Fisioterapia 99 (2013) 119-125

Associação de complicações pulmonares pós-operatórias com atraso

mobilização após cirurgia abdominal de grande porte:
um estudo de coorte observacional

KJ Haines uma , ∗ , EH Skinner b , S. Berney uma , Os investigadores do estudo Austin Health POST 1
uma Departamento de Fisioterapia, Hospital Austin, Heidelberg, Victoria, Austrália
b Departamentos de Fisioterapia e Terapia Intensiva, Monash Medical Center, Clayton, Victoria, Austrália

Resumo

Objetivos Estudos australianos anteriores relataram que as complicações pulmonares pós-operatórias afetam 13% dos pacientes submetidos à laparotomia abdominal superior. Este estudo
mediu a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias, fatores de risco para o diagnóstico de complicações pulmonares pós-operatórias e barreiras à mobilização fisioterapêutica em
uma coorte de pacientes submetidos à cirurgia abdominal de alto risco.
Projeto Estudo de coorte prospectivo e observacional.
Contexto Duas enfermarias cirúrgicas em um hospital terciário australiano.

Participantes Setenta e dois pacientes submetidos à cirurgia abdominal de alto risco (participantes de um estudo maior avaliando um novo modelo de cogestão médica).

Medidas de saída principais Incidência e fatores de risco para complicações pulmonares pós-operatórias, barreiras à mobilização e tempo de internação.

Resultados A incidência de complicações pulmonares pós-operatórias foi de 39%. O tipo de incisão e o tempo de mobilização para longe do leito foram independentemente associados ao diagnóstico de
complicações pulmonares pós-operatórias. Os pacientes tiveram 3,0 (intervalo de confiança de 95% 1,2 a 8,0) vezes mais probabilidade de desenvolver uma complicação pulmonar pós-operatória para
cada dia de pós-operatório em que não se mobilizaram para longe do leito. Cinquenta e dois por cento dos pacientes apresentaram uma barreira para a mobilização para longe do leito no primeiro dia de
pós-operatório, sendo a barreira mais comum a hipotensão, embora os critérios de cessação não tenham sido definidos objetivamente pelos fisioterapeutas. O desenvolvimento de uma complicação
pulmonar pós-operatória aumentou o tempo médio de internação hospitalar (16 vs 13 dias; P = 0,046).

Conclusões Este estudo demonstrou uma associação entre retardo da imobilização pós-operatória e complicações pulmonares pós-operatórias. Ensaios clínicos randomizados são necessários
para testar o papel da mobilização precoce na prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgia abdominal superior de alto risco.

© 2012 Chartered Society of Physiotherapy. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

Palavras-chave: Complicações pós-operatórias; Deambulação precoce; Fisioterapia (especialidade); Pneumonia; Laparotomia; Cirurgia

Introdução a falta de uma definição consistente para complicações pulmonares

Complicações pulmonares pós-operatórias após cirurgia abdominal
superior aumentam a morbidade [1,2] , mortalidade
[3] , tempo de internação hospitalar e custos [2,4] . No entanto, o
∗ Autor correspondente em: Departamento de Fisioterapia, Nível 3 Harold Stokes Building,
Austin Hospital, 145 Studley Road, Heidelberg, 3084 Victoria, Austrália. Tel .: +61 3 9496 3697;
fax: +61 3 9457 6326.
Endereço de email: Kimberley.haines@austin.org.au (KJ Haines).
1 Ver Apêndice (material online suplementar) para obter uma lista completa de investigadores.
pós-operatórias resultou em várias taxas relatadas na literatura [5] . Um recente
estudo australiano relatou uma incidência de complicações pulmonares
pós-operatórias de 13%, com um aumento significativo associado no tempo de
internação hospitalar [6] . Estratégias para prevenir complicações pulmonares
pós-operatórias permanecem mal definidas. Uma revisão sistemática recente
questionou a utilidade da fisioterapia respiratória pós-operatória de rotina após
cirurgia abdominal superior [7] . Em contraste, outras evidências sugerem que a
mobilização pós-operatória pode reduzir a incidência de complicações
pulmonares
[8] , embora a quantidade e a intensidade da mobilização para atingir esse resultado
sejam desconhecidas.

