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■ INTRODUÇÃO
O impacto do imobilismo prolongado na funcionalidade de pacientes críticos tem sido amplamente estudado na literatura. Evidências científicas, a partir
de ensaios clínicos aleatorizados e randomizados, passaram a demonstrar os benefícios de programas de mobilidade progressiva na prevenção e no
tratamento da disfunção muscular e na funcionalidade global desses pacientes.
Diante desse contexto, a incorporação de estratégias de reabilitação precoce com foco na instituição de protocolos de mobilidade progressiva e exercício
passou a fazer parte dos pacotes de intervenção de uma unidade de terapia Intensiva (UTI). Surge, então, a necessidade de se documentar esses
benefícios na prática diária por meio de instrumentos factíveis, válidos e confiáveis, a fim de gerar indicadores de qualidade que possam sustentar essas
práticas nos serviços.
As escalas funcionais vêm cumprir esse papel e diversas ferramentas específicas para o paciente crítico já estão descritas na literatura. Este artigo
apresenta sete desses instrumentos, e discute suas propriedades clinimétricas, suas vantagens e suas limitações.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será ser capaz de
reconhecer os principais instrumentos de medidas funcionais disponíveis para avaliação do paciente em UTI;
identificar as principais propriedades clinimétricas a serem consideradas nos instrumentos de medidas funcionais;
reconhecer o instrumento de medida funcional mais adequado de acordo com a população em questão.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
O conceito de capacidade funcional refere-se ao construto que indica o nível máximo de funcionalidade que um indivíduo apresenta para uma
determinada atividade proposta, levando em consideração o ambiente em que se encontra.
Recentemente, uma revisão sistemática publicada por Parry e colaboradores5 identificou um total de 26 instrumentos de medidas funcionais. Entre testes
funcionais, escalas e escores, os instrumentos de medidas listados propõem-se a avaliar a função física de pacientes de uma forma global.
A importância de se avaliar a função física de forma objetiva por meio de testes e instrumentos de medidas baseados no desempenho justifica-se
pelo fornecimento de informações aos profissionais a respeito das limitações e incapacidades apresentadas pelo paciente na realização de
atividades, na mobilidade e na função propriamente dita.
O termo “incapacidade” é genericamente empregado para caracterizar deficiências, limitações à prática de atividades e restrições de participação e
indicam os aspectos negativos de interação entre o indivíduo e o ambiente. No entanto, quando se trata da avaliação da função de pacientes gravemente
doentes e em estado crítico internados em UTIs, nem sempre as ferramentas listadas apresentam a mesma precisão de avaliação.
Com o intuito de avaliar a função desses pacientes, dois instrumentos de medidas funcionais merecem destaque pelo seu amplo uso – o índice de
Barthel (IB) e a medida de independência funcional (MIF).
O IB foi proposto inicialmente para avaliar o grau de independência de idosos em realizar atividades de vida diária (AVDs).6 O instrumento passou a ser
amplamente utilizado e diversas versões acabaram surgindo, com adaptações aos mais diferentes tipos de populações e ambientes, como hospitais,
centros de reabilitação e até UTIs. O IB avalia a capacidade de o indivíduo realizar dez AVDs, que são:
higiene pessoal;
continência fecal;
continência urinária;
uso do vaso sanitário;
alimentação;
transferência da cadeira para cama;
deambulação;
vestir-se;
subida e descida de escadas;
banhar-se.
Baixas pontuações estão relacionadas à maior dependência por parte do paciente em realizar as atividades propostas. Já pontuações elevadas
determinam menor dependência por parte do paciente. Cada item é pontuado de acordo com o desempenho apresentado pelo paciente.
A MIF é um instrumento proposto por Keith e colaboradores7 (Quadro 1), e tem como objetivo medir o grau de solicitação de cuidados de terceiros que o
paciente portador de deficiências necessita para realização de atividades e tarefas de cunho motor e cognitivo. Por meio de um conjunto de 18 atividades,
a MIF avalia o desempenho do paciente em realizar atividades que, agrupadas em seis categorias, avaliam os seguintes aspectos:
autocuidados;
controle de esfíncter;
transferências;
locomoção;
comunicação;
cognição social.
Quadro 1
Categorias Atividades
1 Autocuidados 1 Alimentação
2 Higiene matinal
3 Banho
10 Vaso sanitário
11 Chuveiro e banheira
4 Locomoção 12 Locomoção
13 Escadas
5 Comunicação 14 Compreensão
15 Expressão
17 Resolução de problemas
18 Memória
Fonte: Adaptado de Riberto e colaboradores (2004).
8
Traduzida para a língua portuguesa, a versão brasileira foi proposta por Riberto e colaboradores.8 Desde a publicação de sua versão traduzida, a MIF
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21/07/2017 Portal Secad
Traduzida para a língua portuguesa, a versão brasileira foi proposta por Riberto e colaboradores.8 Desde a publicação de sua versão traduzida, a MIF
tem sido amplamente difundida, e o seu uso em serviços de reabilitação, hospitais e, até mesmo, em UTIs é cada vez maior. Em função de sua grande
aceitação na literatura internacional, a MIF tem sido muito utilizada, ainda que de forma adaptada, para mensurar a funcionalidade de pacientes
gravemente doentes e em estado crítico e semicrítico internados em UTI.
