SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI

DECLARAÇÃO PIS/PASEP

Eu

portador (a) da Carteira de Identidade número ,

inscrito no CPF sob o número , declaro que não

possuo PIS ou PASEP.

São João del-Rei, de 20

________________________________________________
Assinatura
 SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI

DECLARAÇÃO DE NÃO-BENEFICIÁRIO DO SEGURO-DESEMPREGO

Eu, , inscrito

(a) no Cadastro de Pessoas Físicas – CPF sob o nº ,

cargo/emprego público: ,

DECLARO, conforme previsto no art. 24 da Lei nº 7.998¹, de 11 de janeiro de 1990,

que a partir do efetivo exercício no cargo ou emprego para o qual fui convocado, não sou
beneficiário do seguro-desemprego.

DECLARO, ainda, que as informações aqui prestadas são exatas e verdadeiras e

de minha inteira responsabilidade, sob pena de caracterização do crime tipificado no art.
299 do Código Penal.²

São João del-Rei, de 20 ,

__________________________________________________

Assinatura

¹ Lei nº 7.998, de 11 de janeiro de 1990.

Art. 24 - Os trabalhadores e empregadores prestarão as informações necessárias, bem como atenderão às
exigências para a concessão do seguro-desemprego e o pagamento do abono salarial, nos termos e prazos
fixados pelo Ministério do Trabalho.

² Código Penal - Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940.

Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou
fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
 SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI

DECLARAÇÃO DE NÃO DEMISSÃO DO SERVIÇO PÚBLICO POR

JUSTA CAUSA

Eu,
, inscrito(a) no Cadastro de Pessoas Físicas – CPF sob o nº

, declaro para fins de admissão no Serviço Público

Federal que não fui demitido(a) do Serviço Público, por justa causa,
enquanto ocupante de cargo efetivo ou em comissão, nos últimos 5 (cinco) an os.
Por ser verdade, firmo a presente declaração.

São João del-Rei, de de 20

________________________________________________
Assinatura
 Código: ACC
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI - UFSJ
Versão: 2.0
PRÓ-REITORIA DE GESTÃO E DESENVOLVIMENTO DE PESSOAS
Data: 11/01/2017

DECLARAÇÃO DE ACUMULAÇÃO DE CARGOS, EMPREGOS, FUNÇÕES, PROVENTOS E

OUTROS VÍNCULOS

IDENTIFICAÇÃO E VÍNCULO COM A UFSJ

Nome: Matrícula SIAPE:

Cargo: Efetivo Substituto

CPF:
Jornada de trabalho: 20h 40h D.E
Unidade de lotação/Setor:

E-mail:

Celular: Telefone residencial:

DECLARA PARA TODOS OS FINS QUE:

1. Ocupa em outro órgão cargo, emprego ou função pública? NÃO SIM (informar abaixo):
1.1 Órgão:

Regime de Trabalho: 20h 40h D.E Outro:

Denominação do Cargo, Emprego ou Função:

Nível de escolaridade exigido para o Cargo, Emprego ou Função:

Área de atuação do cargo: Médico Saúde Magistério Outro:

Data de ingresso:

Esfera: Federal Estadual Municipal Outra:

Anexar documento oficial expedido pelo Órgão contendo informações sobre o CARGO, VÍNCULO, ENDE-
REÇO DO LOCAL DE TRABALHO e CARGA HORÁRIA DIÁRIA E SEMANAL DE TRABALHO

1.2 Está licenciado(a) ou com suspensão contratual no vínculo acima informado?

NÃO
SIM Tipo:
Período: a

Anexar cópia do ato que concedeu a licença ou suspensão contratual

2. Recebe valores (remuneração, aposentadoria ou pensão) de outros entes da federação (Estado, Muni-
cípio, DF), de Empresas Públicas, Sociedades de economia mista e suas subsidiárias, sociedades con-
troladas direta ou indiretamente pelo poder público? NÃO SIM

2.1. O órgão pelo qual recebe sua remuneração ou proventos de aposentadoria ou pensão está integrado
à base de dados do sistema federal SIAPE?
SIM
NÃO (Neste caso o servidor responsabiliza-se, nos termos do inciso III, do art. 116, da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de
1990, a fornecer comprovante (s) de rendimentos (contracheque) no ato da posse, nos meses de abril e outubro de cada ano e/ou
quando houver alteração salarial, conforme nos incisos I a III do art. 1º da Portaria Normativa nº 2 de 08 de novembro de 2011, publicada
no D.O.U. de 09 de novembro de 2011, em todas as ocasiões em que for solicitado).
Anexar cópia do Contracheque

