DECLARAÇÃO DE MEIOS DE VIDA LÍCITOS E SUFICIENTES TRABALHO INFORMAL

(O Documento deverá ser preenchido em Letra de Forma Legível)

1. IDENTIFICAÇÃO DO DECLARANTE
Nome: __________________________________________________________
Data de nascimento: _______________Documento de identidade / RNE:___________
CPF:__________________ Nacionalidade:_______________Telefone:_____________

2. ENDEREÇO RESIDENCIAL:
Rua:_______________________________________________________________________________
Número:_____________Complemento:_________________CEP:_________________
Cidade:__________________________Estado:__________________

3. LOCAL DE TRABALHO / AVIDADE LÍCITA REMUNERADA

( ) O mesmo acima
Rua:_______________________________________________________________________________
Número:_____________Complemento:_________________CEP:_________________
Cidade:__________________________Estado:__________________

4. DECLARAÇÃO
Declaro, sob as penas da legislação brasileira, que resido no BRASIL no endereço acima indicado,
possuindo meios de vida lícitos e suficientes que permitam a minha subsistência e de minha família
no país, sendo verídicas as informações aqui emitidas para as finalidades da Lei nº. 13.445/2017, do
Decreto nº 9.199/2017, e em especial do Art. 6º da Portaria Interministerial nº3, de 27/02/2018.
17/11/1997 F1794740 243.259.038-44 Paraguai AFONSO PENA 528 DIADEMA SÃO PAULO 09960-490
X MARTA ISABEL BENITEZ BURGOS Declaro que minhas fontes de renda são provenientes das
atividades abaixo, com ganho mensal aproximado abaixo declarado, como trabalhador informal no
ramo de:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Estou ciente dos efeitos civis e criminais no caso de declarações e/ou documentos falsos. Declaro
ainda ter pleno conhecimento dos termos deste documento, que ora vai por mim assinado.

São Paulo,____,_______________,______

_____________________________
Assinatura do Declarante