PRÁTICA CLÍNICA E

PROCESSOS DE CUIDAR
EM SAÚDE DO ADULTO
Enfermagem

E N FA . V I V I A N A N D R A D E G U N D I M
 APRESENTAÇÃO

A disciplina fundamenta o processo de formação profissional por

oferecer embasamento teórico e prático para as ações do cuidar nos
âmbitos da assistência ao indivíduo;

Enfatiza a avaliação clínica e a determinação de demandas de

cuidar, produto da interação com o cliente, a equipe interdisciplinar e
o contexto organizacional.
 APRESENTAÇÃO

Capacitar o estudante para:

Planejar, executar e avaliar o cuidado de enfermagem

relacionado ao adulto nos diferentes cenários de atuação do
enfermeiro;
Relacionar a avaliação clínica e psicossocial ao raciocínio
diagnóstico para a tomada de decisão, mediante a articulação dos
conteúdos teóricos apreendidos em disciplinas estudadas
anteriormente, adotando o processo de enfermagem como
metodologia de trabalho.
 APRESENTAÇÃO

O aluno, ao final do curso, deverá estar apto a compreender e

executar as fases do processo de enfermagem;

O aluno deve estar capacitado para realizar a Sistematização da

Assistência de Enfermagem (SAE) por meio da consulta de
enfermagem.
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Segundo decisão COFEN 001/2000 de 4 de janeiro de 2000, a
SAE é a dinâmica das ações sistematizadas e inter‑relacionadas
que visa à assistência ao ser humano com o objetivo de atender as
necessidades individualizadas do cliente, da família e da
comunidade por meio de método específico.

O Processo de Enfermagem é utilizado como método para

sistematizar o cuidado, propiciando condições para individualizar e
administrar a assistência, possibilitando maior integração do
enfermeiro com o paciente, a família, a comunidade e com a própria
equipe.
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
A SAE consiste em uma atividade privativa do enfermeiro.

Na resolução de número 159 do Cofen (2017), explicita‑se que

em todos os níveis de assistência à saúde, seja em instituição
pública ou privada, a consulta de enfermagem deve ser
obrigatoriamente desenvolvida na assistência de enfermagem.
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
O processo de trabalho do enfermeiro se divide nas dimensões:

Gerencial;
Assistencial;
Educativa e de pesquisa.

O Processo de enfermagem é um instrumento metodológico

que orienta o cuidado profissional de enfermagem e a
documentação da prática profissional
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Resolução do COFEN 358/2009

Dispõe sobre

Em ambientes públicos ou
SAE e implementação privados em que ocorre o
do processo de cuidado profissional de
enfermagem enfermagem e dá outras
providências

SAE Atividade privativa do Enfermeiro

 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Resolução do COFEN 358/2009

Competências privativas do
Diagnóstico de enfermagem
enfermeiro no PE

Técnico de Enfermagem
Participam da execução do processo de enfermagem n
aquilo que lhes couber, sob a supervisão e
Auxiliar de Enfermagem orientação do enfermeiro
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
De acordo com a Resolução 564/2017- Novo Código
de Ética

Art. 14- Aplicar o processo de enfermagem como instrumento metodológico para planejar,
implementar, avaliar e documentar o cuidado à pessoa, família e comunidades.

Art. 37- Documentar formalmente as etapas do processo de enfermagem, em

consonância com sua competência legal.
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
O Processo de Enfermagem- 5 etapas
interrelacionadas, interdependentes e Recorrentes

Histórico

Avaliação Diagnóstico

Implementação Planejamento
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Investigação Obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade
(coleta de dados) humana e sobre suas respostas
Processo de Enfermagem

Diagnóstico de Interpretações das demandas identificadas na investigação (julgamento

Enfermagem clínico)

Determinação dos resultados que se espera alcançar e das ações ou

Planejamento intervenções de Enfermagem que serão realizadas

Implementação da Realização das ações ou intervenções determinadas na etapa do

assistência planejamento

Avaliação Processo sistemático e contínuo de avaliação das ações realizadas; e de

verificação da necessidade de mudanças
 CONSULTA DE ENFERMAGEM

• Observar a ética e o sigilo profissional.

• Explicar os objetivos da consulta.
• Estabelecer um vínculo de confiança.
• Encorajar comunicação.
• Estabelecer empatia, não julgar.
• Reconhecer a linguagem não verbal.
• Avaliar e compreender as diferenças culturais.
 CONSULTA DE ENFERMAGEM

Na consulta de enfermagem são coletados dados subjetivos e objetivos a

respeito do paciente durante a primeira fase do processo de enfermagem.
Tais dados são coletados, respectivamente, por meio de:

a) exame físico e exames laboratoriais.

b)entrevista e exame físico.
c)RX e entrevista.
d)entrevista e exames laboratoriais.
e)RX e exame de sangue.
 CONSULTA DE ENFERMAGEM

• A investigação é o primeiro passo para determinar o estado de saúde do

paciente.

