24. Aspirar a água destilada em quantidade as luvas esterilizadas;
21. Realizar higienização assética das mãos;
adequada ao balão;
32. Fixar o cateter urinário na face interna da
22. Calçar luvas esterilizadas;
coxa;
25. Colocar o campo esterilizado;
23. Posicionar
33. Dispor todos o material
o saco coletorpara a algaliação;
no suporte;
26. No campo estéril preparar:
24. Reposicionar
34. Colocar o campo esterilizado
a doente, promovendo o
Þ cateter urinário e conecta-lo ao saco coletor
esterilizado; conforto.
Þ soro fisiológico na taça (ajudante);
Þ lubrificante (ajudante);
Þ seringa com água destilada (balão);
Tribuna 2021/2022 34
 Þ compressas;
Þ campo com janela e pinças;

27.Com a mão não dominante e uma compressa posicionar o pénis perpendicularmente à zona pélvica
retraindo o prepúcio;

28.Proceder à limpeza do meato urinário (movimentos descendentes e circulares do meato para a

glande);

29.Aplicar o lubrificante no cateter urinário, cerca de 10 a 15cm;

30. Iniciar o cateterismo vesical

Þ com a mão não dominante e uma compressa colocar o pénis a 90o com a região pélvica
Þ inserção da sonda com movimentos circulares
Þ após ligeira resistência colocar o pénis a 120o
Þ inserir a sonda até observar a urina no saco coletor

31. Introduzir a sonda a sonda 2 a 3 cm a mais e insuflar o balão com água destilada;

32. Executar um ligeiro movimento de tração da sonda – verificar a fixação interna e reposicionar o
prepúcio;

33. Retirar o resguardo e remover as luvas esterilizadas

34. Fixar o cateter urinário na face anterior da coxa ou região infra abdominal;

35. Posicionar o saco coletor no suporte;

36. Reposicionar a pessoa promovendo o conforto;

37. Realizar higienização asséptica das mãos

38. Assegurar a recolha e lavagem do material

39. Lavar as mãos com água e sabão

40. Efetuar os registos para garantir a continuidade dos cuidados

Registos de enfermagem

Þ Data, hora da colocação;

Þ Material utilizado
o número, tipo de sonda e quantidade de água destilada introduzida no balão;
Þ Diagnósticos de enfermagem;
Þ Intervenções de Enfermagem;
Þ Resultados obtidos;
Þ Quantidade de urina drenada no momento da algaliação;
Þ Outras características da urina drenada;

Tribuna 2021/2022 35
Cuidados de manutenção

Þ Recursos materiais

o Bacia com água morna

o Sabão liquido
o Resguardo descartável
o Toalhete ou manápula descartável
o Adesivo
o Toalha
o Adesivo
o Luvas
o Saco de esvaziamento individual
o Cloreto de sódio isotónico

Þ Procedimento

o Providenciar os recursos para junto do cliente

o Lavar as mãos
o Instruir o cliente sobre o procedimento
o Posicionar expondo a região genital:

- Homem – Decúbito dorsal com membros inferiores em

abdução;

- Mulher – Decúbito dorsal com membros inferiores fletidos e

em abdução.

o Aplicar o resguardo descartável

o Calçar luvas
o Lavar os órgãos genitais com agua e sabão e secar; se houver exsudado genital proceder à lavagem
com cloreto de sódio isotónico
o Remover o resguardo
o Remover luvas
o Trocar o adesivo de fixação da algália, alterando o local
o Verificar a eficácia da drenagem vesical
o Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar-se
o Observar as características da urina
o Apreciar o bem-estar do cliente
o Assegurar a recolha e lavagem do material
o Lavar as mãos

Þ Registos de enfermagem

o Data e hora
o Diagnósticos de Enfermagem
o Intervenções de enfermagem
o Resultados obtidos
o Educação para a saúde
Tribuna 2021/2022 36
Remoção do cateter urinário

1. Proceder à lavagem das mãos com água e sabão

2. Consultar o processo clínico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e avaliar os resultados

3. Higienizar as mãos com solução antissética de base alcoólica

4. Informar o doente sobre o procedimento a realizar,

o obter o seu consentimento e pedir colaboração

5. Higienizar as mãos com solução antisséptica de base alcoólica

6. Preparar o material:

o Tabuleiro;
o Luvas não esterilizadas (realizar a higiene genital);
o Soro fisiológico;
o Seringa (adequada ao volume do balão);
o Resguardo;
o Compressas esterilizadas;
o Saco para sujos