Funcionalidade é o termo genérico utilizado para as funções e estruturas do corpo, bem como atividades e participação, que indicam a interação
positiva entre o indivíduo e seus fatores contextuais (fatores ambientais e pessoais).
Todas as atividades apontadas na MIF são classificadas de acordo com o sistema estratificado de pontuação em sete níveis, conforme mostra o Quadro
2, a seguir.
Quadro 2
Nível Descrição
7 Independência completa
6 Independência modificada
4 Dependência mínima
3 Dependência moderada
2 Dependência máxima
1 Dependência total
Fonte: Adaptado de Riberto e colaboradores (2004).
8
O uso indiscriminado de instrumentos de medidas adaptados para o âmbito da UTI tende a gerar o que, conceitualmente, é denominado “efeito chão” ou
“efeito teto”. Sucintamente, consiste na frequência de indivíduos que atingem a pontuação mínima ou máxima quando utilizado o instrumento de medida.
Esses efeitos não são desejados, pois refletem a não distribuição da amostra avaliada ao longo de toda a pontuação do instrumento de medida.
Dessa forma, esses “efeitos” são considerados presentes quando mais de 15% da amostra estudada atinge o escore mínimo (chão) ou máximo (teto). O
impacto da presença desses efeitos é o baixo poder discriminatório do instrumento para os pacientes alocados nos seus extremos. Sendo assim,
instrumentos de medidas adaptados, tendem a apresentar baixa aplicabilidade de determinados itens avaliados, diminuindo, assim, a sensibilidade da
ferramenta em questão.
A busca pela quantificação de uma variável ou um conjunto de variáveis possibilita mensurar o progresso ou a perda funcional, guiando o tratamento e
auxiliando no planejamento terapêutico por meio de avaliações sucessivas. Nesse sentido, diversos instrumentos de medidas, específicos para pacientes
internados em UTI, estão sendo propostos com a finalidade de mensurar a função física e a capacidade funcional de pacientes críticos.
Embora Parry e colaboradores5 tenham mencionado a existência de 26 instrumentos de medidas funcionais disponíveis na literatura, o aparente vasto
número de opções não reflete a mesma proporção de instrumentos para avaliação da função de pacientes internados em UTI. Diferentemente de outros
ambientes, as UTIs determinam barreiras aos indivíduos, consideradas fatores ambientais que, por meio de sua presença ou ausência, limitam a
funcionalidade e provocam incapacidades.
Sendo assim, instrumentos de medida especificamente desenvolvidos para serem utilizados no âmbito da UTI ganham enorme importância em virtude de
sua especificidade de avaliação e das considerações inerentes ao ambiente e ao estado do paciente crítico.
Os instrumentos de medida UTI-específicos são sete, e incluem:
validade concorrente (critério): consiste na capacidade da ferramenta de medida mensurar o que realmente se propõe a avaliar, ou seja, o quanto o
resultado da nova ferramenta se relaciona com os resultados obtidos a partir do método considerado padrão-ouro;
validade convergente (construto): consiste na capacidade da ferramenta de medida obter resultados que se relacionam com ferramentas que
mensuram um construto similar (avaliada a partir da formulação de hipóteses plausíveis);
validade divergente (discriminante): a validade divergente está presente quando as mensurações de dois construtos diferentes apresentam resultados
diferentes, demonstrando a capacidade de a ferramenta discriminar os resultados dos construtos;
validade preditiva (utilidade): consiste na capacidade da ferramenta de medida predizer um desfecho clínico relevante (por exemplo: sobrevida, alta
hospitalar, melhor resposta terapêutica, etc.);
reprodutibilidade (acurácia): consiste na capacidade de uma ferramenta de medida obter resultados semelhantes em mensurações repetidas sob
mesmas condições (reprodutibilidade intraobservador, teste/reteste ou repetibilidade). O conceito de reprodutibilidade pode ser ampliado para determinar
a capacidade de a ferramenta mensurar resultados semelhantes de um mesmo fenômeno observado por avaliadores distintos (reprodutibilidade
interobservador). A reprodutibilidade pode englobar duas outras propriedades, que são a confiabilidade (mensura o erro relativo de uma ferramenta de
medida por meio do coeficiente de correlação intraclasse, ou seja, o quanto os resultados se distanciam entre si) e a concordância (mensura o erro
absoluto por meio do cálculo do erro padrão, ou seja, o quanto os resultados se aproximam entre si);
responsividade (sensibilidade): é uma importante propriedade que apoia a aplicabilidade da ferramenta, uma vez que se propõe a determinar a sua
capacidade em detectar pequenas modificações dos desfechos investigados ao longo do tempo (exemplo: observação de melhora clínica obtida por
intervenções terapêuticas, alterações decorrentes da exacerbação da doença ou processo natural do envelhecimento);
diferença mínima importante: consiste no conhecimento da menor alteração do desfecho mensurado pela ferramenta (tanto para melhora como piora)
que pode ser considerada clinicamente relevante para o paciente e/ou investigador (clínico ou pesquisador).
