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Fisioterapia 96 (2010) 1–13

Revisão sistemática

Fisioterapia respiratória para pacientes internados com quadro agudo

exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC):
uma revisão sistemática

Clarice Y. Tanga,∗, Nicholas F. Taylorb, Felicity C. Blackstockb

aDepartamento de Fisioterapia, Maroondah Hospital, Eastern Health, PO Box 135, Ringwood, East Victoria 3135, Austrália
bEscola de Fisioterapia, La Trobe University, Bundoora, Victoria 3086, Austrália

Abstrato

ObjetivosExaminar a eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes internados com exacerbação aguda de doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Fonte de dadosCINAHL, MEDLINE, Embase, Cochrane, Expanded Academic Index, Clinical Evidence, PEDro, Pubmed, Web of Knowledge e Proquest
foram pesquisados desde o primeiro momento disponível até setembro de 2007, usando os elementos-chave de DPOC, exacerbação aguda e
intervenções de fisioterapia respiratória.
Métodos de revisãoPara serem incluídos, os estudos deveriam investigar pacientes durante a internação hospitalar com exacerbação aguda de DPOC e avaliar pelo
menos uma intervenção fisioterapêutica. Dois revisores aplicaram independentemente os critérios de inclusão e avaliaram a qualidade dos estudos usando a escala
PEDro. Os resultados foram expressos como diferenças médias padronizadas e analisados qualitativamente com uma síntese de melhor evidência. Resultados
Treze ensaios foram identificados. Houve evidência moderada de que a ventilação com pressão positiva intermitente e a pressão expiratória positiva foram eficazes
em melhorar a expectoração do escarro. Além disso, houve evidência moderada de que os programas de caminhada levaram a benefícios na gasometria arterial,
função pulmonar, dispneia e qualidade de vida. Nenhuma evidência foi encontrada apoiando o uso de quaisquer outras técnicas de fisioterapia respiratória para
alterar a função pulmonar, gasometria arterial, nível percebido de dispneia ou qualidade de vida.
ConclusõesTécnicas de fisioterapia respiratória, como ventilação com pressão positiva intermitente e pressão expiratória positiva, podem beneficiar pacientes com
DPOC que requerem assistência para a eliminação do escarro, enquanto programas de caminhada podem ter benefícios mais amplos para pacientes admitidos com
exacerbação da DPOC. Outras técnicas de fisioterapia respiratória além da percussão são seguras para administração a essa população de pacientes. © 2009
Chartered Society of Physiotherapy. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

Palavras-chave:Agudo; DPOC; Fisioterapia respiratória; Exacerbação

Introdução ou estratégias destinadas a melhorar os volumes pulmonares ou

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença
crônica significativa que afeta cerca de 1,5 milhão de pessoas no
Reino Unido[1]. Em média, 25% das pessoas com DPOC são
internadas em um hospital agudo com uma exacerbação a cada ano
[2].
Foi relatado que 77% dos fisioterapeutas no Reino Unido
aplicam rotineiramente técnicas de fisioterapia respiratória a
pacientes internados com exacerbação aguda de DPOC
[3]. A fisioterapia respiratória é um termo amplo usado para técnicas
facilitar a remoção de secreções das vias aéreas[4]. Técnicas
comuns de fisioterapia respiratória incluem percussão, vibração,
drenagem postural, ciclo ativo de respiração, pressão expiratória
positiva (PEP) contínua ou oscilante, ventilação com pressão positiva
intermitente (IPPV), exercícios de expansão torácica e programas de
caminhada[5]. Apesar da aplicação rotineira de fisioterapia
respiratória[3], as recomendações para o manejo de uma
exacerbação aguda da DPOC não incluíram o uso de técnicas de
fisioterapia respiratória[1].
A segurança da fisioterapia respiratória também tem sido
questionada. Vicenzae outros.[6]afirmaram que as técnicas de

∗Autorcorrespondente. Tel.: +61 3 98713502; fax: +61 3 98713501. fisioterapia respiratória, principalmente a percussão, podem prejudicar a
Endereço de email:clarice.tang@easternhealth.org.au (CY Tang). função pulmonar de pacientes com exacerbação da DPOC.

