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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI
DECLARAÇÃO PIS/PASEP
Eu
portador (a) da Carteira de Identidade número ,
inscrito no CPF sob o número , declaro que não
possuo PIS ou PASEP.
________________________________________________
Assinatura
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI
Eu, , inscrito
(a) no Cadastro de Pessoas Físicas – CPF sob o nº ,
cargo/emprego público: ,
__________________________________________________
Assinatura
Eu,
, inscrito(a) no Cadastro de Pessoas Físicas – CPF sob o nº , declaro para fins
de admissão no Serviço Público Federal que não fui demitido(a) do Serviço
Público, por justa causa, enquanto ocupante de cargo efetivo ou em comissão,
nos últimos 5 (cinco) anos. Por ser verdade, firmo a presente declaração.
________________________________________________
Assinatura
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI
Eu, ,
portador (a) da Carteira de Identidade número ,
inscrito no CPF sob o número , ocupante do cargo
e lotado no
,
AUTORIZO, para fins de cumprimento da exigência contida no art. 13 da Lei nº
8.429/1992, no art. 1º da Lei nº 8.730/1993 e na Instrução Normativa TCU nº 65, de
20/04/2011, a unidade de pessoal da Universidade Federal de São João del-Rei, o
Controle Interno respectivo e o Tribunal de Contas da União – TCU a terem acesso
às minhas Declarações de Ajuste Anual do Imposto de Renda Pessoa Física e às
respectivas retificações entregues à Secretaria da Receita Federal do Brasil.
________________________________________________
Assinatura
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI
CADASTRO DE ENDEREÇO
Eu,
Nº , apto , bairro
cidade , UF
, CEP , telefone
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Assinatura
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI
FORMULÁRIO PARA CADASTRO DE DEPENDENTES
Na linha onde está escrito N.º do Documento e Estado, você vai escrever o número de um dos
seguintes documentos: certidão de casamento ou certidão de nascimento ou da carteira de identidade
do esposo (ou companheiro), da esposa (ou companheira) e o estado onde foi emitido:
NOME:
Seu esposo (a) ou companheiro (a) é seu dependente econômico para fins de imposto de renda?
D E P E N D E N T E S
(Filho – Adotado – Enteado – Tutelado – Menor Sob Guarda)
Antes de preencher os QUADROS A, B, C e D, leia a tabela que contém as diferentes situações
em que pode estar seu DEPENDENTE (filho, adotado, enteado, tutelado e/ou menor sob guarda).
Neste Formulário existem espaços ( QUADROS A, B, C e D ) para você informar no máximo 4
(quatro) dependentes (filho, adotado, enteado, tutelado ou menor sob guarda).No caso de mais de 4
(quatro) dependentes preencher outro formulário.
TABELA
Código e Situação do Dependente
FILHO
60 – Filho até 21 anos de idade desde que não seja excepcional ou inválido;
61 – Filho excepcional de qualquer idade, com idade mental menor que 7 anos.
(Laudo Médico);
62 – Filho de 21 até 24 anos de idade, se estudante e viver na dependência do
servidor. (Comprovante de que é estudante);
63 – Filho inválido sem limite de idade. (Laudo Médico);
Observação: Se o seu filho for adotivo e ainda não tiver a certidão de
nascimento definitiva, apresentar o Termo de Adoção.
ENTEADO
67 – Enteado até 21 anos de idade;
68 – Enteado de 21 até 24 anos de idade, se estudante e viver na dependência
do servidor. (Comprovante de que é estudante);
69 – Enteado inválido de qualquer idade. (Laudo Médico).