ATIVIDADE
https://www.portalsecad.com.br/artigo/5035 3/19
21/07/2017 Portal Secad
ATIVIDADE
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
A) 4–3–1–2–6–5–7
B) 3–2–4–6–1–5–7
C) 7–6–5–1–4–2–3
D) 4–2–3-1–5–7–6
Confira aqui a resposta
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transferência de sentado para ortostatismo (a partir de uma cadeira padronizada), sendo monitorado o número de pessoas necessárias para prestar a
assistência dessa atividade (0 a 3 pessoas);
realização de marcha estacionária o máximo possível (mesmo em ventilação mecânica), sendo monitorado o tempo (segundos), o número de passos
realizados e, por fim, a cadência (passos/minuto);
realização de flexão de ombro bilateralmente (em toda a amplitude de movimento) o máximo possível, tendo as mesmas mensurações de durante a
marcha estacionária (tempo, repetições e cadência);
aplicação dos testes de força muscular (escala Oxford, com graduação de 0 a 5 pontos) para extensão de joelho e flexão de ombro.
Nesse estudo-piloto, a responsividade dos domínios foi avaliada por meio do comparativo das mensurações realizadas no basal para o período após o
desmame da ventilação mecânica. Os resultados demonstraram que o número de pessoas necessárias para a assistência na transferência de sentado
para ortostatismo, a cadência da marcha, a força muscular de extensores de joelho e flexores de ombro, além da cadência de flexão de ombro foram
responsivos ao longo do tempo. Esse estudo evidenciou ainda que o PFIT apresenta excelente reprodutibilidade interobservador e que não houve
eventos adversos durante sua aplicação.
Embora as propriedades clinimétricas de responsividade e reprodutibilidade interobservador do PFIT tenham sido avaliadas no estudo original, a sua
validade convergente e preditiva ainda não havia sido determinada. Diante disso, no ano de 2013, um novo estudo foi conduzido para revisar os
componentes do PFIT original, desenvolvendo um sistema de escore por intervalos a partir do escore ordinal, e também para aprofundar as análises de
propriedades clinimétricas ainda não estabelecidas.10
A partir de uma análise exploratória dos componentes do PFIT original (análise do Rasch model), determinou-se a retirada do componente de flexão de
ombro bilateralmente do instrumento, e o novo PFIT passou a ter quatro componentes (Quadro 3).
Quadro 3
CLASSIFICAÇÃO DA PONTUAÇÃO DOS COMPONENTES UTILIZADOS NO PHYSICAL FUNCTION INTENSIVE CARE UNIT TEST
SCORED
Assistência (número de pessoas Cadência (passos/minuto) Força muscular de flexores de Força muscular de extensores de
necessárias) ombro* joelho*
Ainda, nesse estudo, foi determinado um novo escore por meio da conversão de uma escala ordinal para uma escala intervalada. A escala ordinal é
baseada na pontuação dos componentes do PFIT, e pode atingir valor máximo de 12 pontos (3 para cada um dos quatro componentes). A escala
intervalada é obtida por meio de uma análise Rasch utilizando um algoritmo de conversão e pontua em um intervalo de 0 a 10 (Tabela 1). Para a
padronização da análise e da interpretação de resultados, recomenda-se a utilização da escala intervalada.
Tabela 1
ESCALA ORDINAL E PONTUAÇÕES INTERVALADAS EQUIVALENTES PARA O PHYSICAL FUNCTION INTENSIVE CARE UNIT TEST
SCORED
Escala PFIT
Ordinal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Intervalada 0 2 3,2 3,9 4,4 4,9 5,4 5,9 6,4 7,1 7,9 8,8 10
Fonte: Adaptada de Denehy e colaboradores (2013).10
validade convergente (moderada a alta correlação com o teste Timed up and go, teste de caminhada de 6 minutos e força muscular pela escala Medical
Research Council);
validade divergente (baixa correlação do PFIT com o índice de massa corporal);
alta responsividade ao longo do tempo (effect size alto – 0,82);
validade preditiva (associação com força muscular periférica, alta hospitalar, tempo de internação e necessidade de reabilitação pós-alta).
Em um estudo mais recente,11 foi estimada uma diferença mínima importante para o PFIT de 1,0 a 1,4 pontos da escala intervalada de 10 pontos, além
de evidenciar um efeito de chão de 9,1% no momento de admissão e um efeito de teto de 10,6% no momento de alta hospitalar (ambos abaixo do ponto
de corte aceitável de 15%).
