ARTIGO ORIGINAL

FISIOTERAPIA RESPIRATRIA: TCNICA DE ESCOLHA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------* Saionara Rebelo Serafim ** George Jung da Rosa *Acadmica do oitavo semestre do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina

RESUMO A fisioterapia respiratria muito vasta na prtica profissional e atua no tratamento de pacientes de todas as idades com distrbios pulmonares agudos ou crnicos. Pode ser realizada em ambientes hospitalares, no pr e ps operatrio de diversas cirurgias, em Unidade de Terapia Intensiva, clnicas, ambulatrios, centro de assistncia e reabilitao e at mesmo na casa do paciente quando se fizer necessrio. Para que as tcnicas sejam aplicadas de maneira correta e eficaz, faz-se necessrio uma boa avaliao do paciente, pois cada tcnica tm seus objetivos, suas indicaes e contra indicaes, e acima de tudo as tcnicas devem ser executadas da maneira correta para que haja resultados significativos. Objetivo: verificar o domnio dos acadmicos do oitavo semestre do curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL sobre as tcnicas fisioteraputicas manuais de desobstruo brnquica. Metodologia: A composio da amostra incluiu 25 acadmicos, sendo que na primeira etapa da pesquisa os acadmicos enumeraram cinco tcnicas manuais de desobstruo brnquica, as quais mais utilizavam durante seus atendimentos a pacientes pneumopatas e na segunda etapa descreveram a tcnica quanto o modo de execuo, objetivos, indicaes e contra indicaes. Resultados: quanto ao modo de execuo das tcnicas, 72% das respostas foram adequadas e 28% inadequadas; sobre os objetivos 96 e 4% respectivamente; das indicaes 52% e 48% e, das contra-indicaes 64% adequadas contra 36% inadequadas. Concluso: A inabilidade na descrio das tcnicas foi notrio, o que poderia ser atribuda primariamente a um embasamento terico insuficiente, ou simplesmente dificuldade em traduzir em palavras atividades que estariam fortemente vinculadas a ao fisioteraputica. Palavras chaves: fisioterapia respiratria, manobras de higiene brnquica.

ABSTRACT The respiratory physiotherapy is so vast in professional practice and acts in treatment of pacients of all ages with chronic or acute pulmonary disturbes. It can be realized in hospitalar environments, in pre or post-operative of many surgeries, in Intensive Therapy Unit, clinics, ambulatories, centers of assistence and rehabilitation and even so at pacients house when it will be necessary. To these techniques be applicated in a correct and effective way, its necessary a good pacients evaluation, because each

technique has its objective, indications and contraindications, and above everything these techniques may be executed in a correct way to produce significative results. Objective: to verify the dominion of academics of eight semester of Physiotherapy course of Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL about the physiotherapic manual techniques of bronchial desobstruction. Methodology: The composition of sample included 25 academics, where in first stage they enumerated five manual techniques of bronchial desobstruction, witch they used more frequently in attendances of pneumopathies pacients, and in second stage they described the technique refering the execution way, objectives, indications and contraindications. Results: Refering to execution way of techniques, 72% of answers were adequate and 28% were inadequate; about the objectives 96 and 4% respectivally; about indications 52% and 48% and, about contraindications 64% adequate against 36% inadequate. Conclusion: Inability in techniques description was notable, what could be primarily attributed to an insufficient theoric base, or simply to the difficulty in translate to words, the activities that would strongly be linked to physiotherapy action. Key words: respiratory physiotherapy, manual techniques of bronchial desobstruction.

