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Oncologia Médica (2018) 35:95 https://doi.org/

10.1007/s12032-018-1153-0

ARTIGO DE REVISÃO

Estado atual do protocolo de recuperação melhorada após cirurgia (ERAS)

em cirurgia gastrointestinal

Michał Pędziwiatr1,2· Judene Mavrikis1·Jan Witowski1,2· Alexandros Adamos3· Piotr Major1,2· Michał
Nowakowski4· Andrzej Budzyński1,2

Recebido: 23 de abril de 2018 / Aceito: 3 de maio de 2018 / Publicado on-line: 9 de maio de 2018 ©
O(s) autor(es) 2018

Abstrato
A recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS) é uma mudança de paradigma baseada em evidências nos cuidados perioperatórios, que
comprovadamente reduz o tempo de recuperação e as taxas de complicações pós-operatórias. O papel do ERAS em diversas disciplinas
cirúrgicas foi revisto. Na cirurgia colorretal, o protocolo ERAS está atualmente bem estabelecido como o melhor tratamento. Na cirurgia
gástrica, 2014 viu o estabelecimento do protocolo ERAS para gastrectomias com meta-análise resultante mostrando a eficácia do ERAS. O
ERAS também demonstrou ser benéfico na cirurgia hepática, com muitos centros iniciando a implementação. As vantagens do ERAS na
cirurgia pancreática foram fortemente estabelecidas, mas ainda há necessidade de ensaios randomizados multicêntricos em larga escala.
Foram analisadas barreiras à implementação, com estudos recentes concluindo que a implementação bem sucedida requer uma equipa
multidisciplinar, uma vontade de mudar e uma compreensão clara do protocolo. Além disso, a dificuldade em conseguir o cumprimento
necessário de todos os itens do protocolo exige novas estratégias de implementação. Foi analisado o sucesso do ERAS em diferentes
populações de pacientes e constatou-se que na população idosa, o ERAS encurtou o tempo de internação e não levou a um maior risco de
complicações pós-operatórias ou readmissões. A utilização do ERAS em situações de emergência é possível e eficaz; no entanto, algumas
alterações ao protocolo poderão ter de ser adaptadas. Portanto, mais pesquisas são necessárias. Continuam a existir evidências
insuficientes sobre se o ERAS realmente melhora a evolução dos pacientes a longo prazo. No entanto, como a maioria dos centros começou
a implementar o protocolo ERAS há menos de 5 anos, são esperados mais dados.

Palavras-chaveMelhor recuperação após a cirurgia · Cuidados perioperatórios · Laparoscopia · Complicações · Tempo de internação

Introdução atendimento ao paciente em enfermarias cirúrgicas para um que o

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) é um protocolo
perioperatório multimodal baseado em evidências focado na
redução do estresse e na promoção do retorno à função [1]. Foi
comprovado que o ERAS reduz o tempo de recuperação e as taxas
de complicações pós-operatórias, ao mesmo tempo em que é
econômico [2,3]. Isso muda fundamentalmente o tradicional
padronize com base em evidências publicadas [4]. Inspirado pelo
professor dinamarquês de cirurgia Henrik Kehlet, o protocolo ERAS
questionou os cuidados perioperatórios tradicionais, incluindo:
jejum prolongado, limitações de mobilidade, preparo intestinal
mecânico, uso rotineiro de drenos e o lento retorno à alimentação
normal no pós-operatório [4]. Kehlet teorizou que evitar tal
doutrina perioperatória encurta o tempo de hospitalização,
reduzindo o estresse metabólico, a sobrecarga de fluidos e a

* Michał Pędziwiatr
resistência à insulina imposta ao corpo.5]. Os professores Kenneth
