SISTEMATIZAÇÃO DA

ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Docente: Enfª Simone Brandino
O QUE VOCÊS ENTENDEM POR
SISTEMATIZAR???
 O QUE É SAE??
◼ Metodologia científica que vem sendo
cada vez mais implementada na prática
assistencial conferindo maior segurança
aos pacientes, melhoria da qualidade da
assistência e maior autonomia aos
profissionais de enfermagem.
 CONCEITO
Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE)

É a dinâmica das ações

sistematizadas e inter-relacionadas,
visando a assistência de melhor
qualidade ao paciente
 SAE

◼ Decreto 94.406/87
◼ Resolução 272/2002 do Conselho Federal
de Enfermagem (COFEN) que determina a
SAE nas instituições de saúde brasileiras
 VAMOS CONHECER UM
POUCO DE HISTÓRIA???
Florence Nightingale foi um marco
na enfermagem moderna.

Considerada a primeira teórica de

enfermagem a planejar o que
considera a meta de enfermagem
e deixou clara a importância da
observação detalhada dos doentes
e do ambiente.

Porém as teorias de enfermagem

somente despontaram após a
década de 1950
 VAMOS CONHECER UM
POUCO DE HISTÓRIA???
Afirmava que a enfermagem
requeria conhecimentos distintos
daqueles da medicina.

Definiu premissas em que a

profissão deveria basear-se,
estabelecendo um conhecimento
de enfermagem direcionado às
pessoas, às condições em que
elas viviam como o ambiente
poderia atuar, positivamente ou
não, sobre a saúde delas.
 VAMOS CONHECER UM
POUCO DE HISTÓRIA???
Enfermagem acostumou-se a depender de
conhecimentos e de conceitos pré
existentes que lhe ditassem o que fazer e
como fazer, e na maioria das vezes não
refletiam sobre por que fazer e quando
fazer?

Mas sob influência de vários fatores,

começaram a refletir sobre a situação
profissional a que estavam inseridas

Surgiu a consciência da necessidade de

as enfermeiras serem mais bem
preparadas, por meio de aprimoramentos
da educação em enfermagem, de modo a
alcançar melhoria do cuidado prestado à
população.
 VAMOS CONHECER UM
POUCO DE HISTÓRIA???
Na segunda metade dos anos 1960 – Wanda de Aguiar Horta Primeira
enfermeira brasileira a abordar teoria em campo profissional,
embasou-se na teoria da motivação humana de Abarham Maslow e na
teoria de João Mohana para elaborar a Teoria da Necessidade
Humanas Básicas (NHB)
 POR QUE ESCOLHER UMA
TEORIA?
Vantagens de estabelecer SAE na
prática são incontestáveis

Estudos sobre SAE no Brasil só se

destacaram no final dos anos de
1980 quando o decreto-Lei 94496/87
que regulamenta o exercício de
enfermagem no país, definiu como
atividade privativa do enfermeiro,
dentre outras, a elaboração da
prescrição de enfermagem
 PORQUE CRIAR O PROCESSO
DE ENFERMAGEM?
Para prescrever precisa nortear suas ações pelos
diagnósticos das necessidades de saúde, das
condições de bem-estar e das condições que
possam vir a comprometer o paciente.

A coleta de dados que levará aos Diagnósticos de

enfermagem deverá ser direcionada por uma
teoria de enfermagem.

Modelo Médico
 ASPECTOS LEGAIS
Resolução 272/2004 Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de
Enfermagem - SAE - nas instituições de saúde brasileiras.

ARTIGO 2º A implementação da Sistematização da Assistência de

Enfermagem - SAE - deve ocorrer em toda instituição da saúde,
pública e privada.

ARTIGO 3º A Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE

deverá ser registrada formalmente no prontuário do
paciente/cliente/usuário.
 PORQUE CRIAR O PROCESSO
DE ENFERMAGEM?
Prescrição de enfermagem é um método que favorece a
prestação do cuidado de modo organizado. Compreende
etapas que devem ser previamente estabelecidas:
1.Histórico de enfermagem 2.Diagnóstico
3.Planejamento 4.Implementação do cuidado de
enfermagem 5.Avaliação dos resultados obtidos.
 LEVANTAMENTO/COLETA DE DADOS
OU HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
É a primeira fase do processo de
enfermagem

Definida como: processo organizado

e sistemático de coleta de dados
utilizado para avaliar as necessidades
específica e as condições de saúde
do paciente.

