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PERSPECTIVA
Editado por:
Marco Túlio Liuzza,
“Magna Grécia” Universidade de
Catanzaro, Itália
Avaliado por:
Scott O. Lilienfeld,
Emory University, Estados Unidos
Laura Muzi,
Universidade Sapienza de Roma, Itália
*Correspondência:
Henrik Berg
Henrik.berg@uib.no
Seção de especialidade:
Este artigo foi submetido a
Teórico e Filosófico
Psicologia,
uma seção da revista
Fronteiras da Psicologia
Recebido: 22 de julho de 2019
Aceito: 20 de setembro de 2019
Publicado: 09 de outubro de 2019
Citação:
Berg H (2019) Baseado em evidências
A prática em psicologia deixa de ser
Tripartite: Uma Crítica Conceitual da
Cientocentrismo Baseado em Evidências
Prática em Psicologia.
Frente. Psicol. 10:2253. doi:
10.3389/fpsyg.2019.02253
Fronteiras da Psicologia | www.frontiersin.org
publicado: 09 de outubro de 2019
doi: 10.3389/fpsyg.2019.02253
Prática Baseada em Evidências em
A psicologia falha em ser tripartida: uma
Crítica Conceitual da
Cientocentrismo Baseado em Evidências
Prática em Psicologia
Henrique Berg*
Departamento de Educação, NLA University College, Bergen, Noruega
Este artigo critica a prática baseada em evidências em psicologia (EBPP) por não ser
realmente um modelo tripartite. De acordo com a American Psychological Association, o
EBPP é definido como a integração da melhor pesquisa disponível com experiência clínica
no contexto das características, cultura e preferências do paciente. No entanto, o EBPP
falha em ser um modelo tripartido porque é definido apenas pela ciência. Este artigo visa
explicar por que essa fusão pode ter ocorrido. Também mostra por que a especialização
clínica e as preferências do paciente devem ser definidas extracientificamente.
Palavras-chave: prática baseada em evidências em psicologia, ciência da psicoterapia, ciência e prática, crítica, experiência clínica, valores do
paciente
INTRODUÇÃO
A declaração de política para a prática baseada em evidências em psicologia (EBPP) é o conjunto
predominante de princípios que regulam a prática da psicoterapia (American Psychological Association,
2016). A associação psicológica americana (APA) define EBPP como: “a integração da melhor pesquisa
disponível com experiência clínica no contexto das características, cultura e preferências do paciente”
(Levante, 2005). De acordo com essa definição, o EBPP consiste em três partes distintas (“melhor pesquisa
disponível”; “experiência clínica”; e “características, cultura e preferências do paciente”). “Melhor pesquisa
disponível” refere-se ao conjunto de evidências científicas que sustentam várias intervenções psicológicas.
“Especialização clínica” é a competência do especialista clínico responsável pela execução das intervenções.
“Características, cultura e preferências do paciente” referem-se aos aspectos mais relevantes que
distinguem pacientes individuais.
No EBPP, essas três partes devem ser integradas para criar a melhor prática de psicoterapia.
No entanto, a declaração de política contém uma inconsistência crucial. O EBPP não consiste em três
partes. As duas partes, experiência clínica e características do paciente, cultura e preferências, são
legitimadas e moldadas pela parte “melhor pesquisa disponível” (American Psychological Association,
2016). Consequentemente, importantes razões extracientíficas para incluir experiência clínica e
características do paciente, cultura e preferências na prática clínica são negligenciadas.