INTRODUO O aparelho respiratrio esta freqentemente exposto diversos fatores lesivos que podem ocasionar importantes alteraes, desde o mecanismo de controle da respirao, sua mecnica, funes das trocas gasosas e de suas funes metablicas, levando o paciente a um quadro de sofrimento e de dor. Para que haja uma depurao normal das vias areas se faz necessrio uma escala mucociliar funcional e uma tosse eficaz. A fisioterapia esta inserida na rea da sade como uma cincia que dispe de mtodos e tcnicas direcionadas a aprimorar, conservar e restaurar as capacidades fsicas de um indivduo. Nas diversas reas de atuao, a fisioterapia respiratria obteve uma ampla expresso, principalmente em pacientes submetidos a grandes intervenes cirrgicas. A fisioterapia no atua diretamente sobre o processo patolgico, e sim no nvel das limitaes e incapacidades aumentando a independncia e conseqentemente a capacidade respiratria (CHAVES, 2003). A fisioterapia respiratria muito vasta na prtica profissional e atua no tratamento de pacientes de todas as idades com distrbios pulmonares agudos ou crnicos. Pode ser realizada em ambientes hospitalares, no pr e ps operatrio de diversas cirurgias, em Unidade de Terapia Intensiva, clnicas, ambulatrios, centro de assistncia e reabilitao e at mesmo na casa do paciente quando se fizer necessrio. O tratamento fisioterpico a estes pacientes se faz atravs de tcnicas manuais e instrumentais, e tem como objetivo a remoo de secrees das vias areas, reduzindo a obstruo brnquica e a resistncia das vias areas, facilitando as trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratrio. A terapia de higiene brnquica envolve o uso de tcnicas no invasiva de depurao das vias areas destinadas a auxiliar na mobilizao e de depurao de secrees. Uma tosse ineficaz, uma produo excessiva de muco, diminuio da ventilao ou o surgimento de roncos ou crepitaes, taquipnia, febre ou padro respiratrio exaustivo podem indicar um quadro de reteno de secreo e necessidade do emprego das tcnicas de higiene brnquica. Nas afeces agudas, tem

como objetivo diminuir o perodo da doena ou de sua repercusso funcional. Em processos crnicos, o objetivo retardar sua progresso ou mant-los estacionados. importante ressaltar que para se atingir resultados positivos faz-se primordial um amplo estudo do quadro patolgico apresentado pelo paciente, alm de uma criteriosa avaliao das condies clnicas desse indivduo e do traado de um plano de tratamento condizente com suas necessidades atuais. O fisioterapeuta praticamente faz de suas mos seu instrumento de trabalho, pensando nisso, observa-se que as tcnicas manuais devem acompanh-lo, sendo que muitas vezes, seu local de trabalho no ir disponibilizar de recursos mecnicos e/ ou instrumentais. Para que as tcnicas sejam aplicadas de maneira correta e eficaz, faz-se necessrio uma boa avaliao do paciente, pois cada tcnica tm seus objetivos, suas indicaes e contra indicaes, e acima de tudo as tcnicas devem ser executadas da maneira correta para que haja resultados significativos. O presente trabalho tem como objetivos identificar as tcnicas manuais de desobstruo brnquica mais utilizadas pelos acadmicos; descrever as tcnicas de desobstruo brnquica; identificar o modo pelo qual as tcnicas so executadas pelos acadmicos; verificar se h clareza por parte dos acadmicos, quanto os objetivos, indicaes e contra indicaes das tcnicas.

MATERIAIS E MTODOS

A amostra foi composta por 25 acadmicos do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL. Os mesmos cursavam o oitavo semestre e j haviam cursado a disciplina de estgio supervisionado em Pediatria e Cardio-Pneumo no Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC) e na Clnica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL. A amostra se deu atravs de dois questionrios, onde no primeiro (apndice A) os acadmicos deveriam citar as cinco tcnicas mais utilizadas durante seus atendimentos a pacientes pneumopatas. Foi utilizado tambm um outro questionrio (apndice B) o qual foi validado por dez fisioterapeutas, onde seria descrita uma tcnica sorteada das trs citadas pelos acadmicos no questionrio 1. Para o sorteio utilizou-se um envelope no qual havia as trs tcnicas, cada qual impressa em tiras de papel do mesmo tamanho. A coleta de dados foi realizada em duas etapas: na primeira etapa foi aplicado um questionrio conforme apndice A , no qual os acadmicos eram solicitados enumerar cinco tcnicas manuais de desobstruo brnquica mais utilizadas durante seus atendimentos pacientes pneumopatas. Para a segunda etapa foram identificadas as trs tcnicas mais utilizadas pelos acadmicos, em seguida foi realizado um sorteio dentre as trs, onde cada acadmico sorteava uma e a descrevia de acordo com questionrio em apndice B. Por fim as respostas foram classificadas como adequadas e inadequadas. Os critrio para a classificao foram: A) Modo de execuo da tcnica: o posicionamento das mos do terapeuta, fase do ciclo respiratrio; B) Quanto aos objetivos se as respostas estavam certas ou erradas; C) Para as indicaes foi levado em conta no mnimo 2 respostas corretas; D) Contra indicaes: tambm foi considerada no mnimo 2 respostas corretas

