Abordagem

 das  vias  aéreas  na  pandemia  do  COVID-­‐19:  Princípios  

orientadores,  planejamento  logístico  e  refinamento  dos  planos  de  ação  
 
Gerson  Alves  Pereira  Júnior  
 
1)  Introdução  
 

Devido   às   incertezas   inerentes   aos   novos   processos   a   serem   adotados   nos  

pacientes   com   suspeita   ou   já   confirmados   para   COVID-­‐19,   surgiu   a   necessidade  
dessa  capacitação  que  envolve  atualização  de  muitos  conhecimentos  (por  ensino  a  
distância)  e  também  o  treinamento  prático  envolvendo  a  simulação  completa  dos  
processos   planejados,   no   intuito   de   facilitar   a   familiaridade   e   o   alerta   das   situações  
com   maior   risco   de   problemas   que   não   podem   deixar   de   ser   identificados   pelas  
equipes  das  diversas  frentes  assistenciais,  antes  que  executem  esses  processos  de  
trabalho  em  situações  emergenciais.  
Esse  artigo  é  dirigido  às  equipes  de  atendimento  dos  pacientes  com  suspeita  
ou   confirmados   para   o   COVID-­‐19,   principalmente   àqueles   que   vão   realizar   a  
abordagem   das   vias   aéreas,   principalmente   para   obtenção   de   uma   via   aérea  
definitva.    
Seu   conteúdo   é   baseado   em   várias   fontes   relevantes   da   literatura   recente,  
principalmente,   a   partir   de   informações   das   experientes   equipes   de   atendimento  
da  China,  Itália  e  Reino  Unido,  bem  como  de  diversas  sociedades  de  especialidades  
nacionais   e   internacionais.   As   recomendações   têm   suas   bases   em   evidências   e  
consensos   disponíveis   no   momento   da   redação   deste   artigo,   porém   há   um   rápido  
movimento  de  atualização,  ao  qual  todos  os  profissionais  devem-­‐se  estar  atentos.  
O  objetivo  é  fornecer  uma  visão  geral  dos  princípios  que  devem  ser  seguidos  
na   tentativa   de   evitar   a   contaminação   dos   profissionais   de   saúde   e   ter   bom  
desempenho  na  abordagem  das  vias  aéreas  dos  pacientes.    
Outra   ressalva   importante   é   que   as   recomendações   deste   artigo   foram  
elaboradas   para   serem   referência   no   planejamento   dos   serviços   locais   e   adaptadas  
às   suas   políticas   de   trabalho,   conforme   a   disponibilidade   de   materiais   e  
equipamentos.    
A  abordagem  das  vias  aéreas,  principalmente  a  intubação  traqueal  durante  
o  surto  de  COVID-­‐19,  é  um  dos  procedimentos  mais  perigosos  para  as  equipes  de  
atendimento.  Deve  ser  realizada  toda  uma  organização  para  criar  uma  abordagem  
que   mantenha   os   pacientes   e   os   profissionais   de   saúde   o   mais   seguros   possível  
durante  essa  pandemia.  
Este  é  um  procedimento  de  alto  risco,  geralmente  necessário  para  cerca  de  
10%   dos   pacientes,   que   desenvolvem   hipoxemia   grave   (SpO2   <80%).  
Aproximadamente  2%  sofrem  de  parada  cardíaca1.    
A  taxa  de  sucesso  da  primeira  tentativa  de  intubação  traqueal  em  pacientes  
críticos   é   geralmente   de   80%   na   primeira   tentativa.   Até   20%   das   intubações  
traqueais   são   bem-­‐sucedidas   após   duas   ou   mais   tentativas2.   O   aumento   do   risco   de  
infecção  pelo  COVID-­‐19  durante  várias  manipulações  das  vias  aéreas  requer  o  uso  
de   um   maior   planejamento   e   refinamento   técnico   dos   membros   da   equipe   na  
execução  de  suas  funções  para  que  maximize  o  sucesso  na  primeira  tentativa.    
Como   deve   ser   criado   um   novo   processo   de   trabalho   para   pacientes   com  
suspeita   ou   já   confirmados   para   COVID-­‐19,   surgiram   as   “Estratégias   logísticas   de  
preparação   para   intubação   traqueal   em   pacientes   com   COVID-­‐19”,   elaboradas   para  
a  equipe  aplicar,  tanto  fora  quanto  dentro  da  sala,  e  para  lembrar  como  deve  ser  o  
algoritmo  de  decisões  a  cada  momento.    
 O   atendimento   aos   pacientes   com   COVID-­‐19,   dependendo   da   situação  
epidemiológica  e  das  baixas  da  força  de  trabalho  pela  contaminação  e  afastamento  
dos  profissionais  de  saúde,  também  pode  envolver  o  recrutamento  de  profissionais  
que   normalmente   não   trabalham   nesse   ambiente   e   receberam   treinamento   de  
emergência   para   permitir   que   eles   prestem   atendimento   ao   lado   de   uma   equipe  
totalmente   treinada.   Em   situações   extremas,   os   cuidados   assistenciais   também  
podem   ser   prestados   por   funcionários   aposentados   e   estudantes   de   medicina,  
porém   recomenda-­‐se   que   não   participem   rotineiramente   da   abordagem   das   vias  
aéreas  de  pacientes  com  COVID-­‐19.    
O   êxito   do   procedimento   depende   do   adequado   preparo   do   ambiente,   do  
paciente   e   da   equipe   médica.   É   importante   lembrar   que   os   métodos   devem   ser  
adaptados   a   cada   tipo   de   paciente   e,   para   aumentar   as   chances   de   sucesso   do  
procedimento,   o   profissional   mais   experiente   deve   estar   sempre   no   comando   da  
situação,  utilizando-­‐se  das  técnicas  que  melhor  domina.  
Em  algumas  circunstâncias,  o  desenvolvimento  de  uma  equipe  profissional  
específica  para  intubação  traqueal  pode  ser  uma  solução  apropriada.    
 
 
2)  Indicações  e  Contraindicações  da  Intubação  Orotraqueal  (IOT)  
 

As  principais  indicações  de  IOT  são2:  

• Procedimentos  e  cirurgias;  
• Impossibilidade  de  manter  via  aérea  pérvia;  
• Insuficiência  respiratória  aguda  grave  e  refratária;  
• Hipoxia  e/ou  hipercapnia;  
• Escala  de  Coma  de  Glasgow  (GCS)  ≤  8;  
• Instabilidade  hemodinâmica  grave  ou  parada  cardiorrespiratória;  
• Antecipação   de   piora   em   pacientes   queimados   ou   em   pacientes   com  
visível   desconforto   respiratório   que   poderão   entrar   em   fadiga   da  
musculatura  respiratória.  
 

A  única  contraindicação  absoluta  é  a  transecção  de  traqueia2.  

 
 
3)  Princípios  Orientadores  da  abordagem  das  vias  aéreas  
 

• Pacientes   com   suspeita   de   COVID-­‐19   que   mostrem   sinais   de   insuficiência  

respiratória   hipoxêmica   devem   ser   intubados   de   forma   proativa,   o   mais  
cedo  possível.  Os  sinais  podem  incluir:  1)  exigência  de  FiO2>  50%,  2)  sinais  
clínicos   de   fadiga   respiratória   apesar   do   uso   de   oxigênio   suplementar   ou  
instabilidade   hemodinâmica.   Não   se   deve   esperar   a   rápida   deterioração  
fisiológica  do  paciente  para  tomar  decisões  e  fazer  as  ações3.  
• Esses   pacientes   com   insuficiência   respiratória   aguda   sob   os   cuidados   de  
serviços   de   emergência   ou   internados   devem   ser   gerenciados   pelo   médico  
mais  experiente  e  imediatamente  disponível.  A  decisão  de  quem  é  o  médico  
mais   apropriado   deve   considerar   o   conhecimento   e   a     experiência   técnica,  
adequada  previsão  da  dificuldade  de  abordagem  das  vias  aéreas  e  urgência  
necessária   em   cada   caso.   No   entanto,   é   improvável   e   desnecessário   que   a  
intubação   traqueal   seja   reservada   exclusivamente   a   uma   especialidade  
médica.  Nos  casos  de  pacientes  admitidos  sem  instabilidade  hemodinâmica  
que  podem  ser  mantidos  sem  intubação,  é  encorajada  a  consulta  rápida  da  
equipe  da  UTI  para  sua  transferência  para  o  setor3.  
 • Dentre  os  princípios  éticos  que  envolvem  a  alocação  racional  de  recursos,  a  
adequação/futilidade   e   os   desejos   dos   pacientes   devem   ser   considerados  
antes   de   prosseguir.   Estão   em   desenvolvimento   diretrizes   futuras   para  
ajudar  na  seleção  apropriada  de  pacientes3.    
 
 
4)  Segurança  da  equipe  multiprofissional  de  atendimento  
A  carga  viral  mais  alta  de  COVID-­‐19  aparece  nas  secreções  das  vias  aéreas  
superiores4.  A  intubação  traqueal  é  um  procedimento  potencialmente  de  alto  risco  
para   as   equipes   de   atendimento,   principalmente   pela   potencial   exposição   a   uma  
carga  viral  alta  e,  caso  ocorra  a  transmissão  aos  profissionais  de  saúde,  pode  estar  
associada   a   um   quadro   mais   grave   da   doença5.   Por   esse   motivo,   todas   as  
precauções  de  segurança  devem  ser  tomadas.  
 

Dessa   forma,   a   abordagem   das   vias   aéreas   nesses   pacientes   é   claramente  

uma   área   de   grande   importância   no   contexto   do   atendimento6.   Existem   muitas  
recomendações   sobre   prevenção   e   controle   de   infecções   relacionadas   ao   COVID-­‐19  
que  têm  sido  atualizadas  regularmente7.  
 
 
5)  Procedimentos  de  geração  de  aerossóis  
A   síndrome   respiratória   aguda   grave   pelo   Coronavírus   é   disseminada   pela  
inalação  de  matéria  infectada  contendo  vírus  vivos  ou  pela  exposição  a  superfícies  
contaminadas.   Os   procedimentos   geradores   de   aerossóis   criam   um   risco  
aumentado  de  transmissão  de  infecção.    
 

Uma   revisão   sistemática   do   risco   de   infecção   para   os   profissionais   de  

saúde8,  com  base  na  ainda  limitada  literatura,  classificou  os  procedimentos  das  vias  
aéreas  em  ordem  decrescente  de  risco  como:  
1)  intubação  traqueal;    
2)  via  aérea  cirúrgica  (cricotireoidostomia  e  traqueostomia);  
3)  Ventilação  não  invasiva  (VNI);  e    
4)  Máscara  para  ventilação.  
    Outros   procedimentos   potencialmente   geradores   de   aerossóis   incluem:  
desconexão   de   circuitos   ventilatórios   durante   o   uso;   extubação   traqueal;  
ressuscitação   cardiopulmonar   (antes   da   intubação   traqueal);   broncoscopia;   e  
sucção  traqueal  sem  um  “sistema  fechado”.    
Também  é  provável  que  a  transmissão  da  infecção  seja  possível  a  partir  de  
fezes   e   sangue,   embora   a   detecção   de   vírus   no   sangue   seja   relativamente   pouco  
frequente4.  
 