michal.pedziwiatr@uj.edu.pl Fearon e Olle Ljungqvist adicionaram postulados ao protocolo
ERAS, desenvolvendo o grupo de estudo ERAS em 2001 e a
1
2º Departamento de Cirurgia Geral, Jagiellonian University
Sociedade ERAS em 2010. O grupo de estudo internacional ERAS
Medical College, Kopernika 21, 31-501 Cracóvia, Polônia
consistia em cirurgiões e anestesiologistas que revisaram a
2
Centro de Pesquisa, Treinamento e Inovação em Cirurgia
literatura e as evidências dos cuidados perioperatórios mais
(CERTAIN Surgery), Cracóvia, Polônia
adequados [4]. Eles criaram um protocolo ERAS de 20 itens
3
Universidade Carol Davila de Medicina e Farmácia, Setor 1,
juntamente com um banco de dados para apoiar a implementação
Strada Dionisie Lupu 37, 030167 Bucareste, Romênia
destes princípios. O protocolo dividiu o período perioperatório em
4
Departamento de Educação Médica, Jagiellonian University
períodos pré, intra e pós-operatórios com base no
Medical College, św. Łazarza 16, 31-530 Cracóvia, Polônia

Vol.:(0123456789)
95Página 2 de 8
teoria da agregação de ganhos marginais. Esta teoria identifica,
divide e adapta cada passo dado ao longo de toda a jornada
perioperatória do paciente para facilitar o progresso eficiente e
seguro desde a avaliação pré-operatória até a alta e
reabilitação.6]. 2010 viu o estabelecimento da Sociedade ERAS
com o objetivo de uma rede internacional de centros
especializados regionais e nacionais que facilitasse a utilização
do protocolo ERAS [5]. Atualmente, há evidências crescentes de
que o ERAS é benéfico em muitas outras disciplinas, incluindo
colorretal, gástrica, pancreática, bariátrica esofágica, bem como
em especialidades não gastrointestinais.7–10].
Esses cuidados se concentram no aconselhamento pré-operatório, na
otimização da nutrição, na padronização da analgesia sem uso de opioides, na
minimização do desequilíbrio eletrolítico e hídrico, no uso de abordagens
minimamente invasivas e na promoção da deambulação e alimentação
precoces.5]. Veja a Fig.1para obter uma visão geral dos itens ERAS.
Como funciona o ERAS?
O corpo responde fisiologicamente ao estresse de maneira
catabólica. O sistema nervoso central medeia isso, resultando na
produção de vários hormônios do estresse e mediadores
inflamatórios.5]. Mais importante ainda, desenvolve-se resistência à
insulina. Ao contrário dos cuidados tradicionais, o ERAS visa atenuar
o desenvolvimento da resistência à insulina, um elemento-chave
Figura 1Componentes principais
do protocolo ERAS
Envolvimento ativo do paciente
Pré-operatório
Educação pré-admissão
Planejamento de alta antecipada
Duração do jejum reduzida
Carregamento de carboidratos
Não/preparação intestinal seletiva
Tromboembolismo venoso
profilaxia
Profilaxia antibiótica
Pré-aquecimento
Auditoria de conformidade e resultados
Envolvimento de toda a equipe
13
Oncologia Médica (2018) 35:95
em recuperação prolongada e aumento da morbidade. Quanto maior a
operação, maior será a resposta graduada de resistência. Apesar do
desenvolvimento da hiperglicemia, ocorre uma redução na captação de
glicose muscular e gordurosa. A perda de massa corporal magra
juntamente com a redução da captação e armazenamento de glicose
nos músculos leva à redução da função muscular. Isso prejudica a
mobilização. Além disso, as células não sensíveis à insulina aumentam a
sua captação de glicose. Esse aumento pode levar a diversas
complicações pós-operatórias, como infecções e problemas
cardiovasculares [11].
