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Fisioterapia e Desmame da Ventilação Mecânica Prolongada

Annia F Schreiber, Piero Ceriana, Nicolino Ambrosino, Alberto Malovini e Stefano Nava

FUNDAMENTO: Pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada representam até 15% de todos
pacientes que necessitam de desmame da ventilação mecânica. Embora diretrizes recentes tenham recomendado a
inclusão de fisioterapia precocemente durante a ventilação mecânica para acelerar o processo de desmame, apenas
evidências indiretas que apoiam o uso de fisioterapia estão disponíveis para pacientes que recebem
ventilação mecânica prolongada. O objetivo do nosso estudo foi avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em
indivíduos que necessitam de ventilação mecânica prolongada e os correlatos de
desmame bem-sucedido. MÉTODOS: Uma análise retrospectiva foi realizada em 1.313
pacientes internados em uma unidade de desmame durante um período de 15 anos para serem liberados de problemas mecânicos prolongados
ventilação. Os indivíduos foram submetidos a um programa de fisioterapia intensiva organizado em 4 etapas incrementais
(1–4) e foram analisados de acordo com os passos alcançados (> 2 passos ou < 2 passos). A taxa de sucesso
o desmame foi registrado e possíveis preditores foram considerados. O período de observação de 15 anos foi
dividido em 3 intervalos consecutivos de 5 anos. RESULTADOS: Dos 560 sujeitos submetidos à análise final,
349 (62,3%) foram desmamados com sucesso. A taxa de sucesso do desmame foi significativamente maior nos indivíduos
atingindo > 2 passos do que em indivíduos que atingiram < 2 passos (72,1% vs 55,9%, respectivamente, probabilidades
proporção 2,04, IC 95% 1,42–2,96, P < 0,001). A análise de regressão logística stepwise mostrou que a realização de > 2
etapas de fisioterapia foi o principal preditor de sucesso no desmame (odds ratio 2,17,
IC 95% 1,48 –3,23, P < 0,001). A doença subjacente também foi um preditor de sucesso no desmame. O
a taxa global de desmame bem-sucedido diminuiu e a duração média do desmame aumentou, durante o
período de observação. CONCLUSÕES: Nossos dados apoiam a inclusão da fisioterapia no manejo de pacientes que
necessitam de ventilação mecânica prolongada. Palavras-chave: desmame; ventilação mecânica prolongada; fisioterapia;
reabilitação pulmonar; unidade de terapia intensiva intermediária respiratória; sujeitos gravemente enfermos. [Respir Care
2019;64(1):17–25. © 2019 Daedalus Enterprises]

Introdução A alimentação é considerada suficientemente controlada para permitir

O desmame, processo de retirada da ventilação mecânica, começa
assim que a patologia que leva à intuição
Os Drs Schreiber e Ceriana são afiliados ao Respiratory Intensive
Unidade de Cuidados e Unidade de Reabilitação Pulmonar, Istituti Clinici Scientifici
Maugeri IRCCS, Instituto Científico de Pavia, Itália. Dr. Amrosino é afiliado ao Istituti
Clinici Scientifici Maugeri IRCCS, Istituto Sci entifico di Montescano IRCCS, Itália. O
Dr. Malovini é afiliado ao
Laboratório de Engenharia Informática e de Sistemas para Pesquisa Clínica, Istituti
Clinici Scientifici Maugeri IRCCS, Istituto Scientifico di
Pavia, Itália. O Dr. Nava é afiliado à Universidade Alma Mater, Departamento de
Medicina Clínica, Integrada e Experimental (DIMES), Unidade Respiratória e de
Cuidados Intensivos, Hospital S. Orsola-Malpighi, Bolonha,
Itália.
Dr Schreiber apresentou uma versão deste artigo que foi apresentada na ERS
Congresso Internacional, realizado de 26 a 30 de setembro de 2015, em Amsterdã.
o retorno à respiração espontânea.1,2 O desmame é responsável por
a 50% da duração total da ventilação mecânica.1-3
Até 80% dos pacientes internados em uma UTI podem ter sucesso no
desmame completo na primeira tentativa, enquanto uma proporção
menor falha na primeira tentativa de respiração espontânea (TRE).
e pode exigir até 3 TREs ou até 7 dias desde o primeiro
tentativa de alcançar um desmame bem-sucedido.4-6 Essas categorias
Os autores não revelaram conflitos de interesse.
Correspondência: Annia F Schreiber, Unidade de Terapia Intensiva Respiratória e
Unidade de Reabilitação Pulmonar, Istituti Clinici Scientifici Maugeri IRCCS,
Istituto Scientifico di Pavia, Via S Maugeri 10, 27100 Pavia, Itália.
E-mail: annia.schreiber@icloud.com.
DOI: 10.4187/respcare.06280

