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Assim, o que neste instrumento se declara é a mais pura expressão da verdade, o qual
assinamos para que surtam seus efeitos legais.
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Assinatura do declarante
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Assinatura do cônjuge
Testemunha 1:
Nome: ____________________________________
CPF: ______________________________________
Testemunha 1:
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CPF: ______________________________________