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Schujmann et ai. Trials (2018) 19:274

https://doi.org/10.1186/s13063-018-2641-4

PROTOCOLO DE ESTUDO Acesso livre

Programa de mobilidade progressiva e

tecnologia para aumentar o nível de atividade física
e seus benefícios no sistema respiratório,
muscular e funcionalidade de pacientes internados
em UTI: protocolo de estudo para um ensaio
controlado randomizado
Débora Stripari Schujmann* , Adriana Claudia Lunardi e Carolina Fu

Abstrato
Antecedentes: A mobilidade aprimorada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pode minimizar os efeitos negativos da doença crítica, como declínios
na capacidade cognitiva, muscular, respiratória e funcional. Nosso objetivo é comparar o estado funcional na alta da UTI de pacientes
submetidos a um protocolo de mobilização progressiva versus pacientes que receberam fisioterapia convencional. Também examinamos o nível de
atividade física na UTI, o grau de função pulmonar e muscular e o tempo de internação para analisar as correlações entre essas variáveis.

Métodos: Este é um protocolo para um ensaio clínico randomizado com avaliação cega. Noventa e seis pacientes de UTI serão recrutados de um único
centro e aleatoriamente designados para um grupo controle ou um grupo de intervenção. Para determinar o nível de atividade do protocolo que o
paciente receberá, serão consideradas a capacidade do paciente de participar ativamente e sua força muscular. O protocolo consiste em cinco fases,
que vão desde terapias passivas até caminhar e subir escadas. O desfecho primário será o estado funcional na alta da UTI, medido com o Índice de
Barthel e a Escala de Mobilidade na UTI (IMS). Os resultados secundários medidos incluirão o nível de atividade física, pressões inspiratórias e
expiratórias máximas, volume expiratório forçado em 1 segundo, ventilação voluntária máxima, força de preensão manual, eletromiografia de
superfície dos músculos dos membros inferiores e resultados do Timed Up and Go e 2- Testes de caminhada por minuto. As avaliações serão feitas em
até 2 dias após a alta da UTI, exceto o nível de atividade, que será avaliado diariamente. As variáveis fisiológicas e o nível de atividade serão analisados
pelos testes qui-quadrado e t, de acordo com o paradigma de intenção de tratar.

Discussão: A mobilidade e o exercício na UTI devem ser realizados com intensidade, quantidade, duração e frequência ajustadas de acordo com o
estado do paciente. Os resultados deste estudo podem contribuir para novos conhecimentos sobre mobilidade precoce na UTI, nível de atividade e
benefícios variados em pacientes críticos, direcionando novas abordagens para intervenções fisioterapêuticas nesses pacientes.

Registro do ensaio: O recrutamento começará em fevereiro de 2017 e a data prevista para conclusão é agosto de 2018. Os pacientes já estão sendo
recrutados.
ClinicalTrials.gov, ID: NCT02889146. Registrado em 3 de março de 2016.

Palavras-chave: Mobilidade precoce, Reabilitação, Cuidados críticos

* Correspondência: deborass@usp.br
Departamento de Fisioterapia, Ciências e Distúrbios da Comunicação e Terapia
Ocupacional, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Rua
Cipotânea, 51, Cidade Universitária, São Paulo, SP, Brasil

© O(s) autor(es). 2018 Open Access Este artigo é distribuído sob os termos da Creative Commons Attribution 4.0
International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite uso irrestrito, distribuição e
reprodução em qualquer meio, desde que você dê o devido crédito ao(s) autor(es) original(is) e à fonte, forneça um link para
a licença Creative Commons e indique se foram feitas alterações. A isenção de Dedicação de Domínio Público Creative
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Enquadramento
Um grande número de doentes que sobrevivem à internação na
Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) experimentam os efeitos
negativos da doença crítica, mesmo após a estabilização do
quadro, apresentando como principais morbilidades as
alterações cognitivas, psicológicas e físicas. Em um estudo de
coorte prospectivo de 1.075 pacientes 5 meses após a alta,
48% dos pacientes precisavam de ajuda em pelo menos uma
atividade da vida diária [1]. Dados mostram que 1 ano após a
permanência na UTI, os pacientes ainda relatavam fraqueza
muscular, perda de massa muscular e fadiga, e metade desses
pacientes ainda não havia retornado às tarefas ocupacionais
[2]. Mesmo após 5 anos, algumas dessas alterações persistiram
na maioria dos pacientes [3]. Em outro estudo, a qualidade de
vida foi avaliada em 1 ano e 4 anos após a alta hospitalar, com
resultados indicando uma diminuição na qualidade de vida dos
pacientes sobreviventes devido principalmente à diminuição da função incidência
Essas consequências de médio e longo prazo têm origem no
início da internação e estão relacionadas às mudanças ocorridas internação em UTI, diminuição da duração do delirium e melhora
durante a permanência na UTI. Nesse período, os pacientes
podem experimentar um período de inatividade e repouso
prolongado resultando em imobilidade, relacionada a alterações
em vários sistemas do corpo. No sistema respiratório, as
principais consequências dessa imobilização são atelectasia,
ventilação mecânica (VM) e pneumonia associada ao hospital,
bem como atraso na remoção da VM devido à fraqueza
muscular, diminuição da capacidade vital e volume residual [5,
6].
