MINISTÉRIO DA CIDADANIA

Secretaria Nacional de Renda e Cidadania - SENARC

ESTADO DO PIAUÍ
P
TERMO DE DECLARAÇÃO DE RENDA

1) Declaro, sob as penas da lei, que todas as pessoas listadas abaixo moram no meu domicílio e possuem o seguinte
rendimento total detalhado para cada pessoa, incluindo remuneração de doação, de trabalho, ou de outras fontes:
CÓDIGO FAMILIAR: DATA DA ENTREVISTA: PER CAPTA:
R$:
RESPONSÁVEL FAMILAR: NIS:

CONTATO: ENDEREÇO:

RELAÇÃO DOS COMPONENTES DA UNIDADE FAMILIAR MORADORES DO DOMICILÍO

DATA DE RENDA
Nº NOME PARENTESCO OCUPAÇÃO
NASC. MENSAL R$
01
02
03
04
05
06
07

2) Declaro ter clareza de que:

As famílias que podem participar do Programa Auxílio Brasil são aquelas com renda mensal por pessoa de até R$
89,00 ou aquelas com renda mensal por pessoa até R$ 178,00 que possuem crianças ou adolescentes de 0 a 17 anos, mulheres
grávidas ou que estão amamentando;

Que é ilegal deixar de declarar informações ou mesmo prestar informações falsas para o Cadastro Único, com o
objetivo de participar ou de se manter no Programa Auxílio Brasil, ou em qualquer outro Programa Social.

AS FAMÍLIAS QUE FRAUDAM O PROGRAMA AUXÍLIO BRASIL TERÃO O BENEFÍCIO

CANCELADO E SERÃO OBRIGADAS A DEVOLVER TODOS OS VALORES RECEBIDOS INDEVIDAMENTE,
além de responder penal e civilmente pelas fraudes cometidas;

A qualquer tempo poderei receber visita domiciliar de Servidor do município para avaliar se a situação
socioeconômica da minha família está de acordo com as informações prestadas no Cadastro Único;

Assumo o compromisso de atualizar o cadastro, sempre que ocorrer alguma mudança nas informações de minha
família: endereço, rendimento e trabalho, nascimento ou óbito, entre outras.

São Luís do Piauí, _____de __________________ de________.

____________________________________________
Assinatura do Responsável pela Unidade Familiar

__________________________________________________________
Assinatura do responsável pelo cadastramento

Caso o RF não saiba assinar, o entrevistador registrará a expressão “A ROGO” e, a seguir, o nome do RF.
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(A ROGO é a expressão jurídica utilizada para indicar que a identificação, substituindo a assinatura, foi delegada a outra pessoa).

DECLARAÇÃO DE DISSOLUÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL (SEPARAÇÃO)

CÓDIGO FAMILIAR: DATA DA ENTREVISTA:

NIS DO RESPONSÁVEL FAMILAR:
NIS DO CONJUGE:

Declaro sob as penas da Lei:

Eu, ____________________________________________________________________________, na data de hoje:

1. Não viver mais CONJUGALMENTE, com o Sr(ª).______________________________________________________,desde

______ de _________________ de 20_____;

2. O mesmo não pertence ao domicílio;

Estou ciente das conseqüências da presente declaração para o recebimento, por parte de minha família, os benefícios
financeiros do Programa Auxílio Brasil, criado pela Lei nº 10.836, de 09/01/2004;

É ilegal deixar de declarar informações ou mesmo prestar informações falsas para o Cadastro Único, com o objetivo
de participar ou de se manter no Programa Auxílio Brasil, ou em qualquer outro programa social. As famílias que fraudam o
Auxílio Brasil terão o benefício cancelado e serão obrigadas a devolver todos os valores recebidos indevidamente, além de
responder penal e civilmente pelas fraudes cometidas;

A qualquer tempo poderei receber visita domiciliar de Servidor do município para avaliar se a situação
socioeconômica da minha família está de acordo com as informações prestadas no Cadastro Único;

Assumo o compromisso de atualizar o cadastro, sempre que ocorrer alguma mudança nas informações de minha
família: endereço, rendimento e trabalho, nascimento ou óbito, entre outras.

São Luís do Piauí, ______ de ______________________ de_________.

__________________________________________________________
Assinatura do Responsável pela Unidade Familiar (RF)

__________________________________________________________
Assinatura do entrevistador/Operador
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Anexar copias RG, CPF das TESTEMUNHAS no Cadastro Único

Caso o RF não saiba assinar, o entrevistador registrará a expressão “A ROGO” e, a seguir, o nome do RF.
(A ROGO é a expressão jurídica utilizada para indicar que a identificação, substituindo a assinatura, foi delegada a outra pessoa).

