Manual CHSJMSD Fármacos e Procedimentos em Anestesiologia 2020

2020
Fármacos
e Procedimentos
em Anestesiologia
Notas, Conselhos,
Esquemas Posológicos
5ª EDIÇÃO
COM O APOIO:
FÁRMACOS E PROCEDIMENTOS EM ANESTESIOLOGIA 2020
Índice
I - Prefácio 5
II - Autores 7
III - Formulário 8
IV - Protocolos e Algoritmos 81
Navegue facilmente pelo manual recorrendo ao

indice interativo. Dentro dos capítulos poderá voltar
ao indice tocando nos botões de cabeçalho.
2
O conteúdo desta obra é da responsabilidade
exclusiva dos autores, não tendo a MSD qualquer
participação na sua elaboração.
3
Prefácio
4
II - PREFÁCIO
O anestesiologista deve ter conhecimentos eficazes e ser

capaz de fundamentar todas as suas decisões terapêuticas
num entendimento adequado de princípios básicos.
Em muitas situações o objetivo é manter a segurança e a
estabilidade do doente durante o perioperatório ao mesmo
tempo que é proporcionada uma adequada terapêutica
analgésica.
Neste contexto, surge este manual na sua 5ª edição, numa
perspetiva de continuidade reunindo protocolos e temas de
cuidados perioperatórios com caráter prático.
Em relação às edições anteriores, procurou-se manter o rigor
científico no processo de elaboração dos diversos capítulos
que foram submetidos a avaliação e revisão.
Este não é um manual de um só autor mas de um Serviço
na globalidade que se empenhou em concluir este excelente
trabalho de recolha de informação atual e útil sobre os
cuidados perioperatórios, a manutenção da homeostasia e a
terapêutica da dor. O objetivo, é fornecer informações úteis
rápidas e fáceis de entender, práticas e técnicas, capazes
de evitar ou minimizar erros. Este manual não tem, pois, a
ambição de ser um compêndio, mas sim um livro de bolso
útil, prático e de leitura rápida que permita a consulta fácil
nas diferentes situações que encontramos no dia a dia,
fornecendo pontos de referência adicional de tópicos, alguns
difíceis de ter sempre presentes e que podem assim ter um
rápido e fácil manuseio.
Sendo a vertente científica da total responsabilidade do
Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar e Universitário
São João, a edição, divulgação e distribuição desta obra só
será possível pelo contributo da MSD, cujos colaboradores
connosco trabalharam e se empenharam de modo elevado
e esmerado conseguindo tornar possível a presente edição.
Prof. Doutor Fernando Abelha

Diretor do Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar
Universitário de São João, Porto
5
Autores
6
II - AUTORES
Adriano Moreira Esperança Pedrosa Marta Campos

Aida Faria Fátima Abreu Mónica Oliveira
Alice Santos Fátima Pina Patrícia Santos

Amélia Ferreira Fernanda Barros Paula Barbosa
Ana Luísa Fernandes Fernando Abelha Paula Maia
Ana Madalena Melo Filipe Vieira Sara Fonseca
Ana Rita Teles Flávia Oliveira Sara Nogueira
André Moreira Francisca Santos Rui Silva
Andreia Machado Gonçalo Durães Rita Peixoto
Armanda Gomes Graça Afonso Susana Vargas
Barbara Gouveia Hélder Pereira Teresa Barbosa
Beatriz Carvalho Inês Correia
Carlos Fiúza Irene Pina Vaz
Catarina Sampaio Joana Azevedo
Cláudia Antunes Joana Mourão
Cláudia Jantarada João Castro
Cristiana Pinho João Marques
Cristina Amaral João Novo
Daniel Teles João Viterbo
Daniela Cristelo Luísa Ferraz
Diana Fonseca Júlia Mendonça
Diana Leite Madalena Passos
Diana Rodrigues Magna Fortunato
Emília Carneiro Mara Sousa
Elza Moreira Margarida Barbosa
7
Formulário
A-C 9
D-F 33
G-I 48
J-L 53
M-O 55
P-R 64
S-U 73
V-Z 78
8
Descrição e
Precauções e
Fármaco Indicações Efeitos laterais Dose (adulto) Dose (pediátrica)
contra-indicações
Perioperatórias
Aciclovir Antivírico. Ajustar em caso de Flebite, náuseas e 5 mg/kg de 8/8h Encefalite HSV
(uso Tratamento de insuficiência renal. vómitos, aumento Na 3m até <12 anos:
endovenoso) infeções por Herpes Não utilizar na reversível de meningoencefalite 10-15 mg/kg/dose
Simples em contexto gravidez. enzimas hepáticas, herpética 10 mg/kg 8/8h EV
de Cuidados Interações com prurido, urticária. de 8/8h >12 anos: 10
Intensivos. probenecida, Menos frequentes: mg/kg/dose 8/8h EV
Tratamento de cimetidina anemia e A perfundir em 1h
infeção causada pelo micofenolato de trombocitopenia
III - FORMULÁRIO
vírus Varicella zoster mofetil, ciclosporina
9
e tacrolimo
Ácido Antifibrinolítico 2º e 3º trimestre da Cansaço, dor IV – 4 a 5 g a IV – 75 a 100 mg/kg
Aminocapróico inibidor da plasmina gravidez; muscular, perfundir em 60 min (bolus)
e dos ativadores do coagulação náuseas, vómito, seguido de perfusão Perfusão 30 a 75
plasminogénio. intravascular ativa; bradicardia. contínua de1g/h, não mg/kg/hr
Sangramento doença hepática, devendo exceder os
excessivo por renal e cardiopatia; 24g.
fibrinólise. tromboembolismo Hemorragia e
Potencial alternativa venoso. coagulopatia no
ao ác. tranexâmico trauma: dose inicial
com uma potência de 150 mg/Kg
10x inferior àquele. seguido de perfusão
de 15 mg/Kg/h.
Ácido Antifibrinolítico. Ajuste de dose na Nauseas, vómitos, Fibrinólise local: 10 mg/Kg, 3 id
tranexâmico Inibidor do insuficiência renal. epigastralgia, diarreia bolus 10-15 mg/Kg
plasminogénio e para Tromboembolismo ev. lenta (50 mg/min)
doses mais altas, da venoso; coagulação até 3 id
fibrinólise. tromboembolismo Hemorragia e
Potencial alternativa venoso. coagulopatia no
ao ác. tranexâmico
Descrição e trauma: dose inicial
Fármaco uma potência
comIndicações Precauções e Efeitos laterais de 150 (adulto)
Dosemg/Kg Dose (pediátrica)
10x inferior àquele. contra-indicações seguido de perfusão
Perioperatórias
de 15 mg/Kg/h.
Ácido Antifibrinolítico. Ajuste de dose na Nauseas, vómitos, Fibrinólise local: 10 mg/Kg, 3 id
tranexâmico Inibidor do insuficiência renal. epigastralgia, diarreia bolus 10-15 mg/Kg
plasminogénio e para Tromboembolismo ev. lenta (50 mg/min)
doses mais altas, da venoso; coagulação até 3 id
plasmina. intravascular Considerar
Hiperfibrinólise disseminada. compressa
perioperatória; embebida para
hemofilia; aplicação tópica
hemorragia e p.o.15-25 mg/kg;
dentária, digestiva e ex. 2cp (250 mg), 3
III - FORMULÁRIO
das vias aéreas; id. Trauma: dentro de
10
angioedema 3 h após lesão uma
hereditário; dose inicial de 1 g
próteses durante 10 minutos,
ortopédicas; seguida de 1 g em 8
craniossinostoses; h (Grau I) (European
hemorragia major no Guideline Major
trauma. Bleeding Following
Trauma 2019)
Adenosina Nucleosídeo Bloqueio AV do 2º e Rubor, dispneia, Bolus de 6 mg IV IV – Bolus de 0,1
endócrino com 3º grau. Asma. cefaleias – sintomas seguido de12 + 12 mg/kg repetindo
atividade Reduzir dose no transitórios mg com intervalo de bolus de 0,05 mg/kg
antiarrítmica. transplante cardíaco 2 min, se necessário até ao máx de 0,2
TSV (incluindo WPW). ou tratamento com mg/kg (máx. 12 mg
Dipiridamol. em dose única)
Adrenalina Catecolamina Pode induzir Hipertensão, 1-3: IV/IM/ET 1-3:IV/IM/IO
endógena com ação arritmias taquicardia, 1 ml da solução a 0,1 ml/kg da diluição
α e β. especialmente em ansiedade, 1:10 000 diluído em 1:10 000
antiarrítmica. transplante cardíaco 2 min, se necessário até ao máx de 0,2
TSV (incluindo WPW). ou tratamento com mg/kg (máx. 12 mg
Dipiridamol. em dose única)
Adrenalina Catecolamina Pode induzir Hipertensão, 1-3: IV/IM/ET 1-3:IV/IM/IO
endógena com ação arritmias taquicardia, 1 ml da solução a 0,1 ml/kg da diluição
α e β. especialmente em ansiedade, 1:10 000 diluído em 1:10 000
1. Tratamento do uso concomitante hiperglicemia, 5-10 ml (0,5-1 mg). (10 µg/kg). Perfusão
choque anafilático. com Halotano. arritmias. Perfusão 2-20 de 0,01-1 µg/kg/min
2. Broncodilatador Precaução em Reduz fluxo µg/min. 4. Nebulização 0,5
3. Inotrópico positivo idosos. sanguíneo uterino (0,04-0,4 mg/ml (diluído em 5
4. Em nebulização Usar via cateter µg/kg/min). ml) 1:1 000.
para edema da glote central sempre que 4. Nebulização 5 ml a 5. Dose máxima
5. Prolonga ação dos possível 1:1 000 infiltração 2 µg/kg
anestésicos locais 5. Dose máx
1:1 000 contém 1 Infiltração 2 µg/kg
mg/ml
III - FORMULÁRIO
1:10 000 contém
11
100 µg/ml
1:200 000 contém 5
µg/ml
Alfentanil Potente analgésico Depressão 250-750 µg 10-150 µg/kg
opióide de curta respiratória, (5-10 µg/kg). durante 5 min,
duração de ação.(10 bradicardia, Diminuição da seguido de perfusão
min) hipotensão. resposta 0,5-3 µg/kg/min
cardiovascular à
intubação: 10-20
µg/kg
Alimemazina Derivado das Hipersensibilidade ao Tonturas, P.O: 10 mg (em 4 id PO: 2 mg/kg
(Trimeprazina) fenotiazinas. fármaco. xerostomia, ou bid) (acima dos 2 anos)
Antihistamínico Efeitos sobre o SNC e
pediátrico SNA.
(medicação
pré-anestésica).
duração de ação.(10 bradicardia, Diminuição da seguido de perfusão
min) hipotensão. resposta 0,5-3 µg/kg/min
Descrição e cardiovascular à
Fármaco Precauções e Efeitos laterais Dose (adulto) Dose (pediátrica)
Indicações intubação: 10-20
contra-indicações
Perioperatórias µg/kg
Alimemazina Derivado das Hipersensibilidade ao Tonturas, P.O: 10 mg (em 4 id PO: 2 mg/kg
(Trimeprazina) fenotiazinas. fármaco. xerostomia, ou bid) (acima dos 2 anos)
Antihistamínico Efeitos sobre o SNC e
pediátrico SNA.
(medicação
pré-anestésica).
Anti-pruriginoso.
Alprostadil Prostaglandina E1. Febre, apneia, Usado na disfunção IV – 0,05 a 0,1
Patência do ducto arritmias eréctil. µg/Kg/min
arterial.
III - FORMULÁRIO
Amicacina Aminoglicosídeo de Hipersensibilidade Em doses mais 15 mg/kg/dia, em 7,5(máx 10)
12
administração aos elevadas risco de duas ou três mg/kg/dose 8/8h
parentérica. aminoglicosídeos, ototoxicidade, administrações (7,5 Máximo 1,5g/dia
Indicações: infeções insuficiência renal. nefrotoxicide e mg/kg cada 12 horas
do aparelho urinário; neurotoxicidade ou 5
Bacteremia, mg/kg cada 8 horas).
septicemia (incluindo Infeções urinárias
sepsis neonatal); não complicadas:
infeções graves das 500 mg, 1 vez/dia ou
vias respiratórias; 250 mg, 2 vezes/dia.
infeções dos ossos, A dose máxima diária
articulações, pele e deve ser inferior a
tecidos moles. 1,5 g.
Aminofilina Metilxantina Precaução em Palpitações, 5 mg/kg durante 30 IV - 5 mg/kg durante
broncodilatadora doentes que já taquicardia, min, seguido de 30 min, seguido de
Usada na prevenção fazem Teofilina EV taquipneia, perfusão 0,5 perfusão 0,5-1
e tratamento da ou PO. Medidos os convulsões, náuseas mg/kg/h mg/kg/h
asma. Converte-se níveis plasmáticos, e arritmias PO – 100 mg/kg
vias respiratórias; 250 mg, 2 vezes/dia.
infeções dos ossos, A dose máxima diária
articulações, pele e deve ser inferior a
tecidos moles. 1,5 g.
Aminofilina Metilxantina Precaução em Palpitações, 5 mg/kg durante 30 IV - 5 mg/kg durante
broncodilatadora doentes que já taquicardia, min, seguido de 30 min, seguido de
Usada na prevenção fazem Teofilina EV taquipneia, perfusão 0,5 perfusão 0,5-1
e tratamento da ou PO. Medidos os convulsões, náuseas mg/kg/h mg/kg/h
asma. Converte-se níveis plasmáticos, e arritmias PO – 100 mg/kg
em teofilina, um 0,6 mg/kg devem seguido da mesma
inibidor da aumentar os níveis 1 dose a cada 6 hr
fosfodiesterase. mg/l
Níveis plasmáticos
10-20 mg/l (55-110
µmol/l)
Amiodarona Antiarrítmico classe Via cateter central. Causa IV: 5 mg/kg em 1-2 IV – 5 mg/kg em
III - FORMULÁRIO
1C e III útil no Bloqueio AV (2º e 3º frequentemente h. máx. 1,2 g em 24 bolus muito lento,
13
tratamento das grau), disfunção disfunção tiroideia e h. Bolus lento de 300 seguido de perfusão
arritmias tiroideia, gravidez, depósitos nas mg nas arritmias 5-15 µg/kg/min
supraventriculares e porfiria. Diluição em córneas (reversível). ventriculares
ventriculares Dextrose a 5%. Não Fibrose pulmonar resistentes.
em SF
Amoxicilina Antibiótico Alergia à penicilina. Náuseas, diarreia e 0,5-1 g 3x/dia (4 id 10-25 mg/kg 3x/dia
b-lactâmico, Insuficiência renal: rubor em infeções graves) (4x/dia em infeções
penicilina 10<TFG < 50 ml/min Dose máxima 6 g id graves)
semi-sintética. 0,5 g bid, TFG< 10
Infeções do trato ml/min 0,5 g id
respiratório,
genito-urinário, pele
e tecidos moles;
profilaxia da
endocardite; doença
de Lyme.
penicilina 10<TFG < 50 ml/min Dose máxima 6 g id graves)
semi-sintética. 0,5 g bid, TFG< 10
Infeções do trato
Descrição e ml/min 0,5 g id
Fármaco respiratório, Precauções e Efeitos laterais Dose (adulto) Dose (pediátrica)
Indicações
genito-urinário,
Perioperatórias pele contra-indicações
e tecidos moles;
profilaxia da
endocardite; doença
de Lyme.
Amoxicilina+ Mistura de Igual Amoxicilina. Igual Amoxicilina 600 mg-1,2 g 3 id (4 Profilaxia cirúrgica:
Ác. Clavulánico Amoxicilina com 10<TFG<50 ml/min id em infeções 30 mg/kg
Ácido Clavulânico 250-500 bid, graves) 25-50 mg 3X/dia
1,2 g contém 1 g de TFG<10 ml/min (4X/dia em infeções
Amoxicilina 250-500 id graves)
Ampicilina Antibiótico Alergia à penicilina. 250 – 500 mg de Profilaxia cirúrgica:
b-lactâmico, penicilina Doença hepática e 6/6h 50 mg/kg
III - FORMULÁRIO
semi-sintética. renal graves. IV – 200 a 400
14
Profilaxia da mg/kg/dia q6h (máx
endocardite, 12g/dia)
meningite
meningocócica,
faringite bacteriana,
febre paratifoide,
gonorreia, pneumonia
por
Haemaphilus-influenz
ae, pneumonia por
Proteus mirabilis,
septicemia bacteriana,
infeções de pele e
tecidos moles.
Anfotericina B Antifúngico indicado Hipersensibilidade, calafrios, aumento 1,0 a 5,0 mg/kg/dia, 0,25-1,5 mg/kg/dia
convencional para a candidíase precaução na da creatininasérica, em uma única (iniciar com 0,1
sistémica. Fármaco gravidez. pirexia, hipocaliemia, infusão a uma taxa mg/kg/dose – máx.
Proteus mirabilis,
septicemia bacteriana,
infeções de pele e
tecidos moles.
Anfotericina B Antifúngico indicado Hipersensibilidade, calafrios, aumento 1,0 a 5,0 mg/kg/dia, 0,25-1,5 mg/kg/dia
convencional para a candidíase precaução na da creatininasérica, em uma única (iniciar com 0,1
sistémica. Fármaco gravidez. pirexia, hipocaliemia, infusão a uma taxa mg/kg/dose – máx.
de 2ª linha para náusea e vômito. de 2,5 mg/kg/h. 1 mg em 30-60 min
aspergilose invasiva, Para infeções ou 0,25 mg/kg em
meningite fúngicas do sistema 6h, sem dose teste
criptocócica, nervoso central
criptococose (SNC), o tempo de
disseminada em tratamento é de 2 a
pacientes com HIV, 6 semanas
leishmaniose dependendo da
cutânea e visceral resposta clínica.
em pacientes com No caso de infeções
III - FORMULÁRIO
HIV, fusariose, sistêmicas graves a
15
coccidiomicose, duração do
paracoccidioidomicos tratamento deve ser
e, histoplasmose, de no mínimo 14
zigomicose e dias.
blastomicose.
Anfotericina B Antifúngico Hipersensibilidade, Taquicardia, arritmia, 5,0 mg/kg/dia dada 3,5 mg/kg/dia (até
lipossómica desenvolvido para precaução na hipertensão, em perfusão única. A máx. 10 mg na
reduzir a toxicidade e gravidez hipotensão. duração do aspergilose)
aumentar a eficácia trombocitopenia, tratamento deverá perfusão em 2h
clínica da cefaleia, tremores, ser de, pelo menos,
Anfotericina asma, dispneia, 14 dias. Deverá ser
Convencional. náuseas, vómitos, administrada em
Tratamento da dor abdominal, perfusão
infeção sistémica por insuficiência renal, endovenosa lenta à
cândida em doentes erupção cutânea, velocidade de
intolerantes à hiperbilirrubinemia, 2,5mg/kg/hora.
Anfotericina B ou hipocaliemia,
coccidiomicose, duração do
paracoccidioidomicos
Descrição e tratamento deve ser
Fármaco e, histoplasmose,
Indicações Precauções e Efeitos laterais de no mínimo
Dose 14
(adulto) Dose (pediátrica)
zigomicose e
Perioperatórias contra-indicações dias.
blastomicose.
Anfotericina B Antifúngico Hipersensibilidade, Taquicardia, arritmia, 5,0 mg/kg/dia dada 3,5 mg/kg/dia (até
lipossómica desenvolvido para precaução na hipertensão, em perfusão única. A máx. 10 mg na
reduzir a toxicidade e gravidez hipotensão. duração do aspergilose)
aumentar a eficácia trombocitopenia, tratamento deverá perfusão em 2h
clínica da cefaleia, tremores, ser de, pelo menos,
Anfotericina asma, dispneia, 14 dias. Deverá ser
Convencional. náuseas, vómitos, administrada em
Tratamento da dor abdominal, perfusão
infeção sistémica por insuficiência renal, endovenosa lenta à
cândida em doentes erupção cutânea, velocidade de
intolerantes à hiperbilirrubinemia, 2,5mg/kg/hora.
III - FORMULÁRIO
Anfotericina B ou hipocaliemia,
16
que tenham sido fosfátase sérica
resistentes a esse aumentada, ureia
tratamento. sérica aumentada.
Indicações:
meningite
criptocócica,
leishmaniose visceral
e histoplasmose.
Apibaxano Anticoagulante oral, Hipersensibilidade, Hemorragia, anemia, Tromboprofilaxia Não aprovado em
inibidor direto do hemorragia ativa, trombocitopenia, pós-operatória: pediatria.
fator Xa. doença hepática alterações das 2,5 mg, bid
Semivida 10-15 h associada a provas de função Início: 6-8 h após
Concentração coagulopatia, hepática. cirurgia de risco
máxima 1-2 h insuficiência renal Deve ser feita hemorrágico baixo,
Eliminação renal 25% grave (ClCr < 30 notificação de com 1/2 da dose
Tromboprofilaxia ml/min), suspeita de diária no dia da
na artroplastia da lesão/condição reações adversas cirurgia, retomando
meningite
criptocócica,
leishmaniose visceral
e histoplasmose.
Apibaxano Anticoagulante oral, Hipersensibilidade, Hemorragia, anemia, Tromboprofilaxia Não aprovado em
inibidor direto do hemorragia ativa, trombocitopenia, pós-operatória: pediatria.
fator Xa. doença hepática alterações das 2,5 mg, bid
Semivida 10-15 h associada a provas de função Início: 6-8 h após
Concentração coagulopatia, hepática. cirurgia de risco
máxima 1-2 h insuficiência renal Deve ser feita hemorrágico baixo,
Eliminação renal 25% grave (ClCr < 30 notificação de com 1/2 da dose
Tromboprofilaxia ml/min), suspeita de diária no dia da
na artroplastia da lesão/condição reações adversas cirurgia, retomando
anca e do joelho; considerada fator de ao Infarmed. esquema normal no
prevenção primária risco para no dia a seguir;
do AVC e embolismo hemorragia major 24-48h após
sistémico em (ex. intervenção no cirurgia de risco
III - FORMULÁRIO
doentes com FA; neuroeixo ou hemorrágico alto
17
cerebral, alterações (considerar HBPM
da hemóstase, até poder iniciar);
cirurgia com risco 12h após HBPM;
hemorrágico).
tratamento e Tratamento 6h após retirada do
profilaxia secundária concomitante com cateter epidural.
em doentes com outro agente Prevenção do AVC na
tromboembolismo anticoagulante; AINS; FA: 5 mg bid
venoso. Antiagregantes; Redução para 1/2 se
Pré-operatório: antimicóticos azólicos 2 de: ≥80 anos, ≤60
Cirurgia de risco (ex. cetoconazol) e Kg, creatinina
hemorrágico baixo e inibidores das sérica ≥ 1,5 mg/dl.
ClCr ≥ 50 ml/min proteases do VHI (ex. Dose terapêutica
suspender ≥ 36 h ritonavir); inibidores tratamento do TEV:
antes (3 tomas), se da recaptação da 10 mg p.o. bid (1ª
ClCr < 50 ml/min serotonina e da semana); > 1
cerebral, alterações (considerar HBPM
Descrição e da hemóstase, até poder iniciar);
Fármaco Indicações cirurgia com risco
Precauções e Efeitos laterais 12hDose HBPM;
após(adulto) Dose (pediátrica)
Perioperatórias hemorrágico).
contra-indicações
tratamento e Tratamento 6h após retirada do
profilaxia secundária concomitante com cateter epidural.
em doentes com outro agente Prevenção do AVC na
tromboembolismo anticoagulante; AINS; FA: 5 mg bid
venoso. Antiagregantes; Redução para 1/2 se
Pré-operatório: antimicóticos azólicos 2 de: ≥80 anos, ≤60
Cirurgia de risco (ex. cetoconazol) e Kg, creatinina
hemorrágico baixo e inibidores das sérica ≥ 1,5 mg/dl.
ClCr ≥ 50 ml/min proteases do VHI (ex. Dose terapêutica
suspender ≥ 36 h ritonavir); inibidores tratamento do TEV:
antes (3 tomas), se da recaptação da 10 mg p.o. bid (1ª
ClCr < 50 ml/min serotonina e da semana); > 1
III - FORMULÁRIO
suspender ≥ 48 h serotonina-norepinef semana- 6 meses, 5
18
antes ( 4 tomas). Em rina. Tromboprofilaxia mg bid; > 6 meses
cirurgia de risco pós-operatória em 2,5-5 mg bid.
hemorrágico alto e cirurgia não
ClCr ≥ 50 ml/min ortopédica e em
suspender ≥ 60 h fratura da anca.
antes (5 tomas), se
ClCr < 50 ml/min
suspender 72 h antes
(6 tomas).
Aprotinina Inibidor da plasmina Hipersensibilidade e 2 000 000 U (200 ml)
(responsável pela flebites durante 30 min
dissolução da seguido de perfusão de
fibrina). 500 000 U (50 ml)/h
Reduz perdas
sanguíneas nas
cirurgias major
(cardíaca/hepática)
Aprotinina Inibidor da plasmina Hipersensibilidade e 2 000 000 U (200 ml)
(responsável pela flebites durante 30 min
dissolução da seguido de perfusão de
fibrina). 500 000 U (50 ml)/h
Reduz perdas
sanguíneas nas
cirurgias major
(cardíaca/hepática)
Argobatan Anticoagulante Manipulação do Hemorragia, Início: Pouca experiência
parentérico, neuroeixo, cirurgia instabilidade 3h após suspensão Consulta de Imuno-
Inibidor direto da major hemodinâmica de heparina IV Hemoterapia
trombina. Prevenção vertebromedular elevação das 8h após HBPM.
e tratamento de neurocirúrgia ou transaminases. 0.5 µg/Kg/min na
eventos trombóticos oftalmológica. Monitorizar APTT 2h ICC, insuficiência
em doentes com Insuficiência após início e depois hepática moderada.
trombocitopenia tipo hepática, distúrbios de 2/2h; função 1.2 µg/Kg/min em
III - FORMULÁRIO
II, induzida pela da hemóstase, hepática de 3/3 dias. doentes sem
19
heparina. hemorragia major Linha venosa única compromisso
Intervenção recente. Usar em cuidados hepático ICP: bolus
coronária Ativador tecidular do Intensivos ou 350 µg/Kg + 25µ
Percutânea (ICP) plasminogénio (tPA) intermédios g/Kg/min
nas útimas 24h. (necessidade de
Antiagregantes, AINE monitorização
e outros hemodinâmica
anticoagulantes. contínua)
APTT> 100 e INR> Consulta de
2.5 Imuno-hemoterapia
Atenolol Bloqueador-β Asma, Insuficiência Bradicardia hipotensão 5-10 mg durante 10 0,05 mg/Kg cada 5
cardiosselectivo de cardíaca, Bloqueio e diminuição da min. min – máx 4 doses
longa duração AV, tratamento com contractilidade do PO: 50 mg 1x/dia
verapamil miocárdio
Atracúrio Relaxante muscular Bloqueio Libertação moderada Intubação: 0,3-0,6 Intubação: 0,5
não despolarizante. neuromuscular de histamina e rash mg/kg. mg/kg.
Sofre transformação potenciado pelos cutâneo frequente Manutenção: 0,1-0,2 Manutenção: 0,1-0,2
Atenolol Bloqueador-β Asma, Insuficiência Bradicardia hipotensão 5-10 mg durante 10 0,05 mg/Kg cada 5
cardiosselectivo
Descrição e de cardíaca, Bloqueio
Precauções e e diminuição da min. min – máx 4 doses
Fármaco Indicações
longa duração AV, tratamento com Efeitos laterais
contractilidade do PO:Dose (adulto)
50 mg 1x/dia Dose (pediátrica)
contra-indicações
Perioperatórias verapamil miocárdio
Atracúrio Relaxante muscular Bloqueio Libertação moderada Intubação: 0,3-0,6 Intubação: 0,5
não despolarizante. neuromuscular de histamina e rash mg/kg. mg/kg.
Sofre transformação potenciado pelos cutâneo frequente Manutenção: 0,1-0,2 Manutenção: 0,1-0,2
pela via de Hofmann, aminoglicosídeos, com doses altas. mg/kg mg/kg (bolus)
dependendo da diuréticos da ansa, Limpar com SF antes Perfusão: Perfusão:
temperatura e do magnésio, lítio, ↓ e depois da 0,3-0,6 mg/kg/h 5 a 15 µg/kg/min
PH, em Laudanosina, temperatura, ↓K+, administração Monitorização do Monitorização do
associado a uma ↓pH, uso prévio de BNM BNM
éster-hidrólise succinilcolina,
enzimática não anestésicos
específica. Útil na inalatórios.
III - FORMULÁRIO
insuficiência renal ou Armazenar a
20
hepática grave. temperatura 2-8ºC
Atropina Antagonista Doença urológica Diminui as secreções 300-600 µg. IV: 10-20 µg/kg.
muscarínico da obstrutiva, doença e o tono muscular do Prevenção dos Controlo dos efeitos
Acetilcolina. Bloqueio cardiovascular. esfíncter esofágico efeitos muscarínicos muscarínicos da
vagal. Aumento Glaucoma, inferior. Relaxa da Neostigmina: Neostigmina: 10-20
sinusal da FC Myasthenia Gravis músculo liso dos 600-1200 µg. µg/kg
(diminui brônquios. Confusão Paragem cardíaca: 3 IM/SC: 10-30 µg/kg
transitoriamente a mental em idosos mg PO: 40 µg/kg
FC em doses baixas
devido ao efeito
agonista fraco).
Amina terciária –
passa a barreira
hematoencefálica.
Azitromicina Antibiótico Hipersensibilidade à Angioedema e 500 mg id durante 3 10 mg/kg/dia (máx.
macrólido. substância ativa ou a anafilaxia. dias. 500 mg/dia)
agonista fraco).
Amina terciária –
passa a barreira
hematoencefálica.
Azitromicina Antibiótico Hipersensibilidade à Angioedema e 500 mg id durante 3 10 mg/kg/dia (máx.
macrólido. substância ativa ou a anafilaxia. dias. 500 mg/dia)
Infeções do trato macrólidos. Doenças
respiratório, otite sexualmente
média, doenças transmissíveis 1 g
sexualmente toma única.
transmissíveis
(Chlamydia
trachomatis e
Neisseria
gonorrhoeae)
Benzil- Antibiótico de largo História de alergias Náuseas, diarreia e 300-600 mg 4X/dia 25 mg/kg 4X/dia.
III - FORMULÁRIO
penicilina espetro rash cutâneo (Podem ser usadas 50 mg/kg 4X/dia em
21
doses até 2,4 g infeções graves
4X/dia)
Bicarbonato Solução alcalina Precipita em Alcalose, Depende do grau de IV: 0,5 a 1 mEq/kg a
(sódio) usada para correção soluções que contém hipocaliemia, acidose. 8,4% (1 mmol/kg)
da acidose e para cálcio. Aumenta a hiponatrémia, Ressuscitação: 50 ml
diminuir o tempo de produção de CO2. hipocalcemia a 8,4% e repetir GA.
início de ação dos Necrose se Nos anestésicos
anestésicos locais. extravasa. Via locais: 1 ml a 8,4%
8,4%= 100 mmol/l. cateter central se para 20 ml de
Dose na acidose: possível Bupivacaína, 1 ml a
Peso(kg)xBEx0,3 8,4% para 10 ml de
Lidocaína/Prilocaína
Bupivacaína Anestésico local tipo Maior Toxicidade: Concentração: 0,25 - Infiltração/epidural:
Amida usado para cardiotoxicidade do entorpecimento da 0,75%. dose max.
anestesia epidural, que os outros AL. língua/circunferência Infiltração/epidural: dependente do local
Subaracnoídea ou Não usar para bocal, agitação, dose max. de injeção-2,5 mg/kg
anestésicos locais. extravasa. Via locais: 1 ml a 8,4%
8,4%= 100 mmol/l. cateter central se para 20 ml de
Descrição
Dose e
na acidose: possível Bupivacaína, 1 ml a
Fármaco Precauções e Efeitos laterais Dose Dose (pediátrica)
Indicações
Peso(kg)xBEx0,3 8,4% para(adulto)
10 ml de
contra-indicações
Perioperatórias Lidocaína/Prilocaína
Bupivacaína Anestésico local tipo Maior Toxicidade: Concentração: 0,25 - Infiltração/epidural:
Amida usado para cardiotoxicidade do entorpecimento da 0,75%. dose max.
anestesia epidural, que os outros AL. língua/circunferência Infiltração/epidural: dependente do local
Subaracnoídea ou Não usar para bocal, agitação, dose max. de injeção-2,5 mg/kg
infiltração local. Início anestesia zumbido, dependente do local (recomendado)
de ação mais lento endovenosa convulsões, paragem de injeção-2
do que a Lidocaína. loco-regional. cardíaca mg/kg/4h. (2 mg/kg
Duração de ação As soluções com com Adrenalina)
200-400 min (pode Adrenalina contêm
ser prolongado com conservante.
o uso concomitante
III - FORMULÁRIO
de Adrenalina). Pka:
22
8,1
Buprenorfina Opióide com ação Pode precipitar Náuseas, depressão IV/IM lento: >6 meses, IV/IM
agonista-antagonist Síndrome de respiratória, 300-600 µg 4X/dia lento:
a. Duração 6 h Abstinência em obstipação. SL: 200-400 µg 3-6 µg/kg 4X/dia.
toxicodependentes. 4X/dia SL: 3-6 µg/kg 3X/dia
Só parcialmente
revertido pela
Naloxona
Cafeína Estimulante suave, Insónia, excitação, IV/PO: 300-500 mg Em Unidades
eficaz no tratamento taquicardia. Diurético 2X/dia. Um copo de Neonatais: 5 a 10
da cefaleia fraco. café contém 50-100 mg/kg 4X/dia.
pós-punção da dura. mg. Bebidas leves (10 a 20 mg/kg se
podem conter entre for Citrato de
35-50 mg Cafeína)
Disponível solução Prevenção de apneia
EV de Benzoato pós-operatória: 10
sódico de cafeína mg/kg
da cefaleia fraco. café contém 50-100 mg/kg 4X/dia.
pós-punção da dura. mg. Bebidas leves (10 a 20 mg/kg se
podem conter entre for Citrato de
35-50 mg Cafeína)
Disponível solução Prevenção de apneia
EV de Benzoato pós-operatória: 10
sódico de cafeína mg/kg
Cálcio Reposição Necrose com Arritmias, 2-5 ml a 10% 0,1-0,2 ml/kg a 10%
(cloreto) eletrolítica. extravasamento. hipertensão (10 mg/kg, 0,07 10 a 20 mg/kg
Inotrópico positivo, Incompatibilidade hipercaliemia mmol/kg)
hipercaliemia, com o Bicarbonato
hipermagnesémia.
Cloreto de Cálcio a
10% contém Ca2+
680 µmol/ml
III - FORMULÁRIO
Cálcio Semelhante ao Menos flebites que o Semelhante ao 6-15 ml de solução a 0,3-0,5 ml/kg a 10%
23
(gluconato) Cloreto de Cálcio. Cloreto de Cálcio Cloreto de Cálcio 10% (30 mg/kg-0,07 (máx 20 ml)
10% contém Ca2+ mmol/kg) 30 a 45 mg/kg
220 µmol/ml
Cefazolina Cefalosporina de 1ª Sensibilidade à Exantema, febre, Profilaxia cirúrgica: 2 Profilaxia cirúrgica:
geração. penicilina. trombocitopenia, g (IMC > 35, 2x dose 30 mg/kg
Profilaxia da infeção Se a manifestação à leucopenia,eosinofili profilática) 100 a 150 mg/kg/dia
cirúrgica de primeira penicilina for de a, aumento de Cirurgia longa: 4/4 h q 8/h (máx 2g/dia)
linha para cirurgia baixo risco de tempo de Readministrar se Perfusão 10-60 min
limpa (próteses) ou anafilaxia (exantema) protrombina. perda de sangue >
limpa- contaminada. pode prescrever-se 1500 ml
(DGS). 1 g de 8/8 h (dose
Insuficiência renal máxima 12 g/ dia)
(10<TFG<50
ml/min,1g 12/12h;
Infeções TFG <10 ml/min, 1g
respiratórias, vias 24/24h)
biliares,
limpa (próteses) ou anafilaxia (exantema) protrombina. perda de sangue >
limpa- contaminada. pode prescrever-se 1500 ml
Descrição e (DGS). 1 g de 8/8 h (dose
Fármaco Precauções
Insuficiência e
renal Efeitos laterais máxima
Dose12 g/ dia)
(adulto) Dose (pediátrica)
Indicações contra-indicações
(10<TFG<50
Perioperatórias
ml/min,1g 12/12h;
Infeções TFG <10 ml/min, 1g
respiratórias, vias 24/24h)
biliares,
genito-urinárias, pele
e tecidos moles,
endocardite,
septicemia.
Cefotaxima Cefalosporina de 3ª Rigorosamente Reações alérgicas 1- 2 g bid (até 12 Profilaxia cirúrgica:
geração. contra-indicada na graves, necrólise g/dia em doses 50 mg/kg
Antibiótico de largo sensibilidade à epidérmica tóxica. divididas nas 25 mg/kg 3X/dia. 50
espectro (Gram – e penicilina. infeções graves) mg/kg 4X/dia nas
III - FORMULÁRIO
Gram +) Insuficiência renal infeções graves.
24
(TFG< 10 ml/min – Perfusão em 30 min
redução para
metade)
Em idosos a
Semivida aumenta
2,5 h.
Cefoxitina Cefalosporina de 2ª Reações alérgicas à Reações alérgicas da Profilaxia cirúrgica: 2g 160 mg/kg/dia q6h
geração. Profilaxia da penicilina e outros pele, náuseas, Cirurgia longa: repetir (máx. 12g/dia)
infeção em cirurgias β-lactâmicos. vómitos, diarreia de 2/2 h Perfusão 10-60 min
que envolvam o tubo Insuficiência renal. 1-2 g 6/6 H
digestivo baixo. (30<TFG <50 ml/min,
1-2 g q8-12h;
10<TFG<30 ml/min,
1-2 g q12-24
h;TFG<10 0,5-1 g id)
Ceftriaxona Cefalosporina de 3ª Reações alérgicas à Anemia hemolítica 1-2 g id Profilaxia cirúrgica:
infeção em cirurgias β-lactâmicos. vómitos, diarreia de 2/2 h Perfusão 10-60 min
que envolvam o tubo Insuficiência renal. 1-2 g 6/6 H
digestivo baixo. (30<TFG <50 ml/min,
1-2 g q8-12h;
10<TFG<30 ml/min,
1-2 g q12-24
h;TFG<10 0,5-1 g id)
Ceftriaxona Cefalosporina de 3ª Reações alérgicas à Anemia hemolítica 1-2 g id Profilaxia cirúrgica:
geração. Meningite penicilina e outros imunomediada, 2-4 g id, na 50 mg/kg
bacteriana (H. β-lactâmicos. litíase biliar e renal. meningite e 100 mg/kg/dia
influenzae, S. Interação com endocardite. q12/h (máx.
pneumoniae e N. preparações TFG < 10 ml/min, 2g/dose)
Meningitidis); contendo cálcio. dose ≤ 2 g id Perfusão 30 min
pneumonia; otite
média aguda;
infeções complicadas
do trato urinário, pele
III - FORMULÁRIO
e tecidos moles;
25
intra-abdominais,
ossos e articulações;
endocardite,
gonorreia, sífilis.
Cefuroxima Cefalosporina de 2ª 10% de sensibilidade Neutropenia, Profilaxia cirúrgica: 100-200 mg/kg/dia
geração. Antibiótico cruzada com alergia á eosinofilia, aumento 1,5 g q6-8h (máx. 6g/dia)
de largo espetro. penicilina. das enzimas Cirurgia longa: repetir Lenta (4min) ou
Antecedentes de hepáticas. de 4/4 h perfusão 30 min
hipersensibilidade 1 mg intracamerular
grave (reação no final de cirurgia da
anafilática) a qualquer catarata
outro tipo de agente 750 mg-1,5g 3 id
antibacteriano TFG < 10 ml/min, 1
β-lactâmico toma única diária
(penicilinas,
monobactamos e
e tecidos moles;
intra-abdominais,
Descrição
ossos e
e articulações;
Indicações
endocardite, contra-indicações
Perioperatórias
gonorreia, sífilis.
Cefuroxima Cefalosporina de 2ª 10% de sensibilidade Neutropenia, Profilaxia cirúrgica: 100-200 mg/kg/dia
geração. Antibiótico cruzada com alergia á eosinofilia, aumento 1,5 g q6-8h (máx. 6g/dia)
de largo espetro. penicilina. das enzimas Cirurgia longa: repetir Lenta (4min) ou
Antecedentes de hepáticas. de 4/4 h perfusão 30 min
hipersensibilidade 1 mg intracamerular
grave (reação no final de cirurgia da
anafilática) a qualquer catarata
outro tipo de agente 750 mg-1,5g 3 id
antibacteriano TFG < 10 ml/min, 1
β-lactâmico toma única diária
(penicilinas,
III - FORMULÁRIO
monobactamos e
26
carbapenemes)
Insuf. renal
Celecoxib AINE inibidor seletivo Hipersensibilidade às PO: 100-200 mg Não Recomendado