0031-9406/$ – ver matéria inicial © 2009 Chartered Society of Physiotherapy. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados. doi:
10.1016/j.physio.2009.06.008
2 CY Tang et al. / Fisioterapia 96 (2010) 1–13
Há necessidade de esclarecer os efeitos das técnicas de
fisioterapia respiratória neste grupo de pacientes. Portanto, o
principal objetivo desta revisão foi investigar os benefícios da
fisioterapia respiratória para pacientes internados com uma
exacerbação aguda da DPOC. O objetivo secundário desta
revisão foi investigar a segurança da fisioterapia respiratória
para pacientes internados com uma exacerbação aguda da
DPOC.
Métodos
Estratégia de pesquisa
As seguintes bases de dados eletrônicas relevantes foram
pesquisadas desde o primeiro momento disponível até setembro de
2007: CINAHL, MEDLINE, Embase, Cochrane, Expanded Academic
Index, Clinical Evidence, PEDro, Pubmed, Web of Knowledge e
Proquest.
A estratégia de busca consistiu em três elementos principais:
exacerbação aguda, doença pulmonar obstrutiva crônica e
intervenções de fisioterapia respiratória. A exacerbação aguda
foi associada a termos sinônimos como internação, internação
hospitalar e exacerbação infecciosa com o operador 'SO'. A
doença pulmonar obstrutiva crônica foi associada usando
sinônimos como doença obstrutiva crônica das vias aéreas e
DPOC. Para intervenções de fisioterapia respiratória, técnicas
de limpeza de escarro, técnicas de limpeza de vias aéreas e
fisioterapia foram alguns dos sinônimos que foram combinados
com o operador 'SO'. Finalmente, todos os três elementos
foram agrupados usando o operador 'AND' para que as
tentativas incluíssem todos os três elementos.tabela 1mostra os
termos de pesquisa.
Critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão e exclusão foram aplicados a todos os
títulos e resumos identificados pela busca. Os pacientes envolvidos
nos estudos deveriam ter sido internados em um hospital de
cuidados intensivos com uma exacerbação aguda da DPOC e
receber pelo menos uma técnica de fisioterapia durante a
internação.
Estudos potenciais foram excluídos se os pacientes estivessem
intubados e ventilados mecanicamente, pois a mecânica respiratória, os
resultados e as demandas de fisioterapia em pacientes ventilados
mecanicamente são diferentes dos pacientes autoventilados
[7]. Os estudos também foram excluídos se incluíssem
pacientes incapazes de participar ativamente das intervenções
de fisioterapia, como pacientes sedados.mesa 2detalha todos
os critérios de inclusão e exclusão.
Seleção de teste
Dois revisores (CT e NT ou FB) aplicaram independentemente os
critérios de inclusão e exclusão aos títulos e resumos de todos os
ensaios de origem. Os documentos completos dos julgamentos
tabela 1
Estratégia de busca para CINAHL.
# pesquisas
1 (Exacerbação aguda OU manejo agudo OU internação OU internação
hospitalar OU exacerbação infecciosa).mp. [mp = título, título original,
resumo, palavra do nome da substância, palavra do título do assunto]
2 (Doença pulmonar obstrutiva crônica OU bronquite crônica OU
enfisema OU doença pulmonar obstrutiva crônica OU doença
pulmonar obstrutiva crônica OU bronquiectasia OU DPOC).mp.
[mp = título, título original, resumo, palavra do nome da substância, palavra do
título do assunto]
3 (Fisioterapia torácica OU técnica de depuração de escarro OU técnica de
desobstrução de vias aéreas OU mobilização de escarro OU fisioterapia OU
técnica de força expiratória OU fisioterapia respiratória OU mobilização de
escarro). [mp = título, título original, resumo, palavra do nome da
substância, palavra do título do assunto]
4 (Ciclo respiratório ativo OU drenagem autógena OU drenagem
postural OU bubble pep OU pressão expiratória positiva OU PEP
oscilante OU flutter OU acapela OU vibração OU umidificação OU
nebulizador salino OU mobilização OU fisioterapia OU técnicas de
força expiratória OU técnica de eliminação de secreções OU
ventilação percussiva intrapulmonar OU deambulação OU fisioterapia
OU programa de caminhada OU exercício OU expiração com glote
aberta em decúbito lateral OU ETGOL).mp. [mp = título, título original,
resumo, palavra do nome da substância, palavra do título do assunto]
5 (Terapia respiratória OU técnica de depuração de escarro OU mobilização de
escarro OU técnica de desobstrução de vias aéreas OU ventilação com pressão
positiva intermitente OU exercício de expansão torácica OU percussão OU tosse
OU espirometria de incentivo). [mp = título, título original, resumo, palavra do
nome da substância, palavra do título do assunto]
6 ('Fisioterapia OU fisioterapia respiratória' OU 'fisioterapia' OU 'terapia
respiratória' OU 'técnica de limpeza de escarro'). [mp = título, título
original, resumo, palavra do nome da substância, palavra do título do
assunto]
7 3E4E5E61E2E7
8
ainda considerados para possível inclusão após esta etapa inicial
foram então obtidos, e cada revisor (CT e NT ou FB) determinou em
maior profundidade se os critérios de inclusão foram atendidos. Um
terceiro revisor foi consultado se o consenso não pudesse ser
alcançado entre os dois revisores. As referências dos ensaios