   
6)  Princípios  gerais  da  oxigenação  dos  pacientes  com  COVID-­‐19  
• A  terapia  de  primeira  linha  para  pacientes  com  suspeita/confirmados  para  
COVID-­‐19  é  o  uso  de  oxigênio  por  meio  de  cateteres  nasais  até  um  máximo  
de  6  L/minuto3.  
• Se   o   paciente   permanecer   hipoxêmico   com   oxigênio   de   6   L/minuto   pelos  
cateteres   nasais,   passar   para   a   administração   de   máscara   não   reinalante  
com  taxas  de  fluxo  de  até  15  L/minuto3.  
• Se  o  paciente  permanecer  hipoxêmico  e/ou  dispneico  com  uma  máscara  não  
reinalante,   deve   ser   transferido   para   uma   sala   de   pressão   negativa   (se  
houver)   ou   uma   sala   privada   com   a   porta   fechada   ou   uma   ala   coorte   COVID,  
 com   profissionais   de   saúde   adotando   EPIs   de   forma   rigorosa   antes   da  
entrada  na  sala.    
• Para   pacientes   suspeitos   e/ou   confirmados   com   COVID-­‐19   refratários   a  
oxigenioterapia  com  dispositivos  de  altas  frações  inspiradas  de  O2,  uma  via  
aérea  definitiva  está  indicada.  
• Nota   importante3:   se   os   procedimentos   de   geração   de   aerossóis   forem  
inevitáveis,  eles  deverão  ser  executados  em  uma  sala  de  pressão  negativa  ou  
em   uma   área   designada   e   coorte   onde   todos   os   funcionários   estejam   com  
EPIs   adequados   para   barreira   de   contato   de   gotículas   expelidas   pelas   vias  
aéreas.  
• Otimize   os   cuidados   pós-­‐intubação   com   analgesia,   sedação   e   ventilação   com  
estratégias  protetoras  de  ventilação  pulmonar.  
 
 
7)  Preparativos  logísticos  para  a  intubação  traqueal  
 

Devido   ao   risco   de   contágio   das   equipes   profissionais   pelo   COVID-­‐19,   bem  

como  para  a  segurança  desse  procedimento  vital  para  os  pacientes,  o  planejamento  
para   a   intubação   traqueal   deve   ser   perfeito   e   bastante   estruturado,   mantendo  
número  mínimo  de  pessoas  expostas  no  menor  período  de  tempo  possível9.  
Os  EPIs  adequados  para  a  equipe  profissional  de  abordagem  das  vias  aéreas  
envolvem  máscara  N95,  gorro,  óculos  de  proteção,  face  shield,  avental  impermeável  
descartável  e  duas  luvas,  e  se  tiver  uma  de  cano  longo.  
Alguns  serviços  têm  utilizado  a  “caixa  de  aerossol”  ou  “caixa  de  acrílico”,  que  
consiste   em   um   cubo   de   plástico   transparente   projetado   para   cobrir   a   cabeça   do  
paciente.   Esse   dispositivo   conta   com   duas   entradas   circulares   pelas   quais   o   médico  
intubador  passa  suas  mãos  para  realizar  a  intubação.  Essa  estratégia  não  substitui  
o  uso  dos  EPIs  citados  e  outra  questão  importante  é  que  a  caixa  pode  restringir  o  
movimento  das   mãos,   exigindo   treinamento  antes   do  uso.   Os   profissionais  devem  
estar  prontos  para  abandoná-­‐la,  caso  a  abordagem  das  vias  aéreas  esteja  difícil.    
Desta  forma,  por  problemas  logísticos  e  ergonômicos  associados  ao  uso  da  
caixa  de  intubação,  não  se  recomenda  o  uso  deste  dispositivo10.  
Toda   a   sequência   de   fases   do   planejamento,   tanto   antes   de   entrar   quanto  
dentro   da   sala,   necessita   do   conhecimento   e   verbalização   dos   diversos   planos   de  
ação   de   forma   clara   e   com   procedimentos   padronizados   para   cada   membro   da  
equipe  profissional.  
Na   UTI,   a   intubação   traqueal   provavelmente   ocorrerá   em   quartos  
individuais.   É   de   fundamental   importância   a   preparação   dos   carrinhos   com  
diferentes  kits  (pacotes)  de  intubação  traqueal  que  possam  ser  levados  ao  paciente  
e   descontaminados   após   o   uso.   Os   pacientes   gravemente   enfermos   podem   precisar  
ser  intubados  antes  de  chegar  à  UTI.  
A  Figura  1,  a  seguir,  que  foi  adaptada3  mostra  toda  a  logística  envolvida  na  
preparação  para  a  intubação  traqueal[1].  
   
  
Figura  1.  Estratégias  logísticas  de  preparação  para  intubação  traqueal  em  pacientes  com  
COVID-­‐19.    
 
7.1.  Kit  de  vias  aéreas  
 

Os   setores   hospitalares   devem   estar   abastecidos   com   caixas   padronizadas  

(Kits)  de  materiais  de  intubação  traqueal.  Essas  caixas  deverão  ser  mantidas  pelos  
profissionais   da   equipe   que   ficarão   responsáveis   para   agilizar   o   processo   de  
estocagem   e   verificação,   com   sua   disponibilidade   coordenada   por   uma   central   de  
materiais.  
 

Kit  Azul:  tudo  o  que  é  necessário  para  oxigenioterapia  de  pacientes  internados  e  na  
pré-­‐oxigenação  que  antecede  a  intubação  traqueal  –  sistema  de  aspiração  a  vácuo,  
sondas  rígida  e  flexíveis  de  aspiração,  cateter  nasal  e  máscara  não  reinalante.  
 

Kit  Verde:  tudo  o  que  é  necessário  para  intubação  traqueal  (Unidade  Bolsa-­‐Válvula-­‐
Máscara   (BVM)   com   filtro   HEPA),   cânula   de   Guedel   de   diferentes   tamanhos,  
laringoscópio   com   lâminas   de   diferentes   tamanhos   (curvas   3   e   4   e   reta   4),   tubos  
traqueais  (de  diâmetro  7  a  8  para  mulheres  e  8  a  9  para  homens),  fio-­‐guia,  seringas,  
cadarço,  dispositivo  de  fixação  de  tubo,  pinça  de  Kocher  ou  Kelly  reta  (14  a  16  cm),  
esparadrapo   e   conexões   de   ventilação.   Também   uma   sonda   nasogástrica   (SNG)   a  
ser  inserida  após  a  intubação.  Este  kit  será  levado  para  a  sala  de  procedimentos  em  
todas  as  intubações  como  o  plano  A.  
 

Kit   Amarelo:   A   depender   dos   recursos   existentes   em   cada   local,   este   kit   será  
composto   de   fio   bougie,   pinça   de   Magill,   máscara   laríngea   (no   3,   4   e   5),  
videolaringoscópio,    e  aparelho  de  broncoscopia.  Esse  kit  será  levado  para  a  sala  de  
intubação   pelo   membro   D,   ou   buscado   pelo   membro   C,   caso   o   plano   A   com   o   Kit  
Verde  não  tenha  êxito.  
O  tamanho  das  máscaras  laríngeas  são:    
• N.º  3  -­‐  crianças  /  adolescentes  de  30  a  50  Kg  
• N.º  4  -­‐  adultos  de  50  a  70  Kg  (geralmente  mulheres  /  homens  menor  porte)  
 • N.º  5  -­‐  adultos  de  70  a  100  Kg  (geralmente  homens  /  idosos  –  ausência  de  
dentes)  
 

Kit   Vermelho:   cricotireodostomia   cirúrgica   auxiliada   por   bougie,   técnica   de  

Seldinger,  cricotireotomo  ou  cirúrgica  aberta  (bisturi  com  lâmina  n°  11,  pinça  Kelly  
curva  +  Tubo  orotraqueal  6,0,  ou  cânula  para  traqueostomia  4,5  com  cuff).  Caso  o  
plano   A,   B   e   C   não   deem   certo,   a   opção   será   a   opção   por   uma   via   aérea   cirúrgica  
(cricotireoidostomia).   Novamente,   esse   kit   será   levado   para   a   sala   de   intubação  
pelo  membro  D,  ou  buscado  pelo  membro  C.    
 

Os  Kits  de  abordagem  das  vias  aéreas  são  mostrados  na  Figura  2,  a  seguir[2].  
 

 
Figura   2.   Kits   de   materiais   para   abordagem   das   vias   aéreas   que   podem   ser  
utilizados  sequencialmente  na  presença  de  paciente  com  via  aérea  difícil.  
 
 
7.2.  Kit  de  medicamentos:  
 

Sequência  Rápida  de  Intubação  Orotraqueal  (SRI)  

 

Em   caráter   de   emergência,   dispõe-­‐se   de   uma   técnica   conhecida  

como  sequência   rápida   de   intubação  (SRI).   O   objetivo   desta   técnica   é   obter   o  
controle   das   vias   aéreas   no   menor   tempo   possível   após   a   abolição   dos   reflexos  
protetores  das  vias  aéreas3.9,11,12.  
Diante   disso,   a   SRI   reduz   o   risco   de   aspiração   do   conteúdo   gástrico,  
posicionando   o   tubo   endotraqueal   o   mais   rapidamente   possível   após   a   perda   de  
consciência   do   paciente.   Além   disso,   algumas   situações   são   mais   associadas   aos  
riscos   de   aspiração,   como   trauma,   ausência   de   jejum,   obstrução   intestinal,   dentre  
outras3,9.  
 

O   cuidado   com   as   doses   das   drogas   é   mais   importante   que   a   escolha   da  

droga.    
 