da enzima COX II. Sulfonamidas ou 2X/dia
Efeitos laterais Aspirina. Insuficiência
mínimos na asma, renal severa, úlcera
mucosa gástrica e péptica.
agregação
plaquetária.
Cetamina Derivado da Delírio reduzido pelas Broncodilatação. Indução IV: 0,5 -5 Indução EV: 1-3
Fenciclidina que benzodiazepinas. Aumento da PIC, mg/kg, mg/kg, IM: 5-10
produz anestesia Uso criterioso na tensão arterial, tónus IM: 3-10 mg/kg mg/kg
dissociativa. hipertensão. uterino, sialorreia,. PO: 5 a 10 mg/kg Perfusão: 1-3
Indução/Manutençã Controlar depressão Perfusão: 1-3 mg/kg/h (analgesia
o da anestesia em hipersialorreia com respiratória se mg/kg/h 0,2 mg/kg/h).
mucosa gástrica e péptica.
agregação
plaquetária.
Cetamina Derivado da Delírio reduzido pelas Broncodilatação. Indução IV: 0,5 -5 Indução EV: 1-3
Fenciclidina que benzodiazepinas. Aumento da PIC, mg/kg, mg/kg, IM: 5-10
produz anestesia Uso criterioso na tensão arterial, tónus IM: 3-10 mg/kg mg/kg
dissociativa. hipertensão. uterino, sialorreia,. PO: 5 a 10 mg/kg Perfusão: 1-3
Indução/Manutençã Controlar depressão Perfusão: 1-3 mg/kg/h (analgesia
o da anestesia em hipersialorreia com respiratória se mg/kg/h 0,2 mg/kg/h).
doentes de alto risco anti-muscarínicos administrado Epidural caudal: 0,5
ou hipovolémicos rapidamente mg/kg diluído em
SF/AL (sem
conservante)
Cetirizina Anti-histamínico não Hipertrofia Boca seca PO: 10 mg/dia PO: 0,2 mg/kg até 10
sedativo. Alívio na prostática, retenção mg
III - FORMULÁRIO
alergia, urticária urinária, porfiria
27
Cetorolaco Analgésico AINE Hipersensibilidade à Sintomatologia ou EV/IM Lenta: 10 mg, IV/IM Lento: 0,5
eficaz na dor ligeira a aspirina., asma, hemorragia posteriormente mg/kg até 30 mg
moderada compromisso grave gastrointestinal, 10-30 mg cada 4-6 4x/dia
da função renal, broncospasmo, horas (máx. diário 90
ulceração péptica zumbidos, retenção mg -60 mg nos
de líquidos, inibição idosos)
plaquetária
Cimetidina Antagonista Hipotensão e IV: 200 mg em mais IV/PO: 5-15 mg/kg 2
competitivo dos arritmias na de 2 min (diluído em a 4 X/dia
recetores administração EV SF) 4X/dia
histamínicos H2. rápida. Confusão nos PO: 400 mg 2X/dia
Redução do ácido idosos
gástrico
Descrição e
Perioperatórias
Cisatracúrio Isómero único do Bloqueio Efeito prolongado na Intubação: 150 Intubação: 0,1 a 0,2
Atracúrio com maior neuromuscular Myasthenia Gravis, µg/kg. mg/kg.
potência, maior potenciado pelos efeito antagonizado Manutenção: 30 Manutenção: 30
duração de ação e aminoglicosídeos, pelas µg/kg cada 20 min. µg/kg cada 20 min.
menor libertação de diuréticos da ansa, anticolinestérases Perfusão: 0,06-0,18 Perfusão: 1 a 5
histamina. Duração magnésio, lítio, ↓ (Neostigmina). mg/kg/h µg/kg/min
55 min temperatura, ↓K+, ↓ Monitorizar resposta
pH, uso prévio de à estimulação de Monitorização do
succinilcolina, nervos periféricos BNM
anestésicos
inalatórios. Armazenar
III - FORMULÁRIO
a temperatura 2-8ºC
28
Ciprofloxacina Quinolona. Alergia à substância Convulsões; 400 mg 12/12 h 20-30 mg/kg/dia
Infeções respiratórias ativa ou quinolonas. insuficiência q12h máx 800
(Klebsiella, Insuficiência renal. hepática; TFG < 50 ml/min – mg/dia
Enterobacter, Proteus, Não é recomendada reações hemolíticas 200 mg 12/12 h Tratamento da
E. Coli, Pseudomonas, para crianças e em pessoas com exacerbação
Haemophilus, adolescentes em deficiência em pulmonar aguda da
Branhamella, fase de crescimento. glucose-6-fosfato fibrose cística
Legionella e Não é recomendada desidrogénase. associada a infeção
Staphylococcus) a utilização Aumento da por P. Aeruginosa.
Infeções do ouvido concomitante com concentração de
médio (otite média), metotrexato e teofilina,
dos seios perinasais tizanidina. clozapina,
(sinusite), em especial olanzapina, ropinirol,
quando causadas por tizanidina, duloxetina
gram-negativos,
incluindo
Pseudomonas, ou
anestésicos
inalatórios. Armazenar
a temperatura 2-8ºC
Ciprofloxacina Quinolona. Alergia à substância Convulsões; 400 mg 12/12 h 20-30 mg/kg/dia
Infeções respiratórias ativa ou quinolonas. insuficiência q12h máx 800
(Klebsiella, Insuficiência renal. hepática; TFG < 50 ml/min – mg/dia
Enterobacter, Proteus, Não é recomendada reações hemolíticas 200 mg 12/12 h Tratamento da
E. Coli, Pseudomonas, para crianças e em pessoas com exacerbação
Haemophilus, adolescentes em deficiência em pulmonar aguda da
Branhamella, fase de crescimento. glucose-6-fosfato fibrose cística
Legionella e Não é recomendada desidrogénase. associada a infeção
Staphylococcus) a utilização Aumento da por P. Aeruginosa.
Infeções do ouvido concomitante com concentração de
médio (otite média), metotrexato e teofilina,
dos seios perinasais tizanidina. clozapina,
(sinusite), em especial olanzapina, ropinirol,
III - FORMULÁRIO
quando causadas por tizanidina, duloxetina
29
gram-negativos,
incluindo
Pseudomonas, ou
por Staphylococcus.
Infeções
oftalmológicas;
Infeções dos rins e/ou
trato urinário eferente
Infeções dos órgãos
genitais incluindo
anexite, gonorreia e
prostatite;
Infeções da cavidade
abdominal (por
exemplo, infeções do
trato gastrointestinal
ou das vias biliares,
Infeções dos rins e/ou
trato urinário eferente
Infeções dos órgãos
Descrição e
Fármaco genitais incluindo Precauções e Efeitos laterais Dose (adulto) Dose (pediátrica)
Indicações
anexite, gonorreia e contra-indicações
Perioperatórias
prostatite;
Infeções da cavidade
abdominal (por
exemplo, infeções do
trato gastrointestinal
ou das vias biliares,
peritonite); Infeções da
pele e tecidos moles;
Infeções ósseas e
articulares;
Septicemia;
Infeções ou risco
III - FORMULÁRIO
iminente de infeção
30
(profilaxia) em doentes
com imunodeficiência;
Antraz por inalação.
Citrato (sódio) Antiácido não Contraindicado na PO: 30 ml
particulado. insuficiência renal
Medicação grave ou em doentes
pré-anestésica. com restrição de
Profilático na sódio. Usar com
aspiração de vómito precaução em
(cada ml contém 1 doentes com IC ou
mEq de Sódio) hipertensão
Clindamicina Antibiótico da classe Hipersensibilidade ao Diarreia. Profilaxia cirúrgica: Profilaxia cirúrgica:
das lincosamidas. medicamento. Colite 900 mg 10 mg/kg
Espetro de ação ulcerosa, enterite Cirurgia longa: 600
semelhante aos regional. mg de 6/6 h
macrólidos e ainda
contra anaeróbios 600 mg a q6-8h
aspiração de vómito precaução em
(cada ml contém 1 doentes com IC ou
mEq de Sódio) hipertensão
Clindamicina Antibiótico da classe Hipersensibilidade ao Diarreia. Profilaxia cirúrgica: Profilaxia cirúrgica:
das lincosamidas. medicamento. Colite 900 mg 10 mg/kg
Espetro de ação ulcerosa, enterite Cirurgia longa: 600
semelhante aos regional. mg de 6/6 h
macrólidos e ainda
contra anaeróbios 600 mg a q6-8h
(Bacterioides fragillis)
e SAMR.
Clonidina Agonista α2 seletivo. Hipertensão rebound Hipotensão 150-300 µg durante PO: pré-medicação 4
Reduz doses de na privação aguda Sedação 5 min. Epidural: 150 µg/kg
opióides e em doentes tratados µg em 10 ml de SF CAUDAL:
anestésicos cronicamente 1-3 µg/kg
III - FORMULÁRIO
inalatórios. Prolonga
31
a anestesia epidural
Clopidogrel Antiagregante Insuficiência renal ou Hemorragia dor 75 mg PO/dia (300
plaquetário usado hepática. Suspender abdominal, mg no síndrome
para prevenção de 7-14 d pré-op. dispepsia, diarreia. coronário agudo)
enfarte do miocárdio.
Antagonista
irreversível dos
recetores de ADP
nas plaquetas
Cloral Hipnótico muito Evitar uso Irritação gástrica, PO: 0,5-1 g PO: 50-75 mg/kg
(hidrato) popular em crianças, prolongado. Cuidado ataxia. dose única para
antigamente. em idosos, gastrite e sedação (até 1 g)
Porfiria
Clorpromazina Fenotiazina, Hipotensão Sintomas IV: Até 25 mg (diluído IV: 0,1-1 mg/kg em
antipsicótico. Ação extrapiramidais e em SF na mais de 20 min
ligeira anticolinérgicos, concentração de 1
Cloral Hipnótico muito Evitar uso Irritação gástrica, PO: 0,5-1 g PO: 50-75 mg/kg
(hidrato) Descrição
popular e
em crianças, prolongado. Cuidado ataxia. dose única para
Indicações
antigamente. em idosos, gastrite e sedação (até 1 g)
contra-indicações
Perioperatórias Porfiria
Clorpromazina Fenotiazina, Hipotensão Sintomas IV: Até 25 mg (diluído IV: 0,1-1 mg/kg em
antipsicótico. Ação extrapiramidais e em SF na mais de 20 min
ligeira anticolinérgicos, concentração de 1
α-bloqueadora. sedação e mg/ml a 1 mg/min)
Antiemético potente. hipotensão. IM: 25-50 mg 6/6 ou
Usado no 8/8 h
tratamento dos
soluços
Cloreto de Solução salina Determinação da Mielinólise pôntica. Dose na Dose inicial 5ml/kg a
Sódio hiperosmolar . As osmolaridade hiponatrémia: 0,1-1 3%
III - FORMULÁRIO
hipertónico formulações mais plasmática e urinária ml/Kg/h de NaCl a 3% Pode ser repetido de
32
utilizadas são NaCl a para diagnóstico da (limite de 15 mEq/l de hora a hora até
3% e a 20%. hiponatrémia (IC, aumento da Na<160 mEq/l
Hiponatrémia aguda; cirrose hepática, natremia/24 h e Ou perfusão
controle da SIHAD). ≤ 1 - 2 mEq/ hora) contínua de NaCl a
hipertensão Monitorização da Corrigir até 125 mEq/l 3% entre 0,5 a 1,5
intracraniana (HTIC) natremia de 4/4 h, nas primeiras 24 h e o ml/kg/h
refratária à quando usado em restante em 48 h. Usado em
terapêutica perfusão. Dose na HTIC: 0,5 nebulização na
convencional. Não usar bolus de ml/Kg de NaCl a 20% ( bronquiolite viral
NaCl a 20% em limite natremia < 160 aguda.
doentes mEq/l e 330
hiponatrémicos. mOsm/l).
Preferencialmente
em acesso venoso
central.
Cocaína Anestésico local tipo Só uso tópico. Hipertensão, Solução 4-10%. Dose 1-3 mg/kg tópico
Éster e Precaução no uso de arritmias e euforia. tópica máx 3 mg/kg
vasoconstritor outros agentes
hiponatrémicos. mOsm/l).
Preferencialmente
em acesso venoso
central.
Cocaína Anestésico local tipo Só uso tópico. Hipertensão, Solução 4-10%. Dose 1-3 mg/kg tópico
Éster e Precaução no uso de arritmias e euforia. tópica máx 3 mg/kg
vasoconstritor outros agentes
potente. Anestesia simpaticomiméticos,
tópica das mucosas Halotano, deficiência
nasais. Duração de
20-30 min anticolinestérases,
porfiria e IMAO.
Codeína Opióide usado no Náusea, vómito, PO/IM: 30-60 mg PO: 0,5 a 1 mg/kg,
(fosfato) tratamento da dor sonolência, 4/4 h (máx 240 6/6 h. (máx 3
ligeira a moderada. obstipação mg/dia) mg/kg/dia)
III - FORMULÁRIO
Dabigatrano Anticoagulante oral, Hipersensibilidade, Pirose, epigastralgia, Tromboprofilaxia Não aprovado
33
Inibidor direto da hemorragia ativa, Indisgestão. pós-operatória:
trombina. insuficiência hepática Reação alérgica: 220 mg, p.o. od
Tromboprofilaxia grave. Não indicado (menos frequente) Se > 75 anos ou insuf.
nas artroplastias da se ClCr < 30 ml/min rash, edema da renal (50< ClCr<30
anca e do joelho; (precaução 50< ClCr < língua e face ml) ou terapêutica
prevenção primária 30 ml/min), com verapamil,
do AVC e embolismo manipulação do amiodarona ou
sistémico em doentes neuro-eixo. distúrbios quinidina:
com FA não valvular; da hemóstase; uso 150 mg/ od
tratamento e concomitante de
profilaxia secundária cetoconazol,
em doentes com dronedarona,
tromboembolismo itaconazol e
venoso. ciclosporina;
Pré-operatório: tromboprofilaxia Início:
Cirurgia de risco pós-operatória em 6-8 h após cirurgia de
hemorrágico baixo e cirurgia não ortopédica risco hemorrágico
tratamento e concomitante de
profilaxia secundária
Descrição e cetoconazol,
Fármaco em doentes com Precauções e
dronedarona, Efeitos laterais Dose (adulto) Dose (pediátrica)
Indicações
tromboembolismo contra-indicações
itaconazol e
Perioperatórias
venoso. ciclosporina;
Pré-operatório: tromboprofilaxia Início:
Cirurgia de risco pós-operatória em 6-8 h após cirurgia de
hemorrágico baixo e cirurgia não ortopédica risco hemorrágico
ClCr ≥ 50 ml/min e fratura da anca. baixo, com 1/2 da
suspender ≥ 48 h Precaução: idoso, dose diária no dia da
antes (4 tomas), se inibidores da cirurgia, retomando
ClCr < 50 ml/min glicoproteína P esquema normal no
suspender ≥ 60 h (verapamil, no dia a seguir.
antes ( 5 tomas). Em claritromicina, 24-48h após cirurgia
cirurgia de risco quinidina) de risco hemorrágico
hemorrágico alto e Antiagregantes, AINE e alto (considerar
III - FORMULÁRIO
ClCr ≥ 50 ml/min outros anticoagulantes HBPM até poder
34
suspender ≥ 72 h Não indicado com ClCr iniciar). 12h após
antes (6 tomas), se < 30 ml.
ClCr < 50 ml/min Monitorizar plaquetas
(8 tomas).
Dalteparina Anticoagulante. pa- Manipulação do Trombocitopenia. Tromboprofilaxia Informação limitada
rentérico. Heparina de neuroeixo hemorragia pós-operatória: em crianças. Doses
baixo peso molecular. Insuficiência renal. hematomas 2.500 UI sc por analogia com o
Tratamento do trom- Suspender doses Elevação das 6-12h após cirurgia e doseamento de
boembolismo venoso profiláticas 12h antes transaminases nos dias seguintes anti Xa preconizado
e síndrome coronário de cirurgia/ bloqueio 5000 UI sc od para adultos.
agudo, tromboprofi- do neuroeixo e doses Adaptar ao peso Consulta de
laxia cirúrgica e no terapêuticas 24h Reduzir dose na insuf. Imunohemoterapia
doente médico. antes. renal moderada.
Não indicado Pode haver
se ClCr< 30 ml necessidade de
Antiagregantes, dosear os níveis anti
e síndrome coronário de cirurgia/ bloqueio 5000 UI sc od para adultos.
agudo, tromboprofi- do neuroeixo e doses Adaptar ao peso Consulta de
laxia cirúrgica e no terapêuticas 24h Reduzir dose na insuf. Imunohemoterapia
doente médico. antes. renal moderada.
Não indicado Pode haver
se ClCr< 30 ml necessidade de
Antiagregantes, dosear os níveis anti
AINES e outros Xa (0.1 < anti Xa < 0.3
anticoagulantes UI/ml)
4-6h depois da
administração
Dose terapêutica:
200 UI anti-Xa/.
Dantroleno Relaxante de ação Evitar associação Fraqueza do músculo IV: 1 mg/kg repetido IV: 2,5 mg/kg
direta no músculo com os inibidores esquelético (22%). a cada 5 min até um repetido a cada 5
esquelético. Usado dos canais de cálcio Flebites (10%). máx de 10 mg/kg. min até um máx de
III - FORMULÁRIO
no tratamento da (pode causar Habitualmente 2,5 10 mg/kg.
35
Hipertermia Maligna. hipercaliemia e mg/kg.
Inibe a libertação de falência cardíaca).
Cálcio do reticulo Atravessa a placenta.
sarcoplasmático. A
transmissão
neuromuscular e as
propriedades
elétricas da
membrana celular
não são alteradas.
Desmedeto- Agonista α2 seletivo. Hipersensibilidade, Dose carga 1 µg/kg Perfusão: 0,2-0,7
midina Indicado para BAV 2º e 3º grau, IV durante 10 min, µg/kg/h (frasco
sedações em CI; hipotensão prévia seguido de 0,2 a 0,7 200µg/2ml. Diluir
anestesia poupadora não controlada, µg/kg/h em doentes em SF a 5 µg/ml)
de opióides em AVC, doença intubados OT, não
cirurgia bariátrica. hepática grave. excedendo as 24 h
Sedação para
neuromuscular e as
propriedades
Descrição
elétricas da e
Indicações
membrana celular contra-indicações
Perioperatórias
não são alteradas.
Desmedeto- Agonista α2 seletivo. Hipersensibilidade, Dose carga 1 µg/kg Perfusão: 0,2-0,7
midina Indicado para BAV 2º e 3º grau, IV durante 10 min, µg/kg/h (frasco
sedações em CI; hipotensão prévia seguido de 0,2 a 0,7 200µg/2ml. Diluir
anestesia poupadora não controlada, µg/kg/h em doentes em SF a 5 µg/ml)
de opióides em AVC, doença intubados OT, não
cirurgia bariátrica. hepática grave. excedendo as 24 h
Sedação para
procedimentos em Perfusão inicial: 0,7
doentes não µg/kg/h (titular o
intubados; efeito habitualmente
endarterectomia entre 0,2-1 µg/kg/h)
III - FORMULÁRIO
carotídea;
36
craniectomia em
doente acordado.
Desmopressina Análogo sintético da Cuidado na Hipertensão arterial, IV/IM/SC: IV/IM/SC:
Vasopressina (ADH) hipertensão arterial e angina, dor 1-4 µg/dia 0,3 µg/Kg muito
com duração de ação doença abdominal, rubor e Intranasal: lento
superior e menor cardiovascular. hiponatrémia. 10-40 µg/dia Intranasal:
efeito hipertensor. PO: 100-200 µg 10-40 µg/dia
Usado no 3X/dia. Na hemofilia: PO: 100-200 µg
tratamento da 0,3 µg/kg em 50 ml 3X/dia.
diabetes insípida e na de SF durante 30
hemofilia (aumenta a min IV.
atividade do fator
VIII)
Dexametasona Corticoide derivado Interação com as Ver Prednisolona IV/IM/SC: IV/IM/SC: 0,5 a 1
da Prednisolona. colinesterases 4-8 mg/kg. mg/kg (máx 16 a 20
Menos retenção de aumentando a Edema cerebral: 4 mg) 2X/dia.
hemofilia (aumenta a min IV.
atividade do fator
VIII)
Dexametasona Corticoide derivado Interação com as Ver Prednisolona IV/IM/SC: IV/IM/SC: 0,5 a 1
da Prednisolona. colinesterases 4-8 mg/kg. mg/kg (máx 16 a 20
Menos retenção de aumentando a Edema cerebral: 4 mg) 2X/dia.
sódio que a fraqueza muscular mg/kg 4X/dia. Como Edema cerebral:100
Hidrocortisona. na Myasthenia antiemético: 8 mg. µg/kg 4X/dia. Edema
Usado no edema Gravis (0,75 mg de da glote: 250 µg/kg
cerebral, na Dexametasona = 5 seguido de 125
prevenção de edema mg de Prednisolona µg/kg 4X/dia
e como antiemético. durante 24 h.
Como antiemético:
150 µg/kg
Diamorfina Analgésico opióide Associado ao risco de Libertação de IV/IM/SC: 2,5-5 mg IV/SC 50 µg/kg
III - FORMULÁRIO
potente depressão histamina, de 4/4 h. Epidural: seguido de 15
37
respiratória quando hipotensão, 2,5 mg diluídos em µg/kg/h. Epidural 2,5
usado por via broncospasmo, 10 ml de anestésico mg diluído em 60 ml
epidural/subaracnoíd náuseas, vómitos, local/ SF seguido de de Bupivacaína a
ea. Prurido, náuseas disforia 0,1-0,5 mg/h. 0,125% a 0,1-0.4
Subaracnoídea: ml/kg/h. Intranasal
0,25-0,5 mg 100 µg/kg em 0,2 ml
de SF
Diazepam Benzodiazepina de Irritação do local de Sedação. Depressão IV: 2-10 mg PO: 0,2-0,3 mg/kg
longa duração de injeção (tromboflefite). cardiovascular. repetindo se 45 a 60 min antes do
ação, Sedação ou Diazemuls® menos necessário procedimento.
diminuição do estado lesivo para a veia. Não Retal: 0,5 mg/kg
epilético. Ressaca do misturar ou diluir com (Stesolid)®
álcool. outras soluções ou IV: 0,05 a 0,3 mg/kg
fármacos.
Diclofenac Analgésico AINE Hipersensibilidade à Transtornos PO/rectal: 25-50 PO/rectal: 1
(sódio) indicado na dor Aspirina, asma, gastrointestinais ou mg/dia ou 100 mg mg/kg/dia.
ligeira a moderada insuficiência renal hemorragia de 18/18 h. Máx 150 Máx 3 mg/kg/dia
ação, Sedação ou Diazemuls® menos necessário procedimento.
diminuição do estado lesivo para a veia. Não Retal: 0,5 mg/kg
Descrição
epilético. Ressaca
e do misturar (Stesolid)®
ou diluirecom Efeitos laterais Dose (adulto) Dose (pediátrica)
Indicações
álcool. outras soluções ou IV: 0,05 a 0,3 mg/kg
contra-indicações
Perioperatórias fármacos.
Diclofenac Analgésico AINE Hipersensibilidade à Transtornos PO/rectal: 25-50 PO/rectal: 1
(sódio) indicado na dor Aspirina, asma, gastrointestinais ou mg/dia ou 100 mg mg/kg/dia.
ligeira a moderada insuficiência renal hemorragia de 18/18 h. Máx 150 Máx 3 mg/kg/dia
grave, úlcera péptica. broncospasmo, mg/dia (> 1 ano)
zumbido, retenção
hídrica e inibição da
agregação
plaquetária
Difenidramina Antiemético, Risco aumentado, Hipotensão, PO: 25-50 mg
antivertiginoso, nas crianças, de palpitações (0,3-0,5 mg/kg) 6/6
III - FORMULÁRIO
tratamento de estimulação extrassístoles. ou 8/8 h
38
reações alérgicas. paradoxal do SNC SNC: sedação, IV/IM 10-50 mg
Adjuvante no (inquietação, insónia, confusão, visão (0,2-0,5 mg/kg).
tratamento de tremores, euforia, turva, zumbidos, dose máx dia 400mg
anafilaxia. convulsões). Usar tremores e
Tratamento com precaução no convulsões.
sintomático de glaucoma, alterações Urológicos:
reações da motilidade Frequência urinária
extrapiramidais intestinal, na doença ou retenção
provocadas por obstrutiva da bexiga
fármacos e asma.
Dinitrato de Vasodilatador. Hipersensibilidade, Taquicardia, 2mg IV em bolus de 1-5 µg/kg/min
isossorbido Diminui o preload e choque, náuseas, cefaleias, 2 min seguido de
afterload. Profilaxia hipotensão, hipotensão. perfusão de
da angina de peito, cardiomiopatia 50mg/50cc SF
edema agudo do constritiva, (2-6mg/h) titulando
pulmão, insuficiência pericardite, enfarte para mantar PAS>
cardíaca congestiva. agudo do miocárdio 100mmHg).
extrapiramidais intestinal, na doença ou retenção
provocadas por obstrutiva da bexiga
fármacos e asma.
Dinitrato de Vasodilatador. Hipersensibilidade, Taquicardia, 2mg IV em bolus de 1-5 µg/kg/min
isossorbido Diminui o preload e choque, náuseas, cefaleias, 2 min seguido de
afterload. Profilaxia hipotensão, hipotensão. perfusão de
da angina de peito, cardiomiopatia 50mg/50cc SF
edema agudo do constritiva, (2-6mg/h) titulando
pulmão, insuficiência pericardite, enfarte para mantar PAS>
cardíaca congestiva. agudo do miocárdio 100mmHg).
recente,
traumatismo ou
hemorragia cerebral
e anemia grave.
Digoxina Glicosídeo cardíaco. Redução da dose nos Anorexia, náuseas, Bolus carga IV : Bolus carga IV: 0,02 a
III - FORMULÁRIO
Inotrópico fraco e idosos. Potenciação fadiga e arritmias 0,25-0,5 mg durante 0,03 mg/kg em < 2
39
controlo da resposta do efeito/toxicidade 30 min. Máx 1 anos.
ventricular na na hipocaliemia. mg/24h. PO dose 0,01 a 0,04 mg/kg
arritmia Evitar cardioversão carga: 1-1,5 mg em em > 2 anos.
supraventricular. com níveis tóxicos. doses divididas por Manutenção: ½ da
Níveis terapêuticos: 24 h. Manutenção dose inicial, seguido
0,5-2 µg/l PO: 125-250 µg/dia de ¼ a cada 6h, ou 2
0 10 µg/kg/dia.
Nota: dose IV = 75%
da dose oral
Dobutamina Agonista β1 Arritmias e hipertensão. Taquicardia, Perfusão 2,5-10 Perfusão 5 - 20
adrenérgico. Pode provocar flebites diminuição periférica µg/kg/min µg/kg/min
Inotrópico e embora possa ser e pulmonar das (Dose máxima de 40
cronotrópico administrado em veia resistências µg/kg/min
positivo. periférica. vasculares
Útil na Insuficiência Não misturar com
cardíaca bicarbonato sódico ou
com outras soluções
Dobutamina Agonista β1 Arritmias e hipertensão. Taquicardia, Perfusão 2,5-10 Perfusão 5 - 20
adrenérgico. Pode provocar flebites diminuição periférica µg/kg/min µg/kg/min
Descrição
Inotrópico e e embora e pulmonar das (Dose de 40
possa sere Efeitos laterais Dose (adulto) Dosemáxima
(pediátrica)
Indicações
cronotrópico administrado em veia resistências µg/kg/min
contra-indicações
Perioperatórias
positivo. periférica. vasculares
Útil na Insuficiência Não misturar com
cardíaca bicarbonato sódico ou
com outras soluções
alcalinas.
Domperidona Antiemético que atua Insuficiência renal. Aumento da PO: 10-20 mg de PO: 200-400 µg/kg
nos recetores trigger Não recomendado prolactina. 4-4 ou 6-6 h. Rectal de 4-4 ou 6-6h.
zone e periféricos para profilaxia de Raramente reações 30-60 mg de 4-4 ou
D2. PONV. distónicas agudas. 6-6h.
Dopamina Catecolamina natural Via cateter central. Taquicardia Perfusão 2-10 IV: Perfusão 5-20
com efeito α, β1 e Contraindicado no Arritmias µg/kg/min µg/kg/min
III - FORMULÁRIO
Dopaminérgico. feocromocitoma
40
Agente inotrópico (devido à libertação
de noradrenalina)
Doxapram Estimulante Epilepsia, obstrução Risco de arritmia, 1-1,5 mg/kg durante IV: 1 mg/kg lento
respiratório com das vias aéreas, hipertensão. 30 min. Perfusão 2-4 Perfusão 0,5-1
atuação sobre os asma, doença mg/min mg/kg/h durante 1h
quimioreceptores cardiovascular grave.
carotídeos e sobre a
medula. Duração 12
min
Droperidol Butirofenona da Bloqueador Vasodilatador, Antiemético: 0,5-2,5 Antiemético:
família do Haloperidol. α-adrenérgico. hipotensor. Reações mg. Anestesia 15-75 µg/kg
Usado na anestesia Doença de Parkinson distónicas. neuroléptica: 0,2
neuroléptica e mg/kg associado ao
antiemético potente. Fentanil 4 µg/kg
Edoxabano Anticoagulante oral, Hipersensibilidade, Hemorragia, anemia, Dose profilática: 60 Não aprovado.
inibidor direto do fator hemorragia ativa, erupção cutânea, mg od, 30 mg od em
família do Haloperidol. α-adrenérgico. hipotensor. Reações mg. Anestesia 15-75 µg/kg
Usado na anestesia Doença de Parkinson distónicas. neuroléptica: 0,2
neuroléptica e mg/kg associado ao
antiemético potente. Fentanil 4 µg/kg
Edoxabano Anticoagulante oral, Hipersensibilidade, Hemorragia, anemia, Dose profilática: 60 Não aprovado.
inibidor direto do fator hemorragia ativa, erupção cutânea, mg od, 30 mg od em
Xa. Semivida 10-14 h. doença hepática cefaleia, dor doentes com um ou
Concentração máxima associada a abdominal e mais dos fatores
1-2 h. Eliminação coagulopatia ou alterações das seguintes:
renal 50% grave, doença renal enzimas hepáticas compromisso renal
Tratamento do TEV (contra-indicado ClCr moderado ou grave
e prevenção <15 ml/min), (ClCr 15 - 50
secundária, prevenção manipulação do ml/min), baixo peso
de AVC nos doentes neuro-eixo, corporal ≤ 60 kg,
com FA não valvular. tratamento utilização
Pré-operatório: concomitante com concomitante de
Cirurgia de risco outros ciclosporina,
III - FORMULÁRIO
hemorrágico baixo e anticoagulantes e dronedarona,
41
ClCr ≥ 50 ml/min antiagregantes, eritromicina ou
suspender ≥ 24 h ciclosporina, cetoconazol.
antes (1 toma), se ClCr dronedarona,
< 50 ml/min eritromicina ou
suspender ≥ 36 h cetoconazol
antes (2 tomas). Em
cirurgia de risco
hemorrágico alto e
ClCr ≥ 50 ml/min
suspender ≥ 48 h
antes (2 tomas), se
ClCr < 50 ml/min
(3 tomas).
Edrofónio Anticolinesterásico Curta duração de Bradicardia, bloqueio 20 µg/kg de dose 1 mg IV, lento cada
usado na avaliação ação (10 min) AV teste e depois 80 2-4 min.
diagnóstica da µg/kg Máximo 10 mg
suspender ≥ 48 h
antes (2 tomas), se
ClCrDescrição e
< 50 ml/min
Indicações
suspender 60 h antes contra-indicações
Perioperatórias
(3 tomas).
Edrofónio Anticolinesterásico Curta duração de Bradicardia, bloqueio 20 µg/kg de dose 1 mg IV, lento cada
usado na avaliação ação (10 min) AV teste e depois 80 2-4 min.
diagnóstica da µg/kg Máximo 10 mg
myasthenia gravis Reversão: 0,5 mg/kg
com anticolinérgico
EMLA Mistura de Lidocaína A absorção do Em doses altas Tópico: dose máxima
a 2,5% e de anestésico depende metahemoglobinemia 1 a 3 m – 1g (10 cm²)
Prilocaína a 2,5%. da superfície e da 3 a 12 m –2g
Anestesia tópica duração da aplicação. (20cm²)
Evitar usar em áreas 1 a 6 anos –10g
III - FORMULÁRIO
com abrasão ou (100 cm²)
42
mucosas 7 a 12 anos –20g
(200 cm²)
Enoxaparina Heparina de baixo Geralmente não Hemorragia, Profilaxia Profilaxia da TVP:
peso molecular requer monitorização Trombocitopenia, subcutânea: 0,4-0,8 < 2 m: 0,75 mg/kg de
usada na prevenção do APTT e pode ser reações mg/kg/dia 12/12 hr SC
do dada numa dose anafilactoides. 2 m a 17 anos: 0,5
tromboembolismo diária mg/kg de 12/12 hr SC
venoso Tratamento de TVP:
RN prematuros: 1,5
mg/kg de 12/12 hr SC
2 m a 17 anos: 1
Efedrina Simpaticomimético Cuidado nos idosos, Taquicardia, IV – 3-6 mg IV: 0,02 a 0,2 mg/kg
de ação direta e hipertensos e nos hipertensão repetidos
indireta (ação α e β doentes com doença
adrenérgica). CVS. Taquifilaxia.
RN prematuros: 1,5
2 m a 17 anos: 1
Efedrina Simpaticomimético Cuidado nos idosos, Taquicardia, IV – 3-6 mg IV: 0,02 a 0,2 mg/kg
de ação direta e hipertensos e nos hipertensão repetidos
indireta (ação α e β doentes com doença
adrenérgica). CVS. Taquifilaxia.
Vasopressor, seguro Evitar IMAO.
na gravidez. Duração
10-60 min
Eritromicina Antibiótico macrólido Arritmias com Náuseas, diarreia 500 mg - 1 g 6/6 h 20-50 mg/kg de 6/6
com espetro Cisapride, durante 15-60 mi h durante 15-60 min
semelhante ao da Terfenadrina,
Penicilina Astemizol
Escopolamina Antiemético sedativo Ver Atropina. Evitar Ver Atropina. IV/IM/SC: 200-600 IV/IM/SC: 10 µg/Kg
III - FORMULÁRIO
antimuscarínico no idoso-delírio Sedação µg.
43
(Hyoscina)
usado como PO: 300 µg de 6/6 h
medicação
pré-anestésica
(L-isómero da
Hioscina)
Esmolol Β-bloqueador Asma, insuficiência Hipotensão, Taquicardia Taquicardia
cardioselectivo de cardíaca, bloqueio bradicardia. Pode supraventricular: supraventricular:
curta duração de AV, terapêutica com prolongar a ação da IV: 0,5 mg/kg IV:0,1 a 0,5 mg/kg
ação. Metabolizado Verapamil Succinilcolina durante 1 min, durante 1 min,
pelas esterases dos depois 50-200 depois 50-200
glóbulos rubros. µg/kg/min µg/kg/min.
Terapêutica da Hipertensão: 25-100
taquicardia mg, depois 50-300
supraventricular ou µg/kg/min
da hipertensão
intraoperatória.
cardioselectivo de cardíaca, bloqueio bradicardia. Pode supraventricular: supraventricular:
curta duração de AV, terapêutica com prolongar a ação da IV: 0,5 mg/kg IV:0,1 a 0,5 mg/kg
Descrição
ação. e
Metabolizado Verapamil Succinilcolina durante 1 min, durante 1 min,
Fármaco Precauções e Efeitos laterais Dose (adulto) (pediátrica)
pelasIndicações
esterases dos depois 50-200 depois
Dose 50-200
contra-indicações
Perioperatórias
glóbulos rubros. µg/kg/min µg/kg/min.
Terapêutica da Hipertensão: 25-100
taquicardia mg, depois 50-300
supraventricular ou µg/kg/min
da hipertensão
intraoperatória.
Duração 10 min
Etomidato Agente indutor Dor à injeção. Náuseas e vómitos. IV: 0,3 mg/kg IV: 0,3 mg/kg
intravenoso. Em Supressão Movimentos
doses terapêuticas adrenocortical mioclónicos
estabilidade
cardiovascular.
III - FORMULÁRIO
Disponível em
44
formulação lipídica
Fenilefrina Agonista α Cuidado nos idosos Bradicardia reflexa, IV: 20-100 µg/kg e IV: 1 a 10 µg/kg
adrenérgico seletivo ou com doença arritmias depois 1-5 Perfusão: 0,1 a 0,5
de ação direta. cardiovascular. µg/kg/min µg/kg/min
Vasoconstrição Hipertiroidismo IM: 2-5 mg
periférica e Perfusão 30 a 60
tratamento da µg/min
hipotensão. Duração
20 min
Fenitoína Antiepilético e Evitar no bloqueio AV Hipotensão, defeitos Dose de carga: 15 IV: 12 a 20 mg/kg a
(Hidantina) também utilizado e na gravidez. da condução AV, mg/kg durante 1 h perfundir em mais de
para o tratamento da Monitorizar ECG/TA ataxia. Indução Depois, 100 mg de 20 min para evitar
intoxicação digitálica. na administração EV. enzimática 8/8h. hipotensão.
Níveis séricos 10-20 Porfiria Arritmias: 3,5-5 (Ritmo máx. a 50
mg/l (40-80 µmol/l) mg/kg mg/min)
(ritmo < 50 mg/min)
Fenitoína Antiepilético e Evitar no bloqueio AV Hipotensão, defeitos Dose de carga: 15 IV: 12 a 20 mg/kg a
(Hidantina) também utilizado e na gravidez. da condução AV, mg/kg durante 1 h perfundir em mais de
para o tratamento da Monitorizar ECG/TA ataxia. Indução Depois, 100 mg de 20 min para evitar
intoxicação digitálica. na administração EV. enzimática 8/8h. hipotensão.
Níveis séricos 10-20 Porfiria Arritmias: 3,5-5 (Ritmo máx. a 50
mg/l (40-80 µmol/l) mg/kg mg/min)
(ritmo < 50 mg/min)
Fentanil Analgésico opióide Reduzir doses no Depressão 2-10 µg/kg 1-5 µg/kg, até 25
derivado da idoso. Depressão circulatória e Bolus 0,5 a 3 µg/kg µg/kg se ventilação
fenilpiperidina respiratória e prurido ventilatória. Doses (podem ser repetidos pós operatória.
sintética. Alta tardios se por via altas podem a cada 30 min) Perfusão: 2-4
solubilidade lipídica e epidural/espinhal provocar rigidez Perfusão: 4 µg/kg/h µg/kg/h
cardioestabilidade. muscular PO: 5 a 15 µg/kg
Duração 30-60 min Epidural: 50-100 µg
(diluir em 10 ml de
SF/anestésico local).
Espinhal: 5-20 µg
III - FORMULÁRIO
45
Fentolamina Antagonista Tratar hipotensão Hipotensão, 2-5 mg (10 mg em 0,1 mg/kg e depois
adrenérgico α1 e α2. excessiva com taquicardia, flushing 10 ml de SF) 5-50 µg/kg/min
Vasodilatação Noradrenalina ou
periférica e Metoxamina ( não
hipotensão Adrenalina/Efedrina
controlada. Duração devido aos efeitos β)
10 min
Ferro Usado no Usar com cautela se Erupção na pele, 20 mg/kg (máx. de
(carboximalto- tratamento da antecedentes de prurido, dispneia, 1000 mg por
se férrica) anemia alergias, lúpus edema dos lábios, administração) em 6
eritematoso sistémico, língua, laringe ou min.
artrite reumatoide, pescoço
asma, eczema, infeção
ou doença hepática.
Se necessário >1000
mg a segunda toma
deve ser administrada
(carboximalto- tratamento da antecedentes de prurido, dispneia, 1000 mg por
se férrica) anemia alergias, lúpus edema dos lábios, administração) em 6
Descrição e eritematoso sistémico, língua, laringe ou min.
Fármaco Precauções e
artrite reumatoide, pescoço
Efeitos laterais Dose (adulto) Dose (pediátrica)
asma, eczema, infeção
Perioperatórias
ou doença hepática.
Se necessário >1000
mg a segunda toma
deve ser administrada
com um intervalo de 1
semana
Ferro Usado no Iguais à 7 mg/kg
(óxido férrico tratamento da carboximaltose Ideal 100-200 mg
sacarosado) anemia férrica. 2x/semana.
Não deve ser usado Se cirurgia urgente:
durante o 1º máx. 500 mg
trimestre da 1x/semana
III - FORMULÁRIO
gravidez. É pouco A perfundir entre 15
46
provável que passe min (100 mg) e 3,5h
para o leite materno (500 mg)
Flucloxacilina Antibiótico Hipotensão na Tromboflebite 500mg - 1g de 6/6h, 10-25 mg/kg de 6/6 h
Penicilinase administração EV EV lentamente
resistente, ativo rápida
contra estafilococus
Fluconazol Antifúngico para Precaução no uso se Cefaleias, 400 mg no 1º dia 6-12 mg/kg/dia
tratamento da doença hepática ou desconforto seguido de 200 a Depois 3-12 mg/kg
meningite renal, arritmias ou abdominal, diarreia, 400 mg/dia durante (máx. 600 mg/dia)
criptocócica, outra doença alterações do sono, 6-8 semanas VO Perfusão 1-2h, máx.
coccidioidomicose, cardíaca, alterações convulsões, 200 mg/h
candidíases iónicas ou alergias. vertigens, dor
sistémicas ou do Várias interações muscular, alterações
trato urinário medicamentosas hepáticas incluindo
icterícia, cansaço,
febre.
Flucloxacilina Antibiótico Hipotensão na Tromboflebite 500mg - 1g de 6/6h, 10-25 mg/kg de 6/6 h
Penicilinase administração EV EV lentamente
resistente, ativo rápida
contra estafilococus
Fluconazol Antifúngico para Precaução no uso se Cefaleias, 400 mg no 1º dia 6-12 mg/kg/dia
tratamento da doença hepática ou desconforto seguido de 200 a Depois 3-12 mg/kg
meningite renal, arritmias ou abdominal, diarreia, 400 mg/dia durante (máx. 600 mg/dia)
criptocócica, outra doença alterações do sono, 6-8 semanas VO Perfusão 1-2h, máx.
coccidioidomicose, cardíaca, alterações convulsões, 200 mg/h
candidíases iónicas ou alergias. vertigens, dor
sistémicas ou do Várias interações muscular, alterações
trato urinário medicamentosas hepáticas incluindo
icterícia, cansaço,
febre.
Flumazenil Antagonista dos Dependência das Arritmias, 5 µg/kg, depois IV: 0,01 mg/kg até
recetores das benzodiazepinas convulsões repetir até 40 µg/kg. um máximo de 0,2
III - FORMULÁRIO
benzodiazepinas. ( privação aguda), Perfusão: 2-10 mg repetidos a cada
47
Duração 45-90 min re-sedação se µg/Kg/h minuto até 1 mg
benzodiazepina de (dose cumulativa
longa duração de máxima)
ação
Fondaparinux Pentassacarídeo Hemorragia ativa, Hemorragia, SC: 2,5 mg uma vez / NR
sintético que inibe o grave diminuição da trombocitopenia, dia com início 6 h
fator X ativado. função renal, edema, alterações após a cirurgia. Não
Profilaxia da endocardite função hepática dar por via EV ou IM.
trombose venosa bacteriana. Cuidados Monitorizar a
profunda após com bloqueios contagem
cirurgia ortopédica epidural ou subdural plaquetária
major do membro
inferior
Furosemida Diurético de ansa Dor à injeção. Hipotensão, tinitus, 0,5-1,5 mg/kg de 12 IV: 1 a 2 mg/kg de
usado na terapêutica Supressão ototoxicidade, em 12 h 6/6 h
da hipertensão, adrenocortical hipocaliemia e (dose máxima 6
trombose venosa bacteriana. Cuidados Monitorizar a
profunda
Descrição
apóse com bloqueios contagem
Fármaco cirurgia ortopédica Precauções
epidural e
ou subdural Efeitos laterais plaquetária
Dose (adulto) Dose (pediátrica)
Indicações
major do membro contra-indicações
Perioperatórias
inferior
Furosemida Diurético de ansa Dor à injeção. Hipotensão, tinitus, 0,5-1,5 mg/kg de 12 IV: 1 a 2 mg/kg de
usado na terapêutica Supressão ototoxicidade, em 12 h 6/6 h
da hipertensão, adrenocortical hipocaliemia e (dose máxima 6
insuficiência cardíaca hiperglicemia mg/kg)
congestiva, Perfusão 0,05-1
insuficiência renal, mg/kg/h
sobrecarga de fluidos
Gentamicina Antibiótico Altera a transmissão Ototoxicidade e 2 mg/kg de 8/8 h ou Profilaxia cirúrgica:
aminoglicosídeo neuromuscular- nefrotoxicidade 5 mg/kg/dia como 2,5 mg/kg
ativo contra evitar na miastenia Potencia o bloqueio dose única 1-2,5 mg/kg de 8/8
III - FORMULÁRIO
bactérias Gram neuromuscular (administrar durante h ou 7,5 mg/kg/dia
48
negativas. Picos 5 min) como dose única
séricos6-10 mg/l. (administrar durante
Níveis de planalto 1h)
< 1-2 mg/l
Glicerol Nitrato orgânico Remover as pás Taquicardia, Perfusão: 0,5-10 IV: Perfusão de 0,5-3
(trinitrato) vasodilatador. antes da hipotensão, cefaleias, mg/h. µg/kg/min
Hipotensão desfibrilação para náuseas, flushing, Tablets SL: 0,3-1 mg
controlada, angor, evitar queimaduras metahemoglobinemia SOS
insuficiência cardíaca elétricas Spray SL: 400 µg
congestiva SOS.
“Patch”
transdérmico: 5-10
mg/24h
Glicopirrolato Agente quaternário Cuidado no Bradicardia IV: 0,004 a 0,01 IV: 0,005 a 0,01
de amónio, glaucoma, doença paradoxal se dada mg/Kg mg/kg
anticolinérigico. cardiovascular. Ao em pequenas doses.
“Patch”
transdérmico: 5-10
mg/24h
Glicopirrolato Agente quaternário Cuidado no Bradicardia IV: 0,004 a 0,01 IV: 0,005 a 0,01
de amónio, glaucoma, doença paradoxal se dada mg/Kg mg/kg
anticolinérigico. cardiovascular. Ao em pequenas doses.
Bradicardia, Bloqueio contrário da atropina Reduz o tónus do
dos efeitos não atravessa a esfíncter esofágico
muscarínicos dos barreira inferior.
anticolinérgicos, hematoencefálica Taquicardia, Flushing
antisialogogo
Glicose Terapêutica da Soluções a 50% são 0,5 mg/kg de IV: 200 mg/kg, 4
hipoglicemia. irritantes e por isso solução a 50%; Usar mg/kg/min
deve ser efetuado soluções mais
flushing após diluídas
III - FORMULÁRIO
administração
49
Glucagon Hormona Deve ser Hipertensão, SC/IM/IV: 1U (1 mg) IM ou IV:
polipeptídea usada administrada glicose hipotensão, náuseas, Sobredosagem de β < 20 kg – 0,5 mg
na terapêutica da logo que possível. vómitos bloqueador sem > 20 kg – 1 mg
hipoglicemia e na Feocromocitoma resposta à atropina:
sobredosagem de β 50 a 150 µg/kg em
bloqueadores. Ação glicose a 5%
hiperglicémica dura
10-30 min
Granisetrom Antagonista dos Gravidez, Reduz a motilidade do 1 mg diluído em 5 ml NR
recetores 5HT3. aleitamento cólon. Cefaleias de SF. Administrar
Antiemético. Longa durante 30 s. máx. 2
duração de ação mg/dia
Haloperidol Antipsicótico. Síndrome maligno Sintomas IM/IV: 2-10 mg 4/4h, NR
Antiemético. dos neurolépticos. extra-piramidais. 8/8h.
Antiemético: 0.5-2
mg, IV
10-30 min
Granisetrom Antagonista dos Gravidez, Reduz a motilidade do 1 mg diluído em 5 ml NR
Descrição
recetores e
5HT3. aleitamento cólon. Cefaleias de SF. Administrar
Indicações
Antiemético. Longa durante 30 s. máx. 2
contra-indicações
Perioperatórias
duração de ação mg/dia
Haloperidol Antipsicótico. Síndrome maligno Sintomas IM/IV: 2-10 mg 4/4h, NR
Antiemético. dos neurolépticos. extra-piramidais. 8/8h.
Antiemético: 0.5-2
mg, IV
Heparina Mucopolissacarídeo Monitorizar APTT. Hemorragia, Baixa-dose: 5 000 U, Baixa-dose: 50-75
endógeno para Reversão com trombocito-penia, SC, 2X/dia. Alta-dose U/kg IV seguido de
hipocoagulação. Protamina. hipercalce-mia IV: 5 000 U, seguido 10-30 U/kg/h.
Semivida: 1-3h. 1 de perfusão de 24 Alta-dose: 200 U/kg
mg=100 U 000 - 48 000 U/24h. IV seguido de 15-30
U/kg/h.
III - FORMULÁRIO
50
Hialuronidase Enzima utilizada para Não disponível por Alergia grave, Oftalmologia:10-15 Anestésico local: 15
aumentar a difusão via EV. ocasionalmente. U/ml de AL. U/ml.
de fluidos e Extravasamento: 1
anestésicos locais. 500 U em 1ml de SF
na zona afetada.
Hidralazina Vasodilatador Doses mais altas se Aumento da FC, 5 mg cada 5 min. até IV: 0,05 a 0,3 mg/kg
arteriolar de ação há aceleração da débito cardíaco, máx. 20 mg. (início de ação em 15
direta, para controlo metabolização. LES. volume de ejeção. min)
tensão arterial.
Duração: 2-4h.
Hidrocortisona Esteróide endógeno Hidrocortisona 20 Hiperglicemia, EV/IM: 50-200 mg 4 mg/kg seguido de
com atividade mg = Predinisolona 5 hipertensão, 4x/dia. Supressão 1-2 mg/kg 4x/dia.
mineralocorticoide mg. retenção hídrica, supra-renal e
potente e distúrbios psíquicos, cirurgia: 25 mg na
anti-inflamatório. De fraqueza muscular. indução, seguido de
escolha na 25 mg 4x/dia. PO:
terapêutica de 10-20 mg/dia.
direta, para controlo metabolização. LES. volume de ejeção. min)
tensão arterial.
Duração: 2-4h.
Hidrocortisona Esteróide endógeno Hidrocortisona 20 Hiperglicemia, EV/IM: 50-200 mg 4 mg/kg seguido de
com atividade mg = Predinisolona 5 hipertensão, 4x/dia. Supressão 1-2 mg/kg 4x/dia.
mineralocorticoide mg. retenção hídrica, supra-renal e
potente e distúrbios psíquicos, cirurgia: 25 mg na
anti-inflamatório. De fraqueza muscular. indução, seguido de
escolha na 25 mg 4x/dia. PO:
terapêutica de 10-20 mg/dia.
substituição. Alergia.
Hidroxizina Sedação Sonolência IM: 0,5 a 1 mg/kg
cada 4 a 6 hr
Hioscina Sedativo e Ver Atropina. Evitar Ver Atropina. IV/IM/SC: 200-600 IV/IM/SC: 10 µg/kg.
III - FORMULÁRIO
(hidrobrometo) antiemético nos idosos-delírio. Sedação. µg. PO: 300 µg
51
-escopolamina muscarínico usado 4x/dia.
na medicação
pré-anestésica.
Hioscina Antimuscarínico Ver Atropina. Ver Atropina. IV/IM: 20 mg lento,
(butilbrometo) usado como repetido se
- buscopan anti-espasmódico. necessário
Ibuprofeno Analgésico AINE Hipersensibilidade à Desconforto ou PO: 400mg 4x/dia. PO: 10 mg/kg 6/6 h
para dor ligeira a aspirina, asma, hemorragia (>7kg)
moderada. Melhor compromisso gastrintestinal,
perfil benefício/ importante da broncospasmo,
efeitos laterais. função renal, úlcera tinitus, retenção
péptica. hídrica, inibição
plaquetária.
Imipenem Antibiótico Precaução na Náuseas, vómito, EV lenta (1h): > 3M: 15 mg/kg (30
carbapenem de largo insuficiência renal e diarreia, 250-500 min) 4x/dia. 25
moderada. Melhor compromisso gastrintestinal,
perfil benefício/ importante da broncospasmo,
Descrição
efeitos laterais.e função renal, úlcera tinitus, retenção
Indicações péptica. hídrica, inibição
contra-indicações
Perioperatórias plaquetária.
Imipenem Antibiótico Precaução na Náuseas, vómito, EV lenta (1h): > 3M: 15 mg/kg (30
carbapenem de largo insuficiência renal e diarreia, 250-500 min) 4x/dia. 25
espetro. gravidez. tromboflebi-te, mg 4x/dia. Profilaxia mg/kg em infeções
Administrado com convulsões. cirúrgica: 1g na graves.
cilastatina para indução repetido 3h
reduzir após.
metabolização renal.
Indometacina Analgésico AINE Hipersensibilidade à Desconforto ou PO: 50-100 mg Encerramento canal
para dor moderada. aspirina, asma, hemorragia 2x/dia. arterial: 100-200
Alta incidência de compromisso gastrintestinal, Rectal: 100 mg µg/kg, 3 doses.
efeitos laterais. importante da broncospasmo, 2x/dia.
III - FORMULÁRIO
52
Neonatologia: função renal, úlcera tinitus, retenção
encerramento de péptica hídrica, inibição
canal arterial. plaquetária.
Insulina Hormona Monitorizar glicemia Hipoglicemi, Cetoacidose: 10-20 Cetoacidose: 0,01-0,1
pancreática: e potássio sérico. hipocaliemia. U seguido de 5-10 U/kg, Perfusão:
promove transporte Guardar a 2-8ºC. U/h. 0,01-0,2 U/kg/h.
de glicose e
anabolismo.
Diabetes mellitus,
cetacidose e
hipercaliemia.
Isoprenalina Catecolamina sintética Doença cardíaca Taquicardia, Perfusão: Perfusão: 0,05 – 2
com atividade β isquémica, arritmias, sudorese, 0,0125-0,05 µg/kg/min.
potente. Tratamento hipertiroidismo, tremores. µg/kg/min.
emergente do diabetes mellitus.
bloqueio cardíaco ou
Diabetes mellitus,
cetacidose e
hipercaliemia.
Isoprenalina Catecolamina sintética Doença cardíaca Taquicardia, Perfusão: Perfusão: 0,05 – 2
com atividade β isquémica, arritmias, sudorese, 0,0125-0,05 µg/kg/min.
potente. Tratamento hipertiroidismo, tremores. µg/kg/min.
emergente do diabetes mellitus.
bloqueio cardíaco ou
bradicardia refratária à
atropina. Intoxicação
de β-bloqueadores.
Intralipid 20% Paragem cardíaca IV: 1,5 ml/kg bolus IV: 1,5 ml/kg bolus
secundaria a seguido de perfusão seguido de perfusão
toxicidade dos AL 0,25 a 0,5 ml/kg em 0,25 ml/kg/min em
30 a 60 min 30 a 60 min
III - FORMULÁRIO
Labetalol Antagonista dos Asma, insuficiência Hipotensão, EV: 5 mg, até 100 EV: Bolus 0,2 a 0,5
53
recetores cardíaca, bloqueio bradicardia, mg. mg/kg
adrenérgicos α AV, tratamento com broncospasmo Perfusão: 20-160 Repetir a cada 5 min
(ligeira) e β. Controlo Verapamil mg/h
da tensão arterial Perfusão: 1-3
sem taquicardia mg/kg/h
reflexa. Duração
2-4h
Levobupiva- Enantiómero (L) da Ver Bupivacaína Ver Bupivacaína Ver Bupivacaína Dose tóxica > 2,5
caína Bupivacaína com mg/kg
reduzida
cardiotoxicidade
Lidocaína Anestésico local do Soluções com Toxicidade: 1- Antiarrítmico: 1 1-Antiarritmico: 1
grupo amida: Adrenalina contêm formigueiro língua, mg/kg, mg/kg,
1 - Tratamento das conservantes agitação, zumbidos, posteriormente 1-4 posteriormente 1-4
arritmias convulsões, paragem mg/min mg/min
ventriculares cardíaca 2- Diminuição da 2- Diminuição da
2-4h
Levobupiva- Enantiómero (L) da Ver Bupivacaína Ver Bupivacaína Ver Bupivacaína Dose tóxica > 2,5
Descrição
Bupivacaína e
com mg/kg
caína
Indicações
reduzida contra-indicações
Perioperatórias
cardiotoxicidade
Lidocaína Anestésico local do Soluções com Toxicidade: 1- Antiarrítmico: 1 1-Antiarritmico: 1
grupo amida: Adrenalina contêm formigueiro língua, mg/kg, mg/kg,
1 - Tratamento das conservantes agitação, zumbidos, posteriormente 1-4 posteriormente 1-4
arritmias convulsões, paragem mg/min mg/min
ventriculares cardíaca 2- Diminuição da 2- Diminuição da
2 - Redução da resposta à intubação: resposta à intubação:
resposta simpática à 1,5 mg/kg 1,5 mg/kg
intubação 3- Anestésico local: 3 - Anestésico local:
3 - Anestésico local - Solução 0,5-2%. Solução 0,5-2%.
Rápido início de ação, Dose máx depende Dose max. depende
duração 30-90 min do local da injeção – do local da injeção –
III - FORMULÁRIO
(prolongado por 3 mg/kg/4h (6 3 mg/kg/4h (6
54
Adrenalina) mg/kg com mg/kg com
Adrenalina) Adrenalina)
Lorazepam Benzodiazepina: Diminuição da Depressão 1- PO: 2-4 mg, 1-2 h IV: 0,05 a 0,1 mg/kg
1-Sedação, necessidade de respiratória em antes da cirurgia até um máximo de 4
Medicação agentes anestésicos associação a 2- EV: 2-4 mg mg
pré-anestésica
2- Mal epilético. opióides. Amnésia
Duração 6-10h Neurotoxicidade em
RN
Magnésio Mineral essencial Potencia os Depressão do SNC, 1. Hipomagnesémia: 1.Hipomagnésemia:
(sulfato) utilizado para tratar: relaxantes hipotensão solução a 50% - 0,2 10 -15 ml/kg
1. Hipomagnesémia musculares. Durante ml/kg durante 20 min e
2. Arritmias a terapêutica é durante 20 min. depois 1 g/h.
3. Convulsões na essencial o 2. Arritmias: 2 g
eclampsia. doseamento sérico. durante 10 min.
Sulfato de magnésio Bloqueio cardíaco 3. Eclampsia: 4 g
50% = 500 mg /ml = durante 10 min e
2- Mal epilético. opióides. Amnésia
Duração 6-10h Neurotoxicidade em
RN
Magnésio Mineral essencial Potencia os Depressão do SNC, 1. Hipomagnesémia: 1.Hipomagnésemia:
(sulfato) utilizado para tratar: relaxantes hipotensão solução a 50% - 0,2 10 -15 ml/kg
1. Hipomagnesémia musculares. Durante ml/kg durante 20 min e
2. Arritmias a terapêutica é durante 20 min. depois 1 g/h.
3. Convulsões na essencial o 2. Arritmias: 2 g
eclampsia. doseamento sérico. durante 10 min.
Sulfato de magnésio Bloqueio cardíaco 3. Eclampsia: 4 g
50% = 500 mg /ml = durante 10 min e
2 mmol depois 1 g/h durante
Mg2+/ml. Nível 24 h.
plasmático normal
Mg2+ 1,5 – 2,2
mEq/litro
III - FORMULÁRIO
55
Manitol Diurético osmótico Expansão do volume 0,25 – 0,5 g/kg IV: 0,25 – 1 g/kg
usado para proteção extra celular (tipicamente 0,5 g/kg
renal e redução da especialmente na de solução a 20% a
pressão insuficiência renal perfundir em 20 min)
intracraniana. grave ou doença
Solução a 20% = 20 g cardiovascular
/100 ml
Meropenem Antibiótico do grupo A evitar durante a Reações alérgicas 500 mg a 2g q8h 10-20 mg/kg/dose
“carbapenema” com gravidez graves (menos podendo ser q8h
espetro de ação frequentes): erupção ajustada a má função Meningite: 40
similar ao imipenem, cutânea, prurido, renal mg/kg/dose q8h
melhor atuando manchas na pele, (máx. 2g/dose)
sobre gram edema da face, lábios,
negativos e língua ou outras
anaeróbios partes do corpo.
Dispneia, sibilos.
Coloração da urina.
Mais frequentes:
similar ao imipenem, cutânea, prurido, renal mg/kg/dose q8h
melhor atuando manchas na pele, (máx. 2g/dose)
Descrição
sobre gram e edema da face, lábios,
Indicações
negativos e língua ou outras
contra-indicações
Perioperatórias
anaeróbios partes do corpo.
Dispneia, sibilos.
Coloração da urina.
Mais frequentes:
Cefaleias, diarreia,
indisposição e dor
abdominal
(estômago)
Metaraminol Simpaticomimético IMAOs, gravidez. Hipertensão, 0,5 -2 mg. Diluir 10 10 µg/kg e depois
alfa adrenérgico Cuidado nos idosos e bradicardia reflexa, mg em 20 ml de SF e 0,1 -1 µg/kg/min
direto e potente. hipertensos. arritmias, diminuição dar 0,5 – 1 ml em
Terapêutica da Extravazamento das perfusões renal e bolus (aumentar as
III - FORMULÁRIO
hipotensão. Duração pode causar necrose. placentária diluições no idoso)
56
20-60 min.
Metoxitone Barbitúrico de curta Porfiria. A medicação Fenómenos 1 – 1,5 mg/kg 1-2 mg/kg
duração de ação útil pré-anestésica reduz excitatórios, perfusão: 50 – 150
para ECT. Duração a excitação na hipotensão, µg/kg/min
5-10 min. Solução a indução depressão
1% = 10 mg/ml respiratória, soluços
Metoxamina Potente IMAOs, gravidez. Hipertensão, 1 - 2 mg. Diluir 20 Em bolus de 10 µg/kg
simpaticomimético α Cuidado nos idosos e bradicardia reflexa, mg em 20 ml de SF e
1 adrenérgico de hipertensos. arritmias, diminuição dar 0,5 – 1 ml em
ação direta. Extravazamento das perfusões renal e bolus (aumentar as
Terapêutica da pode causar necrose. placentária diluições no idoso)
hipotensão.
Duração 15 – 60 min
Metileno (azul) 1. Tratamento da Deficiência de Taquicardia, náuseas 1-2 mg/kg IV lento 1-4 mg/kg IV lento
metahemoglobinemia G-6-PD. A coloração e manchas na pele
ação direta. Extravazamento das perfusões renal e bolus (aumentar as
Terapêutica da pode causar necrose. placentária diluições no idoso)
hipotensão.
Duração 15 – 60 min
Metileno (azul) 1. Tratamento da Deficiência de Taquicardia, náuseas 1-2 mg/kg IV lento 1-4 mg/kg IV lento
metahemoglobinemia G-6-PD. A coloração e manchas na pele
2. Identificação do azul provoca
ureter durante alterações agudas
cirurgia (excreção nas leituras da
renal) oximetria de pulso
3. Identificação da
paratiroide durante a
cirurgia
Metocloprami- Antiemético Hipertensão no Reações PO/IM/IV: PO/IM/IV: 0,1 a 0,5
da dopaminérgico que feocromocitoma. distónicas/extra-pira 0,15 mg/kg até 10 mg/kg mg de 8 em 8
aumenta o Inibe as midais (tratar com mg 8/8 h h
III - FORMULÁRIO
esvaziamento colinesterases Benzatropina ou
57
gástrico e o tónus do plasmáticas Prociclidina)
esfíncter esofágico
inferior
Metoprolol Betabloqueador Asma, insuficiência Causa bradicardia, 0,1 mg/kg até 5 mg 1 – 5 mg durante 10
cardioselectivo cardíaca, bloqueio hipotensão e durante 10 min min
AV, terapêutica com diminuição da
Verapamil contractilidade
cardíaca)
Metronidazol Antibiótico com Efeito do tipo Convulsões e 7,5 mg/kg 8/8h Profilaxia cirúrgica:
atividade contra Dissulfiram. neuropatia periférica 15 mg/kg
bactérias Usar com precaução (pouco frequentes) 30-40 mg/kg/dia
anaeróbicas em doentes com Sabor metálico q6-8h (máx. 1,5
Doença de Crohn desagradável, g/dia)
reações de
hipersensibilidade,
alterações urinárias
Metoprolol Betabloqueador Asma, insuficiência Causa bradicardia, 0,1 mg/kg até 5 mg 1 – 5 mg durante 10
cardioselectivo
Descrição e cardíaca, bloqueio hipotensão e durante 10 min min
Fármaco Indicações terapêutica com
AV,Precauções e diminuição da
Efeitos laterais Dose (adulto) Dose (pediátrica)
Perioperatórias Verapamil
contra-indicações contractilidade
cardíaca)
Metronidazol Antibiótico com Efeito do tipo Convulsões e 7,5 mg/kg 8/8h Profilaxia cirúrgica:
atividade contra Dissulfiram. neuropatia periférica 15 mg/kg
bactérias Usar com precaução (pouco frequentes) 30-40 mg/kg/dia
anaeróbicas em doentes com Sabor metálico q6-8h (máx. 1,5
Doença de Crohn desagradável, g/dia)
reações de
hipersensibilidade,
alterações urinárias
Midazolam Benzodiazepina de Reduzir as doses no Hipotensão, 0,5 - 5 mg titulando IV: 0,05 a 0,1 mg/kg
curta duração de idoso (muito depressão o efeito IN: 0,2 a 0,3 mg/Kg
III - FORMULÁRIO
ação. Sedativo, sensível) respiratória, apneia PO: 0,5 mg/k (usar a (início em 5 a 10 min)
58
ansiolitico, amnésico preparação EV em PO: 0,5 a 1 mg/kg
e anticonvulsivo. sumo de laranja). (início em 20 a 30
Duração 20-60 min IM: 2,5 – 10 mg min)
administração oral Perfusão: 0,05-0,4
da preparação EV é mg/kg/h
eficaz mas requer
doses maiores
Milrinona Insuficiência cardíaca IV: Carga 37,5 - 50 IV: Carga 50 µg/kg
µg/kg em 10 min em 30 min
Perfusão 0,3 a 0,75 Perfusão 0,3 a 0,75
µg/kg/min µg/kg/min
Mivacúrio Relaxante muscular Bloqueio Maior efeito na Intubação: 0,15-0,2 Intubação: 0,07-0,25
não despolarizante neuromuscular myasthenia gravis, mg/kg. Manutenção: mg/kg (doses de
de curta duração de potenciado pelos efeitos 0,1 mg/kg. Perfusão: 0,07- 0,15- 0,2 e
ação. Metabolizado aminoglicosídeos, antagonizados pelos 10-15 µg/kg/min 0,25 mg/kg
pelas colinesterases diuréticos de ansa, anticolinesterasicos produzem bloqueio
plasmáticas. Duração magnésio, lítio, como a Neostigmina. por 13, 16, 20 e 23
µg/kg em 10 min em 30 min
Perfusão 0,3 a 0,75 Perfusão 0,3 a 0,75
µg/kg/min µg/kg/min
Mivacúrio Relaxante muscular Bloqueio Maior efeito na Intubação: 0,15-0,2 Intubação: 0,07-0,25
não despolarizante neuromuscular myasthenia gravis, mg/kg. Manutenção: mg/kg (doses de
de curta duração de potenciado pelos efeitos 0,1 mg/kg. Perfusão: 0,07- 0,15- 0,2 e
ação. Metabolizado aminoglicosídeos, antagonizados pelos 10-15 µg/kg/min 0,25 mg/kg
pelas colinesterases diuréticos de ansa, anticolinesterasicos produzem bloqueio
plasmáticas. Duração magnésio, lítio, como a Neostigmina. por 13, 16, 20 e 23
6-16 min (variável). hipotermia, Monitorizar a min respetivamente).
Duração aumentada hipocaliemia, resposta com Manutenção: 0,1
se colinesterases acidose, uso prévio neuroestimulador. mg/kg. Perfusão:
plasmáticas baixas. de succinilcolina, Alguma libertação de 0,3-0,6 µg/kg/hora
Pode ser anestésicos histamina. Evitar na
antagonizado pela inalatórios asma
Neostigmina, mas
III - FORMULÁRIO
geralmente não é
59
necessário
Morfina Analgésico opióide Risco prolongado de Libertação de IV: 2,5 a 10 mg IV/IM: 0,05 a 0,1
indicado no depressão histamina, IM/SC: 5 a 10 mg de mg/kg
tratamento respiratória, prurido, broncoespasmo, 4/4h EP: 40 µg/kg
sintomático da dor PCA:1 mg 5 min
moderada a severa, náusea quando náuseas, vómitos, lockout. Perfusão: 0,01-0,04
na sedação usado por via prurido, disforia Perfusão: 1 a 3 mg/kg/h
pré-operatória ou espinhal/epidural mg/h
em CI e como Epidural: 2-5 mg de
adjuvante da formulação sem
anestesia conservante.
Espinhal: 0,1 a 1 mg
de formulação sem
conservante
Nadroparina Anticoagulante Manipulação do Hemorragia Tromboprofilaxia Não recomendada
parentérico. neuro-eixo, erupções cutâneas pósoperatória:
adjuvante da formulação sem
anestesia conservante.
Descrição e Espinhal: 0,1 a 1 mg
Indicações de formulação sem
contra-indicações
Perioperatórias conservante
Nadroparina Anticoagulante Manipulação do Hemorragia Tromboprofilaxia Não recomendada
parentérico. neuro-eixo, erupções cutâneas pósoperatória:
Heparina de baixo Insuficiência renal - com 2850 UI sc (> 50Kg e
peso redução de dose prurido, angioedema. <70Kg) 6-12h após
molecular. 25%-33%. cirurgia e od até
Tratamento do Suspender doses ao 4º dia e nos
tromboembolismo profiláticas dias seguintes 3800
venoso 12h antes de UI sc od
e angina instável e cirurgia/bloqueio do Adaptar ao peso.
enfarte de neuroeixo e doses Dose terapêutica:
miocárdio sem ondas terapêuticas 24h 86 UI/Kg bid
III - FORMULÁRIO
T, antes.
60
tromboprofilaxia Antiagregantes,
cirúrgica e AINES e outros
no doente médico. anticoagulants.
Naloxona Antagonista opióide Cuidado com IV: 200 a 400 µg IV/IM: 1 a 10 µg/kg
puro. Pode ser usado renarcotizações se titulados até obter o titulado Prurido: 0,5
em doses pequenas para reversão de efeito desejado µg/kg
para reverter o opióide de longa Terapêutica do
prurido associado ao duração de ação. prurido por opiáceos
uso de opióides por Cuidado em epidurais/subdurais:
via epidural e como toxicodependentes – 100 µg em bolus
injeção IM de pode ser precipitado mais 300 µg em
depósito nos RN de um síndrome de perfusão
mães a quem foram privação agudo.
dados opióides
Naproxeno Analgésico AINE Hipersensibilidade à Desconforto GI ou PO: 500 mg de 5 anos
para dor ligeira a Aspirina, asma, hemorragia, 12/12h PO: 5 a 10 mg/kg de
moderada função renal broncospasmo, 12/12 h.
injeção IM de pode ser precipitado mais 300 µg em
depósito nos RN de um síndrome de perfusão
mães a quem foram privação agudo.
dados opióides
Naproxeno Analgésico AINE Hipersensibilidade à Desconforto GI ou PO: 500 mg de 5 anos
para dor ligeira a Aspirina, asma, hemorragia, 12/12h PO: 5 a 10 mg/kg de
moderada função renal broncospasmo, 12/12 h.
gravemente tinitus, retenção de
alterada, úlcera fluidos, inibição
péptica plaquetária
Neostigmina Anticolinesterásico Administrar Bradicardia, 50 -70 µg/kg (max. 5 50 a 70 µg/kg
usado para: conjuntamente um salivação excessiva mg)
1. Reversão do agente anti- (efeitos Com Atropina 10-20
bloqueio muscarínico muscarínicos) µg/kg
neuromuscular não adequados
despolarizante.
III - FORMULÁRIO
2.Terapêutica da
61
myasthenia gravis.
Duração: 60 min IV
(2-4h PO)
Nimodipina Bloqueador dos Por cateter central. Hipotensão, flushing PO: 60 mg de 4/4 h.- Perfusão: 0,1-1,0
canais de cálcio Edema cerebral, e cefaleias (máximo de 360 µg/kg/min
usado para prevenir aumento da PIC. mg/dia). Perfusão:
o espasmo vascular 0,5 mg/h com
após hemorragia aumentos cada 2h
subaracnoídea até 2 mg/h
canais de cálcio Edema cerebral, e cefaleias (máximo de 360 µg/kg/min
usado para prevenir aumento da PIC. mg/dia). Perfusão:
Descrição
o espasmo e
vascular 0,5 mg/h com
apósIndicações
hemorragia contra-indicações aumentos cada 2h
Perioperatórias
subaracnoídea até 2 mg/h
Nitroglicerina Vasodilatador; Deve ser Hipotensão; Na HTA intraoperatória: Perfusão: 0,5-5
indicado no controle administrada com Interferência com Dose inicial de 25 µg/kg/min
imediato da HTA ou precaução em heparina. µg/min aumentado de
para manter a doentes com: Incompatível com as 25 µg/min a cada 5 min
hipotensão Malnutrição, tubagens de PVC. (Podendo chegar aos
controlada. Pode ser hipotiroidismo, Desaconselhado 400 µg/min em casos
administrada a hipotermia grave, durante a gravidez e excecionais –
doentes com ICC sem disfunção hepática amamentação habitualmente teto de
resposta ao ou renal e doentes 200 µg/min). Na
tratamento, associada predispostos a isquemia miocárdica
à ocorrência de EAM. glaucoma de ângulo perioperatória: 15-20
III - FORMULÁRIO
Pode ser indicado para fechado. µg/min com
62
o controle de acréscimos de 10-15
episódios anginosos A sua administração µg/min até obtenção do
em doentes com não deve efeito desejável. Angina
angina instável que prolongar-se para Instável: dose inicial de
não respondem ao além de 3 dias 10 µg/min aumentando
tratamento seguidos com acréscimos de
convencional e/ou 5-10 µg/min em
com β-bloqueadores intervalos de 30 min
Nitroprussiato Vasodilatador Proteger a solução Metahemoglobinemia Perfusão: 0,3-3 Perfusão: 0,5 -4
(sódio) periférico potente da luz. Metabolismo , hipotensão, µg/Kg/min. µg/Kg/min
gerador de Óxido produz cianetos que taquicardia. Cianetos Dose max. 8 (pode ir até 10
Nítrico. Hipotensão depois são causam taquicardia, µg/kg/min µg/kg/min em casos
controlada convertidos em sudorese e acidose refratários)
tiocianetos
Noradrenalina Potente Apenas por cateter Bradicardia reflexa, Perfusão: 2-20 Perfusão: 0,1-1
catecolamina central. Potenciada arritmia e µg/min (0,04-0,4 µg/kg/min
agonista α pelos IMAO e hipertensão µg/kg/min)
gerador de Óxido produz cianetos que taquicardia. Cianetos Dose max. 8 (pode ir até 10
Nítrico. Hipotensãodepois são causam taquicardia, µg/kg/min µg/kg/min em casos
controlada convertidos em sudorese e acidose refratários)
tiocianetos
Noradrenalina Potente Apenas por cateter Bradicardia reflexa, Perfusão: 2-20 Perfusão: 0,1-1
catecolamina central. Potenciada arritmia e µg/min (0,04-0,4 µg/kg/min
agonista α pelos IMAO e hipertensão µg/kg/min)
adrenérgica antidepressivos
tricíclicos
Omeprazol Inibidor da bomba de Diarreia, cefaleias PO: 20-40 mg/ dia. PO: 0,4-0,8 mg/kg até
protões. Redução da PO: 40 mg na tarde 40 mg/dia
secreção de ácido antes da manhã da
gástrico cirurgia
Ondansetron Antiemético Hipotensão, IV: 0,05 a 0,1 mg/kg IV: 0,05 a 0,1 mg/kg
antagonista dos cefaleias e flushing (máximo de 4 mg) (máximo de 4 mg)
recetores da
III - FORMULÁRIO
Serotonina (5-HT3),
63
Oxibuprocaína Anestésico local. Solução a 0,4%.
Anestesia tópica da 0,5 ml de gotas no
córnea olho
Oxitocina Hormona que Vasodilatação, Pós-parto lento IV: 5
estimula a contração hipotensão, flushing U seguidas se
uterina. Indução do e taquicardia necessário de
trabalho de parto e perfusão (5-20 U em
prevenção da 500 ml de glicose a
hemorragia pós 0,02-0,04 U/min)
parto
Pancurónio Relaxante muscular Aumento da Efeito aumentado na Intubação: 0,04-0,1 Intubação: 0,08-0,15
não despolarizante frequência cardíaca e myasthenia gravis, mg/kg. mg/kg.
aminoesteroide de das pressões efeitos Manutenção: Manutenção:
longa duração de arteriais devido a antagonizados pelas 0,01-0,05 mg/kg 0,01-0,05 mg/kg
ação. Pouca vagolise e anticolinesterases
libertação de estimulação do como a neostigmina.
uterina. Indução do e taquicardia necessário de
trabalho de parto
Descrição e e perfusão (5-20 U em
Fármaco prevenção da
Indicações Precauções e Efeitos laterais 500Dose glicose a
ml de(adulto) Dose (pediátrica)
hemorragia pós
Perioperatórias contra-indicações 0,02-0,04 U/min)
parto
Pancurónio Relaxante muscular Aumento da Efeito aumentado na Intubação: 0,04-0,1 Intubação: 0,08-0,15
não despolarizante frequência cardíaca e myasthenia gravis, mg/kg. mg/kg.
aminoesteroide de das pressões efeitos Manutenção: Manutenção:
longa duração de arteriais devido a antagonizados pelas 0,01-0,05 mg/kg 0,01-0,05 mg/kg
ação. Pouca vagolise e anticolinesterases
libertação de estimulação do como a neostigmina.
histamina. Duração simpático. Bloqueio Monitorizar a
de 45-60 min neuromuscular resposta com
potenciado pelos neuroestimulador
aminoglicosídeos,
diuréticos de ansa,
III - FORMULÁRIO
magnésio, lítio,
64
hipotermia,
hipocaliemia,
acidose, uso prévio
de succinilcolina,
anestésicos
inalatórios,
Paracetamol Analgésico para dor Na doença hepática Lesão hepática na PO/IV: 0,5 a 1 g de PO: 20 mg/kg a cada
ligeira a moderada. ou em doentes com sobredosagem 6/6 h 4 ou 6 h
Antipirético alergia conhecida. IV: 15 mg/kg
Precauções: dose Retal: dose inicial 20
máxima diária entre a 40 mg/kg seguido
35-50 kg - 3g de 20 mg/kg a cada
>50 kg com fatores 6 hr
de risco adicionais –
3g
> 50 kg e sem
fatores de risco – 4g
de succinilcolina,
anestésicos
inalatórios,
Paracetamol Analgésico para dor Na doença hepática Lesão hepática na PO/IV: 0,5 a 1 g de PO: 20 mg/kg a cada
ligeira a moderada. ou em doentes com sobredosagem 6/6 h 4 ou 6 h
Antipirético alergia conhecida. IV: 15 mg/kg
Precauções: dose Retal: dose inicial 20
máxima diária entre a 40 mg/kg seguido
35-50 kg - 3g de 20 mg/kg a cada
>50 kg com fatores 6 hr
de risco adicionais –
3g
> 50 kg e sem
fatores de risco – 4g
Petidina Opióide sintético: Em doses altas Depressão IM: 25-100 mg IV: 1 a 1,5 mg/kg a
III - FORMULÁRIO
1. Analgesia (agente possibilidade de respiratória, (0,5-2 mg/kg), a cada cada 4 h
65
de escolha na asma) convulsões – dose hipotensão e disforia 3-4 h, conforme No shivering 0,5
2.Tremuras pós máxima diária de 1 necessário (dose mg/kg até 12,5 mg
operatórias g/dia (20 mg/Kg/dia). máxima diária de IM: 1 a 2 mg/kg
IMAO 500 mg).
IV: 1 a 2 mg/kg
Para o shivering: 10 a
25 mg IV
Piperacilina/ Piperacilina: Não usar na Diarreias graves e 2,24 a 4,5 g de 8-8h 200-300 mg/kg/dia
Tazobactam penicilina hipersensibilidade à persistentes, em perfusão IV piperacilina q6-8h
semi-sintética de piperacilina, leucopenia e durante cerca de 30 (máx. 16 g/dia)
largo espetro, ativa tazobactam, outras neutropenia. Podem min Perfusão 30 min
contra muitas penicilinas e ocorrer
bactérias G-, G+ e cefalosporinas manifestações IM não exceder os 2
anaeróbias com hemorrágicas g/250 mg por local
atividade bactericida de injeção
pela inibição da
IMAO 500 mg).
IV: 1 a 2 mg/kg
Descrição e
Fármaco Precauções e Efeitos laterais Dose Dose (pediátrica)
Indicações Para o shivering:
(adulto)10 a
contra-indicações
Perioperatórias 25 mg IV
Piperacilina/ Piperacilina: Não usar na Diarreias graves e 2,24 a 4,5 g de 8-8h 200-300 mg/kg/dia
Tazobactam penicilina hipersensibilidade à persistentes, em perfusão IV piperacilina q6-8h
semi-sintética de piperacilina, leucopenia e durante cerca de 30 (máx. 16 g/dia)
largo espetro, ativa tazobactam, outras neutropenia. Podem min Perfusão 30 min
contra muitas penicilinas e ocorrer
bactérias G-, G+ e cefalosporinas manifestações IM não exceder os 2
anaeróbias com hemorrágicas g/250 mg por local
atividade bactericida de injeção
pela inibição da
síntese do septo e da
parede celular.
III - FORMULÁRIO
Tazobactam:
66
triazolilmetilsulfona
do ác. Penicilânico
sendo um potente
inibidor de muitas β
lactamases
Piperacurónio Relaxante muscular Bloqueio Efeito aumentado na Intubação: 0,08
de longa duração de neuromuscular myasthenia gravis, mg/kg.
ação derivado potenciado pelos efeitos Manutenção:
piperazinio. Duração 0,01-0,04 mg/kg
de 45-120 min aminoglicosideos, antagonizados pelas
diuréticos de ansa, anticolinesterases
magnésio, lítio, como a Neostigmina.
hipotermia, Monitorizar a
hipocaliemia, resposta com
acidose, uso prévio neuroestimulador
de succinilcolina,
do ác. Penicilânico
sendo um potente
inibidor de muitas β
lactamases
Piperacurónio Relaxante muscular Bloqueio Efeito aumentado na Intubação: 0,08
de longa duração de neuromuscular myasthenia gravis, mg/kg.
ação derivado potenciado pelos efeitos Manutenção:
piperazinio. Duração 0,01-0,04 mg/kg
de 45-120 min aminoglicosideos, antagonizados pelas
diuréticos de ansa, anticolinesterases
magnésio, lítio, como a Neostigmina.
hipotermia, Monitorizar a
hipocaliemia, resposta com
acidose, uso prévio neuroestimulador
de succinilcolina,
anestésicos
III - FORMULÁRIO
67
inalatórios
Piridostigmina Anticolinesterase de Ver Neostigmina Ver Neostigmina PO: 30-120 mg em PO: 1-3 mg/kg em
longa duração de intervalos durante o intervalos (4-12 h)
ação dia (max. 1,2 g / dia)
Piroxicam Analgésico AINE para Hipersensibilidade à Desconforto GI ou PO/rectal: 10-30 mg
dor moderada. Alta Aspirina, asma, hemorragia, por dia
incidência de efeitos função renal broncospasmo,
laterais gravemente tinitus, retenção de
alterada, úlcera fluidos, inibição
péptica. Evitar na plaquetária
porfiria
Potássio Reposição de Diluir a solução antes Perfusão rápida pode 10-20 mmol/h IV: 0,5 mEq/kg - em
(cloreto) eletrólitos de administrar provocar paragem (concentração CVC a perfundir em
cardíaca. máxima de 40 40 a 45 min
Concentração elevada mmol/L por via (1 mEq de potássio =
pode causar flebite periférica) 39 mg)
incidência de efeitos função renal broncospasmo,
laterais gravemente tinitus, retenção de
Descrição e alterada, úlcera fluidos, inibição
péptica. Evitar nae Efeitos laterais
plaquetária Dose (adulto) Dose (pediátrica)
porfiria
Perioperatórias
Potássio Reposição de Diluir a solução antes Perfusão rápida pode 10-20 mmol/h IV: 0,5 mEq/kg - em
(cloreto) eletrólitos de administrar provocar paragem (concentração CVC a perfundir em
cardíaca. máxima de 40 40 a 45 min
Concentração elevada mmol/L por via (1 mEq de potássio =
pode causar flebite periférica) 39 mg)
Manutenção 2-4
mmol/Kg/di
(1 mmol = 1 mEq =
39mg para o
Potássio)
Prednisolona Corticosteroide ativo Supressão adrenal, Dispepsias e úlceras, PO: 10-60 mg dia, PO: 1-2 mg/kg dia.
III - FORMULÁRIO
por via oral. Menor infeções sistémicas osteoporose, reduzindo para Asma: 0,5-1 mg/kg
68
atividade graves miopatia, psicose, 2,5-15 mg/dia de 6/6 h no 1º dia,
mineralocorticóide atraso na cicatrização, 12/12 h no 2º dia,
que a Hidrocortisona diabetes mellitus depois 1 mg/kg/dia.
Croup: 4 mg/kg e
depois 1 mg/kg de
8/8h
Prilocaína Anestésico local do tipo As soluções com Toxicidade: Anestesia local: NR < 6 meses.
amida. Menos tóxico do Adrenalina têm adormecimento solução 0,5-2%. Dose Solução 0,5-2%.
que a Lidocaína. Usado conservantes. perioral, agitação, máxima dependente Dose max.
para infiltração e Metahemoglobinemi tinitus, convulsões e do local de injeção – dependente do local
anestesia local EV. Início a significativa em paragem cardíaca 6 mg/kg/4h (8 de injeção – 6
rápido. Duração de doses >600 mg mg/kg com mg/kg/4h (9 mg/kg
30-90 min (prolongada Adrenalina) com Adrenalina)
pela Adrenalina)
Prometazina Fenotiazina, Crianças < 2 anos Reações extra- PO/IM: 25 a 50 mg > 2 anos
anti-histamínico, piramidais PO: (sedação) 1 a 2
rápido. Duração de doses >600 mg mg/kg com mg/kg/4h (9 mg/kg
30-90 min (prolongada Adrenalina) com Adrenalina)
pela Adrenalina)
Prometazina Fenotiazina, Crianças < 2 anos Reações extra- PO/IM: 25 a 50 mg > 2 anos
anti-histamínico, piramidais PO: (sedação) 1 a 2
anti- colinérgico, mg/kg
sedativo Antiemético:
antiemético. Para 0,2 a 0,5 mg/kg
sedação em pediatria
Propofol Di-isopropilfenol Reduzir doses no Apneia, hipotensão, Indução: 2-3 mg/kg. Indução: 2-3 mg/Kg.
indutor intravenoso. idoso ou na dor na injeção. Perfusão: 6-10 Perfusão: 1 a 4
Recuperação rápida e instabilidade Espasmos mg/Kg/h. mg/kg/h no máximo
com poucas náuseas. hemodinâmica. Não mioclónicos, TCI: Inicialmente 4-8 durante 2-3 dias.
Agente de escolha está recomendado raramente µg/ml e depois 3-6 Não recomendado
para cirurgia para cesariana. convulsões µg/ml (reduzir no na Indução se <1
III - FORMULÁRIO
ambulatória, sedação Alergia ao ovo ou idoso) mês e na
69
ou colocação de óleo de soja. Cuidado manutenção se < 3
máscara laríngea na epilepsia anos
Propranolol Antagonista β Asma, insuficiência Bradicardia, IV: Bolus de 1 mg até IV: 0,1 mg/kg
adrenérgico não cardíaca, bloqueio hipotensão, bloqueio 5-10 mg durante 5 min
seletivo. Hipotensão AV, terapêutica com AV, broncospasmo
controlada verapamil
Prostaglandina Manutenção da Febre, apneia IV: 0,05 a 1
E1 patência do Ducto µg/kg/min
Arterial
Protamina Proteína básica Anticoagulante fraco Hipotensão grave, EV lenta: 1 mg por 1 IV lenta: 1 mg por
produzida do esperma e marcada libertação hipertensão pulmonar, mg de Heparina (100 cada 100 U de
do salmão. Antagonista de Histamina. Risco broncospasmo e U) a ser revertida Heparina a ser
da Heparina de alergia flushing revertida
Ranitidina Antagonista dos Porfiria Taquicardia EV: 50 mg (diluído IV: 1 a 1,5 mg/kg/dia
recetores histamina em 20 ml SF, dividido em 3 doses
Arterial
Protamina Proteína básica Anticoagulante fraco Hipotensão grave, EV lenta: 1 mg por 1 IV lenta: 1 mg por
Descrição
produzida e
do esperma e marcada libertação hipertensão pulmonar, mg de Heparina (100 cada 100 U de
Fármaco Precauções e Efeitos laterais (adulto) Dose (pediátrica)
Indicações
do salmão. Antagonista de Histamina. Risco broncospasmo e U) aDose
ser revertida Heparina a ser
contra-indicações
daPerioperatórias
Heparina de alergia flushing revertida
Ranitidina Antagonista dos Porfiria Taquicardia EV: 50 mg (diluído IV: 1 a 1,5 mg/kg/dia
recetores histamina em 20 ml SF, dividido em 3 doses
(H2). Redução da administrar em 2 (8/8 hr)
secreção gástrica minutos) 4x/dia. PO: 2 a 3 mg/kg/dia
ácida IM: 50 mg 4x/dia em 2 doses (12/12
PO: 150 mg 2x/dia hr)
ou 300 mg 1x/dia
Remifentanil Opióide de muito Rigidez muscular, Bolus lento: até 1 IV: 1 a 4 µg/kg bolus
rápido início de ação depressão µg/kg. Perfusão: 0,1 a 0,5
usado em anestesia respiratória, Perfusão (ventilação µg/kg/min
III - FORMULÁRIO
geral. Metabolizado hipotensão, controlada): 0,1 a 0,5
70
por esterases não bradicardia µg/kg/min.
específicas, não Perfusão (ventilação
colinesterases espontânea):
plasmáticas. Duração 0,025-0,1
de ação 5-10 min. µg/kg/min.
Pode ser usado em Começar com 0,1
PCA, em analgesia de µg/kg/min e ajustar
parto: bolus de a dose
25-75 µg; com
lockout de 3 min.
Rivaroxabano Tromboprofilaxia Contra-indicado em Anemia, hemorragia Tromboprofilaxia em Não aprovado
nas artroplastias da doentes hipotensão, ortopedia: 10 mg po.
anca e do joelho; com doença hepática hematoma, od
prevenção primária associada a prurido, aumento das Início:
do AVC e embolismo coagulopatia transaminases 6-8 h após cirurgia de
sistémico em incluindo cirrose risco hemorrágico
doentes com hepática baixo, com 1/2 da
FA não valvular; com Child Pugh B e dose diária no dia da
tratamento e C. cirurgia, retomando
profilaxia secundária Insuf. renal esquema normal no
em doentes com moderada a grave dia a seguir.
tromboembolismo Não indicado se ClCr 24-48 h após cirurgia
venoso < 15 de risco hemorrágico
III - FORMULÁRIO
Semivida 7-9 h ml Antiagregantes, alto (considerar
71
Concentração AINES e HBPM até poder
máxima 2-4 h outros iniciar). 12h após
Eliminação renal 66% anticoagulantes. HBPM. 6h após
Pré-operatório: Antimicóticos retirada do cateter
Cirurgia de risco azólicos epidural.
hemorrágico baixo e (ex. cetoconazol) e Sem necessidade de
ClCr ≥ 50 ml/min inibidores das ajuste posológico ao
suspender ≥ 24 h proteases do peso, à idade e à
antes (1 toma), se VHI (ex. ritonavir). insuf. renal ligeira .
ClCr < 50 ml/min Dose terapêutica:
suspender ≥ 36 h 15 mg p.o. bid,
antes (2 tomas). durante 3 semanas,
seguido de 20 mg
p.o. od
Em cirurgia de risco
hemorrágico alto e
ClCr ≥ 50 ml/min
ClCr < 50 ml/min Dose terapêutica:
suspender ≥ 36 h 15 mg p.o. bid,
Descrição
antes e
(2 tomas). durante 3 semanas,
Indicações seguido
Dosede 20 mg
contra-indicações
Perioperatórias p.o. od
Em cirurgia de risco
hemorrágico alto e
ClCr ≥ 50 ml/min
suspender ≥ 48 h
antes (2 tomas), se
ClCr < 50 ml/min
(3 tomas).
Rocurónio Relaxante muscular Bloqueio Ligeira taquicardia. Intubação: 0,6-1,2 Intubação: 0,6-1
não despolarizante neuromuscular Aumento do seu efeito mg/kg. mg/kg.
do grupo potenciado por na miastenia gravis, Manutenção: Manutenção:
III - FORMULÁRIO
aminoesteróide de 0,1-0,15 mg/kg. 0,1-0,15 mg/kg.