Começando com aconselhamento pré-operatório, informações
claras aos pacientes antes da cirurgia diminuem a ansiedade,
facilitam a recuperação pós-operatória e o controle da dor e
aumentam a adesão ao plano de cuidados, permitindo recuperação
e alta mais precoces.12]. O protocolo ERAS sugere contra o preparo
intestinal mecânico (MBP) anteriormente padrão, que
comprovadamente resulta em desidratação, juntamente com
desequilíbrios de fluidos e eletrólitos. O objetivo do MBP era livrar o
intestino grosso de fezes sólidas e diminuir o conteúdo bacteriano;
no entanto, esta prática de facto liquefaz as fezes, o que aumenta o
risco de derrame cirúrgico e não reduz o número de organismos
bacterianos no intestino [2]. O jejum pré-operatório tem feito parte
do protocolo cirúrgico tradicional para evitar aspiração pulmonar;
no entanto, nenhuma evidência apoia isso. Em vez disso, o jejum
pré-operatório exacerba o já aumentado estresse metabólico
encontrado no pós-operatório [13]. Um estado de alimentação
metabólica para cirurgia pode ser alcançado pela ingestão de um
Intra-operatório Pós-operatório
Aquecimento ativo Nutrição oral precoce
Técnica poupadora de opioides Deambulação precoce
Técnicas cirúrgicas Remoção precoce do cateter
Evitar tubos e drenos NG
Uso de goma de mascar
profiláticos
Critérios de alta definidos
Gerenciamento de fluidos perioperatórios direcionado a objetivos
Tratamento de dor e náusea
Oncologia Médica (2018) 35:95
bebida clara rica em carboidratos antes da meia-noite e 2–3 horas
antes da cirurgia. Isso reduz a sede pré-operatória, a fome, a
ansiedade e a resistência à insulina pós-operatória.8]. O estado
anabólico que a carga de carboidratos produz no paciente causa
menos perdas pós-operatórias de nitrogênio e proteína e melhor
manutenção da massa e força muscular.2].
Metanálises demonstraram que a heparina de baixo peso molecular
(HBPM) é tão eficaz quanto a heparina não fracionada subcutânea em
baixas doses na redução da ocorrência de trombose venosa profunda,
embolia pulmonar e mortalidade geral em pacientes. A HBPM é
preferível devido à sua dosagem uma vez ao dia e menor risco de
trombocitopenia induzida por heparina [12]. Pesquisas mostram que o
controle preventivo de possíveis infecções anaeróbicas e aeróbicas
usando antibióticos profiláticos é eficaz [14]. Estudos apoiam o fato de
que a preservação da temperatura corporal normal reduz infecções de
feridas, complicações cardíacas, sangramento e necessidade de
transfusão. Isto pode ser conseguido através do aquecimento forçado
da parte superior do corpo com ar, fluidos intravenosos administrados
com aquecimento prolongado até 2 horas antes e depois da cirurgia
para benefícios adicionais.13]. O protocolo cirúrgico tradicional
geralmente incluía a dosagem de fluidos intravenosos que compensava
as perdas durante a cirurgia. Ao atrasar o retorno do funcionamento
gastrointestinal normal, prejudicando a cicatrização de feridas e
anastomoses e afetando a oxigenação dos tecidos, tais regimes
aumentaram a permanência hospitalar. As evidências sugerem que
limitar a administração intravenosa de fluidos ricos em sódio no pós-
operatório, interrompendo as infusões intravenosas e iniciando fluidos
orais precocemente, mesmo no primeiro dia de pós-operatório, pode
reduzir a internação hospitalar e complicações pós-operatórias, como
íleo.12].
De acordo com as experiências dos pacientes, as náuseas e os
vômitos pós-operatórios são mais estressantes do que a dor. Os
fatores de risco para esses sintomas incluem sexo feminino, não
fumantes, histórico de enjôo e uso pós-operatório de opioides.