DEPENDENTES
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M F
NOME DO CARTÓRIO:
NÚMERO DO REGISTRO: LIVRO: FOLHA:
ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:
MARQUE COM UM X A OPÇÃO PARA DEDUÇÃO NO IMPOSTO DE RENDA SIM NÃO
COLOQUE O CÓDIGO DA SITUAÇÃO QUE CORRESPONDE A ESTE DEPENDENTE:
(veja tabela acima)
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M F
NOME DO CARTÓRIO:
NÚMERO DO REGISTRO: LIVRO: FOLHA:
ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI
FORMULÁRIO PARA CADASTRO DE DEPENDENTES
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M F
NOME DO CARTÓRIO:
NÚMERO DO REGISTRO: LIVRO: FOLHA:
ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:
MARQUE COM UM X A OPÇÃO PARA DEDUÇÃO NO IMPOSTO DE RENDA SIM NÃO
COLOQUE O CÓDIGO DA SITUAÇÃO QUE CORRESPONDE A ESTE DEPENDENTE:
(veja tabela acima)
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M F
NOME DO CARTÓRIO:
NÚMERO DO REGISTRO: LIVRO: FOLHA:
ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:
MARQUE COM UM X A OPÇÃO PARA DEDUÇÃO NO IMPOSTO DE RENDA SIM NÃO
COLOQUE O CÓDIGO DA SITUAÇÃO QUE CORRESPONDE A ESTE DEPENDENTE:
(veja tabela acima)
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M F
NOME DO CARTÓRIO:
NÚMERO DO REGISTRO: LIVRO: FOLHA:
ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:
MARQUE COM UM X A OPÇÃO PARA DEDUÇÃO NO IMPOSTO DE RENDA SIM NÃO
COLOQUE O CÓDIGO DA SITUAÇÃO QUE CORRESPONDE A ESTE DEPENDENTE:
(veja tabela acima)
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M F
NOME DO CARTÓRIO:
NÚMERO DO REGISTRO: LIVRO: FOLHA:
ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:
MARQUE COM UM X A OPÇÃO PARA DEDUÇÃO NO IMPOSTO DE RENDA SIM NÃO
COLOQUE O CÓDIGO DA SITUAÇÃO QUE CORRESPONDE A ESTE DEPENDENTE:
(veja tabela acima)
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M F
NOME DO CARTÓRIO:
NÚMERO DO REGISTRO: LIVRO: FOLHA:
ESTADO ONDE ESTÁ LOCALIZADO O CARTÓRIO:
MARQUE COM UM X A OPÇÃO PARA DEDUÇÃO NO IMPOSTO DE RENDA SIM NÃO
COLOQUE O CÓDIGO DA SITUAÇÃO QUE CORRESPONDE A ESTE DEPENDENTE:
(veja tabela acima)
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI
FORMULÁRIO PARA CADASTRO DE DEPENDENTES
D E P E N D E N T E S
Pai – Mãe – Padrasto - Madrasta
Procure identificar corretamente em qual das situações se enquadra seu dependente.
Lembramos que para caracterizar a dependência econômica para efeito de imposto de renda o
rendimento do trabalho ou de qualquer outra fonte, inclusive pensão ou provento de aposentadoria
recebida pelo dependente, deverá ser inferior ao limite de isenção mensal. (Artigo 35 da Lei 9.250/95)
Se um deles ou os dois dependerem economicamente de você, em seguida escreva o nome, a
data de nascimento e o número da certidão de casamento ou certidão de nascimento ou da carteira de
identidade ou título de eleitor do pai (ou padrasto), da mãe (ou madrasta) e o estado onde foi emitido.
Importante: Deixe os quadros em branco caso o pai (ou padrasto), a mãe (ou madrasta), não
dependam economicamente de você.
70 NOME:
PAI DATA DE NASCIMENTO:
N.º DO REGISTRO:
ESTADO EM QUE FOI EMITIDO O DOCUMENTO:
71 NOME:
MÃE DATA DE NASCIMENTO:
N.º DO REGISTRO:
ESTADO EM QUE FOI EMITIDO O DOCUMENTO:
72 NOME:
PADRAST DATA DE NASCIMENTO:
O N.º DO REGISTRO:
ESTADO EM QUE FOI EMITIDO O DOCUMENTO:
73 NOME:
MARDASTA DATA DE NASCIMENTO:
N.º DO REGISTRO:
ESTADO EM QUE FOI EMITIDO O DOCUMENTO:
Em obediência à legislação do Imposto de Renda venho pela presente informar-lhe que tenho como encargo de família as pessoas abaixo
relacionadas.
Declaro sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade, não cabendo a
V. Sª(s) (fonte pagadora) qualquer responsabilidade perante a fiscalização.
...................................................................................................................
ASSINATURA DO DECLARANTE
NOME DO DECLARANTE
CPF RG
RENOVAR ESTA DECLARAÇÃO SEMPRE QUE OCORRER ALTERAÇÃO NOS DADOS ACIMA.
Campus Santo Campus Dom Bosco Campus Tancredo Neves Campus Alto Paraopeba Campus Centro-Oeste Centro Cultural da UFSJ
Antônio Praça Dom Helvécio, 74 (CTAN) Rodovia MG 443 – KM 07 Dona Lindu Pça. Dr. Augusto das Chagas
Pça. Frei Orlando, 170 Fábricas Rodovia BR 494, Km 2 Fazenda do Cadete Av. Sebastião Gonçalves Viegas, 17
Centro CEP 36301-170 Colônia do Bengo CEP 36420-000 Centro
CEP 36307-352 São João del-Rei - MG CEP 36300-000 Ouro Branco - MG
lCoelho, 400 CEP 36300-088
São João del-Rei - MG São João del-Rei - MG Chanadour São João del-Rei - MG
CEP 35501-296
Divinópolis - MG
Código: ACC
Versão: 2.0
Data: 11/01/2017
E-mail:
Anexar documento oficial expedido pelo Órgão contendo informações sobre o CARGO, VÍNCULO, ENDE-
REÇO DO LOCAL DE TRABALHO e CARGA HORÁRIA DIÁRIA E SEMANAL DE TRABALHO
2. Recebe valores (remuneração, aposentadoria ou pensão) de outros entes da federação (Estado, Muni-
cípio, DF), de Empresas Públicas, Sociedades de economia mista e suas subsidiárias, sociedades con-
troladas direta ou indiretamente pelo poder público? NÃO SIM
2.1. O órgão pelo qual recebe sua remuneração ou proventos de aposentadoria ou pensão está integrado
à base de dados do sistema federal SIAPE?