CUIDADOS RESPIRATÓRIOS • JANEIRO DE 2019 VOL 64 NO 1 17

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FISIOTERAPIA E DESMAME DO PMV
foram previamente definidos como desmame simples, difícil e prolongado,
respectivamente.2
VEJA O EDITORIAL RELACIONADO NA PÁGINA 112
Depois que os pacientes estiverem clinicamente estáveis, aqueles que necessitam
ventilação mecânica prolongada pode ser transferida para um
unidade de desmame, unidade redutora ou instalação de longo prazo.
Estas unidades têm uma taxa de sucesso de desmame de até 60% para
pacientes com ventilação mecânica prolongada.7,8 Melhor
resultados foram relatados quando um programa de terapia intensiva
fisioterapia é utilizada.9-11 Aproximadamente 25% dos pacientes
que necessitam de ventilação mecânica prolongada desenvolvem-se precocemente
fraqueza muscular.12 As evidências de benefícios da mobilização precoce
e da fisioterapia expandiram-se através de ensaios randomizados e
controlados e revisões sistemáticas.13-19
Assim, realizamos uma análise de todos os assuntos
admitidos em nossa unidade de desmame durante um período de 15 anos que foram
em ventilação mecânica prolongada e foi submetido a
programa intensivo de fisioterapia. Avaliamos o efeito
do programa de fisioterapia na taxa de sucesso do desmame,
bem como os correlatos do sucesso do desmame e das mudanças na
resultados ao longo do tempo.
Métodos
Dados de indivíduos admitidos consecutivamente na unidade de
desmame do Istituti Clinici Scientifici Maugeri IRCCS,
Pavia, Itália, foram coletados prospectivamente entre setembro de 2000 e
dezembro de 2014 e analisados retrospectivamente no final deste período.
Os sujeitos deram por escrito
consentimento informado para o tratamento anónimo dos seus dados
para fins científicos, e o estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética Institucional (359 CEC).
Cenário e assuntos
Nossa unidade de desmame é composta por 7 leitos totalmente monitorados
equipados para ventilação mecânica não invasiva e invasiva, localizados na
enfermaria respiratória de reabilitação de um hospital de reabilitação
multidisciplinar. A
Médico de plantão 24 horas está disponível, a proporção enfermeiro-paciente
é 1:4, e a proporção fisioterapeuta-paciente é 1:7. Os pacientes internados
em nossa unidade de desmame podem ser invasivos (via
traqueostomia) ou ventilação não invasiva, ou pode precisar
apenas monitoramento contínuo e cuidados intensivos de enfermagem.
Os pacientes são transferidos de UTIs de outros hospitais
ou de outras enfermarias do nosso hospital. Nosso sistema nacional de
saúde italiano reembolsa uma internação hospitalar máxima de até
a 5 semanas.
18
UMA OLHADELA
Conhecimento atual
Pacientes submetidos a ventilação mecânica prolongada
(PMV) representam até 15% daqueles que necessitam de desmame
da ventilação mecânica. A fraqueza muscular é um fator importante que
contribui para o desmame difícil nesses pacientes. Diretrizes recentes
recomendam o uso de fisioterapia no início da ventilação mecânica para
acelerar o processo
do desmame, mas esta recomendação continua por ser
confirmado para pacientes que necessitam de PMV.
O que este artigo contribui para o nosso conhecimento
Nesta análise de 15 anos de indivíduos submetidos a PMV, um
O programa intensivo de fisioterapia foi útil no manejo desses indivíduos.
Sujeitos que alcançaram mais
as etapas da fisioterapia apresentaram maior sucesso no desmame.
A realização de 2 etapas de fisioterapia foi o principal preditor do
sucesso do desmame. Porém, confundindo
fatores como a idade e a doença de base também influenciam o
desmame, impossibilitando tirar conclusões sobre o efeito da fisioterapia
na
desmame.
Programa de Fisioterapia
Logo após a admissão na unidade de desmame, todos os pacientes
submeter-se a um programa intensivo de fisioterapia até o final
período de internação, independentemente do sucesso do desmame. Nós
usar um método antecipado de 4 etapas totalmente validado e previamente adotado
programa de mobilização envolvendo níveis de dificuldade crescente,
semelhante ao aplicado em pacientes de UTI.20-22
Os passos são definidos de acordo com (1) a capacidade de manter a
posição sentada na beira da cama e realizar
pedalar contra resistência na cama; (2) a capacidade de manter a posição
sentada em uma cadeira e recuperar a postura ereta; (3) a capacidade de
iniciar a transferência ativa da cama para a cadeira
e caminhar com auxílio de andarilho e fisioterapeutas;
e (4) a conquista da autonomia para caminhar, com ou
sem auxílio de bastão e/ou pessoa. Progredindo
de um passo para o outro depende da força muscular dos membros
melhoria e a capacidade de sustentar maiores cargas de trabalho.
Além do treinamento físico, o programa de fisioterapia
inclui otimização da desobstrução das vias aéreas e umidificação, quando
necessário.
O programa de fisioterapia na etapa 1 envolveu
movimento de braços e pernas duas vezes por dia durante 6 dias/semana.
Em particular, incluía flexão e extensão, supinação e pronação, rotação
interna e externa, abdução e adução para cada articulação. Na etapa 2,
ativos assistidos e ativos
foram introduzidos exercícios, com a adição de sentar em uma
CUIDADOS RESPIRATÓRIOS • JANEIRO DE 2019 VOL 64 NO 1
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FISIOTERAPIA E DESMAME DO PMV
cadeira por 20 minutos, duas vezes ao dia, bem como exercícios que
envolvam a transição da posição sentada para a posição em pé.
A etapa 3 incluiu a adição de transferência ativa para uma cadeira