Estudos de imobilidade no leito demonstraram diminuição da
força e da massa muscular com variações semelhantes às
perdas sofridas durante internações na UTI, com declínio de 1 a
1,5% ao dia e até 50% da massa muscular total em 2 semanas
[5 ] . Em pessoas saudáveis, a imobilização demonstrou induzir
atrofia muscular, caracterizada pela diminuição do conteúdo de
proteína, diâmetro da fibra, resistência à fadiga e força [7].
Sinais de disfunção cardiovascular são observáveis dentro de
3 a 4 dias de imobilidade no leito [8]. Esses efeitos, observados conhecimento dos profissionais sobre mobilidade precoce,
em pacientes saudáveis e restritos ao leito, podem ser
potencialmente relevantes para pacientes de UTI que também
apresentam perda de líquidos, conforme evidenciado por uma
diminuição no volume plasmático de 10 a 20%. Essa diminuição
contribui para hipotensão postural e taquicardia, bem como
diminuição do volume sistólico, volume de ejeção, débito
cardíaco e consumo de oxigênio [9, 10].
Na UTI, além da imobilidade, é comum a disfunção muscular
devido a múltiplos fatores, como inflamação, uso de agentes
farmacológicos (corticosteróides, relaxantes musculares ou
antibióticos) e presença de síndromes neuromusculares
associadas a doenças críticas: miopatia da doença crítica e
polineuropatia [6, 8, 11-13]. Fraqueza muscular periférica foi
relatada em 25-33% dos pacientes sob VM por 4 a 7 dias e em
60% dos pacientes com insuficiência respiratória [14, 15].
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Diante desses fatos, intervenções que estimulem maior
mobilidade dentro e fora do leito durante a internação são
necessárias para evitar ou minimizar perdas associadas à
imobilidade e inatividade. A European Respiratory Society e a
European Society of Intensive Care recomendam iniciar essas
intervenções o mais precocemente possível em pacientes
críticos, o que pode ser feito por meio de exercícios passivos e
ativos [16]. Estudos recentes indicam que a atividade precoce
para pacientes de UTI é segura e viável, e resulta em um maior
número de pacientes que saem da UTI funcionalmente
independentes. De todos os pacientes que receberam alta da
UTI, aqueles que foram submetidos à mobilização precoce
saíram com menos complicações relacionadas à imobilidade e
com melhora da funcionalidade [17–19].
Entre os benefícios descritos na literatura acadêmica sobre
mobilidade precoce estão aumento de dias livres de VM, redução
da física
[4] . de pneumonia associada à ventilação mecânica,
redução de lesões de pele, redução de dias de internação e
da função física na alta hospitalar [5, 17, 19, 20].
Não há consenso claro sobre a prescrição ideal para pacientes
em UTI; no entanto, o American College of Sports Medicine
propõe um programa básico [21]. O programa deve incluir uma
prescrição de intensidade, volume e frequência para cada
paciente para otimizar os benefícios da atividade física, mesmo
para pacientes de UTI e com insuficiência respiratória [7]. No
entanto, não existem guias ou práticas bem estabelecidas para
mobilidade precoce e progressiva na UTI. Determinar o início e
a progressão ideais dos exercícios físicos pode potencializar os
efeitos benéficos do protocolo. Estudos de protocolos de
mobilidade atuais ainda são escassos na literatura acadêmica
de atividade física.
Programas de reabilitação dentro da UTI têm sido propostos,
mas a literatura acadêmica descreve algumas limitações para a
mobilidade precoce em pacientes críticos, como falta de
práticas de sedação e número insuficiente de profissionais ou
equipamentos [5, 22 ] . Como a escassez de profissionais e a
falta de equipamentos são apontadas como barreiras aos
programas de reabilitação, o uso da tecnologia surge como uma
possibilidade de oferecer tais serviços.
Assim, a introdução de tecnologias de reabilitação, como
equipamentos para exercícios de força, estimulação elétrica
neuromuscular, cicloergômetros e equipamentos para
caminhada, pode ser um fator importante para melhorar a força
muscular, a função cardiopulmonar e a funcionalidade de
pacientes em terapia intensiva. A realidade virtual tem sido
sugerida como uma ferramenta para melhorar certas funções
cognitivas. Isso porque o exercício vinculado à realidade virtual
é capaz de oferecer demandas que incluem multitarefa, inibição,
troca de tarefas, memória de curto prazo/trabalho e inteligência.