         Tempo  da   Duração  
Medicação   Dose   Frasco   Precauções   início   da  ação  
(ampolas  de   na  administração   (segundos)   (minutos)  
10  mL)  
PRÉ-­‐TRATAMENTO  
Fentanil   2-­‐3  μg/kg   Ampolas  de  2  e   Infundir  em  1  a  2   60   30-­‐60  
10  ml   minutos  
-­‐  50  μg/mL  
Lidocaína   1,5   1%  -­‐  10  mg/mL   Administrar  sem   45-­‐90   10-­‐20  
 
(sem   mg/Kg   diluição  e  em  bolus  
vasoconstrictor)   2%  -­‐  20  mg/mL  
HIPNÓTICOS  
Propofol   1,5-­‐2,0   200  mg   Administrar  sem   15-­‐45   5-­‐10  
mg/Kg   diluição  e  em  bolus  
Etomidato   0,3   1ml/2mg   Diluir  para  20  ml   15-­‐45   3-­‐12  
mg/kg   com  SF  0,9%  
(1mg/ml)  
Quetamina   1,5-­‐2   50  mg/mL   Infundir  em  1   60-­‐120   10-­‐30  
mg/Kg   minuto  (risco  de  
depressão  
respiratória)  
Midazolam   0,2-­‐0,4   5  mg/mL   Infundir  em  30   60-­‐120   15-­‐30  
mg/kg   segundos  
BLOQUEADORES  NEUROMUSCULARES  
Rocurônio   0,6   Ampola  5ml   60  a  90   15-­‐30  
mg/kg   (10  mg/ml)  
Administrar  sem  
(1,2mg/K
diluição  e  em  bolus  
g    em  
TCE)  
Succinilcolina   1-­‐1,5   Frasco  -­‐  100mg   Diluir  com  10  ml  de   30  a  60   5-­‐10  
mg/kg   (pó)   SF0,9%  (1  mg/ml)  
Tabela  1.  Informações  sobre  as  medicações  utilizadas  na  Sequência  Rápida  de  Intubação.  
 
• Pacote  inicial  IV:  torniquete,  abocath  (jelcro)  18  e  20G,    clorexidina,  opsite,  
fita  adesiva,  gaze,  frascos  de  sangue,  solução  salina  normal  de  500  mL  e  1L  e  
equipos.  
 
Pacote  de  medicamentos  para  Sequência  Rápida  de  Intubação:  de  acordo  com  
as   informações   clínicas   do   paciente   (estado   hemodinâmico   e  
comorbidades),   experiência   farmacológica   da   equipe   e   disponibilidade  
das   medicações   no   serviço   de   saúde,   é   necessário   definir   quais   serão   as  
drogas  a  serem  utilizadas:  1)  se  haverá  pré-­‐tratamento  (lidocaína  ou  fentanil),  
2)   hipnótico   (quetamina,   etomidato   ou   propofol)   e   3)   bloqueador  
neuromuscular  (succinilcolina  ou  rocurônio).  
 
Após   a   definição   de   quais   medicações   serão   utilizadas   como   pré-­‐tratamento   (se  
estiver   indicado),   hipnótico   e   bloqueadores   neuromusculares,   deverão   ser  
preparadas  as  seringas  identificadas  com  essas  medicações  com  cálculo  no  
peso  do  paciente  pelo  assistente  C.  
 
Também  deve  fazer  parte  das  medicações:    
 
 • Pacote  de  fenilefrina  
• Pacote  de  noradrenalina  
• Pacote  de  sedação  pós-­‐intubação  
 
 
8)  Planos  estratégicos  para  a  intubação  traqueal  
 

É  preciso  fazer  uma  revisão  conceitual  sobre  via  aérea  definitiva,  difícil  e  via  
aérea  falha11.  
 

Via   Aérea   Definitiva:   implica   em   uma   sonda   endotraqueal   com   balonete   (cuff)  
insuflado,  conectada  a  um  sistema  de  ventilação  assistida,  com  mistura  enriquecida  
de  oxigênio,  e  mantida  em  posição  por  meio  de  fixação  apropriado.  Pode  ser  obtida  
com  os  seguintes  métodos:  
•  Intubação  orotraqueal  
•  Intubação  orotraqueal  em  sequência  rápida  
•  Intubação  nasotraqueal  
•  Cricotireoidostomia  (por  punção  ou  cirúrgica)  
 

Via   Aérea   Difícil:   aquela   em   que   a   avaliação   pré-­‐procedimento   identifica  

parâmetros   anatômicos   estáticos   e   dinâmicos   que   predizem   dificuldades   para   a  
realização   adequada   da   laringoscopia,   intubação,   ventilação   com   bolsa-­‐válvula-­‐
máscara   (BVM),   uso   de   dispositivos   supraglóticos   ou   via   aérea   cirúrgica   mais  
difíceis  do  que  em  outros  pacientes  sem  esses  atributos11.  
 

Via   Aérea   Falha:   ocorre   quando   há   falha   do   plano   principal   escolhido   para  
estabelecer  a  via  aérea  definitiva  e  é  necessário  lançar  mão  de  planos  de  resgate.    
Acontece  nas  seguintes  condições12:    
1.   Falha   em   manter   oxigenação   adequada   durante   ou   após   uma   ou   mais  
laringoscopias.    
2.  Falha  de  3  tentativas  de  intubação  orotraqueal  por  um  médico  experiente,  
mesmo  se  a  saturação  de  oxigênio  permanecer  adequada.    
3.  Diante  de  deterioração  rápida  do  quadro  clínico  (obrigação  do  operador  
agir  imediatamente).    
 

Clinicamente,  uma  via  aérea  falha  pode  se  apresentar  de  duas  maneiras12:    
1.   “Não   intubo,   não   ventilo”:   não   há   tempo   suficiente   para   planos   de  
resgate  e  a  via  aérea  deve  ser  obtida  imediatamente,  devido  à  incapacidade  
de   se   manter   uma   oxigenação   adequada.   Neste   cenário,   o   médico   pode  
tentar   dispositivos   supraglóticos,   preparando-­‐se   para   uma   via   aérea  
cirúrgica  caso  não  tenha  sucesso.    
2.   “Não   Intubo,   mas   ventilo”:   Há   tempo   para   avaliar   a   situação   e   decidir  
sobre  as  próximas  ações  a  serem  tomadas.  
 

Obrigação   de   agir:   Nesse   cenário,   a   condição   clínica   do   paciente   (hipoxêmico,  

agitado,   rápida   deterioração,   etc.),   força   o   médico   a   realizar   SRI   para   criar   “a  
melhor  chance”  de  intubação12.    
 

Dessa   forma,   é   fundamental   decidir   antecipadamente   qual   será   o   plano  

principal   e   os   de   resgate   para   garantir   a   via   aérea   definitiva   do   paciente,   assim  
como   verbalizar   esses   planos   para   que   toda   equipe   os   conheça   e   possa   preparar   os  
materiais/equipamentos  a  serem  utilizados.    
 

Para   a   definição   do   plano   principal   e   dos   planos   de   resgate   de   oxigenação  

será  necessária  uma  avaliação  do  grau  de  dificuldade  de  acesso  às  vias  aéreas3,9,12.    
 
 O   escore   MACOCHA13   (Malampatti,   apneia   obstrutiva   do   sono,   movimento  
da  coluna  vertebral,  abertura  da  boca,  coma,  hipoxemia,  intubador  não  anestesista)  
mostrado   na   Figura   3,   embora   ainda   não   seja   amplamente   utilizado,   é   validado   e  
recomendado.  
 

               
Tabela  2.  Escore  MACOCHA  e  a  previsão  de  intubação  difícil.  
 
Com  o  escore  MACOCHA  >  3   já  podemos  antecipar  que  o  paciente  tem  uma  
via   aérea   difícil.   Por   isso,   será   necessário   um   melhor   preparo   psicológico   para  
insucesso  do  procedimento,  bem  como  a  otimização  dos  medicamentos  sedativos  e  
bloqueadores   neuromusculares.   Além   disso,   em   intubações   difíceis   é   preciso  
avaliar   opções   alternativas   de   técnicas   de   abordagem   das   vias   aéreas   com  
diferentes  materiais  (uso  do  bougie,  videolaringoscopia,  uso  de  broncoscópio),  ou  
mesmo   optar   por   uma   via   aérea   cirúrgica   e   se   necessário   chamar   um   segundo  
médico  para  auxílio  no  procedimento11.  
 

É   importante   ter   definido   o   segundo   médico   e   como   acioná-­‐lo   para   o  

membro   D   (que   fica   fora   da   sala)   não   perder   tempo   nas   suas   ações.   Em   muitos  
locais,  a  opção  tem  sido  chamar  um  médico  anestesista  pela  maior  experiência  com  
o  procedimento  de  intubação  traqueal.  
 

Dessa  forma,  com  a  predição  do  grau  de  dificuldade  esperado  na  intubação  
traqueal,   poderemos   utilizar   os   diversos   Kits   de   intubação   (Verde,   Amarelo   ou  
Vermelho)   na   dependência   da   disponibilidade   dos   materiais   em   cada   serviço   de  
saúde.   Os   Kits   Azul   (oxigenação   e   aspiração)   e   Verde   sempre   serão   necessários   em  
todos   os   procedimentos   de   intubação   traqueal.   Os   Kits   Amarelo   e   Vermelho  
deverão  estar  do  lado  de  fora  da  sala  (com  o  membro  D)  e  sua  utilização  dependerá  
da   confirmação   (não   predição)   do   verdadeiro   grau   de   dificuldade   da   intubação,  
avaliada   no   momento   da   laringoscopia   direta   com   a   observação   do   grau   de  
visualização   das   estruturas   anatômicas   da   abertura   superior   da   laringe   (epiglote,  
cordas   vocais,   aritenoides),   conforme   a   classificação   de   Cormack   e   Lehane14,  
apresentada  na  Figura  3.  
O   propósito   da   laringoscopia   é   facilitar   a   intubação   orotraqueal   sob   visão  
direta.  O  posicionamento  e  as  manobras  junto  da  língua  e  da  epiglote  do  paciente  
são  cruciais  para  laringoscopia  bem-­‐sucedida15.    
A  lâmina  deve  ser  inserida  na  boca  parcialmente  aberta  e  o  dedo  mínimo  da  
mão   esquerda   desloca   o   lábio   inferior   para   impedir   sua   lesão   e   completar   a  
abertura  total  da  boca.  A  lâmina  do  laringoscópio  é  inserida  do  lado  direito  da  boca  
e  movida  em  direção  à  linha  média,  deslocando  a  língua  para  a  esquerda  para  evitar  
que   essa   atrapalhe   a   iluminação   e   obstrua   a   canaleta   por   onde   vai   passar   o   tubo  
traqueal.  A  extremidade  da  lâmina  é  colocada  na  valécula  para  mover  a  epiglote  e  
permitir   a   visão   da   glote.   O   movimento   final   (para   cima   e   para   a   frente)   serve   para  
mover   o   osso   hioide   e   a   epiglote   para   cima,   o   que   força   sua   elevação   e   facilita   a  
visualização   das   cordas   vocais.   A   quantidade   de   força   necessária   para   esse  
movimento   depende:   peso   do   paciente   (quanto   mais   pesado   maior   é   a   força  
necessária),   o   tipo   de   lâmina   de   laringoscópio   utilizado   (30%   menor   com   lâmina  
reta)15.  
A  diferença  básica  entre  as  técnicas  –  utilizando  a  lâmina  curva  e  a  reta  –  é  
que  a  curva  permite  um  maior  controle  da  língua  no  procedimento.  Além  disso,  a  
lâmina   curva   pressiona   o   ligamento   glosso-­‐epiglótico   para   fletir   anteriormente   a  
epiglote,  enquanto  a  lâmina  reta  eleva  diretamente  a  epiglote15.  
 