7. Providenciar o material para junto do doente

8. Promover a privacidade, a temperatura e a iluminação;

9. Higienizar as mãos com solução antisséptica de base alcoólica;

10. Posicionar o doente em decúbito dorsal com os membros inferiores em extensão;

11. Colocar resguardo;

12. Higienizar as mãos com solução antissética de base alcoólica;

13. Dispor o material para a higiene genital;

14. Calçar luvas;

15. Limpar o meato urinário e região peri-uretral com soro fisiológico;

16. Desinsuflar o balão de acordo com a quantidade introduzida anteriormente

17. Retirar cateter urinário;

18. Retirar resguardo e luvas;

19. Reposicionar a pessoa, promovendo o conforto;

20.Assegurar a recolha e lavagem do material;

Tribuna 2021/2022 37
21. Lavar as mãos com água e sabão

22. Registos

o Efetuar os registos para garantir a continuidade dos cuidados:

Þ Data, hora da remoção do cateter urinário;

Þ Diagnósticos de enfermagem;
Þ Intervenções de Enfermagem;
Þ Resultados Obtidos;
Þ Educação para a saúde;
Þ Primeira micção espontânea

Colheitas de amostras de urina

Þ Análise de urina de rotina

Þ Amostra de jacto médio ou estéril – Colheita de urina durante o jato

- O enfermeiro providencia o material necessário

- Informar /Instruir / Ensinar o doente a colher a própria amostra de urina

- Instruir / Ensinar o doente a limpar o meato urinário com água e sabão

- Instruir / Ensinar o doente a eliminar primeira quantidade (pequena) de urina e a última

quantidade de urina

- Instruir / Ensinar para colocar o recipiente da amostra próximo do meato sem tocar

- Instruir / Ensinar para colher a amostra de urina durante o jacto médio para um recipiente
esterilizado

- Instruir / Ensinar a parar a colheita de urina antes de esvaziar a bexiga

- Rotular o recipiente da amostra, embalá-lo de forma apropriada e enviar para o laboratório

Þ Amostra esterilizada de um cateter urinário

- Obter a urina do próprio cateter, não colher a urina do saco de drenagem

- Material necessário:

1. Compressas esterilizada

2. Solução antisséptica

3. Recipiente para a amostra

4. Usar luvas de proteção

Tribuna 2021/2022 38
 - Técnica asséptica

- Se não há urina na sonda, deve-se clampar a sonda (não exceder os 30 minutos) para
permitir que se acumule;

- Desclampar a sonda, transferir a amostra de urina para o recipiente esterilizado.

- Rotular o recipiente da amostra, embalá-lo de forma apropriada e enviar para o

laboratório.

Þ Amostra de urina das 24 horas

Mobilidade

Tribuna 2021/2022 39
Tribuna 2021/2022 40
Exercícios terapêuticos – Exercícios de mobilidade articular

o Passivos
o Ativos passivos
o Ativos
o Resistidos

Avaliação da capacidade de mobilização

Þ Condição cognitiva
- Nível de consciência – Responder a solicitações

Þ Condição física

Avaliar a integridade neuromuscular e Músculo-Esquelética

- Força Muscular (Membros superiores/inferiores)

- Mobilidade articular – contraturas

- Plegia / Paresia

- Tolerância à atividade

- Sinais vitais – Aumento do pulso e respiração

- Hipotensão ortostática – Diminuição da T.A. – Lipotimia

- Nível de conforto – Dor

Þ Nível motivocional

Þ Nível funcional

- Nível de segurança

- Capacidade de se manter na posição ereta

- Suportar o seu peso – Andar

- Realizar AVD

Þ Diversas condições

- Pessoa totalmente dependente

- Pessoa parcialmente dependente

- Pessoa necessitando de apoio, orientação e Instrução

Tribuna 2021/2022 41
Possíveis diagnósticos

Processo neuromuscular

o Consciência

- Consciência Comprometida

o Força muscular

- Paresia

- Desuso

o Movimento articular

- Rigidez articular

o Tónus Muscular

- Espasticidade

o Equilíbrio

- Equilíbrio estático comprometido

- Equilíbrio dinâmico comprometido

o Perceção sensorial
- Dor

Processo do sistema regulador

o Conservação de energia
- Intolerância à atividade

Mobilidade articular

Exercícios de amplitude do movimento

Objetivos:

1. Manter / Aumentar a função articular e músculo-esquelética

2. Estimular circulação
3. Melhorar a tolerância ao esforço
4. Incentivar ao autocuidado (independência)
5. Proporcionar conforto
6. Prevenir complicações

Tribuna 2021/2022 42
Aspetos reflexivos prévios quanto à execução

- Elaborar um programa de Exercícios de Amplitude adequado á situação da Pessoa - Podem ser efetuadas
com a Pessoa deitada, sentada ou de pé

