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visualizar, visite o jornal online
(http://dx.doi.org/10.1136/
bjsports-2018-099878).
Para afiliações numeradas, consulte o
final do artigo.
Correspondência para
Dr. Ivan Lin, WA Centro de Saúde
Rural, Universidade da Austrália
Ocidental, Austrália Ocidental, 6531,
Austrália;
ivan.lin@uwa.edu.au
Aceito em 8 de fevereiro de 2019
© Autor(es) (ou seu(s)
empregador(es)) 2019. Não
reutilização comercial. Consulte
direitos e permissões. Publicado por
BMJ.
Citar:Lin I, Wiles L,
Waller R,e outros
Br J Sports MedEpub antes da
impressão: [porfavor inclua
Dia mês ano]. doi:10.1136/
bjsports-2018-099878
Como são as melhores práticas de cuidado para dores
musculoesqueléticas? Onze recomendações consistentes de
diretrizes de prática clínica de alta qualidade: revisão
sistemática
Ivan Lin,1Luísa Wiles,2Rob Waller,3Roger Goucke,4Yusuf Nagree,5,6
Michael Giberd,7Leon Straker,8Chris G Maher,9Peter PB O'Sullivan10
Abstrato
ObjetivosIdentificar recomendações comuns para atendimento de
alta qualidade para os locais de dor musculoesquelética (MSK) mais
comuns encontrados por médicos em emergência e atendimento
primário (coluna vertebral (lombar, torácica e cervical), quadril/
joelho (incluindo osteoartrite [OA] e ombro) de diretrizes de prática
clínica contemporânea e de alta qualidade (CPGs).
ProjetoRevisão sistemática, avaliação crítica e síntese narrativa
das recomendações de CPG para dor MSK. Critério de eleição
Os CPGs de dor MSK incluídos foram escritos em inglês,
classificados como de alta qualidade, publicados a partir de
2011, focados em adultos e processos de desenvolvimento
descritos. Os CPGs excluídos foram para: dor traumática MSK,
modalidades únicas (por exemplo, cirurgia), cura/medicina
tradicional, processos de doença específicos (por exemplo,
artropatias inflamatórias) ou aqueles que exigiam pagamento.
Fontes de dadosQuatro bases de dados científicas (MEDLINE,
Embase, CINAHL e Physiotherapy Evidence Database) e quatro
repositórios de diretrizes.
ResultadosForam identificados 6.232 prontuários, avaliados 44 CPGs
e 11 classificados como de alta qualidade (lombalgia: 4, OA: 4,
pescoço: 2 e ombro: 1). Identificamos 11 recomendações para o
tratamento da dor MSK: garantir que o cuidado seja centrado no
paciente, rastrear condições de bandeira vermelha, avaliar fatores
psicossociais, usar exames de imagem seletivamente, realizar um
exame físico, monitorar o progresso do paciente, fornecer educação/
informações, abordar atividade física/exercício, usar terapia manual
apenas como adjuvante de outros tratamentos, oferecer cuidados
não cirúrgicos de alta qualidade antes da cirurgia e tentar manter os
pacientes trabalhando.
ConclusãoEssas 11 recomendações orientam os consumidores de
saúde, médicos, pesquisadores e formuladores de políticas a
controlar a dor MSK. Isso deve melhorar a qualidade do
atendimento da dor MSK.
fundo
Condições de dor musculoesquelética (MSK) são a maior
causa de incapacidade internacionalmente1e um grande
fardo social. Um fator que contribui para esse fardo, que
está se tornando cada vez mais reconhecido, são os
cuidados de saúde de baixa qualidade.2Problemas de saúde
comuns para dor MSK são resumidos emcaixa 1 e incluem o
uso excessivo de imagens radiológicas, cirurgia e opioides e
falha em fornecer educação e aconselhamento aos
pacientes.
Lin eu,e outros Br J Sports Med2019;0: 1–10. doi:10.1136/bjsports-2018-099878
Análise
Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2018-099878 em 2 de março de 2019.http://bjsm.bmj.com/em 2 de março de 2019 por convidado. Protegido por direitos autorais.
O que já é conhecido
► Há uma necessidade urgente de melhorar a qualidade do
atendimento para condições de dor musculoesquelética (MSK).
Esta é uma prioridade para médicos, serviços de saúde,
pesquisadores e formuladores de políticas.
► A dor MSK em diferentes áreas do corpo compartilha
características semelhantes e pode ser possível
identificar recomendações globais consistentes para
avaliação e tratamento. Identificar recomendações
comuns pode ser uma maneira útil de melhorar a
qualidade do atendimento.
Quais são as novas descobertas
► Identificamos 11 recomendações consistentes para
dor MSK de diretrizes de prática clínica de alta
qualidade.
► Estes podem ser usados para melhorar o tratamento da dor MSK,
avaliando a qualidade do atendimento, por exemplo, por meio de
auditoria, orientando a tomada de decisões clínicas e identificando as
necessidades de educação do clínico.
Lacunas de evidências para a prática como essas são
problemáticas porque desperdiçam recursos de saúde e
impedem que os pacientes recebam cuidados adequados.
Um dos 'fundamentos dos esforços para melhorar a saúde',3e
para reduzir as lacunas da evidência para a prática, são diretrizes
de prática clínica (CPGs). CPGs são 'declarações que incluem
recomendações destinadas a otimizar o atendimento ao
paciente que são informadas por uma revisão sistemática de
evidências e uma avaliação dos benefícios e malefícios das
opções alternativas de tratamento'.4Os CPGs visam melhorar o
atendimento de várias maneiras, incluindo: orientando a tomada
de decisão clínica e do paciente, atuando como um padrão de
atendimento, contribuindo para o desenvolvimento de auxiliares
de tomada de decisão clínica, informando todas as partes
interessadas sobre o que constitui a melhor prática e orientando
a alocação de cuidados de saúde recursos.4
Cuidados mais concordantes com as recomendações
de CPG resultam em melhores resultados para os
pacientes e custos mais baixos.5 6No entanto, os CPGs
foram criticados porque os médicos têm dificuldade em
usá-los. Os problemas incluem: uma infinidade de CPGs
para uma condição ou quando são documentos
volumosos que não são fáceis de usar,7deficiências
1
 Análise

