Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 283-289

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Fisioterapia no período perioperatório

Nicolino Ambrosino, MD uma , b , * , Luciano Gabbrielli, MD uma

uma Unidade Respiratória, Departamento Cardio-Torácico, Hospital Universitário, Pisa, Itália
b Centro de Desmame e Reabilitação Pulmonar, Auxilium Vitae, Volterra, Itália

A cirurgia e a anestesia geral têm efeitos diretos no sistema respiratório, dependendo do

Palavras-chave:

Parada respiratória órgão / sistema envolvido e da modalidade de parto, podendo levar a complicações
músculo respiratório pulmonares pós-operatórias que aumentam a morbidade hospitalar, prolongam a
espirometria de incentivo permanência hospitalar e aumentam os custos de saúde.
respiração profunda

reabilitação pulmonar As complicações pós-operatórias foram relatadas em até 30% para toracotomia e
ressecção pulmonar em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. A maioria das
complicações se deve à disfunção dos músculos respiratórios e às mudanças na mecânica
da parede torácica relacionadas à cirurgia. Em geral, a otimização pré-operatória da terapia
médica combinada com fisioterapia e extubação e mobilização precoce pode melhorar os
resultados clínicos em cirurgias de alto risco, incluindo cirurgia abdominal superior e
torácica em pacientes com enfisema grave.

As evidências de ensaios clínicos randomizados ou metanálises são limitadas e a maioria

das recomendações sobre fisioterapia perioperatória vêm de ensaios não controlados ou
não randomizados ou de estudos observacionais e opinião de especialistas.

2010 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

Justificativa da aplicação da fisioterapia no período perioperatório

A cirurgia e a anestesia geral têm efeitos diretos no sistema respiratório, dependendo do órgão / sistema envolvido e da modalidade de parto. Como
resultado, a intervenção cirúrgica pode levar a complicações pulmonares pós-operatórias que aumentam a morbidade hospitalar, prolongam a
permanência hospitalar e aumentam os custos de saúde. As complicações pulmonares pós-operatórias estão relacionadas à disfunção muscular
respiratória induzida, um fenômeno que começa na indução da anestesia e continua no pós-operatório

* Autor correspondente. UO Pneumologia-Dipartimento cardio-Toracico. Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, Cisanello, 56124 Pisa, Itália.

Endereço de email: n.ambrosino@ao-pisa.toscana.it (N. Ambrosino).

1521-6896 / $ - ver assunto inicial doi: 2010 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

10.1016 / j.bpa.2010.02.003
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período. Anestésicos, danos ao nervo frênico e trauma cirúrgico podem prejudicar a função dos músculos respiratórios após a cirurgia. Esses
mecanismos levam à diminuição da capacidade residual funcional e vital por muitos dias e, posteriormente, à atelectasia, condição que pode favorecer o
crescimento bacteriano devido à redução da função do macrófago alveolar e redução do surfactante funcional, aumentando o risco de pneumonia. 1,2 As
complicações pós-operatórias foram relatadas em até 30% para toracotomia e ressecção pulmonar em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC). 3,4 A maioria das complicações se deve à alteração dos volumes pulmonares em resposta à disfunção dos músculos respiratórios e às alterações
na mecânica da parede torácica em reação à cirurgia. 5 Em geral, a otimização pré-operatória da terapia médica combinada com fisioterapia (TP) e
extubação e mobilização precoces pode melhorar os resultados clínicos em cirurgias de alto risco, incluindo cirurgia abdominal superior e torácica em
pacientes com enfisema grave. 6

O objetivo geral de qualquer programa de fisioterapia no paciente cirúrgico e em áreas críticas é aplicar modalidades terapêuticas avançadas com
boa relação custo-benefício para diminuir as complicações e a dependência do ventilador do paciente, diminuindo assim os riscos de complicações
associadas ao repouso no leito para melhorar a função residual, para evitar a necessidade de novas hospitalizações e melhorar a qualidade de vida do
paciente. 7 A fisioterapia como parte dos cuidados gerais de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, abdominais superiores e torácicas pode prevenir
e tratar complicações respiratórias como retenção de secreções, atelectasia e pneumonia por meio de diferentes técnicas. 8 A PT precoce pode prevenir o
desmame difícil, mobilidade limitada e dependência do ventilador. 9,10