e caminhar com auxílio de andarilho e fisioterapeutas.
Foram agendadas duas sessões de caminhada por dia com o
objetivo de aumentar progressivamente a distância, conforme tolerado
pelo assunto. Na etapa 4, as sessões de caminhada programadas foram
realizada com um bastão e/ou uma pessoa pelo sujeito
lado.
Nos últimos 5 anos do estudo, o programa de fisioterapia
foi implementado com máquina Motomed (Reck Mediz intechnik,
Alemanha) e equipamento Standing (Standy Elec tro Wing, Ormesa, Itália).
O Motomed é um motorizado,
sistema de terapia de movimento controlado por software que incorpora
um exercitador de pernas adequado para pacientes capazes de
ciclo contra a resistência, bem como para aqueles que só são capazes de
mover seus membros passivamente por meio de assistência motora de
a máquina. Com o Motomed, as sessões de fisioterapia manual foram
substituídas por sessões assistidas por máquina com
duas sessões de ciclismo de 20 minutos, inicialmente de forma passiva
a uma taxa de pedalada fixa de 20 ciclos/min. Quando os assuntos
eram capazes de pedalar ativamente, as sessões de ciclismo foram
divididas em 2 rodadas de 10 min ou em intervalos maiores se
necessário, com o objetivo de aumentar progressivamente a resistência
tolerada pelo sujeito. O equipamento permanente é
um dispositivo projetado para ajudar pacientes acamados a alcançar e
manter uma posição em pé; foi utilizado como dispositivo complementar
na fase de recuperação da postura ortostática.
Protocolo de Desmame
Para os propósitos do nosso estudo, a mecânica prolongada
ventilação foi definida como pelo menos 6 horas/dia de ventilação mecânica
ventilação por 21 dias consecutivos.23 O desmame da ventilação mecânica
prolongada inclui protocolo baseado
monitoramento diário da prontidão para um TRE,24 seguido de
períodos cada vez mais longos de SBT até a conquista
de respiração espontânea permanente.
Normalmente, o tratamento médico consiste em broncodilatador
terapia e monitoramento do estado nutricional do paciente, perfil
cardiovascular, estado metabólico e equilíbrio hídrico,
de acordo com as necessidades clínicas e a doença de base.
Coleta e análise de dados
Idade, sexo, unidade de procedência, doença subjacente, Simplified
Acute Physiologic Score II (SAPS II) e
comorbidades relevantes foram coletadas na admissão.25
As comorbidades foram agrupadas em 3 categorias principais: metabólicas
(diabetes, obesidade, endocrinopatias), cardiovasculares (hipertensão
arterial sistêmica e pulmonar, hipertensão arterial cardíaca,
insuficiência e isquemia, fibrilação atrial e arritmias),
e oncológica (história prévia de câncer sem evidência de doença ativa). O
período de observação foi di
CUIDADOS RESPIRATÓRIOS • JANEIRO DE 2019 VOL 64 NO 1
dividido em 3 períodos consecutivos de 5 anos (2000 –2004, 2005–
2009 e 2010-2014).
Para análise dos dados, os sujeitos foram divididos em 4 grupos
e analisados de acordo com a doença de base responsável pela
insuficiência respiratória e mecânica prolongada
ventilação. O Grupo 1 incluiu doenças pulmonares crônicas
(por exemplo, DPOC, bronquiectasia, obstrução pulmonar e torácica
doenças); O Grupo 2 incluiu sintomas respiratórios hipoxêmicos agudos
insuficiência (por exemplo, pneumonia, embolia pulmonar, refratária
hipóxia, SDRA, edema pulmonar cardiogênico); Grupo 3
incluiu insuficiência respiratória pós-operatória; e o Grupo 4 incluiu doenças
neuromusculares.
Medidas
Todos os sujeitos foram submetidos à avaliação da força muscular em
admissão (T0) e na alta (T1) com base no
Escala do Medical Research Council,26 que classifica a musculatura
força de 0 (nenhuma contração muscular visível ou sentida) a 5
(potência normal). Em caso de melhoria de pontuação durante
permanência na unidade de desmame, foi calculada a diferença (T1 T0) .
Resultados
Para efeitos do estudo, o desmame bem-sucedido foi
definido como um período de 7 dias sem ventilação mecânica após uma
SBT.23 O resultado primário foi a taxa de sucesso do desmame
de acordo com a etapa de fisioterapia alcançada. Os resultados
secundários foram os correlatos do sucesso do desmame. O
os resultados terciários foram a análise de mudanças de diferentes
tendências (etapas de fisioterapia alcançadas e taxa de desmame e
duração) ao longo dos três períodos de 5 anos.
De acordo com as etapas da fisioterapia, os sujeitos foram divididos
em 2 categorias: sujeitos alcançando 2 etapas, e
sujeitos alcançando 2 etapas. Outros dados incluíram comprimento
de permanência na unidade de desmame, destino da alta, SAPS II,
comorbidades e mortalidade na unidade de desmame.
Análise Estatística
A distribuição das variáveis quantitativas foi descrita
por mediana (intervalo interquartil [IQR]), enquanto categórico
a distribuição das variáveis foi descrita por contagem e frequência
(%). O teste de Kruskal-Wallis e a soma de postos de Wilcoxon
foram usados para testar diferenças estatisticamente significativas em
termos de variáveis quantitativas e ordinais por ano
faixa. Teste qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher bilateral
foram aplicados para testar quaisquer associações entre variáveis
categóricas, conforme apropriado. O Cochrane de 2 lados
O teste de tendência de Armitage e o teste de Jonckheere-Terpstra foram
aplicado para testar a presença de valores estatisticamente significativos
tendências em termos de variáveis categóricas e distribuições de
variáveis quantitativas ao longo do tempo. Registros logísticos univariados
19
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FISIOTERAPIA E DESMAME DO PMV