evidências de pesquisas atualizadas.4O número de registro do

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caixa 1 resumo de problemas comuns no tratamento da dor
Registro Prospectivo Internacional de Revisões Sistemáticas
musculoesquelética (Msk)
(PROSERO) era CRD42016051653.
Nossa busca inicial incluiu 34 CPGs que foram desenvolvidos entre
► Uso excessivo de exames de imagem: entre 25% e 42% dos pacientes
janeiro de 2011 e setembro de 2016, para adultos, em inglês, que
com dor lombar (LBP) realizam exames de imagem34 49mesmo que seu
relatavam processos de desenvolvimento e eram um corpo de trabalho
uso rotineiro seja desencorajado e associado a malefícios. Sessenta e
original. Excluímos CPGs para: dor traumática MSK, uma única modalidade
nove por cento dos clínicos gerais encaminhariam pacientes para
de tratamento (por exemplo, cirurgia), cura/medicina tradicional,
radiografia na primeira apresentação de tendinopatia do manguito
processos de doença específicos (por exemplo, artropatias inflamatórias)
rotador e 82% encaminhariam para ultrassom,35apesar dos achados
ou aqueles que eram privados com fins lucrativos e exigiam pagamento
demonstrarem uma má relação dos achados de imagem com os
para acessar. Os títulos/resumos dos artigos foram inicialmente
sintomas.50
selecionados por um investigador (IL). Os artigos de texto completo foram
► Uso excessivo de cirurgia: a artroscopia do joelho para osteoartrite do
então revisados independentemente por dois investigadores (IL e LW). Em
joelho não é recomendada, mas sua taxa de uso na população geral
agosto de 2017, um investigador (IL) atualizou a pesquisa para identificar
dos EUA aumentou de 3% para 4% de 2006 a 2010.51
quaisquer CPGs recém-desenvolvidos (arquivo suplementar on-line on-line
As taxas de descompressão subacromial do ombro e reparo do manguito
1). A lista atualizada foi revisada para integridade por todos os autores. Dez
rotador52aumentaram acentuadamente, embora os resultados cirúrgicos
CPGs adicionais foram incluídos.
sejam comparáveis com a reabilitação baseada em exercícios53ou
cirurgia simulada.54
Avaliação
► Uso excessivo de opióides: a eficácia dos opióides para o
Três investigadores (IL, LW e RW) avaliaram independentemente a
controle da dor MSK é questionável tanto para55e condições de
qualidade dos CPGs usando o instrumento Avaliação de Diretrizes
dor MSK aguda.42O uso precoce de opioides tem sido associado
para Pesquisa e Avaliação II (AGREE-II). O instrumento AGREE II é o
a piores resultados no tratamento da lombalgia.56Embora seja
instrumento genérico mais amplamente utilizado para medir o
recomendado limitar o uso de opioides,44há um uso crescente
desenvolvimento e relato de CPGs e tem uma validade de construção
e uma "epidemia" de danos relacionados a opioides prescritos.
aceitavelmente alta (diferenças significativas em 18 das pontuações
57
de 21 itens entre CPGs de alta/baixa qualidade)14e confiabilidade
► Falha em fornecer educação e aconselhamento: esses são os pilares do
(consistência interna do item entre 0,64 e 0,89).14 15
gerenciamento das condições de dor MSK, mas apenas 20% dos pacientes com
lombalgia receberam aconselhamento e educação em um ambiente de
atenção primária.36 Análise
Usando o AGREE PLUS no site do AGREE II16pontuações de itens individuais,
pontuações de domínio (escopo e propósito, envolvimento das partes
interessadas, rigor de desenvolvimento, clareza de apresentação,
em sua qualidade, como quando os desenvolvedores têm interesses
aplicabilidade e independência editorial) e pontuações AGREE II gerais
não revelados8e falta de transparência em seu desenvolvimento.9
foram calculadas para cada CPG. O AGREE PLUS calcula as pontuações
Esses problemas são refletidos nos CPGs de dor MSK contemporâneos.
gerais e de domínio como uma porcentagem da pontuação máxima
Recentemente, relatamos que a maioria dos CPGs de dor MSK são de baixa
possível. Os dados foram inseridos e analisados usando SPSS (IBM SPSS
qualidade, usam terminologia inconsistente, super-representam algumas
Statistics V.24.0). Médias e DP para cada um dos 23 itens (escala 1-7) e seis
condições (por exemplo, dor lombar [LBP] e osteoartrite [OA]) e sub-
escores de domínio (porcentagem) foram calculados. A concordância entre
representam outras condições (por exemplo, coluna cervical e torácica dor)
os avaliadores foi determinada usando coeficientes de correlação
e falham em delinear como implementar CPGs.10No entanto, também
intraclasse (ICCs) com um modelo de efeitos aleatórios bidirecionais para
identificamos um pequeno número de CPGs de maior qualidade que
cada domínio e pontuações de classificação geral. Classificamos o nível de
poderiam ser usados para informar os cuidados de saúde para condições
concordância como ruim (ICC <0,40), regular (ICC 0,40–0,59), bom (ICC
de dor MSK.
0,60–0,74) ou excelente (ICC 0,75–1,00).17
Há um reconhecimento crescente de que as condições de dor MSK em
Da mesma forma que nosso estudo anterior,10classificamos CPGs de alta
diferentes áreas do corpo compartilham semelhanças com relação a
qualidade como aqueles que tiveram uma pontuação AGREE II igual ou
mecanismos, fatores prognósticos e curso clínico.11 12Estávamos
superior a 50% da pontuação máxima possível em três domínios: rigor de
interessados em saber se havia um terreno comum entre os CPGs para a
desenvolvimento (domínio 3), independência editorial (domínio 6) e
dor MSK. Também estávamos interessados em recomendações de
envolvimento das partes interessadas (domínio 2 ). Nosso valor de corte de
cuidados em condições de dor MSK que poderiam ser aplicadas em
50% é consistente com outros estudos, por exemplo, ref
diferentes níveis de assistência médica (ou seja, primário, terciário e de
18, e a recomendação do desenvolvedor do AGREE II de que os usuários
emergência). Portanto, nosso objetivo foi identificar um conjunto comum
decidam os critérios para CPGs de alta e baixa qualidade com base no
de recomendações, obtido de CPGs contemporâneos de alta qualidade,
contexto de seu trabalho.16
para avaliar e gerenciar uma ampla gama de condições de dor MSK.

Métodos Síntese de CPg e identificação de recomendações consistentes

Realizamos uma revisão sistemática e síntese de CPGs de dor
MSK contemporâneos para três dos locais de dor MSK mais
comuns1 13: dor na coluna (coluna lombar, torácica e cervical), dor
no quadril/joelho incluindo OA no quadril/joelho e dor no ombro.
Os métodos, incluindo estratégia de busca e processos de
seleção, foram publicados anteriormente.10Selecionamos CPGs
publicados dentro de 5 anos da data de pesquisa original (desde
2011). Esta data limite foi selecionada porque os CPGs
desenvolvidos ou atualizados nos últimos 5 anos refletem melhor
A síntese consistiu em quatro etapas: extrair recomendações de
CPG, classificar recomendações, desenvolver um resumo
narrativo e, sempre que possível, identificar recomendações
consistentes/comuns nas condições MSK. Também identificamos
recomendações comuns dentro de cada condição de dor MSK.
Extraindo recomendações
Recomendações de CPGs de alta qualidade foram extraídas
independentemente por dois revisores (IL e RW ou LW).

2 Lin eu,e outros Br J Sports Med2019;0: 1–10. doi:10.1136/bjsports-2018-099878

 Análise

Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2018-099878 em 2 de março de 2019.http://bjsm.bmj.com/em 2 de março de 2019 por convidado. Protegido por direitos autorais.
tabela 1Classificação de recomendação, definição e exemplos de terminologia para cada classificação
Recomendação
classificação Definição Exemplos de terminologia

'Deveria fazer' As recomendações “deveria fazer” eram aquelas que deveriam ser aplicadas em todas as circunstâncias, a menos 'Recomendação forte', por exemplo,31'oferecer'25 27e
que houvesse uma justificativa para não fazê-lo. Estes foram baseados em fortes evidências, por exemplo, vários 'deveria' ocorrer.23 26
estudos de alta qualidade relatando efeitos positivos clinicamente relevantes, benefícios que superam os riscos ou

quando, na opinião dos membros do grupo de desenvolvimento de CPG, os benefícios eram inequívocos.

'Poderia fazer' As recomendações "poderia fazer" poderiam ser aplicadas dependendo das circunstâncias de cada 'Considerado', por exemplo,23 25 29'pode incluir',26'recomenda',
paciente. Eles geralmente foram baseados em evidências consistentes de vários estudos de menor 'praticante pode' e 'sugerir'.21
qualidade ou um estudo de alta qualidade e onde os benefícios superam os danos.

'Não faça' Recomendações de 'não fazer' aplicadas quando havia forte evidência de nenhum benefício 'Não oferecer', por exemplo,27 29'deve abster-se de',28'não ofereça
e/ou danos superando os benefícios. Dois CPGs forneceram recomendações fortes e fracas rotineiramente',29'não apropriado'22e 'não deveria'.28
de 'não fazer'29 30que foram combinados para os propósitos de nossa revisão.

'Incerto' 'Incerto' aplicado quando não havia recomendação a favor ou contra uma prática, devido a 'Inconclusivo' ou 'não podemos recomendar a favor
achados de pesquisa incompletos ou inconsistentes. Nem todos os CPGs forneceram ou contra',21'evidência inconclusiva'27ou 'incerto'.22
recomendações incertas.

CPGs, diretrizes de prática clínica.