Os jogos podem oferecer um trabalho cognitivo, pois geram
demandas cognitivas como: planejar movimentos
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para atingir alvos, inibição de resposta, dividir a atenção entre
tarefas, manter a atenção, seguir pistas visuais e auditivas,
identificar estímulos e decidir rapidamente [23]. Na UTI, o uso
dessas tecnologias, juntamente com programas de mobilidade,
requer uma avaliação criteriosa dos potenciais benefícios e
segurança, praticidade e eficácia.
Portanto, criamos um programa de mobilização precoce e
progressiva baseado em quatro áreas – atividades musculares,
cardiovasculares, respiratórias e cognitivas – para promover a
capacidade e desempenho funcional adequado. O programa
inclui exercícios para manter ou recuperar a função básica e
integrar esses sistemas, preservando ou recuperando a
funcionalidade do paciente mesmo durante a internação na UTI.
A hipótese do estudo é que um protocolo de mobilização
progressiva e uso de tecnologia é superior à fisioterapia
convencional na promoção de níveis de atividade na UTI e
proporciona maior capacidade funcional na alta da UTI. Dadas
as evidências que apontam para os benefícios da mobilização
precoce, optamos por usar a fisioterapia convencional com o
grupo controle.
Métodos
Mirar
O objetivo principal do estudo será comparar o estado de alta
funcional de pacientes de UTI submetidos à fisioterapia
convencional com pacientes de UTI que recebem o protocolo
de mobilização progressiva. Um objetivo secundário será avaliar
e comparar os níveis de atividade física na UTI, tempo de
internação e alterações pulmonares e musculares em pacientes
que recebem fisioterapia convencional e aqueles submetidos ao
protocolo de mobilização progressiva.
Desenho Este estudo usa um protocolo para um estudo
randomizado e controlado com avaliação cega.
Cenário
O estudo será realizado na UTI geral de um hospital universitário
de nível terciário (Hospital das Clínicas da Universidade de São
Paulo) em São Paulo, Brasil. A unidade conta com um
fisioterapeuta disponível o tempo todo, e os pacientes recebem
fisioterapia duas vezes ao dia. Os pacientes recebem cuidados
respiratórios e mobilização de profissionais de fisioterapia. Não
há protocolos de fisioterapia na unidade; o protocolo descrito
neste artigo será adicionado à rotina da fisioterapia para esta
pesquisa. A UTI é uma unidade geral que recebe pacientes com
todos os tipos de doenças, bem como pacientes clínicos e
cirúrgicos. A média de permanência na UTI é de 12 dias, com 14
leitos.
participantes
Os participantes serão pacientes internados na UTI com idade
igual ou superior a 18 anos e Índice de Barthel igual a
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Serão incluídos no estudo 100 pontos antes da internação, que
não tenham sido transferidos de outro hospital e que preencham
os critérios para inclusão no programa de mobilização
progressiva. Os critérios para início e continuidade do programa
de mobilização progressiva seguem o consenso de segurança
descrito na literatura acadêmica [19] e alguns pontos são:
frequência respiratória (FR) ÿ 35 respirações por minuto,
ausência de arritmias cardíacas ou isquemia aguda, frequência
cardíaca (FC) entre 50 e 140 batimentos por minuto, sem uso
de drogas vasoativas ou sem aumento de dose, pressão arterial
média (PAM) entre 60 e 120 mmHg, ausência de sangramento
ativo e sem prescrição de repouso no leito. Pacientes em VM
com fração inspirada de oxigênio (FiO2) ÿ 60% e pressão
expiratória final positiva (PEEP) ÿ 10 cmH2O também são
elegíveis para participar.
Os pacientes a serem excluídos incluem pacientes com
diagnósticos neurológicos associados a alterações motoras, que
se recusam a realizar os exercícios propostos ou pedem para
desistir menos de 3 dias após o início do protocolo, com
contraindicações para o movimento, aqueles com amputações
pré-existentes ou que sofrem amputação após a internação, e
aqueles que falecerem antes da avaliação final serão excluídos
do estudo.
Após a admissão na UTI, os pacientes serão avaliados em
todos os horários do dia quanto aos critérios de inclusão no
programa. Os pacientes serão avaliados até 2 dias após a
admissão na UTI para participar do estudo. Caso não apresentem
critérios para iniciar um programa de mobilização nesse período
[19], não serão randomizados e não serão incluídos no estudo.
Detalhes da intervenção e controle O
estudo será composto por dois grupos: controle e intervenção.