incluídos foram verificadas para garantir que todos os ensaios
possíveis foram considerados para a revisão.
Avaliação de qualidade
Para avaliar a qualidade metodológica de todos os estudos incluídos,
a escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro) foi aplicada[8]. O
PEDro dá uma pontuação de 10 pontos se todos os critérios forem
satisfeitos. Dois avaliadores (CT e NT ou FB) aplicaram de forma
independente os critérios da escala PEDro. Nenhum estudo foi omitido
com base na avaliação da qualidade, mas os escores de qualidade foram
levados em consideração na interpretação dos resultados. Ensaios com
pontuação PEDro inferior a 4 em 10 foram considerados de qualidade
inferior[9].
 CY Tang et al. / Fisioterapia 96 (2010) 1–13
mesa 2
Critérios de inclusão e exclusão.
Categorias Inclusão
População Participantes admitidos em um hospital agudo
O diagnóstico inicial de admissão foi uma exacerbação aguda da
DPOC
Intervenção Intervenções devem ser consideradas intervenções de fisioterapia
As intervenções podem ser realizadas por qualquer profissional
Reabilitação pulmonar fornecida como parte da recuperação do
episódio agudo durante a internação
CPAP, BiPAP e IPPV se fizerem parte do tratamento de
fisioterapia
Resultado Os estudos devem ter pelo menos uma medida de resultado relevante
para possíveis deficiências ou limitações de atividade na DPOC
Tipo de estudos Ensaios clínicos publicados em revistas revisadas por pares
Ensaios empíricos
Texto completo
Todos os trabalhos devem estar em inglês
DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; CPAP, pressão positiva contínua nas vias aéreas; BiPAP, pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis; IPPV, ventilação com pressão
positiva intermitente; NA, não aplicável.
Análise de dados
Os dados foram extraídos de ensaios incluídos usando um
formulário padrão. Os dados extraídos incluíram detalhes do
tamanho da amostra, desenho do estudo, gravidade da DPOC,
intervenções, efeitos adversos e medidas de resultados. A gravidade
da DPOC foi classificada de acordo com a Global Initiative for COPD
como leve, moderada ou grave[10].
Sempre que possível, diferenças médias padronizadas (também
conhecidas como tamanhos de efeito) com intervalos de confiança de 95%
foram calculadas usando software baseado na web[11]. Para resultados
dicotômicos, as razões de chance foram calculadas.
Os resultados dos ensaios incluídos foram combinados
qualitativamente usando uma síntese de melhor evidência[12]:
• Forte: achados consistentes entre ensaios clínicos
randomizados (RCTs) de alta qualidade.
• Moderado: achados consistentes entre vários ECRs de baixa
qualidade e/ou ensaios clínicos controlados (CCTs) não
randomizados e/ou um ECR de alta qualidade.
• Limitado: um RCT ou CCT de baixa qualidade ou achados
consistentes de pré a pós-ensaios.
• Insuficiente: evidência insuficiente para apoiar ou refutar
a eficácia da intervenção sem RCT e/ou CCT, ou um único
pré-pós-ensaio.
• Conflitante: resultados inconsistentes entre vários ensaios.
3
Exclusão
Outras condições respiratórias que podem causar aumento da
produção de escarro, por exemplo, fibrose cística
Terapia domiciliar, cuidados comunitários ou reabilitação
pulmonar na alta do hospital agudo
Participantes que foram intubados e incapazes de participar ativamente
do estudo
Participantes que foram internados com outro(s) problema(s) médico(s) complexo(s), por
exemplo, insuficiência cardíaca
Intervenções não consideradas como tratamento de fisioterapia, por exemplo,
terapia medicamentosa, ventilação invasiva ou não invasiva, oxigenoterapia
Intervenções fisioterapêuticas invasivas geralmente requerem
intubações
hiperinsuflação manual
Sucção
hiperinsuflação do ventilador
N/D
Estudos de caso único
estudos qualitativos
Artigos não ingleses
Artigos apenas com resumos
Revisões (narrativas e sistemáticas)
Opiniões individuais e editoriais Tese
Resultados
Colheita
Quatrocentos e setenta e oito artigos foram identificados a
partir da busca, dos quais 430 foram excluídos após a aplicação
dos critérios de inclusão ao título e resumo. Artigos completos
foram obtidos para os 48 artigos restantes e uma avaliação
detalhada foi realizada, resultando na exclusão de 37 artigos.
Dos 37 artigos de texto completo excluídos, 22 artigos foram
baseados em ambiente ambulatorial, um artigo foi baseado no
ambiente de terapia intensiva com a maioria dos pacientes
intubados, dois artigos não tiveram intervenções
fisioterapêuticas, nove artigos foram editoriais e três artigos
foram sistemáticos avaliações. Mais dois artigos foram
identificados e incluídos a partir da busca nas listas de
referências dos artigos incluídos. No total, 13 estudos foram
incluídos nesta revisão.Figura 1ilustra o processo de seleção do
estudo.
Estudo de qualidade e design
Cinco RCTs[13–17], um estudo randomizado de grupos paralelos
[18], dois CCTs não randomizados[19,20]e cinco pré-pós-ensaios
de grupo único[21–25]foram incluídos nesta revisão (Tabela 3).
Uma pontuação mediana de 3 (intervalo de 1 a 6) no PEDro
 4
Tabela 3
Informações detalhadas sobre os participantes.