As evidências que sustentam cada recomendação, conforme relatado eram mais fracos, ou seja, 'poderia fazer', 'incerto' ou havia
por cada CPG, foram registradas (por exemplo, nível de evidência e recomendações conflitantes.
força da recomendação). As recomendações extraídas foram
comparadas e as discrepâncias resolvidas por meio de discussão e
Resultados
consenso.
Nossas buscas, incluindo uma busca atualizada, identificaram 6232
registros discretos, dos quais 44 CPGs (34 busca inicial de CPG e 10
Recomendações de classificação busca atualizada de CPG) foram selecionados para inclusão (figura 1).
Dois revisores classificaram independentemente as Quinze dos CPGs incluídos foram para lombalgia, 14 foram para OA, 6
recomendações. A fim de acomodar a terminologia variável usada para condições do ombro e 5 para o pescoço. Incluímos CPGs únicos
em diferentes CPGs, classificamos as recomendações como para o pescoço/coluna torácica, joelho, 'lesões musculoesqueléticas' e
'deveria fazer', 'poderia fazer', 'não fazer' ou 'incerto' (tabela 1). membro inferior (arquivo suplementar online 2).
Não foram classificadas as CPG para as quais não havia
recomendações em determinado tema, ou seja, estava fora do
Características dos CPgs incluídos
escopo da CPG e não foi incluída.
Com exceção dos CPGs da Malásia19e as Filipinas,20todos os
CPGs originaram ou envolveram membros do painel de
resumo narrativo
países de alta renda. CPGs eram de 11 países individuais e
Um resumo narrativo foi desenvolvido inicialmente por um
colaborações 'internacionais', envolvendo autores de vários
autor (IL) e depois revisado e refinado por todos os autores.
países. A maioria era dos EUA (n=17), 'internacional' (n=10) e
Isso incluiu o agrupamento de recomendações em áreas
Canadá (n=6). A Holanda, o Reino Unido e a Itália
temáticas. Este foi um desvio do nosso protocolo PROSPERO
contribuíram com dois CPGs (arquivo suplementar online 2).
original. Em nosso protocolo original, propusemos que dois
CPGs dos EUA foram mais comumente para dor lombar (n=8), CPGs
autores realizassem de forma independente a análise
'internacionais' foram mais comumente para OA (n=7) e metade dos
temática inicial. O grupo de autores incluiu três
CPGs canadenses foram para dor no pescoço (n=3). A maioria dos
fisioterapeutas acadêmicos e praticantes (IL, RW e PPBO), dois
CPGs foi desenvolvida por sociedades médicas (n=23, 52,3%)
pesquisadores de dor MSK (CGM e LS), um pesquisador de
relacionadas a um grupo de profissão/especialidade,21, ou condição
desenvolvimento de indicadores (LW), um médico especialista
MSK de interesse,fou exemplo, ref22.
em atendimento de emergência (YN), um médico sênior em
emergência médico (MG) e um médico especialista em dor
(RG). Realizamos várias rodadas de revisão com o resumo Avaliação de CPgs: concordância entre avaliadores

refinado após cada rodada. Por exemplo, A concordância entre avaliadores foi 'regular' para escopo e propósito
(domínio 1), 'boa' para clareza de apresentação (domínio 4) e 'excelente'
para todos os outros domínios e pontuação geral AGREE II (mesa 2).

Avaliação de CPgs: qualidade

Identificando recomendações consistentes As pontuações médias (DP) AGREE II para cada item, domínio e
Identificamos recomendações consistentes quando havia uma pontuações gerais em todas as diretrizes são exibidas no arquivo
maioria de recomendações do tipo 'deveria fazer' ou 'não fazer' e suplementar online 3. O domínio com a pontuação média mais baixa
nenhuma recomendação conflitante nos CPGs. Recomendações foi 'Aplicabilidade' (27,6%, DP=18,3) e o mais alto a pontuação média
consistentes aplicadas em pelo menos três condições de dor MSK. foi para 'Escopo e propósito' (73,7%, DP=13,8).
Além disso, identificamos recomendações comuns em condições As pontuações AGREE II para cada CPG são exibidas no arquivo
de dor de MSK únicas com base nos mesmos critérios, uma suplementar online 4. Em nossa revisão anterior,10oito CPGs de dor MSK de
maioria de recomendações 'deveria fazer' ou 'não fazer' em CPGs alta qualidade foram identificados para OA,21–24LBP,25 26dor de pescoço,27e
e nenhuma recomendação conflitante. Não identificamos dor no ombro.28Dos 10 CPGs adicionais identificados em nossa pesquisa
recomendações comuns quando recomendações atualizada, três foram classificados como de alta qualidade e

Lin eu,e outros Br J Sports Med2019;0: 1–10. doi:10.1136/bjsports-2018-099878 3

 Análise

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figura 1Diagrama de fluxo PRISMA. CPG, diretrizes de prática clínica; PRISMA, itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises.

incluídos em nossa síntese, incluindo dois para LBP29 30e outro para dor no
pescoço31(arquivo complementar online 3).
Recomendações consistentes
Após a síntese (Tabela 3, arquivo suplementar online 5), 11
recomendações comuns/consistentes foram identificadas em
condições de dor MSK (caixa 2).
O cuidado deve ser centrado no paciente. Isso inclui cuidados que
respondem ao contexto individual do paciente, empregam comunicação
eficaz e usam processos de tomada de decisão compartilhados
Todos os CPGs descreveram a prestação de cuidados centrados no
paciente, mais comumente como um princípio introdutório e, às vezes,
especificamente articulado nas recomendações. O cuidado centrado no
paciente inclui a prestação de cuidados individualizados com base no
contexto do paciente e suas preferências,21–26 28–31tomada de decisão
compartilhada,24 26 28usando uma comunicação eficaz21 24 26 28e/ou uma

mesa 2Concordância entre avaliadores para os domínios AGREE II e pontuações gerais

discussão explícita de 'cuidado centrado no paciente'.27 29

Domínio ICC (IC 95%)

Os profissionais devem rastrear os pacientes para identificar aqueles com alta
Escopo e propósito 0,480 (0,08 a 0,71) probabilidade de patologia grave/condições de bandeira vermelha
Envolvimento das partes interessadas 0,797 (0,62 a 0,09) Sete CPGs ofereceram recomendações do tipo 'deve fazer' para triar os
Rigor de desenvolvimento 0,915 (0,85 a 0,95) pacientes quanto a possíveis patologias graves ou estruturais/condições de
Clareza de apresentação 0,734 (0,56 a 0,85) 'bandeira vermelha' durante uma avaliação inicial.24–29 31Os exemplos
Aplicabilidade 0,792 (0,64 a 0,88) incluem suspeita de infecção, malignidade, fratura, causas inflamatórias de
Independência editorial 0,886 (0,81 a 0,93) dor, déficit neurológico grave e progressivo (incluindo síndrome da cauda
Avaliação geral 0,827 (0,72 a 0,90) equina) e condições graves que se mascaram como dor MSK, por exemplo,
AGREE, Avaliação de Diretrizes para Pesquisa e Avaliação; ICC, intraclasse aneurisma da aorta. O National Institute for Health and Care Excellence
coeficientes de correlação. (NICE) OA CPG identificou

4 Lin eu,e outros Br J Sports Med2019;0: 1–10. doi:10.1136/bjsports-2018-099878

 Tabela 3Classificação das recomendações
OA lbP dor de pescoço Manguito rotador

AAOs EulAR OARsI legal globoe outros legal dinamarquês Bélgica bussierese outros OPTIMa nsW
princípios de gestão
Cuidado centrado no paciente ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Avaliação
Diagnóstico: excluir patologia grave ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Diagnóstico: classificar dores no pescoço graus I–IV ✓✓ ✓✓
Avalie os fatores psicossociais ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Uso rotineiro de imagens radiológicas O O O O O O
Realizar exame físico ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Avaliação/reavaliação e medição ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Gerenciamento

Forneça educação/informação ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Prescrever atividade física/exercício ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓ ✓✓ ✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Ofereça programas de autogestão ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓ ✓ ✓
Perda de peso em caso de sobrepeso/obesidade ✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
Farmacológico: ? ✓✓ ✓ O O O ✓ O ✓✓
paracetamol sozinho

Lin eu,e outros Br J Sports Med2019;0: 1–10. doi:10.1136/bjsports-2018-099878

AINEs ✓✓ ✓ ✓ ✓ O ✓ ✓ ✓ ✓
AINEs mais paracetamol ✓ ✓
Opioides – dor aguda ✓ ? ✓ ✓ O ✓ ? ?
Opioide – dor crônica ✓ ? ✓ O O ?
Relaxantes musculares O ✓ ✓
Glucosamina e condroitina O O O
capsaicina ✓✓ ✓
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina O O
Serotonina – inibidores da recaptação de norepinefrina, antidepressivos tricíclicos ou O O
anticonvulsivantes

Intervenções passivas – não invasivas: ? ✓ ✓✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

terapia manual

Se usado, use terapia manual com outras modalidades ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓

eletroterapia O ✓ ✓ O O ✓ ✓ O
Suspensórios/órteses ? ✓ ✓ ✓ ✓ O O ? O
terapia psicológica ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ O
Intervenções passivas – invasivas: cirurgia. Teste ✓✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
os cuidados conservadores antes da cirurgia.

Lavagem artroscópica do joelho e desbridamento para OA O O

Substituição do disco para LBP O O
Intervenções passivas – invasivas: injeções Injeção intra- ? ✓ ✓
articular de corticosteroide para OA de joelho

Injeções para LBP O O

Injeção epidural para dor radicular aguda e grave ✓ O ✓
Medicina complementar: acupuntura O ? O ✓ O O ? ✓
Facilitar a continuação/retomada do trabalho ✓✓ ✓✓ ✓ ✓✓ ✓✓ ✓✓
✓ ✓Deveria fazer;✓Poderia fazer; O Não faça; ?Incerto.
AAOS, Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos; EULAR, Liga Europeia Contra o Reumatismo; LBP, lombalgia; NICE, Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados; AINEs, anti-inflamatórios não esteróides; OA, osteoartrite; OARSI, Sociedade Internacional de Pesquisa em Osteoartrite; OPTIMa, Protocolo de
Análise

Ontário para Colaboração no Gerenciamento de Lesões no Trânsito.

