Apostila Farmacovigilância

FARMACOVIGILÂNCIA
“Investir em conhecimento rende sempre

Osmelhores juros”Benjamim Franklin
INTRODUÇÃO
A proposta deste curso é abordar e contextualizar a farmacovigilância e os erros de medicação,

aspectos que podem modificar completamente ao prognóstico de um paciente. Será apresentado
inicialmente um histórico sobre os principais episódios de morbidade e mortalidade envolvendo a
utilização dos medicamentos. Em seguida, será abordada a metodologia para estudo de utilização de
medicamentos e as principais informações sobre farmacovigilância desde suas áreas de atuação até a
possibilidade de notificação dos eventos adversos. Por fim, será trabalhado o conceito de erros de
medicação, suas causas e consequências e as formas de prevenção.
UM BREVE HISTÓRICO NO MUNDO E NO BRASIL
Há séculos é sabido que as reações adversas a medicamentos causam morbidade e mortalidade

significativas. Em 400 a.C., Hipócrates relatava que os fármacos nunca deveriam ser prescritos, a menos
que os pacientes fossem minuciosamente examinados (Lee, 2009).
Segundo Cowen; Helfand (1990), Hipócrates (460-370 a.C.) defendia que “primeiro não cause mal”
(primum no nocere), e os gregos usavam o nome phármakon (remédio), cuja acepção primordial emana
da natureza de remédio e veneno, ou seja, um medicamento que cura pode também causar dano à
saúde. Galeno (131-201 d.C.), por sua vez, advertia para os potenciais efeitos tóxicos de qualquer
medicamento. O médico Rhazes, na Pérsia antiga (860- 932 d.C.), mencionava as associações
medicamentosas desnecessárias (STORPIRTIS et al., 2008).
Em 1785, quando William Withering descreveu os benefícios da digitális, também identificou
quase todos os seus efeitos adversos e demonstrou como sua toxicidade poderia ser minimizada por
meio dos cuidados com a titulação da dose (LEE, 2009).
As primeiras demonstrações dos efeitos tóxicos ou indesejáveis dos medicamentos datam de
1880 com o uso de clorofórmio. Essa substância foi originalmente utilizada como anestésico, apesar de
estudiosos da época desconhecerem seu mecanismo de ação. Mais tarde, devido a relatos de morte
súbita provavelmente devido à fibrilação ventricular atribuídos ao clorofórmio, esse medicamento foi
novamente substituído pelo éter.
Já em 1922, o Medical ResearchCouncil realizou uma pesquisa formal sobre icterícia seguida do
uso de arsênico para tratar sífilis. Em 1937, cem pessoas morreram nos EUA por insuficiência renal
devido uso de elixir de sulfanilamida, que possuía o veículo dietilenoglicol, causador da reação
Assim, em 1938, o governo americano passou a exigir testes de toxicidade pré-clínica, além de
dados clínicos sobre segurança antes da comercialização. Em 1950, os EUA ainda não haviam dado
importância à possibilidade de surgimento de novas reações adversas, quando foi evidenciado casos de
anemia aplásica em pacientes utilizando cloranfenicol.
Em 1954, 100 pessoas morreram após tomar o medicamento Stalinon®, utilizado no tratamento
da furunculose, pois o mesmo continha estanho (STORPIRTIS et al., 2008). No início de 1960, ocorreu a
catástrofe da talidomida após descobrir-se um grande número de casos de focomelia (um importante
defeito congênito de membros) em crianças expostas in útero; tal acontecimento serviu de catalisador
para o desenvolvimento, em todo o mundo, da legislação sobre a segurança dos fármacos (LEE, 2009).
A talidomida foi propagandeada e prescrita com um hipnótico “seguro” para mulheres grávidas.
Porém, milhares de bebês nascidos de mães que tomaram o medicamento, durante a gravidez,
apresentaram focomelia e micromelia, sendo que dos 4.0 casos, 15% não sobreviveram (STROM, 2000 in
STORPITIS et al., 2008). O desastre da Talidomida afetou 300 bebês no Brasil.
Devido ao problema da talidomida, a décima sexta Assembleia Mundial de Saúde realizada em
1963 reafirmou a necessidade de ações precoces para a promoção de uma rápida disseminação da
informação sobre reações adversas a medicamentos.
Assim, em 1968 a Organização Mundial de Saúde criou o projeto internacional de
Pesquisa Piloto para Monitorização de Medicamentos, tendo um relatório técnico baseado nas conclusões
de uma reunião de consultoria realizada em 1971.
UM COLÉGIO PARA QUEM SONHA 41

Em 1971, o uso do contraceptivo oral dietilbestrol por mulheres que mais tarde engravidaram
levou ao aparecimento de adenocarcinoma de vagina, entre outras malformações genitais em suas filhas.
Esse fato foi uma novidade, pois demonstrou que é possível ocorrer RAM na segunda geração
(STORPIRTIS et al., 2008).
No Brasil, em 1976, foi publicada a Lei Nº 6360, marco na área de vigilância sanitária, que ainda
está em vigor e que estabeleceu a obrigatoriedade da notificação de eventos nocivos com produtos para
a saúde. Além disso, essa lei também ressalta que qualquer medicamento que for produzido em
condições inapropriadas terá sua fabricação suspensa pelo Ministério da Saúde.
Em 1998, ocorreram dois episódios marcantes no Brasil, relacionados à utilização de
medicamentos: Androcur® falsificado e o medicamento Microvlar® do laboratório Schering.
Veículos de comunicação em massa, como jornais impressos e televisivos, noticiaram na época
que pelo menos 200 gestações foram atribuídas à falta de efeito do Microvlar® (levonorgestrel e
etinilestradiol) do laboratório Schering. Isso aconteceu porque durante o processo de fabricação do
medicamento foi utilizada uma substância inerte, que ficou conhecida pelo público leigo como farinha,
para avaliar o funcionamento de uma máquina. Infelizmente o comprimido fabricado com a substância
inerte, ou seja, a pílula de farinha acabou sendo distribuído para a população. Estima-se que, nessa
época, o medicamento Microvlar® era um dos contraceptivos orais mais vendidos no Brasil.
Das 300 ações judiciais impetradas, somente oito famílias que conseguiram comprovar a
utilização do medicamento sem efeito estão recebendo uma indenização do laboratório fabricante do
medicamento.
Outro episódio alarmante ocorrido no Brasil, nesse mesmo ano, foi a comercialização do medicamento
falsificado Androcur® (acetato de ciproterona). Ele possui efeito antiandrogênio e, dentre outras
indicações, o tratamento do carcinoma de próstata, que é hormônio dependente. Foram relatadas pelo
menos duas mortes devido à utilização do medicamento sem o princípio ativo.
Em 1999, foi criada pela Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999, a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária – ANVISA.
A finalidade institucional da Agência é promover a proteção da saúde da população por
intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à
vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles
relacionados. Além disso, a Agência exerce o controle de portos, aeroportos e fronteiras e a interlocução
junto ao Ministério das Relações Exteriores e instituições estrangeiras para tratar de assuntos
internacionais na área de vigilância sanitária. (ANVISA,sd).
No ano de 2000, outras tragédias ocorreram na associação com tratamento da leishmaniose. O
antimoniato de meglumina contaminado com arsênico e chumbo causou 300 reações adversas locais
sérias, algumas tendo por resultado a morte (DIAS, 2002, 2005 in MENDES et al., 2008).
Nesse mesmo ano, a suspensão de um dos mais vendidos analgésicos e antiinflamatórios, o
Vioxx® (rofecoxib), em todo o mundo ecoou de forma antagônica à ação do remédio de maneira
inflamada e dolorosa. Após 18 meses do início da pesquisa, foi constatado que o risco de ataque cardíaco
ou acidente vascular cerebral era elevado se comparado com o do grupo que recebeu placebo. A
pesquisa, que incluía 2.600 indivíduos, foi suspensa. Em 2002, o FDA (FoodandDrugsAdminstration),
órgão governamental que exerce atividades semelhantes às da ANVISA no Brasil, determinou que o
laboratório fabricante alterasse a bula do medicamento para incluir informações sobre os riscos
cardiovasculares com a utilização crônica.
Porém, em 2004, o laboratório Merck decidiu pela suspensão da fabricação desse medicamento.
Esse episódio atingiu, em forma de cascata, a indústria farmacêutica, as ações na bolsa de valores, a
classe médica e, principalmente, os consumidores que se viram em pânico por terem usado ou estarem
usando Vioxx®. A indústria, antes do lançamento do produto, realizou diversas pesquisas, e o Vioxx®
mostrou-se superior às drogas convencionais: aspirina, naproxeno e ibuprofeno, diminuindo pela metade
os problemas gastrointestinais.
Em 2001, o medicamento Lipobay® (cerivastatina), que já havia causado a morte de 31 pessoas
nos Estados Unidos, provocou pelo menos dois óbitos confirmados no Brasil. Eles estavam relacionados
ao episódio de rabdomiólise, um quadro que se caracteriza pela destruição da musculatura esquelética e
falência múltipla de órgãos.
O quadro de rabdomiólise teria sido desencadeado pela mistura do princípio ativo do Lipobay®
com o de outro remédio, o Gemfibrozil. Os medicamentos controlariam pressão, diabetes e colesterol.
Em 2003, surgiu a denúncia de que o contraste radiológico Celobar® (sulfato de bário) teria
provocado 2 mortes de pacientes. De imediato, a Agência de Vigilância Sanitária – ANVISA – interditou
4.0 frascos do produto e lacrou a fábrica da Enila, empresa responsável pela produção do contraste.

Assim, o que antes era suspeição, em seguida foi confirmado por laudo da FIOCRUZ, onde foi constatada
grande concentração de um composto perigoso e não registrado na ANVISA, o carbonato de bário, nos
lotes encaminhados para análise.
Em adição a essa evidência técnica, descobre-se que, em 2003, o laboratório Enila fez
experiências para transformar carbonato de bário em sulfato de bário como estratégia para baratear o
custo de produção visto a forma licenciada de sulfato ser importada da Alemanha.
Outro caso que ainda está causando muita polêmica em 2011 é a suspensão no Brasil desses
medicamentos à base de sibutramina indicado para o emagrecimento. A European Medicines Agency
(EMA) publicou, em 21 de janeiro de 2010, comunicado recomendando a suspensão da licença de
comercialização do medicamento sibutramina, baseada na análise do seu Committee for Medicinal
Products for Human Use (CHMP), que concluiu que os benefícios da sibutramina são menores do que os
riscos de seus efeitos colaterais (problemas cardiovasculares graves).
A decisão foi baseada no estudo SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OutcomeTrial), cujo
objetivo era, exatamente, avaliar possíveis benefícios da sibutramina no auxílio à perda de peso em
pacientes portadores de doenças cardiovasculares prévias, para quem a própria bula do produto
contraindica a prescrição.
Essa pesquisa clínica foi conduzida em cerca de 10.0 pacientes, há cerca de seis anos, seguindo
um protocolo aprovado em Comitês de Ética em Pesquisa de diversos países. Avaliações dos resultados
preliminares indicaram que houve um aumento de 16% de risco de complicações cardiovasculares no
grupo que usou sibutramina.
femproporex e o mazindol, também estão na
pauta
Em 2011, uma audiência pública foi realizada entre a ANVISA, representantes médicos,
principalmente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia, entidades farmacêuticas e outros interessados
para discutirem o destino da comercialização desses medicamentos no Brasil. Além da suspensão da
comercialização da sibutramina, outros medicamentos, tais como
Portanto, torna-se essencial o conhecimento dos principais eventos adversos que podem
acontecer durante a utilização dos medicamentos. Essas e outras atividades serão detalhadas no
decorrer no curso de farmacovigilância. Mas antes é preciso contextualizar essa prática dentro da
farmaepidemiologia.
FARMACOEPIDEMIOLOGIA
A farmacoepidemiologia advém de dois conceitos básicos: a farmacologia clínica e a

epidemiologia. A farmacoterapêutica refere-se ao uso de medicamentos para o tratamento das
enfermidades, enquanto o termo terapêutica é mais abrangente, evolvendo não só o uso de
medicamentos, como também outros meios para a prevenção, diagnóstico e tratamento das
enfermidades.
A Epidemiologia é a ciência que estuda os padrões da ocorrência de doenças em populações
humanas e os fatores determinantes desses padrões (LILIENFELD, 1980). Enquanto a clínica aborda a
doença de forma individual, a epidemiologia aborda o processo saúde-doença em grupos de pessoas que
podem variar de pequenos grupos até populações inteiras.
O fato de a epidemiologia, por muitas vezes, estudar morbidade, mortalidade ou agravos à
saúde, deve-se, simplesmente, às limitações metodológicas da definição de saúde. Suas aplicações
variam desde a descrição das condições de saúde da população, da investigação dos fatores
determinantes de doenças, da avaliação do impacto das ações para alterar a situação de saúde até a
avaliação da utilização dos serviços de saúde, incluindo custos de assistência.
Dessa forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendimento da saúde da população –
partindo do conhecimento dos fatores que a determinam e provendo, consequentemente, subsídios para
a prevenção das doenças (MENEZES, 1998).
Se o objeto da epidemiologia pode ser entendido como “doenças em populações”, é possível
compreender que o consumo de medicamentos na população é o objeto da farmacoepidemiologia
(ACURCIO, Perini in GOMES e REIS, 2003). Em consonância com esses princípios, são várias as
propostas citadas em Storpittiset al., 2008, para este ramo da ciência: “Epidemiologia dos medicamentos
e dos tratamentos é o estudo do uso e dos efeitos desses insumos” (TOGNONI; LAPORTE, 1989);
“Estudo do uso e dos efeitos dos medicamentos em um grande numero de pessoas” (STROM, 1994);
“Aplicação de raciocínio, conhecimento e métodos epidemiológicos ao estudo do uso dos medicamentos

e de seus efeitos, quer sejam eles benéficos ou adversos em populações humanas” (PORTA;
HARTZEMA; TILSON, 1998).
A farmaepidemiologia propõe-se, portanto, como uma forma de abordagem capaz de ultrapassar
essas limitações usualmente observadas nos estudos das ações dos fármacos. Para tanto, essa ciência,
fazendo uso de duas grandes áreas de conhecimento (farmacologia e epidemiologia), organiza-se em
dois grandes grupos de ações: farmacovigilância e estudo de utilização de medicamentos, conforme
figura 1.
FIGURA 1 – ÁREAS DE CONHECIMENTO E FORMAS DE ATUAÇÃO COMPREENDIDAS NA

