Manual de Normas de Enfermagem (Procedimentos Técnicos)

L|sooa, 2008
Hanua| de Normas de Enfermagem

Proced|rerlos Tcr|cos

2
Manual de Normas de Enfermagem

MANUAL DE NORMAS DE ENFERMAGEM
PROCEDIMENTOS TCNICOS

Brbara Soares Veiga
Eunice Henriques
Ftima Barata
Ftima Santos
Isabel Silva Santos
Maria Manuela Martins
Maria Teresa Coelho
Paula Cannas da Silva

2 Edio

Lisboa 2008

3
Grupo de trabalho

Brbara Soares Veiga
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Licenciada em Histria
Consultora do SCD/E, na Administrao Central do Sistema de Sade, IP
Eunice Henriques
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Mestre em Cincias de Enfermagem
Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Ftima Barata
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Reabilitao
Enfermeira Chefe do Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. Hospital de S. J os
Ftima Santos
Enfermeira Chefe do Centro Hospitalar do Mdio Tejo, E.P.E. Unidade de Torres Novas
Isabel Silva Santos
Enfermeira
Licenciatura em Administrao dos Servios de Enfermagem
Enfermeira Chefe do Instituto Portugus do Sangue, IP
Maria Manuela Martins
Doutorada em Cincias de Enfermagem
Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto
Maria Teresa Coelho
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica
Mestre em Teologia e tica da Sade
Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem de Santarm
Paula Cannas da Silva
Enfermeira Especialista do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. Hospital de Santa
Cruz, actualmente no Hospital da Luz

4
Prefcio
Maria Helena Simes
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica
Coordenadora do SCD/E na Administrao Central do Sistema de Sade, IP

Reviso
Jos Joaquim Penedos Amendoeira
Enfermeiro Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Doutorado em Sociologia da Educao
Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Santarm

Capa
Ricardo Ribeiro
Licenciado em Gesto de Marketing
Gestor de projectos Administrao Central do Sistema de Sade, IP

Fotografia
Hlder Carneiro
Tcnico de audiovisual Escola Superior de Enfermagem do Porto

Secretariado
Anabela Silva
Assistente administrativa Administrao Central do Sistema de Sade, IP

5
Agradecimentos
A todos aqueles que contriburam de forma significativa para a elaborao deste manual, em
especial s organizaes mencionadas e aos colaboradores abaixo indicados:

Organizaes:
Centro de Medicina de Reabilitao de Alcoito
Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E.
Centro Hospitalar do Mdio Tejo, E.P.E.
Centro Hospitalar do Nordeste, E.P.E.
Centro Hospitalar Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.
Direco Geral de Sade, Direco de Servios da Qualidade Clnica, PNCI
Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Escola Superior de Enfermagem do Instituto Politcnico de Santarm
Escola Superior de Enfermagem do Porto
Instituto Portugus do Sangue, I.P.

Colaboradores:
Anabela Arajo Feliz dos Santos
Enfermeira
Ana Clia Brito Santos
Enfermeira
Ana Geada
Enfermeira
Ana Lcia Coelho Graa
Enfermeira
Carla Slvia Fernandes
Enfermeira
Isabel Arajo
Mestre em Educao: Especialidade Educao para Sade

6
Joaquim Antnio Lagarto Telo
Enfermeiro
Licenciado em Enfermagem
Filomena Maria Graa Castelo
Glria Couto
Maria Goretti Silva
Enfermeira
Maria Jos Maia
Enfermeira
Maria Lusa Dias
Maria Salom Cordeiro Relvo Sacadura

7
Siglas

ACSS, IP Administrao Central do Sistema de Sade, Instituto Pblico
CO2 Dixido de carbono
DGCG Doenas Genticas, Crnicas e Geritricas
DGS Direco Geral da Sade
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
E.P.E. Entidade Pblica Empresarial
EV Endovenosa
FiO
2
Fraco de oxignio inspirado
IM Intramuscular
IP Instituto Pblico
mmHg Milmetros de mercrio
O
2
Oxignio
OE Ordem dos Enfermeiros
PNCI Programa Nacional de Controlo de Infeco
PVC Presso Venosa Central
SaO
2
Saturao de Oxignio
SC Subcutnea
SCD/E Sistema de Classificao de Doentes em Enfermagem
SOS Sempre que necessrio
UOFC Unidade Operacional de Financiamento e Contratualizao

8
Prefcio

A ideia de reunir num documento nico um conjunto sistemtico de normas para a
enfermagem, antiga, pois h que disciplinar processos e definir procedimentos que garantam
aos enfermeiros respostas seguras, flexveis e com iguais nveis de qualidade. Filiado no
Sistema de Classificao de Doentes em Enfermagem, surge o primeiro manual na dcada de
80. Face ao carcter tcnico que envolve uma publicao deste teor, aconteceram duas
actualizaes at presente edio do Manual de Normas de Enfermagem - Procedimentos
Tcnicos.

A preocupao do grupo de trabalho na concepo deste documento foi a de favorecer a
enfermagem com orientaes dirigidas prtica dos cuidados a oferecer ao ser humano,
individualmente e na famlia, de modo integral e holstico. As prticas seguras e o controlo de
infeco foram enfatizadas porque esta uma rea em que a segurana das pessoas crtica e
o custo do desperdcio elevado. H conscincia de que o cliente no dispe de escolha na
maioria das vezes, contudo est aqui plasmado que este tem direito a uma elevada qualidade de
servios a par da tcnica rigorosa, face ao actual estado de arte.

Nesta edio h um aspecto inovador que se deve realar: a linguagem prpria, actualizada e
editada pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (ICN) e designada por Classificao
Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), que guia os enfermeiros na formulao de
diagnsticos de enfermagem, planeamento das intervenes e avaliao dos resultados
sensveis aos cuidados de enfermagem. A introduo da linguagem CIPE tornou esta
actualizao mais morosa, mas este esforo pretende uma aproximao actual conjuntura de
desenvolvimento das prticas.

Este documento reveste-se de um carcter nacional, pois advm da recolha de opinies de
enfermeiros de vrias instituies do Pas e considera as crticas s verses anteriores. Neste
contexto e de forma indita, foram trabalhadas normas sobre as temticas da dor e feridas.

recomendvel partir para esta consulta equipado com alguns apetrechos que facilitam a
compreenso dos conceitos subjacentes, pelo que fundamental a leitura do captulo 1
ORIENTAES PARA UTILIZAO. Ao longo destas pginas descubra um trabalho
enriquecido por figuras, desenhos e fotografias, na sua maioria originais, que ilustram as aces
descritas. Fica aqui o convite consulta e reflexo do Manual de Normas de Enfermagem,
bem como a sugestes que queira partilhar connosco.

coordenadora que assegurou a liderana, a energia e o entusiasmo necessrios ao processo e
ao grupo que se dedicou com a sua experincia e saber, alm do rigor e qualidade, um
agradecimento especial.
Maria Helena Simes

9
ndice
0 INTRODUO.................................................................................................................................. 14
1 ORIENTAES PARA UTILIZAO....................................................................................... 16
2 INTERVENES NO PROCESSO CORPORAL.................................................................. 19
2.1 Normas no Processo do Sistema Circulatrio................................................................................ 20
2.1.1 Monitorizao electrocardiogrfica.................................................................................................... 21
2.1.2 Cateterizao de veia perifrica........................................................................................................ 24
2.1.3 Cateterizao de veia central............................................................................................................ 29
2.1.4 Manuteno de cateteres intravasculares ........................................................................................ 33
2.1.5 Monitorizao da presso venosa central, por manmetro de gua................................................ 36
2.2 Normas no Processo do Sistema Gastrointestinal ......................................................................... 39
2.2.1 Entubao nasogstrica.................................................................................................................... 40
2.2.2 Alimentao entrica atravs de sonda nasogstrica....................................................................... 45
2.2.3 Colostomia Substituio do saco................................................................................................... 51
2.2.4 Colostomia Irrigao ...................................................................................................................... 54
2.2.5 Clister de limpeza.............................................................................................................................. 58
2.3 Normas no Processo do Sistema Tegumentar ............................................................................... 62
2.3.1 Pensos a feridas................................................................................................................................ 63
2.3.1.1 Ferida Cirrgica.............................................................................................................................. 65
2.3.1.2 Ferida Traumtica.......................................................................................................................... 67
2.3.1.3 lceras ........................................................................................................................................... 68
2.4 Normas no Processo do Sistema Musculosqueltico.................................................................... 70
2.4.1 Posicionamentos na cama................................................................................................................ 71
2.4.1.1 Decbito Dorsal.............................................................................................................................. 74
2.4.1.2 Decbito Lateral ............................................................................................................................. 76
2.4.1.3 Decbito Semi-dorsal ..................................................................................................................... 78
2.4.1.4 Decbito Ventral............................................................................................................................. 81
2.4.1.5 Decbito Semi-Ventral ................................................................................................................... 84
2.4.2 Posicionamentos ao indivduo com incapacidade lateral ................................................................. 86
2.4.2.1 Decbito Dorsal.............................................................................................................................. 88
2.4.2.2 Decbito lateral para o hemicorpo afectado .................................................................................. 89
2.4.2.3 Decbito lateral para o hemicorpo so .......................................................................................... 91
2.4.3 Exerccio corporal.............................................................................................................................. 93
2.5 Normas no Processo do Sistema Nervoso.................................................................................... 100
2.5.1 Monitorizao da dor....................................................................................................................... 101
2.6 Normas no Processo de Resposta Fsica...................................................................................... 104
2.6.1 Monitorizao da Temperatura Corporal ........................................................................................ 105
2.6.2 Monitorizao da Tenso Arterial.................................................................................................... 108
2.6.3 Monitorizao do Pulso................................................................................................................... 111
2.6.4 Monitorizao da Respirao.......................................................................................................... 114
2.7 Normas no Processo do Sistema Respiratrio............................................................................. 117
2.7.1 Monitorizao da Saturao de Oxignio....................................................................................... 118
2.7.2 Traqueostomia................................................................................................................................. 121
2.7.3 Aspirao de Secrees ................................................................................................................. 125
2.7.3.1 Atravs da Orofaringe/Nasofaringe.............................................................................................. 127
2.7.3.2 Atravs do Tubo Endotraqueal/Traqueostomia ........................................................................... 129
2.7.4 Drenagem Torcica Sub-aqutica................................................................................................... 131
2.7.4.1 Fase de Insero do Dreno.......................................................................................................... 134

10
2.7.4.2 Fase de Manuteno.................................................................................................................... 135
2.8 Normas no Processo do Sistema Urinrio .................................................................................... 138
2.8.1 Cateterismo Urinrio........................................................................................................................ 139
2.8.2 Manuteno do Cateter Urinrio..................................................................................................... 145
3 INTERVENES NO COMPORTAMENTO......................................................................... 148
3.1 Autocuidado: Cuidar da Higiene Pessoal ...................................................................................... 149
3.1.1 Tomar Banho e Vestir-se ou Despir-se........................................................................................... 149
3.1.1.1 Banho na Cama com Ajuda Parcial ............................................................................................. 150
3.1.1.2 Banho na Cama com Ajuda Total ................................................................................................ 153
3.1.1.2.1 Preparar a Cama....................................................................................................................... 159
3.1.1.3 Banho no Chuveiro com Ajuda Parcial ........................................................................................ 164
3.1.1.4 Banho no Chuveiro com Ajuda Total............................................................................................ 167
3.1.2 Arranjar-se....................................................................................................................................... 170
3.1.2.1 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Parcial ................................................................................... 171
3.1.2.2 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Total ...................................................................................... 174
3.1.2.3 Arranjar o Cabelo......................................................................................................................... 177
3.1.2.3.1 Lavar o Cabelo na Cama .......................................................................................................... 177
3.1.2.3.2 Lavar o Cabelo na Casa de Banho........................................................................................... 180
3.1.2.3.3 Pentear o Cabelo ...................................................................................................................... 182
3.1.2.4 Cuidados Complementares de Conforto...................................................................................... 183
3.2 Autocuidado: Alimentar-se ............................................................................................................. 186
3.2.1 Alimentao por Via Oral com Ajuda.............................................................................................. 187
3.3 Autocuidado: Erguer-se .................................................................................................................. 191
3.3.1 Primeiro Levante............................................................................................................................. 192
3.4 Autocuidado: Transferir-se ............................................................................................................. 196
3.4.1 Transferir com Ajuda....................................................................................................................... 197
3.4.1.1 Transferir da cama para a cadeira/cadeira de rodas................................................................... 198
3.4.1.2 Transferir da cadeira/cadeira de rodas para a cama................................................................... 200
3.4.1.3 Transferir da cama para a cadeira de rodas com tbua de deslize............................................. 201
3.4.1.4. Transferir da cama para a maca................................................................................................. 203
3.4.1.5 Transferir da maca para a cama.................................................................................................. 205
3.4.1.6 Transferir da cadeira de rodas para a sanita............................................................................... 205
3.4.1.7 Transferir da sanita para a cadeira de rodas ............................................................................... 206
3.4.1.8 Transferir com elevador hidrulico/elctrico ................................................................................ 206
3.5 Autocuidado: Andar ......................................................................................................................... 210
3.5.1 Andar com Auxiliares de Marcha.................................................................................................... 211
3.5.1.1 Andarilho ...................................................................................................................................... 212
3.5.1.2 Canadianas .................................................................................................................................. 215
4 INTERVENES TERAPUTICAS........................................................................................ 218

4.1 Oxigenoterapia ................................................................................................................................. 219
4.1.1 Oxignio por Sonda......................................................................................................................... 221
4.1.2 Oxignio por Mscara/Sonda Nasal Dupla..................................................................................... 222
4.2 Inaloterapia ....................................................................................................................................... 224
4.3 Hemoterapia...................................................................................................................................... 227
4.4 Tcnicas de Administrao de Medicamentos ............................................................................. 233
4.4.1 Via Oral............................................................................................................................................ 234
4.4.2 Via Cutnea..................................................................................................................................... 238

11
4.4.2.1 Aplicao de Gel, Loes, Cremes e Pomadas........................................................................... 240
4.4.2.2 Aplicao de Sprays..................................................................................................................... 242
4.4.2.3 Aplicao Transdrmica............................................................................................................... 242
4.4.3 Via Ocular........................................................................................................................................ 244
4.4.3.1 Aplicao de Gotas ...................................................................................................................... 246
4.4.3.2 Aplicao de Pomada .................................................................................................................. 248
4.4.4 Via Nasal ......................................................................................................................................... 250
4.4.5 Via Auricular.................................................................................................................................... 254
4.4.6 Via Vaginal ...................................................................................................................................... 258
4.4.7 Via Rectal ........................................................................................................................................ 262
4.4.8 Via Subcutnea............................................................................................................................... 266
4.4.9 Via Intramuscular............................................................................................................................. 270
4.4.10 Via Intravenosa.............................................................................................................................. 274
4.4.10.1 Terapia Intermitente................................................................................................................... 277
4.4.10.2 Terapia Contnua........................................................................................................................ 278
BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................................... 280

12
ndice de figuras

FIGURA 1 Diagrama da estrutura do manuaL .............................................................................................. 16
FIGURA 2 Diagrama de organizao da norma........................................................................................... 17
FIGURA 3 Puno......................................................................................................................................... 27
FIGURA 4 Medio da sonda....................................................................................................................... 42
FIGURA 5 Insero da sonda....................................................................................................................... 43
FIGURA 6 Confirmao do local da sonda .................................................................................................. 43
FIGURA 7 Sonda clampada......................................................................................................................... 44
FIGURA 8 Verificao da localizao da sonda........................................................................................... 48
FIGURA 9 Alimentao entrica contnua.................................................................................................... 49
FIGURA 10 Irrigao.................................................................................................................................... 56
FIGURA 11 Clister de limpeza...................................................................................................................... 60
FIGURA 12 Material de penso...................................................................................................................... 65
FIGURA 13 Exposio da rea da ferida..................................................................................................... 65
FIGURA 14 Remoo de pontos.................................................................................................................. 66
FIGURA 15 Aplicao de penso................................................................................................................... 67
FIGURA 16 Limpeza da ferida...................................................................................................................... 68
FIGURA 17 Transfer..................................................................................................................................... 72
FIGURA 18 Massagem de conforto.............................................................................................................. 73
FIGURA 19 Posicionamento no centro da cama.......................................................................................... 74
FIGURA 20 Posicionamento do membro superior no decbito dorsal......................................................... 75
FIGURA 21 Posicionamento dos membros inferiores.................................................................................. 75
FIGURA 22 Verificao do alinhamento corporal......................................................................................... 76
FIGURA 23 Posicionamento em decbito lateral......................................................................................... 77
FIGURA 24 Membro superior em decbito lateral ....................................................................................... 78
FIGURA 25 Aplicao de uma almofada em cunha..................................................................................... 79
FIGURA 26 Posicionamento do membro inferior no decbito semi-dorsal.................................................. 79
FIGURA 27 Posicionamento do membro superior no decbito semi-dorsal................................................ 80
FIGURA 28 Posicionamento em decbito semi-dorsal................................................................................ 80
FIGURA 29 Membro superior direito no decbito ventral ............................................................................ 82
FIGURA 30 Membro superior esquerdo no decubito ventral ....................................................................... 82
FIGURA 31 Posicionamento em decbito ventral........................................................................................ 83
FIGURA 32 Posicionamento da articulao tibio-trsica no decbito ventral.............................................. 83
FIGURA 33 Membro superior esquerdo no decbito semi-ventral .............................................................. 84
FIGURA 34 Posicionamento em decbito semi-ventral............................................................................... 85
FIGURA 35 Decbito dorsal ao indivduo com incapacidade lateral ........................................................... 88
FIGURA 36 Decbito lateral para o lado afectado....................................................................................... 89
FIGURA 37 Decbito lateral para o lado so............................................................................................... 91
FIGURA 38 Mobilizao da cabea............................................................................................................. 94
FIGURA 39 Mobilizao do tronco............................................................................................................... 94
FIGURA 40 Mobilizao do ombro............................................................................................................... 95
FIGURA 41 Mobilizao do cotovelo............................................................................................................ 96
FIGURA 42 Mobilizao do punho............................................................................................................... 96
FIGURA 43 Mobilizao dos dedos ............................................................................................................. 97
FIGURA 44 Mobilizao do membro inferior................................................................................................ 98
FIGURA 45 Mobilizao do joelho............................................................................................................... 98
FIGURA 46 Mobilizao da tbio trsica....................................................................................................... 99
FIGURA 47 Mobilizao dos dedos do p................................................................................................... 99
FIGURA 48 Escalas da dor........................................................................................................................ 102
FIGURA 49 Escala da dor Triagem de Manchester................................................................................ 102
FIGURA 50 Fixao da cnula................................................................................................................... 123
FIGURA 51 Verificao do aspirador......................................................................................................... 127
FIGURA 52 Mscara com viseira............................................................................................................... 127
FIGURA 53 Posicionamento para aspirar.................................................................................................. 128
FIGURA 54 Insero da sonda.................................................................................................................. 128
FIGURA 55 Sistema de drenagem............................................................................................................. 132
FIGURA 56 Cantos dos lenis.................................................................................................................. 161
FIGURA 57 Aplicao do resguardo.......................................................................................................... 161
FIGURA 58 Colocao do lenol de cima.................................................................................................. 162

13
FIGURA 59 Prega de proteco aos ps................................................................................................... 162
FIGURA 60 Acabamento da cama............................................................................................................. 163
FIGURA 61 Instalao do dispositivo......................................................................................................... 178
FIGURA 62 Massagem do couro cabeludo................................................................................................ 179
FIGURA 63 Massagem da face.................................................................................................................. 189
FIGURA 64 Dispositivos de compensao para a transferncia............................................................... 193
FIGURA 65 Levante da cama .................................................................................................................... 194
FIGURA 66 Indivduo sentado.................................................................................................................... 194
FIGURA 67 Rotao dos membros inferiores............................................................................................ 199
FIGURA 68 Verificao do alinhamento corporal ...................................................................................... 200
FIGURA 69 Transferncia da cama para a cadeira................................................................................... 202
FIGURA 70 Transferncia da cama para a maca...................................................................................... 204
FIGURA 71 Transferncia para a maca..................................................................................................... 204
FIGURA 72 Instalao da lona do elevador............................................................................................... 207
FIGURA 73 Mobilizao do elevador......................................................................................................... 208
FIGURA 74 Indivduo sentado com ajuda do elevador.............................................................................. 208
FIGURA 75 Posio de p com andarilho ................................................................................................. 213
FIGURA 76 Estabilizao de p com ajuda de cinto................................................................................. 213
FIGURA 77 Marcha assistida com andarilho............................................................................................. 214
FIGURA 78 Ajuste da altura das canadianas............................................................................................. 215
FIGURA 79 Equilbrio com ajuda de cinto.................................................................................................. 215
FIGURA 80 Primeiro momento de marcha ................................................................................................ 216
FIGURA 81 Segundo momento de marcha ............................................................................................... 216
FIGURA 82 Terceiro momento de marcha................................................................................................. 216
FIGURA 83 Quarto momento de marcha................................................................................................... 216
FIGURA 84 Preparao da pomada.......................................................................................................... 241
FIGURA 85 Aplicao de pomada............................................................................................................. 241
FIGURA 86 Hiperextenso da cabea....................................................................................................... 246
FIGURA 87 Aplicao de gotas oculares................................................................................................... 247
FIGURA 88 Aplicao de gotas nasais...................................................................................................... 252
FIGURA 89 Aplicao de gotas no canal auditivo ..................................................................................... 256
FIGURA 90 Aplicao do vulo.................................................................................................................. 260
FIGURA 91 Utilizao de aplicador............................................................................................................ 260

14

0 INTRODUO

Concebeu-se o presente manual a pensar a enfermagem como profisso centrada na relao
interpessoal onde a pessoa um ser social e agente intencional de comportamentos baseados
nos valores, nas crenas e nos desejos da natureza individual (OE 2002), com potencial para
desenvolver habilidades intelectuais e prticas a fim de manter motivao para o autocuidado
(OREM, 1993). Neste contexto foram privilegiados os domnios das competncias do enfermeiro
de cuidados gerais.

Toda a pessoa digna de respeito e considerao. Porm h situaes ou circunstncias
especficas que por tornarem a pessoa mais frgil e vulnervel, exigem aos enfermeiros uma
maior sensibilidade e um maior empenho no respeito pelos direitos humanos.

O processo de gesto dos cuidados exige um equilbrio constante entre o respeito pelo indivduo
enquanto pessoa, e a resposta s exigncias da organizao. Assim, necessrio recorrer a
elementos transversais concebendo normas tcnicas que permitam a regulao dos
comportamentos, que emergem das caractersticas individuais e do conhecimento profissional.

Numa perspectiva de gesto, as normas tcnicas tornam-se um meio regulador, econmico e
integrador, razo pela qual se adoptou sempre a mesma estrutura. Contudo, tornam-se uma
mais-valia se expressarem a convico de ganhos para o cliente, da a construo deste manual
pretender ser um compromisso entre a arte e o saber.

Ao conceber este documento centrmo-nos na actividade dos enfermeiros, tendo em conta que
esta se contextualiza num trabalho multiprofissional. O ambiente assistencial do nosso pas leva
a cuidados partilhados com outros profissionais e desenvolvidos, algumas vezes, com a
colaborao dos auxiliares de aco mdica, familiares e conviventes significativos, mas sempre
sob a responsabilidade dos enfermeiros.

Na produo das normas considerou-se o cliente como actor do autocuidado, intervindo o
enfermeiro de forma pr activa, no sentido de valorizar a autonomia e as reminiscncias das
capacidades.

Este manual pretende ser um contributo para profissionais de enfermagem e alunos em
processos de cuidar, tendo por base os princpios cientficos, no esquecendo os
constrangimentos que decorrem do estado da arte em contexto real nas unidades de sade, pelo
que se delinearam os seguintes objectivos:
- Estabelecer linhas orientadoras para a prestao de cuidados de enfermagem
- Normalizar procedimentos que garantam as boas prticas

15
- Orientar a execuo de procedimentos por princpios cientficos e de optimizao de
recursos
- Desenvolver a arte de saber fazer, considerando o conforto do cliente e a esttica dos actos

Focalizmos o desenvolvimento das normas relativamente aos domnios tico-legais realando o
direito diferena, a promoo da sade e o ambiente seguro. No sentido de constituir um
sistema de informao em enfermagem considermos a interligao entre a prtica e a gesto
de cuidados expressa em aces como a colheita de dados, o planeamento, a execuo e a
avaliao do processo de cuidar.

A metodologia de desenvolvimento deste manual centrou-se em discusses e anlises de
grupos de peritos de vrias reas, da prtica, do ensino e da investigao, com pareceres de
informadores chave, individuais e ou de organismos, alm de consultas especficas. Os
princpios do controlo de infeco, considerados em todos os procedimentos, tm em conta as
actuais exigncias dos contextos de trabalho e a evoluo do conhecimento cientfico. Este
documento teve como ponto de partida o Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos de
Enfermagem de 2001, e ainda a anlise dos questionrios de opinies e sugestes sobre o
mesmo.

Face ao debate actual do Conselho Internacional dos Enfermeiros e ao desenvolvimento e
utilizao de uma linguagem classificada em muitas das unidades de sade, procurou-se basear
o texto na Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), recorrendo sempre
que possvel, nomenclatura do eixo aco. Contudo utilizou-se outra linguagem, quando no
se encontrou traduo cultural.

O manual est organizado por captulos onde o corpo do texto descreve pormenorizadamente os
procedimentos. Da sua organizao constam 4 captulos num total de 72 normas.

O grupo que elaborou este manual est convicto que o seu valor limitado no tempo, face ao
desenvolvimento da cincia, mas poder constituir em si uma oportunidade de orientao e
discusso para melhorar os cuidados de enfermagem e implicitamente o nvel de satisfao dos
clientes. Considerando a importncia do contributo de todos os utilizadores, este manual
acompanhado de um questionrio de opinio para ser preenchido e devolvido ACSS UOFC,
ao cuidado da enfermeira coordenadora do SCD/E.

16
IntervenesnoProcessoCorporal
IntervenesTeraputicas
SistemaCardaco
SistemaGastrointestinal
SistemaTegumentar
SistemaMsculosqueltico
SistemaNervoso
ProcessodeRespostaFsica
SistemaRespiratrio
SistemaUrinrio
TomarBanho
VestirseouDespirse
Arranjarse
Alimentarse
Erguerse
Transferirse
Andar
Autocuidado
Oxigenoterapia
Inaloterapia
Hemoterapia
TcnicasdeAdministraodeMedicamentos
IntervenesnoComportamento

1 ORIENTAES PARA UTILIZAO

Este captulo pretende ser uma ajuda utilizao e esclarecimento de algumas das decises
que presidiram ao desenvolvimento do contedo deste manual.

Estas normas, pelo carcter tcnico que as suporta, baseiam-se numa prtica profissional
multicultural, decorrente de conhecimento cientfico, mas sempre questionvel. Por outro lado,
torna-se imperativo entender que a sua elaborao seguiu a Classificao Internacional para a
Prtica de Enfermagem.

Nas normas, as aces enunciadas no tendo em conta a especificidade do indivduo cuidado,
contemplam o princpio de que a enfermeira deve estar sempre presente restaurar a
independncia do doente se isso for possvel, ajud-lo a viver o melhor possvel com as
limitaes insuperveis, ou aceitar o fim inevitvel (HENDERSON, Virgnia; 2007).

Neste manual encontrar-se-o normas focalizadas nos processos corporais, no comportamento
e nos recursos. Os processos so um conjunto de funes ou aces para atingir um resultado
(CIPE verso1.0, 2005:39). Nos processos corporais esto includas normas relativamente aos
vrios sistemas (ex. circulatrio). Em relao ao comportamento, desenvolveu-se o autocuidado,
considerando este como uma actividade realizada pelo prprio para manter-se operacional e
lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades de vida diria (CIPE
verso 1.0, 2005:46). Os recursos so forma ou mtodo de concretizar uma interveno (CIPE
verso 1.0, 2005:111) onde esto includas as terapias.

No sentido de facilitar a consulta, apresenta-se no diagrama seguinte a estrutura base do
manual.

Figura 1 Diagrama da estrutura do manual

17
Nomeda
Norma
Objectivos
Informaes
Gerais
Quemexecuta
Frequncia
Orientaesquantoexecuo
Recursos
Procedimento
Acodeenfermagem
Justificao
Registos
Definio
Atendendo a que a CIPE no est completa, at porque possui na sua essncia a
caracterstica de ser dinmica. (CIPE verso 1.0, 2005:32), expectvel que a prpria
terminologia e os conceitos sofram alteraes numa prxima reviso.

Algumas vezes o grupo adoptou uma terminologia mais livre, por no encontrar na CIPE os
termos para uma traduo cultural das nossas prticas, conforme CIPE verso 1.0 (2005:32), O
utilizador da CIPE pode sentir a necessidade de recorrer a outras classificaes/terminologias
que lhe forneam esses conceitos adicionais.