SIM
NÃO (Neste caso o servidor responsabiliza-se, nos termos do inciso III, do art. 116, da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de
1990, a fornecer comprovante (s) de rendimentos (contracheque) no ato da posse, nos meses de abril e outubro de cada ano e/ou
quando houver alteração salarial, conforme nos incisos I a III do art. 1º da Portaria Normativa nº 2 de 08 de novembro de 2011, publicada
no D.O.U. de 09 de novembro de 2011, em todas as ocasiões em que for solicitado).
Anexar cópia do Contracheque
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b) Empresa:
Apresentar declaração da(s) empresa(s) informando sobre: o CARGO, ENDEREÇO DO LOCAL DE TRA-
BALHO e CARGA HORÁRIA DIÁRIA e SEMANAL DE TRABALHO
Apresentar Declaração de próprio punho informando a atividade que exerce, ENDEREÇO DO LOCAL DE
TRABALHO e CARGA HORÁRIA DIÁRIA E SEMANAL dedicada à atividade, bem como cópia da Guia de
Recolhimento da Previdência Social referente à atividade.
*Art. 117 (Lei n. 8.112/90) Ao servidor é proibido: (...) X – participar de gerência ou administração de sociedade privada, personificada ou não
personificada, exercer o comércio, exceto na qualidade de acionista, cotista ou comanditário;
Parágrafo único. A vedação de que trata o inciso X do caput deste artigo não se aplica nos seguintes casos:
I - participação nos conselhos de administração e fiscal de empresas ou entidades em que a União detenha, direta ou indiretamente,
participação no capital social ou em sociedade cooperativa constituída para prestar serviços a seus membros; e
II - gozo de licença para o trato de interesses particulares, na forma do art. 91 desta Lei, observada a legislação sobre conflito de inte -
resses.
Estou ciente da proibição de acumulação de cargos, empregos e funções dos Poderes da União, dos Estados
e dos Municípios, incluindo-se as autarquias, empresas públicas, fundações e sociedades de economia mista,
exceto as situações previstas no Art. 37 da Constituição Federal de 1988.
Estou ciente que a violação do art. 117 (Lei nº 8.112/1990) implica na aplicação da penalidade de DEMISSÃO.
Estou ciente de que qualquer omissão constitui presunção de má-fé, razão pela qual ratifico que a presente de-
claração é verdadeira, haja vista que constitui crime, previsto no Código Penal Brasileiro, prestar declaração
falsa com finalidade de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
Comprometo-me ainda, a informar qualquer alteração nas informações prestadas, bem como autorizo a
Pró-Reitoria de Gestão e Desenvolvimento de Pessoas a diligenciar quanto a veracidade da declaração.
Local e data
________________________________________________________
Assinatura do servidor
Código: E-mail
Versão: 1.0
Data: 25/05/2018
Nome completo:
CPF:
E-mail alternativo (deve ser um e-mail válido para receber informações da solicitação,
bem como os dados de acesso do e-mail criado):
3 (três) sugestões de e-mail, por ordem alfabética, para o e-mail institucional: (colocar o
e-mail o mais legível possível)
(1) @ufsj.edu.br
(2) @ufsj.edu.br
(3) @ufsj.edu.br
,
Local e data
___________________________________________________
ASSINATURA
Código: DCE
Versão: 1.0
Data: 25/05/2018
BRANCA
NEGRA
AMARELA
PARDA
INDIGENA
,
Local e data
___________________________________________________
ASSINATURA
Código: SDB
Versão: 2.0
Data: 28/05/2018
CONTA SALÁRIO
Nº: Banco:
Cidade:
Cidade:
III – LOCAL E DATA
,
Local, data
____________________________________________________
Assinatura do servidor
ATENÇÃO:
Anexar à este requerimento a comprovação do número da conta bancária.
São aceitos os seguintes documentos para comprovação: Extrato bancário, Cópia do
talão de cheques ou Declaração da entidade bancária.