Pacientes internados em unidade de desmame 37 (17,5%) receberam alta com ventilação mecânica invasiva de longa
1.313 duração, 60 indivíduos (28,5%) foram transferidos
para instalações de longo prazo com ventilação mecânica invasiva,
Não há necessidade de mecânica 73 (34,6%) morreram e 41 indivíduos (19,4%) foram decanulados
ventilação: 446 e mudou para ventilação não invasiva.

A taxa de sucesso do desmame foi significativamente maior nos indivíduos

Pacientes recebendo PMV que atingiram 2 passos do que naqueles que atingiram 2 passos
867 (72,1% vs 55,9%, razão de chances 2,04, IC 95% 1,42–2,96,
P.001) (Tabela 1).
Excluído A regressão logística stepwise mostrou que o cumprimento de 2 etapas foi
307
o principal preditor de sucesso
NVI < 1 semana: 76
Início anterior NVI: 93 desmame (Tabela 2) e foi associado a um aumento de duas vezes na
Invasivo doméstico anterior probabilidade do mesmo resultado (odds ratio 2,17, IC 95% 1,48 –3,23, P <
ventilação: 65
0,001).
Morreu ou foi transferido: 73
A pontuação do Conselho de Pesquisa Médica de força muscular
aumentou em todos os indivíduos, mas o T1 T0 foi significativamente maior
Sujeitos inscritos nos indivíduos desmamados (1,15 0,68 vs 0,48 0,6
560
em indivíduos desmamados e não desmamados, respectivamente, P < 0,001).
Figura 1. Fluxograma. ventilação mecânica prolongada PMV; Ventilação não A pontuação média do SAPS II não diferiu entre os sujeitos
invasiva VNI.
com desmame bem sucedido ou falhado (26,7 3,8 vs 27,1 4,1,
respectivamente).
foi usada para avaliar o efeito de cada variável no