aminoglicosídeos, efeito antagonizado
72
rápido início de ação. Perfusão: 0,3-0,6 Perfusão: 0,3-0,6
Indução de diuréticos de ansa, por anticolinesterases mg/kg/h mg/kg/h
sequência rápida magnésio, lítio, (Neostigmina) ou por (deve usar-se (deve usar-se
(evitar succinilcolina). hipotermia, inibidor seletivo neuroestimulador) neuroestimulador)
Duração 10-40 min hipocaliemia, (Sugamadex).
(variável)
acidose, uso prévio Monitorização
de succinilcolina, periférica do
anestésicos voláteis relaxamento muscular
Rofecoxib Analgésico AINE com Hipersensibilidade à PO: 12,5-25 mg NR
inibição seletiva da aspirina, asma, Função 1x/dia
ciclo- -oxigenase II (cox renal gravemente
II). Pode ter reduzidos comprometida,
efeitos gastrointestinais ulceração péptica
Ropivacaína Anestésico local do Solução 0,2-1%. Solução 0,2-1%.
tipo amida. Infiltração/epidural: Infiltração/epidural:
Possivelmente dose máx dose máx
inibição seletiva da aspirina, asma, Função 1x/dia
ciclo- -oxigenase II (cox renal gravemente
II). Pode ter reduzidos comprometida,
efeitos gastrointestinais ulceração péptica
Ropivacaína Anestésico local do Solução 0,2-1%. Solução 0,2-1%.
tipo amida. Infiltração/epidural: Infiltração/epidural:
Possivelmente dose máx dose máx
menor bloqueio dependente do local dependente do local
motor que os outros de injeção – 3-4 de injeção – 2
AL. Duração de ação mg/kg/4h mg/kg/4h
semelhante à da
Bupivacaína, mas
menor toxicidade.
pKa: 8,1
Salbutamol Agonista dos Possível hipocaliemia Tremor, EV lento: 250 µg, EV lento: 4 µg/kg,
recetores β2. vasodilatação, posteriormente 5 posteriormente
III - FORMULÁRIO
Tratamento do taquicardia µg/min (até 20 0,5-2 µg/kg/min.
73
broncospasmo µg/min). Nebulização: < 5
Nebulização: anos: 2,5 mg; > 5
2,5-5 mg SOS anos: 2,5-5 mg
Sufentanil Analgésico opióide Ver Fentanil Ver Fentanil Analgesia: IV: 0,25 a 1 µg/kg em
análogo tiamil, mais 10-30 µg bolus
potente que o (0,2-0,6 µg/kg). Perfusão: 0,1 a 1
Fentanil (5x). Anestesia: 0,6-4 µg/kg/hr
Analgesia. Duração de µg/kg
ação 20-45 min Intratecal: até 5 µg
Epidural: 10 a 15 µg
diluídos em 10 ml de
anestésico local
Succinilcolina Relaxante muscular Prolongado bloqueio Aumento da pressão 1-1,5 mg/kg. 1-2 mg/kg
despolarizante. perante deficiência intraocular. Aumento Perfusão: 0,5-10
Paralisia muscular de de colinesterases, do K+ plasmático mg/min
curta duração. hipocaliemia, (normalmente 0,5
Bloqueio de fase II, hipocalcemia. mmol/l- superior em
Analgesia. Duração de µg/kg
ação 20-45 min Intratecal: até 5 µg
Descrição e Epidural: 10 a 15 µg
Indicações diluídos
Doseem 10 ml de
contra-indicações
Perioperatórias anestésico local
Succinilcolina Relaxante muscular Prolongado bloqueio Aumento da pressão 1-1,5 mg/kg. 1-2 mg/kg
despolarizante. perante deficiência intraocular. Aumento Perfusão: 0,5-10
Paralisia muscular de de colinesterases, do K+ plasmático mg/min
curta duração. hipocaliemia, (normalmente 0,5
Bloqueio de fase II, hipocalcemia. mmol/l- superior em
após doses repetidas Hipertermia maligna, queimados, trauma,
(> 8 mg/kg). miopatias doença do 1º
Armazenar a 2-8ºC neurónio motor).
Bradicardia com a
segunda dose
Sugamadex γ-ciclodextrina Fármaco seletivo de Diminuição dos Administração EV de Em crianças e
III - FORMULÁRIO
modificada. ligação aos relaxantes níveis bolus, rápida e única. adolescentes (2-17
74
Reversão rápida de musculares. progestagénicos em Bloqueio moderado: anos) apenas
qualquer grau de Eliminação renal. Sem mulheres a tomar 2 mg/kg; recomendado para a
bloqueio efeito no sistema contracetivos Bloqueio profundo: 4 reversão de rotina de
neuromuscular nervoso colinérgico. hormonais. mg/kg; um bloqueio
induzido pelo Não recomendado em Disgeusia (sabor Reversão imediata neuromuscular
Rocurónio ou pelo doentes com metálico ou amargo) de emergência: 16 moderado induzido
Vecurónio compromisso renal em 10%, após doses mg/Kg pelo Rocurónio:
grave (clearance da elevadas 2 mg/kg
creatinina <30 ml/min.
Contra-indicado em
doentes com
hipersensibilidade a
sugamadex ou
excipientes.
Teicoplanina Antibiótico Ototoxicidade, EV/IM: 400 mg em 3 10 mg/kg em 3
glicopeptídeo com nefrotoxicidade doses de 12/12 h, doses de 12/12 h,
atividade contra posteriormente 200 posteriormente 6
hipersensibilidade a
sugamadex ou
excipientes.
Teicoplanina Antibiótico Ototoxicidade, EV/IM: 400 mg em 3 10 mg/kg em 3
glicopeptídeo com nefrotoxicidade doses de 12/12 h, doses de 12/12 h,
atividade contra posteriormente 200 posteriormente 6
bactérias aeróbias e mg 1x/dia mg/kg 1x/dia
anaeróbias gram
positivas
Temazepam Benzodiazepina. Diminuição da dose Depressão PO: 10-40 mg 1 h PO: 0,5-1 mg/kg
Sedação e de agentes respiratória se antes da cirurgia ( pré-operatório
medicação anestésicos associado a opióides. 10-20 mg em
pré-anestésica. Amnésia idosos)
Duração 1-2 horas
III - FORMULÁRIO
Tenoxicam Analgésico AINE Hipersensibilidade à Sintomatologia ou PO: 20 mg 1x/dia NR
75
eficaz na dor ligeira a Aspirina, asma. hemorragia EV/IM: 20 mg 1x/dia
moderada Função renal gastrointestinal,
gravemente broncospasmo,
comprometida, zumbidos, retenção
ulceração péptica de fluidos, inibição
das plaquetas
Tinzaparina Anticoagulante.paren Insuficiência hepática Hemorragia, Dose terapêutica: Não existe
térico. Heparina de e renal com Clcr < 30 hematomas, 175 UI anti- Xa/Kg experiência em
baixo peso ml. Antiagregantes, aumento das crianças
molecular. AINES e outros transamínases,
Tratamento do anticoagulantes. hipercalemia
tromboembolismo Suspender 24h antes
venoso, incluindo de cirurgia/bloqueio
embolia pulmonar, do neuroeixo
(inclusive de longa
duração no doente
oncológico).
moderada Função renal gastrointestinal,
gravemente broncospasmo,
Descrição e comprometida, zumbidos, retenção
Fármaco Precauções e Dose (adulto) Dose (pediátrica)
Indicações ulceração péptica deEfeitos
fluidos, laterais
inibição
contra-indicações
Perioperatórias das plaquetas
Tinzaparina Anticoagulante.paren Insuficiência hepática Hemorragia, Dose terapêutica: Não existe
térico. Heparina de e renal com Clcr < 30 hematomas, 175 UI anti- Xa/Kg experiência em
baixo peso ml. Antiagregantes, aumento das crianças
molecular. AINES e outros transamínases,
Tratamento do anticoagulantes. hipercalemia
tromboembolismo Suspender 24h antes
venoso, incluindo de cirurgia/bloqueio
embolia pulmonar, do neuroeixo
(inclusive de longa
duração no doente
oncológico).
III - FORMULÁRIO
Tiopental Tiobarbitúrico de Acumulação com Hipotensão Indução/proteção Indução:
76
rápido início de ação. doses repetidas. Uso cerebral: 3-5 mg/kg. Recém-nascido: 2-4
Indução da cuidadoso na Anti-convulsivante: mg/kg, Criança: 3-7
anestesia, 0,5-2 mg/kg mg/kg
anti-convulsivante, hipovolémia e
proteção cerebral. idosos. Porfiria
Recobro devido à
redistribuição
Tramadol Analgésico opióide Só 30 % Náuseas, tonturas, PO: 50-100 mg cada 4 IV: 0,5 a 1 mg/kg
com menos antagonizado pela xerostomia. horas. EV/IM: 50-100 PO: 1 a 2 mg/kg
depressão naloxona. Uso Aumento de efeitos mg cada 4 horas
respiratória, cuidadoso na laterais quando (Inicialmente 100 mg
obstipação, euforia epilepsia. associado a outros com bolus de 50 mg
ou dependência. opióides até máx de 250 mg).
Tem mecanismo de Previamente não Dose máx. 600 mg/dia
ação opióide e não recomendado para
opióide uso intraoperatório.
IMAO
depressão naloxona. Uso Aumento de efeitos mg cada 4 horas
respiratória, cuidadoso na laterais quando (Inicialmente 100 mg
obstipação, euforia epilepsia. associado a outros com bolus de 50 mg
ou dependência. opióides até máx de 250 mg).
Tem mecanismo de Previamente não Dose máx. 600 mg/dia
ação opióide e não recomendado para
opióide uso intraoperatório.
IMAO
Triancinolona Corticosteroide Dose dependente do Intra-articular ou Intra-articular ou
relativamente local de injeção. intrassinovial: 2-30 intrassinovial: 2,5-15
insolúvel, para Assepsia essencial. mg. mg
administração retard Antes da utilização, Epidural: 40-60 mg
(não autorizada a sua diluir a solução para diluído com
utilização por via 20 mg/ml anestésico local
epidural) (Triancinolona 4 mg
= Prednisolona 5 mg)
III - FORMULÁRIO
Trimetafano Hipotensor por Taquifilaxia com Taquicardia, midríase 2-4 mg/min 0,04-0,1 mg/kg/min
77
bloqueio ganglionar utilização prolongada
D- Relaxante muscular Bloqueio Aumento do seu Intubação: 0,3-0,6 Intubação: 0,6 mg/kg
Tubocurarina não despolarizante neuromuscular efeito na myasthenia mg/kg Manutenção: 0,15
de início de ação potenciado por gravis, efeito Manutenção: mg/kg
intermédio aminoglicosídeos, antagonizado por 0,05-0,3 mg/kg
diuréticos de ansa, anticolinesterases.
magnésio, lítio, Hipotensão
hipotermia, secundária a
hipocaliemia, libertação de
acidose, uso prévio histamina e bloqueio
de succinilcolina, ganglionar
anestésicos voláteis.
Asma
Vancomicina Antibiótico Evitar perfusões Ototoxicidade, 1 g em mais de 100 Profilaxia cirúrgica:
glicopeptídeo com rápidas (hipotensão, nefrotoxicidade, min, 2x/dia (avaliar 20 mg/kg
atividade contra sibilos, urticária, flebite e neutropenia níveis plasmáticos 1 mês:
hipocaliemia, libertação de
acidose, uso prévio histamina e bloqueio
Descrição e de Precauções
succinilcolina,e ganglionar
Fármaco Indicações Efeitos laterais Dose (adulto) Dose (pediátrica)
anestésicos voláteis.
contra-indicações
Perioperatórias Asma
Vancomicina Antibiótico Evitar perfusões Ototoxicidade, 1 g em mais de 100 Profilaxia cirúrgica:
glicopeptídeo com rápidas (hipotensão, nefrotoxicidade, min, 2x/dia (avaliar 20 mg/kg
atividade contra sibilos, urticária, flebite e neutropenia níveis plasmáticos 1 mês:
bactérias gram síndroma red man). após a 3ª IV: 10 mg/kg durante
positivas aeróbias e Reduzir a dose na administração) 30 min
anaeróbias. (Valor insuficiência renal 4x/dia
em pico:< 30
mg/litro, valor em
vale: < 10 mg/litro)
Profilaxia da infeção
cirúrgica em
III - FORMULÁRIO
associação com o
78
regime
recomendado,
sempre que o
Staphylococcus
aureus resistente à
meticilina (SAMR)
seja causa provável
de infeção do local
cirúrgico
Vasopressina Hormona sintética Extremo cuidado na Palidez, Diabetes insípida Diabetes insípida
antidiurética utilizada presença de doença vasoconstrição SC/IM: 5-20 U cada SC/IM: 2-10 U cada
no tratamento da vascular coronária coronária, intoxicação 4h 4h
diabetes insípida pela água Na sepsis: 1-4 U/h IV: 0,0005 a 0,005
U/kg/min
Vecurónio Relaxante muscular Bloqueio Aumento do seu Intubação: 0,08 a 0,1 Intubação
não despolarizante neuromuscular efeito na myasthenia mg/kg. IV: < 4 meses 10-50
do grupo potenciado por gravis, efeito Manutenção: 0,02 a µg/kg.
antidiurética utilizada presença de doença vasoconstrição SC/IM: 5-20 U cada SC/IM: 2-10 U cada
no tratamento da vascular coronária coronária, intoxicação 4h 4h
diabetes insípida pela água Na sepsis: 1-4 U/h IV: 0,0005 a 0,005
U/kg/min
Vecurónio Relaxante muscular Bloqueio Aumento do seu Intubação: 0,08 a 0,1 Intubação
não despolarizante neuromuscular efeito na myasthenia mg/kg. IV: < 4 meses 10-50
do grupo potenciado por gravis, efeito Manutenção: 0,02 a µg/kg.
aminosteróide. aminoglicosídeos, antagonizado por 0,03 mg/kg. Manutenção: 20-30
Estabilidade diuréticos de ansa, anticolinesterases Perfusão: 0,8-1,4 µg/kg, com bolus se
cardiovascular, sem magnésio, lítio, (Neostigmina)e por µg/kg/min. necessário.
libertação de hipotermia, inibidor seletivo > 5 meses: 100
Histamina. Duração hipocaliemia, (Sugamadex). µg/kg
30-45 min acidose, uso prévio Monitorização > 1 ano: 0,07 a 0,2
de succinilcolina, periférica do mg/kg
anestésicos voláteis. relaxamento muscular
Asma
III - FORMULÁRIO
Varfarina Anticoagulante oral Gravidez, doença de Hemorragia PO: 10 mg 1x/dia PO: 0,2 mg/kg até 10
79
derivado cumarínico. ulcera péptica. posteriormente 3-9 mg 1x/dia,
Profilaxia da Reduzir dose no mg/dia dependendo posteriormente
trombose venosa idoso de INR 0,05-0,2 mg/kg/dia
profunda (TVP): INR
2,0-2,5.
Tratamento da TVP,
FA, Doença da
válvula mitral: INR
2,5-3,0
TVP/EP, Prótese
valvular cardíaca: INR
3,0-4,5
Verapamil Inibidor dos canais de Choque cardiogênico; Bradicardia, IV: 0,075 a 0,15 IV: 0,1 a 0,3 mg/kg (1
cálcio com efeito hipersensibilidade ao hipotensão. mg/15. a 15 anos)
eletrofisiológico. verapamil; Não exceder os 10
Taquicardia mg.
supraventricular, hipotensão; Pode ser repetida
válvula mitral: INR
2,5-3,0
Descrição
TVP/EP, Prótesee
Indicações
valvular cardíaca: INR contra-indicações
Perioperatórias
3,0-4,5
Verapamil Inibidor dos canais de Choque cardiogênico; Bradicardia, IV: 0,075 a 0,15 IV: 0,1 a 0,3 mg/kg (1
cálcio com efeito hipersensibilidade ao hipotensão. mg/15. a 15 anos)
eletrofisiológico. verapamil; Não exceder os 10
Taquicardia mg.
supraventricular, hipotensão; Pode ser repetida
insuficiência cardíaca disfunção ventricular após 30 min
congestiva esquerda; bloqueio
atrioventricular de
segundo ou terceiro
grau; síndrome do
III - FORMULÁRIO
nódulo sinusal.
80
IV - PROTOCOLOS E ALGORITMOS
Protocolos e
Algoritmos
01. Medicina da dor 82
02. Obstetrícia 229
03. Cirurgia Pediátrica 306
04. Cirurgia Vascular 368
05. Neurocirurgia 389
06. Complicações 443
07. Avaliação pré-operatória 480
08. Perioperatório 517
09. Resumo de recomendações da SPA 569
81
01.
Medicina
da dor
1. Analgesia Endovenosa Sistémica - Protocolo 85
2. Algoritmo Atuação com PCA - Algoritmo 94
3. Bloqueio Paravertebral Torácico - Protocolo 95

4. Bloqueio Cervical para Endarterectomia 99
Carotídea - Protocolo
5. Bloqueio Subaracnoideu Contínuo - Protocolo 109
6. Analgesia Subaracnoideia Contínua - Algoritmo 118
7. Analgesia Epidural - Protocolo 120

8. Dose Teste Cateter Epidural 126

9. Analgesia Epidural - Algoritmo 131
82
10. Bloqueios Nervosos Periféricos para Cirurgia 133

Membro Superior - Protocolos
11. Bloqueios Nervosos Periféricos para Cirurgia 138

dos Membros Inferiores - Protocolos
12. Bloqueios Perineurais - Algoritmo 143

13. Utilização de Lidocaína Intravenosa no 144
Controlo de Dor Aguda - Protocolo
14. Utilização de Dexmedetomidina em Contexto 150

de Dor Aguda - Protocolo
15. Utilização de Cetamina em Contexto de Dor 156

Aguda - Protocolo
16. Utilização de Sulfato de Magnésio em 161

Contexto de Dor Aguda - Protocolo
17. Dose Bolus-Perfusão de Analgésicos 167

Adjuvantes não Opióides - Quadro Resumo

18. Analgesia na Doença Renal Crónica 168
- Protocolo
19. Tratamento da Dor com Opióides - Protocolo 181

20. Abordagem Perioperatória em Doentes com 190
Estimulador Elétrico Medular (EEM)
- Protocolo
83
21. Abordagem Perioperatória em Doentes com 196

Dispositivo de Infusão Intratecal (DII)
- Protocolo
22. Abordagem Perioperatória do Doente em 202

Tratamento com Metadona - Protocolo
23. Atuação no Bloqueio do Quadrado Lombar 208

- Protocolo
24. Analgesia Endovenosa Poupadora de 216

Opióides na Unidade de Cuidados
Pós-Anestésicos (UCPA)
25. Bloqueio Peribulbar - Protocolo 220
84
MEDICINA DA DOR
1. Analgesia Endovenosa
Sistémica
Protocolo
DOR LIGEIRA (EN ≤ 3)
Hipótese 1:
Paracetamol* 1 g EV 6/6h. Pode passar a via oral a partir das 24h ou
logo que via oral disponível
Diclofenac 75 mg EV 12/12 h ou Cetorolaco 30 mg EV 8/8h (0,5mg/
Kg 8/8h no doente pediátrico) – Pode passar AINE por via oral a
partir das 24h ou logo que via oral disponível (Diclofenac 50 mg PO
8/8h ou Ibuprofeno 400 mg PO 8/8h) e suspende às 48h
Analgesia de resgate (EN >3)

• Tramadol 100 mg EV diluído em 100 ml de SF (máx. 8/8 h)
• Se persistência de EN>3 contactar Unidade Funcional Dor Aguda
(UFDA)/SU/UPA (Telemóvel: 912464253)
Hipótese 2:
Paracetamol* 1 g EV 6/6h. Pode passar a via oral a partir das 24h ou
Kg 8/8h no doente pediátrico) – Pode passar a AINE por via oral a
partir das 24h (Diclofenac 50 mg PO 8/8h ou Ibuprofeno 400 mg PO
8/8h) e suspende às 48h
Tramadol 100 mg EV 8/8h

• Morfina 4 mg EV, cada 10 minutos, até máximo de 8 mg (avaliar
eficácia da analgesia após cada administração e só voltar a
administrar se EN>3). Se baixo peso ou doença renal crónica diminuir
85
MEDICINA DA DOR
bolus para metade, isto é 2 mg (até máximo de 6 mg)

• Petidina 20 mg EV cada 10 minutos, até máximo de 60 mg
(avaliar eficácia da analgesia após cada administração e só voltar a
administrar se EN>3 )
• NÃO administrar Morfina e Petidina no mesmo doente
• Se persistência de EN>3 contactar UFDA/SU/UPA (telemóvel:
912464253)
DOR MODERADA (4≤ EN <7)
Hipótese 1:
Perfusão contínua de Tramadol com Droperidol:
• Adicionar 600 mg de Tramadol + 2,5 mg Droperidol até 100 ml de SF
• Concentração de Tramadol 6 mg/ml
• Infusão contínua EV a 2 ml/h (12 mg/kg)
Paracetamol 1 g EV 6/6h. Pode passar a via oral a partir das 24h ou

Diclofenac 75 mg EV 12/12 h ou Cetorolaco 30 mg EV 8/8h (0,5mg/Kg
8/8h no doente pediátrico) – Pode passar a via oral a partir das 24h ou
logo que via oral disponível (Diclofenac 50 mg PO 8/8h ou Ibuprofeno
400 mg PO 8/8h) e suspende às 48h

• Morfina 4 mg EV, cada 10 minutos, até máximo de 8 mg (avaliar
eficácia da analgesia após cada administração e só voltar a administrar
se VAS >3). Se baixo peso ou doença renal crónica diminuir bólus para
metade, isto é 2 mg (até máximo de 6 mg)
• Petidina 20 mg EV, cada 10 minutos, até máximo de 60 mg (avaliar
eficácia da analgesia após cada administração e só voltar a administrar
se VAS >3 )
912464253)
86
MEDICINA DA DOR
Hipótese 2:
PCA (Patient Controlled Analgesia) Tramadol:
Adicionar 5ml de Tramadol (5 ampolas = 500mg) + 45 ml de SF 0.9%
Concentração de Tramadol 10mg/ml
Programação:
• Loading dose: não programar (administrada por médico)
• Demand dose: 10 mg (1 ml)
• Lockout interval: 8 minutos
• Dose máxima em 4 horas: sem dose máxima
• Perfusão basal 0-20 mg/h

Kg 8/8h no doente pediátrico) – Pode passar a via oral a partir das
24h ou logo que via oral disponível (Diclofenac 50 mg PO 8/8h ou
Ibuprofeno 400 mg PO 8/8h) e suspende às 48h
Analgesia de resgate (EN>3)

• Aumentar Demand dose até 20 mg (2 ml)
• Se persistência de EN >3 reduzir Lockout para 6 minutos
• Aumentar a perfusão de base até 2 ml/h (20 mg/h) e contactar
UFDA/SU/UPA (telemóvel 912464253)
DOR INTENSA (EN ≥ 7)
Hipótese 1:
PCA Morfina:
Adicionar: 5 ml de Morfina 1% (50 mg = 5 ampolas) + Droperidol 1ml
(2,5 mg) + 44 ml SF 0.9%
Concentração de Morfina 1mg/ml
Programação inicial segundo protocolo
• Demand dose: 1 a 2 mg (1 a 2 ml)
• Lockout interval: 8 a 10 minutos
87
MEDICINA DA DOR

• Sem perfusão basal


• Aumentar Demand dose em 0.5 mg até ao máximo de 2 mg (2 ml)
• Se persistência de EN > 3 reduzir Lockout para 6 minutos e contactar
UFDA/SU/UPA (telemóvel: 912464253)
Hipótese 2:
PCA SuFentanil Sublingual (Zalviso®):
Pré-Programação de fábrica
• Demand dose: 15 µg em nanocomprimido
• Para utilização em 72h


• Morfina 4 mg EV, cada 10 minutos, até máximo de 8 mg
(avaliar eficácia da analgesia após cada administração e só voltar
88
MEDICINA DA DOR
a administrar se VAS >3). Se baixo peso ou doença renal crónica

diminuir bolus para metade, isto é 2 mg (até máximo de 6 mg)
• Petidina 20 mg EV, cada 10 minutos, até máximo de 60 mg
(avaliar eficácia da analgesia após cada administração e só voltar a
administrar se VAS >3 )
912464253)
Hipótese 3:
PCA Fentanil:
Adicionar: 10 ml de Fentanil (2 ampolas = 0,5 mg) + 40 ml de SF 0.9%
Concentração de Fentanil 10 µg/ml
Programação
• Demand dose: 20 µg (0.02 mg) (2 ml)
• Dose mtáxima em 4 horas: sem dose máxima
• Sem perfusão basal

• Aumentar Demand dose 10 µg (1 ml) até à dose máxima de 50 µg
(0.05 mg – 5 ml)
• Se persistência de EN>3 reduzir Lockout para 6 minutos e contactar
UFDA/SU/UPA (telemóvel: 912464253)
Hipótese 4:
89
MEDICINA DA DOR
Morfina 4 mg EV 6/6h (ajustar a dose no caso de doentes com baixo

peso ou insuficientes renais crónicos)

• Morfina 2 mg EV (avaliar eficácia da analgesia após cada
administração e só voltar a administrar se EN >3; intervalos mínimos
de 4 horas)
• Se persistência de EN >3 ou mais de 2 administrações de Morfina,
contactar UFDA/SU/UPA (telemóvel: 912464253)
Hipótese 5:
Petidina 50 mg diluídos em 100 ml SF EV em 30 minutos

• Petidina 20 mg EV (avaliar eficácia da analgesia após cada
administração e só voltar a administrar se EN >3; intervalos mínimos
de 4 horas)
• Se persistência de EN >3 ou mais de 2 administrações de Petidina,
contactar UFDA/SU/UPA (telemóvel: 912464253)
90
MEDICINA DA DOR
*PARACETAMOL
• Adulto com Peso ≥ 50 kg => 1g 6/6h, máximo 4g/dia.

Se tratamento superior a 14 dias, a dose deverá ser diminuída
• Adulto com Peso < 50 kg => 15 mg/kg/dose, 6/6h, máximo
75 mg/kg/dia
• Doença hepática crónica: Máximo de 2 a 3 g/dia, distribuídos em
4 doses diárias (6/6h)
• Doença renal crónica, com Clearance de creatinina < 10 ml/min,
aumentar intervalo de administrações para 8/8h
Legenda:
AINE – Anti-Inflamatório Não Esteroide
EN – Escala Numérica
SU – Serviço de Urgência
UFDA – Unidade Funcional de Dor Aguda
UPA – Unidade Pós-Anestésica
91
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
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MEDICINA DA DOR
2. Algoritmo Atuação
com PCA
Algoritmo
PCA MORFINA
Avaliação de Dor
EN > 3 EN ≤ 3
Bolus morfina PCA Morfina (1mg/ml)

2mg EV de 10/10min até ao • Bolus Morfina 1mg
máximo de 6 mg
• Lockout intervalo 8-10 min
• Sem perfusão base
• Bolus adicional Morfina: 1 mg
Se EN > 3 Se EN ≤ 3
Continuar mesmos parâmetros
• PCA Morfina (1mg/ml)
• Aumento do bolus em 0,5mg
até ao máximo de 2mg
• Reduz lockout intervalo em 2
min até mínimo de 6 min
• Iniciar perfusão basal de
0 - 2mg/ h sob monitorização
Se efeitos laterais
Ver protocolo efeitos laterais
Analgesia multimodal
Protocolo analgesia endovenosa
94
MEDICINA DA DOR
3. Bloqueio Paravertebral
Torácico
Protocolo
1) Aspetos Gerais
• Material: Kit utilizado na realização da técnica epidural

• Posicionamento do doente: decubito lateral ou sentado
• Técnica perda resistência e/ou ecografia
• Introdução do cateter no espaço paravertebral 1 a 3 cm
Fig 1. e 2. Fonte: NYSORA.com
95
MEDICINA DA DOR
2) Analgesia Pós-Operatória:
• Anestésico Local:
Ropivacaína 0,1 a 0,375%
Levobupivacaína 0,125 a 0,25%
• Esquema em Bolus:
Bolus único:
0,3 ml/kg (15 a 20 ml) =» 5/8 (dermátomos bloqueio sensitivo/
dermátomos bloqueio simpático)
Bolus multiplos:
3 a 4 ml/picada
• Esquema em Perfusão Contínua:

0,1 a 0,3 ml/kg/h
• Manutenção de Perfusão Paravertebral de Anestésico Local durante

24 a 72h, de acordo com procedimento cirúrgico Após suspensão de
perfusão inicial, iniciar administração de AL em esquema bolus em SOS,
que se mantem durante pelo menos 24h
Na ausência de necessidade de efectuar medicação por via para

vertebral por um período > 12h poderá ser programada a retirada
do cateter paravertebral, de acordo com o protocolo da Unidade
Funcional de Dor Aguda do Serviço de Anestesiologia
3) Problemas:
• VAS>3:
Iniciar protocolo de Analgesia sistémica da Unidade Funcional de
Dor Aguda (UFDA) do Serviço de Anestesiologia
Chamar médico da UFDA
• Se Efeitos Laterais da analgesia instituída

Aplicar protocolo respectivo da UFDA do Serviço de Anestesiologia
96
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
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MEDICINA DA DOR
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98
MEDICINA DA DOR
4. Bloqueio Cervical
para Endarterectomia
Carotídea
Protocolo
ANESTESIA REGIONAL PARA A ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA
O impacto da escolha da técnica anestésica para endarterectomia

carotídea (CEA), permanece por esclarecer, não havendo atualmente
diferenças entre anestesia geral (AG) e anestesia regional (AR)
relativamente aos principais outcomes primários como taxa de AVC,
EAM e mortalidade pós-operatória. No entanto, a AR destaca-se
pela menor taxa de utilização de shunt durante a cirurgia, menores
períodos de internamento e custos associados, e um efeito protetor
a nível de disfunção cognitiva pós-operatória.
Não existe técnica anestésica regional perfeita. Há necessidade

de bloquear os ramos sensitivos entre os dermátomos de C2-
C5 e alguns pares cranianos para abolir sensações no pescoço: o
ramo submandibular do nervo facial (V), as terminações da bainha
da carótida do vago (X), o glossofaríngeo (IX). Mesmo bloqueios
competentemente realizados com as diferentes técnicas podem
estar associados a dor; pois o nervo hipoglosso, o vago e o facial
levam informação álgica e não são bloqueados por nenhuma técnica
convencional. A complementação local com AL, pelo cirurgião,
poderá ser útil.
A grande vantagem de realizar a CEA sob AR é a capacidade de aceder

rapidamente à função cerebral do doente, com melhor preservação
99
MEDICINA DA DOR
da capacidade de autorregulação da pressão arterial. A monitorização

clínica contínua é realizada pelo anestesista e pelo cirurgião uma vez
que o doente se encontra acordado e cooperante durante a cirurgia.
Esta avaliação pode ser oral através de perguntas, avaliando a
capacidade de resposta e, ou, pela capacidade de compreender e
executar uma ordem, por exemplo, através da movimentação dos
membros superiores e ou inferiores. Qualquer alteração do estado
de consciência, do discurso ou da motricidade após clampagem,
funcionam como sinais precoces de perfusão cerebral inadequada.
Isto permite ao cirurgião selecionar a utilização de shunts de modo
mais apropriado e menos frequente com menores complicações
relacionadas com a utilização dos mesmos.
TÉCNICA REGIONAL - BLOQUEIO DO PLEXO CERVICAL
A escolha da técnica anestésica deve ter em consideração características

do doente, da cirurgia, bem como da experiência do anestesista e do
cirurgião.
A técnica regional para a CEA pode ser realizada com bloqueio plexo
cervical profundo e superficial ou apenas superficial.
• DOENTE
A CEA sob AR requer a colaboração do doente. É importante ter em
conta a sua preferência, o nível de ansiedade, grau de compreensão
e a capacidade de comunicar e colaborar quando necessário.
• CIRURGIA/CIRURGIÃO
- Tipo e tamanho de incisão
- Nível de bifurcação da artéria carótida
- Complexidade do procedimento
- Risco de complicações
- Duração da cirurgia (<90/120 min)
- Experiência/preferência do cirurgião
• BLOQUEIO DO PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL E PROFUNDO

O bloqueio do plexo cervical superficial ou profundo ou a combinação
de ambos são as técnicas mais populares para o bloqueio das
100
MEDICINA DA DOR
terminações nervosas sensitivas de C2 a C5.

- Bloqueio do plexo cervical profundo: parecia ser a melhor
alternativa pela complexidade da inervação sensitiva da região do
pescoço. Pode ser realizado através de três injeções em C2, C3 e
C4 ou através de injeção única em C4.
- Bloqueio do plexo cervical superficial: alternativa baseada na

hipótese de que todas as fibras nervosas originárias entre C2 e C4
perfuram a fáscia da porção média da parte posterior do músculo
esternocleidomastóideo (ECM) e que podem ser bloqueados com uma
injeção única com maior facilidade na execução técnica.
• CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS/RELATIVAS
- Recusa do doente
- Alterações da coagulação
- Alterações neurológicas locais
- Alteração da anatomia do pescoço (por trauma, cirurgia)
• COMPLICAÇÕES
- Bloqueio do n. Laríngeo recorrente
- Hematoma
- Lesão nervosa
- Toxicidade por anestésico local
- Infecção
- Bloqueio do plexo braquial
- Bloqueio do n. Frénico
- Bloqueio subaracnoideu
• PREPARAÇÃO DA TÉCNICA REGIONAL

- Papel da enfermagem na preparação da mesa com o material
esterilizado
- Verificar equipamento e material necessário no caso de uma
eventual complicação sistémica
- Monitorização do doente (durante a realização do bloqueio e
durante toda a cirurgia):
° Monitorização clínica
° ECG contínuo
101
MEDICINA DA DOR
° Pressão arterial não invasiva (após realização do bloqueio:

Pressão arterial invasiva)
° Saturação periférica de O2
° Oximetria cerebral avaliada por NIRS (Near-infrared Spectroscopy)
- Avaliar a necessidade de Pré-medicação Anestésica:
° Midazolam 0.5-1 mg
° Fentanil 0.025-0.05 mg
- Iniciar perfusão de Dexmedetomidina
° Diluição: 4 µg/ml (200 µg Dexdor® + 48mL de SF)
° Perfusão: 0.2 – 0.6 µg/Kg/h (Ajustar taxa de perfusão mediante
clínica e eventuais alterações hemodinâmicas)
• TÉCNICA ASSÉPTICA
° Doente posicionado confortavelmente em decúbito dorsal, com
rotação do pescoço no sentido contra lateral ao local a intervencionar.
° Desinfeção local e colocação campo estéril
BLOQUEIO DO PLEXO CERVICAL POR REFERÊNCIAS ANATÓMICAS
• MATERIAL E EQUIPAMENTO NECESSÁRIO:

° 3 ampolas de Ropivacaína a 0,75%
° 3 seringas de 10mL
° 3 agulhas 21G x2’’ (0,8x50mm)
° 1 agulha 23Gx1’’ (0,6x25mm)
° Compressas/Luvas/campo óculo (esterilizados)
° Solução de desinfecção
102
MEDICINA DA DOR
EXECUÇÃO DO BLOQUEIO DO PLEXO CERVICAL PROFUNDO
Referências anatómicas:
Fig 1: Realização do bloqueio do

plexo cervical profundo.
Agulhas em C2, C3 e C4.
Apófise mastoide e Tubérculo de Chassaignac (TC)

1. Traçar uma linha que una apófise mastoide ao tubérculo anterior
da apófise transversa de C6 (TC);
2. 1 a 2cm caudal à apófise mastoide, sobre a linha traçada,
corresponde a projeção cutânea de C2. Caudalmente com cerca
de 1cm de intervalo estarão as projeções cutâneas de C3 e C4.
3. Inserir uma agulha 21G x2’’a nível de C2, perpendicularmente ao
plano da pele com ligeira inclinação caudal. A apófise transversa
é contactada a 1,5-3cm de profundidade da pele. Neste ponto
retirar 1mm, estabilizar de forma firme e após aspiração negativa
injeção de 4mL de ropivacaína 0,75%.
Repetir o mesmo procedimento ao nível de C3 e C4 e injetar 4 e
5mL de ropivacaína 0,75%, respetivamente. (Fig1)
103
MEDICINA DA DOR
EXECUÇÃO DO BLOQUEIO DO PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL
Apófise Mastoide, Bordo Posterior da inserção clavícular do
músculo ECM e Clavícula
Fig 2: Projeções cutâneas dos

ramos cutâneos do plexo cervi-
cal. 1. grande auricular (C2,C3),
2. transverso do pescoço (C3,C3)
e 3. supraclaviculares (C3,C4).
1. No ponto médio entre a apófise mastoide e a clavícula sobre

o bordo posterior do ECM com a agulha 23Gx1’’ proceder à
infiltração, num plano aderente ao músculo, dos ramos sensitivos
superficiais do plexo cervical (grande auricular, transverso do pescoço
e supraclaviculares) seguindo a sua distribuição anatómica (fig2). Injetar
5mL de ropivacaina 0,75% por ramo após aspiração negativa.
° Complementação da técnica com Infiltração de 2mL de Ropivacaína

a 0,75% do Ramo Marginal Mandibular (ramo do N. Facial) ao nível do
ângulo da mandíbula.
BLOQUEIO DO PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL ECOGUIADO

Rigorosamente falando, a técnica descrita, com injeção de AL entre
a camada de revestimento da fáscia cervical profunda e a fáscia
prévertebral, corresponde a um bloqueio intermédio do plexo cervical
(Fig 3).
104
MEDICINA DA DOR
Fig 3: Corte cervical transverso (Ultrasound-Guided Superficial Cervical

Plexus Block). Fonte: NYSORA.com
• MATERIAL E EQUIPAMENTO NECESSÁRIO:

° 2 ampolas de 10mL de Ropivacaína 0,75%
° 2 seringas de 10mL
° Agulha ecogénica 25 a 50mm, bisel curto
° Sonda linear (8-15MHz)
° Compressas/Luvas/campo óculo (esterilizados)
° Solução de desinfecção
Bordo posterior do músculo ECM

1. Colocar a sonda sobre o ECM, sensivelmente ao nível da cartilagem
cricoide.
2. Mover a sonda até visualização do bordo posterior do ECM e fazer a
abordagem in-plane de lateral para medial.
3. Colocar a agulha adjacente ao plexo cervical superficial e injetar 15mL
de ropivacaína 0,75% no plano profundo ao ECM.
105
MEDICINA DA DOR
° Complementação da técnica com Infiltração de 2mL de Ropivacaína

106
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
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108
MEDICINA DA DOR
5. Bloqueio Subaracnoideu
Contínuo
Protocolo
GENERALIDADES
Objectivos:
Necessidade de nível anestésico preferencialmente abaixo T10 (se
necessário, o nível poderá alcançar T5)
Terapêutica da dor
Tipo de doente:
Preferencialmente ASA ≥ III
Monitorização:
• Standard (ajustada à patologia do doente)
• Escala Sedação
• Nível de Bloqueio Sensitivo (Escala Numérica da dor = EN)
• Nível de Bloqueio Motor (Escala Bromage Modificada)
TÉCNICA ANESTÉSICA
Indução:
Sedação - Midazolam 0,05 a 0,1 mg/kg EV (facultativo)
Administração inicial de 5 a 20 µg Fentanil* / 1 a 10 µg Sufentanil* +
1 ml de um dos anestésicos locais:
Ropivacaína / Levobupivacaína / Bupivacaína 0,25% ou 0,5%
As doses subsequentes de anestésico local poderão variar de 0,5 a 1
ml cada 10 a 20 minutos até alcançar o nível anestésico pretendido
A dose total não deverá exceder a dose necessária para efectuar BSA
com “Single Shot”
109
MEDICINA DA DOR
Manutenção:
Doses fraccionadas – 0,5 a 1 ml de uma das soluções de anestésico
local: Ropivacaína / Levobupivacaína / Bupivacaína 0,25% ou 0,5%
Perfusão contínua – ao ritmo de 1 a 4 ml/h de uma das soluções:
Ropivacaína, Levobupivacaína ou Bupivacaína 0,25% a 0,5%,
Ropivacaína, Levobupivacaína ou Bupivacaína 0,25% ou 0,5% +
Fentanil* 1 ou 2 µg/ml ou Sufentanil* 0,5 a 1 µg/ml (máximo 5 µg/h)
Fluidoterapia:
Bolus de 5 a 10 ml/kg de cristalóides durante a realização da técnica
(mas ajustada à patologia base do doente)
Fluidoterapia de manutenção e reposição sempre ajustada ao doente
PÓS-OPERATÓRIO
Monitorização:
Mínimo 2 vezes por turno e nos primeiros 10 a 20 minutos após cada
administração farmacológica:
• Standard da ASA;
• Neurológica;
• Escalas de Sedação, EN e Bromage modificado;
• Vigiar o penso e local de inserção do cateter.
Máxima assepsia com administrações farmacológicas e
manuseamento do penso.
Analgesia:
Analgesia por bolus (uma das opções):
• Ropivacaína, Levobupivacaína ou Bupivacaína 0,1% ou 0,2%, 1 a 2 ml,
cada 4, 6 ou 12h
• Ropivacaína, Levobupivacaína ou Bupivacaína 0,1% ou 0,2%, 1 a 2 ml ±
5 a 20 µg Fentanil* ou 1 a 10 µg Sufentanil*, cada 4, 6 ou 12h
• Morfina* 0,1 a 0,2 mg 12/12h;
Só administrar 1 opióide.
A frequência de administração e/ou associação de opióides e a
associação de analgesia sistémica devem ser adaptadas ao tipo de
cirurgia, patologia associada e EN DOR do doente.
110
MEDICINA DA DOR
Analgesia por perfusão contínua (uma das opções):

• Ropivacaína, Levobupivacaína ou Bupivacaína 0,1% ou 0,2%, a 1-2 ml/h.
• Ropivacaína, Levobupivacaína ou Bupivacaína 0,1% ou 0,2% + 1 a 2 µg/
ml Fentanil* ou 0,5 a 1 µg/ml (máximo 5 µg/h) Sufentanil* a 1 - 2ml/h.
• Na 1ª opção poder-se-á associar Morfina* 0,1 a 0,2 mg 12/12h;
Só administrar 1 opióide.
A frequência de administração e/ou associação de opióides e a
associação de analgesia sistémica devem ser adaptadas ao tipo de
cirurgia, patologia associada e EN DOR do doente.
Analgesia resgate:
Se EN >3, administrar Paracetamol 1 g EV ou Tramadol 100 mg EV
(e/ou AINE EV) e chamar elemento da UFDA
Critérios para retirar cateter:

Manter o cateter no mínimo 24 horas.
Retirar o cateter de acordo com protocolo de anestesia loco-
regional em doente hipocoagulado (se for o caso) e na ausência de
politransfusão. Na dúvida contactar UFDA.
Verificar a integridade da extremidade do cateter.
Protocolo a aplicar em caso de Intercorrências:
Sem alívio dor Paracetamol 1 g ou Tramadol

EN repouso > 3 100 mg/100 ml SF ou AINE EV
Exame neurológico: Bloqueio motor

progressivo (dificuldade em
*
movimentar membros inferiores)
Sedação progressiva Interromper perfusão subaracnoideia

Despertar difícil Ventimask com Fi O2 50%
SpO2 < 90% Naloxona 400 µg EV (se opióides)
Contactar UFDA
111
MEDICINA DA DOR
FOLLOW-UP
Monitorização neurológica do doente durante 6 meses (1º, 3º e 6º

meses).
PARTICULARIDADES
Ausência de saída de LCR pelo cateter

Se após remoção da agulha subaracnoideia a aspiração de LCR
pelo cateter deixar de ser positiva, deve-se exteriorizar lenta e
ligeiramente o mesmo ou readaptar o conector (“crocodilo amarelo”):
Se aspiração passar a ser positiva, prosseguir com a técnica
Se aspiração se mantiver negativa ponderar repetir/abandonar a
técnica
Bloqueio Sensitivo Insuficiente

Se bloqueio sensitivo inicial insuficiente (nível/qualidade):
Nível: administração de 0,5 a 1 ml de anestésico local inicialmente
com a mesma concentração
Qualidade: aumentar a concentração do fármaco utilizado
Não exceder a dose calculada para realização de “single shot”.
Bloqueio insuficiente após administração de dose de anestésico
local igual à calculada para “single shot”:
Reposicionar o doente de forma a alterar o ângulo lombo-sagrado
Alterar a baricidade da solução de anestésico local administrada
Se mesmo assim não se conseguir anestesia eficaz, abandonar
a técnica
Nunca exceder a dose tóxica de anestésico.
Quando se opta por analgesia pós-operatória em perfusão contínua

Manter o doente com monitorização contínua em Unidade de
Cuidados intermédios ou Unidade Pós-anestésica (UPA), em
decúbito dorsal e a 0º.
DILUIÇÕES
Preparação em seringas de 50 ml, para perfusão subaracnoideia:

Formulação Ropivacaína, Levobupivacaína, Bupivacaína 0,1%:
aspirar 10 ml de solução 5 mg/ml (50 mg) e diluir até 50 ml SF;
112
MEDICINA DA DOR
obtém-se diluição 1 mg/ml
Formulação Ropivacaína, Levobupivacaína, Bupivacaína 0,2%:

aspirar 20 ml de solução 5 mg/ml (100 mg) e diluir até 50 ml SF;
obtém-se diluição 2 mg/ml.
NOTAS
* - Opióides sem conservante, para administração subaracnoideia
113
MEDICINA DA DOR
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MEDICINA DA DOR
6. Analgesia
Subaracnoideia Contínua
Algoritmo
NÍVEL ANALGÉSICO ≤ T10 (T5)
*só admitir 1 opióide

Informação adicional importante no capítulo anterior.
118
MEDICINA DA DOR
Colocação de Cateter Subaracnoideu Lombar (abaixo de L2 )

Anestésico local AL [Levobupivacaína ou Bupivacaína 0.35%; 0.25%;
0,125%; 0,083% ± Opióide (Sufentanil)] e/ou Morfina* 0,1 - 0,2 mg
Analgesia Subaracnoideia Analgesia Subaracnoideia
Contínua Fraccionada
Doente com monitorização Monitorização 4/4h e nos 1ºs 20
contínua min após cada administração
Avaliação de bloqueio sensitivo Avaliação de bloqueio sensitivo
Presente? Presente?
Não Sim Não Sim
Bólus inicial 1-2ml Perfusão AL Bólus inicial 1-2ml Bloqueio
AL 1-2 ml/h AL motor
Avaliação bloqueio presente?
Avaliação bloqueio
sensitivo após 5-15 Sim Não
sensitivo após 10-15
min > Presente?
min > Presente? Pesquisa
Sim Não Não bloqueio
motor hora a
Perfusão AL Nível: Bólus 0,5 ml Nível: Bólus 0,5 ml hora até
1-2 ml/h AL; repetir até 1 ml AL; repetir até 1 ml ausência
± Opióide* se EN>3 se EN>3
Qualidade: ↑ Qualidade: ↑ Sim Sim
concentração AL; concentração AL; Manter
Bólus de 0,5 ml; Bólus de 0,5 ml; Volume e
repetir até 1 ml, se repetir até 1 ml, se Concentração
EN >3 EN >3 AL ± Opióide*
Avaliar sempre ao Avaliar sempre ao Intervalo de
fim de 5-15 min fim de 5-15 min 2a4h
Reavaliação bloqueio Reavaliação bloqueio sensitivo 5-15
sensitivo após 5-15 min. após cada administração -
min > Presente? Presente?
Sim Não Sim Não
Perfusão AL Se EN>3 com Manter Se EN>3 com perfusões
1-2 ml/h perfusões máximas: Volume e máximas:
± Opióide* -Pesquisar colocação Concentração -Pesquisar colocação
correcta de cateter de AL ± correcta de cateter
aspirando LCR com Opióide* aspirando LCR com uma
uma seringa seringa esterilizada
esterilizada - Chamar UFDA
- Chamar UFDA
Se efeitos laterais ver Se efeitos laterais ver
protocolo de efeitos laterais protocolo de efeitos laterais
119
MEDICINA DA DOR
7. Analgesia Epidural
Protocolo
1) Aspectos Gerais
Colocação do cateter epidural, de acordo com os dermátomos

envolvidos na cirurgia.
• Deve-se ter em conta também a inervação visceral.
• O ideal será colocar o cateter no espaço intervertebral

correspondente ao ponto médio da área cirúrgica (dermátomos
correspondentes à incisão + inervação visceral)
Fig 1. Fonte: NYSORA.com
120
MEDICINA DA DOR
• No entanto poder-se-á sugerir um nível segmentar de bloqueio

epidural para os diferentes territórios cirúrgicos:
* Dependente da altura, peso, idade e co morbilidades do doente
121
MEDICINA DA DOR
2) Esquema de Analgesia Pós-Operatória
Manutenção de perfusão epidural durante, no mínimo, 24 a 72h, de

acordo com procedimento cirúrgico:
• Hipótese 1: AL + Opióide
• Hipótese 2: AL
• PCEA (Patient Control Epidural Analgesia):
Dose carga até EN < 3

Bolus PCEA: 2 a 5 ml
Lockout Interval: 10-20 min
Perfusão Base: de acordo com cálculo de volume ideal, em função
de localização de ponte de cateter epidural, para promover analgesia
eficaz
A suspensão programada de analgesia epidural depende sempre da

evolução clínica do doente. No caso de evolução clinica favorável são
possíveis 3 hipóteses:
• Diminuição da concentração inicial de AL (+ suspensão de opióide, se

presente na perfusão inicial), mantendo ritmo de perfusão;
• Suspensão da perfusão inicial e inicio de regime de bolus fixos de 2/2

ou 4/4h, cujo volume será correspondente ao ritmo de perfusão;
• Suspensão da perfusão inicial e inicio de regime de bolus SOS, cujo

volume será correspondente ao ritmo de perfusão.
A diminuição do ritmo de perfusão basal não se aplica à analgesia

epidural, em contexto de suspensão programada de analgesia.
Na ausência de necessidade de efetuar medicação por via epidural

por um período > 12h poderá ser programada a retirada do cateter
epidural, de acordo com o protocolo da Unidade Funcional de Dor Aguda
do Serviço de Anestesiologia.
A retirada do cateter epidural deverá ser sempre programada por

anestesista/UFDA
122
MEDICINA DA DOR
3) Problemas
• EN>3:
Se perfusão via máquina perfusora:
Administrar bolus de 4-5 ml; Repetir bolus ao fim de 30 min, se
necessário; Aumenta a perfusão basal 2 ml/h, até máximo de 5
ml/h (4 ml/h na analgesia epidural torácica)
• Se perfusão via PCEA:

Aumentar a perfusão base 2 ml/h; Aumentar bolus de PCEA até
máximo de 5-6 ml; Redução do tempo de Lock-out até 15 min;
Associar outros fármacos analgésicos por via sistémica
• Se Efeitos Laterais da analgesia instituída

Aplicar protocolo respetivo da Unidade Funcional de Dor Aguda do
Serviço de Anestesiologia
123
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
124
MEDICINA DA DOR
Gottschalk A, Cohen S, Yang S, Ochroch A. Preventing and treating pain

after thoracic surgery. Anesthesiology. 2006; 104: 594-600
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Anesthesiology. 2004; 100(6): 1573-1581
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ed. 2(2): 151-161. Book Hardcover
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morbidity. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2002;
16, 4: 549-563
www.NYSORA.com
125
MEDICINA DA DOR
8. Dose Teste Cateter

Epidural
INDICAÇÃO:
Após colocação de cateter epidural (CEP)
LOCAL DE REALIZAÇÃO:
Idealmente na unidade de recobro.
MONITORIZACÃO
Tensão Arterial indireta com avaliação regular cada 5 min.

Oximetria pulso.
Eletrocardiografia contínua.
(Adequada a patologia do doente, quando aplicável)
TIPOS DE TESTE:
A. TESTE COM ANESTÉSICO LOCAL (presença de CEP no espaço

subaracnoideu):
Deverá ser realizado SEMPRE após colocação de CEP.
Caso o doente tenha sido submetido a procedimento cirúrgico
sob Bloqueio subaracnoideu, o teste só deverá ser efetuado após
reversão bloqueio sensitivo-motor correspondente.
1. Aspiração negativa de CEP com seringa de baixa pressão (2 ml).
2. Execução:
Administração de 1 ou 2 ml (5 ou 10 mg) de bupivacaína isobárica
0,5% seguido de administração de 1,5 ml de soro fisiológico.
Aguardar 5 a 20 min, com doente monitorizado e avaliação
regular de bloqueio sensitivo-motor de novo.
3. Resultado:
126
MEDICINA DA DOR
Teste negativo » Se não (re)aparece bloqueio sensitivo-motor.

Teste positivo » Se bloqueio sensitivo motor instalado de novo.
Teste duvidoso » Se hipotensão e/ou bloqueio sensitivo sem
bloqueio motor.
TESTE DUVIDOSO:
1. Se hipotensão:
Tratar a hipotensão (ver protocolo de tratamento de efeitos
laterais associados a analgesia).
Excluir outras causas de hipotensão.
Repetir teste após reversão hipotensão.
2. Se bloqueio sensitivo-motor de novo:

Aguardar reversão de bloqueio
Repetir o teste.
3. Se 2º teste positivo:
Chamar anestesiologista de permanência na UPA.
B. TESTE COM ADRENALINA (presença de CEP no espaço intravascular):

Deverá ser realizado após colocação de CEP, APENAS quando solicitado
por médico anestesiologista.
1. Aspiração negativa de CEP com seringa de baixa pressão (2 ml).
2. Diluição da solução de Adrenalina:

Diluir 1 ampola de adrenalina (1 mg) até 10 ml com SF (0,1 mg/
ml). Rejeitar 9 ml.
Efetuar nova diluição de 1 ml da diluição anterior (0,1 mg/ml) até
10 ml SF. Obtém-se uma diluição de 0,01 mg/ml.
3. Execução:
Registar a frequência cardíaca basal do doente antes de se iniciar
a administração da solução de adrenalina.
Administração de 1,5 a 2 ml (0,015 a 0,020 mg) da solução de
adrenalina diluída seguido da administração de 1,5 ml de soro
fisiológico.
127
MEDICINA DA DOR
A administração deve ser efectuada em ambiente calmo, para

não ser provocada a estimulação do doente (com consequente
aumento da frequência cardíaca, o que provocaria falsos positivos
no resultado do teste).
Aguardar 30 a 60 segundos, com doente monitorizado.
Avaliar e registar alterações da FC base do doente.
4. Resultado:
Teste negativo » Se alteração FC basal < 20%
Teste positivo » Se alteração FC basal ≥ 20%
TESTE DUVIDOSO:
Chamar anestesiologista de permanência na UPA.
Repetir o teste ao fim de 30 min.
128
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
129
MEDICINA DA DOR
Gualdrón L. Test dose in regional anesthesia. Rev Colomb Anesthesiol.

2014; 42: 47-52
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Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011; 27(4): 438-39
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ropivacaine: determination of ED50 motor block after spinal
administration. Br J Anaesth, 2004; 92(6): 850-3
130
MEDICINA DA DOR
9. Analgesia Epidural
Algoritmo
CIRURGIA TORÁCICA (CT), ABDOMINAL ALTA (CAA), ABDOMINAL

BAIXA (CAB) E/OU MEMBROS INFERIORES (MI)
131
MEDICINA DA DOR
Colocação de cateter epidural (CEP) torácico, de acordo com os

dermátodos envolvidos na cirurgia
Anestésico local (AL) (Ropivacaina 0,2 a 0,1% ou Levobupivacaina 0,25% a
0,125%); AL ± Opióide (Sufentanil 0,25 a 1 µg/ml ou Fentanil 1 a 5 µg/ml
Analgesia Epidural Contínua PCEA - Patient Control Epidural

Analgesia
Bloqueio epidural prévio Se doente consciente, colabo-
rante, previamente ensinado
Não Sim sobre estes procedimentos
Bólus inicial 0,5 Perfusão 0,5 -2 Bloqueio epidural prévio
a 2 ml (1-2 ml, ml (1-2 se CAB Não
se CAB ou MI) ou MI)AL/der-
AL/dermátomo matomo/hora Bólus inicial 0,5-1 ml
(1-2 ml, se CAB ou
MI) AL / dermátomo Sim
Pesquisa bloqueio Pesquisa bloqueio
sensitivo após 15-20 min sensitivo após 15 min
Sim Não Bólus PCEA : 2 5ml;

Perfusão Base: em função de
localização de ponta
Mantem ritmo Bólus 4ml AL; CEP, para analgesia eficaz
de Perfusão Repetir até 8ml, Intervalo Lock Out: 10-20 min
se EN > 3 Dose máxima nas 4 horas 40ml
Avaliação EN 20 a 30 min. após Avaliação EN 20 a 30 min. após
inicio da perfusão inicio da perfusão
EN ≤ 3 EN > 3 EN > 3 EN ≤ 3
Mantém Administrar bólus 5ml; Mantém
Analgesia Avaliar ao fim de 20-30 min; Analgesia
se EN >3 repetir procedimento até
máx de 10ml
EN > 3, aumento da perfusão em + 2ml/h até a um máximo de + 5
ml/h (15 ml/h, se cirurgia abaixo joelho, inclusivé)
Se PCEA , aumentar bólus até máximo de 5-6 ml, aumentar perfusão
até + 2 ml/h, diminuir Lock out até 15 min
Se EN > 3 com perfusões máximas pesquisar colocação correcta de
cateter com administração de 5 ml de AL com concentração mais alta
Cirurgias que envolvem dermátomos abaixo do joelho (e joelho),

considerar bólus e perfusões ≥ 8-10 ml/h, até máximo de 15 ml/h
Se efeitos laterais ver protocolo de efeitos laterais
132
Interescalénico Supraclavicular Infraclavicular Axilar Cotovelo
e Punho**
Bloqueio
Indicação: Cirurgia de todo Cirurgia proximal Cirurgia desde o Cirurgia Bloqueios
o membro superior: do membro 1/3 médio até à da extre- Suplementares
principalmente indicado na superior, desde o mão midade do bloqueio do
Protocolos
Cirurgia ombro (e parte 1/3 superior do Bloqueios distal do plexo braquial
lateral da clavícula) e úmero úmero até ao Suplementares: braço, Ambos podem
Bloqueios Suplementares: cotovelo 1) Bloqueio do cotovelo, ser utilizados
1) Bloqueio Plexo Cervical Não está indicado 2º nervo antebraço para Cirurgia da
Superficial » se envolve a isoladamente intercostal(*) e mão mão
MEDICINA DA DOR
clavícula para cirurgia do (intercosto- O Bloqueio do

2) Bloqueio terminações ombro braquial), em Cotovelo
133
nervosas supraclaviculares Bloqueios cirurgias que também pode
e T1-T2(*) » Infiltração Local Suplementares: envolvam a ser utilizado para
nas inserções Posteriores 1) Bloqueio dos porção medial Cirurgia do
do Artroscópio nervos cubital e do braço punho
INDICAÇÕES
Membro Superior
3) Bloqueio fossa cutâneo medial(*)

delto-peitoral(*) » ramos na cirurgia fora do BAIXA (CAB) E/OU MEMBROS INFERIORES (MI)
cutâneos do nervo território desta
intercostobraquial abordagem do
4) Nervo Supraescapular(*) plexo
» abordagem cirurgica
10. Bloqueios Nervosos
posterior
Periféricos para Cirurgia
5) Nervo Axilar(*) » Parte

Lateral musculo deltóide
CIRURGIA TORÁCICA (CT), ABDOMINAL ALTA (CAA), ABDOMINAL
Neuroestimulador: Nervos (*):
Ecógrafo Agulha 22G, 50 mm
Agulha 22 a 25 Gauge, 35 a 50mm
(80 a 100mm no infraclavicular)
MATERIAL
Cateter 20 Gauge
Anestesia: Analgesia:
Ropivacaína 0,5% ou 0,75% Ropivacaína 0,375% ou 0,2%
Levobupivacaína 0,5% Levobupivacaína 0,125% ou 0,25%
Bupivacaína 0,5% Bupivacaína 0,125% ou 0,25%
Anestesia: Máximo 20 a 30 ml (Respeitar Nervos (*): Anestesia e Analgesia >> 4 a
MEDICINA DA DOR
dose máxima: mg anestésico local/kg peso) 6 ml por Nervo
134
Analgesia: Máximo 20 a 30 ml
Bolus repetidos: 10 a 20 ml cd 6 a 8 h
Nota: Não ultrapassar dose de perfusão 37,5 mg/h
Perfusão contínua: 4 a 10 ml/h

PCPNA:
Perfusão basal 4 a 5 ml/h
Bolus 3 a 5 ml
Lock-out: 20-30 min
TÉCNICA ANALGÉSICA VOLUME SINGLE SHOT FÁRMACOS

**(Mediano, Radial, Cubital)(No Cotovelo: Musculocutâneo, Cutâneo Medial)
MEDICINA DA DOR
BLOQUEIO PERIFÉRICO EM FUNÇÃO DO PROCEDIMENTO

CIRÚRGICO
Ombro
Tipo de
Tipo de Cirurgia Ombro Braço Cotovelo¹ Antebraço Mão
Bloqueio
Interescalénico +++2,3 ++ + + ±
Supraclavicular ++ +++ ++ + +
Infraclavicular 0 ± ++ +++ +++
Axilar⁴ 0 0 ++ +++ +++
Cotovelo 0 0 0 + +++
Punho 0 0 0 0 +++
1. Está indicada a associação do bloqueio do nervo axilar com o

bloqueio plexo braquial via interescalénica para cirurgia do cotovelo
2. Bloqueio do nervo intercostobraquial se a cirurgia ocorre na fossa axilar
3. Antes da artroscopia do ombro é necessário verificar se ocorreu
bloqueio eficaz dos ramos cutâneos posteriores dos nervos
supraescapular e axilar
4. É necessário efectuar bloqueio do nervo musculocutâneo para
aumentar a taxa de sucesso
Nota:
Deve-se preferir efectuar analgesia pós-operatória via cateter
perineural, com utilização de perfusões contínuas de Anestésico
Local em detrimento de bolus intermitentes, uma vez que estes
últimos estão associados ao aumento da incidência de efeitos
laterais com diminuição da qualidade da analgesia
135
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
136
MEDICINA DA DOR
Meier G, Buettner J. Peripheral Regional Anesthesia. 2006. 1st Ed.

Georg Thieme Verlag
Hadzick A, Vloka J. Peripheral Nerve Blocks, 2004. 1st Ed. Mc Graw Hill
Hadzic A. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain

Management. 2007. 1st Ed. Mc Graw Hill
Gaertner E, Nasser B, Choquet O, Drizenko A, Macaire P, Martin R,

Zetlaoui P. Regional Anesthesia – Peripheral Nerve Blockade in Adults.
2004. 1st Ed. Arnette
Paqueron X. Guide Pratique D’Anesthesie locorégionale. 2002. 1st Ed.