Perdido na tradução: da EBM à EBPP Uma
recapitulação da história da EBPP é útil para esclarecer por que essas questões podem
ter passado despercebidas. EBPP explicitamente derivado da medicina baseada em evidências (EBM
Os pioneiros seminais em EBM – anteriores tanto ao atual modelo tripartido em EBM quanto ao subsequente
modelo tripartido em EBPP – simplesmente sustentaram que a prática médica
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Berg EBPP falha em ser tripartite

deve corresponder aos resultados de ensaios clínicos randomizados e Vermeersch (2002) argumentam que “é [. . .] o paciente com maior
e meta-análises (consistindo em compilações de ensaios clínicos probabilidade de determinar o resultado bem-sucedido.” Os autores
randomizados) (Cochrane, 1999; Howick, 2011). Assim, quando o prosseguem afirmando que “[as] variáveis do paciente encontradas
modelo tripartite na MBE foi criado, foi uma resposta construtiva às para ter uma relação com o resultado são gravidade da perturbação,
críticas de um modelo “cientocêntrico” de prática médica nos modelos motivação e expectativa, capacidade de se relacionar, grau de
originais da MBE. Após algumas revisões, duas partes adicionais integração, coerência, perfeccionismo e capacidade de reconhecer e
foram sugeridas. No primeiro modelo tripartido de EBM, essas partes verbalizar problemas focalizados” (Lambert e Vermeersch, 2002).
eram “especialização clínica” e “valores do paciente”. Assim, a Além disso, a adaptação cultural está associada a melhores resultados.
justificativa para a criação da versão tripartida da EBM, na qual o Explica mais a variação no resultado do que a escolha do tratamento
EBPP é modelado, foi evitar e não corroborar o “cientocentrismo” (Howick,( Wampold , 2015). Aparentemente, tais descobertas de pesquisa
2011). contribuíram para uma fusão das duas partes experiência clínica e
características, cultura e preferências do paciente, por um lado, e a
“Cientocentrismo” na EBPP Apesar melhor pesquisa disponível indicando que o especialista clínico e a
do seu enquadramento histórico, o modelo tripartido da EBPP justifica- cultura e as preferências do paciente desempenham um papel
se cientificamente através da parte denominada “melhor investigação importante na eficácia e eficiência clínicas, por outro lado.
disponível” (Norcross et al., 2008; Gupta, 2014; American Psychological
Association, 2016). Na declaração de política, as duas partes De Uma a Três Partes Para
denominadas “experiência clínica” e “características, cultura e reabilitar a EBPP, sua história pode ser útil mais uma vez. Isso se
preferências do paciente” são legitimadas e definidas por meio de refere especialmente à expansão do EBM em um modelo tripartido
estudos empíricos que indicam que são fatores significativos na (Howick, 2011). Um primeiro e crítico ponto é fazer uma distinção
psicoterapia eficaz e eficiente (American Psychological Association, conceitual entre fatores empiricamente associados a uma psicoterapia
2016) . Na declaração de política, argumenta-se que “a experiência eficaz e eficiente, por um lado, e questões conceituais e práticas
clínica abrange uma série de competências” que são conhecidas por causadas pelo vazio entre as descobertas científicas e as
“promover resultados terapêuticos positivos” (Levant, 2005). Como complexidades da prática clínica, por outro lado. Mais precisamente,
esperado, a definição das características, cultura e preferências do deve ser mostrado como a “especialização clínica” e as “características,
paciente é abrangente e inclui elementos como visões religiosas, cultura e preferências do paciente” diferem da “melhor pesquisa
traços de personalidade e preferências pessoais. No entanto, as disponível”. O papel da experiência clínica e das características,
preferências do paciente são uma parte legítima porque uma cultura e preferências do paciente na psicoterapia deve, no entanto,
compreensão de “'o que funciona para quem' [. . .] fornecem um guia ser investigado empiricamente.
essencial para uma prática eficaz.” (Levante, 2005). Essas análises empíricas potencialmente têm imenso valor clínico
Assim, em um exame mais minucioso, o modelo supostamente (Appelbaum et al., 2018; Levitt et al., 2018). No entanto, as razões
tripartido em EBPP colapsa em um modelo unipartido e "cientocêntrico". para incluir e definir as duas partes “especialização clínica” e “cultura,
características e preferências do paciente” devem transcender os
Medicina e Psicoterapia Algumas das limites da ciência (Powell, 2018).