CATEGORIAS E ATIVIDADES AVALIADAS NO FUNCTIONAL STATUS SCORE FOR THE INTENSIVE CARE UNIT
Categorias Atividades
1 Pré-deambulação 1 Rolar
5 Andar
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21/07/2017 Portal Secad
5 Andar
Fonte: Adaptado de Zanni e colaboradores (2010).12
Originalmente proposto para ser utilizado em UTI, o FSS-ICU contempla atividades que permitem a avaliação de pacientes com baixos níveis de
mobilidade, iniciando com a atividade de rolar no leito e, progressivamente, vai aumentando de complexidade, culminando na deambulação. Cientes de
que nem todos os pacientes internados em UTI possuem o mesmo nível de mobilidade, Zanni e colaboradores12 incorporaram apenas atividades que
pudessem ser executadas por pacientes gravemente doentes e em estado crítico, entendendo que, muitas vezes, os pacientes enfrentam uma série de
barreiras impostas pelo próprio ambiente, além das limitações de ordem física. Muitas atividades consideradas de baixa complexidade e de vida diária
não são factíveis e executáveis por essa população.12
O FSS-ICU utiliza um sistema de pontuação semelhante à MIF, em que as cinco atividades são avaliadas de acordo com a necessidade de assistência
apresentada pelo paciente. Com pontuação variando de 0 a 7, a máxima pontuação cumulativa do FSS-ICU é de 35 pontos. Todas as atividades e suas
pontuações estão descritas e tabuladas no Quadro 5.
Em estudo prospectivo observacional, o FSS-ICU foi utilizado para descrever variações nos efeitos fisiológicos, na segurança e nos resultados de
pacientes submetidos à reabilitação tradicional que necessitavam de ventilação mecânica por quatro ou mais dias.12
Com uma amostra de 32 pacientes, os resultados demonstraram que a incidência de fraqueza muscular, em membros superiores, esteve presente em
53% das avaliações iniciais realizadas na UTI, com diminuição para 19% na alta hospitalar. Já em membros inferiores, a fraqueza muscular esteve
presente em 79% das avaliações iniciais de UTI, com diminuição para 43% na alta hospitalar.
Altas pontuações caracterizaram pacientes com maior nível de independência para realizar as atividades propostas. Em contrapartida, pacientes
com baixas pontuações, apresentaram menor independência funcional.12
De acordo com os resultados preliminares apresentados com o uso do FSS-ICU, Thrush e colaboradores,13 em estudo prospectivo, utilizaram esse
instrumento de medida como ferramenta de avaliação em uma amostra de pacientes admitidos e internados em um hospital de retaguarda.
Com 101 pacientes incluídos nesse estudo, a funcionalidade desses pacientes foi mensurada por meio do FSS-ICU no prazo de até quatro dias após
admissão e em até duas semanas de alta hospitalar. O objetivo desse estudo foi mensurar a utilidade clínica e a aplicabilidade do FSS-ICU, bem como
demonstrar a validade preditiva da pontuação cumulativa do FSS-ICU com o local de alta hospitalar.12,13
Os resultados apresentados por esse estudo evidenciaram que pacientes avaliados por meio do FSS-ICU apresentam incremento nos valores da
admissão à alta hospitalar. Esse instrumento de medida, quando aplicado em pacientes de hospital de retaguarda, pode discriminar o local de alta
hospitalar e documentar objetivamente a melhora funcional desses pacientes ao longo do tempo.13
Quadro 5
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21/07/2017 Portal Secad
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21/07/2017 Portal Secad
0. nenhuma atividade;
1. mobilização passiva, posição vertical no leito;
2. sentando;
3. ortostatismo;
4. deambulando.
A pontuação “0” caracteriza aqueles pacientes que apresentam alta mortalidade nas primeiras 24 horas, como pacientes de traumas craniencefálicos ou
lesão medular, em que a mobilização e/ou troca de decúbitos promovem alterações respiratórias e hemodinâmicas e estão contraindicadas. Dessa forma,
não existe mobilização a ser considerada.
A pontuação “1” caracteriza pacientes que toleram a mobilização passiva no leito. Esses pacientes não são capazes de realizar ativamente a mobilização
articular de membros superiores ou inferiores, não tolerando transferências. Já a pontuação “2” determina que o paciente é capaz de realizar sedestação
à beira leito, elevar o decúbito do leito, tolerando transferir-se para uma cadeira regular ou uma poltrona.
O SOMS “3” contempla os pacientes que são capazes de realizar ortostatismo, independentemente da necessidade ou não de assistência para adotar a
posição. E, por último, o maior nível de mobilidade apresentado pelo SOMS contempla os pacientes capazes de deambular. Nesse nível de mobilidade,
os pacientes são classificados como SOMS “4”.
Com objetivo de guiar o atendimento e orientar as condutas de reabilitação de pacientes internados em UTI, Kasotakis e colaboradores14 testaram a
confiabilidade da escala em uma amostra de 113 pacientes internados em UTI cirúrgica. A escala apresentou excelente confiabilidade interexaminadores,
demonstrando também correlação positiva entre maiores pontuações da SOMS com menor taxa de mortalidade, tempo de internação em UTI e
hospitalar.14
Recentemente, o SOMS foi traduzido para a língua italiana por Piva e colaboradores.15 Nesse estudo, a versão traduzida passou inicialmente pelo teste
de confiabilidade interexaminadores e pela segurança de se conduzir a mobilização estratificada pelos níveis de mobilidade adotados e propostos pelo
SOMS.