- Elucidar a Pessoa quanto ao procedimento a efetuar

- Respeitar as amplitudes articulares durante a mobilização
- Reforçar a mobilização das articulações mais comprometidas
- Envolver a Pessoa/Família no programa de Exercícios de Amplitude (efetuadas ao longo do dia)

Contraindicações: pessoas com taquicardia/osteoporose avançada ou patologia articular aguda (gota)

MOBILIDADE ARTICULAR - Manipular

EXERCÍCIOS PASSIVOS
- Realizados pelo Enfermeiro sem ajuda do doente - Iniciados logo que a Pessoa perca a capacidade para
movimentar a Articulação

Objetivos:
- Manter a integridade das estruturas articulares - Manter a amplitude dos movimentos
- Evitar aderências e contracturas
- Manter imagem psicosensorial e psicomotor aumento da amplitude articular / ajudar a circulação
sanguínea e linfática de retorno)

Þ Movimentos devem ser:

- Lentos
- Suaves
- Rítmicos

EXERCICIOS ACTIVOS ASSISTIDOS

São realizados pela Pessoa com assistência do Enfermeiro - Enfermeiro apoia - Pessoa é incentivada a
mover a articulação.

-Pode realizar-se em toda a amplitude do movimento ou só em parte.

EXERCÍCIOS ATIVOS

São realizados pela Pessoa sem qualquer assistência por parte do Enfermeiro nem resistência.

Objetivos:

- Recuperar os movimentos voluntários

- Recuperar a força muscular

Tribuna 2021/2022 43
Procedimento:

- Lavar as mãos

- Explicar o procedimento a efetuar, assim como pedir colaboração

- Mobilizar o pescoço

- Mobilizar o tronco

- Mobilizar o ombro

- Mobilizar o cotovelo

- Mobilizar o Punho
Tribuna 2021/2022 44
- Mobilizar os dedos das mãos

- Mobilizar a Coxa

- Mobilizar o joelho

- Mobilizar a articulação Tibio társica

20º 45º
Tribuna 2021/2022 45
 35°

- Mobilizar os dedos dos pés

Exercícios Isotónicos

- Pedir à pessoa para:

- Fazer Flexão / Extensão das Mãos - Apertar uma Bola de Borracha

- Fazer Flexão / Extensão do Cotovelo - Fazer Flexão / Extensão

- Coxo-Femural - Joelhos

- Tíbio-Társica - Fazer Chin-Ups

Agarrar no Trapézio levantar a região sacrococcígea do colchão

- Fazer Pull-Ups

Elevar o tronco no sentido do Trapézio. - Quando Poder Sentar na Cama

- Fazer Push-Ups na cama

Empurrar o colchão bilateralmente para levantar a bacia do colchão

- Quando fizer levante e não precisa Dispositivos Auxiliares de Marcha – (↑) progressivo da distância / AVD

Dispositivos auxiliares de marcha

Avaliação:

- Tolerância à atividade

- Descarga:

- Parcial ou total

Tribuna 2021/2022 46
- Presença de dor

- Coordenação e equilíbrio

Tipos de auxiliares de marcha:

Andarilhos:
- Não podem fazer carga total: possibilita menor carga nos
membros inferiores
- Pouco equilíbrio/ Menor coordenação
- Aumento da estabilidade

Vantagens:
- Base de apoio mais ampla

Desvantagens:
- Necessário espaço para deambular - Necessária simetria motora dos membros superiores
- Não são adaptados para o uso em escadas

Método de ajustar:
Ajustar a altura do andarilho a cada pessoa

- Baços pendentes junto ao corpo

- barras de apoio junto ao grande trocânter - Cotovelos devem ficar fletidos 15-30o

Método de usar:
- Depende da sustentação que a pessoa pode realizar no membro inferior afetado

- Manter a linha de gravidade no meio do quadrado delimitado pelos pés do andarilho

- Aconselhar a pessoa que não ande enquanto o andarilho não estiver bem apoiado

- Elevar e apoiar o andarilho para a frente um passo (mais ao menos 15 cm)

- Avançar o membro inferior mais forte para a frente, enquanto o peso do corpo é suportado pelo afetado
e pelos dois braços

- Repetir o ciclo

Tribuna 2021/2022 47
Canadianas/muletas:

Objetivo:
- Aumento da base de sustentação
- Melhorar a estabilidade lateral
- Permitir membro superior transferir o peso corporal para o solo

Vantagens:

- Ajustáveis

- Melhoram o equilíbrio e a estabilidade lateral

- Adaptáveis para o uso em escadas

Desvantagens:
- Difícil manejo em pequenas áreas

- Tendência a inclinação sobre a barra axilar

- Lesões do Plexo braquial

- Exige força muscular Msup.