Indivíduos com pelo menos 2 destes devem receber profilaxia com
dexametasona e fosfato sódico no início ou antagonistas dos
receptores de serotonina no final do procedimento cirúrgico.13]. A
drenagem não deve ser utilizada após procedimentos não
complicados, pois não diminui o risco ou a gravidade das fístulas
anastomóticas [14]. Foi demonstrado que o uso de técnicas
cirúrgicas minimamente invasivas reduz complicações, acelera a
recuperação e diminui a dor. A descompressão nasogástrica deve
ser evitada devido à ocorrência de febre, atelectasia e pneumonia [
15]. Evitar completamente ou pelo menos remover as sondas
nasogástricas antes da reversão da anestesia é vital para reduzir o
risco de pneumonia e, ao mesmo tempo, apoiar a progressão para
a ingestão de sólidos.13]. A pré-medicação de ação prolongada,
como opioides, sedativos de ação prolongada e hipnóticos, pode
prolongar a recuperação ao atrasar a mobilização e a retomada de
uma dieta normal. Um retorno mais precoce à dieta normal apoia a
mobilização, o fornecimento de energia e proteínas e reduz a
resistência à insulina induzida pela fome. A remoção precoce de
cateteres urinários apoia
Página 3 de 895
mobilização [14]. Para reduzir o risco de íleo, as estratégias incluem
analgesia peridural em cirurgia aberta, evitar opioides e sobrecarga
de líquidos e uso de laxantes orais logo após a cirurgia. A alta deve
ocorrer assim que o paciente tiver uma dieta alimentar sólida,
evacuações, dor controlada por via oral, mobilidade suficiente para
o autocuidado e sem complicações que requeiram cuidados
hospitalares.12]. O que é provavelmente o mais importante no
ERAS – o seu objectivo não é dar alta ao paciente do hospital o mais
rapidamente possível. Em vez disso, visa prepará-lo para uma alta
precoce, tornando-o plenamente capaz de voltar para casa.
ERAS em diferentes disciplinas cirúrgicas
O uso do ERAS tem sido mais extensivamente estudado em cirurgia
colorretal. Um estudo multicêntrico randomizado LAFA, o principal
estudo holandês, comparou quatro grupos de pacientes
submetidos a cirurgia aberta/laparoscópica com/sem ERAS [16]. Foi
demonstrado que uma combinação de ERAS e laparoscopia foi
associada a melhorias significativas na recuperação pós-operatória.
Os próximos ECRs e várias meta-análises subsequentes mostraram
claramente que a introdução do ERAS na cirurgia colorretal
diminuiu a morbidade pós-operatória em 40-50% (principalmente
não cirúrgica) e encurtou o tempo de permanência em 2-3 dias [17–
19]. Portanto, Greco et al. concluíram que não eram necessários
novos ECRs para comparar o ERAS com o padrão de atendimento
em cirurgia colorretal. Pelo contrário, é evidente a partir das
evidências atuais que são necessárias novas políticas para ajudar a
implementar o protocolo ERAS em todo o mundo [17]. Além disso,
foi demonstrado que uma combinação de ERAS e laparoscopia
ajuda a eliminar alguns fatores de risco bem estabelecidos para
LOS prolongado e complicações [20,21]. É importante ressaltar que
o ERAS pode ser implementado com sucesso em ressecções
colônicas e retais, proporcionando resultados semelhantes e nível
de adesão ao protocolo, mesmo em pacientes com câncer
avançado [22,23]. A posição do protocolo ERAS na cirurgia colorretal
está hoje bem estabelecida como o melhor tratamento e é muito
improvável que ensaios futuros mudem esta situação.
Embora proposto para cirurgias gástricas, a implementação do protocolo
ERAS ainda está em estudo [24–26]. Em 2014, Yu et. A meta-análise de al de
400 pacientes mostrou que a internação hospitalar pós-operatória, o tempo
até os primeiros flatos e os custos hospitalares foram significativamente
reduzidos em pacientes que receberam cuidados perioperatórios ERAS [27].
Além disso, em 2014, um comitê internacional da sociedade ERAS montou um
protocolo de 25 itens baseado em evidências para pacientes submetidos a
gastrectomias [28]. Uma meta-análise de 2015, incluindo 7 ECRs e 524
pacientes, mostrou que o tratamento com ERAS estava associado a uma
hospitalização pós-operatória mais curta, menos gastos com hospitalização,
menos dor e melhor qualidade de vida.29]. Então, em 2018, uma meta-análise
subsequente mostrou de forma semelhante que o ERAS levou à redução do
tempo até os primeiros flatos, à internação hospitalar pós-operatória, aos
níveis de PCR pós-operatória e às taxas de hospitalização. Devido às limitações
13
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do estudo, no entanto, estudos maiores e multicêntricos são necessários
para validar os resultados [30]. Em particular, a utilização de drenos em
cirurgia gástrica, não conformes com o protocolo ERAS, foi debatida no
passado. No entanto, uma revisão Cochrane de gastrectomias totais ou
subtotais realizadas entre 1996 e 2014 não mostrou evidências que
apoiassem a drenagem em relação à morbidade-mortalidade, nem no
diagnóstico ou tratamento de vazamentos [31]. Por último, a
alimentação oral pós-operatória precoce, em comparação com a
alimentação tradicional ou tardia, está associada a um menor tempo de
internação hospitalar e não está associada a um aumento de
complicações clinicamente relevantes.32].