A teoria do autocuidado uma abordagem orientada para a sade e centrada numa viso
holstica. Em causa esto as actividades que os indivduos iniciam e desempenham
pessoalmente em seu prprio benefcio para manter a vida, o que lhe confere o carcter pessoal
e contnuo (OREM, 1993).

O autocuidado nato em cada indivduo e aprendido ao longo do seu crescimento e do seu
desenvolvimento, atravs das relaes interpessoais e da comunicao quer no seio familiar,
quer com os amigos, na escola ou em outros meios. A natureza do autocuidado leva a
considerar que em causa tambm esto um conjunto de actividades aprendidas, tendo uma
relao directa com as crenas, os hbitos, as prticas culturais e os costumes do grupo ao qual
pertence o indivduo que o pratica. Podemos dizer que o autocuidado a capacidade que o
indivduo tem de realizar as actividades necessrias para viver e sobreviver, em seu prprio
benefcio mantendo a vida, a sade e o bem-estar (OREM, 1993:131).

O enfermeiro intervm no autocuidado concebendo a sua aco num dos subsistemas, domnio
total ou parcialmente compensatrio e de ensino. Na conjugao destes trs subsistemas,
propostos por OREM, o enfermeiro especifica a forma de intervir, deixando claro que em todos
os momentos deve fazer o juzo de valor, face situao apresentada, decidir em funo do
diagnstico e intervir com autonomia no reajuste da norma ao indivduo.
Cada norma apresenta-se na lgica do seguinte diagrama:

Figura 2 Diagrama de organizao da norma

18
O nome da norma est relacionado com o procedimento em si mesmo e no ttulo de algumas
normas deve subentender-se Cuidados de Enfermagem ao individuo sempre que tal se torne
necessrio melhor compreenso da definio. Esta a descrio do conceito bsico a
desenvolver.

Os objectivos esto relacionados com os resultados a obter, no s em benefcio do bem-estar
do indivduo mas tambm da sua autonomia. As informaes gerais contemplam quem executa,
considerando que a prescrio pode ser mdica ou de enfermeiro e ainda que pode ser
executada pelo enfermeiro ou com a ajuda de outros. A frequncia destina-se a dar informaes
sobre o horrio da sua realizao. As orientaes tm em conta princpios cientficos, de
interaco ou de risco. Os recursos descrevem materiais ou dispositivos a utilizar no
procedimento.

Os procedimentos apresentam-se ordenados de acordo com a execuo de boas prticas e tm
em ateno a existncia de unidades de sade com diferentes realidades tecnolgicas.
Os registos devem referir sempre: data e hora; diagnsticos de enfermagem incluindo um termo
do eixo do foco, do juzo e/ou outro adicional (estado do cliente, problemas, necessidades e
potencialidades); educao para a sade, considerando-se que uma interveno sistematizada
e intencional, que consiste em dotar os indivduos de conhecimentos que os ajudem a fazer
opes e a tomar decises adequadas sua sade e a um bem-estar fsico, social e mental,
devendo ser ajustada sistematicamente s condies do indivduo e implicaes dos
tratamentos; reaces do indivduo e notas especficas decorrentes dos cuidados prestados.
Estes podem ser manuscritos ou informatizados e devem ser um contributo para a melhoria
contnua dos cuidados de enfermagem, atravs da operacionalizao do Ciclo de Deming:
planear; executar; verificar e melhorar (DEMING, 2007).

A finalidade destas orientaes facilitar a pesquisa das diferentes normas e melhorar a
compreenso dos conceitos subjacentes para optimizar a gesto do tempo de consulta.

19

2 Intervenes no Processo Corporal

20

2.1 Normas no Processo do Sistema Circulatrio

21
Norma
2.1.1 Monitorizao electrocardiogrfica
Cap. 2 / Sub-cap. 2.1
Aprovada em: A rever em:
Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste no registo dos impulsos elctricos produzidos pelo corao durante os ciclos
cardacos

II OBJECTIVOS
Observar o ritmo e frequncia cardaca do indivduo
Detectar precocemente alteraes, permitindo a interveno imediata
Prevenir complicaes

III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia
De acordo com prescrio mdica, protocolo do servio e necessidade do indivduo

C Orientaes quanto execuo
Limpar e desengordurar a pele de modo a permitir o contacto com os elctrodos e a
promover a correcta transmisso dos impulsos elctricos
Trocar os elctrodos em SOS, para possibilitar uma melhor aderncia pele e
prevenir a irritao cutnea. Os elctrodos devero ser colocados, ligeiramente
desviados do local anterior
Limitar os alarmes, de acordo com a situao clnica do indivduo
Vigiar a ocorrncia das seguintes situaes que podem estar na origem de falsos
alarmes:
colocao incorrecta dos elctrodos
amplitude insuficiente das ondas R ou segmento ST
movimentos musculares que originam correntes elctricas que podem ser
captadas e registadas pelo monitor como complexos QRS

22
Monitorizao electrocardiogrfica Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.1

mau contacto entre os elctrodos e a pele que pode levar ao aparecimento,
no monitor, de uma frequncia cardaca falsamente baixa
posio do indivduo na cama que pode alterar a amplitude das ondas R e S
Posicionar o indivduo de acordo com a sua situao clnica

IV RECURSOS
Monitor cardaco
Elctrodos
Compressas no esterilizadas
Desengordurante da pele
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
Material para barbear se necessrio

V PROCEDIMENTO

Aces de Enfermagem J ustificao

1.Providenciar os recursos para junto do
indivduo
2.Testar o funcionamento do monitor
3.Lavar as mos
4.Instruir o indivduo sobre o procedimento

5.Posicionar o indivduo em decbito dorsal
com elevao da cabeceira de acordo com
a sua situao clnica
6.Barbear se necessrio
7.Limpar a pele com soluo desengordurante

8.Aplicar os elctrodos no trax numa
disposio triangular, de acordo com a
derivao seleccionada.
Deixar livres as reas necessrias para a
colocao das ps do desfibrilhador

1.Gerir o tempo

2.Garantir a segurana do indivduo
3.Prevenir contaminao
4.Obter a colaborao do indivduo
Diminuir a ansiedade
5.Evitar falsos alarmes
Facilitar a ventilao pulmonar

6.Facilitar a aderncia dos elctrodos
7.Facilitar o contacto com os elctrodos e a
conduo dos impulsos elctricos
8.Obter uma correcta monitorizao
Actuar eficazmente em caso de
cardioverso/ desfibrilhao

23
Monitorizao electrocardiogrfica Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.1

9.Ajustar os elctrodos ao cabo do monitor
10.Limitar os valores mnimos e mximos dos
alarmes e accion-los
11.Verificar os valores e o traado
electrocardiogrfico
12.Vigiar o indivduo
13.Posicionar o indivduo ou assisti-lo a
posicionar-se
14.Assegurar a recolha e lavagem do material
15.Lavar as mos

10.Estabelecer parmetros de segurana

11.Detectar precocemente alteraes da
actividade elctrica cardaca

15.Prevenir a transmisso cruzada de
microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Educao para a sade
Caractersticas do traado cardaco

24
Norma
2.1.2 Cateterizao de veia perifrica
Director de enfermagem:

I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a introduo de um cateter numa veia
perifrica

II OBJECTIVO
Assegurar o acesso ao sistema venoso com fins teraputicos e/ou diagnsticos

A Quem executa
O Enfermeiro

B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica ou protocolo de servio

Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Atender privacidade do indivduo
Assegurar tcnica assptica na cateterizao, na manipulao do cateter, do
sistema e do local de insero
Evitar a utilizao de algodo, devido ao risco de insero de partculas no acto da
puno
Cateterizar preferencialmente nos locais de eleio para administrao de
teraputica intravenosa: dorso das mos, antebraos e fossa antecubital
Cateterizar a zona mais distal do membro, para preservar o vaso, evitando as zonas
de flexo
Cateterizar, se possvel, no membro no dominante do indivduo
Cateterizar sempre o membro oposto ao do acesso vascular, no indivduo com
fstula arteriovenosa ou prtese vascular para hemodilise

25
Cateterizao de veia perifrica Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.2

Evitar puncionar o membro que possa vir a ser utilizado para efectuar acesso
vascular (normalmente o membro no dominante) no indivduo com insuficincia
renal aguda
Evitar puncionar o membro superior do lado afectado, nos indivduos hemiplgicos
ou mastectomizados
Cateterizar, se possvel, o membro do lado oposto ao da abordagem cirrgica
Evitar a cateterizao de bifurcaes venosas, veias esclerosadas, zonas de
contuso, zonas de vlvulas, fstulas arteriovenosas, prteses vasculares e
anteriores locais de puno

IV RECURSOS
Resguardo
Almofada
Luvas no esterilizadas
Garrote
Cateter endovenoso adequado finalidade
Desinfectante
Soluo prescrita para perfuso, sistema e prolongamento, se necessrio
Compressas esterilizadas
Penso esterilizado poroso, de preferncia transparente
Adesivo, se necessrio
Torneira de trs vias ou obturador (vlvula unidireccional) para cateter
Contentor para cortantes/perfurantes
Folha de registo de enfermagem, impresso processado por computador ou
Palmtop
Suporte para soros, se necessrio
Bomba, seringa infusora ou regulador de fluxo, se necessrio

26

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

4.Observar a veia a puncionar e a rea
circundante, de acordo com o objectivo da
puno
posicionar-se de acordo com o local
seleccionado
6.Proteger a roupa da cama com o resguardo
7.Aprontar o local da puno
Aplicar o garrote, cerca de 5 a 10cm
acima do local de puno
Posicionar em abduo a
extremidade do membro a puncionar
Massajar o membro, dirigindo o fluxo
venoso no sentido ascendente
Instruir o indivduo para abrir e
fechar a mo, repetidas vezes
8.Calar luvas
9.Palpar a veia
10.Desinfectar a rea a puncionar com
movimentos circulares, do centro para a
periferia, utilizando compressas embebidas
em desinfectante ou aplicar desinfectante
em spray e deixar secar
11.Remover a cpsula protectora da agulha/
cateter

1.Gerir o tempo

4.Verificar sinais que contra-indiquem a
puno

5.Facilitar o acesso ao vaso sanguneo
Providenciar conforto

7.Facilitar a acessibilidade da veia
Prevenir o retorno venoso, sem ocluir o
fluxo arterial

8.Prevenir a contaminao

10.Prevenir a infeco

27

12.Comprimir a pele no sentido da poro distal
do brao, com a mo no dominante,
devendo o dedo polegar ficar colocado 2,5
cm abaixo da zona seleccionada para a
puno
13.Informar o indivduo do incio da puno
pedindo para fazer uma inspirao profunda
14.Puncionar a veia com a mo dominante,
com o bisel virado para cima num ngulo
aproximado de 10 a 30 com a pele

Figura 3 Puno
15.Diminuir a inclinao da agulha/cateter aps
a perfurao da pele fazendo-a (o) progredir
lentamente no interior da veia. Se utilizar
cateter, exteriorizar simultaneamente o
mandril, sem o retirar completamente
16.Observar se h refluxo de sangue
17.Atenuar a presso do garrote
18.Remover o mandril, fazendo presso acima
da ponta do cateter, com o indicador da mo
no dominante
19.Aplicar, de acordo com o objectivo da
puno, torneira de trs vias, ou obturador

12.Facilitar a insero do cateter

13.Promover o conforto
Facilitar a execuo do procedimento

17.Restabelecer o fluxo sanguneo

28

20.Fixar o cateter:
Com penso transparente ou opaco
esterilizado
OU
Com compressa esterilizada
aplicando adesivo
E
Aplicar uma tira de adesivo em
forma de gravata, apenas sobre o
cateter.
21.Remover o garrote
22.Remover as luvas
24.Lavar as mos

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a Sade
Reaces do indivduo

29
Norma
2.1.3 Cateterizao de veia central

I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a introduo de um cateter, (com um ou
mais lmenes) numa veia central

II OBJECTIVOS
Administrar grandes volumes de fluidos
Administrar substncias de grande peso molecular (ex. alimentao parentrica
total) ou corrosivas para as veias perifricas (ex. citostticos)
Avaliar a presso sangunea a nvel da veia cava superior (presso venosa central)
como ndice do volume sanguneo ou eficincia da bomba cardaca.
Administrar teraputica por tempo prolongado ou quando a cateterizao de uma
veia perifrica no possvel

A Quem executa
O Enfermeiro colabora com o mdico na insero do cateter

B Frequncia
De acordo com a indicao mdica

Providenciar a insero do cateter em sala apropriada
Assegurar tcnica assptica na cateterizao, na manipulao das vias de acesso e
local de insero
Providenciar a substituio dos cateteres colocados sem utilizao de tcnica
assptica, nomeadamente em situaes de emergncia, nas 48h subsequentes
sua insero
Vigiar o indivduo

30
Cateterizao de veia central Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.3

IV RECURSOS
Resguardo descartvel
Rolo
Mscaras cirrgicas
Barrete
Bata esterilizada
Luvas esterilizadas
Material para barbear, se necessrio
Material para pequena cirurgia:
campo esterilizado com orifcio
campo esterilizado sem orifcio
pina de kocker, se necessrio
pina para desinfeco
porta-agulhas
tesoura
lmina de bisturi n. 11 ou 15
cabo de bisturi n. 3
seda 2/0 com agulha lanceolada (ou de acordo com indicao mdica)
compressas esterilizadas
Lidocana 2%
Agulha EV para retirar anestsico
Agulha SC / IM para injectar anestsico
Cateter para veia central (aconselhvel a existncia de um cateter suplementar)
Cloreto de sdio isotnico 100 ml
Seringas de 5 e 10 ml
Soluo desinfectante
2 Taas esterilizadas uma para soluo de cloreto de sdio isotnico, outra para
desinfectante
Penso de cateter
Adesivo
Material para heparinizao, se necessrio
Soluo parentrica prescrita
Torneira de 3 vias, se necessrio

31

Sistema de perfuso
Prolongamento
Bomba ou seringa infusora ou regulador de fluxo
Fitas auto-adesivas para identificao de lmenes
Contentor de cortantes/ perfurantes

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Monitorizar sinais vitais
3 Lavar as mos

5.Posicionar o indivduo, ou assisti-lo a
posicionar-se de acordo com a rea a ser
puncionada:
Posio de Trendlenbourg e
rotao da cabea para o lado
contrrio ao que se vai puncionar
para puno da veia jugular interna;
Decbito dorsal com colocao de
rolo na regio sub-escapular, para
a puno da veia subclvia;
Decbito dorsal para puno da
veia femoral
6.Providenciar a exposio da rea
7.Proteger a roupa da cama com o resguardo
8.Lavar e barbear a rea, se necessrio
9.Substituir o resguardo, se necessrio
10.Lavar as mos
11.Aplicar mscara

1.Gerir o tempo

2.Obter valores de referncia
5.Facilitar o acesso ao vaso sanguneo

8.Prevenir infeco


32

12.Colaborar com o mdico durante a
execuo da tcnica
13.Dar ao mdico a extremidade do sistema de
perfuso para adaptar ao cateter
14.Controlar o ritmo da perfuso, de acordo
com a prescrio
15.Executar o penso do local de insero do
cateter
16.Fixar o prolongamento
17.Posicionar o indivduo

19.Assegurar a realizao de radiografia do
trax
21.Lavar as mos

15.Prevenir infeco

16.Evitar a deslocao do cateter

18.Avaliar o estado hemodinmico do
indivduo
19.Confirmar o correcto posicionamento do
cateter

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo

33
Norma
2.1.4 Manuteno de cateteres
intravasculares

I DEFINIO
Consiste no conjunto de aces para manter a permeabilidade, asspsia do local de
insero do cateter e dos dispositivos de perfuso

II OBJECTIVOS
Manter a permeabilidade do cateter
Prevenir a infeco

A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia
De acordo com o protocolo da Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar ou do
servio ou das necessidades do indivduo

Executar tcnica assptica na manipulao dos lmenes de acesso ao cateter, dos
dispositivos de perfuso e na realizao do penso do local de insero
Manter o penso do local de insero, ntegro, seco e estril
Trocar os sistemas de administrao de soros/teraputica, prolongamentos e
torneiras de 3 vias, de acordo com as orientaes da Comisso de Controlo de
Infeco Hospitalar ou protocolo do servio. No manter por perodos superiores a
setenta e duas horas
Trocar os sistemas de perfuso sempre que uma unidade de sangue ou
componentes sanguneos termine
Trocar os sistemas de perfuso de alimentao parentrica sempre que se
substituam os frascos/bolsa de alimentao
Vigiar o ritmo da (s) perfuso (es) a fim de prevenir a ocorrncia de obstruo ou
sobrecarga circulatria

34
Manuteno de cateteres intravasculares Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.4

IV RECURSOS
Mscara
Luvas no esterilizadas
Luvas esterilizadas
Material para o penso:
soluo desinfectante
compressas esterilizadas
soluo desengordurante, se necessrio
penso de cateter
taa esterilizada
cloreto de sdio isotnico
adesivo
pinas
tesoura
Sistemas de perfuso
Soluo parentrica prescrita
Torneiras de 3 vias ou obturador
Prolongamento

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos
5.Aplicar a mscara
6.Aprontar o material de penso e de perfuso
7.Calar luvas no esterilizadas

1.Gerir o tempo

4.Facilitar a execuo do procedimento

35
Manuteno de cateteres intravasculares Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.4

8.Remover o penso do local de insero do
cateter
9.Remover as luvas
10.Lavar as mos
11.Calar luvas esterilizadas
12.Observar e palpar o local de insero do
cateter e zona circundante, aps
desinfeco
13.Executar o penso do local de insero do
cateter de acordo com as orientaes da
Comisso de Controlo de Infeco
Hospitalar ou protocolo do servio
14.Trocar sistemas de perfuso,
prolongamentos e torneiras de 3 vias
15.Controlar o ritmo da perfuso de acordo
com a prescrio mdica
16.Remover as luvas e a mscara
17.Monitorizar os sinais vitais de acordo com o
protocolo de servio
20.Lavar as mos

10.Prevenir infeco

12.Verificar precocemente sinais inflamatrios
e/ou infecciosos e a integridade dos fios de
sutura

14.Prevenir infeco

17.Verificar precocemente sinais de infeco
relacionados com a presena do cateter

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de enfermagem
Educao para a sade
Caractersticas do local de puno

36
Norma
2.1.5 Monitorizao da presso venosa
central, por manmetro de gua

I DEFINIO
Consiste na monitorizao da presso sangunea na aurcula direita ou na veia cava
superior, atravs de um sistema de manmetro de gua

II OBJECTIVOS
Avaliar a volmia do indivduo
Avaliar a carga do lado direito do corao
Gerir o volume de lquidos do indivduo

A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica e em SOS

Assegurar o correcto posicionamento do indivduo e da rgua
Manter posicionamento idntico em todas a avaliaes
Avaliar a presso venosa central, apenas as vezes estritamente necessrias, a fim
de prevenir a infeco
Executar tcnica assptica
Preencher o manmetro de gua com cloreto de sdio isotnico. No utilizar
solues que contenham dextrose porque so ptimos meios de cultura de
microrganismos
O valor de referncia da presso venosa central de 4 a 12 cm H
2
0
Trocar o circuito rgua cateter, de acordo com as orientaes da Comisso de
Controlo de Infeco Hospitalar ou protocolo do servio. No manter por perodos
superiores a setenta e duas horas

37
Monitorizao da presso venosa central,
por manmetro de gua
Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.5

IV RECURSOS
Cloreto de sdio isotnico
Sistema de perfuso de soro
Material para fixao da rgua ao suporte de soro, se necessrio
Sistema para medir a PVC:
torneira de 3 vias
prolongamento
rgua de PVC
nvel de bolha de gua, se necessrio

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

4.Posicionar o indivduo em decbito dorsal ou
assisti-lo a posicionar-se
5.Determinar o 4 espao intercostal na linha
mdia axilar e marcar com caneta
dermogrfica (eixo flebosttico)
6.Verificar a permeabilidade do cateter e o seu
correcto posicionamento antes de cada
avaliao
7.Instalar a rgua no suporte de modo a que o
seu ponto zero fique nivelado com a linha
mdia axilar marcada anteriormente
8.Ajustar a extremidade do sistema da rgua
de PVC a uma torneira de 3 vias, a qual fica
adaptada ao cateter central com um
prolongamento

1.Gerir o tempo

3.Obter colaborao

5.Assegurar que todas as medies de PVC
sejam efectuadas ao nvel da aurcula direita

6.Evitar resultados falseados

7.Assegurar que em todas as medies o
ponto zero da rgua de PVC permanea no
mesmo local
8.Permitir a execuo do procedimento

38
Monitorizao da presso venosa central,
por manmetro de gua

9.Ajustar o sistema de perfuso, j adaptado
ao frasco de cloreto de sdio isotnico, ao
manmetro (rgua de PVC)
10.Preencher o manmetro com cloreto de
sdio isotnico, 2/3 acima do nvel esperado
para o valor da PVC, interrompendo o fluxo
para o indivduo
11.Interromper o circuito do manmetro para o
sistema de perfuso, rodando a torneira no
sentido rgua indivduo
12.Assegurar que o nvel do soro desa e
estabilize, indicando o valor da PVC.
Sempre que haja oscilao, deve registar-se
o valor mais alto
13.Interromper o fluxo para o manmetro,
mantendo a perfuso da soluo prescrita
para o indivduo
14.Controlar o dbito da perfuso, de acordo
com a prescrio
posicionar-se
17.Lavar as mos

11.Permitir a execuo da tcnica

12. Verificar o valor da PVC

13.Providenciar o reincio da perfuso
Prevenir a obstruo do cateter

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Valores da PVC

39

2.2 Normas no Processo do Sistema Gastrointestinal

40
Norma
2.2.1 Entubao nasogstrica

I DEFINIO
Consiste na introduo de uma sonda no estmago atravs da narina

II OBJECTIVOS
Aliviar nuseas e vmitos
Diminuir a distenso abdominal
Preparar o indivduo para exames complementares de diagnstico ou intervenes
cirrgicas
Administrar medicamentos e/ou alimentao entrica
Remover substncias txicas ou sangue do estmago
Aspirar suco gstrico para anlise

A Quem executa
O enfermeiro
O mdico, em situaes clnicas especficas

B Frequncia
Aps prescrio mdica

Consultar o processo para individualizar os cuidados
Executar com tcnica limpa
Seleccionar o tipo de sonda a utilizar, de acordo com o objectivo da entubao e o
estado de sade do indivduo
Imobilizar a sonda sem pressionar a narina
Trocar a sonda atendendo ao material que a constitui, s necessidades clnicas e
reaco do indivduo. A substituio no deve ser feita por perodos fixos ou por rotina
de servio

41
Entubao nasogstrica Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.1

Trocar diariamente o local de fixao da sonda pele e executar cuidados s
narinas (limpeza e lubrificao)
Manter o indivduo entubado apenas o tempo necessrio para atingir o objectivo da
entubao, evitando complicaes de uma entubao prolongada (lcera da narina,
sinusite, esofagite e lcera gstrica)
Inserir a sonda com movimentos suaves. Se o indivduo apresentar tosse,
dificuldade respiratria, cianose, ou se se verificar a presena de vapor de gua no
interior da sonda, remover a sonda at orofaringe e aguardar alguns minutos
antes de continuar a entubao
Providenciar material de aspirao, a fim de poder ser utilizado com rapidez, se o
indivduo tiver vmitos (crianas, idosos e inconscientes)

IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Sonda gstrica de tipo e calibre adequados situao clnica
Lubrificante hidrossolvel
Copo com gua
Palhinha
Luvas
Tina riniforme
Fita para verificao de pH
Tampa para sonda, se necessrio
Seringa de 50-60 cc, com ponta adaptvel sonda
Adesivo
Alfinete de segurana, se necessrio
Saco colector, se necessrio
Estetoscpio
Lenos de papel
Material para aspirao

42

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

4.Posicionar o indivduo em Semi-Fowler ou
Fowler, se o seu estado de sade o permitir
5.Limpar o nariz e identificar qual a narina
mais permevel
6.Providenciar tina riniforme e lenos de papel
para utilizar em caso de vmito
7.Aplicar resguardo descartvel, sobre o trax
8.Calar luvas
9.Medir o comprimento da sonda a ser
introduzida, desde a ponta do nariz ao
lbulo da orelha, e da at extremidade
inferior do apndice xifoideu. Marcar este
ponto com adesivo

Figura 4 Medio da sonda
10.Aplicar um lubrificante na extremidade da
sonda

1.Gerir o tempo

3.Informar e obter colaborao do indivduo

5.Facilitar a progresso da sonda

9.Calcular a medida correcta da sonda a
introduzir

10.Minimizar o traumatismo

43

11.Inserir suavemente a sonda na narina,
orientando-a na direco da orelha e
fazendo-a progredir para trs e para baixo.
Posicionar a cabea do indivduo em flexo
at a sonda passar a orofaringe. Anular a
flexo e solicitar ao indivduo para fazer
movimentos de deglutio ou para ingerir
pequenos golos de gua at a sonda estar
introduzida

Figura 5 Insero da sonda
12.Aspirar o contedo gstrico e verificar o
pH. Na ausncia de contedo gstrico
injectar 15 a 20 cc de ar, auscultando
simultaneamente para verificar a existncia
de rudos hidroareos na regio epigstrica

Figura 6 Confirmao do local da sonda

11.Facilitar a progresso da sonda

12.Verificar a localizao e permeabilidade da
sonda

44

13.Clampar a extremidade da sonda ou
adaptar um saco colector ou aspirador de
baixa presso, de acordo com o objectivo
da entubao

Figura 7 Sonda clampada
14.Limpar a pele do nariz, se necessrio
15.Posicionar a sonda fixando-a com adesivo
ao nariz e camisa ou pijama do individuo
16.Lavar a boca e nariz, se necessrio
18.Remover luvas
20.Lavar as mos

13.Evitar a entrada de ar e a sada de
contedo gstrico ou promover a drenagem
passiva ou aspirao

14.Facilitar a fixao da sonda
15.Evitar a deslocao da sonda
Facilitar a movimentao do indivduo na
cama

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Calibre e caractersticas da sonda
Caractersticas do produto drenado
Reaces do indivduo

45
Norma
2.2.2 Alimentao entrica atravs de
sonda nasogstrica

I DEFINIO
Consiste na introduo de nutrientes, atravs de uma sonda introduzida no estmago

II OBJECTIVOS
Alimentar o indivduo com os nutrientes adequados, quando a via oral inacessvel
ou impraticvel
Providenciar uma alimentao, a mais fisiolgica possvel
Manter o equilbrio hidro-electroltico e o estado nutricional
Manter a motilidade do tracto gastrointestinal

A Quem executa
O enfermeiro, aps prescrio mdica
O indivduo ou outro prestador de cuidados, quando instrudo

B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica e as necessidades do indivduo

Consultar o processo clnico para individualizar os cuidados
Atender s preferncias e privacidade do indivduo
Adequar a dieta s necessidades do indivduo, a qual deve ser elaborada pela equipa:
nutricionista, mdico, enfermeiro e dietista
Pesar o indivduo antes de iniciar a alimentao, periodicamente e /ou de acordo com
o protocolo do servio
Providenciar ambiente calmo e agradvel, tendo o cuidado de remover sujos e evitar
odores desagradveis
Alimentar, usando um dos seguintes mtodos: intermitente (por seringa ou por
perfuso) ou contnuo

46
Alimentao entrica atravs de sonda
nasogstrica

Aplicar tcnica limpa a fim de prevenir a contaminao bacteriana da soluo e do
material usado na sua administrao
Alimentar temperatura indicada pelo fabricante as solues comercializadas. Os
preparados naturais devem ser introduzidos temperatura corporal. Solues muito
frias podem provocar cibras e diarreia. Solues quentes, em sistema gota a gota,
so susceptveis de contaminao bacteriana
Verificar se a sonda se encontra posicionada no estmago antes de alimentar. No
sistema contnuo, este procedimento dever ser efectuado de 4/4H. Nas sondas de
pequeno calibre, a introduo de ar para verificar o posicionamento, nem sempre
eficaz. Neste caso, deve sempre proceder-se aspirao do contedo gstrico e
verificar o pH. Em caso de persistirem dvidas, efectuar radiografia para verificar o
posicionamento da sonda
Verificar a existncia de contedo gstrico, antes de alimentar. Um resduo igual ou
superior a 50% da quantidade introduzida na refeio anterior, indica atraso no
esvaziamento gstrico, pelo que deve ser feita pausa alimentar, durante 1-2H.
Efectuar nova avaliao e se a situao se mantiver comunicar ao mdico.
aconselhvel fazer a reintroduo do contedo aspirado, para evitar a perda de
lquidos, electrlitos e enzimas
Lavar a seringa de alimentao aps cada utilizao e acondicion-la na unidade do
indivduo
Proceder substituio do sistema de alimentao de 24/24H, ou de acordo com o
protocolo do servio
Promover higiene oral e nasal, pelo menos uma vez por turno ou sempre que
necessrio, de forma a prevenir a secura das mucosas e outras complicaes. A no
utilizao da via oral, conduz a uma diminuio da produo de saliva, aumentando o
risco de infeco da cavidade oral
Oferecer ao indivduo rebuados ou pastilha elstica no intervalo das refeies, se o
estado de sade o permitir, a fim de estimular o reflexo de deglutio e a mastigao,
prevenindo o aparecimento de parotidites
Aumentar o tempo de pausa alimentar ou diminuir o ritmo da soluo, se o indivduo
apresentar diarreia
Avaliar a diurese e a glicemia capilar. A diminuio da diurese pode indicar
desidratao e a alterao dos nveis de glicose pode indicar a existncia de
complicaes metablicas

47
nasogstrica

IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Seringa de 50 ou 60 cc
Copo com gua
Fita para verificao do pH
Estetoscpio
Clamp
Tampa de sonda
Sistema de alimentao entrica
Soluo para alimentao
Toalhete
Tina riniforme
Bomba infusora, se necessrio

V PROCEDIMENTO


1.Verificar se a dieta corresponde prescrita
indivduo
3.Identificar o indivduo
4.Lavar as mos

6.Posicionar o indivduo em Fowler ou semi-
Fowler, se o seu estado de sade permitir
7.Aplicar resguardo descartvel sobre o trax
8.Clampar a sonda e retirar a tampa

1.Prevenir erros
2.Gerir o tempo

3.Prevenir erros
Promover o autocuidado
6.Facilitar a progresso do alimento e evitar a
regurgitao

8.Prevenir a entrada de ar para o estmago e
a sada de contedo gstrico

48
nasogstrica

9.Ajustar a seringa sonda e desclampar a
sonda
10.Verificar se a sonda est no estmago:
Inserir cerca de 15-20 cc de ar,
auscultando simultaneamente a
regio epigstrica. Em seguida fazer a
aspirao do ar introduzido

Figura 8 Verificao da localizao da sonda
ou
Aspirar o contedo gstrico,
determinar o pH e proceder de acordo
com o protocolo do servio.
Reintroduzir o contedo, se se
justificar
11.Clampar a sonda e retirar a seringa

12.Verificar se a temperatura da alimentao
a adequada e colocar algumas gotas na
lngua do indivduo, se a sua situao o
permitir

10.Validar a posio e permeabilidade da
sonda.