0031-9406 / $ - ver capa da página © 2012 Chartered Society of Physiotherapy. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.physio.2012.05.013
120 KJ Haines et al. / Fisioterapia 99 (2013) 119–125
Um estudo piloto recente realizado na instituição dos autores envolveu uma
equipe de vigilância pós-operatória (POST) para fornecer co-gerenciamento
médico de uma população selecionada de pacientes cirúrgicos de alto risco em
duas enfermarias de internação [9] . Como parte do estudo piloto, um subestudo
de fisioterapia foi conduzido na coorte POST que foi submetida a cirurgia
abdominal superior. Os objetivos do subestudo foram registrar a incidência de
complicações pulmonares e testar se as variáveis clínicas eram fatores de risco
para o diagnóstico de complicações pulmonares pós-operatórias. Além disso, o
projeto teve como objetivo documentar a natureza e o momento da intervenção
fisioterapêutica fornecida à coorte de cirurgia abdominal PÓS e identificar as
barreiras que atrasaram ou impediram a mobilização dos pacientes no período
pós-operatório precoce (dias 1 a 7).
Métodos
O Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos da Austin Health aprovou o
projeto POST e dispensou a exigência de consentimento informado do
paciente. Este estudo foi parte do estudo piloto POST, que analisou a eficácia
de um novo modelo de co-gerenciamento médico pós-operatório para
pacientes submetidos a cirurgia abdominal de alto risco, incluindo cirurgia
esofágica superior com uma incisão torácica. O estudo piloto foi realizado
entre 1º de março de 2010 e 30 de junho de 2010 em um hospital universitário
terciário em Melbourne, Austrália e foi detalhado em outro lugar [9] .
Na instituição dos autores, os pacientes submetidos à cirurgia abdominal
superior não recebem avaliação ou tratamento fisioterapêutico pré-operatório.
Eles são avaliados rotineiramente no primeiro dia de pós-operatório com ênfase
na mobilização precoce. O tratamento adicional é fornecido se os pacientes
forem avaliados quanto a sinais respiratórios clinicamente significativos, como
atelectasia ou retenção de escarro. O tratamento fisioterapêutico de fim de
semana é reservado para pacientes que não foram mobilizados anteriormente ou
que requerem intervenção respiratória específica.
Os pacientes que foram admitidos nas duas enfermarias cirúrgicas ou unidade de
terapia intensiva (UTI) / unidade de alta dependência foram incluídos no estudo no dia em
que foram vistos pela primeira vez por um fisioterapeuta após a cirurgia. Pacientes
submetidos a procedimentos laparoscópicos, abdominais inferiores, minimamente
invasivos, endoscópicos ou não cirúrgicos foram excluídos.
As informações demográficas e clínicas, incluindo o estado respiratório e
funcional pré-mórbido, foram registradas para cada paciente. A avaliação
fisioterapêutica diária, o tratamento e a presença de barreiras pré-definidas à
fisioterapia foram registrados em um formulário de relato de caso padronizado.
As barreiras pré-definidas incluíram: pressão arterial baixa, debilidade
pré-mórbida grave, recusa do paciente, dor, fibrilação atrial ou outra arritmia
cardíaca, náuseas e vômitos, bloqueio motor de epidural, enfermeira em
questão, hemoglobina baixa ou outro. Os pacientes receberam fisioterapia
(mobilização precoce, respiração profunda,
+ / - ventilação não invasiva periódica e tosse com suporte) com base nas
avaliações individuais do paciente pelo tratamento
Quadro 1: Critérios para complicações pulmonares pós-operatórias [6].
1. Relatório de radiografia de tórax de colapso / consolidação.
2. Temperatura oral máxima elevada> 38 ◦ C em mais
de um dia pós-operatório consecutivo.
3. Saturação de oxigênio da oximetria de pulso (SpO 2) < 90% em
mais de um dia pós-operatório consecutivo.
4. Produção de expectoração amarela ou verde diferente da avaliação
pré-operatória.
5. Presença de infecção no laudo de cultura de escarro.
6. Uma contagem de leucócitos inexplicada superior a 11 × 10 9 / l ou
prescrição de um antibiótico específico para infecção
respiratória.
7. Novos sons respiratórios anormais na ausculta, diferentes da