FARMACOLOGIA
FONTE: 3.1 ESTUDOS DA

UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Os estudos de utilização de
medicamentos (EUM) foram definidos pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1977, como “a comercialização, distribuição, a prescrição e o
uso de medicamentos em uma sociedade com ênfase especial sobre as consequências médicas, sociais
e econômicas resultantes”. São ferramentas valiosas para observar o uso de fármacos através do tempo,
identificar problemas potenciais associados ao uso e avaliar os efeitos de intervenções reguladoras e
educativas. Focam-se nos fatores e eventos que influenciam a prescrição, dispensação, administração e
o uso de medicamentos (STORPIRTTIS et al., 2008 )
Para se discutir os tipos de estudo utilizados em farmacoepidemiologia , será utilizada a
classificação proposta por Beaglehole, Bonita e Kljellstrom, onde se classifica em estudos observacionais
e experimentais (ACURCIO; PERINI in GOMES e REIS, 2003).
Nos estudos observacionais, o pesquisador observa os fatos sem exercer qualquer intervenção.
Estes podem ser classificados em descritivos ou analíticos. Os estudos observacionais descritivos têm
sido amplamente empregados para conhecer aspectos importantes na utilização de medicamentos por
determinado grupo ou populações. Esses estudos buscam conhecer a interação do uso de medicamentos
com o processo global da assistência sanitária em que ocorre o diagnóstico e o tratamento das doenças,
uma vez que os medicamentos estão inseridos no modo como a cultura de uma sociedade assume a
saúde.
Dessa forma, os medicamentos constituem em indicadores da prevalência de problemas
médicos e da maneira como a comunidade científica e médica interagem com os usuários dos serviços de
saúde na seleção de soluções que envolvam a intervenção farmacológica.
Um exemplo de estudo observacional descritivo foi realizado por Souza et al., (2008) intitulado
“Estudo de utilização de medicamentos parenterais em uma unidade de internação pediátrica de um
hospital universitário”. Nesse estudo, a autora levantou os aspectos de utilização de medicamentos para a
faixa pediátrica, considerando alguns aspectos, tais como sexo e idade do paciente, tempo de internação
no hospital, quantidade e a média de medicamentos parenterais utilizados por paciente.
O estudo observacional configura-se mais como um levantamento diagnóstico para alertar e
analisar pontos que possam ser trabalhados. No estudo de Souza et al. (2008), foi possível traçar um
panorama, ainda que restrito, da quantidade e dos tipos de medicamentos utilizados por um faixa etária
de pacientes que necessitam de atenção especial.
Entre os estudos analíticos, destacam-se os ecológicos, os transversais, caso controle e os de
coorte. Os estudos ecológicos são também denominados estudos de correlação. Eles são de execução
relativamente fácil e comparam indicadores globais de áreas geográficas distintas ou de uma mesma área
geográfica em diferentes períodos. A unidade de análise são populações ou grupos de pessoas, fator que
não permite fazer associação individual entre a exposição e a doença (ACURCIO; PERINI in GOMES e
REIS, 2003).
Os estudos transversais medem, em uma população previamente delimitada, a exposição
(geralmente a vários fatores) e o efeito (doença condição), simultaneamente, no momento de sua
realização. Nem sempre é possível garantir, durante a coleta de dados, que a exposição tenha antecedido
o efeito, o que dificulta a interpretação das eventuais associações encontradas no estudo. Os estudos
transversais são investigações que produzem “instantâneos” da situação de saúde de um grupo ou
comunidade, isto é, o fator de risco e os efeitos estudados são observados em um mesmo momento

histórico. Para a validação desse processo, é importante o estabelecimento de uma amostra
representativa e a divulgação dos critérios de inclusão e exclusão dos grupos de estudo, para que o
indivíduo possa ser considerado portador da doença ou do sintoma.
Os estudos de caso controle possibilitam a comparação entre dois grupos de pessoas.
Um deles é composto por pessoas com uma determinada doença/evento, e essas pessoas são
denominadas casos. O outro grupo é composto por pessoas com características semelhantes aos casos,
exceto pelo fato de que não sofrem a doença/evento e essas pessoas são
Quando se comprova a associação estatisticamente significante para aquela doença/evento,
esta passa a ser denominada fator de risco.
Em ambos os tipos de pacientes, estudam-se manifestações de reações adversas em um
intervalo de tempo pré-definido. Os casos concretos de reações adversas devem ser criteriosamente
estudados e devidamente divulgados. Nos estudos de coorte, seleciona-se um grupo de pessoas de uma
população que, no início do acompanhamento, não seja portador da doença/evento que se quer estudar e
avalia-se a exposição a uma determinada variável que contribui para o desenvolvimento dessa
doença/evento. Os participantes são classificados em dois subgrupos, segundo a presença ou ausência
de exposição a um potencial fator de risco para a doença/ evento.
Em farmacovigilância, é um conjunto de pacientes identificados onde a administração dos
medicamentos é feita sob estrita observação, sendo imediatamente registrada toda e qualquer reação
adversa verificada (BEGAUD CHASLERIE, Fourrier, 2002).
Os estudos de utilização de medicamentos também podem ser divididos em ensaios pré-clínicos
e em clínicos. É importante destacar que o desenvolvimento de um novo fármaco, desde sua descoberta
até o lançamento no mercado farmacêutico, demora em média um tempo nunca inferior a cinco anos. O
Brasil ocupa o 10º lugar dentre os principais mercados do mundo. Esses fatores de custo e tempo para
desenvolvimento de novos fármacos, entre outros, fazem com que cada vez mais esse processo seja
realizado nas indústrias farmacêuticas.
Após a descoberta de um novo fármaco promissor é obrigatória a realização de uma bateria de
ensaios de triagem antes de serem iniciados estudos em humanos. Esses ensaios são denominados pré-
clínicos e compreendem as seguintes áreas de estudos: a) biofarmacotécnica (formulação); b) estudos
farmacológicos in vitro; c) provisão e fabricação do novo fármaco; d) estudos in vivo em modelos animais
para a avaliação do potencial de eficácia clínica.
Os estudos preliminares in vitro estão relacionados com a descoberta de novo fármaco e incluem
informações sobre suas propriedades físico-químicas como solubilidade, estabilidade, peso molecular,
estrutura química e incompatibilidades. Outros ensaios in vitro são usados na identificação das
propriedades farmacológicas de novos fármacos ou classe de agentes, tais como a interação fármaco-
receptor ou inibição de uma enzima específica. Nesse estágio de desenvolvimento, a caracterização do
mecanismo de ação molecular e a identificação do sítio de ação específica são importantes para o
entendimento dos efeitos farmacodinâmicos do novo agente.
Os modelos experimentais in vivo realizados em diferentes espécies animais têm como
finalidade a avaliação da farmacocinética ou farmacodinâmica do fármaco descoberto. Os estudos in vivo
devem ser submetidos a testes toxicológicos pré-clínicos.
Os testes toxicológicos pré-clínicos são realizados com a finalidade de avaliar a segurança do
novo fármaco antes de qualquer ensaio clínico. No Brasil, são estabelecidos cinco tipos de testes de
toxicidade: a) toxicidade aguda; b) toxicidade subaguda; c) crônica; d) teratogênicos; e) especiais
(carcinogênese, potencial de abuso e dependência etc.).
Toxicidade aguda
É estudada em três espécies animais, de ambos os sexos, sendo uma espécie não roedora. As
vias de administração empregadas são três ou mais, sendo que uma das vias deve ser obrigatoriamente
sistêmica. Além disso, devem ser relatados dose, idade, veículo e volume da dosagem utilizada, como
também o tipo e a gravidade do efeito tóxico.
Toxicidade subaguda ou crônica
É o estudo da administração repetida de um fármaco por período de duas semanas até 1 meses,
utilizando pelo menos duas espécies, sendo uma não roedora, e pelo menos três doses diferentes.
Diferente da toxicidade aguda, o objetivo principal é a observação dos efeitos adversos e não da
letalidade.

Os ensaios de atividade teratogênica de um fármaco ou da embriotoxicidade exigem períodos
relativos de longa execução semelhantes aos da toxicidade crônica, recomendando-se três espécies,
sendo uma não roedora.
Estão incluídos diferentes tipos de avaliação da capacidade de um fármaco desenvolver
carcinogenicidade, mutagenicidade, farmacodependência, hemólise aguda e irritação ocular ou cutânea e
outros estudos que sejam relevantes para uma formulação específica ou via de administração
(STORPIRTTIS et al., 2008 ).
Um ensaio clínico é um estudo sistemático de medicamentos e/ou especialidades medicinais em
voluntários humanos que seguem estritamente as diretrizes do método científico. Seu objetivo é descobrir
ou confirmar os efeitos e/ou identificar as reações adversas ao produto investigado e/ou estudar a
farmacocinética dos ingredientes ativos, de forma a determinar sua eficácia e segurança (Boas praticas
clínicas – Documento das Américas).
Qualquer pesquisa conduzida em sujeitos humanos com o objetivo de descobrir ou confirmar os
efeitos clínicos e/ou farmacológicos e/ou qualquer outro efeito farmacodinâmico do(s) produto(s) sob
investigação e/ou identificar qualquer reação adversa ao(s) produto(s) sob investigação e/ou estudar a
absorção, distribuição, metabolismo e excreção do(s) produto(s) sob
Os estudos clínicos devem ser conduzidos de acordo com os princípios éticos originados da
Declaração de Helsinque e devem ser consistentes com as normas das boas práticas de pesquisa clínica
e com as exigências regulatórias aplicáveis.
A pesquisa clínica envolvendo seres humanos deve estar em conformidade com os princípios
científicos geralmente aceitos e ser baseada no conhecimento minucioso da literatura científica, em outra
fonte de informação relevante e em experimentação laboratorial e, quando apropriado, experimentação
animal.
Os ensaios clínicos são divididos em quatro fases
São os primeiros ensaios realizados em um pequeno grupo de voluntários sadios normais,

excluindo mulheres grávidas. Nessa fase, são incluídos estudos farmacocinéticos e determinação de
segurança da dose e respectivas concentrações plasmáticos do fármaco.
São os primeiros ensaios clínicos realizados em número reduzido de pacientes (usualmente
ensaios de 24 a 300 sujeitos). Os objetivos dessa fase são determinar a dose terapêutica e a formulação
ótima do fármaco. Nela são realizados os mesmos exames clínicos e laboratoriais da fase I.
Semelhante à fase I, porém o número de pacientes é maior (250-1000). É considerada a fase
final da pesquisa clínica, em que é avaliada a segurança e eficácia do fármaco. A amostra maior de
pacientes possibilita a aprovação do uso generalizado do medicamento.
Tem como finalidade a avaliação da ocorrência de reações adversas, padrão de uso do fármaco
e possibilidade de indicações adicionais. Essa fase é iniciada geralmente quando o registro do
medicamento já foi aprovado nos órgãos fiscalizadores. É o estudo que avalia os eventos adversos que
podem ocorrer após a comercialização do medicamento para um número maior de pessoas (Boas
práticas clínicas – documento das Américas).
Estudos observacionais
Descritivos
Analíticos Ecológicos
Transversais Caso Controle Coorte
Ensaios pré-clinicos Ensaios in vitro Ensaios in vivo
Ensaios clínicos Fase I
Fase I Fase I Fase IV
FARMACOVIGILÂNCIA
A farmacovigilância, também conhecida como “ensaios pós-comercialização” ou Fase IV”, tem

como um dos seus principais objetivos a detecção precoce de reações adversas, especialmente as
desconhecidas (STORPIRTIS et al., 2008).
A farmacovigilância é uma ciência essencialmente observacional. Sua atividade é
eminentemente clínica, orientada para o paciente e direcionada para a pesquisa dos mecanismos e ações
dos medicamentos. É a identificação e avaliação dos efeitos agudos ou crônicos, do risco de tratamentos
farmacológicos no conjunto da população ou em grupos de pacientes expostos a tratamentos específicos,

ou seja, é o resultado do casamento entre a farmacologia e epidemiologia. Sua principal preocupação são
os efeitos adversos, identificados principalmente após a comercialização dos produtos (estudos clínicos
fase IV).
Outras questões são também relevantes para a farmacovigilância: desvios de qualidade de
medicamentos; erros de medicação; notificações de perda de eficácia; uso de medicações para
indicações não aprovadas e/ou que não possuem evidência clínica comprovada; notificações de casos de
intoxicação aguda ou crônica por medicamentos; avaliação da mortalidade relacionada a medicamentos;
abuso e desvio de uso de medicamentos; interações medicamentosas com substâncias químicas etc.
DESVIOS DE QUALIDADE
É qualquer afastamento dos parâmetros de qualidade estabelecidos para um produto ou

processo (RDC 210/2004). Alguns desses desvios não oferecem risco algum à saúde, porém outros
podem ser prejudiciais e contribuir direta ou indiretamente para a morte do paciente. Isso significa
presença de partículas estranhas dentro de um frasco-ampola, falta de adesividade do rótulo do produto,
comprimidos ou drágeas que estejam esfarelada, alterações organolépticas – mudança de coloração,falta
de informações no rótulo, dificuldade de homogeneização, dissolução etc., ou seja, qualquer alteração
que pode ser considerado um “defeito” de fabricação. Exemplos podem ser observados na figura 2.
NOTIFICAÇÕES DE PERDA DE EFICÁCIA
Ausência ou a redução da resposta terapêutica esperada de um medicamento, sob as condições