Verificar a existncia de estase gstrica.
Prevenir a perda de electrlitos
Manter o pH gstrico

11.Prevenir a entrada de ar para o estmago
e a sada de contedo gstrico
12.Prevenir queimaduras
Estimular a secreo das glndulas
salivares e partidas

49
nasogstrica

13.Alimentar de acordo com o mtodo
seleccionado:
Intermitente por seringa
Ajustar a seringa com a alimentao
sonda, desclampar a sonda e
introduzir lentamente a soluo
Intermitente ou Contnuo por perfuso
Ajustar o sistema de alimentao
(previamente expurgado) e
desclampar a sonda
Controlar o ritmo, de acordo com a
prescrio

Figura 9 Alimentao entrica contnua
14.Observar a reaco do indivduo, durante a
alimentao
15.Lavar a sonda com 20 a 30 cc de gua

16.Tapar a sonda, se necessrio
17.Posicionar o individuo em decbito semi-
dorsal direito ou lateral direito, com a
cabeceira elevada, pelo menos a 30, de
acordo com o estado de sade e durante
cerca de 30 minutos, aps alimentao por
mtodo intermitente

14.Prevenir sinais de intolerncia gstrica

15.Manter a permeabilidade da sonda
Diminuir a probabilidade de colonizao
bacteriana

17.Facilitar o esvaziamento gstrico.
Prevenir a regurgitao e aspirao dos
alimentos

50
nasogstrica

19.Lavar as mos

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Quantidade ingerida
Reaces do indivduo

51
Norma
2.2.3 Colostomia Substituio do saco

I DEFINIO
Consiste na remoo do saco de colostomia, limpeza do estoma e tecidos
circundantes e substituio do sistema colector

II OBJECTIVOS
Manter a integridade cutnea

A Quem executa
O enfermeiro
O indivduo ou o prestador de cuidados quando instrudo

B Frequncia
De acordo com as necessidades do indivduo

Incentivar o indivduo a participar progressivamente na prestao de cuidados ao
estoma e no manuseamento do material
Limpar o estoma e tecidos circundantes sem utilizar substncias alcolicas ou ter
Instruir o indivduo para o reajuste dos autocuidados (necessidades bsicas e
actividades de vida diria) face colostomia, promovendo estilos de vida saudveis
Encorajar o indivduo a expressar sentimentos e preocupaes acerca da alterao
da sua imagem corporal
Informar o indivduo acerca dos recursos existentes na comunidade: apoio para
aquisio do material de ostomia, consulta de ostomias na rea de residncia,
Associao Portuguesa de Ostomizados (tel.218596054 ou www.apostomizados.pt)

52
Colostomia Substituio do saco Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.3

Informar e/ou providenciar apoio de outros tcnicos da equipa de sade, se
necessrio

IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Compressas ou papel higinico, ou esponja natural
Cloreto de sdio isotnico, se necessrio
Taa com gua morna
Luvas
Sistema colector
Rgua medidora de estoma
Tesoura
Protector cutneo (placa ou outro)
Recipiente para sujos, de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

posicionar-se, expondo a rea a cuidar
5.Aplicar o resguardo de proteco
6.Calar as luvas
7.Remover o saco colector (se o saco for
drenvel, esvaziar)

1.Gerir o tempo

4.Facilitar o procedimento
5.Proteger a roupa
6.Prevenir a contaminao das mos

53
Colostomia Substituio do saco Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.3

8.Limpar fezes ou muco do estoma e placa
com papel higinico (ou compressas, se
necessrio)
9.Remover suave e lentamente a placa, se
necessrio
10.Observar as caractersticas do estoma
11.Lavar o estoma e tecidos circundantes com
compressas e cloreto de sdio isotnico ou
esponja e sabo neutro
12.Limpar e secar suavemente a pele
circundante ao estoma
13.Trocar luvas
14.Medir o dimetro do estoma e recortar placa
do sistema colector
15.Aplicar protector da pele, se necessrio
16.Ajustar os restos de resina da placa anterior
se existir. No retirar
17.Aplicar o sistema colector verificando a
hermeticidade do sistema de 2 peas
18.Remover as luvas
posicionar-se
21.Lavar as mos

11.Manter a integridade cutnea

12.Idem

15.Providenciar conforto
16.Manter integridade da pele

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Caractersticas da pele e estoma
Caractersticas do produto eliminado

54
Norma
2.2.4 Colostomia Irrigao

I DEFINIO
Consiste na introduo de uma soluo atravs do estoma

II OBJECTIVOS
Controlar a eliminao intestinal
Preparar para exames complementares de diagnstico e/ou interveno cirrgica

A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, situao clnica e preferncia do indivduo

Irrigar a colostomia s aps prescrio mdica
Administrar a soluo prescrita temperatura corporal, durante 10-15 minutos, na
quantidade aproximada de 500 cc
Interromper a administrao se o indivduo referir clicas abdominais

IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Kit para irrigao ou saco de irrigao, lubrificante hidrossolvel e cone/sonda
Manga de drenagem
Cinto elstico para fixar a manga de drenagem, se necessrio
Luvas

55
Colostomia Irrigao Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.4

Termmetro para medir a temperatura da soluo
Soluo para irrigao
Arrastadeira ou outro dispositivo de recolha
Suporte para suspender o irrigador/saco de irrigao
Material para cuidados colostomia (consultar norma 2.2.3, ponto IV)

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

posicionar-se, em semi-fowler, sentado, ou
em p (se no houver contra-indicao)
5.Aplicar resguardo de proteco
6.Calar as luvas
7.Remover o saco colector
8.Limpar fezes ou muco do estoma e placa
com papel higinico (ou compressas se
necessrio)

1.Gerir o tempo



8.Facilitar a observao do estoma

56

9.Ajustar a manga de drenagem placa do
sistema de 2 peas ou pele peri-estomal,
fix-la com cinto, se necessrio e colocar a
extremidade distal dentro da sanita ou da
arrastadeira

Figura 10 Irrigao
10.Posicionar o saco com a soluo cerca de
50 cm acima do nvel do estoma ou ao nvel
do ombro se o indivduo estiver sentado
11.Verificar a funcionalidade do sistema
12.Aplicar lubrificante no 5 dedo da mo
dominante ou assistir o indivduo a faz-lo
13.Inserir o dedo 2,5 cm dentro do estoma
mantendo-o cerca de um minuto
14.Aplicar lubrificante na extremidade do
cone/sonda
15.Inserir suavemente a ponta do cone/sonda,
fazendo presso suave sobre o estoma
16.Administrar lentamente a soluo de
irrigao
17.Remover o cone/sonda
18.Clampar a extremidade proximal da manga

19.Instruir para que faa repouso 20 a 30
minutos

9.Facilitar a drenagem do lquido de retorno

10.Facilitar a entrada lenta e uniforme da
soluo

13.Validar a direco e o ngulo do intestino a
partir do estoma
14.Facilitar a introduo
Prevenir traumatismo do clon
15.Prevenir traumatismos do estoma e
intestino
16.Prevenir o espasmo intestinal
Facilitar a progresso da soluo

18.Prevenir a sada do contedo intestinal
pelo orifcio superior da manga
19.Facilitar a eliminao do contedo
intestinal

57

20.Massajar o abdmen do indivduo ou assisti-
lo na massagem
21.Remover a manga
22.Limpar o estoma e aplicar dispositivo
colector
23.Remover as luvas
25.Lavar as mos

20.Estimular o peristaltismo


microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo

58
Norma
2.2.5 Clister de limpeza

I DEFINIO
Consiste na introduo de uma soluo no recto e sigmide, pelo nus, atravs de
uma sonda rectal

II OBJECTIVOS
Promover a eliminao de fezes
Preparar o intestino para exames complementares de diagnstico ou intervenes
cirrgicas

A Quem executa

B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, situao clnica e preferncia do indivduo

Manter a cabeceira da cama em plano horizontal, se a situao clnica do indivduo o
permitir, para facilitar a progresso da soluo
Interromper temporariamente a administrao da soluo se o indivduo referir
clicas abdominais, urgncia em evacuar, ou se a soluo refluir
Administrar a soluo temperatura corporal. A gua muito quente pode provocar
queimadura da mucosa intestinal. A gua fria (abaixo de 21C) pode provocar
espasmo da mucosa, dificultando a entrada e a reteno
Inserir a sonda rectal cerca de 5 a 10 cm
Gerir o tempo de acordo com a quantidade de liquido a introduzir. Ex: 1 litro de
soluo deve ser introduzido aproximadamente em 10 minutos
Apreciar a capacidade do indivduo para reter a soluo

59
Clister de limpeza Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.5

IV RECURSOS
Irrigador, tubo de ligao e clamp ou torneira
Sonda rectal com a medida adequada
Lubrificante
Soluo prescrita
Termmetro para medir a temperatura da soluo
Luvas
Compressas
Arrastadeira
Suporte para suspender o irrigador
Papel higinico
Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
Material para higiene do perneo aps a eliminao

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

posicionar-se em decbito semi ventral
esquerdo, expondo a regio anal
5.Aplicar resguardo sob as ndegas

6.Aprontar a arrastadeira num local de fcil
acesso

1.Gerir o tempo

3.Encorajar o indivduo a ser independente
4.Facilitar a introduo da soluo, devido
curvatura do clon sigmoideu e recto

5.Promover o conforto do indivduo
Proteger a roupa da cama

60

7.Preparar o irrigador com a soluo prescrita
e coloc-lo no suporte, entre 30-45 cm
acima do nvel da cama
8.Calar as luvas
9.Aplicar a sonda rectal tubuladura do
irrigador
10.Remover o ar do sistema
11.Aplicar lubrificante na sonda
12.Observar o nus afastando as ndegas
13.Inserir suavemente a sonda no nus, entre
5 a 10 cm, na direco do umbigo,
solicitando ao indivduo para respirar
profundamente
14.Imobilizar a sonda, abrir a torneira e inserir
lentamente a soluo
15.Posicionar o irrigador + 50 cm acima da
base da cama

Figura 11 Clister de limpeza
16.Clampar o sistema
17.Remover a sonda
18.Remover as luvas
19.Solicitar ao indivduo que retenha a soluo
10 a 15 minutos, se possvel
20.Providenciar o uso do sanitrio ou da
arrastadeira

7.Facilitar a introduo do lquido sem
provocar desconforto abdominal


10.Evitar a entrada de ar no intestino
11.Facilitar a introduo e a progresso

13.Prevenir traumatismo
Facilitar a progresso da sonda segundo o
trajecto anatmico do clon
Promover o relaxamento do esfncter anal

15.Aumentar temporariamente a presso,
facilitando a progresso da soluo

16.Prevenir a sada da soluo

19.Promover a eficcia do tratamento

61

21.Executar o autocuidado higiene ou assistir o
indivduo
posicionar-se
24.Lavar as mos

21.Promover conforto

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo

62

2.3 Normas no Processo do Sistema Tegumentar

63
Norma
2.3.1 Pensos a feridas

I DEFINIO
Consiste na limpeza e/ou desinfeco da pele e tecidos subjacentes, e se necessrio,
na aplicao de penso protector

II OBJECTIVOS
Induzir a cicatrizao da ferida
Proteger a pele e tecidos subjacentes
Prevenir a infeco
Drenar o contedo da ferida
Manter o conforto e bem-estar

A Quem executa
O enfermeiro, aps prescrio

B Frequncia
De acordo com a prescrio, necessidade do indivduo ou protocolo do servio

Verificar as condies ambientais: temperatura, ventilao e iluminao
Observar o indivduo: face, postura, cheiro da ferida, entre outros sinais
Examinar o indivduo: dor, bem-estar
Orientar sobre os cuidados de higiene e proteco do local
Providenciar a execuo do penso em local apropriado, sempre que possvel
Aprontar o material de acordo com o tipo de ferida e as necessidades do indivduo
(ex.: ferida cirrgica, ferida traumtica, lceras, entre outras)
Executar com tcnica assptica e com recurso a mscara, se indicado
Limpar a ferida, da rea menos contaminada para a mais contaminada

64
Pensos a feridas Cap. 2 / Sub-cap. 2.3 / Norma 2.3.1

Evitar o atrito na limpeza da ferida, utilizando fora mecnica mnima, de modo a
prevenir o traumatismo dos tecidos em vias de cicatrizao
Executar o penso com movimentos suaves de forma a impedir a sada acidental dos
drenos ou sistemas de drenagem
Utilizar movimentos circulares na limpeza do dreno da zona proximal para a distal
Executar penso sempre que se encontre molhado, repassado, descolado ou sujo,
para prevenir a proliferao de microrganismos
Aplicar o cloreto de sdio isotnico a uma temperatura no inferior a 28C
Aplicar o penso deixando uma margem de 3cm de pele intacta
Lavar as feridas crnicas e zona circundante de forma a remover toda a sujidade

IV RECURSOS
Tabuleiro ou carro de pensos com:
Kit de penso
Luvas esterilizadas e no esterilizadas
Cloreto de sdio isotnico ou Anti-sptico
Penso esterilizado
Adesivo
Tesoura no esterilizada
Recipiente para sujos, de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
Se necessrio:
Tesoura esterilizada
Taa esterilizada
Pina para retirar agrafes
Pinas de disseco
Pina de Kocher
Ligadura/Rede tubular
Alfinete esterilizado
Dreno ou Sistema de drenagem
Cateter de calibre adequado
Seringa de 50cc
Mscara

65
Pensos a feridas Cap. 2 / Sub-cap. 2.3 / Norma 2.3.1.1

Figura 12 Material de penso

Figura 12 Material de penso

V PROCEDIMENTO

2.3.1.1 Ferida Cirrgica

indivduo
2.Lavar as mos

posicionar-se, de acordo com a sua situao
clnica e rea a expor

Figura 13 Exposio da rea da ferida
5.Aplicar o resguardo impermevel sob o
indivduo
7.Remover o penso

1.Gerir o tempo

3.Obter colaborao

66

8.Observar as caractersticas do penso
removido, a ferida e a regio circundante
9.Remover as luvas
10.Lavar as mos
11.Aprontar o Kit de penso e/ou material
esterilizado
12.Calar luvas esterilizadas, se necessrio
13.Limpar a ferida com compressas
impregnadas com cloreto de sdio isotnico
ou irrigar
14.Remover pontos/agrafes, se indicado

Figura 14 Remoo de pontos
15.Mobilizar, fixar ou retirar dreno, se indicado
16.Observar as caractersticas do contedo
drenado
18.Aplicar anti-sptico, se necessrio
19.Limpar a zona circundante da ferida com
compressas esterilizadas e aplicar penso
20.Posicionar ou assistir o indivduo a
posicionar-se
21.Remover luvas, se necessrio
23.Lavar as mos

8.Monitorizar a evoluo cicatricial


13.Remover microrganismos
Prevenir a infeco e leso dos tecidos
Favorecer a cicatrizao

18.Remover microrganismos da pele
Facilitar a aderncia do penso
20.Evitar a presso sobre uma zona cuja
integridade cutnea esteja alterada

microrganismos

67
2.3.1.2 Ferida Traumtica

1 a 12.Idem norma 2.3.1.1
13.Executar colheita de exsudado para anlise,
se necessrio
impregnadas em cloreto de sdio isotnico
ou irrigar
15.Observar as caractersticas da ferida
16.Aplicar anti-sptico, se necessrio
17.Limpar a zona circundante da ferida com
compressa esterilizada
18.Remover tecidos desvitalizados, se indicado
19.Irrigar novamente a leso e zona
circundante com cloreto de sdio isotnico
20.Assegurar que a pele circundante fique
seca, utilizando compressa esterilizada
21.Aplicar medicamentos de acordo com a
prescrio mdica ou protocolo do servio
22.Proteger a pele circundante, se necessrio
23.Aplicar penso

Figura 15 Aplicao de penso
posicionar-se

13.Identificar a presena de microrganismos

14.Remover microrganismos e prevenir a
infeco e a leso dos tecidos
Favorecer a cicatrizao
15.Monitorizar a evoluo cicatricial
16.Remover microrganismos da pele
18.Favorecer a cicatrizao
19.Remover resduos de tecidos desvitalizados

21.Promover a cicatrizao da ferida

22.Evitar a macerao da pele
23.Favorecer o contacto do agente tpico, a
absoro do excesso de exsudado e
proteger a leso de contaminao

24.Evitar a presso sobre uma zona cuja
integridade cutnea esteja alterada

68

27.Lavar as mos

microrganismos
2.3.1.3 lceras

1 a 12.Idem norma 2.3.1.1
13.Executar colheita de exsudado para anlise,
se necessrio

Figura 16 Limpeza da ferida
15.Monitorizar as caractersticas da ferida
16.Remover tecidos desvitalizados, se indicado
17.Irrigar a leso e zona circundante com
cloreto de sdio isotnico
18.Secar a leso e pele circundante com
compressa estril
19.Aplicar substncias tpicas, de acordo com
a prescrio mdica ou protocolo do
servio, se indicado
20.Proteger a pele circundante, se necessrio
21.Aplicar penso adequado

13.Identificar a presena de microrganismos

14.Remover microrganismos e prevenir a
infeco
Facilitar a cicatrizao

15.Avaliar sinais de evoluo da leso

17.Remover tecido necrosado

19.Facilitar a remoo do tecido necrtico e a
cicatrizao

21.Facilitar o contacto da substncia tpica e
a absoro do excesso de exsudado
Proteger a leso de contaminao

69

posicionar-se
25.Lavar as mos

22.Evitar a presso em zonas em que a
integridade cutnea est alterada

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Caractersticas da ferida

70

2.4 Normas no Processo do Sistema Musculosqueltico

71
Norma
2.4.1 Posicionamentos na cama

I DEFINIO
Consiste em providenciar ao indivduo alternncia de decbitos, com ou sem
colaborao do mesmo, respeitando os princpios anatmicos, o peso corporal e
protegendo as zonas de proeminncia ssea

II OBJECTIVOS
Estimular o padro respiratrio, de mobilidade e de eliminao
Prevenir complicaes circulatrias e musculosquelticas
Mobilizar secrees brnquicas
Manter a amplitude e movimento articular
Manter a integridade da pele
Prevenir atrofias musculares
Providenciar conforto e bem-estar
Alterar o campo visual

A Quem executa
O enfermeiro, aps prescrio, podendo ser ajudado pelo auxiliar de aco mdica,
familiar ou outro prestador de cuidados, quando instrudos

B Frequncia
De acordo com os hbitos/necessidades do indivduo


72
Posicionamentos na cama Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1

Manter o alinhamento da coluna vertebral e as amplitudes articulares em todas as
posies
Posicionar o indivduo usando movimentos firmes e suaves, para que se sinta
seguro
Alterar a sequncia de decbitos para facilitar a mobilizao das secrees
brnquicas usando a combinao da fora da gravidade com a actividade ciliar e
para evitar zonas de presso
Aprontar o transfer, se necessrio, para a movimentao do indivduo, a fim de
reduzir a frico da pele no lenol e facilitar o procedimento
Massajar as zonas de proeminncia ssea em cada alternncia de decbito

Figura 17 Transfer

73
Posicionamentos na cama Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1

Executar massagem de conforto em cada posicionamento

Figura 18 Massagem de conforto

IV RECURSOS
Almofadas de vrios tamanhos
Material para preveno de lceras de presso (colcho, rolos, etc.)
Outro material: sacos de areia, suporte de roupa, etc.
Substncia hidratante
Transfer, se necessrio

74
Posicionamentos na cama Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.1

V PROCEDIMENTO

2.4.1.1 Decbito Dorsal

indivduo
2.Lavar as mos

4.Posicionar o indivduo em decbito dorsal, no
centro da cama, com a coluna vertebral
alinhada

Figura 19 Posicionamento no centro da cama
5.Proteger proeminncias sseas com material
de preveno de lceras de presso, se
necessrio
6.Posicionar a cabea e cintura escapular
numa almofada baixa, se no houver contra-
indicao
7.Posicionar os membros superiores em ligeira
abduo do ombro e flexo do cotovelo

1.Gerir o tempo

Prevenir deformaes msculo -esquelticas

5.Prevenir alteraes da integridade cutnea


7.Prevenir a rigidez articular
Facilitar posio de relaxamento

75

8.Posicionar o antebrao e mo em pronao
e ligeira dorsiflexo, com uma almofada
baixa e em cunha.
Proceder de igual modo para o outro
membro superior

Figura 20 Posicionamento do membro superior
no decbito dorsal
9.Aplicar pequenas almofadas nas regies
popliteias, deixando libertas as massas
musculares

Figura 21 Posicionamento dos membros
inferiores
10.Aplicar pequenas almofadas sob as regies
aquilianas, deixando livres os calcanhares

Prevenir o edema da mo

9.Prevenir atrofias musculares
Manter a curvatura fisiolgica do joelho

10.Evitar a presso nos calcanhares

76

11.Aliviar a roupa junto aos ps
12.Aplicar pequenas almofadas, em cunha, ao
nvel da articulao coxofemoral, em ambos
os membros
13.Verificar o alinhamento corporal, segundo o
eixo sagital, observando-o dos ps da cama

Figura 22 Verificao do alinhamento corporal
14.Assegurar que o indivduo sinta conforto e
segurana
16.Lavar as mos

11.Prevenir alteraes cutneas e p equino
12.Prevenir a rotao externa do membro
inferior

13.Validar o alinhamento da coluna vertebral

microrganismos
2.4.1.2 Decbito Lateral

indivduo
2.Lavar as mos

posicionar-se em decbito dorsal, no lado
oposto ao do decbito a executar

1.Gerir o tempo


77

5.Aplicar uma almofada (com dimenso
aproximada ao volume da coxa e
comprimento superior dimenso desta)
junto ao membro inferior do lado para o qual
se vai virar o indivduo
6.Executar flexo dos membros superior e
inferior do lado oposto ao decbito e rodar o
indivduo com movimento firme e suave
7.Posicionar o membro inferior, do lado do
decbito em ligeira flexo das articulaes
8.Posicionar o membro inferior, do lado
oposto ao do decbito, sobre a almofada
fazendo um ngulo de aproximadamente
90
o
a nvel das articulaes do joelho e
coxofemoral

Figura 23 Posicionamento em decbito lateral
9.Posicionar a cabea sobre uma almofada
com volume ajustado altura do ombro
10.Posicionar o membro superior, do lado do
decbito com o ombro em ligeira flexo e o
cotovelo em flexo

5.Apoiar e estabilizar o membro inferior

7.Manter a estabilidade e o conforto

8.Idem

9.Manter o alinhamento da coluna cervical

78

11.Posicionar o membro superior, do lado
oposto ao decbito, com o ombro e o
cotovelo em flexo, sobre uma almofada
(com dimenso aproximada ao volume do
trax e afastada do tronco) que acompanha
todo o membro

Figura 24 Membro superior em decbito lateral
eixo sagital, observando-o dos ps da cama
segurana
15.Lavar as mos

11.Evitar a posio pendente do membro
superior
Facilitar os movimentos respiratrios


microrganismos
2.4.1.3 Decbito Semi-dorsal

indivduo
2.Lavar as mos

4.Posicionar o indivduo em decbito dorsal ou
assisti-lo a posicionar-se no lado oposto ao
do decbito a executar

1.Gerir o tempo


79

5.Virar o indivduo lateralmente na cama ou
assisti-lo a rodar-se
6.Aplicar uma almofada em cunha ao longo do
tronco libertando a regio sagrada

Figura 25 Aplicao de uma almofada em
cunha
7.Posicionar o membro inferior do lado oposto
ao decbito em ligeira flexo sobre
almofadas

Figura 26 Posicionamento do membro inferior
no decbito semi-dorsal
8.Posicionar o membro inferior do lado do
decbito apoiado na cama em ligeira flexo
do joelho e ligeira rotao externa de
articulao coxofemoral


6.Manter a estabilidade e alinhamento da
coluna vertebral

80

9.Posicionar o membro superior do lado
oposto ao decbito sobre a almofada, com
o brao em ligeira abduo, antebrao em
ligeira flexo, mo em extenso e dedos em
abduo
10.Posicionar o membro superior do lado do
decbito com o ombro em ligeira flexo e o
brao em rotao externa, o antebrao em
ligeira flexo e supinao, mo em
extenso e dedos em abduo

Figura 27 Posicionamento do membro superior
no decbito semi-dorsal
11.Verificar o alinhamento segundo o eixo
sagital, observando-o dos ps da cama

Figura 28 Posicionamento em decbito semi-
dorsal

11.Assegurar o alinhamento da coluna
vertebral

81

segurana
14.Lavar as mos

microrganismos
2.4.1.4 Decbito Ventral

indivduo
2.Lavar as mos

4.Posicionar o indivduo em decbito dorsal,
no lado da cama mais prximo do
enfermeiro
5.Aplicar almofadas sobre a base da cama ao
nvel do abdmen e membros inferiores
(deixando libertas as cristas ilacas e plvis)
6.Manter os membros superiores ao longo do
corpo, rodar o indivduo sobre si prprio
deixando-o deitado sobre o abdmen, com
a cabea lateralizada e os membros
inferiores em ligeira abduo
7.Posicionar o membro superior do lado para
o qual a cabea est voltada, com o brao
em abduo, antebrao em flexo de
aproximadamente 90
o
e mo em extenso
com os dedos em abduo

1.Gerir o tempo


5.Prevenir a presso na regio mamria e
genital

82

Figura 29 Membro superior direito no
decbito ventral
oposto, com o brao em ligeira abduo,
rotao interna, antebrao e mo em
extenso

Figura 30 Membro superior esquerdo no
decubito ventral

83


Figura 31 Posicionamento em decbito ventral
segurana

Figura 32 Posicionamento da articulao tibio-
trsica no decbito ventral
12.Lavar as mos

vertebral

microrganismos

84
2.4.1.5 Decbito Semi-Ventral

indivduo
2.Lavar as mos

4.Posicionar o indivduo em decbito lateral ou
assisti-lo a posicionar-se
5.Aplicar uma almofada de dimenso reduzida
sob a cabea, se necessrio
6.Aplicar uma almofada em cunha de dimenso
proporcional ao tronco para suporte do
hemitrax at crista ilaca
7.Posicionar o membro inferior que fica
apoiado na base da cama, em ligeira flexo e
o outro membro semi-flectido sobre uma
almofada proporcional ao membro inferior
8.Posicionar o membro superior que fica
apoiado na base da cama, em hiper extenso
do brao e flexo do antebrao e o outro em
abduo do ombro e flexo do brao