avaliação pré-operatória.
8. Diagnóstico médico de complicação pulmonar pós-operatória.
fisioterapeuta, como seria fornecido rotineiramente. Os dados foram coletados
diariamente pelo fisioterapeuta responsável em cada revisão até que o paciente
recebesse alta da fisioterapia ou até o sétimo dia de pós-operatório, o que
ocorrer primeiro. O tempo (em horas) do final do teatro até a primeira hora de
sentar-se da cama e o tempo do final do teatro até a mobilização> 10m da cama
também foram registrados.
Complicações pulmonares pós-operatórias foram diagnosticadas quando
quatro ou mais dos oito critérios de Scholes et al. [ 6]
estavam presentes ( Box 1 ) Embora não haja consenso sobre a melhor ferramenta a
ser usada no diagnóstico de complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgia
abdominal alta, esses critérios foram selecionados com base no fato de terem sido
descritos mais recentemente e terem sido usados em estudos australianos anteriores
em uma população semelhante.
Todos os critérios para complicações pulmonares foram comparados com o
histórico médico do paciente. Para os fins deste estudo, a mobilização foi definida
como a capacidade de andar> 10m da cama [10] . Parâmetros para hipotensão não
foram pré-definidos a priori, mas foram determinados clinicamente pela enfermeira
responsável pelo atendimento e / ou terapeuta à beira do leito.
A análise dos dados foi realizada usando o PASW Statistics Versão 18.0.0 (SPSS
Inc., Chicago, IL, EUA) e P < 0,05 foi considerado para indicar significância
estatística. Os dados descritivos são apresentados como mediana [intervalo
interquartil (IQR)], a menos que especificado de outra forma. As diferenças
categóricas entre os grupos foram analisadas usando o teste qui-quadrado, com a
correção de continuidade de Yates usada para 2 × 2 mesas. Amostras independentes t- teste
foi usado para análise de grupo independente normalmente distribuído, e
Mann-Whitney VOCÊ- teste foi usado para análise de grupo independente sem
distribuição normal. A diferença nas estimativas medianas foi calculada usando o
teste de Hodges ‐ Lehman para amostras independentes.
A análise de regressão logística de múltiplas variáveis foi realizada para
investigar os fatores associados ao diagnóstico
 KJ Haines et al. / Fisioterapia 99 (2013) 119–125
de complicações pulmonares e para testar se as variáveis clínicas
estavam associadas ao risco de complicações pulmonares
pós-operatórias. O teste de Hosmer-Lemeshow foi usado para avaliar a
adequação do modelo e pseudo
R 2 as estatísticas foram calculadas com Nagelkerke R- quadrado. O teste de
Wald foi usado para avaliar a signi fi cância de associação das variáveis
independentes com o diagnóstico de complicações pulmonares
pós-operatórias e as razões de chance e intervalos de confiança (IC) de 95%
foram relatados. O modelo de regressão logística continha seis variáveis
independentes [tipo de operação: hepatobiliar / trato gastrointestinal superior
vs não hepatobiliar / trato gastrointestinal superior; duração da anestesia
(horas); admissão na UTI pós-operatória; tipo de incisão: não laparotomia vs
laparotomia; tempo para sentar-se fora da cama após a cirurgia (dias) e tempo
para mobilizar> 10m da cama após a cirurgia (dias)]. Três dessas variáveis
foram escolhidas por causa de sua associação com um diagnóstico de
complicações pulmonares na literatura anterior (tipo de operação, duração da
anestesia, admissão na UTI pós-operatória) [6] . O tipo de incisão foi incluído,
pois foi considerado significativo ( P < 0,1) na análise univariada, e as duas
variáveis clínicas (tempo para sentar fora da cama e tempo para mobilizar
> 10m da cama) foram incluídos com base no fato de que essas variáveis são
consideradas pelos terapeutas ao avaliar o risco de complicações pulmonares
pós-operatórias e ainda precisam ser testadas empiricamente quanto à sua
influência no desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatórias.
Outras variáveis foram excluídas da análise devido ao pequeno tamanho da
amostra (10 eventos por variável foram considerados aceitáveis após Peduzzi et