3. Recebe PROVENTOS de aposentadoria, pensão, reserva remunerada ou como militar reformado?

NÃO
SIM De que tipo? Aposentadoria Pensão Reserva remunerada Militar reformado
Órgão: Cargo:
Fundamento legal da aposentadoria ou pensão:

Anexar cópia do Ato que concedeu o benefício

4. Exerce atividade/prestação de serviços em empresa privada? NÃO SIM (informar abaixo):

a) Empresa:

Regime de trabalho semanal: Atividade:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Empresa:

Regime de trabalho semanal: Atividade:

Apresentar declaração da(s) empresa(s) informando sobre: o CARGO, ENDEREÇO DO LOCAL DE TRA-
BALHO e CARGA HORÁRIA DIÁRIA e SEMANAL DE TRABALHO

5. Exerce atividade como autônomo? NÃO SIM Atividade:

Apresentar Declaração de próprio punho informando a atividade que exerce, ENDEREÇO DO LOCAL DE
TRABALHO e CARGA HORÁRIA DIÁRIA E SEMANAL dedicada à atividade, bem como cópia da Guia de
Recolhimento da Previdência Social referente à atividade.

6. Participa de GERÊNCIA ou ADMINISTRAÇÃO de sociedade privada, personificada ou não personifica -

da (art. 117* da Lei nº 8.112/1990)?
NÃO
SIM CNPJ da empresa:

7. Exerce atividade de comércio?

NÃO
SIM Na qualidade de: acionista cotista comanditário Outros:
CNPJ da empresa:

*Art. 117 (Lei n. 8.112/90) Ao servidor é proibido: (...) X – participar de gerência ou administração de sociedade privada, personificada ou não
personificada, exercer o comércio, exceto na qualidade de acionista, cotista ou comanditário;
Parágrafo único. A vedação de que trata o inciso X do caput deste artigo não se aplica nos seguintes casos:
I - participação nos conselhos de administração e fiscal de empresas ou entidades em que a União detenha, direta ou indiretamente,
participação no capital social ou em sociedade cooperativa constituída para prestar serviços a seus membros; e
II - gozo de licença para o trato de interesses particulares, na forma do art. 91 desta Lei, observada a legislação sobre conflito de inte -
resses.

Estou ciente da proibição de acumulação de cargos, empregos e funções dos Poderes da União, dos Estados
e dos Municípios, incluindo-se as autarquias, empresas públicas, fundações e sociedades de economia mista,
exceto as situações previstas no Art. 37 da Constituição Federal de 1988.
Estou ciente que a violação do art. 117 (Lei nº 8.112/1990) implica na aplicação da penalidade de DEMISSÃO.
Estou ciente de que qualquer omissão constitui presunção de má-fé, razão pela qual ratifico que a presente de-
claração é verdadeira, haja vista que constitui crime, previsto no Código Penal Brasileiro, prestar declaração
falsa com finalidade de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
Comprometo-me ainda, a informar qualquer alteração nas informações prestadas, bem como autorizo a
Pró-Reitoria de Gestão e Desenvolvimento de Pessoas a diligenciar quanto a veracidade da declaração.

Anexar os documentos comprobatórios de acordo com as respostas dos itens.

Local e data

________________________________________________________
Assinatura do servidor
 SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI

AUTORIZAÇÃO DE ACESSO À DECLARAÇÃO DE AJUSTE

ANUAL DO IMPOSTO DE RENDA DE PESSOA FÍSICA

Eu, ,

portador (a) da Carteira de Identidade número ,

inscrito no CPF sob o número , ocupante do cargo

e lotado no

AUTORIZO, para fins de cumprimento da exigência contida no art. 13 da Lei nº

8.429/1992, no art. 1º da Lei nº 8.730/1993 e na Instrução Normativa TCU nº 65, de
20/04/2011, a unidade de pessoal da Universidade Federal de São João del-Rei, o
Controle Interno respectivo e o Tribunal de Contas da União – TCU a terem acesso
às minhas Declarações de Ajuste Anual do Imposto de Renda Pessoa Física e às
respectivas retificações entregues à Secretaria da Receita Federal do Brasil.