probabilidade de desmame bem sucedido e 2 reabilitativos Resultados Secundários

passos. A regressão logística multivariada stepwise também foi
aplicado para identificar o subconjunto mais informativo de variáveis A partir dos resultados das análises univariadas (Tabela 1), a doença de
modulando conjuntamente a probabilidade dos resultados de interesse. Os base foi a única variável significativamente associada à realização de 2 etapas
procedimentos estatísticos foram realizados com o software R (versão 3.4.1, (P < 0,001),
R Development Core Team, Viena, Considerando que a análise de regressão logística multivariada stepwise
Áustria).27 O teste Jonckheere-Terpstra foi implementado revelou que a idade e a doença de base modularam conjuntamente a
no pacote R clinfun. A regressão logística passo a passo foi probabilidade de atingir 2 etapas de reabilitação (Tabela 2).
executado com a função step (estatísticas do pacote R). Especificamente, a probabilidade de conseguir alcançar 2 etapas
diminuiu em função da idade (odds ratio 0,98, IC 95% 0,97–0,99, P 0,001)
Resultados
e foi maior no Grupo 1, Grupo 2,
e Grupo 3 (odds ratio 5,83, IC 95% 3,94 – 8,78, P 0,001; odds ratio 3,74, IC
Demografia e características do assunto em
95% 2,54 –5,59, P 0,001; e
Admissão
odds ratio 4,62, IC 95% 3,10 – 6,99, P 0,001, respectivamente), em comparação
com o Grupo 4.
Durante o período de observação, 1.313 pacientes consecutivos foram
A regressão logística stepwise (Tabela 2) indicou que a doença subjacente
internados (idade mediana de 71 anos [IQR 63-77],
era um preditor de sucesso no desmame. Em
57,96% homens, 64,74% internados em UTI, média SAPS II
em particular, os sujeitos do Grupo 2 e do Grupo 3 mostraram o
pontuação 27,2 4,4). Sessenta e seis por cento dos pacientes (867/1.313)
maior probabilidade de ser desmamado com sucesso, em comparação com o
estavam recebendo ventilação mecânica na admissão, mas
Grupo 4 (odds ratio 3,28, IC 95% 1,85–
apenas 560 sujeitos foram incluídos na análise final (Fig.
5,89, P 0,001 [Grupo 2 vs Grupo 4] e odds ratio 2,38,
1). Todos os indivíduos necessitaram de tratamento mecânico invasivo prolongado
IC 95% 1,35–4,25, P 0,003 [Grupo 3 vs Grupo 4],
ventilação (variação de 23 a 41 dias) via traqueostomia. A distribuição de
respectivamente), enquanto os resultados dos sujeitos do Grupo 1
diferentes doenças de base em indivíduos ao longo do tempo
não foram significativamente diferentes daqueles do Grupo 4.
é relatado na Figura 2. A prevalência de indivíduos do Grupo 1
Não se constatou que comorbidades influenciassem o resultado do desmame
diminuiu ao longo do tempo, enquanto a do Grupo 4 diminuiu significativamente
ou a realização de etapas mais elevadas da fisioterapia.
aumentou. A mediana geral da permanência na unidade de desmame foi de 30 dias
(IQR 25–35,5), e a taxa de mortalidade foi de 13,8%.
Resultado Terciário

Resultado primário
Durante a permanência na unidade de desmame, 43,4% dos sujeitos
Dos 560 indivíduos, 349 (62,3%) foram bem-sucedidos alcançou 2 etapas; no entanto, esta taxa mudou significativamente ao longo

desmamado. Dos restantes 211 indivíduos não desmamados (37,7%), dos anos de estudo, mostrando uma tendência para