Método de ajustar:

Posição em pé

- Apoio axilar - 3 dedos (5 a 6 cm) abaixo da axila

- Apoio das mãos deve ajustar-se permitindo flexão do cotovelo (15o-30o)

- Colocar o apoio afastado 15 cm antero-lateral do pé

Posição em Decúbito Dorsal

Ter em atenção os mesmos requisitos

Canadianas/muletas de antebraço

Vantagens:

- Ajustáveis

- Braçadeiras para antebraço permitem uso das mãos

- Adaptáveis para o uso em escadas

Desvantagens:
- Fornecem menor apoio lateral

Tribuna 2021/2022 48
- Requerem bom controle do tronco

- Braçadeiras podem ser de difícil remoção

Método de ajustar:

- Braçadeira deve situar-se no terço proximal do antebraço – 2 dedos abaixo do cotovelo - Apoio das mãos
deve ajustar-se permitindo flexão do cotovelo (15o-30o) – nível do grande trocânter

- Colocar o apoio afastado 15 cm antero-lateral do pé

Os padrões de marcha são selecionados de acordo:

- Equilíbrio

- Coordenação

- Função Muscular

- Estado sustentação do corpo

Tipos de marcha:
- Marcha a quatro pontos

Patologia Bilateral – carga parcial

- Marcha segura

- Marcha lenta

- Permite maior estabilidade

Método de usar:
- Iniciar com os Quatro pontos no chão (formando 1 quadrado)

- Avançar Muleta, seguido pé oposto e vice-versa

Muleta Esqa, pé Dto Muleta Dta, pé Esq.o

- Manter Linha Gravidade no centro Base de Sustentação

- Repetir o ciclo

- Marcha a três pontos

- Permite descarga Total / Parcial de um MInf

- Existe continuamente 3 pontos de contacto ao solo

Tribuna 2021/2022 49
- Mais rápida (do que 4 pontos)

- Menos estável

Método de usar

- Manter o peso sobre o MInf. mais forte e sobre as muletas.

- Deslocar todo o peso para o MInf. mais forte.

- Avançar as duas muletas simultaneamente

10 a 15 cm.

- Transferir o peso do MInf. para as muletas. -

Avançar o MInf. mais forte até a altura das
muletas ou além.

- Deslocar o peso novamente para o MInf. mais

forte.

- Repetir o ciclo.

Carga Parcial
- Avançar as duas muletas e MInf. Afetado

- Avançar MInf. São

- Marcha a dois pontos

- Mais rápida (do que 4 pontos)

- Menos estável

- Semelhante a Marcha natural sem apoios

Método de usar

- Apoiar sobre os dois MInfs e as duas muletas para iniciar o movimento

- Avançar apoiando sobre MInf e a muleta contralateral.

- Avançar o MInf. recuado e a muleta contralateral simultaneamente um passo.

- Deslocar peso para o MInf. e a muleta que avançaram.

- Mover o MInf. e a muleta contralateral que ficaram para trás pouco á frente do outro pé e da outra
muleta

- Repetir ciclo.

Tribuna 2021/2022 50
Bengalas
Usadas do lado são

Objetivos:
- Reduzir as forças atuantes sobres os quadris - Ampliar a base de sustentação
- Melhorar o equilíbrio

Bengala Comum - Monopodal

Vantagens:
- Ajustáveis – alumínio
- Fácil manejo em pequenas áreas
- Adaptáveis para o uso em escadas
- Ponto de sustentação sobre o centro da bengala

Desvantagens:
- Não ajustável – Madeira
- Ponto de sustentação é anterior ao cabo

Bengala Quadripé - Multipodal

Vantagens:
- Facilmente ajustáveis
- Proporciona uma base ampla de apoio

Desvantagens:
- Ponto de sustentação exercida pela
mão pode não estar centrada sobre o
cabo
- Pouco prática para o uso em escadas

Método de ajustar:
- Parte mais elevada de apoio junto ao Grande Trocânter
- Cotovelos devem ficar fletidos (15o - 30o)

Método de usar
- Iniciar com peso sobre os dois MInfs, com a bengala ao lado como apoio – lado mais forte. - Mover a
bengala para a frente cerca de 15-25 cm, manter lateralmente.
- Deslocar peso para o MInf. forte e para a bengala.
- Mover o MInf. afectado para a frente – um passo, lado a lado com bengala.
- Deslocar o peso para o MInf. afetado e bengala. - Mover MInf. forte para frente; a bengala fica parada.
- Repetir o ciclo.

Tribuna 2021/2022 51
Eliminação intestinal

Þ Órgãos do trato gastrointestinal

o Boca
o Esôfago
o Estômago
o Intestino delgado
o Intestino grosso
o Ânus

Þ A eliminação regular dos resíduos intestinais é essencial para o funcionamento normal do corpo;
Þ Alterações na eliminação intestinal são, com frequência, sinais precoces ou sintomas de problemas
no trato gastrointestinal ou noutros sistemas do corpo;
Þ O padrão de eliminação e os hábitos variam entre as pessoas.

