23 Fisioterapia no trauma torácico

Thiago Araújo de Melo

Gláucio Sousa
Thiago Rios Soares

Definição
O trauma torácico é uma lesão causada por um mecanismo de
alta energia (fechado-contuso) ou por um mecanismo penetrante
(aberto) e resulta em comprometimento respiratório devido à alte-
ração da mecânica respiratória. O grau da lesão vai determinar a
gravidade do trauma torácico. As lesões que mais ocorrem são as
fraturas costais, injúrias cardíacas, de aorta, de vias aéreas e de dia-
fragma.
A severidade do trauma torácico dependerá do número de es-
truturas envolvidas, bem como da extensão dos danos teciduais
provocados, variando desde uma simples fratura de costela até um
trauma bilateral com comprometimento cardiorrespiratório fatal.
O traumatismo torácico encontra-se altamente prevalente no
mundo e está associado a grande grau de morbimortalidade, prin-
cipalmente aqueles relacionados aos acidentes de trânsito. Segun-
do o Departamento de Informações do Sistema Único de Saúde
(Datasus), em 2015, houve 37.306 mortes por acidentes de trânsi-
to. Mundialmente, o traumatismo torácico representa 10 a 15% do
total de traumas ocorridos.
 23 Fisioterapia no trauma torácico 349

Embora o diagnóstico possa ser realizado sem exames de ima-

gem, o exame de imagem de primeira escolha, após a avaliação ini-
cial, consiste na radiografia de tórax. Na maioria dos traumatismos
torácicos é suficiente para direcionar o diagnóstico e o tratamento.
Por se tratar de um método mais sensível, a tomografia computado-
rizada (TC) pode ser utilizada, mas nem sempre compensa os po-
tenciais riscos e os custos mais elevados.
A fisiopatologia do trauma torácico está representada por três
alterações básicas: a hipóxia, a hipercarbia e a acidose. A hipóxia te-
cidual é conceituada como a oferta inadequada de oxigênio aos te-
cidos, normalmente decorrente de hipovolemia por sangramento
importante, podendo a hipóxia tecidual ser agravada por outros dois
fatores: a alteração na relação ventilação-perfusão ou pela alteração
nas relações pressóricas dentro da cavidade torácica.
A hipercapnia, definida como o acúmulo de CO2 ocorre em vir-
tude de ventilação inadequada, pode ser ocasionada por alterações
nas relações pressóricas da cavidade torácica, que podem gerar co-
lapso pulmonar, ou pelo rebaixamento do nível de consciência, com
queda do estímulo respiratório, capaz de levar inclusive à parada res-
piratória.
A acidose metabólica é gerada pelo estado de hipoperfusão teci-
dual, estando presente em outras modalidades de trauma que não o
torácico. No trauma torácico, esta pode ser agravada em virtude da
associação com acidose respiratória decorrente do estado de hipo-
ventilação, e merece atenção.

LeSÕeS eSPeCÍfiCAS
A seguir serão apresentadas as principais lesões decorrentes do
trauma torácico e suas repercussões clínicas nos pacientes acometi-
dos.
350 Fisioterapia respiratória aplicada ao paciente crítico: rotinas clínicas

Contusão pulmonar
A contusão pulmonar é a principal causa de morte em pacientes
vítimas de trauma torácico. As contusões pulmonares estão associa-
das frequentemente às lesões da parede torácica: quanto mais idoso,
maior possivelmente será a extensão do dano em virtude da fragili-
dade óssea. Já pacientes jovens poderão apresentar contusão pulmo-
nar sem fratura costal, em virtude da maior elasticidade das coste-
las. O tratamento normalmente se baseia no uso de corticosteroides
e antibióticos profiláticos. Nesse quadro, a fisioterapia respiratória
apresenta fundamental importância para evitar o acúmulo de secre-
ção nas vias aéreas, prevenindo secundariamente o desenvolvimen-
to de infecção das vias respiratórias.