5
Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2018-099878 em 2 de março de 2019.http://bjsm.bmj.com/em 2 de março de 2019 por convidado. Protegido por direitos autorais.
 Análise
caixa 2 Recomendações consistentes em
condições de dor musculoesquelética (Msk)
1. Os cuidados devem ser centrados no paciente. Isso inclui cuidados
que respondem ao contexto individual do paciente, empregam
comunicação eficaz e usam processos de tomada de decisão
compartilhados.
2. Faça a triagem de pacientes para identificar aqueles com maior
probabilidade de patologia grave/condições de alerta.
3. Avalie os fatores psicossociais.
4. A imagem radiológica é desencorajada, a menos que:
eu. Suspeita-se de patologia grave.
ii. Houve uma resposta insatisfatória ao
tratamento conservador ou progressão
inexplicável de sinais e sintomas.
iii. É provável que mude de gestão.
5. Faça um exame físico, que pode incluir testes de triagem
neurológica, avaliação da mobilidade e/ou força
muscular.
6. O progresso do paciente deve ser avaliado, incluindo o uso de
medidas de resultados.
7. Fornecer aos pacientes educação/informações sobre sua
condição e opções de tratamento.
8. Fornecer gerenciamento abordando atividade física e/ou
exercício.
9. Aplique a terapia manual apenas como adjuvante de outros tratamentos
baseados em evidências.
10. A menos que especificamente indicado (por exemplo, condição de bandeira vermelha),
ofereça cuidados não cirúrgicos baseados em evidências antes da cirurgia.
11. Facilitar a continuação ou retomada do trabalho.
diagnósticos diferenciais importantes como gota, outras artrites
inflamatórias, artrite séptica e malignidade (dor óssea).24
Fatores psicossociais devem ser avaliados
Nove CPGs, incluindo quatro para LBP,25 26 29 30dois para dor no pescoço,27 31
dois para OA23 24e um para distúrbios do manguito rotador28
recomendado avaliando fatores psicossociais. Esses fatores incluíram
'bandeiras amarelas', humor/emoções (depressão e ansiedade),
medo/cinesiofobia e expectativas de recuperação. Dois CPGs LBP25 29
recomendado usando o Start Back32ou ferramentas de triagem
musculoesquelética Orebro33identificar fatores de risco de
prognóstico psicossocial e, subsequentemente, adequar os cuidados
ao nível de risco do paciente.
A imagiologia radiológica é desencorajada, a menos que: (1) haja suspeita de
patologia grave, (2) houve uma resposta insatisfatória ao tratamento
conservador ou progressão inexplicável de sinais e sintomas ou (3) é
provável que a imagiologia mude o tratamento
Seis CPGs desencorajaram o uso rotineiro de imagens radiológicas.24–2628–30
No caso de lombalgia, a imagem de rotina foi desencorajada, a menos que
haja suspeita de patologia grave (ou seja, condições de 'bandeira
vermelha'), os achados provavelmente 'alterarão o manejo' (como se a
administração de uma epidural ou cirurgia da coluna vertebral estiver
sendo considerada25 29), ou se houve uma resposta limitada ao tratamento
conservador.26Dois CPGs de LBP recomendaram explicar aos pacientes que
a imagem pode não ser necessária.25 29Em contraste, um CPG quiroprático
recomendou a consideração de imagens se houver "suspeita de uma
anomalia anatômica subjacente, como espondilolistese, espondilose
moderada a grave" ou "instabilidade mecânica".26O NICE CPG incentivou o
diagnóstico clínico de OA sem imagem.24
6 Lin eu,e outros Br J Sports Med2019;0: 1–10. doi:10.1136/bjsports-2018-099878
A avaliação deve incluir o exame físico. O exame físico pode
Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2018-099878 em 2 de março de 2019.http://bjsm.bmj.com/em 2 de março de 2019 por convidado. Protegido por direitos autorais.
incluir testes de triagem neurológica, mobilidade e/ou força
muscular
Sete CPGs recomendaram a realização de um exame físico ao avaliar
as condições de dor MSK.23–29As avaliações físicas incluíram
mobilidade/movimento, força,23 28posição e propriocepção.23CPGs
para dor na coluna também recomendaram testes de função
neurológica.26 27 29O objetivo dos testes de exame físico era auxiliar no
diagnóstico ou classificação dos distúrbios de dor MSK. Para o ombro,
isso incluiu a diferenciação entre a origem da dor tendinosa, articular
ou referida.28O teste neurológico na coluna lombar foi usado para
diferenciar a dor de origem radicular.29Procedimentos de exame físico
na coluna cervical foram recomendados para classificar distúrbios de
dor no pescoço em graus I-III.27Um CPG observou a falta de suporte
empírico para avaliações físicas, embora tenha concluído que 'as
repercussões de não realizar um exame levariam à insatisfação e à
demanda injustificada de exames ou encaminhamentos adicionais'.25
O progresso do paciente deve ser avaliado, incluindo o uso de medidas de
resultado validadas
Cinco CPGs recomendados avaliando o progresso do paciente23 24 26–28
e quatro desses médicos recomendados usam medidas de resultados validadas.
As medidas de resultado recomendadas incluíram uma pergunta de recuperação
autoavaliada pelo paciente com sete pontos,27intensidade da dor,26
capacidade funcional/atividades de vida diária26 28e/ou qualidade de
vida.24
Todos os pacientes devem receber educação/informações sobre
sua condição e opções de tratamento
Dez CPGs recomendaram o fornecimento de educação ou informação para:
(1) encorajar a autogestão22 23 25 27 29–31e/ou (2) informar/tranquilizar os
pacientes sobre a condição ou tratamento (por exemplo, prognóstico e
aspectos psicossociais).23 24 26–31Em todos os CPGs, a educação/informação
foi recomendada como parte de um pacote de cuidados juntamente com
outros tratamentos, e vários CPGs enfatizaram a necessidade de a
educação ser individualizada com base na necessidade do paciente.23 25 29
30
Os pacientes devem receber tratamento que aborde atividade física e/
ou exercício
Todos os CPGs incluíram recomendações relativas à atividade/
exercício, com a força da recomendação variando de acordo com o
tipo de atividade/exercício e entre diferentes condições MSK. CPGs
para OA,21–24LBP25 26 29 30e dor no pescoço27 31fez recomendações
gerais para atividade física/exercício, incluindo manutenção da
atividade/atividade física 'normal', exercícios aeróbicos, 'exercício' e/
ou 'exercício geral'. CPGs para OA tinham fortes recomendações para
exercícios específicos, mais comumente fortalecimento,21–24bem como
mobilidade (por exemplo, amplitude de movimento e alongamento),22
23exercícios aquáticos,22 23educação neuromuscular21ou tai chi.22Para
distúrbios do manguito rotador, um CPG recomendou tratamento
inicial com exercícios prescritos, como alongamento, flexibilidade e
fortalecimento.28Três CPGs para LBP recomendaram exercícios
supervisionados.25 26 30dor no pescoço e distúrbios associados (NAD)
CPGs recomendaram fortalecimento supervisionado do pescoço para
NAD grau III e como parte do tratamento multimodal para NAD graus
I–II.27 31
Se usada, a terapia manual deve ser aplicada apenas em conjunto com outros
tratamentos
A terapia manual foi uma recomendação 'poderia fazer' para sete
CPGs24 25 27–31e uma recomendação de 'deveria fazer' para um.26

