DECLARAÇÃO DE CONVIVÊNCIA MARITAL

Eu, Vera Lucia Hipolito de Souza, brasileira, União estável, doméstica,

inscrito(a) no CPF sob o nº 773.066.002-49 e no RG nº 4382747,
residente e domiciliado(a) à rua dos caripunas nº 160 bairro de jurunas
CEP: 66.030 - 680, na cidade de Belém - Pará, DECLARO para os devidos
fins que sou companheiro(a) do(a) Sr(a) Carlos Augusto Melo Pinheiro
(In memória), inscrito(a) no CPF sob o nº 248.517.602-72 e no RG nº
4506182, afirmando que convivi maritalmente com o(a) mesmo(a), como
se casados fossemos, há ______ (_____) anos e até a presente data, sendo
que desta união advieram ______ (______) filhos.

Belém, _______ de ______________________ de _________.

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Vera Lucia Hipólito de Souza
(declarante)

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Testemunha
CPF nº ___________________________

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Testemunha
CPF nº ___________________________