• Consiste na coleta de informações referentes ao estado de saúde do

indivíduo, família e comunidade, com o propósito de estabelecer uma base
de dados sobre as necessidades, os problemas, as preocupações, as
experiências relacionadas, as práticas de saúde, os valores e o estilo de
vida e as reações humanas relacionadas com o caso clínico do indivíduo .

•A coleta de dados deve ser aplicada de forma organizada, contendo uma

sequência lógica de perguntas e observações, tornando a abordagem
sistemática
 CONSULTA DE ENFERMAGEM

•Dados diretos: são aqueles coletados diretamente do paciente por meio

da anamnese e do exame físico.

•Dados indiretos: são aqueles obtidos por meio de outras fontes, como
familiares, prontuários, registros de outros profissionais da equipe,
resultados de exames, entre outros.

•Os dados podem ser classificados em duas categorias:

•objetivos: o que é observável;

•subjetivos: o que a pessoa afirma.
 CONSULTA DE ENFERMAGEM

•Comunicação e registro de dados:

- Os dados significativos ou ANORMAIS, devem ser registrados e

comunicados.

- Essa ação assegura que os outros membros da equipe interdisciplinar

tenham conhecimento da situação do paciente, garantindo a detecção
precoce dos problemas e a intervenção adequada.
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Existem vários sistemas de classificação da enfermagem

NANDA NIC
Classificação dos
diagnósticos de Intervenções de
enfermagem enfermagem

NOC CIPE
Resultados de
enfermagem para cada Classificação internacional
diagnóstico da para a prática de
NANDA enfermagem
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM

Diagnóstico com foco Julgamento clínico a respeito de uma resposta humana indesejável a
no problema uma condição de saúde/ processo de vida que existe em pessoas,
família, grupo ou comunidade

Julgamento clínico a respeito da vulnerabilidade do indivíduo, família

Diagnóstico de risco ou comunidade para o desenvolvimento de uma resposta humana
indesejável a condições de saúde/ processos de vida
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM

Diagnóstico de Julgamento clínico a respeito da motivação/ desejo de aumentar o

promoção da saúde bem-estar e alcançar o potencial humano de saúde

Julgamento clínico relativo a um agrupamento de diagnósticos de

Síndrome enfermagem que ocorrem juntos, sendo mais bem tratados em
conjunto e por meio de intervenções similares.
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM

Diagnóstico com foco Troca de gases prejudicada relacionada ao desequilíbrio da

no problema ventilação/ perfusão em decorrência de queimaduras, caracterizado
por taquipneia e taquicardia.

Risco de débito cardíaco diminuído relacionado a hipertireoidismo

Diagnóstico de risco
descontrolado e aumento da sobrecarga cardíaca.
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM

Diagnóstico de Disposição para nutrição melhorada evidenciada por atitude com

promoção da saúde relação à alimentação coerente com as metas de saúde.

Síndrome de estresse por mudança relacionado a barreira por idioma,

Síndrome
evidenciado por isolamento.
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM

Características São pistas/ inferências passíveis de observação que agrupam-se como

definidoras manifestações de um diagnóstico (SINAIS/SINTOMAS)

Componente que integra todos os diagnósticos de enfermagem com

Fatores relacionados foco no problema. Incluem etiologias, circunstâncias, fatos ou
influências com um certo tipo de relação com o diagnóstico de
enfermagem (ex: causa/ fator contribuinte)
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM

Influências que aumentam a vulnerabilidade do indivíduo, família, ou

Fatores de risco comunidade a um evento não saudável (ex: ambiental, psicológico,
genético)

São diagnósticos médicos, lesões, procedimentos, dispositivos

Condições associadas médicos ou agentes farmacêuticos. Essas condições são
independentemente modificáveis pelo enfermeiro, embora possam dar
apoio à precisão nos diagnósticos de enfermagem
 SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM

São grupos de pessoas que compartilham alguma característica que

faz cada membro ser suscetível a determinada resposta humana, como
Populações em risco características demográficas, história de saúde/ famílias, estágio de
crescimento/ desenvolvimento, ou exposição a determinados
eventos/experiências
SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
DÚVIDAS ?
ATIVIDADE

5 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PLANEJAMENTO DE
ENFERMAGEM

E N FA . V I V I A N A N D R A D E G U N D I M
Pressão arterial instavel relacionada a HAS,
evidenciada por PA 160/100
Baixa autoestima
Proteção ineficaz
CASO CLÍNICO

Diabética
Etilista

Ferida em local de
Hipertensa Tabagista Depressão
amputação

Tosse produtiva Crepitações

 CASO CLÍNICO
Volume excessivo de Líquidos relacionado à diabetes caracterizada por
membro inferior edemaciado.