20 CUIDADOS RESPIRATÓRIOS • JANEIRO DE 2019 VOL 64 NO 1

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FISIOTERAPIA E DESMAME DO PMV
40
30
20
)%
aicnêlave rP(
10
0
Pulmonar crônico Insuficiência
respiratória por doença hipoxêmica
Figura 2. Prevalência dos grupos de doenças em questão ao longo do tempo. O Grupo 1 inclui DPOC, bronquiectasias e doenças pulmonares e
torácicas restritivas (P 0,048). O Grupo 2 inclui pneumonia, embolia pulmonar, hipóxia refratária, SDRA e edema pulmonar cardiogênico (P < 0,15).
O Grupo 3 inclui insuficiência respiratória pós-cirúrgica (P 0,32). O Grupo 4 inclui doenças neuromusculares (P 0,001).
obtenção de um passo mediano mais elevado (P 0,002). Em
particular, foi encontrado um aumento significativo na percentagem
de indivíduos que atingem 2 passos ao longo dos anos (27,12%,
48,51% e 50,84% para os períodos 2000-2004, 2005-2009 e
2010-2014, respectivamente, P . 001).
A taxa de sucesso do desmame diminuiu no período 2010-2014,
em comparação com 2000-2004 e 2005-2009 (47,85% vs 71,1%, P
0,001, e 47,85% vs 66,07%, P 0,001 respectivamente), e a duração
mediana o desmame aumentou ao longo dos anos de estudo (P <
0,002) (Fig. 3).
Discussão
Nosso estudo apóia a inclusão da fisioterapia no manejo de
pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada.
Esses pacientes representam 5–15% de todos os pacientes que
necessitam de desmame da ventilação mecânica e são colocados
na categoria de desmame difícil.2 A fraqueza muscular é um
importante fator contribuinte, juntamente com a desnutrição,
doenças cardíacas e respiratórias crônicas, depressão, ansiedade,
e delirium anterior.19 Estudos sugeriram que uma estratégia de
reabilitação abrangente é desejável para facilitar o programa de
desmame.28 Nossa análise de 15
anos produziu três conclusões principais. Primeiro, encontramos
uma maior taxa de desmame bem-sucedido em indivíduos que
CUIDADOS RESPIRATÓRIOS • JANEIRO DE 2019 VOL 64 NO 1
2000-2004
2005-2009
2010-2014
Insuficiência Doenças
respiratória pós-operatória neuromusculares
alcançou um degrau mais alto de fisioterapia (2 passos); segundo,
notamos um forte valor preditivo positivo de uma etapa mais
elevada de fisioterapia em relação à probabilidade de desmame,
conforme identificado por meio de regressão logística stepwise; e
terceiro, observamos um maior ganho de força muscular em
indivíduos que foram desmamados com sucesso. A idade e a
doença de base também pareceram influenciar o desmame,
enquanto as comorbidades não. O índice de gravidade na admissão
pareceu ser semelhante em indivíduos desmamados e não desmamados.
Sugerimos que a fisioterapia influencia positivamente o processo
de desmame em pacientes que necessitam de ventilação mecânica
prolongada. Embora diretrizes recentes recomendem a inclusão
de fisioterapia no ambiente de cuidados intensivos após o início da
ventilação mecânica para acelerar o processo de desmame, apenas
evidências indiretas estão disponíveis apoiando o uso de fisioterapia
para indivíduos sob ventilação mecânica prolongada.11 Em um
estudo realizado por Nava em 1998 ,20 constatou-se que a
fisioterapia intensiva melhorou a dispneia, a musculatura
respiratória e a força dos membros inferiores em um grupo de
indivíduos internados em uma unidade de desmame e submetidos
à ventilação mecânica. Quase 10 anos depois, Carlucci e
colaboradores29 descobriram que, em um grupo de indivíduos com
dificuldade de desmame, internados em uma unidade de desmame
e submetidos a fisioterapia intensiva, a recuperação da força
muscular inspiratória adequada foi o principal determinante do sucesso do desma
21
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FISIOTERAPIA E DESMAME DO PMV

Tabela 1. Resultados de testes univariados

Desmame bem sucedido

Variável Sim Não Proporção de probabilidades (IC 95%) P

n (%) 348 (62,25) † 73 211 (37,75) 72 N/D N/D

Idade, sim (64–78) (66–77) 1 (0,98–1,01)* 0,88

Gênero

Fêmea 150 (62,24) 91 (37,76) Valor de referência N/D

Macho 198 (62,26) 120 (37,74) 1 (0,71–1,41) 0,99

Grupo de doenças
1 77 (49,04) 80 (50,96) 40 1,18 (0,69–2,05) 3,72 0,55

2 121 (75,16) (24,84) 48 (2,11–6,63) 2,94 (1,69– 0,001

3 115 (70,55) 35 (29,45) 43 5,18) 0,001

4 (44,87) (55,13) Valor de referência N/D

Etapas de reabilitação
2 190 (55,88) 150 (44,12) 61 Valor de referência N/D

2 158 (72,15) (27,85) 2,04 (1,42–2,96) 0,001

Etapa de reabilitação

Variável 2 etapas 2 etapas Proporção de probabilidades (IC 95%) P

n (%) 569 (43,40) 742 (56,60) N/D N/D

Idade, sim 71 (61–77) 72 (64–77) 0,99 (0,98–1)* .11

Gênero

Fêmea 240 (43,64) 310 (56,36) Valor de referência N/D

Macho 329 (43,23) 432 (56,77) 0,98 (0,79–1,23) 0,88

Grupo de doenças
1 203 (53,14) 157 179 (48,86) 4,25 (2,96–6,18) 2,95 0,001

2 (44,10) 158 199 (55,90) (2,05–4,32) 3,42 (2,36– 0,001

3 (47,73) 51 173 (52,27) 5,02) 0,001

4 (21,07) 191 (78,93) Valor de referência N/D

Os dados são apresentados como n (%) exceto a idade, que é média (intervalo).
* Variação por ano.
† Um indivíduo foi excluído por falta de valores.
NA não aplicável

