DECLARAÇÃO PARA FINS DE REGISTRO DE ÓBITO

Eu, ____________________________________________, portador(a) do RG n.___________________

e inscrito(a) no CPF sob o n. _______________________, residente e domiciliado na
Rua_________________________________________, Bairro___________________, cidade
de____________________________ em conformidade com o art. 80 da Lei 6.015/73, declaro ao Serviço
de Registro de Óbitos do Registro Civil das Pessoas Naturais desta Cidade, as seguintes informações ,
afirmando serem todos verdadeiros, sob as penas da lei:

Nome do(a) falecido(a):___________________________________________________, profissão

___________________, idade______________, sexo________________, cor______________,
naturalidade ___________________,
residência__________________________________________________.

1) Estado Civil: ( ) solteiro(a) ( ) casado(a) ( ) separado(a) judicialmente

( ) divorciado(a) ( ) viúvo(a) ( )ignorado.
*Em sendo casado(a) ou divorciado(a) ou separado(a) judicialmente, nome do
Cônjuge_____________________________________; Local do casamento
___________________.

2) Deixou bens móveis ou imóveis: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignoro.

3) Deixou filhos: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignoro.

* Caso tenha deixado filhos, informar: Quantidade_______, Prenomes e condição de maioridade
ou menoridade__________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________.

4) Deixou testamento: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignoro.

5) Era eleitor: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ignoro.

6) Será sepultado no Cemitério:__________________________.

Salvador (BA), ____ de ________________ de _____.

________________________________________
Assinatura do Declarante

________________________________________
Recebido pelo Funcionário:

Obs: Anexar cópia do documento de identidade do falecido e cópia do documento de identidade

do familiar autorizador da declaração de óbito.