Estabelece o relacionamento entre o

enfermeiro - paciente.

Proporciona ao profissional a
condição de realizar uma assistência
de qualidade e individualizar o
cuidado.
 ETAPAS
Histórico de Enfermagem é denominado
por levantamento, avaliação e
investigação que, constitui a primeira
fase do processo de enfermagem
Tem a finalidade de conhecer os hábitos
individuais e biopsicosociais visando a
adaptação do paciente a unidade e ao
tratamento, assim como a identificação
de problemas
Exame físico é composto por um exame das
condições físicas do paciente (céfalo-caudal)

Ex. acuidade auditiva/ visual, dificuldade

respiratória, batimentos cardíacos, distúrbios
gastro- intestinais, eliminações fisiológicas,
deambulação, presença de cicatriz e outras
situações peculiares que no momento da
entrevista se observa
Diagnóstico de Enfermagem é a identificação
das necessidades do paciente e a
determinação, pelo enfermeiro, do grau de
dependência deste atendimento em natureza e
extensão

O enfermeiro após ter analisado os dados

no histórico e exame físico, identificará os
problemas de Enfermagem
 DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
Oferece ao enfermeiro a oportunidade de
avaliar sinais e sintomas, dados objetivos
e/ou subjetivos evidenciados no cliente na
coleta de dados.

É o julgamento clínico sobre as respostas

do indivíduo aos problemas de saúde.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
COLETA DE INFORMAÇÕES

INTERPRETAÇÃO DAS INFORMAÇÕES

GRUPAMENTO DE DADOS
 PLANEJAMENTO DA
ASSISTÊNCIA
Plano de ações para se alcançarem resultados em relação a um
diagnóstico de enfermagem. (Bachion,2002)

Enfermagem e sua equipe determinam quais problemas ou

necessidades são urgentes e precisam de atendimento imediato e
aqueles cujo atendimento poderá ser a médio e longo prazo.

Problemas urgentes = interferem na estabilidade do cliente levando-o a

risco de morte
 IMPLEMENTAÇÃO
É o momento que se dará
início as intervenções, ou
seja, as ações de
enfermagem.

Tem como meta o alcance

dos resultados esperados.

É o ponto de partida para a

execução do plano de
cuidados.
Prescrição de Enfermagem é o
conjunto de medidas decididas pelo
Enfermeiro, que direciona e coordena
a Assistência de Enfermagem ao
paciente de forma individualizada e
contínua, objetivando a prevenção,
promoção, proteção, recuperação e
manutenção da saúde
 AVALIAÇÃO
É a última fase do processo de enfermagem

Objetivo: comparar o estado de saúde do cliente com as

metas e os objetivos definidos anteriormente.

É o levantamento dos meios, procedimentos e resultados

alcançados para o atendimento das necessidades
humanas do cliente.
Evolução de enfermagem
(enfermeiro) / Anotação de
enfermagem (técnico de
enfermagem) é o relato diário ou
periódico das mudanças sucessivas
que ocorrem no ser humano
enquanto estiver sob assistência
profissional, ou seja, uma avaliação
global do plano de cuidados
A Evolução deve abranger:

Nível de consciência (sonolento, confuso)

Locomoção (acamado, deambulando)

Aceitação da dieta

Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se sim, porque?)

Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não, porque?)

 Incisão cirúrgica (dreno e cateter)

Incisão cirúrgica abdominal

(aspecto da secreção drenada)

Aspectos das feridas

Sondas (fechada ou aberta)

 Cateteres venosos

Eliminações urinárias e fecais

(ausente, presente, quantos dias)

Queixas (náuseas, dor, etc.)

Exames realizados ou pendências

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
É um instrumento valorativo de
grande significado na assistência de
enfermagem e na sua continuidade,
tornando-se, indispensável na aplicação
do processo de enfermagem, pois está
presente em todas as fases do processo
 Considerações Finais

Ao realizar as evoluções e as anotações de

enfermagem, a equipe adquire um
conhecimento individual de cada paciente,
interfere de maneira positiva em seu
tratamento, pois muitas considerações
descritas podem dispensar exames
desnecessários, além de outros benefícios,
como o respaldo de seu trabalho, valorização
do serviço, contribuição com o trabalho da
Equipe de saúde e principalmente com o
tratamento do paciente
 EXEMPLO