Arnette
137
Ciático Ciático Tornozelo
Psoas ou Lombar Femural Proximal Distal (Safeno, tibial,
sural, peroneal)
Bloqueio
Isolado: Cirurgia da
Isolado: Cirurgia face Isolado: Cirurgia pé, Isolado: Cirurgia pé, Isolado: Cirurgia pé,
anca (fracturas anterior coxa e tornozelo e perna tornozelo e perna na ausência de
trocantéricas e colo
cirurgia superficial da (excepto a que (excepto a que garrote Analgesia
do fémur) face medial perna; envolve porção envolve porção pós-operatória de
Protocolos
Analgesia Analgesia medial), na ausência medial), na ausência cirurgia pé
pós-operatória pós-operatória de de garrote de garrote
artroplastia anca e
cirurgia fémur e Analgesia Analgesia
joelho joelho pós-operatória de pós-operatória de
Combinado com Combinado com: cirurgia fémur e cirurgia fémur e
MEDICINA DA DOR
bloqueio nervo Bloqueio nervo joelho joelho

ciático: Cirurgia de
ciático » Cirurgia da Combinado com: Combinado com:
138
todo o membro face anterior coxa, da Bloqueio plexo Bloqueio nervo
INDICAÇÕES
perna e tornozelo lombar » Cirurgia MI safeno ou femoral »
Bloqueio de nervos Bloqueio de nervos Cirurgia abaixo do
CP, obturador e CLC femoral, obturador e joelho
» Cirurgia MI, CLC » Cirurgia MI,
excepto anca excepto anca
Neuroestimulador; Neuroestimulador; Neuroestimulador; Neuroestimulador; Tibial (e Peroneal
Ecógrafo Ecógrafo Ecógrafo Ecógrafo Comum)

Agulha 20 a 25 G, Agulha 20 a 25 G, Agulha 20 a 25 G, Agulha 20 a 25 G, Neuroestimulador;
100 a 120 mm; 35 a 50 mm 100 a 120 mm 50 a 100 mm Ecógrafo
Cateter 20 a 22 G Cateter 20 a 22 G Cateter 20 a 22 G Cateter 20 a 22 G Agulha 20 a 25 G,
11. Bloqueios Nervosos
dos Membros Inferiores

Periféricos para Cirurgia
35 a 50 mm
MATERIAL
Restantes:
Ecógrafo; Agulha
35mm
Anestesia: Analgesia:
Ropivacaína 0,5% ou 0,75% Ropivacaína 0,375% ou 0,2% ou 0,1%
Levobupivacaína 0,5% Levobupivacaína 0,25% ou 0,125% ou 0,1%
Bupivacaína 0,5% Bupivacaína 0,25% ou 0,125% ou 0,1%
FÁRMACOS
Anestesia: Anestesia:
Máximo 20 a 30 ml 4 a 6 ml por nervo
(Respeitar dose máxima: mg anestésico local/kg peso) Analgesia:
Analgesia: 4 a 6 ml por nervo
Máximo 20 a 30 m
(10 a 15 ml NT, 10 a 15 ml NPC e 5 ml NCPC)
MEDICINA DA DOR
139
Bolus repetidos: Bolus únicos:
10 a 20 ml cd 6 a 8 h NSf: 10 ml
Perfusão contínua: NS + NPS: 5 a 10 ml
4 a 10 ml/h (0,05 a 0,1 ml/kg/h NPP: 5 ml
PCPNA: NT: 10 ml
Perfusão basal 4 a 5 ml/h Bolus repetidos =>
Bolus 3 a 5 ml Nervo Tibial: 5 ml

Lockout: 20-30 min cd 8 a 12 h
TÉCNICA ANALGÉSICA VOLUME SINGLE SHOT

Nota: Não ultrapassar dose de perfusão 37,5 mg/h. Quando se utiliza ecógrafo, os volumes utilizados podem
ser menores
Legenda: NCP-Nervo Ciático Proximal; NCLC- Nervo Cutâneo Lateral Coxa; NT – Nervo Tibial; NPC/ NPS/NPP
– Nervos Peronial Comum/Superficial/Profundo; NCPC: Nervo Cutâneo Posterior Coxa; NSf – Nervo Safeno;
NS – Nervo Sural
MEDICINA DA DOR
Local Cirúrgico Bloqueio Clássico Bloqueio Alternativo

Anca Psoas/Lombar + Ciático
Abd. Prox
Fémur Femoral + Ciático Abd. Lombar + Ciático Abd.
Proximal + Obturador + Parassagrada
Cutâneo lateral Femoral + Ciático Abd.
Parassagrada + Obturador
+ Cutâneo Lateral
Joelho Ciático Abd. Proximal + Ciático Abd. Parassagrada

Femural (± Obturador) + Femoral (± Obturador)
Perna Sem Garrote: Com Garrote na Coxa:

Ciático Abd. Distal + Ciático Abd. Proximal +
Safeno Femoral
Tornozelo Sem Garrote: Com Garrote na Coxa:
Ciático Abd. Distal + Ciático Abd. Proximal +
Safeno Femoral
Com Garrote na Perna:
Ciático Abd. Distal + Safeno
Pé Sem Garrote ou com Bloqueios ao nível do

Garrote na Perna: Tornozelo
Ciático Abd. Distal +
Safeno
Dedos Ciático Abd. Distal Bloqueios ao nível do
Tornozelo
Bloqueio N Tibial (Abd.
Tornozelo) + Peroneal Abd.
colo do peróneo (4º e 5º
dedos associar Bloqueio N
Sural no tornozelo)
140
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
141
MEDICINA DA DOR
Meier G, Buettner J. Peripheral Regional Anesthesia. 2006. 1st Ed.

Georg Thieme Verlag
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2004. 1st Ed. Arnette
Paqueron X. Guide Pratique D’Anesthesie locorégionale. 2002. 1st Ed.

Arnette
142
MEDICINA DA DOR
12. Bloqueios Perineurais

Algoritmo
Catéter Perineural (membros superiores MS e membros inferiores MI)
PCRA-Patient Control Analgesia perineural Analgesia perineural

Regional Analgesia contínua com bólus
Bólus inicial de acordo com protocolo de bloqueios periféricos

(MS/MI) 10-30 ml de anestésico local
Perfusão 5-10 ml/h Perfusão 5-10 ml/h Bólus 15 a 20 ml

PCRA bólus 5 ml de 6/6h
Lockout de 30 minutos
EN > 3
Aumenta-se perfusão Aumenta-se a Bólus adicional de 5ml

até máx 10 ml/h perfusão até um cada 30 min. até um
PCRA bólus 5 ml máx. de 10 ml/h máx. de 15 ml.
Lockout de 30 min Pode-se repetir bólus
adicional cada 6h
EN > 3
Pesquisar correta colocação de catéter (neuroestimulação ou ecografia)

Se posição incorreta, iniciar protocolo de analgesia sistémica
EN > 3 Manter Atitude Terapêutica
Se efeitos laterais
Ver protocolo efeitos laterais
143
MEDICINA DA DOR
13. Utilização de Lidocaína

Intravenosa no Controlo
de Dor Aguda
Protocolo
INTRODUÇÃO
A Lidocaína é um anestésico local da classe das amidas com uma

variada aplicação clínica.
A sua utilização por via subcutânea, tópica ou para bloqueios
nervosos periféricos é clássica, proporcionado um alívio da dor local
associada a determinados procedimentos como extrações dentárias,
suturas da epiderme ou procedimentos cirúrgicos, nomeadamente
oftalmológicos.
Nos últimos anos, a sua utilização por via intravenosa (IV) vai para
além do seu importante efeito antiarrítmico (é um antiarrítmicos
de classe Ib na classificação Vaughan Williams, que reduz a
automaticidade ventricular, com consequente supressão da atividade
ectópica dos ventrículos) e frenador do Sistema Nervoso Simpático
(importante nas manobras de intubação/extubação traqueal), sendo
reconhecido o seu papel benéfico no controlo da dor, na cicatrização
da ferida cirúrgica, coagulação, disfunção cognitiva pós-operatória
e na diminuição dos vómitos e náuseas pós-operatórios (NVPO).
Estes benefícios tem promovido a sua utilização em cirurgias em
regime de ambulatório, bem como em grandes procedimentos por
via aberta1,2,3,4,5,6
Em contexto de analgesia IV, a lidocaína apresenta efeito ao nível da

dor neuropática e da dor inflamatória:
144
MEDICINA DA DOR
• A nível da dor neuropática, a lidocaína exerce um bloqueio preferencial

dos nervos lesados e/ou disfuncionais, com prevenção e/ou redução
da proliferação de novos canais de sódio ativos e bloqueio da sua
ativação espontânea2
• A nível da dor inflamatória, a lidocaína diminui a ativação da via
pro-inflamatória da resposta ao stress cirúrgico (também implicada
no íleo e falência orgânica), através da diminuição da proliferação
de citocinas pró-inflamatórias (como interleucinas 6 e 8),
downregulation do fator nuclear kB ao nível do mRNA, e inibição dos
recetores NMDA1
Quando administrado por via IV, o início de ação é rápido (1,5

minutos), tendo uma duração de ação de 10-20 minutos. É excretado
maioritariamente pelo fígado e 10% inalterada pela urina.
Os seus efeitos laterais são dose-dependentes e surgem,
normalmente, com concentrações acima dos 5-8 mcg/ml.
INDICAÇÕES
• Dor pós-operatória intensa (Ex.: Procedimentos abdominais por

via aberta1,2,5,6, Cirurgia torácica, Cirurgia espinhal major¹);
• Procedimentos ginecológicos por via laparoscópica1
• Mastectomias1
• Cirurgia de ambulatório (abdominal, endocrinológica, mamária,
ginecológica, urológica, plástica, ortopédica e otorrinolaringológica
minor1);
• Dor aguda intensa não cirúrgica ou exacerbação aguda de dor
crónica;
• Doentes tolerantes ou dependentes de opióides;
• Doentes com alto risco de depressão respiratória no pós-operatório,
como os doentes obesos/síndrome de apneia obstrutiva do sono,
Cirurgias em população bariátrica1).
• Doentes com queimaduras, traumatismos e cólicas renais2
Os contextos cirúrgicos nos quais se preconiza a administração de

lidocaína IV não estão claramente definidos. A escassez de informação
relativa à eficácia clínica deste fármaco, a grande variabilidade de
145
MEDICINA DA DOR
resultados consoante o procedimento cirúrgico, e o facto da maioria

dos ensaios clínicos ter sido realizado em procedimentos cirúrgicos
abdominais, aumentam a dificuldade na delineação e generalização
de protocolos de administração específicos1
CONTRA-INDICAÇÕES
Constituem contra-indicações absolutas à sua utilização:
• Hipersensibilidade ao composto
• Bradicardia (FC <55bpm), Bloqueio Auriculoventricular 2º e 3º grau
sem pacemaker, Síndrome WPW
DOSE E VIA DE ADMINISTRAÇÃO
Intra-operatório:1,5
• Bolus IV: 1-2 mg/kg em 3-4 minutos (máximo 100 mg), o mais
cedo possível na indução (preempção + alivio da dor associada à
injeção do propofol);
• Perfusão IV: 1-3 mg/kg/h;
• Se procedimentos cirúrgicos → redução em 50% do ritmo a cada 6h
Pós-operatório:1,3
• Manutenção da perfusão IV 24-48h (evidência benéfica sem

registo de efeitos adversos);
• Dose ótima não se encontra tão bem definida: 0,5 - 1mg/min
EFEITOS LATERAIS
A Lidocaína em perfusão IV é usada no tratamento de arritmias

cardíacas, pelo que a sua janela terapêutica encontra-se bem
definida.
A toxicidade específica de órgão é extremamente rara1,7
Na tabela 1 estão discriminados os efeitos dose-dependentes da
lidocaína IV1,2,7:
146
MEDICINA DA DOR
Nível plasmático (mcg/ml) Efeito

1-5 Analgesia
Dormência perioral
Tinitus
> 5-10 Twitching do músculo esquelético
Hipotensão
Depressão miocárdica
Perda de consciência
> 10-15 Convulsões
Apneia
> 15-25
Coma
> 25 Colapso cardiovascular
Tabela 2: Efeitos laterais dose-dependentes da lidocaína
A dose máxima preconizada para a administração IV de lidocaína, 1%

ou 2%, no adulto, apresenta um cut-off de 3 mg/Kg8
Em caso de toxicidade grave por lidocaína, seguir protocolo de
atuação preconizado para a Intoxicação Sistémica por Anestésicos
Locais.
PRECAUÇÕES / CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
• A administração de lidocaína IV só deve ser efetuada em doente

monitorizados, pelo risco de toxicidade (neurológica e cardíaca)
• Os doentes a que lhes foi administrado lidocaína IV, em contexto
de dor aguda, devem ser referenciados para a Unidade Funcional de
Dor Aguda (UFDA)
147
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
148
MEDICINA DA DOR
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149
MEDICINA DA DOR
14. Utilização de
Dexmedetomidina em
Contexto de Dor Aguda
Protocolo
INTRODUÇÃO
A dexmedetomidina é um agonista adrenérgico α2 altamente

seletivo e com propriedades sedativas, ansiolíticas, simpaticolíticas e
analgésicas, associadas a depressão mínima da função respiratória.
A sedação provocada pela dexmedetomidina induz um estado de

inconsciência semelhante ao sono, no qual os doentes permanecem
facilmente despertáveis e cooperantes.
O mecanismo analgésico da dexmedetomidina ainda não está

completamente estabelecido, mas pensa-se que seja mediado pela
ligação aos receptores α2 centrais e na medula espinhal, bem como o
resultado parcial dos seus efeitos sedativos e ansiolíticos.
A dexmedetomidina está aprovada apenas para utilização

intravenosa (IV), contudo, outras vias de administração têm sido
utilizadas.
Os seus efeitos laterais são essencialmente hemodinâmicos -

hipertensão transitória, bradicardia e hipotensão -, e devem-se à
vasoconstrição periférica e ao seu efeito simpaticolítico, por ativação
dos receptores α2 pré e pós-sinápticos.
É um fármaco com elevada ligação às proteínas, distribuição rápida

e extensa, atravessando prontamente a barreira hematoencefálica
e a placenta.
150
MEDICINA DA DOR
Após administração IV tem um início de ação rápido (± 5 minutos),

apresentando uma semivida de distribuição de aproximadamente
6 min e uma semivida de eliminação de 2 horas. É eliminada
principalmente por bio transformação hepática e os seus metabolitos
são excretados na urina (95%) e nas fezes (4%). Em doentes com
falência hepática é necessário ajuste da dose.
Tendo em conta que existe evidência de que a administração de

dexmedetomidina nos períodos intra e pós-operatório imediato
(até às primeiras 24h) diminui a intensidade da dor pós-operatória
e tem um efeito poupador de opióides, a sua utilização no contexto
de uma estratégia de analgesia multimodal constitui uma mais
valia no controlo da dor perioperatória. Apresenta ainda vantagens
na recuperação da motilidade gastrointestinal, uma incidência
significativamente menor de NVPO, proporciona maior estabilidade
hemodinâmica e menor necessidade de uso de vasopressores, bem
como a preservação de função respiratória em doentes submetidos
a cirurgia Bariátrica.
INDICAÇÕES
• Dor pós-operatória intensa (Ex.: Artroplastias Joelho/Anca;

Instrumentação Coluna; Laparotomia/Toracotomia);
• Dor aguda intensa não-cirúrgica ou exacerbação aguda de dor crónica;
• Doentes com alto risco de depressão respiratória ou compromisso
de via aérea no pós-operatório;
• Cirurgia Bariátrica
CONTRA-INDICAÇÕES
• Hipersensibilidade à substância ativa (cloridrato de dexmedetomidina)

ou ao excipiente (cloreto de sódio);
• Bloqueio auriculoventricular avançado (grau 2 ou 3), exceto se pacing;
• Hipotensão não controlada;
• Patologia cerebrovascular aguda;
151
MEDICINA DA DOR
Monoterapia: Perfusão basal EV 0.1-0.7 mcg/kg/h [Dose máxima

sedativa: 1,4 mcg/kg/h]
Analgesia multimodal: Iniciar com perfusão a 0,05 mcg/kg/h
Preparação do fármaco:
Pode ser diluído em solução injetável de glucose a 50 mg/ml (5%),
Ringer, manitol ou cloreto de sódio a 9 mg/ml (0,9%)
EFEITOS LATERAIS
• Hipertensão transitória
• Bradicardia
• Hipotensão
• Emergência prolongada / Agitação
• Hiper/Hipoglicemia
CONSIDERAÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS
• Acesso IV independente, sem torneiras;

• Monitorização contínua em Unidade Cuidados Intermédios;
• Em doentes submetidos a procedimentos neurocirúrgicos: realizar
avaliação neurológica cuidada e detalhada, de forma a prevenir confusão
com Tríade de Cushing;
• Se Frequência Cardíaca aumentar – aumentar perfusão; se bradicardia
– reduzir perfusão;
• Não é recomendada a utilização de uma dose de carga (associada a um
aumento das reações adversas);
• Não é necessário ajuste da dose em doentes idosos;
• Não é necessário ajuste da dose em doentes com compromisso renal;
• Deve ser utilizada com precaução em doentes com compromisso
hepático - considerar dose de manutenção reduzida;
• A segurança e a eficácia em crianças entre os 0-18 anos ainda não
foram estabelecidas;
• A associação de dexmedetomidina a outras substâncias com efeito
sedativo ou cardiovascular deve ser feita com precaução, - potenciais
efeitos aditivos;
152
MEDICINA DA DOR
• A administração de dexmedetomidina a doentes com bradicardia

pré-existente deve ser feita com precaução;
• Normalmente a hipotensão não necessita de tratamento específico
- se necessário, deve-se reduzir a dose administrar, aumentar
fluidoterapia e/ou vasoconstrição.
153
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
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MEDICINA DA DOR
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155
MEDICINA DA DOR
15. Utilização de Cetamina

em Contexto de Dor Aguda
Protocolo
INTRODUÇÃO
A cetamina é um análogo da fenciclidina, hipnótico dissociativo,

com um potente efeito analgésico, resultante principalmente do
antagonismo não competitivo do recetor N-methyl-D-aspartato
(ao nível dos neurónios do corno dorsal) e, em menor escala,
dos seus efeitos nos recetores opióide μ, GABA, muscarínicos e
monoaminérgicos (modula sensibilização central, hiperalgesia e
tolerância aos opióides).
O interesse na sua administração em doses subanestésicas em

contexto de dor aguda e como parte integrante de uma estratégia
multimodal, é recente, impulsionado não só pelas suas propriedades
analgésicas, mas também pela redução no uso de opióides.
Após administração por via intravenosa (IV), o seu efeito é

praticamente imediato, com uma semivida de 2 a 3 horas. É
metabolizada a nível hepático e excretada pelo rim.
Os seus efeitos laterais (delirium pós-operatório, alucinações,

sonhos vívidos, disforia) são raros, se usada em doses baixas (doses
inferiores a 10 mg/h), podendo ser atenuados pela associação a
benzodiazepinas.
INDICAÇÕES
• Dor pós-operatória intensa (Ex.: Artroplastias Joelho/Anca;

Instrumentação Coluna; Laparotomia/Toracotomia);
• Dor aguda intensa não cirúrgica ou exacerbação aguda de dor crónica;
156
MEDICINA DA DOR

• Doentes com hiperalgesia ou síndromes de dor crónica;
• Doentes com alto risco de depressão respiratória no pós-operatório,
como os doentes obesos/síndrome de apneia obstrutiva do sono;
• Internamento previsto superior 2 dias.
CONTRA-INDICAÇÕES
• Grávidas (grau de evidência B);

• Doentes com patologia psiquiátrica e/ou com psicose ativa (grau de
evidência B);
• Doentes com doença cardiovascular mal controlada (grau de
evidência C);
• Disfunção hepática (grau de evidência C). Deve ser evitada em doentes
com disfunção hepática grave e usada com precaução em doentes com
disfunção hepática moderada (recomendada monitorização das enzimas
hepáticas antes e durante a perfusão de cetamina);
• Hipertensão intracraniana ou intraocular (grau de evidencia C).
Intraoperatório:
• Bolus IV: 0,25–0,5 mg/kg
• Perfusão IV: 0,15-1mg/kg/h (pode ou não ser efetuada após o bolus)
Pós-operatório:
• Bolus IV: 0,3-0,5 mg/kg.
• Perfusão IV: 0,10-1mg/kg/h (dose superiores só em contexto de
Unidade de Cuidados Intermédios/Intensivos).
Preparação do fármaco:
Ampola Cetamina 10ml, 50mg/ml.
• Bolus IV: Diluir 1ml até 10ml Soro Fisiológico (SF) 0.9% → 10mg/ml
Diluir 1ml até 20ml SF 0.9% → 5mg/ml.
• Perfusão IV: Diluir 2ml (100mg) até 50ml SF 0.9% → 2mg/ml
À data deste protocolo, não existe evidência que suporte o uso de

cetamina por outras vias de administração, em contexto de dor
aguda.
157
MEDICINA DA DOR
Existe evidência limitada para o uso de Patient-controled analgesia

(PCA) endovenosa de cetamina (grau de evidência C). Existe evidência
moderada que suporta a adição de cetamina a um esquema de PCA
endovenosa baseada em opióide (grau de evidência B).
Não existe na literatura limite temporal para utilização de cetamina;

no entanto, não existem estudos suficientes que demonstrem
benefício de utilização com duração superior a 1 semana.
EFEITOS LATERAIS
• Alucinações, delirium, disforia

• Sedação
• Diplopia, Nistagmo
• Hipo ventilação
• Hipertensão/Hipotensão
• Sintomas do trato urinário inferior (disúria, poliúria, urgência miccional)
TRATAMENTO DE EFEITOS LATERAIS
A maioria dos efeitos laterais cessa com a descontinuação do

fármaco.
No caso dos efeitos psiquiátricos, está preconizado: midazolam 1mg
EV a cada 4 horas.
158
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
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MEDICINA DA DOR
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160
MEDICINA DA DOR
16. Utilização de Sulfato

de Magnésio em Contexto
de Dor Aguda
Protocolo
INTRODUÇÃO
O magnésio desempenha um papel crucial em vários processos

fisiológicos e, apesar de não ter um efeito analgésico direto, parece
ter efeitos analgésicos importantes nomeadamente na supressão da
dor neuropática, na potenciação da analgesia opióide e na atenuação
da tolerância aos opióides. As suas propriedades anti nociceptivas
parecem derivar do antagonismo dos recetores N-metil-D-aspartato
(NMDA) no sistema nervoso central e da regulação do influxo de
cálcio para as células, o que impede a sensibilização central causada
pela estimulação nociceptiva periférica.
Quando administrado por via intravenosa (IV), o início de ação do

sulfato de magnésio é imediato (1-2 minutos), tendo uma duração
de ação de 30 minutos. É excretado pelos rins inalterado a uma taxa
proporcional à sua concentração plasmática e à taxa de filtração
glomerular.
Apesar da ocorrência de efeitos laterais graves ser rara, a

administração de sulfato de magnésio IV no período perioperatório
não é isenta de riscos e deve ser baseada na evidência.
INDICAÇÕES
• Dor pós-operatória intensa (ex: artroplastias joelho/anca;

instrumentação da coluna; laparotomia/toracotomia);
161
MEDICINA DA DOR
• Dor aguda intensa não cirúrgica ou exacerbação aguda de dor crónica;

• Doentes com hiperalgesia ou síndromes de dor crónica;
• Doentes obesos/síndrome de apneia obstrutiva do sono.
CONTRA-INDICAÇÕES
• Hipersensibilidade ao sulfato de magnésio;

• Hipermagnesémia (> 2.6 mg/dl ou > 1.05 mmol/L)
• Doença cardíaca (bloqueio cardíaco, arritmias e cardiomiopatia
isquémica)
• Insuficiência respiratória grave
• Insuficiência renal grave (depuração de creatinina inferior a 30 ml/
min/1,73m²)
• Bolus IV: 30-50 mg/kg;

• Perfusão IV: 5-15 mg/kg/h por um período máximo de 24-48h
(atualmente não existem estudos com utilização de sulfato de
magnésio por um período temporal superior);
• Taxa máxima de perfusão IV: 150 mg/min;
• Maior benefício nos outcomes de dor pós-operatória quando o sulfato
de magnésio é administrado no período intraoperatório e no pós-
operatório vs. bolus único no intraoperatório, quando comparado com a
administração de bolus único no intraoperatório;
• Atualmente não existe evidência suficiente que suporte o uso de
sulfato de magnésio por outras vias de administração no contexto de
dor aguda perioperatória.
NÍVEIS DE MONITORIZAÇÃO
Se administração de bolus IV:

• Monitorização de sinais vitais (1x / turno)
• Avaliar sinais de sobredosagem (1x / turno)
Se administração de bolus IV + perfusão IV:

• Apenas em doentes monitorizados:
162
MEDICINA DA DOR
- Tensão arterial, frequência cardíaca e saturação O2 contínuas;

- Débito urinário horário, reflexos rotulianos e frequência respiratória
de 4/4 h;
- Determinação da magnesémia 6, 12 e 24h após bolus inicial;
- Avaliar função renal
• Referenciação à Unidade Funcional de Dor Aguda (UFDA).
PRECAUÇÕES / CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
• Não recomendada a sua utilização em doentes com idade pediátrica,

no contexto de analgesia perioperatória;
• Usar com extrema precaução em doentes com patologias
neuromusculares;
• Usar com precaução em doentes com insuficiência renal aguda/
crónica;
• Usar com precaução em doentes sob fármacos depressores do
SNC (efeito aditivo);
• Usar com precaução durante a amamentação.
EFEITOS LATERAIS
tonturas, sedação, depressão dos

Sistema nervoso central reflexos, alterações visuais
hipotensão, depressão da função
Cardiovascular cardíaca, colapso circulatório
paralisia dos músculos respiratórios,
Respiratório edema pulmonar
hipocalcemia, hipofosfatémia,
Metabólico hipocalemia
Pele rubor, diaforese
Outros hipotermia
Tabela 1: Efeitos laterais do tratamento com Sulfato de Magnésio
TRATAMENTO DE TOXICIDADE SEVERA DO MAGNÉSIO
• Suporte circulatório e respiratório

• Gluconato de cálcio 10% 10-20 ml IV
• Furosemida: pode aumentar a excreção de magnésio, se função
renal adequada
163
MEDICINA DA DOR
• Manter a normovolémia
• Hemodiálise pode ter papel importante na hipermagnesémia
severa
NOTAS
1) A utilização de sulfato de magnésio pode prolongar o bloqueio

neuromuscular após a administração de relaxantes neuromusculares.
2) A ocorrência de hipermagnesémia (> 2.6 mg/dl ou > 1.05 mmol/L)
é rara exceto se a função renal do doente estiver comprometida. Se
as concentrações plasmáticas de magnésio atingirem níveis entre
4-5 mmol/L, podem começar a aparecer sintomas de toxicidade,
nomeadamente diminuição/ausência de reflexos tendinosos
profundos e tonturas. Com concentrações superiores, pode ocorrer
paralisia dos músculos respiratórios (>6 mmol/L) ou mesmo paragem
cardiorrespiratória (>8 mmol/L).
164
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
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MEDICINA DA DOR
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166
MEDICINA DA DOR
17. Dose Bolus-Perfusão

de Analgésicos Adjuvantes
não Opióides
Quadro Resumo
Fármaco Dosagens (bolus | perfusão)

Sulfato Magnésio 30-50 mg/kg | 5-15 mg/kg/h
Lidocaína 1-2 mg/kg (máximo 100mg) | 1-2 mg/kg/h
Dexmedetomidina - | 0.05-0.7 mcg/kg/h
Cetamina 0.3-0.5 mg/kg | 0.1-1.0 mg/kg/h
167
MEDICINA DA DOR
18. Analgesia na Doença

Renal Crónica
Protocolo
A doença renal crónica (DRC) é uma patologia sistémica definida

por uma taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 60 ml/
min/1.73m², presente por um período igual ou superior a 3 meses,
independentemente da etiologia.
Os diferentes estádios da DRC são um contínuo e são classificadas
segundo o valor calculado da TFG. Geralmente, o ajuste da dose
de fármacos não é necessário até que a TFG seja inferior a 50 ml/
min/1.73m².
Estádios da DRC
Estádio Descrição TFG
(ml/min/1.73m²)
1 TFG normal ou aumentada 90
2 Diminuição ligeira da TFG 60-89
3a Diminuição ligeira a moderada da TFG 45-59
3b Diminuição moderada a severa da TFG 30-44
4 Diminuição severa da TFG 15-29
5 Falência renal < 15 (ou sob diálise)
ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES
Paracetamol1,2
• Indicado no tratamento de dor ligeira a moderada. Antipirético.
• Mecanismo de ação não está totalmente estabelecido; ação e
periférica.
• Metabolização hepática.
• Eliminação renal.
168
MEDICINA DA DOR
• Alguns autores preconizam o aumento do intervalo das doses de 6

para 8 horas quando a TFG é inferior a 10 ml/min/1.73m².
• Não dialisável pelo método de diálise peritoneal (DP). Dialisável
pelo método de hemodiálise (HD).
AINES - Anti-inflamatórios não esteróides (AINE’s)2,3

• Indicados no tratamento da dor ligeira a moderada.
• Bloqueiam a síntese de prostaglandinas através da inibição das
enzimas COX.
• Eliminação renal.
• Devem ser evitados nos doentes com DRC pois causam
redução reversível da TFG. Estão associados a lesão renal aguda,
hipercaliemia e hipertensão arterial.
• O seu uso deve ser minimizado na DRC estádio 3 e evitado nos
estádios 4 e 5.
• O Ibuprofeno parece ter o perfil farmacológico mais favorável na
insuficiência renal (metabolização em compostos inativos, 2 dos
quais dialisáveis).
• O Cetorolaco, o diclofenac e o parecoxib não são dialisáveis dada a
forte ligação às proteínas plasmáticas.
• Durante o tratamento com AINEs a função renal dos doentes deve
ser cuidadosamente monitorizada.
ANALGÉSICOS OPIÓIDES
Morfina4-6
• Agonista opióide MOP+++ , KOP+ e DOP+.
• Metabolização essencialmente hepática.
• Acumulação de metabolitos ativos na DRC implica ajuste de dose.
• Sugere-se o seguinte ajuste de dose em tratamentos prolongados:
- TFG > 50: 75% a 100% da dose*
- TFG 20-50: 50% a 75% da dose
- TFG < 10 ou Técnica de Substituição Renal: 25-50% da dose
• Não dialisável por DP. Dialisável por HD (pode ser necessária dose
extra durante ou após hemodiálise).
169
MEDICINA DA DOR
* 20-25% dos doentes podem tolerar full-dose do fármaco por

polimorfismos genéticos
Fentanil4-6
• Agonista opióide MOP+++ e KOP+.
• Sem metabolitos ativos.
• Utilização Endovenosa: Sem acumulação clínica significativa na
DRC quando administrado em bolus.
• Utilização Sublingual: Sem ajuste inicial de dose. Necessário
vigilância de efeitos cumulativos, especialmente em doentes com
estádio DRC 4 ou 5.
• Utilização em Penso Transdérmico (TD): necessário ajuste e vigilância
de efeitos cumulativos:
- TFG > 50: 100% da dose
- TFG 20-50: 75% da dose
- TFG < 10 ou Técnica de Substituição Renal: 25-50% da dose
• Não é eliminado na HD nem na DP.
Buprenorfina, Penso Transdérmico (TD)4-6

• Agonista opióide parcial MOP ++ e KOP+.
• 30% excretada via renal.
• Sem necessidade de ajuste de dose na DRC (elevado perfil de
segurança).
• Recomenda-se numa primeira abordagem iniciar com baixa dose
e aumentar intervalo de administrações. Titular para ótimo controlo
álgico.
• Eliminada na HD e DP.
Petidina4,6
• Contra-indicada na DRC e em HD.
• Elevada neurotoxicidade.
Tramadol4,6
• Agonista opióide MOP, inibidor da recaptação da serotonina e
noradrenalina.
170
MEDICINA DA DOR
• Metabolitos ativos acumulam na DRC avançada (< 30 ml/
min/1.73m²).
• Necessário ajuste da dose na DRC estádio 4 e 5.
• Removido 7% em HD; desconhecida remoção por DP.
Tapentadol4,6
• Analgésico forte com efeito agonista opióide MOP e com propriedades
adicionais de inibição da recaptação da noradrenalina.
• Não recomendado se CrCl < 30 ml/min.
• Dialisável por HD; desconhecida remoção por DP.
ANESTÉSICOS LOCAIS7,8
A bio transformação e excreção dos anestésicos locais é definida

pela sua estrutura química. Os anestésicos locais do tipo éster são
predominantemente metabolizados pelas pseudocolinesterases.
A cocaína, ao contrário de outros anestésicos éster, é parcialmente
metabolizada pelo fígado e parcialmente excretada inalterada na urina.
Os anestésicos locais do grupo amida são metabolizados no fígado. A
sua excreção ocorre pelo rim, sendo que menos de 5% do fármaco é
excretado inalterado para a urina.
Na disfunção renal, a depuração dos anestésicos locais é inferior à de

doentes não urémicos. A concentração de alfa-1 ácido glicoproteína
(AAG) está aumentada em doentes urémicos, sendo um fator de
proteção da toxicidade. A absorção inicial do anestésico local nos doentes
urémicos é rápida e a dose dos anestésicos locais deve ser reduzida em
10-20% quando se planeia a utilização de doses elevadas. Para além
disso, devido à eliminação reduzida dos anestésicos locais e dos seus
metabolitos, as doses utilizadas para perfusões contínuas devem ser
reduzidas em 10-20%, de acordo com o grau de disfunção renal.
Não existe informação clínica acerca da HD ou DP, mas as características

farmacocinéticas sugerem improvável a remoção significativa do
fármaco durante diálise.
171
MEDICINA DA DOR
ADJUVANTES
Gabapentina7,9
• Indicada no tratamento da dor neuropática e como parte do esquema
multimodal no tratamento da dor.
• Análogo estrutural do ácido gama-aminobutírico (GABA).
• Excretada inalterada na urina, sendo a sua eliminação dependente da
taxa de filtração glomerular (TFG).
• Dose máxima diária: TFG>80ml/min é de 900-3600mg; TFG 79 –
50ml/min é de 600-1800mg; TFG 49 - 30ml/min é de 300 - 900mg; TFG
29 – 15ml/min é de 150 – 600mg; TFG<15ml/min é de 150- 300mg.
• HD aumenta a clearance plasmática do fármaco em 30% ou mais. Deve
ser considerada dose suplementar ou administrar dose após diálise.
• Não existe informação acerca da dialisabilidade do fármaco pela DP.
Pregabalina7,9
• Indicada no tratamento da dor neuropática.
• Análogo estrutural do ácido gama-aminobutírico (GABA).
• Pouco metabolizável (menos de 2%), sendo excretada inalterada na
urina. Não interage com o sistema enzimático hepático, existindo pouca
interação farmacológica.
• Dose máxima diária: TFG> 60ml/min é de 600mg; TFG 59 - 30ml/min
é de 300mg; TFG entre 29 - 15ml/min é de 150mg; TFG <15ml/min é
de 75mg.
• HD aumenta a clearance plasmática do fármaco em 30% ou mais. Deve
• Não existe informação acerca da dialisibilidade do fármaco pela DP.
Amitriptilina7,9
• Antidepressivo tricíclico utilizado no tratamento da dor neuropática.
• Inibe a recaptação de noradrenalina e serotonina. Sofre metabolização
no fígado, sendo o seu metabolito ativo, a nortriptilina, um potente
inibidor da recaptação de noradrenalina.
• A biodisponibilidade da amitriptilina é baixa após a administração oral.
A eliminação é principalmente renal, durante vários dias.
• O fármaco não é dialisável pelo método de HD ou DP, devido à sua alta
172
MEDICINA DA DOR
ligação às proteínas plasmáticas.

• Não há necessidade de ajuste da dose na insuficiência renal. No
entanto, os efeitos adversos comuns com a utilização de amitriptilina são
mal tolerados pelos doentes com disfunção renal. Entre eles, destacam-
se a xerostomia, anormalidades na condução cardíaca, aumento de peso,
sedação e a hipotensão ortostática.
CONCOMITANTES NO TRATAMENTO DA DOR
Antieméticos
Ondansetrom3,7,10-11
• Indicado na prevenção e tratamento de náuseas e vómitos do pós-
operatório.
• Antagonista seletivo dos receptores 5HT3.
• Metabolização hepática é responsável por 95% da eliminação; <5% é
excretado inalterado na urina.
• Em doentes com qualquer grau de Insuficiência Renal não é necessário
alteração da dose diária, frequência ou via de administração.
• Provavelmente não dialisável pelo método de HD ou DP.
Metoclopramida7,12-14
operatório.
• Antagonista dos recetores dopaminérgicos D2, localizados na área
postrema da medula oblonga (zona quimiorrecetora do vómito). A
nível periférico atua a nível dos recetores muscarínicos, facilitando a
transmissão de acetilcolina.
• Metabolização hepática; Eliminação renal (25% excretada na forma
inalterada).
• Dada a eliminação ser principalmente renal, em pacientes com
clearance de creatinina inferior a 40ml/min, a dose inicial deve ser
reduzida a metade. Dependendo da eficácia clínica e condições de
segurança, a dose pode ser posteriormente diminuída ou aumentada.
• Não dialisável pelo método de HD ou DP.
173
MEDICINA DA DOR
Droperidol7,15-16
operatório.
• Antagonista dos recetores dopaminérgicos D2 centrais, localizados
na zona quimiorrecetora do vómito. Também interfere com a atividade
neuronal mediada pela serotonina, noradrenalina e GABA.
• Metabolização hepática. Eliminação maioritariamente renal (75%)
e pelas fezes.
• Não existem recomendações acerca do ajuste posológico na
insuficiência renal, devendo ser usado com precaução.
• Provavelmente não dialisável pelo método de HD ou DP.
OUTROS FÁRMACOS QUE PODEM INTERFERIR COM OS MÉTODOS

ANALGÉSICOS
Anticoagulantes
Enoxaparina sódica7,17
Utilizada na profilaxia da doença tromboembólica venosa em doentes
cirúrgicos de risco moderado e elevado.
A enoxaparina sódica é metabolizada principalmente no fígado,

formando moléculas de peso menor, que apresentam atividade
biológica muito reduzida.
A depuração renal é o modo primário de eliminação de heparinas

de baixo peso molecular (HBPM). Desta forma, com a diminuição da
função renal, estes fármacos podem-se acumular e podem aumentar
o risco de hemorragia.
Na prevenção da formação de trombos durante a hemodiálise, a dose

recomendada de enoxaparina sódica é de 100 UI/kg (1mg/kg). Para
doentes com elevado risco hemorrágico, a dose deve ser reduzida para
50 UI/kg (0,5mg/kg) com sistema de aporte vascular duplo, ou para 75
UI/kg (0,75mg/kg) com sistema de aporte vascular simples. Durante a
hemodiálise, a enoxaparina sódica deve ser injetada no ramo arterial
do circuito de diálise no início de cada sessão. O efeito desta dose é
geralmente suficiente para uma sessão de 4 horas; no entanto, se
174
MEDICINA DA DOR
forem encontrados resíduos de fibrina (p. ex. após uma sessão mais
longa do que o normal) poderá administrar-se uma nova dose de 50 UI
a 100 UI/kg (0,5 a 1 mg/kg). Não estão disponíveis dados em doentes
a fazer enoxaparina sódica como profilaxia ou tratamento durante as
sessões de hemodiálise.
Na DRC estádio 5 a enoxaparina sódica não é recomendada (ClCr < 15

ml/min) devido à falta de dados nesta população, exceto na prevenção
da formação de trombos na circulação extracorporal durante a
hemodiálise.
A posologia recomendada na disfunção renal severa (ClCr entre 15-

30 ml/min) é a seguinte (estes ajustes de posologia não se aplicam à
indicação em hemodiálise):
Indicação Posologia
Profilaxia da doença 20 mg SC, uma vez por dia
tromboembólica venosa
Tratamento da TVP e EP 1mg/kg, uma vez por dia
Tratamento da angina 1mg/kg, uma vez por dia
instável e NSTEMI
Tratamento do STEMI agudo 30mg bolus IV mais 1mg/kg
(doentes com menos de 75 SC seguido de 1mg/kg SC a
anos de idade) cada 24 horas
Tratamento do STEMI agudo Sem bolus IV inicial, 1mg/kg
(doentes com mais de 75 anos SC seguido de 1mg/kg SC a
de idade) cada 24 horas
Na disfunção renal ligeira a moderada, embora não seja recomendado

nenhum ajuste de posologia, aconselha-se uma vigilância clínica
cuidadosa e deve ser considerada uma monitorização biológica
através da medição da atividade anti-Xa.
Não dialisável pelo método de HD ou DP. Hemodiálise convencional

aumenta a clearance plasmática do fármaco em 30% ou mais. Deve
Heparina não fraccionada (HNF)7,18,19

Utilizada na profilaxia da doença tromboembólica venosa em
175
MEDICINA DA DOR
doentes cirúrgicos de risco moderado e elevado, profilaxia da

doença tromboembólica venosa em doentes não cirúrgicos com
doença aguda e mobilidade reduzida (com risco aumentado de
tromboembolismo venoso), prevenção da formação de trombos
durante a terapêutica ou procedimentos cirúrgicos com circulação
extracorporal e tratamento da tromboembolia arterial e venosa
aguda. A eliminação da HNF resulta da combinação de mecanismo
rápido e saturável via endotélio e sistema reticuloendotelial, e de
outro mais lento e não saturável através dos rins.
A semivida da HNF é dose-dependente, variando entre 30 a 150

min. A resposta anticoagulante da HNF varia com a disfunção renal,
o que obriga a monitorização laboratorial da atividade da heparina,
através do tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT), que
deve ser 1,5 a 2,5 vezes o valor de referência. Durante a perfusão
contínua, recomenda-se a determinação do aPTT 1 a 2 horas, 6
horas, 12 horas e 24 horas após o início da terapêutica. Durante a
administração subcutânea, as determinações devem ser realizadas
6 horas após a administração da segunda dose.
A semivida da HNF parece estar ligeiramente prolongada em doentes

com disfunção renal. Apesar disso, não existem recomendações
para redução da dose de HNF na doença renal crónica.
Não dialisável pelo método de HD ou DP.
176
MEDICINA DA DOR
AJUSTE POSOLÓGICO DE FÁRMACOS NA DOENÇA RENAL
DRC 4
DRC 3 DRC 5 (< 15)
(15-29)
Fármaco
3a 3b
(45-59) (30-44) Não diálise Diálise
Paracetamol Dose habitual 1g 8/8h =não diálise
Analgésicos
TFG>50:
Morfina TFG 20-50: 50-75% TFG <10:
75-100% =não diálise
dose 25-50% dose
dose
TFG>50:
TFG 20-50: TFG <10:
Fentanil (TD) dose =não diálise
75% dose 25-50% dose
habitual
Buprenorfina
Dose habitual
(TD)
Petidina Contra-indicada na DRC
100mg 50mg
Tramadol* Dose habitual =não diálise
12/12h 12/12h
Tapentadol Dose habitual Não recomendado se TFG < 30
Dose
Dose habitual mas Não habitual,
Ibuprofeno evitar se possível recomendado evitar se
possível
Dose habitual mas
Diclofenac Não recomendado
evitar se possível
Evitar se possível
AINEs
IV: 15 mg 6/6h (dose

máxima diária: 60mg)
Cetorolaco Não recomendado
Oral: 10 mg 6/6h
(dose máxima
diária: 40 mg)
Dose
Dose habitual mas Não habitual,
Parecoxib recomendado evitar se
evitar se possível
possível
Anestésicos locais Dose habitual Possível redução da dose em 10-20%
DRC 4
DRC 3 150– DRC 5 (< 15) diálise;
= não
300 - 900mg (15-29) 150-300mg considerar
Gabapentina
Fármaco 600mg
3a 3b dose
Pregabalina (45-59)
300mg (30-44) 150mg Não diálise
75mg Diálise
suplementar
Amitriptilina Dose habitual
Ondansetrom Dose habitual
Antieméticos
Metoclo- Reduzir a metade (<40ml/min)

pramida
Droperidol Usar com precaução
* Considera-se para a formulação de libertação imediata
177
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
178
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180
MEDICINA DA DOR
19. Tratamento da Dor

com Opióides
Protocolo
REGRAS GERAIS DA TERAPÊUTICA COM OPIÓIDES
• Abordar receios e mitos (adição, efeitos colaterais, tolerância,

segurança).
• Monitorização e avaliação diária até controlo da Dor.
• De acordo com a intensidade da dor a escolha do analgésico deverá
seguir as orientações da Organização Mundial de Saúde:
1) “Por via oral” (ou transdérmica);

2) “Pelo relógio”: prescrição analgésica com horário fixo: utilizar
opióides de libertação prolongada e utilizar opióides de libertação
rápida como terapêutica de resgate;
3) “Pela intensidade”: uso de uma hierarquia analgésica (segundo
escala analgésica da OMS); trocar para medicação mais potente;
iniciar com doses baixas e titular; se necessário associar fármaco
coadjuvante (Figura 1.);
4) “Para o indivíduo”: para os opióides não existe dose máxima (não
há efeito teto) – a dose adequada a cada doente é a que proporciona
alívio da dor sem ocorrência de efeitos laterais indesejáveis;
5) “Atenção aos pormenores”: prescrição legível, clara, dose e
horário adequados aos hábitos do doente (Ex: não acordar para
medicar), prevenção e tratamento precoce dos efeitos laterais (Ex:
náuseas e vómitos).
181
MEDICINA DA DOR
Opióides fortes (morfina, buprenorfina,

Degrau 3 fentanil, hidromorfona, oxicodona) + ANO e/ou
Anti-inflamatórios + Fármacos Adjuvantes¹
Degrau 2 Opióides fracos (codeína, tramadol) + ANO e/ou
Anti-inflamatórios + Fármacos Adjuvantes¹
Degrau 1 Analgésicos não opióides (ANO) e/ou
Anti-inflamatórios + Fármacos adjuvantes¹
Figura 1. Escada Analgésica da Organização Mundial de Saúde.¹
Ex: Antidepressivos, anticonvulsivantes, gabapentina e pregabalina,
capsaicína tópica.
CONVERSÃO DE OPIÓIDES
• Determinação da posologia equipotente em 24 horas.

• Redução de 30% da posologia calculada.
• Assegurar medicação de resgate com opióide de libertação rápida
com 1/6 da dose total.
Quadro de conversão de opióides

Posologia em 24 horas (mg ou µg/h)
Tramadol 150 200 300 400
(oral)
Tramadol
100 200 400
(SC/IM/IV)
Tapentadol
100 200 300 400 500
(oral)
Morfina (oral) 30 40 60 80 100 120 140 160 180 200 240
Morfina (IV) 10 20 40 60 80
Morfina (SC) 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Oxicodona 15 20 30 40 50 60 70 80 90 100
(oral)
Hidromorfona
(oral) 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
Fentanil TTS
12,5 25 25 25 50 50 50 75 75 75 100
(µg/h)
Buprenorfina
35 52,5 70
TDS (µg/h)
Quadro 1. Quadro de conversão de opióides. SC, subcutâneo; IM, intramuscular;

IV, intravenosa. Segundo R. Sitll e N. GrieBinger, Serviço de Anestesiologia,
Clínica da dor do Hospital Universitário de Erlangen, Alemanha.
182
MEDICINA DA DOR
CONVERSÃO DE MORFINA ORAL PARA SISTEMA TRANSDÉRMICO

(FENTANIL/BUPRENORFINA)
• Consultar a taxa de conversão.
• Quando se aplica o primeiro sistema transdérmico, deve ser
administrada a última dose de morfina de libertação prolongada.
• Disponibilidade de um fármaco de resgate de libertação imediata.
• Ajuste posológico quando se aplica o sistema transdérmico
seguinte, dependendo da quantidade de fármaco utilizado para a
dor irruptiva.
CONVERSÃO DE SISTEMA TRANSDÉRMICO (FENTANIL/

BUPRENORFINA) PARA MORFINA ORAL
• Consultar a taxa de conversão.
• Primeira administração de morfina de libertação prolongada oral
12 a 24 horas depois da remoção do sistema transdérmico.
• Nas primeiras 12 a 24 horas depois da remoção do sistema
transdérmico, apenas fármacos de resgate.
TITULAÇÃO DA DOSE DE MORFINA

• Bolus de morfina 2mg IV a cada 5 min até obtenção do alívio da
dor – Escala Numérica da Dor < 3 (Figura 2).
• Reajuste terapêutico posterior de acordo com a tabela de
conversão de opióides.
Dor ligeira Dor moderada Dor severa

EN ≤ 3 4 < EN ≤ 7 EN > 7
Figura 2. Escala de classificação numérica da Dor. EN, Escala

classificação numérica da Dor.
183
MEDICINA DA DOR
EFEITOS ADVERSOS
Incidência Tolerância 1ªEtapa 2ªEtapa
Alterar o opióide
Obstipação 95% - Laxantes (RO) ou a via de
administração
Náuseas e vómitos 30% √ Antieméticos RO
Administração
Sedação 20% √ RO epidural/
intratecal
Prurido 2% - RO Anti-histamínicos
Haloperidol ou
Alucinações 1% - RO suspensão do
opióide
Quadro 2. Abordagens terapêuticas face a efeitos adversos da
terapêutica com opióides. RO, Rotação de opióides.
REDUÇÃO E SUSPENSÃO DA TERAPÊUTICA OPIÓIDE
1) Se sinais de toxicidade (sedação, mioclonias, alucinação, delírio)

reforçar a hidratação:
• Se dor controlada → ↓ a dose 30-50% cada 2 dias ou mudar via
de administração;
• Se dor não controlada → rodar para outro opióide com redução de
30% na dose equianalgésica.
2) Suspensão da Morfina ou outro opióide:
• Passar para 1/4 da dose e manter 2 dias;
• Reduzir 50% a cada 2 dias até dose de 10-15 mg/dia;
• Suspender ao fim de 2 dias.
184
MEDICINA DA DOR
ANEXO 1. Fármacos opióides utilizados no tratamento de dor crónica

Princípio Dose Apresentações Observações
ativo
Codeína 30-60mg 6/6 a Cápsulas: 30mg O metabolito da codeína é a
4/4h Xarope morfina.
Dose máxima: 30mg/15mL Potente antitússico.
240mg/d
Paracetamol 8/8h ou 6/6h Comprimido 1ªlinha no tratamento da
+ Codeína Dose máxima: 8 30mg codeína + Dor Crónica por
comprimidos ou 500mg osteoartrose.
4 supositórios paracetamol Prevenir obstipação e
/dia (240mg Comprimido / náuseas.
codeína + 4g Supositório.
paracetamol) 60mg codeína +
1g paracetamol
Tramadol 25-100mg 8/8h 50, 100mg Útil na dor neuropática e
ou 6/6h cápsulas nociceptiva.
50mg 50mg tramadol oral =
Dose máxima: comprimidos 10mg morfina oral
400mg/d orodispersíveis 100mg tramadol SC =
Gotas orais 10mg morfina SC
12/12h 100mg/ml Menos obstipante que a
24/24h (20gotas=50mg) codeína e morfina.
Sistema doseador Sem efeito na pressão dos
(1 atuação ductos biliares e
=12,5mg) pancreáticos.
Supositório Precaução nos casos de
100mg epilepsia, insuficiência renal
Ampolas e hepática.
100mg/2mL Insuficiência renal: 50 a
50, 100, 150, 200 100mg LN cada 12h.
mg cápsula, LP
150, 200, 300,
400 mg cápsula,
LP
Paracetamol Dose máxima: 325 mg Ver tramadol.
+ Tramadol 2cp de 6/6h paracetamol +
37,5 mg tramadol
Morfina, 10 mg/ml Solução injetável Por via EV usar diluída e
cloridrato 40 mg/2ml (uso exclusivo administrar lentamente.
Princípio Dose Apresentações
hospitalar) Observações
Reduzir para ½ da dose oral por
ativo via SC e para 1/3 por via EV.
Morfina, 10, 20 mg 4/4h Comprimido LN Prescrever sempre
sulfato 10, 30, 60, 100 (pode-se laxantes. Prescrever
mg de 12/12h fracionar/moer) antiemético, pelo menos 5
Comprimido LP dias. Mesmas doses por via
(não fracionar retal. Evitar conduzir pelo
nem moer) menos 5 dias devido à
Cápsula LP sonolência. Aumentar 25%
(podem ser a 50% cada dia até controlo.
abertas e Sem dose máxima (limitada
administradas pelos efeitos laterais).
por SNG) Insuficiência renal e
hepática grave: 6-6h ou
8-8h. Iniciar com doses
baixas ou equianalgésicas e
titular.
Buprenorfina 35, 52,5 e 70 Sistema Iniciar com 35 µg/h ou
TD µg/h transdérmico.
185 menos (os pensos podem
Mudança do ser cortados).
Cápsula LP sonolência. Aumentar 25%
(podem ser a 50% cada dia até controlo.
abertas e Sem dose máxima (limitada
administradas pelos efeitos laterais).
por SNG) Insuficiência renal e
hepática grave: 6-6h ou
MEDICINA DA DOR 8-8h. Iniciar com doses
baixas ou equianalgésicas e
titular.
Buprenorfina 35, 52,5 e 70 Sistema Iniciar com 35 µg/h ou
TD µg/h transdérmico. menos (os pensos podem
Mudança do ser cortados).
sistema de Podem ser usados com
96/96h (4 dias) outros opióides. Menos
Dose máxima obstipante. Sem depressão
recomendada: respiratória nas doses
140 µg/h recomendadas.
Insuficiência renal: sem
necessidade de ajuste.
Insuficiência hepática:
ajuste se insuficiência
hepática grave com
alterações da coagulação.
Buprenorfina Início 0,1-0,2 0,2 mg Dose de resgate: Iniciar
SL mg 8/8h (sem comprimido SL com 0,1-0,2 SOS cada hora
adesivos) 0,4 mg e titular até à dose eficaz.
Dose máxima comprimido SL Se mais de 3 SOS /dia
recomendada: aumentar a dose do penso
3mg/dia TD. Não ingerir os cp.
Fentanil TD 25, 50, 75 e Sistema Os pensos podem ser
100µg/h transdérmico. cortados. Podem ser
Mudança de usados com outros
sistema de opióides para doses de
72/72h (3 dias) resgate.
Insuficiência renal: reduzir
50 a 75%.
Fentanil 200 µg SOS. Sistema Dose de resgate: iniciar com
TMO Friccionar transmucoso oral 200µg cada 15 a 20 minutos e
durante 15 200, 400, 600, titular até à dose eficaz. Se
minutos na 800 µg mais de 3 SOS/dia aumentar a
mucosa oral. dose do penso TD. Útil na dor
irruptiva.
Fentanil SL 100 µg SOS Comprimido SL Dose de resgate: iniciar com
100, 200, 300, 100µg cada 15 a 20 minutos e
400, 600 e 800 µg titular até à dose eficaz. Se
mais de 3 SOS/dia aumentar a
dose do penso TD. Útil na dor
Princípio irruptiva.
Dose Apresentações Observações
ativo
Hidromorfona 24/24h Comprimido 4 Toma única diária; bem
(1cp 1x/dia) mg, 8 mg, 16 mg, tolerado na insuficiência
32 mg e 64 mg renal; sem efeito
imunossupressor; menos
interações medicamentosas
(útil no doente polimedica-
do).
Oxicodona 12/12h Comprimido 5mg Tratamento da dor intensa
Dose máxima / 2,5 mg refratária; nestas
diária Comprimido formulações a naloxona
recomendada 20mg / 5 mg tem como objetivo
80mg/40mg Comprimido contrariar a obstipação
20mg /10 mg induzida pelos opióides; a
combinação 5 mg / 2,5 mg
está indicada para titulação
dose.
Tapentadol 12/12h Comprimido LP Mecanismo de ação
Dose máxima 50 mg, 100 mg, sinérgico (agonista µ +
diária 150 mg, 200 mg, inibidores da recaptação
recomendada 250 mg186 NOR). Idosos: habitual-
500mg mente sem necessidade de
Oxicodona 12/12h Comprimido 5mg Tratamento da dor intensa
Dose máxima / 2,5 mg refratária; nestas
diária Comprimido formulações a naloxona
IVrecomendada
- PROTOCOLOS
20mg E / 5ALGORITMOS
mg tem como objetivo
80mg/40mg Comprimido contrariar a obstipação
20mg /10 mg induzida pelos opióides; a
MEDICINA DA DOR combinação 5 mg / 2,5 mg
está indicada para titulação
dose.
Tapentadol 12/12h Comprimido LP Mecanismo de ação
Dose máxima 50 mg, 100 mg, sinérgico (agonista µ +
diária 150 mg, 200 mg, inibidores da recaptação
recomendada 250 mg NOR). Idosos: habitual-
500mg mente sem necessidade de
ajuste de dose.
Contra-indicações: asma,
insuficiências renal e
hepática graves.
Quadro 3. Fármacos utilizados no Tratamento da Dor Crónica. ev,
endovenoso; SC, subcutâeo; SL, sublingual; TD, transdérmico; TMO,
transmucoso oral; LN, libertação normal; LP, libertação prolongada.
187
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
188
MEDICINA DA DOR
1. WHO. WHO Model List of Essential Medicines – Adults. 2010. 16th ed
2. EMRPCC. Opioid Conversion Ratios – Guide to Practice. 2010. Region

Palliative Care Consortium
3. ASHP. Update to Demystifying Opioid Conversion Calculations:

A Guide for Effective Dosing. 2011
189
MEDICINA DA DOR
20. Abordagem
Perioperatória em
Doentes com Estimulador
Elétrico Medular (EEM)
Protocolo
INTRODUÇÃO
O EEM é uma opção no tratamento da dor crónica intratável ao nível

do tronco e/ou membros, uni ou bilateralmente.
O EEM é constituído por dois componentes: o elétrodo e o gerador
de impulsos (fig. 1).
A sua implantação pressupõe dois tempos cirúrgicos. No primeiro
tempo, o elétrodo é colocado no espaço epidural, sob controlo
radiológico, e conectado a um gerador externo, durante um período
máximo de 15 dias (fase de teste). Se o teste for positivo (alívio da
dor em 50%), será realizado, a conexão definitiva ao gerador, que
fica colocado no flanco esquerdo (preferencialmente) ou na região
nadegueira (fig. 2).
Fig.1 – Estimulador elétrico Fig.2 – EEM implantado com

medular gerador no flanco esquerdo
190
MEDICINA DA DOR
Os doentes com EEM são sensíveis a todos os procedimentos

médicos e cirúrgicos que produzam campos eletromagnéticos, por
risco de avaria do gerador e/ou do elétrodo.
Condições que afetam o funcionamento do EEM:

• Ressonância Magnética (RM)
• Bisturi elétrico
• Diatermia bipolar
• Pacemaker
• Desfibrilhadores
• Aparelhos de telemetria
• Radiofrequência
• Camaras hiperbáricas
• Mergulho
• Saunas e solários
• Scanner de aeroportos
• Radares
Condições que não afetam o funcionamento do EEM

• Radiologia
• Tomografia computorizada
RECOMENDAÇÔES
Colocação de Pacemaker
O EEM deve ser desligado e eventualmente retirado (avaliar risco/
beneficio).
Meios complementares de diagnóstico (TC, Ecografia, PETscan)

• O dispositivo deve ser desligado
• Não tem risco de queimadura, mas poderá ficar desprogramado
Ressonância Magnética
• Existem EEM compatíveis com este procedimento. Neste caso,

o doente poderá realizar o exame independentemente do local
anatómico a avaliar.
• Os EEM não compatíveis contraindicam a obtenção de imagem
191
MEDICINA DA DOR
por RM.
• Utilizar apenas aparelhos com campo magnético 1,5T
• Desligar o EEM antes da RM e ligá-lo apenas no final do exame (o
doente é portador do comando de controlo, bem como de um cartão
com as especificações do seu dispositivo).
• Após a RM, deve ser efetuada a reavaliação dos parâmetros do
EEM.
• Em caso de dúvida, contactar Unidade de Dor Crónica.
Procedimento Cirúrgico
• O EEM deve ser desligado no início do procedimento (o doente é
portador do comando de controlo)
• Usar, sempre que possível, bisturi bipolar e a placa deve ser colo
cada a mais de 30 cm do gerador do EEM.
• Evitar posicionamentos que impliquem rotação lateral ou ex tensão
excessiva do tronco, pelo risco de deslocação dos componentes.
• No fim do procedimento, o EEM deve ser ligado e efetuada a
reavaliação dos parâmetros. Contactar Unidade de Dor Crónica.
Técnica Anestésica
• Anestesia do neuroeixo
- Está contraindicada a abordagem do neuroeixo.
- Só deverá ser realizada abordagem do neuroeixo, sob controlo
radiológico, se não houver alternativas anestésicas/ analgésicas
e após avaliação do risco/ benefício. Sempre que possível, com a
colaboração da Unidade de Dor Crónica.
• Bloqueio de nervos periféricos: deve ser realizado sob controlo
ecográfico e com o EEM desligado.
Gravidez
O EEM deve ser desligado durante a gravidez, por aumento do risco
de parto prematuro.
Tipo de cirurgias e tratamentos a evitar:

• Ressecção transuretral (RTU)
• Histeroscopia com eletrocautério
• Eletroconvulsivoterapia
192
MEDICINA DA DOR
• Radioterapia
• Litotrícia
193
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
194
MEDICINA DA DOR
Raphael JH, Mutagi HS, Kapur S. Spinal cord stimulation and its
anaesthetic implications. Continuing Education in Anaesthesia, Critical
Care & Pain. 2009; 9(3): 78–81
195
MEDICINA DA DOR
21. Abordagem
Perioperatória em
Doentes com Dispositivo
de Infusão Intratecal (DII)
Protocolo
INTRODUÇÃO
Os DII de fármacos são uma opção no tratamento da dor crónica

intratável e na espasticidade refratária a doses máximas de baclofeno
oral. As bombas são compatíveis com infusão de baclofeno, morfina
ou ziconotide. São constituídos por dois componentes: o cateter
intratecal e o reservatório de infusão (fig.1). A sua colocação é
realizada sob anestesia geral.
O cateter intratecal é inserido com abordagem do espaço
subaracnoideu a nível lombar e progressão do cateter até D10,
sempre com controlo radiológico. É tunelizado por via subcutânea
e conectado ao reservatório, que fica implantado preferencialmente
no flanco esquerdo ou na região nadegueira (fig.2).
A infusão intratecal de fármaco, programável por telemetria, pode
ser continua e/ou em bolus.
196
MEDICINA DA DOR
Fig.1 – Dispositivo de Infusão Fig.2 – DII implantado com

Intratecal programável reservatório no flanco esquerdo
RECOMENDAÇÕES
Pré-operatório
• Manter terapêutica intratecal.
• Avaliação do tipo de programação do DII (fármaco, concentração,
modo de infusão, data de próximo preenchimento de reservatório).
Contactar Unidade de Dor Crónica.
• Assinalar a localização subcutânea do reservatório do DII, de modo
a evitar interferência com o acesso cirúrgico.
Intra-operatório
• Usar sempre que possível bisturi bipolar e a placa a mais de 30 cm
do DII.
• Evitar posicionamentos que impliquem rotação lateral ou extensão
excessiva do tronco, pelo risco de deslocação dos componentes.
• No caso de bombas de morfina, o uso concomitante de analgesia
endovenosa multimodal permite adequado controlo analgésico, sem
risco aumentado de complicações.
- Está contraindicada a abordagem do neuroeixo.
- Só deverá ser realizada sob controlo radiológico, se não houver
alternativas anestésicas/ analgésicas e após avaliação do risco/
benefício.
Sempre que possível, com a colaboração da Unidade de Dor Crónica.
197
MEDICINA DA DOR
• Bloqueio de nervos periféricos

- Deve ser realizado sob controlo ecográfico.
Pós-operatório
• O DII (bombas de morfina), pela complexidade de programação e
lenta taxa de infusão, não permite o adequado controlo da dor aguda
no pós-operatório.
• Instituir analgesia multimodal e referenciar à Unidade Funcional
de Dor Aguda.
• Vigiar atentamente sinais clínicos de suspeita de síndrome de
privação opióide ou de baclofeno (ver Anexo 1: Síndrome Privação
do Baclofeno).
• Reavaliar a programação do DII o mais brevemente possível e
contactar a Unidade de Dor Crónica.
Ressonância Magnética (RM)

• Pode ser realizada em aparelhos com campo magnético 1,5 ou 3 Tesla.
• Para os novos dispositivos (synchromed II) não é necessário
suspender a perfusão intratecal para a realização de RM.
• No final do exame, devem ser confirmados os parâmetros de
programação. Contactar Unidade de Dor Crónica.
TIPO DE CIRURGIAS E TRATAMENTOS A EVITAR
• Ressecção transuretral (RTU)

• Histeroscopia com eletrocautério
• Eletroconvulsivoterapia
• Radioterapia
• Litotrícia
• Câmaras hiperbáricas
ANEXO 1: SÍNDROME DE PRIVAÇÃO DO BACLOFENO
É uma complicação rara, mas potencialmente fatal, causada pela

interrupção da perfusão intratecal de baclofeno.
A administração prolongada de baclofeno intratecal provoca down-
regulation dos recetores GABA e a sua suspensão abrupta causa
hiperexcitabilidade do SNC com espasticidade severa.
198
MEDICINA DA DOR
Apresentação Clínica: reaparecimento ou agravamento da

espasticidade, prurido, ansiedade, desorientação, delirium,
psicose, alucinações visuais ou auditivas, mioclonias, convulsões,
hipertermia, rabdomiólise, coagulação intravascular disseminada,
falência multi-orgânica, depressão SNC, coma e morte.
Orientação Clínica: contactar Unidade de Dor Crónica

1 Suporte de funções vitais / admissão em UCI.
2 Benzodiazepinas em altas doses (midazolam) e/ou propofol.
3 Reinstituição precoce da infusão intratecal e, se necessário,
administração de baclofeno intratecal em bolus.
4 Avaliação do DII, componentes e conexões.
199
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
200
MEDICINA DA DOR
Grider JS et al. Perioperative Management of Patients with an

Intrathecal Drug Delivery System for Chronic Pain. Anesth Analg 2008;
107: 1393–6;
British Pain Society. Intrathecal drug delivery for the management of

pain and spasticity in adult: recommendations for best clinical practice.
2008
Ghafoor VL et al. Intrathecal drug therapy for longterm pain

management. Am J Health- Syst Pharm. 2007; 64: 2447-6.
201
MEDICINA DA DOR
22. Abordagem
Perioperatória do Doente
em Tratamento com
Metadona
Protocolo
FARMACOLOGIA DA METADONA
• Opióide sintético de longa duração
• Semi-vida: ~60h; pico plasmático 2,5-3h.
• Efeito agonista ; antagonista dos receptores NMDA; diminui a recaptação
da serotonina e noradrenalina nas vias inibitórias descendentes
• Eliminação intestinal. Biotransformação pelo citocromo P-450. Não
tem metabolitos activos ou tóxicos.
• Disponível em formulação oral. Elevada biodisponibilidade oral (85%).
• Grande variabilidade inter-individual
• Múltiplas interacções (medicamentosas e outras) - tabela 1.
202
MEDICINA DA DOR
Antiretrovíricos : nevipirina, Aumento da eliminação;

ritonavir Anticonvulsivantes: Risco de síndrome de
carbamazepina, abstinência
Indução fenobarbital, fenitoína
Tuberculostáticos:
rifampicina
Antibióticos: ácido fusídico
Citocromo P-450 Alcoolismo, tabagismo
Antifúngicos: fluconazol, Diminuição da
Inibição cetoconazol eliminação; Elevação
SSRI: paroxetina, fluoxetina dos níveis séricos
Competição Antidepressivos: Aumento dos níveis de

desipramina desipramina
Interacção Benzodiazepinas Aumento da depressão
farmacodinâmica respiratória e sedação
Aumento dos níveis Stress, cancro, Síndrome de abstinência
plasmáticos de toxicodependência opióide,
1-glicoproteína amitriptilina
Mecanismo Neurolépticos: Risco de síndrome de
desconhecido risperidona, haloperidol abstinência
Tabela 1– Interacções da metadona com outros fármacos ou condições clínicas.
PERÍODO PERI-OPERATÓRIO: RECOMENDAÇÕES
Pré-operatório
• Avaliar dose habitual, última administração, estabilidade clínica
• Contactar Centro de Apoio à Toxicodepência (CAT)
• Estudo analítico: hemograma, bioquímica (perfil hepático e renal),
pesquisa de outros fármacos/drogas na urina
• ECG (predisposição para QT longo e torsades de pointes– associada
a outros fármacos: clorpromazina, claritromicina, eritromicina,
disopiramida, haloperidol, droperidol, amiodarona)
• Manter dose habitual de metadona
Pós-operatório
Se cirurgia de ambulatório ou internamento<48h:
• Manter dose habitual
• Risco de tolerância cruzada com outros opióide
• Aconselhável técnicas locorregionais suplementadas por opióides
sistémicos
Se internamento>48h:
• Não aconselhável ajustar dose de metadona para dose analgésica
203
MEDICINA DA DOR
(excepto de suspensão superior a 5 dias, pelo risco de abstinência)

• Converter para outros opióides (ver tabela 2)
• Manter morfina em perfusão com PCA sem bólus ‘on demand’
• Associar cetamina (0,25mg/kg, até máximo de 20mg)
Av Pre-operatória
Manter metadona dia cirurgia
Contactar CAT - Metadona
ECG pre-op
Cirurgia Ambulatório Internamento Internamento

(NPO < 48h) ( NPO> 48h)
Exartroplastia joelho
1- Manter dose após 1- NPO analgesia 1- NPO analgesia

cirurgia PCA/RA alternativa/PCA
2- Analgesia suplementar 2- Iniciar metadona 2- Atenção interacção
se PO medicamentosas
3- Iniciar metadona
quando fluidos PO
Figura 1 – Algoritmo de abordagem peri-operatória de doentes em

terapêutica de manutenção com metadona
204
MEDICINA DA DOR
BIOCONVERSÃO
• Ponderar tolerância incompleta entre opióides

• Ratio de conversão metadona: morfina = 4 ou 5:1 (não bidireccional)
• Se perfusão contínua de morfina: 1º dia: 1mg/h
>1º dia: não exceder 3mg/h
Quadro de conversão de opióides

Posologia em 24 horas (mg ou µg/h)
Tramadol 150 200 300 400
(oral)
Tramadol
100 200 400
(SC/IM/IV)
Tapentadol
100 200 300 400 500
(oral)
Morfina (oral) 30 40 60 80 100 120 140 160 180 200 240
Morfina (IV) 10 20 40 60 80
Morfina (SC) 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Oxicodona 15 20 30 40 50 60 70 80 90 100
(oral)
Hidromorfona
(oral) 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
Fentanil TTS
12,5 25 50 75 100
(µg/h)
Buprenorfina
35 52,5 70
TDS (µg/h)
Quadro 1. Quadro de conversão de opióides. SC, subcutâneo; IM,

intramuscular; IV, intravenosa. Segundo R. Sitll e N. GrieBinger, Serviço
de Anestesiologia, Clínica da dor do Hospital Universitário de Erlangen,
Alemanha.
205
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
206
MEDICINA DA DOR
Peng P, et al. Perioperative pain management of patients on methadone

therapy. Can J Anesth. 2005; 52(5): 513-523
Baldo BA, Rose MA. The anaesthetist, opioid analgesic drugs, and
serotonin toxicity: a mechanistic and clinical review. Br J Anaesth.
2020;124(1):44-62.
207
MEDICINA DA DOR
23. Atuação no Bloqueio

do Quadrado Lombar
Protocolo
OBJETIVO
Elaboração e implementação de um protocolo de atuação específico

e adequado para atuação nos doentes submetidos ao bloqueio
quadrado lombar.
ÂMBITO
Aplicado na gestão perioperatória dos doentes submetidos a bloqueio

do quadrado lombar no CHUSJ, EPE.
DEFINIÇÕES E SIGLAS
Sigla Descrição
CHUSJ Centro Hospitalar Universitário São João
EPE Entidade Pública Empresarial
PR Procedimento
PT Protocolo
ANT Serviço de Anestesiologia
AL Anestésico local
FTL Fáscia toracolombar
MQL Músculo Quadrado lombar
MPM Músculo Psoas major
MEE Músculo Eretor da Espinha
MLD Músculo Latissimus dorsi
MOE Músculo oblíquo externo
MOI Músculo oblíquo interno
MTA Músculo Transverso abdominal
208
MEDICINA DA DOR
Sigla Descrição
TAP Bloqueio no plano do MTA
TSAL Toxicidade sistémica por AL
BNP Bloqueio nervoso periférico
UFDA Unidade Funcional de Dor Aguda
RESPONSABILIDADES
Este documento foi elaborado pela responsável Magna Fortunato e

verificado e aprovado pelo Diretor do ANT.
DESCRIÇÃO
Definição: O bloqueio do quadrado lombar é um tipo de bloqueio

abdominal posterior, que requer a injeção de AL ao nível da FTL
que separa os músculos paraespinhais dos músculos da parede
abdominal posterior, ou seja, MQL e MPM. Trata-se de um bloqueio
exclusivamente ecográfico que se caracteriza por analgesia de ação
rápida e de longa duração, podendo durar até 48 horas.
Mecanismo de ação:
• Efeito direto sobre a FTL, bloqueando os nociceptores e
mecanoreceptores dispersos ao longo da mesma;
• Efeito indireto:
- Dispersão do AL para o espaço paravertebral torácico ipsilateral –
a FTL, independentemente do modelo anatómico (modelo de 2 ou
3 camadas), constitui um canal de acesso ao espaço paravertebral
torácico, envolvendo o MQL e MPM que partilham a mesma
origem embrionária e inserção na caixa torácica. Este efeito pode
ser responsável pela extensão da analgesia e duração prolongada do
alívio álgico em comparação com abordagens mais anteriores.
- Bloqueio da transmissão autonómica por bloqueio simpático das
fibras aferentes e eferentes viscerais responsáveis pela veiculação
da dor visceral;
- Bloqueio dos ramos cutâneos lateral e anterior dos nervos
espinhais toracolombares de T6-L1;
209
MEDICINA DA DOR
Anatomia: O MQL tem origem na crista ilíaca e insere-se na apófise

transversa de L1-L4 e superfície inferior da 12ª costela, sendo lateral
à apófise transversa de T12-L5. O ponto óptimo de visualização é ao
nível da apófise transversa de L4, onde encontra o músculo psoas
anteriormente, o MEE posteriormente e a apófise transversa de L4
medialmente.
Indicações: Qualquer cirurgia abdominal unilateral ou bilateral do

abdómen superior ou inferior. No quadro 1 descrevem-se algumas
das indicações descritas na literatura.
Quadro 1: Indicações na realização do BQL.