fraturas costais
As fraturas de costelas estão entre as principais lesões da parede
torácica, sendo o comprometimento ventilatório uma alteração con-
sequente e esperada em razão da dor, movimentação paradoxal do
tórax e defeito estrutural deste. A fratura de múltiplas costelas dá ori-
gem ao que se chama de tórax instável, produzindo respiração para-
dóxica, impedindo o tórax de gerar pressão negativa intratorácica, o
que resulta em menor ventilação pulmonar. A presença de duas ou
mais fraturas em dois ou mais arcos costais é suficiente para deter-
minar a instabilidade. Pode estar associada à insuficiência respirató-
ria de graus variados, que decorre não da instabilidade torácica, mas
da contusão pulmonar subjacente. O grau de dispneia depende das
reservas muscular ventilatória e pulmonar prévias e da extensão da
área de flacidez, além das lesões associadas principalmente à gravi-
dade da contusão pulmonar.
Vale ressaltar que o comprometimento ventilatório decorrente
dos motivos anteriormente declarados pode favorecer o surgimento
de complicações, como a formação de atelectasias e hipoxemia, de-
vendo, portanto, ser identificadas e tratadas pelo fisioterapeuta.
 23 Fisioterapia no trauma torácico 351

Lesões das vias aéreas

A lesão das vias aéreas destaca-se por ser uma das principais cau-
sas de morbimortalidade nos pacientes vítimas de trauma torácico.
A grande pressão interna nas via aéreas pode desencadear explosão
traqueal de dentro para fora, provocando sintomas, como dispneia
intensa, enfisema subcutâneo ou outras manifestações encontradas
no pneumotórax.
O diagnóstico definitivo pode ser estabelecido por broncoscopia.
Deve-se estabelecer a permeabilidade de vias aéreas, após a estabili-
zação, bem como avaliação cirúrgica para tratamento conservador
ou cirúrgico. O tratamento conservador consiste em observação, caso
o paciente esteja com ventilação espontânea, ou em traqueostomia
com colocação do balonete abaixo da lesão, se a ventilação mecâni-
ca for necessária.

Lesões no diafragma
As lesões diafragmáticas podem acontecer em decorrência tan-
to de traumatismo contuso quanto penetrante da parede torácica.
Em muitos casos, essas lesões associam-se a comprometimentos em
órgãos abdominais, sendo o estômago o mais comprometido por cau-
sa da maior prevalência de acometimento, o diafragma esquerdo em
cerca de 75% dos casos. Quando identificadas, as lesões diafragmá-
ticas do tipo rotura são tratadas com videotoracoscopia.
Lesões no diafragma podem passar despercebidas na fase agu-
da, podendo ser diagnosticadas em fase crônica até anos após o trau-
ma. Nesse âmbito, a ultrassonografia pode revelar alterações estru-
turais e funcionais no diafragma, podendo ser utilizada como
recurso complementar para determinação de lesões e comprometi-
mento de sua mobilidade, inclusive pelo fisioterapeuta intensivista
durante sua avaliação.
352 Fisioterapia respiratória aplicada ao paciente crítico: rotinas clínicas

Lesões cardíacas
A lesão cardíaca decorrente do trauma torácico fechado pode va-
riar de uma contusão miocárdica subepicárdica, subendocárdica ou
transmural até uma ruptura de câmara cardíaca com tamponamen-
to cardíaco. A contusão pode apresentar-se como infarto do miocár-
dio, arritmias e até falência miocárdica (rara). Traumas penetrantes
causam lesão extremamente grave, levando a rápido choque hemor-
rágico, instalação e tamponamento cardíaco.

ATenção fiSioTeRAPÊUTiCA nAS LeSÕeS ToRÁCiCAS

A atuação fisioterapêutica é considerada parte integral do mane-
jo agudo em condições decorrentes de trauma torácico, embora ain-
da requeira exploração do ponto de vista científico. Sua importância
no tratamento das alterações funcionais respiratórias das doenças
tem sido, além de conhecida, eficaz e recomendada nas últimas dé-
cadas. Cabe ao fisioterapeuta, nesse cenário clínico, a identificação,
o gerenciamento e o tratamento das deficiências do sistema respira-
tório advindas do trauma torácico.
A abordagem fisioterapêutica deve ser compreensiva, iniciando
por uma avaliação pneumofuncional, seguida pelo estabelecimento
do diagnóstico fisioterapêutico, estruturação dos objetivos e metas
para reabilitação, além da seleção dos recursos e técnicas apropria-
dos para composição do planejamento terapêutico.
Seguindo as orientações da Classificação Internacional de Fun-
cionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), a estruturação de um diag-
nóstico funcional deve basear-se na identificação das estruturas e
funções comprometidas de determinado sistema, além do impacto
que elas poderão provocar em atividades de vida diária e na partici-
pação social.
Tratando-se do sistema respiratório, as deficiências poderão ins-
talar-se em decorrência dos danos a suas estruturas anatômicas, como
 23 Fisioterapia no trauma torácico 353