al.) [ 11] . Sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos do
modelo de regressão logística também foram relatados.
Resultados
Detalhes da coorte geral
Dos 194 pacientes inscritos no estudo POST, 76 eram elegíveis para o
subestudo de fisioterapia. Desses 76 pacientes, 72 (95%) foram avaliados
pelo serviço de fisioterapia e incluídos no presente estudo ( Fig. A, consulte
o material online suplementar )
Quase um terço da coorte foi admitido na UTI no pós-operatório, e o
tempo médio de internação hospitalar foi
18,9 [desvio padrão (SD) 15,0] dias ( tabela 1 ) Cateteres peridurais estavam
presentes em aproximadamente um terço (25/72) dos pacientes no primeiro dia de
pós-operatório. Não houve diferenças significativas nas características basais
entre os pacientes que desenvolveram uma complicação pulmonar pós-operatória
e aqueles que não o fizeram ( tabela 1 )
Detalhes de complicações pulmonares pós-operatórias
Dos 72 pacientes incluídos neste estudo, 39% (28/72) desenvolveram
complicações pulmonares pós-operatórias. Destes 28 pacientes, 14% (4/28)
foram diagnosticados com um pós-operatório
121
complicação pulmonar no dia 1, 39% (11/28) no dia 2, 32% (9/28) no dia 3 e os
14% restantes (4/28) entre os dias 4 e 7. Pacientes que desenvolveram uma
doença pulmonar pós-operatória complicação teve um tempo de internação
mais longo em comparação com pacientes que não desenvolveram uma
complicação pulmonar pós-operatória, embora isso não tenha sido
estatisticamente significativo [22,4 (DP 17,7) dias vs 16,5 (DP 12,7) dias;
diferença média 5,9 dias; 95% CI de diferença - 1,3 a 13,1;
P = 0,11].
Detalhes da intervenção fisioterapêutica respiratória
Os detalhes das modalidades de tratamento utilizadas pelos fisioterapeutas no
tratamento respiratório dos pacientes são apresentados em
Tabela A (ver material on-line suplementar) .Tosse dirigida e exercícios
respiratórios foram as técnicas mais comumente usadas. A pressão positiva
contínua nas vias aéreas (CPAP) foi usada em 10 ocasiões durante o
período de 7 dias, e a pressão positiva em dois níveis (BiPAP ou ventilação
não invasiva) foi usada em quatro ocasiões durante o período de 7 dias ( Tabela
A, consulte o material online suplementar )
Detalhes de mobilização
No geral, o tempo médio para sentar fora da cama (a partir do final do tempo de
teatro) e para se locomover> 10m da cama foi de 20 (IQR 17 a 29) horas e 32
(IQR21 a 45) horas, respectivamente. O tempo médio para sentar fora da cama foi
semelhante naqueles com diagnóstico de complicação pulmonar pós-operatória [19
(IQR 17 a
25) horas] em comparação com aqueles sem complicação pulmonar
pós-operatória [20 (IQR 16 a 31) horas]. No entanto, houve uma tendência de
pacientes com complicações pulmonares pós-operatórias atrasarem a
mobilização em comparação com pacientes que não tiveram complicações
pulmonares pós-operatórias [mediana de 42 horas (IQR 23 a 47) vs 27 (IQR
20 a
43) horas; diferença mediana de 7,2 horas; 95% CI - 0,5 a 18,3;
P = 0,08]. Os pacientes foram primeiro sentados fora da cama por um fisioterapeuta
em 56% das ocasiões (40/72) e pela equipe de enfermagem em 43% das ocasiões
(31/72), com 1% (1/72) não documentado. Os pacientes foram primeiro mobilizados>
10m do leito por um fisioterapeuta em 89% das ocasiões (64/72) e pela equipe de
enfermagem em 8% das ocasiões (6/72), com 3% das ocasiões (2/72) não
documentadas.
No primeiro dia de pós-operatório, 89% (64/72) dos pacientes foram atendidos
por um fisioterapeuta e 84% (54/64) desses pacientes sentaram-se fora da cama.
Apesar da maioria dos pacientes sentados fora da cama, apenas 48% (31/64) dos
pacientes foram mobilizados no dia 1. A partir do dia 2, a porcentagem de
pacientes que se sentaram fora da cama e mobilizaram> 10 m da cama aumentou
significativamente, e isso foi mantido até o dia 7 ou até que o paciente recebesse
alta da fisioterapia ( Tabela A, consulte o material online suplementar )
Barreiras à mobilização
Barreiras à mobilização foram observadas em 52% (33/64) dos pacientes
atendidos por um fisioterapeuta no dia 1. Hipotensão
122 KJ Haines et al. / Fisioterapia 99 (2013) 119–125