TROCA DE RESPONSÁVEL FAMILIAR

CÓDIGO FAMILIAR: DATA DA ENTREVISTA:___/___/_____

RESPONSÁVEL FAMILAR ATUAL:
NIS: VALOR DO PBF: R$ ______. RECEBE BSP:( )SIM ( )NÃO
RESPONSÁVEL FAMILAR NOVO:
NIS:

MOTIVO DA TROCA:

A partir das descrições acima, declaro estar ciente dos seguintes itens, sob o beneficio da família:

 A troca de responsável familiar vai interferir no beneficio, pois com um novo responsável familiar
o sistema considera esta família como uma “nova família” que passar a ser avaliada como se
estivesse solicitando o beneficio pela primeira vez.

 Isso significa que vou ficar sem o beneficio.

_____________________________________________________
(Assinatura do Responsável pela Unidade Familiar – RF atual)

_____________________________________________________
(Assinatura do Responsável pela Unidade Familiar – RF novo)

__________________________________________________________
Assinatura do entrevistador

__________________________________________________________
Assinatura do responsável pelo cadastramento
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Caso o RF não saiba assinar, o entrevistador registrará a expressão “A ROGO” e, a seguir, o nome do RF.
(A ROGO é a expressão jurídica utilizada para indicar que a identificação, substituindo a assinatura, foi delegada a outra pessoa)

EXCLUSÃO DE PESSOA

CÓDIGO FAMILIAR: DATA DA EXCLUSÃO: ____/____/______

RESPONSÁVEL FAMILAR:
NIS:
NOME DA PESSOA: PARENTESCO:
NIS:

Motivo da exclusão:

( ) Falecimento da pessoa: Livro: _____; Folha: _____, Termo: _______, Cartório: ______,
Local e emissão do óbito: ________________, _____/_____/________;
( ) Desligamento da pessoa da família em que está cadastrada;
Justificativa: _______________________________________________________________.
( ) Solicitação da pessoa;
( ) Decisão judicial.

Eu, ______________________________________________________________________________, declaro, sob as

penas da lei, na data de hoje:

1. A pessoa acima citada não pertence ao domicilio desde ______de___________________ de 20_____;

2. Estou ciente das conseqüências da presente declaração para o recebimento, por parte de minha família,os
benefícios financeiros do Programa Auxílio Brasil, criado pela Lei nº 10.836, de 09/01/2004;

3. Ter o compromisso de informar ao Gestor Municipal do Programa Auxílio Brasil qualquer alteração em minha
situação no mercado de trabalho e também de minha Renda e composição Familiar.

Parecer / Observações:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

São Luís do Piauí– Piauí, ______ de ______________________ de_________.

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__________________________________________________________
Assinatura do Responsável pela Unidade Familiar (RF)

__________________________________________________________
Assinatura do entrevistador

EXCLUSÃO DE FAMÍLIA
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CÓDIGO FAMILIAR: DATA DA EXCLUSÃO: ____/____/______
RESPONSÁVEL FAMILAR:
NIS:

Motivo da exclusão:

( ) Falecimento de toda a família;

( ) Recusa da família em prestar informações;
( ) Omissão ou prestação de informações inverídicas pela família;
( ) Solicitação da família
( ) Decisão judicial
( ) Não localização da família por período igual ou superior a 4 anos
( ) Outro: ______________________________________________

Parecer / Observações:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

São Luís do Piauí,________________ ______ ________.

__________________________________________________________
Assinatura do Responsável pela Unidade Familiar (RF)

__________________________________________________________
Assinatura do entrevistador

__________________________________________________________
Assinatura do responsável pelo cadastramento

Caso o RF não saiba assinar, o entrevistador registrará a expressão “A ROGO” e, a seguir, o nome do RF.(A
ROGO é a expressão jurídica utilizada para indicar que a identificação, substituindo a assinatura, foi delegada a outra pessoa)
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DECLARAÇÃO PARA DESLIGAMENTO VOLUNTÁRIO

Prezado (a) Gestor (a) Municipal do Programa Auxílio Brasil do Município de Novo Santo Antônio -
Piauí.

Eu, ____________________________________________________________, beneficiária (o) do

Programa Auxílio Brasil, Número de Identificação Social - NIS__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __, solicito
meu desligamento voluntário do referido Programa, nos termos da Portaria GM/MDS nº 555, de 21/11/
2005, bem como a atualização cadastral no Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal
com o registro da minha renda atual e/ou outras informações relevantes para o meu cadastro.

Declaro, ainda, que:

a) estou ciente de que poderei, a qualquer momento dentro do prazo de 36 meses, solicitar meu
retorno ao Programa Auxílio Brasil, mediante nova atualização cadastral que comprove minha
necessidade socioeconômica para participar novamente do Programa.

b) estou ciente de que esse retorno ao Programa não gera o pagamento das parcelas anteriormente
canceladas e apenas poderei receber as parcelas geradas a partir do processamento de minha nova
inclusão no PBF.