Os pacientes serão randomizados em grupos por meio de um
programa de computador após avaliação dos critérios de
inclusão. Ambos os grupos receberão cuidados respiratórios de
acordo com a rotina da UTI e fisioterapia duas vezes ao dia. A
UTI conta com um fisioterapeuta o tempo todo. Os pacientes do
grupo intervenção receberão fisioterapia convencional no
período da manhã e realizarão o protocolo de pesquisa no
período da tarde, recebendo assim fisioterapia duas vezes ao
dia. Os pacientes do grupo controle também receberão
fisioterapia duas vezes ao dia, realizando fisioterapia convencional
tanto pela manhã quanto à tarde.
Grupo controle
O grupo controle realizará o tratamento convencional oferecido
pelos fisioterapeutas da unidade. O fisioterapeuta da unidade
não terá acesso ao protocolo e equipamentos utilizados, ficando
a critério do fisioterapeuta os exercícios que os pacientes
realizarem. A terapia convencional consiste em terapia passiva,
ativa assistida e ativa
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mobilização, bem como posicionamento no leito, transferências à
beira do leito e na poltrona, ortostatismo e deambulação; entretanto,
o tipo de terapia não será definido previamente, mas ficará a critério
do fisioterapeuta assistente e sem uma rotina pré-estabelecida.
Não serão utilizados equipamentos tecnológicos para este grupo,
uma vez que estes elementos não fazem parte do serviço normal.
Grupo intervenção O
grupo intervenção será submetido a um programa de mobilização
precoce e progressiva (Fig. 1) elaborado pela equipe de pesquisa,
com base em dados da literatura acadêmica.
Como a manutenção da funcionalidade parece depender
principalmente dos sistemas muscular e cardiorrespiratório, o
programa é pensado para uma reabilitação focada nesses sistemas.
O protocolo descreve exercícios, técnicas e aparelhos para
manutenção do comprimento muscular, manutenção e ganho de
força muscular, exercícios aeróbicos, exercícios voltados à
reeducação da marcha e componentes cognitivos.
Os pacientes serão submetidos ao programa terapêutico prescrito
no nível adequado para cada paciente, escolhido com base na
avaliação do fisioterapeuta e evoluindo dentro do protocolo conforme
descrito a seguir. O programa deve ser iniciado até 48 horas após a
admissão na UTI. O paciente será incluído no programa durante
toda a sua permanência na UTI e será assistido por um fisioterapeuta
específico para aplicar apenas o protocolo prescrito.
Fig. 1 Programa de mobilização progressiva
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De acordo com a descrição do programa (Fig. 1), os pacientes do
grupo intervenção terão equipamentos e tecnologias para a terapia.
Esses aparelhos são estimulador elétrico funcional (Fesmed II,
Carci®, São Paulo, Brasil), halteres, caneleiras, cicloergômetro ativo
e passivo Motomed Letto® (RECK Company, Bremen, Alemanha),
andador fixo, LiteGait 300MX 30® (Mobility Research, Tempe, AZ,
EUA) e um videogame Wii Fit® com jogos sentados e em pé
(Nintendo®, Redmond, WA, EUA).
Se, durante a internação, o paciente evoluir com critérios que
indiquem que algum nível de atividade foi realizado por mais de 2
dias, ele será excluído do estudo.
Os cinco níveis do precoce e progressivo
programa de mobilização (Fig. 1) são descritos abaixo.
Nível I
Características do paciente: não responde a comandos.
Exercícios físicos: cicloergômetro passivo para membros inferiores
(duração de 15 min) com 35 rotações por min, mobilização passiva
de membros superiores com dez repetições de flexão e abdução de
ombros e tríplice flexão de quadril e alongamento tibial isquiático e
estimulação elétrica funcional simultânea (FES ) nos músculos
quadríceps direito e esquerdo. A FES será ajustada com os seguintes
parâmetros: frequência (R) 60 Hz, largura de pulso (T) 250 ms,
tempo de ativação de 4 s e tempo de desativação de 8 s, aplicado
por 20 min.
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Alterações posturais: transferência passiva de decúbito.
Nível II
Características do paciente: responsivo a comandos, força muscular
(MS) menor que três para flexores e extensores do quadril de
acordo com o Medical Research Council (MRC)
Escala [32].
Exercícios físicos: exercícios assistidos de membros superiores
(uma série de dez repetições), cicloergômetro assistido
preferencialmente em membros inferiores com duração de 15 min,
FES nos músculos quadríceps (duração de 15 min), exercício de
ponte (uma série de dez repetições), sessão de videogame com
duração de 15 minutos.
Alterações posturais: transferência ativa no leito, sentar assistido
à beira do leito, exercícios de controle de tronco, tentativa de
ortostatismo e caminhada assistida com tecnologias específicas.