Referência Design de estudo Intervenção Tamanho da amostra Idade média Gênero Dosagem Medidas de resultado

Int Vigarista Int Vigarista M F

Antonisen 1964[19] Não- postural 35 33 59,5 59 44 24 Não reportado temperatura diária
randomizado drenagem + vibração Quantidade diária de escarro
ensaio controlado comparado com o padrão expectorado (gramas)
Cuidado
Eletrocardiograma
Raio-x do tórax
Gases arteriais
Basoglu 2005[13] Randomizado Espirometria de incentivo 15 12 65,5 72,0 26 1 5 a 10 respirações com Gases arteriais
ensaio controlado comparado com o padrão espirometria de incentivo,
Nível percebido de
Cuidado toda hora dispneia via visual

CY Tang et al. / Fisioterapia 96 (2010) 1–13

escala analógica
VEF1
Questionário
Respiratório de São Jorge

Bellone 2000[21] Grupo único Drenagem postural 10 N/D 55,5 N/D 10 0 30 minutos, uma vez por dia Peso úmido do escarro
pré Pós em comparação com PEP oscilante (gramas)
em comparação com
Saturação arterial de oxigênio
ETGOL VEF1

Bellone 2002[14] Randomizado PEP comparado com 13 14 65,0 64,0 17 10 2 minutos de respiração Escarro total
ensaio controlado cuidados padrão com máscara, assistida expectoração (gramas)
tosse seguida de Taxa de abandono dentro do grupo de

2 minutos de respiração máscaras

sem máscara, cinco a Tempo de desmame

sete vezes ao dia ventilação não invasiva

Buscaglia 1983[22] Grupo único Percussão + postural 10 N/D 70,0 N/D 7 3 12◦supino Saturação arterial de oxigênio
pré Pós drenagem Trendelenburg
posição para
20 minutos incluindo
10 minutos de
palmas + 1 a
2 minutos de vibração

Campbell 1975[20] Não- Percussão + postural 7 10 65,5 65,5 N/D N/D 12◦Trendelenburg VEF1
randomizado drenagem em comparação com posição para
ensaio controlado drenagem postural 20 minutos com
20 minutos de
percussão na lateral
e tórax posterior
Kristen 1998[15] Randomizado Andar em comparação com 15 14 62.3 65,6 26 3 Cinco sessões de caminhada por dia Teste de função pulmonar

ensaio controlado cuidados padrão a 75% da distância máxima de incluindo VEF1

caminhada alcançada no teste de Gases arteriais
caminhada teste de caminhada de 6 minutos

Índice de dispneia de transição

Pontuação de Borg

ventilação minuto,
absorção de oxigênio e produção de

dióxido de carbono

Newton 1978[16] Randomizado positivo intermitente 40 39 69 69,5 63 16 Três vezes ao dia por 10 a temperatura diária
ensaio controlado ventilação de pressão 15 minutos peso diário
comparado com o padrão medição
Cuidado
Pontuação diária de alimentação

e sono

Distância diária de caminhada em

1 minuto

CY Tang et al. / Fisioterapia 96 (2010) 1–13

Duração da estadia
Gases arteriais
Teste de função pulmonar

incluindo VEF1
Volume médio de escarro
(ml)
Newton 1978[23] Grupo único Terapia combinada em 23 N/D N/D N/D N/D N/D 15 minutos consistindo em Volume de gás torácico
pré Pós intervalos diferentes exercícios respiratórios, usando um corpo

vibração torácica, percussão pletismógrafo

e drenagem postural resistência das vias aéreas

calculado usando o volume de

gás torácico multiplicado pela
derivada específica
condutância
VEF1
Capacidade vital

Petersen 1967[17] Randomizado Terapia combinada 10 28 64,0 63,7 23 15 Não reportado Capacidade vital
ensaio controlado comparado com o padrão reserva expiratória
Cuidado
volume
residual funcional
capacidade
Fluxo expiratório máximo
Volume corrente
ventilação minuto
Frequência respiratória

distribuição de nitrogênio
Ventilação-perfusão
razão
expectoração de escarro
(ml)

5
 6
Tabela 3 (Contínuo)
Referência Design de estudo Intervenção Tamanho da amostra Idade média Gênero Dosagem Medidas de resultado

Int Vigarista Int Vigarista M F

Wollmer 1985[24] Grupo único Percussão + postural 10 N/D 71,6 N/D 6 4 5 minutos em cada uma das VEF1
pré Pós drenagem em comparação com três posições (supino, lado Capacidade vital
drenagem postural direito e esquerdo) com Saturação arterial de oxigênio
15 minutos de percussão Índice de penetração para
medir a deposição e

CY Tang et al. / Fisioterapia 96 (2010) 1–13

depuração de inalação
radiopartículas

Vitaca 1998[25] Grupo único Respiração profunda 25 N/D 64,0 N/D 23 2 Duas vezes ao dia por Saturação arterial de oxigênio
pré Pós 30 minutos parcial transcutânea
pressão de carbono
dióxido
parcial transcutânea
pressão de oxigênio
Frequência cardíaca