de uso prescritas ou indicadas em bula. A inefetividade terapêutica pode apresentar causas como desvio
de medicamentos, interações medicamentosas, variabilidades genéticas ou alterações farmacocinéticas.
Uso de medicações não aprovadas (uso offlabel) ou que não possuem evidência clínica
comprovada – compreende o uso em situações divergentes da bula de um medicamento registrado na
Anvisa. Pode incluir diferenças na indicação, faixa etária/peso, dose, frequência, apresentação ou via de
administração. Uma vez comercializado o medicamento, enquanto as novas indicações não são
aprovadas, seja porque as evidências para tal ainda não estão completas, ou porque a agência
reguladora ainda está avaliando, é possível que um médico já queira prescrever o medicamento para o
paciente que tenha uma delas. Quando o medicamento é empregado nas situações descritas acima, está
caracterizado o uso offlabel do medicamento, ou seja, o uso não aprovado, que não consta da bula. O
uso offlabel de um medicamento é feito por conta e risco do médico que o prescreve e pode
eventualmente vir a caracterizar um erro médico, mas em grande parte das vezes trata-se de uso
essencialmente correto, apenas ainda não aprovado (DIAS, M.F. Gerência de Medicamentos Novos,
Pesquisa e Ensaios Clínicos, 2005).
Avaliação da mortalidade pelo uso de medicamentos – avaliação dos efeitos que contribuem
para a mortalidade através da utilização dos medicamentos.
Abuso e uso errôneo de produtos – avaliação da utilização inadequada de produtos.
Interações, com efeitos adversos, de fármacos com substâncias químicas, outros fármacos e
alimentos – avaliação das interações medicamentos com alimentos ou outras substâncias que podem
afetar a terapia do paciente.
Eventos adversos
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), a farmacovigilância é a ciência e as atividades
relativas a detecção, avaliação, compreensão e prevenção de eventos adversos ou quais outros possíveis
problemas relacionados a medicamentos.
Eventos adversos são definidos como danos leves ou graves causados pelo uso de um
medicamento (ou pela falta de uso, quando este é necessário). Esses eventos são classificados como
evitáveis ou inevitáveis, segundo a American SocietyOf Health System Pharmacist (1998). A presença de
dano deve ser enfatizada aqui como condição necessária para a caracterização do evento adverso.
Segundo Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o evento adverso é considerado como
“qualquer ocorrência médica desfavorável, que pode ocorrer durante o tratamento com um medicamento,
mas que não possui, necessariamente, relação causal com esse tratamento.
Conforme Gomes e Reis (2003), evento adverso é considerado uma injúria sofrida pelo paciente
resultante de erros no tratamento.
Para efeito considera-se evento adverso:

Eventos adversos por desvios da qualidade de medicamentos;
Eventos adversos decorrentes do uso não aprovado de medicamentos;
Interações medicamentosas;
Inefetividade terapêutica, total ou parcial;
Intoxicações relacionadas a medicamentos;
Uso abusivo de medicamentos;
Erros de medicação, potenciais e reais;
Suspeita de reações adversas a medicamentos.
Como é possível observar, o evento adverso engloba todas as atividades da farmacovigilância, incluindo
a detecção e avaliação das suspeita de reações adversas a medicamentos.
Reações Adversas a Medicamentos (RAM)
As reações adversas a medicamentos constituem-se num problema importante na prática do

profissional da área de saúde. Sabe-se que essas reações são causas significativas de hospitalização, de
aumento do tempo de permanência hospitalar e, até mesmo, de óbito. Além disso, elas afetam
negativamente a qualidade de vida do paciente, influenciam na perda de confiança do paciente com o
médico, aumentam custos, podendo também, atrasar os tratamentos, uma vez que podem assemelhar-se
a enfermidades (GOMES e REIS, 2003).
As reações adversas são consideradas como “qualquer resposta inesperada, nãointencional,
indesejável, excessiva de um fármaco que requer a interrupção do uso, ou a mudança da terapêutica, ou
modificação da dose, ou hospitalização, ou o prolongamento da internação, ou que necessita de
tratamento suporte, ou afeta negativamente o prognóstico, ou resulta em dano ou incapacidade
temporária ou permanente, ou a morte” (ASHP, FDA).
A Organização Mundial de Saúde tem definido reação adversa a medicamentos como:
“Qualquer efeito prejudicial ou indesejável, não intencional, que aparece após a administração de um
medicamento em doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico.
Classificação das Reações Adversas a Medicamentos (RAM)
A classificação proposta por Rawlins e Thompson (1998) é considerada a mais adequada e tem
sido a mais empregada. Segunda ela, as reações adversas produzidas por medicamentos poderiam
subdividir-se em dois grandes grupos: as que resultam de efeitos farmacológicos normais, no entanto
aumentados; essas reações seriam o resultado de uma ação e um efeito farmacológico exagerado de um
fármaco administrado em doses terapêuticas habituais (reações do tipo A). E as reações tipo B, que
possuem efeitos farmacológicos totalmente anormais e inesperados (bizarras), ainda que consideradas as
propriedades farmacológicas de um medicamento administrado em doses habituais (reações tipo B).
As reações do tipo A são farmacologicamente previsíveis, geralmente dependente da dose, têm
alta incidência e morbidade, baixa mortalidade e podem ser tratadas ajustando-se as doses. São reações
produzidas por mecanismos de superdosagem relativa, efeito colateral, citotoxicidade, interações
medicamentosas e alterações na forma farmacêutica.
As reações do tipo A envolvem respostas normais e exageradas, mas indesejáveis aos fármacos
em questão. Além disso, incluem resposta terapêutica exagerada ao local-alvo (por exemplo, hipoglicemia
com um hipoglicemiante), um efeito farmacológico desejado em outro local e efeitos farmacológicos
secundários (hipotensão ortostática com fenotiazina). São em geral reconhecidas antes de uma fármaco
ser comercializado. Entretanto, alguns efeitos ocorrem após uma longa latência, tais como carcinogênese
ou efeitos sobre a reprodução. Muitas reações do tipo A têm base farmacocinéticas, isto é, metabolismo
hepático prejudicado (devido a polimorfismo genético ou efeito de outro medicamento concorrente),
resultando em aumento das concentrações plasmáticas (LEE, 2009).
As reações do tipo B não são farmacologicamente previsíveis, nem dose-dependente, tem
incidência e morbidade baixas e sua mortalidade pode ser alta. As reações do tipo B não se relacionam a
ações farmacológicas conhecidas dos fármacos em questão. Frequentemente são causadas por
mecanismos imunológicos ou farmacogenéticos. Em geral, não se relacionam a dosagem e, embora
comparativamente raras, apresentam maior probabilidade de causaram doença grave ou morte. Reações
imunológicas, como anafilaxia com penicilina ocorrem nesta categoria. Outros exemplos incluem anemia
aplástica com cloranfenicol e hipertermia maligna com agentes anestésicos. Devido a sua natureza,
reações tipo B têm mais chance de resultar em remoção da autorização da comercialização.

Devem ser tratadas, as reações do tipo B, com suspensão do fármaco e são produzidas por
mecanismos de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerância e até mesmo por alterações na formulação
farmacêutica.
Embora essa classificação seja simples, algumas reações adversas não se enquadram
perfeitamente em nenhum dos tipos. Categorias adicionais de RAMs formas sugeridas para a inclusão de
reações tipo C (crônico), tipo D (retardado) e tipo E (final de uso). Entretanto, o uso dessa categorização
estendida não atenua as dificuldades classificatórias, e um novo sistema foi recentemente proposto por
Wills e Brown em 1999, incluindo mais sete categorias além das reações já citadas. São elas:
 Causada por características químicas e pela concentração do agente agressor e não pelo efeito
farmacológico do fármaco. Exemplos: flebite com injetáveis, queimaduras por ácidos, lesão
gastrointestinal por irritante local.
 Reações que acontecem em consequência do método de administração do fármaco ou pela
natureza física da preparação (formulação). Retirado o fármaco ou alterada a sua formulação,
cessa a reação adversa. Exemplos: inflamação ou fibrose em torno de implantes ou infecção no
sítio de uma injeção.
São reações adversas que se caracterizam por manifestações de retirada: Ocorrem após a
suspensão do fármaco ou redução da dose, e a reintrodução do fármaco pode melhor o sintoma; são
farmacologicamente previsíveis. Exemplos: opioides, benzodiazepínicos, antidepressivos e outros que
desencadeiam alterações características após a retirada abrupta.
São reações que ocorrem somente em indivíduos suscetíveis: são geneticamente determinadas.
Exemplo: hemólise com o uso de sulfonamida em indivíduos com deficiência da enzima glicose-6-fosfato-
desidrogenase.
São reações genotóxicas, causadas por medicamentos que promovem danos genéticos
irreversíveis. Exemplo: talidomida provocando focomelia.
São reações decorrentes da ativação do sistema imune, não são farmacologicamente
previsíveis, não são relacionados à dose. Desaparecem com a retirada do fármaco. Exemplo: choque
anafilático por penicilina.
Reações do tipo U (não classificadas)
São reações adversas causadas por mecanismos não entendidos e que não se enquadram nas
demais categorias, até que se saiba mais sobre elas. Exemplo: fármacos que induzem distúrbios do
paladar, náuseas e vômitos por anestesia.
Classificação das reações adversas através dos mecanismos de produção dos efeitos
As reações adversas também podem ser classificadas pelo seu mecanismo de produção dos
efeitos e serem subclassificadas em RAM dependente do paciente e RAM dependente do medicamento.
Dependentes dos pacientes
Tolerância – é o fenômeno pelo qual a administração contínua e repetida de determinada dose do

medicamento diminui progressivamente a intensidade dos efeitos. O necessário aumento da dose para
manter os efeitos na mesma proporção faz que a tolerância seja um mecanismo progressivo. Exemplo:
tolerância produzida pelos barbitúricos reduzindo seu efeito anticonvulsivante.
Hipersensibilidade – para o desenvolvimento dessa reação, é necessária a exposição prévia do

indivíduo ao fármaco para indução do mecanismo imunológico. A intensidade da manifestação não está
diretamente relacionada à dose administrada. Essas reações não são explicadas pelas propriedades
farmacológicas dos medicamentos e estão relacionadas às defesas imunológicas dos indivíduos.
Exemplo: hipersensibilidade do tipo I- anafilaxia, uma resposta súbita e potencialmente fatal – provocada
pela liberação de histamina e outros mediadores. As principais características incluem erupções
urticariformes, edema dos tecidos moles, broncoconstrição e hipotensão
Idiossincrasia – é o efeito de ocorrência mais rara, definida com uma sensibilidade peculiar de alguns
indivíduos a certos fármacos. Essa sensibilidade está relacionada a defeitos enzimáticos e é hereditária.

São reações que não dependem de dose nem da exposição anterior do indivíduo ao fármaco. Exemplo:
anemia hemolítica por deficiência de glicose 6 fosfato desidrogenase (G6PD) , um traço herdado na forma
recessiva ligada ao sexo; esse tipo de anemia pode acontecer, por exemplo, em determinados indivíduos
que utilizam o fármaco antimalárico primaquina.
Dependentes do medicamento
Superdosagem relativa – quando o fármaco é administrado em doses habituais, mas suas

concentrações plasmáticas extrapolam a janela terapêutica, por variações farmacocinéticas (às vezes
induzidas por outros fármacos). Exemplo: maior incidência de surdez entre pacientes com insuficiência
renal tratados com antibióticos aminoglicosídeos.
Efeitos secundários – são manifestados como consequência do efeito farmacológico esperado,

independente da ação farmacológica principal. Exemplo: morte da microbiota intestinal por
antimicrobianos causando diarreia.
Efeitos colaterais – são os inerentes à própria ação farmacológica do medicamento, porém o
aparecimento é indesejável em um momento determinado de sua aplicação. É considerado um
prolongamento da ação farmacológica do medicamento. Exemplo: broncoespasmo produzido pelos
bloqueadores b-adrenérgicos.
Classificação das RAMS quanto à suscetibilidade
Os principais fatores que podem influenciar a possibilidade de pacientes apresentarem um RAM

são: idade, sexo, doenças intercorrentes, metabolismo anormal e resposta a fármacos, terapia com
múltiplos fármacos, alergia a fármacos e fatores farmacêuticos.
As idades extremas, como os indivíduos maiores de 60 anos e os recém-nascidos apresentam
maior probabilidade de sofrerem reações adversas. Em ambos os casos, a reação ocorre por alterações
fisiológicas que alteram a farmacocinética dos medicamentos.
Em relação aos idosos é possível observar o elevado consumo de medicamentos prescritos e
não prescritos como um fator comportamental para o aparecimento de reações adversas. Pesquisas
relevam que os idosos apresentam mais doenças crônicas e consequentemente consomem mais
medicamentos prescritos. Além disso, Rozemfeld (2003) mostrou que indivíduos acima de 60 anos
consomem 30% dos medicamentos isentos de prescrição sem nenhuma orientação e os medicamentos
mais consumidos por eles são os cardiovasculares, reumáticos e analgésicos.
Os idosos também são particularmente mais vulneráveis a reações adversas devido a mudanças
fisiológicas que acompanham o envelhecimento e que podem alterar a farmacocinética dos fármacos.
Os indivíduos idosos apresentam mudanças fisiológicas no trato gastrointestinal com tendência à
constipação. Isso significa que o medicamento poderá ser mais absorvido e gerar um efeito tóxico.
Além disso, os idosos produzem menos proteínas carreadoras de medicamentos devido à
deficiência hepática. Com isso, o medicamento apresenta uma concentração plasmática livre de proteínas
em menor proporção, o que tende a aumentar o efeito dos fármacos.
Os idosos podem apresentar a capacidade renal reduzida pela metade. Isso significa que o
fármaco permanecerá mais tempo no organismo, sendo assim menos excretado, o que pode levar a
efeitos tóxicos dos medicamentos (MARQUES, 2009)
como tetraciclinas, corticoides, àcidonalidíxico, quinolonas e
fluorquinolonas
As crianças podem sofrer variações farmacocinéticas ou farmacodinâmicas também. São
exemplos dessas alterações os transtornos do crescimento ósseo ocasionados por fármacos,
A absorção em neonatos pode estar alterada devido à menor secreção de ácido e à redução da
motilidade gastrointestinal, porém tais variações não são uniformes e dificilmente previsíveis. Os neonatos
apresentam massa muscular e tecido adiposo desproporcionalmente reduzido, se comparados aos
adultos. A água corporal total é muito maior em neonatos, aproximadamente 75% do peso corporal, o que
afeta diretamente a distribuição dos fármacos. A concentração de proteínas plasmáticas está diminuída e
consequentemente ocorre uma menor ligação nas proteínas plasmáticas.
Nos primeiros meses de vida, ocorrem deficiências nas vias metabólicas, sendo menos
metabolizados os medicamentos, fatos que possibilitam acúmulo desses no organismo. Crianças até o
primeiro ano de vida apresentam taxas de filtração glomerular e secreção tubular diminuídas, adquirindo
correlação com a área de superfície corporal do adulto em torno do primeiro ano de vida.