ESPECIALIDADE TIPOS DE CIRURGIA
CIRURGIA Colecistectomia (via aberta ou laparoscópica)
GERAL Hepatectomia (via aberta ou laparoscópica)
Sleeve gástrico (via aberta ou laparoscópica)
Procedimento de Hartmann
Colostomia
Hérnia inguinal ou periumbilical (incluindo dor crónica
pós-herniorrafia)
GINECOLOGIA/ Miomectomia (via aberta ou laparoscópica)

OBSTETRÍCIA Histerectomia (via aberta ou laparoscópica)
Cesariana
ORTOPEDIA Cirurgia da anca

Cirurgia do fémur
Cirurgia vertebral lombar
UROLOGIA Nefrectomia (via aberta ou laparoscópica)
CIRURGIA Bypass periférico
VASCULAR
210
MEDICINA DA DOR
Contra-indicações, complicações e efeitos colaterais:

CONTRA-INDICAÇÕES COMPLICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS
Absolutas: • Infeção;
• Recusa do paciente • Hematoma;
• Alergia/sensibilidade aos AL • TSAL – espaço interfascial altamente
• Risco de toxicidade aos AL vascularizado (NOTA: O BQL está associado a
• Infeção local níveis plasmáticos mais baixos de ropivacaína
• Hipocoagulação em comparação com TAP) – mais seguro;
• Alterações da coagulação • Perfuração de órgãos abdominais e grandes
vasos (NOTA: mais seguro que o bloqueio TAP
por apresentar ponto de injeção mais distante
dos mesmos)
• Diminuição da força muscular do membro
inferior ipsilateral – dispersão do AL para o
plexo lombar
PASSO 1: PREPARAÇÃO
PREPARAÇÃO EQUIPAMENTO
- Discussão de riscos/benefícios e - Solução antiséptica;
alternativas; - Campos e compressas estéreis;
- Obtenção de consentimento - Bata, máscara e luvas estéreis;
informado; - Penso e identificador do catéter;
- Posicionamento de acordo com o - Ecógrafo com sonda apropriada de
tipo de bloqueio; acordo com o tipo de bloqueio e
- Preparação da pele com manga estéril para a sonda;
clorhexidina ou iodopovidona; - Single-shot: Agulha ecogénica
- NOTA: o BQL pode ser executado 85-120 mm, 21G;
com o doente acordado, sedado - Bloqueio contínuo: Kit de BNP
ou sob anestesia geral; contínuo, agulha 120 mm, 18 G,
catéter: 20G, 500 mm.
- Monitorização: ECG, PNI; Oximetria
de pulso;
PASSO 2: EXECUÇÃO TÉCNICA
TIPOS POSICIONAMENTO PROCEDIMENTO TÉCNICO COMENTÁRIOS
Decúbito dorsal • Sonda aplicada entre a • Atinge os nervos
ou margem e crista ilíaca ilioinguinal, ilio-hipogástrico
QL TIPO 1 OU LATERAL
Decúbito lateral (triângulo de Petit) e subcostal no

ipsilateral • Visualização das 3 compartimento da gordura
camadas musculares pararenalAtinge os nervos
abdominais (MOE, MOI e ilioinguinal, ilio-hipogástrico
TIPO DE SONDA MTA) e identificação da e subcostal no
FTL, QL, MPM e MLD; compartimento da gordura
• Sonda de alta • Agulha in-plane – pararenal
frequência,line- avançar até ao bordo
ar. antero-lateral do MQL.
• 6-15 Mhz • Deposição do AL entre o
MQL e a camada média da
FTL
211
MEDICINA DA DOR
TIPOS POSICIONAMENTO PROCEDIMENTO TÉCNICO COMENTÁRIOS

Decúbito dorsal • Sonda aplicada entre a • Distribuição do AL para
ou margem e crista ilíaca as fibras simpáticas da FTL
Decúbito lateral (triângulo de Petit) e para o espaço
QL TIPO 2 OU POSTERIOR
ipsilateral • Visualização das 3 paravertebral torácico

camadas musculares inferior;
abdominais (MOE, MOI e • Melhor qualidade de
MTA) e identificação da imagem.
FTL, QL, MPM e MLD; • + seguro e fidedigno que
TIPO DE SONDA • Agulha in-plane – BQL tipo 1.
avançar até ao bordo
• Sonda de alta
posterior do QL
frequência,line-
• Deposição do AL entre o
ar.
bordo posterior do QL,
• 6-15 Mhz
anteriormente à FTL, que
separa o QL do MEE e MLD
– Triângulo interfascial
lombar.
POSICIONAMENTO • Sonda ao nível da crista • Distribuição do AL para
ilíaca e linha axilar média espaço paravertebral
QL TIPO 3 OU ANTERIOR
Decúbito lateral (apófise transversa de L4). torácico.

“TRANSMUSCULAR”
ipsilateral Deslocar posteriormente a • Bloqueio profundo.

Posição sentado sonda até visualização do • < riso de perfuração
sinal do trevo (Shamrock peritoneal
sign).
TIPO DE SONDA • Caule: apófise transversa
de L4; 3 folhas: MPM,
• Sonda de baixa
MQL, MEE
frequência,
• Agulha in-plane –
convexa.
Deposição do AL no espaço
• 2-6 Mhz
interfascial entre o bordo
anterior do QL e o MPM.
POSICIONAMENTO • Sonda ao nível da crista
ilíaca, deslocação da sonda
INTRAMUSCULAR
Decúbito dorsal até identificação do MQL.

QL TIPO 4 OU
ou • Agulha in-plane em
Decúbito lateral direção anterolateral ou
ipsilateral posteromedial com injeção
TIPO DE SONDA de AL diretamente no
músculo.
• Sonda de alta
frequência, linear.
• 6-15 Mhz
212
MEDICINA DA DOR
PASSO 3: ESQUEMAS DE ANALGESIA INTRA OU PÓS-OPERATÓRIA

Anestésico local PONTOS PRÁTICOS:
Ropivacaína (diferentes concentrações • Usar baixa concentração
mediante objetivo): 0,2 %, O,375%, 0,5%; e volume elevado de AL.
Levobupivacaína (diferentes concentrações • Aspirar sempre antes da
mediante objetivo): 0,125% - 0,5%; injeção de AL – espaço
± interfascial é altamente
Adjuvante: Dexametasona: 4-8 mg vascularizado;
• Identificar ecografica-
ESQUEMA 1: ANALGESIA EM BÓLUS ÚNICO: mente peritoneu, fígado,
Bolus único de AL: 0,2-0,5 ml/kg por lado rim e baço.
(sem ultrapassar dose tóxica)
±
Dexametasona 4 mg por lado.
ESQUEMA 2: ANALGESIA EM PERFUSÃO

CONTÍNUA:
• Manutenção de perfusão
- Realização de BQL e efetuar dose analgésica
de solução de AL, através
de carga (ver supra). Colocação de cateter de cateter interfascial do
tunelizado (preferencialmente no espaço QL durante 24 – 48 horas.
interfascial). Introdução de 3-5 cm. Tunelização
e identificação apropriada do cateter. • Após suspensão de
- Técnica sob assepsia estrita OBRIGATÓRIA. perfusão inicial,
EM MÁQUINA - Perfusão de AL: 0,1-0,2 administrar 0,1-0,2 ml /kg
ml/kg/H por lado (sem ultrapassar dose de solução de AL e retirar
cateter, respeitando os
tóxica) ± Dexametasona 4 mg por lado.
critérios locais
Ou BOMBA ELASTOMÉRICA (reservatório de estabelecidos pela UFDA.
300 ml da solução de AL escolhida ±
dexametasona 4 mg por lado), entre 5 -7 ml/h.
PROBLEMAS:
• Se VAS >3
- Se esquema 1: Inicia protocolo de Analgesia sistémica da UFDA e
chamar médico da UFDA.
- Se esquema 2: Realizar analgesia de resgate pelo cateter com
AL – 0,1-0,2 ml/Kg, por lado.
Se após analgesia de resgate, VAS >3 – Inicia protocolo de
analgesia sistémica da UFDA e chamar médico da UFDA
• Se efeitos colaterais da analgesia instituída, aplicar protocolo
respetivo da UFDA.
213
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
214
MEDICINA DA DOR
Krige A, Scott M. Analgesia in Major Abdominal Surgery. 2018. Springer

International Publishing AG
Hansen CK, Dam M et al. Ultrasound-guided transmuscular quadratus

lumborum block for elective cesarean section significantly reduces
postoperative opioid consumption and prolongs time to first opioid
request: a double-blind randomized trial. Reg Anesth Pain Med. 2019;
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Blanco R. TAP block under ultrasound guidance: the description of a “no

pops” technique. Reg Anesth Pain Med. 2007; 32(S1): 130
McDonnell JG et al. The analgesic efficacy of transversus abdominis

plane block after abdominal surgery: a prospective randomized
controlled trial. Anesth Analg, 2007; 104(1): 193-7
Borglum J et al. Ultrasound-guided transmuscular quadratus

lumborum blockade. Br J Anest. 2013; 111
215
MEDICINA DA DOR
24. Analgesia Endovenosa

Poupadora de Opióides
na Unidade de Cuidados
Pós-Anestésicos (UCPA)
Protocolo
NOTA: Este protocolo destina-se apenas a adultos e todos os fármacos

devem ser administrados segundo o peso ideal do doente.
Principais indicações Doentes excluídos
Doente obeso com IMC ≥35 Bradicardia (FC <55bpm) ou BAV
2º e 3º grau, sem pacemaker
Doente com STOP-Bang ≥5 Função sistólica do ventrículo
ou diagnóstico de SAOS esquerdo ≤ 35%
Doente com VAS ≥4 sob Instabilidade hemodinâmica
morfina ≥ 0,1mg/Kg (ev)
Doente com antecedentes Síndromes autonómicos
de NVPO disfuncionais (ex:hipotensão
ortostática)
Doente sob analgesia do Alergia a algum dos
neuro-eixo com opióide fármacos
216
MEDICINA DA DOR
1ª Abordagem: Bólus endovenoso (ketamina + Lidocaína 1% +

Sulfato Mg2+)
Fármacos Apresentação Diluição Administração

Ketamina 50mg/ml 10 mg/ml 0.1 - 0.2 mg/kg (10-20 mg) -
administrar lentamente
Lidocaína 1% 10mg/ml Pura 1mg/Kg
(se lidocaína no BO - esperar
1hora antes de administrar na
UCPA)
Sulfato de 2000mg Diluir em 2000 mg em 15-20 minutos
Mg++ /10ml 100 cc SF (se houve administração no BO
–10mg/kg)
2ª Abordagem: Ponderar bólus de resgate ou perfusão
Bólus de resgate (ev) - repetição horária de bólus de Ketamina (0.15

mg/Kg) + lidocaína 1% (0.25 -0.5 mg/kg);
Nota: Após o 1º bólus de resgate efetuar, no caso de ainda não ter
sido previamente administrado, um bólus único de morfina (1mg/
ml): 0,1mg/Kg.
Perfusão endovenosa:
Durante 2h: Lidocaína 1% (1mg/Kg/h) + Ketamina (0,1mg/Kg/h)

Exemplo para doente com 70 Kg de peso ideal: Numa seringa de 20 ml aspirar 7cc de lidocaína
a 2% + 2 ml de ketamina (da diluição descrita no bólus) + 5cc de SF – perfundir a 7ml/h.
Durante 12-18h: Dexmedetomidina + lidocaína 1% + Ketamina

PREPARAÇÃO: Numa seringa de 50cc - aspirar 25 ml de lidocaína a 2%
+ 1ml de ketamina (frasco 50mg/ml) + 12.5 ml de dexmedetomidina
(concentração de 4 mcg/ml) + SF até perfazer 50 ml
ADMINISTRAÇÃO: perfundir a um ritmo de 0.025-0.05 ml/Kg/h.
217
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
218
MEDICINA DA DOR
Kumar K, Kirksey MA, Duong S. A review of opioid-sparing modalities

in perioperative pain management: methods to decrease opioid use
postoperatively. Anesth Analg 2017; 125:1749–60.
Albrecht E, Kirkham KR, Liu SS, Brull R. Peri-operative intravenous

administration of magnesium sulphate and postoperative pain: a
meta-analysis. Anaesthesia 2013; 68(1): 79-90
219
MEDICINA DA DOR
25. Bloqueio Peribulbar

Protocolo
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
• Doente, procedimento e lateralidade

• Medicação na manhã da cirurgia
• Consentimento para a cirurgia e anestesia
• Jejum
• Critérios reunidos para cirurgia de ambulatório
Anticoagulantes
Anticoagulantes Orais Diretos (ADO)

Tempo de suspensão dos Anticoagulantes Orais Diretos (AOD) para
bloqueio do olho (igual a cirurgia de Risco Cirúrgico e Hemorrágico Baixo)
Rivaroxabano Apixabano Dabigatrano
Od bid bid
Função Tempo de Nº tomas a Tempo de Nº tomas a Tempo de Nº tomas a
renal (ClCr) suspensão suspender suspensão suspender suspensão suspender
≥50ml ≥24h 1 ≥36h 3 ≥48h 4
/min (≥1 dias) (≥1,5 dias) (≥2 dias)
<50ml ≥36h 2 ≥48h 4 ≥60h 5
/min (≥1,5 dias) (≥ 2 dias) (≥2,5 dias)
<30ml ≥72h 6
/min (≥3dias)
Quando iniciar AOD
Recomenda-se iniciar AOD 6 a 8 horas após a cirurgia com metade da
dose diária, se condições de hemostase adequadas.
Retomar esquema normal no dia a seguir à cirurgia.
Inibidores da vitamina K (Varfarina)

• Suspender 5 dias antes da cirurgia.
• Valor de INR <1,5 compatível com manobras invasivas.
• Se INR>1,5 e <2 ponderar risco/benefício do bloqueio.
220
MEDICINA DA DOR
Antiagregantes
Fármaco Tempo de suspensão

AAS Não suspende
Clopidogrel 5 dias
Prasugrel 7 dias
Ticlopidina 10 dias
ANESTESIA REGIONAL
Objetivos
• Cirurgia sem dor
• Facilitar o procedimento cirúrgico
• Minimizar o risco e complicações sistémicas e locais
• Reduzir o risco de complicações cirúrgicas
Técnicas regionais para cirurgia oftalmológica

A escolha da técnica anestésica deve ter em conta características do
doente, da cirurgia e do cirurgião.
Paciente
A cirurgia oftalmológica com anestesia regional requer a colaboração
do doente. É importante ter em conta as preferências do doente, o
nível de ansiedade e a capacidade de comunicar e colaborar.
Cirurgia
Fatores implicados na escolha da técnica anestésica:
• Tipo e tamanho de incisão
• Complexidade do procedimento
• Risco de complicações
• Duração da cirurgia (<90/120 min)
• Experiência do cirurgião
Indicações para bloqueio peribulbar

• Cirurgias do segmento anterior (cirurgia de catarata)
• Cirurgias do segmento posterior (cirurgias de vítreo/retina)
• Oculoplástica
221
MEDICINA DA DOR
Contraindicações ao bloqueio peribulbar

• Recusa do doente
• Idade inferior a 15 anos
• Tosse/ tremores incontroláveis/ Incapacidade para posicionamento
adequado
• Desorientação ou alteração do estado neurológico/ Ansiedade ou
claustrofobia
• Surdez
• Coagulopatia /Alteração severa da coagulação
• Perfuração do globo /Trauma ocular
• Olho longo/Olho míope (comprimento axial > 26 mm)
• Estafiloma posterior
• Aumento da pressão intraocular
• Infeção local
• História de alergia a anestésicos locais
TÉCNICA DE BLOQUEIO REGIONAL
O bloqueio pode ser realizado na sala do recobro ou sala operatória,

com as condições e material necessários reunidos e monitorização
adequada.
• Papel da enfermagem na preparação da mesa com o material
esterilizado
• Verificar equipamento e material necessário, incluindo carro de
emergência
• Monitorização do doente (durante a realização do bloqueio e durante
toda a cirurgia)
- ECG contínuo, pressão arterial não invasiva e saturação periférica
de O2
• Avaliar a necessidade de pré-medicação
- Fentanil 0.05 mg
- Midazolam 1 mg
Material e equipamento necessários

• Lidocaína a 2% e Ropivacaína a 0,75%
• Seringas de 10ml
• Agulhas 25G de 5/8” e 1”
222
MEDICINA DA DOR
• Compressas/luvas/campo com óculo (esterilizados)

• Solução de desinfeção
• Balão de compressão ocular – Balão de Honan
Bloqueio Peribulbar – Técnica de Fry and Henderson

• Doente em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada e olhar em
posição neutra
• Colírio de oxibuprocaína 4% (Anestocil), 1 a 2 gotas 5 minutos antes
de iniciar o bloqueio
• Desinfeção local ocular (compressa com iodopovidona) e colocação
de campo com óculo
• Anestésico local (AL) – 4ml de ropivacaína 0,75% e 2ml de lidocaína
2% em seringa esterilizada de 10ml
• Picada infero-temporal com agulha 25G 1’’ (25mm) e injeção de 3
a 5ml do AL ao nível da junção do terço lateral com os dois terços
mediais do bordo inferior da órbita, agulha dirigida posterior, superior
e medialmente contornando o globo ocular
• Progredir lentamente com a agulha e aspirar antes da administração
do anestésico
• Colocar balão de compressão ocular com pressão entre 30-
35mmHg durante 10 min e posteriormente avaliar a acinésia,
pedindo ao doente para olhar para os quatro pontos cardeais do olho
• Se bloqueio insuficiente, picada no canto medial (carúncula), agulha
25G 5/8” (13 mm), dirigida posteriormente, com injeção de 1-2ml do
AL
223
MEDICINA DA DOR
Picada infero-temporal Picada caruncular

Fonte: NYSORA.com
Tabela 1. Sinais, sintomas e tratamento de complicações do bloqueio peribulbar

Complicação Sinais e sintomas Tratamento Minimizar risco
Oculares
Hemorragia -Emergência -Agentes -Evitar injeção no apéx da

retrobulbar oftalmológica osmóticos órbita que é altamente
- Órbita dura e tensa intravenosos como vascularizado
-Dor intensa, acetazolamida e -Uso de agulhas finas
proptose, equimose, manitol -Administração do
quemose e redução -Casos mais fármaco no compartimen-
da visão com perda severos podem to orbitário menos
de perceção da luz exigir vascularizado, como o
descompressão da infratemporal
Tabela 1. Sinais, sintomas e tratamento
órbitade complicações do bloqueio
-Pacientes peribulbar
a fazer
Complicação Sinais e sintomas Tratamento varfarina
Minimizarourisco
outro ACO
devem ter INR dentro
Oculares dos limites terapêuticos
Perfuração - Dor marcada - Inserção da agulha
do globo durante a lentamente
ocular administração do - Não injetar se após
anestésico local, picada o olho ficar mole
hipotonia com - Agulha de no máximo
incapacidade para 25mm
estabilizar o globo - Maior risco de
ocular e hemorragia perfuração se:
do vítreo 1.Olhos grandes (míopes)
- Risco de cegueira 2. Glaucoma congénito
irreversível 3. Presença de estafiloma
- Olho mole após a posterior
inserção da agulha 4.Cirurgia anterior de
descolamento da retina
5. Cirurgia oftalmológica
anterior com distorção da
anatomia do globo ocular
Lesão do - Perda visão e - Injeção com o olho na

nervo ótico palidez do disco posição inicial
ótico - Evitar injeção muito
profundas na órbita
Sistémicas
224
Injecão na - Dispersão de - Tratamento - Uso de agulhas curtas e
anestésico local sintomático finas
5. Cirurgia oftalmológica
anterior com distorção da
anatomia do globo ocular
Lesão do - Perda visão e - Injeção com o olho na
nervo ótico palidez do disco posição inicial
MEDICINA DA DOR
ótico - Evitar injeção muito
profundas na órbita
Sistémicas
Injecão na - Dispersão de - Tratamento - Uso de agulhas curtas e
bainha do anestésico local sintomático finas
nervo ótico através da bainha do - Manter o olho na posição
nervo ótico, com inicial a olhar sempre na
anestesia do tronco mesma direção, evitando
cerebral. a rotação do nervo sobre a
-Início dos sintomas agulha.
até 10 minutos após
administração de
anestésico local.
- Confusão,
tonturas, delírio,
perda da
comunicação verbal,
paralisia dos nervos
cranianos,
convulsões,
depressão
respiratória
até paragem
cardiorespiratória.
Injeção - Convulsões, - Tratamento Aspiração antes da injeção
intra-arterial paragem sintomático
cardiorespiratória
Complicação Comentário
Outras complicações
Quemose ocular Resolve com movimentos de pressão sobre o olho
Hemorragia Sem necessidade de tratamento

subconjuntival
Lesão VII nervo Bloqueio proximal do nervo facial que pode levar a disfagia
e dificuldade respiratória por dispersão aos nervos
glossofaríngeo, vago e espinhal acessório
Lesão muscular Diplopia e ptose comuns nas 24 a 48 horas de pós

operatório quando utilizados grandes volumes de
anestésico. Se persistir por dias ou semanas ou não
reverter, pode ser devido a lesão muscular como resultado
de:
-injeção intramuscular de anestésico local
-miotoxicidade por anestésico local
-trauma cirúrgico
-contratura isquémica após hemorragia/trauma
-injeção de antibióticorespiratória por dispersão aos nervos
Dispersão do Bloqueio bilateral
anestésico ao olho
contralateral
Cegueira transitória/ Resolve com a resolução do bloqueio
Diminuição
transitória da 225
acuidade visual
-trauma cirúrgico
-contratura isquémica após hemorragia/trauma
-injeção de antibióticorespiratória
IV - PROTOCOLOS E ALGORITMOS por dispersão aos nervos
Dispersão do MEDICINA DA DOR
Bloqueio bilateral
anestésico ao olho
contralateral
Cegueira transitória/ Resolve com a resolução do bloqueio
Diminuição
transitória da
acuidade visual
Edema Pulmonar Mecanismo incerto

Pós-operatório
• Após a cirurgia e antes da alta, o doente deve estar com sinais vitais
estáveis, alimentar-se e tolerar e sentir-se bem.
• Confirmar a presença de acompanhante.
• Se ambulatório deve permanecer com o olho tapado durante 24
horas, pela abolição de reflexos.
Critérios de alta
Os doentes devem obedecer aos mesmos critérios de alta e instruções
pós-operatórias preconizados para cirurgia de ambulatório com
anestesia geral.
226
MEDICINA DA DOR
Bibliografia
227
MEDICINA DA DOR
RCoA. Local anaesthesia for ophthalmic surgery - Joint guidelines

from the Royal College of Anaesthetists and the Royal College of
Ophthalmologists. 2012
www.NYSORA.com
SPA. Recomendações da Sociedade Portuguesa de Anestesioloia

(SPA) para o Manuseio Perioperatório dos doentes medicados com
Anticoagulantes Orais Diretos. 2014
228
02.
Obstetrícia
1. Jejum no Parto 231
2. Bloqueio do Neuroeixo – Princípios Gerais 234
3. Analgesia para o Trabalho de Parto 239
4. Anestesia Geral na Cesariana 249
5. Anestesia Regional na Cesariana 254
6. Analgesia na Interrupção Médica da 260

Gravidez e Parto de Feto Morto
7. Anestesia na Grávida Proposta para 264

Cirurgia não Obstétrica
8. Parturiente Obesa 270
229
9. Punção Acidental da Dura-máter 278
10. Pré-eclâmpsia - Manuseio Perioperatório 285
11. Tratamento da Hipotensão na Cesariana 295

sob Anestesia Subacnoideia com
Uso de Vasopressores
12. Hemorragia Pós-Parto 301
230
OBSTETRÍCIA
1. Jejum no Parto
INTRODUÇÃO
A relação entre o tempo de ingestão de líquidos claros e o risco de

vómito/refluxo ou aspiração pulmonar não está definida. Os dados
publicados são insuficientes.
A ingestão oral de líquidos claros aumenta o conforto e a satisfação
materna.
Protocolo (recomendações da ASA):

• A ingestão oral de pequenas quantidades de líquidos claros pode
ser permitida em mulheres em trabalho de parto não complicado. O
volume de líquido ingerido é menos importante que o tipo de líquido.
• Líquidos claros em pequenas quantidades podem ser permitidos
até 2 horas antes da indução anestésica em grávidas sem
complicações e que vão ser submetidas a cesariana eletiva.
• Grávidas com fatores de risco adicionais para aspiração (obesidade
mórbida, diabetes mellitus e via aérea difícil) ou grávidas com risco
aumentado para cesariana urgente (padrão de traçado fetal não
tranquilizador) devem ter maiores restrições na ingestão oral
(avaliação caso a caso).
• Os alimentos sólidos devem ser evitados em mulheres em
trabalho de parto.
• Na cesariana eletiva o período de jejum para sólidos deve ser de
6 a 8 horas dependendo do tipo de alimentos ingeridos (conteúdo
em gordura).
Nota – Os líquidos claros são: água, chá claro, sumos de frutas sem
polpa, bebidas carbonatadas e café simples.
231
OBSTETRÍCIA
Bibliografia
232
OBSTETRÍCIA
The American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for

Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society
for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2016; 124:
00-00
233
OBSTETRÍCIA
2. Bloqueio do Neuroeixo-
Princípios Gerais
CONTRAINDICAÇÕES
• Recusa da grávida.
• Hipocoagulação (ver tabela 1).
• Coagulopatia não corrigida, INR ≥ 1,4.
• Trombocitopenia (ver tabela 2).
• Compromisso hemodinâmico.
• Patologia do sistema nervoso central e grandes deformidades da
coluna vertebral que impossibilitem o bloqueio do neuroeixo.
• Infeção no local da punção, sépsis não tratada.
PROCEDIMENTO
• Obtenção de consentimento informado.

• Cateterização venosa periférica.
• Monitorização materna e fetal.
• Preferência pela posição de sentada.
• Cuidados de assepsia.
• Abordagem por via mediana.
• Avaliação neurológica a cada 1 a 2 horas para despiste de complicações.
• Se a trombocitopenia e a coagulopatia ocorrerem após a colocação
do cateter, este só deve ser removido após a normalização do estudo
da coagulação e da contagem de plaquetas.
PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)
• PE sem critérios de gravidade – contagem de plaquetas nas
últimas 24 horas.
• PE com critérios de gravidade – hemograma completo e estudo da
coagulação nas últimas 6 horas; repetir antes da retirada do cateter.
234
OBSTETRÍCIA
Na PE a função plaquetária pode não ser normal quando plaquetas

< 100 000.
Tabela 1: Tempos de segurança em relação ao manuseio do

bloqueio do neuroeixo / retirada do cateter epidural (adaptado de
Recomendações da SPA para manuseio perioperatório dos doentes
medicados com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários,
elaboradas por grupo multidisciplinar de consensos em 2014).
HBPM após
Remoção
Execução HBPM remoção de
HBPM de cateter
de BNE após BNE cateter do
do NE
NE
Dose profilática: até
≥ 12 horas ≥ 6 horas ≥ 12 horas ≥ 6 horas
5000U antiXa/dia
Dose terapêutica: 75U
antiXa/Kg de 12/12h
Enoxaparina 1mg/Kg ≥ 24 horas ≥ 6 horas ≥ 24 horas ≥ 6 horas

12/12h ou 1,5mg/kg/dia
Dalteparina 120U/Kg
12/12h ou 200U/dia
Tinzaparina 175U/Kg/dia
Legenda: HBPM- heparina de baixo peso molecular; BNE- bloqueio

do neuroeixo; NE- neuroeixo; SPA- Sociedade Portuguesa de
Anestesiologia.
Notas:
• Se punção traumática adiar o reinício de HBPM por 24horas;
• Contagem de plaquetas se tratamento com HBPM superior a 5
dias;
• Associação a antiagregantes plaquetários aumenta o risco
hemorrágico;
• Tempos de segurança superiores se clearance da creatinina
inferior a 30 ml/min;
• 1mg de enoxaparina = 100 U anti-Xa.
235
OBSTETRÍCIA
Tabela 2: Risco relativo relacionado com a realização de bloqueio do

neuroeixo na população obstétrica com alterações da coagulação
ou sob terapêutica anticoagulante (traduzido de V. Clark, M. Van De
Velde, R. Fernando. Oxford Textbook of Obstetrics Anaesthesia. 1st
ed. Oxford University Press 2016).
Risco
Fator de risco
Normal Aumentado Alto
HBPM em dose profilática > 12 horas 6-12 horas < 6 horas
HBPM em dose terapêutica > 24 horas 12-24 horas 6-12 horas
Perfusão de HNF 4 horas após
término de
perfusão e aPTTr
≤ 1,4
Bolus de HNF > 4 horas < 4 horas
Varfarina INR ≤ 1,4 INR 1,4-1,7 INR 1,7-2,0
Pré-eclâmpsia Contagem de Contagem de Contagem de
plaquetas > 100 plaquetas plaquetas em
x 10⁹/l nas estável 75-100 decrescendo
últimas 6 horas x 10⁹/l e estudo 75-100 x 10⁹/l,
da coagulação estudo da
normal coagulação
alterado,
síndrome de
HELLP
Trombocitopenia idiopática Contagem de Contagem de Contagem de
ou gestacional plaquetas > 75 x plaquetas 50-75 plaquetas 25-50
10⁹/l nas últimas x 10⁹/l x 10⁹/l
24 horas
Legenda: HBPM- heparina de baixo peso molecular; HNF- heparina

não fracionada; aPTTr- rácio de tempo de tromboplastina parcial
ativada; INR- índice internacional normalizado; HELLP- hemólise,
enzimas hepáticas aumentadas e baixa contagem de plaquetas.
236
OBSTETRÍCIA
Bibliografia
237
OBSTETRÍCIA
Clark V, Velde MC, Fernando R. Oxford Textbook of Obstretics

Anaesthesia. 2016. 1st Ed. Oxford University Press
SPA. Recomendações da Sociedade Portuguesa de Anestesioloia

(SPA) para o Manuseio Perioperatório dos doentes medicados com
Anticoagulantes Orais Diretos. 2014
Nixon H, Leffert L. Neuraxial analgesia for labor and delivery (including

instrumented delivery). UpToDate® www.update.com
Chestnut DH. Chestnut’s obstetric anesthesia: principles and practice

– Hematologic and Coagulation Disorders (chapter 44). 2014. 5th Ed.
Elsevier/Sauders
238
OBSTETRÍCIA
3. Analgesia para o
Trabalho de Parto
ANALGESIA COM BLOQUEIO DO NEUROEIXO
A analgesia com bloqueio do neuroeixo pode iniciar-se a partir do

momento em que haja um diagnóstico definitivo de trabalho de
parto e, na ausência de contraindicação, sempre que solicitado pela
parturiente.
ANALGESIA EPIDURAL
Considerações gerais
• Introdução do cateter epidural no início do trabalho de parto.
• Fluidoterapia de manutenção.
• Monitorização
- Tensão arterial a cada 5 minutos, nos primeiros 20 minutos após
a administração da solução analgésica; repetir após injeção dos
bolus subsequentes.
- Frequência cardíaca fetal e tocografia contínuas.
• Preferência pela posição de sentada.
• Pesquisa do espaço epidural em L3-L4 ou L2-L3, abordagem
mediana por técnica de perda de resistência com soro fisiológico;
agulha de Tuohy 18G, cateter epidural 20G.
• Introdução de 4 a 5 cm de cateter no espaço epidural; observação
e aspiração do cateter para despiste de sangue ou líquor.
• Utilização de soluções diluídas de anestésico local com opióide.
Bolus inicial
Dilatação do colo uterino ≤ 5cm
• Sufentanil 10 µg
239
OBSTETRÍCIA
• Ropivacaína 0,1% 10-15ml + Sufentanil 10 µg

• Levobupivacaína 0,0625% 10-15ml + Sufentanil 10 µg
Dilatação do colo uterino > 5cm
• Ropivacaína 0,2% 10-15ml + Sufentanil 10 µg
• Levobupivacaína 0,125% 10-15ml + Sufentanil 10 µg
Manutenção
Bolus intermitentes: 8-10 ml de solução analgésica/hora
Dilatação do colo uterino ≤ 5cm
• Ropivacaína 0,1%
• Levobupivacaína 0,0625%
Dilatação do colo uterino > 5cm
• Ropivacaína 0,2%
• Levobupivacaína 0,125
ANALGESIA EPIDURAL CONTROLADA PELA GRÁVIDA

(PCEA: Patient-Controlled Epidural Analgesia):
1. Bolus fixo + Bolus de resgate controlado pela grávida (PIEB:
Programmed Intermittent Epidural Bolus)
Ropivacaína 0,1% + Ropivacaína 0,15% + Ropivacaína 0,2%
Sufentanil 0,2 µg/ml Sufentanil 0,2 µg/ml
Bolus inicial 10 ml administrados 5 minutos após o início do programa
Bolus fixo 10 ml de 60/60 minutos
Bolus de 5 ml
resgate
Nº máximo
bolus/hora 2 1 1
Intervalo
lockout 20 minutos 20 minutos 20 minutos
25 ml de Ropivacaína 37,5 ml de Ropivacaína 50 ml de
0,2% + 2 ml (10 µg) 0,2% + 2ml (10 µg) de Ropivacaína 0,2%
de Sufentanil + 23 ml Sufentanil + 10,5 ml de (solução de 50 ml
Preparação de NaCl 0,9% NaCl 0,9% de Ropivacaína a
(solução de 50 ml de (solução de 50 ml de 0,2%)
Ropivacaína a 0,1% + Ropivacaína a 0,15% +
0,2 µg/ml de 0,2 µg/ml de Sufentanil)
Sufentanil)
Ropivacaína 0,1% + Sufentanil 0,2 µg/ml
240
25IV
ml-dePROTOCOLOS
Ropivacaína 37,5Eml ALGORITMOS
de Ropivacaína
0,2% + 2 ml (10 µg) 0,2% + 2ml (10 µg) de
de Sufentanil + 23 ml Sufentanil + 10,5 ml de
OBSTETRÍCIA
de NaCl 0,9% NaCl 0,9%
(solução de 50 ml de (solução de 50 ml de
Ropivacaína a 0,1% + Ropivacaína a 0,15% +
2. Perfusão basal de Ropivacaína
0,2 µg/ml de 0,2 0,1%
µg/ml+deBolus de resgate controlado
Sufentanil)
Sufentanil)
pela grávida
Início 15 minutos após bolus epidural inicial e VAS <3
Ritmo basal 4 – 6 ml/h
Bolus de 5 ml
resgate
Nº máximo
bolus/hora 3
Intervalo 20 minutos
lockout
25 ml de Ropivacaína 0,2%
+
2 ml (10 µg) de Sufentanil
Preparação +
23 ml de NaCl 0,9%
(solução de 50 ml de Ropivacaína a 0,1% + 0,2 µg/ml de Sufentanil)
3. Perfusão basal de Ropivacaína 0.15% + Bolus de resgate controlado

pela grávida
Início 15 minutos após bolus epidural inicial e VAS <3
Ritmo basal 4 – 6 ml/h
Bolus de 5 ml
resgate
Nº máximo
bolus/hora 2
Intervalo 20 minutos
lockout
37,5 ml de Ropivacaína 0,2%
+
2 ml (10 µg) de Sufentanil
Preparação +
10,5ml de NaCl 0,9%
(solução de 50ml de Ropivacaína a 0,15% + 0,2 µg/ml de Sufentanil)
Resolução de problemas
• Dor à injeção do anestésico local:
- Retirar o cateter e reposicionar.
• Bloqueio unilateral:
- Retirar 1 cm de cateter.
- Administrar bolus de 5 a 10 ml da solução analgésica com a
parturiente posicionada em decúbito lateral sobre o lado doloroso.
- Se mantiver analgesia unilateral ao fim de 15 minutos,
reposicionar o cateter.
241
OBSTETRÍCIA
• Bloqueio insuficiente:
- Administrar bolus de 5 a 10ml de solução analgésica e no caso
de perfusão contínua, aumentar o ritmo da perfusão.
• Analgesia perineal insuficiente (no 2º estádio do trabalho de parto):
- Administrar bolus de 10 ml de solução analgésica à mesma
concentração (dor moderada) ou a concentração superior (dor
severa).
• Hipotensão
- Assegurar o decúbito lateral esquerdo.
- ↑ infusão de fluidos IV.
- Administrar fenilefrina em bolus de 50-100 µg/ efedrina em
bolus de 5 a 10 mg.
- Oxigénio por cânula nasal, se SpO2 < 95%.
• Prurido severo:
- Naloxona 40 a 80µg IV.
• Náuseas / vómitos:
- Metoclopramida 10 mg IV.
- Ondasetron 4 mg IV.
ANALGESIA SUBARACNOIDEIA “SINGLE SHOT”
Indicações
• Segundo estadio do trabalho de parto, quando se prevê um
nascimento eminente, uma vez que o efeito analgésico tem uma
duração limitada
• Monitorização
a administração da solução analgésica.
• Agulha espinhal 27G ponta de lápis com introdutor.
242
OBSTETRÍCIA
• Puncionar ao nível de L3-L4 ou L4-L5.

• Injeção subaracnoideia até um volume de 3 ml.
Fármacos
• Levobupivacaína 2,5 mg + Sufentanil 2-5 µg
ou
• Bupivacaína 1,25-2,5 mg + Sufentanil 2-5 µg.
ANALGESIA COMBINADA DO NEUROEIXO
Indicações
• Trabalho de parto em início (dilatação do colo uterino inferior a 3 cm).
• Quando se pretende um início rápido da analgesia
- Segundo estadio do trabalho de parto
- Multíparas em fase ativa do trabalho de parto
- Trabalho de parto a evoluir rapidamente
- Antecedentes de parto com rápida progressão.
• Monitorização
a administração da solução analgésica.
• Kit de técnica sequencial: agulha de Tuohy 18G + agulha espinhal
27G ponta de lápis + cateter epidural 20G.
• Técnica de agulha através de agulha.
• Pesquisar espaço epidural ao nível de L3-L4 ou inferior, seguido
de introdução de agulha espinhal. Colocar cateter epidural após
administração de solução analgésica no espaço subaracnoideu.
- Não introduzir a agulha espinhal mais de 2 vezes através da
agulha epidural, uma vez que aumenta o risco de cefaleia pós-
punção da dura-máter.
- Injeção subaracnoideia até um volume de 3 ml.
243
OBSTETRÍCIA
• Medir a pressão arterial de 3 em 3 minutos durante os primeiros

10 minutos após a administração de solução analgésica no espaço
subaracnoideu.
• Primeira administração pelo cateter epidural realizada pelo
anestesista.
Fármacos
Trabalho de parto em início
• Via subaracnoideia: Sufentanil 2-5µg.
• Prosseguir com analgesia por via epidural, segundo protocolo.
Trabalho de parto em fase avançada
• Via subaracnoideia: Levobupivacaína 2,5mg + Sufentanil 2-5µg
ou Bupivacaína 1,25-2,5mg + Sufentanil 2-5µg.
• Prosseguir com analgesia por via epidural, segundo protocolo.
ANALGESIA INTRAVENOSA COM REMIFENTANIL
Introdução
O remifentanil é um analgésico opióide com um início de ação
rápido e uma duração de ação muito curta. Pico de efeito aos 60-80
segundos. Semivida de 3 minutos.
Pode causar sedação, depressão respiratória, prurido, náuseas e
vómitos.
Indicações
• Recusa ou contraindicação à realização de bloqueio do neuroeixo.
Contraindicações
• Uso de outros opióides nas 4 horas anteriores.
• Alergia aos opióides.
• Gravidez múltipla.
• Pré-eclâmpsia.
Requisitos
• Trabalho de parto estabelecido.
• Consentimento informado.
• Gravidez ≥ 36 semanas.
• Acesso venoso exclusivo para administração de remifentanil.
244
OBSTETRÍCIA
• Supervisão contínua: relação parturiente/ parteira de 1/1.
Monitorização
• Oximetria de pulso contínua (O2 por cânula nasal 2-4 l/min).
• Registo a cada 30 minutos: frequência respiratória, tensão arterial,
grau de sedação e escala numérica da dor.
• Cardiotocografia contínua.
Sinais de alerta
• Grau de sedação excessivo (não despertável quando chamada).
• Frequência respiratória < 8 ciclos/minuto.
• SpO2 < 90%, apesar da oxigenoterapia por cânula nasal.
Preparação
• Diluir 1 ampola de 2 mg de remifentanil com soro fisiológico até 40
ml: concentração de 50µg/ml.
ou
• Diluir 1 ampola de 2 mg de remifentanil com soro fisiológico até
100 ml: concentração de 20µg/ml.
(O remifentanil é estável por 24 horas à temperatura ambiente).
Modo de administração
PCA sem perfusão PCA com perfusão Perfusão

basal basal contínua
Bolus 0,25-0,50 µg/Kg ou 40 0,25 µg/Kg -
µg (em 20 segundos)
Lockout 1-3 minutos 2-3 minutos -
(2 min) (3 min)
Perfusão - 0,025-0,1 0,05 – 0,25

µg/Kg/min µg/Kg/min
Dose
máxima 1000 µg/h
Notas:
• Instruir a parturiente a premir o botão para administração de bólus
antecipando-se ao início da contração uterina.
• Iniciar a perfusão pela dose mínima.
245
OBSTETRÍCIA
Tratamento de efeitos laterais

• Hipoxemia: O2 se SpO2 < 95%.
• Náuseas e vómitos: metoclopramida 10 mg IV; ondansetron 4mg
IV.
• Prurido ou depressão respiratória: naloxona 200 µg IV.
246
OBSTETRÍCIA
Bibliografia
247
OBSTETRÍCIA

00-00


Elsevier/Sauders
248
OBSTETRÍCIA
4. Anestesia Geral na
Cesariana
INDICAÇÕES MAIS FREQUENTES PARA ANESTESIA GERAL (AG)

NA CESARIANA
• Cesariana emergente em grávidas sem analgesia epidural.

• Contraindicações à abordagem do neuroeixo.
• Falha da técnica regional.
• Recusa materna para abordagem do neuroeixo.
A recusa materna é a única contraindicação absoluta para AG. Há

ainda situações em que a AG deve ser evitada, como nas grávidas
com uma via aérea previsivelmente difícil ou nos casos de
suscetibilidade à hipertermia maligna.
Preconiza-se ainda a AG no descolamento da placenta. Por um

lado, a hemorragia significativa que se lhe associa contraindica
a abordagem do neuroeixo pelo potencial colapso cardiovascular
devido ao bloqueio simpático e, por outro lado, pelo risco acrescido
de coagulação intravascular disseminada.
Atualmente não é mandatório realizar uma AG em situações de

prolapso do cordão umbilical, desde que não haja evidência de
sofrimento fetal. A abordagem do neuroeixo deve ser em decúbito
lateral esquerdo.
PROTOCOLO DE ATUAÇÃO
• Consentimento informado.
• Verificação do equipamento; monitorização standard; aspiração
acessível.
• Acesso IV de grande calibre (18 ou 16 G); em caso de elevado risco
hemorrágico devem ser colocados 2 acessos.
249
OBSTETRÍCIA
• Pré-medicação (30 minutos antes da indução)

- Antiácido não particulado: 30 ml de citrato de sódio oral.
- Inibidor da bomba de protões (pantoprazol 40 mg IV).
- Metoclopramida 10 mg IV.
• Antibioterapia (de acordo com protocolo do Serviço de Obstetrícia).
• Posicionamento em decúbito dorsal com inclinação lateral
esquerda de 15º e 25º de proclive.
• Equipa cirúrgica totalmente pronta para iniciar a cesariana.
• Indução de sequência rápida
- Pré-oxigenação: O2 a 100% para um valor alvo de end-tidal O2 de 90%.
- Pressão cricóide: 10 N acordado, 30 N após perda de consciência.
Devido ao risco de distorção das estruturas anatómicas aquando da
laringoscopia e da possibilidade de obstrução da via aérea o seu risco/
benefício deve ser ponderado. Em situações de ventilação ou intubação
difícil deve ser evitada.
- Indução IV: anestésico IV (propofol 2-3 mg/Kg ou etomidato 0,3 mg/ kg
ou ketamina 1-1,5 mg/Kg) + relaxante muscular em dose de sequência
rápida (succinilcolina 1-1,5 mg/Kg ou rocurónio 0,9-1,2 mg/Kg).
- Intubação com tubo orotraqueal nº 6,5 ou 7, com cuff.
- Remifentanil (0,5 µg/kg) ou alfentanil (10-20 µg/kg) são recomendados
quando se pretende diminuir a resposta hipertensora à laringoscopia e
intubação, prevenindo o neonatologista da sua administração.
• Manutenção
a) Antes do nascimento:
- N2O a 50% em O2 + anestésico inalatório para um valor alvo de
MAC de 1,0.
- Manutenção de BIS < 60.
- Manter a normocapnia da gravidez.
- Se necessário, a administração de um relaxante muscular não
despolarizante deve ser realizada de acordo com resposta à
monitorização do bloqueio neuromuscular.
b) Após o nascimento:
- N2O a 65% em O2 + anestésico inalatório para um alvo de 0.5-
0.75 MAC.
- Em alternativa ao halogenado e, para diminuir o risco de atonia
250
OBSTETRÍCIA
uterina, pode ser feita manutenção com propofol.

- Manutenção de BIS < 60.
- Opióide IV.
- Perfusão de ocitocina (de acordo com protocolo do Serviço de
Obstetrícia).
- Se necessário, a administração de um relaxante muscular não
despolarizante deve ser realizada de acordo com resposta à
monitorização do bloqueio neuromuscular.
• Analgesia pós-operatória multimodal (paracetamol, cetorolaco,
morfina).
• Bloqueio eco guiado do plano transverso abdominal bilateral (TAP
block), na ausência de coagulopatia: ropivacaína 0,2% 20+20 ml.
• Profilaxia de náuseas e vómitos pós-operatórios (ondansetron 4
mg IV).
• Extubação após reversão do bloqueio neuromuscular, com
elevação da cabeceira e totalmente acordada.
251
OBSTETRÍCIA
Bibliografia
252
OBSTETRÍCIA


Elsevier/Sauders
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Classification of

urgency of caesarean section- a continuum of risk (Good Practice No.
11). 2010
253
OBSTETRÍCIA
5. Anestesia Regional na
Cesariana
VANTAGENS DA ANESTESIA DO NEUROEIXO PARA CESARIANA
• Diminuição do risco de lesão dentária, ventilação e intubação

difíceis e hipóxia.
• Redução do risco de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico.
• Eliminação do risco de “awareness” durante a anestesia geral.
• Otimização da analgesia pós-operatória.
• Redução da incidência de vómitos e íleo paralítico pós-operatórios.
• Diminuição do risco tromboembólico.
• Possibilidade da presença de acompanhante no momento do
nascimento.
• Promoção da ligação afetiva ao recém-nascido e da amamentação.
• Aumento da satisfação materna.
Contraindicações para bloqueio do neuroeixo (ver protocolo

“Bloqueio do neuroeixo – Princípios gerais”).
Risco relativo relacionado com a realização de bloqueio do

neuroeixo na população obstétrica com alterações da coagulação
ou sob terapêutica anticoagulante (ver protocolo “Bloqueio do
neuroeixo – Princípios gerais”).
CONSIDERAÇÕES GERAIS
• Confirmar jejum pré-operatório de 6 a 8 horas para alimentos

sólidos e de 2 horas para líquidos claros.
• Verificar equipamento; monitorização standard da ASA.
• Colocar acesso intravenoso com cateter 18G e iniciar fluidoterapia
com soro fisiológico.
• Medicação pré-anestésica: Metoclopramida 10 mg IV + Pantoprazol
40 mg IV (30-40 minutos antes de procedimento).
254
OBSTETRÍCIA
• Desinfeção cuidada da pele com solução antissética adequada.

• Antibioterapia, até 60 minutos antes da incisão, de acordo com o
protocolo do Serviço de Obstetrícia.
• Considerar oxigénio suplementar em caso de sofrimento fetal.
TÉCNICA ANESTÉSICA
Anestesia subaracnoideia
• Agulha espinhal 27G ponta de lápis com introdutor.

• Puncionar ao nível de L3-L4 ou L4-L5.
• Fármacos:
- Levobupivacaína 0.5% 7.5-15 mg + Sufentanil 2.5-5 µg
ou
- Bupivacaína 0.5% 7.5-12 mg + Sufentanil 2.5-5 µg.
• Nível de bloqueio sensitivo até T4 (avaliar resposta térmica).
10 minutos após a administração de solução anestésica no espaço
subaracnoideu.
Anestesia epidural
• Indicações:
- Cateter epidural previamente colocado para analgesia de
trabalho de parto
- Patologia cardiovascular que beneficie de um início mais gradual
do bloqueio simpático.
• Kit de epidural: agulha de Tuohy 18G + cateter epidural 20G.
• Colocar cateter epidural ao nível de L3-L4 ou L2-L3 através de
técnica de perda de resistência com soro fisiológico.
• Volume total de solução anestésica a administrar: 8 a 20 ml
- Bolus de 5 ml a cada 2-5 minutos
- Previamente à administração realizar aspiração suave através
do cateter epidural para despiste de sangue ou líquor.
• Fármacos:
- Ropivacaína 0.75% + Sufentanil 10-20 µg
ou
255
OBSTETRÍCIA
- Levobupivacaína 0.5% + Sufentanil 10-20 µg.

• Se analgesia epidural previamente em curso diminuir dose de
anestésico local e/ou opióide.
Anestesia combinada do neuroeixo

• Kit de técnica sequencial: agulha de Tuohy 18G + agulha espinhal
27G ponta de lápis + cateter epidural 20G.
• Técnica de agulha através de agulha (preferencial).
• Pesquisar espaço epidural ao nível de L3-L4 ou inferior, seguido
de introdução de agulha espinhal. Colocar cateter epidural após
administração de solução anestésica no espaço subaracnoideu.
- Não introduzir a agulha espinhal mais de 2 vezes através da
agulha epidural, uma vez que aumenta o risco de cefaleia pós-
punção da dura-máter.
• Se falha na colocação da agulha espinhal, colocar cateter epidural
e prosseguir com anestesia epidural.
• Fármacos a administrar no espaço subaracnoideu:
- Levobupivacaína 0.5% 7.5-15 mg + Sufentanil 2.5-5 µg
ou
- Bupivacaína 0.5% 7.5-12 mg + Sufentanil 2.5-5 µg.
10 minutos após a administração de solução anestésica no espaço
subaracnoideu.
HIPOTENSÃO MATERNA APÓS BLOQUEIO DO NEUROEIXO
• Manter PA sistólica ≥ 90% do valor inicial, evitando uma diminuição

abaixo dos 80%.
• Pré-carga com cristaloides é pouco eficaz na prevenção da
hipotensão, mesmo se usados volumes de 30 ml/kg.
• Parturientes com alto risco de hipotensão ou com alto risco de
consequências adversas resultantes da hipotensão – ponderar pré-
carga com coloides (500 ml).
• Tratamento
- Deslocamento do útero para a esquerda
- ↑ Fluidoterapia intravenosa
256
OBSTETRÍCIA
- Fenilefrina em bolus de 50-100 µg ou em perfusão contínua 25-

50 µg/min ou efedrina em bolus de 5-10 mg
- Oxigenoterapia por cânula nasal, se SpO2 < 95%.
257
OBSTETRÍCIA
Bibliografia
258
OBSTETRÍCIA
Tsen L, Bateman B, Chestnut DH. Chestnut’s obstetric anesthesia:

principles and practice - Anesthesia for Cesarean Delivery (chapter 26).
2019. 6th Ed. Elsevier
Armstrong SL, Walters M, Cheesman K, O’Sullivan G, Clark V, Velde MC,

Fernando R. Oxford Textbook of Obstretics Anaesthesia (chapter 20).
2016. 1st Ed. Oxford University Press

00-00
259
OBSTETRÍCIA
6. Analgesia na Inter-
rupção Médica da Gravidez
e Parto de Feto Morto
INTRODUÇÃO
A interrupção médica da gravidez é feita pela administração de

prostaglandinas, particularmente o misoprostol, quando existem
anomalias fetais incompatíveis com a vida.
A severidade da dor é variável, conforme o procedimento ocorre no
primeiro ou segundo trimestres da gravidez, e o seu tratamento
deve basear-se nos princípios gerais do tratamento da dor aguda.
Paracetamol - 1g IV de 6/6 horas
+
Cetorolaco - 30mg IV de 12/12 horas
e/ou
Tramadol - 100mg IV de 6/6 horas
(100 mg em 100 cc de SF a perfundir em 15 minutos)
ou
Tramadol
Dose carga - 100mg /100 ml SF IV. em 15 minutos
1ª hora após a dose carga - doses complementares de 50mg em cada 10 a 20 min.
(não ultrapassar 250 mg, incluindo a dose carga)
Manutenção - 200mg em 500cc de soro glicosado a 5% - 62ml/ h
Adicionar :
Metoclopramida - 10mg em cada frasco de soro
ou
Metoclopramida - 10mg IV de 8/8 horas
Nota - Não ultrapassar a dose diária total de Tramadol de 600mg
260
OBSTETRÍCIA
OPIÁCEOS*
Morfina * 2-5mg (0,05-0,1mg /kg ) IV de 4/4 horas
ou
Fentanil * 50-100µg IV/hora
ou
PCA (patient controlled analgesia)
Perfusão basal - 10µg IV./hora
Bolus de 10µg - lockout de 12min
ou
Meperidina * 25-50mg IV cada 2 a 4 horas
ou
Remifentanil * bolus inicial - 1µg/ kg IV (lento)
Infusão – 0,025-0,1µg/ kg/min.
ou
PCA - Infusão basal – 0,05µg/kg/min IV
Bolus de 0,25µg/kg - lockout de 5min.
*A prescrever na sala de expectantes ou sala de partos.