RESULTADOS E CONCLUSO

O presente estudo analisou o domnio dos acadmicos do oitavo semestre do curso de fisioterapia, sobre as tcnicas manuais de desobstruo brnquica: quanto a descrio da tcnica (modo de execuo), dos objetivos, indicaes e contra indicaes. A composio da amostra incluiu 25 acadmicos, sendo que na primeira etapa da pesquisa os acadmicos enumeraram cinco tcnicas manuais de desobstruo brnquica, as quais mais utilizavam durante seus atendimentos a pacientes pneumopatas, como demonstrado na tabela 1: Tcnica selecionada Respostas encontradas Vibrocompresso 25 TEMP 25 AFE 25 ELPr 11 Percusso 7 Drenagem postural 7 Ciclo ativo da respirao 3 Tosse 3 TEF 3 Tabela 1- tcnicas manuais de desobstruo brnquica, mais utilizadas pelos acadmicos. Legenda: TEMP: terapia expiratria manual passiva; AFE: acelerao do fluxo expiratrio; ELPr: expirao lenta e prolongada; CAR: ciclo ativo da respirao; TEF: tcnica de expirao forada. Os acadmicos enumeraram 09 tcnicas manuais de desobstruo, sendo que todos os entrevistados citaram as tcnicas vibrocompresso, terapia expiratria manual passiva (TEMP) e acelerao do fluxo areo (AFE), 11 a tcnica de expirao lenta e prolongada (ELPr), 7 a percusso torcica, 7 a drenagem postural, 3 o ciclo ativo da respirao (CAR), 3 a tosse e 3 a tcnica de expirao forada (TEF). Houve ainda, 6 acadmicos que na primeira etapa selecionaram apenas trs tcnica em vez das cinco solicitadas, alegando apenas usar trs, e 8 que enumeraram tcnicas de reexpanso pulmonar, e 2 que citaram tcnicas instrumentais. As tcnicas de vibrocompresso, acelerao do fluxo areo (AFE) e a tcnica expiratria manual passiva (TEMP), foram sempre as trs primeiras opes. A obstruo est freqentemente associada a anormalidades como: inflamao da mucosa, alterao do epitlio, broncoespasmo, que contribuem de forma independente para agravar a desigualdade entre a produo e a eliminao de secrees reduzindo o calibre brnquico (GOMES; VALENTE, 2002). O principal objetivo da terapia de higiene brnquica auxiliar na mobilizao e remoo de secrees retidas com o propsito final de melhorar o intercmbio gasoso e reduzir o trabalho respiratrio. Para que a terapia de higiene brnquica seja eficaz exige-se uma avaliao inicial e contnua adequados ao paciente (DELISA; GANS, 2002). Na segunda etapa da pesquisa foram selecionadas as trs tcnicas mais utilizadas pelos acadmicos e realizado o sorteio para que os mesmos respondessem ao questionrio, sendo que 9 acadmicos responderam sobre a tcnica de vibrocompresso, 10 acadmicos responderam sobre a tcnica de acelerao do fluxo

areo (AFE) e 6 responderam sobre a tcnica de terapia expiratria manual passiva (TEMP). Aps os questionrios preenchidos, as respostas foram avaliadas e classificadas como sendo adequadas e/ ou inadequadas. O grfico 1 relaciona-se s questes da manobra de vibrocompresso, o grfico 2 esta relacionado com a manobra de acelerao do fluxo areo (AFE). e o grfico 3 com a manobra de terapia expiratria manual passiva (TEMP).
8 7 6 5 4 3 2 1 0 ME Ob In CI