Figura 33 Membro superior esquerdo no
decbito semi-ventral

1.Gerir o tempo



6.Idem

7.Idem

8.Idem

85


Figura 34 Posicionamento em decbito
semi-ventral
segurana
12.Lavar as mos

vertebral

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Tolerncia do indivduo

86
Norma
2.4.2 Posicionamentos ao indivduo com
incapacidade lateral

I DEFINIO
Consiste em providenciar ao indivduo com alteraes cerebrovasculares, alternncia
de decbitos na cama, com ou sem colaborao do mesmo, respeitando os princpios
anatmicos e neurolgicos, o peso corporal e protegendo as zonas de proeminncia
ssea

II OBJECTIVOS
Mobilizar secrees brnquicas
Manter a amplitude e movimento articular
Promover um padro anti-espstico
Promover conforto, bem-estar e alternncia do campo visual

A Quem executa
O enfermeiro aps prescrio podendo ser ajudado pelo auxiliar de aco mdica,
familiar ou outro prestador de cuidados, quando instrudos

B Frequncia
De acordo com as necessidades/hbitos do indivduo

Executar todos os procedimentos fazendo a abordagem do indivduo pelo lado
afectado

87
Posicionamentos ao indivduo com

Manter o alinhamento da coluna vertebral e as amplitudes articulares em todas as
posies no padro anti-espstico
seguro
Permitir a resposta do indivduo adequando o tempo sua colaborao
Alterar a sequncia de decbitos para facilitar a mobilizao das secrees
brnquicas usando a combinao da fora da gravidade com a actividade ciliar
Estimular a carga sensitiva posicionando com maior frequncia para o lado com
incapacidade, dando especial ateno articulao escapulo-umeral
Evitar o decbito dorsal porque promove mais espasticidade
Mobilizar o resguardo ou transfer, se necessrio, na movimentao do indivduo,
para reduzir a frico da pele no lenol e facilitar o procedimento
Executar massagem de conforto em cada posicionamento

IV RECURSOS
Almofadas de vrios tamanhos
Material para preveno de lceras de presso (colcho, rolos, etc.)
Outro material: sacos de areia, suporte de roupa, etc.
Transfer, se necessrio

88
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.1

V PROCEDIMENTO

2.4.2.1 Decbito Dorsal

Figura 35 Decbito dorsal ao indivduo com incapacidade lateral
Font e: JONSTONE, Margaret (1986) Tr at ament o domi ci l i ar do paci ent e hemi pl gi co: vi vendo dent r o de
umesquema. - So Paul o: At heneu Edi t or a.


indivduo
2.Lavar as mos

4.Posicionar o indivduo em decbito dorsal, no
centro da cama, com a coluna vertebral
alinhada ou assisti-lo a posicionar-se
5.Massajar os calcanhares e outras
proeminncias sseas
6.Proteger as proeminncias sseas com
material de preveno de lceras
7.Posicionar a cabea em ligeira flexo voltada
para o lado saudvel e ombros apoiados
numa almofada baixa, se no houver contra-
indicao
afectado sobre uma almofada, totalmente
apoiado em abduo, ligeira rotao externa,
extenso do antebrao, mos e dedos

1.Gerir o tempo

Prevenir deformaes musculosquelticas

5.Prevenir alteraes da integridade cutnea

6.Idem

Facilitar a posio teraputica

8.Prevenir espasticidade em flexo, aduo e
pronao do brao, flexo e aduo dos
dedos
Facilitar posio teraputica

89
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.2

9.Posicionar o membro superior do lado no
afectado, nas situaes em que o indivduo
no colabora, em ligeira abduo, apoiar o
antebrao e mo em pronao e ligeira
dorsiflexo, com uma almofada baixa e em
cunha
10.Aplicar uma almofada alta debaixo da anca
do lado afectado de forma a colocar a coxa
com rotao interna e o joelho em ligeira
flexo
11.Aplicar pequenas almofadas sob as regies
aquilianas, deixando livres os calcanhares
12.Instalar o suporte da roupa
14.Assegurar que o indivduo se sinta
confortvel e seguro
16.Lavar as mos

Prevenir o edema da mo

10.Evitar a retraco da plvis, rotao
externa e extenso da perna (padro
espstico)

11.Evitar a presso nos calcanhares

12.Prevenir alteraes cutneas e p equino

microrganismos
2.4.2.2 Decbito lateral para o hemicorpo afectado

Figura 36 Decbito lateral para o lado afectado
Font e: JONSTONE, Margaret (1986)- Tr at ament o domi ci l i ar do paci ent e hemi pl gi co: vi vendo dent r o de
umesquema. - So Paul o : At heneu Edi t or a.

90
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.2

indivduo
2.Lavar as mos

4.Posicionar o indivduo em decbito dorsal,
com o hemicorpo saudvel prximo da
margem da cama
5.Aplicar uma almofada sob a cabea com
volume ajustado altura do ombro
6.Aplicar uma almofada junto ao membro
inferior do hemicorpo afectado
7.Posicionar o brao em flexo sobre o corpo
e o membro inferior sobre o hemicorpo
afectado, colocar uma mo sobre o ombro e
a outra na articulao coxofemoral e rodar
para o hemicorpo afectado
8.Posicionar o brao afectado em extenso
com protraco da omoplata, com a palma
da mo voltada para cima e os dedos em
abduo
9.Flectir os membros inferiores do indivduo,
em posio desencontrada
10.Posicionar ou assistir a posicionar, o
membro superior do hemicorpo saudvel
com o ombro e o cotovelo em flexo, sobre
uma almofada que acompanha todo o
membro
confortvel e seguro

1.Gerir o tempo


5.Prevenir ombro doloroso

6.Estabilizar o membro inferior
7.Prevenir ombro doloroso

8.Prevenir padro espstico




91
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.3

13.Assegurar a recolha e arrumao do
material
14.Lavar as mos

microrganismos
2.4.2.3 Decbito lateral para o hemicorpo so

Figura 37 Decbito lateral para o lado so
Font e: JONSTONE, Margaret (1986)- Tr at ament o domi ci l i ar do paci ent e hemi pl gi co: vi vendo dent r o de
umesquema. - So Paul o: At heneu Edi t or a.


indivduo
2.Lavar as mos

com o hemicorpo afectado junto da margem
da cama
5.Aplicar uma almofada junto ao membro
inferior do hemicorpo saudvel

6.Posicionar em flexo o membro inferior e
superior do hemicorpo afectado; colocar a
mo no ombro e a outra na articulao
coxofemoral e rodar o indivduo com
movimento firme e suave

1.Gerir o tempo


5.Estabilizar o membro inferior, mantendo a
articulao coxofemoral em rotao interna
e ligeira aduo
Prevenir padro espstico
Prevenir ombro doloroso

92
Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.3

7.Posicionar o membro inferior, do hemicorpo
afectado, mantendo o joelho a um nvel
inferior da anca fazendo um ngulo de 90
o
a nvel das articulaes do joelho e
coxofemoral e o outro desencontrado deste.
No caso de indivduos emagrecidos ou
obesos aplicar uma almofada sob o joelho
afectado
8.Adequar a altura da almofada da cabea de
forma a preencher o espao entre o ombro e
a face
9.Posicionar o membro superior, do
hemicorpo saudvel, com o ombro e o
cotovelo em flexo, sobre a cama
10.Posicionar o membro superior afectado em
extenso, o punho e dedos sobre uma
almofada afastada do tronco e que
acompanha todo o membro mantendo
ligeira abduo
confortvel e seguro
material
14.Lavar as mos

7.Manter a estabilidade e o alinhamento da
coluna vertebral
Prevenir o padro espstico





microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade

93
Norma
2.4.3 Exerccio corporal

I DEFINIO
Consiste na movimentao de segmentos corporais, que o indivduo deve executar por
si s ou assistido pelo enfermeiro

II OBJECTIVOS
Manter ou restaurar a funo articular e musculosqueltica
Estimular a circulao
Facilitar o autocuidado
Optimizar a tolerncia ao esforo
Promover conforto

A Quem executa
O enfermeiro
O enfermeiro especialista
O indivduo, ou outro prestador de cuidados quando instrudo

B Frequncia

Explicar ao indivduo o procedimento a efectuar
Treinar o indivduo ou prestador de cuidados no programa de exerccios para que
estes possam ser complementados e repetidos ao longo do dia
Executar os exerccios com o indivduo deitado, sentado ou de p
Mobilizar o indivduo de modo a que se sinta seguro, executando movimentos firmes
e suaves
Atender aos eixos e planos do movimento articular optimizando a amplitude, durante
a mobilizao

94
Exerccio corporal Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.3

Atender a que as mobilizaes activas esto contra-indicadas em indivduos com
taquicrdia, osteoporose avanada (por risco de fracturas) ou patologia articular
aguda

IV RECURSOS
No h material especfico

V PROCEDIMENTO


1.Lavar as mos
3.Mobilizar a cabea

2.Encorajar e promover o autocuidado
3.Proporcionar relaxamento e conforto

Rotao direita Rotao esquerda Flexo Extenso

Flexo lateral direita Flexo lateral esquerda Extenso Hiperextenso
Figura 38 Mobilizao da cabea

4.Mobilizar o tronco

4.Manter ou melhorar a dinmica da coluna

Extenso Flexo Inclinao Hiperextenso Rotao
Figura 39 Mobilizao do tronco

95

5.Mobilizar o ombro

5.Manter ou melhorar a amplitude articular
Fortalecer os msculos envolvidos na
mobilizao

Abduo Flexo Flexo do ombro com rotao da omoplata

Flexo Rotao externa Rotao Interna

Extenso Hiperextenso

Figura 40 Mobilizao do ombro

96

6.Mobilizar o cotovelo e antebrao

6.Idem

Extenso Flexo Pronao Supinao

Figura 41 Mobilizao do cotovelo

7.Mobilizar o punho

7.Idem

Hiperextenso Extenso Flexo

Desvio radial Desvio Cubital

Figura 42 Mobilizao do punho

97

8.Mobilizar os dedos

8.Idem

Aduo Abduo Flexo

Aduo Abduo Aduo Abduo Aduo Abduo

Flexo Extenso

Figura 43 Mobilizao dos dedos

98

9.Mobilizar o membro inferior

9.Idem

Abduo Aduo

Rotao externa Rotao interna

Flexo Hiperextenso
Figura 44 Mobilizao do membro inferior

10.Mobilizar o joelho

10.Idem

Extenso Flexo
Figura 45 Mobilizao do joelho

99

11.Mobilizar a articulao tbio-trsica

11.Idem

Flexo Flexo Plantar Dorsiflexo

Everso Inverso
Figura 46 Mobilizao da tbio trsica


12.Idem

Hiperextenso Flexo
Figura 47 Mobilizao dos dedos do p


12.Idem

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade

100

2.5 Normas no Processo do Sistema Nervoso

101
Norma
2.5.1 Monitorizao da dor

I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da intensidade da dor

II OBJECTIVOS
Gerir a administrao da teraputica analgsica
Melhorar a qualidade de vida do indivduo

A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia
De acordo com prescrio, protocolo do servio e as necessidades do indivduo

Gerir factores de stress ambientais e situacionais de modo a controlar a dor (rudo,
luminosidade e outros)
Registar a intensidade da dor referida pelo indivduo, excepto em situaes
especficas (ex: alteraes do estado de conscincia e da comunicao, demncia,
perturbaes do pensamento, entre outras)
Aplicar a escala adequada ao desenvolvimento psicomotor e cognitivo do indivduo

102
Monitorizao da dor Cap. 2 / Sub-cap. 2.5 / Norma 2.5.1

Monitorizar e registar a dor, de forma contnua e regular, em repouso e em
movimento, utilizando uma das seguintes escalas:

Figura 48 Escalas da dor

Figura 49 Escala da dor Triagem de Manchester
Determinar a dor nas crianas:
- At aos trs anos observao das reaces, manifestaes e informaes do
prestador de cuidados;
- Depois dos trs anos, utilizar a escala das faces ou outra de acordo com o
desenvolvimento da criana ou protocolo do servio
Assegurar a utilizao da mesma escala no mesmo indivduo
Consultar protocolo do servio ou Circular Normativa da DGS n09/DGCG de
14/06/2003, se necessrio
6

103
Monitorizao da dor Cap. 2 / Sub-cap. 2.5 / Norma 2.5.1

IV RECURSOS
Rgua com escala de avaliao da dor
Suporte de registo de sinais vitais

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

posicionar-se, se necessrio
5.Providenciar a escala de avaliao da dor
ao indivduo
6.Solicitar ao indivduo para assinalar a
intensidade da dor na escala
7.Assinalar no suporte de registo o nvel de
dor obtido
9.Lavar as mos

10.Registar na folha de sinais vitais ou no
impresso processado por computador ou
validar no Palmtop

1.Gerir o tempo

3.Obter colaborao
Assegurar que a informao fidedigna

5.Facilitar a leitura

6.Obter o nvel da percepo da dor

microrganismos
10.Documentar legalmente a avaliao
efectuada

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Intensidade da dor

104

2.6 Normas no Processo de Resposta Fsica

105
Norma
2.6.1 Monitorizao da Temperatura
Corporal

I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da temperatura do corpo

II OBJECTIVOS
Determinar desvios e situaes de risco
Gerir a administrao da teraputica antipirtica
Melhorar o bem-estar do indivduo

A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia

Gerir os factores ambientais que possam influenciar a temperatura corporal
Assegurar a utilizao de termmetro nico em indivduos em isolamento por
doena infecciosa
Monitorizar preferencialmente a temperatura timpnica. Em alternativa, avaliar a
temperatura axilar, rectal ou oral
Evitar a utilizao de termmetro timpnico em indivduos com afeces do ouvido
(ex: otorragia, infeco ou cirurgia do ouvido)

106
Monitorizao da Temperatura Corporal Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.1

IV RECURSOS
Tabuleiro com:
- Termmetro
- Cobertura descartvel da sonda, se necessrio
- Luvas descartveis, se necessrio
- Leno de papel ou toalhete
- Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos
5.Aplicar o termmetro de acordo com o local
de avaliao e o tipo de dispositivo
6.Manter o termmetro aplicado durante o
tempo recomendado para o tipo de
dispositivo utilizado
7.Remover cuidadosamente o termmetro
8.Descartar a cobertura, se necessrio
9.Limpar secrees remanescentes
12.Lavar as mos

1.Gerir o tempo

3.Obter colaborao

microrganismos

107
Monitorizao da Temperatura Corporal Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.1

validar no Palmtop

efectuada

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Valores da temperatura

108
Norma
2.6.2 Monitorizao da Tenso Arterial

I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da presso arterial

II OBJECTIVOS
Gerir a administrao da teraputica

A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia

Consultar o processo para individualizar os cuidados e obter os valores de
referncia
Gerir os factores ambientais que possam influenciar a presso arterial
Utilizar equipamento aferido e que seja objecto de aferio peridica
Utilizar braadeira adequada ao indivduo
Evitar a avaliao no brao do lado mastectomizado ou com perfuso em curso ou
com uma fstula arteriovenosa
Avaliar a presso arterial, sempre que possvel, com o indivduo sentado com o
membro apoiado na horizontal, ao nvel do tero mdio esternal. Os desvios a esta
posio podero originar falsos valores

109
Monitorizao da Tenso Arterial Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.2

IV RECURSOS
Monitor de sinais vitais
ou
Tabuleiro com:
- Esfigmomanmetro
- Estetoscpio

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos
posicionar-se
5.Aplicar a braadeira, cerca de 2,5 cm acima
do local de palpao da artria, com as
tubuladuras orientadas para a face anterior
do membro
6.Monitorizar a presso arterial:
a) Monitor de sinais vitais
Pressionar o boto do monitor para
insuflar a braadeira
b) Esfigmomanmetro e estetoscpio
Pressionar a pra insufladora do
esfigmomanmetro comprimindo a
artria do pulso distal. Quando esta
deixa de ser palpvel, insuflar mais
20/30mmHg e em seguida iniciar a
descompresso

1.Gerir o tempo

3.Obter colaborao

5.Assegurar a fiabilidade dos valores

110
Monitorizao da Tenso Arterial Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.2

7.Identificar os valores observados:
a) Monitor de sinais vitais
Fazer a leitura dos valores no ecr
b) Esfigmomanmetro e estetoscpio
Identificar o valor correspondente
ao 1 batimento presso sistlica
e continuar a descompresso
lentamente, at deixar de ouvir os
batimentos presso diastlica.
Desinsuflar a braadeira
completamente
10.Lavar as mos

validar no Palmtop

microrganismos
efectuada

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Valores da tenso arterial

111
Norma
2.6.3 Monitorizao do Pulso

I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo do pulso

II OBJECTIVOS

A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia

Consultar o processo para individualizar os cuidados e obter valores de referncia
Gerir os factores ambientais que possam influenciar o pulso
Monitorizar preferencialmente o pulso radial. Em alternativa, avaliar o pulso
temporal em lactentes e crianas; pulso carotdeo em situaes de emergncia e
pulso apical lactentes e situaes de arritmia

IV RECURSOS

112
Monitorizao do pulso Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.3

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos
4.Posicionar ou assistir a posicionar o membro
superior:
a) Ao longo do corpo, se o indivduo
estiver em decbito dorsal
b) Apoiado no brao do enfermeiro ou
numa superfcie, se estiver em
posio de sentado
5.Monitorizar o pulso:
a) Monitor de sinais vitais:
-Aplicar a braadeira, cerca de 2,5
cm acima do local de palpao da
artria, com as tubuladuras
orientadas para a face anterior do
membro
-Pressionar o boto do monitor para
insuflar a braadeira
-Fazer a leitura dos valores no ecr
b) Sem monitor:
-Palpar a artria radial com os
dedos indicador e mdio
-Comprimir suavemente e em
seguida aliviar a presso
-Avaliar, durante 60 segundos, as
caractersticas do pulso: amplitude,
ritmo e frequncia

1.Gerir o tempo

3.Obter colaborao

5.

b) Facilitar a execuo do procedimento
Assegurar o rigor da monitorizao

113
Monitorizao do pulso Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.3

6.Posicionar ou assistir a posicionar o membro
superior, se necessrio
7.Lavar as mos

validar no Palmtop

microrganismos
efectuada

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Caractersticas do pulso

114
Norma
2.6.4 Monitorizao da Respirao

I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo dos ciclos respiratrios

II OBJECTIVOS
Determinar situaes de risco

A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia

Consultar o processo clnico para individualizar os cuidados e obter valores de
referncia
Gerir os factores ambientais que possam influenciar a respirao
Avaliar as caractersticas da respirao (ritmo, frequncia e amplitude),
discretamente colocando a mo na posio de avaliao do pulso, evitando
alteraes voluntrias ou involuntrias do padro respiratrio
Avaliar os ciclos respiratrios, preferencialmente, durante 1 minuto ou atravs da
monitorizao electrnica
Considerar o padro respiratrio do indivduo, sempre que se fazem avaliaes da
respirao
Atender s alteraes nas caractersticas da respirao

115
Monitorizao da Respirao Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.4

IV RECURSOS
Monitor cardaco

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos
5.Proteger o indivduo com cortina em volta da
cama ou fechar a porta, se necessrio
6.Assegurar que o trax e abdmen do
indivduo estejam visveis
7.Monitorizar a frequncia respiratria:
a) Monitor cardaco
-Aplicar os elctrodos no trax numa
disposio triangular, de acordo com
a derivao seleccionada
-Fazer a leitura dos valores no ecr
b) Sem monitor
-Observar um ciclo respiratrio
completo (inspirao e expirao),
simulando a avaliao do pulso
-Iniciar a contagem da frequncia
respiratria:
Se o ritmo for regular, contar
durante 30 segundos e multiplicar
por dois
Se o ritmo for irregular, contar
durante um minuto

1.Gerir o tempo

3.Obter colaborao
4.Prevenir alteraes da respirao

5.Assegurar a privacidade


7.

b) Evitar interferncias no padro respiratrio

116
Monitorizao da Respirao Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.4

8.Observar a amplitude da respirao
(superficial, normal ou profunda), se
possvel, em simultneo com a avaliao da
frequncia
10.Lavar as mos

validar no Palmtop

microrganismos
efectuada

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Caractersticas da respirao

117

2.7 Normas no Processo do Sistema Respiratrio

118
Norma
2.7.1 Monitorizao da Saturao de
Oxignio

I DEFINIO
Consiste na avaliao perifrica, no invasiva, da saturao arterial de oxignio, de
forma intermitente ou contnua

II OBJECTIVOS
Determinar alteraes e situaes de risco
Gerir a administrao de oxignio

A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia

Consultar o processo clnico para individualizar os cuidados e obter valores de
referncia
Identificar as situaes que requerem a avaliao da saturao de oxignio
Gerir os factores que interferem na medio, tais como os movimentos do indivduo
Identificar os factores que podem interferir com a avaliao:
doena vascular perifrica
hipotermia do local de avaliao
vasoconstritores farmacolgicos
baixo dbito cardaco
hipotenso
edema perifrico
hiperpigmentao da pele

119
Monitorizao da Saturao de Oxignio Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.1

Seleccionar o sensor de acordo com a idade e estado de sade do indivduo
Aplicar o sensor preferencialmente nos dedos da mo. Em alternativa, aplicar no 1
dedo do p ou lbulo da orelha
Assegurar que o cabo do sensor fique sobre o local onde se aplicou, para permitir a
transmisso adequada da luz
Determinar o local de aplicao do sensor que deve estar seco, ntegro e
suficientemente irrigado
Assegurar que a irrigao capilar do local se refaz at 3 segundos, aps pressionar.
Caso contrrio, seleccionar outro local
Remover verniz e unhas artificiais pelo risco de induzir a falsas leituras
Verificar se o indivduo alrgico ao ltex ou tem hipersensibilidade cutnea a
outros produtos
Manter a saturao superior a 90% com ou sem oxignio, durante o sono e aps
aspirao de secrees ou exerccio fsico

IV RECURSOS
Monitor cardaco ou de sinais vitais com oxmetro

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos
4.Determinar o local para aplicao do sensor
atravs da verificao de enchimento da rede
capilar
posicionar-se
6.Aplicar o sensor no local seleccionado
7.Observar os valores no monitor

1.Gerir o tempo

2.Prevenir a contaminao.
3.Obter colaborao
4.Prevenir a ocorrncia de falsos valores


120
Monitorizao da Saturao de Oxignio Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.1

8.Manter o sensor colocado na avaliao
contnua, verificando os limites e o volume
dos sinais de alarme. Reposicionar o
sensor, se necessrio, de acordo com o
estado da pele no local de aplicao
9.Assegurar a recolha e limpeza do material
10.Lavar as mos

validar no Palmtop

microrganismos
efectuada

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Valores da saturao de oxignio

121
Norma
2.7.2 Traqueostomia

I DEFINIO
Consiste na manuteno da permeabilidade da traqueostomia e da integridade
cutnea

II OBJECTIVOS
Manter a permeabilidade das vias areas
Facilitar a aspirao de secrees traqueobrnquicas
Manter a integridade cutnea

A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia
Diariamente e sempre que necessrio

Executar com tcnica assptica, enquanto se mantiverem os fios de sutura
Executar o penso com compressas dobradas em vez de cortadas ou usar pensos
absorventes prprios para o efeito
Manter a humidificao do ar inspirado
Incentivar o indivduo a lavar a boca
Induzir o indivduo a fazer inspiraes e expiraes profundas, colocando a mo
frente da traqueostomia, de forma a sentir o ar expirado
Monitorizar o funcionamento do cuff (presso, existncia de fuga de ar), se o
indivduo tiver colocada uma cnula de traqueostomia com cuff

122
Traqueostomia Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.2

Manter a fixao da cnula traqueal externa durante a limpeza do estoma e
substituio da cnula interna, a fim de evitar a sua oscilao, que pode
desencadear tosse e leses da mucosa
Garantir uma limpeza eficaz e rpida, caso se utilize uma nica cnula interna
Colaborar com o mdico na substituio da cnula externa

IV RECURSOS
Material para aspirao de secrees (consultar Norma 2.7.3 deste captulo):
Perxido de hidrognio
Material de penso:
compressas esterilizadas de 10x10
dispositivo de fixao (fitas de nastro ou outro)
tesoura
2 taas esterilizadas
ou
Kit de penso simples
Penso absorvente prprio para traqueostomia
Luvas
Cnula traqueal interna, externa e obturador, se necessrio
Material para cuidados boca (consultar normas 3.2.1 ou 3.2.2)

V PROCEDIMENTO

indivduo
2.Lavar as mos
4.Posicionar o indivduo em semi-Fowler

5.Calar luvas
6.Lavar a boca (consultar normas 3.2.1 ou
3.2.2)

1.Gerir o tempo

4.Facilitar a execuo da tcnica

123

7.Aspirar secrees se necessrio (consultar
norma 2.7.3.2)
8.Remover o penso da traqueostomia
9.Remover as luvas
10.Lavar as mos
11.Calar novas luvas
12.Aprontar o material de penso
13.Trocar a cnula interna
14.Lavar a cnula em soluo de 1:1 de
perxido de hidrognio e cloreto de sdio
isotnico
15.Inspeccionar o estoma e pele circundante
16.Limpar o estoma com cloreto de sdio
isotnico
17.Limpar o exterior da cnula externa
18.Aplicar outro dispositivo de fixao,
removendo o anterior


14.Remover as secrees aderentes cnula

15. Avaliar as caractersticas
16. Remover as secrees

18.Evitar traumatismos da traqueia e a sada
acidental da cnula

Figura 50 Fixao da cnula
19.Aplicar compressas secas ou penso
absorvente
20.Remover a cnula interna da soluo de
limpeza e enxagu-la com cloreto de sdio
isotnico
21.Limpar o interior da cnula com compressa
embebida em cloreto de sdio isotnico e
apront-la na unidade do indivduo

19.Proteger a pele peri-estomal

20.Remover o produto de limpeza e vestgios
de secrees

21.Remover secrees acumuladas

124

22.Remover as luvas
posicionar-se
24.Providenciar a recolha e lavagem do
material
25.Lavar as mos


microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo
Caractersticas do estoma e pele circundante

125
Norma
2.7.3 Aspirao de Secrees

I DEFINIO
Consiste na remoo das secrees traqueobrnquicas atravs da introduo de uma
sonda estril na nasofaringe, orofaringe ou no tubo endotraqueal/traqueostomia,
utilizando um sistema de vcuo, sempre que o indivduo no tenha condies de as
remover

II OBJECTIVOS
Prevenir a estase de secrees
Providenciar ventilao adequada

A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia

Aplicar mscara durante o procedimento. Escolher a mscara de acordo com o
microrganismo suspeito ou identificado
Aplicar viseira, ou culos se a situao o justificar
Executar o procedimento de preferncia, com outro enfermeiro em indivduos
conectados a ventilador
Executar com tcnica assptica
Aumentar a saturao de oxignio do indivduo antes da aspirao para prevenir
hipoxmia, excepto em indivduos com DPOC

126
Aspirao de Secrees Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.3

Trocar a sonda em cada sesso de aspirao. Entende-se por sesso de aspirao,
uma nica aspirao ou aspiraes repetidas na mesma sesso
Remover a sonda e luva sempre que mudar de via ou quando a sonda ficar
obstruda
Lavar os tubos aps cada sesso de aspirao
Limitar o tempo de durao de cada aspirao de 10 a 15 segundos, pelo risco de
hipoxmia, broncoespasmo e alteraes cardacas
Aspirar com sondas de calibre inferior a
1
/
3
do calibre do tubo endotraqueal
Posicionar a cabea do indivduo para o lado direito, alinhando o queixo com o
ombro direito, para aspirar o brnquio principal esquerdo. Para aspirar o brnquio
principal direito, proceder de forma inversa

IV RECURSOS
Aspirador ligado a fonte de vcuo
Sondas de aspirao
Mscara
Viseira ou culos
Luvas esterilizadas
Seringa
Ampolas de cloreto de sdio isotnico
Estetoscpio
Ressuscitador manual (tipo Ambu) com ligao a fonte de O2, se necessrio
Conexes em Y/T (se as sondas no tiverem controlo de vcuo incorporado)
Recipiente com gua destilada

127
Aspirao de Secrees Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.3.1

V PROCEDIMENTO

2.7.3.1 Atravs da Orofaringe/Nasofaringe

indivduo
2.Verificar o funcionamento do aspirador

Figura 51 Verificao do aspirador
3.Lavar as mos

5.Aplicar mscara e viseira ou culos

Figura 52 Mscara com viseira

1.Gerir o tempo

2.Garantir a segurana do indivduo

3. Prevenir contaminao

128

6.Posicionar o indivduo em Fowler ou semi-
Fowler, se a situao clnica o permitir

Figura 53 Posicionamento para aspirar
7.Auscultar os sons pulmonares
8.Calar luvas
9.Inserir a conexo da extremidade da sonda
na tubuladura do aspirador, mantendo-a
protegida pelo respectivo invlucro
10.Controlar o funcionamento do aspirador com
a mo no dominante
11.Inserir a sonda atravs da boca/nariz,
durante a inspirao, com a mo dominante