 

 
Figura   3.   Predição   e   confirmação   do   grau   de   dificuldade   de   acesso   às   vias   aéreas,  
mostrando   a   correlação   da   Classificação   de   Mallampati   com   a   de   Cormack   e  
Lehane,   inferindo   o   uso   dos   Kits   Verde,   Amarelo   e   Vermelho   para   intubação  
[3]traqueal.  
 
Existem   manobras   que   podem   ser   utilizadas   para   otimizar   a   visualização  
das   vias   aéreas   no   momento   da   laringoscopia.   A   sigla   BURP   (Backward   Upward  
Right  Pressure)  é  uma  manobra  externa  da  laringe  que  deve  ser  parte  integrante  da  
laringoscopia   direta   e   a   primeira   manobra   a   ser   tentada   para   melhorar   a  
visibilização   da   glote16.     A   manobra   pode   ser   realizada,   inicialmente,   pela   mão  
direita   do   laringoscopista   e   depois   poderia   ser   reproduzida   ou   sustentada   pelo  
assistente  (B).  
    Outras   manobras   também   podem   ser   realizadas   pelo   assistente   (B)   no  
sentido   de   aperfeiçoar   a   visão   na   laringoscopia:   1)   aumento   da   flexão   do   pescoço  
através   da   elevação   da   cabeça,   elevação   da   laringe,   2)   deslocamento   manual   da  
mandíbula  para  frente3,11.    
 A  compressão  da  cartilagem  cricoide  aumenta  o  tônus  do  esfíncter  esofágico  
superior,  mas  diminui  o  do  inferior,  o  que  sugere  a  presença  de  mecanorreceptores  
na   faringe   que   promoveriam   relaxamento   reflexo   desse   esfíncter.   Esse   efeito,  
porém,  parece  não  provocar  refluxo  gastroesofágico17.    A  manobra  da  compressão  
da  cartilagem  cricoide  pode  ser  realizada  com  o  dedo  médio  e  o  polegar  colocado  
em   cada   lado   da   cartilagem   cricoide   com   o   indicador   acima   para   evitar   o  
deslocamento  lateral  da  cartilagem.    
Uma  alternativa  é  que  um  auxiliar  apoie  a  face  posterior  do  pescoço  com  a  
mão   para   contrapor   a   força   aplicada   na   cartilagem   cricoide   e   para   tentar   evitar  
uma   possível   flexão   da   cabeça   durante   a   manobra,   pois   isso   dificultaria   a  
visibilização  da  glote.  
Portanto,  o  assistente  (B)  deve  estar  familiarizado  com  a  anatomia  das  vias  
aéreas  para  a  correta  aplicação  da  manobra.   A  sua  aplicação  incorreta  pode  causar  
deformidade   dessa   cartilagem,   fechamento   das   cordas   vocais   e   dificuldade   de  
ventilação,   sobretudo   em   mulheres.   A   força   aplicada   deve   ser   suficiente   para  
prevenir   a   aspiração,   mas   não   tão   grande   a   ponto   de   causar   obstrução   das   vias  
aéreas  ou  permitir  ruptura  esofágica,  caso  haja  vômitos18.  
 
PLANO  A  
Nesse   plano,   além   do   Kit   Azul   com   materiais   de   oxigenação   e   aspiração,  
utilizaremos  apenas  o  Kit  Verde  de  vias  aéreas.  O  paciente  não  tem  um  escore  de  
MACOCHA   maior   que   3.   As   duas   primeiras   imagens   (em   verde)   na   laringoscopia  
(Grau   I   e   2A)   demonstram   que   a   intubação   traqueal   será   relativamente   fácil   e  
apenas  o  Kit  Verde  será  necessário  para  o  procedimento.  
 
PLANO  B/C  
O   paciente   pode   ou   não   ter   um   escore   de   MACOCHA   maior   que   3.   Nesses  
planos,  além  dos  Kits  Azul  e  Verde,  também  utilizamos  o  Kit  Amarelo.  
A  visualização  das  imagens  em  amarelo  (2B  e  3A)  indicam  que  a  intubação  
traqueal   terá   uma   maior   dificuldade,   porém   o   esmero   técnico   e   pressão   cricoide  
realizada  pelo  membro  B  de  forma  orientada  pelo  membro  A  em  termos  de  força  
adequada  poderá  facilitar  muito  o  procedimento  e,  dessa  forma,  apenas  o  Kit  Verde  
seria   necessário.   Entretanto,   o   Kit   Amarelo   poderá   ser   utilizado,   caso   não   se  
consiga  a  intubação  traqueal  com  sucesso  apenas  com  a  utilização  dos  materiais  do  
Kit   Verde.   Destacam-­‐se   no   Kit   Amarelo   o   fio   de   Bougie,   que   poderá   ser   introduzido  
na  traqueia  e  guiará  o  tubo  traqueal  que  será  passado  por  meio  dele  e  a  pinça  de  
Magill,   que   facilitará   a   introdução   do   tubo   traqueal   numa   abertura   laríngea   mais  
elevada   com   consequente   passagem   pelas   cordas   vocais.   Se   mesmo   assim   não   for  
obtido   sucesso   na   intubação   traqueal,   em   caso   de   disponibilidade   e   profissional  
experiente,  pode-­‐se  utilizar  a  videolaringoscopia  ou  a  introdução  do  tubo  traqueal  
utilizando-­‐se  um  aparelho  de  broncoscopia.  
O   uso   do   guia   introdutor   (Bougie)   é   particularmente   útil   ao   superar   três  
situações   comumente   encontradas   durante   intubações   traqueais   difíceis19:  
       a)  visualização  incompleta  da  glote  (a  ponta  mais  fina  e  angulada  para  cima  do  
introdutor  é  mais  fácil  de  ser  direcionada  para  a  laringe,  mesmo  às  cegas);  
       b)  o  maior  tamanho  relativo  do  tubo  traqueal  pode  dificultar  a  visão  da  fenda  
glótica   (o   guia   introdutor,   por   ser   bem   mais   estreito   que   este   tubo,   tem   sua  
passagem  em  direção  à  glote  melhor  visualizada);  
       c)   dentes   protrusos,   forçando   o   tubo   traqueal   a   seguir   um   caminho   mais  
tortuoso   da   boca   até   a   abertura   glótica   (um   guia   introdutor,   por   ser   mais   fino,  
vence  este  trajeto  com  maior  facilidade).      
 Assim,   os   planos   B/C   envolvem   o   uso   de   estratégia   de   resgaste   ou  
manutenção   da   oxigenação   do   paciente   enquanto   os   procedimentos   descritos  
acima   estão   sendo   preparados   e   executados.   Isso   pode   ser   conseguido   de   duas  
maneiras:  ventilação  com  2  pessoas  (BVM  com  baixo  fluxo  e  baixa  pressão)  OU  com  
o  uso  de  máscara  laríngea  adequada  ao  peso  do  paciente11.  
 
PLANO  D  
Para   utilização   desse   plano,   foi   estimado   e   confirmado   o   grau   máximo   de  
dificuldade   pela   laringoscopia   direta   com   visualização   das   imagens   em   vermelho  
(3B   e   4),   ou   seja,   o   paciente   tem   um   escore   de   MACOCHA   maior   que   3.   No   paciente  
com   estabilidade   hemodinâmica   e   boa   saturação   de   oxigênio,   além   da   utilização   do  
Kit  Verde  um  médico  experiente  em  intubação  pode  solicitar  o  Kit  Amarelo  e  tentar  
a   intubação   traqueal   das   maneiras   descritas   acima   (plano   B/C),   pois   ainda   há  
tempo.    
Em   quaisquer   outras   condições   do   paciente   ou   relativas   à   experiência   do  
médico   que   realizará   o   procedimento,   a   melhor   alternativa   é   utilizar   o   Kit  
Vermelho  para  via  aérea  cirúrgica  e  definir  qual  será  a  técnica  a  ser  utilizada  para  a  
realização   da   cricotireoidostomia   (Seldinger,   uso   do   Bougie   ou   a   técnica  
tradicional)10,11,20,21,  na  dependência  do  que  está  disponível  no  serviço  de  saúde.    
A   melhor   opção   de   via   aérea   cirúrgica   em   situações   de   emergência   é   a  
cricotireoidostomia20.  Em  crianças  maiores  que  12  anos  e  adultos,  dever  ser  optado  
pela   técnica   mais   conhecida   pelos   profissionais21   e   cujos   materiais   existem   no  
serviço   de   saúde.   De   preferência   antes   de   24   horas,   e   em   até   72   horas,     deve   ser  
realizada   uma   traqueostomia22.   Em   crianças   menor   que   12   anos   não   deve   ser  
realizada   a   cricotireoidostomia   cirúrgica   pelo   risco   de   lesão   da   cartilagem   cricoide,  
devendo   ser   realizada   por   punção21,   que   em   até   45   minutos   deve-­‐se   definir   por  
outra   abordagem:   ou   a   intubação   traqueal   por   melhores   condições   em   termos   de  
recursos  materiais  ou  humanos  ou  realizar  a  traqueostomia  sem  uma  situação  de  
emergência22.    
A   traqueostomia   é   um   procedimento   eletivo   e   comumente   realizado   em  
pacientes   com   tempo   prolongado   de   IOT   (geralmente,   mais   que   7-­‐14   dias),   que  
pode   ser   também   utilizado   em   situações   de   emergência   quando   o   paciente   tem  
lesão   de   laringe   (rouquidão   e   enfisema   cervical   subcutâneo)   por   profissionais  
bastante  experientes23.  
Em  qualquer  momento,  o  paciente  pode  apresentar  a  via   aérea   falha  (seja  
por   falha   de   oxigenação   ou   por   realização   de   três   tentativas   de   intubação   por  
médico   experiente).   No   caso   de   “não   intubo,   mas   ventilo”,   continuar  
prosseguindo   nas   estratégias   até   a   via   aérea   cirúrgica.   No   caso   de   “não   intubo   e  
não  ventilo”   (queda   de   saturação,   apesar   de   ventilação)   chamar   ajuda   e   tentar   um  
dispositivo  extraglótico,  mas  logo  prosseguir  para  via  aérea  cirúrgica11,12.  
 

Na   Figura   4   podemos   ver   os   planos   estratégicos   para   abordagem   das   vias  

aéreas  (A,  B/C  e  D),  após  o  paciente  ter  recebido  a  sequência  rápida  de  intubação,  
começando   pelo   achado   da   laringoscopia   inicial   e   a   confirmação   ou   não   de   uma   via  
aérea  difícil.  
 