diferenças entre a prática médica e a psicoterapêutica podem explicar Vale a pena mencionar que existem outras alternativas disponíveis
a confusão conceitual na EBPP. Se fossem aplicadas à prática médica, além de passar de um conceito unipartido para um genuinamente
as três partes do EBPP seriam mais facilmente discerníveis. Muitas tripartido. A declaração de política de tratamentos psicológicos criada
curas médicas são eficazes independentemente do envolvimento de pela Canadian Psychological Association é unipartite e enfatiza as
um especialista clínico e sem enfatizar as características, cultura ou descobertas científicas em todos os aspectos do tratamento psicológico
preferências do paciente no processo de tratamento. Além disso, a (Canadian Psychological Association, 2012). A vantagem dessa
perícia clínica médica inclui elementos como a habilidade do médico abordagem é que a demarcação da concepção é mais clara. A
(por exemplo, a destreza de um cirurgião). Na psicoterapia, no entanto, desvantagem é que poderia excluir a importância de elementos não
alguns dos principais fatores empiricamente associados a uma boa científicos. Perante o risco desta última, persigo a opção de restabelecer
psicoterapia estão ligados à experiência clínica e à cultura e a EBPP em consonância com as intenções primordiais da criação do
características do paciente (Lambert e Barley, 2001; Lambert e conceito.
Vermeersch, 2002; Norcross, 2002; Wampold, 2015; Asarnow e
Ougrin, 2017; Mulder et al., 2017; Zilcha-Mano, 2017). Wampold Experiência clínica Na
(2015) mostrou que fatores como consenso/colaboração de objetivos, declaração de política para EBPP, as descobertas científicas definem
empatia, aliança, consideração/afirmação positiva, efeitos do terapeuta a experiência clínica e o especialista clínico ideal emula um cientista.
e congruência/genuinidade superam a importância das diferenças em O praticante ideal de EBPP “testa hipóteses e intervenções na prática
modelos de tratamento específicos. No entanto, pesquisas também como um 'cientista clínico local'” (American Psychological Association,
indicam que a especialização só está associada a melhores resultados 2016). Na declaração de política, reconhece-se que os especialistas
em circunstâncias específicas (Kahneman e Klein, 2009). Há evidências clínicos processam informações de maneira diferente dos novatos e
de pesquisas semelhantes que apóiam a importância da cultura e das que a prática clínica corrobora a experiência. No entanto, enfatiza
características do paciente (Lambert e Vermeersch, 2002). Lambert como os especialistas buscam e usam o conhecimento científico de
maneira a emular a prática científica (American Psychological
Association, 2016).

Fronteiras da Psicologia | www.frontiersin.org 2 Outubro 2019 | Volume 10 | Artigo 2253.º

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Berg
Em contraste, alguns dos modelos mais influentes de especialização acentuam
que uma de suas marcas é que ela transcende o conhecimento proposicional ou
científico (Ryle, 1945; Heidegger, 1962; Dreyfus e Dreyfus, 1980; Schön, 1991;
Polanyi, 2009; Greenwald e Banaji, 2017). A experiência do especialista resulta em
um número maior de modelos relativamente refinados para entender e agir (Dreyfus
e Dreyfus, 1980). Quando necessário, a experiência prática do especialista
proporciona uma maior capacidade de improvisar e sintetizar informações em
situações novas (Schön, 1991). A questão não é que a compreensão e as ações do
especialista precisam estar em desacordo com os resultados científicos, mas que a
compreensão e as ações do especialista não são perpetuamente controladas pelo
conhecimento científico ou proposicional ( Ryle, 1945; Selinger e Crease, 2002). .
Enquanto o novato é fragmentado por regras, o especialista age de forma mais
intuitiva (Dreyfus e Dreyfus, 1980; Selinger e Crease, 2002). Além disso, o especialista (Lilienfeld et al., 2013; Cook et al., 2017). Hayes e outros. (2013) afirmou que a
possui um conhecimento profundo e, muitas vezes, pelo menos parcialmente tácito
(Polanyi, 2009), incluindo uma rica consciência situacional e contextual (Heidegger,
1962; Dreyfus e Dreyfus, 1980; Schön, 1991; Galasinski´, 2018). In situ, isso resulta
em uma capacidade de lidar com os muitos desafios e impedimentos que surgem
com a fluência geralmente exigida em ambientes como a prática psicoterapêutica.