O ERAS também demonstrou ser benéfico na cirurgia hepática e
a sua implementação já começou em muitos centros [33]. Alguns
relatórios mostram que as práticas atuais em cirurgia hepática já
cobrem vários itens dos protocolos modernos de cuidados
perioperatórios, como sugerido em um estudo de 2014 por Wong-
Lun-Hing et al [34]. No entanto, isso precisa de mais otimização,
padronização e pesquisas mais amplas. Um passo rumo a essa
padronização foi a publicação das Recomendações da Sociedade
ERAS em 2016 [35]. Além disso, é importante observar um número
crescente de ensaios publicados recentemente, incluindo estudos
prospectivos randomizados, que confirmam que há lugar para o
ERAS nesta disciplina cirúrgica. Embora os ensaios mencionados
não tenham um número esmagador de indivíduos (62 pacientes no
estudo de Kapritsou et al. [36]; 160 em Qi et al. ECR [37]), fornecem
fortes evidências de segurança e eficácia clínica, mesmo em
ressecções maiores.
As vantagens do ERAS na cirurgia pancreática foram fortemente
estabelecidas através de uma série de trabalhos de investigação,
incluindo meta-análises e directrizes; por exemplo, um estudo sobre
cuidados ERAS pós pancreaticoduodenectomia foi publicado em 2012 [
38]. As revisões da literatura concordam que o ERAS pode ser
introduzido sem comprometer a segurança dos pacientes, embora ainda
haja necessidade de ensaios randomizados multicêntricos e em larga
escala [39,40]. Parece que uma das maiores preocupações surge em
torno da cirurgia pancreática minimamente invasiva porque as
evidências da sua segurança em pacientes com câncer ainda são
limitadas.41,42]. Tal como acontece com a cirurgia hepática, ensaios
recentes de alta qualidade forneceram novas evidências em relação à
implementação do ERAS na cirurgia pancreática. Por exemplo,
resultados de Takagi et al. O RCT publicado em janeiro de 2018 mostrou
não apenas taxas significativamente mais baixas de complicações e
readmissões, mas também melhorou a qualidade de vida dos pacientes
quando tratados com ERAS [43]. Por outro lado, deve-se ter em mente
que a cirurgia pancreática é particularmente propensa a complicações
específicas, como retardo no esvaziamento gástrico ou formação de
fístula pancreática, que podem afetar gravemente o tempo de
permanência e a adesão pós-operatória à alimentação enteral precoce.
13
Oncologia Médica (2018) 35:95
Dificuldades na implementação do ERAS
Um grande conjunto de evidências demonstra as taxas de sucesso do
protocolo ERAS, mostrando diminuição do tempo de recuperação,
redução do tempo de internação hospitalar, redução dos custos
hospitalares e aumento da satisfação do paciente. No entanto, o desafio
do ERAS à doutrina cirúrgica tradicional levou a uma implementação
lenta [44]. Cada membro da equipe deve superar a resistência à
mudança e adotar o protocolo ERAS [45]. A resistência à mudança, no
entanto, é apenas uma das muitas barreiras. Além disso, o cumprimento
de todos os itens do protocolo é crucial e muitas vezes difícil de realizar.