Nível III
Características do paciente: responsivo a comandos, EM maior ou
igual a três para flexores de quadril e extensores de joelho de acordo
com a Escala MRC.
Exercícios físicos: exercício resistido dos músculos abdutores de
ombro, flexores de cotovelo, flexores de quadril e extensores de
joelho (uma série de dez repetições com carga de 0,5 kg),
cicloergômetro ativo de membros inferiores (duração de 15 min),
exercício de ponte (uma série de dez repetições), sessão de
videogame com duração de 5 min.
Alterações posturais: transferência ativa para a posição sentada à
beira do leito, treino de sentar e levantar (dez repetições), ortostatismo
e deambulação com ou sem auxílio em distância inferior a 20 m,
sentado em poltrona.
Nível IV
Características do paciente: responsivo a comandos, EM maior que
três pela Escala MRC, conclusão do nível III do programa.
Exercícios físicos: continuação dos exercícios resistidos (duas
séries de dez repetições com carga de 0,5kg), ponte (uma série de
dez repetições), sessão de videogame por 5 min.
Alterações posturais: sentar ativamente à beira do leito,
ortostatismo e deambular com ou sem auxílio em distância maior
que 20 m, treino de subir e descer degraus, sentar em poltrona.
Nível V
Características do paciente: responsivo a comandos, EM maior que
três pela Escala do Medical Research Council (MRC), conclusão do
nível IV do programa.
Exercícios físicos: exercícios resistidos continuados de membros
superiores e inferiores (uma série de dez repetições com carga de
1,0 kg), ponte (uma série de dez repetições), sessão de videogame
com duração de 5 min.
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Alterações posturais: manutenção independente de sentar à beira
do leito, ortostatismo ativo, deambulação independente com ou sem
auxílio em distância superior a 20 m, subir escadas e sentar em
poltrona.
Escolha do nível de atividade e critérios de progressão no
programa de mobilização
O programa consiste em diferentes níveis de mobilização com níveis
progressivos de atividade, intensidade e tipos de exercício. Para
determinar o nível apropriado, os métodos usados para determinar
o nível apropriado para cada paciente serão a capacidade de
compreensão do paciente e sua EM. A capacidade de compreensão
do paciente será avaliada por meio de solicitações para seguir
comandos simples, como “coloque a mão na cabeça, dobre as
pernas, abra e feche os olhos”. A EM no início do programa será
avaliada usando a Escala de Força MRC. Uma pontuação de 3
pontos será usada como ponto de corte para determinar se o
paciente pode realizar o movimento sozinho e contra a ação da
gravidade. Os pacientes capazes desses movimentos irão progredir
para o próximo nível.
Assim, se um paciente atender aos critérios para entrar no
programa, o próximo passo será determinar o nível de atividade em
que ele iniciará o protocolo. O primeiro critério é se o paciente pode
responder aos comandos; os pacientes que não respondem entrarão
no programa no nível I. Os pacientes que podem seguir comandos
começarão nos níveis II, III, IV ou V. Para determinar o nível
específico de cada paciente, a EM é medida, com uma pontuação
de corte de 3 na escala de força. Pacientes com EM menor que 3
iniciarão o programa no nível II, pacientes com EM igual ou superior
a 3 iniciarão no nível III. A diferença entre o nível I e os outros níveis
é a capacidade de entender comandos, e as diferenças entre os
outros níveis dependem do MS. Depois de completar um nível, o
paciente pode passar para o próximo nível.
Os pacientes serão reavaliados diariamente para determinar se
podem avançar para o próximo nível. Para progredir do nível I para
o nível II, o paciente deve ter consciência melhorada e ser capaz de
responder a comandos. Se MS for menor que 3, o paciente entrará
no nível II. Se a SM do paciente for igual ou superior a 3, ele pode
avançar diretamente para o nível III.
A partir do nível II, o paciente pode avançar um nível quando
conseguir realizar todos os exercícios prescritos para aquele nível.
Portanto, nos níveis III, IV e V do programa de mobilização precoce
e progressiva, o paciente deve ser capaz de realizar todos os
exercícios físicos e mudanças posturais em seu nível atual ou
permanecerá no mesmo nível no dia seguinte. Quando os pacientes
conseguem completar todas as atividades, eles avançam para o
próximo nível no dia seguinte.
Os pacientes dos grupos controle e intervenção serão monitorados
durante toda a terapia para hemodinâmica
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e estabilidade respiratória. A terapia será descontinuada se a FR
estiver acima de 35 respirações/min, a PAM estiver abaixo de 60
mmHg ou acima de 120 mmHg, a FC estiver abaixo de 60 bpm
ou acima de 140 bpm ou o paciente sentir desconforto ou dor
persistente durante a terapia.