Em geral, as mulheres parecem apresentar maior risco de desenvolver reações adversas do que
os homens, aproximadamente 1,5 a 1,7 vezes. As razões para isso não foram esclarecidas por completo,
mas incluem diferenças relacionadas ao sexo na farmacocinética, fatores imunológicos e hormonais, bem
com diferenças no medicamento usado (LEE, 2009). Gomes e Reis (2003) também relatam que fatores
como complicações obstétricas que ocorrem ao longo da vida fértil da mulher, episódios de dismenorreia
que requerem o uso de medicamentos, às vezes, por vários anos, o uso de contraceptivos e uma maior
concentração de tecido adiposo. É possível, ainda, que exista uma determinante hormonal que possa
afetar o metabolismo predispondo ao aparecimento de reações adversas. Supõe-se que mulheres sejam
mais suscetíveis a discrasias sanguíneas com fenilbutazona e cloranfenicol a reações histaminoides a
fármacos bloqueadores musculares e a prolongamento do intervalo QT induzidos por fármacos (LEE,
2009).
O manejo de fármacos pode ser alterado em pacientes com doenças renais, hepáticas e
cardíacas, o que apresenta implicações na prática terapêutica (LEE, 2009). Essa complexidade é
determinada pelas alterações funcionais do rim, principal órgão excretor e suas implicações metabólicas,
como: retenção de água e sódio, hiperpotassemia, acidose metabólica e uremia, entre outros. Essas
alterações levam a limitações nos processos de excreção e acúmulo de fármacos e seus metabólitos.
O grau de lesão hepática determinará alterações na formação e nos sítios de ligação das
proteínas plasmáticas. Assim, nos casos críticos, ocorre decréscimo no nível sérico de albumina,
aparecimento de proteínas plasmáticas defeituosas, acúmulo de compostos endógenos, redução do fluxo
hepático, o que afeta diretamente a biodisponibilidade e fármacos com extensivo efeito de primeira
passagem (GOMES E REIS, 2003).
Classificação das RAMs quanto ao efeito da morbidade/gravidade
Naranjo (1991) classificou as reações adversas quanto ao critério de morbidad, classificação

aceita também pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Medicamentos. Essa classificação possui
quatro categorias, a saber:
Efeito Menor
Se não for necessário nenhum antídoto, terapia ou prolongamento da internação.
Requer antídoto ou terapia e prolonga a internação por pelo menos 01 (um) dia.
Requer a suspensão da droga e tratamento intensivo para sobrevivência.
Causa direta ou indiretamente a morte do paciente. A avaliação de gravidade de uma reação é, às vezes,
subjetiva. Os critérios para definição de gravidade foram definidos pela OMS são:
Reação adversa grave é um efeito nocivo, que ocorre durante tratamento medicamentoso e pode
resultar em morte, ameaça à vida, incapacidade persistente ou significante, anomalia congênita, efeito
clinicamente importante, hospitalização ou prolongamento de hospitalização já existente.
O termo “ameaça à vida” refere-se a uma reação em que o paciente apresenta risco de morte no
momento da ocorrência da reação, não se referindo a uma reação que poderia ter causado a morte se
ocorresse com maior intensidade. O termo “efeito clinicamente importante” é apropriado quando a reação
for perigosa ou requeira intervenção para se prevenirem os outros desfechos descritos na definição.
Reação adversa não-grave é aquela que não se enquadra no conceito de reação adversa grave,
descrito acima.
Classificação das RAMs quanto à causalidade
O fato de se observar um associação entre uma reação adversa e o uso prévio de um

medicamento, seja em um estudo de coorte ou em um tipo de caso-controle, não implica
automaticamente existência de uma relação de causalidade. O termo associação tem um significado de
relação estatística entre dois ou mais eventos. Causalidade ou relação de causaefeito entre dois eventos
significa que a presença e um deles contribuem para a presença de outro.
Karch&Lasagna (1977) classificaram as reações adversas de acordo com a relação causa-efeito
para o medicamento suspeito em cinco tipos:
Um evento clínico, incluindo anormalidades de exames laboratoriais, ocorrendo em um espaço de tempo
plausível em relação à administração do medicamento, e que não pode ser explicado pela doença de

base ou por outros medicamentos ou substância química. A resposta da retirada do medicamento deve
ser clinicamente plausível. O evento deve ser farmaco ou fenomenologicamente definido, utilizando um
procedimento de reintrodução satisfatória, se necessário.
Um evento clínico, incluindo anormalidades de exames laboratoriais, com um tempo de
sequência razoável da administração do medicamento, com improbabilidade de ser atribuído à doença de
base ou por outros medicamentos ou substâncias químicas, e que segue uma resposta clinicamente
razoável após a retirada. A informação de reintrodução não é necessária para completar esta definição.
Um evento clínico, incluindo anormalidades de exames laboratoriais, com um tempo de
sequência razoável da administração do medicamento, mas que poderia, também, ser explicado pela
doença de base ou por outros medicamentos ou substâncias químicas. A informação sobre a retirada do
medicamento pode se ausente ou não ser claramente conhecida.
Um evento clínico, incluindo anormalidades de exames laboratoriais, com uma relação de tempo
com a administração do medicamento que determina uma improvável relação causal, nos quais outros
medicamentos, substâncias químicas ou doenças subjacentes fornecem explicações plausíveis.
Duvidosa Qualquer reação que não segue os critérios anteriores.
Classificação das RAMs quanto à incidência
As reações adversas também podem ser classificadas de acordo com sua incidência.
ERROS DE MEDICAÇÃO
A utilização dos medicamentos em hospitais envolve de 20 a 30 etapas desde a atuação de

diversos profissionais e a transmissão de ordens e materiais entre as pessoas. De acordo com Leapeet
al. (2000), cada etapa apresenta potenciais variados de ocorrência de erros e, para uma real redução dos
riscos, faz-se necessária uma análise sistêmica desse processo, o conhecimento dos seus pontos
vulneráveis e a implantação de medidas preventivas.
Acidentes com medicamentos são todos incidentes, problemas ou insucessos, inesperados ou
previsíveis, produzidos ou não por erro, consequências ou não da imperícia, imprudência ou negligência,
que ocorrem durante o processo de utilização dos medicamentos. Englobam toda a sequencia de
procedimentos técnicos ou administrativos e podem ou não estar relacionados a danos ao paciente. É um
termo amplo que engloba os conceitos de eventos adversos, reações adversas e erros de medicação.
Erro de medicação, segundo o Nacional CoordinantingCouncil for Medication Erros
ReportinAndPrevention (1998, 2000), é qualquer evento evitável que pode, de fato ou potencialmente,
levar ao uso inadequado de medicamentos independente do risco de lesar ou não o paciente e do fato de
o medicamento encontrar-se sob o controle de profissionais de saúde, do paciente e do consumidor. O
erro pode estar relacionado à pratica profissional, as características de apresentação de produtos, a
procedimentos operacionais e problemas de comunicação, incluindo prescrição ou outra forma de
comunicação, rótulos de produtos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição,
administração, educação ou uso e monitoramento de medicamentos.
A abordagem é pessoal e considera que os erros resultam de atos humanos pautados na
insegurança, falta de atenção, negligência, baixa motivação e desvio de conduta. A segunda história
analisa o erro detalhadamente, buscando todos os fatores relacionados: à administração que regula
recursos humanos e financeiros, presença e utilização de normas, as condições de ambiente e a
sobrecarga de trabalho dos profissionais que estavam no momento do erro e as condições de
funcionamento dos equipamentos.
O caráter evitável é central na definição do erro de medicação, sendo, portanto, a possibilidade
de prevenção uma diferença marcante entre ele e a reação adversa. Esta é considerada como um evento
inevitável, não obstante sua possibilidade, mesmo que sua probabilidade de ocorrência seja conhecida.
Assim o erro de medicação pode ou não causar dano ao paciente, seja por uma questão de probabilidade
de a lesão ocorrer ou pela possibilidade de sua interceptação na cadeia de procedimentos que caracteriza
a utilização dos medicamentos (STORPITTIS et al., 2008).
O erro de medicação pode ser subdividido em erros potenciais e reais. Os erros reais são
aqueles que foram detectados após a sua ocorrência. Os potenciais são aqueles chamados de “quase
erro”, “quase falha” são equívocos de prescrição, dispensação ou plano de administração do
medicamento, os quais são detectados e corrigidos antes da administração no paciente (ASHP, 1993).

Os erros reais são classificados em 1998, pelo NCCMERP (NationalCoordinatingCouncil for
MedicationErrorReportingandPrevention - Conselho Nacional de Coordenação para o Relatório de erro de
medicação e Prevenção) em nove categorias de gravidade crescente:
Categoria A – classificada de erro potencial; implica em probabilidade de erro; Categoria B – ocorreu o

erro mas não atingiu o paciente;
Categoria C – ocorreu o erro que atingiu o paciente, mas não causou dano;
Categoria D – ocorreu um erro que resultou em necessidade de aumentar a monitorização, mas não
causou dano;
Categoria E – ocorreu o erro que resultou em necessidade de tratamento ou intervenção e causou dano
temporário ao paciente;
Categoria F – ocorreu o erro que resultou no início ou prolongamento da hospitalização e causou dano
temporário ao paciente;
Categoria G – ocorreu erro que quase resultou na morte do paciente;
Categoria I – ocorreu erro que contribui ou resultou na morte do paciente.
Em 2001, o NCCMERP publicou uma atualização que serviu de base para uma investigação no
Brasil, demonstrando boa adequação a nossa realidade (ANACLETO, 2003).
Posteriormente, um grupo de farmacêuticos hospitalares espanhóis, com a permissão da United
StatesPharmacopeia – USP – e sob coordenação do Institute for Safe MedicationsPractices – ISMP – da
Espanha, elaborou uma adaptação dessa classificação como mostra a figura 5.
FIGURA 5 – ATUALIZAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO
Medicamento errado Seleção inadequada do medicamento

Medicamento não indicado/ não apropriado para o diagnóstico
História prévia de alergia ou RAM similar com o mesmo medicamento ou similar
Medicamento contraindicado
Medicamento inadequado por causa da idade, situação clínica ou patologia
Duplicidade da terapêutica
Medicamento desnecessário
Transcrição/dispensão/administração
De um medicamento diferente do prescrito
Omissão de dose ou do medicamento
Falta de prescrição de um medicamento necessário
Omissão na transcrição
Omissão na dispensação Omissão na dispensação
Dose errada Dose maior que a corretaa
Dose menor que a correta Dose extra
Frequência de administração errada
Forma farmacêutica errada
Erro de preparo, manipulação e/ou acondicionamento
Técnica de administração errada
Horario errado de administração
Paciente errado
Duração do tratamento errada Duração maior que a correta
Duração menor que correta
Monitorização insuficiente do tratamento Falta de revisão clínica
Falta de controle analíticos
Interação medicamento-alimento Interação medicamento-medicamento
Medicamento deteriorado
Falta de cumprimento do paciente outros FONTE: Otero et al., 2002 .
Erro de prescrição
Erros de prescrição são definidos como “erro clinicamente significativo de decisão ou de

redação, não intencional, que pode reduzir a probabilidade do tratamento ser efetivo ou aumentar o risco

de lesão no paciente, quando comparado com às práticas clínicas estabelecidas e aceitas (DEAN et al.,
2000).
Erros de decisão estão relacionados ao conhecimento do prescritor como erro da dose,
prescrição de duplicidade terapêutica, medicamento contra-indicado ou sem considerar implicações
clínicas como insuficiência hepática e renal. Rosa et al. (2009) considera erros de decisão as seguintes
classificações: forma farmacêutica, concentração, via de administração, intervalo e taxa de infusão
incorreta.
Os erros de redação relacionam ao processo de elaboração da prescrição, tais como
ilegibilidade, uso de abreviaturas confusas ou não padronizadas oficialmente, omissão da forma
farmacêutica, concentração, via de administração, intervalo, taxa de infusão, erro na unidade do
medicamento, entre outros.
Erros de prescrição também podem ser classificados como erros de omissão e de comissão que
requerem intervenções reativas e pró-ativas respectivamente pelo farmacêutico.
Erro de omissão consiste na falha em agir corretamente, ou seja, ausência de prescrição de uma
terapia indicada. Erro de comissão refere-se ao não cumprimento de uma ordem médica prescrita (agir
incorretamente) (BENJAMIM, 2003; FERNER e ARONSON, 2006).
Uma classificação específica para erros de prescrição foi proposta pela Associação dos
Farmacêuticos Hospitalares da Holanda (DutchAssociation Hospital Pharmacists –NVZA) . Segundo essa
classificação, os erros de prescrição dividem-se em:
Erros administrativos ou processuais
Legibilidade, identificação do paciente, do setor e do médico, nome do medicamento, forma