Os protocolos de desmame e o TP são intervenções importantes e relacionadas para encurtar o período de recuperação do paciente. Na verdade,
ambas as estratégias são aplicadas em pacientes críticos, acompanhando a fase aguda quando ele está confinado ao leito e, devido aos sedativos, pode
não ser colaborativo. Os exercícios de respiração profunda estavam entre as primeiras modalidades de TP torácico pós-operatório a serem introduzidas
no início do século XX. 11 Na verdade, uma variedade de tratamentos manuais, incluindo percussão, palmas, vibração ou agitação, foram desenvolvidos
para melhorar a desobstrução das vias aéreas. Mais recentemente, dispositivos como espirometria de incentivo, garrafas de sopro, respiração com
pressão positiva intermitente (IPPB) e pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) foram introduzidos na prática clínica. Embora, desde então, o TP
torácico seja geralmente administrado após a cirurgia, a estratégia ideal deve ser identificar, com base em fatores de risco conhecidos, e tratar os
pacientes que potencialmente podem se beneficiar mais antes da cirurgia. Uma meta-análise 12

concluíram que a espirometria de incentivo profilática e exercícios de respiração profunda foram benéficos após a cirurgia abdominal. No entanto, naquele
estudo 12 vários desfechos pulmonares diferentes (por exemplo, atelectasia, pneumonia ou bronquite) foram analisados, tornando a relevância clínica
deste resultado positivo obscura. Posteriormente, duas outras meta-análises 13,14 estudaram o impacto do TP respiratório profilático em complicações
pulmonares pós-operatórias mais específicas, como atelectasia ou pneumonia. Overend

et al. 15 concluíram que a espirometria de incentivo não tinha utilidade após cirurgia cardíaca ou abdominal, e Pasquina et al. 14 não foram capazes de
encontrar qualquer evidência de que diferentes modalidades de fisioterapia foram benéficas após a cirurgia cardíaca. Alguns métodos de fisioterapia
respiratória são trabalhosos e caros, e outros podem induzir efeitos adversos. 14 Diferentes conclusões de meta-análises 13,14 pode ser explicado por
diferenças na seleção de ensaios avaliados e desfechos. Para justificar o uso rotineiro de fisioterapia respiratória profilática após uma cirurgia de grande
porte, precisamos ter certeza de que a eficácia vale a pena e que há uma probabilidade mínima de dano. De fato, um artigo sistemático mais recente
concluiu que existem apenas alguns estudos que apóiam a utilidade do TP respiratório profilático e que o uso de rotina do TP após cirurgia abdominal não
parece se justificar. 15

Cirurgia toráxica

Pacientes em preparação ou recuperação de cirurgia de redução de volume pulmonar (LVRS) ou transplante de pulmão representam um grupo
selecionado de pacientes com doença respiratória crônica avançada. Esses pacientes geralmente apresentam deficiência e limitação ventilatória graves e
apresentam alto risco de complicações pré e pós-operatórias. A reabilitação pulmonar é um cenário ideal para resolver as dúvidas e déficits de
conhecimento do paciente em relação à sua doença e seu tratamento para garantir que o paciente entenda a natureza, os benefícios potenciais, os riscos
e os resultados esperados da cirurgia em relação às terapias médicas e para se preparar fisicamente e emocionalmente para a cirurgia. A reabilitação
pulmonar também pode melhorar a sobrevida e / ou os resultados de LVRS e transplante, pelo menos em parte, por
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estabilizar e melhorar a tolerância ao exercício do paciente e a função muscular. Mais estudos são necessários para determinar se a reabilitação
pulmonar pode aumentar os benefícios e resultados de LVRS ou transplante de pulmão, reduzir complicações pós-operatórias ou melhorar a sobrevida do
paciente após a cirurgia. 16 Em pacientes com DPOC ou asma, a otimização do fluxo expiratório com broncodilatadores e corticosteroides inalatórios é
importante. Broncodilatadores de longa ação e combinados b- os agonistas / corticosteroides inalados melhoram vários desfechos, incluindo função
pulmonar, capacidade de exercício e qualidade de vida, e reduzem as exacerbações da DPOC grave. No período perioperatório imediato, encurtamento
nebulizado b- agonistas e anticolinérgicos podem aliviar a broncoconstrição e podem reduzir o risco de pneumonia no pós-operatório. 17 Além disso,
ensinar os pacientes no pré-operatório sobre a fisioterapia torácica e o uso de espirometria de incentivo pode reduzir as complicações respiratórias
pós-operatórias. 18 A educação do paciente sobre a doença e a operação ajudará a reduzir a ansiedade dos pacientes. 19 Embora a espirometria de
incentivo pós-operatória e a fisioterapia torácica em pacientes submetidos à cirurgia torácica sejam comuns, faltam dados prospectivos sobre sua eficácia.
Varela et al. 20 revisaram os resultados clínicos e os custos de 119 pacientes submetidos à lobectomia, recebendo espirometria de incentivo, bem como PT
de tórax, e 520 indivíduos de controle histórico que não receberam este cuidado. O estudo relatou reduções significativas no tempo de internação,
atelectasia e custo no grupo PT em comparação com os controles. 20

Cirurgia abdominal

Uma meta-análise recente não encontrou evidências sobre a eficácia da espirometria de incentivo para a prevenção de complicações pulmonares
pós-operatórias em cirurgia abdominal superior. 21 Este artigo destaca a necessidade urgente de conduzir testes bem planejados neste campo.

