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O Acesso à Atenção
Primária à Saúde

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 FUNDAMENTAÇÃO

Livro “O acesso à atenção primária à

saúde”
Eugênio Vilaça Mendes, 2017

Tema retratado também na apresentação

em PowerPoint e vídeo disponibilizados na
plataforma EAD

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 FUNDAMENTAÇÃO

O acesso na APS está estreitamente vinculado ao atributo essencial do

primeiro contato

A APS tem alta capacidade de resolução dos problemas; portanto, deve ser
dada prioridade a mecanismos de acesso prontos e a respostas rápidas para
assegurar essa resolutividade

O acesso tem de ser universal para toda população adstrita e não

necessariamente relacionado ao grau de necessidade, tendo em vista que
não se pode esperar que as pessoas usuárias conheçam a natureza, o risco
ou a urgência de seus vários problemas antes de buscarem atendimentos.

No caso das condições crônicas não agudizadas, o acesso à APS é

precondição de um acesso qualificado aos outros pontos de atenção à saúde
como a atenção ambulatorial especializada e a atenção hospitalar.

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 OPERACIONALIZAÇÃO
Microssistemas Clínicos
Um conceito fundamental para a
organização do acesso à APS:

São definidos como uma unidade de

um pequeno grupo de pessoas que
trabalham juntas de forma regular
para prestar cuidados de saúde e
uma população que recebe estes
cuidados.

Buscam objetivos claros, estruturam

processos, compartilham um
ambiente de informações e produzem
serviços e cuidados que podem ser
medidos por resultados de
desempenho.

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 OPERACIONALIZAÇÃO
Microssistemas Clínicos
O diagrama representa os 5 Ps dos microssistemas clínicos:

P
P

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Para compreender 1. Uma P usuária demanda o serviço de saúde

ESSOA
(ela “entra” no serviço).
melhor: 2. Podem existir outras pessoas residentes no território
que não demandam, mas têm necessidades. Por
que não demandam? Existem barreiras de acesso?
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE 3. Encontra os PROFISSIONAIS da equipe.
(Microssistema Clínico APS)
4. A equipe pergunta: “Como posso ajudá-la hoje?”.
Isso implica em conhecer a pessoa que demanda e
sua necessidade. Mas, provoca também uma outra
pergunta sobre as pessoas que não demandam:
Quem são? Onde estão?
5. Essa pergunta expressa o PROPÓSITO da equipe com
relação à população de sua área: “O que espera
alcançar (resultados, output) para as pessoas? Que
valor quer agregar para a saúde, para a vida delas?”
6. Para alcançar os resultados, é preciso organizar o
percurso entre a “entrada” e a “saída”: o
mapeamento e qualificação dos PROCESSOS de
atenção, apoio e gestão.
7. Alguns processos são PADRONIZADOS.
8. Na “saída”, é preciso medir os resultados e verificar
se a PESSOA teve sua necessidade efetivamente
respondida.

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A GRANDE QUESTÃO DO ACESSO

A questão central do acesso é o equilíbrio entre demanda e oferta.

Todas os métodos e ferramentas devem conduzir a esse equilíbrio.

O segredo para a melhoria do acesso está em alcançar o balanceamento da

oferta e da demanda, numa periodicidade diária, semanal e mensal.

Requer:
 compreensão da oferta e da demanda;
 comunicação eficaz em todos os níveis, em especial utilizando reuniões
de equipes clínicas e administrativas.

O objetivo de fazer hoje o trabalho de hoje consiste essencialmente em

balancear a demanda de hoje com a oferta de hoje.

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COMO MELHORAR O ACESSO?

Organizar os processos relacionados ao
enfoque do acesso avançado
• Conhecimento dos Profissionais

• Conhecimento das Pessoas usuárias

• O Perfil da Demanda

• O Balanço do atendimento semanal

• A hiperutilização dos serviços

• Agenda

• Agendamento por Bloco de Horas

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O conhecimento dos Profissionais

Objetivo: conhecer a equipe

• Retomar o instrumentos aplicados nas Etapas preparatória e 1: Mapa de

Pessoal e Instrumento de Autoavaliação do Trabalhador.

Verificar:

• Como estão os profissionais da equipe? Como a situação de saúde,

motivação e satisfação dos profissionais pode impactar no acesso da
população aos serviços? Que problemas identificados na aplicação dos
instrumentos foram enfrentados e superados?
• Como é distribuída a carga horária dos profissionais (horas dedicadas ao
atendimento da população, visitas domiciliares, atividades educacionais,
reuniões administrativas e outras)?
• Qual a capacidade de atendimentos dos profissionais (número de
atendimentos por dia, semana, mês e ano)?