Procedimentos de avaliação do
paciente No momento da admissão na UTI e até 2 dias após a
admissão, o paciente será examinado quanto aos critérios de
inclusão. A funcionalidade do paciente nas 2 semanas anteriores
à admissão será avaliada com o Índice de Barthel, que será
avaliado questionando diretamente o paciente ou seu cuidador
se eles forem incapazes de responder. A avaliação incluirá
estabilidade hemodinâmica, respiratória e cardíaca para a prática
segura da mobilidade precoce, e também será avaliada a
ausência de critérios de exclusão. O paciente será então
colocado aleatoriamente no grupo de controle ou no grupo de
intervenção.
Após o ingresso do paciente no estudo, serão coletadas as
variáveis iniciais, compostas por dados referentes ao paciente e
seus níveis de funcionalidade internado e pré-hospitalar. Nesse
momento, um acelerômetro será colocado no paciente para
monitorar seu nível de atividade física durante toda a permanência
na UTI.
Serão recolhidos dados sobre o internamento do doente e a
evolução do seu estado, bem como o nível de atividade física
realizada durante toda a estadia no hospital.
Após a alta da UTI ou até 2 dias após a alta, todos os
pacientes serão submetidos a uma avaliação completa de seus
sistemas respiratório, muscular e funcional através de métodos
já descritos na literatura acadêmica e realizada por um avaliador
cego. O
Fig. 2 Fluxograma do estudo
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o acelerômetro será removido e os dados serão analisados em
um programa de computador dedicado. A Figura 2 apresenta um
fluxograma apresentando os métodos utilizados no estudo.
Os pacientes de ambos os grupos utilizarão durante toda a
internação um acelerômetro Actigraph wGT3X BT (ActiGraph
LLC®, Pensacola, FL, EUA), ferramenta que analisa sua posição
e nível de atividade. O acelerômetro será colocado no membro
inferior dominante por meio de um curativo e não será retirado
até a alta, permitindo que informações sobre a atividade física
do paciente sejam coletadas de forma objetiva. A avaliação da
intensidade dos exercícios realizados durante a internação na
UTI em ambos os grupos será realizada por meio dos parâmetros
avaliados pelo acelerômetro. Este instrumento é capaz de
identificar a intensidade do exercício realizado, e para análise
iremos dividi-lo em leve, moderado e intenso ou ausência de
atividade. A intensidade do exercício também será monitorada e
avaliada pela Escala de Borg ao final de cada sessão de
fisioterapia. Ao final da internação na UTI, o equipamento
fornecerá dados como intensidade do exercício e tempo gasto
deitado, sentado e em pé [24].
Serão coletados os seguintes dados referentes à internação:
uso de drogas vasoativas, uso de corticoides ou bloqueadores
neuromusculares, hipoglicemia, presença de sepse, cirurgia,
hemodiálise, uso de VM invasiva e não invasiva, traqueostomia
e número de dias de internação diferentes terapias que foram
avaliadas.
A avaliação do sistema respiratório, do sistema muscular e da
funcionalidade após a alta da UTI será realizada por um avaliador
cego utilizando métodos previamente descritos na literatura
acadêmica. Esses dados serão correlacionados com os dados
de atividade física obtidos do acelerômetro.
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A avaliação respiratória será realizada por meio do teste de
pressão inspiratória máxima com o uso de um ovacuômetro de
homem (Wika Corporate®, Klingenberg, Alemanha), enquanto a
avaliação da função pulmonar será feita por meio de espirometria,
avaliando o volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1 ) e
ventilação voluntária máxima [25] com espirômetro digital Datospir
– Micro C (Sibelmed®, Barcelona, Espanha).
A avaliação muscular será realizada por meio da mensuração
da EM com dinamômetro de preensão manual (Jamar Enterprises
LDT®, Hoddesdon, Reino Unido) [26]. A atividade muscular será
medida por eletromiografia de três músculos dos membros
inferiores - tibial anterior, gastrocnêmio medial e vasto lateral -
usando um aparelho Miotool Miotec de vice (Miotec
Equipamentos Biomédicos Ltda®, Porto Alegre, Brasil). O
paciente realizará a contração voluntária três vezes em cada
músculo, acompanhado por um eletrogoniômetro (Miotec
Equipamentos Biomédicos Ltda®, Porto Alegre, Brasil) [27, 28].
A função muscular e a mobilidade serão avaliadas usando o
teste Timed Up and Go [29] e o teste de caminhada de 2 minutos
[30].
A funcionalidade será avaliada por meio do Índice de Barthel
[31], medido por meio de questionamento direto ao paciente e
por meio da Escala de Mobilidade na UTI (IMS) [32].
