Interação Ensino-Serviço-

Comunidade-Gestão
VII
Prof. Bruno Stelet
Prof. Marcio Coura

Agosto 2022
Objetivos de aprendizagem de hoje
Nesta aula, você:

1) Compreender os Princípios da Gestão da Clínica

2) Refletir sobre o uso de Indicadores para a Prática Clínica
3) Conhecer o Programa Previne Brasil
Gestão da Clínica - Aspectos Gerais
A APS brasileira tem sido marcada por uma heterogeneidade de modelos
assistenciais.

- modelo de saúde suplementar, que inicia um processo de fortalecimento

da APS
- no sistema público, temos modelos com unidades básicas chamadas
"tradicionais" e a Estratégia Saúde da Família (ESF).
- No DF: O "Converte" de 2017-2018

"A Reforma da Saúde de Brasília, Brasil"

Gestão da Clínica - Aspectos Gerais no Brasil
O modelo em que está estruturado o sistema de saúde influencia diretamente na
forma como se dá a gestão da clínica.

No Brasil, há também a tradição de se trabalhar por programas, uma vez que até
antes da implantação do SUS:

- a assistência era uma prerrogativa do Instituto Nacional de Assistência Médica

da Previdência Social (INAMPS)
- e cabiam ao Ministério da Saúde (MS) as ações programáticas, como
campanhas de vacina ou de vigilância contra dengue ou cólera.

A tradição de se trabalhar por programas e a dissociação entre vigilância à saúde e

assistência estão, de certa maneira, impregnadas nos diversos modelos de atenção.
Interferem na Organização dos Serviços de Saúde
- O modelo Assistencial
- Território Adscrito ou Lista de Pessoas - área de cobertura
- Conformação das Equipes - equipes abertas ou fechadas

Onde ser atendido? UBSs no DF

https://info.saude.df.gov.br/area-tecnica/atencao-primaria-estabelecimentos-saude/
No Brasil…
Cada equipe da ESF lida com 2.400 a 4.000 pessoas na área de abrangência.

Uma equipe tem, em geral, entre 8 e 10 pessoas, sendo um médico, um

enfermeiro, um ou dois técnicos de enfermagem e 4 a 6 agentes comunitários de
saúde.

Em muitos países da Europa, as equipes (abertas ou fechadas) são constituídas por

apenas médico e enfermeiro e 2.000 pessoas no máximo por equipe.

A diferença é que há um médico generalista ou de família para 2.000 pessoas, e no

Brasil, há 1:4.000 pessoas, e a principal pressão assistencial é por consulta médica,
havendo uma tensão constante.
Nem sempre concordamos com os autores ;-)
Em equipes grandes como as utilizadas no Brasil, o médico deveria ficar cada
vez mais responsável por lidar com patologias ou com queixas vagas e mal
definidas, deixando a prevenção primária e secundária para outros membros.

Será?
Problemas do Modelo da Programação em Saúde
Organização da clínica por programas focando na “priorização” de alguns
grupos populacionais.

A própria ESF, cujo nome inicial era Programa Saúde da Família, nos primeiros
anos, priorizou seis grupos: hipertensos, diabéticos, gestantes, crianças,
tuberculose e hanseníase.

Esses grupos continuam existindo e sendo entendidos como prioritários, mas

cada vez mais há a compreensão de que a APS de alta qualidade deve
conseguir dar resposta a todas as demandas, inclusive desses seis grupos.
Problemas do Modelo da Programação em Saúde
Outra consequência da excessiva programação da agenda é que a equipe
define quando e com que frequência quer ver os hipertensos, diabéticos,
gestantes e crianças, mas tais grupos têm dificuldade para acessar a equipe
quando sentem necessidade (demanda espontânea), como em situações em
que a criança está com febre, a gestante com dor de garganta, e o hipertenso
com alguma micose.
Conhecendo e Organizando a Demanda
- Quantas consultas por paciente por ano é adequada?
- Como é a "pressão assistencial" na UBS?
- Quantas consultas de demanda espontânea por turno?
- Quantas escolas no territorio?
- Quantas Visitas Domiciliares por semana?
- …
Cálculo da lista de pacientes
Pressão assistencial.

Frequência

Tempo disponível para consulta.

Número de pessoas por médico ou equipe.

Tempo da consulta.
Conhecendo o número de Encaminhamentos
No Brasil = 15% parece adequado

Quantos encaminhamentos para Oftalmologia, por exemplo?

Quantas gestantes são encaminhadas para o "PN de alto risco"?

Quantos de exames complementares são solicitado pela equipe?

Formas de calcular a Gestão da Clínica
Formas de calcular a Gestão da Clínica
Como organizar a Agenda?

Atentar para outros fatores: cultura local, contexto territorial,

vulnerabilidades sociais etc
Como organizar a Agenda?
A agenda e a consulta agendada não servem para diminuir a demanda, mas, sim, para
organizá-la.