Frequência respiratória

Volume corrente
Nível percebido de
dispneia via visual
escala analógica

Yohannes 2003[18] Randomizado programa de caminhada quatro grupos quatro grupos 59 51 Três vezes ao dia, Pontuação Borg

grupos paralelos usando estrutura de calha com

1º: 26 1º: 76 15 minutos por sessão índice de Barthel
oxigênio ou ar e andarilho com
julgamento
2º: 28 2º: 75 Conformidade dos pacientes
oxigênio ou ar
usando a avaliação da enfermeira
3º: 28 3º: 74 Readmissão dentro de 1
mês
4º: 28 4º: 74 Duração da estadia

PEP, pressão expiratória positiva; ETGOL, expiração com glote aberta em decúbito lateral; VEF1, volume expiratório forçado em 1 segundo; NA, não aplicável; Int, intervenção; Con, controle.
Tabela 4
Avaliação da qualidade de estudos utilizando a escala PEDro.

Alocação Mais de um Ponto e

CY Tang et al. / Fisioterapia 96 (2010) 1–13

Estudar Elegibilidade Aleatório Grupos Cegueira Cegueira de Cegueira Todos os assuntos estatístico Final
critério alocação ocultação semelhante em de assuntos terapeutas de assessores medir em 85% incluído ou comparação de variabilidade pontuação

linha de base de assuntos intenção de tratar grupos medidas (10)

Antonisen 1964[19]
Basoglu 2005[13]
Bellone 2000[21]
Bellone 2002[14]
Buscaglia 1983[22]
Campbell 1975[20]
Kristen 1998[15]
Newton 1978[16]
Newton 1978[23]
Petersen 1967[17]
Wollmer 1985[24]
Vitaca 1998[25]
Yohannes 2003[18]
Y N
Y Y
N N
Y Y
Y N
Y N
Y Y
Y Y
Y N
Y Y
N N
Y N
Y Y
N N N N N Y N N N 1
N N N N N N N N Y 2
N N N N N Y Y N Y 3
N Y N N N Y Y Y Y 6
N N N N N Y Y N N 2
N N N N N Y Y N Y 3
N Y N N N Y N Y Y 5
Y Y N N N Y N Y Y 6
N N N N Y N N N Y 2
N N N N N Y N N N 2
N N N N N Y Y N Y 3
N N N N N Y Y N Y 3
N Y N N N Y N Y Y 5

7
8 . / Fisioterapia 96 (2010) 1–13
Fig. 1. Fluxograma da seleção do ensaio.
(1999) foi obtida, com nove dos 13 ensaios considerados de
qualidade inferior[13,17,19,20–25]. Apenas um estudo
relatou ocultação de alocação[16], e um outro estudo
cumpriu o critério de cegar os avaliadores para pelo menos
uma medida de resultado[23](Tabela 4).
Características do teste
No total, 473 participantes estiveram envolvidos nos ensaios
incluídos. O tamanho médio da amostra dos ensaios incluídos foi de
36,2 [desvio padrão (DP) 30,4]. A média de idade dos pacientes com
DPOC foi de 65,5 anos (DP 4,72). Os seis estudos que forneceram
informações suficientes investigaram pacientes com DPOC grave
com um volume expiratório forçado em 1 segundo percentual
previsto (FEV1%) variando de 34% (DP 8) a 44% (DP 13) (Tabela 3).
Técnicas de fisioterapia respiratória
As técnicas de fisioterapia respiratória examinadas pelos ensaios
incluíam vibrações[19], respiração diafragmática profunda[25],
percussões[20,22,24], drenagem postural em diferentes posições
[19–22,24], espirometria de incentivo[13], oscilando PEP via flutter
[21], expiração com glote aberta em decúbito lateral (ETGOL)[21],
IPPV[16], PEP usando uma máscara PEP
[14]e programas de caminhada[15,18]. Duas tentativas[17,23]
analisou a terapia combinada de várias técnicas de fisioterapia
respiratória, como exercícios respiratórios, educação postural,
drenagem postural, percussão, treinamento muscular respiratório e
abdominal; no entanto, a intervenção exata para cada paciente não
foi relatada em um dos ensaios[17].Tabela 3mostra todos os
detalhes sobre técnicas de dosagem e medidas de resultados para
cada julgamento.
Medidas de resultados fisiológicos
expectoração de escarro
Das 11 diferentes técnicas de fisioterapia respiratória incluídas
nesta revisão, apenas quatro técnicas foram encontradas para
aumentar a expectoração de escarro[14,16,21]. PEP[14]resultou em
um aumento significativo na expectoração de escarro em
comparação com o tratamento padrão, enquanto o aumento na
expectoração de escarro com o uso de IPPV[16]parecia estar
limitada a pacientes do sexo masculino com pressão parcial de
oxigênio no sangue arterial (PaO2) >60 mmHg (Figura 2). Ambos PEP
oscilante e ETGOL produziram um aumento significativo na
expectoração de escarro imediatamente e 1 hora após o tratamento
[21]. vibrações[19]e terapia combinada[17]não produziu nenhum
aumento significativo na expectoração de escarro em comparação
com o tratamento padrão.
Gases arteriais
A implementação de um programa de caminhada foi a única
intervenção de fisioterapia respiratória que teve um efeito favorável
nos gases sanguíneos arteriais em comparação com o tratamento
padrão (figos. 3 e 4). Kristene outros.[15]relataram um aumento
significativo nas diferenças médias de PaO2e uma diminuição
significativa nas diferenças médias de pressão parcial de dióxido de
carbono no sangue arterial durante o exercício, favorecendo o
grupo de caminhada em relação ao tratamento padrão. Nenhuma
das outras técnicas de fisioterapia respiratória produziu uma
melhora significativa nos gases sanguíneos arteriais em
comparação com o tratamento padrão e outras técnicas. No
entanto, a respiração diafragmática profunda[25]e espirometria de
incentivo[13] resultou em um aumento significativo na PaO2
intervenção pré-pós.
Função pulmonar
Um programa de caminhada foi a única intervenção que demonstrou
um efeito benéfico na função pulmonar[15]. A caminhada resultou em
uma melhora significativa na ventilação minuto em comparação com o
tratamento padrão[15]. Nenhuma técnica demonstrou um efeito positivo
no VEF1quando comparado com o tratamento padrão ou outra técnica (
Fig. 5), apesar de sete técnicas diferentes, incluindo-o como uma medida
de resultado [13,15,16,20,21,23,24]. Dez a quinze minutos de percussão
em combinação com drenagem postural produziram um efeito negativo
de curto prazo pequeno, mas estatisticamente significativo, em
comparação com a drenagem postural sozinha[20]e pré-pós em outro
ensaio
[24].
 9