Atenciosamente,

__________________________________________________________
Assinatura do Responsável pela Unidade Familiar (RF)

__________________________________________________________
Assinatura do entrevistador

__________________________________________________________
Assinatura do responsável pelo cadastramento

Caso o RF não saiba assinar, o entrevistador registrará a expressão “A ROGO” e, a seguir, o nome do RF.
(A ROGO é a expressão jurídica utilizada para indicar que a identificação, substituindo a assinatura, foi delegada a outra pessoa).
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DECLARAÇÃO PARA DESLIGAMENTO VOLUNTÁRIO

Eu, ____________________________________________________Gestor(a) Municipal do

Programa Auxílio Brasil do Município de Novo Santo Antônio-Piauí, ou por ele designado, afirmo que
foi realizada, nesta data, a atualização cadastral da(o) beneficiária(o) acima identificada(o) no Cadastro
Único para Programas Sociais do Governo Federal e o cancelamento do benefício do Programa Auxílio
Brasil no Sistema de Benefícios ao Cidadão (SIBEC), pelo motivo “Desligamento voluntário”, conforme
inciso I do art. 8º da Portaria GM/MDS nº 555, de 2005.

Declaro, ainda, que procedi ao cancelamento apenas do benefício da família, e não a exclusão de
seu cadastro.

A(o) responsável familiar acima identificada(o) poderá ter o cancelamento do seu benefício
revertido dentro do prazo de 36 meses (três anos), retornando imediatamente à condição de
beneficiária(o), caso sua renda volte a ser compatível com as regras do Programa Auxílio Brasil. Basta,
para isso, que seus dados sejam atualizados no Cadastro Único e que o pedido de Retorno Garantido seja
feito ao Gestor Municipal do Programa.

A presente declaração foi assinada em duas vias, uma arquivada no município e outra entregue
para o beneficiário.

__________________________________________________________
Gestor Municipal do Programa Bolsa Família

São Luís do Piauí, ______ de ______________________ de_________.

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PARECER TÉCNICO

(SITUAÇÃO SÓCIOECONÔMICA DE FAMÍLIA BENEFICIÁRIA DO PROGRAMA AUXÍLIO BRASIL COM MEMBRO ATUANDO NAGESTÃO LOCAL DO PROGRAMA E DO
CADASTRO ÚNICO PARA PROGRAMAS SOCIAIS DO GOVERNO FEDERAL)

1.INFORMAÇÕES DO RESPONSÁVEL FAMILIAR

Nome:

NIS Ativo: Código Familiar Ativo: Município Cód. IBGE UF

2.INFORMAÇÕES DO MEMBRO DA FAMÍLIA BENEFICIÁRIA ATUANDO NA GESTÃO LOCAL DO PROGRAMA E DO CADASTRO ÚNICO
Nome:

NIS Ativo: CPF:

3. INFORMAÇÕES SOBRE A SITUAÇÃO SÓCIOECONÔMICA DA FAMÍLIA

A família possui perfil para recebimento de benefícios do Programa Auxílio Brasil: ( ) Não ( ) SIM

4. INFORMAÇÕES SOBRE A ATIVIDADE DESEMPENHADA PELO MEMBRO DA FAMÍLIA NA GESTÃO LOCAL DO PBF E DO CADASTRO ÚNICO
Cargo/função/atividade principal desempenhada na Gestão Municipal do Programa Auxílio Brasil:

Data de início no Cargo/função/atividade: Data final no Cargo/função/atividade:

:
4. DETALHAMENTO DO PARECER TÉCNICO: (Observações importantes):
1) Este parecer deve conter obrigatoriamente informações sobre composição familiar, atualização cadastral, renda per capita e se a família tem perfil para
permanecer no Programa Auxílio Brasil.
2) Caso este parecer não contenha alguma das informações obrigatórias e tenha assinalado indevidamente que a família possui perfil para o Programa
Auxílio Brasil e fique comprovado que a família não tem perfil para manter-se no Programa, o Gestor Municipal e o responsável pelo preenchimento deste
parecer ficarão sujeitos à multa prevista no art. 14 da Lei nº 10.836 de 2004, além da obrigatoriedade de recolhimento dos recursos recebidos
indevidamente conforme prevê o art. 14-A da mesma Lei.
3) Caso o espaço abaixo seja insuficiente para o detalhamento das informações relativas à situações socioeconômica da família, utilize o verso para
complementar e concluir.
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5. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
São Luís do Piauí, ______ de ______________________ de _________.

__________________________________________________
Nome e função do responsável pelo levantamento das informações

_________________________________________________
Assinatura do Gestor Municipal do Programa Bolsa Família