Adequada Inadequada

Grfico 1- referente as questes da manobra de Vibrocompresso Legenda: ME: modo de execuo da tcnica; Ob: objetivos; In: Indicaes; CI: Contra-indicaes. Os resultados mostram que dos 9 acadmicos que descreveram a tcnica de vibrocompresso, 7 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto a descrio do modo de execuo da tcnica, 8 responderam adequadamente e apenas 1 respondeu inadequadamente os objetivos da tcnica, sobre as indicaes 3 responderam adequadamente enquanto que 6 responderam inadequadamente e sobre as contra indicaes 7 responderam adequadamente e 2 responderam inadequadamente. De acordo com Garcia e Nicolau (2000), a vibrocompresso consiste em posicionar as mos sobre a parede torcica, realizando oscilaes intermitentes associado a compresso vigorosa durante a fase expiratria, por sua vez Ferreira et al (2005), diz que a vibrocompresso consiste em colocar uma mo sobre a rea envolvida do trax do paciente e a outra mo sobre a primeira. Podendo tambm coloc-las nas paredes laterais do trax do paciente, a tcnica realizada aps o paciente inspirar profundamente, ou seja, realizada uma presso discreta e moderada sobre a parede do trax, iniciando um movimento vibratrio rpido da mo durante a expirao, aplicando ao mesmo tempo uma compresso torcica, que deve ser realizada no sentido e direo oposta ao movimento de expanso torcica. So contraes isomtricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do trax, durante a fase expiratria, em uma freqncia de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a compresso (CARVALHO, 2001). Os objetivos da tcnica de vibrocompresso, promover o descolamento e deslocamento das secrees das vias areas perifricas para as vias areas centrais por

meio do tixotropismo e pelo aumento do transporte mucociliar que a tcnica pode gerar (PRESTO; PRESTO, 2005, p.199). Segundo Taniguchi e Pinheiro (2000, p. 132), a vibrocompresso indicada a paciente com hipersecreo, como os com fibrose cstica, pneumonias, pacientes com atelectasias, DPOC, asmticos entre outros. Segundo Pryor e Webber ( 2002 ), a vibrocompresso est contra indicada em casos de enfisema subcutneo, contuses pulmonares, osteoporose e osteomelites condrais, marca passo subcutneo e hemorragia pulmonar. Kopelmam (1998, p. 533), diz ainda que apesar de ser considerada uma tcnica segura, ela esta contra indicada em bebs que apresentam aumento do desconforto respiratrio e irritabilidade durante o procedimento, em presena de enfisema intersticial pulmonar extenso, pneumotrax no drenado e hemorragia pulmonar e fratura de costela.
10 8 6 4 2 0 ME Ob In CI
Adequada Inadequada

Grfico 2- referente as respostas das questes da manobra de Acelerao do Fluxo Areo (AFE) Legenda: ME: modo de execuo da tcnica; Ob: objetivos; In: Indicaes; CI: Contra-indicaes. A tcnica de acelerao do fluxo expiatrio (AFE), foi descrita por 10 acadmicos, sendo que 6 responderam adequadamente e 4 inadequadamente quanto a descrio do modo de execuo da tcnica, todos responderam adequadamente quanto aos objetivos da tcnica, 4 responderam adequadamente e 6 inadequadamente sobre as indicaes e sobre as contra indicaes 5 responderam adequadamente e 5 inadequadamente. A acelerao do fluxo areo (AFE), considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mos do fisioterapeuta sobre o trax do paciente, assumindo a funo da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade, particularidades anatomofisiologicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situaes particulares como em casos de intubao orotraqueal ou traqueostomia. De forma geral a AFE definida como sendo um movimento traco abdominais sincrnicos, provocados pelas mos do fisioterapeuta durante a expirao (PRYOR; WEBBER, 2002). Os principais objetivos da tcnica de acelerao do fluxo areo (AFE), segundo Freitas (2005, p.382), so de deslocar, mobilizar e eliminar secrees traqueobrnquicas. indicada em seqelas pulmonares ps-cirrgica e problemas respiratrios de origem neurolgica ou traumtica, sempre que a secreo for um fator agravante e