Tabela 2. Resultados da Regressão Logística Multivariada

cesso, fornecendo assim evidência indireta de uma ligação estreita
entre fisioterapia e desmame da ventilação mecânica. Porque o
Variável Dependente: Desmame Bem Sucedido
desmame bem sucedido implica uma restauração
Variáveis independentes Proporção de probabilidades (IC 95%) P
do equilíbrio carga/força, melhora da força muscular
Grupo de doenças é uma etapa obrigatória, juntamente com a otimização do
1 0,71
0,90 (0,51–1,59) 3,28 componente de carga (ou seja, broncodilatação adequada, umidificação
2 (1,85–5,89) 2,38 (1,35– 0,001
ideal das vias aéreas e eliminação de secreções). Semelhante
3 4,25) 2,17 (1,48–3,23) 0,003
resultados, embora limitado a um programa de musculação inspiratória
Etapas de reabilitação: 2 0,001
treinamento, foram relatados por Martin e colaboradores30 em

2
um grupo de indivíduos difíceis de desmamar.
Variável Dependente: Etapas de Reabilitação:
A verdadeira causa pela qual o desmame difícil é melhorado
Variáveis independentes Proporção de probabilidades (IC 95%) P
por fisioterapia (por exemplo, função pulmonar ou diafragma ou outro
Idade, sim 0,98 (0,97–0,99)* 0,001 eficácia muscular respiratória) não é clara. Nós argumentamos que
Grupo de Doenças pacientes em condições físicas relativamente boas que não
1 5,83 (3,94–8,78) 3,74 0,001
conseguem ser desmamados da ventilação mecânica podem ter
2 (2,54–5,59) 0,001
um potencial de melhoria através de etapas de fisioterapia.
3 4,62 (3,10–6,99) 0,001
Além disso, descobrimos que o resultado do desmame foi

* Variação por ano.

influenciado pela doença de base e pela idade, de acordo com
dados anteriores de nossa instituição e de outros estudos.21,31 Esses