Fig. 2. Forest plot para produção de escarro. d com TGOL, expiração

glote aberta em decúbito lateral; IPPV, em

Fig. 3. Forest plot para gasometria arterial intervalo ce). IPPV,

(ventilação com pressão positiva intermitente.

Fig. 4. Forest plot para gasometria arterial (pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial). d = diferença média padronizada (intervalo de confiança de 95%). IPPV,
ventilação com pressão positiva intermitente.
10
Fig. 5. Forest plot para função pulmonar (volume expiratório forçado em 1 segundo). d = Diferenças médias padronizadas (intervalo de confiança de 95%). IPPV, ventilação com
pressão positiva intermitente.
Medidas de resultados não fisiológicos
Nível percebido de dispneia
Caminhar cinco vezes ao dia a 75% da distância máxima de
caminhada[15]reduziu significativamente a dispneia pós-exercício
em comparação com o tratamento padrão, conforme avaliado com
a pontuação de Borg. Não houve diferença significativa no escore
de Borg entre o uso do andarilho e da calha[18]. A escala analógica
visual também foi usada para medir o nível percebido de dispneia
em dois ensaios que não encontraram diferença significativa entre a
espirometria de incentivo e o tratamento padrão[13], e uma piora
significativa da dispneia durante a administração de respiração
diafragmática profunda[25].
Capacidade de exercício
Os participantes que caminharam cinco vezes ao dia a 75% da distância
máxima de caminhada obtiveram melhora significativa na distância
percorrida, concentração de ácido lático e consumo de oxigênio por peso
corporal em comparação com o tratamento padrão[15].
Qualidade de vida/função
A qualidade de vida ou a função foram avaliadas apenas em três dos
treze ensaios. Em um estudo, a espirometria de incentivo resultou em
uma melhora significativa no Questionário Respiratório St George em
comparação com o tratamento padrão[13], enquanto um aumento
médio na pontuação de Barthel favorecendo o uso da estrutura da calha
sobre o andarilho foi encontrado em outro estudo[18]. Nenhuma
melhora significativa no peso diário, alimentação, sono e escore de
exercícios foi encontrada quando o grupo IPPV foi comparado com o
tratamento padrão[16].
Duração da estadia
Os dois estudos que incluíram o tempo de internação como medida
de resultado não mostraram nenhuma diminuição significativa no tempo
de internação quando comparações foram feitas entre
uso de IPPV e cuidados padrão[16], ou entre dois auxiliares de marcha
diferentes com um programa de caminhada[18].
Apesar de não revisar especificamente o tempo de permanência no
hospital, Bellonee outros.[14]relataram que o uso de PEP resultou em uma
diminuição de 2,7 dias gastos em não-IPPV em comparação com nenhum PEP.
Efeitos adversos
Das três tentativas[14,20,24]que relataram o quão bem as técnicas
foram toleradas, dois estudos relataram eventos adversos. Os efeitos
adversos ocorreram imediatamente após o uso da percussão em ambos
os ensaios, resultando em uma pequena, mas significativa diminuição do
VEF1[20,24]. No entanto, VEF1voltou à linha de base após 20 minutos em
uma tentativa[20]. O terceiro estudo relatou que 15% dos participantes
sentiram desconforto durante o uso de PEP, mas não foi grave o
suficiente para interromper o tratamento[14]. Nenhum dos estudos
relatou qualquer desistência do participante devido a um efeito adverso
das técnicas.
Síntese da melhor evidência
• Há evidências moderadas de que programas de caminhada
podem ter efeitos benéficos na PaO2durante o exercício,
capacidade de exercício e dispneia percebida[15,18].
• Há evidências moderadas de que a PEP[14]pode aumentar a
expectoração de escarro e evidência moderada de que IPPV[16] pode
aumentar a expectoração de escarro para homens com PaO2
> 60 mmHg.
• Há evidências moderadas de que o uso de PEP pode
diminuir o tempo de desmame da ventilação não invasiva
[14].
• Há evidências moderadas mostrando falta de efeito com a
combinação de drenagem postural e percussão na
expectoração de escarro, função pulmonar e gases
sanguíneos arteriais[19–22,24].
 CY Tang et al. / Fisioterapia 96 (2010) 1–13
• Há evidências limitadas de que a percussão pode resultar em uma
queda no VEF1durante o tratamento[20,24].
• Há evidências limitadas de que a espirometria de incentivo leva a