parênquima pulmonar, vias aéreas, caixa torácica, espaço pleural e

músculos respiratórios. Já os comprometimentos funcionais respi-
ratórios podem ser provocados por alteração de fatores inerentes à
impedância do sistema respiratório − complacência, elastância e re-
sistência das vias aéreas, ou déficits na difusão dos gases em nível al-
veolar e alterações na performance muscular ventilatória. Tais defi-
ciências poderão impactar nas trocas gasosas, piorando o estado
clínico dos doentes e restringindo-os à execução de atividades.
Durante o exame dos pacientes, o fisioterapeuta deverá utilizar-
se de recursos tradicionais de avaliação, como a anamnese (quando
possível), elementos do exame físico (inspeção, palpação, percussão
e ausculta), além de lançar mão de recursos avaliativos que permi-
tam mensurações objetivas da função respiratória, como a espirome-
tria, a ventilometria e a manuvacuometria.
Recomenda-se nesses pacientes a mensuração de variáveis de
função respiratória, como a capacidade vital (CV), o pico de fluxo
expiratório (PFE), o pico de fluxo da tosse (PFT), as pressões respi-
ratórias máximas – PImáx e PEmáx –, bem como a ventilação vo-
luntária máxima (VVM). Tais elementos permitirão identificar as al-
terações tratáveis, determinar o impacto da condição traumática na
função respiratória dos indivíduos, permitir o estabelecimento de
metas de reabilitação e o resultado das intervenções adotadas.
Atualmente o uso da ultrassonografia por fisioterapeutas inten-
sivistas tem facilitado a determinação do comprometimento diafrag-
mático, seja em aspectos relativos a sua morfologia (ecogenicidade
e espessura) ou naqueles inerentes à função diafragmática (mobili-
dade diafragmática). Embora a importância de sua utilização seja ne-
cessária e indiscutível, ainda são necessários estudos que avaliem a
prevalência e a incidência de distúrbios diafragmáticos agudos iden-
tificados por fisioterapeutas e seu impacto sob o manejo clínico e de-
terminados desfechos em pacientes mecanicamente ventilados ou
em ventilação ambiente, vítimas de trauma torácico.
354 Fisioterapia respiratória aplicada ao paciente crítico: rotinas clínicas

Vale destacar, nesse cenário clínico, que, além do conhecimento

das estruturas e funções envolvidas e de sua extensão, o fisioterapeu-
ta deverá buscar alterações funcionais tratáveis ou não a partir de seu
escopo de atuação. Entre as alterações funcionais respiratórias tratá-
veis pela fisioterapia em decorrência do trauma torácico estão:

■ A perda da performance muscular ventilatória (força, resistên-

cia, resistência da força).
■ O aumento da resistência das vias aéreas pelo acúmulo de secre-
ção, em decorrência da tosse deficiente, inefetividade muscular
e/ou produção copiosa de secreção por condições infecciosas re-
fratárias ao trauma.
■ As alterações de complacência pulmonar por ventilação inade-
quada.

Além dos elementos citados previamente, quando possível reco-

menda-se a avaliação da condição álgica refratária ao trauma toráci-
co, uma vez que tal condição poderá, de forma considerável, poten-
cializar o comprometimento ventilatório. Para tanto, recomenda-se
a utilização de recursos como a escala visual análoga de dor (EVA)
para os pacientes aptos a colaborar.
Entre os pacientes que não são capazes de proferir queixas a res-
peito da percepção dolorosa, a observação de parâmetros fisiológi-
cos, como frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respira-
tória e saturação periférica de oxigênio e o uso de ferramentas como
a escala comportamental de dor em intubados (BPS) e em não intu-
bados (BPS-NI), além da ferramenta de observação da dor em pa-
cientes críticos (CPOT), podem ser consideradas.
De forma enfática, as evidências atuais não encorajam o monito-
ramento dos parâmetros fisiológicos como indicadores primários da
presença de dor em pacientes críticos, uma vez que estes parecem ser
menos válidos, possivelmente devido a uma possível sobreposição
 23 Fisioterapia no trauma torácico 355