farmacêutica e via de administração.
Prescrições ilegíveis ou pouco legíveis, ambíguas, incompletas e confusas podem levar a erros.
Os zeros, os pontos e os números decimais nas prescrições segundo Cohen (1999), aumentam a
probabilidade de erros. Exemplos que podem levar a erros de interpretação: uso de 1,0 mg ou 1.0 mg e
0,5g – a aposição de um zero depois do ponto é desnecessária, podendo gerar confusão com 10 mg ou,
no segundo caso, se o ponto ficar encoberto poderá ser confundido com 5 g, sendo mais seguro
prescrever 500 mg.
O uso e U ou UI, representando unidades, poder ser confundido com número zero e levar a
administração de insulina ou heparina em doses dez vezes maiores do que a prescrita (STORPITTIS et
al., 2008).
Em um relato feito por Bulhões, uma criança de um mês e dezenove dias morreu, após receber
quinze gotas de um broncodilatador. A médica que prescreveu afirma que a receita era de uma gota para
cada cinco mililitros, entretanto a abreviatura de gotas (g) estava muito junta do número 1, podendo ser
entendida como A mãe da criança, que presenciou o preparo da medicação, afirmou que a atendente de
enfermagem administrou 15 gotas.
A legislação brasileira determinar que “somente poderá ser aviada a receita que estiver escrita
por extenso e de modo legível, observada a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais”,
garantindo a farmácia o direito de não dispensar os medicamentos de prescrições onde existam dúvidas
causadas pela caligrafia (BRASIL, 1973, p.5).
Pacientes com nomes semelhantes, homônimos, doentes confusos que respondem
inconscientemente o que lhes é perguntado, mudanças de leitos e deambulação podem gerar problemas
de administração de medicamentos a pacientes errados. Uma das medidas para diminuir este tipo de
problema é a prescrição conter de forma legível o nome completo do paciente e a data (Storpittiset al.,
2008).
Erros de dosagem
Concentração, frequência, overdose/subdose, ausência de dose máxima para medicamentos

prescrito no esquema “se necessário”, duração de terapia e instruções de uso.
Indicação, contra-indicação, monitoramento, interação medicamentosa, monoterapia incorreta,
duplicidade terapêutica. (VAN DEN BENT e EGBERTS, 2000).
Anacleto et al. (2003) apresentam três definições. Os autores ressaltam que essas definições não
abordam a possibilidade da prescrição médica estar errada e o atendimento de uma prescrição incorreta
é também considerado erro de dispensação. “Definido como a discrepância entre a ordem escrita na
prescrição médica e o atendimento dessa ordem” (FLYNN et al. 2003). “São erros cometidos por

funcionários da farmácia (farmacêuticos, inclusive) quando realizam a dispensação de medicamentos
para as unidades de internação” (COHEN, 2006). “Erro de dispensação é definido como o desvio de uma
prescrição médica escrita ou oral, incluindo modificações escritas feitas pelo farmacêutico após contato
com o prescritor ou cumprindo normas ou protocolos preestabelecidos.” (BESO et al., 2005). “Erro de
dispensação é qualquer desvio do que é estabelecido pelos órgãos regulatórios ou normas que afetam a
dispensação”. Os erros de dispensação podem ser classificados em erros de conteúdo, de rotulagem e de
documentação.
MÉTODO DADER
Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica. Universidade de Granada 5
Realizar o Acompanhamento Farmacoterapêutico (AFT) requer um método de trabalho rigoroso

por várias razões. Se por um lado se trata de uma atividade clínica e, portanto, condicionada à decisão
livre e responsável de um profissional, por outro lado exige que seja realizada com o máximo de
informação possível. Isto é, trabalhar para que algo tão pouco previsível como a resposta e o benefício de
uma ação em um paciente, se produza com a maior probabilidade de êxito. Por esse motivo, os
profissionais clínicos necessitam nessas atividades de protocolos, manuais de atuação, consensos, etc,
para sistematizar parte do seu trabalho.
O AFT, como qualquer outra atividade sanitária necessita, para ser realizada com a máxima
eficiência, de procedimentos de trabalho protocolizados e validados, por meio da experiência, que
permitam uma avaliação do processo e, sobretudo, dos resultados.
O Documento de Consenso em Atenção Farmacêutica1, propiciado pelo MinisterioEspañol de
Sanidad y Consumo, define Seguimento do Tratamento Farmacológico personalizado como a prática
profissional na qual o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente relacionadas com
os medicamentos. Isto se realiza mediante a detecção, prevenção e resolução de problemas relacionados
com os medicamentos (PRM). Este serviço implica um compromisso, e deve ser fornecido de forma
continuada, sistematizada e documentada, em colaboração com o próprio paciente e com os demais
profissionais do sistema de saúde, com o objetivo de alcançar resultados concretos que melhorem a
qualidade de vida do paciente.
O Método Dáder de AFT foi desenvolvido pelo Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica
da Universidade de Granada em 1999, e atualmente, centenas de farmacêuticos de diversos países vêm
utilizando este método em milhares de pacientes.
O Método Dáder se baseia na obtenção da história Farmacoterapêutica do paciente, isto é, os
problemas de saúde que ele apresenta e os medicamentos que utiliza, e na avaliação de seu estado de
situação em uma data determinada a fim de identificar e resolver os possíveis Problemas Relacionados
com os Medicamentos (PRM) apresentados pelo paciente. Após esta identificação, se realizarão as
intervenções farmacêuticas necessárias para resolver os PRM e posteriormente se avaliarão os
resultados obtidos.
O conceito de Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM) encontra-se definido no
Segundo Consenso de Granada2 como: problemas de saúde, entendidos como resultados clínicos
negativos, derivados do tratamento farmacológico que, produzidos por diversas causas tem como
conseqüência, o não alcance do objetivo terapêutico desejado ou o aparecimento de efeitos indesejáveis.
Assim, PRM é uma variável de resultado3 clínico, uma falha do tratamento farmacológico que
conduz ao aparecimento de um problema de saúde, a um mal controle da doença ou a algum efeito
indesejado4. Estes PRM podem ser de três tipos: relacionados com a necessidade de medicamentos por
parte do paciente,com sua efetividade ou segurança.
O Segundo Consenso de Granada estabelece uma classificação de PRM em seis categorias,
que por sua vez se agrupam em três sub-categorias, como apresenta a tabela abaixo:
Classificação de PRM do Segundo Consenso de Granada
Necessidade
PRM 1: O paciente apresenta umproblema de saúde por não utilizar a farmacoterapia que necessita
PRM 2: O paciente apresenta um problema de saúde por utilizar um medicamento que não necessita
Efetividade
PRM 3: O paciente apresenta um problema de saúde por uma inefetividade não quantitativa da
farmacoterapia

PRM 4: O paciente apresenta um problema de saúde por uma inefetividade quantitativa da
farmacoterapia
Segurança
PRM 5: O paciente apresenta um problema de saúde por uma insegurança não quantitativa de um
medicamento
PRM 6: O paciente apresenta um problema de saúde por uma insegurança quantitativa de um
medicamento
Entende-se por problema de saúde (PS) a definição da WONCA5 que considera: “qualquer
queixa, observação ou fato percebido pelo paciente ou pelo médico como um desvio da normalidade que
afetou, pode afetar ou afeta a capacidade funcional do paciente”.
Define-se Intervenção Farmacêutica (IF) como a ação do farmacêutico que tem como objetivo
melhorar o resultado clínico dos medicamentos, mediante a modificação da utilização dos mesmos. Esta
Intervenção deverá acontecer por meio de um plano de atuação previamente acordado com o paciente.
Plano de atuação é o conjunto de intervenções que o paciente e o farmacêutico em comum
acordo se comprometem a realizar para resolver os PRM detectados.
Plano de seguimento é o projeto de encontros acordado entre paciente e farmacêutico, para assegurar
que os medicamentos que o paciente utiliza continuarão sendo somente aqueles que necessita, e, que
continuarão sendo os mais efetivos e seguros possíveis.
O Método Dáder de AFT propõe um procedimento concreto, no qual se elabora um estado de

situação objetivo do paciente. Deste, derivam-se as intervenções farmacêuticas correspondentes, nas
quais cada profissional clínico conjuntamente com o paciente e seu médico decidem o que fazer em
função dos conhecimentos e condições particulares que afetam cada caso.
O procedimento de AFT consta das seguintes fases:
- Fase de Estudo.
- Fase de Intervenção
Método Dáder. Manual de Acompanhamento Farmacoterapêutico8

Programação da EntrevistaPrimeira Entrevista
Oferta do serviço Paciente aceita o serviço?
Estado de Situação
Fase de Estudo
Fase de Avaliação
Suspeitas de PRM
Existe PRM?
Plano de Atuação
Intervenção aceita?
Razão da Consulta
Plano de Seguimento
Não
Sim
Saída do Serviço
Fase de Intervenção
Novo Estado de Situação
Visitas sucessivas
ResolvidoPS Resolvido
SimNão
Não Sim
PS não
ResolvidoPS não Resolvido
1. OFERTA DO SERVIÇO
O processo se inicia quando o paciente busca a farmácia por diversos motivos, tais como:

• Consulta ao farmacêutico sobre suas necessidades relacionadas com o tratamento farmacológico,
problemas de saúde ou com referência a alguma informação sobre sua saúde. São atos profissionais em
que não ocorre a dispensação de medicamentos. • Dispensação de medicamentos.
• Verificação de algum parâmetro fisiológico do paciente, tais como: pressão arterial, glicemia, ou
qualquer outro que a farmácia ofereça. • Solicitação do próprio paciente.
O momento ideal para oferecer o serviço de AFT é quando o farmacêutico suspeita que possam existir
problemas relacionados com os medicamentos. Como exemplo, se descrevem abaixo as seguintes
razões de consulta:
- Medida de um parâmetro fisiológico ou bioquímico na farmácia que resulte em um valor anormal;
- Queixa do paciente no momento da dispensação sobre algum medicamento prescrito; - Consulta sobre
algum problema de saúde;
- Consulta sobre algum medicamento;
- Consulta sobre algum parâmetro bioquímico.
No entanto, não será possível afirmar que possa existir algum PRM até que se realize a fase de avaliação
do estado de situação e se tenha constatado o resultado clínico negativo que representa.
Em todo caso, o farmacêutico poderá oferecer o serviço a qualquer paciente que ele considere
necessário.
Nesta fase o farmacêutico informa ao paciente sobre a existência do serviço de AFT, na farmácia, que
deve ser apresentado da seguinte forma:
- O objetivo é conseguir a máxima efetividade dos medicamentos que utiliza. - Que o farmacêutico não irá
substituir nenhum outro profissional de saúde em sua função, mas sim trabalhará em equipe. Não iniciará
ou suspenderá nenhum tratamento, nem irá modificar uma posologia prescrita pelo seu médico e, sempre
que necessário, entrará em contato com ele visando melhorar o tratamento farmacológico.
- Sensibilizar o paciente sobre a idéia de co-responsabilidade e colaboração, em relação à participação
dele na tomada de decisões relacionadas ao tratamento medicamentoso.
Método Dáder. Manual de Acompanhamento Farmacoterapêutico 10
Deve-se evitar especialmente:
- Centrar a oferta em aspectos negativos dos medicamentos e problemas de saúde.
- Fazer ofertas mirabolantes, já que não é aconselhável criar falsas expectativas ou excessivamente
idealistas, que podem decepcionar no futuro.
Se o paciente aceita, se marca um horário na farmácia, em uma hora cômoda para ambos, que permita
falar por um momento, uns quinze minutos aproximadamente, sem interrupções, sobre seus problemas
de saúde e seus medicamentos. Este horário se denomina Primeira Entrevista e o paciente deverá trazer:
- Uma sacola com os medicamentos que tem em sua casa, sobretudo aqueles que toma neste momento.
- Todos os documentos relacionados à saúde, como diagnósticos médicos que o paciente possua, a fim
de obter informação mais objetiva de seus problemas de saúde.
Se a data agendada for demorar uns dias, pode-se sugerir ao paciente telefonar-lhe para lembrá-
lo.
Apesar do AFT permitir abordar qualquer paciente que utilize medicamentos, se aconselha
começar com pacientes que nãotomem muitos medicamentos, que não padeçam de doenças
psiquiátricas ou que sejam de difícil comportamento ou tenham dificuldades de comunicação. Estes
pacientes poderão ser abordados no futuro, ao se dominar o processo.
A própria palavra acompanhamento faz referência a uma cooperação entre ambos ao longo do
tempo, baseada nas características de qualquer outra relação entre pessoas que se mantenha duradoura,
como podem ser a lealdade, interesse mútuo, a sinceridade, os direitos e obrigações, cuja manutenção
terá sentido enquanto estas virtudes permanecerem e necessitará destas caso desapareçam. O paciente,
no entanto, sempre deverá manter uma posição ativa e protagonizará a maior parte das decisões,
devendo estar consciente de que “. Vamos trabalhar juntos para alcançar os objetivos que nós dois nos
prepusemos’’”.
Razão da Consulta
O Paciente aceita o AFT?
Programação e requisitos da Primeira Entrevista
Sim Não
2. PRIMEIRA ENTREVISTA
Aspectos prévios a serem considerados:

Cuidar do ambiente onde ocorrerá a Primeira Entrevista, evitando qualquer interrupção, como por
exemplo, ligações telefônicas, atenção a outro processo da farmácia ou aos funcionários da mesma. É
aconselhável não fazer em uma mesa típica de escritório, sendo conveniente que se utilize uma mesa
redonda ou pelo menos evitar estar um frente ao outro, facilitando a proximidade e eliminando barreiras
que causem distanciamento e limitem a confiança na comunicação.
- A relação pessoal do farmacêutico com o paciente deve ter as mesmas qualidades que uma boa equipe
de trabalho.
- Mostrar interesse ao que o paciente expõe. Este deve sentir, ao finalizar a entrevista, que tem um
profissional em quem pode confiar com relação a sua saúde.
A primeira entrevista se estrutura em três partes claramente diferenciadas:
o Fase de preocupações e problemas de saúde. o Medicamentos utilizados pelo paciente. o Fase de
revisão.
Na primeira entrevista, deve-se documentar e registrar a informação recebida do paciente. Para
isso, se utiliza o modelo de HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA DO PACIENTE que aparece no anexo
I. Porém, não se recomenda utilizar este modelo para realizar a primeira entrevista, pois dificulta a
comunicação com o paciente, cuja maneira de expressar-se dificilmente se adaptará ao modelo desejado.
Desta forma o farmacêutico perderia o foco de atenção essencial da entrevista, o paciente, para desviar
atenção a um formulário, buscando persistentemente onde anotar cada dado exposto pelo paciente.
O mais aconselhável é escrever em um papel em branco todas as informações relatadas durante
a entrevista e o mais rápido possível transcrevê-las para o formulário de História Farmacoterapêutica. Isto
pode ser útil para que o farmacêutico auto-avalie sua forma de realizar a entrevista.
O formulário de História Farmacoterapêutica se preenche apenas uma vez, depois da primeira
entrevista, e serve de pasta para guardar os documentos do paciente, que vão acumulando ao longo do
AFT.
2.1. Fase de Preocupações e problemas de saúde do paciente
O objetivo desta fase é conseguir que o paciente expresse os problemas de saúde que mais lhe
preocupam. Para conseguir isto se inicia com uma pergunta aberta, que lhe permita expor por meio de
sua própria linguagem seus problemas. Pode-se começar da seguinte forma:
Nesta fase é muito importante:
- Escutar, prestando muita atenção, sem interromper, nem sequer emitindo opinião, ainda que seja
requerida. Demonstrar confiança, tentando entender o paciente, mais que julgá-lo.
- Deixar o paciente falar sem interromper tornará esta fase mais efetiva. A entrevista somente deverá ser
reconduzida se o paciente se desviar do assunto e divagar em excesso.
- Não esquecer que a postura corporal como a linguajem não verbal é muito importante. Para isso, deve
evitar-se inclinações do corpo para trás, que
Cada História Farmacoterapêutica de um paciente está codificada em sua capa por uma numeração de
14 dígitos (5X/Y/Z).
Com relação ao Brasil, será da seguinte forma:
1. Os quatro primeiros dígitos identificam o país, sendo o 5 referente ao código internacional e o X Código
do Estado (segundo o IBGE). Codificação disponível em <http://w.giaf-ugr.org>
2. Os outros 5digitos, Y, se referem ao número de cadastro da farmácia no CRF (disponível no certificado
de regularidade).
3. Os cinco dígitos restantes se referem ao número de registro do paciente na farmácia.
“Agora vamos conversar sobre aqueles aspectos que mais lhe preocupam com relação a sua saúde.
Quero recordar-lhe que o que vamos comentar aqui se manterá entre nós dois, a equipe de farmacêuticos
e você. Se em algum momento, para melhorar qualquer aspecto de seu tratamento necessitarmos
comunicar com seu médico, faremos uma carta e você, se achar conveniente, a levará á consulta. Se me
permite, vou anotando as coisas que você me conta, para não me esquecer de nada. Neste momento
gostaria que me comentasse o que mais o preocupa em relação a sua saúde”.
Os problemas de saúde que mais preocupam o paciente são muito importantes de serem
identificados, pois direcionam na maioria das vezes, a Intervenção do farmacêutico. Mesmo existindo
documentação médica sobre os problemas, ele não deve deixar de falar dos problemas que lhe causam
mais preocupação. A forma de expressar seus problemas, de interiorizá-los em sua rotina diária, a
influência do ambiente, podem dar pistas ao farmacêutico na hora de elaborar um Plano de Atuação para
resolver os PRM do paciente.

2.2. Medicamentos utilizados pelo paciente
O objetivo desta fase é ter uma idéia do grau de conhecimento do paciente sobre seus
medicamentos e da adesão ao tratamento. Nesta fase, deve-se começar sempre que possível por alguma
pergunta aberta, que permita ao paciente expressar-se livremente, o que aumentará a confiança. Pode-se
começar por uma frase, como a seguinte:
Deve-se tentar responder às dez perguntas para cada medicamento que o paciente utiliza, cada
uma com um objetivo definido:
- Está utilizando?:para verificar se o paciente está tomando atualmente.
- Quem lhe receitou?:quem prescreveu ou aconselhou o uso do medicamento.
- Para que?:para saber a visão do paciente sobre a função do medicamento que está utilizando.
- Está melhor?:como o paciente percebe a efetividade do medicamento.
- Desde quando?:início da utilização do tratamento. Serve para estabelecer relação causal entre
problemas e medicamentos.
- Quanto?:posologia do medicamento.
- Como usa?:maneira de tomá-lo durante o dia (durante ou antes das refeições, em uma hora
determinada...).
- Até quando?:por quanto tempo deverá utilizar o medicamento.
- Alguma dificuldade?:aspecto relacionado com a forma farmacêutica (dificuldade de engolir, sabor
desagradável, medo da injeção...).
- Algo estranho?:relaciona-se a algum efeito indesejável à utilização do medicamento.
“Bem, agora vamos falar dos medicamentos que trouxe em sua sacola e quero que me diga se está
tomando, como o toma, para que, se se sente bem ou se percebe algo estranho....”
De cada medicamento o farmacêutico anotará ao final, se o paciente adere ao tratamento e se o conhece
de forma adequada.
2.3. Fase de revisão
Neste momento deve-se dizer ao paciente que a entrevista terminou, que se fará uma revisão
para comprovar que as informações registradas estão completas e corretas.
Esta fase tem os seguintes objetivos:
1. Aprofundar aqueles aspectos citados na primeira fase da entrevista e completar alguma informação.
Isso acontece, pois como mencionamos anteriormente, na primeira parte da entrevista o objetivo principal
era estabelecer uma relação afetiva, evitando as interrupções.
2. Descobrir novos medicamentos e problemas de saúde que não haviam sido relatados antes,
provavelmente porque não preocupavam muito o paciente.
3. Demonstrar ao paciente que o escutamos com interesse.
A fase de revisão deve ser realizada seguindo uma ordem da cabeça aos pés
Esta fase consta de perguntas fechadas, porque o que se pretende é refinar a informação obtida.
Pode-se começar com uma frase, assim, por exemplo:
Ao chegar a alguma parte que necessita aprofundar as informações pode-se utilizar Cabelo
Cabeça Ouvidos, olhos, nariz, garganta Boca (ferida, seca) Pescoço Mãos (dedos, unhas) Braços e
músculos Coração Pulmão Aparelho Digestivo Rins (Urina) Fígado Aparelho Genital Pernas Pé Músculo
esquelético (Gota, dor nas costas, tendinites) Pele (Secura, erupção) Psicológico (depressão) Neurológico
(epilepsia)
“Você usa algum medicamento em sua cabeça ou algum xampu especial?”
uma frase como a seguinte: Também se registram outros dados, como os descritos abaixo:
Finaliza-se com o registro dos dados demográficos do paciente, tais como: endereço, telefone,
data de nascimento, médicos que o atendem, etc. Toda esta informação deverá ser registrada na História
Farmacoterapêutica do paciente. Neste momento finaliza-se verdadeiramente a primeira visita e pode ser
conveniente dar uma mensagem de esperança ao paciente:
“Você comentou que sua cabeça doía com frequência. Como é essa dor de cabeça e com que freqüência
sente essa dor?”
que possa não considerar como medicamento,
vacinas

- Parâmetros fisiológicosque podem não estar controlados, como colestererol, ácido úrico, pressão
arterial, etc., e que não tenham sido falados antes. Se segue alguma dieta especial ou toma algum
complexo vitamínico
- Hábitos de vida do paciente, como o consumo de cigarro, álcool, outras drogas, café, chá ou outras
bebidas e atividade física.
“Agora terminou a entrevista. Se você concordar, dentro de uns dias entrarei em contato com você, após
ter estudado seu caso. Tenho certeza que vai valer a pena continuarmos trabalhando juntos”
Fase de Preocupações e problemas de saúde do paciente
De toda forma, deve-se atuar com prudência no atendimentodos primeiros pacientes. Se ainda
não dominamos as técnicas de entrevista clínica e em caso de dúvida, é melhor aprender com a
experiência, já que qualquer informação fornecida pelo paciente nos ajudará a conhecer melhor seu
ambiente social e sua cultura. Isso será essencial na hora de resolver os problemas que o mesmo poderá
apresentar em relação aos seus medicamentos.
Talvez o mais complicado seja manter a dualidade de prestar atenção em várias coisas ao
mesmo tempo, como anotar dados e perceber atitudes e sensações, escrever e manter contato com o
paciente. Ainda que tudo isso se consiga com a prática, se no princípio tiver que escolher, sem dúvida o
mais importante é manter contato com o paciente, estabelecer vínculo afetivo, transmitir através da
comunicação não verbal a sensação de cumplicidade e objetivos comuns.
Medicamentos utilizados pelo paciente
Tem como dupla finalidade a solicitação ao paciente para trazer todos os medicamentos que tem
em casa, inclusive os que não está tomando atualmente. Por um lado, para questionarmos se algum
daqueles medicamentos ao ser usado no passado lhe causou algum problema, tanto de falta de
segurança como de efetividade. Estas informações poderão ser úteis no futuro. Por outro, esvaziar a
farmácia domiciliar, pois esta não deve conter medicamentos como, antibióticos ou outros que necessitem
de prescrição médica e nem medicamentos vencidos. Esta pode ser a informação que o paciente
necessite no primeiro atendimento.
De modo geral:
Recomenda-se registrar o mais rápido possível toda a informação coletada, para se ter bem
claro todos os aspectos transmitidos pelo paciente. Se verificar que esqueceu de anotar alguma
informação, esta poderá ser recuperada nos atendimentos subseqüentes ou por meio de uma ligação
telefônica. É conveniente, anotar em um papel toda informação pendente e se possível, entrar em contato
com o paciente depois de concluída a fase de estudo, pois nesta poderemos identificar a falta de registro
de alguma dado importante.
O papel onde se anotou as primeiras informações da entrevista inicial, após ser transcrito para o
formulário, deverá ser arquivado junto com este. Alguma informação que a princípio pareça pouco
relevante, posteriormente poderá ser de grande utilidade, por exemplo, anotações com respeito às
expressões do paciente em relação a suas preocupações, estas poderão nos informar sobre aspectos da
personalidade e da cultura do paciente.
Encontro farmacêutico- paciente

Preocupações do paciente
Sacola de medicamentos
-Problemas de saúde que mais preocupam ao paciente - Atitude
- Conhecimento
- Meio
Fase de Revisão
-Descobrir novos problemas de saúde - Revisão (cabeça aos pés)
- Dados demográficos
- Hábitos de vida
-A desão – Conhecimento
3. ESTADO DE SITUAÇÃO
O Estado de Situação (ES) de um paciente se define como a relação entre seus problemas de
saúde e seus medicamentos, em uma data determinada (anexo I). Representa uma “foto” do paciente em

relação a estes aspectos. Também é o documento que se deve utilizar para apresentar casos em sessões
clínicas7.
O primeiro ES é o resultado dos dados obtidos na primeira entrevista, sua data reflete este dia.
A parte superior do documento é o que se denomina realmente como “foto do paciente”. Nesta
se refletem os aspectos singulares do paciente, que podem particularizar o referido Estado de Situação
como a idade, o sexo, as alergias a medicamentos, o Índice de Massa Corporal (IMC), que podem
influenciar no momento de considerar o ES. Para algum outro aspecto a salientar se utilizará o campo de
observações situado no lado inferior do documento.
O corpo central é o próprio estado de situação e nele estão refletidos os problemas de saúde
referentes aos medicamentos utilizados pelo paciente. Por exemplo, para um paciente com Hipertensão
diagnosticada, os medicamentos em uso para o controle dessa doença, se situarão na mesma linha à
direita.
O corpo central do ES consta de quatro grandes partes, da esquerda para a direita:
1. Problemas de saúde
2. Medicamentos
3. Avaliação
4. Intervenção Farmacêutica
As colunas se preenchem da seguinte forma:
1- Problemas de saúde
- Problemas de saúde. - Data em que iniciou do problema de saúde.
- Grau de controle do PS: escreve-se “S” se o problema está controlado e “N” se não estiver controlado.
Se, ao avaliar o controle do PS utilizar alguma medida quantitativa, esta deve ser registrada. Quando é
necessário mais de um resultado dessa medida, como é o caso da pressão arterial e da glicemia, estes
devem ser anotados no quadro denominado “Parâmetros”, que se localiza na parte inferior esquerda do
ES.
- E na próxima coluna, se registra o nível de preocupação, que cada problema de saúde causa ao
paciente (muito “M”, regular “R” ou pouco “P”).
2 -Medicamentos
Depois de realizar a fase de Estudo, pode ser aconselhável reescrever o estado de situação, para se
entender melhor o que está acontecendo com o paciente.
- Data em que iniciou a utilização - Medicamentos que tratam o PS. Recomenda-se documentar por
princípios ativos, em vez de especialidades farmacêuticas. Em sessões clínicas, pode-se utilizar as
especialidades dentro da documentação interna.
- Grau de conhecimento e adesão (muito boa “M”, regular “R” ou pouca
“P”)
- Posologia (Ex. Se o paciente toma um comprimido pela manhã e um à noite, deve-se registrar da
seguinte forma 1-0-1) 3- Avaliação
Utiliza-se para anotar suspeitas de Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM) que possam
existir. Está formado pelas seguintes colunas:
- Inicia por N (Necessidade), depois, E (Efetividade) e S (Segurança), nas quais se anotará S (Sim) ou N
(Não) - A próxima coluna é utilizada para registrar o PRM suspeitado.
Isto será mais bem explicado posteriormente, na fase de avaliação. 4- Intervenção
Farmacêutica :
Anotam-se as datas das intervenções, segundo o Plano de Atuação previsto, para assim
organizá-las e priorizá-las.
É conveniente, no momento de anotar os problemas de saúde, dispor os que possam ter uma
correlação, o mais próximo possível, cada um em sua coluna. Se existir uma relação entre eles ficará
mais fácil a visualização e isso ajudará a entender as possíveis estratégias terapêuticas prescritas pelo
médico.
A partir deste momento, o Estado de Situação é o documento mais importante para estudar a
evolução do paciente. É um documento absolutamente dinâmico, que vai evoluindo ao mesmo tempo em
que a saúde do paciente. Pode-se dizer que o paciente a partir desse momento será representado por
sucessivos estados de situação. O aparecimento/ desaparecimento de problemas de saúde ou de
medicamentos dará lugar a um novo estado de situação diferente. Diante de alterações neste, é