Os resultados apresentaram confiabilidade interexaminadores sempre acima de 80% para todas as análises, mostrando ser uma ferramenta confiável e
com bons níveis de concordância quando aplicado por mais de um examinador. Posteriormente, Piva e colaboradores15 avaliaram, em diferentes
populações, a validade preditiva da escala para mortalidade e tempo de internação em UTI e hospitalar.
Em uma amostra de 98 pacientes, os resultados desse estudo demonstraram que valores elevados do SOMS estavam associados a menor tempo de
internação em UTI (coeficiente de correlação de 0,89) e hospitalar (correlação de 0,84). Dessa forma, o estudo conclui que o SOMS possui validade
preditiva para tempo de internação em UTI e hospitalar quando aplicado no momento de admissão em UTI.
Quadro 6
SOMS 0: Nenhuma SOMS 1: Mobilização SOMS 2: Sentando SOMS 3: Ortostatismo SOMS 4: Deambulando
atividade passiva, posição vertical no
leito
1. Responde a comandos
verbais simples.
2. Sem drenos espinhais
abertos, drenos ventriculares,
peritônio, torácico.
3. Sem presença de cateter
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de diálise femoral
1. Força de quadríceps
femoral bilateral três quintos
ou maior
2. Senta sem suporte
3. Sem restrições de descarga
de peso
função respiratória;
tosse;
mobilidade no leito;
transferência de supino para sedestação à beira do leito;
sedestação dinâmica à beira do leito (sem suporte ou apoio);
equilíbrio durante ortostatismo;
transferência de sentado para ortostatismo;
transferência da cama para a poltrona;
marcha;
força de preensão manual (% do predito).
Cada um desses componentes é graduado por meio da escala Guttman de 6 pontos, mapeando desde a completa dependência até a independência
plena do indivíduo (de 0 a 5 pontos). Dessa forma, a máxima pontuação total pode alcançar o valor de 50 pontos, o que corresponde a um indivíduo com
total independência.
Para cada componente, existe uma descrição específica do que se espera para cada nível da escala de 6 pontos, o que auxilia o avaliador a definir, de
forma mais objetiva, a pontuação, garantindo melhor reprodutibilidade interobservadores, como mostra o Quadro 7.
Quadro 7
PONTUAÇÃO E ATIVIDADES AVALIADAS PELO CHELSEA CRITICAL CARE PHYSICAL ASSESSMENT TOOL
Tosse Tosse ausente Tosse estimulada Tosse voluntária Tosse voluntária Tosse eficaz Tosse voluntária
(podem estar apenas durante fraca e ineficaz fraca e parcialmente (mobilização de consistente e eficaz
totalmente sedados aspiração traqueal (incapaz de evoluir eficaz, algumas secreções com (mobiliza secreções
e paralisados) para seca vezes capaz de técnicas de higiene independentemente)
necessitando de mobilizar secreção brônquica)
aspiração traqueal) (requer aspiração
oral)
Mobilidade no leito Incapaz (podem Movimentos iniciais. Movimentos iniciais. Movimentos iniciais. Independente em ≥ Independente em <
(exemplo: rolar) estar totalmente Requer assistência Requer assistência Requer assistência 3 segundos 3 segundos
sedados e de duas ou mais de, pelo menos, de uma pessoa
paralisados) pessoas (máxima) uma pessoa (mínima)
(moderada)
Transferência de supino Dinâmico Movimentos iniciais. Movimentos iniciais. Movimentos iniciais. Independente em ≥ Independente em <
para sedestação à beira Incapaz/instável Requer assistência Requer assistência Requer assistência 3 segundos 3 segundos
do leito de duas ou mais de, pelo menos, de uma pessoa
pessoas (máxima) uma pessoa (mínima)
(moderada)
Sedestação dinâmica à Incapaz/instável Movimentos iniciais. Movimentos iniciais. Movimentos iniciais. Independente com Independente com
beira do leito (sem Requer assistência Requer assistência Requer assistência algum equilíbrio total equilíbrio
suporte ou apoio) de duas ou mais de, pelo menos, de uma pessoa dinâmico em dinâmico em
pessoas (máxima) uma pessoa (mínima) sedestação (isto é, sedestação (isto é,
(moderada) capaz de alterar a capaz de deslocar o
posição do tronco tronco fora da base
dentro da base de de apoio)
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dentro da base de de apoio)
apoio)
Equilíbrio durante Incapaz/instável Prancha ortostática Auxiliar de Dependente de Independente sem Independente sem
ortostatismo ou similar suspensão corporal mesa ortostática auxílio auxílio e total
para ortostatismo (standing table), equilíbrio dinâmico
ou similar muletas ou em ortostatismo
similares (isto é, capaz de
deslocar o tronco
fora da base de
apoio)
Transferência da cama Incapaz/instável Somente com Auxiliar de Transferência pivô Ortostatismo e Transferência
para a poltrona auxiliar para suspensão corporal (sem passos) com transferência com independente sem
suspensão corporal para ortostatismo auxiliares de passos com equipamentos
ou similar mobilidade ou auxiliares de
assistência física mobilidade ou
assistência física
Marcha Incapaz/instável Utilizando um Utilizando auxiliares Utilizando auxiliares Utilizando auxiliares Independente sem
auxiliar de de mobilidade e de mobilidade e de mobilidade ou auxiliares
suspensão corporal assistência de pelo assistência de uma assistência de uma
ou similar menos uma pessoa pessoa (mínima) pessoa (mínima)
(moderada)
Força de preensão Incapaz de avaliar < 20% < 40% < 60% < 80% ≥ 80%
manual (% do predito)
Fonte: Adaptado de Corner e colaboradores (2013).16
A representação gráfica das pontuações de cada componente podem ser plotadas em um gráfico de radar, o que favorece melhor visualização e
identificação de domínios problemáticos que merecem considerações para a adoção de estratégias terapêuticas de reabilitação.