tabela 1
Dados demográficos e clínicos da amostra.

Coorte ( n = 72) PPC ( n = 28) Não PPC ( n = 44) P- valores

Idade em anos, média (DP) Sexo 66,1 (12,4) 65,5 (13,9) 66,6 (11,5) 0,73
(masculino) (%) 45 (63) 18 (64) 27 (61) 1.0
Índice de massa corporal, média (SD) 25,9 (6,8) uma 26,7 (9,1) b 25,3 (4,6) c 0,50

Pontuação ASA (%) d

2 22 (31) 6 (21) 16 (36) 0.41

3 43 (60) 19 (68) 24 (55)
4 7 (10) 3 (11) 4 (9)

História de tabagismo, n (%) e

Não 39 (54) 18 (64) 21 (48) 0.34

sim 33 (46) 10 (36) 23 (52)

Comorbidade respiratória, n (%) f

Não 43 (60) 16 (57) 27 (61) 0.38
sim 27 (34) 12 (43) 15 (34)

Tipo de operação, n (%)

Trato hepatobiliar / GI superior 43 (60) 19 (68) 24 (55) 0.57
Trato gastrointestinal inferior / colorretal 22 (31) 6 (21) 16 (36)
Renal / urologia 3 (4) 1 (4) 2 (5)
Laparotomia exploratória 4 (6) 2 (7) 2 (5)

Tipo de incisão, n (%)

Laparotomia mediana 49 (68) 15 (54) 34 (77) 0.08
L invertido 11 (15) 5 (18) 6 (14)
Subcostal bilateral 9 (13) 6 (21) 3 (7)
Subcostal unilateral 1 (1) 0 (0) 1 (2)
Laparotomia / toracotomia 2 (3) 2 (7) 0 (0)

Eletiva / emergência, n (%) 56/16 (78/22) 23/5 (82/18) 33/11 (75/25) 0.68
Admissão pós-operatória na UTI, n (%) 20 (28) 9 (32) 11 (25) 0.70
Tempo de permanência na UTI em horas ( n = 20), média (SD) de 63.7 (57.4) 87.0 (76.8) 44.6 (25.4) 0.15
readmissão na UTI, n (%) 9 (13) 8 (29) 1 (2) 0.003
Tempo de permanência na UTI em horas ( n = 8), mean (SD) 40.1 (24.1) 38.5 (25.3) 52.5 (–) 0.62
Hospital length of stay in days, mean (SD) 30-Day mortality 18.9 (15.0) g 22.4 (17.7) 16.5 (12.7) h 0.11
5 (7) 1 (4) 4 (9) 0.67

PPC, postoperative pulmonary complications; GI, gastrointestinal; ASA, American Society of Anesthetists; ICU, intensive care unit; IQR, interquartile range; SD, standard deviation. Data are expressed as n
(%) unless otherwise specified.
a Calculated on n = 66.

b Calculated on n = 27.
c Calculated on n = 39.
d No patients had an ASA score of 1.
e Yes for cohort (ex-smoker = 22, current smoker = 11).
f Calculated on n = 70 (cohort), n = 28 (non-PPC group) and n = 42 (non-PPC group). Yes for cohort (chronic obstructive pulmonary disease = 5, asthma = 20, bronchiectasis 1, obstructive sleep apnoea

= 1).
g Calculated on n = 71.

h Calculated on n = 43.