conveniente realizar outra fase de estudo. Vale ressaltar que a maior parte da informação já estará
coletada.
4 - FASE DE ESTUDO
O objetivo da Fase de Estudo é obter a informação necessária dos problemas de saúde e dos
medicamentos registrados no Estado de Situação, para sua posterior avaliação.
Seguidamente, se analisarão as duas partes diferenciadas do estado de situação:
- Os problemas de saúde - Os medicamentos.
Será descrita, ainda, a informação que o farmacêutico necessitará conhecer sobre cada uma
destas partes.
Metodologicamente é aconselhável realizar o estudo de forma horizontal, ou seja, não estudar de
uma só vez todos os problemas de saúde e de outra todos os medicamentos. Aconselha-se estudar cada
problema com os medicamentos utilizados no tratamento e assim sucessivamente. Desta forma, com as
características que serão descritas a diante, se estabelecerá relação entre eles e com outros problemas
de saúde derivados. Também será útil, relacionar primeiro, os problemas de saúde diagnosticados, para
posteriormente anotar os demais.
4.1 . PROBLEMAS DE SAÚDE
Para analisar os problemas de saúde relacionados é importante levar em conta que:
É conveniente iniciar o estudo pelos problemas de saúde do paciente, que tenham sido
diagnosticados pelo médico. oO farmacêutico é um profissional que conhece os medicamentos, porém
não as doenças. Ao estudar certos aspectos, se entenderão os porquês de cada medicamento e seu
propósito, assim como, sua utilidade ou limitações no controle do problema.
o Os aspectos mais interessantes para o farmacêutico em cada doença serão basicamente:
• Sinais e sintomas a controlar ou parâmetros consensuais de controle, que logo poderão dar lugar à
suspeitas de falta de efetividade dos tratamentos.
• Mecanismos fisiológicos de início da doença, para assim entender como atuam os medicamentos e
como interferem no curso da doença ou então, para relacionar com os problemas de saúde que poderão
surgir.
• Causas e conseqüências do problema de saúde no paciente, para entender como realizar prevenção e a
educação sanitária do paciente, e por outra parte para conhecer quais são os riscos.
Deve-se distinguir perfeitamente as diferentes entidades clínicas que representam os diferentes
problemas de saúde, e conhecer se o problema tem um valor relativo ou absoluto, para saber se está
atuando sobre uma variável de ponto final (end- point), que necessitará uma Intervenção mais imediata,
ou se é uma intermediária (surrogate), aquelas em que os aspectos preventivos terão mais importância e
haverá que considerar ademais outras circunstâncias.
Um exemplo claro pode ser o do diabetes. Nesta doença, considera-se como variáveis de ponto
final: complicações cardiovasculares, nefropatias, retinopatias e neuropatias. Estas são variáveis
terminais para o paciente, e que se previnem por meio de um controle adequado da glicemia e de um
bom controle da hemoglobina glicada, medida geralmente de três em três meses.
Dessa forma, bons resultados glicêmicos atrasarão o aparecimento de variáveis de ponto final e
um mau controle irá acelerar o processo. Porém, intervenções exageradas sobre essas variáveis relativas
(glicemia, hemoglobina glicada), poderão ocasionar queda brusca e perigosa da glicose (hiperglicemias),
que poderá colocar em perigo a saúde do paciente de forma muito rápida e grave. Por isso, estas
intervenções devem ser examinadas e relativizadas em um contexto de longo prazo, objetivando sempre
atingir não apenas valores baixos, mas também estáveis ao longo do tempo.
Conhecimento dos problemas de saúde dentro de um contexto geral, também será muito útil
para visualizar a gravidade do paciente ou a evolução de seus problemas. Não será a mesma coisa, uma
atuação em um hipertenso sem risco, cujo enfoque de seu tratamento será a prevenção primária, o
controle da doença e das complicações, que uma naquele que já tenha sofrido um episodio
cardiovascular, cerebral ou de qualquer tipo, como conseqüência da HA. Não é igual uma hiperlipemia no
primeiro paciente como no segundo,
Aprofundar o conhecimento dos problemas de saúde, ajudará tanto no
Definitivamente, entendendo os problemas de saúde se melhora o conhecimento da evolução do
paciente. Aprofundando ao máximo o conhecimento da origem do problema de saúde, suas

conseqüências e sua relação com outros, melhorará a qualidade da Intervenção, que objetiva resolver os
possíveis problemas relacionados com os medicamentos que o paciente possa experimentar.
4.2. MEDICAMENTOS
Para a análise dos medicamentos é importante levar em conta que:

- É necessário realizar um bom estudo dos medicamentos que o paciente utiliza, para que a Intervenção
tenha maiores garantias de ser útil na saúde do paciente.
- O estudo dos medicamentos deve ser realizado partindo das características gerais do grupo terapêutico
a que pertence cada fármaco, até a análise dos aspectos mais particulares. Isto é muito importante
quando se trata de medicamentos novos em um grupo, pois estes poderão apresentar os mesmos
problemas derivados de seu uso que seus antecessores, e ainda não estar descrito, devido ao pouco
tempo de utilização. No caso de medicamentos mais antigos, que aparentemente não apresenta nenhum
problema de segurança, em relação a seu grupo, isso pode ser devido mais a falta de existência de
publicações, que a ausência de efeito indesejado.
Os aspectos mais importantes a se considerar dos medicamentos são os seguintes:
o Indicações autorizadas.
o Ação e mecanismo de ação.
o Posologia.
o Margem terapêutica.
o Farmacocinética.
o Interações.
o Interferências analíticas.
o Precauções.
oContra-indicação.
o Problemas de segurança.
Indicações autorizadas : aponta o uso recomendado dos medicamentos e explicam o porquê de se

encontrarem no estado de situação. Ajudam a interpretar a forma que o médico seleciona o tratamento da
doença. Também podem explicar os resultados atingidos, desejados ou não, experimentados pelos
pacientes.
Mecanismo de ação: Indica a maneira pela qual o medicamento atua na doença. Permite que o
farmacêutico entenda o que está ocorrendo quando um medicamento é efetivo ou o que deveria ocorrer e
não ocorre quando é inefetivo. Desta forma, ao explicar como se manifesta uma possível insegurança do
medicamento, o farmacêutico poderá encontrar a chave que o ajudará a planejar a melhor Intervenção
possível, buscando o beneficio do paciente tanto a curto como em longo prazo. Também poderia explicar
por meio de reação química o balanço entre a efetividade desejada e a insegurança previsível. Assim,
facilitaria programar uma possível Intervenção quando se deseja preservar um medicamento ou explicar
uma insegurança justificada pelo mecanismo de ação habitual do medicamento. Pode-se dizer que
entendendo o mecanismo de ação de um medicamento se entende os efeitos deste no organismo, tanto
os desejados como os não desejados.
Margem terapêutica: é aquela descrita na bibliografia como a que produz habitualmente a efetividade do
medicamento, quer dizer, a dose que vai da mínima efetiva à máxima segura. Denomina-se janela
terapêutica a margem terapêutica aplicada a um paciente de forma individual, e às vezes diferente da
margem habitual de utilização do
Cipolle já havia descrito que os pacientes é que tem doses e não os medicamentos8. Desta
forma, uma determinada quantidade de medicamento, que está dentro de sua margem terapêutica usual,
em determinado paciente poderá apresentar-se como uma dose acima da máxima segura, podendo ser
efetiva ou jamais chegar a ser. É muito importante, desta forma, conhecer o que acontece no paciente,
pois a margem estabelecida na literatura apenas nos orienta. Dessa forma, é necessário levar sempre em
conta os indicadores de efetividade e segurança reais.
Farmacocinética (Tmax, meia vida de eliminação...): nos fornecem informação para tentarmos conhecer
quando medir parâmetros clínicos de efetividade e de segurança, avaliar a possibilidade de interações,
interferências analíticas, efeitos sinérgicos intencionais e a duração do efeito do medicamento.

Interações: é importante conhecê-las e tentar explicá-las através do mecanismo de ação dos
medicamentos, e assim entender como se produzem e se manifestam. Avaliar se têm relevância clínica e
se podem ser utilizadas de forma intencional como sinérgicas para a ação dos medicamentos .
Interferências analíticas : Determinarão a importância clínica de cada caso, indicando se um valor

biológico será conseqüência do mecanismo de ação do medicamento, ou conseqüência do processo
patológico, apresentando neste caso, possível correlação com a evolução da doença. Um caso típico é o
da elevação das transaminases produzidas pelas estatinas. É lógico que um medicamento que atua sobre
a síntese de colesterol a nível hepático, eleve o nível destas enzimas, o que nos indica que o fígado está
funcionado. Uma discreta elevação das transaminases pode indicar que o medicamento está atuando, e
junto ao valor do colesterol nos expressará sua efetividade e não um problema de segurança.
Contra-indicações: são situações pelas quais algum medicamento não deverá ser utilizado em
determinado paciente. Devem ser entendidas no contexto do mecanismo de ação do medicamento ou de
alguma situação de risco do paciente, que nos leva a pensar que o risco de utilização supera o benefício
do mesmo. Em todo caso, estas devem ser diferenciadas dos efeitos secundários e de outros problemas
de segurança.
Problemas de segurança: englobam todos os efeitos não desejados do medicamento. É importante
discriminar se são conseqüência do mecanismo de ação ou, pelo contrário, se não guardam nenhuma
correlação com este. Isso amplia as possibilidades de atuação sobre eles, permitindo também estabelecer
relações entre problemas de saúde tratados com os medicamentos, e os que aparecem como
conseqüência da utilização destes. Com freqüência, aparecem problemas de segurança que podem ser
conseqüência de vários medicamentos utilizados pelo paciente. É interessante ter isso em conta pois, por
mais lógico que possa ser a implicação de um medicamento no surgimento de um determinado efeito,
nem sempre isso corresponderá à realidade e deve-se considerar todas as possibilidades.
Conhecer os problemas de saúde e os medicamentos em profundidade ajudará a esclarecer muitas
dúvidas, porém nunca se poderá assegurar nada até que o PRM desapareça após uma Intervenção.
5 - FASE DE AVALIAÇÃO
Estudo e Análise da informação do Estado de Situação

Estudo do Problema de Saúde Estudo dos medicamentos que tratam o P. S.
Características de P.S Indicadores de Efetividade Estratégias Farmacológicas
- Indicações autorizadas - Mecanismo de ação
- Posologia
- Margem terapêutica
- Dados Farmacocinéticos
- Interação
- Interferências analíticas
- Precaução
- Contra-indicação
- Problemas de segurança
Sinais Sintomas Parâmetros Quantitativos
Variáveis a controlar do P. S.
Mais P. S. ou Medicamentos
Não
Sim
Indicadores de Efetividade e Segurança
Fim da Primeira Linha do Estado de Situação
O objetivo desta fase é estabelecer as suspeitas de PRM que o paciente possa estar
experimentando.
Nesta fase é conveniente levar em conta que:
- É primordial ter uma visão de conjunto, realizando uma sucinta revisão do
Estado de Situação do paciente, para determinar o perfil do paciente e estabelecer prioridades em relação
ao balanço efetividade-segurança. Isso quer dizer, ter a capacidade de eleger se uma dessas

características prevalece sobre a outra, em um momento determinado. Isso é muito importante na hora de
determinar um plano de atuação.
- É importante também anotar tudo que se suspeite que possa ter uma relação.
Evidentemente, é mais que provável que não se esteja executando tudo que anotou ao mesmo tempo.
Porém é aconselhável ter uma visão completa, para estabelecer a melhor seqüência de intervenções no
plano de atuação.
Após ter uma visão de conjunto, começa-se a realizar em cada linha do estado de situação, que
corresponde a uma estratégia farmacoterapêutica para um problema se saúde, as perguntas que
determinam as três propriedades que a farmacoterapia deve apresentar: necessidade, efetividade e
segurança9:
Em caso de estratégias terapêuticas, as perguntas sobre necessidade e efetividade, deverão ser
respondidas conjuntamente. Não é aconselhável questionar as estratégias determinadas pelo médico,
não se deve duvidar da necessidade de nenhum medicamento que esteja autorizado para tratar um
determinado problema de saúde; e uma falta de efetividade não deverá ser interpretada como
responsabilidade de um medicamento específico e sim como falha da estratégia terapêutica adotada.
Entretanto, para os problemas de segurança, que são intrínsecos de cada medicamento, a
pergunta relacionada a esta propriedade, deverá ser feita a cada um dos medicamentos utilizados pelo
paciente.
Para descrever as suspeitas de PRM que o paciente possa apresentar, se utiliza à classificação
sobre Problemas Relacionados com os Medicamentos do Segundo Consenso de Granada2 descrita
anteriormente:
Para o(s) medicamento(s), de cada fila do Estado de Situação, deve-se realizar as seguintes
perguntas:
5.1. O paciente necessita do(s) medicamento(s)?
Deve-se considerar como necessário todo tratamento que apresente uma prescrição consciente
por parte de um médico, e que o paciente apresente um problema de saúde que a justifique. Em princípio,
não se poderá apontar, um medicamento ou uma estratégia terapêutica, como não necessário(s). Apenas
ao se verificar que um problema de saúde tratado com um determinado medicamento desapareceu após
a intervenção, poderá se concluir que um medicamento prescrito por um médico não era necessário.
Se a resposta da questão acima é NÃO, se suspeitará de PRM 2, de um ou de cada um dos
medicamentos da estratégia, pois não existe problema de saúde que justifique o uso. Neste caso, não
será necessário continuar fazendo as outras perguntas sobre o referido medicamento. Não se pode
avaliar a efetividade de um medicamento desnecessário, que por si só é inseguro para o paciente, pois,
todo medicamento desnecessário é potencialmente inseguro.
Desta forma, os PRM 2 se originam como conseqüência de:
- Utilização de medicamentos sem a existência de um problema de saúde que o justifique, como o uso de
analgésicos na ausência de dor.
- Automedicação com fármacos de prescrição, sem haver sido avaliado em consulta médica, como: tomar
um hipnótico indicado por um familiar para poder induzir sono.
- Uso de medicamentos prescritos por um médico para um problema de saúde diagnosticado e que não
são efetivos para tratar o referido problema, pois, sua origem é conseqüência, da insegurança de outro
medicamento. Um exemplo seria a utilização de antitussígenos para acalmar a tosse originada por um
tratamento anti-hipertensivo com inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA).
Não seriam considerados PRM 2 situações em que:
- A Intervenção do médico para simplificar uma estratégia de abordagem de um problema de saúde, como
por exemplo, reduzir politerapias anti-hipertensivas ou analgésicas (casos freqüentes), pois em ambos os
casos existiam um problema de saúde e uma estratégia consciente de tratamento farmacológico.
No entanto, também não seria um PRM 1 a situação contrária:
- A adição de um novo medicamento a uma terapia já instaurada, quando previamente já existia o
problema de saúde e este estava sendo tratado.
5.2. O(s) medicamento(s) está(ão) sendo efetivo(s)?
Uma resposta negativa a esta segunda pergunta nos levaria a suspeitar de problemas de
efetividade, tais como:

- Os não quantitativos, PRM 3, ou
- Os quantitativos, PRM 4, que se referem àqueles problemas de falta de efetividade que provavelmente
sejam devido a um problema de quantidade de medicamento em algum momento da evolução do
paciente, como dose baixa, interações com outros medicamentos, fenômenos de tolerância, etc.
Em princípio, diante de uma falta de informação adicional, se considera como inefetividade
quantitativa quando os medicamentos possam ser utilizados em maior quantidade segundo a bibliografia.
Porém nem sempre é assim, pois muito freqüentementeencontramos medicamentos aos quais, mesmo se
aumentando a dose, o paciente não responderá. Por isso, é importante ter o máximo de dados possíveis
de efetividade para melhor determinar se realmente é a quantidade ou a estratégia que está falhando.
5.3. O medicamento está sendo seguro?
Essa pergunta se realiza a cada medicamento da estratégia individualmente, pois, como foi dito
anteriormente, essa característica de segurança é particular de cada medicamento.
Se a pergunta de segurança for respondida de modo negativo, teremos duas possibilidades:
- Problemas de segurança não quantitativos, PRM5, ou seja, o efeito indesejado não depende da
quantidade do medicamento. Isto ocorre nos casos em que o problema não tem relação com o
mecanismo de ação do medicamento ou naqueles em que o medicamento não chegou a ser efetivo e já
está se apresentando inseguro, ou
- Problemas de segurança quantitativos, PRM6, se o efeito depende da quantidade de medicamento
administrado, o paciente manifesta como se a dose tivesse ultrapassado sua dose máxima segura.
É importante discernir no paciente, se realmente o problema de segurança é quantitativo ou não,
independentemente se a dose está dentro da margem habitual do medicamento.
No caso de medicamentos que são inefetivos e inseguros, ainda que a bibliografia estabeleça
que a dose do medicamento possa ser aumentada, o problema de inefetividade nunca será quantitativo.
Neste caso, apesar de não se ter passado da dose mínima efetiva, o medicamento já se apresenta
inseguro, e um aumento de dose só agravaria o problema de segurança. Um medicamento que nunca
tenha sido efetivo em um paciente e que já se manifesta inseguro, não será o mais adequado a ser
utilizado pelo paciente.
5.4. E existe algum problema de saúde que não está sendo tratado?
Uma vez analisados cada um os medicamentos que o paciente utiliza, a última pergunta será :
Ainda existe algum problema de saúde que não está sendo tratado?,isso nos levaria a suspeitar
de PRM 1.
Os PRM 1 passam a ter mais relevância que no princípio, na medida em que se realizam as
primeiras intervenções. Isto é o que acontece com certos problemas de saúde, que a princípio podem ser
interpretados como relacionados com o uso de algum medicamento e, após as intervenções, passam a
ser vistos como problemas de saúde não tratados, quando não se consegue o objetivo. Isso não deve ser
entendido como uma falha do farmacêutico que realiza a Intervenção, mas sim, como um passo
necessário para confirmar a resolução de um problema.
Isto é similar ao primum non nocere dos médicos, primeiro causar o menor dano possível. Isso
quer dizer, para abordar um problema de saúde como tal, primeiro é necessário descartar que este seja
originado pelo uso de outro medicamento. Uma vez descartada essa possibilidade, o problema passará a
ser visto de uma maneira mais clara.
O final desta fase é a elaboração de uma lista de suspeitas de PRM, isto é, de problemas de
saúde a melhorar, devido a distintas formas de uso de diversos medicamentos.
Freqüentemente nesta lista um mesmo PRM pode ser devido a vários medicamentos, ou ao
contrário. Isso obrigaria o farmacêutico a estabelecer uma seqüência de probabilidades, baseada em sua
experiência e formação clínica.
Nesta fase existe algo especial para se levar em conta, nunca os PRM se classificarão pela
estratégia resultante, pela solução proposta, e sim, pelo efeito sobre a saúde do paciente que apresenta
falha da farmacoterapia.
O(s) Medicamento(s) está(ão) sendo efetivos?

O paciente necessita do(s) medicamento(s)?
O medicamento é seguro?
Mais medicamentos?

PRM 2
É um problema quantitativo?
PRM 3 PRM 4
Não
Não Não
É um problema quantitativo? PRM 5
PRM 6
Não Não
Existe um P.S que não estejasendo tratado?
PRM 1
Fim da
Avaliação Suspeitas de PRM
Não Não
Sim Sim
Sim Sim
Sim
Sim Sim
O(s) Medicamento(s) está(ão) sendo efetivos?
O paciente necessita do(s) medicamento(s)?
O medicamento é seguro?
Mais medicamentos?
PRM 2
É um problema quantitativo?
PRM 3 PRM 4
Não
Não Não
É um problema quantitativo? PRM 5
PRM 6
Não Não
Existe um P.S que não estejasendo tratado?
PRM 1
Fim da
Avaliação Suspeitas de PRM
Não Não
Sim Sim
Sim Sim
Sim
Sim
6 - FASE DE INTERVENÇÃO
O objetivo desta fase é elaborar um Plano de atuação previamente estabelecido com o paciente
e executar as intervenções necessárias para resolver os PRM que o paciente possa estar apresentando.
Na hora de iniciar o processo de Intervenção é muito importante considerar:
são as prioridades possíveis, visualizadas pelo profissional de
saúde
- Quais são os problemas de saúde que mais preocupam ao paciente e quais
É necessário estabelecer um objetivo comum entre as preocupações do paciente (caráter
subjetivo) e as do farmacêutico (visão mais objetiva).
- Deve-se tentar resolver primeiro aqueles problemas que mais preocupam ao paciente.
Deve-se “negociar” com o paciente o caminho mais adequado e oferecer a estratégia mais
lógica, quando as prioridades estabelecidas em princípio parecerem contraditórias. Por isso, é essencial
explicar ao paciente as possíveis diferenças encontradas, expondo sinceramente a opinião profissional e
mostrando uma estratégia coerente para a resolução dos PRM. Chegando dessa forma, a acordos lógicos
sobre a direção a seguir.
Deve-se levar em conta diversos aspectos na hora da intervenção, pois dependendo das
circunstâncias particulares, umas terão mais importância em uns momentos, que outras. Todas estas

opções abaixo poderão ser válidas ou não, dependendo do momento. Portanto, escolher uma delas
dependerá da situação atual:
• Casos em que prevalece a efetividade sobre a segurança. • Casos em que prevalece a segurança frente
à efetividade.
• Efetividade em longo prazo.
• Começar pelo mais fácil para ganhar confiança.
• Começar pelo mais rápido e ganhar tempo.
• Descartar circunstâncias graves, pouco prováveis.
• Tentar soluções fáceis, pouco arriscadas.
• Estratégias conservadoras assegurando o terreno conquistado.
• Estratégias arriscadas devido ao caráter de urgência.
• Começar por aquelas que não necessitam participação do médico.
• Começar pelo encaminhamento a um
especialista
Em todo caso, não deverá ser prioridade acertar na primeira proposta estabelecida para
solucionar o problema. Às vezes é melhor ir pouco a pouco, descartando primeiro as situações de maior
gravidade. Por isso, o caminho a percorrer deve ser sempre pactuado, conhecido e assumido pelo
paciente, que entenderá as etapas do processo para resolver os problemas. A comunicação é a chave
nesta fase de Intervenção e cada um dos implicados deverá entender perfeitamente o objetivo da
Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica. Universidade de Granada 3 mesma em cada etapa.
Neste momento, pode-se começar a preencher o formulário de Intervenção (anexo I).
A Intervenção pode ser de duas formas:
1. Farmacêutico- paciente: quando se apresenta um PRM devido a causas derivadas da própria

iniciativa do paciente quanto à forma de utilizar (o)s medicamento(s). 2. Farmacêutico- paciente- médico:
quando a estratégia estabelecida pelo médico não consegue os efeitos esperados ou quando o paciente
apresenta um problema de saúde que necessita de diagnóstico.
A Intervenção farmacêutico-paciente acontecerá de forma verbal ou escrita, de acordo com a
percepção do farmacêutico, buscando o maior êxito possível do tratamento. A Intervenção farmacêutico-
paciente-médico, porém, se realizará por meio de um informe escrito10, que deverá abordar os seguintes
aspectos:
a) Apresentação do paciente: dados do paciente, tanto em relação aos problemas de saúde quanto ao
tratamento farmacológico.
b) Motivo de encaminhamento: causa pela qual se encaminha o paciente ao médico, onde se apresenta
dados quantitativos disponíveis dos problemas de saúde, sinais ou sintomas apresentados pelo paciente
(é importante não utilizar palavras que possam sugerir que o farmacêutico esteja fazendo diagnóstico ou
avaliação prognostica de algum problema de saúde).
c) Avaliação do farmacêutico: após estudar os medicamento(s), estabelecer uma possível correlação

entre este(s) e o problema de saúde.
d) Despedida: outorgar autoridade ao médico quanto à avaliação riscobenefício da Intervenção e

oferecendo colaboração para o êxito da mesma. Uma vez estabelecida a Intervenção, será elaborado um
informe e este será explicado e entregue ao paciente, com uma cópia para ele e outra para seu médico.
Este deverá ser entregue ao médico pelo paciente na próxima consulta.
Plano de Atuação Fase de Intervenção

Intervenção F-P
Intervenção F-P-M
Acordo com o paciente
Intervenção Aceita?
P.S resolvido P.S não resolvido
Plano de Seguimento Existe PRM? Não
Sim
Novo Estado de Situação

NãoSim
Suspeitas de PRM
7 - RESULTADO DAS INTERVENÇÕES
O objetivo desta fase é determinar que resultado se obteve com a intervenção farmacêutica para
resolução do problema de saúde estabelecido. Não se pode afirmar que existe um PRM até que o
resultado da intervenção tenha sido o desaparecimento ou controle do problema de saúde.
O resultado da intervenção dará lugar a um novo Estado de Situação do paciente. Os resultados
das intervenções poderão ser :
• Intervenção aceita, problema de saúde resolvido. • Intervenção aceita, problema de saúde não resolvido.
• Intervenção não aceita, problema de saúde resolvido.
• Intervenção não aceita, problema de saúde não resolvido.
Considera-se intervenção aceita quando o paciente ou o médico aceita a sugestão do

farmacêutico, modificando o uso do(s) medicamento(s) para tratar o problema de saúde.
O problema de saúde será considerado como resolvido, quando desaparece o motivo que gerou
a intervenção do farmacêutico.
Depois de obtido o resultado da intervenção, se termina de completar o formulário de intervenção
(anexo I). Este, então, poderá ser enviado ao Programa Dáder pelo endereço eletrônico: pdader@ugr.es
8 – NOVO ESTADO DE SITUAÇÃO
O objetivo desta fase é registrar as mudanças ocorridas nos problemas de saúde e no

tratamento farmacológico, após a intervenção.
Para esta fase é importante considerar o seguinte:
- No caso do médico continuar seguindo as mesmas estratégias e não houver nenhuma mudança
aparente no Estado de Situação, deve-se continuar acompanhando o tratamento para verificar se existe a
necessidade de uma nova intervenção.
- Se houver alguma modificação, se iniciará uma nova fase de estudo, na qual se levarão em conta novos
aspectos surgidos. Portanto, deve-se revisar o estudo dos medicamentos anteriormente prescritos,
estudar os novos e continuar a aprofundar o estudo dos problemas de saúde segundo as novas
circunstâncias.
9 – VISITAS SUCESSIVAS
Os objetivos desta fase são:

- Continuar resolvendo os PRM pendentes segundo o plano de atuação pactuado previamente.
- Estabelecer um plano de seguimento para prevenir o aparecimento de novos PRM.
- Obter mais informação, para documentar os novos estados de Situação e melhorar a fase de estudo.

ANEXOS


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Classificação das RAMS quanto à suscetibilidade

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UM COLÉGIO PARA QUEM SONHA 50

Classificação das RAMs quanto ao efeito da morbidade/gravidade

Naranjo (1991) classificou as reações adversas quanto ao critério de morbidad, classificação

Classificação das RAMs quanto à causalidade

O fato de se observar um associação entre uma reação adversa e o uso prévio de um

UM COLÉGIO PARA QUEM SONHA 51

Duvidosa Qualquer reação que não segue os critérios anteriores.

Classificação das RAMs quanto à incidência

A utilização dos medicamentos em hospitais envolve de 20 a 30 etapas desde a atuação de

UM COLÉGIO PARA QUEM SONHA 52

Categoria A – classificada de erro potencial; implica em probabilidade de erro; Categoria B – ocorreu o

FIGURA 5 – ATUALIZAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO

Medicamento errado Seleção inadequada do medicamento

Erros de prescrição são definidos como “erro clinicamente significativo de decisão ou de

UM COLÉGIO PARA QUEM SONHA 53

Erros administrativos ou processuais

Legibilidade, identificação do paciente, do setor e do médico, nome do medicamento, forma

Concentração, frequência, overdose/subdose, ausência de dose máxima para medicamentos

UM COLÉGIO PARA QUEM SONHA 54

Realizar o Acompanhamento Farmacoterapêutico (AFT) requer um método de trabalho rigoroso

Classificação de PRM do Segundo Consenso de Granada

UM COLÉGIO PARA QUEM SONHA 55

O Método Dáder de AFT propõe um procedimento concreto, no qual se elabora um estado de

Método Dáder. Manual de Acompanhamento Farmacoterapêutico8

UM COLÉGIO PARA QUEM SONHA 56

Aspectos prévios a serem considerados:

UM COLÉGIO PARA QUEM SONHA 57

2.1. Fase de Preocupações e problemas de saúde do paciente

UM COLÉGIO PARA QUEM SONHA 58