Um estudo de centro único provou que um aumento de 50-90% na taxa
de adesão diminuiu as taxas de complicações em 20% e o tempo de
internação em 4 dias.4]. Da mesma forma, outro estudo de centro único
demonstrou que é necessária uma taxa de adesão de pelo menos 80%
para diminuir o tempo de internação hospitalar e que essa taxa de
adesão leva aproximadamente 6 meses e o tratamento de 30 pacientes
para ser alcançada com sucesso.46]. Em 2015, o Grupo de Conformidade
ERAS demonstrou, num estudo em larga escala com mais de 1.500
pacientes com câncer colorretal, que o aumento da conformidade com o
ERAS se correlaciona com menos complicações [47]. Esta tendência foi
posteriormente confirmada por dois estudos que observaram pacientes
submetidos a cirurgia laparoscópica para câncer colorretal. O primeiro
estudo mostrou que a diminuição tanto na taxa de complicações quanto
no tempo de internação hospitalar estava correlacionada com o nível de
adesão ao protocolo ERAS; não houve correlação com comorbidades
específicas do paciente ou estágio do câncer. O segundo estudo apoiou
ainda mais a validade desta tendência, quando demonstrou uma
diminuição significativa nas taxas de complicações com o aumento da
adesão (35,7% vs. 36,4% vs. 16,4%,p= 0,0024), bem como uma
diminuição na gravidade das complicações que ocorreram [20,48].
Esta correlação entre adesão e resultados clínicos levanta a
questão de como maximizar a adesão dos pacientes ao protocolo.
Alguns autores sugerem auditar semanalmente a adesão do
paciente, potencialmente permitindo a implementação de
quaisquer alterações necessárias no protocolo [5,49]. Também é
importante educar os pacientes [50]. Sem dúvida, o período de
implementação inicial é o mais inconsistente no que diz respeito à
conformidade com o ERAS. Segundo Pędziwiatr et al. uma equipe
multidisciplinar precisa de pelo menos 40 casos e 6 meses para
atingir nível satisfatório de adesão ao protocolo [46].
Ainda assim, os relatórios dos institutos que utilizam o ERAS nos
cuidados perioperatórios são otimistas. A taxa de conformidade é
geralmente superior a 60% e pode chegar a mais de 90% [20,51,52].
Mesmo em grupos com menor adesão (<70%), a implementação de
todos os itens do ERAS é benéfica e melhora os resultados a curto prazo
[48]. A questão é se um elevado nível de conformidade pode ser
sustentado na observação a longo prazo. Roulin et al. descobriram que
durante o período de estudo de 8 meses, as razões para a não adesão
são geralmente (em quase 80% dos casos) de natureza médica.
Oncologia Médica (2018) 35:95
justificados e que são observados principalmente no pós-
operatório [53].
Num outro estudo, todos os membros da equipa multidisciplinar do
ERAS, desde enfermeiros a cirurgiões, foram entrevistados para melhor
compreender as barreiras e facilitadores do ERAS. Quando questionados
sobre qual é o maior obstáculo à implementação bem-sucedida do ERAS,
alguns responderam que existem barreiras institucionais, como a falta
de pessoal de enfermagem e de recursos financeiros. Outro grupo
culpou a falta de comunicação e colaboração dentro da equipe [44].
Estudos recentes afirmam que a implementação bem-sucedida
do protocolo ERAS requer uma equipe multidisciplinar aliada a uma
vontade de mudar e uma compreensão clara de como utilizar o
protocolo.5]. No seu estudo sobre as barreiras à utilização do ERAS,
Kahokehr et. al recomendou que as chaves para uma
implementação bem-sucedida fossem o desenvolvimento de uma
equipe multidisciplinar, a distribuição de materiais educacionais aos
pacientes e a transformação da enfermaria pós-operatória em um
centro de reabilitação amigável ao paciente. Um estudo prospectivo
com 425 pacientes tratados sob as diretrizes ERAS na Holanda,
Noruega, Suécia, Reino Unido e Dinamarca mostrou que as taxas de
adesão mais baixas ocorreram no pós-operatório. O autor apelou
ao preenchimento dos próprios registos diários pelos pacientes e à
reeducação dos membros da equipa para esclarecerem os seus
papéis individuais, bem como o protocolo multidisciplinar [54]. Um
estudo adicional de 107 pacientes tratados com as diretrizes ERAS
na Holanda apelou à educação contínua para garantir a
conformidade [55]. Kisielewski et al. descobriram que os cirurgiões
poloneses seguiram vários elementos do ERAS, como profilaxia
antibiótica e antitrombótica, oxigenoterapia pós-operatória e falta
de sondas nasogástricas. Por outro lado, vários elementos não
foram seguidos. Os cirurgiões não estavam dispostos a mudar sua
prática, mas apoiavam mudanças nos elementos dos cuidados
perioperatórios dependentes do anestesiologista que não
interferissem em seu próprio trabalho, como a fluidoterapia
restritiva e o uso de bloqueios do plano transverso do abdome.56].