Características, cultura e preferências do paciente Na declaração de política,
argumenta-se que existe uma “crescente literatura empírica relacionada à diversidade
humana” que torna “uma compreensão das características do paciente” como
“valores, crenças religiosas, visões de mundo, objetivos e preferências [. . .] essencial
para EBPP” (American Psychological Association, 2016). Em outras palavras, a
justificativa para a inclusão e a definição da parte características, cultura e
preferências do paciente são científicas.
No entanto, um argumento extracientífico crítico para incluir a parte “características,
cultura e preferências do paciente” é que o paciente deve ter o direito de influenciar
as escolhas que envolvem sua própria vida. Isso é destacado pelo termo
“preferências” na declaração de política, não obstante, é claro, que as preferências
estejam emaranhadas com características e cultura.
Os pacientes têm e devem ter amplo direito à autodeterminação (Nações
Unidas, 1991; Pellegrino e Thomasma, 1993; Leong et al., 2017). Como exemplo,
um dos cinco princípios gerais nos princípios éticos para psicólogos e código de
conduta (EPPCC) (American Psychological Association, 2017) é “os direitos dos
indivíduos de [ter] [. . .] autodeterminação”
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EBPP falha em ser tripartite
(Associação Americana de Psicologia, 2017). Em outras palavras, a inclusão de
“preferências do paciente” é um fim em si mesmo e não apenas um meio para outros
fins (ou seja, maior eficiência ou eficácia). Isso também implica que as preferências
do paciente devem desempenhar um papel significativo na prática clínica, mesmo
quando o paciente prefere algo que diverge do que a ciência indica que seria, ou
mesmo de fato, eficaz e eficiente. As preferências individuais do paciente não são
determinadas por descobertas científicas.
O cientificismo abordado neste artigo reflete uma
crescente reconhecimento dos problemas associados com EBPP.
Vários estudiosos argumentaram que existe uma lacuna ciência-prática na
psicoterapia que torna inviável um modelo cientocêntrico de prática psicoterapêutica
pesquisa psicológica é orientada pela teoria e que existem muitas escolas científicas
diferentes que valorizam diferentes tipos de descrições. Berg e Slaattelid (2017)
argumentaram que o EBPP falha em reconhecer o ethose das várias escolas de
psicoterapia. Um ethos consiste nos pressupostos normativos de uma escola de
psicoterapia. Berg (2019) também argumentou que o EBPP funciona como uma
demarcação ética implícita que regula a prática da psicoterapia de acordo com os
princípios do utilitarismo. De um modo geral, o papel que os valores e a ética
desempenham na prática da psicoterapia exigem a deliberação ativa de um
especialista clínico e de um paciente. Os profundos emaranhados de valores factuais
e a complexidade da psicoterapia tornam um modelo cientocêntrico inadequado para
regular a prática da psicoterapia.
CONCLUSÃO
A declaração de política deve ser revisada para evitar a inconsistência conceitual
que atualmente contém. A solução é criar um modelo genuinamente tripartido para
substituir o atual “cientocêntrico”. Pesquisas futuras devem discutir a natureza e a
relação entre as diferentes partes do EBPP. Deve também desenvolver a noção de
integração que tem sido caracterizada como subdesenvolvida. Numa prática tão
complexa como a psicoterapia, devemos esperar revisões contínuas dos princípios
que regem a prática e não nos contentar com uma solução sem consistência
conceptual (Jackson, 2017; Phelps et al., 2017).
CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR
O autor confirma ser o único colaborador deste trabalho e o aprovou para publicação.
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Conflito de Interesses: O autor declara que a pesquisa foi conduzida na ausência de quaisquer
relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de
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acadêmica aceita. Nenhum uso, distribuição ou reprodução é permitido que não esteja de acordo
com estes termos.
4 Outubro 2019 | Volume 10 | Artigo 2253.º