No entanto, quando incluída, a terapia manual foi consistentemente
recomendada como um componente do cuidado multimodal, em conjunto
com outras estratégias de manejo, incluindo exercícios, terapia psicológica,
informação/educação e aconselhamento sobre atividades, em vez de um
tratamento independente.
A menos que especificamente contraindicado (por exemplo, condição de 'bandeira vermelha'), ofereça
cuidados não cirúrgicos informados por evidências antes da cirurgia
Quatro CPGs recomendaram que os pacientes recebessem tratamentos
não cirúrgicos antes de considerar a cirurgia.24 25 28 29O CPG para distúrbios
do manguito rotador foi o único a especificar uma duração de teste para
cuidados não cirúrgicos, recomendando revisão cirúrgica se 3 meses de
tratamento não cirúrgico não tivessem sido bem-sucedidos e/ou após
cuidados não cirúrgicos houvesse uma ruptura sintomática de espessura
total do manguito rotador em revisão.28
Facilitar a continuação ou retomada do trabalho
Cinco CPGs ofereceram uma recomendação 'deveria fazer' para reengajamento
ou continuação do trabalho para pacientes com dor MSK, incluindo dor no
pescoço,27OA,23síndrome do manguito rotador28e LBP.29Um CPG para lombalgia
ofereceu uma recomendação 'poderia fazer' para aconselhar os pacientes a
permanecerem ativos, evitar a inatividade e aumentar gradualmente os níveis de
atividade, incluindo o envolvimento no trabalho.30Três CPGs enfatizaram o
retorno precoce ao trabalho29incluindo envolvimento com serviços de
reabilitação vocacional, comunicação entre trabalhador, empregador e provedor
de saúde e processos de planejamento para facilitar o retorno ao trabalho.28
condições Msk únicas e recomendações conflitantes
Também identificamos recomendações comuns para condições de
dor MSK únicas, incluindo sete para LBP, quatro para OA e uma para
NAD (caixa 3, arquivo suplementar online 5).
caixa 3 Recomendações consistentes em condições
únicas de dor musculoesquelética (Msk)
Osteoartrite (OA)
► Oferecer programas de autogestão.
► Forneça intervenções visando a perda de peso para pessoas com OA
com sobrepeso ou obesidade.
► Não use glucosamina ou condroitina para modificação
da doença.
► Não realize lavagem e desbridamento artroscópico do joelho, a menos
que haja uma justificativa (como travamento mecânico do joelho).
dor lombar
► Não ofereça paracetamol como medicamento único.
► Não ofereça opioides para lombalgia crônica.
► Não ofereça inibidores seletivos de recaptação de serotonina,
inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina,
antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes para lombalgia.
► Não ofereça sapatos de balanço ou órteses para os pés.
► Não ofereça substituição de disco.
► Oferecer fusão espinhal apenas se fizer parte de um estudo randomizado
controlado.
► As injeções espinhais (por exemplo, injeções nas articulações facetárias, bloqueios
de ramos médicos, injeções intradiscal, proloterapia e injeções de ponto-gatilho)
não devem ser usadas para lombalgia.
dor de pescoço
► Os distúrbios de dor no pescoço devem ser classificados como graus I-IV.
Lin eu,e outros Br J Sports Med2019;0: 1–10. doi:10.1136/bjsports-2018-099878
Análise
Recomendações conflitantes para CPGs entre condições de dor
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MSK e dentro de CPGs para uma condição específica foram
observadas para prescrição de medicamentos (incluindo
paracetamol e anti-inflamatórios não esteróides [AINEs]),
eletroterapia, uso de aparelhos e órteses e acupuntura. Também
houve recomendações conflitantes em relação à prescrição de
opioides, incluindo recomendações 'poderia fazer', 'não fazer' e
'incerta'. CPGs que ofereciam recomendações "poderia fazer"
defendiam cautela, incluindo consideração cuidadosa de riscos e
benefícios,24 30uso de opioides 'pelo menor período possível'29e
'não rotineiramente'.25
Discussão
Identificamos 11 recomendações comuns para o tratamento da dor MSK (
caixa 2) que se aplicava a pacientes com OA, lombalgia, cervicalgia e
ombro. Essas recomendações podem fornecer aos médicos, gerentes de
saúde, financiadores, formuladores de políticas e pesquisadores um
consenso simples e claro das prioridades atuais da dor MSK. Por sua vez,
isso poderia ajudar a abordar a qualidade variável dos cuidados clínicos
prestados para condições de dor MSK.34–36
As recomendações comuns podem ser usadas de várias maneiras para melhorar o
atendimento. Primeiro, eles poderiam orientar os consumidores na tomada de decisões
informadas sobre saúde ou ajudá-los a identificar quando estão recebendo cuidados
abaixo do ideal. Em segundo lugar, os médicos podem aplicar as recomendações para
orientar a tomada de decisões sobre cuidados, identificar áreas de aprendizado e
desenvolvimento e avaliar sua prática. Em terceiro lugar, os serviços de saúde
poderiam avaliar a qualidade do atendimento aplicando-os como padrões mínimos
durante a auditoria clínica. Finalmente, uma estratégia mais ampla (por exemplo, para
pesquisadores, planejadores de saúde/ formuladores de políticas ou financiadores)
poderia ser o desenvolvimento contínuo das recomendações comuns em um conjunto
de indicadores de qualidade que poderiam ser usados para relatórios ou para avaliar a
qualidade do atendimento. As recomendações podem ser usadas como um conjunto
preliminar de padrões que podem ser refinados por meio de um rigoroso,37
Nossas descobertas são semelhantes a uma revisão recente de Babatundee
outrosessa foi uma síntese do manejo da dor MSK na atenção primária.11Os
cuidados recomendados incluíram conselhos de autogestão, educação e
exercícios como tratamentos de primeira linha para a dor MSK. Os autores
recomendaram AINEs e opioides de curto prazo para alívio da dor, desde que
riscos e danos fossem considerados. Houve evidências limitadas para auxílios e
dispositivos (por exemplo, bandagens e aparelhos) e tratamentos passivos (por
exemplo, acupuntura, estimulação elétrica nervosa transcutânea e laser) e
evidências inconsistentes para cirurgia (equivalente a opções de tratamento
conservador a longo prazo).11Em contraste com nossa revisão, os autores
relataram apoio a intervenções psicossociais, especialmente para aqueles com
risco de mau prognóstico. Descobrimos que, embora os CPGs em nossa revisão
recomendem universalmente a avaliação psicossocial, apenas os CPGs de
lombalgia e dor no pescoço relataram tratamentos psicológicos (recomendações
'poderiam fazer' para terapias psicológicas para lombalgia e recomendações
contraditórias para dor no pescoço). Embora nossa revisão tenha incluído CPGs
mais recentes, por exemplo,25–27 29–31CPGs para outras condições comuns de dor
MSK, incluindo OA e dor no quadril, Babatundee outros11incluiu outras fontes de
literatura, como ensaios e revisões sistemáticas. O tratamento informado
psicologicamente para a dor MSK é uma área que atualmente falta nos CPGs.
Nossa revisão identificou CPGs para LBP, OA, NAD e distúrbios do manguito
rotador. Indiscutivelmente, as recomendações comuns são relevantes para
outras condições de dor MSK. Por exemplo, na tendinopatia, os fatores
psicossociais são preditores conhecidos do resultado38; imagem radiológica é de
utilidade clínica questionável por causa de uma relação moderada entre
sintomas e resultado,39e abordagens não cirúrgicas de alto valor para o
gerenciamento, como educação e exercícios, formam os pilares do cuidado.40 41
Embora de alta qualidade
7
 Análise
Atualmente, faltam CPGs para outras condições de dor MSK, especulamos que as
recomendações consistentes podem ser aplicadas amplamente ao
gerenciamento de dor não traumática MSK.
Devido ao potencial de dano, uma área que nos interessou foi a prescrição de
opioides. Não conseguimos identificar um consenso entre os CPGs em relação
aos opioides, e havia recomendações conflitantes tanto dentro quanto entre as
condições de dor MSK. Embora houvesse pontos de vista conflitantes, quase
todos os CPGs recomendavam cautela e/ou desencorajavam o uso de opioides.
Pesquisas recentes relataram nenhum benefício adicional de um opioide em