Figura 54 Insero da sonda
12.Aspirar, de forma intermitente, rodando a
sonda entre os dedos medida que se vai
removendo
13.Descartar a sonda enrolando-a na mo
dominante e remover a luva pelo avesso
14.Lavar o tubo no recipiente com gua
destilada e proteger a sua extremidade
15.Interromper o funcionamento do aspirador

6.Facilitar a respirao

7.Obter sons de referncia
8.Idem
9.Idem

12.Prevenir a leso da mucosa
Facilitar a remoo das secrees


14.Remover as secrees

129

16.Remover a luva da outra mo
17.Auscultar sons pulmonares
posicionar-se
19.Remover a mscara e viseira ou culos, se
necessrio
21.Lavar as mos

17.Verificar a eficcia da aspirao

microrganismos
2.7.3.2 Atravs do Tubo Endotraqueal/Traqueostomia

1 a 7. Aces iguais s descritas em 2.7.3.1
8. Aplicar o ressuscitador manual fonte de
oxignio
9.Aumentar o F
i
O
2
para 100%, se o indivduo
estiver ventilado
10.Calar luvas
11.Inserir a conexo da extremidade da sonda
e adapt-la ao tubo do aspirador, mantendo-
a protegida pelo respectivo invlucro
12.Controlar o funcionamento do aspirador com
a mo no dominante
13.Suprimir a fonte de oxignio (do ventilador
ou outra)
14.Ajustar no tubo endotraqueal/traqueostomia,
o ressuscitador manual e insuflar
15.Instilar atravs do tubo endotraqueal/
traqueostomia, 3 a 5 cc de cloreto de sdio
isotnico se as secrees forem muito
espessas

8.Prevenir hipoxia


14.Mobilizar as secrees

15.Fluidificar as secrees

130

16.Inserir suavemente a sonda no tubo
endotraqueal ou traqueostomia, com a mo
dominante, at encontrar obstculo (carina)
e exteriorizar ligeiramente iniciando a
aspirao
17. Aspirar, de forma intermitente, rodando a
sonda entre os dedos medida que se vai
removendo
18.Executar novamente como em 14,15,16 e
17, se necessrio
19.Ajustar fonte de oxignio (ventilador ou
outra) ao indivduo
20.Descartar a sonda enrolando-a na mo
dominante e remover a luva pelo avesso
21.Lavar o tubo no recipiente de gua destilada
e proteger a sua extremidade
22.Interromper o funcionamento do aspirador e
a fonte de oxignio do ressuscitador manual
23.Auscultar os sons pulmonares
posicionar-se
25.Remover a mscara e viseira ou culos, se
necessrio
27.Lavar as mos

16.Assegurar a eficcia da aspirao
Evitar o traumatismo da mucosa

17.Prevenir leso da mucosa

18.Permitir uma higiene traqueobrnquica
eficaz
19.Manter a oxigenao

20.Evitar a contaminao

21.Remover as secrees

23.Verificar a eficcia da aspirao

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo
Caractersticas das secrees

131
Norma
2.7.4 Drenagem Torcica Sub-aqutica

I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a colocao e manuteno do dreno
torcico para remoo de lquido e/ou ar do interior o pulmo e da cavidade pleural ou
mediastnica, permitindo a reexpanso da totalidade ou parte do pulmo colapsado

II OBJECTIVOS
Promover a reexpanso pulmonar
Restabelecer a funo cardiorespiratria
Manter o sistema de drenagem funcionante
Prevenir infeces e acidentes

A Quem executa
O Enfermeiro colabora com o mdico na colocao da drenagem e realiza os
cuidados de manuteno

B Frequncia
De acordo com a necessidade do indivduo

Utilizar tcnica assptica
Verificar as condies ambientais (temperatura, ventilao, rudo, odores e
iluminao)

132
Drenagem Torcica Sub-aqutica Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.4

Providenciar o sistema de drenagem adequado situao do indivduo. O sistema
de drenagem sub-aqutica evoluiu a partir de um sistema constitudo por frascos de
vidro com um ou dois outros recipientes para uma unidade de utilizao nica em
plstico

Figura 55 Sistema de drenagem
Existem dois tipos de drenagem torcica para restabelecer a presso negativa
intrapleural:
Passiva o contedo da cavidade pleural drena para o exterior, por aco dos
movimentos respiratrios do indivduo e da aco da gravidade
Activa o contedo da cavidade pleural drena para o exterior por aco de
uma presso negativa permanente, obtida atravs de uma fonte de vcuo
Preparar o sistema de drenagem. A cmara sub-aqutica preenchida com gua
destilada at um nvel de 2 a 3cm e a cmara de controlo regulada com a presso
que se pretende obter
Imobilizar os tubos de drenagem nas conexes com cinta e no local de insero dos
drenos colocar penso
Trocar o recipiente sempre que o lquido drenado exceda a capacidade do sistema
Manter o circuito sem interrupo, quando feita a colheita de liquido drenado para
anlise
Manter o circuito com os tubos alinhados sem angulaes ou ansas pendentes, que
impeam ou dificultem a drenagem
Vigiar a cmara sub-aqutica para deteco de borbulhar ou alterao sbita da
quantidade do lquido drenado

133
Drenagem Torcica Sub-aqutica Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.4

Evitar espremer por rotina os tubos torcicos devido ao aumento da presso
negativa intratorcica gerada. Se existirem cogulos no lquido drenado ou
obstruo no circuito, os tubos podem ser espremidos com precauo e suavidade e
de acordo com orientao mdica
Vigiar o indivduo regularmente para verificao da mobilidade torcica e deteco
precoce de complicaes

IV RECURSOS
Mesa com campo esterilizado contendo:
seringas
agulhas SC e IM
compressas
pinas de kocker
campo com janela
lmina de bisturi
fio de sutura
porta agulhas
tesoura
taa para desinfectante
dreno torcico
introdutor (trocater, condutor)
Bata esterilizada
Luvas esterilizadas
Mscara
Barrete
Soluo desinfectante
Anestsico local
Adesivo
Sistema de drenagem torcica
gua destilada
Clamp de drenagem torcica (2 para cada tubo)
Aspirador de baixa presso, se necessrio
Recipientes para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares

134
Drenagem Torcica Sub-aqutica Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.4.1

V PROCEDIMENTO
2.7.4.1 Fase de Insero do Dreno

indivduo
2.Lavar as mos

5.Posicionar o indivduo de acordo com a sua
situao de sade e a indicao mdica
6.Aplicar o resguardo impermevel sob o
indivduo
7.Lavar as mos
8.Aprontar o material esterilizado
9.Colaborar com o mdico na insero do
dreno torcico
10.Aplicar a extremidade do dreno ao sistema
de drenagem e verificar se as conexes
esto bem vedadas
11.Posicionar os recipientes de drenagem
abaixo do nvel do trax, em suporte
apropriado
12.Observar se h oscilao na coluna de gua
do recipiente que funciona como selo de
gua
13.Lavar as mos
14.Executar o penso no local de insero do
dreno
15.Imobilizar o dreno fixando-o ao trax do
indivduo
16.Verificar se as tubuladuras tm angulaes

1.Gerir tempo



10.Obter um sistema de drenagem fechado

11.Prevenir refluxo
Facilitar a drenagem
Prevenir acidentes
12.Avaliar a permeabilidade do sistema de
drenagem

14.Prevenir infeco

15.Prevenir deslocao acidental

16.Garantir a permeabilidade do sistema de
drenagem

135

18.Assegurar a execuo de uma radiografia
de trax
posicionar-se
20.Incentivar o indivduo a virar-se
regularmente
22.Lavar as mos

17.Prevenir complicaes
18.Verificar o correcto posicionamento do
dreno torcico
20.Facilitar a ventilao e a drenagem

microrganismos
2.7.4.2 Fase de Manuteno

1 a 7.Aces iguais a 2.7.4.1
9.Remover o penso do local de insero do
dreno
10.Examinar o local de insero do dreno

11.Remover as luvas
12.Lavar as mos
13.Aprontar o material de penso
15.Executar o penso no local de insero
16.Imobilizar o dreno fixando-o ao trax do
indivduo
17.Inspeccionar o padro respiratrio e
mobilidade torcica

10.Detectar precocemente a ocorrncia de:
enfisema subcutneo
fuga de ar
sinais inflamatrios


15.Prevenir infeco
16.Prevenir deslocao acidental

17.Detectar precocemente a existncia de
complicaes respiratrias

136

18.Vigiar todo o sistema de drenagem

19.Vigiar a oscilao do nvel do lquido do
tubo que fica introduzido na gua do
recipiente que funciona como selo de gua,
quando se utiliza a drenagem passiva

20.Vigiar o borbulhar do lquido no frasco, no
caso de drenagem de pneumotrax

21.Assegurar a execuo de uma radiografia
de trax diria ou segundo protocolo do
servio
22.Incentivar o indivduo a fazer inspiraes
profundas e a virar-se regularmente
23.Instruir ou assistir o indivduo na
mobilizao do membro superior do lado da
drenagem
24.Aprontar, junto do indivduo, dois clamps
de drenagem torcica para cada dreno

posicionar-se

18.Detectar a existncia de:
angulaes
ansas pendentes
cogulos
fugas em todo o sistema de drenagem
19.Verificar a permeabilidade do sistema de
drenagem.
A no oscilao pode indicar:
angulao das tubuladuras
obstruo das tubuladuras por cogulos
deslocao do dreno
reexpanso do pulmo
20.Verificar a eficcia do sistema de
drenagem (o borbulhar rpido durante a
inspirao e/ou expirao pode indicar a
existncia de fstulas ou fugas de ar no
sistema de drenagem)
21.Avaliar a reexpanso pulmonar e a eficcia
da drenagem da cavidade pleural

22.Facilitar a drenagem de lquido e/ou ar

23.Prevenir a diminuio da amplitude
articular como consequncia da defesa
dor
24.Clampar imediatamente o dreno aquando
da:
substituio do recipiente
desconexo acidental de qualquer
conexo

137

27.Lavar as mos

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo

138

2.8 Normas no Processo do Sistema Urinrio

139
Norma
2.8.1 Cateterismo Urinrio

I DEFINIO
Consiste na introduo de um cateter atravs do meato urinrio e uretra at bexiga

II OBJECTIVOS
Esvaziar a bexiga quando h reteno urinria e insucesso de outras intervenes
Descomprimir a bexiga antes, durante e aps determinadas intervenes cirrgicas
e/ou tratamentos
Monitorizar o dbito urinrio
Executar irrigaes da bexiga ou instilao de medicamentos
Facilitar a obteno de amostras asspticas de urina, em indivduos inconscientes
ou com dificuldade em colaborar no procedimento
Monitorizar o volume residual de urina na bexiga
Controlar a incontinncia em indivduos com leses que contra-indiquem o contacto
da pele com a urina

A Quem executa
O enfermeiro
O mdico, em situaes clnicas especficas

B Frequncia
Sempre que necessrio ou segundo a prescrio mdica

Avaliar mtodos alternativos algaliao antes da execuo da mesma
Respeitar a privacidade do indivduo
Providenciar o tipo e calibre da alglia tendo em conta o sexo, a idade, a patologia e
finalidade da algaliao

140
Cateterismo Urinrio Cap. 2 / Sub-cap. 2.8 / Norma 2.8.1

Aplicar lubrificante hidrossolvel estril em dose unitria
Iluminar adequadamente a rea
Manter o cateter urinrio apenas enquanto houver indicao clnica, ou de acordo
com as orientaes da Comisso de Controlo da Infeco Hospitalar
Preencher o balo de fixao do cateter apenas com gua destilada. No utilizar
cloreto de sdio isotnico porque podem formar-se cristais que iro dificultar a sada
da alglia, ou alterar a borracha, fragmentando-a
Instruir o indivduo, o familiar ou outros para a colocao da alglia em situaes
especficas

IV RECURSOS
Material para higiene:
Bacia com gua morna
Sabo lquido
Toalhete ou manpula descartvel
Toalha
Luvas
Tabuleiro esterilizado com:
Cpsula para colocar a soluo estril
Recipiente para recolha de urina, se necessrio
Luvas para lavagem com soluo estril
Campo com janela
Tina riniforme
Compressas
Tabuleiro com:
Alglia de tipo e calibre adequados situao do indivduo
Luvas esterilizadas
Ampola de gua bidestilada
Seringa esterilizada
Lubrificante hidrossolvel esterilizado, dose unitria
Saco colector de urina com dispositivo de sada e vlvula anti-refluxo

141

Adesivo
Suporte adequado para o saco colector
Recipiente de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

4.Posicionar o indivduo expondo apenas a
regio genital:
HomemDecbito dorsal com membros
inferiores em abduo
MulherDecbito dorsal com membros
inferiores flectidos e em abduo
5.Aplicar resguardo descartvel
6.Calar luvas
7.Lavar os rgos genitais com gua e sabo
e secar
8.Remover o resguardo
9.Remover as luvas
10.Aplicar novo resguardo
11.Lavar as mos
12.Aprontar o tabuleiro do material esterilizado
com:
lubrificante
soluo estril na cpsula
compressas
taa para recolha de urina, se necessrio
tina riniforme

1.Gerir o tempo


7.Minimizar a contaminao bacteriana da
rea


142

campo esterilizado com janela
alglia
saco colector de urina
luvas
13.Preparar a seringa esterilizada com a
quantidade de gua bidestilada, de acordo
com as orientaes do fabricante, para
encher o balo da alglia
15.Aplicar o campo esterilizado
Homem colocar a janela do campo
sobre o pnis
Mulher colocar a janela do campo
sobre a regio perineal
16.Limpar o meato com cloreto de sdio
isotnico
Homem com a mo no dominante
posicionar o pnis perpendicularmente
zona plvica retraindo o prepcio.
Com a mo dominante limpar o meato
utilizando uma compressa de cada
vez, com movimentos circulares em
sentido descendente, do meato para a
glande
Mulher Limpar com cloreto de sdio
isotnico, comeando pelos grandes
lbios e utilizando uma compressa
para cada um, num movimento
descendente e nico, do lado mais
afastado para o mais prximo.
Seguidamente a mo no dominante
afasta os grandes lbios e a outra
mo executa a limpeza dos pequenos

14.Manter tcnica assptica

16.Diminuir os microrganismos da flora
perineal, complementando a lavagem j
efectuada
Prevenir a contaminao por arrastamento
de microrganismos da zona perineal para o
meato

143

lbios, respeitando os passos
anteriormente descritos. Por ltimo
procede-se limpeza do meato num
movimento nico
17.Remover as luvas
18.Calar novo par de luvas esterilizadas
19.Remover o invlucro da alglia e fazer a sua
adaptao imediata ao saco colector
20.Aplicar lubrificante na alglia
21.Executar a algaliao:
Homem com a mo no dominante
colocar o pnis num ngulo de 90
com a zona plvica, exercendo uma
ligeira traco, ao mesmo tempo que
se faz a insero da alglia com
movimentos circulares (+ 17 a 20
cm). Quando se sentir uma ligeira
resistncia baixar o pnis (+ 120)
continuando a introduo da alglia
at chegar bexiga (quando surge
urina no saco colector)
Mulher com a mo no dominante
manter afastados os grandes lbios
ao mesmo tempo que se faz a
introduo da alglia com a mo
dominante em movimentos circulares
(+5 a 7,5 cm) at chegar bexiga
22.Inserir um pouco mais a alglia e instilar a
quantidade indicada de gua bidestilada
para insuflar o balo
23.Executar um ligeiro movimento de traco
24.Remover o campo esterilizado e resguardo
descartvel

19.Obter circuito fechado desde o incio do
procedimento para preveno da infeco
20.Facilitar a introduo da alglia
21.
Atenuar o ngulo peno-escrotal (1
curvatura da uretra) facilitando a
progresso da alglia

Posicionar adequadamente para
ultrapassar a 2 curvatura da uretra

22.Prevenir o traumatismo da uretra
Imobilizar internamente a alglia

23.Assegurar a fixao interna da alglia

144

25.Remover as luvas
26.Imobilizar a alglia fixando com adesivo:
Homem regio superior da coxa ou
na regio infra abdominal
Mulher face interna da coxa
27.Posicionar o saco colector em suporte
prprio
28.Posicionar ou ajudar o indivduo a
posicionar-se
29.Assegurar a recolha e lavagem do matrial
30.Lavar as mos

26.Evitar a traco da alglia
Atenuar o ngulo peno-escrotal prevenindo
fstula uretral

27.Facilitar a drenagem da urina e prevenir
infeco

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Calibre e caractersticas da alglia
Volume de gua introduzida no balo
Data da prxima algaliao
Educao para a sade
Reaces do indivduo

145
Norma
2.8.2 Manuteno do Cateter Urinrio

I DEFINIO
Conjunto de aces que visam a preveno de complicaes e a manuteno da
permeabilidade da alglia

II OBJECTIVOS
Prevenir infeco
Manter a permeabilidade da alglia
Prevenir a ocorrncia de traumatismos dos tecidos e formao de lceras

A Quem executa:
O enfermeiro
O indivduo, ou outro prestador de cuidados quando instrudo

B Frequncia:
Durante os cuidados de higiene e em SOS

C Orientaes quanto execuo:
Lavar as mos antes e aps o manuseamento da alglia e do sistema de drenagem,
a fim de prevenir a infeco urinria
Manter o sistema de drenagem em circuito fechado com um sistema de
esvaziamento que evite a contaminao, o qual s deve ser quebrado por motivos
especficos
Providenciar o esvaziamento do saco colector quando estiver a meio da sua
capacidade para um saco de esvaziamento individual. Deve ser usado um avental e
luvas de proteco que devem ser substitudas de indivduo para indivduo
Manter o saco colector abaixo do nvel da bexiga
Trocar todo o sistema de drenagem, quando se verifica obstruo frequente da
alglia

146
Manuteno do Cateter Urinrio Cap. 2 / Sub-cap. 2.8 / Norma 2.8.2

Desinfectar a conexo alglia - saco com lcool a 70 e substituir o sistema de
drenagem se ocorrer desadaptao acidental do saco colector
Trocar a alglia tendo em conta as necessidades clnicas, o material que a constitui
(orientaes do fabricante) e a reaco do indivduo
Inserir alglia de 3 vias, se se prev a necessidade de efectuar irrigao (contnua
ou intermitente)
Executar a colheita de amostras de urina para exames, atravs de puno do local
prprio para o efeito, no tubo colector, aps desinfeco com lcool a 70 e nunca
por desconexo do sistema de drenagem
Incentivar o indivduo ingesto de lquidos a fim de promover uma boa diurese, se
no existir contra indicao clnica
Manter o indivduo algaliado afastado de focos de infeco

IV RECURSOS
Bacia com gua morna
Sabo lquido
Toalhete ou manpula descartvel
Toalha
Adesivo
Luvas
Saco de esvaziamento individual

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

1.Gerir tempo

3.Informar e obter colaborao

147
Manuteno do Cateter Urinrio Cap. 2 / Sub-cap. 2.8 / Norma 2.8.2

4.Posicionar expondo a regio genital:
HomemDecbito dorsal com membros
inferiores em abduo
MulherDecbito dorsal com membros
inferiores flectidos e em abduo
5.Aplicar o resguardo descartvel
6.Calar luvas
7.Lavar os rgos genitais com gua e sabo
e secar
Se houver exsudado genital proceder
lavagem com cloreto de sdio isotnico
8.Remover o resguardo
9.Remover as luvas
10.Trocar o adesivo de fixao da alglia,
alternando o local
11.Verificar a eficcia da drenagem vesical

posicionar-se
13.Observar as caractersticas da urina
15.Lavar as mos

4 a execuo do procedimento

5.Proteger a roupa da cama

7.Prevenir a contaminao bacteriana da
rea

10.Manter a integridade cutnea

11.Manter a permeabilidade da alglia
Prevenir complicaes

13.Determinar alteraes

15.Prevenir a transmisso de infeco
cruzada de microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo

148

3 Intervenes no Comportamento

149

3.1 Autocuidado: Cuidar da Higiene Pessoal

3.1.1 Tomar Banho e Vestir-se ou Despir-se

150
Norma
3.1.1.1 Banho na Cama com Ajuda Parcial
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1

I DEFINIO
Consiste em lavar at 54% do corpo do indivduo e assisti-lo a trocar de roupa e
arranjar-se

II OBJECTIVOS
Cuidar da higiene individual
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Instruir para o autocuidado de higiene pessoal

A Quem executa
O indivduo, com superviso do enfermeiro, que o assiste no que for necessrio

B Frequncia
De acordo com hbitos/necessidades do indivduo e/ou a organizao do servio

Examinar o indivduo, interpretar e orientar antecipadamente
Posicionar o indivduo usando movimentos firmes e suaves, de forma a que se sinta
seguro
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas,
dando especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos
interdigitais
Reunir a roupa suja no respectivo saco

151
Banho na Cama com Ajuda Parcial Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.1

IV RECURSOS
Roupa para substituir a da cama e a do indivduo
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Sabo lquido com emoliente e dermoprotector
Recipiente com gua quente
Tesoura
Bacias
Arrastadeira
Objectos de uso individual
Carro de roupa suja

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

4.Assistir o indivduo a posicionar-se
5.Aprontar a arrastadeira, se necessrio
6.Remover a roupa da cama deixando o
indivduo protegido com o lenol
7.Aprontar os recursos
8.Assistir o indivduo a cuidar do cabelo, se
necessrio (consultar norma 3.1.2.3)
9.Assistir o indivduo a lavar a cavidade oral
(consultar norma 3.1.2.1)

1.Gerir o tempo

5.Facilitar a eliminao
6.Providenciar privacidade


9.Prevenir a crie dentria

152
Banho na Cama com Ajuda Parcial Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.1

10.Assistir o indivduo a despir-se
11.Calar luvas, se necessrio
12.Assistir o indivduo a lavar-se
13.Assistir o indivduo a arranjar as unhas, se
necessrio
14.Remover as luvas
15.Massajar as zonas de proeminncia ssea
com creme hidratante de acordo com o
estado e tipo de pele do indivduo
16.Assistir o indivduo a vestir-se, se
necessrio
17.Assistir o indivduo a pentear o cabelo, caso
no tenha sido executado o ponto 8 desta
norma (consultar norma 3.1.2.3.3)
18.Preparar a cama
21.Lavar as mos



microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo

153
Norma
3.1.1.2 Banho na Cama com Ajuda Total
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1

I DEFINIO
Consiste em lavar o corpo, trocar de roupa e arranjar o indivduo ou assistir
continuamente o indivduo a faz-lo

II OBJECTIVOS

A Quem executa
O enfermeiro podendo ser ajudado por um auxiliar de aco mdica

B Frequncia

seguro
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas, dando
especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos interdigitais

154
Banho na Cama com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2

IV RECURSOS
Roupa para substituir a da cama e a do indivduo
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Recipiente com gua quente
Tesoura
Bacias
Arrastadeira
Carro de roupa suja

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

5.Providenciar a arrastadeira, se necessrio
6.Remover a roupa da cama deixando o
7.Lavar e cuidar do cabelo, se necessrio
(consultar norma 3.1.2.3)
8.Lavar a cavidade oral (consultar norma
3.1.2.2)

1.Gerir o tempo


Prevenir a crie dentria

155

9.a)Cobrir o pescoo com a toalha e lavar a
face
b)Lavar os olhos com gua simples, do
canto externo para o interno
c)Enxaguar e secar a face
d)Lavar e secar o pavilho auricular
10.Despir a camisa ou pijama e pr no saco da
roupa suja.
Manter o lenol superior sobre o corpo
11.Membros superiores:
a)Posicionar o membro mais afastado,
descoberto sobre a toalha
b)Lavar e secar, da parte distal para a
proximal em movimentos circulares dando
especial ateno regio axilar
c)Aprontar a bacia sobre a cama, de modo a
facilitar a imerso da mo. Lav-la e
cortar as unhas, se necessrio
d)Executar do mesmo modo para o membro
mais prximo
12.Trax e abdmen:
a)Cobrir o trax e abdmen com a toalha,
removendo simultaneamente o lenol at
regio infra-umbilical
b)Lavar e secar o pescoo, trax e
abdmen, com especial ateno s
pregas do pescoo, umbigo e regio infra-
mamria. Cobrir o corpo com o lenol at
aos ombros, removendo simultaneamente
a toalha

9.

b)Prevenir conspurcao de acordo com a
fisiologia do olho

d)Prevenir acumulao de secrees

11.

b)Facilitar o retorno venoso

c)Obter uma limpeza mais eficiente

12.
a)Providenciar privacidade

b)Providenciar privacidade

156

13.Membros inferiores:
a)Executar uma dobra na extremidade
inferior do lenol at aos joelhos
Posicionar o membro mais afastado,
descoberto sobre a toalha
Lavar e secar todo o membro da parte
distal para a proximal em movimentos
circulares
b)Executar do mesmo modo para o membro
mais prximo
c)Posicionar os ps sobre a toalha colocada
no sentido da largura da cama
d)Aprontar a bacia sobre a toalha, elevando
simultaneamente os ps. Baix-los para a
bacia, lav-los e sec-los
e)Cortar as unhas, se necessrio
f)Aplicar uma substncia emoliente, se tiver
calosidades
g)Massajar os calcanhares e regio
maleolar com o produto adequado
h)Remover a toalha e bacia e cobrir os ps
com o lenol
14. Dorso e ndegas
a)Virar ou assistir o indivduo a virar-se para
o lado oposto
b)Executar uma dobra no lenol sobre o
dorso, mantendo a regio corporal
anterior protegida
c)Aprontar a toalha sobre a cama, ao longo
da regio dorsal
d)Lavar e secar o dorso
e)Lavar e secar as ndegas

13.
a)Providenciar privacidade
Facilitar o retorno circulatrio

d)Obter uma limpeza mais eficaz

f)Remover as calosidades

g)Facilitar o retorno venoso

14.
a)Facilitar a execuo do procedimento

157

f)Massajar o dorso, ndegas e zonas de
proeminncia ssea utilizando substncia
hidratante, de acordo com o estado e tipo
de pele do indivduo
g)Remover a toalha e tapar o indivduo com
o lenol.
h)Posicionar o indivduo ou assisti-lo a
posicionar-se em decbito dorsal
15.Orgos genitais
a)Posicionar os membros inferiores com os
joelhos em flexo ou assistir o indivduo a
posicionar-se
b)Aprontar a toalha sobre a cama, no
sentido do comprimento, elevando
ligeiramente as ndegas
c)Aprontar a arrastadeira sobre a cama, se
necessrio
d)Executar uma dobra na extremidade
inferior do lenol at aos joelhos
e)Calar luvas
f)Posicionar os membros inferiores em
abduo ou assistir o indivduo a
posicionar-se
g)Lavar e secar os rgos genitais ou
assistir o indivduo
h)Remover a toalha
16.Remover as luvas
17.Preparar a cama (consultar norma 3.1.1.2.1)
18.Vestir o indivduo ou assisti-lo
19.Pentear ou assistir o indivduo a pentear o
cabelo, caso no tenha sido executado o
ponto 7 desta norma (consultar norma
3.1.2.3.3)

f)Providenciar conforto
Facilitar a circulao

15.

d)Facilitar a lavagem dos rgos genitais
Manter a privacidade

18.Promover o autocuidado vestir-se

158

posicionar-se
22.Lavar as mos


microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo

159
Norma
3.1.1.2.1 Preparar a Cama
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1

I DEFINIO
Consiste em substituir a roupa da cama com o indivduo deitado

II OBJECTIVOS
Providenciar higiene e conforto

A Quem executa

B Frequncia
Aps os cuidados de higiene e sempre que necessrio

Executar o procedimento com suavidade para no levantar p
Aplicar o lenol de baixo fazendo os cantos de forma a manter o lenol esticado e
sem rugas
Aprontar o carro da roupa suja junto aos ps da cama e descartar a roupa suja
directamente para mesmo

IV RECURSOS
Colcha
Cobertor ou edredo
Resguardo
Lenis
Fronha
Carro de roupa suja

160
Preparar a Cama Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2.1

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Aprontar uma cadeira aos ps da cama com
as costas voltadas para quem executa
3.Lavar as mos
4.Trocar a roupa da cama segundo a tcnica
abaixo descrita:
a)Posicionar-se de um dos lados da cama
b)Remover a roupa debaixo do colcho de
toda a cama, comeando pela cabeceira
at aos ps ( esquerda) e continuar a
desentalar dos ps para a cabeceira (
direita), ou vice-versa
c)Executar trs dobras na colcha
comeando de cima para baixo, depois
dobrar outra vez ao meio, no sentido da
largura e colocar nas costas da cadeira
d)Executar de igual modo para o cobertor
e)Manter a dobra em cima no lenol que
cobre o indivduo, fazer outra em baixo,
seguida de duas dobras laterais,
comeando pelo lado oposto
f)Assistir o indivduo a voltar-se para o lado
oposto da cama, ajustando a almofada
g)Remover o resguardo enrolando-o ou
dobrando-o em leque at meio da cama,
encostando-o bem ao indivduo. Executar
do mesmo modo ao lenol de baixo

1.Gerir o tempo

2.Organizar a roupa a utilizar

4.Executar o procedimento de forma adequada
evitando passos desnecessrios

161

5.Posicionar o lenol de baixo limpo a meio da
cama, da cabeceira para os ps, abri-lo e
enrolar ou dobrar em leque a metade oposta
para dentro at meio da cama. Entalar a
metade da cabeceira e fazer o canto, depois
a metade dos ps e respectivo canto e por
fim a parte lateral

Figura 56 Cantos dos lenis
6.Posicionar o resguardo a meio da cama e
enrolar a metade oposta para dentro at
junto do indivduo, entalando-o desse lado

Figura 57 Aplicao do resguardo
7.Virar o indivduo, ajustando a almofada
8.Posicionar-se no lado oposto
9.Remover o resguardo e o lenol de baixo
descartando-os no saco da roupa suja
10.Tapar o colcho desenrolando e entalando
o lenol de baixo, fazendo os cantos na
extremidade superior e inferior. Entalar o
resguardo desse lado
posicionar-se no meio da cama

162

12.Aprontar o lenol que cobre o indivduo,
desfazendo as dobras laterais
13.Posicionar-se de novo no lado oposto onde
iniciou a cama
14.Cobrir o peito do indivduo com o lenol de
cima limpo e dobrado, pedindo-lhe para o
segurar. Se no for possvel, entalar sob os
ombros

Figura 58 Colocao do lenol de cima
15.Reunir a extremidade inferior do lenol
limpo e a extremidade superior do que se
vai retirar. Remover o lenol sujo, cobrindo
simultaneamente o indivduo com o limpo.
Executar o canto desse lado
16.Aplicar um cobertor ou edredo sobre o
lenol de cima
17.Executar o canto do cobertor ou edredo e
do lenol em simultneo, fazendo uma
dobra junto aos ps, depois de entalar a
roupa na extremidade inferior da cama

Figura 59 Prega de proteco aos ps


163

18.Aplicar a colcha sobre o cobertor ou
edredo e fazer o respectivo canto
19.Executar uma dobra para dentro na
extremidade superior da colcha, de forma a
envolver o cobertor ou edredo e executar a
dobra do lenol sobre ambos
20.Posicionar-se no lado oposto e assegurar a
execuo dos passos 17 e 18, terminando
na cabeceira

Figura 60 Acabamento da cama
posicionar-se
22.Assegurar a recolha do material
23.Lavar as mos


microrganismos

Fazer a cama desocupada:
Nesta situao devem ser seguidos os princpios enunciados na norma anterior, mesmo que
realizados por auxiliares de aco mdica.