Monitorizar: TA e FR de 30 em 30 minutos; saturação de O2 contínua
ANALGESIA EPIDURAL - segundo protocolo do serviço
261
OBSTETRÍCIA
Bibliografia
262
OBSTETRÍCIA
Wakefield ML, Chestnut DH. Obstetric anesthesia: principles and

practice – Systemic Analgesia: Parenteral and Inhalational Agents
(chapter 20). 2004. 3rd Ed. Elsevier Mosby
263
OBSTETRÍCIA
7. Anestesia na Grávida
Proposta para Cirurgia não
Obstétrica
ALGORITMO DE ABORDAGEM
Cirurgia eletiva Cirurgia urgente Cirurgia emergente
Adiar para o pós-parto 1º Trimestre 2º/3º Trimestre
Sem risco materno
elevado
Risco
materno Ponderar adiar até
elevado 2º trimestre
CIRURGIA
• Registo da frequência cardíaca fetal antes do procedimento
• Profilaxia de aspiração de vómito (idade gestacional (IG) > 18 semanas)
• Desvio lateral esquerdo do útero (idade gestacional (IG) >20 semanas)
• Manter oxigenação, normotermia, normocapnia, normotensão e
normoglicemia maternas
• Recorrer, se apropriado, a analgesia regional para controlo da dor pós-operatória
• Ponderar recurso a tocolíticos e corticosteróides (idade gestacional (IG) > 24
semanas)
• Monitorizar contrações uterinas e frequência cardíaca fetal no
pós-operatório (idade gestacional (IG) > 24 semanas)
ABORDAGEM ANESTÉSICA
PRÉ-OPERATÓRIO
• Informar e tranquilizar a doente - Hidroxizina/midazolam;
• Proxilaxia de aspiração pulmonar (considerar estômago cheio a
partir das 18 semanas de gestação ou mais cedo se sintomas de
refluxo) - Citrato de sódio/metoclopramida/pantoprazol;
• Evitar compressão aorto-cava com compromisso cardiovascular.
Posicionar útero gravídico em látero-desvio esquerdo a 15° (após as
20 semanas de gestação);
• Profilaxia de trombose venosa profunda com dispositivos de
264
OBSTETRÍCIA
compressão mecânica pneumática a todas as grávidas. Profilaxia

farmacológica ponderada caso-a-caso;
• Profilaxia antibiótica dependente do procedimento cirúrgico;
• Profilaxia com corticoide 24 a 48h antes de procedimento, entre
as 24 e as 34 semanas de gestação, não deve ser administrada em
contexto de infeção sistémica;
• Profilaxia com tocolíticos não deve ser efetuada por rotina.
INTRA-OPERATÓRIO
• Monitorização
- Materna: Standard de acordo com a ASA;
- Frequência cardíaca fetal: Se IG > 23-24 semanas e cirurgia
major (ex: laparotomia) → Cardiotocografia/doppler/ecografia;
- Dinâmica uterina: Tocodinamómetro.
• Otimização da homeostasia materna
- Evitar compressão aorto-cava, corrigir hipovolemia e hipotensão
com fluídos, vasopressores e/ou sangue;
- Manter FiO2 > 50% e EtCO2 entre 32 e 34 mmHg;
- Assegurar normotermia e normoglicemia.
• Minimizar manipulação uterina (diminui risco de contrações
uterinas e parto pré-termo).
• Anestesia Geral
- Maior risco de dessaturação com hipoxia e hipercapnia de
instalação mais rápida;
- Via aérea potencialmente difícil;
- Pré-oxigenação: O2 100% por máscara facial durante 3-5
minutos (se emergente: 8 respirações profundas, 1 minuto);
- Indução sequência rápida;
- Evitar cetamina em doses elevadas durante 1º trimestre!
- Manter FiO2> 0,5; Evitar N2O> 50% por período superior a 24
horas;
- Halogenados previnem contrações uterinas prematuras;
- Extubação quando reflexos da via aérea intactos.
• Anestesia Regional
- Técnica de eleição, sempre que possível;
265
OBSTETRÍCIA
- Evitar hipotensão arterial (fluidoterapia, vasopressores –

fenilefrina, efedrina, otimizar posicionamento);
- Administrar O2 suplementar;
- Reduzir doses de anestésico local.
PÓS-OPERATÓRIO
• Risco elevado de trabalho de parto pré-termo/abortamento
(sobretudo se cirurgia abdominal) - Vigiar e prevenir;
• Monitorização da frequência cardíaca fetal e da dinâmica uterina;
• O2 suplementar;
• Hidratação adequada;
• Profilaxia náuseas e vómitos no pós-operatório;
• Considerar profilaxia de trombose venosa profunda (incluindo
deambulação precoce)
• Analgesia eficaz evitando os AINE´s, sobretudo após as 32
semanas de gestação.
FÁRMACOS ACEITES COMO SEGUROS NA GRAVIDEZ
• Halogenados, opiáceos, anestésicos locais (excepto cocaína),

succinilcolina, RNM não despolarizantes, propofol, tiopental,
cetamina (evitar em doses elevadas no 1º trimestre!), midazolam,
penicilinas, cefalosporinas, eritromicina, azitromicina, clindamicina.
PARTICULARIDADES DA CIRURGIA
Cirurgia laparoscópica
• Vantagens sobreponíveis à mulher não grávida;
• Segura na gravidez, sobretudo 2º trimestre (no 3º trimestre
existem dificuldades técnicas);
• Sem diferenças no outcome fetal quando comparada com a
laparotomia;
• Riscos: trauma fetal/ uterino direto, hipóxia, hipercapnia, acidose
fetal (absorção peritoneal de CO2), hipotensão com compromisso da
perfusão útero-placentária;
• Manter EtCO2 entre 32-34 mmHg e pressão intrabdominal < 15
mmHg;
266
OBSTETRÍCIA
• Posicionamento gradual até máximo de 20º;

• Profilaxia farmacológica da trombose venosa profunda sempre
que procedimento > 45 minutos.
Neurocirurgia
• Hipotensão arterial induzida bem tolerada mas por tempo limitado
(risco de ↓ perfusão útero-placentária);
• Evitar hiperventilação excessiva (risco de vasoconstrição dos
vasos do cordão umbilical);
• Monitorização fetal mandatória durante a hipotensão/
hiperventilação;
• Evitar diurese excessiva (↓perfusão uterina e causa diurese fetal
e hipovolemia);
• Hipotermia ligeira bem tolerada pelo feto.
Bypass cardiopulmonar
• Necessárias taxas de fluxo elevadas de bypass para manutenção
da perfusão útero-placentária;
• Manter pressão arterial média > 60 mmHg;
• Monitorização da frequência cardíaca fetal sensível e útil na
otimização da pressão de bypass e taxas de fluxo;
• Hipotermia limitada (32º) bem tolerada pelo feto;
• Elevada morbilidade fetal.
VALORES ANALÍTICOS DE REFERÊNCIA NA GRAVIDEZ

• As alterações fisiológicas induzidas pela gravidez ocorrem em
todos os sistemas e alguns limites normais laboratoriais são
alterados relativamente à mulher não grávida.
1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre
Hemograma
Hemoglobina (g/dl) 11.6 a 13.9 9.7 a 14.8 9.5 a 15.0
Hematocrito (%) 31 a 41 30 a 39 28 a 40
Plaquetas (x10⁹/L) 174 a 391 155 a 409 146 a 429
Glob. rubros (x10⁶/mm³) 3.24 a 4.55 2.81 a 4.49 2.7 a 4.43
Glob. brancos (x10⁶/mm³) 5.7 a 13.6 5.6 a 14.8 5.9 a 16.9
Coagulação
Aptt (seg.) 23 a 38.9 22.9 a 38.1 22.6 a 35
T. protrombina (seg) 9.7 a 13.5 9.5 a 13.4 9.6 a 12.9
Prot. C funcional (%) 78 a 121 83 a 133 67 a 135
Prot. S funcional (%) 57 a 95 42 a 68 16 a 42
267
OBSTETRÍCIA
Bibliografia
268
OBSTETRÍCIA
Reitman E, Flood P. Anaesthetic considerations for non-obstetric

surgery during pregnancy. Br J Anaesth. 2011;107 Suppl 1:i72-i78
Nejdlova M., Johnson T. Anaesthesia for non-obstetric procedures

during pregnancy. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2012; 12: 203-6
Ravindra GL, Madamangalam AS, Seetharamaiah S. Anaesthesia for

non-obstetric surgery in obstetric patients. Indian J Anaesth 2018;
62(9): 710-6.
269
OBSTETRÍCIA
8. Parturiente Obesa
CONCEITOS
Ausência de classificação universalmente aceite de parturiente

obesa, sendo sugerido como cut-off o aumento superior a 5 kg/m2
durante a gravidez.
Definição de obesidade segundo a OMS: Obesidade: IMC> 30kg/

m²; Obesidade mórbida: IMC> 40kg/m² ou IMC> 35kg/m² com
patologia associada.
Outras classificações de obesidade: Obesidade mórbida: IMC=

40-49.9 kg/m²; Super-obesidade: IMC= 50-59.9 kg/m²; Super-
super obesidade: IMC≥ 60kg/m².
A obesidade na gravidez associa-se a várias comorbilidades e

aumento de risco de complicações obstétricas e periparto, inclusive
mortalidade materna geral e a relacionada com a anestesia. As
parturientes obesas apresentam maior risco de trabalho de parto
prolongado e de parto por cesariana (programado ou urgente).
A parturiente obesa pode necessitar de menores doses de

anestésico local, sobretudo se administrado por via subaracnoideia
(Nível de bloqueio mais alto - média de 2 dermátomos - e maior
tempo para regressão do bloqueio em grávidas com IMC> 51 kg/m²
vs não obesas, após 10 mg de bupivacaína hiperbárica);
A obesidade tem sido apontada como fator protetor para o

desenvolvimento de cefaleia pós-punção da dura em parturientes.
Tal pode estar relacionado com o aumento da pressão intra-
abdominal e a presença de veias engorgitadas e gordura no espaço
epidural;
Estas doentes apresentam predisposição aumentada para
270
OBSTETRÍCIA
refluxo gastro esofágico pelo que a sua profilaxia deve ser iniciada
precocemente. Atender à elevada probabilidade de via aérea (VA)
difícil na prescrição do jejum durante o trabalho de parto.
CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS
Conhecer os limites de peso das macas, das marquesas para parto e das
cirúrgicas. Ter plano definido para obtenção, em tempo útil, do equipamento
apropriado para estas doentes;
O braçal para avaliação da pressão arterial não invasiva não deve exceder
40% do braço ou 80% do seu comprimento. Perante dificuldade em obter
equipamento compatível, o braçal pode ser colocado a nível do antebraço
(em média, a pressão avaliada excede a do braço em 10 mmHg). Ponderar
monitorização da pressão arterial invasiva;
Antecipar dificuldades para cateterização venosa e abordagem do neuro-

eixo. Nas parturientes com IMC> 30 kg/m² os acessos venosos (mínimo de
2) devem ser obtidos no momento de admissão e a analgesia de parto deve
ser solicitada precocemente;
Na maioria das parturientes obesas a abordagem do neuroeixo (NE) é

conseguida com as agulhas de tamanho standard. Contudo, devem estar
disponíveis agulhas de maior comprimento;
Nas obesas, a posição sentada apresenta maior probabilidade de sucesso na

abordagem do NE. Este posicionamento permite uma melhor identificação
da linha média e minimiza a distância entre a pele e o espaço epidural;
A ecografia pode ser útil para identificar a linha média e estimar a distância
entre a pele e o espaço epidural. Para a estimativa desta distância atender
à compressão da camada de tecido subcutâneo necessária para obter
imagem clara das camadas profundas. Contudo, quanto maior é o IMC pior é
a qualidade da imagem devido à espessura do tecido subcutâneo;
Necessidade de mais elementos implicados na passagem da doente para a

marquesa, sobretudo se sob analgesia do NE. Existe maior potencial de lesão
para as doentes e para o staff;
271
OBSTETRÍCIA
Posicionamento adicional para otimizar a visualização cirúrgica,

nomeadamente providenciar retração da panícula adiposa abdominal -
retração cefálica e fixação da panícula com fita adesiva. Monitorização do
status hemodinâmico e respiratório após a fixação.
PROTOCOLO
ABORDAGEM PRÉ-OPERATÓRIA
Multidisciplinar;
Consulta de anestesia recomendada a todas as grávidas com IMC>

40kg/m² no início do 3º trimestre;
Avaliar a presença de SAOS;

• A obesidade é fator de risco para SAOS e a sua prevalência na
parturiente com IMC> 40kg/m² no 3º trimestre é 24% (3x superior à
da população obstétrica geral);
• SAOS na gravidez associado a outcomes adversos como doença
hipertensiva da gravidez e diabetes gestacional;
• Os instrumentos de rastreio de SAOS na população não grávida
não parecem uteis neste contexto. São sugeridos os seguintes
fatores de risco importantes para SAOS na gravidez: Idade materna
avançada; Obesidade mórbida; HTA crónica; Roncopatia;
Necessidade de avaliação criteriosa da VA.
ABORDAGEM ANESTÉSICA
Na analgesia de parto
• As grávidas com IMC> 40 kg/m² são mais sensíveis à depressão
respiratória e sedação induzida pelos opioides, como tal não é
recomendada a PCA endovenosa com remifentanil;
• A colocação de um cateter epidural funcionante é considerada
um dos métodos mais seguros para a analgesia de parto nesta
272
OBSTETRÍCIA
população de grávidas;
• Para além do bloqueio epidural, outras opções de analgesia do
NE incluem:
- Analgesia combinada do neuroeixo (CNE), por técnica sequencial;
- Analgesia epidural com punção da dura-mater, por técnica
sequencial. Nesta técnica não é administrada qualquer medicação
intratecal e, quando comparada com a CNE, associa-se menor
incidência de bloqueio assimétrico, de prurido e hipotensão arterial
bem como foram descritos menos episódios de taquissistolia
fetal;
- Analgesia subaracnoideia continua (considerada habitualmente
após punção inadvertida da dura).
Na cesariana
• Sempre que possível, optar por anestesia do NE. Ponderar técnica
que permita titular a dose a administrar e, em caso de necessidade,
prolongar a anestesia. As parturientes obesas apresentam tempos
cirúrgicos mais longos e necessitam sempre mais tempo para o
posicionamento. Sempre que a doente tiver indicação para cesariana
e estiver sob analgesia de parto epidural optar pelo bloqueio epidural.
Noutras situações, ponderar:
- CNE por técnica sequencial – é a técnica de escolha para
cesariana eletiva nesta população de parturientes;
- Bloqueio subaracnoideu (bólus único) – pode existir dificuldade
técnica quando se opta por agulha ponta de lápis 25-27G em
parturiente com adiposidade troncular excessiva; a identificação
do espaço epidural com agulha de Tuohy é tecnicamente mais fácil
e pode servir como introdutor para a agulha espinhal;
- Bloqueio subaracnoideu contínuo (BSAC) – permite a
titulação gradual de um bloqueio denso até ao nível cefálico
desejado monitorizando o status hemodinâmico e respiratório,
minimizando risco de bloqueio espinhal total e possibilita a
extensão da duração do bloqueio;
- Técnica com duplo cateter – descrita para parturientes com
IMC> 70 kg/m² quando a abordagem cirúrgica é por incisão
273
OBSTETRÍCIA
supra-umbilical vertical, na linha média. Pelo risco aumentado

de compromisso respiratório e dor no pós-operatório é colocado
um cateter epidural torácico baixo para analgesia e a abordagem
intra-operatória é efetuada por BSAC lombar.
• Nas situações em que é necessário anestesia geral atender ao
facto de, nas parturientes obesas, ocorrer dessaturação rápida após
a indução, devido a diminuição da capacidade residual funcional
associada ao aumento de consumo de oxigénio. Acresce que nestas
doentes a abordagem da VA pode ser desafiante. Frequentemente é
necessário a presença de outros elementos para auxilio na ventilação
por máscara facial e/ou intubação.
Durante a anestesia geral considerar:
- Pré-oxigenação adequada – oxigenioterapia com FiO2 a 100%
(mínimo de 8 inspirações profundas); pode ainda ser colocada
uma cânula nasal a 5L/m durante a intubação para prolongar o
tempo para a dessaturação;
- Posicionamento correto – a “ramped position” melhora a
visualização durante a laringoscopia;
- Videolaringoscópio – deve estar imediatamente disponível.
Vários autores advogam a sua utilização para a intubação de
todas as grávidas obesas;
- Algoritmos das recomendações nacionais ou da Obstetric
Anesthetists Association and the Dificult Airway Society perante a
intubação falhada ou difícil;
- As doses dos fármacos indutores devem ser calculadas pelo
peso corporal magro;
- As condições ideias de intubação são obtidas com rocurónio, na
dose de 1-1.2 mg/kg de peso ideal, ou succinilcolina calculada pelo
peso corporal total. Se a opção for rocurónio deve ser assegurada
a disponibilidade imediata de sugamadex na dose de 16 mg/kg
de peso ideal;
- Extubação traqueal apenas quando a doente está completa
mente acordada e apresenta reversão completa do bloqueio
neuromuscular. Manter a cabeceira do leito elevada durante a
emergência anestésica para otimizar a dinâmica respiratória.
274
OBSTETRÍCIA
CUIDADOS PÓS-PARTO
Analgesia
• Adequada que permita a mobilização precoce;
• O regime analgésico deve ser multimodal;
• Se prescrição de morfina assegurar monitorização apropriada e evitar
outras medicações sedativas;
• Após cesariana sem abordagem do NE, ponderar bloqueio TAP e/ ou
infiltração única/contínua de anestésico local na cicatriz cirúrgica.
Tromboprofilaxia
• O tromboembolismo venoso é uma das principais causas de
mortalidade materna e a sua incidência aumenta em função do
aumento do IMC;
• Deve ser encorajada a deambulação precoce. Os compressores
intermitentes mecânicos devem ser usados até ao inicio da
deambulação;
• Face a variabilidade existente entre as recomendações emitidas
por múltiplas organizações internacionais, deve ser rigorosamente
cumprido o protocolo local.
275
OBSTETRÍCIA
Bibliografia
276
OBSTETRÍCIA
Taylor CR, Dominguez JE, Habib AS. Obesity and obstetric anestesia:
current insights. Local and Regional Anesthesia 2019;12: 111-124.
Dominguez JE, Street L, Louis J. Management of obstrutive sleep apnea

in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2018; 45(2): 233-247.
277
OBSTETRÍCIA
9. Punção Acidental da
Dura-máter
PERANTE UMA PUNÇÃO ACIDENTAL DA DURA-MÁTER, ADOTAR

AS SEGUINTES MEDIDAS:
Se a punção for detetada através da agulha

• Retirar a agulha e puncionar num espaço adjacente.
• Colocar o cateter no espaço subaracnoideu e prosseguir com
analgesia subaracnoideia
- Introduzir apenas 2-3 cm de cateter no espaço subaracnoideu
- Identificar (rotular) devidamente o cateter subaracnoideu.
• Abandonar o procedimento, à segunda punção da dura.
Se a punção for detetada através do cateter (por aspiração de líquor

através do cateter epidural ou por anestesia subaracnoideia, após a
dose teste)
• Manter o cateter no espaço subaracnoideu e prosseguir com
analgesia subaracnoideia.
• Retirar o cateter e introduzi-lo noutro espaço, a nível epidural.
DURANTE O TRABALHO DE PARTO

• Cada administração deve ser sempre feita pelo anestesista.
• Se o cateter ficou no espaço subaranoideu, administrar bolus de 3 ml
de solução analgésica.
• Se o cateter ficou no espaço epidural reduzir a dose inicial de solução
analgésica.
• Se não surgir cefaleia prosseguir o parto sem limitações.
• Se surgir cefaleia durante o parto, desencorajar os esforços expulsivos
e aconselhar parto instrumentado.
278
OBSTETRÍCIA
APÓS O PARTO
• Se o cateter está intratecal, retirá-lo ao fim de 12 a 20 horas.
• Se o cateter está no espaço epidural, retirá-lo sem injeção prévia de
soro fisiológico.
• Todas as parturientes com punção acidental da dura-máter devem
ser observadas pelo anestesista até 24 horas após a punção.
• Na ausência de cefaleia permitir a deambulação. A permanência em
repouso não previne a cefaleia pós-punção da dura.
• Prevenir a desidratação, através da ingestão hídrica oral adequada.
CEFALEIA PÓS-PUNÇÃO DA DURA

A incidência de cefaleia pós-punção da dura (CPPD) é superior a 50%,
tratando-se de uma causa significativa de morbilidade pós-natal.
Segundo a International Headache Society (IHS) a CPPD define-se
como cefaleia que ocorre dentro de 5 dias após a punção lombar e é
causada pela perda de líquor através do orifício dural. Acompanha-se
geralmente de rigidez cervical e/ou sintomas auditivos subjetivos.
Desaparece espontaneamente dentro de 2 semanas ou após realização
de patch epidural com sangue autólogo. Apesar de atualmente não
estar incluída na definição da IHS, a cefaleia é tipicamente postural. Até
5% podem apresentar cefaleia atípica sem o componente posicional.
Ocasionalmente a cefaleia persiste para além das 2 semanas.
Tratamento conservador e farmacológico

• Qualquer caso suspeito de CPPD em contexto obstétrico deve ser
referenciado à equipa anestésica e a puérpera deve ser avaliada em
24 horas. Posteriormente, a avaliação deve ser diária.
Preferencialmente, o profissional envolvido na punção acidental
deve participar na avaliação e no tratamento.
• O repouso no leito reduz a intensidade dos sintomas, mas não
se recomenda repouso prolongado devido ao risco de complicações
tromboembólicas.
• Encorajar a ingestão de líquidos para assegurar uma hidratação
adequada. Não existe evidência de que a excessiva administração
de fluídos seja benéfica. A fluidoterapia intravenosa apenas está
recomendada quando a hidratação não puder ser feita de forma
279
OBSTETRÍCIA
adequada por via oral.

• Analgesia por via oral (paracetamol, AINEs, tramadol).
• Há evidência limitada que suporte o uso de cafeína no tratamento
da CPPD em Obstetrícia. Quando usada, não deve exceder as 24
horas e as doses devem ser limitadas a 900 mg/dia (200 mg em caso
de amamentação). Uma chávena de café e as bebidas energéticas
contêm 100-200 mg de cafeína.
• Considerar tromboprofilaxia e discutir com a equipa obstétrica
quando o repouso no leito ultrapassar as 24 horas.
• Não há evidência suficiente para recomendar o uso de teofilinas,
ACTH e seus análogos, corticosteróides, triptanos ou gabapentinóides,
assim como o bloqueio do gânglio esfenopalatino.
• O follow-up deve continuar até à resolução da cefaleia,
nomeadamente após a alta hospitalar. Devem ser explicados os sinais
de alarme, assim como a forma de contacto com a equipa anestésica,
em caso de necessidade.
Patch epidural com sangue autólogo

Deve ser considerado quando o tratamento conservador não é eficaz
e a sintomalogia interfere com as atividades diárias, assim como com
os cuidados ao recém-nascido. A sua realização antes das 48 horas
após a punção da dura está associada a diminuição da eficácia e
aumento da necessidade de um segundo patch.
• Checklist pré-procedimento
- Preferencialmente fornecer informação escrita para ajudar o
consentimento.
- Verificar se está sob anti-coagulação e última dose.
- Contagem de plaquetas recente e compatível com a abordagem
do neuroeixo.
- Excluir infeção sistémica.
- Confirmar ausência de sintomas sugestivos de outras causas
de cefaleia (alteração da natureza de cefaleia, desenvolvimento
de sinais neurológicos focais, diminuição do nível de consciência,
cefaleia atípica).
280
OBSTETRÍCIA
• Consentimento informado por escrito, devendo ser discutidos

- Benefícios (eficácia: alívio completo dos sintomas em até 1/3
dos casos; alívio completo ou parcial em 50-80%; em casos de
persistência da cefaleia e exclusão de outras causas, ponderar a
realização de um segundo patch).
- Riscos e efeitos laterais (nova punção acidental da dura-máter;
dor lombar; complicações raras como lesão nervosa, hematoma ou
abcesso epidural).
• Procedimento
- A sua realização exige a presença de dois anestesistas, um com
experiência no procedimento para a execução da técnica epidural e
um segundo para a colheita de sangue.
- Considerar monitorização cardiovascular e cateterização venosa,
para deteção e tratamento de eventual bradicardia induzida pelo
procedimento.
- Posicionamento preferencial em decúbito lateral para conforto
da puérpera.
- Técnica totalmente assética, tanto para a abordagem epidural,
como para a colheita sanguínea.
- A injeção sanguínea epidural deve ser realizada no mesmo espaço
da punção da dura ou num espaço abaixo.
- A colheita de sangue apenas deve ser realizada após a localização
do espaço epidural.
- O sangue deve ser injetado através da agulha epidural,
imediatamente após a colheita. Recomenda-se um volume
de 20 ml, se tolerado pela puérpera. A administração deve ser
interrompida quando surgir dor lombar.
• Pós-procedimento
- Repouso no leito em decúbito dorsal durante 2 horas.
- Ponderar necessidade de monitorização intermitente da
frequência de pulso, pressão arterial e temperatura.
- A puérpera deve ser avaliada pelo anestesista até 4 horas após
o procedimento, documentando-se os efeitos na sintomatologia
prévia, assim como os eventuais efeitos laterais.
281
OBSTETRÍCIA
- Após a avaliação inicial permitir deambulação.

- Recomendar a evicção de esforços, assim como de movimentos
de rotação e flexão da coluna. Considerar a prescrição de laxantes
para prevenir a obstipação.
- Quando a evolução for favorável ponderar alta no dia seguinte ao
procedimento.
- Em caso de necessidade de prolongar o internamento o
anestesista deve avaliar diariamente a puérpera, até à resolução
dos sintomas. Se houver alteração da natureza de cefaleia,
desenvolvimento de sinais neurológicos focais, diminuição do
nível de consciência, cefaleia atípica ou insucesso após o segundo
patch epidural, torna-se urgente uma investigação adicional,
nomeadamente com recurso a exames de imagem (pedido de
colaboração de Neurologia).
- O follow-up deve continuar após a alta hospitalar. Devem ser
explicados os sinais de alarme, assim como a forma de contacto
com a equipa anestésica, em caso de necessidade.
282
OBSTETRÍCIA
Bibliografia
283
OBSTETRÍCIA
NHS – Mid Essex Hospital Services – NHS Trust. Management of

Accidental Dural Puncture. 2018
Baraz R et al. The management of accidental dural puncture during

labour epidural analgesia: a survey of UK practice. Anaesthesia. 2005;
60 (7): 673-9
Russell R, Laxton C, Lucas DN, Niewiarowski J, Scrutton M, Stocks

G. Treatment of obstetric post-dural puncture headache. Part 1:
conservative and pharmacological management. Int J Obstet Anesth.
2019; 38:93-103
Russell R, Laxton C, Lucas DN, Niewiarowski J, Scrutton M, Stocks G.

Treatment of obstetric post-dural puncture headache. Part 2: edidural
blood patch. Int J Obstet Anesth. 2019; 38: 104-118
284
OBSTETRÍCIA
10. Pré-eclâmpsia
- Manuseio Perioperatório
INTRODUÇÃO
A pré-eclampsia é um síndrome multissistémico que afeta

aproximadamente 2 a 5% das grávidas e que continua a ser uma causa
importante de morbimortalidade materna e fetal.
DEFINIÇÃO
O diagnóstico da pré-eclampsia é, atualmente, definido segundo os

seguintes critérios:
• Hipertensão arterial (PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg) de novo
após as 20 semanas de gestação, em duas medições com intervalo
mínimo de 4h + Proteinúria (≥ 300 mg em amostra de urina de 24h ou
ratio proteína/creatinina ≥ 0,3 mg/dl).
Ou
• Na ausência de proteinúria, hipertensão arterial de início recente
associado a pelo menos um dos seguintes
- Trombocitopenia (plaquetas < 100x10⁹/l).
- Insuficiência Renal (creatinina sérica > 1,1 mg/dl ou aumento para o
dobro da creatinina na ausência de doença renal prévia).
- Alteração da função hepática (elevação 2x concentrações séricas de
transaminases hepáticas).
- Edema pulmonar.
- Sintomas neurológicos ou visuais.
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
• PAS ≥ 160 mmHg ou

• PAD ≥ 110 mmHg ou
• PAS 140-159 e/ou PAD 90-109 mmHg e um ou mais dos seguintes:
285
OBSTETRÍCIA
- Trombocitopenia (plaquetas < 100x10⁹/l).

- Disfunção hepática (↑ AST/ALT ≥ 2x normal);
- Insuficiência renal de novo (elevação creatinina ≥ 2x normal ou ≥
1.1 mg/dl com função renal previamente normal).
- Suspeita de hematoma subcapsular do fígado (epigastrialgias
persistentes, refratárias à terapêutica e após exclusão de outras
causas).
- Edema pulmonar agudo.
- Alterações neurológicas/visuais de novo.
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE PRÉ-ECLÂMPSIA
• Idade ≥ 40 anos.
• História familiar.
• Doença autoimune crónica.
• Diabetes mellitus Tipo I.
• Gestação múltipla.
• Nuliparidade.
• Obesidade (IMC >30 antes da gravidez)
• HTA ou doença renal pré-existentes.
• História de pré-eclâmpsia prévia.
• Síndrome antifosfolipídico.
• Intervalo entre gravidezes > 10 anos.
CRITÉRIOS PARA TERMINAR A GRAVIDEZ (DE ACORDO COM O

PROTOCOLO DO SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA)
• Pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade

- ≥ 37 semanas de gestação.
- agravamento da situação materna ou fetal, com aparecimento de
critérios de gravidade.
• Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade
- Idade gestacional > 34 semanas ou < 24 semanas.
- Manutenção da gravidade apesar da terapêutica instituída.
- Sinais e sintomas de eclâmpsia iminente.
- Agravamento da condição clínica fetal.
286
OBSTETRÍCIA
PRÉ-OPERATÓRIO / ANALGESIA DE PARTO
• História clínica e exame físico detalhado.

• Avaliação laboratorial pré-parto
- Hemograma e contagem de plaquetas.
- Creatinina sérica.
- Testes de função hepática (transamínases séricas, bilirrubina, LDH,
haptoglobina).
- Estudo da coagulação.
- Se plaquetas ≤ 50x109 /l fazer o doseamento da antitrombina III
e dos produtos de degradação da fibrina (PDF), na procura de sinais
precoces de coagulação intravascular disseminada (CID).
• Controlo da tensão arterial
- Iniciar tratamento se PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110mmHg.
- As pressões arteriais devem ser diminuídas até valores de PAS
140-150 mmHg / PAD 80-100 mmHg, numa taxa de 10-20 mmHg
a cada 10-20 minutos.
FÁRMACOS UTILIZADOS NO CONTROLO DA TENSÃO ARTERIAL

Fármaco Dose Após estabilização Contraindicações
tensional
Labetalol • 10 mg IV em 2 • Perfusão IV de solução • Asma
minutos (2 ml) a 1 mg/ml (1 ampola de • Insuficiência
• Repetir, se necessário, 20 ml em 100 ml de SF) cardíaca
após 10 minutos a 120 ml/h, ajustando congestiva
• Máximo 300 mg conforme resposta
terapêutica
Nifedipina • 10-30 mg via oral • Nifedipina de ação • Doença
• Máximo 120 mg/dia prolongada 30-60 mg coronária
via oral • Estenose
• Máximo 120mg/dia aórtica
Hidralazina • 5 mg IV em 2 • Perfusão IV (1 ampola
minutos (0.5ml) de 2 ml em 100 ml de
SF) ao ritmo de 10 ml/h
(2mg/h), podendo
aumentar-se até 100
ml/h (20mg/h)
• Tratamento e prevenção de crises convulsivas (eclâmpsia)

- O sulfato de magnésio é o fármaco de 1ª linha no tratamento e
profilaxia das crises convulsivas da eclâmpsia. A prescrever em
todas as situações de pré-eclampsia grave com sinais iminentes de
287
IV E- PROCEDIMENTOS
FÁRMACOS PROTOCOLOS EEMALGORITMOS
ANESTESIOLOGIA 2020
II - PROTOCOLOS E ALGORITMOS OBSTETRÍCIA
OBSTETRÍCIA
eclâmpsia, mantendo-se até 24 horas após o parto.

- Contraindicações: insuficiência cardíaca e miastenia gravis.
- Em casos de insuficiência renal, deverá ser feito o ajuste da dose de
acordo com a TFG.
- Manter vigilância horária dos reflexos rotulianos, frequência
respiratória e débito urinário;
- Oximetria de pulso contínua.
- Interromper administração se hiporreflexia, bradipneia ou débito
urinário < 100ml em 4 horas.
- Antídoto: gluconato de cálcio 10% 10 ml IV lento.
- Se contraindicação ou refratariedade ao tratamento com sulfato
de magnésio: 5mg IV de diazepam em 5 min e repetir de 10 em 10
• Perfusão IV (1 ampola
minutos, até uma dose máxima dede 20em
2 ml mg.100 ml de
SF) ao ritmo de 10 ml/h
(2mg/h), podendo
MODO DE ADMINISTRAÇÃO DOaumentar-se
SULFATO DE MAGNÉSIO NA
até 100
ml/h (20mg/h)
PRÉ-ECLAMPSIA
Dose de carga Dose de manutenção
• 4 g IV de MgSO4 em 20 minutos • 2-3 g/h IV
• 2 ampolas de 10 ml a 20% • 8 ampolas de 10 ml a 50% (5 g/ampola)
(2 g/ampola) em 100 ml de soro em 1000 ml de G5% em SF
fisiológico • Ritmo de perfusão 50-75 ml/h
• Manter até 24h pós-parto ou após
• Ritmo 5 ml/min última convulsão
• Suporte transfusional
- Plaquetas
• Plaquetas < 20x109/l
• Sinais de alteração da coagulação (hemorragia espontânea,
equimoses)
• Plaquetas < 40x109/l em caso de indicação para cesariana.
- GR: anemia grave.
- Plasma fresco congelado: coagulopatia grave ou sintomática.
• Tromboprofilaxia
Se a grávida está sob profilaxia com HBPM:
- Realizar bloqueio do neuroeixo
• 12 horas após a última administração de HBPM em dose profilática
• 24 horas após a última toma de HBPM em dose terapêutica.
- Readministração da HBPM 6 horas após a anestesia do neuroeixo.
288
IV E- PROCEDIMENTOS
FÁRMACOS PROTOCOLOS EEMALGORITMOS
ANESTESIOLOGIA 2020
II - PROTOCOLOS E ALGORITMOS OBSTETRÍCIA
OBSTETRÍCIA
ANALGESIA DO TRABALHO DE PARTO
Analgesia do neuroeixo (técnica de eleição)

• Se contagem de plaquetas > 75-80 x 109/l, na ausência de
outras coagulopatias (ver tabela de risco relativo relacionado com
a realização de bloqueio do neuroeixo na população obstétrica com
alterações da coagulação ou sob terapêutica anticoagulante, no
protocolo “Bloqueio no neuroeixo – Princípios gerais”).
• Deve ser encorajada precocemente.
Analgesia intravenosa com opióide (segundo protocolo “Analgesia

para o trabalho de parto”).
• Monitorização
- TA não invasiva horária e após cada administração de fármaco pelo
cateter epidural.
- Débito urinário.
• Fluidoterapia
- Fluidoterapia restritiva, dado o risco de desenvolvimento de edema
pulmonar (limitar a administração total de fluidos: NaCl 0,9% 80 ml/h,
incluindo oxitocina e perfusão de magnésio).
- Não está recomendado reforço da fluidoterapia para tratamento da
oligúria caso a função renal seja normal.
- Evitar administração de coloides.
CESARIANA
• Acessos vasculares: 2 acessos periféricos, pelo menos um 18G.
• Monitorização
- Pressão arterial não invasiva.
- ECG de 5 derivações e análise de segmento ST.
- Oximetria de pulso.
- Débito urinário.
- Bloqueio neuromuscular (se anestesia geral).
- Profundidade anestésica – BIS (se anestesia geral).
289
OBSTETRÍCIA
SITUAÇÕES COM NECESSIDADE DE MONITORIZAÇÃO INVASIVA

Pressão arterial Cateterização venosa Monitorização não invasiva
invasiva central do débito cardíaco
• HTA severa • Evidência de edema • Dificuldade do
• HTA refratária à pulmonar manuseio da
terapêutica • Baixo débito urinário fluidoterapia
• Instabilidade (oligúria/anúria) • Patologia cardíaca
hemodinâmica • Necessidade de coexistente
• Necessidade de administração de aminas
gasimetrias/estudo • Quando se antecipa
analítico frequentes dificuldade no manuseio
da fluidoterapia no período
periparto
Pré-medicação
• Metoclopramida 10mg IV e pantoprazol 40 mg IV.
Anestesia do neuroeixo (técnica de eleição)

• Se contagem de plaquetas > 75-80 x 10⁹/l e estudo da coagulação
normal (ver tabela de risco relativo relacionado com a realização de
bloqueio do neuroeixo na população obstétrica com alterações da
coagulação ou sob terapêutica anticoagulante, no protocolo “Bloqueio
no neuroeixo – Princípios gerais”).
• Bloqueio combinado do neuroeixo, epidural ou subaracnoideu
(segundo protocolo “Anestesia regional na cesariana”).
Anestesia Geral
• Usada se evidência de eclâmpsia, edema pulmonar, depressão do nível
de consciência ou sinais/sintomas de edema cerebral, trombocitopenia
grave e coagulopatia.
• Via aérea previsivelmente difícil
- Atuação segundo algoritmo de VAD
- Ponderar utilização de videolaringoscópio para entubação
endotraqueal.
• Evitar resposta hemodinâmica exacerbada à laringoscopia e
entubação
- Recomendada administração de bolus titulados de
antihipertensores, como o labetalol (25-50mg), esmolol,
remifentanil, alfentanil ou nitroglicerina.
- Não está recomendado o uso de sulfato de magnésio ou hidralazina.
290
OBSTETRÍCIA
Fluidoterapia
• Limitar a administração total de fluidos: NaCl 0,9% 80ml/h, incluindo
ocitocina e perfusão de magnésio.
• Não está recomendado reforço da fluidoterapia para tratamento da
oligúria caso a função renal seja normal.
• Evitar administração de coloides.
• Em caso de necessidade de anestesia geral e monitorização de
pressões arteriais invasivas, direcionar a fluidoterapia de acordo com
variação de pressão de pulso (VPP) e variação de pressão sistólica (VPS).
Monitorização invasiva das pressões

arteriais e análises de VPP e VPS
Manutenção 2 ml/kg/h LR, incluindo perfusão de ocitocina
PAM > 65 mmHg?
Se VPP > 13% Se VPP < 9%
Fluid Challenge com LR Efedrina / Fenilefrina

3ml/kg 3-5min
Reavaliar
Analgesia pós-operatória
• Paracetamol 1g IV 8/8h, progredir para via oral conforme tolerância.
• Analgesia epidural (bolus de ropivacaína a 0,2%).
• Evitar AINEs.
• Bloqueio TAP bilateral eco guiado na ausência de coagulopatia
(ropivacaína 0,2% 20+20 ml).
Profilaxia de náuseas e vómitos

• Ondasetron 4mg IV 8/8h.
291
OBSTETRÍCIA
CUIDADOS PÓS-PARTO
Unidade Cuidados Intermédios se

• Necessidade de monitorização hemodinâmica.
• HTA resistente à terapêutica.
• Oligúria persistente.
Unidade de Cuidados Intensivos se
• Falência multiorgânica.
• Função miocárdica comprometida.
• Edema agudo do pulmão.
• Eclâmpsia.
Manutenção do controlo da tensão arterial
• Apesar da diminuição da TA materna dos 2 primeiros dias pós-parto,
existe uma tendência para um novo aumento do 3º ao 6º dias.
• Ponderar manter/instituir tratamento anti-hipertensor quando TA
≥ 150/100 mmHg (em 2 medições separadas por 6h) ou iniciar de
imediato se TA ≥ 160/110 mmHg.
Manutenção profilaxia/ tratamento de convulsões
• Manter sulfato de magnésio até 24h após o parto ou após a última
convulsão.
• Se HTA refratária, síndrome HELLP, hiperreflexia ou dificuldade em
restabelecer a diurese, manter terapêutica até 48h após o parto.
Manutenção do balanço hídrico
• Fluidoterapia com NaCl 0,9% 80ml/h.
• Avaliação do débito urinário 4/4 horas. Se DU < 80 ml em 4 horas, em
2 avaliações consecutivas
- Se BI ≥ 750 ml nas últimas 24 horas: furosemida.
- Se BI < 750 ml nas últimas 24 horas: 250 ml de coloide a perfundir
em 20 minutos; em caso de oligúria refratária (<80 ml nas 4 horas
seguintes) considerar furosemida.
Meios auxiliares de diagnóstico
• Hemograma com plaquetas.
• Função renal.
• Ionograma, incluindo doseamento de magnésio.
• Função hepática.
• Estudo coagulação às 24 horas.
292
OBSTETRÍCIA
Bibliografia
293
OBSTETRÍCIA
Dhariwal NK, Lynde GC. Update in the Management of Patients with

Preeclampsia. Anesthesiol Clin. 2017; 35(1): 95-106
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Med. 2013; 6(3): 100-104
Xiao W, Duan QF, Fu WY, et al. Goal-directed Fluid Therapy May

Improve Hemodynamic Stability of Parturient with Hypertensive
Disorders of Pregnancy Under Combined Spinal Epidural Anesthesia for
Cesarean Delivery and the Well-being of Newborns. Chin Med J (Engl).
2015;128(14):1922-1931
294
OBSTETRÍCIA
11. Tratamento da Hipo-

tensão na Cesariana sob
Anestesia Subacnoideia
com Uso de Vasopressores
CONSENSO INTERNACIONAL 2018
International consensus statement on the management of

hypotension with vasopressors during caesarean section under
spinal anaesthesia
S. M. Kinsella,1 B. Carvalho,2 R. A. Dyer,3 R. Fernando,4 N. McDonnell,5 F.
J. Mercier,6 A. Palanisamy,7 A. T. H. Sia,8 M. Van de Velde9,10, A. Vercueil11
and the Consensus Statement Collaborators
A hipotensão causada pelo bloqueio simpático vasomotor na anestesia

subaracnoideia associa-se a efeitos adversos maternos e fetais/
neonatais.
Os sintomas maternos como náuseas, vómitos e dispneia ocorrem com
a hipotensão severa, e os efeitos fetais como baixos índices de Apgar
e acidose umbilical têm sido relacionados com a duração e gravidade
da hipotensão. No entanto, a duração da hipotensão parece ser mais
importante do que a sua gravidade.
Os agonistas ɑ-adrenérgicos são os fármacos mais apropriados

para o tratamento e prevenção da hipotensão após a anestesia
subaracnoideia. A efedrina, vasopressor com efeito α e β adrenérgico,
foi até recentemente o fármaco de eleição na anestesia obstétrica.
Contudo, evidência atual demonstra que doses elevadas de efedrina
podem ter um efeito negativo direto no metabolismo fetal. A fenilefrina
é um potente agonista α1 que, na ausência de bradicardia materna,
melhora o estado ácido-base fetal em gravidezes não complicadas.
295
OBSTETRÍCIA
Quando usada em doses mais elevadas do que as necessárias pode

causar bradicardia mediada por barorrecetores, com consequente
redução no débito cardíaco materno.
Outras medidas para prevenir ou tratar a hipotensão são o deslocamento

lateral esquerdo do útero (15º) para impedir a compressão da veia cava
inferior e a fluidoterapia intravenosa com preloading de coloides ou co-
loading de cristaloides.
O preloading com coloides é mais eficaz que o preloading com
cristaloides na prevenção da hipotensão. Também, um preloading com
500 ml de coloide parece ser tão eficaz como o co-loading de 1000 ml
de cristaloides.
A definição mais comum de hipotensão é pressão arterial sistólica (PAS)

< 100 mmHg e/ou < 80% da PAS basal. Uma das formas preconizadas
para o cálculo da PAS basal consiste na determinação da média de três
medições da PAS consecutivas com variação < 10% entre os valores
obtidos, previamente à realização do bloqueio subaracnoideu (BSA).
A abordagem terapêutica deve ter como objetivo manter a PAS ≥ 90%

da PAS basal, obtida antes da anestesia subaracnoideia, e evitar valores
de PAS < 80% da PAS.
Apesar de existirem diferentes protocolos para tratamento da

hipotensão após BSA, as recomendações mais recentes preconizam
a administração de vasopressores por rotina e, preferencialmente, de
forma profilática, atendendo ao benefício na redução da incidência de
hipotensão antes e após o nascimento, assim como dos efeitos adversos
associados como, por exemplo, náuseas e vómitos. Relativamente ao
seu modo de administração o esquema de perfusão tem-se mostrado
mais eficaz na prevenção dos eventos adversos.
As grávidas com pré-eclâmpsia com critérios de gravidade desenvolvem

menos hipotensão após BSA do que as grávidas saudáveis. Este facto
parece estar relacionado com níveis mais elevados de mediadores
vasoativos endógenos ou maior sensibilidade aos vasopressores
exógenos. A perfusão profilática de vasopressores, quando necessária,
296
OBSTETRÍCIA
deve ser iniciada a um ritmo de perfusão mais lento do que em

parturientes saudáveis.
Nas grávidas com patologia cardíaca deve ser feita uma avaliação
caso a caso. Assim, a fenilefrina está indicada na doença valvular com
estenose, como a estenose mitral ou aórtica severa, na doença cardíaca
isquémica e na cardiomiopatia hipertrófica. O uso de efedrina está
indicado na doença valvular com regurgitação.
Previamente ao BSA
• Preparação de fenilefrina
- Diluição de 10 mg de fenilefrina em 100 ml de NaCl: concentração
de fenilefrina de 100 µg/ml.
- Aspiração de 25 ml do preparado para uma seringa de 50 ml,
conectando-a a uma seringa perfusora.
• Colocar acessos venosos de grande calibre (14 ou 16G) de modo a
permitir perfusão intravenosa rápida.
• Proceder à monitorização não-invasiva das pressões arteriais (PA).
Se a parturiente estiver em decúbito lateral, a colocação da manga de
medição de PA deve ser feita no braço dependente para reduzir os erros
associados aos efeitos hidrostáticos.
- Obtenção do valor de PAS basal através da determinação da média
de três medições consecutivas com diferença inferior a 10% entre elas.
- Registo dos valores de PAS basal e 90% e 80% da PAS basal.
• Iniciar fluidoterapia com 1000 ml de cristaloide, a perfundir
lentamente, ou em alternativa 500 ml de coloide a perfundir
previamente à realização do bloqueio.
Após o BSA
• Deslocamento lateral esquerdo do útero de pelo menos 15˚, de modo
a reduzir a compressão aorto-cava.
• Iniciar perfusão de vasopressor a um ritmo entre 15 e 30 ml/h (25 a
50 µg/min).
• Iniciar a medição não invasiva da PA com intervalos de 1 minuto.
• Aumentar a velocidade de perfusão do cristaloide para um ritmo rápido.
297
OBSTETRÍCIA
Ajuste do ritmo de perfusão de fenilefrina

• Objetivo: manutenção da PAS ≥ 90 % PAS basal.
• Se frequência cardíaca (FC) normal e
- PAS < 90% PAS basal: aumentar o ritmo de perfusão de fenilefrina
em 10 ml/h;
- PAS < 80% PAS basal: administrar um bolus de 100 µg de fenilefrina
e aumentar o fluxo de fenilefrina em 10 ml/h.
• Se FC diminuída e
- PAS < 90% PAS basal: administrar 3 a 6 mg de efedrina;
- PAS < 80% PAS basal e FC < 60 bpm: administrar um bolus de
200µg de atropina.
Após o nascimento
• A perfusão de fenilefrina pode ser reduzida rapidamente. Contudo
deve ter-se em atenção os efeitos hipotensivos dos fármacos
uterotónicos.
• No caso de hipotensão sintomática após redução do ritmo de
perfusão, deve proceder-se à avaliação de perdas sanguíneas ocultas.
• Se após a cesariana for necessário o uso de vasopressores para
manutenção da normotensão, deve prestar-se particular atenção à
avaliação do sistema cardiovascular e ao balanço hídrico.
298
OBSTETRÍCIA
Bibliografia
299
OBSTETRÍCIA
Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA, et al. International consensus

statement on the management of hypotension with vasopressors
during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia.
2018; 73(1): 71-92
300
OBSTETRÍCIA
12. Hemorragia Pós-Parto
INTRODUÇÃO
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma emergência obstétrica

relativamente comum, potencialmente fatal, responsável por 25% da
mortalidade materna e elevada morbilidade nas mães sobreviventes
(insuficiência de múltiplos órgãos, transfusão maciça, coagulação
intravascular disseminada)¹ , em todo o mundo.
A HPP primária é aquela que ocorre nas primeiras 24 horas após o parto.
Define-se como uma perda sanguínea igual ou superior a 500 ml após
parto vaginal, igual ou superior a 1000 ml após parto por cesariana, ou
qualquer perda associada a compromisso hemodinâmico, que ocorre
nas primeiras 24h após o parto. A HPP secundária, menos comum,
ocorre entre 24 horas e 12 semanas após o parto.
Os fatores de risco para HPP primária encontram-se resumidos na
tabela 1.
Distúrbios da Antecedentes de HPP
contratilidade uterina Uso prolongado de oxitocina, Multiparidade >=4,
Corioamnionite
Hiperdistensão uterina (gravidez múltipla; hidrâmnio;
macrossomia)
Distorção da anatomia uterina: (miomas)
Relaxantes uterinos: (anestésicos halogenados; sulfato
de magnésio; nifedipina)
Traumatismo Episiotomia, lacerações perineais, vaginais ou cervicais
Lacerações uterinas
Inversão uterina
Retenção de tecido Acretismo placentar
placentário
Distúrbios da
coagulação
Preexistentes Hemofilia A, Púrpura trombocitopénica idiopática,
Doença de von Willebrand
Adquiridos na Pré-eclâmpsia/HELLP; trombocitopenia gestacional;
gravidez DPPNI; morte fetal; embolia de líquido amniótico
Iatrogénicos Fármacos anticoagulantes; uso excessivo de cristaloides
Tabela 1. Fatores de risco para hemorragia pós-parto primária
301
OBSTETRÍCIA
O diagnóstico atempado desta emergência obstétrica, identificando

a causa e iniciando as intervenções apropriadas, é fundamental para
minimizar desfechos adversos. Durante o evento hemorrágico, um
elemento da equipa deve ficar dedicado aos registos clínicos.
MEDIDAS DE SUPORTE TRANSFUSIONAL
Perante uma hemorragia maciça, um elemento da equipa médica

deve ficar responsável pela gestão do suporte transfusional; contactar
o Serviço de Imuno-hemoterapia; desencadear, se necessário, o
protocolo de transfusão maciça, com disponibilização imediata (até 15
minutos, após ativação) de dois concentrados eritrocitário (CE) O Rh -.
Os restantes componentes devem ser disponibilizados de acordo com
testes de viscoelasticidade ou na sua ausência, até completar o pack de
4CE + 4PFC (plasma fresco congelado) + 1CPP (concentrado de pool de
plaquetas).
A tabela 2 exemplifica a conduta de atuação perante o diagnóstico de
HPP primária.
VIGILÂNCIA APÓS EVENTO CRÍTICO
Após o controlo da hemorragia e estabilização da doente, devem ser

asseguradas a monitorização e prevenção de complicações nas horas
seguintes. Devem verificar-se regularmente a manutenção do globo de
segurança, a perda hemática vaginal e o débito urinário, com registo (de
saídas ou estimativa de perdas).
Está recomendada a reavaliação analítica de 6/6 horas de forma a
identificar e corrigir alterações hidroeletrolíticas, muito frequentes
nestas situações. Em casos de transfusão maciça, esta monitorização
deve ocorrer numa unidade de cuidados diferenciados.
302
OBSTETRÍCIA
Diagnóstico de hemorragia pós-parto primária

Perda hemática >= 500 ml parto vaginal ou >= 1000 ml
cesariana ou compromisso hemodinâmico
Pedir ajuda
Presença de consultores de obstetrícia e de anestesiologia e 2 enfermeiros
Hemorragia moderada (< 2L)
Identificar e corrigir etiologia
Duração: até 30 minutos
Avaliação ABCDE
Estabilidade Hemodinâmica
• Monitorização continua de sinais vitais e • Iniciar massagem uterina
saturação de O2 • Ocitocina 20U em 500ml SF
• Baixar cabeceira, algaliar e monitorizar (250 ml/h)
P débito urinário, máscara de O 10-15 • Misoprostol 800 ug (4
A litros/min, fluidoterapia e aquecimento
2
da comprimidos) sublingual/retal
S doente. • Ácido tranexâmico 1g em
S • Tipagem de sangue, hemograma, 10 mL de SF 1mL/min, nas
O ionograma, ureia e creatinina, estudo de primeiras 3 horas de
coagulação com INR, TTPa, fibrinogénio, hemorragia.
1 D-dímeros, tromboelastograma e gasimetria • Sulprostone 2 ampolas
arterial. (1000 ug) em 500 ml de SF IV
• Colocação de 2 acessos venosos de grande a 125 ml/h. Aumentar se
calibre 16G necessário até 500 ml/h e
• Iniciar reposição da volémia cristaloides voltar à dose inicial após
500-1000 ml/h. Coloides se instabilidade estabilização
hemodinâmica. Aquecimento de fluidos
• Contactar imnunohemoterapia: reserva de
componentes e hemoderivados
Hemorragia severa (>2L) Alertar Bloco Operatório
Duração: até 60 minutos Ponderar transferência
Avaliação ABCDE
Estabilidade Hemodinâmica • Ativar protocolo Hemorragia
• Otimizar hemoglobina e coagulação Massiva
• Registar perdas cumulativas e medidas • Reavaliar e corrigir etiologia
P terapêuticas • Considerar PAI e CVC
A • Monitorização contínua, incluindo • Considerar (se não foi feito):
S temperatura Ácido Tranexâmico (1g em 10
• Reposição da volémia e hemostática de min), pode ser feita uma
S acordo com clínica e laboratório de
O imunohemoterapia segunda administração se
persistência de hemorragia 30
• Repetir estudo de coagulação a cada 30-45 min após a primeira dose;
2 minutos, até a hemorragia estar controlada
• Fibrinogénio (dose inicial
• Corrigir distúrbios ácido-base e 25-50mg/kg);
hidroeletrolíticos. • Vasopressores
• Balão intrauterino: instilar
400-500 ml de SF, antibiotera-
pia profilática com cefazolina 2g.
Remoção 24h após colocação
Hemorragia severa persistente
Avaliação ABCDE
Estabilidade Hemodinâmica Manter: Oxitocina/Sulpros-
• Manter/Repetir medidas PASSO 1 e PASSO 2 tone/ácido tranexâmico (1 g IV
• Otimizar hemoglobina e coagulação 8/8 h ou perfusão 1 mg/kg/h)
• Considerar etiologias múltiplas
• Prevenir insuficiência renal
P • Considerar: Cell Salvage; Sistema de Infusão
A Rápida de fluidos (SIR) 303
S Parto vaginal Cesariana
persistência de hemorragia 30
• Repetir estudo de coagulação a cada 30-45 min após a primeira dose;
2 minutos, até a hemorragia estar controlada
• Fibrinogénio (dose inicial
• Corrigir distúrbios ácido-base e 25-50mg/kg);
hidroeletrolíticos. • Vasopressores
• Balão intrauterino: instilar
400-500 ml de SF, antibiotera-
OBSTETRÍCIA pia profilática com cefazolina 2g.
Remoção 24h após colocação
Hemorragia severa persistente
Avaliação ABCDE
Estabilidade Hemodinâmica Manter: Oxitocina/Sulpros-
• Manter/Repetir medidas PASSO 1 e PASSO 2 tone/ácido tranexâmico (1 g IV
• Otimizar hemoglobina e coagulação 8/8 h ou perfusão 1 mg/kg/h)
• Considerar etiologias múltiplas
• Prevenir insuficiência renal
P • Considerar: Cell Salvage; Sistema de Infusão
A Rápida de fluidos (SIR)
S Parto vaginal Cesariana
S • Se doente hemodinamicamente estável: • Suturas compressivas.
O embolização das artérias uterinas – contactar • Injeção intramiometrial de
radiologia de intervenção. sulprostone
3 1 ampola de 500ug em 10 ml
• Se instabilidade hemodinâmica: laparotomia de SF
– suturas compressivas, injeção intramiome- se atonia localizada.
trial de sulprostone, desvascularização uterina • Embolização das artérias
progressiva ou histerectomia total. uterinas
– contactar radiologia de
intervenção.
• Desvascularização uterina
progressiva
ou histerectomia total.
Tabela 2. Atuação em caso de HPP primária
304
OBSTETRÍCIA
Bibliografia
305
OBSTETRÍCIA
Suporte transfusional: Norma DGS nº 011/2013 de 30/07/2013

atualizada a 18/07/2017
World Health Organization (WHO). Updated WHO Recommendation

on Tranexamic Acid for the Treatment of Postpartum Haemorrhage.
Geneva, Switzerland: WHO; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
WHO/RHR/17. 21
Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt BJ, et

al. on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. BJOG
2017;124:e106-e149
Recomendações Portuguesas para Abordagem Multidisciplinar

da Hemorragia Obstétrica – elaboradas por Grupo de Trabalho
Multidisciplinar de Consensos 2017. Rev Soc Port Anestesiol 2018;
27 (1): 30 - 44
306
03.
Cirurgia
Pediátrica
1. Sinais Vitais de acordo com Idade - Tabela 308
306
309
2. Jejum Pré-operatório 311
314
321
3. Fluidoterapia Perioperatória 316
327
4. Analgesia-Anestesia Loco-Regional 323

339
348
5. Anestesia Loco-regional em Cirurgia 329
de Ambulatório - Recomendações
353
6. Analgesia Sistémica - Protocolo 341

360
7. Período Pós-anestésico de Ex-Prematuros 350

e Recém-nascidos - Recomendações
8. Abordagem de Laringospasmo 355
9. Vacinas e Anestesia 362
307
CIRURGIA PEDIÁTRICA
1. Sinais Vitais de acordo

com Idade
Tabela
TABELA DE SINAIS VITAIS DE ACORDO COM A IDADE
Relação entre IDADE e FC

Idade F. Mínima F. Máxima
Prematuro 120 170
0-3 meses 100 150
3-6 meses 90 20
6-12 meses 80 120
1-3 anos 70 110
6-12 anos 60 95
> 12 anos 55 85
Pressão Arterial Normal*

Idade Sistólica Média Diastólica Média
Prematuro 55-75 35-45
0-3 meses 65-85 45-55
3-6 meses 70-90 50-65
6-12 meses 80-100 55-65
1-3 anos 90-105 55-70
3-6 anos 95-110 60-75
6-12 anos 100-120 60-75
> 12 anos 110-135 65-85
*A Pressão Arterial será mais baixa durante a anestesia.
308
Bibliografia
309
Mathers LH, Frankel LR, Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson
Textbook of Pediatrics - Pediatric emergencies and resuscitation. 2004.
17th ed. Philadelphia, WB Saunders
310
2. Jejum Pré-operatório
DEFINIÇÃO
• O presente protocolo pretende servir como orientação clínica,

segundo a evidência atual, para o estabelecimento de um período
de jejum pré-operatório no doente pediátrico que permita evitar a
aspiração pulmonar de conteúdo gástrico.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
• As indicações deste protocolo aplicam-se a: doentes pediátricos

(0-18 anos), saudáveis (incluindo ASA I e II), propostos para cirurgias
ou procedimentos eletivos.
• Aplicam-se a todas as cirurgias ou procedimentos que necessitem
de anestesia geral, anestesia loco-regional ou sedação/analgesia
para a sua execução, incluindo procedimentos diagnósticos com
Protóxido de Azoto
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
• As indicações deste protocolo não se aplicam a doentes que

apresentem patologias ou condições clínicas que possam modificar
o normal esvaziamento gástrico (Ex: obesidade, diabetes mellitus,
doença de refluxo gastro-esofágico, íleo paralítico ou oclusão
intestinal, cuidados emergentes, trauma)
• Não se aplica a doentes que apresentem uma via aérea difícil
previsível.
• Não se aplica a doentes submetidos a procedimentos de carácter
urgente ou emergente.
311
TEMPO DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO
Tipologia de Ingestão Alimentar Tempo de Jejum

Líquidos Claros
(Água, sumos de fruta sem polpa, bebidas 1 hora
carbonatadas, chá claro, café)
Será permitida a ingestão de líquidos até 3 ml/kg
Leite Materno 4 horas
Leite Adaptado
6 horas
(Fórmulas infantis)
Alimentos Sólidos e Leite Não Materno 6 horas
Refeição com Conteúdo de Carne ou Gordura 8 horas ou mais
• Não existe, à luz da evidência atual, nenhuma diferença entre os

grupos etários pediátrico que permita diferenciar as recomendações
em subgrupos.
• Embora não existindo um volume ingerido de referência para a
determinação do jejum pré-operatório seguro, nas refeições mais
abundantes é recomendado ter em conta a quantidade de alimentos e
o conteúdo em carne e gordura.
• Não existe evidência atual que permita estabelecer um período de
jejum pré-operatório seguro em doentes pediátricos com fatores de
risco para aspiração pulmonar ou no contexto de cirurgia urgente e
emergente.
FÁRMACOS E RISCO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR
Não se recomenda o uso pré-operatório por rotina de agentes

abrangidos pelos seguintes grupos farmacológicos com o intuito de
diminuir o risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico:
• Estimulantes do esvaziamento gástrico (Metoclopramida);

• Bloqueadores da secreção de ácido gástrico (Cimetidina, Famotidina,
Ranitidina, Omeprazol, Lansoprazol);
312
• Antiácidos (Citrato de Sódio, Bicarbonato de Sódio, Trisilicato de

Magnésio);
• Anti-eméticos (Droperidol, Ondansetron);
• Anticolinérgicos (Atropina, Escopolamina, Glicopirrolato)
313
Bibliografia
314
Thomas M et al. Consensus Statement on clear fluids fasting for

elective pediatric general anesthesia. Pediatric Anesthesia 2018; 28(5):
1-4

Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce
the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients
Undergoing Elective Procedures. Anesthesiology. 2011; 114: 495–511
Brady MC et al. Preoperative fasting for preventing perioperative

complications in children (Review). 2010. The Cochrane Collaboration
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN Guideline 58: safe

sedation of children undergoing diagnostic and therapeutic procedures.
Paediatr Anaesth. 2008;18(1):11-12
315
3. Fluidoterapia
Perioperatória
FLUIDOTERAPIA NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO
• Sempre que possível deve ser utilizada a via oral para a administração
de fluidos.
• A administração oral de líquidos claros até 1 hora antes da cirurgia

ajuda a prevenir a desidratação, sem um aumento do risco de
aspiração.
• As crianças devem ter um jejum para leite não materno e sólidos

de 6 horas.
• Os eletrólitos séricos devem ser monitorizados em todas as

crianças que necessitem de fluidoterapia IV pré-operatória
FLUIDOTERAPIA NO PERÍODO INTRAOPERATÓRIO
CORREÇÃO DE DÉFICE E COMPENSAÇÃO DE JEJUM
• Deve ser usado um fluido isotónico: NaCl 0.9% ou Lactato de Ringer.
• Cirurgia minor eletiva - a criança geralmente não necessita de correção.
• Cirurgia major eletiva – não existe consenso, mas para períodos

e jejum de 6-8 horas parece ser adequado o uso da Regra de Berry
(reposição na 1ª hora):
25 ml/kg até aos 3 anos inclusive

15 ml/kg a partir dos 4 anos
• O cálculo preciso do défice de água usando sinais clínicos é impreciso.
316
• O défice de água é calculado usando uma estimativa da

desidratação expressa em percentagem de peso corporal (sendo a
reposição de 1% de desidratação de 10 ml/kg)
• A hipovolémia deve ser corrigida com um bolus inicial de 10-20

ml/kg, repetido se necessário. Se houver hemorragia severa, pode
ser necessária transfusão.
• Uma volémia adequada cursa com um débito urinário durante a

cirurgia de 1-2 ml/kg/hora.
Débito Urinário de 0.75 ml/kg/hora

representa um défice de 5% de volume
Débito Urinário < 0.5 ml/kg/hora

representa um défice de 10% de volume
A criança que desenvolve anúria

apresenta um défice de 15% de volume
FLUIDOTERAPIA DE MANUTENÇÃO
Recém-Nascidos Prematuros com Peso < 2 Kg
• Embora não existindo consenso é recomendado um aporte de

manutenção de 100 ml/kg/dia
• Devem manter durante a cirurgia as perfusões de glicose já em curso
Recém-Nascidos < 48 horas (Idade Gestacional >36 semanas)
• Glicose 10%
• Aporte de manutenção de 2-3 ml/Kg/hora (40-80 ml/kg/dia)
Recém-Nascidos ≥ 3 dias até às 4 Semanas
• Não existe consenso quanto ao tipo e volume de fluido
• Parece ser adequada uma perfusão de NaCl 0.18% em 10% Glicose a

4 ml/Kg/hora
317
Crianças ≥ 4 Semanas
• Deve ser usado um fluido isotónico: NaCl 0.9% ou Lactato de Ringer.
• A dose de manutenção deve ser calculada usando as recomendações

de Holliday e Segar:
00-10 kg -- 4ml/kg/hora
10-20 kg -- 40 ml/hora + 2 ml/kg/hora acima dos 10kg
> 20 kg -- 60 ml/hora + 1 ml/kg/hora acima dos 20kg
• Em crianças sob nutrição parentérica esta deve ser mantida durante

a cirurgia, ou substituída por um fluido com glicose e monitorização de
glicemia.
• É indicada a fluidoterapia de manutenção com fluidos glicosados (glicose

1 - 2.5%) nas seguintes situações: peso corporal baixo (< percentil 3),
cirurgia prolongada e anestesia regional extensa (resposta reduzida à
agressão cirúrgica). Estas crianças devem ter monitorização de glicemia.
• É necessário um aumento do volume de fluidos de manutenção

se existir febre, hipersudorese e estados hipermetabólicos (p.e.
queimaduras)
• Todas as fórmulas devem ser usadas como um ponto de partida e

a resposta individual da criança aos fluidos administrados deve ser
monitorizada.
318
CORREÇÃO DE OUTRAS PERDAS DURANTE A CIRURGIA

PERDAS POR SEQUESTRAÇÃO EXTRACELULAR (“THIRD SPACE LOSSES”)
PERDAS SANGUÍNEAS
• Deve ser usado um fluido isotónico: NaCl 0.9% ou Lactato de Ringer,

um coloide ou hemoderivado, conforme o hematócrito da criança
• As reposições com cristaloides devem usar um volume 3x superior ao

administrado se forem usado coloides ou hemoderivados
• Não há evidência da superioridade da albumina em relação aos

coloides na reposição de perdas sanguíneas.
• Estas perdas são difíceis de estimar e devem ser estimadas segundo

a regra:
Cirurgia com agressão minor, superficial – 1-2 ml/kg/hora
Cirurgia com agressão intermédia – 4-7 ml/kg/hora
Cirurgia com agressão severa, cirurgia abdominal – 5-10 ml/kg/hora
As perdas serão menores se os procedimentos forem realizados via

laparoscópica
• Deve ser corrigida com sangue ou concentrado de GR qualquer

hematócrito ≤ 25%
Normalmente uma perda sanguínea de 20-30% do volume de sangue

circulante requer suporte transfusional
Prematuros: Aumento de 1g/dl Hemoglobina com transfusão de 3 ml

concentrado GR
Restantes crianças: Aumento de 1g/dl Hemoglobina com transfusão de

5 ml concentrado GR.
319
FLUIDOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA
• O fluido mais adequado para o período pós-operatório parece ser a

Glicose 5% em NaCl 0.9%
• Não devem ser usados fluidos hipotónicos pelo risco de hiponatrémia
• O volume de manutenção adequado parece ser entre 60-70% do

calculado pela fórmula de Holliday e Segar.
• As perdas pós-operatórias por drenos ou sondas naso-gástricas

devem ser repostas com NaCl 0.9%, com ou sem KCl, mediante o seu
valor sérico
• Quando o aporte oral se aproximar do volume de manutenção horário

necessário por via IV, os fluidos intravenosos devem ser descontinuados.
• Os eletrólitos séricos devem ser medidos a cada 24 horas em crianças

sob fluidoterapia endovenosa
320
Bibliografia
321
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322
4. Analgesia / Anestesia
Loco-Regional
(Agulha ideal para bloqueio epidural caudal – 20, 22, 25G; para
bloqueio epidural lombar – 20/22G; para bloqueio espinal – 25G).
BLOQUEIO CAUDAL
(Picada única com agulha de Tuohy 20, 22 ou 25G, com Bupivacaína
0,25%, Ropivacaína 0,2% ou Levobupivacaína 0,25%)
de acordo com a tabela seguinte:
Cir Perineal 0,5-0,75 ml/kg

Cir M Inf. 1,0 ml/kg
Cir Abdominal 1,0-1,25 ml/kg
Fórmula de Takasaki
0,056 ml x peso (kg) x no de segmentos a bloquear.
(Para crianças com idade <7 anos)
• Não ultrapassar 2,5 mg/kg de Bupivacaína, Ropivacaína ou