Þ Algumas alterações da eliminação podem afetar: ´o equilíbrio hídrico e eletrolítico,

- o estado nutricional,
- a integridade da pele,
- o conforto
- o autoconceito

Elementos de vigilância

o Frequência diária ou semanal de dejeções – Padrão

o Quantidade: 200ml. 75% de H2O, fibras e descamação intestinal – reduzida, moderada e abundante
o Cor: castanhas, esbranquiçadas (cor de argila) pretas, avermelhadas, verdes, etc
o Aspecto: Presença de elementos anormais, muco, pus, sangue, gordura, alimentos não digeridos
o Consistência: duras, moles, moldadas, pastosas e liquidas
o Forma: Forma do reto
o Odor: normal, fétido
o Presença de dor; Flatulência ocasional, diarreia, obstipação
o Efeito da alimentação sobre o transito intestinal

Fatores que afetam a eliminação intestinal

Þ Psicológicos

- Estabilidade mental

- Experiência relacionada com o treino intestinal

Tribuna 2021/2022 52
 - Hábitos culturais

- Privacidade

Þ Fisiológicos

- Hábitos pessoais

- Ingestão alimentar

- tónus muscular

- Medicamentos

- Procedimentos cirúrgicos

- Exames de diagnóstico

- Idade

- Distúrbios motores e sensoriais

- Patologia intestinal

Alterações da Eliminação Intestinal

Obstipação

Þ Obstipação – Presença de fezes endurecidas, secas com evacuação difícil

Þ Alterações da Motilidade gastrointestinal

- Doenças do cólon e do reto

- Medicamentos

- Uso constante de laxantes

- Efeitos adversos de medicamentos (antiácidos, opióides, anti-hipertensivos)

- Diminuição da mobilidade

- Repouso prolongado

- Estilo de vida menos ativo

- Hábitos alimentares desajustados

- Ingestão inadequada de fibras

- Ingestão de líquidos diminuída

Tribuna 2021/2022 53
 - Distúrbios neurológicos

- Perturbações psicossociais

- Depressão

- Ansiedade

- Stress

Þ Manifestações Clínica:

- Evacuações intestinais irregulares

- Distensão Abdominal / Dor e pressão

- Redução do Apetite / Indigestão

- Sensação de esvaziamento incompleto

- Esforço exagerado para defecar

- Fezes duras e secas com evacuação difícil

Diarreia

Þ Aumento no número de evacuações e a passagem de fezes não formadas, muito líquidas

Þ Fatores relacionados

- Intolerância a alimentos

- Stress emocional

- Abuso no uso de laxantes

- Efeito de medicamentos

- Alimentação por sonda

Þ Implicações:

- Perda excessiva de líquidos - Desidratação e desequilíbrio eletrolítico com risco de morte

- As fezes diarreicas expõem a pele do períneo e nádegas ao conteúdo intestinal irritante

- levar a perda da integridade da pele

Tribuna 2021/2022 54
Fecalomas

Þ Resulta da obstipação crónica, incapacidade de evacuar durante vários dias, apesar da vontade
repetida para defecar
Þ Fezes endurecidas retidas no reto
Þ Casos graves a massa fecal pode estender-se para o cólon sigmoide e resulta em obstrução
intestinal

Avaliação e vigilância – Objetivos:

- Identificar e compreender os pedidos da pessoa - Aconselhar um regime adequado

- Controlar os efeitos da alimentação e do exercício físico sobre o transito intestinal

- Verificar a recuperação do transito intestinal - Registar a frequência e avaliar o volume, consistência das
fezes

- Colher amostras

- Educar a pessoa sobre higiene alimentar, atividade física e higiene corporal

- Cuidados de estimulação fecal

Processo de enfermagem:

1. Exame físico da eliminação:

Boca
- Dentes, língua, gengivas
- Dentição incompleta, próteses mal ajustadas influenciam a capacidade de mastigação. - Feridas provocam
dificuldades e dores no processo de alimentação

Abdómen (inspeção, auscultação, percussão, palpação)

- Inspecionar os quatro quadrantes: verificar contornos, forma simetria e cor da pele - Observar padrões
venosos, estomas e lesões, ondas peristálticas (sinal de obstrução intestinal) - Palpação – permite detetar
massas ou áreas de sensibilidade

- Auscultação do abdómen com estetoscópio para verificar a presença de ruídos intestinais -Ruídos
ausentes ou hipo ativos podem presentes após cirurgia abdominal - Sons intestinais hiperativos, agudos ,
ocorrem na obstrução do intestino delgado e distúrbios inflamatórios