  
Figura   4.   Planos   estratégicos   para   abordagem   das   vias   aéreas   após   o   paciente  
ter   recebido   a   sequência   rápida   de   intubação,   começando   pelo   achado   da  
laringoscopia  inicial  e  a  confirmação  ou  não  de  uma  via  aérea  difícil[4].  
 
 
9)  Organização  da  equipe  para  o  procedimento  de  intubação  
 

• A   preparação   individual   e   da   equipe   exige   o   conhecimento   da   preparação  

institucional,   das   habilidades   necessárias,   de   como   usar   os   EPIs  
corretamente  e  avaliar  as  vias  aéreas  do  paciente  para  prever  dificuldades  e  
preparar  as  estratégias  alternativas3.  
• Defina  as  estratégias.  As  estratégias  de  abordagem  das  vias  aéreas  (o  plano  
A   e   os   planos   de   resgate   B/C   e   D)   devem   estar   prontas   para   serem    
utilizadas  e  a  equipe  das  vias  aéreas  deve  estar  informada  sobre  cada  uma  
delas11.  
• Limite   o   número   de   profissionais   de   saúde   na   sala3,11,24   –   os   profissionais  
que   não   têm   papel   direto   no   procedimento   das   vias   aéreas   não   devem   estar  
desnecessariamente   na   sala.   Provavelmente,   são   necessários   três  
indivíduos:   um   médico   para   intubar   (A);   um   assistente   para   colocar   os  
sensores,   ligar   os   monitores   e   auxiliar   na   intubação,   tanto   no  
posicionamento   do   paciente   quanto   na   passagem   dos   materiais   a   serem  
utilizados  (B);  e  um  terceiro  profissional  para  assegurar  que  a  montagem  do  
ventilador  mecânico  está  correta,  dar  drogas,  assistir  aos  parâmetros  vitais  
dos   monitores   e   controlar   o   tempo   (C).   No   corredor   do   lado   de   fora,   deve  
estar   um   outro   profissional   (D)   assistindo   ao   procedimento   e   que   tanto  
auxiliará   em   qualquer   necessidade,   quanto   solicitará   ajuda   rapidamente,  
como  um  segundo  médico,  se  for  orientado  para  isso  (Figura  5).  
 
  
Figura  5.  Organização  da  equipe,  materiais  e  equipamentos  na  abordagem  das  vias  
aéreas  em  pacientes  com  COVID-­‐19  
[5]  
 

• Discuta   os   planos   de   abordagem   das   vias   aéreas   e   use   o   infográfico   das  

“Estratégias  logísticas  de  preparação  para  intubação  traqueal”,  da  Figura  1.  
• Lembrar   que   o   médico   mais   habilidoso   (sem   médicos   residentes  
inexperientes)   deve   ser   o   membro   A   e   executará   o   procedimento   para  
limitar   as   tentativas   sem   sucesso.   O   objetivo   é   a   intubação   traqueal   com  
sucesso   na   primeira   tentativa.   Não   deve   se   apressar   e   cada   tentativa   deve  
ser   feita   da   melhor   maneira   possível,   focando-­‐se   na   rapidez   e   confiabilidade  
do  procedimento.  Quanto  maior  o  número  de  tentativas,  maior  o  risco  para  
a   equipe   de   saúde   e   para   os   pacientes.   Devem   ser   usadas   técnicas  
conhecidas   por   terem   funcionado   de   maneira   confiável   em   vários   pacientes,  
inclusive   quando   houver   dificuldade.   A   técnica   real   pode   diferir   de   acordo  
com  as  práticas  e  equipamentos  disponíveis  nos  diversos  locais3,11,24.  
• Um   assistente   especializado,   como   um   fisioterapeuta   ou   enfermeiro,   um  
assistente   de   anestesia   ou   um   profissional   de   saúde   familiarizado   com  
equipamentos   e   medicamentos,   também   deve   estar   presente   como   o  
membro  B.  
• O   membro   C   deve   ser   uma   enfermeira   ou   um   profissional   de   saúde  
familiarizado  com  equipamentos  e  medicamentos.  
• Um   outro   assistente   (D)   dentro   da   sala   deve   estar   com   EPI   e   permanecer  
“limpo”   para   passar   equipamentos   adicionais   e   para   auxílio   em   situações  
imprevistas.    

Em   alguns   locais,   pode   ser   necessário  definir   as   equipes   fixas  de  realização   da  
intubação  traqueal,  com  base  na  experiência  dos  membros.  
 
 
 
10)  Procedimentos  operacionais  recomendados  para  intubação  
 

Para   que   se   sistematize   a   técnica,   a   mesma   foi   dividida   em  sete   etapas,  

comumente  conhecidas  como  os  7  Ps  da  Intubação  Orotaqueal25:  
 
 10.1.  Preparação  
10.2.  Pré-­‐oxigenação  
10.3.  Pré-­‐tratamento  
10.4.  Paralisia  com  indução  
10.5.  Posicionamento  do  paciente  
10.6.  Posicionamento  do  tubo  com  confirmação  
10.7.  Pós-­‐intubação  
 

É   de   fundamental   importância   que   a   equipe   profissional   de   abordagem   da  

via   aérea   conheça   todas   as   fases   do   procedimento   e   o   membro   C   deve   ficar  
responsável   pela   infusão   dos   medicamentos,   monitoramento   dos   tempos   de   cada  
fase,   e   observação   dos   parâmetros   vitais,   mantendo   a   equipe   alerta.   A   Tabela   3  
mostra  a  duração  de  cada  fase  do  procedimento  de  intubação  traqueal.    
 

ETAPA   DURAÇÃO  
Preparação   10  minutos  antes  da  IOT  
Pré-­‐oxigenação   5  minutos  antes  da  IOT  
Pré-­‐tratamento   3  minutos  antes  da  IOT  
Paralisia  com  indução   INDUÇÃO  
Posicionamento  do  paciente   30  segundos  pós-­‐indução  
Posicionamento  do  tubo  com  confirmação   45  segundos  pós-­‐indução  
Pós-­‐intubação   60  segundos  pós-­‐indução  
Tabela   3.   Controle   da   duração   do   tempo   de   cada   fase   do   procedimento   de  
intubação.  
 

A  seguir,  serão  descritos  os  cuidados  em  cada  um  dos  sete  passos:  
 
10.1.  Preparação  
Antes   de   prosseguir,   é   preciso   confirmar   se   as   metas   de   atendimento   e  
indicação  de  intubação  do  paciente  estão  alinhadas  com  o  plano  terapêutico.  
 

A  abordagem  das  vias  aéreas  deve  ser  realizada  em  uma  sala  de  isolamento  
com  pressão  negativa,  se  possível11,24.  
 

A   equipe   profissional   de   quatro   membros   (A,   B,   C   e   D)   com   suas   funções  

definidas  deve  estar  utilizando  os  EPIs  obrigatórios  (máscara  N95,  gorro,  óculos  de  
proteção,   face  shield,   avental   impermeável   descartável   e   duas   luvas   (uma   de   cano  
longo,   se   houver)   e   propés,   se   recomendados   pelo   serviço)   para   todos   os   membros  
da  equipe3,11,24.      
 

Todos   os   kits   de   abordagem   das   vias   aéreas   (Verde,   Amarelo   e   Vermelho)  

devem   estar   prontos   e   checados   antes   da   intubação   traqueal.   Isso   inclui   o   carrinho  
das   vias   aéreas   (Kit   Verde)   que   deverá   estar   dentro   da   sala   e   os   materiais  
acessórios   (Kits   amarelo   e   vermelho)   que   ficarão   do   lado   de   fora   da   sala   para   a  
estratégia  de  resgate,  quando  o  plano  A  de  intubação  não  for  bem-­‐sucedido.    
 

Da  mesma  forma,  o  kit  de  medicamentos  com  todas  as  drogas  da  sequência  
rápida   de   intubação,   bem   como   vasopressores   e   soros   para   infusão   volêmica  
deverão  estar  presentes.  
 

Após   a   decisão   de   realização   do   procedimento,   dos   kits   de   vias   aéreas   e  

medicamentos   presentes,     da   definição   dos   membros   da   equipe   e   da   paramentação  
dos   mesmos,   o   passo   seguinte   deve   assegurar   que   a   intubação   ocorra   sem   erros  
técnicos  ou  de  equipamentos,  além  de  prever  se  a  intubação  será  difícil.    
 

Esse   passo   deve   durar   menos   que   5   minutos   e   é   resumido   em   avaliação,  

checklist   de   material   de   vias   aéreas,   monitorização,   preparo   de   drogas   e   acesso  
venoso.  Para  facilitar,  podemos  usar  o  mnemônica:  STOP-­‐MAID25.  
• S:  Sucção  –  Deixe  pronto  o  sistema  de  aspiração  das  vias  aéreas.  
• T:  Teste  todos  os  equipamentos  necessários,  os  monitores  (membro  B)  e  o  
ventilador  mecânico  (membro  C)  com  a  configuração  inicial  dos  parâmetros  
pronta.  A  capnografia,  se  tiver  presente,  será  importante  na  confirmação  da  
posição   traqueal   do   tubo.   Se   não   tiver,   deve-­‐se   checar   a   presença   de  
estetoscópio.  
• O:  Oxigênio   pronto   para   a   pré-­‐oxigenação   (máscara   com   reservatório   e  
cateter  de  oxigênio).  
• P:  Posicione   tudo   na   mesa   para   facilitar   o   procedimento   (coloque   o   tubo   em  
formato   anatômico   com   fio-­‐guia   com   sua   ponta   não   excedendo   a   ponta   do  
tubo  traqueal  –  formato  de  vírgula)  
• M:  Monitorize   o   paciente   com   monitorização   cardiocóspica   e   oxímetro   de  
pulso  (membro  C).  
• A:  Avalie   a   via   aérea   do   paciente   (MACOCHA)   para   predição   do   grau   de  
dificuldade  (membro  A).  
• I:  IV  –  deixe  sempre  um  acesso  pérvio  periférico  com  abocath  (jelco)  18  
• D:  Drogas   para   utilização   –   escolher   e   preparar/aspirar   as   drogas   em  
seringas  identificadas  (membro  C),  de  acordo  com  o  peso  do  paciente.  
 
 

Em   casos   de   intubação   difícil,   a   videolaringoscopia   é   a   modalidade   de  

primeira  linha  preferida,  caso  haja  equipamento  e  profissionais  preparados.  Assim,  
os  kits  amarelo  e  vermelho  de  vias  aéreas  devem  estar  disponíveis  fora  da  sala  para  
o  membro  D  levar  em  caso  de  necessidade,  ou  o  membro  C  buscar  para  manter  o  
membro  D  “limpo”.  
 