Levobupivacaína;
• Máximo volume: 20 ml;
• Administração do anestésico durante 60 s.
BLOQUEIO CAUDAL
(Com introdução de cateter epidural – 20/22G -, através de
agulha de Tuohy 19/20G).
323
• Para cirurgia dos andares superior e inferior do abdómen e com

duração a 4h.
• Introdução do cateter cerca de 2 – 6 cm no espaço epidural (a
distância entre o hiato sagrado e o saco dural no R/N é de 10 mm, no
adulto é de 15 - 75 mm. A distância entre a pele e o espaço epidural
é de cerca de 20 mm tanto nos adultos como nas crianças).
(Fórmula de Busoni: distância (mm) = idade (anos) x 2 + 10 ou 1

mm/kg (entre os 6 meses e os 10 anos)
• Bupivacaína 0,25%, Ropivacaína 0,2% ou Levobupivacaína 0,25% -

0,5 ml/kg, bloqueio até T10;
• Repicagem 2 horas depois com Bupivacaína, Ropivacaína ou
Levobupivacaína 0,3 – 0,5 ml/kg;
• Se é previsível que a cirurgia se prolonga para além das 4 horas,
após 1 hora da dose inicial inicia-se perfusão de anestésico local na
dose de:
0,2 - 0,4 mg/kg/h (nos RN – 0,2 mg/kg/h, não ultrapassando as 24 horas de perfusão)
• No pós-operatório administrar Morfina (10 mg diluídos até 20 ml

de SF), 40 µg/kg de 8/8 horas.
BLOQUEIO EPIDURAL TORÁCICO OU LOMBAR

(Com introdução de cateter epidural, através de agulha de Tuohy
19/20G.)
Fórmula de Takasaki
Volume de anestésico = 0,03 – 0,05 ml x peso (kg) x no de segmentos a bloquear.
Fórmula de Schulte - Steinberg's:
Volume de anestésico = 0,1 x idade (anos) x nº de segmentos a bloquear.
(Para crianças com idade <14 anos)
324
Em qualquer tipo de bloqueio, se é necessário aumentar o tempo de

ação ou melhorar a qualidade da analgesia adicionar ao anestésico
local:
Ketamina (sem conservante) – 0,5 mg/kg; Clonidina – 2 g/kg;

Fentanil - 2 µg/ml)
BLOQUEIO DO PLEXO BRAQUIAL

(via axilar) - picada única.
• Bupivacaína 0,25%, Ropivacaína 0,2% ou Levobupivacaína 0,25%:

0,3 - 0,5 ml/kg.
BLOQUEIO PARA-UMBILICAL OU DO RETO ABDOMINAL
• Bloqueio dos nervos intercostais 11º, 12º, etc.
Usam-se para qualquer hérnia da linha branca, sendo a injeção

executada ao nível da hérnia (mesmo dermátomo), na linha média
entre o umbigo e o reto abdominal.
• Introduz-se a agulha obliquamente apontando o bordo superior

do umbigo com um ângulo de 600 a cerca de 2 cm da linha média:
→ Bupivacaína 0,5%, Ropivacaína 0,5% ou Levobupivacaína 0,5%:

0,1 – 0,2 ml/kg/lado
BLOQUEIO SUBARACNOIDEU
Executado principalmente em prematuros, em que se pretende

obter uma boa analgesia, algum grau de bloqueio motor e manter
a criança acordada.
→ Bupivacaína 0,5%: 0,5 – 1 mg/kg (abordagem sempre inferior a L3-L4)
325
BLOQUEIO NERVO INFRA-ORBITAL
Com o bloqueio do nervo infra orbital obtemos analgesia para

reparação de lábio leporino ou procedimentos na cavidade nasal
(reconstrução do septo nasal, rinoplastia). A administração é feita
dirigindo a agulha obliquamente ao buraco infra orbital:
→ Bupivacaína 0,25%, Ropivacaína 0,2% ou Levobupivacaína 0,25%:

0,5 – 1,5 ml/lado (com ou sem adrenalina 1:200 000)
326
Bibliografia
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Polaner DM, Suresh S, Coté CJ, Lerman J, Todres ID. A Practice of

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I and II: what do they tell us? Current Opinion. 2017; 30: 1-8
328
5. Analgesia / Anestesia
Loco-Regional
Recomendações
I. CONSIDERAÇÕES GERAIS
Os doentes pediátricos são excelentes candidatos para cirurgia

em regime de ambulatório, uma vez que não apresentam co-
morbilidades importantes e são habitualmente submetidos a
cirurgias de baixo risco (1).
Em crianças, as técnicas loco-regionais combinadas com anestesia

geral proporcionam analgesia eficaz e permitem reduzir as
necessidades de opióides e de anestésicos gerais, com inúmeras
vantagens no contexto de cirurgia de ambulatório(2). Devem ser
consideradas como a base da analgesia multimodal em todas as
crianças que vão ser submetidas a um procedimento cirúrgico,
a não ser que haja contra-indicação específica para o seu uso(3,4,5).
Num estudo prospetivo multicêntrico recente foi confirmada a

baixa incidência de complicações da anestesia regional em doentes
pediátricos (0,12%), com menor morbilidade registada nos bloqueios
periféricos do que nos centrais. As complicações documentadas
foram na sua maioria, minor e transitórias(6).
As técnicas loco-regionais em crianças devem ser na maioria dos

casos realizadas após anestesia geral, para assegurar as melhores
condições de execução e reduzir o número de complicações(7).
Nestas circunstâncias a dose teste tem um valor limitado e é
recomendado que a dose total de anestésico local seja administrada
em doses fracionadas, com repetidas aspirações antes de cada
administração, independentemente do tipo de bloqueio realizado(8,9).
329
Para a realização de bloqueios loco-regionais em doentes pediátricos

é essencial o conhecimento profundo das suas particularidades
anatómicas, fisiológicas e farmacológicas e deve ser utilizado
material específico, em particular, agulhas apropriadas e sondas
ecográficas lineares multifrequência (6-17 MHz), ou do tipo hockey
stick (10,11,12).
A visualização ecográfica da ponta da agulha, da sua relação com

as estruturas nervosas e dispersão do anestésico local e o uso de
neuro-estimulação em combinação com ecografia, aumentam a
segurança e eficácia dos bloqueios loco-regionais realizados
em pediatria(8,9).
Os anestésicos locais mais usados em crianças são a bupivacaína,

a ropivacaína e a levobupivacaína. Não devem ser ultrapassadas as
doses máximas recomendadas(13).
Bólus único
Em cirurgia de ambulatório não está recomendada a associação

de opiódes aos anestésicos locais para realização de bloqueios
loco-regionais. A associação de S-ketamina e de clonidina sem
conservantes a anestésicos locais, prolonga significativamente a
duração da analgesia(14).
330
II. BLOQUEIOS DO NEUROEIXO
BLOQUEIO CAUDAL
O bloqueio caudal por picada única é a técnica loco-regional mais

usada em crianças. Não há relatos na literatura de associação a
complicações graves, como abcesso epidural, hematoma epidural
ou paraplegia(15).
A incidência de retenção urinária após bloqueio caudal em doentes
pediátricos é aproximadamente 2%, não muito diferente da incidência
registada quando usada apenas anestesia geral(15).
BLOQUEIOS DO NEUROEIXO
Bloqueio Caudal
Indicações Equipa- Dose AL (ml/kg) AL Complicações
mento
Cir Perineal 0,5-0,75
Bupivacaína
Cir M Inf. 1,0 0,25% Punção dural
Agulhas Injeção Intratecal
Cirurgia epidurais Cir Abdominal 1,0-1,25 Levobupivacaí- Injeção
Infraumbilical caudais na 0,25% Intravascular ou
25, 22 e 20G 1 ml/kg é adequado para a Intraóssea
maioria dos procedimentos Ropivacaína
Volume total deve ser 0,2%
≤ 25ml
BLOQUEIO SUBARACNOIDEU
O uso do bloqueio subaracnoideu na população pediátrica é ainda

limitado(16). A duração do bloqueio subaracnoideu em crianças
pequenas é menor do que nos adultos, e pode ser insuficiente em
procedimentos bilaterais pelo que deve ser suplementado com
analgésicos sistémicos(14).
BLOQUEIOS DO NEUROEIXO
Bloqueio Subaracnoideu
Equipa- Complicações
Indicações mento Dose de Anestésico Local
Agulhas Baseado no Dose
espinhais peso ideal(16) Peso (kg) (mg/kg)
25, 26 e 27G
Bupivacaína CPPD
Cirurgia ≤5 0,3-1
RN: 25 mm Isobárica 0,5% 6-10 0,4-0,5
Infraumbilical Lactente: Bloqueio
11-20 0,3-0,4 EspinhalTotal
25-35 mm Levobupivacaína >20 0,25-0,3
Crianças: 0,5%
50 mm
Adolescentes: Ropivacaína ≤5 0,5-1
90 mm 0,5% >6 0,5
331
As crianças submetidas a bloqueio subaracnoideu podem desenvolver

queixas semelhantes às apresentadas nos adultos(16). A incidência de
cefaleia pós-punção da dura (CPPD) varia entre 0,4-5%(17).
Ao contrário dos adultos, estudos em crianças não conseguiram
demonstrar diferença na incidência de CPPD entre agulhas ponta de
lápis e biseladas. O tratamento de primeira linha, tal como nos
adultos, deve ser conservador. Se os sintomas persistirem está
indicado o blood patch(18).
TRATAMENTO DE CPPD EM DOENTES PEDIÁTRICOS
Tratamento conservador
• Repouso no leito
• Hidratação: fluidos EV, fluídos via oral
• Analgésicos não opióides: paracetamol, AINES
• Cafeína: até 10 mg/kg/dia 2-3xs; >25kg 100 mg 3xs/dia
Blood patch epidural

• Indicado se sintomatologia grave persistir após tratamento conservador
• Colheita de sangue autólogo por técnica asséptica
• A injeção deve ser feita no mesmo espaço vertebral, ou nos espaços acima
ou abaixo do local da punção lombar
• O volume de sangue recomendado é de 0,2-0,3 ml/kg
III. BLOQUEIOS PERIFÉRICOS
BLOQUEIOS DO MEMBRO SUPERIOR
A maior parte dos procedimentos cirúrgicos do membro superior

realizados em doentes pediátricos em ambulatório são minor, pelo
que técnicas simples como infiltração de anestésico local na ferida
cirúrgica produzem analgesia pós-operatória adequada(14). No caso
de procedimentos mais complexos pode usar-se o bloqueio do plexo
braquial. A via axilar é a mais usada em crianças, fundamentalmente
por estar associada a baixa morbilidade em relação a abordagens mais
proximais. Para procedimentos mais distais podem ser bloqueados,
isoladamente ou em combinação, os nervos radial, mediano e cubital,
ao nível do cotovelo ou punho.
332
BLOQUEIOS DO MEMBRO SUPERIOR

Doses de Anestésicos
Locais
Bloqueio Indicações Equipamento Bloqueios por Bloqueios Complicações
referência eco
anatómica/NS guiados
Bloqueio do Plexo Braquial
Cirurgia do Agulha bisel 0,3-0,5 ml/kg 0,2-0,3 Infeção no
Via Axilar cotovelo, curto, 22-25G ml/kg local de
antebraço e 30 e 50 mm punção,
mão Sondas de hematoma,
alta injeção
frequência intravascu-
lar, lesão do
nervo
Bloqueios Periféricos ao nível do Cotovelo
Cirurgia do Agulha de 0,5-5 ml Hematoma,
Nervo antebraço e bisel curto lesão do
Radial mão nervo,
Sondas de injeção
alta intravascular
Nervo frequência
(>10 MHz) Lesão do
Mediano nervo,
compressão
do nervo
Nervo (volume
Cubital excessivo de
AL)
Bloqueios Periféricos ao nível do Punho
Nervo Cx minor da Agulha 1-2 ml Raras
Radial mão e 25-27G
dedos Raras -
Nervo Síndrome de
0,5-1 ml túnel cárpico
Mediano
ou lesão de
Nervo nervo
Cubital 1-2 ml Raras
Bloqueios de Nervos Digitais
Cx de dedos Agulha Pequenos volumes de
25-30G anestésico local
Evitar adrenalina
NS – neuroestimulação; Cx – Cirurgia ; AL – anestésico local
BLOQUEIOS DO MEMBRO INFERIOR
Apesar do bloqueio caudal ser o bloqueio mais utilizado em

lactentes e crianças pequenas para cirurgia dos membros inferiores,
estudos apontam para um crescente recurso a bloqueios de nervos
periféricos, fundamentado na menor incidência de complicações
333
e no facto de proporcionarem analgesia de maior duração(19).

BLOQUEIOS DO MEMBRO INFERIOR
Locais
Bloqueio Indicações Equipamento Complicações
Bloqueios por Bloqueios
referência eco
Bloqueio do Femoral
Cirurgia da Agulha Até 0,5 ml/kg 0,1-0,2 Infeção
coxa, joelho biselada de ml/kg intravascu-
e da perna NS 25 a lar,
com 50mm hematoma,
envolvi- infeção no
mento do Sondas de local de
território do alta punção,
nervo frequência lesão de
safeno (10-15MHz) nervo
Bloqueios Ciático
Abordagem Cirurgia do Agulha Até 0,5 ml/kg 0,3-0,5 Infeção no
Poplítea tornozelo e biselada de ml/kg local de
do pé NS 30 a punção,
50mm toxicidade
sistémica de
Sonda linear ALs, punção
alta vascular
frequência
(adoles-
centes:
frequência
intermédia)
Bloqueios a nível do Tornozelo
Bloquear Cirurgia do Agulha de NS 2 - 4 ml por nervo Hematoma,
os pé de bisel curto, injeção
4 ramos (insuficiente 23-25G, 25 Evitar adrenalina intravascu-
do ciático e para cirurgia mm (risco de vasoconstrição lar, lesão de
o ramo do periférica) nervo
cutâneo do tornozelo)
n. femoral
Bloqueios de Nervos Digitais dos Dedos dos Pés
Cirurgia Agulha Pequenos volumes de Volume
minor de 25-27G anestésico local excessivo de
dedos e AL pode
unhas Evitar adrenalina comprome-
ter
vascular-
ização;
Injeção
Intravascular
NS – neuroestimulação; AL – anestésico local; Bl. – Bloqueio
BLOQUEIOS DA PAREDE ABDOMINAL
Nos bloqueios da parede abdominal os estudos em doentes pediátricos

apontam para maior eficácia e segurança quando realizados com
controlo ecográfico(20).
334
BLOQUEIOS DA PAREDE ABDOMINAL

Locais
Bloqueio Indicações Equipamento Bloqueios por Bloqueios Complicações
referência eco
Bloqueio Apendice- Sonda linear Até 0,5 ml/kg 0,2 Hematoma,
TAP ctomia, de ml/kg Injeção
orquidope- 5-17MHz Intravascular
xia,
piloromio-
tomia,
colostomia,
Cx da
parede
abdominal,
laparosco-
pia
Bloqueio Orqui- Agulha Até 0,5 ml/kg 0,3-0,5 Infeção no
Ílioinguinal/ dopexia, biselada de ml/kg local de
Íliohipogástrico herniorrafia NS 30 a punção,
inguinal, 50mm toxicidade
hidrocelec- sistémica de
tomia Sonda linear ALs, punção
alta vascular
frequência
(adoles-
centes:
frequência
intermédia)
Bloquear os Herniorrafia Agulha 0,2 ml/kg 0,1 Maior risco
4 ramos umbilical e de bisel curto ml/kg sem
do ciático e o epigástrica, 25G ecografia.
ramo cutâneo laparoscopia Injeção
do n. femoral (porta de Sonda linear Intraperito-
entrada alta neal,
trocar frequência perfuração
umbilical), gatrointesti-
piloromioto- nal, injeção
mia intravascular
Cx – Cirurgia;
OUTROS BLOQUEIOS
Nos procedimentos de ambulatório realizados em crianças podem ser

frequentemente utilizados outros tipos de bloqueios.
O bloqueio peniano é de fácil execução e acompanha-se de uma
elevada taxa de sucesso. Os bloqueios da cabeça e pescoço
possibilitam uma excelente analgesia e estão associados a baixa
incidência de complicações (21) .
335
OUTROS BLOQUEIOS
Doses de Anestésicos Complicações

Bloqueio Indicações Equipamento
Locais
Bloqueio Circuncisão, Agulha 25G 0,1 ml/kg até 5 ml Raras.
Peniano Correção Punção
cirúrgica de vascular com
hipospádias Levobupivacaína 0,25% possível
coronal Evitar Ropivacaína pelas hematoma,
propriedades e isquemia
vasconstritoras peniana
Bloqueios da Cabeça e Pescoço
Bloqueio Correção de Agulha 25 - 0,5-1 ml (fenda labial) Hematoma,
Infra-Or- fenda labial, 27G - 2ml (septo) parestesia
bitário cirurgia do persistente
septo nasal do lábio
superior,
injeção
intravascular
Bloqueio Otoplastia Agulha 5 a 10 ml por pavilhão Hematoma,
Auricular 25-27G injeção
intravascular
a) Infiltração
peri-auricu-
lar
b) Bloqueio
dos vários
ramos
sensitivos
do pavilhão
auricular
336
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26. Flack S, Lang RS, David PJ, Cladis FP. Smith’s Anesthesia for Infants
and Children - Regional Anesthesia. 2017. 9ª Ed. Elsevier Mosby
340
6. Analgesia Sistémica
Protocolo
PROTOCOLO DE DOR LIGEIRA (1-3)
I. INDICAÇÕES
Dor ligeira (1 – 3)
Cirurgia minor (adenoidectomias, hérnias, cirurgia urológica minor,
circuncisão, laparoscopias diagnósticas)
II. ANALGESIA
Paracetamol 15mg/kg IV 8/8 h, máximo 6/6 h + cetorolaco* IV 0.25 –

0.5 mg/kg cada 6 horas. (passa a via oral logo que inicie alimentação)
Oral – paracetamol -dose única 40 mg/kg; 15 mg/kg** máximo

6/6 horas + ibuprofeno* 5 -10 mg/kg cada 6h, (máximo 3 – 4 dias)
paracetamol rectal – dose inicial 35 -45 mg/kg; doses seguintes 15
– 20 mg/kg máximo 6/6 horas
III. ANALGESIA DE RESGATE (VAS>3)
• 1º Verificar doses e intervalos e corrigi-los

• 2º Subir escada analgésica (opióide fraco) tramadol bolus ***
1-2 mg/kg IV 8/8 h
• 3º Se persistência de VAS >3 ou equivalente contactar anestesista
responsável
IV. EFEITOS SECUNDÁRIOS
Ver protocolo de efeitos laterais
341
V. INSTRUÇÕES ADICIONAIS
• Administrar fármacos prescritos em horário fixo e avaliar a sua

eficácia analgésica, assim como efeitos adversos.
• Avaliar a dor através de escalas adequadas à idade de 6/6h nas
primeiras 24h do pós-operatório e posteriormente de 8/8h.
Se VAS > 3, administrar analgesia de resgate e avaliar a sua eficácia.
Se doente mantém VAS > 3 apesar da analgesia de resgate, contactar
anestesista responsável
* AINEs devem ser evitados < 6 meses.

** Paracetamol RN de termo e crianças com peso
<10 kg - 7.5 mg/kg (máximo 30 mg/kg/d)
*** Tramadol a partir de 1 ano de idade. Tramadol pode diminuir o limiar
convulsivo, e deve ser evitada em crianças com distúrbios convulsivos.
DOR MODERADA (3 – 7)
I. INDICAÇÕES
Dor moderada (3 – 7)
Cirurgia média (apendicectomia, amigdalectomia, cirurgia
estrabismo, neurocirurgia)
II. ANALGESIA
Paracetamol 15mg/kg IV 8/8 h, máximo 6/6 h + cetorolaco* IV 0.25

– 0.5 mg/kg cada 6 horas + tramadol bolus*** 1-2 mg/kg IV 8/8 h
Oral – paracetamol -dose única 40 mg/kg; 15 mg/kg** máximo 6/6

horas + ibuprofeno* 5 -10 mg/kg cada 6h, (máximo 3 – 4 dias) +
tramadol*** gotas 2mg/kg (20 gotas = 50 mg)

• 2º Subir escada analgésica (opióide forte),
342
morfina 0,05 – 0,1 mg/kg 8/8h

responsável

primeiras 24h do pós-operatório e posteriormente de 8/8h. Se VAS >
3, administrar analgesia de resgate e avaliar a sua eficácia. Se doente
mantém VAS > 3 a pesar da analgesia de resgate, contactar anestesista
responsável
• Escala de sedação se início de opióide
*AINEs devem ser evitados < 6 meses.

**Paracetamol RN de termo e crianças com peso <10 kg - 7.5 mg/kg
(máximo 30 mg/kg/d)
*** Tramadol a partir de 1 ano de idade. Tramadol pode diminuir o limiar
convulsivo, e deve ser evitada em crianças com distúrbios convulsivos.
DOR INTENSA (7 – 10)
I. INDICAÇÕES
Dor intensa (7 – 10)

Cirurgia major (tórax, abdómen superior, anca e joelho, cirurgia renal,
fixação da coluna)
II. ANALGESIA
Paracetamol** 15mg/kg IV 8/8 h, máximo 6/6 h + cetorolaco* IV
343
0.25 -0.5 mg/kg cada 6 horas + morfina bolus 0.05 – 0.1 mg/kg de
8/8h ou morfina PCA (ver protocolo) ou analgesia epidural (bolus ou
contínuo – ver protocolo)

• 2º Contactar anestesista responsável para ponderar PCA ou
alterações na analgesia loco-regional, se cateter previamente colocado
responsável
• Analgesia inadequada com PCA - Verificar se a criança compreende
o sistema, a quantidade total de droga administrada, bolus e lockout.
Se adequados, dar um bolus e considerar aumentar a infusão base e/
ou dose de bolus.
• Analgesia inadequada com epidural - Acrescentar fármacos
diferentes por vias diferentes e posteriormente aumentar bolus/
perfusão de AL

primeiras 24h do pós-operatório e posteriormente de 8/8h. Se VAS >
3, administrar analgesia de resgate e avaliar a sua eficácia. Se doente
mantém VAS > 3 apesar da analgesia de resgate, contactar anestesista
responsável
• Escala de sedação
344
• Bloqueio motor
*AINEs devem ser evitados < 6 meses.

**Paracetamol RN de termo e crianças com peso <10 kg - 7.5 mg/kg
(máximo 30 mg/kg/d)
COMPLICAÇÕES DE ANALGESIA SISTÉMICA COM OPIÓIDES
PCA MORFINA (Concentração:1mg/ml)
• Bolus inicial 0.025 a 0,1 mg/kg em doses fracionadas até se

estabelecer analgesia adequada.
• Bolus programados 0,01- 0,02 mg/kg.
• Lockout: 5-15 min.
• Dose máxima por hora: 0,05-0,1 mg/kg
ou
• Dose limite em 4 horas: 0,25 a 0,4 mg/kg
• Perfusão base (casos selecionados*): 0 – 0,02 mg/kg/hora.
* Crianças com idades entre os 7-18 anos, submetidos a cirurgia ortopédica.
COMPLICAÇÕES:
• Náuseas e Vómitos
Se analgesia satisfatória, reduzir a dose de opióide em 10 – 25%
Metoclopramida – 0.1 – 0.2 mg/kg/dose IV, até 6/6 h,
dose máxima: 10 mg
Ondansetron – 0,05 a 1 mg/kg IV, dose máxima: 4 mg
• Prurido
Naloxona – 0.001 - 0.005 mg/kg/h em perfusão
• Sedação
Determinar se a sedação é provocada pelo opióide
Se analgesia satisfatória, reduzir a dose de opióide em 10 – 25%
345
Considerar perfusão de naloxona em pequenas doses.

Ver prurido nº 2
• Depressão respiratória
Severa – Administrar O2 100% por máscara facial
Iniciar ventilação por pressão positiva
Naloxona 0.001 - 0.010 mg/kg IV
Se opióide em perfusão, parar
Moderada – Administrar O2 100%

Naloxona – 0.001 -0.005 mg/kg/h em perfusão
• Retenção Urinária – Algaliação / suspensão de opióide se possível
ESCALAS DE DOR EM PEDIATRIA

ESCALA CRIES (Crying, Requires of oxigen for saturation above 95%,
Increased vital signs, Expression, Sleep) Pós-Op de RN
Pontos Pontos
Choro Ausente 0 Expressão Normal, relaxada 0 A escala
Choro facial Caretas vai de 0
agudo, 1 eventuais 1 a 10
consolável
Choro 2 Contraída
agudo, 2
inconsolável
Exigência Nenhum 0 Sono na última Normal
0
de O2 hora
<30% O Acorda
2 1 frequentemente 1
>30% O2 Acordado
2 2
Aumento Sem 0
da FC aumento
e TA Até 20% 1
>20% 2
346
ESCALA DE MOPS (Modified Objective Pain Score) Pós-Op de 2-11 anos
Pontos Pontos
Choro Não 0 Postura Normal 0 A escala
Consolável 1 Em flexão 1 vai de 0
a 10
Inconsolável 2 Segura, protege 2
a lesão
Nenhum 0 Verbal Dorme ou sem 0
Movi- queixa
mento
Inquieto 1 Queixa sem
localizar 1
Muito, 2
excessivo Queixa e localiza 2
a dor
Agitação Dorme ou 0
repousa
Agitação
moderada 1
Histérico 2
ESCALA DE RAMSEY PARA AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE SEDAÇÃO

Nível de Atividade Pontos
Comatoso, sem resposta a estímulo táctil 1
moderado
Adormecido ou desperta com estímulo 2
Calmo quando acordado, cateteres e sondas 3
sem risco
Agitado, cateteres e sondas em risco 4
Agitação extrema, incontrolável 5
Entre 2 e 3 é considerado o nível de sedação ideal
LEVE MODERADA INTENSA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ESCALA VISUAL ANALÓGICA - EVA
347
Bibliografia
348
Hammer G. Pediatric Thoracic Anesthesia. Anesthesia & Analgesia

2001;6:1449-1464
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acute pain therapy? Current Opinion 2014;3:316-322.
349
7. Período Pós-Anestésico
De Ex-Prematuros E Recém-
Nascidos
Recomendações
DEFINIÇÕES
• Prematuro: nascimento com idade de gestação inferior a 37 semanas.

• Apneia: paragem respiratória durante 15 - 20s ou mais, ou menos de
15s se associada a bradicardia (FC≤100 bpm) ou SpO2 igual ou inferior
a 90%.
• Idade pós-concecional: idade gestacional mais idade pós-natal em
semanas.
EX-PREMATUROS NO PERÍODO PÓS-ANESTÉSICO
• Os ex-prematuros têm maior risco de apneia idiopática após

anestesia; a incidência descrita ronda os 30%.
• A incidência de apneia no pós-operatório é inversamente proporcional

à idade pós-concecional.
• História de apneia neonatal, displasia broncopulmonar, anemia e

doença neurológica podem estar associadas a maior incidência de
apneia após anestesia, apesar da evidência não ser tão forte como no
ponto a cima
• Ex-prematuros com menos de 44 semanas de idade pós-concecional

apresentam maior risco de apneia no pós-operatório, apesar de ter
350
sido descrita apneia em crianças com idade pós-concecional até 52

semanas.
• Em todas as séries descritas até ao momento, o primeiro episódio de

apneia surgiu dentro de 12 horas após anestesia.
• Apneia no pós-operatório é menos provável quando associada a

anestesia espinal sem sedação do que no caso de recurso a anestesia
geral.
MANUSEIO PÓS-ANESTÉSICO DE EX-PREMATUROS
• Sempre que possível, todos os procedimentos que requerem

anestesia devem ser adiados até que a criança tenha mais de 52
semanas de idade pós-concecional.
• Todos os ex-prematuros com menos de 52 semanas de idade

pós-concecional devem ficar internados durante a noite que se segue
ao ato anestésico. Nota: a avaliação das crianças deve incluir não só a
idade gestacional mas também o cálculo da idade pós-concecional. Alguns
ex-prematuros podem ter idade 7 meses e ainda assim estarem em risco
(isto é, idade pós-concecional inferior a 52 semanas).
• Todos os ex-prematuros com menos de 52 semanas de idade

pós-concecional devem ser continuamente monitorizados durante 12
horas após qualquer tipo de anestesia.
• A monitorização deve continuar por mais 12 horas após qualquer

episódio de apneia.
• A monitorização deve incluir SpO2, frequência cardíaca e se possível

monitor de apneia.
• Ex-prematuros com menos de 44 semanas de idade pós-concecional

apresentam maior risco de apneia no pós-operatório pelo que devem ser
admitidos numa Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos ou Neonatais.
351
• Ex-prematuros com idade pós-concecional entre 44 e 52 semanas

com história de apneia pós-natal, displasia broncopulmonar, anemia ou
doença neurológica apresentam um risco acrescido de desenvolverem
apneia no pós-operatório, pelo que devem ser vigiados numa Unidade
de Cuidados Intensivos Pediátricos.

sem história de apneia pós-natal, displasia broncopulmonar, anemia
ou doença neurológica, mas submetidos a uma cirurgia major ou
prolongada, requerendo analgesia opióide devem ser admitidos numa
Unidade de Cuidados Intermédios.

sem história de apneia pós-natal, displasia broncopulmonar, anemia ou
doença neurológica, submetidos a uma cirurgia minor não requerendo
analgesia opióide podem ir para o internamento monitorizados.
• Qualquer episódio de apneia ou bradicardia deve ser comunicado

ao médico responsável. Apneia prolongada ou recorrente e apneia
associada a bradicardia ou dessaturação implica a admissão da criança
numa unidade de cuidados intensivos pediátricos.
• A necessidade de monitorização e/ou de staff deve ser claramente

definida por escrito pelo anestesista.
• A admissão na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos, nos

Cuidados Intermédios ou ida para a enfermaria deve ser garantida antes
de qual procedimento com necessidade de anestesia.
352
Bibliografia
353
Spaeth JP, Kurth CD, Coté CJ, Lerman J, Todres ID. A Practice of Anesthesia
for Infants and Children - The Extremely Premature Infant. 2009. 4ª Ed.
Saunders Elsevier
Gregory GA and Brett CM, Davis PJ, Cladis FP. Smith’s Anesthesia for
Infants and Children - Neonatology for Anesthesiologists. 2017. 9ª Ed.
Elsevier Mosby
354
8. Abordagem De
Laringospasmo
DEFINIÇÃO
• O laringospasmo consiste no encerramento da glote devido ao

espasmo reflexo dos músculos laríngeos. É um reflexo primitivo,
mediado pelo nervo vago, que resulta na adução das cordas vocais
associado ou não ao encerramento das falsas cordas.
• Se persistir pode ser causa de hipoxia, bradicardia e hipercapnia.
• É muitas vezes autolimitado (inibição do reflexo pela hipoxia).
• Pode resultar em complicações graves: broncospasmo, aspiração,
edema pulmonar, arritmias, paragem cardíaca.
INCIDÊNCIA
• Na prática anestésica ocorre mais frequentemente em crianças do

que em adultos, sendo a incidência nas crianças mais novas 3 vezes
superior e nas crianças mais velhas 2 vezes superior à dos adultos.
• A incidência nas crianças varia entre 0.04-14%.
• É responsável por 40% das situações de obstrução da via aérea após

a extubação.
• A incidência de complicações associadas ao laringospasmo é variável:

dessaturação O2 (61%), bradicardia (6%), edema pulmão pressão
negativa (4%), aspiração pulmonar (3%), paragem cardíaca (0.5%).
• Mais de 1/3 dos doentes responde à ventilação por máscara facial

(MF) com CPAP.
• O risco de laringospasmo é superior durante o período de recobro,
355
comparativamente às fases de indução e manutenção da anestesia,

sendo sobreponível nestas últimas.
FATORES DE RISCO
• Principais causas da ocorrência de laringospasmo durante a anestesia:
1) falta de inibição dos reflexos glóticos por depressão inadequada

do SNC;
2) estimulação aumentada.
FACTORES DE RISCO - LARINGOSPASMO
Relacionados com doenteRelacionados com anestesia Relacionados com cirurgia
- Anestesiologista pouco - Procedimentos via

- Idade menor aérea(bronscoscopia)
experiente
- Fumadores
passivos/ativos - Extubação com anestesia - Amigdalectomia,
pouco profunda adenoidectomia
(21-27%)
-Infeção respiratória
alta - Estimulação durante
anestesia pouco - Cirurgia esofágica
- Asma produnda (dor,
mobilização coluna
- ASA IV cervical, colocação sonda
nasogástrica)
- Ex-prematuros < 1
ano - Irritação cordas vocais
(anestésico volátil,
- Apneia obstrutiva secreções, muco, sangue,
sono lâmina laringoscópio,
sonda aspiração)
- Obesidade
- Múltiplas tentativas
-Anomalia via aérea entubação/ introdução
ML
- Doença refluxo
gastroesofágico - TET com cuff em crianças
< 4 anos
- Úvula alongada
- Tiopental IV **
- Cetamina IM (0.4%)
- Indução Inalatória >
Indução IV
- Desflurano > Iso > Sevo
TET: tubo endotraqueal. ML: máscara laríngea. IV: via intravenosa. IM:
via intramuscular
* Risco até 10 vezes superior
** O tiopental IV associa-se a maior risco de laringospasmo, quando
comparado com outros anestésicos gerais intravenosos.
356
RECONHECIMENTO
Clinicamente pode ter as seguintes apresentações:

• Movimentos respiratórios presentes com estridor; pequenos volumes
correntes aparentes no balão ventilatório, ainda que com um grande
esforço respiratório;
• Movimentos respiratórios com silêncio auscultatório e sem qualquer
tipo de movimento do balão (ventilação impossível).
Diagnóstico diferencial difícil com situações de apneia, broncospasmo e

mesmo aspiração pulmonar.
TRATAMENTO
• O sucesso do tratamento do laringospasmo depende sobretudo da

experiência do anestesiologista.
• A simples remoção do estímulo desencadeante é muitas vezes

suficiente para tratar o laringospasmo.
• É fundamental a adoção de um plano de atuação claro e fundamentado.
357
DOENTE COM ACESSO INTRAVENOSO

(o algoritmo deve ser seguido passo-a-passo até resolução do laringospasmo)
Identificar e remover estímulo desencadeante
Ventilar com CPAP e O2 a 100%*
Abrir a boca, adaptar máscara facial e proceder à extensão do pescoço

através da elevação do queixo, pressão na incisura
do laringospasmo**/tração da mandíbula***
Aprofundar anestesia com sevoflurano 8% ou propofol

0.25-0.8 mg/kg iv∆
Ventilar por máscara facial e/ou entubar
Se insucesso: succinilcolina 0.1-3 mg/kg + atropina 0.02 mg/kg iv∆∆

* Durante a ventilação com CPAP há risco de insuflação do estômago com ar
e oxigenação incompleta, podendo ser inserida uma sonda orogástrica para
esvaziamento gástrico após a resolução do laringospasmo.
** A estimulação da incisura do laringospasmo (localizada entre a apófise
mastóidea e o lóbulo da orelha) consegue-se colocando o 3º dedo de cada mão
nesse ponto e exercendo pressão para dentro em direção à apófise estiloide
Esta manobra induz dor peri óssea aguda, com ativação do sistema nervoso
autonómico e relaxamento das cordas vocais. Esta manobra não tem evidência
científica comprovada.
*** A manobra de tração da mandíbula consiste num estímulo doloroso que
conduz ao estiramento do m. génio-hioideu com abertura parcial da laringe.
∆ Resolve o laringospasmo em 76.9% dos casos. O propofol suprime os reflexos da
via aérea. Uso de propofol para tratamento de laringospasmo não está estudado
em crianças < 3 anos de idade. O protóxido não deve ser usado pelo risco de
diminuição da reserva de O2.
∆∆ Para evitar a bradicardia induzida pela succinilcolina com eventual paragem
cardiorrespiratória.
Figura 1- Pressão sobre a incisura do laringospasmo
358
DOENTE SEM ACESSO INTRAVENOSO
Identificar e remover estímulo desencadeante*
Ventilar com CPAP e O2 a 100%*
Abrir a boca, adaptar máscara facial e proceder à extensão do pescoço

através da elevação do queixo, pressão na incisura
do laringospasmo/tração da mandíbula
Aprofundar anestesia com sevoflurano 8%
Ventilar por máscara facial e/ou entubar
Se insucesso: succinilcolina 4mg/kg IM**

*Em simultâneo cateterizar uma veia o mais precocemente possível, chamando
ajuda especializada se necessário. Quando acesso venoso permeável, avançar
para algoritmo “DOENTE COM ACESSO IV”.
**Succinilcolina via intramuscular: induz relaxamento das cordas vocais em 60
segundos, possibilitando ventilação e oxigenação adequadas. Local de injeção:
músculo deltoide ou porção lateral do músculo quadricípite. Dose máxima
aconselhada de 200 mg. Desvantagens: absorção imprevisível, risco de edema do
pulmão (embora raro).
FOLLOW-UP APÓS LARINGOSPASMO
• O2 humidificado é importante após a resolução do laringospasmo

para reduzir a irritabilidade da laringe.
• Se laringospasmo grave, a criança deve ser mantida sob vigilância
durante 2-3 horas pelo risco de complicações pulmonares.
359
Bibliografia
360
Al-Alami AA, Zestos MM, Baraka AS. Pediatric laryngospasm: prevention

and treatment. Current Opinion in Anaesthesiology. 2009; 22: 388-395
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Mosby
361
9. Vacinas e Anestesia
ANESTESIA, IMUNIDADE E VACINAÇÃO
O objetivo da vacinação é a sensibilização/ativação do sistema

imunitário (humoral e celular), promovendo a criação de células de
memória e a produção de anticorpos contra agentes infecciosos (vírus,
bactérias) específicos. Para ser eficaz requer um sistema imune íntegro,
capaz de desenvolver memória imunológica para uma resposta rápida e
eficiente a uma exposição futura.1,2
De acordo com diversos estudos, a anestesia e a cirurgia parecem

exercer um efeito imunomodelador temporário.1,3 A ansiedade no
período pré-operatório, a lesão cirúrgica tecidular, a hipoperfusão
microcirculatória intra-operatória, a hiperglicemia, a hipotermia e a
dor têm efeitos imunossupressores. Embora ocorra a produção de
citocinas pró-inflamatórias que estimulam uma resposta imunitária
inata, a secreção de catecolaminas e cortisol suprime a actividade
fagocítica, a actividade de células T e a produção de anticorpos entre
quatro e 12 dias. 1 Diversos fármacos anestésicos interferem com o
sistema imune através da sua acção na imunidade inata e celular, como
é o caso dos halogenados, propofol, tiopental, etomidato, ketamina,
benzodiazepinas e opióides. 1,2
Atualmente não existe consenso relativamente à interação entre

vacinação e anestesia. Se uma cirurgia for realizada precocemente
após a administração de uma vacina, num período de imunossupressão
temporária, o doente poderá estar mais suscetível a complicações/
efeitos secundários relacionadas com a vacina. Geralmente, os efeitos
laterais são bem tolerados sendo os mais comuns a inflamação local,
dor, febre, irritabilidade e exantema. Porém, foram já descritos casos
de reativação viral em doentes imunocomprometidos. Por outro lado,
complicações cirúrgicas como infeção associada a picos febris podem
362
ser mal interpretadas como efeitos secundários relacionados com a

administração de vacinas.
A American Society of Pediatrics considera que não existe contraindicação

para a administração de vacinas no período perioperatório.1Já o
Australian Government of Health considera que a cirurgia electiva poderá
ser realizada 1 semana após a administração de vacinas inativadas
e 3 semanas após a administração de vacinas vivas atenuadas.4A
Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland considera
que deverá existir um período de 48 horas entre a administração de
vacinas inativadas e a cirurgia. Caso o doente se encontre sem sintomas
na altura da cirurgia, esta não deverá ser adiada após a vacinação com
vacinas vivas atenuadas.1
Numa revisão publicada em 2007 no Pediatric Anesthesia, os autores

Siebert et al sugerem que a dúvida relativamente às complicações
relacionadas com a cirurgia versus reação pós-vacinal podem ser
evitadas se respeitar o período de dois dias entre a vacinação com
vacinas inativadas e a anestesia e o período de 21 dias para vacinas
vivas atenuadas.1
Bertolizio et al1 recomendam o período de uma semana entre a

vacinação com vacinas inactivadas e a cirurgia electiva e 3 semanas no
caso de vacinas vivas atenuadas. Tratando-se de uma cirurgia urgente,
recomendam o uso de técnicas loco-regionais e a administração de
opióides sintéticos em vez de morfina.2
Tendo estes dados em consideração, em seguida apresenta-se um
resumo das vacinas do Plano Nacional de Vacinação (PNV), bem como
algumas vacinas extra PNV mais frequentes.5
Existem quatro tipos de vacinas: vivas atenuadas, inativadas, de

subunidades e conjugadas.
Vacinas vivas atenuadas: Estas vacinas contêm microorganismos

atenuados de modo a não provocar doença. Uma vez que este tipo de
vacina é o que se aproxima mais de uma infeção “natural”, é bastante
eficaz.
• Ex: vacina contra sarampo, parotidite epidémica e rubéola (VASPR),
363
varicela zóster, rotavírus, vacina contra tuberculose (bacilo de

Calmette-Guérin (BCG)).
Vacinas inativadas: São produzidas pela inativação do microorganismo

durante o processo de fabrico. Este tipo de vacina é capaz de estimular
uma resposta local pelas células dendríticas, que migram para nódulos
linfáticos regionais e ativam um processo de imunidade adquirida.
• Ex: vacina contra poliomielite (VIP), vacina contra hepatite A
Vacinas de subunidades: são vacinas que possuem macromoléculas

específicas e purificadas que são derivadas dos microorganismos.
Podem ser exotoxinas inativadas (toxóides), polissacarídeos capsulares
e antigénios recombinantes de superfície.
• Ex: vacina contra difteria, tétano, tosse convulsa (Bordetella pertussis)
(DTPa), vacina contra hepatite B (VHB), Neisseria meningitides C (MenC) e
B (MenB), virus Papiloma humano (HPV).
Vacinas conjugadas: estas vacinas são fabricadas conjugando um

antigénio polissacarídico a uma proteína que tem por função facilitar o
reconhecimento pelas células T, aumentando a eficácia da vacina.
• Ex: vacina para Haemophilus influenzae b (Hib), Streptococcus
pneumoniae 13 serótipos (Pn13) e 23 serótipos (Pn23).
No Centro Hospitalar Universitário de São João, entendemos

optar pelas recomendações atuais (Bertolizio et al 2017) e assim
recomenda-se o período de intervalo entre vacinação e cirurgia electiva de:
• 1 semana para vacinas inativadas, de subunidades e conjugadas.
• 3 semanas para vacinas vivas atenuadas.
364
Quadro I - PNV: Esquema vacinal recomendado
Idade
Vacina | 0 2 4 6 12 18 5 10 25 45 65 10/10
Doença meses meses meses meses meses meses anos anos anos anos anos anos
Hepatite B VHB 1 VHB 2 VHB 3
Haemophilus Hib 1 Hib 2 Hib 3 Hib 4
influenzae b
Difteria, tétano, DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa
tosse convulsa 1 2 3 4 5
Poliomielite VIP 1 VIP 2 VIP 3 VIP 4 VIP 5
Streptococcus Pn13 1 Pn13 2 Pn13 3
pneumoniae
Neisseria meningitidis C MenC 1
Sarampo, parotidite epidémica, rubéola VAS-

PR 1
VAS-
PR 2
Vírus Papiloma humano¹ HPV
1,2
Tétano, difteria e tosse convulsa² Tdpa -
Grávidas
Tétano e difteria³ Td Td Td Td Td
1 semana 3 semanas
1
Aplicável apenas a raparigas, com esquema 0, 6 meses.
2
Aplicável apenas a mulheres grávidas. Uma dose em cada gravidez.
3
De acordo com a idade da pessoas, devem ser aplicados os intervalos
recomendados entre doses, tendo como referência a data de
administração da dose anterior. A partir dos 65 anos, recomenda-se a
vacinação de todas as pessoas que tenham feito a última dose de Td
há ≥10 anos; as doses seguintes são administradas de 10 em 10 anos
365
Bibliografia
366
1. Bertolizio G, Astuto M, Ingelmo P. The implications of immunization in

the daily practice of pediatric anesthesia. Current Opinion Anesthesiology.
2017; 30: 368-375
2. Kindt TJ, Goldsby RA, Osborne BA. Imunologia de Kuby (pp 507-524).
2008. 6th Ed. Artmed
3. Siebert JN, Posfay-Barbe KM, Habre W, Siegrist CA. Influence of

anesthesia on immune responses and its effect on vaccination in
children: review of evidence. Pediatric Anesthesia. 2007; 17: 410-420
4. www.immunisationhandbook.health.gov.au/vaccination-for-special-
risk-groups/vaccination-before-or-after-anaesthesia-or-surgery
5. Direcção Geral da Saúde. Plano Nacional de Vacinação. 2017
367
04.
Cirurgia
Vascular
1. Cuidados Perioperatórios para Amputação do 369
Membro Inferior por Doença Vascular
- Protocolo
2. Anestesia Regional para a Endarterectomia 377

Carotídea- Protocolo
3. Prevenção da Isquemia Medular Associada 386

a TEVAR- Protocolo
368
CIRURGIA VASCULAR
1. Cuidados Perioperatórios para

Amputação do Membro Inferior por
Doença Vascular
Protocolo
INTRODUÇÃO
A amputação do membro inferior (AMI) secundária a doença vascular

está associada a elevada mortalidade (17% acima e 5-10% abaixo do
joelho) aos 30 dias de pós-operatório. A incidência da isquemia crítica
é maior em idosos, que têm elevada prevalência de co morbilidades,
incluindo doença arterial coronária (92%), HTA, doença cerebrovascular,
DM, doença renal cónica e doença pulmonar (associada a tabagismo).
Muitas vezes a cirurgia é urgente, devendo as pessoas candidatas/em
risco do procedimento ser observadas atempadamente em consulta
interna ou externa de anestesiologia, com envolvimento de um
consultor.
Devem ser realizados história médica e avaliação do estado funcional

(prova de esforço cardiopulmonar, se necessário) detalhados, no
reconhecimento de que os sintomas cardíacos podem estar mascarados
pela limitação da mobilidade. O exame clínico deve enfatizar os achados
cardiorrespiratórios para orientação posterior.
369
CIRURGIA VASCULAR
Exames recomendados (Tab.1)
Hemograma Completo Identificação de anemia com necessidade de

correção Leucocitose podendo requerer screen
séptico/despiste de infeção respiratória
Trombocitopenia
Ionograma e Creatinina Despiste de doença renal ou distúrbios

hidroeletrolíticos
Estudo da Coagulação A coagulopatia relacionada com anticoagulantes

ou sepsis pode/deve ser corrigida antes da
cirurgia, guiando também a técnica anestésica
Glicemia
Hemoglobina Glicada Em diabéticos (teste < 3 meses)

(HbA1c)
ECG de 12 Derivações Síndrome coronário agudo recente ou arritmia
Ecocardiografia Sopro ou Insuficiência Cardíaca
Raio-X de Tórax Indicado em doentes com achados clínicos

anormais para detetar sinais de hipervolemia ou
consolidação
Gasometria Doença respiratória
Tabela 1- Exames recomendados na pessoa proposta para

amputação do membro inferior por doença vascular
OTIMIZAÇÃO
Deve haver envolvimento multidisciplinar de acordo com a

complexidade das co morbilidades e tempo disponível. A cessação
tabágica é recomendada. (Tab.2)
370
CIRURGIA VASCULAR
Cardiovascular Terapêutica em Estatinas: devem ser continuadas no

curso perioperatório, uma vez que a sua suspensão
está associado a um aumento de risco de
eventos cardíacos (7,5 vezes superior).
A maioria dos doentes sem tratamento
instituído beneficia da sua introdução, porém
a eficácia da terapêutica exige que seja
iniciada 7 dias antes da cirurgia.*
Aspirina: manter/iniciar.*
B-Bloqueadores: devem ser mantidos. A sua

introdução poderá estar indicada na doença
coronária e i. Cardíaca, com titulação da dose.
Inibidores da Angiotensina: devem ser

mantidos nas pessoas com disfunção,
sistólica ventricular esquerda, podendo haver
necessidade de ajuste posológico na presença
de instabilidade hemodinâmica; devem ser
descontinuados transitoriamente se
prescritos por HTA.;
Diuréticos: devem ser mantidos até ao dia
da cirurgia e ser retomados por via oral
logo que possível. Em doentes com
insuficiência cardíaca pode haver
necessidade de ajuste de dose (Ex:
aumento se houver retenção de fluidos ou
redução se houver hipovolémia) e
administração ev.
Anemia Níveis de hemoglobina entre 8-10 g/dl são

seguros. Na impossibilidade de otimização
pré-operatória com ferro, transfusões de
sangue só devem ser consideradas para
manter a hemoglobina neste intervalo.
Taquicardia Corrigir fatores precipitantes como

Supraventricu- insuficiência respiratória e desequilíbrio
lar eletrolítico; manobras vagais; adenosina.
Fibrilhação Controlar frequência ventricular com
Auricular bloqueadores na FA (80-100 bpm).
Extrassístoles O tratamento das ESV deve incidir na

(ESV) e correção de causas reversíveis: hipoxia,
Taquicardia(TV) hipocalemia e hipomagnesemia.
ventriculares A TV monomórfica (TVM) é característica
de cicatrizes miocárdicas e a polimórfica
(TVPo) é um resultado comum de isquemia
aguda. Estas arritmias devem ser avaliadas
371
por cardiologia necessitando de recurso a
ecocardiografia, angiografia coronária
Auricular bloqueadores na FA (80-100 bpm).
Extrassístoles O tratamento das ESV deve incidir na

IV -(ESV)
PROTOCOLOS
e E ALGORITMOS
correção de causas reversíveis: hipoxia,
Taquicardia(TV) hipocalemia e hipomagnesemia.
ventriculares
CIRURGIA A TV monomórfica (TVM) é característica
VASCULAR
de cicatrizes miocárdicas e a polimórfica
(TVPo) é um resultado comum de isquemia
aguda. Estas arritmias devem ser avaliadas
por cardiologia necessitando de recurso a
ecocardiografia, angiografia coronária
(revascularização) e outros estudos
eletrofisiológicos.
O tratamento inicial da TVM estável é a
amiodarona.
A TVM com instabilidade hemodinâmica e
a TVPo devem ser tratadas imediatamente
com cardioversão elétrica.
Respiratória Infeção Instituir antibiótico, oxigenoterapia e
fisioterapia antes da cirurgia.
DPOC
Na presença de infeção devem ser
administrados adicionalmente corticoides
(ex. prednisolona 30 mg) por um período de
7 dias. A terapêutica
broncodilatadora deve ser continuada.
Diabetes Glicemia Deve manter-se entre 140-180 mg/dl

Mellitus (American Diabetes Association).
HbA1
HbA1 entre 6,5-8% está associada a
melhor prognóstico.
Insuficiência TFG<60m- Deve assegurar-se a manutenção do

renal (IR) l/min/ volume intravascular para otimizar a
1,73 m2 está perfusão renal, se necessário com recurso
associada a > a vasopressores.
de eventos CV Fatores de risco para IR: homem, >56 anos,
major. insuficiência cardíaca ativa, ascite, HTA,
creatinina pré-operatória elevada, DM e
cirurgia de urgência.
> 6 fatores:10% de incidência de IR pós-op.
Dor Pré-operatória A dor isquémica deve ser controlada com

bloqueio
do neuro-eixo (BNE) com anestésicos
locais precocemente, não só pela
severidade da sua intensidade, mas
porque o bloqueio simpático com
anestésicos locais pode melhorar o
prognóstico do território vascular afetado.
Dor fantasma O BNE e a administração ev. de cetamina

não mostram consistentes reduções na dor
crónica pós-cirúrgica, no entanto a
intensidade da dor pré-amputação foi
identificada como um preditor
da intensidade da dor crónica.
372
Timing da Até 48h após Cirurgias realizadas durante a noite têm
prognóstico do território vascular afetado.
IV -Dor fantasma O BNE

PROTOCOLOS E ALGORITMOS
e a administração ev. de cetamina
não mostram consistentes reduções na dor
crónica pós-cirúrgica, no entanto a
CIRURGIA VASCULAR
intensidade da dor pré-amputação foi
identificada como um preditor
da intensidade da dor crónica.
Timing da Até 48h após Cirurgias realizadas durante a noite têm
cirurgia decisão sido associadas a pior prognóstico.
cirúrgica
Jejum Evicção de Nutrição adequada até ao período de jejum.
períodos Fluidoterapia para corrigir desidratação ou
longos distúrbios eletrolíticos, após.
Tabela
Tabela 22 Medidas
- Medidas de otimização
de otimização pré-operatória.
pré-operatória.
** Todos
Todos os
osdoentes
doentesdevem
devemserser
tratados com estatinas
tratados e antiagregantes
com estatinas de
e antiagregantes
acordo
de comcom
acordo as Guidelines (ESC/ESA
as Guidelines 2014) 2014)
(ESC/ESA
INTRAOPERATÓRIO
Anestesia (Tab 3)
Anestesia BNE - combinado, É preferível por atenuar a resposta ao
Regional epidural (com stresse cirúrgico, melhorar a função
colocação de respiratória, reduzir a incidência de
cateter) ou alterações cognitivas e otimizar o controlo
single-shot da dor no pós-operatório imediato;
subaracnoideu, de facilitando o recobro funcional, o tempo de
acordo com as internamento e o cumprimento das
condições terapias prescritas.
existentes.
Bloqueio do nervo Melhora o controle da dor pós-operatória

ciático, colocação em doentes sem BNE, com redução de
intra-operatória de consumo de opioide.
cateter.
Anestesia Quando o BNE está contra-indicado por sepsis ou anticoagu-
Regional lação a anestesia geral é a alternativa. Mais importante que a
técnica escolhida, a prioridade é a estabilidade cardiovascular, na
atenuação da resposta à intubação (dada a elevada prevalência
de doença isquémica cardíaca) e na manutenção do volume
intravascular, assegurando normotermia e analgesia.
PÓS-OPERATÓRIO
A necessidade de cuidados diferenciados níveis II e III deve ser decidida

antes da cirurgia para alocação atempada de recursos, sempre que
possível.
Nas pessoas com risco de isquemia miocárdica pós-operatória é
importante evitar anemia, hipoxia, taquicardia e hipotensão. Estes
doentes devem ser monitorizados e se necessário receber oxigénio
suplementar nas primeiras 72 h de pós-operatório.
373
CIRURGIA VASCULAR
O envolvimento da Unidade de Dor é desejável para balancear o regime

analgésico. Não é recomendado o uso de A.I.N.S. nestes doentes pelo
aumento de risco renal e gastrointestinal.
374
CIRURGIA VASCULAR
Bibliografia
375
CIRURGIA VASCULAR
De Hert S, Staender S, Fritsch G, et al. Pre-operative evaluation of adults

undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the
European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2018; 35(6):
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Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on

non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The
Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment
and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014; 35(35):
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Melsom H, Danjoux G. Perioperative care for lower limb amputation in

vascular disease. Continuing Education in Anaesthesia. Critical Care &
Pain 2011. 1(5): 162-166
376
CIRURGIA VASCULAR
2. Anestesia Regional Para a

Endarterectomia Carotídea
Protocolo
O impacto da escolha da técnica anestésica para endarterectomia

carotídea (CEA), permanece por esclarecer, não havendo atualmente
diferenças entre anestesia geral (AG) e anestesia regional (AR)
relativamente aos principais outcomes primários como taxa de AVC,
EAM e mortalidade pós-operatória. No entanto, a AR destaca-se pela
menor taxa de utilização de shunt durante a cirurgia, menores períodos
de internamento e custos associados, e um efeito protetor a nível de
disfunção cognitiva pós-operatória.
Não existe técnica anestésica regional perfeita. Há necessidade de

bloquear os ramos sensitivos entre os dermátomos de C2-C5 e
alguns pares cranianos para abolir sensações no pescoço: o ramo
submandibular do nervo facial (V), as terminações da bainha da carótida
do vago (X), o glossofaríngeo (IX). Mesmo bloqueios competentemente
realizados com as diferentes técnicas podem estar associados a dor;
pois o nervo hipoglosso, o vago e o facial levam informação álgica e não
são bloqueados por nenhuma técnica convencional.
A complementação local com AL, pelo cirurgião, poderá ser útil.
A grande vantagem de realizar a CEA sob AR é a capacidade de aceder

rapidamente à função cerebral do doente, com melhor preservação
da capacidade de autorregulação da pressão arterial. A monitorização
clínica contínua é realizada pelo anestesista e pelo cirurgião uma vez
que o doente se encontra acordado e cooperante durante a cirurgia. Esta
377
CIRURGIA VASCULAR
avaliação pode ser oral através de perguntas, avaliando a capacidade de

resposta e, ou, pela capacidade de compreender e executar uma ordem,
por exemplo, através da movimentação dos membros superiores e ou
inferiores. Qualquer alteração do estado de consciência, do discurso ou
da motricidade após clampagem, funcionam como sinais precoces de
perfusão cerebral inadequada.
Isto permite ao cirurgião selecionar a utilização de shunts de modo mais
apropriado e menos frequente com menores complicações relacionadas
com a utilização dos mesmos.
TÉCNICA REGIONAL - BLOQUEIO DO PLEXO CERVICAL
A escolha da técnica anestésica deve ter em consideração características

do doente, da cirurgia, bem como da experiência do anestesista e do
cirurgião.
A técnica regional para a CEA pode ser realizada com bloqueio plexo
cervical profundo e superficial ou apenas superficial.
Doente
• A CEA sob AR requer a colaboração do doente. É importante ter em
conta a sua preferência, o nível de ansiedade, grau de compreensão e a
capacidade de comunicar e colaborar quando necessário.
Cirurgia/Cirurgião
• Tipo e tamanho de incisão
• Nível de bifurcação da artéria carótida
• Complexidade do procedimento
• Risco de complicações
• Duração da cirurgia (<90/120 min)
• Experiência/preferência do cirurgião
Bloqueio do plexo cervical superficial e profundo

O bloqueio do plexo cervical superficial ou profundo ou a combinação de
ambos são as técnicas mais populares para o bloqueio das terminações
nervosas sensitivas de C2 a C5.
378
CIRURGIA VASCULAR
• Bloqueio do plexo cervical profundo: parecia ser a melhor alternativa

pela complexidade da inervação sensitiva da região do pescoço.
Pode ser realizado através de três injeções em C2, C3 e C4 ou através
de injeção única em C4.
• Bloqueio do plexo cervical superficial: alternativa baseada na
hipótese de que todas as fibras nervosas originárias entre C2 e C4
perfuram a fáscia da porção média da parte posterior do músculo
esternocleidomastoideo (ECM) e que podem ser bloqueados com uma
injeção única com maior facilidade na execução técnica.
Contraindicações absolutas/relativas
• Recusa do doente
• Alterações da coagulação
• Alterações neurológicas locais
• Alteração da anatomia do pescoço (por trauma, cirurgia)
Complicações
• Bloqueio do n. Laríngeo recorrente
• Hematoma
• Lesão nervosa
• Toxicidade por anestésico local
• Infecção
• Bloqueio do plexo braquial
• Bloqueio do n. Frénico
• Bloqueio subaracnoideu
Preparação da Técnica Regional
• Papel da enfermagem na preparação da mesa com o material

esterilizado
• Verificar equipamento e material necessário no caso de uma eventual
complicação sistémica
• Monitorização do doente (durante a realização do bloqueio e durante
toda a cirurgia):
Monitorização clínica
379
CIRURGIA VASCULAR
ECG contínuo
Pressão arterial não invasiva (após realização do bloqueio: Pressão arterial
invasiva)
Saturação periférica de O2
Oximetria cerebral avaliada por NIRS (Near-infrared Spectroscopy)
• Avaliar a necessidade de Pré-medicação Anestésica:

Midazolam 0.5-1 mg
Fentanil 0.025-0.05 mg
• Iniciar perfusão de Dexmedetomidina

Diluição: 4 µg/ml (200 µg Dexdor® + 48mL de SF)
Perfusão: 0.2 – 0.6 µg/Kg/h (Ajustar taxa de perfusão mediante clínica e
eventuais alterações hemodinâmicas)
• Técnica asséptica
Doente posicionado confortavelmente em decúbito dorsal, com rotação do
pescoço no sentido contralateral ao local a intervencionar.
Desinfeção local e colocação campo estéril
BLOQUEIO DO PLEXO CERVICAL POR REFERÊNCIAS ANATÓMICAS
Material e equipamento necessário:

• 3 ampolas de Ropivacaína a 0,75%
• 3 seringas de 10mL
• 3 agulhas 21G x2’’ (0,8x50mm)
• 1 agulha 23Gx1’’ (0,6x25mm)
• Compressas/Luvas/campo óculo (esterilizados)
• Solução de desinfecção
EXECUÇÃO DO BLOQUEIO DO PLEXO CERVICAL PROFUNDO

Apófise mastoide e Tubérculo de Chassaignac (TC)
1. Traçar uma linha que una apófise mastoide ao tubérculo anterior da

apófise transversa de C6 (TC);
2. 1 a 2cm caudal à apófise mastoide, sobre a linha traçada, corresponde
380
CIRURGIA VASCULAR
a projeção cutânea de C2. Caudalmente com cerca de 1cm de intervalo

estarão as projeções cutâneas de C3 e C4.
3. Inserir uma agulha 21G x2’’a nível de C2, perpendicularmente ao plano

da pele com ligeira inclinação caudal. A apófise transversa é contactada
a 1,5-3cm de profundidade da pele. Neste ponto retirar 1mm, estabilizar
de forma firme e após aspiração negativa injeção de 4mL de ropivacaína
0,75%. Repetir o mesmo procedimento ao nível de C3 e C4 e injetar 4 e
5mL de ropivacaína 0,75%, respetivamente. (Fig1)
Fig 1: Realização do bloqueio

do plexo cervical profundo.
Agulhas em C2, C3 e C4.

Apófise Mastoide, Bordo Posterior da inserção clavicular do

músculo ECM e Clavícula
1. No ponto médio entre a apófise mastoide e a clavícula sobre o bordo
posterior do ECM com a agulha 23Gx1’’ proceder à infiltração, num
plano aderente ao músculo, dos ramos sensitivos superficiais do plexo
cervical (grande auricular, transverso do pescoço e supraclaviculares)
seguindo a sua distribuição anatómica (fig2). Injetar 5mL de ropivacaina
0,75% por ramo após aspiração negativa.
381
CIRURGIA VASCULAR
Fig 2: Projeções cutâneas dos ramos

cutâneos do plexo cervical. 1. grande
auricular (C2,C3), 2. transverso do
pescoço (C2,C3) e
3. supraclaviculares (C3,C4).

• Complementação da técnica com Infiltração de 2mL de Ropivacaína

BLOQUEIO DO PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL ECOGUIADO
Rigorosamente falando, a técnica descrita, com injeção de AL entre

a camada de revestimento da fáscia cervical profunda e a fáscia pré
vertebral, corresponde a um bloqueio intermédio do plexo cervical (Fig 3).
Fig 3: Corte cervical transverso.
Ultrasound-Guided Superficial Cervical Plexus Block.