- Percussão - detetar lesões, líquidos ou gases no abdómen

Ânus e reto (observação, inspeção e palpação)

- Inspecionar ao redor do ânus para detetar lesões, descloração, inflamação e hemorroidas

2. Entrevista:

Þ Padrão de eliminação intestinal (hábitos)

Tribuna 2021/2022 55
 - Frequência da evacuação

- Hora do dia

- Descrição das caraterísticas comuns das fezes (quantidade, consistência, forma, cor, odor)

Þ Conhecimento da pessoa sobre hábitos que previnam a obstipação

- Ajuda para a eliminação

- Naturais (líquidos, alimentos) - Farmacológicas (laxantes)

- Enemas

Þ Mudanças recentes na eliminação intestinal - Observou alguma mudança recente nas fezes

- Observou sangue nas fezes

- Observou alguma diferença na aparência das fezes (estreitamento, presença de muco)

Þ Problemas com a eliminação intestinal - Natureza do distúrbios

- Inicio e frequência

- Causas (físicas: ingestão de alimentos líquidos, historia de cirurgia, doenças que influenciam o
trato gastrointestinal, psicossociais, terapia medicamentosa)

- Gravidade

- Sintomas

3. Consulta no processo clínico

- Testes Diagnostico - testes de sangue oculto das fezes, enema de bário

- Radiografia

- Exames endoscópicos - esofagogastroduodenoscopia, colonoscopia Sigmoidoscopia

Intervenções de enfermagem

Ensinar sobre hábitos de eliminação intestinal compatível com as atividades da pessoa, padrão individual
de defecação

- Incentivar para dieta equilibrada: inclui alimentos ricos em fibras, frutas verduras e grãos

- Incentivar a ingestão de líquidos: quantidade de água adequada

- Incentivar a atividade física: programa regular de exercício

- Informar /instruir para não ignorar o impulso para defecar: prevenir a obstipação
Tribuna 2021/2022 56
- Recomendar uma rotina, horas fixas, para defecar: 30 minutos a 1h após as refeições

- Informar sobre efeito do uso de laxantes: evitar uso prolongado de medicamentos ou enemas para tratar
a obstipação

- Informar /instruir para procurar assistência médica face a mudança nas caraterísticas das fezes, ou na
presença de sangue

Eliminação urinária

Necessidade de eliminar

o Eliminação vesical e intestinal

o Avaliação de satisfação da necessidade de eliminar
o Fatores influenciadores e técnicas facilitadoras
o Indicadores de independência e de dependência na satisfação da necessidade
o Intervenções de enfermagem no domínio: da promoção e manutenção da satisfação da
necessidade e prevenção das alterações
o Identificação e resolução precoce dos problemas

Þ A eliminação vesical é uma função humana básica

Þ Última etapa na remoção e na eliminação:
- do excessos de água
- de substâncias resultantes do metabolismo corporal.
Þ A eliminação adequada depende da função coordenada dos rins, dos ureteres, da bexiga e da
uretra.

Ato de urinar

o O processo de esvaziar a bexiga é conhecido como micção, urinar, eliminação de urina;

o A micção é um processo complexo de interação entre a bexiga, o esfíncter urinário e o sistema
nervoso central;
o O ato de micção é indolor;
o O controle voluntário da eliminação de urina está limitado a iniciar, restringir e interromper o ato
de micção.

A eliminação vesical diz respeito ao funcionamento do sistema vesico-esfincteriano e assegura o ciclo

miccional.

Comporta 3 fases:

1. Fase de enchimento da bexiga – continência

2. Fase de contração vesical e esfincteriana –
necessidade de urinar
3. Fase miccional – desvaziamento da bexiga

Tribuna 2021/2022 57
Regulação da eliminação vesical

1. Ingestão de líquidos e alimentos

2. Influências neurológicas
3. Influência hormonal

o Frequência da micção

Þ A frequência de micção depende da quantidade de urina que é produzida;

Þ A maioria das pessoas saudáveis não urina durante as horas normais de sono (menor produção de
urina))
Þ Algumas pessoas têm micções com pequenas quantidades de urina, em intervalos frequentes,
porque respondem à primeira vontade de urinar (não é necessariamente uma indicação de doença)

o Volume

Þ Anúria – Ausência de formação de urina (< 100ml/ 24 horas)