uma melhora na qualidade de vida[13].
• Há evidências limitadas de que a terapia combinada não melhora a
expectoração do escarro, os gases sanguíneos arteriais ou a função
pulmonar[17,23].
• Não há evidências suficientes para determinar se a oscilação de
PEP e ETGOL pode aumentar a expectoração de escarro
[21].
• Não há evidências suficientes para determinar se a respiração
diafragmática profunda pode melhorar os resultados
[25].
• Há evidências moderadas de que a percussão pode ter efeitos
prejudiciais a curto prazo na função pulmonar[14,20,24], mas
evidência moderada de que outras técnicas de fisioterapia
respiratória são seguras.
Discussão
De acordo com uma pesquisa recente no Reino Unido[3], 77%
dos fisioterapeutas usaram técnicas de fisioterapia respiratória no
manejo de pacientes internados com exacerbação de DPOC. No
entanto, os resultados desta revisão sistemática indicam que os
benefícios da fisioterapia respiratória para pacientes admitidos com
exacerbação da DPOC são limitados. Há evidências moderadas de
que técnicas de fisioterapia respiratória, especificamente PEP e
IPPV, podem aumentar a expectoração de escarro e que um
programa de caminhada pode melhorar a capacidade de exercício,
PaO2durante o exercício e dispneia percebida. Não havia evidências
disponíveis sobre técnicas como ciclo ativo de respiração específicas
para essa população. Apesar disso, 88% dos fisioterapeutas no
Reino Unido sempre ou frequentemente usam o ciclo ativo de
respiração com essa população[3].
De acordo com uma diretriz, apenas os pacientes que produzem
mais de 25 ml de escarro por dia ou obstrução de muco resultando em
atelectasia lobar podem se beneficiar da fisioterapia respiratória
[7]. Um aumento na expectoração de escarro de menos de 25 ml pode
não requerer tratamento direcionado. Portanto, os médicos só devem
considerar o uso de técnicas de fisioterapia respiratória de PEP e IPPV
em pacientes quando a expectoração de escarro é um problema, e não
como uma estratégia de manejo de rotina.
Os programas de caminhada podem ser mais eficazes do que
outras técnicas de fisioterapia respiratória para muitos pacientes
com exacerbação aguda da DPOC. Evidências moderadas estão
disponíveis indicando que os programas de caminhada levam a
benefícios nos gases sanguíneos arteriais, dispneia e capacidade de
exercício[15,18]. Com base nessas evidências preliminares, os
fisioterapeutas devem considerar dar mais ênfase a um programa
de caminhada ao tratar pacientes internados no hospital com uma
exacerbação aguda da DPOC.
Exercícios incluindo programas de caminhada foram
introduzidos com sucesso em pacientes com DPOC estável na
forma de programas de reabilitação pulmonar[1,3]. Há fortes
evidências de uma revisão de 20 estudos randomizados
11
ensaios controlados e 979 participantes que as pessoas com DPOC
estável que realizaram exercícios de membros superiores e inferiores de
6 a 52 semanas de duração melhoraram sua capacidade de exercício e
experimentaram menos falta de ar[26]. Como há evidências moderadas
que apoiam o uso de um programa de caminhada em pacientes com
exacerbação aguda da DPOC, a introdução do componente de exercício
da reabilitação pulmonar que inclui um programa de caminhada e
alguns exercícios de fortalecimento durante uma exacerbação aguda da
DPOC pode permitir que os pacientes obtenham alguns dos os
benefícios da reabilitação pulmonar em estágio inicial e merece uma
investigação mais aprofundada.
Nesta revisão, poucos estudos relataram mudanças na duração
da internação ou no destino da alta, ou incluíram medidas de
dispneia, função ou qualidade de vida. Pesquisas futuras precisam
incluir tempo de permanência, resultados funcionais e medidas de
qualidade de vida, a fim de fornecer uma imagem completa dos
benefícios de cada técnica e dos efeitos da fisioterapia respiratória
na mudança da utilização de cuidados de saúde em pacientes
internados com exacerbação de DPOC.
Segurança das técnicas de fisioterapia
Apenas três tentativas[14,20,24]relataram como as técnicas
foram toleradas pelos pacientes. Duas tentativas[20,24]relataram
um efeito negativo no VEF1durante o uso da percussão. Isso
coincidiu com algumas sugestões de que a fisioterapia,