Os dados demográficos e a avaliação inicial do paciente
serão coletados em uma ficha técnica. Os dados de atividade
física do paciente serão coletados pelo acelerômetro e
armazenados no software do equipamento, sendo posteriormente
incluídos na tabulação geral de dados do paciente. Os dados da
avaliação física (dinamometria, eletromiografia, EM respiratória
e espirometria) serão coletados na mesma planilha.
Acompanhamento para avaliação de
resultados Um acompanhamento de longo prazo será realizado
para status funcional pelo Índice de Barthel. Essa escala será
reaplicada no momento da alta hospitalar, após 3 meses e 1 ano
da alta hospitalar. Nesses horários o Índice de Barthel será
reavaliado por contato telefônico.
Medidas de resultado primário e secundário e pontos
de avaliação As
variáveis de resultado do estudo serão variáveis respiratórias,
musculares e funcionais; o tempo de permanência na UTI; e
variáveis analisadas de atividade física, medidas pelo
acelerômetro.
O desfecho primário será o estado funcional na alta da UTI. O
estado funcional é a diferença entre a pontuação inicial e final no
Índice de Barthel e no IMS. Portanto, na alta da UTI, o Índice de
Barthel e o IMS serão refeitos, e a pontuação final quantitativa
nessas escalas será considerada como desfecho primário do
estudo. O
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os desfechos secundários serão as variáveis respiratórias e
musculares e o número de dias de internação na UTI. Outros
desfechos secundários serão as variáveis da atividade física
realizada nesse período, que incluem a análise dos níveis de
intensidade do exercício a que o paciente foi submetido e o
percentual de tempo gasto sentado, deitado e em pé.
Para ambos os grupos, será registrada a ocorrência de
qualquer evento adverso relacionado à terapia motora, como
instabilidade respiratória ou hemodinâmica, remoção acidental
de dispositivos invasivos, quedas ou dor. A Figura 3 ilustra o
cronograma de inscrição, alocação, intervenção e avaliação do
estudo.
Procedimentos de
recrutamento Os pacientes serão recrutados diretamente na UTI
no momento da admissão na unidade. Serão analisados os
critérios de inclusão no estudo e a assinatura do consentimento
informado para inclusão no estudo. Os dados serão avaliados
apenas pelos pesquisadores e mantidos em sigilo. Os pacientes
foram recrutados desde fevereiro de 2017 e a data prevista para
a conclusão do estudo é agosto de 2018.
Procedimentos de
randomização Os pacientes serão alocados em cada grupo por
meio de randomização computadorizada. Será um estudo de
superioridade, realizado em um único centro. A alocação do
paciente será ocultada e a randomização do indivíduo será
realizada por um pesquisador que não esteja envolvido no
recrutamento dos participantes, na atribuição de grupos ou na
realização de medições de acompanhamento. Este pesquisador
manterá a alocação escondida em envelopes marrons lacrados
dentro de uma caixa, que será aberta individualmente somente
na admissão na UTI quando o participante for inscrito no estudo.
Os indivíduos serão distribuídos entre dois grupos. Somente o
pesquisador responsável pela condução do protocolo saberá
como os participantes estão distribuídos.
Mascaramento/
cegamento Este é um estudo de avaliador cego. O avaliador não
saberá a que grupo o sujeito avaliado foi alocado. Assim, os
pacientes serão orientados a não relatar suas atividades durante
a internação, e os equipamentos utilizados no protocolo serão
retirados do leito do paciente para que o avaliador não possa
visualizar os equipamentos utilizados. O avaliador também não
terá acesso à tabulação dos dados do grupo dividido e registrará
os dados da avaliação em planilha separada.
Análise estatística incluindo cálculos de tamanho de
amostra As análises para todos os objetivos serão realizadas de
acordo com o paradigma de intenção de tratar. A análise
comparativa entre o grupo controle e o grupo intervenção será
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Fig. 3 Itens de Protocolo Padrão: Recomendações para Ensaios de Intervenção (SPIRIT) Figura, descrevendo o cronograma do estudo

realizada para todas as variáveis de resultado. Para a de exercícios realizados na UTI são escassos na literatura
comparação das variáveis fisiológicas e dos níveis de atividade acadêmica.
entre os grupos, será utilizado um teste estatístico para A fisioterapia na prática clínica difere muito em caráter entre
comparar os dois grupos independentes. Para dados os serviços de atendimento. A variação na oferta e tipos de
paramétricos, será utilizado o teste t. tratamentos disponíveis dentro da UTI pode ser a principal
Para calcular o tamanho da amostra para o desfecho primário, dificuldade para alcançar maiores benefícios, e a padronização
baseamos o desenho nos resultados encontrados em com programas precoces e progressivos, com o paciente sendo
Schweickert (2009) para um ensaio clínico. Para uma diferença incluído no nível mais adequado do programa (ou seja, o
esperada estimada nas médias no desfecho primário (pontuação máximo que o paciente pode fazer naquele momento), pode ser
do Índice de Barthel) de 13 pontos e um desvio padrão de 22 pontos.
a chave para melhores resultados. Outros procedimentos
Considerando um poder estatístico de 80% e um erro alfa de utilizados na UTI, como desmame da VM, desmame da sedação
0,5, verificamos que o número de sujeitos deveria ser de 48 por e terapias para sepse, foram previamente abordados e são
grupo, totalizando 96 pacientes no estudo. implementados usando protocolos definidos [18].