Cirurgia cardíaca

Rajendran et al. 22 investigaram o papel da reabilitação pulmonar pré-operatória de curto prazo em pacientes com DPOC submetidos à cirurgia de
revascularização do miocárdio (CRM). Os autores mostraram que a reabilitação pulmonar pré-operatória de curto prazo nesses pacientes melhorou a
função pulmonar, diminuiu a atelectasia, a consolidação e o pneumotórax, conforme confirmado pela radiografia de tórax, e diminuiu os gastos com
saúde, conforme evidenciado pelo menor tempo de ventilação e internação hospitalar. Castillo e Haas 23 concluíram que o uso de fisioterapia torácica pré
e pós-operatória reduziu fortemente o número de pacientes que desenvolveram atelectasia, mas não afetou significativamente o número de pacientes que
desenvolveram complicações infecciosas respiratórias. Resultados semelhantes foram encontrados para reconstrução aórtica bem-sucedida em muitos
pacientes com DPOC grave, a maioria deles sobrevivendo por longos períodos após a cirurgia, apesar de sua função pulmonar prejudicada. 24 e em
cirurgia cardíaca pediátrica. 25 A fisioterapia respiratória pré-operatória está relacionada à menor incidência de atelectasia em cirurgia de revascularização
do miocárdio sem CEC. 26

Câncer de pulmão

Com base nos resultados de um estudo piloto, parece que, após o tratamento, os pacientes com câncer de pulmão podem ser bons candidatos a
programas de reabilitação pulmonar. 27 A EuropeanRespiratory Society (ERS) e a European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) estabeleceram uma
força-tarefa conjunta com o objetivo de desenvolver diretrizes baseadas em evidências clínicas para avaliação da aptidão para terapia radical em
pacientes com câncer de pulmão. 28 As conclusões foram que, de acordo com as evidências atuais, o treinamento físico é uma terapia adjuvante segura e
viável para pacientes com câncer de pulmão operável antes e depois da ressecção pulmonar. Entre os pacientes com doença inoperável, estudos de
viabilidade e segurança do treinamento com exercícios cuidadosamente prescritos são garantidos. Evidências preliminares nesta área sugerem que a
terapia com exercícios pode ser uma consideração importante no tratamento multidisciplinar de pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão. 29

Modalidades de fisioterapia

Mobilização precoce
Dado um corpo emergente de literatura que demonstra complicações neuromusculares prolongadas após doença crítica grave, há um interesse
crescente em compreender o papel do repouso no leito como um contribuinte para
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esta complicação adquirida na unidade de terapia intensiva (UTI). Além disso, em algumas UTIs, o atendimento médico para pacientes ventilados
mecanicamente está retornando à diminuição da sedação e aumento da mobilização e reabilitação logo após a admissão na UTI. A mobilização
pós-operatória precoce deve ser instituída sempre que possível para ajudar a reduzir a incidência de atelectasia, minimizar o uso de analgésicos
narcóticos, reduzir o tempo de recuperação e prevenir a atrofia muscular. 9,10,30-32 Os objetivos da mobilização incluem

(1) melhorar a função respiratória otimizando a correspondência ventilação / perfusão, aumentando o pulmão
volumes e melhorando a desobstrução das vias aéreas; (2)
reduzir os efeitos adversos da imobilidade; (3) níveis crescentes de
consciência; (4) aumentar a independência funcional; (5) melhorar a
aptidão cardiovascular; e (6) aumentar o bem-estar psicológico. 33