was the most common barrier, seen in 61% (20/33) of these patients.
Thirty-three percent (21/64) of patients had epidurals; hypotension was a
barrier to mobilisation in 43% (9/21) of patients with an epidural, compared
with 26% (11/43) of patients without an epidural ( P= 0.27). Of the 20
patients with hypotension as a barrier to mobilisation on Day 1, 45% (9/20)
had epidurals. The remaining 55% (11/20) of patients did not have
epidurals.
OnDay 1, the remaining 39% (13/33) of patients with barriers to
mobilisation could not mobilise due to the following predefined barriers:
severe premorbid debility, 12% (4/33); patient refusal, 9% (3/33); pain, 3%
(1/33); atrial fibrillation, 3%(1/33); nausea andvomiting, 3%(1/33);motor
block from epidural, 3% (1/33); and other, 6% (2/33).
Predictors for the development of postoperative pulmonary
complications
Regression analysis demonstrated that the type of incision and the time
to mobilise >10m from the bed were independently associated with a
diagnosis of a postoperative pulmonary complication. The overall model
was statistically significant ( P= 0.048) and explained 23% of the variance
(Nagelkerke R- square) in the diagnosis of a postoperative pulmonary
complication. The Hosmer and Lemeshow test demonstrated support for
the model ( P= 0.625). The sensitivity of the model (the proportion of
participants who had a postoperative pulmonary complication who were
correctly identified by the model) was 56%. The specificity of the
 K.J. Haines et al. / Physiotherapy 99 (2013) 119–125
Table 2
Logistic regression predicting the likelihood of developing a postoperative pulmonary complication.
B SE Wald
Operation 0.172 0.675 0.065
Incision 1.409 0.680 4.294
Length of anaesthesia 0.000 0.002 0.066
Postoperative ICU admission − 0.503 0.731 0.473
Time to mobilise 1.109 0.492 5.078
Time to sit out of bed − 0.770 0.733 1.105
Constant − 1.988 1.005 3.914
B, beta coefficient; SE, standard error; Wald, Wald test; df, degrees of freedom; OR, odds ratio; CI, confidence interval.
model (the proportion of participants without postoperative pulmonary
complications who were correctly identified by the model) was 79%. The
positive predictive value (percentage of cases that the model predicted as
having a postoperative pulmonary complicationwho actually did have a
postoperative pulmonary complication) was 63%, while the negative
predictive value (percentage of cases that the model predicted as not
having a postoperative pulmonary complication who actually did not have a
postoperative pulmonary complication) was 73%. The strongest predictor of
postoperative pulmonary complications was the type of incision, with
non-midline (e.g. bilateral subcostal, thoracotomy plus midline incisions)
incisions carrying the highest risk (odds ratio 4.9, 95%CI 1.1 to 15.5). For
each postoperative day that patients did not mobilise >10m from the bed,
they were 3.0 (95%CI 1.2 to 8) timesmore likely to develop a postoperative
pulmonary complication ( Table 2 ).
Discussion
Delayed mobilisation was associated with a three-fold increase in
postoperative pulmonary complications in this prospective, observational
study of patients undergoing high-risk upper abdominal surgery. The most
common barrier to early mobilisation was hypotension, and there did not
appear to be a significant relationship between the presence of an epidural
and hypotension as a barrier tomobilisation on the first postoperative day,
although this study was not statistically powered to investigate this
hypothesis. Over half of the patients who had hypotension documented as
a barrier on the first postoperative day did not have an epidural. Although
hypotension was recorded as the barrier for mobilisation, the majority of
patients were able to sit out of bed, yet only half were mobilised >10m from
the bed. While hypotension was noted as a barrier to mobilisation in
two-thirds of cases, a limitation of this study was that blood pressure
parameters were not recorded at the time of clinical assessment of
hypotension. It should be noted that association of a delay in mobilisation
with the risk of a postoperative pulmonary complication cannot prove
causality and randomised controlled trials are required to test the
hypothesis that earlier mobilisation prevents postoperative pulmonary
complications. Future studies are recommended to define factors
contributing to hypotension, the implications for early mobilisation and to
123
df P OR 95% CI
1 0.80 1.18 0.32 to 4.46
1 0.04 4.09 1.08 to 15.51
1 0.80 1.00 1.00 to 1.00
1 0.49 0.61 0.14 to 2.53
1 0.02 3.03 1.16 to 7.96
1 0.29 0.46 0.11 to 1.94
1 0.048 0.137
investigate the possible trend present in the data presented in this study.
Patients who developed postoperative pulmonary complications had a
longer hospital stay and patients with certain incisions (e.g. thoracotomy
plus laparotomy, bilateral subcostal incision) were four times more likely to
be diagnosed with a postoperative pulmonary complication. There was a
higher incidence of postoperative pulmonary complications in this cohort
than several previous Australian [6,12] and international [13] studies. This
may have been due to the highly selected nature of the current cohort, as
evidenced by the data that participants who developed a postoperative
pulmonary complication in the current study were older and had higher
American Society of Anaesthetists’ physical scores, worse premorbid
mobility, longer anaesthetic times, a higher incidence of hepatobiliary and
upper gastrointestinal surgery, and longer hospital stay compared with
previous Australian cohorts [6,12] . In addition, previous studies excluded
patients admitted to ICUs whereas these patients were included in the
current study, providing further evidence that the present cohort was more
acutely unwell. It has been suggested that stratifying risk for pulmonary
complications may permit targeting of treatment. Previous pulmonary risk
indices
[3,6,14,15] have identified factors that were associated with development of
pulmonary complications. However, several of these risk factors were not
shown to be significant in the present cohort [6] . The different outcomes
observed could be attributed to differences in postoperative resuscitation
and management across studies. Furthermore, pre-operative factors alone
may not be able to predict the risk of postoperative pulmonary
complications, and postoperative factors such as early mobilisation and
type of incision may be important to consider in future risk evaluation