10.2.  Pré-­‐oxigenação  
O   paciente   deve   receber   monitorização   da   pressão   arterial,   cardioscopia,  
acesso   venoso   e   oximetria   de   pulso   e   o   uso   de   capnógrafo   de   onda,   se   disponível  
(membro  C  e  B).  Devem  estar  disponíveis  o  conjunto  máscara  facial,  bolsa  inflável,  
reservatório   e   fonte   de   oxigênio,   acompanhados   das   cânulas   orofaríngeas,  
nasofaríngeas,  material  para  fixação  do  tubo,  seringas  para  insuflação  do  balonete,  
fio  guia  e  material  para  acesso  invasivo  a  via  aérea,  além  da  medicação  aspirada.  
Sempre   que   possível   deve-­‐se   iniciar   a   manobra   de   pressão   cricoide   (Sellick)  
enquanto  o  assistente  B  realiza  a  pré-­‐oxigenação  do  paciente.  
Nessa  fase,  deve-­‐se  manter  uma  fração  de  inspiração  de  oxigênio  (FiO2)  de  
100%   durante   3-­‐5   minutos.   Com   isso,   consegue-­‐se   uma   apneia   de   3-­‐5   minutos  
antes   que   a   saturação   de   oxigênio   caia   para   <   90%.   Isso   permite   o   aumento   da  
reserva   de   oxigênio   e   prolonga   o   intervalo   antes   que   ocorra   dessaturação  
importante  da  hemoglobina  (<90%)11,25.  
Logo,   deve-­‐se   utilizar   uma   máscara   que   oferte   O2   a   100%  sem   ventilar   o  
paciente.  
Algumas  observações  importantes  são:  
• Evite  técnicas  de  geração  de  aerossóis.  
• Posicionamento  de  cama  com  a  cabeça  elevada.  
 • Forneça   100%   de   O2   por   3-­‐5   minutos   ou   8   respirações   de  
capacidade   vital,   de   preferência   via   BVM   com   filtro   HME   ou   HEPA  
interposto  com  a  máscara.  
• Evite  fornecer  respirações  assistidas.  
• BVM  com  duas  mãos  somente  se  for  absolutamente  necessário.  
• A   PEEP   (pressão   expiratória   final   positiva)   pode   ser   aplicada   pela  
adição   de   uma   válvula   de   PEEP   e   pela   vedação   eficaz   da   máscara  
com  as  duas  mãos.  
• Se   for   necessário,   considere   o   uso   do   dispositivo   supraglótico  
(máscara  laríngea).  
 
10.3.  Pré-­‐tratamento    
O  pré-­‐tratamento  é   um   passo   importante,   porém   não   é   obrigatório.   Seu  
objetivo  é  diminuir  resposta  simpática  do  paciente  à  laringoscopia.  
As  duas  principais  drogas  indicadas  são  o  fentanil  (1-­‐3   μg/kg)  e  a  lidocaína  
(1,5   mg/kg).   Elas   devem   ser   administradas   três   minutos   antes   da   passagem   do  
tubo,  para  que  seja  realmente  efetiva11,12.    
O  fentanil  age   reduzindo   os   efeitos   simpáticos   da   laringoscopia   e   suas  
principais   indicações   são   pacientes   com   síndrome   coronariana   aguda,   dissecção  
aguda   de   aorta,   sangramento   de   sistema   nervoso   central   ou   hipertensão  
intracraniana10,12.    
A   lidocaína   é   menos   utilizada   na   prática.   Tem   como   principal   objetivo  
atenuar   a   resposta   reativa   das   vias   aéreas   ao   procedimento   da   laringoscopia   e   as  
principais   indicações   são:   hipertensão   intracraniana   e   broncoespasmo   em  
asmáticos11,12.  
Se   o   paciente   estiver   com   instabilidade   hemodinâmica   e   o   tempo   permitir,  
esse  é  o  momento  de  melhorar  a  condição  fisiológica  antes  de  iniciar  a  sequência  
rápida   de   intubação,   pois   poderá   ocorrer   um   colapso   cardiovascular   e   parada  
cardíaca12.  Deve  ser  considerada  a  abordagem  de  reposição  volêmica  com  limitação  
de   uso   de   cristaloides   devido   a   preocupações   com   a   expansão   do   terceiro  
espaço11,12.  Se  o  tempo  permitir,  devem  ser  iniciados  vasopressores  (noradrenalina  
5-­‐35   mcg/min)   antes   da   indução,   principalmente   para   pacientes   com   hipotensão  
arterial,   sinais   de   perfusão   prejudicada   ou   valor   elevado   de   índice   de   choque  
circulatório  (Frequência  cardíaca/Pressão  arterial  sistólica  maior  que  1)3,11,24.  
 
10.4.  Paralisia  com  indução  
Na   fase   do  pré-­‐tratamento,   que   não   é   obrigatória,   pode-­‐se   utilizar   o  
fentanil  (1-­‐3   μg/kg)  ou  a  lidocaína   (1,5  mg/kg)  para  diminuir  resposta  simpática  
do   paciente   à   laringoscopia,   administradas   três   minutos   antes   da   passagem   do  
tubo,  para  que  seja  realmente  efetiva12,25.      
 

A   sequência   correta   da   SRI   é  primeiro   realizar   a   indução   e   depois   a  

paralisia.  Nesse   passo   é   administrada   uma   droga   hipnótica   (capaz   de   induzir   o  
sono),   seguida   de   um   bloqueador   neuromuscular   (na   maioria   das   vezes  
succinilcolina),  em  bolus  e  de  forma  rápida.  O  bloqueador  neuromuscular  otimiza  a  
SRI   melhorando   as   condições   do   ato   e   minimizando   os   riscos   de   aspiração   e  
hipotensão.  O  uso  de  bloqueadores  neuromusculares  permite  diminuição  no  uso  de  
opioides  para  doses  inferiores  à  metade  da  habitual11,12,25.  
As  drogas  a  serem  utilizadas  dependem  da  disponibilidade  em  cada  serviço  
e  da  experiência  das  equipes  assistenciais.  
 
 Em   paciente   em   choque   circulatório,   uma   dose   mesmo   pequena   de  
hipnótico   pode   ser   suficiente,   pois   essas   drogas   podem   facilmente   levar   ao   colapso  
circulatório   e   parada   cardíaca.   Medicações   para   ressuscitação   cardiopulmonar  
devem  estar  prontamente  disponíveis.    
 

  Na   Figura   6,   a   seguir,   há   um   algoritmo   de   decisão   acerca   do   uso   do   pré-­‐

tratamento  e  das  drogas  hipnóticas  e  bloqueadores  neuromusculares.  
 

 
 
Figura   6.   Algoritmo   de   decisão   sobre   o   pré-­‐tratamento   e   sequência   rápida   de  
intubação.  
 
 

Em   geral,   dentre   os   hipnóticos   temos   as   seguintes   possibilidades   de  

escolhas11,25:  
     -­‐   Etomidato   (0,3   mg/kg)   -­‐   é   uma   medicação   de   efeito   rápido   e   tempo   de   ação  
curto,  com  a  vantagem  de  não  causar  vasodilatação  ou  depressão  miocárdica.  Não  
há   clara   evidência   sobre   a   supressão   adrenal   após   dose   única.   Deve   ser   evitado   em  
pacientes  com  sepse  e  também  em  epilépticos  por  reduzir  limiar  convulsivo.  
     -­‐  Propofol  (2mg/kg)  -­‐    tem  a  vantagem  do  início  rápido  (30-­‐45  segundos),  além  
de  suprimir  reflexos  de  via  aérea  induzindo  apneia,  com  duração  de  5  a  10  minutos.  
É   a   melhor   escolha   para   grávidas.   A   desvantagem   é   o   risco   de   hipotensão   por  
vasodilatação  venosa  e  arterial,  e  pelo  efeito  inotrópico  negativo.    
   -­‐   Quetamina   (1-­‐2mg/kg)   -­‐     é   um   potente   analgésico,   não   necessitando   de  
analgesia   complementar   (dispensa   o   uso   de   opioide).   É   bem   indicado   para  
pacientes   com   instabilidade   hemodinâmica   sem   hipertensão   intracraniana.   Tem  
efeito  broncodilatador,  sendo  medicação  de  escolha  em  quadros  de  broncoespasmo  
(dispensa   o   uso   de   lidocaína).   Deve   ser   evitado   em   pacientes   com   emergências  
hipertensivas  e  esquizofrênicos  pelo  risco  de  alucinações.    
O  Midazolam   (0,1-­‐0,2mg/kg)  pode  ser  usado,  apesar  do  tempo  para  o  efeito  
ser   muito   prolongado.   Esta   droga   é   mais   conveniente   em   pacientes   que   já   estão  
obnubilados   e   requerem   mais   amnésia   do   que   anestesia   propriamente   dita.   Deve  
ser   evitada   em   pacientes   com   instabilidade   hemodinâmica,   insuficiência   cardíaca,  
hepatopatia  e  idosos12,25.  
 
 Quase  todos  os  pacientes  devem  receber  relaxantes  musculares  para  terem  
um   completo   bloqueio   neuromuscular   para   otimizar   a   chance   de   sucesso   na  
primeira  passagem.  
 

Dentre  os  relaxantes  musculares,  temos  as  seguintes  opções12,25:    

   -­‐   Succinilcolina   (1-­‐1,5mg/kg):   Tem   um   tempo   de   ação   em   30   a   60   segundos.   A  
maioria   dos   pacientes   apresenta   fasciculações   musculares.   Pode   causar   aumento  
da   pressão   intragástrica.   As   desvantagens   são   o   risco   de   hipertermia   maligna,  
aumento   de   potássio   sérico,   aumento   da   pressão   intragástrica,   intraocular   e  
bradiarritmias.        
   -­‐  Rocurônio  (1-­‐1,2mg/kg):  Início  de  ação  em  55  a  75  segundos  com  duração  de  
efeito   de   53   a   73   minutos.   Não   traz   problemas   para   pacientes   hipercalêmicos   ou  
com  potencial  para  hipercalemia.    
 

A   succinilcolina   proporciona   um   relaxamento   bem   mais   rápido   (15   a   45  

segundos)   que   o   rocurônio,   mesmo   este   sendo   utilizado   em   dose   dobrada.  
 
10.5.  Posicionamento  do  paciente  
Na   fase   de  posicionamento,   os   membros   A   e   B   da   equipe   devem   posicionar  
o   paciente   em   decúbito   dorsal   (Figura   7)   com   30o   de   inclinação   no   dorso,   em  
posição   de   “farejador”   ou    “cheirador”,   de   preferência   colocando   um   coxim   na  
região   occipital,   associada   à   hiperextensão   do   pescoço,   se   não   houver  
contraindicação   pela   suspeita   de   trauma25.   O   objetivo   é   alinhar   dos   eixos   oral,  
laríngeo   e   faríngeo   do   paciente,   o   que   facilitará   a   visualização   das   cordas   vocais  
(Figura  8).  
 