Treinamento muscular respiratório

A disfunção muscular respiratória induzida por cirurgia pode levar à redução da capacidade vital, do volume corrente e da capacidade pulmonar total. 34
Isso pode resultar em atelectasia nos segmentos pulmonares basais e diminuição da capacidade residual funcional, levando, por sua vez, ao
descompasso ventilação / perfusão e ao distúrbio da troca gasosa relacionado. Além disso, a atelectasia pode ser um fator de risco para infecções
pulmonares com morbidade significativa relacionada, incluindo insuficiência respiratória e mortalidade nos casos mais graves. 35 Um ensaio clínico
randomizado de um TP pré-operatório profilático personalizado com treinamento muscular inspiratório em pacientes programados para cirurgia eletiva
primária de revascularização do miocárdio, com base na oclusão da artéria e que apresentavam alto risco de desenvolver complicações pulmonares
pós-operatórias, melhorou significativamente a função muscular inspiratória. Além disso, em pacientes que receberam TP pré-operatório, a incidência de
complicações pulmonares pós-operatórias foi reduzida em 50% em comparação com os pacientes que recebem os cuidados habituais.
Consequentemente, a permanência no hospital foi significativamente menor no grupo de treinamento muscular inspiratório. 36

Nomori et al., 37 mostraram que o treinamento da musculatura inspiratória antes da cirurgia torácica pode prevenir complicações pulmonares
pós-operatórias.

Reabilitação acelerada
A reabilitação acelerada é um grupo de medidas simples que reduzem a morbidade e as complicações pós-operatórias e acelera a reabilitação
pós-operatória, reduzindo o tempo de internação hospitalar. Pode ser aplicado à lobectomia do câncer de pulmão. Os pilares da reabilitação acelerada
incluem técnicas cirúrgicas minimamente invasivas usando incisões videoassistidas e poupadoras de músculo, normovolemia, normotermia, boa
oxigenação, euglicemia, sem antibióticos desnecessários, analgesia controlada pelo paciente epidural, analgesia sistêmica livre de opioides, deambulação
precoce e alimentação oral . 38

Estimulação muscular elétrica transcutânea

Tanto a fisioterapia respiratória convencional quanto a fisioterapia respiratória convencional combinada com estimulação diafragmática elétrica
transcutânea preveniram a redução da função pulmonar durante o pós-operatório de bypass gástrico em Y de Roux; a estimulação diafragmática elétrica
transcutânea também contribui para a força muscular expiratória. 39

Conclusão

Embora a fisioterapia pré-operatória antes da cirurgia abdominal e de coração aberto diminua as alterações radiológicas pós-operatórias, ausculta,
gases sanguíneos e tempo de internação hospitalar, além de melhorar a qualidade de vida, 40-43 nenhuma intervenção de TP é melhor do que outras
intervenções na prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias. 44

Apesar desses resultados, as evidências de ensaios clínicos randomizados ou metanálises foram limitadas e a maioria das recomendações de uma
força-tarefa recente 45 no TP em pacientes críticos, incluindo pós-cirurgia foram de nível C (evidência de ensaios não controlados ou não randomizados, ou
de estudos observacionais) e
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D (opinião de especialista). Além disso, não há critérios válidos e confiáveis estabelecidos para serem usados na alta de pacientes do TP
perioperatório. Resultados informais mostram que um grande número de critérios é usado atualmente no ambiente clínico. 46

Pontos de prática

Todos os pacientes submetidos à cirurgia devem ser avaliados clinicamente quanto às condições respiratórias. Todo paciente submetido à
cirurgia pulmonar deve ser avaliado quanto à função pulmonar, músculos respiratórios e capacidade de difusão.

Em casos selecionados, a tolerância ao exercício (com testes incrementais ou de campo) deve ser avaliada.

Manobras de tosse devem ser ensinadas a todos os pacientes de risco.

A fisioterapia pré-operatória deve ser realizada em pacientes selecionados submetidos a cirurgia cardíaca ou pulmonar.

A fisioterapia pós-operatória deve ser realizada em todos os pacientes de risco. A mobilização precoce deve
ser tentada sempre que possível.

Agenda de pesquisa

Precisamos de evidências do efeito de diferentes esquemas de tratamento de ensaios clínicos randomizados ou metanálises, visto que a
maioria das recomendações sobre fisioterapia perioperatória vêm de ensaios não controlados ou não randomizados ou de estudos
observacionais e opinião de especialistas.

Precisamos de estudos sobre o uso rotineiro de TP após cirurgia abdominal para que essa técnica seja justificada.

Mais estudos são necessários para determinar se a reabilitação pulmonar pode aumentar os benefícios e resultados de LVRS ou
transplante de pulmão, reduzir complicações pós-operatórias ou melhorar a sobrevida do paciente após a cirurgia.

Há necessidade urgente de conduzir estudos bem elaborados sobre a eficácia da espirometria de incentivo para prevenção de
complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgia abdominal superior.

Precisamos de critérios válidos e confiáveis estabelecidos para serem usados ao dar alta aos pacientes do TP perioperatório.

Declaração de conflito de interesses

Nenhum.

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