Discussão O Um estudo realizado em UTIs na Austrália mostrou que,

principal objetivo deste protocolo será comparar a utilização de
um programa de mobilidade precoce e progressiva delineado
para aumentar o nível de atividade física com um programa de
terapia convencional e avaliar seus benefícios para os sistemas
respiratório, muscular e funcional dos pacientes na UTI.
Descrições objetivas da intensidade
embora a grande maioria dos fisioterapeutas prescreva
exercícios rotineiramente na UTI, as práticas variam muito em
todo o país, e também foi constatado que os resultados das
terapias não eram medidos. Esses resultados levaram à
conclusão de que pesquisas futuras são necessárias para uma
prescrição adequada e aprimorada de exercícios nas UTIs [33].
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Assim como em outras terapias, a mobilidade e o exercício na
UTI devem ser planejados em termos de intensidade, quantidade,
duração e frequência. É importante que a fisioterapia na UTI
também tenha orientações e protocolos para essas características
[5]. Estudos de protocolos de mobilidade atuais ainda são
escassos, principalmente no que diz respeito às características
da atividade física, como a intensidade do exercício [13].
Esperamos que o programa de reabilitação precoce e
progressivo resulte em um maior nível de atividade física durante
a admissão na UTI e, assim, também resulte em melhores índices
funcionais e funções musculares e respiratórias na alta da UTI.
Além disso, esperamos que nossos resultados contribuam para
o conhecimento científico sobre os benefícios da atividade física
na UTI e ajudem a direcionar a atividade fisioterapêutica neste
ambiente, trazendo benefícios para os pacientes e para o sistema
de saúde (Arquivo complementar 1) .
Status do
estudo Registro do estudo: ClinicalTrials.gov
Número de registro: NCT02889146. Registrado em 3 de março
de 2016.
O início do estudo foi em fevereiro de 2017. Atualmente, está
recrutando pacientes e a data de conclusão prevista é julho de
2018.
arquivo adicional
Arquivo adicional 1: Lista de verificação do SPIRIT 2013: Itens recomendados para abordar
em um protocolo de ensaio clínico e documentos relacionados. (DOC 122 KB)
Abreviaturas
FES: Estimulação elétrica funcional; VEF1: Volume expiratório forçado em 1 segundo;
FiO2: Fração inspirada de oxigênio; FC: Frequência cardíaca; UTI: Terapia Intensiva
Unidade (UTI); IMS: Escala de Mobilidade em UTI; PAM: Pressão arterial média; MRC: Médico
Conselho de Pesquisa; EM: Força muscular; VM: Ventilação mecânica;
PEEP: Pressão expiratória final positiva; RR: Frequência respiratória
Agradecimentos Os
autores agradecem à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)
pelo apoio financeiro [bolsas 2015/18768-8].
Financiamento
Financiado pela FAPESP Brasil 2015/18768-8
Disponibilidade de dados e materiais Os
conjuntos de dados gerados e/ou analisados durante o estudo atual estão disponíveis
com o autor correspondente mediante solicitação razoável.
Contribuições dos autores
DSS fez contribuições substanciais para a concepção e design e aquisição de
literatura. Ela esteve envolvida na redação do manuscrito e na revisão crítica do conteúdo
intelectual importante, da contribuição principal.
ACL fez contribuições substanciais para a concepção e design e esteve envolvida na
redação do manuscrito e na revisão crítica do conteúdo intelectual importante. CF deu
contribuições substanciais para a concepção e design e esteve envolvido na redação do
manuscrito e na revisão crítica do conteúdo intelectual importante. Todos os autores leram e
aprovaram o manuscrito final.
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Aprovação ética e consentimento para participação O(s)
Comitê(s) de Ética do Hospital das Clínicas FMUSP aprovou este estudo.
Os pesquisadores avaliarão todos os participantes e darão consentimento informado por escrito
antes do início da coleta de dados.
Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos O
Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo aprovou este estudo.
Número de aprovação de ética em pesquisa com seres
humanos Número de aprovação 033559/2016.
Interesses conflitantes Os
autores declaram não ter interesses conflitantes.
Nota do editor A Springer
Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas
publicados e afiliações institucionais.
Recebido: 19 de dezembro de 2017 Aceito: 10 de abril de 2018
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