São João del-Rei, de de 20

________________________________________________
Assinatura
 Código: SDB
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI - UFSJ
Versão: 1.0
PRÓ-REITORIA DE GESTÃO E DESENVOLVIMENTO DE PESSOAS
Data: 14/10/2016

ATUALIZAÇÃO DE CONTA BANCÁRIA

Requerimento
I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Matrícula SIAPE: Matrícula UFSJ:
II – REQUERIMENTO
Solicito à Divisão de Administração de Pessoal da UFSJ que efetue depósito da minha
remuneração, na:
II.2 – DADOS BANCÁRIOS

CONTA SALÁRIO
Nº: Banco:

Agência nº: Denominação da agência:

Cidade:

CONTA CORRENTE PARA OUTRAS OPERAÇÕES

Nº: Banco:

Agência nº: Denominação da agência:

Cidade:
III – LOCAL E DATA

,
Local, data

____________________________________________________
Assinatura do servidor

ATENÇÃO: As informações bancárias fornecidas neste formulário são de inteira

responsabilidade do servidor. Alertamos para a necessidade da exatidão dos dados, a fim de evitar
o desvio do valor depositado e atrasos no pagamento.
 SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI

CADASTRO DE ENDEREÇO

Eu,

, matrícula SIAPE ou UFSJ , comunico à Divisão de

Administração de Pessoal meu endereço à

Rua/Av.

Nº , apto , bairro

cidade , UF

, CEP , telefone

fixo , celular , email .

São João del-Rei, de de 20

________________________________________________
Assinatura
 SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI
FORMULÁRIO PARA CADASTRO DE DEPENDENTES

FORMULÁRIO PARA CADASTRO DE DEPENDENTES

INCLUSÃO EXCLUSÃO ALTERAÇÃO

Este formulário é próprio para o cadastro de dependentes indicados para o recebimento de

pensão e desconto no imposto de renda retido na fonte. Os documentos especificados deverão ser
entregues juntamente com o formulário.
Se por algum motivo houver dificuldades no preenchimento dos quadros, consulte o Setor de
Registro da Divisão de Administração de Pessoal.
O cadastro de dependentes pode ser efetuado a qual tempo, mas, para efeito de pagamento e
dedução no imposto de renda no próprio mês do cadastramento será observado o prazo para
recebimento de informações para a folha de pagamento.
O cadastro de dependentes com código 70 a 73 depende de comprovação detalhada de
dependência econômica. No caso, procure orientação junto à Divisão de Administração de Pessoal.

NOME (do servidor):

MATRÍCULA (SIAPE OU UFSJ): :

CÔNJUGE (Esposo ou Esposa) ou COMPANHEIRO (A)

Na linha onde está escrito N.º do Documento e Estado, você vai escrever o número de um dos
seguintes documentos: certidão de casamento ou certidão de nascimento ou da carteira de identidade
do esposo (ou companheiro), da esposa (ou companheira) e o estado onde foi emitido:

Marque se é  Esposo (a) ou Companheiro (a) e preencha os dados abaixo:

NOME:

Data de Nascimento: CPF:

N.ºdo Documento: Estado:

Seu esposo (a) ou companheiro (a) é seu dependente econômico para fins de imposto de renda?

74 SIM 75 NÃO (Artigo 35 da Lei 9.250/95)

 SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI
FORMULÁRIO PARA CADASTRO DE DEPENDENTES

D E P E N D E N T E S
(Filho – Adotado – Enteado – Tutelado – Menor Sob Guarda)
Antes de preencher os QUADROS A, B, C e D, leia a tabela que contém as diferentes situações
em que pode estar seu DEPENDENTE (filho, adotado, enteado, tutelado e/ou menor sob guarda).
Neste Formulário existem espaços ( QUADROS A, B, C e D ) para você informar no máximo 4
(quatro) dependentes (filho, adotado, enteado, tutelado ou menor sob guarda).No caso de mais de 4
(quatro) dependentes preencher outro formulário.

TABELA
Código e Situação do Dependente
FILHO
60 – Filho até 21 anos de idade desde que não seja excepcional ou inválido;
61 – Filho excepcional de qualquer idade, com idade mental menor que 7 anos.
(Laudo Médico);
62 – Filho de 21 até 24 anos de idade, se estudante e viver na dependência do
servidor. (Comprovante de que é estudante);
63 – Filho inválido sem limite de idade. (Laudo Médico);
Observação: Se o seu filho for adotivo e ainda não tiver a certidão de
nascimento definitiva, apresentar o Termo de Adoção.

TUTELADO/MENOR SOB GUARDA

64 – Tutelado até 21 anos de idade. (Termo de Tutela);
65 – Tutelado excepcional, com idade mental menor que 07 anos;
(Termo de Tutela e Laudo Médico);
66 – Menor sob guarda até 21 anos de idade. (Termo de Guarda).