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O Conhecimento das Pessoas Usuárias

Objetivo: conhecer a população

 Analisar os dados populacionais levantados na Etapa 2:

 População geral cadastrada na unidade e população estimada não
cadastrada: analisar o parâmetro de cobertura da população e a taxa de
cobertura de cadastro
 Subpopulações com condições crônicas: número de pessoas
acompanhadas e número de pessoas estimadas e não acompanhadas.

Verificar:

 Como está o cadastro da população (em papel e digitalizado no e-SUS)?

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O Conhecimento das Pessoas Usuárias

Verificar:

 O parâmetro população-equipe está equilibrado?

 Se SIM, manter o cadastro sempre atualizado e definir ações para
conhecimento e acompanhamento das pessoas com suas necessidades.
 Se existe sobre população, a possibilidade de redivisão das áreas com
as unidades vizinhas e/ou implantação de novas equipes.
 Avaliar se existem barreiras para o acesso e investigar suas possíveis
causas.
 Por que existem pessoas residentes no território de abrangência que
ainda não estão cadastradas e acompanhadas?
 Se existem barreiras, podem ser superadas, existe possibilidade de
redivisão das áreas de abrangência?

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O Perfil da demanda
• Demanda espontânea aguda
• Demanda espontânea não aguda
• Demanda programada para as
condições crônicas: atendimento
nas várias linhas de cuidado; troca
de receita
• Demanda das pessoas
hiperutilizadoras
• Demandas administrativas:
cadastros; atestados e relatórios
periciais, declaração de endereço,
informações; resultado de
exames; agendamento de
consultas e exames
especializados
• Vacinação
• Papanicolau
• Programas de atividade física /
práticas corporais: Liang Gong,
Academia da Cidade
• Programas de redução do
tabagismo, obesidade,
alimentação saudável
• Ações de promoção
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• Ações de vigilância no território
• Visita domiciliar
• Atendimento domiciliar
• (Internação domiciliar)
• Ações de vigilância no domicílio
• Programas de acompanhamento
familiar
• Demanda por autocuidado
• Curativo | Estomias | Sondagens
• Dietas enterais | Diálise
peritoneal
• Eletrocardiograma
• Testes (triagem neonatal, testes
rápidos, etc.)
• Coleta para exames
laboratoriais
• Dispensação de medicamentos
controlados e não controlados
• Procedimentos terapêuticos
• Aferição de dados vitais e
medidas antropométricas
• Aferição de glicemia capilar
 13

O Perfil da demanda
As principais características da demanda à APS são:

• é quantitativamente muito ampla;

• envolve um amplo espectro de problemas, motivos de consulta ou condições
de saúde;
• envolve uma quantidade significativa de problemas gerais e inespecíficos;
• é concentrada em poucos problemas, motivos de consulta ou condições de
saúde;
• é concentrada em condições crônicas.

Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, em Porto

Alegre, constatou que 20 problemas ou diagnósticos responderam por
61% da demanda total na atenção primária à saúde (RADAELLI et al,
1990)
Betim, Minas Gerais, 32 motivos de consultas foram responsáveis por
50% do total de atendimentos em três unidades de atenção primária à
saúde (LANDSBERG et al, 2012).

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O Perfil da demanda

Objetivo: conhecer os tipos de demanda da população.

Verificar:
 Realizar levantamento sobre o tipo de demanda e volume de usuários (por
turno, dia e semana) que procuram a unidade para os vários serviços
 Realizar levantamento sobre o tipo de demanda e volume de usuários (por
turno, dia e semana) com demandas não respondidas
 Identificar as demandas mais frequentes e avaliar os respectivos processos
de atendimento

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O Perfil da demanda

Objetivo: conhecer os tipos de demanda da população.

Verificar:
 Realizar levantamento sobre o tipo de demanda e volume de usuários
(por turno, dia e semana) que procuram a unidade para os vários
serviços
 Realizar levantamento sobre o tipo de demanda e volume de usuários
(por turno, dia e semana) com demandas não respondidas
 Identificar as demandas mais frequentes e avaliar os respectivos
processos de atendimento

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O Balanço do atendimento semanal

Como está o equilíbrio entre o volume da demanda dos usuários e a

capacidade de resposta da equipe?