ERAS em populações específicas de pacientes
Em relação à população idosa, uma revisão sistemática de 16
estudos incluindo 5.965 pacientes apoiou a segurança do ERAS em
idosos, com prevalência semelhante de morbidade e mortalidade
em comparação com uma população mais jovem [57]. Baek et al.
não encontraram diferença nos resultados pós-operatórios entre
pacientes abaixo e acima de 70 anos de idade após protocolo de
recuperação aprimorada [58]. No entanto, o protocolo ERAS requer
participação ativa e a adesão ao mesmo na população idosa ainda
não foi estudada. Um estudo de adesão ao protocolo ERAS
comparou 513 pacientes: 311 pacientes no grupo mais jovem e 202
no grupo mais velho [59]. A adesão global ao protocolo ERAS teve
uma mediana de 78% (67–85%)
Página 5 de 895
em pacientes mais jovens e 74% (64–85%) em pacientes mais
velhos. A adesão foi de 100% (83–100%) versus 100% (83–100%)
para o protocolo pré-operatório, 80% (80–85%) versus 80% (75–
100%) para o protocolo intraoperatório e 72% ( 76–81%) versus 69%
(52–81%) para protocolo pós-operatório. Não foram observadas
diferenças significativas em nenhuma das três fases, apesar da
população mais idosa apresentar significativamente mais
comorbilidades, piores pontuações de incapacidade e mais
procedimentos de emergência. Uma diferença nos grupos
estudados foi que os cateteres urinários e as sondas nasogástricas
ficaram retidos por mais tempo na população idosa. No entanto,
não foram observadas diferenças na retenção urinária ou no íleo
pós-operatório [59]. Kisialeuski et al. apoiou ainda a implementação
do ERAS nos idosos; os autores demonstraram novamente que
mesmo com graus ASA mais elevados, o ERAS encurtou o tempo de
hospitalização e não levou a um risco maior de complicações pós-
operatórias ou readmissões [60]. Embora existam relativamente
muitos estudos na literatura comparando pacientes mais jovens
com idosos, há discrepâncias nos pontos de corte de idade
utilizados nesses estudos. Por exemplo, Wang et al. [61], Bagnall et
al. [57], e Kisialeuski et al. definiu o limite como acima de 65 anos [
60], Baek et al. [58] e Slieker et al. [59] definiram o ponto de corte
como acima de 70 anos, e ainda mais Verheijen et al definiram o
ponto de corte em 80 anos [62].
Complicações pós-operatórias e internações hospitalares prolongadas
continuam sendo um problema em cirurgias de emergência. Por razões
óbvias, nem todos os itens do ERAS são possíveis de implementar no cenário
de emergência (por exemplo, carga pré-operatória de carboidratos na
obstrução intestinal mecânica ou viabilidade limitada de cirurgia
minimamente invasiva, necessidade de drenos, etc.). Lohsiriwat et al.
investigaram a viabilidade de implementação do protocolo ERAS no cenário de
cirurgia colorretal emergente. Ele comparou os resultados cirúrgicos de
pacientes tratados com o protocolo ERAS com aqueles que receberam
cuidados pós-operatórios convencionais em um estudo caso-controle
pareado. Foi encontrada uma redução na internação hospitalar, no tempo até
os primeiros flatos e no tempo para retomar a dieta normal naqueles que
receberam cuidados baseados no ERAS, sem aumento na readmissão em 30
dias ou complicações pós-operatórias. Concluiu que a implementação de itens
ERAS selecionados no contexto de cirurgias colorretais de emergência era
viável e eficaz. As limitações deste estudo incluíram o pequeno tamanho da
amostra e a inclusão seletiva de pacientes de baixo risco [63]. Gonenc et al.
demonstraram o uso seguro das diretrizes ERAS em certas cirurgias
gastrointestinais emergentes. Ao comparar 47 pacientes submetidos a
cirurgia de emergência para úlceras pépticas perfuradas, o tratamento com o
protocolo ERAS diminuiu efetivamente o tempo de internação hospitalar [64].