relação a um AINE para lombalgia aguda,42e mais estudos de eficácia estão em
andamento.43CPGs recentes de prescrição de opioides para pacientes com dor
crônica44 45recomendam a avaliação de risco para identificar aqueles com maior
probabilidade de danos relacionados aos opioides. Embora fora do escopo desta
revisão, essas recomendações devem ser consideradas pelos médicos.
Nossos achados foram semelhantes a revisões recentes sobre o manejo da
lombalgia em atendimento de emergência.46 47No atendimento de emergência,
os médicos devem usar 'sinais de alerta' para avaliar a probabilidade de
patologia grave, aplicar o uso criterioso de imagens radiológicas, identificar
fatores de risco psicossociais, fornecer educação e segurança direcionadas,
oferecer exercícios, frio e calor e promover o retorno precoce ao trabalho e
função.46As semelhanças dessas recomendações e nossos achados sugerem que
elas podem ser aplicadas em diversos ambientes de saúde.
Os resultados de nossa pesquisa atualizada reforçaram nossas descobertas
anteriores10que a maioria dos CPGs para dor MSK eram de baixa qualidade, o
que é um desperdício de recursos. Além de direcionar recursos para menos
CPGs de maior qualidade, outra maneira de reduzir o desperdício é que os
desenvolvedores se concentrem nas lacunas nas recomendações, áreas para as
quais atualmente há consenso limitado e em outras condições dolorosas do
MSK. Conforme descrito anteriormente, a prescrição de medicamentos e o
manejo psicologicamente orientado da dor MSK são áreas que carecem de
pesquisa ou não foram abordadas pelos CPGs até o momento. CPGs
direcionados à dor torácica e dor no joelho não OA são áreas de dor MSK que
estão faltando.
limitações
O instrumento AGREE II reflete processos metodológicos, não necessariamente
conteúdo, e as pontuações podem refletir relatórios em vez de qualidade
metodológica. Os grupos de pesquisa sugeridos pelos desenvolvedores do
AGREE II identificam seus próprios critérios para qualidade de CPG.16
Nosso grupo definiu CPGs de alta qualidade como aqueles que pontuaram
mais de 50% em três domínios do AGREE II. Embora consistentes com as
recomendações do desenvolvedor do AGREE II, os critérios desenvolvidos
pelo investigador têm o potencial de viés ao incluir ou excluir CPGs com
base em critérios não derivados empiricamente. Embora um valor de corte
de 50% seja consistente com outros estudos, por exemplo,18nosso critério
é um tanto generoso quando comparado com alguns outros revisores, por
exemplo.48Os CPGs foram avaliados por três autores e, idealmente, quatro
devem ser usados.14Nosso grupo de pesquisa era interprofissional; Os
avaliadores do CPG foram fisioterapeutas acadêmicos e clínicos (IL e RW) e
um pesquisador de desenvolvimento de indicadores também com
formação em fisioterapia (LW). Nossa sinopse de CPGs e interpretação de
suas recomendações (por exemplo, como 'deveria fazer', 'poderia fazer' e
assim por diante), devido a variações no relato e na linguagem dos CPGs,
baseou-se na interpretação do grupo de pesquisa. Esta é uma questão
inerente onde há heterogeneidade na forma como os CPGs são
conceituados e suas recomendações e evidências subjacentes são
apresentadas. Por exemplo, alguns CPGs oferecem amplas recomendações
generalizadas26
em comparação com outros que abordam questões específicas e
altamente direcionadas.31Para explicar isso, garantimos que nossa
interpretação e etapas metodológicas foram claramente relatadas. Como
sempre, a estratégia de busca pode ter falhado em identificar todos os
8 Lin eu,e outros Br J Sports Med2019;0: 1–10. doi:10.1136/bjsports-2018-099878
documentos, e revisamos apenas CPGs disponíveis em inglês. No entanto,
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nosso envolvimento de um bibliotecário de referência durante a pesquisa e
a experiência do grupo de pesquisa significa que estamos confiantes de
que CPGs relevantes foram incluídos.
Conclusão
A variação na qualidade do atendimento é uma barreira para o
fornecimento de tratamento de dor MSK de alto valor. Os CPGs são uma
ferramenta importante para abordar a qualidade do tratamento da dor
MSK. Identificamos 11 recomendações consistentes (caixa 2) para o
gerenciamento de condições de dor MSK. Essas recomendações podem ser
usadas por consumidores, médicos e serviços de saúde e níveis de política
para melhorar a qualidade do tratamento da dor MSK. Otimizar a
implementação dessas recomendações é o próximo desafio.
Afiliações do autor
1WA Center for Rural Health, University of Western Australia, Geraldton, Western
Australia, Austrália
2Centro de Pesquisa em Saúde da População, Divisão de Ciências da Saúde da University
of South Australia, Adelaide, South Australia, Austrália
3Escolade Fisioterapia e Ciência do Exercício, Curtin University, Perth, Austrália
Ocidental, Austrália
4Pain Management Center, Hospital Sir Charles Gardner, Perth, Austrália Ocidental,
Austrália
5Centro de Pesquisa Clínica em Medicina de Emergência, Instituto Harry Perkins de
Pesquisa Médica, Perth, Austrália Ocidental, Austrália
6Departamento de Emergência, Fiona Stanley Hospital, Murdoch, Austrália Ocidental,
Austrália
7Departamento de Emergência, Hospital Geraldton, Geraldton, Austrália Ocidental, Austrália
8Escolade Fisioterapia e Curtin Health Innovation Research Institute, Curtin
University, Bentley, Austrália Ocidental, Austrália
9School of Public Health, Sydney Medical School, The University of Sydney, Sydney,
Nova Gales do Sul, Austrália
10Departamento de Fisioterapia, Curtin University, Perth, Austrália Ocidental, Austrália
ReconhecimentosAgradecemos a Anne Smith pela assistência estatística.
ContribuintesTodos os autores estiveram envolvidos na concepção, desenho e interpretação
dos dados. IL, LW e RW realizaram a análise dos dados e a interpretação inicial. IL foi
responsável pela redação inicial e redação do artigo, que foi revisado por todos os autores.
Todos os autores revisaram criticamente o conteúdo intelectual importante e aprovaram a
versão final a ser submetida.
FinanciamentoA IL é financiada por uma Bolsa de Iniciação à Carreira do Conselho Nacional de
Saúde e Pesquisa Médica da Austrália (APP1090403). A bolsa de CGM (APP1103022) é financiada
pelo Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica da Austrália, e sua pesquisa é apoiada por uma
bolsa de programa (APP1113532) e uma bolsa CRE (APP1134856). LW trabalha em um projeto
financiado por um Programa de Bolsa do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica
(APP1054146).
Interesses competitivosNenhum declarado. Consentimento
do paciente para publicaçãoNão requerido.
Proveniência e revisão por paresNão comissionado; revisado externamente por pares.
Referências
1 Vos T, Abajobir AA, Abate KH,e outrosIncidência global, regional e nacional, prevalência
e anos vividos com incapacidade para 328 doenças e lesões em 195 países, 1990–2016:
uma análise sistemática para o Global Burden of Disease Study 2016.The Lancet
2017;390:1211–59.
2 Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B,e outrosLombalgia: um apelo à ação.Lanceta
2018;391:2384–8.
3 Eccles MP, Grimshaw JM, Shekelle P,e outrosDesenvolvimento de diretrizes de prática clínica:
público-alvo, identificação de tópicos para diretrizes, composição e funcionamento do grupo de
diretrizes e conflitos de interesse.Implementar ciência2012;7:60.
4 IOM (Instituto de Medicina).Diretrizes de prática clínica em que podemos confiar.Washington
(DC): National Academies Press, 2011.
5 Childs JD, Fritz JM, Wu SS,e outrosImplicações da fisioterapia precoce e aderente às
diretrizes para dor lombar na utilização e nos custos.BMC Health Serv Res2015;15:15.
6 Rutten GM, Degen S, Hendriks EJ,e outrosAdesão às diretrizes de prática clínica para
lombalgia em fisioterapia: os pacientes se beneficiam?Phys Ther2010;90:1111–22.
7 Baiardini I, Braido F, Bonini M,e outrosPor que médicos e pacientes não seguem as
orientações?Curr Opin Allergy Clin Immunol2009;9:228–33.
8 Williams MJ, Kevat DA, Loff B,e outrosDiretrizes de conflito de interesses para
diretrizes clínicas.Med J Aust2011;195:442–5.