Não podem ser, portanto, um fator de represamento de demanda.

A diferenciação entre demanda espontânea ou programada, ou entre crônicos e

agudos, é artificial e, em geral, prejudica a organização dos serviços.

Sabe-se que, na APS, os profissionais veem:

- pacientes antigos com problemas antigos

- pacientes antigos com problemas novos
- pacientes novos com problemas novos.
Nem sempre concordamos com os autores ;-)
"Os grupos educativos podem ficar a cargo de outros membros da equipe,
como agentes comunitários, técnicos de enfermagem ou dos próprios
pacientes (os chamados grupos de pares). A avaliação adequada da
abordagem comunitária, que envolve a atitude do profissional, não se dá pelo
número de horas que ele fica fora do consultório."

Há disputas político-ideológicas sobre os Modelos Assistenciais, inclusive

entre os MFCs - as tretas da SBMFC, por exemplo.
Como organizar a Agenda?
- Qual é o papel/lugar do uso de Tecnologias da informação para ampliar o
acesso?
- Uso de WhatsApp pelas equipes?
- Uso de teleconsultas?
- A equipe está envolvida nessas atividades?
- Essas ferramentas cabem em todo território? Quem tem acesso à internet no
Brasil?

O Conselho Federal de Medicina (CFM) autoriza o uso de chat de médicos com seus
pacientes, ou seja, quando já houve consulta presencial, desde que respeitadas
premissas como a confidencialidade e a segurança da informação.
A questão dos hiperutilizadores - como lidar?
Hiperutilizadores demandam três vezes mais consultas que a média,, sendo
que os principais diagnósticos:

psiquiátricos (36%), de dor crônica (21%), de doença crônica (16%), gestação

(13%) ou problemas frequentes em crianças (9%).

Mas é importante conhecer a população hiperutilizadora em cada realidade.

Sabe-se que uma estratégia que não funciona é limitar o acesso. Pelo
contrário, muitas vezes, agendar um horário fixo semanal é, muitas vezes, a
melhor estratégia. Além disso, é fundamental praticar a abordagem centrada
na pessoa.
Tempo de Consulta: dilemas
20 min?

Algumas demandas, em 10 min. Outras 30-40 min?

Longitudinalidade com pequenos encontros?

Fixação de profissionais na mesma equipe?

Espera Consentida é diferente de "não fazer nada": Para um paciente que tem
glicemia de jejum 103 sem nenhuma comorbidade, pode-se repetir o exame
em 6 meses, por exemplo.
Intervalo de 5 min
Uso de indicadores em saúde: razões para medir?

Fazer um diagnóstico situacional

Checar as interferências proporcionadas pelas equipes

Checar o desempenho das equipes

Analisar as metas esperadas

Gerar ações políticas: discussão sobre pagamento por desempenho, por

exemplo.
Uso de indicadores em saúde: avaliando o trabalho
Indicadores em Saúde
Espera-se que os indicadores possam ser analisados e interpretados com
facilidade, e que sejam compreensíveis pelos usuários da informação,
especialmente gerentes, gestores e os que atuam no controle social do
sistema de saúde.
Previne Brasil - Um programa para indicadores da APS em 2022

No caso, a avaliação vai gerar pagamento (ou não) pelo desempenho.

Isso é bom ou ruim?

Quem consegue bater as metas?

E quem não consegue?

Previne Brasil - Um programa para indicadores em 2022
Sete indicadores selecionados

I - proporção de gestantes com pelo menos 6 (seis) consultas pré-natal realizadas, sendo a 1ª
(primeira) até a 12ª (décima segunda) semana de gestação;

II - proporção de gestantes com realização de exames para sífilis e HIV;

III - proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado;

IV - proporção de mulheres com coleta de citopatológico na APS;

V - proporção de crianças de 1 (um) ano de idade vacinadas na APS contra Difteria, Tétano,
Coqueluche, Hepatite B, infecções causadas por haemophilus influenzae tipo b e Poliomielite
inativada;

VI - proporção de pessoas com hipertensão, com consulta e pressão arterial aferida no semestre; e

VII - proporção de pessoas com diabetes, com consulta e hemoglobina glicada solicitada no
semestre.
Proporção de gestantes com pelo menos 6 (seis) consultas pré-natal realizadas, sendo a 1ª
(primeira) até a 12ª (décima segunda) semana de gestação

Parâmetro: As evidências cientificas apontam para a necessidade de acompanhamento das

gestantes com o primeiro atendimento até 12a semana de gestação e no mínimo 06 atendimentos
para garantir que a mulher e o bebê tenham uma gestação e um parto saudáveis. Visto isso, e com
a compreensão de que o parâmetro se refere ao recomendado, considerando que todas as
gestantes devem passar por consultas de pré-natal sendo o início do atendimento aindano primeiro
trimestre de gestação, o parâmetro para esse indicador é de 100%.