 
 Figura  7.    Paciente  em  posição  neutra  (A)  mostrando  o  local  do  intubador  e  a  
direção  dos  eixos  oral,  faríngeo  e  laríngeo.  
 
  
 
Figura  8.   Paciente  em  posição  do  cheirador,  após  o  uso  do  coxim,  hiperextensão  
do  pescoço  (B)  na  ausência  de  suspeita  de  trauma  (C)  e  o  movimento  que  deve  ser  
feito  pelo  intubador  segurando  o  laringoscópio  (D)  mostrando  o  alinhamento  da  
direção  dos  eixos  oral,  faríngeo  e  laríngeo.  
 
Caso   esteja   com   sonda   nasogástrica,   a   mesma   deve   permanecer   aberta  
durante   o   procedimento.   Isso   não   isenta   a   realização   da   manobra   de   Sellick15.   A  
compressão   da   cartilagem   cricoide   objetiva   o   fechamento   do   esôfago   para   a  
passagem  de  ar  pela  laringe  enquanto  a  insuflação  pulmonar  esta  sendo  realizada  
pela   boca.   A   despeito   de   sua   recomendação,   após   a   ocorrência   de   casos   de  
aspiração   pulmonar   sequenciais   em   pacientes   submetidos   à   manobra,   muitos  
autores   têm   questionado   sua   eficácia   e   a   indicação   deste   procedimento,   sendo   já  
proscrita   agora   para   os   casos   de   ventilação   sem   vias   aéreas   avançadas   invasivas  
(tubo  orotraqueal)  por  sua  ineficiência  na  proteção  da  broncoaspiração26.  
 
 

10.6.  Posicionamento  do  tubo  com  confirmação  

O  passo  a  passo  da  intubação  traqueal  está  descrita  abaixo:  
1. A   equipe   profissional   deve   fazer   a   previsão   do   grau   de   dificuldade   de   acesso   à  
traqueia.   Se   o   grau   de   dificuldade   for   alto,   otimize   a   sedação   e   o   bloqueio  
neuromuscular   com   a   administração   das   drogas   pelo   assistente   C,   já   começando  
a  marcar  o  tempo  de  todos  os  passos  do  procedimento  de  intubação  (Tabela  3).  
2. Acertar  o  posicionamento  corpóreo  do  intubador,  membro  A,  que  deverá  seguir  
os  passos  técnicos  apresentados  no  Quadro  1,  a  seguir.    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1) Segurar  o  laringoscópio  com  a  mão  esquerda.  
2)  Entrar  com  a  lâmina  do  laringoscópio  do  lado  direito  da  boca  e  jogar  a  língua  para  a  
esquerda.    
3)  Acertar  a  quantidade  de  lâmina  a  ser  introduzida,  com  a  ponta  na  valécula  (área  pré-­‐
epiglótica).  
4)  Posição  do  corpo  –  joelhos  fletidos  com  a  perna  esquerda  à  frente  e  posição  dos  olhos  
na  altura  da  rima  bucal  do  paciente.  
5)   Movimento   do   braço   esquerdo   para   cima   e   para   a   frente,   como   no   “ataque   de  
espadachim  canhoto”.    
6)    Não  bascular  o  braço  esquerdo,  como  um  “jogador  canhoto  de  queda  de  braço”.  
7)    Visualizar  e  reconhecer  a  anatomia  da  faringe  e  as  cordas  vocais.  
8) Na  realização  da  manobra  de  pressão  cricoide,  ajuste  a  força  aplicada  pelo  assistente  
para   facilitar   a   visualização   das   cordas   vocais   e   não   dificultar   a   introdução   do   tubo  
traqueal.  
9)   Introduzir   o   tubo   traqueal   com   a   mão   direita   e   ver   o   mesmo   passar   pelas   cordas  
vocais.  

Quadro   1.   Posicionamento   corpóreo   do   intubador   e   passos   técnicos   do  

procedimento  que  devem  ser  seguidos.  
 
 

3. Utilizando   o   Kit   Verde   e   auxiliado   pelo   assistente   B,   após   o   tempo   de   início   do  

efeito  das  drogas  que  deverá  ser  alertado  pelo  assistente  C,  o  membro  A  (médico  
experiente)  deve  segurar  o  laringoscópio  (cabo  e  lâmina)  com  mão  esquerda.  
4. Colocar  laringoscópio  pela  rima  labial  direita  e  deslocar  a  língua  para  esquerda.  
O   assistente   B   já   deve   ter   preparado   e   testado   o   balonete   do   tubo   traqueal   de  
diâmetro   adequado   com   fio   guia   (cuidado   para   a   ponta   não   ser   exteriorizada  
além  da  extremidade  distal  do  tubo  traqueal)  e  com  a  pinça  Kocher  ou  Kelly  reta  
(14  a  16  cm)  clampando  o  tubo.  
5. Posicionar  a  ponta  da  lâmina  na  valécula  e  tracionar  o  laringoscópio  para  cima  e  
para   frente,   como   em   um   “ataque   de   espadachim   canhoto”   (Figura   9).  Evitar  
movimento  de  báscula,  como  em  uma  “queda  de  braço”.    
 

 
Figura  9.   Paciente  em  posição  do  cheirador  mostrando  o  local  do  intubador  e  o  
movimento  correto  (A)  de  “ataque  de  espadachim  canhoto”  e  incorreto  (B)  “de  
jogador  canhoto  de  braço  de  guerra”  do  intubador  segurando  o  laringoscópio.  
 
6. O  membro  A,  enquanto  com  a  mão  esquerda  segura  o  cabo  do  laringoscópio,  usa  
a   mão   direita   para   elevar   e   inclinar   a   cabeça   do   paciente   ou   mesmo   deslocar  
 externamente   a   cartilagem   cricoide   para   uma   melhor   visibilização   na  
laringoscopia   (Figura   10A).   Uma   vez   conseguida   a   visualização,   pode   ser  
reproduzida  pelo  assistente  B  quanto  à  força  utilizada  na  pressão  cricoide,  para  
que   ajude   na   visualização   das   cordas   vocais   e   traqueia,   mas   não   coloque   tanta  
força  que  possa  obstruir  a  passagem  do  tubo  (Figura  10B).    
 

 
Figura  10.   Paciente  em  posição  do  cheirador  mostrando  o  intubador  segurando  o  
laringoscópio   com   a   mão   esquerda,   fazendo   o   movimento   correto   para   alinhar   a  
direção   dos   eixos   oral,   faríngeo   e   laríngeo,   e   utilizando   a   mão   direita   para   testar   se  
a   pressão   cricoide   facilita   a   visualização   das   cordas   vocais   (A).   Depois   pode  
orientar  o  assistente  B  quanto  à  localização  correta  e  à  força  adequada  (B)  para  não  
obstruir  a  via  aérea.  
 
7. Confirmar  o  grau  de  dificuldade  de  visualização  das  cordas  vocais  (a  intubação  
não  pode  ser  realizada  às  cegas),  o  que  vai  implicar  na  decisão  sobre  os  planos  
de   abordagem   das   vias   aéreas   (manter   o   plano   A,   tentar   o   B/C   ou   partir  
diretamente  para  o  plano  D).  Veja  o  algoritmo  de  decisão  na  Figura  11.[6]  
 

 
Figura  11.  Algoritmo  de  decisão  dos  planos  de  abordagem  das  vias  aéreas.  
 
8. Caso  o  Plano  A  não  dê  certo  (Kit  Verde),  o  membro  D,  que  está  fora  da  sala,  deve  
levar  o  Kit  Amarelo  (ou  o  membro  C  buscar  fora  da  sala).  No  caso  de  tentativa  
fracassada,   uma   alternativa   é   utilizar   ventilar   com   BVM   com   baixa   pressão   e  
baixos   volumes   correntes   OU   optar   por   introduzir   a   máscara   laríngea   para  
ventilação.  Esse  é  o  momento  de  pedir  ajuda,  no  sentido  de  otimizar  a  técnica  de  
intubação   orotraqueal.   O   membro   D   é   o   responsável   por   pedir   ajuda.   Deverá  
saber   a   quem   chamar   e   o   profissional   que   poderá   ser   chamado   deve   estar  
preparado  para  agir.  
9. Caso   o   paciente   mantenha   estabilidade   hemodinâmica   e   boa   saturação   de   O2  
sob  observação  do  assistente  C,  que  está  marcando  o  tempo  de  duração  de  cada  
passo   do   procedimento   e,   de   acordo   com   os   materiais   e   equipamentos   que  
temos   disponíveis   nos   serviços   para   o   Kit   Amarelo,   podemos   utilizar   o   fio   de  
Bougie,   videolaringoscópio   ou   broncoscópio.   Se   disponível,   utilize  
preferencialmente   o   videolaringoscópio.   Caso   não   tenha   disponível,   faça   a  
intubação   orotraqueal   com   maior   esmero   técnico   possível.   Não   use   técnicas   que  
você  não  tenha  usado  antes  ou  para  as  quais  não  tenha  sido  treinado.  Não  é  hora  
de  testar  novas  técnicas  que  não  tenha  utilizado.  
 

Se   o   paciente   tiver   dessaturação   (sat.O2   <   90%)   e/ou   rápida   deterioração  

clínica   e   hemodinâmica   o   médico   deve   realizar   “a   melhor   chance”   de  
intubação  traqueal  da  maneira  mais  rápida  –  obrigação  de  agir!  
 

10. Introduzir   tubo   até   a   borda   proximal   do   cuff   e   ultrapassar   as   cordas   vocais.     A  
parte  distal  do  tubo  deve  estar  a  5-­‐7cm  da  carina  (normalmente  isso  é  a  marca  
de  22cm  em  adultos).  
11. Retirar  a  pinça  Kocher  ou  Kelly  e  também  o  fio  guia.  
12. Insuflar   o   cuff   com   seringa   de   6   a   10   ml   de   ar.   De   preferência,   se   disponível  
utilizar  o  cufômetro  e  manter  a  pressão  menor  que  20mmHg.  
13. Acoplar   BVM   e   insuflar   com   pequenos   volumes   correntes,   auscultando  
epigástrio,  e  de  forma  simétrica  os  pulmões  esquerdo  e  direito,  respectivamente.  
 

Outra   forma   de   confirmar   o   posicionamento   correto   do   tubo   é   através   da  

capnografia  colorimétrica  ou  de  forma  de  onda,  se  estiver  disponível.  É  mais  seguro  
do   que   utilizar   a   ausculta.   O   capnógrafo   indica   uma   intubação   correta   quando   os  
níveis  de  PETCO2  estão  entre  35-­‐45mmHg.  Outra  opção  para  verificação  da  posição  
do  tubo  traqueal  é  com  o  uso  do  ultrassom10,11,24.  
 