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40
30
20
)dH(
aro
10
0 reduziram a diminuição da taxa de sucesso do desmame. Nisso
2000-2004 2005-2009 2010-2014
Figura 3. A duração média do desmame aumentou em 2005–2009
e 2010 –2014, em comparação com 2000 –2004: 7 (6 –12) d vs
6(4 – 8)d, P.001 ; 10 (7–15) d vs 6 (4 – 8) d, P 0,001, respectivamente.
As linhas centrais indicam a mediana e as caixas mostram o 25º e o 75º
percentis. Os pontos representam valores discrepantes.
fatores de confusão tornam difícil, se não impossível,
tirar conclusões sobre o papel da fisioterapia no sucesso ou fracasso do
desmame.
Indivíduos com insuficiência respiratória hipoxêmica pós-cirúrgica ou
aguda tiveram maior probabilidade de serem liberados da ventilação
mecânica prolongada do que indivíduos com doenças neuromusculares
ou pulmonares crônicas. Esta constatação é
não é surpreendente, dado que a causa da doença pós-cirúrgica ou aguda
a insuficiência respiratória hipoxêmica pode representar um evento
intercorrente e, portanto, potencialmente reversível, enquanto a maioria
pacientes com doenças neuromusculares ou pulmonares crônicas
apresentam uma doença com evolução natural para crônica
Parada respiratória. Esses dados foram confirmados com ambos
análises univariadas e multivariadas.
Outra conclusão da análise da nossa população é
a conquista de etapas mais elevadas da fisioterapia ao longo do
anos de estudo, apesar da taxa decrescente de desmame bem sucedido
durante o mesmo período de tempo. Em relação à conquista de etapas
superiores da fisioterapia ao longo dos anos,
postulam que a expertise e as habilidades da equipe assistencial,
especialmente fisioterapeutas, no tratamento de pacientes com essas
características aumentaram significativamente. Além disso, o
A relação fisioterapeuta/paciente aumentou de 0,11 no início do estudo
para 0,14 no último período. finalmente, o
introdução em 2009 de 2 novos dispositivos com sofisticados
as tecnologias podem ter contribuído ainda mais para a melhoria.
O papel fundamental da tecnologia nos resultados de pacientes gravemente doentes
assuntos também é apoiado por dados anteriores.32
Em contraste, observámos uma diminuição na taxa de desmame bem
sucedido ao longo do tempo, bem como um aumento na
tempo necessário para atingir esse objetivo. Outros autores têm
CUIDADOS RESPIRATÓRIOS • JANEIRO DE 2019 VOL 64 NO 1
relataram que os pacientes internados em unidades de desmame estão
cada vez mais doentes e com mais comorbidades, e essas tendências
afetam significativamente a taxa de desmame.33 Nossa taxa de desmame
estava em linha com o relatado por Polverino e colaboradores33 durante
o mesmo período (66% em 2005) e com aqueles
relatado por outros autores durante períodos anteriores e posteriores.31,34
Pode -se argumentar que a tendência oposta entre
a diminuição da taxa de desmame e o aumento das etapas de fisioterapia
alcançadas contrastam com a nossa observação do
efeito positivo da fisioterapia no processo de liberação da ventilação
mecânica. No entanto, a tendência para uma taxa de desmame mais
baixa pode ter sido devida a uma mudança
na epidemiologia, de modo que os sobreviventes da UTI se tornaram
pacientes cronicamente em estado crítico.35 Portanto , a fisioterapia pode
luz, estas duas tendências devem ser interpretadas como separadas e
refletindo diferentes aspectos da mesma população de pacientes.
Apesar da possível objeção de que sujeitos com menor
etapas de fisioterapia e falha no desmame podem ser as mais
doente, esta possibilidade parece ser improvável, dada a homogeneidade
dos escores de gravidade na admissão. No entanto, há
não há evidências de que o escore de gravidade SAPS II seja um índice
previsível em relação à melhora nas etapas da fisioterapia ou ao
desmame do ventilador mecânico.
Uma explicação adicional desta tendência de desmame ao longo do
anos pode residir no aumento significativo e progressivo da
o número de pacientes com doenças neuromusculares (como
mostrado na Fig. 2). Como mostrado recentemente por Dres et al,36 em
muitos assuntos, o processo de recuperação da força muscular
podem seguir trajetórias separadas em diferentes grupos musculares
(por exemplo, a disfunção do diafragma é 2 vezes mais frequente do que
fraqueza dos membros), proporcionando assim uma possível explicação
adicional para a dissociação entre o desmame e a recuperação muscular
periférica. A taxa de mortalidade que observámos está em linha com a
relatada por outros autores em
populações de pacientes semelhantes.31,33,34
Limitações do estudo
Nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, este estudo foi
não é um ensaio randomizado e controlado e, como tal, não pode
avaliar se a fisioterapia promove o desmame da ventilação mecânica.
Este estudo foi principalmente descritivo
e reporta dados de uma única instituição; portanto, nosso
as conclusões podem não ser totalmente representativas de tendências semelhantes
de outras unidades de desmame. Essas análises, no entanto,
fornecer informações sobre resultados de um programa clínico real. Outra
limitação é que a ausência de um controle
grupo submetido a programa de desmame sem fisioterapia enfraquece a
interpretação dos resultados. Contudo, à luz
da literatura existente, teria sido antiético
internar pacientes em um centro de reabilitação sem realizar fisioterapia.
Finalmente, não conseguimos realizar
comparações das condições dos sujeitos antes da mecânica
23
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ventilação mecânica. Melhorar as etapas da fisioterapia pode ser fácil em pacientes
relativamente saudáveis, mas difícil em pacientes com paralisia ou doenças
ortopédicas.
Conclusões
Nossos dados apoiam a inclusão da fisioterapia no manejo de pacientes que
necessitam de ventilação mecânica prolongada. Nosso estudo também descreve os
fatores preditivos do sucesso do desmame. Nossos dados confirmam que indivíduos
com doenças crônicas e progressivas que prejudicam a função respiratória, em
comparação com eventos agudos, como insuficiência respiratória pós-cirúrgica e
hipoxêmica aguda, apresentam piores resultados de desmame. Nossos resultados
devem ser confirmados por futuros ensaios multicêntricos, randomizados e
controlados. A investigação sobre o desmame da ventilação mecânica prolongada
nos cuidados respiratórios crónicos é insuficiente em comparação com os cuidados
respiratórios agudos. Portanto, estes dados devem ser úteis para cuidados
respiratórios crónicos e reabilitação.
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