DECLARAÇAO DE DESLIGAMENTO VOLUNTÁRIO

Declaro para os devidos fins que eu, Maria Rodrigues de Souza, nascido (a) em 10/06/1956,
portador (a) do CPF:028289398-98. e RG: 197476247 sob o NIS: 22816294551, residente e domiciliada
neste município, solicito o desligamento voluntário do meu benefício Bolsa Família do município de Anísio
de Abreu-Pi, devido não mais me enquadrar dentro do perfil para o recebimento deste benefício por ter
superado minha situação de extrema pobreza.
O cartão permanecerá comigo e eu continuarei sendo responsável pelo mesmo, caso queira devolverei
o mesmo na agência da CAIXA.
Estou ciente que após esta solicitação meu benefício será cancelado através do Sistema de Benefícios
ao cidadão – SIBEC, esta família ainda terá o prazo de 36 meses para o seu retorno garantido.
A presente declaração foi lida para mim e concordo integralmente com o seu teor, por ser
verdade firmo presente.

Anísio de Abreu – (PI) 23 de Março de 2017

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Assinatura do responsável Familiar (RF) Assinatura do representante da Prefeitura/
órgão responsável pelo cadastramento.

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Testemunha CPF/RG________________ Testemunha CPF/RG_________________