≈
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O Balanço do atendimento semanal

Objetivo: analisar o balanço entre a oferta e a demanda.

Verificar:

Confrontar:
• a capacidade operacional semanal do profissional, em números de
atendimentos possíveis na agenda de atendimentos
• o número total semanal de atendimentos demandados e respondidos +
atendimentos demandados e não respondidos
• Analisar o balanço final.

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O Balanço do atendimento semanal

Hipóteses:

• Balanço favorável - OFERTA ≥ DEMANDA:

• aperfeiçoar os processos de cuidado, principalmente com relação ao

cuidado das condições crônicas e às ações de promoção e prevenção.

Balanço desfavorável - DEMANDA > OFERTA:

• realizar investigação de possíveis causas: sobre-população; hiperutilização

por pequeno grupo de usuários; não realização da estratificação de risco
das condições crônicas; restrição da oferta (não cumprimento ou horário
reduzido do trabalho); pouca colaboração dos profissionais; falta de espaço
de atendimento para todos os profissionais; ou outras.
• definir as ações para o enfrentamento das causas identificadas

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A hiperutilização dos serviços

O fenômeno da hiperutilização ou hiperfrequentação é proposto pela literatura

para caracterizar uma maior concentração de atendimentos para um
determinado usuário ou grupo de usuários.
Pode ser justificada por uma situação clínica específica ou pode indicar uma
resposta reativa à demanda de usuários, com a oferta da consulta solicitada,
sem uma adequada identificação de suas necessidades.

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 20

A hiperutilização dos serviços

Objetivo: analisar a hiperutilização dos serviços da unidade

Verificar:

• Realizar levantamento dos usuários hiperutilizadores, por faixa de

utilização (≥ 6; ≥ 12 e ≥ 24 atendimentos por ano, seguindo o roteiro de
orientações
• Analisar a hiperutilização e planejar abordagem específica

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 22

Agenda

A agenda de atendimentos nos profissionais é um dos

processos mais diretamente relacionados com o acesso
da população.

A organização da agenda deve incluir três avaliações iniciais (outras avaliações

serão discutidas nas próximas etapas):

• Absenteísmo: percentual de usuários que não comparecem a atendimentos

previamente agendados;
• Terceiro agendamento disponível: intervalo de tempo entre a apresentação
da demanda e a terceira vaga disponível para agendamento de consulta
com determinado profissional;
• Distribuição entre os atendimentos programados e atendimentos
espontâneos, considerando a disponibilidade de vagas na agenda e os
atendimentos realizados.

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Agenda

Hipóteses:

Para situações de alto absenteísmo:

• investigar a motivação da ausência junto aos próprios usuários;

• implantar o agendamento por bloco de horas para reduzir os tempos de
espera;
• estabelecer mecanismos de lembrete;
• fortalecer a vinculação com os usuários;
• fortalecer o apoio familiar;
• estudar possibilidades de acesso a trabalhadores.

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 24

Agenda

Hipóteses:

Para situações com longos tempos de espera para o agendamento:

• agendamento de acordo com a estratificação de risco;

• monitoramento clínico para estabilização;
• redução da hiperutilização;
• otimização da presença do usuário na unidade, para resolução de vários
problemas;
• novas práticas clínicas para atendimento em grupos;
• entre outras intervenções.

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 25

Agenda

Hipóteses:

Para o equilíbrio entre o atendimento programado e espontâneo:

• cuidado dos usuários com condição crônica, com vistas à estabilização

clínica;
• redução da hiperutilização;
• resolutividade no atendimento aos usuários com evento agudo;
• educação em saúde, voltadas ao autocuidado e compreensão sobre o
momento certo para procura da unidade;
• entre outras intervenções.

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Agendamento por bloco de

horas

O acesso aos serviços de saúde é materializado por meio de

sistemas de agendamento das pessoas usuárias aos serviços.
Três métodos de agendamento são comumente utilizados:

• O agendamento em bloco (em turnos específicos e atendidas, em geral, por

ordem de chegada).
• O agendamento em bloco modificado (blocos de horas).
• O agendamento individual (em horários específicos).

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 27

Agendamento por bloco de

horas

No agendamento em bloco de horas um menor número de pessoas usuárias

é agendado em períodos de tempo menores, como 4 pessoas a cada hora
de atendimento, o que permite que o profissional faça a gestão dos
atendimentos de acordo com a necessidade.
Podem ser agendadas consultas programadas ou incluir no bloco um
atendimento para a demanda espontânea.