164
Norma
3.1.1.3 Banho no Chuveiro com Ajuda
Parcial
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1

I DEFINIO
Consiste em lavar at 54% do corpo do indivduo no chuveiro e assisti-lo a trocar de
roupa e arranjar-se

II OBJECTIVOS

A Quem executa

B Frequncia

Verificar as condies ambientais da casa de banho: temperatura, ventilao e
iluminao
Instruir o indivduo para no se fechar na casa de banho
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas,
dando especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos
interdigitais
Vigiar o indivduo e assisti-lo, se necessrio

165
Banho no Chuveiro com Ajuda Parcial Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.3

IV RECURSOS
Pijama ou camisa
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Cadeira de banho, com orifcio para arrastadeira, se necessrio
Tesoura
Carro de roupa suja

V PROCEDIMENTO


1.Providenciar os recursos para a casa de
banho
2.Lavar as mos

4.Assistir o indivduo na transferncia para
casa de banho
5.Assistir o indivduo a lavar a cavidade oral
(consultar 3.1.2.1)
6.Assistir o indivduo a despir-se
7.Controlar o fluxo e a temperatura da gua,
se necessrio
8. Assistir o indivduo a cuidar do cabelo, se
necessrio (consultar norma 3.1.2.3)
9.Calar as luvas, se necessrio
10.Assistir o indivduo a lavar-se
11.Observar todo o corpo
12.Assistir o indivduo a secar-se

1.Gerir o tempo



11.Identificar alteraes cutneas e outras
12.Manter a integridade da pele

166
Banho no Chuveiro com Ajuda Parcial Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.3

14.Aplicar substncia hidratante, de acordo
com o estado e tipo de pele do indivduo
15.Assistir o indivduo a vestir-se
16.Assistir o indivduo a arranjar as unhas, se
necessrio
17.Assistir o indivduo a pentear o cabelo, caso
no tenha sido executado o ponto 8 desta
norma (consultar norma 3.1.2.3.3)
18.Assistir o indivduo na transferncia para a
unidade
19.Assistir o indivduo a posicionar-se no
cadeiro ou na cama
e a limpeza da casa de banho
21.Lavar as mos


microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo

167
Norma
3.1.1.4 Banho no Chuveiro com Ajuda
Total
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1

I DEFINIO
Consiste em lavar o corpo no chuveiro, trocar de roupa e arranjar o indivduo ou
assistir continuamente o indivduo a faz-lo

II OBJECTIVOS

A Quem executa

B Frequncia

Verificar as condies ambientais na casa de banho: temperatura, ventilao e
iluminao
seguro
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas, dando
especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos interdigitais

168
Banho no Chuveiro com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.4

IV RECURSOS
Pijama ou camisa
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Tesoura
Cadeira de banho com orifcio ou maca banheira
Carro de roupa suja

V PROCEDIMENTO


banho
2.Lavar as mos

4.Transferir o indivduo para a casa de banho
5.Lavar a cavidade oral (consultar norma
3.1.2.2)
6.Despir a camisa ou pijama e descartar no
saco de roupa suja
7.Controlar o fluxo e a temperatura da gua
8. Lavar o cabelo, se necessrio (consultar
norma 3.1.2.3)
10.Lavar e secar o corpo

11.Observar todo o corpo

1.Gerir o tempo



11.Identificar alteraes cutneas e outras

169
Banho no Chuveiro com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.4

13.Aplicar substncia hidratante, de acordo
com o estado e tipo de pele do indivduo
14.Vestir ou assistir o indivduo a vestir-se
15.Arranjar as unhas, se necessrio
16.Pentear ou assistir o indivduo a pentear o
cabelo (consultar norma 3.1.2.3.3)
17.Transferir o indivduo para a unidade
18.Posicionar o indivduo na cadeira ou na
cama ou assisti-lo
e limpeza da casa de banho
20.Lavar as mos



microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo

170

3.1.2 Arranjar-se

171
Norma
3.1.2.1 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda
Parcial
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2

I DEFINIO
Consiste em lavar a cavidade oral, ou assistir o indivduo a faz-lo

II OBJECTIVOS
Manter a cavidade oral limpa e hmida
Incentivar a higiene dos dentes, das mucosas oral, labial e da lngua
Remover resduos alimentares e secrees
Estimular a circulao nas gengivas
Instruir para o autocuidado

A Quem executa

B Frequncia
De acordo com as necessidades do indivduo e aps as refeies

Providenciar o material de acordo com as necessidades de cada indivduo
Utilizar luvas se for o enfermeiro a assistir nos cuidados cavidade oral
Instruir sobre a forma de escovar os dentes, gengivas e lngua
Motivar o indivduo a lavar a cavidade oral, sempre que lhe seja possvel
Remover a prtese dentria, se existir, antes dos cuidados cavidade oral; lav-la e
inseri-la aps os mesmos
Manipular a prtese com cuidado, por se tratar de um objecto indispensvel
alimentao, expresso verbal e aparncia individual

172
Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Parcial Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.1

IV RECURSOS
Copo com gua
Escova de dentes, esptula montada ou esponja com cabo
Pasta dentfrica
Soluo desinfectante da mucosa oral
Luvas
Tina riniforme
Toalha

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

4.Assistir o indivduo a posicionar-se em
decbito lateral ou na posio de sentado
5.Cobrir o trax e/ou a cama com a toalha
6.Aprontar a tina riniforme sob o queixo do
indivduo
7.Assistir o indivduo a irrigar a escova com
gua e a aplicar a pasta ao longo da mesma
ou ensopar a esptula montada, com gua e
elixir
8.Providenciar gua para o indivduo
bochechar
9.Solicitar ao indivduo que: lave e massaje as
gengivas e lngua; escove os dentes da raiz
para a coroa em movimentos circulares; ou
assisti-lo, se necessrio

1.Gerir o tempo

Prevenir a aspirao

9.Remover os resduos da cavidade oral

173
Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Parcial Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.1

10.Solicitar ao indivduo para bochechar de
novo e secar a cara com uma toalha ou
assisti-lo, se necessrio
13.Lavar as mos


microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade

174
Norma
3.1.2.2 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda
Total
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2

I DEFINIO
Consiste em lavar a cavidade oral ao indivduo totalmente dependente ou assistir
continuamente o indivduo a faz-lo

II OBJECTIVOS
Manter a cavidade oral limpa e hmida
Incentivar a higiene dos dentes, das mucosas oral, labial e da lngua
Remover resduos alimentares e secrees
Estimular a circulao nas gengivas

A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia
Durante o banho, de acordo com as necessidades do indivduo e aps as refeies

Providenciar o material de acordo com as necessidades de cada indivduo
Evitar a introduo dos dedos na cavidade oral do indivduo com alteraes da
funo motora reflexa, agitado ou confuso
Executar com luvas
Aplicar um creme emoliente nos lbios a fim de prevenir a formao de fissuras e
remover crostas, se necessrio

175
Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.2

IV RECURSOS
Pasta dentfrica
Elixir de mucosa oral
Copo com gua
Seringa
Tina riniforme
Esptulas montadas, escova de dentes ou esponja com cabo
Toalha
Aspirador de secrees
Sonda de aspirao
Substncia emoliente
Luvas

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

4.Posicionar o indivduo de acordo com o
estado de sade e juzo clnico: cabeceira
elevada e em decbito dorsal ou lateral;
plano horizontal em decbito lateral
5.Cobrir o trax e/ou a cama com a toalha
6.Calar luvas
7.Lavar e escovar os dentes da raiz para a
coroa e vice-versa, em movimentos
circulares

1.Gerir o tempo

Prevenir a aspirao


176
Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Total Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.2

8.Ensopar a esptula ou esponja em gua e
elixir, limpar a lngua, limpar / massajar as
gengivas e face interna da boca
9.Aspirar a boca do indivduo, se necessrio,
em simultneo com os cuidados referidos
nos itens 7 e 8 desta norma
10.Secar a face
11.Remover as luvas
14.Lavar as mos

8.Remover os resduos e secrees da
cavidade oral

9.Prevenir a aspirao para a rvore
traqueobrnquica do contedo da cavidade
oral


microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade

177
Norma
3.1.2.3 Arranjar o Cabelo
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2

I DEFINIO
Consiste em lavar e arranjar o cabelo

II OBJECTIVOS
Providenciar higiene e conforto
Estimular a circulao
Prevenir leses
Melhorar a auto-imagem

A Quem executa
O enfermeiro, se no for possvel ser feito pelo prprio. Nalguns casos poder ser
executado pelo auxiliar de aco mdica, ou cabeleireiro

B Frequncia
Durante o banho, atendendo aos hbitos / necessidades do indivduo

Verificar as condies ambientais da unidade ou da casa de banho: temperatura,
ventilao e iluminao
Cortar o cabelo s quando o indivduo autorizar
Solicitar sempre a autorizao da famlia ou cuidador significativo, no caso de
criana ou de indivduo incapaz de decidir
Pentear suavemente o cabelo comprido, apanhando-o sem traumatizar
Executar com luvas, se necessrio

178
Arranjar o Cabelo Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.3.1

IV RECURSOS
Dispositivo em calha, se necessrio
Toalhas
Champ ou sabo lquido
J arro com gua temperatura aconselhvel ou a gosto do indivduo, se necessrio
Balde, se necessrio
Pente ou escova
Bolas de algodo ou tampes para os ouvidos, se necessrio
Secador
Outros objectos de uso pessoal

V PROCEDIMENTO
3.1.2.3.1 Lavar o Cabelo na Cama

indivduo
2.Lavar as mos

4.Remover a almofada, substituindo-a por uma
toalha
5.Instalar o dispositivo em calha direccionando-
o para dentro de um balde

Figura 61 Instalao do dispositivo

1.Gerir o tempo



179

6.Cobrir o trax com uma toalha
7.Calar luvas
8.Pentear o cabelo e observar se existe
alguma alterao
9.Inserir no canal auditivo externo uma bola
de algodo ou tampo e solicitar que
mantenha os olhos fechados
10.Controlar a temperatura da gua de acordo
com a preferncia do indivduo
11.Aplicar gua sobre a cabea
12.Aplicar o champ ou sabo lquido
13.Massajar o couro cabeludo em movimentos
circulares, com as pontas dos dedos, e
enxaguar.
Executar tantas vezes quantas necessrias

Figura 62 Massagem do couro cabeludo
14.Extrair o excesso de gua do cabelo.
Remover tampes ou bolas de algodo do
canal auditivo externo
15.Elevar a cabea do indivduo e remover o
dispositivo em calha
16.Cobrir a cabea com a toalha e secar
17.Posicionar a cabea sobre a almofada, se
no houver contra indicao
18.Secar o cabelo, de preferncia com o
secador


13.Remover a sujidade
Estimular a circulao perifrica

15. Providenciar conforto

180

19.Pentear o cabelo (consultar norma
3.1.2.3.3)
20.Remover a toalha
21.Remover luvas
22 Vestir o pijama ou camisa e preparar a
cama
25.Lavar as mos

microrganismos
3.1.2.3.2 Lavar o Cabelo na Casa de Banho

banho, colocando o dispositivo de lavagem
no lavatrio
2.Lavar as mos

casa de banho, junto ao lavatrio
5.Assistir o indivduo a posicionar a cabea em
hiper-extenso, no dispositivo de lavagem
6.Inserir uma bola de algodo ou tampo no
canal auditivo externo, se o indivduo o
solicitar, e aconselhar a manter os olhos
fechados
7.Cobrir o trax com uma toalha
8.Calar luvas
9.Controlar a temperatura da gua de acordo
com a preferncia do indivduo

1.Gerir o tempo




181

10.Aplicar gua sobre a cabea evitando
molhar a cara
11.Aplicar o champ ou o sabo lquido no
cabelo
12.Massajar toda a superfcie do couro
cabeludo em movimentos circulares, com as
pontas dos dedos, e enxaguar.
Executar tantas vezes quantas necessrias
13.Extrair o mximo de gua possvel do
cabelo.
Remover os tampes ou bolas de algodo
do canal auditivo externo, se necessrio
14.Solicitar ao indivduo que eleve a cabea,
remover o dispositivo de lavagem e cobrir a
cabea com a toalha
15.Remover o excesso de gua com a toalha e
secar o cabelo, de preferncia com o
secador
3.1.2.3.3)
17.Remover a toalha
18.Remover luvas
unidade
20.Assistir o indivduo a posicionar-se no
cadeiro ou na cama
e limpeza da casa de banho
22.Lavar as mos

12.Remover a sujidade
Estimular a circulao perifrica


microrganismos

182
3.1.2.3.3 Pentear o Cabelo

indivduo
2.Lavar as mos

posicionar-se
5.Cobrir, com a toalha, os ombros do
indivduo ou a almofada, de acordo com o
seu estado de sade e juzo clnico
6.Pentear ou assistir o indivduo a pentear-se.
Se o cabelo estiver emaranhado separ-lo
em madeixas, humedecer com produto
adequado
7.Remover a toalha
posicionar-se
10.Lavar as mos

1.Gerir o tempo


6.Promover o autocuidado


microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade

183
Norma
3.1.2.4 Cuidados Complementares de
Conforto
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2

I DEFINIO
Consistem em lavar e massajar reas do corpo que necessitam de cuidados de
higiene mais frequentes, trocar de roupa e preparar a cama

II OBJECTIVOS
Providenciar conforto e bem-estar
Facilitar o padro de sono e repouso

A Quem executa
O enfermeiro, podendo ser ajudado por um auxiliar de aco mdica

B Frequncia
De acordo com os hbitos/necessidades do indivduo e/ou a organizao do servio

Posicionar o indivduo usando movimentos firmes e suaves para que se sinta seguro
Lavar e secar o corpo das reas mais limpas para as mais sujas. Trocar a gua e a
roupa, sempre que necessrio

IV RECURSOS
Para banho na cama (consultar norma 3.1.1)
Para arranjar o cabelo (consultar norma 3.1.2.3)

184
Cuidados Complementares de Conforto Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.4

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

4.Providenciar a arrastadeira, se necessrio
5.Remover a colcha e o cobertor, deixando o
6.Cobrir o trax do indivduo com a toalha
7.Lavar ou assistir o indivduo a lavar a face e
mos
8.Despir ou assistir o indivduo a despir a
camisa ou pijama
9.Lavar e secar a regio axilar
posicionar-se em decbito lateral
11.Executar uma dobra no lenol sobre o dorso
do indivduo de forma a permitir a sua
exposio
12.Aprontar a toalha sobre a cama, ao longo do
dorso
13.Lavar e secar o dorso e ndegas
14.Massajar o dorso, ndegas e zonas de
proeminncia ssea com substncia
hidratante, de acordo com o estado e tipo
de pele do indivduo
posicionar-se em decbito dorsal
16.Trocar a bacia
17.Executar uma dobra na extremidade inferior
do lenol at aos joelhos

1.Gerir o tempo




185
Cuidados Complementares de Conforto Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.4

18.Aprontar a toalha sobre a cama, no sentido
do comprimento, elevando ligeiramente as
ndegas
19.Calar luvas
20.Lavar ou assistir o indivduo a lavar os
rgos genitais, colocando a arrastadeira se
o indivduo for de sexo feminino, retirando-a
aps a lavagem. Secar
21.Trocar a bacia
22.Remover luvas
23.Lavar ou assistir o indivduo a lavar as mos
24.Vestir ou assistir o indivduo a vestir-se, se
necessrio
25.Preparar a cama, esticando o lenol. Trocar
o resguardo, se necessrio
3.1.2.3.3)
posicionar-se
28.Cobrir o indivduo, com o cobertor e a
colcha
30.Lavar as mos


microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade

186

3.2 Autocuidado: Alimentar-se

187
Norma
3.2.1 Alimentao por Via Oral com Ajuda

I DEFINIO
Consiste na alimentao, pela boca, do indivduo dependente

II OBJECTIVOS
Manter o equilbrio hidro-electroltico
Providenciar nutrientes necessrios
Manter a flora e a motilidade do tracto gastrointestinal
Assegurar o bem-estar psicolgico

A Quem executa
O enfermeiro aps prescrio, ou outro prestador de cuidados, quando instrudo

B Frequncia
De acordo com os hbitos/necessidades do indivduo e/ou a organizao de cada
servio

Aconselhar o indivduo sobre as suas necessidades nutricionais
Assegurar a ingesto das doses e nutrientes equilibrados
Validar se existem contra-indicaes para a alimentao por via oral, tais como
nuseas, vmitos, alteraes da deglutio ou outras
Analisar as preferncias do indivduo, tendo em conta motivos religiosos, culturais
ou outros e encontrar alternativas
Providenciar um ambiente calmo e agradvel, tendo o cuidado de remover sujos e
evitar odores desagradveis
Assegurar que a apresentao da refeio seja visualmente agradvel
Ajustar a disposio do tabuleiro e alimentos de acordo com as limitaes do
indivduo

188
Alimentao por Via Oral com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.2 / Norma 3.2.1

Reforar as capacidades remanescentes do indivduo
Posicionar-se preferencialmente ao lado do indivduo tendo em conta as suas
limitaes, dependncia e os dispositivos a utilizar
Promover a independncia do indivduo utilizando dispositivos de compensao
adequados
Executar com tcnica limpa, a fim de prevenir a contaminao dos alimentos e
utenslios
Remover a embalagem do alimento, somente antes do seu consumo
Preparar os alimentos de acordo com as limitaes do indivduo
Pesar o indivduo, se necessrio
Conversar com o indivduo no decurso da alimentao

IV RECURSOS
Tabuleiro com a refeio
Guardanapo
Talheres
Copo
Babete ou resguardo descartvel
Palhinha, se necessrio
Dispositivo de compensao, se necessrio
Material para higiene oral e mos
Mesa de refeies

V PROCEDIMENTO


1.Verificar a prescrio e comparar com o
registo/plano de alimentao
indivduo
4.Lavar as mos

1.Prevenir erros

2.Gerir o tempo

3.Prevenir erros

189

5.Instruir o indivduo sobre o procedimento e
pedir a sua colaborao
posicionar-se em semi-fowler, decbito
lateral ou sentado, se a sua situao clnica
o permitir
7.Providenciar a lavagem das mos do
indivduo
8.Aplicar guardanapo/babete ou resguardo
descartvel
9.Preparar os alimentos, se necessrio
10.Alimentar ou assistir o indivduo a alimentar-
se, respeitando o ritmo da mastigao e
deglutio
11.Massajar a face com movimentos circulares,
no sentido da mandbula para a boca, se
necessrio, fixando a mandbula com a
outra mo

Figura 63 Massagem da face
12.Oferecer gua periodicamente, ou sempre
que o indivduo o solicitar
13.Limpar os lbios sempre que necessrio
14.Lavar ou assistir o indivduo na lavagem da
cavidade oral (ver norma 3.1.2.1)


6.Facilitar a ingesto e deglutio
Prevenir a aspirao durante a ingesto

10.Respeitar o processo e tempo de
alimentao do indivduo

11.Evitar a reteno de alimentos na boca
Estimular a mastigao

190

15.Manter o posicionamento pelo menos
durante 30 minutos

18.Lavar as mos

15.Favorecer o esvaziamento gstrico e
prevenir a regurgitao e aspirao dos
alimentos

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo
Quantidade de alimentos ingeridos

191

3.3 Autocuidado: Erguer-se

192
Norma
3.3.1 Primeiro Levante

I DEFINIO
Consiste no modo como se transfere pela primeira vez, um indivduo acamado para a
posio de p ou sentado

II OBJECTIVOS
Prevenir as complicaes decorrentes da imobilidade
Readaptar o indivduo posio de p ou de sentado
Facilitar a interaco de papis e percepo do meio ambiente

A Quem executa
O enfermeiro, podendo ser ajudado por um ou mais auxiliares de aco mdica ou
outro prestador de cuidados

B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica ou quando o estado de sade o permita

Motivar o indivduo a mobilizar os membros inferiores, para aumentar a tonicidade
muscular e melhorar o retorno venoso
Aplicar ligaduras de conteno dos membros inferiores ou calar meias elsticas
antes do levante de acordo com o estado de sade
Mobilizar o indivduo para que se sinta seguro, usando movimentos firmes
Observar alteraes do fcies do indivduo e agir em conformidade
Executar o levante de acordo com a tolerncia do indivduo, facilitando um tempo de
espera entre cada movimento

193
Primeiro Levante Cap. 3 / Sub-cap. 3.3 / Norma 3.3.1

IV RECURSOS
Cadeira de rodas, cadeiro ou cadeira de baloio
Almofadas para posicionamento, se necessrio
Mesa de apoio/superfcie de trabalho, se necessrio
Dispositivos de compensao, se necessrio: Tbua de deslize, cinto de
transferncia
Ligaduras ou meias de conteno, se necessrio

Figura 64 Dispositivos de compensao para a transferncia

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

4.Monitorizar os sinais vitais do indivduo antes
do levante

1.Gerir tempo


194

5.Elevar gradualmente a cabeceira da cama
at atingir mais ou menos 90
o
6.Manter a elevao at se considerar
necessrio

7.Avaliar novamente a frequncia cardaca e
a tenso arterial
8.Assistir o indivduo a sentar-se na cama
com os membros inferiores pendentes e
apoi-los posteriormente

Figura 65 Levante da cama
9.Transferir ou assistir o indivduo de acordo
com o estado de sade (consultar norma
3.4.1)

Figura 66 Indivduo sentado
10.Avaliar a frequncia cardaca e a tenso
arterial aps o levante

5.Diminuir os sinais e sintomas de
intolerncia posio ortosttica
6.Permitir a adaptao do indivduo nova
posio e a estabilizao dos parmetros
vitais
7.Detectar precocemente alteraes dos
parmetros vitais
8.Adaptar o indivduo nova posio

10.Vigiar a tolerncia do indivduo ao levante

195

material
12.Lavar as mos

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo
Valores de frequncia cardaca e tenso arterial

196

3.4 Autocuidado: Transferir-se

197
Norma
3.4.1 Transferir com Ajuda

I DEFINIO
Consiste no modo como se procede movimentao de um indivduo de um local para
outro: cama ou maca para cadeira e vice-versa; cama para maca e vice-versa; cadeira
de rodas para sanita e vice-versa

II OBJECTIVOS
Permitir a deslocao e a realizao de actividades
Promover o autocuidado transferir-se
Facilitar o relacionamento com os outros e com o meio ambiente
Promover conforto e bem-estar

A Quem executa
O enfermeiro, aps prescrio podendo ser ajudado pelo auxiliar de aco mdica,
familiar ou outro prestador de cuidados quando instrudos

B Frequncia
De acordo com os hbitos / necessidades do indivduo ou organizao do servio e
se o estado de sade o permitir

Avaliar os sinais vitais, sempre que se justifique
Atender s amplitudes articulares e manifestaes de dor ou desconforto
Travar sempre as rodas do equipamento utilizado
Mobilizar o indivduo usando movimentos firmes e suaves para que se sinta seguro

198
Transferir com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.1

Aplicar a tbua de transferncia ou de deslize, quando o indivduo no puder
assumir a posio de p
Aplicar um cinto para facilitar a transferncia, se o indivduo for obeso e/ou colaborar
pouco
Instalar a cama/maca e cadeira de rodas no mesmo plano, se possvel
Executar a transferncia, evitando movimentos de toro e flexo do tronco, usando
a mecnica corporal, para prevenir acidentes

IV RECURSOS
Cadeira, cadeira de rodas com braos e pedais amovveis ou maca
Maca
Tbua de deslize
Elevador hidrulico ou elctrico
Cinto de transferncia

V PROCEDIMENTO

3.4.1.1 Transferir da cama para a cadeira/cadeira de rodas

indivduo
2.Instruir o indivduo sobre procedimento

3.Remover o brao da cadeira de rodas do
lado da cama
4.Remover ou afastar os pedais da cadeira de
rodas
5.Lavar as mos

1.Gerir o tempo


4.Prevenir acidentes

199

6.Posicionar-se frente da cadeira, voltado
para o indivduo, rodando ou ajudando-o a
rodar os membros inferiores para fora da
cama

Figura 67 Rotao dos membros inferiores
7.Virar ou assistir o indivduo a virar-se para
o lado do enfermeiro, de modo a que possa
elevar o tronco, apoiando-se no cotovelo,
se possvel, para assumir a posio de
sentado na cama com os ps pendentes
8.Assistir o indivduo a deslizar no bordo da
cama, segurando-o pela cintura, at apoiar
os ps no cho
9.Estabilizar os joelhos do indivduo, com os
nossos joelhos, se necessrio (ver figura
67)
10.Virar ou assistir o indivduo a virar-se
segurando-o pela cintura, at ficar
enquadrado com a cadeira de rodas e com
a regio popliteia encostada ao assento
11.Assistir o indivduo a flectir o tronco e
joelhos, suave e progressivamente,
acompanhando com os nossos joelhos, at
ficar sentado
12.Instalar os pedais da cadeira de rodas em
posio de apoio, ajustando-os ao indivduo
(flexo 90 coxofemural e do joelho)

7.Facilitar o autocuidado

8.Providenciar segurana e conforto

9.Reforar a posio de verticalidade
Providenciar segurana
10.Providenciar segurana

11.Providenciar o equilbrio
Diminuir o esforo

200

eixo sagital, observando-o de frente

Figura 68 Verificao do alinhamento corporal
segurana
material
16.Lavar as mos

microrganismos
3.4.1.2 Transferir da cadeira/cadeira de rodas para a cama

De 1 a 6 idem norma anterior
7.Posicionar-se frente do indivduo
colocando as mos sob as axilas e os
joelhos justapostos
8.Assistir o indivduo a flectir o tronco, seguido
da sua extenso e fazer carga nos ps com
extenso suave e progressiva dos joelhos,
acompanhando com os nossos joelhos, at
ficar de p

7.Providenciar equilbrio e confiana

8.Diminuir o esforo

201

9.Virar ou assistir o indivduo a virar-se
segurando-o pela cintura, at ficar
enquadrado com a cama e com a regio
popliteia encostada mesma
10.Estabilizar os joelhos do indivduo com os
nossos joelhos, se necessrio (consultar
figura 67)
11.Assistir o indivduo a elevar-se e sentar-se
no bordo da cama, segurando-o pela
cintura com ajuda do cinto, se necessrio
12.Assistir o indivduo a deitar-se apoiando-se
no cotovelo do lado da cabeceira da cama
posicionar-se
eixo sagital, observando-o dos ps da
cama
segurana
material
17.Lavar as mos


10.Reforar a posio de verticalidade
11.Providenciar segurana e conforto

vertebral

microrganismos
3.4.1.3 Transferir da cama para a cadeira de rodas com tbua de deslize

indivduo

1.Gerir a tempo


202

3.Instalar a cadeira de rodas de costas
voltada para a cabeceira. Travar a cadeira
4.Remover os pedais da cadeira ou abrir, se
necessrio
5.Remover o brao da cadeira, mais prximo
da cama
6.Lavar as mos
7.Posicionar-se frente da cadeira de rodas,
voltado para o indivduo
no meio da cama, flectindo-lhe ou
assistindo-o a flectir o tronco ajudando a
rodar os membros inferiores para fora da
cama
9.Flectir lateralmente o tronco do indivduo
para o lado oposto ao da transferncia,
elevando simultaneamente o membro
inferior, de modo a introduzir a extremidade
da tbua sob a regio nadegueira. Apoiar a
outra extremidade da tbua no assento da
cadeira
10.Deslizar ou assistir o indivduo a deslizar
sobre a tbua at ficar sentado na cadeira
de rodas. Remover a tbua

Figura 69 Transferncia da cama para a
cadeira

4.Idem

5.Idem


9.Promover o autocuidado

203

11.Instalar o brao e os pedais da cadeira de
rodas em posio de apoio e, se
necessrio, ajust-los ao indivduo (flexo
coxo femural e do joelho a 90)
eixo sagital, observando-o de frente
segurana
material
15.Lavar as mos

microrganismos
3.4.1.4. Transferir da cama para a maca

indivduo
2.Lavar as mos

5.Instalar a maca com a cabeceira junto aos
ps da cama fazendo um ngulo de 90
o
travando as rodas da cama e da maca
6.Posicionar todos os profissionais do mesmo
lado da cama para executar a transferncia
7.Posicionar:
- 1 profissional na cabeceira da cama, com
um brao estabiliza a regio cervical e
apoia os ombros e com o outro apoia a
regio dorso-lombar

1.Gerir o tempo

2Prevenir a contaminao


7.Facilitar a distribuio do peso corporal

204

- 2 profissional no tero mdio da cama,
com um brao apoia a regio dorsal e
com o outro apoia as coxas
- 3 profissional no tero inferior da cama,
com um brao apoia a regio nadegueira
e com o outro apoia as pernas

Figura 70 Transferncia da cama para a maca
8.Transferir o indivduo para a maca aps a
indicao do elemento coordenador
(colocado cabeceira)

Figura 71 Transferncia para a maca
posicionar-se na maca
segurana
material
12.Lavar as mos


microrganismos

205
3.4.1.5 Transferir da maca para a cama

Na execuo desta norma, proceder de acordo com os princpios definidos para a norma
anterior

3.4.1.6 Transferir da cadeira de rodas para a sanita

indivduo
2.Lavar as mos

4.Instalar a cadeira de rodas ao lado da
sanita, fazendo com esta um ngulo de +
90.