Þ Oligúria – Diminuição da produção de urina (<400ml/ 24 horas)
Þ Poliúria – Eliminação excessiva de urina (>2500ml/ 24 horas)

o Características da urina
o Cor da Urina – Depende da concentração urina
- Normal – Amarelo pálido/ claro
- Hemática – Presença de sangue, vermelho escuro
- Amarelo escuro – concentrada ou presença de bilirrubina
- Amarelo vivo – ingestão caroteno
- Piúria – presença de pus

o Odor – característico da amônia

- Quando acumulada/ parada fica com odor

mais forte de amônia (causa da ação bacteriana)

- Alimentos – Podem causar odor forte (Ex:

espargos e alho)

- Urina rica em glicose – odor doce

- Urina infetada – odor fétido

o Transparência/ turva

- a urina normal é clara, translúcida, transparente no momento da micção

Tribuna 2021/2022 58
 - a urina turva - à medida que permanece num recipiente, parada.

o Ph normal - entre 4,5 a 7,5

o O nível de pH indica o equilíbrio ácido-base:

- A alcalinidade ou a acidez da urina podem ser promovidas pela dieta

- Urina parada várias horas torna-se alcalina pelo crescimento bacteriano

- Determinados fármacos influenciam a alcalinidade ou a acidez da urina

Classificação das alterações da necessidade de eliminação vesical

1. Formação de urina
2. Transporte e armazenamento
3. Excreção e eliminação
4. Degenerativas

o Problemas comuns da eliminação vesical

- Retenção urinária – Incapacidade de esvaziar total ou parcialmente a bexiga

- Aguda ou de início rápido

- distensão a bexiga

- sensação de pressão

- desconforto, dor

- por vezes sudorese, etc

- Crónica – Inicio lento e gradual, o doente apresenta:

- Diminuirão no volume de micção

- Esforço para urinar

- Urgência

- Sensação de esvaziamento incompleto

- Infeção do trato urinário

- As mais comuns são adquiridas nos cuidados de saúde, manipulação do trato urinário

- Trato urinário superior ou inferior

- Sinais e sintomas de infeção

- disúria
Tribuna 2021/2022 59
 - bacteriúria

- urgência, frequência e incontinência

- urina turva

- odor fétido

- Incontinência urinária - Perda involuntária de urina

- Incontinência funcional - função trato urinário inferior está preservado, resulta da

incapacidade de chegar ao WC devido a fatores relacionados com;

- problemas cognitivos (demência /depressão)

- (I)mobilidade (osteoartrite)

- Incontinência Iatrogénica – a fatores extrínsecos, predominantemente medicamentos

- Incontinência Urinária – perda involuntária de urina

- Incontinência de esforço – em consequência da flacidez, enfraquecimento

da musculatura pélvica

- Fatores precipitantes: espirro, tosse, ou mudança de posição;

- Incontinência de urgência - associada à sensação de urgência (uma forte necessidade)

miccional;

- bexiga hiperativa (contrações vesicais não inibidas)

- Redução da força de contração do músculo

Termos adicionais / sintomas comuns usados para descrever problemas/ alterações urinárias

o Albumina Ortostática
o Anúria
o Disúria
o Glicosúria
o Nictúria
o Oligúria
o Poliúria
o Proteinúria
o Piúria
o Hematúria

Tribuna 2021/2022 60
Fatores que influenciam a satisfação da necessidade de eliminar

O processo de enfermagem

História de Enfermagem:

- Pela ótica do doente

- Capacidade para o autocuidado

- Considerações culturais

- Instrução quanto à saúde

Avaliação da necessidade de eliminação vesical

1. Entrevista

- Hábitos de eliminação (frequência e volume)

- Caracteristicas da urina (cor, cheiro, ph)

- Última micção (características ou alterações, dor...)

- Dieta – Utilização de sal

- Ingestão de líquidos (qualidade e quantidade)

- Exercicio físico

- Medicamentos (incluindo não prescritos)

- Literacia em saúde (Conhecimentos sobre saúde e alterações)

Tribuna 2021/2022 61
 - Hábitos de eliminação (Frequência diária das micções; Horários (noturno, diurno))

- Características da urina (habituais)

- Avaliação inicial

- Padrão de higiene

- Colher dados sobre o tónus muscular e capacidade para iniciar micção

- Capacidade de autocuidado

- Identificar os meios/ recursos que a pessoa utiliza para facilitar a eliminação

- Identificar dispositivos técnicos

- Estar atento à preocupações das pessoas

- Interferência das atividades diárias na eliminação

- Perceção do cuidador sobre a eliminação da pessoa que cuida

2. Observação – Volume, cor, características, cheiro, densidade

Urina

Principais constituintes: 95% água, 2% ureia e 3% - Fosfato, sulfato, amônia, magnésio, cálcio, àcido úrico,
creatina, sódio, potássio e outros elementos.