mostrou gerar grandes benefcios para a higiene brnquica de crianas sob ventilao mecnica (ANTUNES, 2006). A manobra de acelerao do fluxo expiratrio (AFE), contra indicada em casos de instabilidade hemodinmica, hipertenso intracraniana, hemorragia peri e intraventricular grave, osteopenia da prematuridade e distrbios hemorrgicos (FREITAS, 2005, p. 383).

7 6 5 4 3 2 1 0 ME Ob In CI

Adequada Inadequada

Grfico 3 - referente as questes da manobra de Terapia Expiratria Manual Passiva (TEMP) Legenda: ME: modo de execuo da tcnica; Ob: objetivos; In: Indicaes; CI: Contra-indicaes. A tcnica de terapia expiratria manual passiva (TEMP), foi descrita por 6 acadmicos, sendo que 4 descreveram adequadamente e 2 inadequadamente sobre o modo de execuo da tcnica, todos responderam adequadamente os objetivos da tcnica, 4 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto as indicaes e 4 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto as contra indicaes. A tcnica de terapia expiratria manual passiva (TEMP), consiste em uma compresso manual torcica, onde as mos do terapeuta ficaro posicionadas sobre as ultimas costelas do paciente, o terapeuta realiza a compresso durante a fase expiratria. A compresso pode ser realizada de forma rpida ou lenta. (ABREU, et al, 2003). Chehim e Abreu (2000), dizem que a tcnica de terapia expiratria manual passiva (TEMP), tem como objetivo deslocar as secrees traqueobrnquicas, facilitando a limpeza das vias areas e o aumento da ventilao pulmonar. Dizem ainda que a tcnica indicada em pacientes ps operatrio, para reduo da freqncia respiratria, pacientes portadores de fibrose cstica, bronquiectasia e DPOC. Segundo Costa (1999, p. 55), a terapia expiratria manual passiva (TEMP) contra indicada em pacientes com fratura de costelas, pneumotrax espontneo no controlado, edema agudo de pulmo, cardiopatias valvulares, extravasamento de lquidos nos espaos pleurais e em estado de dispnia. Agrupando as respostas, quanto ao modo de execuo das tcnicas, 72% das respostas foram adequadas e 28% inadequadas; sobre os objetivos 96 e 4% respectivamente; das indicaes 52% e 48% e, das contra-indicaes 64% adequadas contra 36% inadequadas.

CONSIDERAES FINAIS

A fisioterapia considerada um recurso de grande auxlio no tratamento preventivo e curativo de diversas patologias pulmonares, e tm co objetivo otimizar a depurao mucociliar, prevenir a obstruo e o acmulo de secreo brnquica, melhorar a ventilao, reduzir os gastos energticos durante a respirao, manter ou melhorar a mobilidade da caixa torcica e favorecer uma maior efetividade da tosse. A inabilidade na descrio das tcnicas foi notria, o que poderia ser atribuda primariamente a um embasamento terico insuficiente, ou simplesmente dificuldade em traduzir em palavras atividades que estariam fortemente vinculadas a ao fisioteraputica. Dentre estas, destacaram-se a impreciso quanto ao posicionamento das mos sobre o paciente e a fase do ciclo respiratrio em que se realizaria a manobra. A clareza quanto aos objetivos verificados importante na escolha da tcnica adequada. Por outro lado, a incongruncia entre objetivos e indicaes da tcnica foi uma constante, o que poderia novamente, revelar domnio parcial sobre a tcnica, mecanismos de doenas ou implicaes ao paciente. Saber as contra indicaes, necessrio, pois o profissional saber eleger a tcnica no momento certo, evitando uma piora no quadro patolgico do paciente.

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