9 Scott IA, Guyatt GH. Diretrizes de prática clínica: a necessidade de maior transparência
na formulação de recomendações.Med J Aust2011;195:29.
10 Lin I, Wiles LK, Waller R,e outrosMá qualidade geral das diretrizes de prática clínica para dor
musculoesquelética: uma revisão sistemática.Br J Sports Med2018;52:337–43. Babatunde OO,
11 Jordan JL, Van der Windt DA,e outrosOpções de tratamento eficazes para dor musculoesquelética
na atenção primária: uma visão sistemática das evidências atuais.PLoS One2017;12:e0178621.
12 Henschke N, Ostelo RW, Terwee CB,e outrosIdentificando preditores genéricos de resultado em pacientes
que se apresentam à atenção primária com dor musculoesquelética não espinhal.Tratamento de Artrite Res
2012;64:1217–24.
13 Smith E, Hoy DG, Cross M,e outrosA carga global de outros distúrbios músculo-
esqueléticos: estimativas do estudo Global Burden of Disease 2010.Ann Rheum Dis
2014;73:1462–9.
14 Brouwers MC, Kho ME, Browman GP,e outrosDesenvolvimento do AGREE II, parte
2: avaliação da validade dos itens e ferramentas de apoio à aplicação.CMAJ
2010;182:E472–8.
15 Brouwers MC, Kho ME, Browman GP,e outrosDesenvolvimento do AGREE II, parte
1: desempenho, utilidade e áreas de melhoria.Can Med Assoc J 2010;182:1045–
52.
16 CONCORDO Empresa. AGREE: avançando as diretrizes da ciência da prática: Canadian
Institutes of Health Research. 2014 http://www.greetrust.org/ (Acessado em 29 de março de
2016).
17 Cicchetti DV. Diretrizes, critérios e regras práticas para avaliar instrumentos de avaliação
normatizados e padronizados em psicologia.Avaliação Psicológica1994;6:284–90. Bouwmeester
18 W, van Enst A, van Tulder M,e outrosA qualidade das diretrizes para dor lombar melhorou.Coluna
2009;34:2562–7.
19 Rosman A, Ismail A, Zain M,e outros Manejo da osteoartrite.2ª ed. Putrajaya,
Malásia: Ministério da Saúde da Malásia, 2013.
20 Academia Filipina de Medicina de Reabilitação.Diretriz de manejo da dor
lombar.Quezon City, Filipinas: Academia Filipina de Medicina de Reabilitação
(PARM), 2012.
21 Jevsevar DS, Brown GA, Jones DL,e outros Tratamento da osteoartrite do joelho: diretriz
baseada em evidências - segunda edição.Rosemont, IL: Academia Americana de Cirurgiões
Ortopédicos, 2013.
22 McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC,e outrosDiretrizes OARSI para o tratamento não
cirúrgico da osteoartrite do joelho.Osteoartrite Cartilagem2014;22:363–88. Fernandes L,
23 Hagen KB, Bijlsma JW,e outrosRecomendações EULAR para o tratamento não
farmacológico da osteoartrite do quadril e joelho.Ann Rheum Dis 2013;72:1125–35.
24 Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE).Osteoartrite: cuidados e
gestão (CG177).Londres: Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica, 2014.
25 Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE).Lombalgia e ciática em
maiores de 16 anos: avaliação e tratamento (NG59).Londres: Instituto Nacional de
Saúde e Excelência Clínica, 2016.
26 Globe G, Farabaugh RJ, Hawk C,e outrosDiretriz de prática clínica: tratamento quiroprático para
dor lombar.J Fisioterapia Manipulativa Ther2016;39:1–22.
27 Côté P, Wong JJ, Sutton D,e outrosManejo da dor no pescoço e distúrbios associados: uma diretriz
de prática clínica da Colaboração do Protocolo de Ontário para o Gerenciamento de Lesões no
Trânsito (OPTIMa).Eur Spine J2016;25:2000–22.
28 Hopman K, Krahe L, Lukersmith S,e outros Diretrizes de prática clínica para o manejo da
síndrome do manguito rotador no local de trabalho.Port Macquarie (Austrália): University of New
South Wales, 2013:80.
29 Van Wambeke P, Desomer A, Ailiet L,e outrosLombalgia e dor radicular:
avaliação e tratamento.Relatório KCE2017:287.
30 Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J,e outrosDiretrizes clínicas nacionais para
tratamento não cirúrgico de pacientes com dor lombar de início recente ou
radiculopatia lombar.Eur Spine J2018;27.
31 Bussières AE, Stewart G, Al-Zoubi F,e outrosO tratamento de distúrbios associados à dor no
pescoço e distúrbios associados ao chicote: uma diretriz de prática clínica.J Fisioterapia
Manipulativa Ther2016;39:523–64.
32 Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M,e outrosComparação do gerenciamento estratificado de cuidados
primários para dor lombar com as melhores práticas atuais (STarT Back): um estudo controlado
randomizado.Lanceta2011;378:1560–71.
33 Linton SJ, Nicholas M, MacDonald S. Desenvolvimento de uma versão curta do questionário de
triagem de dor musculoesquelética de Örebro.Coluna2011;36:1891–5. Runciman WB, Hunt TD,
34 Hannaford NA,e outrosCareTrack: avaliando a adequação da prestação de cuidados de saúde
na Austrália.Med J Aust2012;197:100–5. Buchbinder R, Staples MP, Shanahan EM,e outros
35 Manejo clínico geral da dor no ombro em comparação com a expectativa de atendimento do
reumatologista e a melhor evidência: uma pesquisa nacional australiana.PLoS One
2013;8:e61243.
36 Williams CM, Maher CG, Hancock MJ,e outrosDor lombar e melhores práticas de cuidado: uma
pesquisa com médicos de clínica geral.Arch Intern Med2010;170:271–7. Campbell SM,
37 Braspenning J, Hutchinson A,e outrosMétodos de pesquisa utilizados no desenvolvimento e
aplicação de indicadores de qualidade na atenção básica.Qual Saf Saúde 2002;11:358–64.
38 Mallows A, Debenham J, Walker T,e outrosAssociação de variáveis psicológicas e
desfecho em tendinopatia: uma revisão sistemática.Br J Sports Med2017;51:743–8.
Lin eu,e outros Br J Sports Med2019;0: 1–10. doi:10.1136/bjsports-2018-099878
Análise
39 Khan KM, Forster BB, Robinson J,e outrosO ultrassom e a ressonância magnética são
Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2018-099878 em 2 de março de 2019.http://bjsm.bmj.com/em 2 de março de 2019 por convidado. Protegido por direitos autorais.
valiosos na avaliação dos distúrbios do tendão de Aquiles? Um estudo prospectivo de
dois anos.Br J Sports Med2003;37:149–53.
40 Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Manejo da tendinopatia lateral do cotovelo: um
tamanho não serve para todos.J Orthop Sports Physics2015;45:938–49.
41 Grimaldi A, Fearon A. Tendinopatia glútea: integrando a patomecânica e as
características clínicas em seu manejo.J Orthop Sports Physics2015;45:910–22. Friedman
42 BW, Dym AA, Davitt M,e outrosNaproxeno com ciclobenzaprina, oxicodona/
acetaminofeno ou placebo no tratamento da dor lombar aguda: um ensaio clínico
randomizado.JAMA2015;314:1572–80.
43 Lin CW, McLachlan AJ, Latimer J,e outrosOPAL: um estudo randomizado, controlado por placebo de analgesia
opióide para a redução da gravidade da dor em pessoas com dor aguda na coluna. Protocolo de julgamento.
BMJ aberto2016;6:e011278.
44 Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Diretriz para prescrição de opioides para dor
crônica – Estados Unidos, 2016.JAMA2016;315:1624–45.
45 Departamento de Assuntos de Veteranos. Diretriz de prática clínica VA/DoD para terapia com opioides para
dor crônica: versão. 2017.
46 Strudwick K, McPhee M, Bell A,e outrosArtigo de revisão: Melhores práticas de manejo da dor
lombar no departamento de emergência (parte 1 da série de revisão rápida de lesões
musculoesqueléticas).Emerg Med Australas2018;30:18–35.
47 Machado GC, Rogan E, Maher CG. Manejo da lombalgia não grave no pronto-socorro:
hora de mudar?Emerg Med Australas2018;30:279–82. Armstrong JJ, Rodrigues IB,
48 Wasiuta T,e outrosAvaliação da qualidade das diretrizes de prática clínica de
osteoporose para atividade física e movimento seguro: uma avaliação AGREE II.Arch
Osteoporos2016;11:1–10.
49 Ivanova JI, Birnbaum HG, Schiller M,e outrosPadrões de prática do mundo real, utilização de cuidados de
saúde e custos em pacientes com lombalgia: o longo caminho para o atendimento concordante de
diretrizes.Espinha J2011;11:622–32.
50 Girish G, Lobo LG, Jacobson JA,e outrosUltrassonografia do ombro: achados
assintomáticos em homens.AJR Am J Roentgenol2011;197:W713–19.
51 Adelani MA, Harris AH, Bowe TR,e outrosA artroscopia para osteoartrite do joelho não
diminuiu após um ensaio clínico.Clin Orthop Relat Res2016;474:489.
52 Juiz A, Murphy RJ, Maxwell R,e outrosTendências temporais e variação geográfica no