Risco de infecção relacionado à amputação.

Perfusão tissular ineficaz caracterizado por transporte prejudicado de

oxigênio caracterizada por pressão sanguínea alterada, fora dos parâmetros
aceitáveis

Risco de Síndrome do estresse por mudança relacionado à amputação.

 CASO CLÍNICO
Baixa autoestima situacional relacionada à amputação dos dedos do membro
inferior esquerdo caracterizada por sentimento de desprezo.

Deambulação prejudicada relacionada à amputação dos dedos do MMII

esquerdo caracterizada por dificuldade de se locomover.

Dor crônica relacionada à amputação dos dedos do MMII esquerdo

caracterizada por relato verbal de dor.

Risco de glicemia instável relacionado à falta de controle do diabetes.

 CASO CLÍNICO

Distúrbio da imagem corporal relacionado à amputação dos dedos do MMII

esquerdo caracterizada por perda da parte do corpo.

Integridade da pele prejudicada relacionada à amputação dos dedos do MMII

esquerdo caracterizada por mobilidade física limitada.

Risco de queda relacionado à mobilidade física limitada.

PLANEJAMENTO DE
ENFERMAGEM

Envolve o desenvolvimento de estratégias, criadas para reforçar reações

saudáveis do cliente ou para prevenir, minimizar ou corrigir reações não-
saudáveis ao cliente, identificadas no diagnóstico de enfermagem.

O plano de cuidados de enfermagem é um plano de ação elaborado para

ajudar a prestar cuidados de qualidade para o paciente.
PLANEJAMENTO DE
ENFERMAGEM

“...PLANEJAR é organizar, prever os recursos necessários para serem

utilizados no momento certo e da maneira correta, com a finalidade de
alcançar resultados desejados...”

Determinação dos RESULTADOS que se espera alcançar e das AÇÕES de

enfermagem que serão realizadas
 PLANEJAMENTO DE
ENFERMAGEM

Os componentes do planejamento do processo de enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem com o Desenvolvimento de resultados

estabelecimento de prioridades

Documentação do plano- torna-se parte

Estabelecimento de intervenções de enfermagem permanente do prontuário do paciente e é
utilizado por todos os membros da equipe.
PLANEJAMENTO DE
ENFERMAGEM
Determinação dos RESULTADOS que se espera alcançar e das AÇÕES de
enfermagem que serão realizadas

1º 2º
DETERMINAR AS
DETERMINAR OS
AÇÕES DE
RESULTADOS QUE SE
ENFERMAGEM QUE
ESPERA ALCANÇAR
SERÃO REALIZADAS
PLANEJAMENTO DE
ENFERMAGEM

O objeto de trabalho do enfermeiro é a resposta do indivíduo ao problema

Classificar os problemas em ordem de prioridades

É resultante de um problema derivado do histórico

Diagnóstico- prescrição de enfermagem

Resultados esperados

São relatórios que descrevem o comportamento mensurável do cliente ou da

família, apresentado um estado favorável (modificado ou mantido) após o
fornecimento do atendimento de enfermagem.

As intervenções planejadas buscam prevenir, intervir ou resolver os

problemas apontados nos diagnósticos de enfermagem.

“Descrevem o estado, os comportamentos, as percepções ou sentimentos do

paciente que se espera alcançar em resposta ao cuidado que lhe será
prestado”
EXEMPLO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Hipotermia

relacionada a exposição a ambiente frio e inatividade NA NANDA
manifestado por tremor e relato de desconforto térmico.

Buscar o título do Diagnóstico de Enfermagem:

NA NOC
HIPOTERMIA
EXEMPLO
RESULTADOS SUGERIDOS: Sinais Vitais; Termorregulação; Termorregulação:
recém-nascido

NA NOC

RESULTADOS ASSOCIADOS ADICIONAIS: Estado Neurológico: autônomo;

Nível de conforto.
EXEMPLO

Título do RESULTADO DE ENFERMAGEM: TERMORREGULAÇÃO

Definição: Equilíbrio entre a produção, o aumento e a perda do calor

 E se eu não usar a NOC ?

RESULTADO ESPERADO (Objetivo geral): deve ser escrito considerando-se o

DE estabelecido.

Indicadores (Objetivos específicos): devem ser escritos considerando-se os

elementos do DE e os critérios para avaliação do resultado.
 E se eu não usar a NOC ?