models. It is acknowledged that other variables which have previously been
shown to influence the risk of postoperative pulmonary complications (e.g.
obesity, respiratory co-morbidity, smoking status) were not included in the
logistic regression; however, the number of variables able to be
includedwas limited by the sample size
[11] . Future studies in high-risk surgical populations should include larger
sample sizes inorder tobetter ascertain the contribution of independent
variables to the risk of postoperative pulmonary complications.
A systematic review showed that postoperative noninvasive ventilation,
specifically CPAP, improves hypoxaemia and reduces both postoperative
complications and the
124 K.J. Haines et al. / Physiotherapy 99 (2013) 119–125
requirement for intubation in patients undergoing abdominal surgery [16] . In
addition, non-invasive ventilation has been shown to reduce the rate of
re-intubation, the incidence of acute respiratory distress syndrome and
length of ICU stay in patients undergoing oesophagectomy [17] . Despite
strong evidence supporting the use of CPAP and non-invasive ventilation to
prevent pulmonary complications in patients undergoing abdominal
surgery, and the high incidence of pulmonary complications in the present
study, these techniques were used on very few occasions. The reasons for
the overall low use of CPAP or BiPAP in this cohort were unclear, but may
be related to a lack of understanding or awareness of the evidence by the
treating physiotherapists, a preference to choose alternative treatment
options, limitations in staffing or time resources, or lack of experience or
competency in applying the techniques. Further studies could investigate
the reasons for lack of use of evidence-based techniques in this population,
and compare the efficacy of mobilisation techniques to positive pressure
techniques in the prevention and treatment of postoperative pulmonary
complications.
The major limitations of this study include the singlecentre design and
the high-risk and highly selected nature of the POST cohort, both of which
affect the external validity or generalisability of the study. However, unlike
previous studies, the present study included patients who required ICU
admission. This could be particularly important as these patients are likely
to be at higher risk than other patients undergoing abdominal surgery due
to the likelihood of increased periods of bed rest in patients in ICUs. The
methodology used in this study meant that data were only collected for 7
days and only when patients were seen by a physiotherapist, resulting in
the possibility that some patients were missed. In addition, any mobilisation
that occurred beyond physiotherapy treatment was not recorded. However,
recent data [12] suggest that patients do little mobilisation outside of
physiotherapy treatment, although it is acknowledged that this will vary
between centres and may not be the case for this cohort.
Randomised controlled trials are required to investigate the effects of
strategies to facilitate early mobilisation in comparison with targeted
physiotherapy interventions (such as use of non-invasive ventilation) to
reduce the incidence of development of postoperative pulmonary
complications. Barriers to early mobilisation also warrant further
investigation, and reasons for lack of use of evidence-based techniques
such as non-invasive ventilation in this population could be explored. In
addition, safety parameters to facilitate early mobilisation outside of ICUs
should be addressed. Finally, the findings presented here require
confirmation in larger, multicentre studies.
Conclusions
A delay in early mobilisation may be associated with the development
of postoperative pulmonary complications in
patients undergoing high-risk upper abdominal surgery. Clear definitions
and management of postoperative hypotension may facilitate mobilisation.
Future risk stratification models for high-risk patients should consider
including mobilisation delay and type of incision inmodels that predict the
incidence of postoperative pulmonary complications.
Acknowledgements
The authors would like to thank A/Prof. Daryl Jones and Prof. Rinaldo
Bellomo for their contribution to the conception, design and review of the
manuscript. The authors would also like to thank Dr. David Berlowitz and
A/Prof. David Storey for their statistical assistance and review of the
manuscript.
Ethical approval: The institutional ethics committee approved the main
POST study which also included this substudy. The reference number was
H2010/03848.
Conflict of interest: None declared.
Appendix A. Supplementary data
Supplementary data associated with this article can be found, in the
online version, at http://dx.doi.org/10.1016/
j.physio.2012.05.013 .
References
[1] Arozullah AM, HendersonWG, Khuri SF, Daley J. Postoperative mor-
tality and pulmonary complication rankings: howwell do they correlate at the hospital level?
Med Care 2003;41:979–91.
[2] LawrenceVA, HilsenbeckSG,MulrowCD, DhandaR, Sapp J, PageCP.
Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications after abdominal
surgery. J Gen Intern Med 1995;10:671–8.
[3] Brooks-Brunn JA. Postoperative atelectasis and pneumonia: risk fac-
tors. Am J Crit Care 1995;4:340–9, quiz 50–1.
[4] Thompson DA, Makary MA, Dorman T, Pronovost PJ. Clinical and
economic outcomes of hospital acquired pneumonia in intra-abdominal surgery patients.
Ann Surg 2006;243:547–52.
[5] Agostini P, Naidu B, Cieslik H, Rathinam S, Bishay E, Kalkat MS,
et al. Comparison of recognition tools for postoperative pulmonary complications following
thoracotomy. Physiotherapy 2011;97:278–83. [6] Scholes RL, Browning L, Sztendur EM,
Denehy L. Duration of anaes-
thesia, type of surgery, respiratory co-morbidity, predicted VO2max and smoking predict
postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery: an observational
study. Aust J Physiother 2009;55:191–8.
[7] Pasquina P, Tramer MR, Granier JM, Walder B. Respiratory physio-
therapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery: a systematic review.
Chest 2006;130:1887–99.
[8] Mackay MR, Ellis E, Johnston C. Randomised clinical trial of phys-
iotherapy after open abdominal surgery in high risk patients. Aust J Physiother
2005;51:151–9.
[9] The Austin Health POST Study Investigators. Methodology for a study
of structured co-management of high-risk postoperative patients in a teaching hospital. Crit
Care Resusc 2010;12:277–86.
 K.J. Haines et al. / Physiotherapy 99 (2013) 119–125 125

