FACULDADE DE SAÚDE

GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

Prática Clínica de Enfermagem na Saúde do Adulto: Cuidados Mínimos e Intermediários 1º/2024

Professores(as): André Di Carlo, Breno Santana e Bruna Paiva

Modelo de Evolução

Nome do Paciente: [Inserir nome]

Idade: [Inserir idade]
Diagnóstico médico: Pneumotórax Espontâneo
Motivo da admissão: Deu entrada na unidade dia 09/09/2023 com queixa de dor intensa em hemitórax
esquerdo... [Descrever a admissão, sinais e sintomas, queixas, etc.]

Dispositivos:
- CVC/JIE (10/09) [cateter venoso central em jugular interna esquerda + data da instalação]
- Dreno de tórax E (09/09)

Nível de consciência. SSVV: (PA, FC, FR, T, SatO2).

Exame Físico:
Pele: [Inserir descrição, como cianose, palidez].
Aparelho respiratório: Ausculta pulmonar revelou [Inserir achados, como diminuição dos murmúrios
vesiculares no lado afetado]. [Inserir demais propedêuticas semiotécnicas]
Aparelho cardiovascular: [Inserir resultado de avaliação das propedêuticas semiotécnicas]
Abdome: [Inserir resultado de avaliação das propedêuticas semiotécnicas]
Neurológico: [avaliação pupilar, reflexos avaliados, etc.]
Extremidades: [incluir edemas]
Geniturinário: [se for o caso, descrever “não avaliado”]
Dor: O paciente relata [Inserir descrição da dor, como dor aguda, pleurítica] no [Inserir localização da dor,
por exemplo, hemitórax direito/esquerdo], de escala (numeração da escala de dor].
Outros Achados: [Inserir quaisquer outros achados relevantes do exame físico].

Diagnósticos de Enfermagem:
- Dor Aguda;
- Padrão respiratório ineficaz;
- Risco de infecção.
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GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

Prescrição de Enfermagem:
1. Administração de oxigênio a [Inserir taxa de fluxo] L/min via [Inserir dispositivo, como cateter nasal]
– Técnico de Enfermagem - SOS
2. Administração de analgésicos conforme prescrição médica para controle da dor - Técnico de
Enfermagem - SOS
3. Monitoramento contínuo dos sinais vitais –Técnico de Enfermagem – 4 / 4h
4. Incentivo à mobilização precoce e ensino de exercícios respiratórios – Enfermeiro – Durante a visita
5. Avaliação e registro da quantidade e características do dreno de tórax – Enfermeiro – 12 /12h
6. Troca de selo d'água de dreno de tórax de acordo com o protocolo institucional – Enfermeiro – 12 /
12h
7. Troca de curativo de dreno de tórax – Enfermeiro - 24 / 24h (ou quando necessário)
8. Troca de curativo de acesso central conforme protocolo institucional – Enfermeiro – 7 / 7 dias

Procedimentos Realizados:
[Inserir data e hora] - Troca de selo d'água de dreno de tórax. O procedimento foi realizado de acordo com
o protocolo institucional [descrever antissepsia e material utilizado para cobertura]. Não houve
intercorrências.
[Inserir data e hora] - Troca de curativo de dreno de tórax. O curativo foi realizado ... [descrever antissepsia
e material utilizado para cobertura]. Não houve sinais de infecção no local.
[Inserir data e hora] - Troca de curativo de acesso central. O procedimento foi feito seguindo as precauções
de infecção... [descrever antissepsia e material utilizado para cobertura].

Recomendações:
1. Manter monitoramento contínuo dos sinais vitais e da saturação de oxigênio.
2. Assegurar que o paciente esteja confortável e livre de dor.
3. Incentivar o paciente a realizar exercícios respiratórios e a mobilização precoce para evitar
complicações respiratórias e tromboembólicas.
4. Manter a área do dreno de tórax e do acesso central limpa e seca, observando sinais de infecção.
5. Fornecer apoio emocional ao paciente e esclarecer dúvidas sobre seu tratamento e condição.
6. Comunicar qualquer mudança significativa no estado do paciente à equipe médica.