Meta: Considerando a necessidade de valorização do desempenho das equipes e serviços de

Atenção Primária à Saúde no alcance de resultados em saúde e as limitações atuais identificadas
para que todos os munícipios alcancem o parâmetro de 100% na população coberta pela APS, a
meta pactuada para este indicador é de 45%.
Proporção de gestantes com realização de exames para sífilis e HIV

Parâmetro:A recomendação Ministério da Saúde é garantir o acesso no início

do pré-natal com testes para HIV e Sífilis na APS, sendo preconizado a
realização de 2 testes rápidos para sífilis e 2 para HIV, devendo ser solicitados
na 1a consulta e no 3o trimestre da gestação. Compreendendo-se que o
parâmetro se refere ao valor ideal, e considerando que todas as gestantes
devem ter a testagem para HIV e Sífilis realizada, pelo menos duas vezes, o
parâmetro para esse indicador é de 100%.

Meta: a meta pactuada para este indicador é de 60%.

Proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado

Parâmetro: Amparado nas Diretrizes para prática clínica odontológica na APS

(2021) que preconizam o mínimo de 01 (uma) consulta odontológica para
gestantes durante o pré-natal, considerando, portanto, que a avaliação
odontológica da gestante é uma etapa obrigatória do pré-natal. Somado à
compreensão de que o parâmetro representa o valor de referência nacional
que indica a performance ideal que se espera alcançar, o parâmetro para esse
indicador é de 100%.

Meta: a meta pactuada para este indicador é de 60%.

Proporção de mulheres com coleta de citopatológico na APS

Parâmetro: De acordo com a Organização Mundial de Saúde, é possível reduzir, em

média, de 60 a 90% a incidência de câncer do colo do útero quando a cobertura de
rastreamento da população é de pelo menos 80%, com a garantia do diagnóstico e do
tratamento adequados dos casos detectados (OPAS, 2016; WHO, 2002; BRASIL, 2021).

Dessa forma, para o monitoramento, fica definido como parâmetro 80% da proporção
de mulheres com coleta de citopatológico na APS nos últimos 3 anos.

Meta: a meta pactuada para este indicador é de 40%.

Exemplo do cálculo
Proporção de crianças de 1 (um) ano de idade vacinadas na APS contra Difteria, Tétano, Coqueluche,
Hepatite B, infecções causadas por haemophilus influenzae tipo b e Poliomielite inativada

Parâmetro: As evidências cientificas e o Programa Nacional de Imunizações

preconizam que as metas de cobertura vacinal de Penta e Pólio no país alcance
pelo menos 95%. Assim, entendendo que o parâmetro se refere ao valor ideal
para garantir imunidade na população, para esse indicador será considerado
como parâmetro 95%.

Meta: a meta pactuada para este indicador é de 95%.

Proporção de pessoas com hipertensão, com consulta e pressão arterial aferida no semestre

Parâmetro: As evidências cientificas apontam para a necessidade de

acompanhamento no mínimo semestral das pessoas com hipertensão e com baixo
risco cardiovascular, trimestral das pessoas com hipertensão e moderado risco
cardiovascular e bimestral das pessoas com alto risco cardiovascular. Visto isso, e
com a compreensão de que o parâmetro se refere ao valor ideal, considerando que
todas as pessoas com diagnóstico de hipertensão devem ter uma consulta e
aferição de PA realizada, pelo menos, semestralmente, o parâmetro para esse
indicador é de 100%.

Meta: a meta pactuada para este indicador é de 50%.

Proporção de pessoas com diabetes, com consulta e hemoglobina glicada solicitada no
semestre.

Parâmetro: A necessidade de avaliação clínica, no mínimo, semestralmente

para pessoas com diabetes dentro da meta glicêmica e a cada três meses, se
acima da meta pactuada, são recomendações bastante consolidadas.

Com a compreensão de que o parâmetro se refere ao valor ideal e que todas as

pessoas com diagnóstico de DM devem ter, no mínimo, uma consulta e
solicitação do exame de hemoglobina glicada realizados semestralmente na
APS, o parâmetro para esse indicador é de 100%.

Meta: a meta pactuada para este indicador é de 50%.

Exemplo do Cálculo
Previne Brasil - 2022
Página para quem quiser se debruçar mais sobre o Programa
No DF
Tarefa em grupo
Caso Clínico Andreia

20 min

Ao final: Discussão do caso com a turma toda

Próxima Aula
Multimorbidade e a Complexidade da Clínica (Cap 27 TMFC 2a Ed.)

Polifarmácia e Iatrogenia: como e quando "desprescrever"

medicamentos?

(Cap 30 TMFC 2a Ed.)