ENTEADO
67 – Enteado até 21 anos de idade;
68 – Enteado de 21 até 24 anos de idade, se estudante e viver na dependência
do servidor. (Comprovante de que é estudante);
69 – Enteado inválido de qualquer idade. (Laudo Médico).

DEPENDENTES

NOME:      
DATA DE NASCIMENTO:       SEXO: M   F  
NOME DO CARTÓRIO:      
NÚMERO DO REGISTRO:       LIVRO:       FOLHA:      
ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:      
MARQUE COM UM X A OPÇÃO PARA DEDUÇÃO NO IMPOSTO DE RENDA SIM   NÃO  
COLOQUE O CÓDIGO DA SITUAÇÃO QUE CORRESPONDE A ESTE DEPENDENTE:   
(veja tabela acima)

NOME:      
DATA DE NASCIMENTO:       SEXO: M   F  
NOME DO CARTÓRIO:      
 SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI
FORMULÁRIO PARA CADASTRO DE DEPENDENTES

NÚMERO DO REGISTRO:       LIVRO:       FOLHA:      

ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:      
MARQUE COM UM X A OPÇÃO PARA DEDUÇÃO NO IMPOSTO DE RENDA SIM   NÃO  
COLOQUE O CÓDIGO DA SITUAÇÃO QUE CORRESPONDE A ESTE DEPENDENTE:   
(veja tabela acima)

NOME:      
DATA DE NASCIMENTO:       SEXO: M   F  
NOME DO CARTÓRIO:      
NÚMERO DO REGISTRO:       LIVRO:       FOLHA:      
ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:      
MARQUE COM UM X A OPÇÃO PARA DEDUÇÃO NO IMPOSTO DE RENDA SIM   NÃO  
COLOQUE O CÓDIGO DA SITUAÇÃO QUE CORRESPONDE A ESTE DEPENDENTE:   
(veja tabela acima)

NOME:      
DATA DE NASCIMENTO:       SEXO: M   F  
NOME DO CARTÓRIO:      
NÚMERO DO REGISTRO:       LIVRO:       FOLHA:      
ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:      
MARQUE COM UM X A OPÇÃO PARA DEDUÇÃO NO IMPOSTO DE RENDA SIM   NÃO  
COLOQUE O CÓDIGO DA SITUAÇÃO QUE CORRESPONDE A ESTE DEPENDENTE:   
(veja tabela acima)

NOME:      
DATA DE NASCIMENTO:       SEXO: M   F  
NOME DO CARTÓRIO:      
NÚMERO DO REGISTRO:       LIVRO:       FOLHA:      
ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:      
MARQUE COM UM X A OPÇÃO PARA DEDUÇÃO NO IMPOSTO DE RENDA SIM   NÃO  
COLOQUE O CÓDIGO DA SITUAÇÃO QUE CORRESPONDE A ESTE DEPENDENTE:   
(veja tabela acima)

NOME:      
DATA DE NASCIMENTO:       SEXO: M   F  
NOME DO CARTÓRIO:      
NÚMERO DO REGISTRO:       LIVRO:       FOLHA:      
ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:      
MARQUE COM UM X A OPÇÃO PARA DEDUÇÃO NO IMPOSTO DE RENDA SIM   NÃO  
COLOQUE O CÓDIGO DA SITUAÇÃO QUE CORRESPONDE A ESTE DEPENDENTE:   
(veja tabela acima)

NOME:      
DATA DE NASCIMENTO:       SEXO: M   F  
NOME DO CARTÓRIO:      
NÚMERO DO REGISTRO:       LIVRO:       FOLHA:      
ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:      
MARQUE COM UM X A OPÇÃO PARA DEDUÇÃO NO IMPOSTO DE RENDA SIM   NÃO  
COLOQUE O CÓDIGO DA SITUAÇÃO QUE CORRESPONDE A ESTE DEPENDENTE:   
(veja tabela acima)
 SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI
FORMULÁRIO PARA CADASTRO DE DEPENDENTES

D E P E N D E N T E S
Pai – Mãe – Padrasto - Madrasta
Procure identificar corretamente em qual das situações se enquadra seu dependente.
Lembramos que para caracterizar a dependência econômica para efeito de imposto de renda o
rendimento do trabalho ou de qualquer outra fonte, inclusive pensão ou provento de aposentadoria
recebida pelo dependente, deverá ser inferior ao limite de isenção mensal. (Artigo 35 da Lei 9.250/95)
Se um deles ou os dois dependerem economicamente de você, em seguida escreva o nome, a
data de nascimento e o número da certidão de casamento ou certidão de nascimento ou da carteira de
identidade ou título de eleitor do pai (ou padrasto), da mãe (ou madrasta) e o estado onde foi emitido.