A Figura 1 exemplifica a representação gráfica de um indivíduo que apresenta limitações dos níveis de mobilidade progressiva a partir da capacidade de
realizar a sedestação dinâmica à beira do leito.
Figura 1 – Exemplo de gráfico de “radar” de um paciente hipotético internado em UTI com limitações predominantes nos
níveis de mobilidade progressiva a partir da atividade de sedestação dinâmica à beira do leito.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A IMS mensura de forma simples, rápida e objetiva o maior nível de mobilidade apresentado pelo paciente durante a realização das atividades
propostas. Podendo ser utilizado à beira do leito, esse instrumento de medida pode ser aplicado por qualquer membro da equipe multiprofissional
(como médicos, fisioterapeutas e enfermeiros), levando menos de um minuto para utilização da escala.19
As atividades propostas são classificadas de acordo com a apresentação a seguir:
Classificação Definição
0 Nada (deitado no leito) Rolado passivamente ou exercitado passivamente pela equipe, mas sem movimentação ativa
1 Sentado no leito, exercícios no leito Qualquer atividade no leito, incluindo rolar, ponte, exercícios ativos, cicloergômetro e exercícios
ativo-assistidos sem sair do leito ou sentado à beira do leito
2 Transferido passivamente para a cadeira (sem Transferência para cadeira por meio de guincho, elevador ou passante, sem ortostatismo ou
ortostatismo) sem sentar à beira do leito
3 Sentado à beira do leito Pode ser auxiliado pela equipe, mas envolve sentar ativamente à beira do leito e com algum
controle de tronco
4 Ortostatismo Sustentação do peso sobre os pés na posição ortostática, com ou sem ajuda. Pode ser
considerado o uso do guincho ou da prancha ortostática
5 Transferência do leito para cadeira Ser capaz de trocar passos ou arrastar os pés na posição em pé até a cadeira. Isso envolve
transferir ativamente o peso de uma perna para outra para ir até a cadeira. Se o paciente já
ficou em pé com auxílio de algum equipamento médico, ele deve andar até a cadeira (não
aplicável se o paciente é levado por algum equipamento de elevação)
6 Marcha estacionária (à beira do leito) Ser capaz de realizar marcha estacionária erguendo os pés de forma alternada (deve ser capaz
de dar, no mínimo, quatro passos, dois em cada pé), com ou sem auxílio
7 Deambular com auxílio de duas ou mais O paciente consegue se distanciar pelo menos 5 metros do leito/cadeira com auxílio de duas ou
pessoas mais pessoas
8 Deambular com auxílio de uma pessoa O paciente consegue se distanciar, pelo menos, cinco metros do leito/cadeira com o auxílio de
uma pessoa
9 Deambulação independente COM auxílio de O paciente consegue se distanciar, pelo menos, cinco metros do leito/cadeira com o uso de
um dispositivo de marcha dispositivos de marcha, mas sem o auxílio de outra pessoa. Em indivíduos cadeirantes, esse
nível de atividade implica locomover-se com a cadeira de rodas de forma independente por
cinco metros para longe do leito/cadeira
10 Deambulação independente SEM auxílio de O paciente consegue se distanciar, pelo menos, cinco metros do leito/cadeira sem o uso de
um dispositivo de marcha dispositivos de marcha ou o auxílio de outra pessoa
Fonte: Adaptado de Hodgson e colaboradores (2014).19
1. estado mental;
2. potenciais barreiras à mobilidade;
3. força funcional;
4. mobilidade no leito;
5. transferências;
6. marcha;
7. endurance.
Sua pontuação total varia de 0 a 32 pontos, e cada item é pontuado de acordo com o grau de dependência apresentado pelo paciente ao realizar as
atividades propostas (Quadro 9). Se a pontuação total for baixa, é interpretada como paciente com mobilidade reduzida e, consequentemente, com
maior número de barreiras impostas à mobilização.