[10] Reeve JC, Nicol K, Stiller K,McPhersonKM, Birch P, Gordon IR, et al.
Does physiotherapy reduce the incidence of postoperative pulmonary complications
following pulmonary resection via open thoracotomy?A preliminary randomised
single-blind clinical trial. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:1158–66.
[11] Peduzzi P, Concato J, Kemper E, Holford TR, Feinstein AR. A simu-
lation study of the number of events per variable in logistic regression analysis. J Clin
Epidemiol 1996;49:1373–9.
[12] Browning L, Denehy L, Scholes RL. The quantity of early
upright mobilisation performed following upper abdominal surgery is low: an observational
study. Aust J Physiother 2007;53: 47–52.
[13] Serejo LG, da Silva-Junior FP, Bastos JP, de Bruin GS, Mota RM, de
Bruin PF. Risk factors for pulmonary complications after emergency abdominal surgery.
Respir Med 2007;101:808–13.
[14] Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk
index for predicting postoperative respiratory failure inmen after major noncardiac surgery.
The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg
2000;232:242–53.
[15] Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J. Development
and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after
major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135:847–57.
[16] Ferreyra GP, Baussano I, Squadrone V, Richiardi L, Marchiaro G, Del
Sorbo L, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of respiratory
complications after abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg
2008;247:617–26.
[17] Michelet P, D’Journo XBD, Seinaye F, Forel JM, Papazian L, Thomas
P. Non-invasive ventilation for treatment of postoperative respiratory failure after
oesophagectomy. Br J Surg 2009;96:54–60.

Available online at www.sciencedirect.com