Documento que você deve entregar ao Setor de Registro/DIPES:

a) Cópia da certidão de casamento ou da certidão de nascimento, da carteira de identidade e do CPF
do(s) dependente(s) – (PAI, MÃE, PADRASTO OU MADRASTA);
b) Declaração de dependência econômica, conforme modelo à disposição no Setor de Registro da
Divisão de Administração de Pessoal;

Importante: Deixe os quadros em branco caso o pai (ou padrasto), a mãe (ou madrasta), não
dependam economicamente de você.

70 NOME:      
PAI DATA DE NASCIMENTO:      
N.º DO REGISTRO:     
ESTADO EM QUE FOI EMITIDO O DOCUMENTO:      

71 NOME:      
MÃE DATA DE NASCIMENTO:      
N.º DO REGISTRO:     
ESTADO EM QUE FOI EMITIDO O DOCUMENTO:      

72 NOME:      
PADRAST DATA DE NASCIMENTO:      
O N.º DO REGISTRO:     
ESTADO EM QUE FOI EMITIDO O DOCUMENTO:      

73 NOME:      
MARDASTA DATA DE NASCIMENTO:      
N.º DO REGISTRO:     
ESTADO EM QUE FOI EMITIDO O DOCUMENTO:      

Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas são verdadeiras e

me comprometo a proceder as devidas atualizações junto à DIPES/UFSJ

DATA: ____/____/_____ ASSINATURA: ______________________.

 SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI

FORMULÁRIO PARA CADASTRO DE DEPENDENTES NO CÓDIGO

11 – ACOMPANHAR PESSOA DOENTE DA FAMÍLIA

INCLUSÃO EXCLUSÃO ALTERAÇÃO

Este formulário é próprio para o cadastro de dependentes indicados para o código 11 –
Acompanhar pessoa doente da família. Os documentos especificados deverão ser entregues
juntamente com o formulário.
Dúvidas acesse o link http://www.ufsj.edu.br/manualserv/doenca_pessoa_familia.php, se
por algum motivo ainda houver dificuldades no preenchimento dos quadros, consulte o Setor de
Registro da Divisão de Administração de Pessoal.

NOME (do servidor):

MATRÍCULA (SIAPE OU UFSJ): :

D E P E N D E N T E S
Pai – Mãe – Padrasto - Madrasta
Procure identificar corretamente em qual das situações se enquadra seu dependente.
Lembramos que para caracterizar a dependência econômica para efeito de imposto de renda o
rendimento do trabalho ou de qualquer outra fonte, inclusive pensão ou provento de aposentadoria
recebida pelo dependente, deverá ser inferior ao limite de isenção mensal. (Artigo 35 da Lei 9.250/95)
Se um deles ou os dois dependerem economicamente de você, em seguida escreva o nome, a
data de nascimento e o número da certidão de casamento ou certidão de nascimento ou da carteira de
identidade ou título de eleitor do pai (ou padrasto), da mãe (ou madrasta) e o estado onde foi emitido.

Documento que você deve entregar ao Setor de Registro/DIPES:

a) Cópia da certidão de casamento ou da certidão de nascimento, da carteira de identidade e do CPF
do(s) dependente(s) – (PAI, MÃE, PADRASTO OU MADRASTA);
b) Declaração de dependência econômica, conforme modelo à disposição no Setor de Registro da
Divisão de Administração de Pessoal;

Importante: Deixe os quadros em branco caso o pai (ou padrasto), a mãe (ou madrasta), não
dependam economicamente de você.

70 NOME:      
PAI DATA DE NASCIMENTO:      
N.º DO REGISTRO:     
ESTADO EM QUE FOI EMITIDO O DOCUMENTO:      
 SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI

71 NOME:      
MÃE DATA DE NASCIMENTO:      
N.º DO REGISTRO:     
ESTADO EM QUE FOI EMITIDO O DOCUMENTO:      

72 NOME:      
PADRAST DATA DE NASCIMENTO:      
O N.º DO REGISTRO:     
ESTADO EM QUE FOI EMITIDO O DOCUMENTO:      

73 NOME:      
MARDASTA DATA DE NASCIMENTO:      
N.º DO REGISTRO:     
ESTADO EM QUE FOI EMITIDO O DOCUMENTO:      

Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas são verdadeiras e

me comprometo a proceder as devidas atualizações junto à DIPES/UFSJ

DATA: ____/____/_____ ASSINATURA: ______________________.