uso de descompressão subacromial e reparo do manguito rotador do ombro na
Inglaterra.Articulação Óssea J2014;96-B:70.
53 Ketola S, Lehtinen JT, Arnala I. Descompressão artroscópica não recomendada no tratamento
da tendinopatia do manguito rotador: uma revisão final de um estudo randomizado
controlado com um acompanhamento mínimo de dez anos.Articulação Óssea J2017;99-
B:799–805.
54 Beard DJ, Rees JL, Cook JA,e outrosDescompressão subacromial artroscópica para dor subacromial
no ombro (CSAW): um estudo cirúrgico randomizado multicêntrico, pragmático, de grupos
paralelos, controlado por placebo, de três grupos.The Lancet2017.
55 Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA,e outrosEficácia, tolerabilidade e efeitos
dependentes da dose de analgésicos opioides para dor lombar: uma revisão
sistemática e meta-análise.JAMA Intern Med2016;176:958.
56 Webster BS, Verma SK, Gatchel RJ. Relação entre a prescrição precoce de opioides para dor
lombar ocupacional aguda e duração da incapacidade, custos médicos, cirurgia subsequente e
uso tardio de opioides.Coluna2007;32:2127–32.
57 Sullivan MD, Howe CQ. Terapia com opioides para dor crônica nos Estados Unidos:
promessas e perigos.Dor2013;154:S94–100.
58 Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos.Manejo da osteoartrite do quadril: diretriz
de prática clínica baseada em evidências.Rosemont, Illinois, 2017. Hochberg MC, Altman
59 RD, April KT,e outrosRecomendações do American College of Rheumatology 2012 para o
uso de terapias não farmacológicas e farmacológicas na osteoartrite da mão, quadril e
joelho.Tratamento de Artrite Res2012;64:465–74. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP,e outros
60 Uma recomendação de algoritmo para o tratamento da osteoartrite do joelho na Europa e
internacionalmente: um relatório de uma força-tarefa da Sociedade Europeia para
Aspectos Clínicos e Econômicos da Osteoporose e Osteoartrite (ESCEO).Semin Artrite
Reuma2014;44:253–63.
61 Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP,e outrosUma declaração de consenso sobre o algoritmo da
Sociedade Europeia para Aspectos Clínicos e Econômicos da Osteoporose e Osteoartrite (ESCEO)
para o tratamento da osteoartrite do joelho - da medicina baseada em evidências ao cenário da
vida real.Semin Artrite Reuma2016;45:S3–11.
62 Peter WF, Jansen MJ, Hurkmans EJ,e outrosFisioterapia na osteoartrite de quadril e joelho:
desenvolvimento de uma diretriz prática sobre avaliação inicial, tratamento e avaliação.
Acta Reumatol Porto2011;36:268–81.
63 Brosseau L, Wells GA, Tugwell P,e outrosDiretrizes de prática clínica baseadas em evidências do
Painel de Ottawa para o tratamento da osteoartrite em adultos obesos ou com sobrepeso.Phys
Ther2011;91:843–61.
64 Brosseau L, Wells GA, Pugh AG,e outrosDiretrizes de prática clínica baseadas em evidências do Painel de
Ottawa para exercícios terapêuticos no tratamento da osteoartrite do quadril.clínica de reabilitação
2016;30:935–46.
65 Goodman F, Kaiser L, Kelley C,e outros Diretriz de prática clínica VA/DoD para o tratamento não
cirúrgico da osteoartrite de quadril e joelho:Departamento de Assuntos de Veteranos,
Departamento de Defesa, 2014:126.
66 Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM,e outrosTratamentos não invasivos para dor lombar
aguda, subaguda e crônica: uma diretriz de prática clínica do American College of
Physicians.Ann Intern Med2017;166:514.
9
Análise
67 Chou R, Deyo R, Friedly J,e outros Tratamentos não invasivos para lombalgia.Portland,
OR: Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ, 2016.
68 Delitto A, George SZ, Van Dillen L,e outrosLombalgia: diretrizes de prática clínica
vinculadas à classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde
da seção ortopédica da Associação Americana de Fisioterapia.J Orthop Sports
Physics2012;42:A1–57.
69 Lee J, Gupta S, Price C,e outrosLombalgia e dor radicular: um caminho para o cuidado desenvolvido
pela British Pain Society.Br J Anaesth2013;111:112–20. Cheng L, Lau K, Lam W,e outrosDiretriz
70 baseada em evidências sobre prevenção e tratamento da dor lombar na população trabalhadora
na atenção primária.O Praticante de Hong Kong2012;34.
71 Departamento de Trabalho e Emprego do Estado do Colorado: Divisão de Compensação do
Trabalhador.Lombalgia: orientações de tratamento médico.Denver, Colorado, 2014:112.
72 Goertz M, Thorson D, Bonsell J,e outros Dor lombar aguda e subaguda no adulto:
Instituto de Melhoria de Sistemas Clínicos Atualizado, 2012.
73 Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE,e outrosUma diretriz clínica baseada em evidências para o
diagnóstico e tratamento da hérnia de disco lombar com radiculopatia.Espinha J 2014;14:180–
91.
74 Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL,e outrosUma diretriz clínica baseada em evidências para o
diagnóstico e tratamento da estenose espinhal lombar degenerativa (atualização).Espinha J
2013;13:734–43.
75 Matz PG, Meagher RJ, Lamer T,e outrosRevisão resumida da diretriz: uma diretriz clínica
baseada em evidências para o diagnóstico e tratamento da espondilolistese lombar
degenerativa.Espinha J2016;16:439–48.
76 Programa de Prática Otimizada (TOP).Manejo de cuidados primários informados por
evidências de dor lombar: diretrizes de prática clínica.3ª ed. Alberta, Canadá: Institute of
Health Economics, 2015:49.
77 Departamento de Trabalho e Emprego do Estado do Colorado: Divisão de Compensação do
Trabalhador.Lesão no ombro: diretrizes de tratamento médico.Denver, Colorado, 2015:164.
78 Diercks R, Bron C, Dorrestijn O,e outrosDiretriz para diagnóstico e tratamento da
síndrome da dor subacromial: uma revisão multidisciplinar pela Associação
Ortopédica Holandesa.Acta Orthop2014;85:314–22.
10
79 Eubank BH, Mohtadi NG, Lafave MR,e outrosUsando o método Delphi modificado para
Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2018-099878 em 2 de março de 2019.http://bjsm.bmj.com/em 2 de março de 2019 por convidado. Protegido por direitos autorais.
estabelecer consenso clínico para o diagnóstico e tratamento de pacientes com patologia do
manguito rotador.Método BMC Med Res2016;16:56.
80 Oliva F, Piccirilli E, Bossa M,e outrosISMu.LT - Diretrizes para lesões do manguito rotador.
Músculos Ligamentos Tendões J2015;5:227.
81 Departamento de Trabalho e Indústrias do Estado de Washington.Condições do ombro:
diagnóstico e diretriz de tratamento.Washington, 2013:28.
82 Bryans R, Decina P, Descarreaux M,e outrosDiretrizes baseadas em evidências para o
tratamento quiroprático de adultos com dor no pescoço.J Fisioterapia Manipulativa
Ther 2014;37:42–63.
83 Departamento de Trabalho e Emprego do Estado do Colorado: Divisão de Compensação do
Trabalhador.Lesão da coluna cervical: diretrizes de tratamento médico.Denver, Colorado, 2014:96.
84 Monticone M, Iovine R, de Sena G,e outrosRecomendações da Sociedade Italiana de
Medicina Física e de Reabilitação (SIMFER) para dor no pescoço.G Ital Med Lav Ergon
2013;35:36–50.
85 Hegmann K, Travis R, Andersson GB,e outros Distúrbios da coluna cervical e torácica.Elk
Grove Village, Illinois, EUA: Colégio Americano de Medicina Ocupacional e Ambiental
(ACOEM., 2016:1–711.
86 Barton CJ, Lack S, Hemmings S,e outrosO 'Guia de melhores práticas para o manejo
conservador da dor femoropatelar': incorporando evidências de nível 1 com raciocínio
clínico especializado.Br J Sports Med2015;49:923–34.
87 Braddock E, Greenlee J, Hammer R,e outros Diretrizes de medicina manual para
lesões musculoesqueléticas.Sonora (CA): Academy for Quiropractic Education,
2013:70.
88 Departamento de Trabalho e Emprego do Estado do Colorado: Divisão de Compensação
do Trabalhador.Lesão de membro inferior: diretrizes de tratamento médico.Denver,
Colorado, 2016:264.
89 Bussières AE, Patey AM, Francis JJ,e outrosIdentificando fatores que provavelmente influenciam a
conformidade com as recomendações das diretrizes de diagnóstico por imagem para distúrbios da coluna
entre quiropráticos na América do Norte: um estudo de grupo focal usando a Estrutura de Domínios
Teóricos.Implementar ciência2012;7:82.
Lin eu,e outros Br J Sports Med2019;0: 1–10. doi:10.1136/bjsports-2018-099878