Nas   situações   em   que   não   se   consegue   intubar   e   não   se   pode   oxigenar  

adequadamente   o   paciente,   está   indicada   a   via   aérea   cirúrgica   por   meio   da  
cricotireoidostomia,  com  o  material  que  estiver  disponível  (percutânea  ou  cirúrgica  
com  bisturi,  de  preferência  com  uso  de  bougie)10,20.  
   

Outras  importantes  observações  são3,11:  

• Verifique  se  o  filtro  HME  está  interposto  entre  o  tubo  traqueal  e  o  circuito.  
• A   ventilação   pós-­‐intubação   deve   ser   iniciada   apenas   quando   o   balonete   do  
tudo  traqueal  estiver  inflado.  
• Evite   desconexões.   Verifique   todas   as   conexões   entre   o   tubo   traqueal   e   o  
circuito   do   ventilador   mecânico   para   que   não   haja   vazamentos.   Evite   a  
sucção  em  linha,  a  menos  que  a  unidade  seja  vedada.  
 

Se  o  paciente  estiver  usando  altas  pressões  nas  vias  aéreas  como  estratégia  
ventilatória,   para   evitar   vazamentos   nas   vias   aéreas   é   necessário   verificar   se   a  
pressão   do   cuff   do   tubo   traqueal   está,   pelo   menos,   5   mmHg   acima   do   pico   da  
 pressão   inspiratória.   Pode   ser   necessário   aumentar   a   pressão   do   cuff   antes   de  
qualquer   manobra   de   recrutamento   para   garantir   que   não   haja   vazamento   do  
cuff11,12.  
 
10.7.  Pós-­‐intubação  
Na   última   fase,   chamada  pós-­‐intubação,   já   foi   confirmada   a   intubação   e  
fixaremos   o   tubo   com   esparadrapo   ou   acessórios   próprios.   Assim   que   possível,   é  
necessária   a   realização   de   uma   radiografia   de   tórax   ou   um   ultrassom   pulmonar  
para   verificar   a   posição   do   tubo   ou   evidenciar   alguma   complicação.   Uma   vez  
estabelecida   a   posição   correta,   registre   a   profundidade   da   inserção   do   tubo  
traqueal  e  anote  no  prontuário11,24,25.  
Também   deve   haver   um   registro   sobre   a   realização   do   procedimento   de  
intubação   traqueal   visível   no   prontuário   e,   principalmente,   nos   casos   de  
dificuldades  de  acesso  à  via  aérea,  isto  deve  ser  destacado  no  leito  do  paciente.  
Além  disso,  deve-­‐se  lembrar  de  colocar  o  paciente  em  ventilação  mecânica  
com   drogas   sedativas   e/ou   bloqueadores   musculares   (Tabela   4),   acertando   a  
sincronia  com  o  aparelho  e  manter  toda  a  monitorização.    
Um  dos  pontos  cruciais  é  ficar  atento  à  ocorrência  de  hipotensão,  que  é  um  
evento  comum  após  a  intubação,  seja  pelos  efeitos  das  drogas  usadas  na  indução  ou  
após   o   início   da   ventilação   mecânica,   por   conta   da   diminuição   do   retorno  
venoso3,25.  
A   mesma   equipe,   aproveitando   os   EPIs   e   demais   preparativos,   deve   realizar  
acesso  venoso  profundo  (central)  e  arterial  após  a  intubação,  caso  indicados.    Para  
isso,   os   materiais   deverão   estar   preparados   antes   do   início   da   intubação  
orotraqueal10.    
 

Recomenda-­‐se   realizar   o   debriefing   com   a   equipe   dos   pontos   bons   e   os  

pontos  de  melhorias  do  procedimento  realizado10.    
 

Outras  importantes  ações  são3,11:  

 

• Inserir  a  sonda  nasogástrica.  

• A   transferência   do   paciente   para   um   ventilador   separado   deve   ser   realizada  
com   todas   as   precauções   listadas   acima,   além   da   pinça   do   tubo  
endotraqueal.  
• Iniciar  da  sedação  e  analgesia,  de  acordo  com  suas  doses  de  manutenção.  
• Iniciar  ventilação  mecânica  usando  a  estratégia  de  proteção  pulmonar.  
   
 
       
Medicação   Dose   Frasco    
(ampolas  de  10  mL)   Diluição  
HIPNÓTICOS  
Quetamina   0,05-­‐0,4  mg/Kg/h     50  mg/mL   100  mg  +  98  ml  SF  
Midazolam   0,05-­‐0,4  mg/kg/min   50  mg  -­‐  5  mg/mL   150  mg  +  120  ml  SF  
Propofol   5-­‐50  μg/Kg/Min   200  mg   Sem  diluição  (trocar  
a  da  4  horas)  
     ANALGESIA  
Fentanil   0,02-­‐0,07  μg/kg/min   Ampolas  de  2  e  10  ml   1000  μg  +  80  ml  SF  
-­‐  50  μg/mL  
BLOQUEADORES  NEUROMUSCULARES  
Cisatracúrio   1  –  5  mcg/Kg/min   Ampolas  com  0,1  e   100  mg  +  50  ml  SF  
2,0  mg/mL    
Tabela  4.  Informações  das  medicações  utilizadas  na  manutenção  da  ventilação  mecânica.  
  
 
 

11)  Troca  de  tubo  endotraqueal  

Em  qualquer  que  seja  sua  indicação  (cuff  furado,  tubo  traqueal  de  diâmetro  muito  
pequeno  etc),  a  sequência  dos  passos  são  as  seguintes10:  
• Arrumar  mesa  fora  da  sala  (mesmos  moldes  anteriores).    
• Colocar  FiO2  100%  e  deixar  a  fixação  traqueal  solta  para  facilitar  a  retirada.    
• Ventilar  o  paciente  por  três  minutos  com  FiO2  de  100%.    
• Colocar  o  ventilador  em  modo  stand  by.    
• Desinflar  o  cuff.    
• Passar  a  sonda  trocadora  (mensurar  a  numeração  a  ser  introduzida).    
• Trocar  o  tubo.    
• Insuflar  o  balonete.    
• Reinstalar  circuito  e  religar  o  ventilador.    
• Confirmar  a  posição  do  tubo  por  capnografia.    
 
 
12)  Extubação  traqueal  
As   rotinas   de   extubação   variam   de   acordo   com   os   protocolos   de   desmame  
ventilatório  dos  diferentes  serviços  de  saúde.  Seguem  abaixo  alguns  preceitos3.11.24:  
• Muitas   UTIs   extubam   precocemente   de   forma   rotineira   os   pacientes   e,   em  
seguida,  usam  oxigênio  nasal  de  alto  fluxo  imediatamente  por  até  24  horas.  
Esta   estratégia   não   é   viável   em   pacientes   com   COVID-­‐19.  
Consequentemente,   a   extubação   traqueal   será   retardada,   a   menos   que   a  
pressão  do  leito  exija  de  outra  forma.  
• Esforços  devem  ser  feitos  para  minimizar  a  tosse  e  a  exposição  a  secreções  
infectadas  neste  momento.  
a) Realizar   fisioterapia   adequada   e   aspiração   traqueal   e   oral  
normalmente  antes  da  extubação.  
b) Preparar   e   verificar   todo   o   equipamento   necessário   para   fornecer  
máscara   ou   fluxo   nasal   baixo   (<5   L/min)   de   cânula   nasal   antes   da  
extubação.  
c) Após   a   extubação,   assegurar-­‐se   de   que   o   paciente   use   imediatamente  
uma   máscara   facial,   máscara   de   oxigênio   ou   cânulas   nasais   onde   isso  
for  possível.  
 
 
13)  Risco  de  bloqueio  dos  filtros  de  troca  de  calor  e  umidade  
Circuitos   úmidos   ativamente   aquecidos   e   umidificados   devem   ser   evitados  
após   a   intubação   traqueal   devido   ao   risco   de   alta   carga   viral   no   circuito   do  
ventilador.   Teoricamente,   isso   reduzirá   os   riscos   de   contaminação   da   sala,   se  
houver  uma  desconexão  inesperada  do  circuito.  Existe  o  risco  do  filtro   bloquear  se  
ficar  molhado.  Isso  poderá  ser  confundido  com  a  deterioração  do  paciente.  Por  isso,  
é   importante   verificar   se   o   filtro   HME   está   molhado   e   bloqueado   caso   ocorra  
deterioração   do   paciente   ou   dificuldade   na   ventilação.   Se   o   filtro   HME   estiver  
abaixo   do   tubo   traqueal   ou   do   suporte,   o   líquido   condensado   poderá   saturar   o  
HME.  Isso  é  particularmente  provável  de  ocorrer  se  um  HME  e  um  circuito  úmido  
forem  usados  simultaneamente11,27.  
   
 
14)  Manejo  das  vias  aéreas  durante  uma  parada  cardíaca  
Algumas  diretrizes  já  foram  sugeridas  e  possuem  os  seguintes  princípios28,29:  
• As  compressões  cardíacas  não  devem  começar  até  que  a  equipe  responsável  
esteja   em   EPI   de   proteção   aerossol.   Os   processos   devem   ser   implementados  
para  garantir  que  o  uso  de  EPIs  apropriados  (máscara  facial,  proteção  para  
os   olhos,   avental   de   plástico   e   luvas)   sejam   rapidamente   utilizados   pelas  
equipes   nas   chamadas   de   parada   cardíaca   de   pacientes   internados   e   nos  
locais   pré-­‐hospitalares   para   avaliar   um   paciente,   iniciar   as   compressões  
torácicas  e  estabelecer  o  monitoramento  do  ritmo  cardíaco.  
• A   qualquer   momento,   recomendamos   que   os   médicos   evitem   contato  
próximo  com  a  boca  do  paciente  (por  exemplo,  não  ouça  a  respiração).  
• Recomenda-­‐se  apenas  a  ressuscitação  cardiopulmonar  por  compressão  até  
que  as  vias  aéreas  sejam  protegidas  com  algum  tipo  de  filtro  viral.  
• Na   presença   de   um   médico   experiente   na   abordagem   das   vias   aéreas,   a  
intubação  traqueal  precoce  com  um  tubo  traqueal  deve  ser  o  objetivo.  
• A   colocação   das   vias   aéreas   supraglóticas   é   provavelmente   uma   opção  
melhor   do   que   a   ventilação   com   máscara   facial   (devido   a   menos  
aerossolização)  se  a  intubação  imediata  não  for  possível.  
• A  aplicação  da  máscara  facial  e  a  ventilação  com  pressão  positiva  devem  ser  
evitadas   sempre   que   possível,   especialmente,   durante   as   compressões  
cardíacas.  
 
 
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