das alterações já provocadas pelas doenças de base e ao tratamento

com inotrópicos e vasoconstritores. Assim, recomendações têm sido
feitas para encorajar a utilização de escalas que contemplem os as-
pectos comportamentais da dor como as escalas supramencionadas.
Estima-se, com base em estudos prévios, que 20% dos pacientes
críticos ventilados mecanicamente apresentam dor de nível conside-
rável (BPS > 5). Tal fato ganha maior importância clínica ao obser-
var-se que esse público tende a permanecer mais tempo no suporte
ventilatório, mais assincrônico com a ventilação, a qual propicia a
instalação de comprometimento a nível pulmonar, piorando o prog-
nóstico e aumentando a taxa de mortalidade, portanto, merecendo
maior atenção nos pacientes vítimas de trauma torácico.
Uma ferramenta atualmente recomendada para avaliação de pa-
cientes vítimas de trauma torácico por fisioterapeutas respiratórios/
intensivistas é o escore PIC (pain, inspiration and cough), conforme a
Tabela 1. Tal escore leva em consideração a dor referida pelos pacien-
tes com base na escala EVA, a geração de volume inspiratório – men-
suração da capacidade vital – e a efetividade da tosse. Os protocolos
de manejo agudo do trauma torácico do hospital norte-americano
Harborview Medical Center baseiam-se, dentre vários escores, no es-
core PIC, o qual, se obtido um valor ≤ 4, é suficiente para reforçar a
implementação de plano de contingência próprio, composto por me-
didas necessárias para melhora da condição respiratória, com parti-
cipação efetiva da fisioterapia.
Estudos evidenciaram que a mensuração da capacidade vital por
fisioterapeutas dentro de 48 horas da admissão correlacionou-se com
o tempo de permanência na UTI e no hospital, além do destino de
alocação após a alta.
Conforme mencionado, a abordagem fisioterapêutica é reconhe-
cida na atualidade como parte essencial do manejo agudo em vítimas
de trauma torácico, quer seja com medidas para facilitar a depuração
das vias aéreas, melhorar a ventilação pulmonar, a performance dos
356 Fisioterapia respiratória aplicada ao paciente crítico: rotinas clínicas

TABeLA 1 Escore PIC

Dor (pain) Capacidade vital (inspiration) Tosse (cough)
3: Controlada (EVA 0-4) 4: Acima do valor adequado 3: Forte
2: Moderada (EVA 5-7) 3: Adequado 2: Fraca
(80% da capacidade predita)
1: Severa (EVA 6-10) 2: Abaixo do adequado 1: Ausente
(15 mL/kg ou max. 1500 mL)
– 1: Incapaz de cooperar na avaliação –

músculos respiratórios ou no gerenciamento do suporte ventilatório

invasivo e não invasivo nas condições requeridas e no manejo não
farmacológico da dor.
Embora incentivada, as evidências a respeito da efetividade das
técnicas de fisioterapia respiratória nessa população ainda são insu-
ficientes e requerem exploração. Um estudo desenvolvido recente-
mente evidenciou, com base em entrevistas realizadas com fisiotera-
peutas de 5 continentes, que técnicas como respiração por pressão
positiva intermitente (RPPI), treinamento muscular inspiratório
(TMI), VNI e a terapia com a máquina da tosse foram raramente uti-
lizadas nessa população. Entre as técnicas mais amplamente utiliza-
das estavam o ciclo ativo da respiração, técnicas de expiração força-
da, posicionamento terapêutico e estímulo à deambulação.
Atualmente, técnicas de higiene brônquica e de expansão pul-
monar têm sua utilização encorajada, sobretudo com o intuito de re-
duzir o número de complicações em decorrência de fraturas costais
e traumas torácicos em geral. Contudo, a recomendação de técnicas
em específico ainda fica inviabilizada por falta de evidências. No que
se refere ao manejo da dor, técnicas fisioterapêuticas convencionais
como a eletroterapia têm sido utilizadas em estudos iniciais, porém
o seu impacto sob a condição ventilatória de igual forma ainda re-
quer investigação.
 23 Fisioterapia no trauma torácico 357

Embora a escassez de evidências seja real, não se traduz em au-

sência por parte do cuidado fisioterapêutico. Portanto, cabe ao pro-
fissional fisioterapeuta, por meio da análise de evidências indiretas e
de boa qualidade, a seleção, a aplicação e o gerenciamento de recur-
sos terapêuticos já comprovados eficazes para a reversão de altera-
ções funcionais respiratórias, independentemente do fator etiológi-
co em termos clínicos, até que se estabeleça um arsenal de conteúdo
científico notório e robusto para fundamentar ações nesse cenário.

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