Em contrapartida, a alta pontuação caracteriza um paciente com mobilidade preservada, pouca necessidade de assistência para realização das
atividades e poucas barreiras interferindo na mobilidade.20 Por considerar as potenciais barreiras impostas à mobilidade do paciente, o Perme Score
se diferencia nesse quesito quando comparado às demais escalas UTI-específicas.
Os autores enfatizam a importância de não se pontuar as atividades que não foram, de fato, avaliadas no momento da proposição. Dessa forma, o uso
desse instrumento de medida não deve estimar o que potencialmente o paciente consegue ou não realizar, e sim pontuar apenas as atividades que
realmente foram avaliadas pelo avaliador.20
Todos os itens da escala foram desenvolvidos a partir da observação da progressão dos exercícios de mobilidade utilizados rotineiramente pelos
fisioterapeutas durante a assistência na UTI.20,21 A confiabilidade interexaminadores do Perme Score foi testada em uma amostra de 20 pacientes
internados em uma UTI cardiovascular, obtendo excelente confiabilidade geral para todos os itens avaliados.21
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21/07/2017 Portal Secad
internados em uma UTI cardiovascular, obtendo excelente confiabilidade geral para todos os itens avaliados.21
O tempo gasto para preenchimento dos dados obtidos a partir da avaliação também é um fator importante para o uso do Perme Score. Os autores
relatam um tempo médio de preenchimento de menos de dois minutos.21 Dessa forma, o Perme Score pode ser considerado uma ferramenta confiável
para avaliar o grau de mobilidade de pacientes internados em UTI em um momento específico no tempo, sendo boa opção de instrumento de medida
para investigação e prática clínica.21
Quadro 9
Estado mental
Força funcional
Mobilidade no leito
9. Supino para sentado Não avaliado ou assistência Máxima assistência (25 a Moderada assistência (50 a Mínima assistência (>75%)
total (<25%) 50%) 75%) OU supervisão
10. Equilíbrio sentado – uma Não avaliado ou assistência Máxima assistência (25 a Moderada assistência (50 a Mínima assistência (>75%)
vez estabelecida a posição total (<25%) 50%) 75%) OU supervisão
sentada à beira leito
Transferências
11. Sentado para em pé Não avaliado ou assistência Máxima assistência (25 a Moderada assistência (50 a Mínima assistência (>75%)
total (<25%) 50%) 75%) OU supervisão
12. Equilíbrio estático – uma Não avaliado ou assistência Máxima assistência (25 a Moderada assistência (50 a Mínima assistência (>75%)
vez estabelecida a posição total (<25%) 50%) 75%) OU supervisão
em pé
13. Transferência do leito para Não avaliado ou assistência Máxima assistência (25 a Moderada assistência (50 a Mínima assistência (>75%)
a cadeira ou da cadeira para o total (<25%) 50%) 75%) OU supervisão
leito
Marcha
14. Marcha Não avaliado ou assistência Máxima assistência (25 a Moderada assistência (50 a Mínima assistência (>75%)
total (<25%) 50%) 75%) OU supervisão
Endurance
15. Endurance Incapaz de deambular ou não Distância percorrida entre 1– Distância percorrida entre 15– Distância percorrida ≥ 30
avaliado 15 metros 30 metros metros
Fonte: Adaptado de Perme e colaboradores (2014).20
A utilização do MMS pode viabilizar a criação de indicadores de qualidade, benchmarking entre centros hospitalares, triagem para definição do
início da reabilitação, além de consistir um preditor de prognóstico funcional.
Muito recentemente, o MMS foi utilizado como ferramenta de avaliação da função física como medida diária do estado de reabilitação de pacientes
internados em uma UTI britânica.23 Nesse estudo, foi evidenciada, por meio do MMS, que a implementação de um programa de reabilitação precoce
centrada no paciente melhorou a função física de pacientes ventilados artificialmente por um período maior do que cinco dias. O desfecho favorável
também esteve associado com redução nos dias de ventilação mecânica e do tempo de internação na UTI e no hospital.24
O MMS é composto por sete estágios de mobilidade, que são pontuados em uma escala progressiva de sete pontos:
3 Transferência para poltrona com suspensão corporal (suspensão corporal para ortostatismo)
4 Treinamento de ortostatismo
SÍNTESE DAS PROPRIEDADES CLINIMÉTRICAS DAS ESCALAS DE FUNCIONALIDADE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Para cada uma das escalas de avaliação de funcionalidade foram analisadas evidências referentes às principais propriedades clinimétricas (validade,
reprodutibilidade, responsividade e sensibilidade), assim como informações referentes à existência de diferença mínima importante, praticidade,
aplicabilidade e disponibilidade de versão traduzida para a língua portuguesa. A partir dessa análise, a pontuação das ferramentas foi realizada de acordo
com os seguintes conceitos:
Todas as escalas UTI-específicas e suas pontuações estão sintetizadas no Quadro 11, a seguir.