Sabiamente et al. investigaram a utilização do protocolo ERAS em 370
pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte de emergência. O
grupo de pacientes ERAS reduziu significativamente a presença de cateteres,
drenos, analgesia controlada pelo paciente, infecções do trato urinário,
retenção urinária e infecções torácicas. Embora os resultados tenham apoiado
a implementação do ERAS em situações de emergência
13
95Página 6 de 8
cirurgias abdominais, apenas algumas das diretrizes ERAS foram
implementadas e mais pesquisas são necessárias [65]. Este apelo para
novos ensaios foi apoiado por Paduraru et. a revisão sistemática de al
sobre a implementação bem-sucedida e o resultado cirúrgico do
protocolo ERAS para cirurgias de emergência. Os autores mostraram
que o número de itens ERAS empregados variou de 11 a 18 dos 20
recomendados pela Sociedade ERAS para procedimentos eletivos; os
pacientes tratados dentro das diretrizes tiveram menos complicações
pós-operatórias, menor tempo de internação, com taxas de mortalidade
iguais ou menores em alguns estudos. Parece que a utilização do ERAS
em situações de emergência é possível e eficaz; no entanto, algumas
alterações ao protocolo poderão ter de ser adaptadas. Portanto, mais
pesquisas são necessárias para estabelecer completamente o papel do
ERAS na redução da morbidade e mortalidade importantes [66].
Impacto do ERAS nos resultados a longo prazo
Ainda há muito pouca evidência sobre como a implementação do
ERAS beneficia os pacientes a longo prazo [5]. Foram publicados
relatórios que sugerem que protocolos de recuperação melhorados
podem aumentar a sobrevivência a longo prazo; no entanto, esses
resultados são bastante recentes e precisam ser mais estudados [
67]. Um desses relatos, realizado por Curtis et al., comparou
laparoscopia e cirurgias por abordagem aberta com a
implementação do protocolo ERAS em todos os pacientes; essas
variáveis adicionais tornaram os resultados mais controversos e
menos claros [59]. No entanto, Gustafsson et al. estudo tem
conclusões mais claras. Gustafsson et al. analisaram a sobrevida em
5 anos em coortes com diferentes adesões [68]. Os pacientes que
tiveram maior adesão (≥ 70%) ao protocolo tiveram risco reduzido
de morte específica por câncer em 5 anos, HR 0,58 (IC 95% 0,39–
0,88). A fluidoterapia perioperatória restrita, um dos elementos do
protocolo ERAS, também demonstrou estar relacionada à melhora
da sobrevida em 5 anos (morte específica por câncer, HR 0,45, IC
95% 0,25–0,81) [69].
Estes resultados ainda não fornecem provas suficientes para
serem decisivos sobre se o ERAS realmente melhora a evolução dos
pacientes a longo prazo. Devemos esperar mais resultados nos
próximos anos, uma vez que a maioria dos centros começou a
compreender e implementar protocolo de recuperação avançada
há menos de 5 anos.
Conclusões
O interesse na implementação de vias modernas de cuidados
perioperatórios baseadas nos princípios ERAS resulta de evidências
crescentes de que são seguras, viáveis e associadas a melhores
resultados. O ERAS reduz complicações, encurta o tempo de
permanência e, portanto, leva a benefícios económicos na maioria
das disciplinas cirúrgicas. No entanto, ainda existem desafios
13
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sustentar um alto nível de conformidade com os itens do ERAS a
longo prazo, bem como a introdução do ERAS em cirurgias de
emergência. Mostra claramente que mudar os dogmas cirúrgicos é
mais difícil do que se poderia supor. Portanto, novas estratégias de
implementação são necessárias para aumentar a popularidade e a
utilização desta abordagem.
Conformidade com padrões éticos
Aprovação éticaEste artigo não contém estudos com participantes humanos
ou animais realizados por qualquer um dos autores.
Consentimento informadoNenhum.
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