Volume

o Oligúria – diminuição da produção de urina (<400ml/ 24 horas)

o Anúria – ausência de formação de urina (<100ml/ 24 horas)
o Poliúria – Eliminação excessiva de urina (>2500ml/ 24 horas)

Cor

o Normal – Amarelo/ claro

o Hemática – Presença de sangue, vermelho-escuro
o Amarelo-escuro – Concentrada ou presença de bilirrubina
o Amarelo Vivo – Ingestão de caroteno
o Piúria – presença de pus

Tribuna 2021/2022 62
Diagnósticos de enfermagem

Eliminação vesical comprometida:

- Infeção do trato urinário

- Incontinência urinária

- Retenção urinária

A eliminação Vesical é um desafio para a enfermagem no sentido de:

1. Identificar as respostas humanas às alterações na eliminação urinária

2. O plano de cuidados deve incluir objetivos realistas e individualizados que visem:

- Produção de urina aproximadamente igual à ingestão de liquido

- Manter o equilíbrio de líquidos e de eletrólitos

- Facilidade para urinar

- Manter a integridade da pele

Intervenções para a promoção do autocuidado

Informar/ Instruir / Ensinar

o Ingestão de líquidos adequada

o Ingestão diária de líquidos

- 2 a 2.5l por dia (água, sumos de fruta)

- 8 a 10 copos de água por dia

o Limitar a ingestão de bebidas com cafeína, bebidas ricas em sódio (refrigerantes e dietéticos) e em
açúcar
o A restrição de líquidos - doentes com determinadas doenças
o Dieta

- Limitar a ingestão alimentos /refeições ricas em sódio

o Promover padrão de eliminação urinária e volume normais

- Monitorizar o padrão de eliminação urinária e volume

- Responder à urgência urinária

- Informar /Instruir /Ensinar a:

- urinar a intervalos regulares durante todo o dia

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 - monitorizar horários de medicamentos que promovam a

eliminação de urina e podem interferir com o sono

o Privacidade
o Orientar para cuidados de higiene pessoal
- Limpeza cuidadosa das áreas genital e perineal para conforto pessoal e para prevenir a
infeção
o Informar/ Instruir / Ensinar a procurar cuidados de saúde/ médicos

- se houver mudanças no padrão e nas caraterísticas da urina ou presença de odor na urina

Þ Se diagnóstico: Retenção urinária

Intervenções:

o Estimular a micção
o Providenciar privacidade
o Estimular o reflexo da bexiga, aplicando frio no abdómen ou deixar a água a correr
o Dar tempo suficiente para a bexiga esvaziar (10 minutos)
o Monitorizar o grau de distensão da bexiga através da palpação e percussão
o Ajudar/apoiar no uso de urinol/arrastadeira em intervalos regulares

Þ Se diagnóstico: Incontinência urinária de esforço

Intervenções:

o informar /Instruir /Ensinar para reduzir a pressão intra-abdominal:

- perda peso

- evitar levantar objetos pesados

o Orientar para manter a bexiga saudável

- evitar irritantes vesicais (cafeína)

- manter a glicémia controlada,

- dieta (adesão ...)

- hidratação adequada

- Ingestão de água,

- evitar uma grande quantidade de uma só vez

o Instruir / Treinar exercícios dos músculos pélvicos- exercícios de Kegel - promovem a reabilitação
do assoalho pélvico
o identificar e contrair os músculos pélvicos por 10 segundos e a relaxá-los pelo mesmo período de
tempo
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 o executar exercícios
- estabelecer uma rotina regular - elaborar um horário diário para a realização dos exercícios

- executar por seis semanas ou mais tempo

o comprimir o músculo imediatamente antes de espirrar e de tossir

o Terapia comportamental
- Instruir / Ensinar a respirar lenta e profundamente, desviar o foco da atenção das
sensações vesicais

- Micção programada

- Instruir a aumentar gradativamente o tempo entre a utilização dos sanitários

Þ Se diagnóstico: Risco de infeção do trato urinário

(medidas que promovam a saúde e diminuam a gravidade e a incidência de ITU)

o Informa/Instruir/Ensinar
- Ingestão de água ao longo do dia (8 a 10 copos de água por dia)

- Adesão ao regime terapêutica da pessoa diabética (dieta, medicação de acordo com a

prescrição )

- Instruir quanto a sinais e sintomas de ITU

- Comunicar ao profissional de saúde qualquer sinal de infeção

o Observar a urina quanto à cor, quantidade, odor, frequência

o Boa higiene genital / perineal
o Secar a área perineal após urinar ou defecar, de frente para trás ou da uretra para o reto
o Tomar banho de chuveiro em vez de emersão
o Urinar após o ato sexual
o Utilizar roupas interiores de algodão, evitar roupas apertadas
o Utilizar creme vaginal de estrogénio (mulheres na pós- menopausa)

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