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 28

Agendamento por bloco de

horas

Objetivo: implantar o bloco de horas de agendamento.

Verificar:

• discutir as razões, objetivos e operacionalização do agendamento por

bloco de horas (ver roteiro) e pactuar com a equipe a sua implantação;
• pactuar sobre a possibilidade de escolha pelo usuário do dia e horário
mais oportuno para o agendamento;
• definir estratégias para esclarecimento dos usuários.

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 29

Exemplo

Organização do agendamento por bloco de horas

UBS Tocantins – Uberlândia - MG

*Imagens cedida pelo Centro Colaborador para Planificação da Atenção à Saúde

(CONASS)

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 30

COMO MELHORAR O ACESSO?

Organizar os processos relacionados ao
enfoque das gestão dos fluxos assistenciais

• O que acontece entre a entrada

e a saída do usuário na
unidade?

• Quais são os fluxos que

direcionam o usuário?

• Quão assertivos são?

• Quais são os processos

organizados?

• Qual a qualidade dos

processos?

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 31

Mapa de fluxos de atendimento

Objetivo: analisar a hiperutilização dos serviços da unidade

• Desenhar o mapa de fluxos da unidade para os vários tipos de demanda,

desde a chegada do usuário, as várias etapas do atendimento, até o
desfecho do atendimento e a saída do usuário.
• Realizar a medição dos tempos do ciclo de atendimento, registrando a
duração e o intervalo entre cada etapa do fluxo mapeado.
• Identificar: gargalos no fluxo e analisar suas possíveis causas para
superá-los; processos que não geram valor para os usuários;
manifestações de insatisfação do usuário e do profissional; possíveis
etapas desnecessárias.
• Redesenhar (alisar) os fluxos, eliminando todas as inconformidades
identificadas, com vistas à redução dos tempos de espera a parâmetros
adequados e maximização do tempo que a pessoa gasta com o
atendimento direto com o profissional.

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 32

MEDIÇÃO DOS TEMPOS DO CICLO DE ATENDIMENTO

* CS: Centro de Saúde

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 33

* Imagem cedida pelo CONASS

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 34

Desenho do Fluxograma - exemplo

(antes/inicial)

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 35

Desenho do Fluxograma - exemplo

(depois / redesenhado

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 36

Pré-recepção e escuta inicial

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 37

Pré-recepção e escuta inicial

Objetivo: organizar a pré-recepção com escuta inicial do usuário

• Deve funcionar de maneira objetiva e ágil

• A partir da escuta, deve direcionar o usuário de maneira assertiva para
o setor de atendimento
• Poderá funcionar durante todo o período de funcionamento da unidade
ou somente nos momentos de maior volume de demanda

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 38

Pré-recepção e escuta inicial

Objetivo: organizar os processos da recepção da unidade.

• Mapeamento dos processos realizados;

• Medição do volume de atendimento das várias atividades;
• Análise crítica sobre procedimentos que são próprios da recepção e
necessidade de melhoria da qualidade e procedimentos que não são
próprios da recepção e podem ser transferidos para outros setores.

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Mapeamento dos Processos da Recepção

de uma UBS

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 40

Espaços de atendimento

Objetivo: organizar todos os consultórios e outros espaços de atendimento

da unidade.

• Avaliar se existe uma proporção equilibrada de consultórios com relação

ao número de profissionais.
• Verificar a co-locação (proximidade dos consultórios) dos profissionais de
uma mesma equipe.
• Definir a padronização dos consultórios de maneira aberta, para
utilização de qualquer profissional, de acordo com as escalas de
trabalho.
• Padronizar a preparação dos espaços, garantindo a disponibilidade de
equipamentos e insumos necessários para o atendimento.

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 41

COMO MELHORAR O ACESSO?

Outros enfoques

Outros dois enfoques devem ser considerados para a organização do

acesso na APS:

• O enfoque da expansão do cuidado interdisciplinar

• O enfoque das tecnologias de atenção à distância

Serão abordados nas próximas etapas do PlanificaSUS..

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 42

Enfoque para melhorar o acesso

Outros dois enfoques devem ser considerados para a organização do

acesso na APS:
• O enfoque da expansão do cuidado interdisciplinar
• O enfoque das tecnologias de atenção à distância

Serão abordados nas próximas etapas da planificação.

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 43

Obrigado(a)

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