Travar a cadeira
5.Remover os pedais da cadeira ou abri-los,
se necessrio
6.Verificar se os ps do indivduo esto
totalmente apoiados no cho
7.Posicionar-se de frente para o indivduo e
justapor os joelhos de modo a bloque-los,
se necessrio
8.Assistir o indivduo a flectir o tronco,
segurando-o pelo cinto, se necessrio
9.Orientar e/ ou assistir o indivduo a fazer o
impulso do corpo para a frente e para cima,
assumindo a posio de p, mantendo as
nossas mos no cinto, se necessrio
10.Manter os joelhos bloqueados, virar ou
assistir o indivduo a virar-se at ficar
enquadrado com a sanita
11.Despir calas do pijama/cuecas, se
necessrio

1.Gerir o tempo

4.Facilitar a execuo do procedimento.


7.Preparar o indivduo para a posio de p


206

12.Controlar a flexo do tronco do indivduo e
sent-lo progressivamente
segurana
14.Lavar as mos

12.Facilitar execuo do procedimento

microrganismos
3.4.1.7 Transferir da sanita para a cadeira de rodas

Na execuo desta norma, proceder de acordo com os princpios definidos para a norma
anterior

3.4.1.8 Transferir com elevador hidrulico/elctrico

indivduo
2.Lavar as mos
demonstrando o funcionamento do elevador
hidrulico/elctrico
4.Assistir o indivduo a rolar para decbito
lateral
5.Instalar o suporte de lona desde a regio
occipital at regio sagrada
6.Virar o indivduo sobre o suporte de lona

1.Gerir o tempo

Incentivar a confiana
4.Facilitar a colocao do suporte de pano
para suspenso
5.Facilitar a distribuio uniforme do peso
corporal

207

7.Verificar se o indivduo est centrado
relativamente ao suporte de lona

Figura 72 Instalao da lona do elevador
8.Mobilizar a manivela do elevador hidrulico
at que as pernas fiquem afastadas, de
modo a assegurar o equilbrio e a
estabilidade
9.Aprontar o elevador hidrulico colocando o
tringulo de suspenso ao nvel do
apndice xifide e as pernas do elevador
hidrulico sob a cama, fazendo
relativamente a esta um ngulo de 90
o
.
Travar as rodas
10.Mobilizar a alavanca da posio neutra
para baixo at que o tringulo de
suspenso fique a cerca de um palmo do
indivduo
11.Aplicar as presilhas superiores no gancho
do mesmo lado
12 Aplicar a presilha inferior do membro
inferior direito no gancho esquerdo e vice-
versa

7.Facilitar a distribuio uniforme do peso
corporal

8.Providenciar uma base de sustentao
compatvel com o peso do indivduo

9.Facilitar a colocao das presilhas no
tringulo de suspenso

12.Prevenir a abduo dos membros inferiores

208

13.Mobilizar, sem pressionar, a alavanca da
posio neutra para cima e para baixo

Figura 73 Mobilizao do elevador
14.Destravar o elevador e desloc-lo at que o
indivduo esteja centrado sobre a cadeira

Figura 74 Indivduo sentado com ajuda do
elevador
15.Pressionar a alavanca para baixo da
posio neutra ou o boto do comando
16.Remover o suporte de lona, se necessrio
segurana
material
19.Lavar as mos

13.Facilitar subida do brao do elevador at
suspender o indivduo sobre a cama

14.Permitir a colocao do indivduo em
posio para se sentar

15.Sentar ao indivduo na cadeira

19.Prevenir a infeco cruzada de
microrganismos

209

VI REGISTOS
Data e Hora
Educao para a Sade
Reaces do indivduo

210

3.5 Autocuidado: Andar

211
Norma
3.5.1 Andar com Auxiliares de Marcha

I DEFINIO
Consiste no modo como se desenvolve a capacidade de andar do indivduo,
aproveitando o potencial existente

II OBJECTIVOS
Melhorar a circulao, respirao, eliminao e mobilidade
Prevenir complicaes musculosquelticas
Estimular o autocuidado
Facilitar a deslocao do indivduo

A Quem executa
O enfermeiro ou outro prestador de cuidados quando instrudo

B Frequncia
Sempre que o indivduo necessite e o seu estado de sade o permita

Iniciar o treino s quando o indivduo tiver equilbrio esttico na posio de p
Definir previamente qual o auxiliar de marcha a utilizar
Treinar progressivamente, de acordo com a tolerncia do indivduo. Terminar se o
indivduo apresentar sinais de cansao
Estabelecer uma meta a atingir, favorecendo a motivao do indivduo. O treino
dever ser sempre gratificante, no sendo excessivamente doloroso ou exaustivo
Providenciar para que os auxiliares de marcha tenham as extremidades de apoio em
borracha
Adequar a altura da canadiana, de modo a que os manpulos fiquem ligeiramente
acima do trocanter do indivduo

212
Andar com Auxiliares de Marcha Cap. 3 / Sub-cap. 3.5 / Norma 3.5.1.1

Adequar a altura do andarilho, de modo a que os manpulos fiquem ligeiramente
acima do trocanter do indivduo
Utilizar um cinto de transferncia no indivduo para maior segurana, se necessrio
Aconselhar o indivduo a usar sapatos fechados com sola de borracha
Executar o primeiro treino, se necessrio, com dois cuidadores, colocados um de
cada lado
Manter uma postura vertical do indivduo durante o treino
Assegurar que o espao onde se faz o treino seja amplo, com piso plano,
preferencialmente com espelho
Treinar o fortalecimento dos membros superiores, com exerccios de resistncia
antes do treino de marcha

IV RECURSOS
Auxiliares de marcha
Cinto de transferncia
Espelho

V PROCEDIMENTO

3.5.1.1 Andarilho

indivduo
3.Lavar as mos
4.Aplicar o cinto no indivduo, se necessrio

5.Aprontar o andarilho frente do indivduo, de
modo a que ele alcance os manpulos em
segurana

1.Gerir o tempo

4.Promover segurana e facilitar a execuo
do procedimento
5.Manter equilbrio e postura

213

6.Elevar o indivduo, ou assisti-lo a assumir a
posio de p. Manter esta posio at o
indivduo estabilizar a postura

Figura 75 Posio de p com andarilho
7.Estabilizar o indivduo pelo cinto na regio
lombar

Figura 76 Estabilizao de p com
ajuda de cinto
8. Assistir o indivduo a andar com pequenos
passos aproximando-se da parte da frente
do andarilho, a uma distncia no inferior a
um palmo

6. Reeducar o equilbrio
Avaliar a necessidade de ajuda
Detectar precocemente hipotenso
ortosttica

7.Proporcionar confiana e segurana
Avaliar a necessidade de ajuda

214

9. Manter entre cada passo a estabilidade do
andarilho

Figura 77 Marcha assistida com andarilho
10.Instalar o andarilho, em cada novo passo, a
uma distncia que permita manter o
equilbrio e a postura vertical
11.Encorajar o indivduo a avanar na marcha,
respeitando as suas prprias limitaes
12.Apoiar o indivduo reforando os progressos
efectuados
13.Assistir o indivduo a sentar-se
material
15.Lavar as mos

9.Promover segurana

Promover segurana

12.Melhorar a auto-estima
13.Promover o conforto e o repouso

microrganismos

215
3.5.1.2 Canadianas

De 1 a 4 idem norma anterior
5.Aprontar as canadianas de acordo com a
altura do indivduo

Figura 78 Ajuste da altura das canadianas
6.Assistir o indivduo a equilibrar-se.
Se necessrio aplicar o cinto

Figura 79 Equilbrio com ajuda de cinto

6.Proporcionar confiana e segurana

216
Aces de Enfermagem Aces de Enfermagem

7.Instruir para:
a) avano de uma canadiana

Figura 80 Primeiro momento de marcha
b) movimento anterior do membro oposto
canadiana

Figura 81 Segundo momento de marcha

c) avano da segunda canadiana

Figura 82 Terceiro momento de marcha
d) movimento anterior do outro membro

Figura 83 Quarto momento de marcha
8.Executar repetidamente pela mesma ordem,
at atingir os objectivos definidos
9.Encorajar o indivduo a avanar na marcha,
respeitando as suas prprias limitaes
10.Apoiar o indivduo reforando os progressos
efectuados
11.Assistir o indivduo a sentar-se
material
13.Lavar as mos

10.Melhorar a auto-estima

microrganismos

217

VI REGISTOS
Data e Hora
Educao para a Sade
Reaces do indivduo
Auxiliar de marcha utilizado

218

4 Intervenes Teraputicas

219
Norma
4.1 Oxigenoterapia
Cap. 4

I DEFINIO
Consiste em enriquecer o ar inspirado em O2

II OBJECTIVOS
Prevenir a hipxia dos tecidos
Corrigir as alteraes metablicas motivadas pela hipoxia
Promover uma boa oxigenao

A Quem executa
O enfermeiro

B Frequncia
De acordo com prescrio mdica, protocolo do servio e as necessidades do
indivduo

Verificar as condies de segurana da unidade:
Dispor de extintor de incndio no servio;
Manter o gasmetro de oxignio na vertical e sempre afastado de qualquer
fonte de calor
Administrar o oxignio com precauo em doentes com DPOC (a administrao de
uma alta concentrao pode provocar depresso do centro respiratrio e conduzir a
uma insuficincia respiratria aguda por diminuio do CO2 a que o indivduo est
habituado)
Atender aos sinais de hipoxia (dispneia, taquipneia, cianose ou palidez,
desorientao temporo-espacial) e aos efeitos txicos do oxignio

220
Oxigenoterapia Cap. 4 / Norma 4.1

Administrar o oxignio atravs de um mtodo que atenda: concentrao de
oxignio requerida pelo indivduo; situao clnica; ao grupo etrio; s condies
fsicas e psquicas. Os sistemas de administrao de oxignio podem ser de:
baixo dbito: sonda nasal, sonda nasal dupla (culos nasais), mscara facial
simples e tenda
alto dbito: mscara de Venturi
Providenciar o calibre da sonda nasal de acordo com as caractersticas da narina do
indivduo
Providenciar o tamanho da mscara, tendo em conta que o nariz e a boca devem
ficar completamente abrangidos e que a mscara se deve adaptar o melhor possvel
face do indivduo
Manter as vias areas superiores permeveis
Trocar diariamente o copo humidificador
Preencher o copo humidificador com gua destilada/cloreto de sdio isotnico, antes
do tratamento
Trocar a sonda de oxignio sempre que necessrio, alternando o local de colocao
da mesma
Trocar diariamente e sempre que necessrio o adesivo de fixao da sonda,
alternando o local de fixao, a fim de manter a integridade cutnea

IV RECURSOS
Fonte de oxignio (rampa com debitmetro, ou gasmetro com manmetro e
debitmetro)
Debitmetro controla a sada de oxignio em litros por minuto
Manmetro indica a quantidade de oxignio dentro do gasmetro
Humidificador com gua destilada/cloreto de sdio isotnico
Tabuleiro com:
mscara de oxignio/sonda nasal dupla
tubo de ligao fonte de oxignio
lenos de papel
recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares

221
Oxigenoterapia Cap. 4 / Sub-cap. 4.1 / Norma 4.1.1

ou
Tabuleiro com:
sonda de oxignio
tubo de ligao fonte de oxignio
gua destilada, ou cloreto de sdio isotnico
desengordurante para a pele
adesivo
lenos de papel
recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares

V PROCEDIMENTO

4.1.1 Oxignio por Sonda

indivduo
2.Testar o funcionamento do gasmetro
(manmetro e debitmetro)
3.Preencher o humidificador com gua
destilada ou cloreto de sdio isotnico
4.Ajustar o tubo de ligao ao humidificador
5.Testar o funcionamento do equipamento
6.Lavar as mos

8.Posicionar o indivduo de acordo com a
situao de sade
9.Lavar a boca e nariz, se necessrio
10.Limpar a pele do nariz, se necessrio
11.Medir a distncia entre o nariz e o lbulo da
orelha com a sonda marcando-a

1.Gerir o tempo

3.Manter a hidratao das mucosas


10.Facilitar a fixao da sonda
11.Obter a medida correcta da sonda a
introduzir

222

12.Aplicar gua destilada ou cloreto de sdio
isotnico, na extremidade da sonda de
oxignio
13.Inserir a sonda do oxignio com suavidade
em movimentos semicirculares
14.Imobilizar a sonda de oxignio
15.Ajustar a sonda de oxignio ao tubo de
ligao
16.Controlar o dbito do oxignio de acordo
com a prescrio mdica
17.Supervisionar o efeito do tratamento
19.Lavar as mos


13.Evitar o traumatismo

16.Providenciar o aporte de oxignio prescrito

17.Prevenir precocemente alteraes

microrganismos
4.1.2 Oxignio por Mscara/Sonda Nasal Dupla

1 a 9. idem norma anterior
10.Controlar o fluxo e a percentagem de
oxignio (F
i
O
2
) a administrar, de acordo com
a prescrio mdica
11.Aplicar a mscara sobre o nariz, boca e sob
o queixo ou sonda nasal dupla nas narinas
12.Ajustar a mscara/sonda nasal dupla fonte
de oxignio e controlar o dbito prescrito
15.Lavar as mos

10.Adequar administrao s necessidades
do indivduo

11.Minimizar a ocorrncia de fugas


microrganismos

223

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo
Dbito e concentrao de oxignio

224
Norma
4.2 Inaloterapia
Cap. 4

I DEFINIO
Consiste em administrar medicamentos/vapor de gua sob a forma de aerossol, tendo
como veculo o oxignio ou o ar comprimido

II OBJECTIVOS
Humidificar as vias areas
Facilitar a remoo de secrees
Administrar teraputica na rvore traqueobrnquica

A Quem executa
O enfermeiro, indivduo ou outro prestador de cuidados com superviso do
enfermeiro

B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, protocolo do servio e as necessidades do
indivduo

Ensinar o indivduo a tossir
Estimular o indivduo a inspirar profundamente e a tossir
Providenciar o nebulizador de acordo com as necessidades do indivduo
Ajustar o nebulizador rampa de ar/oxignio ou electricidade
Assegurar que no indivduo com DPOC, o nebulizador seja ligado rampa de ar,
porque necessita de estmulo da hipoxmia a nvel cerebral para manter a funo
respiratria
Providenciar para cada indivduo uma tubuladura em traqueia individualizada e
esterilizada, a qual deve ser substituda diariamente

225
Inaloterapia Cap. 4 / Norma 4.2

Preencher o nebulizador com gua destilada / cloreto de sdio isotnico, antes da
sua utilizao. Se for necessrio voltar a preencher o reservatrio o lquido
remanescente deve ser removido
Remover do interior da tubuladura, sempre que necessrio, a gua de condensao,
para evitar o seu refluxo para o copo de nebulizao
Trocar o nebulizador de acordo com protocolo do servio ou orientaes da
Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar
Controlar o dbito de 6 l/m nos nebulizadores de pequeno volume, para que haja
uma boa nebulizao do medicamento

IV RECURSOS
Nebulizador / rampa de ar ou oxignio
Copo de nebulizao
Tubos de conexo ao debitmetro
Mscara facial ou bucal
Teraputica prescrita
Lenos de papel

V PROCEDIMENTO


indivduo
2.Lavar as mos

4.Providenciar lenos de papel e saco para
sujos, ao indivduo
posicionar-se em semi-Fowler ou sentado
6.Preparar o nebulizador com a medicao
prescrita

1.Gerir o tempo

4.Prevenir a contaminao do ambiente

5.Facilitar a mobilidade da caixa torcica e a
tosse

226
Inaloterapia Cap. 4 / Norma 4.2

7.Aplicar a mscara ou bucal
8.Instruir o indivduo a fazer inspiraes
amplas e pausa respiratria (3-5 segundos)
no final da inspirao
9.Controlar FiO2 pretendido (se o nebulizador
o tiver) entre 35 e 100%
10.Mobilizar as partculas aderentes s
paredes do nebulizador (se de pequeno
volume)
posicionar-se
12.Monitorizar a nebulizao
15.Lavar as mos

8.Facilitar a deposio das partculas na
rvore traqueo-bronquica

9.Ajustar F
i
O
2
s necessidades do indivduo

10.Assegurar a utilizao de todo o
medicamento


microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a Sade
Reaces do indivduo

227
Norma
4.3 Hemoterapia
Cap. 4

I DEFINIO
Consiste na administrao endovenosa de sangue e/ou componentes sanguneos

II OBJECTIVOS
Aumentar a capacidade de transporte do oxignio
Restabelecer o volume sanguneo
Assegurar a correco das alteraes hemorrgicas e dos factores de coagulao
Assegurar a correco de deficincias imunolgicas

A Quem executa

B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica

Informar o indivduo sobre a transfuso
Identificar o indivduo pelo nome e confirmar com a pulseira
Verificar se a rotulagem do(s) componente(s) sanguneo(s) cumpre os seguintes
requisitos:
a) Identificao do componente
designao oficial do componente
volume, peso ou n clulas do componente
nmero de colheita e nmero de dador
data de colheita e de validade
nome do servio de sangue de produo
grupo ABO e Rh D
resultado de anlises

228
Hemoterapia Cap. 4 / Norma 4.3

temperatura de armazenamento
nome, composio e volume do anticoagulante
b) Identificao do receptor
nome do indivduo e n de identificao iguais aos do pedido/requisio
n e grupo sanguneo da unidade
local onde vai ser efectuada a transfuso
grupo sanguneo do indivduo
resultado das provas de compatibilidade e data de execuo
Assegurar que a verificao dos dados seja feita por dois enfermeiros
Atender sequncia de administrao que deve respeitar a prescrio mdica, se
houver vrios componentes sanguneos a transfundir
Administrar o sangue logo aps a sua recepo. Se a transfuso no puder ser
iniciada num curto espao de tempo, devolver imediatamente o sangue ao servio
de Imunohemoterapia. Baixas temperaturas podem desencadear disritmias ou
paragem cardaca. Temperaturas elevadas podem provocar hemlise
A sua manuteno fora do frigorfico durante perodos prolongados aumenta o risco
de crescimento bacteriano, o que pode originar uma reaco transfusional fatal.
Pela mesma razo, o seu armazenamento em frigorficos no adequados est
desaconselhado
Monitorizar os sinais vitais:
antes de iniciar a transfuso
15 minutos aps o incio
1h/1h durante a administrao
1h aps terminar
Administrar os seguintes componentes sanguneos no tempo standard:
concentrado de eritrocitos - 1 a 2 horas;
concentrado de plaquetas 30 minutos a 1 hora;
plasma fresco congelado de 30 minutos a 1 hora,
no devendo ultrapassar o tempo mximo de 4 horas
Aplicar sempre um sistema com filtro apropriado, o qual dever ser substitudo aps
a administrao de cada unidade

229

Verificar se a veia a puncionar adequada a um cateter de calibre 16 a 20G. O fluxo
de sangue atravs de agulhas de pequeno calibre pode danificar os eritrcitos. Em
crianas da primeira infncia aplicar cateter de calibre 24G e utilizar seringa
perfusora para evitar a destruio de eritrcitos com os controladores de fluxo
manuais
Assegurar que a presso da manga utilizada em situao de emergncia no
exceda 300 mmHg, devido ao risco de hemlise.
Observar o indivduo durante a transfuso, para detectar sinais e sintomas de
reaco transfusional (sensao de mal estar, arrepios, prurido, rubor, exantema,
dificuldade respiratria, dor na regio lombar, dor pr-cordial, febre, hipotenso
persistente) que podem surgir sobretudo nos primeiros 30 minutos e at 6 horas
aps a sua concluso
Administrar a transfuso a um ritmo lento (2 ml/minuto ou 40 gotas por minuto). Aps
a entrada inicial em circulao de um pequeno volume de sangue, podem surgir
reaces anafilticas, principalmente durante os primeiros 15 minutos de
administrao da transfuso. Se o indivduo no apresentar alteraes, a velocidade
poder ser aumentada de acordo com a prescrio mdica
Interromper a transfuso, sempre que se verifique reaco adversa, comunicar ao
mdico e ao servio de sangue e enviar a este, o saco do componente sanguneo,
bem como o respectivo sistema de administrao e uma amostra de sangue do
indivduo. Manter o acesso venoso com uma perfuso de cloreto de sdio isotnico
Controlar a velocidade de administrao do componente sanguneo em funo da
situao clnica e da prescrio mdica
Assegurar que no sejam adicionados medicamentos no saco do componente
sanguneo em curso ou que no sejam administrados simultaneamente pela mesma
via
Preencher o acesso venoso com cloreto de sdio isotnico, sempre que a transfuso
colocada em curso a seguir a outra soluo
Manter a identificao colada ao saco at que a transfuso termine, devendo aquela
ser colocada no processo clnico, aps a transfuso ter terminado
Aplicar o aquecedor de sangue, em situaes especficas de: mltiplas transfuses
em curto espao de tempo; velocidade de administrao a um ritmo superior a 50ml
por minuto durante um perodo de 30 minutos ou mais; entre outras. O aquecedor
no deve ser usado por rotina devido ao risco de hemlise

230

IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Unidade de sangue ou componentes a administrar
Sistema de administrao do sangue
Material para cateterizao de veia perifrica (ver norma 2.1.2)
Equipamento para avaliao dos sinais vitais
Aquecedor de sangue, se necessrio
Manga de presso, se necessrio
hospitalares

V PROCEDIMENTO


1.Verificar a prescrio e comparar com a
folha de registo de teraputica no mtodo
convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte
de papel ou electrnico com o componente
a transfundir
3.Verificar a concordncia, entre a
identificao do indivduo e o rtulo do
componente sanguneo (nome, n de
processo clnico e conferir o grupo
sanguneo)
4.Verificar a temperatura do componente a
transfundir
5.Lavar as mos
indivduo
7.Identificar o indivduo (perguntar-lhe o nome
ou conferir com a pulseira de identificao)
9.Monitorizar os sinais vitais

1.Prevenir erros

2.Idem

3.Idem

4.Prevenir reaces adversas

6.Gerir o tempo

7.Prevenir erros


231

10.Calar luvas
11.Ajustar o sistema de administrao ao saco
do componente sanguneo a transfundir
12.Aprontar o saco do componente sanguneo
no suporte
13.Preencher o sistema de administrao com
o sangue ou componente sanguneo
14.Cateterizar a veia (consultar norma 2.1.2)
ou verificar a permeabilidade do cateter,
caso se encontre j colocado
15.Ajustar o sistema de administrao
torneira de 3 vias ou obturador e fixar pele,
se necessrio
16.Iniciar a transfuso e controlar o ritmo de
perfuso
17.Remover as luvas
18.Lavar as mos

Durante a transfuso
19.Monitorizar os sinais vitais de acordo com a
orientao
20.Controlar o ritmo de perfuso conforme
prescrio mdica e situao clnica do
indivduo
Aps a transfuso
21.Lavar as mos
22.Calar luvas
23.Clampar e remover o sistema de
administrao do sangue ou componente
sanguneo
24.Preencher o cateter com soro fisiolgico, se
necessrio, ou remover o cateter

16.Prevenir reaces adversas

microrganismos

19.Identificar alteraes


24.Manter a permeabilidade do cateter

232

posicionar-se
26.Remover as luvas
27.Monitorizar os sinais vitais
29.Lavar as mos

30.Registar na folha de administrao de
teraputica de enfermagem, ou no impresso
processado por computador ou validar no
Palmtop

27.Identificar alteraes

microrganismos
30.Validar e documentar legalmente a
administrao do sangue ou componente
sanguneo

VI REGISTOS
Data e hora do incio e do fim da transfuso
Educao para a sade
Identificao do componente sanguneo administrado
Volume administrado
Reaco do indivduo
Sinais vitais
Nome do enfermeiro que administrou a transfuso

233

4.4 Tcnicas de Administrao de Medicamentos

234
Norma
4.4.1 Via Oral

I DEFINIO
Consiste na administrao de medicamentos pela boca

II OBJECTIVOS
Promover autonomia no regime teraputico
Administrar tratamento farmacolgico no invasivo
Facilitar a continuidade da teraputica no domiclio

A Quem executa
O individuo ou outro prestador de cuidados, quando instrudo

B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do indivduo ou protocolo do
servio

Informar o indivduo sobre o medicamento
Aplicar os frmacos de acordo com a apresentao farmacolgica. A sua alterao
pode modificar as propriedades teraputicas ou lesar a mucosa oral, esofgica e a
gstrica
Assegurar a administrao da dose certa, fraccionando apenas os comprimidos com
ranhuras
Verificar se no existem contra-indicaes para a administrao por via oral, tais
como nuseas, vmitos, alteraes da deglutio ou outras. Quando existirem
alteraes da deglutio, a teraputica pode ser administrada por sonda
nasogstrica

235
Via Oral Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.1

Manter os medicamentos dentro das embalagens em que se encontram, abrindo-os,
sem lhes tocar, imediatamente antes da sua administrao
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Administrar o medicamento ao indivduo com o tronco elevado ou em alternativa
posicionar em decbito lateral
Administrar os medicamentos slidos com 60 a 100 ml de lquidos, se possvel
Minimizar o sabor desagradvel de alguns medicamentos triturando-os e diluindo-os
em sumos ou bebidas frias ou misturando-os com alimentos moles ou pastosos, se
possvel
Lavar a cavidade oral aps a administrao dos medicamentos
Descartar os medicamentos que se tenham contaminado, colocando-os num
contentor de material a incinerar
Vigiar o indivduo regularmente para deteco de reaces adversas ao
medicamento
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Recipiente com o medicamento
Copo com gua, se necessrio
Material para higiene oral, se necessrio
Palhinha, se necessrio
Seringa, se necessrio
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do indivduo; frmaco; dose; via; frequncia e horrio
(se ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares

236

V PROCEDIMENTO


1.Verificar a prescrio mdica e comparar
com a folha de registo de teraputica no
mtodo convencional
2.Verificar a folha de registo de teraputica ou
impresso computorizado com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos
indivduo: carro de dose unitria ou tabuleiro
com o medicamento e material
6.Instruir o indivduo sobre o procedimento e
pedir a sua colaborao
posicionar-se em semi-fowler ou sentado, se
a sua situao clnica o permitir
8.Administrar o medicamento com lquidos
9.Assistir o indivduo at o medicamento ser
deglutido e limpar a boca
12.Lavar as mos

Palmtop

1.Prevenir erros

2.Idem

4.Gerir o tempo

5.Prevenir erros
7.Prevenir a aspirao durante a
administrao

9.Verificar a ingesto do medicamento

microrganismos
13.Validar a administrao
Documentar legalmente a administrao

237

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo

238
Norma
4.4.2 Via Cutnea

I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na pele

II OBJECTIVOS
Promover a hidratao da pele
Proteger a superfcie cutnea
Obter efeito teraputico sistmico por via transdrmica

A Quem executa

B Frequncia
servio

Administrar o medicamento conforme as instrues, tendo em vista a sua absoro
Observar o estado da pele, no local onde vai ser aplicado o medicamento
Assegurar que o indivduo no alrgico a algum dos componentes do
medicamento
Aplicar tcnica limpa, ou tcnica assptica se existirem solues de continuidade
Calar luvas quando se aplicam medicamentos que produzem efeito local ou
sistmico

239
Via Cutnea Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.2

Lavar a pele com gua temperatura corporal e um sabo neutro, antes de aplicar
o medicamento. Se existir irritao ou inflamao cutnea, utilizar apenas gua ou
leo de amndoas doces
Aplicar as pomadas, cremes e lquidos em camadas finas e com suavidade, a fim de
favorecer a sua absoro. No aplicar o medicamento directamente do recipiente na
pele
Alterar os locais de aplicao se o medicamento for de absoro transdrmica, para
prevenir a irritao da pele
Vigiar o indivduo regularmente para detectar reaces adversas ao medicamento

IV RECURSOS
Medicamento
Luvas
Compressas, se necessrio
Material para higiene, se necessrio
Avental, se necessrio
Ligadura ou manga tubular, se necessrio
Adesivo, se necessrio
Carto com: identificao do indivduo; frmaco; dose; via, frequncia e horrio
hospitalares

240
Via Cutnea Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.2.1

V PROCEDIMENTO

4.4.2.1 Aplicao de Gel, Loes, Cremes e Pomadas

1.Verificar a prescrio e comparar com a folha
de registo de teraputica no mtodo
convencional
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos

posicionar-se de modo a expor a rea de
aplicao
8.Lavar e secar a superfcie corporal no local
de aplicao, se necessrio
9.Calar luvas, se necessrio:
a)no esterilizadas

b)esterilizadas

1.Prevenir erros

2.Idem

4.Gerir o tempo

5.Prevenir erros

8.Remover resduos e excesso de humidade

9.
a)Prevenir a absoro do medicamento
pelo enfermeiro
b)Prevenir infeco em zonas com soluo
de continuidade

241

10.Aplicar uma pequena quantidade de
medicamento na palma da mo e esfregar
suavemente uma mo na outra ou na regio
distal dos dedos

Figura 84 Preparao da pomada
11.Aplicar o medicamento de acordo com as
indicaes, utilizando movimentos suaves
tendo em conta a direco do crescimento
dos plos

Figura 85 Aplicao de pomada
12.Cobrir a regio, se indicado
13.Remover as luvas
posicionar-se
16.Lavar as mos

Palmtop

10.Facilitar a aplicao e aquecimento do
medicamento

11.Prevenir a irritao dos folculos pilosos

microrganismos

242
4.4.2.2 Aplicao de Sprays

1 a 8 Idem norma anterior
9.Posicionar a cabea do indivduo, de forma
a que a sua face no fique na direco do
vaporizador
10.Proteger a boca e o nariz do indivduo com
uma compressa e solicitar-lhe que expire
durante a aplicao, quando o spray
aplicado na face
11.Aplicar o spray directamente na pele
14.Lavar as mos

Palmtop

9.Prevenir a inalao acidental de spray

10.Prevenir a inalao acidental do
medicamento

microrganismos

4.4.2.3 Aplicao Transdrmica

1 a 8 Idem norma 4.4.2.1
9.Barbear o local da aplicao, se necessrio

10.Aplicar o disco evitando tocar na zona
impregnada com o medicamento


9.Facilitar a aderncia do disco e a absoro
do medicamento
10.Evitar alterao da dosagem
Prevenir a absoro do medicamento pelo
enfermeiro

243

12.Assegurar a recolha e lavagem de material
13.Lavar as mos

Palmtop

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a sade
Reaces do indivduo

244
Norma
4.4.3 Via Ocular

I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento nos olhos

II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via oftlmica
Tratar leses dos olhos
Manter a lubrificao da crnea e da conjuntiva
Facilitar a realizao de exames auxiliares de diagnstico
Induzir a anestesia local dos olhos

A Quem executa

B Frequncia
servio

Aplicar tcnica assptica
Providenciar iluminao adequada
Aplicar o medicamento conforme as instrues
Administrar os diferentes medicamentos com um intervalo mnimo de 5 minutos
Administrar o medicamento temperatura ambiente, quando necessitar de frigorfico

245
Via Ocular Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.3

Prevenir a presso directa no globo ocular
Apreciar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
Avaliar a capacidade do indivduo para estabilizar a cabea e facilitar a aplicao do
medicamento
Confirmar se o indivduo no alrgico a algum dos componentes do medicamento
Instruir o indivduo que tenha sido submetido administrao de midriticos, a usar
culos escuros para reduzir a fotofobia
Instruir o indivduo a no conduzir, ou exercer actividades de risco, sempre que se
apliquem medicamentos susceptveis de alterar a acuidade visual
Providenciar uma embalagem de medicamento para cada indivduo
Descartar o medicamento, que no for utilizado, no final do tratamento
Vigiar o indivduo regularmente para deteco de reaces adversas ao
medicamento
IV RECURSOS
Medicamento
Compressas
Carto com identificao do indivduo, frmaco, dose, via, frequncia e horrio
hospitalares
Se necessrio:
Soluo estril para lavagem (cloreto de sdio isotnico)
Penso oftlmico
Luvas esterilizadas
Adesivo

246
Via Ocular Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.3.1

V PROCEDIMENTO

4.4.3.1 Aplicao de Gotas

convencional
medicamento
3.Lavar as mos

posicionar-se de modo a expor o olho. A
cabea dever estar em ligeira hiperextenso
e rotao para o lado do olho que est a ser
tratado

Figura 86 Hiperextenso da cabea
8.Lavar o olho se necessrio

1.Prevenir erros

2.Idem

4.Gerir o tempo

5.Prevenir erros

8.Remover as secrees existentes nas
pestanas e/ou plpebras e os resduos da
aplicao anterior

247

9.Posicionar a mo dominante suavemente na
testa do indivduo e segurar o conta-gotas
ou o frasco com medicamento, um a dois
centmetros acima do saco conjuntival
10.Posicionar suavemente a outra mo na
arcada zigomtica (malar) e expor o saco
conjuntival, traccionando a plpebra inferior
para baixo

Figura 87 Aplicao de gotas oculares
11.Instruir o indivduo para olhar para cima
13.Instilar as gotas no saco conjuntival, na
regio central, da plpebra inferior
14.Instruir o indivduo para fechar o olho
suavemente
15.Remover o excesso de medicamento com
uma compressa
16.Aplicar o penso ocular, se indicado
posicionar-se
19.Assegurar a recolha e lavagem de material
20.Lavar as mos

teraputica de enfermagem ou no impresso
Palmtop

9.Estabilizar a cabea facilitando a execuo
do procedimento

Promover o efeito teraputico do
medicamento pela formao de um
receptculo para receber medicao

11.Prevenir o reflexo de pestanejo

14.Facilitar a distribuio uniforme do
medicamento

microrganismos

248
4.4.3.2 Aplicao de Pomada

1 a 8 Idem norma anterior
9.Baixar suavemente a plpebra inferior com
os dedos polegar ou indicador
10.Instruir o indivduo para olhar para cima

11 Calar luvas
12.Remover a primeira poro da pomada
13.Aplicar a pomada ao longo da plpebra
inferior, do canto interno para o externo
14.Instruir o indivduo para fechar o olho e
mobilizar o globo ocular
15.Executar movimentos circulares com a
plpebra fechada, se no houver contra-
indicao
16.Remover o excesso de pomada, se
necessrio
17.Explicar ao indivduo que vai ficar
temporariamente com alteraes da viso
18.Aplicar penso ocular se indicado
19.Remover luvas
posicionar-se
22.Lavar as mos

Palmtop


10.Prevenir a estimulao do reflexo de
pestanejo


14.Distribuir uniformemente o medicamento

17.Prevenir acidentes

microrganismos

249

V REGISTOS
Data e hora
Educao para a Sade
Reaces do indivduo

250
Norma
4.4.4 Via Nasal

I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na mucosa nasal

II OBJECTIVOS
Aliviar o desconforto e a congesto nasal
Obter efeito teraputico por via nasal

A Quem executa

B Frequncia
servio

Administrar o medicamento conforme as instrues
Monitorizar a presso arterial nos indivduos que fazem utilizao prolongada de
medicamentos, por via nasal, que contenham vasoconstritores
Explicar ao indivduo, de que vai sentir o sabor do medicamento, visto que as
narinas drenam para a poro posterior da cavidade oral e da orofaringe

251
Via Nasal Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.4

IV RECURSOS
Medicamento
Lenos de papel
Luvas
Compressas
Soluo estril para lavagem (cloreto de sdio isotnico)

V PROCEDIMENTO


convencional
medicamento
3.Lavar as mos

7.Aconselhar o indivduo, a limpar o nariz, se
no houver contra-indicao

1.Prevenir erros

2.Idem

4.Gerir o tempo

5.Prevenir erros
7.Remover muco ou secrees

252

posicionar-se com a cabea em
hiperextenso

Figura 88 Aplicao de gotas nasais
9.Instruir o indivduo a respirar pela boca

10.Calar luvas
11.Aplicar o medicamento:
a)Instilar as gotas prescritas, colocando o
conta-gotas a um centmetro das narinas
b)Inserir o aplicador nas narinas, se a
administrao for atravs de
microdoseador
12.Manter o indivduo, na mesma posio
cerca de cinco minutos
13.Providenciar um leno ao indivduo, para
secar a secreo nasal, ou expelir
secrees
14.Remover luvas
posicionar-se
17.Lavar as mos

Palmtop

8.Facilitar a passagem do medicamento
atravs das fossas nasais

9.Diminuir o risco de aspirao das gotas
para a traqueia ou pulmo

11.
a)Evitar a contaminao do conta-gotas

b)Evitar o desperdcio de medicao

12.Prevenir a perda da medicao atravs das
narinas

microrganismos

253

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a Sade
Reaces do indivduo

254
Norma
4.4.5 Via Auricular

I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento no canal auditivo externo

II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via auricular
Limpar o canal auditivo externo

A Quem executa

B Frequncia
servio

Administrar o medicamento conforme as instrues
Instilar as solues temperatura ambiente
Administrar o medicamento com um intervalo de tempo de cerca de 3 minutos, entre
cada ouvido, quando a aplicao for bilateral
Lavar o pavilho auricular sempre que necessrio
Evitar a utilizao de objectos na limpeza do canal auditivo

255
Via Auricular Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.5

IV RECURSOS
Medicamento
Lenos de papel
Luvas
Compressas
hospitalares
Tampo auditivo, se necessrio

V PROCEDIMENTO

convencional
medicamento
3.Lavar as mos

7.Calar luvas
posicionar-se em decbito lateral, expondo o
ouvido a ser tratado

1.Prevenir erros

2.Idem

4.Gerir o tempo

5.Prevenir erros


256

9.Remover suavemente o cermen ou
exsudado que esteja a ocluir o canal
auditivo externo
10.Posicionar a mo dominante suavemente na
cabea do indivduo e segurar o conta-
gotas um centmetro acima do canal
auditivo

Figura 89 Aplicao de gotas no canal auditivo
11.Elevar suavemente o pavilho auricular para
trs
12.Instilar as gotas prescritas, dirigindo-as para
a parede do canal auditivo e no
directamente na direco do tmpano
13.Massajar ligeiramente o tragus do ouvido
14.Manter o indivduo na posio referida no
ponto 7, cerca de dois a trs minutos
15.Aplicar tampo no canal auditivo, quando
prescrito
16.Remover o tampo do canal auditivo aps
tempo prescrito
17.remover luvas
posicionar-se
20.Lavar as mos

9.Facilitar a progresso do medicamento
atravs do canal auditivo

12.Prevenir leses do canal auditivo e do
tmpano
Evitar desconforto para o indivduo
13.Facilitar a progresso do medicamento
14.Facilitar a absoro do medicamento

microrganismos

257

Palmtop


VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a Sade
Reaces do indivduo

258
Norma
4.4.6 Via Vaginal

I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na vagina

II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via vaginal

A Quem executa

B Frequncia
servio

Providenciar iluminao adequada
Observar a regio genital antes da administrao do medicamento
Aplicar tcnica limpa, ou tcnica assptica se existirem solues de continuidade
Executar com luvas
Aplicar o medicamento conforme as instrues
Manter os vulos temperatura indicada pelo fabricante

259
Via Vaginal Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.6

Evitar a utilizao de tampes, porque podem irritar a mucosa, impedir a drenagem
de exsudados e/ou absorver o medicamento
Evitar fazer irrigaes vaginais aps a administrao de um medicamento

IV RECURSOS
Medicamento
Aplicador
Compressas
Luvas
Penso perineal se necessrio
computador ou Palmetop
Recipiente para sujosde acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares

V PROCEDIMENTO

convencional
medicamento
3.Lavar as mos

1.Prevenir erros

2.Idem

4.Gerir tempo

5.Prevenir erros

260

posicionar-se em decbito dorsal com os
membros inferiores em abduo e flexo e
os ps apoiados na base da cama, expondo
a regio perneal
8.Calar luvas
9.Lavar e secar os rgos genitais
10.Preparar o medicamento de acordo com a
forma de apresentao
11.Manipular os grandes lbios afastando-os,
expondo o orifcio vaginal
12.Administrar o medicamento de acordo com
a forma de apresentao. No caso de ser
administrado com aplicador inseri-lo cerca
de 5 a 7 cm na vagina, pressionando o
mbolo

Figura 90 Aplicao do vulo

Figura 91 Utilizao de aplicador



261

13.Orientar o indivduo para se manter em
posio dorsal durante pelo menos 10
minutos
14.Aplicar um penso higinico, se necessrio
15.Remover as luvas

posicionar-se se necessrio
18.Lavar as mos

Palmtop

13.Facilitar a distribuio e absoro do
medicamento



microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Educao para a Sade
Reaces do indivduo

262
Norma
4.4.7 Via Rectal

I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento na mucosa rectal

II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico local e sistmico atravs da via rectal

A Quem executa

B Frequncia
servio

Aplicar tcnica limpa
Executar o procedimento com luvas
Observar a regio anal antes da administrao do medicamento
Verificar a existncia de massa fecal antes da aplicao da teraputica
Aplicar clister de limpeza se a existncia de massa fecal puder comprometer a
eficcia da absoro

263
Via Rectal Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.7

IV RECURSOS
Medicamento
Compressas
Luvas
Gel lubrificante hidrossolvel
Material para clister de limpeza, se necessrio
hospitalares

V PROCEDIMENTO

convencional
medicamento
3.Lavar as mos

posicionar-se em decbito lateral esquerdo,
com a perna direita flectida, de modo a expor
a regio anal

1.Prevenir erros

2.Idem

4.Gerir tempo

5.Prevenir erros

264

8.Calar luvas
9.Lavar e secar a regio anal se necessrio
10.Preparar o medicamento de acordo com a
forma de apresentao
11.Aplicar lubrificante na extremidade do
supositrio e no dedo indicador da mo
dominante ou na extremidade da cnula da
embalagem do medicamento
12.Instruir o indivduo para inspirar
profundamente
13.Manipular as ndegas, afastando-as com a
mo no dominante
14.Aplicar o medicamento de acordo com a
forma de apresentao. No caso de ser
supositrio, inseri-lo suavemente com o
dedo indicador da mo dominante,
colocando-o para alm do esfncter anal
interno
15.Limpar a regio anal
16.Remover as luvas
17.Instruir o indivduo a manter-se na mesma
posio cerca de 5 minutos
20.Lavar as mos

Palmtop

11.Facilitar a introduo do medicamento
Prevenir traumatismos

12.Facilitar a introduo do medicamento
atravs do relaxamento do esfncter anal

14.Prevenir a sua expulso involuntria

15.Providenciar higiene e conforto
17.Prevenir a expulso do medicamento

microrganismos

265

VI REGISTOS
Data e Hora
Educao para a Sade
Reaces do indivduo

266
Norma
4.4.8 Via Subcutnea

I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento no tecido celular subcutneo

II OBJECTIVOS
Administrar medicamentos por via parentrica em que se pretende absoro mais
lenta

A Quem executa

B Frequncia
servio

Verificar a integridade das solues a administrar (transparncia e partculas em
suspenso) e dos recipientes onde esto contidas, bem como as datas de validade
Trocar a agulha, depois de aspirar o medicamento de um frasco hermtico, ou de
uma ampola
Observar a pele e seleccionar o local para administrao: 1/3 mdio da face externa
do brao; 1/3 mdio da face antero-lateral da coxa; parede abdominal a nvel inferior
da regio umbilical; 1/3 superior do trax posterior (regio escapular); poro ventral
ou dorsal da regio gltea

267
Via Subcutnea Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.8

Administrar a uma distncia de 5 cm do umbigo, devido vascularizao da zona,
no caso de usar a parede abdominal
Desinfectar a pele com compressas. Evitar a utilizao de algodo, devido ao risco
de insero de partculas no acto da puno
Administrar tendo em conta a rotao dos locais de administrao, de acordo com o
protocolo/rotina do servio, para prevenir a lipodistrofia e excessiva formao de
tecido cicatricial, o que dificulta a absoro do medicamento
Comprimir o local da administrao, porque est contra-indicada a massagem por
aumentar a velocidade de absoro

IV RECURSOS
Seringa de insulina ou de 2 ml
Agulha de calibre 25 e com 1/2 ou 5/8 de comprimento
Agulha de aspirao com filtro de partculas ou similar
Medicamento
Material para desinfeco da pele
Luvas
hospitalares

268

V PROCEDIMENTO


convencional
medicamento
3.Lavar as mos
indivduo: carro de dose unitria ou
tabuleiro com o medicamento preparado e o
material

seleccionado
8.Aprontar a rea de administrao
9.Calar luvas
10.Verificar novamente a dose a administrar
11.Desinfectar o local
12.Remover a cpsula que cobre a agulha
13.Executar uma prega na pele com a mo no
dominante, se indicado

14.Inserir a agulha com um ngulo de 45 ou
90, de acordo com o comprimento da
mesma e a espessura do tecido adiposo
15.Suprimir a prega cutnea

1.Prevenir erros

2.Idem

4.Gerir tempo

5.Prevenir erros

10.Prevenir erros
11.Promover a assepsia

13.Diminuir a sensao dolorosa da insero
da agulha
Prevenir a administrao do medicamento
no msculo
14.Assegurar a introduo do medicamento
no tecido celular subcutneo

269

16.Aspirar ligeiramente

17.Injectar a medicao lentamente
18.Remover a agulha respeitando o trajecto da
sua insero e comprimir ao mesmo tempo
com compressa
21.Remover luvas
22.Lavar as mos

Palmtop

16.Prevenir a administrao do medicamento
atravs de um vaso sanguneo
17.Diminuir a dor
18.Diminuir a leso tecidular e o desconforto
Prevenir a ocorrncia de hemorragia

microrganismos

VI REGISTOS
Data e Hora
Educao para a Sade
Reaces do indivduo
Local de administrao

270
Norma
4.4.9 Via Intramuscular

I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento no tecido muscular

II OBJECTIVOS
Administrar medicamentos por via parentrica em que se pretende absoro mais
rpida do que pela via subcutnea
Administrar medicamentos que so irritantes para o tecido celular subcutneo ou
que so neutralizados no tracto gastrointestinal

A Quem executa

B Frequncia
servio

suspenso) e dos recipientes onde esto contidas, bem como as datas de validade
Trocar a agulha, depois de aspirar o medicamento de um frasco hermtico, ou de
uma ampola

271
Via Intramuscular Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.9

Prevenir o desconforto provocado pela entrada de anti-sptico nos tecidos, secando
ou deixando evaporar de acordo com o desinfectante
Executar um movimento suave, rpido e firme para atravessar a pele, a fim de
diminuir a dor da puno
Observar a pele e seleccionar o local para administrao: quadrante superior
externo da regio dorsogltea; 1/3 mdio da face antero-lateral da coxa; face
externa do 1/3 superior do brao
Avaliar o msculo, tendo em conta a sua capacidade e velocidade de absoro. O
msculo glteo aquele que tem menor velocidade de absoro e maior
capacidade: no adulto at 4ml; na criana e no idoso at 2ml e nos bebs at aos 2
anos 1ml.
O msculo deltide tem maior velocidade de absoro e menor capacidade (1ml)
Instruir o indivduo a relaxar os msculos
Desinfectar a pele com compressas. Evitar a utilizao de algodo, devido ao risco
de insero de partculas no acto da puno
Administrar alternando os locais para prevenir a formao de ndulos e reas
dolorosas

IV RECURSOS
Seringa com capacidade adequada ao medicamento
Agulha intramuscular
Agulha de aspirao com filtro de partculas, ou similar
Medicamento
Material para desinfeco da pele
Luvas
Recipientes, de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares

272

V PROCEDIMENTO


convencional
medicamento
3.Lavar as mos
indivduo: carro de dose unitria ou
tabuleiro com o medicamento preparado e o
material

seleccionado
8.Aprontar a rea de administrao
9.Calar luvas
10.Verificar novamente a dose a administrar
11.Desinfectar o local
12. Remover a cpsula que cobre a agulha
13.Remover a agulha da seringa
14.Inserir perpendicularmente a agulha,
fazendo um ngulo de 90 com a pele

15.Ajustar a seringa agulha
16.Aspirar ligeiramente, puxando o mbolo
(caso se verifique retorno de sangue desviar
o trajecto da agulha)

1.Prevenir erros

2.Idem

4 Gerir o tempo

5.Prevenir erros

10.Prevenir erros
11.Promover a assepsia

14.Diminuir a sensao dolorosa da insero
da agulha
Facilitar a profundidade adequada

16.Prevenir a administrao do medicamento
atravs de um vaso sanguneo

273

17.Injectar o medicamento devagar
18.Remover a agulha respeitando o trajecto da
sua insero, e fazer a compresso do local
com a outra mo com compressa
posicionar-se se necessrio
21.Remover as luvas
22.Lavar as mos

Palmtop

17.Diminuir a sensao dolorosa
18.Diminuir a leso tecidular e o desconforto
Prevenir a ocorrncia de hemorragia

microrganismos

VI REGISTOS
Data e Hora
Educao para a Sade
Reaces do indivduo
Local de administrao

274
Norma
4.4.10 Via Intravenosa

I DEFINIO
Consiste na administrao de medicamentos ou solues atravs de uma veia

II OBJECTIVOS
Permitir a absoro rpida do medicamento
Aplicar medicamentos a indivduos impossibilitados de utilizar outra via
Administrar doses elevadas de medicamentos/soros
Manter / restabelecer o equilbrio hidro-electroltico

A Quem executa

B Frequncia
servio

Administrar os medicamentos por via endovenosa de forma intermitente (em bolus
ou num perodo entre 4 a 16 horas) ou contnua
Consultar as orientaes da norma cateterizao de veia perifrica (2.1.2)
Monitorizar: sinais vitais; estado da pele e mucosas; dbito urinrio; peso; ocorrncia
de sede; estado de conscincia; tnus muscular e valores laboratoriais sempre que
est a ser administrada terapia com fluidos ou electrlitos

275
Via Intravenosa Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.10

suspenso) e dos recipientes onde esto contidos, bem como as datas de validade
Trocar o cateter, sistema de perfuso, torneiras e prolongamentos de acordo com as
orientaes da Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar ou protocolo do
servio. No manter por perodos superiores a 72 horas, a fim de reduzir o risco de
infeco e prevenir a leso das veias
Proteger com penso estril o local de insero do cateter, para prevenir a
contaminao
Verificar a compatibilidade dos medicamentos; no administrar em simultneo,
medicamentos incompatveis entre si
Evitar a administrao de substncias quimicamente irritantes atravs dos cateteres
perifricos
Verificar o local de insero do cateter e a permeabilidade do mesmo e do sistema
de perfuso, antes de qualquer administrao
Aplicar prolongamentos venosos com o comprimento suficiente, para a mobilizao
do indivduo, mas o mais curto possvel.
Aplicar torneira de trs vias ou obturador para cateter sempre que sejam previsveis
administraes subsequentes

IV RECURSOS
Material para desinfeco
Resguardo
Luvas
Garrote
Cateteres perifricos
Sistema de perfuso
Prolongamento
Torneira de trs vias ou obturador para cateter (vlvula unidireccional), se
necessrio
Penso esterilizado poroso, de preferncia transparente
Seringa (s) com capacidade adequada ao (s) medicamentos (s)
Agulha de aspirao com filtro de partculas, ou similar
Medicamento/soluo para perfuso

276
Via Intravenosa Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.10

Seringa com soluo isotnica (cloreto de sdio isotnico a 0,9%) se necessrio
Adesivo
Doseadores: regulador de fluxo, seringa ou bomba infusora
Carto, se ainda utilizado no servio, com identificao do indivduo,
medicamento, dose, via, frequncia e horrio
Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos
hospitalares

V PROCEDIMENTO


convencional
medicamento
3.Lavar as mos
indivduo:
a) tabuleiro com o medicamento preparado
e o material
b) carro de dose unitria, sendo o
medicamento preparado junto do
indivduo

seleccionado

1.Prevenir erros

4.Gerir o tempo

5.Prevenir erros

277
Via Intravenosa Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.10.1

8.Aplicar um resguardo sob o membro do
indivduo e expor a rea de administrao
9.Lavar as mos
10.Proceder de acordo com a norma de
cateterizao de veia perifrica (2.1.2) dos
pontos 7 a 21, se necessrio
11.Remover a tampa da torneira de trs vias ou
obturador
12.Aplicar seringa com cloreto de sdio
isotnico e aspirar
13.Administrar de acordo com a norma 4.4.10.1
ou 4.4.10.2

8.Proteger a roupa de eventuais perdas de
sangue ou lquidos

12.Observar se h refluxo de sangue

4.4.10.1 Terapia Intermitente

1.Consultar os pontos 1 a 12 da norma 4.4.10
13.Ajustar seringa/sistema ao obturador de
cateter ou torneira de trs vias
14.Injectar lentamente o medicamento ou
colocar o soro em perfuso ao ritmo
prescrito
15.Preencher o cateter com soluo isotnica,
retirar a seringa ou sistema de perfuso e
colocar tampa se necessrio
16.Observar a reaco do indivduo ao
medicamento
19.Remover as luvas
20.Lavar as mos

15.Preparar a veia para administraes
subsequentes


17.Providenciar conforto e promover
autocuidado

microrganismos

278

Palmtop


4.4.10.2 Terapia Contnua

1.Consultar os pontos 1 a 12 da norma 4.4.10
13.Ajustar uma seringa com soluo isotnica
se a perfuso em curso no for compatvel
com o medicamento/soro a administrar
14.Ajustar o sistema com prolongamento ao
obturador ou torneira de trs vias
15.Administrar o soro/medicamento de acordo
com a prescrio
16.Assegurar que o ritmo de perfuso
corresponde prescrio
17.Observar a reaco do indivduo
20.Remover as luvas
21.Lavar as mos

Palmtop o incio da perfuso
23.Monitorizar a reaco do indivduo ao
medicamento/soro

13.Prevenir interaces medicamentosas


microrganismos

279

Aps a Perfuso do medicamento / soro:
24.Calar luvas
25.Interromper o circuito de administrao:
a) Rodar a torneira de trs vias, ajustar
uma seringa com soluo isotnica, se
a perfuso em curso no for compatvel
com o medicamento/soro administrado,
remover o sistema e aplicar tampa na
torneira de trs vias
ou
b) Remover o sistema do obturador e
ajustar uma seringa com soluo
isotnica, se a perfuso em curso no
for compatvel com o medicamento/soro
administrado e aplicar uma tampa se
necessrio
26.Restabelecer a perfuso em curso
27.Remover as luvas
28.Lavar as mos

teraputica de enfermagem, ou no
validar no Palmtop o fim da perfuso

microrganismos

VI REGISTOS
Data e Hora
Educao para a Sade
Reaces do indivduo

280

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