RESULTADO ESPERADO: Conhecimento eficiente (sobre sua doença)

• O paciente deverá ser capaz de descrever o processo da doença (fatores de risco,

sinais e sintomas, complicações, tratamento, formas de prevenção).
• O paciente deverá ser capaz de descrever os efeitos adversos do uso do tabaco

Indicadores:
sobre a saúde.
• O paciente deverá ser capaz de descrever as razões para a dieta recomendada.
• O paciente deverá ser capaz de citar as medicações e o horários de administração
das mesmas
PLANEJAMENTO DE
ENFERMAGEM
Determinação dos RESULTADOS que se espera alcançar e das AÇÕES de
enfermagem que serão realizadas

1º 2º
DETERMINAR AS
DETERMINAR OS
AÇÕES DE
RESULTADOS QUE SE
ENFERMAGEM QUE
ESPERA ALCANÇAR
SERÃO REALIZADAS
INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM
“São ações baseadas no julgamento e conhecimento clínico, realizadas por
um(a) enfermeiro/técnico/auxiliar de enfermagem, que visam alcançar bons
resultados para o individuo/família/comunidade”.

AÇÕES

(para a equipe de Enfermagem)

DEFINIÇÃO

CONJUNTO
DE
ATIVIDADES
DEFINIÇÃO

CONJUNTO
DE
ATIVIDADES
EXEMPLO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Hipotermia NA NANDA

relacionada a exposição a ambiente frio e inatividade
manifestado por tremor e relato de desconforto térmico.

Buscar o título do DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:

HIPOTERMIA NA NIC
EXEMPLO
Buscar o título do DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: HIPOTERMIA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM SUGERIDAS PARA RESOLUÇÃO DO

PROBLEMA
NA NIC
Regulação da temperatura;
Regulação da temperatura: perioperatória;
Regulação hemodinâmica;
Prevenção do choque;
Controle de ambiente.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM OPCIONAIS ADICIONAIS: Supervisão

da pele; Aplicação de calor/frio; Controle do choque: cardiogênico...
NA NIC
 Exemplo de Registro

• Intervenção de enfermagem: regulação da temperatura

• Atividades:
- Instituir um dispositivo de monitoramento contínuo da temperatura central,
conforme apropriado.
- Monitorar a pressão arterial, pulso e respiração, conforme apropriado.
- Monitorar a cor da pele e a temperatura.
- Utilizar colchões de aquecimento, cobertores quentes e ambiente quente para
elevar a temperatura do corpo, conforme apropriado.
- Ajustar a temperatura do ambiente às necessidades do paciente.
 E se eu não usar a NIC ?

INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM (Estratégia): estabelece a fundamentação para o

alcance do resultado esperado, considerando-se o DE

Indicadores (Objetivos específicos):

Devem ser escritos considerando-se os elementos do DE e os critérios para

avaliação do resultado.
CONHECIMENTO EFICIENTE

• Intervenção de Enfermagem: ORIENTAÇÃO (QUANTO À SUA DOENÇA)

• Atividades:
• Informar ao paciente o significado da doença (hipertensão arterial
sistêmica), suas causas e suas manifestações clínicas.
• Apresentar ao paciente figuras sobre o efeito deletério do fumo.
• Dialogar com o paciente sobre os benefícios da alimentação adequada.
• Informar quanto a necessidade de fazer o controle da pressão arterial
periodicamente.
• Instruir o paciente quanto às medicações que faz uso (via, dosagem, horário)
Exemplo de Registro
IMPLEMENTAÇÃO
“Trata-se da concretização do plano assistencial, realização da intervenção (e
do conjunto de atividades) determinada na etapa de Planejamento de
Enfermagem”

EXECUÇÃO
IMPLEMENTAÇÃO

• Não é de competência exclusiva do enfermeiro, mas sim de toda a equipe de

enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem).

• Foco: assistência com qualidade, livre de danos, garantindo a segurança do

paciente.
IMPLEMENTAÇÃO

Pré-implementação

• Ler as anotações relacionadas ao planejamento de enfermagem.

• Pensar e analisar os conhecimentos e habilidades exigidas para cada ação.
• Determinar e prover recursos necessários para a ação a ser desenvolvida.
• Preparar o ambiente e os materiais.
• Preparar o paciente e/ou o acompanhante.
Implementação

• Executar a intervenção
IMPLEMENTAÇÃO

Pós-implementação

• Promover o conforto do paciente e se despedir.

• Organizar ambiente (ex: retirar biombo, abrir janelas).
• Organizar/descartar materiais.
• Realizar a higiene das mãos.
• Checar prescrição de enfermagem.
• Checar prescrição médica, se for o caso.
• Registrar no prontuário o que foi realizado.
• Atentar-se para a anotação de informações importantes (ex: paciente não aceitou a
medicação prescrita ou não permitiu a troca de curativo).
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM

Processo sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou

comunidade

Os resultados esperados foram Houve efeito da intervenção

alcançados? implementada?

A assistência de enfermagem foi de qualidade?

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
ATÉ A PRÓXIMA !