principalmente a percussão, pode ser prejudicial a essa população
[6,27]. No entanto, como a percussão não produziu nenhum efeito
benéfico em pacientes com exacerbação aguda da DPOC, não há
evidências que suportem seu uso, independentemente do efeito
negativo da percussão no VEF1.
Comparação com outras avaliações
A força desta revisão sistemática é que ela avaliou a eficácia de
todas as áreas da fisioterapia respiratória, incluindo programas de
caminhada, drenagem postural, PEP, IPPV, percussão e vibrações.
Duas outras revisões sistemáticas[27,28] examinaram parcialmente
a fisioterapia nas exacerbações agudas da DPOC. No entanto,
apenas três tentativas[19,22,23]da revisão atual foram incluídos na
revisão de Bache outros.[27], e apenas uma tentativa[23]foi incluído
na revisão de Jones e Rowe[28]. Ambas as revisões concluíram que
as intervenções de fisioterapia não eram eficazes ou prejudiciais
para pacientes com exacerbação aguda da DPOC. A conclusão desta
revisão sistemática é baseada em evidências de mais estudos e
incorpora uma definição mais ampla de fisioterapia respiratória.
Uma das limitações desta revisão é a incapacidade de comparar
todas as intervenções com as diretrizes de melhores práticas, pois
as informações sobre as dosagens de certas técnicas não foram
relatadas. Para fornecer uma revisão sistemática precisa e concisa,
a qualidade das intervenções usadas deve ser consistente entre os
ensaios[29]. Dos 13 ensaios, apenas os ensaios que examinaram
IPPV, PEP e espirometria de incentivo incluíram informações
suficientes sobre a dosagem para comentar com segurança se a
intervenção foi baseada nas diretrizes de melhores práticas. Apenas
12 CY Tang et al. / Fisioterapia 96 (2010) 1–13
IPPV e espirometria de incentivo foram consistentes com as
recomendações de melhores práticas[5]. Quanto à drenagem
postural e percussão, embora três das tentativas[20,22,24]
incluíram essas duas técnicas e descreveram as dosagens na
íntegra, houve diferenças entre os ensaios e inconsistências
com as diretrizes de melhores práticas. A duração do
tratamento para drenagem postural nos três ensaios variou de
15 a 20 minutos, enquanto o grau de inclinação, quando
relatado, foi consistente em 12◦em dois ensaios[20,22]. Isso
difere dos 15 a 20 recomendados◦[5], podendo assim ter
contribuído para a ineficácia da técnica. Já a percussão contínua
foi realizada entre 5 e 15 minutos [20,22,24]. Este período de
tempo é maior do que o tempo recomendado de 1 a 2 minutos
por rajada em uma posição[5], e assim pode ter resultado na
diminuição do VEF1durante a intervenção. Portanto, é possível
que a falta de qualidade da intervenção nas tentativas de
avaliação da drenagem postural e percussão possa ter
influenciado nos achados de falta de efeito. Testes futuros
devem garantir que as dosagens e as posições das intervenções
sejam baseadas nas diretrizes das melhores práticas.
A outra limitação desta revisão é a presença de uma grande
variedade de medidas de resultados. Trinta e nove medidas de
resultados diferentes foram usadas nos 13 estudos, resultando em
heterogeneidade clínica; portanto, não foi possível sintetizar os
resultados quantitativamente e completar uma meta-análise.
Conclusão
PEP e IPPV podem aumentar a expectoração de
escarro para pacientes internados com exacerbação
aguda de DPOC, sugerindo que os médicos devem
considerar o uso dessas técnicas de fisioterapia
respiratória em pacientes que apresentam aumento
na expectoração de escarro ou dificuldade de
expectoração de escarro, em vez de usá-la como
rotina tratamento para todos os pacientes. Há
evidências moderadas de que a introdução de um
programa de caminhada é benéfica e que outras
técnicas de fisioterapia respiratória além da
percussão são seguras para administração a essa
população de pacientes. Como há evidências
moderadas de que a percussão não é benéfica para
essa população de pacientes, ela não deve ser
incluída no tratamento. Pesquisas futuras devem
considerar a inclusão de mais medidas de resultados
na qualidade de vida e utilização de cuidados de
saúde,
Reconhecimentos
Os autores desejam agradecer a Anne Pagram, Maroondah
Physiotherapy Department por apoiar este projeto.
Conflito de interesses:Nenhum declarado.
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