04/04/2024
 EXEMPLO

04/04/2024
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
EXEMPLOS
Prescrição de Anotações de
Enfermagem enfermagem
3.Manter decúbito
elevado a 45º (semi- 12:30 min permaneceu
fowler) – T N M toda manhã em
decúbito 45º
Objetivo: reduzir
taquipnéia, dispnéia,
cansaço e
inquietação
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
EXEMPLOS
Prescrição de Anotações de
Enfermagem enfermagem
14h PA 110X70 mmHg, 96
5. Verificar PA, FC, FR Bpm, FR 26 Rpm
14 20 8
18:30min. permaneceu com
o catéter nasal 1l/min.,
Objetivo: monitorar em decúbito elevado,
função cardíaca e sem desconforto
respiratória respiratório.
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
EXEMPLOS
Prescrição de Anotações de
Enfermagem enfermagem
Pesar em jejum - 7:30min 7:30 h Peso = 71.900g
Objetivo: monitorar perda de
líquidos corporais

Supervisionar restrição hídrica 12:30 min Obedecendo

de 1000 ml ao dia (600 ml restrição líquida e
para SND e 400 ml para sabendo informar
água) porque precisa mantê-
T (150ml) N (100ml) e M (150ml) la. Tomou apenas 100
Objetivo: diminuir líquidos ml de água no período
circulante para não aumentar da manhã.
edemas e congestão pulmonar
 FRAGILIDADE DAS
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Na análise de prontuários, quando de
denúncias formuladas verificamos:
◼ Registros não revelam a qualidade da
assistência prestada;
◼ Não revelam planejamento dos cuidados;

◼ Ausência de lógica entre as necessidades

fisiológicas apresentadas pelo paciente e às

anotações;
◼ Ausência de anotações dos Enfermeiros e
técnicos de enfermagem;
 FRAGILIDADE DAS
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
◼ Registros sem identificação clara e
legal de quem executou tais ações;
◼ Ausência de identificação do paciente;

◼ Ausência de data e hora das

anotações;
◼ Ausência de registro de ações
executadas pela equipe de
enfermagem;
 VARA ESPECIALIZADA DE DEFESA DO
CONSUMIDOR - Ação: INDENIZATÓRIA

➢ Resumo da ação - .....”qualificado nos autos,

sob o argumento de que sofreram danos
morais e materiais em face do atendimento
inadequado e falho que o Hospital
demandado dispensou a sua genitora, que
veio a falecer.....”
 PERICIA DO PRONTUÁRIO
➢ “10 – Houve atendimento e serviço de
enfermagem adequados?

➢ R: NÃO. As anotações de enfermagem referentes à

assistência prestada a paciente, além de
insuficientes revela muito pouco ou quase nada
sobre os procedimentos adotados pelos
profissionais do plantão. Comprovam porém o
longo tempo transcorrido entre as atuações destes
profissionais, considerando a gravidade do quadro
clínico diagnosticado”.
 PERICIA DO PRONTUÁRIO

➢ “15 – Quais os remédios ministrados à paciente?

➢ R: Inexiste anotação da medicação administrada

no Pronto Socorro. Após a internação, já no
apartamento, segundo as anotações na ‘Folha
de Prescrição Clínica’, teriam sido administrados
os seguintes medicamentos: 01:30 hora – Soro
Glicosado à 10%, 1 ampola de Complexo B, 1
ampola IV de Lasix e 1 ml IV de Decadron; e, às
04:10 horas, 1 comprimido sub-lingual de
Adalat 5 mg”. Foi prescrito também o
medicamento Zylium 01 de ampola IV de 12/12
horas; não há anotação da enfermagem sobre
sua administração”
04/04/2024
 PERICIA DO PRONTUÁRIO
◼ “19 – O Prontuário reflete a verdade do
atendimento e tratamento dispensado à paciente?

➢ R. NÃO. Tanto o prontuário ambulatorial como o da

internação hospitalar foram preenchidos de
maneira insuficiente. Seja em relação ao quadro
clínico da paciente quanto aos procedimentos
médicos, de enfermagem e hospitalares requeridos
na ocasião”.
...evitando iatrogênias
Como acontece!!!
Bibliografia

 Fundamentos de Enfermagem
 Curso Didático de Enfermagem, Modulo I
 Porto A; Bertelli G; Karagulian

 COREN-SP

 Ministério da saúde
https://youtu.be/A2Bax2wARLA