Quadro 11
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CPAx: Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool; FSS-ICU: Functional Status Score for the Intensive Care Unit; IMS: The Intensive Care Unit Mobility Scale; MMS: Manchester
Mobility Scale; Perme score: The Perme Intensive Care Unit Mobility Score; PFIT: Physical Function Intensive Care Unit Test; SOMS: Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilization
Score; MID: minimal important difference.
ATIVIDADE
5. Entre os instrumentos de medida de funcionalidade UTI-específicos, quais deles apresentam o maior número de propriedades clinimétricas
testadas?
A) CPAx e IMS.
B) MMS e Perme Score.
C) PFIT e FSS-ICU.
D) SOMS e CPAx.
Confira aqui a resposta
9. A MIF leva em consideração um conjunto de 18 AVDs, agrupadas em seis categorias para compor sua pontuação final. Assinale a alternativa
correta em relação a essa afirmação.
A) A MIF, assim como o IB, avaliam especificamente AVDs de pacientes internados em UTI.
B) Possui tradução para a língua portuguesa e é amplamente utilizada em UTIs em função de sua grande aceitação na literatura internacional.
C) Apresenta suas atividades dispostas em níveis estratificados com graus de complexidade crescentes.
D) Em sua versão para língua portuguesa, sofreu modificações e foi adaptada para o uso em UTIs.
Confira aqui a resposta
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
A) V – V – V – V
B) V – F – V – F
C) F – F – V – V
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C) F – F – V – V
D) V – V – V – F
Confira aqui a resposta
14. No que diz respeito às escalas UTI-específica e suas pontuações, correlacione as colunas.
(1) PFIT ( ) Os autores enfatizam a importância de não pontuar as atividades que não foram
(2) FSS-ICU de fato avaliadas no momento da proposição.
(3) SOMS ( ) Cada um desses componentes é graduado por meio da escala Guttman de seis
(4) CPAx pontos, mapeando desde a completa dependência até a independência plena do
(5) IMS indivíduo.
(6) Perme Score ( ) Em sua versão preliminar, as variáveis de resistência, força muscular, capacidade
(7) MMS cardiovascular e habilidade funcional foram identificadas como domínios
representativos da função física.
( ) É composto por sete estágios de mobilidade que são pontuados em uma escala
progressiva de sete pontos.
( ) É uma escala com onze níveis de mobilidade, apresentada com grau crescente de
complexidade.
( ) Agrupa um total de cinco atividades divididas em pré-deambulação e locomoção.
( ) Descreve a máxima capacidade de mobilização, mensurada por meio de
atividades propostas aos pacientes gravemente doentes e em estado crítico.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) 5 – 4 – 1 – 7 – 6 – 3 – 2
B) 6 – 4 – 1 – 7 – 5 – 2 – 3
C) 6 – 4 – 2 – 5 – 7 – 3 – 1
D) 5 – 3 – 4 – 7 – 1 – 2 – 6
Confira aqui a resposta
■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 62 anos, com antecedente de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipertensão arterial e ex-tabagista, foi
admitido no pronto-socorro de um hospital com quadro de exacerbação da DPOC.
Com piora significativa da dispneia nos últimos dois dias e tosse produtiva com expectoração de secreção purulenta e espessa, o paciente evoluiu
com piora do quadro respiratório (hipoxemia e uso excessivo de músculos respiratórios acessórios), necessitando de internação na UTI e de
suporte ventilatório invasivo por 13 dias.
Após o desmame completo da ventilação mecânica (14° dia de internação na UTI), o paciente apresentou redução significativa da força muscular
global e comprometimento importante de sua funcionalidade. Durante avaliação fisioterapêutica, foi possível identificar que ele era capaz de realizar
sedestação à beira leito e ortostatismo, porém era incapaz de realizar troca de passos, transferência para poltrona e deambulação (ainda que de
forma assistida pela equipe).
ATIVIDADE
Considerando esse quadro funcional e as diferentes escalas de funcionalidade disponíveis, responda às questões a seguir.
16. De acordo com a escala SOMS, a pontuação para esse paciente seria de
A) 0.
B) 1.
C) 2
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C) 2
D) 3.
Confira aqui a resposta
17. Se a escala utilizada no serviço fosse o MMS, a pontuação compatível com o quadro clínico do paciente seria de
A) 1.
B) 3.
C) 4.
D) 7.
Confira aqui a resposta
■ CONCLUSÃO
A utilização de um instrumento de avaliação deve pautar-se inicialmente na praticidade de sua aplicação e na relevância clínica dos itens investigados. No
entanto, o conhecimento de suas propriedades clinimétricas (propriedades de medidas) pode tornar-se decisivo para a tomada de decisão adequada na
escolha de uma ferramenta válida e confiável. Nesse sentido, o instrumento a ser considerado padrão-ouro deve ser factível e ter boa aplicabilidade
clínica, sem deixar de apresentar propriedades clinimétricas robustas previamente definidas.5,25
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