Fonte: NYSORA.com
382
CIRURGIA VASCULAR
Material e equipamento necessário:

• 2 ampolas de 10mL de Ropivacaína 0,75%
• Agulha ecogénica 25 a 50mm, bisel curto
• Sonda linear (8-15MHz)
• Compressas/Luvas/campo óculo (esterilizados)
• Solução de desinfecção

Bordo posterior do músculo ECM

1. Colocar a sonda sobre o ECM, sensivelmente ao nível da cartilagem
cricoide.
2. Mover a sonda até visualização do bordo posterior do ECM e fazer a
abordagem in-plane de lateral para medial.
3. Colocar a agulha adjacente ao plexo cervical superficial e injetar
15mL de ropivacaína 0,75% no plano profundo ao ECM.
• Complementação da técnica com Infiltração de 2mL de Ropivacaína

383
CIRURGIA VASCULAR
Bibliografia
384
CIRURGIA VASCULAR
Ladak N, Thompson J. General or local anaesthesia for carotid

endarterectomy? Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care &
Pain. 2012; 12(2): 92-6
Teles AR, Mansilha A. Vantagens da anestesia locoregional relativamente

à anestesia geral na endarterectomia carotídea. Angiologia e Cirurgia
Vascular. 2014
Hadzic A. Hadzic’s peripheral nerve blocks and anatomy for
ultrasound-guided regional anesthesia. 2011. 2nd ed. McGraw-Hill

Companies, Inc
www.NYSORA.com
385
CIRURGIA VASCULAR
3. Prevenção Da Isquemia
Medular Associada A Tevar
Protocolo
RECOMMENDATIONS FOR (THORACIC) ENDOVASCULAR AORTIC

REPAIR ((T)EVAR)
Recommendations Classa Classb

During stent graft placement,
invasive blood pressure monitoring
and control (either pharmacologi- I C
cally or by rapid pacing) is
recommended.
Preventive cerebrospinal fluid

(CSF) drainage shoul be IIa C
considered in high-risk patients.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
RECOMMENDATIONS FOR SURGICAL TECHNIQUES IN AORTIC

DISEASE
Recommendations Classa Classb Ref.c
Celebrospinal fluid drainage is

recommended in surgery of the
thoraco-abdominal aorta, to reduce I B 126-127
the risk of paraplegia
a
b
Level of evidence.
c
Reference(s) supporting recommendations.
Classes of Definition Sugestion

recommendations wording to use
Evidence and/or general agreement that Is recommend-
Class I a given treatment386or procedure in ed/is indicated
beneficial, useful, effective.
Celebrospinal fluid drainage is
recommended in surgery of the
thoraco-abdominal aorta, to reduce I B 126-127
the risk of paraplegia
a
b
Level of evidence.
CIRURGIA VASCULAR
c
Reference(s) supporting recommendations.
Classes of Definition Sugestion

recommendations wording to use
Evidence and/or general agreement that Is recommend-
Class I a given treatment or procedure in ed/is indicated
beneficial, useful, effective.
Conflicting evidence and/or a divergence
Class II of opinion about the usefulness/efficacy
of the given treatment or procedure.
Weight of evidence/opinion is in favour of Should be
Class IIa usefulness/efficacy. considered
Class IIb Usefulness/efficacy is less well May be

established by evidence/opinion. considered
Evidence and/or general agreement that Is not
Class III a given treatment or procedure is not recommended
useful/effective, and in some cases may
be harmful.
SIGNIFICADOS:
Level of Data derived from multiple randomized clinical trials or
evidence A meta-analyses.
Level of Data derived from single randomized clinical trial or large
evidence B non-randomized studies.
Level of Consensus of opinion of the experts and/ or small studies,
evidence C retrospective studies, registries.
European Heart Journal (2014) 35, 2873-2926
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT

OF DESCENDING THORACIC AORTA DISEASES
Recommendations Classa Classb

Cerebral Spinal Fluid drainage
should be considered in thoracic
endovascular repair for patients at IIa C
high risk for spinal cord ischemia
with planned extensive thoracic
artery coverage or previous AAA
repair
Cerebral Spinal Fluid drainage has
a role in prevention of paraplegia
and paraparesis and should be I A
applied during open surgery for
extensive descending thoraric
aortic repair
Eur J Vasc Endovasc Sur, 2015 (editing process), presented at Charing Cross, 2015
387
CIRURGIA VASCULAR
DOENTES COM RISCO ELEVADO DE ISQUEMIA MEDULAR

APÓS TEVAR Quadro 1.
1. Ancoragem distal da endoprótese a menos de 5cm do tronco celíaco
2. Cobertura de um longo segmento da aorta torácica (>15cm)
3. Comprometimento de colaterais
3.1. AAA ou correção prévia de AAA

3.2. Oclusão bilateral das artérias ilíacas internas
3.3. Cobertura de artéria subclávia esquerda sem revascularização
OUTROS FACTORES DE RISCO DE ISQUEMIA MEDULAR APÓS TEVAR

Quadro 2.
PRÉ-OPERATÓRIOS
• Idade avançada
• Insuficiência renal
• Elevado número de comorbilidades como hipertensão arterial, dislipidemia,

doença cerebrovascular e DPOC
• ASA≥4
• Admissão urgente
• Hipotensão pré-operatória
• Anestesia Geral
• Patologia aneurismática ou disseção
• Aterosclerose grave da aorta (ateroembolismo)
• Zona de ancoragem distal caudal à zona 4 (T6)
• Procedimentos adjuvantes (uso de conduto ilíaco, embolização, debranching

do arco ou visceral)
388
CIRURGIA VASCULAR
1
Doente com risco elevado se:
- Pelo menos um fator de risco
elevado de isquemia medular após
TEVAR (Quadro 1)
- Presença de outros fatores de risco Doente com risco elevado1 de
(Quadro 2) mediante decisão da isquemia medular?
equipa anestésico-cirúrgica
N S
Sem drenagem Colocação de cateter
profilatica e drenagem com
pressão alvo
Sintomas neurológicos?2 de 10 mmHg (até
máximo de 15 mL/h)
N S PAM >80 mmHg
Fim do protocolo Avaliação Neurológica Sintomas neurológicos?2
(colocação de dreno
imediata vs após
2-3h)3
Expansão de volume e S N
terapia vasopressora
para PAM 90-100 Expansão de volume e Clampar às 24h e
mmHg, IC > 2L/min, Hb terapia vasopressora retirar ao fim de 48h
> 10-12 g/dL, SatO2≥ para PAM 90-100
96% mmHg, IC > 2L/min,
Hb > 10-12 g/dL,
Melhoria? SatO2≥96%
S N Se não reverter, drenar com
Fim do protocolo pressão alvo de 8 mmHg (até
ao máximo de 20 mL/h ou
150ml/8h)
Colocação de cateter e Drenar enquanto
drenar com pressão alvo de melhora e no máximo
8 mmHg (até máximo de 20 durante 5 dias
mL/h ou 150ml/8h)
2
Vigilância pós-operatória de isquemia medular Se persistência dos
- Internamento em UCI défices ponderar:
- Vigillância clínica horária até o doente ser capaz de - Corticosteróide
reportar sintomas (por exemplo, avaliação da força na - Manitol
flexão da anca, flexão e dorsiflexão do pé) - Arrefecimento activo
- Escala de força muscular: 0- ausência de contração 3
Colocação de dreno no
muscular; doente sintomático:
1- com contração mas sem encurtamento muscular; - Força motora <4/5 ou
2- com encurtamento mas sem conseguir vencer a significativa alteração
gravidade; 3- com encurtamento capaz de vencer a sensitiva
gravidade mas sem capacidade para vencer uma força - Força motora 4 ou 5 ou
adicional; 4- com encurtamento capaz de vencer uma alteração sensitiva minor
pequena força adicional; 5- normal - Se sintomático, que não revertem após
solicitar avaliação por Neurologia e exame de imagem 2-3 horas de expansão
se necessária para diagnóstico diferencial (isquemia de volume e terapia
cerebral, lesão periférica, complicações de dreno prévio) vasopressora
389
05.
Neurocirurgia
1. Craniotomia em Doente Acordado 392
2. Utilização de Dexmedetomidina na Craniotomia 402

do Doente Acordado - Protocolo
3. Eletrocorticografia Intraoperatória 406
4. Utilização de Dexmedetomidina na Estimulação 412

Cerebral Profunda - Protocolo
5. Manuseamento Anestésico do Tratamento 416

Endovascular do AVC Isquémico - Protocolo
6. Manuseamento Anestésico do Tratamento 422

Endovascular de Aneurismas Intracranianos -
Protocolo
7. Utilização de Adenosina em Clipagem de 430

Aneurismas Cerebrais - Protocolo
390
8. Administração de Ácido Tranexâmico na 436

Cirurgia de Craniossinostose - Protocolo
9. Teste de Wada com Utilização de Etomidato 440
391
NEUROCIRURGIA
1. Craniotomia em Doente
Acordado
ANESTESIA PARA CRANIOTOMIA EM DOENTE ACORDADO
A craniotomia em doente acordado tem como objetivo maximizar a

exérese de lesões em áreas cerebrais eloquentes ( áreas da linguagem,
motoras ou somatossensitivas ) procurando simultanteamente diminuir
ao mínimo o risco de sequelas funcionais. Procura-se portanto uma
melhoria do prognóstico relativamente à lesão em causa e ao mesmo
tempo não diminuir a qualidade de vida do Doente.
Durante esta técnica cirúrgica é necessária a participação cativa do
Doente para a realização do mapeamento cortical. A eletrocorticografia
e a resposta do Doente à estimulação elétrica do córtex cerebral guiam
a exérese cirúrgica.
As indicações cirúrgicas incluem a exérese de tumores supratentoriais,
focos epileptogéneos, malformações arteriovenosas bem como a
colocação de estimuladores cerebrais profundos em áreas cerebrais
nobres. Relativamente à cirurgia oncológica, os gliomas de baixo grau são
a indicação mais frequente deste tipo de cirurgia. Contudo, os gliomas
de alto grau, as metástases cerebrais e os meningiomas junto ao córtex
funcional também são frequentemente ressecados desta forma.
Os objetivos gerais da anestesia são garantir a segurança do

procedimento cirúrgico, não interferir com a sua eficácia e diminuir o
stress físico e psicológico do Doente.
A anestesia procura manter a colaboração do Doente durante o
procedimento cirúrgico proporcionando-lhe analgesia, sedação e ansiólise
adequadas a cada fase, garantindo-lhe um posicionamento confortável e
prevenindo náuseas, vómitos e convulsões. Procura também garantir a
homeostasia através da vigilância da patência da via aérea e de ventilação
e oxigenação adequadas, da manutenção da estabilidade hemodinâmica
392
NEUROCIRURGIA
e da normalização das pressões intracranianas. Simultaneamente

procura não interferir com a avaliação eletrofisiológica do Doente.
A avaliação pré-operatória tem como objetivos avaliar o estado geral de

saúde do Doente, a sua capacidade de colaboração e as características
da via aérea. Deve ser aproveitada a oportunidade para reforçar as
explicações relativamente à natureza, necessidade e vantagens deste
tipo de cirurgia.
A avaliação pré-operatória deve incluir uma avaliação clínica exaustiva.
A avaliação da via aérea deve procurar sinais preditores de intubação
orotraqueal difícil e avaliar o risco de apneia obstrutiva. O síndrome de
apneia obstrutiva do sono é considerado critério absoluto de exclusão
bem como a obesidade mórbida.
Deve ser investigada história de epilepsia ou de qualquer episódio
convulsivo, avaliado o tipo e frequência das convulsões, a terapêutica
em curso com doseamento dos anticonvulsivantes. A presença de
convulsões de difícil controle é uma contraindicação relativa para a
realização desta cirurgia.
Deve ser questionada história de náuseas e vómitos em anestesias
passadas bem como associadas ao movimento.
Devem ser procurados sinais clínicos e imagiológicos de hipertensão
intracraniana.
Deve ser avaliado o risco hemorrágico da cirurgia tendo em conta o tipo
e localização da lesão, terapêutica antiagregante ou hipocoagulante em
curso e história clínica.
Deve ser avaliada a capacidade do Doente participar nesta cirurgia
nomeadamente o seu grau de ansiedade, a sua tolerância à dor e a
existência de défices neurológicos prévios. A existência de afasia ou
disfasia grave ou quadros confusionais, são contraindicações absolutas
para este tipo de cirurgia.
393
NEUROCIRURGIA
PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Antes da cirurgia o doente deve ser informado sobre as fases da cirurgia,

sobre os riscos inerentes a cada uma e sobre todas medidas que são
tomadas relativas à sua segurança. Deve se informado sobre o que vai
ocorrer no bloco operatório e deve ser preparado o melhor possível para
o que vai encontrar, nomeadamente os sons próprios da cirurgia (alarmes
do monitor, o trépano, o bisturi elétrico, o aspirador cirúrgico ultrassónico)
e o desconforto que vai sentir (período longo em posição desconfortável,
afasia ou trémulo ou parestesias durante o a estimulação elétrica para o
mapeamento cortical). Deve-lhe ser explicada a utilidade de tudo a que
é submetido. Pode ser útil uma visita prévia ao bloco operatório ou o
encontro com Doentes já submetidos a esta cirurgia. O Anestesista deve
aproveitar este encontro prévio para obter a confiança do Doente, o que
será muito útil a ambos durante a cirurgia.
ORGANIZAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO
A disposição do Doente, da equipa e do material deve ser programada

para evitar movimentações desnecessárias durante a cirurgia. A equipa
deve ser instruída para evitar o barulho e proporcionar ao Doente um
ambiente calmo. A temperatura da sala deve ser ajustada e o Doente
aquecido. A mesa cirúrgica de ser revestida de um material fofo e
espesso. A posição do Doente deve permitir a intervenção cirúrgica, a
abordagem da via aérea quando necessário e deve permitir-lhe ver a
cara do seu interlocutor e as imagens que lhe são mostradas durante o
mapeamento cortical. Pode ser utilizado um sistema vídeo e áudio que
permita ao neurocirurgião ver e ouvir ele próprio as respostas do Doente.
PRÉ-MEDICAÇÃO
Alguns autores defendem a não utilização de qualquer pré-medicação.

O midazolam é a melhor benzodiazepina para utilizar na craniotomia
em doente acordado pela sua curta duração de acão e é a mais
frequentemente utilizada.
A clonidina é uma boa alternativa, na dose de 2-3 µg/kg, oral, uma hora
antes da ida para o bloco operatório.
394
NEUROCIRURGIA
É recomendada a profilaxia anti-emética com metoclopramida (10 mg EV

) e ondansetron ( 4-8 mg EV ) ou droperidol em dose baixa ( 0,625-2,5 mg
EV ) e dexametasona ( 4-16 mg EV ).
Muitos autores defendem a associação de um protetor gástrico ( ex.:
ranitidina).
A medicação antiepilética habitual do Doente deve ser mantida na manhã
da cirurgia bem como a corticoterapia.
Deve ser realizada a profilaxia antibiótica habitual para a craniotomia.
ANESTESIA LOCAL
A anestesia para craniotomia em doente acordado de incluir o bloqueio

do couro cabeludo.
O anestésico local a usar deve garantir um bloqueio de, pelo menos, 8
horas.
É necessário um volume de anestésico local de 40-60 ml.
A ropivacaína e a levobupivacaína são preferíveis à bupivacaína.
Deve associar-se adrenalina ( 5µg/ml, diluição 1:200000 ) ao anestésico
local.
É importante manter um vigilância atenta nos primeiros 15 minutos após
infiltração do anestésico local.
O bloqueio do couro cabeludo deve incluir 6 nervos:
• Nervo auriculotemporal ( ramo mandibular do nervo trigémeo ):
infiltração sobre a apófise zigomática e artéria temporal distal;
• Nervo zigomáticotemporal ( ramo terminal do nervo zigomático que
tem origem no ramo maxilar do nervo trigémeo ): infiltração da margem
supraorbital até à porção posterior da arcada zigomática; recomenda-se
infiltração superficial e profunda;
• Nervo supraorbitário ( ramo do nervo frontal que tem origem no ramo
oftálmico do nervo trigémeo ): infiltração da raiz do nariz até ao ponto
médio do olho;
• Nervo supratroclear: ( ramo do nervo frontal que tem origem no
ramo oftálmico do nervo trigémeo ): infiltração simultânea com o nervo
supraorbitário;
• Nervo occipital maior ( ramo posterior de C2 ): infiltração 2,5 cm lateral
à linha média da nuca, diretamente medial à artéria occipital;
395
NEUROCIRURGIA
• Nervo occipital menor ( ramo anterior de C2 e C3 ): infiltração 2,5 cm

lateral ao nervo occipital maior.
Estes bloqueios são habitualmente realizados no hemicrânio da incisão
cirúrgica, mas há autores que sugerem o bloqueio dos seis nervos nos
dois hemicrânios e recomendam evitar-se o bloqueio em anel do couro
cabeludo pelas doses elevadas de anestésico local necessárias.
À anestesia local pode ser adicionado um bloqueio cervical superficial.
É realizada infiltração adicional nos locais de fixação dos pinos cranianos
e ao longo da linha de incisão cirúrgica.
CUIDADOS ANESTÉSICOS MONITORIZADOS
Segundo a ASA, os cuidados anestésicos monitorizados consistem

na monitorização e suporte de funções vitais, durante procedimentos
diagnósticos e terapêuticos. O anestesiologista pode administrar
sedativos, analgésicos e hipnóticos e prestar apoio psicológico ao Doente.
Deve estar preparado e ter condições reunidas para iniciar uma anestesia
geral, se necessário. O Doente ventila espontaneamente, responde a
estimulação verbal e é-lhe administrado oxigénio por cânula nasal ou
máscara facial.
O protocolo habitualmente utilizado inclui a administração de propofol e
remifentanil em perfusão endovenosa contínua.
O propofol é administrado numa dose de 2-3 mg/kg/h ou se utilizado
um protocolo TCI usa-se uma “effect-site concentratin ( Ce )” de 1-2 µg/ml.
O remifentanil é administrado numa dose de 0,05-0,1 µg/kg/min ou se
utilizado um protocolo TCI usa-se uma “effect-site concentratin ( Ce )” de
1-3 ng/ml.
As perfusões são suspensas 15 minutos antes do mapeamento cerebral
e reiniciadas no início do encerramento da dura-máter.
Uma alternativa consiste na administração de dexmedetomidina em
perfusão endovenosa contínua. Inicia-se uma dose de 0,5-1 µg/kg/h
durante 20 minutos seguida de perfusão de 0,1-0,7 µg/kg/h até 20
minutos antes do mapeamento cerebral. Durante esta fase mantém-se
perfusão de 0,1-0,2 µg/kg/h..
São apresentadas na literatura incidências de obstrução da via aérea com
hipoxia que variam entre 0 e 20%.
396
NEUROCIRURGIA
TÉCNICA “ASLEEP-AWAKE-ASLEEP”
Esta técnica consiste em induzir uma anestesia geral para realização da

craniotomia. O doente é depois acordado e extubado para o mapeamento
cerebral e, por vezes, para ressecção da lesão. Depois é novamente
induzida anestesia geral para encerramento da craniotomia. Durante a
anestesia geral, o fornecimento de oxigénio e o controlo da via aérea são
conseguidos com dispositivos que permitem ventilar mecanicamente o
Doente, embora seja possível manter a ventilação espontânea.
O dispositivo mais frequentemente utilizado é a máscara laríngea,
mantendo-se a ventilação espontânea e recorrendo à ventilação
mecânica só se necessário.
É possível também usar a máscara laríngea mas com ventilação
controlada sempre.
A máscara laríngea “ProSeal” oferece a vantagem de permitir inserção
de sonda oro gástrica reduzindo o risco de insuflação gástrica e de
pneumonia de aspiração.
Também é possível recorrer à anestesia geral com máscara laríngea
durante a primeira parte da cirurgia e realizar o encerramento da
craniotomia sob sedação e cuidados anestésicos monitorizados ( técnica
“asleep-awake” ).
A anestesia geral da técnica “Aslep-Awake-Asleep” é habitualmente
induzida e mantida com propofol e remifentanil em perfusão endovenosa
contínua.
MONITORIZAÇÃO INTRAOPERATÓRIA
A monitorização intraoperatória inclui eletrocardiograma, pressões

arteriais diretas e indiretas, oximetria de pulso, frequência respiratória,
capnografia e temperatura corporal. Normalmente também se
monitoriza o débito urinário. Se for esperada grande perda hemática deve
colocar-se cateter venoso central. Deve recorrer-se à gasimetria arterial
para avaliação seriada da pressão parcial de CO2 no sangue arterial e
outros parâmetros como o doseamento da hemoglobina, glicemia e
electrólitos plasmáticos. Durante a anestesia geral deve monitorizar-se a
profundidade anestésica com recurso à análise eletroencefalográfica pelo
397
NEUROCIRURGIA
Índice Bispectral (BIS). Durante os cuidados anestésicos monitorizados, a

monitorização do grau de sedação é feita com recurso a escalas clínicas
como a Escala de Sedação de Ramsay, por exemplo.
COMPLICAÇÕES INTRAOPERATÓRIAS
Relacionadas com a anestesia:

• Obstrução da via aérea;
• Dessaturação/hipoxia;
• Edema cerebral;
• Hipertensão/hipotensão arterial;
• Taquicardia/bradicardia;
• Náuseas/vómitos;
• “Shivering”;
• Toxicidade do anestésico local;
• Dor;
• Pouca colaboração/agitação;
• Conversão em anestesia geral.
Relacionadas com a cirurgia:

• Convulsões focais;
• Convulsões generalizadas;
• Afasia;
• Hemorragia;
• Edema cerebral;
• Embolia gasosa;
• Conversão em anestesia geral.
As convulsões são mais frequentemente focais, de curta duração e estão

relacionadas com a electroestimulação cortical. São, na maioria dos
casos, fasciculações mioclónicas dos membros.
Normalmente terminam com o fim do estímulo elétrico. Se não
resolverem devem ser tratadas com irrigação cerebral com lactato de
Ringer gelado ou administração de benzodiazepinas ( midazolam 2-5 mg
EV ).
As convulsões tónico-clónicas generalizadas são menos frequentes e
devem ser tratadas com irrigação cerebral com lactato de Ringer gelado
398
NEUROCIRURGIA
ou administração de benzodiazepinas ( midazolam 2-5 mg EV, diazepam

5-10 mg EV ) ou administração de tiopental ( 25-50 mg EV ).
A maioria das convulsões terminam espontaneamente ou são
interrompidas pela irrigação cerebral com lactato de Ringer gelado. Deve
evitar-se a administração de propofol ou altas doses de benzodiazepinas
ou barbitúricos, já que diminuem a excitabilidade cortical e interferem
com a eletrocorticografia. Durante o período pós-ictal, a patência da via
aérea e a ventilação devem ser cuidadosamente vigiadas.
O “shivering” deve ser prevenido com aquecimento do Doente e dos
fluídos que lhe são administrados e pode ser tratado com clonidina,
dexmedetomidina, meperidina, tramadol e ondansetrom.
Como este procedimento pode ser muito prolongado, o Doente pode
desenvolver dor postural que pode ser tratada permitindo-lhe pequenos
movimentos, fazendo-lhe massagens localizadas e administrando-lhe
fármacos analgésicos como paracetamol, diclofenac e fentanil.
A má colaboração e agitação do Doente pode dever-se à dor, à ansiedade,
a sedação excessiva, a náuseas e vómitos, a convulsões e a falta apoio
psicológico intraoperatório.
A embolia gasosa é uma complicação rara durante a craniotomia em
doente acordado ( incidência de 0,64% ). É mais provável ocorrer em
circunstâncias em que há aumento da pressão negativa intratorácica
( ventilação espontânea com inspirações profundas, principalmente
se associadas a obstrução da via aérea superior ) ou quando há
elevação da cabeça. O diagnóstico é habitualmente menos óbvio,
já que a monitorização é habitualmente menos invasiva no doente
acordado. A apresentação pode incluir tosse, arritmias, hipotensão, dor
torácica, hipoxia e diminuição da concentração de CO2 no ar expirado.
É fundamental manter um elevado grau de suspeição e iniciar
precocemente o tratamento, nomeadamente, a colocação do Doente
em posição de Trendelenburg e aspiração do conteúdo da aurícula direita
através da porta distal do cateter venoso central ( quando colocado ).
399
NEUROCIRURGIA
Bibliografia
400
NEUROCIRURGIA
F. Piccioni, M. Fanzio. Management of anaesthesia in awake craniotomy.

Minerva Anestesiologica. 2008; 74(7,8): 393-408
401
NEUROCIRURGIA
2. Utilização de
Dexmedetomidina na
Craniotomia do Doente
Acordado
Protocolo
CRANIOTOMIA DO DOENTE ACORDADO
A craniotomia no doente acordado é um desafio para o anestesiologista

e o neurocirurgião, principalmente devido à dor, ansiedade do doente e
possíveis riscos relacionados com crises convulsivas, vómitos e aspiração.
Durante o procedimento, é necessária a participação ativa do doente para
facilitar o mapeamento cortical, com o intuito de maximizar a resseção da
lesão, enquanto poupa áreas fulcrais como a motora, somatossensitiva
ou da linguagem.
A dexmedetomidina, um agonista adrenérgico seletivo alfa 2,

torna-se o fármaco ideal para este tipo de procedimento, dado o seu
efeito ansiolítico, sedativo e analgésico, com preservação da ventilação
espontânea, curta duração de ação e melhor perfil cardiovascular.
CONTRAINDICAÇÕES
• Instabilidade hemodinâmica
• BAV 2º, 3º graus ou Bradicardia (FC<50 bpm)
• Hipersensibilidade ao fármaco
• Lesão cerebral aguda
• Disfunção hepática grave
402
NEUROCIRURGIA
POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO
• Monitorização standard ASA

• Pressões arteriais invasivas
• CVC, se necessário
• Oxigénio 3L/min (CN), com capnografia
• Preparação: diluir em Glicose 5% ou NaCl 0.9% para concentração de
4mcg/ml (2mL Dexmedetomidina + 48 mL NaCl, total 50 ml).
• Dose recomendada:
- Perfusão 0.5-1.2mcg/Kg/h, durante 20 minutos;
- 0.1-0.7 mcg/Kg/h após os 20 minutos;
- Durante o mapeamento cortical: 0.1-0.2 mcg/Kg/h
403
NEUROCIRURGIA
Bibliografia
404
NEUROCIRURGIA
F. Piccioni, M. Fanzio. Management of anaesthesia in awake craniotomy.

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405
NEUROCIRURGIA
3. Eletrocorticografia
Intraoperatória
A eletrocorticografia intraoperatória procura encontrar alterações

eletroencefalográficas características, presentes mesmo quando o
Doente não está a sofrer uma crise convulsiva (atividade epileptiforme
inter-ictal) de forma a delimitar focos epileptógenos suscetíveis de serem
removidos cirurgicamente.
Como os fármacos anestésicos interferem com a aquela atividade
eletroencefalográfica, a anestesia para a realização da eletrocorticografia
intraoperatória reveste-se de algumas particularidades.
Este procedimento é utilizado na avaliação de doentes com epilepsia
grave e resistente ao tratamento médico com o objetivo de lhe
proporcionar tratamento cirúrgico.
Implica a colocação de elétrodos à superfície do córtex agrupados em
fitas ou grelhas no espaço subaracnoideu.
Consiste portanto, e antes de tudo, na realização de uma craniotomia,
que pode ser extensa, num Doente com uma epilepsia grave e refratária
ao tratamento médico.
Importa, portanto, ter em conta, além de tudo o que se vai referir,
as particularidades anestésicas da anestesia para craniotomia e da
anestesia em doente com epilepsia.
PARTICULARIDADES ANESTÉSICAS
Pré-operatório
Preparar psicologicamente o Doente para a ocorrência de awareness
intraoperatório, dada a necessidade de redução significativa da dose
do agente anestésico utilizado de forma a permitir a realização bem
sucedida da eletrocorticografia.
Confirmar administração de fármacos antiepiléticos habituais
principalmente aqueles para os quais não há disponíveis formas
406
NEUROCIRURGIA
endovenosas (ex.: carbamazepina).

Evitar pré-medicação com anti-histamínico (ranitidina) pelo risco de
ativação de focos epiléticos.
Evitar pré-medicação com benzodiazepinas ou barbitúricos porque
diminuem atividade epileptiforme inter-ictal.
Pode-se usar lidocaína endovenosa na altura da laringoscopia e
intubação oro traqueal mas deve-se evitar a sua utilização posterior.
Intraoperatório
A colocação de grelhas subdurais implica a realização de craniotomias, por
vezes extensas, com risco de hemorragia, pelo que é importante garantir
bons acessos venosos e monitorizar as pressões arteriais de forma
invasiva e contínua.
O procedimento é demorado mas pela necessidades de superficialização
anestésica durante a eletrocorticografia e rápido recobro no final da
cirurgia que permita uma avaliação neurológica eficaz, sugere-se a
utilização de fármacos de curta semivida como os anestésicos gerais
propofol, sevoflurano ou desflurano, não ultrapassando, nestes dois
últimos, doses superiores a 0,5 MAC.
Recomenda-se a monitorização da profundidade anestésica recorrendo
ao índice biespectral (BIS).
Durante a eletrocorticografia reduzir dose de anestésico geral até permitir
deteção satisfatória de alterações eletroencefalográficas características
(atividade epileptiforme inter-ictal), de acordo com o Neurofisiologista
Responsável, sendo para tal frequentemente necessário valores de BIS
superiores a 60, não sendo, no entanto, consensual na literatura qual o
intervalo de valores ideal.
Como analgésico sugere-se a utilização de remifentanil em perfusão pela
facilidade de titulação em função dos parâmetros hemodinâmicos.
Como o Doente se encontra preso ao fixador de Mayfield ou Sugita e
os movimentos poderiam provocar lesões graves sugere-se bloqueio
neuromuscular profundo mediante recurso a relaxante neuromuscular não
despolarizante em perfusão (rocurónio ou cisatracúrio) e monitorização do
mesmo através da utilização de neuroestimulador.
A necessidade de acomodar a grelha subdural pode implicar recurso a
407
NEUROCIRURGIA
terapia anti-edematosa como manitol ou cloreto de sódio hipertónico para

promover relaxamento cerebral.
O recurso à hiperventilação deverá ser limitado porque a hipocápnia
diminui o limiar convulsivo e é pouco eficaz na epilepsia parcial complexa
em que há diminuição da reatividade dos vasos cerebrais ao dióxido de
carbono sanguíneo.
Se houver dificuldade em obter atividade epileptiforme inter-ictal
pode-se, após consulta do Neurofisiologista e do Neurocirurgião
responsáveis, recorrer à ativação farmacológica, que consiste na utilização
de fármacos que promovem descargas epileptiformes, dos quais o mais
eficaz parece ser o alfentanil na dose de 20-50 µg/kg. Podem-se também
utilizar o etomidato na dose de 0,2 mg/kg e o remifentanil na dose de
1-2,5 µg/kg. Um fármaco muito referido na literatura é o metohexital (um
barbitúrico com efeito pró-convulsivante e com semivida muito curta)
na dose de 0,3-0,5 mg/kg, mas que não temos disponível. O próprio
sevoflurano em dose baixa (0,5 MAC) tem efeito pró-convulsivante e tem
potencial para despertar fócus epileptiformes dormentes. O problema
da ativação farmacológica parece ser a falta de especificidade, ou seja, a
possibilidade de fazer aparecer focos epiléticos que não são os nativos do
Doente.
A patologia de base do Doente, a manipulação cerebral, a superficialização
anestésica e a ativação farmacológica poderão facilitar a ocorrência
de convulsões intraoperatórias. Quando houver suspeita clínica e
eletroencefalográfica de crise convulsiva e sempre após consulta do
Neurofisiologista e do Neurocirugião Responsáveis, deverá proceder-se à
irrigação cerebral com solução salina gelada que deve estar disponível na
mesa cirúrgica. Se esta medida for ineficaz deve-se proceder à interrupção
farmacológica da crise convulsiva, idealmente com fármacos de ação
rápida e curta semivida que não comprometam a eletrocorticografia
posterior (ex.: pequenos bolus de propofol).
Iniciar a analgesia pós-operatória ainda no intraoperatório de forma a
permitir o máximo conforto ao Doente após suspensão da perfusão de
remifentanil.
Evitar fármacos que alterem a função plaquetária (ex.. AINES clássicos) e
fármacos que diminuam limiar convulsivo, como tramadol ou meperidina
408
NEUROCIRURGIA
(nos doentes com insuficiência renal).

Um esquema analgésico possível pode ser a combinação de paracetamol,
com morfina. A associação de um inibidor seletivo da COOX-2 (ex.:
parecoxib) permitirá diminuir a dose de opióide necessário, diminuindo os
seus efeitos laterais (náuseas, vómitos, sedação exagerada, depressão
respiratória). Este fármaco deve ser evitado em doentes com doença
arterial obstrutiva (coronariopatia ou doença arterial periférica).
Deve fazer-se profilaxia de náuseas e vómitos pós-operatórios recorrendo
à dexametasona, ao ondansetron e/ou droperidol na dose antiemética.
Pós-operatório imediato
Os Doentes epiléticos têm frequentemente um recobro anestésico mais
prolongado sem traduzir patologia subjacente.
No entanto, o atraso na recuperação do estado de consciência deve
fazer pensar em atividade epilética ou, no caso particular da colocação da
grelha subdural, em complicações mais graves, mas felizmente menos
frequentes, como a hemorragia cerebral (a grelha pode deslocar-se e
lacerar os seios venosos durais) ou o edema cerebral.
A possibilidade de ocorrência de crise convulsiva deve estar sempre
presente, embora seja muitas vezes difícil de distinguir de outras
ocorrências frequentes no pós-operatório imediato, como a agitação
psicomotora ou o shivering.
O aquecimento ativo do Doente e a medicação com pequeno bolus de
meperidina (Ex: 20 mg EV) poderão ajudar a perceber se determinado
movimento repetitivo de um Doente poderá traduzir atividade epilética ou
o mais vulgar e benigno shivering.
CONCLUSÃO
O sucesso deste procedimento passa obrigatoriamente por uma

comunicação estreita entre o Neurofisiologista, o Neurocirurgião e o
Anestesiologista, de forma a garantir a máxima segurança e conforto do
Doente e obter a melhor avaliação possível que permita a intervenção
cirúrgica com o melhor resultado clínico.
409
NEUROCIRURGIA
Bibliografia
410
NEUROCIRURGIA
Lemkuil BP. Cottrell and Young’s Neuroanesthesia – Diagnostic Surgical

procedures for Intractable Epilepsy (Chapter 17, pp 302-303). 2011. 5th
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411
NEUROCIRURGIA
4. Utilização de
Dexmedetomidina
na Estimulação Cerebral
Profunda
Protocolo
ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA (ECP)
A ECP é um procedimento cirúrgico utilizado no tratamento de sintomas

de patologias do movimento, como a Doença de Parkinson. A técnica
anestésica utilizada torna-se desafiante, pois o posicionamento
do doente e a suspensão da medicação habitual, fazem com que
o desconforto, ansiedade, rigidez e tremor possam ser difíceis de
manusear. Para além disso, torna-se necessário manter estes doentes
acordados, cooperantes e confortáveis, com um bom controlo tensional
e sem interferir com os registos dos microeléctrodos e avaliação clínica
intraoperatória.
A dexmedetomidina, um agonista adrenérgico alfa 2, torna-se o fármaco

ideal para este tipo de procedimento, dado o seu efeito ansiolítico,
sedativo e analgésico, com preservação da ventilação espontânea,
curta duração de ação e pela ausência de interferência com os registos
neurofisiológicos dos microeléctrodos e avaliação clínica intraoperatórios.
CONTRAINDICAÇÕES
• Instabilidade hemodinâmica
• BAV 2º, 3º graus ou Bradicardia (FC<50 bpm)
• Lesão cerebral aguda
• Disfunção hepática grave
412
NEUROCIRURGIA
POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO
• Monitorização standard ASA (ECG 5 derivações, oximetria de pulso

e PNI)
• Oxigénio 3L/min (CN), com capnografia
• Preparação: diluir em Glicose 5% ou NaCl 0.9% para concentração de
4mcg/ml (2mL Dexmedetomidina + 48 mL NaCl, total 50 ml).
• Dose recomendada:
- Perfusão 0.1-0.6mcg/Kg/h, titulando dose de acordo com grau de
sedação pretendido:
◦ RASS 3-4 na colocação de pins e realização de trépano
◦ RASS 2 durante registos dos microeléctrodos e avaliação clínica
- Suspender temporariamente se ausência de sintomas habituais
(tremores) ou doente não cooperante.
413
NEUROCIRURGIA
Bibliografia
414
NEUROCIRURGIA
Venkatraghavan L, Luciano M, Manninen P. Anesthetic Management

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415
NEUROCIRURGIA
5. Manuseamento
Anestésico do Tratamento
Endovascular do AVC
Isquémico
Protocolo
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA:
• A avaliação pré-operatória deve ser feita com a maior brevidade

possível para evitar atraso na terapêutica endovascular.
• Devem ser seguidos os standards da ASA para procedimentos de
emergência.
MANUSEAMENTO ANESTÉSICO
ANESTESIA/SEDAÇÃO
A anestesia geral (AG) é recomendada em doentes:

• previamente entubados;
• não cooperantes;
• na maioria dos doentes com AVCs da circulação posterior.
A anestesia local (AL) com sedação ligeira em doentes:

• colaborantes com a via aérea protegida.
• As recomendações da ASA para a sedação devem ser seguidas.
• Deve estar sempre preparado todo o material para a possibilidade de
ser necessário converter rapidamente para AG.
• A escolha dos fármacos deve ser feita individualmente, de acordo
com o doente, em estreita comunicação com o neurorradiologista de
intervenção e privilegiando fármacos de semivida curta que permitam
monitorização neurológica, e deteção mais precoce de complicações.
416
NEUROCIRURGIA
• Quando o Doente está acordado, a remoção mecânica do trombo

pode originar cefaleia intensa por tração vascular e meníngea pelo que
se recomenda administração de bolus de analgésico de ação rápida
e semivida curta ( ex.: alfentanil, 10 a 20 µg/kg, EV) nos 30 segundos
prévios à manobra.
MONITORIZAÇÃO
• Estado neurológico ( estado de consciência, deficits prévios, ocorrência

de crises convulsivas, por exemplo ) ECG contínuo, oximetria de pulso,
frequência respiratória, capnografia e capnometria e pressão arterial
invasiva durante o procedimento.
Nota: Se a cateterização arterial se revelar difícil não deve atrasar início

do procedimento optando-se por monitorização não invasiva da pressão
arterial.
OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO
Entubação oro traqueal em doentes com:

• afundamento do estado de consciência
• sinais de compromisso da via aérea
• náuseas e/ou vómitos
• hipoxia
• hipercapnia
• obstrução da via aérea na sequência de sedação
• ocorrência de crises convulsivas
Oxigénio suplementar durante sedação titulado para manter SpO2 entre
95 e 97% e PaO2 entre 67,5 e 75 mmHg.
Durante a anestesia geral a ventilação deve almejar a normocápnia
(PaCO2: 33,7 e 37,5 mHg ).
Durante a sedação deve ser evitada a hipercápnia.
MANUSEAMENTO HEMODINÂMICO
• A monitorização hemodinâmica deve ser iniciada e mantida assim que

o diagnóstico de AVC for feito.
• A pressão arterial sistólica deve ser mantida entre 140 e 180 mmHg
417
NEUROCIRURGIA
• A pressão arterial diastólica deve ser mantida abaixo de 105 mmHg.

• Deve-se evitar a diminuição da PA sistólica abaixo de 140 mmHg
durante a indução anestésica.
• A escolha do vasopressor deve ser ponderada caso a caso.
• Os alvos de pressão arterial após o procedimento devem ser discutidos
com Neurorradiologista de Intervenção e/ou do Neurologista.
FLUIDOTERAPIA
• Manter a euvolémia com fluídos isotónicos sem glicose.
CONTROLO DA GLICEMIA
• Medição da glicemia capilar antes e de hora a hora durante o procedimento.

• É recomendado protocolo de administração de insulina
• Manter glicemia entre 70-140 mg/dl
• Administração de insulina se glicemia > 140 mg/dl
• Tratamento de hipoglicemia quando < 50 mg/dl
TEMPERATURA
• Manter temperatura corporal entre 35 e 37ºC

• Tratamento imediato da hipertermia
ANTICOAGULAÇÃO
• Administração de heparina ou protamina, se necessário, de acordo com

indicação da Neurorradiologia.
CATETERIZAÇÃO URETRAL
• Todos os doentes devem ser algaliados no início do procedimento pela

incerteza da duração do mesmo, pela fluidoterapia e pelo volume de
contraste utilizados.
POSICIONAMENTO
• Elevação da cabeceira do Doente ( 30º) antes e após procedimento
MANUSEAMENTO DAS COMPLICAÇÕES
Em caso de hemorragia intracraniana:
418
NEUROCIRURGIA
• o efeito da heparina deve ser imediatamente revertido com protamina.

• Manter PA sistólica superior a 140 mmHg
• Em doentes com hipertensão arterial a pressão arterial não deve ser
• diminuída abruptamente
• Recomendado Labetatol e/ou Nicardipina com objetivo de PA sistólica
inferior a 180 mmHg e PA média inferior a 130 mmHg
RECOMENDAÇÕES PÓS-PROCEDIMENTO
• O Doente deve ser internado na Unidade de AVC, na Unidade de

Cuidados Intermédios Neurocríticos, na UCI Neurocríticos ou outra, de
acordo com as suas necessidades, as disponibilidades no momento e
após conferência com Neurorradiologista e Neurologista Responsáveis.
• Manter monitorização utilizada durante o procedimento durante o
transporte do Doente à Unidade de destino.
419
NEUROCIRURGIA
Bibliografia
420
NEUROCIRURGIA
Talke PO, Sharma D, Heyer EJ, Bergese SD, Blackham KA, Stevens RD.
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421
NEUROCIRURGIA
6. Manuseamento
Anestésico do Tratamento
Endovascular de
Aneurismas Intracranianos
Protocolo
A embolização de aneurismas cerebrais é uma técnica cada vez mais

frequente, realizada fora do bloco operatório ( sala de angiografia ) mas
que deve ser abordada, do ponto de vista anestésico, com o mesmo grau
de cuidado e complexidade que anestesia para a clipagem cirúrgica que
decorre no bloco operatório.
Seguir orientações da Norma 029/2013 de 31/12/2013 ( atualizada a

24/04/2015 ) da Direção-Geral da Saúde para Avaliação Pré-Anestésica
Para Procedimentos Eletivos ( Cirurgia de risco intermédio ).
Deve ser assegurado o apoio pós-operatório adequado antes do início do

procedimento, contactando-se para tal o Serviço de Medicina Intensiva.
MANUSEIO ANESTÉSICO
A anestesia geral com intubação oro traqueal e ventilação mecânica é

recomendada pela necessidade de imobilidade absoluta do Doente, pela
necessidade de controlo hemodinâmico apertado e pela possibilidade de
recurso a períodos de apneia controlada.
PREPARAÇÃO ANESTÉSICA
Seguir as Orientações da OMS para a Cirurgia Segura 2009
422
NEUROCIRURGIA
INDUÇÃO ANESTÉSICA
Deve decorrer em ambiente calmo.

Não deve ser solicitado qualquer esforço ao doente ( ex.: transferência
maca-mesa de angiografia ).
Ansiólise farmacológica sempre que necessário.
Profundidade anestésica e bloqueio neuromuscular adequados de forma
a suprimir a resposta simpática à laringoscopia e à intubação oro traqueal.
Suplementação farmacológica ( lidocaína EV, remifentanil, ou bloqueador
beta ) com o mesmo objetivo.
MONITORIZAÇÃO
Standard II da ASA, pressão arterial invasiva, monitorização da

profundidade anestésica com monitor de EEG processado e, sempre que
possível, monitorização da oximetria cerebral com tecnologia NIRS.
MANUTENÇÃO ANESTÉSICA
Profundidade anestésica adequada, guiada por BIS, mantendo valores

entre 40 e 60.
Bloqueio neuromuscular profundo ( TOF = 0 e CPT = 1 )
O estímulo nociceptivo associado ao tratamento endovascular de
aneurismas intracranianos é muito baixo, pelo que são necessárias
baixas doses de opióide (remifentanil em perfusão, bolus de fentanil ou
alfentanil ).
Manutenção da estabilidade cardiovascular, evitando elevações na
pressão arterial que podem causar rotura aneurismática, mantendo
simultaneamente uma perfusão cerebral adequada.
As respostas tensionais podem ser anuladas com bolus de remifentanil,
lidocaína endovenosa ou recurso a bloqueador beta de curta duração de
ação (Ex: esmolol).
O protóxido de azoto não deve ser utilizado porque aumenta o fluxo
sanguíneo cerebral, a pressão intracraniana e o risco de embolia gasosa
e de vómitos.
VENTILAÇÃO
Ventilação mecânica controlada tendo como objetivo a obtenção de
423
NEUROCIRURGIA
normocápnia ( PaCO2 35-45 mmHg )
CATETERIZAÇÃO URETRAL
Monitorização do débito urinário e diurese aumentada pelo volume e tipo

de contraste utilizados.
CATETERIZAÇÃO VENOSA CENTRAL
A colocação de cateter venoso central deve ser ponderada caso a caso e

deve ter em conta a disponibilidade de outros acessos venosos de bom
calibre, possibilidade de utilização de aminas e o destino do Doente após
a intervenção.
Sempre que possível, deve privilegiar-se a localização subclávia.
MANUSEAMENTO HEMODINÂMICO
A integridade de um aneurisma depende da pressão transmural (TMP).

A TMP é calculada pela diferença entre a pressão dentro do aneurisma
(equivalente à TAM) e a pressão fora do aneurisma (equivalente à PIC).
Portanto, TMP = TAM - PIC.
Evitar o aumento da TA sistólica durante a indução anestésica.

A TAM deve ser mantida entre 50 e 70 mmHg até a embolização estar
completa.
Após a conclusão da embolização, a TAM pode aumentar, mas deve ser
mantida 10 a 20% abaixo dos níveis basais. Os alvos de tensão arterial
após o procedimento devem ser discutidos com Neurorradiologista de
Intervenção e Neurointensivista.
FLUIDOTERAPIA
Manter a normovolémia com fluídos isotónicos sem glicose.
CONTROLO DA GLICEMIA
Medição da glicemia capilar inicialmente, e de hora a hora durante o

procedimento.
Manter normoglicemia ( 70-140 mg/dl ).
É recomendado protocolo de administração de insulina endovenosa.
424
NEUROCIRURGIA
Administração de insulina se glicemia > 140 mg/dl.

Tratamento de hipoglicemia quando < 50 mg/dl.
TEMPERATURA
Manter temperatura corporal entre 35 e 37ºC

Tratamento imediato da hipertermia (associa-se a piores outcomes).
A hipotermia moderada não demonstrou melhorar o outcome neurológico
ANTICOAGULAÇÃO
Administração de heparina, de acordo com indicação da Neurorradiologia

(70 a 100 U/ kg) para impedir a oclusão do vaso.
Se disponível, deve-se obter um tempo de coagulação ativado (ACT) no
início de cada procedimento (intervalo normal de 90 a 130 segundos) e
manter um alvo de 2 a 3 vezes o ACT inicial (doses adicionais de heparina
IV podem ser necessárias).
Ácido acetilsalicílico e clopidogrel também podem ser necessários.
Em casos difíceis, o abciximab pode ser eficaz para o tratamento de
complicações trombóticas relacionadas com o procedimento.
NÁUSEAS E VÓMITOS PÓS-OPERATÓRIOS
A ocorrência de vómitos no pós-operatório pode ser altamente prejudicial

pelo aumento da pressão intracraniana que acarreta.
Recomenda-se profilaxia dupla ou tripla ( consoante fatores de risco do
doente ) das náuseas e vómitos pós-operatórios.
RECOBRO ANESTÉSICO
A decisão de acordar o Doente ou mantê-Lo sedado e ventilado deve

ser tomada após conferência com Neurorradiologista responsável,
tendo em consideração, por exemplo, a patologia associada, o estado
de anticoagulação, a possibilidade de exame neurológico precoce, entre
outros.
Se a decisão for acordar o Doente, é muito importante proporcionar um
despertar tranquilo, sem instabilidade hemodinâmica, tosse ou vómitos,
para evitar o aumento da pressão intracraniana.
As medidas farmacológicas para suprimir a resposta autonómica durante
425
NEUROCIRURGIA
a laringoscopia e intubação oro traqueal podem ser repetidas durante a

extubação.
A pressão arterial pode voltar ao normal ou até uma pressão arterial
sistólica de 160mmHg.
Um aneurisma não embolizado ou incompletamente tratado pode exigir
uma hipotensão induzida.
Após despertar é desejável realizar uma avaliação neurológica precoce.
O doente deve ser internado no Serviço de Medicina Intensiva, de acordo
com as suas necessidades, as disponibilidades no momento e de acordo
com Neurorradiologista e Intensivista responsáveis.
Manter a monitorização utilizada durante o procedimento no transporte
do doente à Unidade de destino.
MANUSEAMENTO DAS COMPLICAÇÕES
As complicações podem ser oclusivas ou hemorrágicas.
Hemorragia
Causas:
• Espontânea
• Causada pela hipertensão durante a laringoscopia, profundidade
anestésica inadequada, associada ao uso de drogas vasoativas.
• Causada pela manipulação do microcateter, fio guia, coil ou da injeção
de contraste.
Diagnóstico: Pode haver um aumento repentino e muito marcado

pressão arterial, com ou sem redução da frequência cardíaca, devido à
elevação da pressão intracraniana, e o extravasamento de material de
contraste pode ser observado pelo Neurorradiologista.
Tratamento: É importante manter uma boa comunicação entre o

Anestesista e o Neurorradiologista.
O efeito da heparina deve ser imediatamente revertido com protamina
(1mg/100U de heparina)
Em doentes com hipertensão arterial, a tensão arterial não deve ser
diminuída abruptamente. O tratamento agressivo de elevações marcadas
predispõe ao risco de isquemia em áreas com perda de autorregulação.
426
NEUROCIRURGIA
Portanto, parece melhor reservar terapia anti-hipertensiva para doentes

com elevações extremas. Uma prática comum é manter a tensão no nível
prévio à hemorragia.
Recomendado Labetatol e/ou Nicardipina com objetivo de pressão
arterial sistólica inferior a 180 mmHg e média inferior a 130 mmHg.
A hiperventilação e os agentes osmoticamente ativos, como solução
salina hipertónica ou manitol, podem ser necessários para controlar o
aumento da pressão arterial.
Se o tratamento endovascular estiver incompleto ou mal sucedido, a
craniotomia e a clipagem cirúrgica podem ser necessárias e as condições
operatórias podem ser inferiores ao ideal.
Tromboembolismo
Pode ocorrer durante a colocação do coil ou no período pós-operatório,
por migração do coil ou protusão deste sob os vasos adjacentes.
Tratamento: administração de heparina ou agentes antiplaquetários

(consoante indicação do Neurorradiologista), e aumento do fluxo
sanguíneo colateral por aumento da pressão arterial 30-40% acima do
valor basal.
Vasospasmo cerebral:
Tratamento de vasoespasmo estabelecido: Nimodipina
Pode ser administrada por via oral, endovenosa ou intra-arterial.
Terapia triplo "H":

Hipertensão: TAM> 20 mmHg superior à TAM pré-operatória.
Hipervolemia: PVC de 8 a 12 mmHg.
Hemodiluição: hematócrito de 30%-35%.
427
NEUROCIRURGIA
Bibliografia
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NEUROCIRURGIA
Schulenburg E, Matta B. Anaesthesia for interventional neuroradiology.

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429
NEUROCIRURGIA
7. Utilização de Adenosina
em Clipagem de
Aneurismas Cerebrais
Protocolo
INTRODUÇÃO
A hemorragia subaracnoideia (HSA) aneurismática apresenta uma

elevada taxa de mortalidade de 40 a 50%, pelo que o diagnóstico célere
e a adequada abordagem terapêutica são desejáveis. Não obstante os
últimos avanços na área da neurorradiologia de intervenção, a cirurgia
de clipagem continua a ser uma opção de tratamento e em alguns casos
primeira indicação de acordo com a localização e/ou morfologia do
aneurisma. Existem diferentes métodos que permitem maior segurança
na disseção dos tecidos peri-aneurisma ao diminuírem a perfusão do
aneurisma e ao permitirem melhor visualização do colo aneurismático e
colocação do clip definitivo. Os métodos mais comuns incluem o recurso
a (I) colocação de clip temporário proximal à artéria; (II) clampagem
temporária extracraniana da carótida interna ipsilateral; (III) oclusão do
fluxo cerebral com balão endovascular; (IV) paragem cardíaca temporária
com recurso à adenosina.
A administração da adenosina, conduz a bloqueio auriculoventricular,
bradicardia, pausa sinusal e paragem cardíaca dose dependente,
resultando numa diminuição significativa do débito cardíaco e da
pressão arterial média. A sua escolha como adjuvante à técnica de
clipagem de aneurisma, reside no fato de apresentar efeitos previsíveis,
nomeadamente no que diz respeito à duração e magnitude do seu efeito,
reduzidos efeitos laterais, utilização tecnicamente simples e baixo índice
de complicações intraoperatórias.
430
NEUROCIRURGIA
INDICAÇÕES
Atualmente, não existem indicações formais para o uso da adenosina,

mas situações clínicas nas quais é consensual que o seu uso é um
adjuvante na abordagem cirúrgica.
• Aneurismas grandes (> 10mm) e/ou profundos paraclinóides e da base
do crânio em que o recurso ao uso do clip temporário é tecnicamente
difícil ou impossível;
• Risco elevado de rutura e/ou rutura intraoperatória;
• Aterosclerose grave que condiciona colocação de clip provisório;
• Necessidade de visualização adequada das artérias perfurantes
adjacentes;
CONTRAINDICAÇÕES
• Hiperreactividade brônquica; particularmente doentes com asma ou

DPOC de difícil controlo;
• Doença coronária grave: estenose grave da coronária esquerda (>80%)
ou doença coronária grave multivaso;
• Defeitos pré-existentes na condução auriculoventricular;
• Alergia ao fármaco;
• A administração de dipiridamol, metilxantinas e nimodipina pode
prolongar a ação da adenosina (contraindicação relativa);
COMPLICAÇÕES
• Arritmias cardíacas transitórias como fibrilação auricular e bloqueio

auriculoventricular, podem ser observadas, particularmente em doentes
com história pré-operatória de enfarte agudo do miocárdio.
A ocorrência de fibrilação auricular com necessidade de cardioversão
ou de bloqueio auriculoventricular persistente, ainda que raros, foram
descritos em algumas revisões.
• Aumento isolado das troponinas.
• Paragem cardiorrespiratória (um único caso, em doente com
antecedente de doença coronária).
431
NEUROCIRURGIA
CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS
• Abordagem anestésica de rotina para cirurgia de clipagem de aneurisma

com pressão arterial invasiva e cateter venoso central;
• Por precaução, colocação de elétrodos multifunções na posição

convencional para cardioversão elétrica ou função de pacemaker externo;
• Indução de Burst supression previamente à administração de adenosina;
DOSE
A adenosina pode ser administrada em bolus fixos, titulados até ao

efeito desejado ou através do cálculo da dose necessária para o efeito
pretendido e a duração do mesmo. A utilização de doses incrementais de
adenosina pode conduzir a taquifilaxia.
A administração de adenosina poderá ocorrer por um cateter periférico
de grande calibre ou cateter venoso central, seguido da administração
rápida e imediata de 20 ml de soro fisiológico.
Bólus
• 6-12mg >> 1mg/s de paragem (bradicardia e hipotensão severa)

Entre bólus repetidos, deve ser assegurado que a frequência cardíaca
e a tensão arterial voltem aos valores pré-adenosina. O período de
hipotensão após a assistolia apresenta uma duração mínima de 1 minuto.
Dose
• 0.3-0.4mg/kg (peso ideal) para uma paragem de aproximadamente 45s

• 0.24-0.42 mg/kg (peso ideal) para 30-60 s de hipotensão
Nota: Não são realizados ajustes à dose de adenosina de acordo com

o acesso através do qual é administrada, todavia o início de ação é
particularmente célere quando por cateter venoso central.
432
NEUROCIRURGIA
Cálculo do peso ideal (PI):

• Homens: PI = 50 + 0,91 x (alt cm - 152.4)
• Mulheres: PI = 45.5 + 0,91 x (alt cm - 152,4)
Usar o peso real do doente se IMC <19
433
NEUROCIRURGIA
Bibliografia
434
NEUROCIRURGIA
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435
NEUROCIRURGIA
8. Administração de Ácido
Tranexâmico na Cirurgia de
Craniossinostose
Protocolo
OBJETIVO/ENQUADRAMENTO
A craniossinostose é uma condição clínica definida pela fusão prematura
de uma ou mais suturas cranianas, levando à restrição do volume craniano.
A sua incidência é de aproximadamente 0,6 por 1000 nascimentos1. O
tratamento convencional envolve a expansão e remodelação do crânio no
início da infância, de modo a prevenir o aumento da pressão intracraniana
e a compressão cerebral. Estes procedimentos resultam geralmente
numa perda sanguínea considerável2. As complicações relacionadas
com a hemorragia perioperatória incluem hipotensão grave, acidose
metabólica, embolia gasosa, coagulopatia, infeção e lesão pulmonar aguda.
A hemorragia perioperatória e a consequente necessidade de transfusão
sanguínea associa-se a uma morbilidade e mortalidade significativas. A
prevenção da hemorragia perioperatória está associada a menores riscos
e custos3.
Os agentes anti fibrinolíticos, como o Ácido Tranexâmico (TXA), reduzem
a perda sanguínea e a necessidade de transfusão de hemoderivados
em diferentes procedimentos, incluindo cirurgias em idade pediátrica3.
O TXA é um aminoácido sintético, análogo da lisina, que forma um
complexo reversível com o plasminogénio, bloqueando competitivamente
a conversão de plasminogénio em plasmina, o que leva a uma maior
estabilidade do coágulo de fibrina3,4. Em doses mais altas, o TXA é um
inibidor direto da plasmina e, consequentemente, um inibidor indireto
de todas as vias ativadas pela plasmina3. O TXA tem um bom perfil de
segurança, é eficaz, facilmente administrado por via endovenosa e deve
ser considerado como uma modalidade de prevenção e tratamento da
hemorragia em idade pediátrica3.
436
NEUROCIRURGIA
ÂMBITO
Serviço de Anestesiologia / Neurocirurgia Pediátrica
INDICAÇÕES
A administração profilática de TXA é um componente essencial de uma

estratégia poupadora de sangue perioperatória e deve ser utilizada em todos
os doentes pediátricos submetidos a cirurgia de alto risco hemorrágico3.
CONTRA-INDICAÇÕES
Absolutas
• Doença tromboembólica ativa
• Coagulopatia
Relativas
• Coagulopatia pré-existente
• Anticoagulantes orais
• Doença trombótica adquirida ou hereditária
• Disfunção renal
EFEITOS ADVERSOS
Raros
• Reações alérgicas de pele
• Hipotensão (injeção intravenosa rápida)
• Náuseas, vómitos, diarreia
• Alterações visuais
Muito raros
• Eventos tromboembólicos
• Convulsões (dose alta)
• Reações de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia)
POSOLOGIA
Ácido Tranexâmico:
• Dose de carga: 10-30 mg/kg durante 15 minutos depois da indução
anestésica e antes da incisão cirúrgica.
• Dose de manutenção: 5-10 mg/kg/h durante o procedimento cirúrgico.
437
NEUROCIRURGIA
Bibliografia
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NEUROCIRURGIA
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439
NEUROCIRURGIA
9. Teste de Wada com

Utilização de Etomidato
INTRODUÇÃO
O teste de Wada é um procedimento utilizado para estabelecer a

dominância hemisférica da linguagem e avaliar o risco de desenvolver
um distúrbio amnésico após intervenção cirúrgica. O teste de Wada pode,
em casos selecionados, integrar a avaliação pré- cirúrgica de doentes
propostos para cirurgia de epilepsia.
PROCEDIMENTO
O procedimento é realizado no bloco de neurorradiologia de intervenção.
AVALIAÇÃO ANESTÉSICA PRÉ-INTERVENÇÃO
Este procedimento implica investigação e otimização pré-operatórias

de acordo com os protocolos em vigor e em semelhança a outros
procedimentos.
MONITORIZAÇÃO
ECG de 12 derivações
SaO2
PNI
EEG de 24 canais (responsabilidade da neurofisiologia)
BIS clássico ou bilateral
ATRIBUIÇÃO DE PAPÉIS
Anestesiologia - Administração do fármaco e monitorização do doente.

Neuropsicologia – Realização de testes de avaliação da função motora,
linguagem e memória durante o procedimento.
Neurorradiologia - Colocação do acesso femoral até à carótida interna para
a administração de etomidato e realização de angiografia pré teste.
440
NEUROCIRURGIA
Neurofisiologia - avaliação electroencefalográfica prévia e durante o

exame.
PROCEDIMENTO
• Colocação de acesso intravenoso (mínimo 20G – não deve limitar a

mobilidade do membro superior ipsilateral)
• Colocação do acesso vascular para a realização do teste de Wada.
Independentemente do cateter selecionado deve ser sempre conhecido
ou mesmo medido o espaço morto do cateter. O cateter mais utilizado
neste contexto apresenta habitualmente um diâmetro de 5F e 1.2 ml
de espaço morto. O cateter é colocado via femoral até à carótida interna
ipsilateral (responsabilidade do neurorradiologista).
• Habitualmente é realizada uma angiografia cerebral prévia à
administração do etomidato de modo a verificar a ausência de circulação
vascular anormal que impeça ou altere a validade do teste.
• Realização de EEG de base. (responsabilidade da neurofisiologia)
• Avaliação pré injeção por parte da neuropsicologia.
PAPEL DO ANESTESIOLOGISTA
• Deverão existir pré-preparados a atropina, o midazolam e o propofol.

• O sistema de infusão não deve ser aberto pelo anestesiologista, mas
entregue estéril ao neurorradiologista. A extremidade proximal será da
responsabilidade do anestesiologista para que a mesma seja conectada à
seringa de 20 ml de etomidato (2 mg/dl). Após preenchimento do cateter,
a ponta distal é conectada ao angiocateter.
• Administração de um bolus de etomidato (via cateter femoral) de 1 ml a
2 mg/dl durante 20 segundos, seguido de uma infusão a 8 ml/h.
Esta administração só se verifica quando o anestesiologista,
neurofisiologista e neuropsicologia estiverem preparados.
• A hemiplegia contralateral e o aparecimento de ondas lentas no EEG
são evidentes entre 30 a 45 segundos.
• Apresentação ao doente dos objetos utilizados na avaliação da
memória.
• A perfusão do etomidato é interrompida por indicação da
neuropsicologia – com avaliação da função motora e a linguagem até à
441
NEUROCIRURGIA
recuperação do estado basal.
ASPETOS A CONSIDERAR
1. Importante que o sistema de perfusão se encontre o mais possível

junto ao doente.
2. Importante evitar a ocorrência de flush inadvertido durante a

administração do fármaco ou após a sua interrupção.
3. Evitar PNI durante a demonstração dos objetos – pode ser motivo de

distração.
4. Ainda que raro – alguns doentes podem tornar se violentos – pelo que
o propofol e o midazolam devem estar sempre preparados.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Lashmi Venkatraghavan do Departamento de Anestesiologia

do Toronto Western Hospital pela sua colaboração na elaboração
deste protocolo.
442
NEUROCIRURGIA
Bibliografia
443
NEUROCIRURGIA
Mariappan R, Manninen P, McAndrews MP, et al. Intracarotid

etomidate is a safe alternative to sodium amobarbital for the Wada
test. J Neurosurg Anesthesiol. 2013; 25(4): 408-413
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memory test (eSAM): a new drug and improved intracarotid procedure.
Neurology. 2005; 65(11): 1723-1729
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etomidate is a safe alternative to sodium amobarbital for the Wada
test. J Neurosurg Anesthesiol. 2013; 25(4): 408-413
444
06.
Complicações
1. Abordagem da Reação Alérgica Perioperatória 446
2. Manuseio de Suspeita de Hipertermia Maligna 456

no Serviço de Cirurgia de Ambulatório do CHUSJ
3. Alergia ao Latex - Protocolo 462
4. Abordagem Toxicidade por Anestésicos 471

Locais – Lipid Rescue
5. Prevenção e Tratamento da Aspiração 475

Pulmonar - Protocolo
445
COMPLICAÇÕES
1. Abordagem da Reação
Alérgica Perioperatória
EPIDEMIOLOGIA
A incidência de reação alérgica perioperatória varia de 1/1250 a 1/18600

por procedimento anestésico. A variabilidade geográfica é significativa,
particularmente considerando os fármacos e substâncias envolvidas.
CLÍNICA
A suspeição clínica da ocorrência de uma reação alérgica perioperatória

baseia-se num conjunto de sintomas sugestivos relacionados com a
administração de um potencial alergénio.
A reação alérgica perioperatória imediata é habitualmente caraterizada de
acordo com a sua apresentação e gravidade clínicas, baseada na escala
modificada de “Ring and Messmer” (Tabela 1).
Grau Sinais clínicos

I Pele, sinais mucosos ou ambos: eritema generalizado, urticaria extensa,
ou ambos com ou sem angioedema
II Envolvimento multiorgânico moderado: pele, sinais mucosos, ou ambos
com ou sem hipotensão moderada associada, taquicardia, broncospasmo
moderado ou sintomas gastrointestinais
III Envolvimento de um órgão ou multiorgânico, ameaçador de vida:
hipotensão marcada, taquicardia ou bradicardia com ou sem arritmias
cardíacas, broncospasmo severo, sinais cutâneos/mucosas ou sintomas
gastrointestinais
IV Paragem cardiorrespiratória
Tabela 1. Gravidade da reação alérgica perioperatória de acordo com a

escala “Ring and Messmer” modificada
A apresentação clínica típica de uma reação grau III, caracteriza-se

pelo início súbito de hipotensão significativa, muitas vezes associada
a taquicardia, ou mesmo bradicardia (reflexo de Bezold-Jarish). O
446
COMPLICAÇÕES
broncospasmo é habitualmente mais frequente em doentes com

hiperreatividade da via aérea prévia. Manifestações cutâneas, como
eritema generalizado ou urticária, estão frequentemente presentes,
estando muitas vezes escondidos pelos campos cirúrgicos. A
reação grau IV corresponde a paragem cardiorrespiratória, sendo
a apresentação habitual um ritmo de atividade elétrica sem pulso.
Hipotensão isolada e paragem cardiovascular podem ser a primeira
apresentação de uma anafilaxia perioperatória, com ausência de
sinais cutâneos até recuperação adequada da perfusão. Neste
sentido, a anafilaxia deve ser considerada como possível diagnóstico
diferencial se hipotensão ou broncospasmo refractários ou paragem
cardiorrespiratória não expectável.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
O diagnóstico diferencial de reação alérgica deverá ter em atenção fatores

anestésicos ou cirúrgicos. Se a clínica apresentada apenas se reportar
a um sistema fisiológico e a triptase sérica não apresentar elevação
comparativamente ao basal, a probabilidade de se tratar de uma reação
alérgica é baixa e como tal não será necessário investigação adicional
IV 2).
(Tabela
Hipotensão isolada sem aumento das triptases séricas
• Agentes anestésicos
• Efeito vasodilatador do bloqueio do neuroeixo
• Síndrome da implantação do cimento
• Embolia líquido amniótico
• Embolia pulmonar
• Hemorragia massiva
• Outros tipos de choque
Broncospasmo isolado sem aumento das triptases séricas
• Asma/DPOC não diagnosticada ou não controlada
• Hiperreatividade das VA (fatores predisponentes como asma, tabagismo ou
infeção vias respiratórias)
• Profundidade anestésica inadequada
• Tubo orotraqueal mal posicionado
• Aspiração
Angioedema isolado ou angioedema laríngeo/faríngeo sem aumento
das triptases séricas
• Edema tecidos moles como resultado da manipulação da via aérea aquando da
inserção dos dispositivos supraglóticos ou entubação difícil
• Angioedema provocado por fármacos como IECAS (inicio 1-8h após a cirurgia)
• Angioedema hereditário ou adquirido
447
COMPLICAÇÕES
Sintomas cutâneos isolados ou com hipotensão/taquicardia

associadas, sem aumento das triptases séricas
• Libertação não especifica de histamina
• Exacerbação de urticária crónica pré-existente/angioedema
• Oxitocina
• Síndrome tração mesentérica
Outros
• Doença dos mastócitos
Tabela 2. Diagnósticos diferenciais da reação alérgica perioperatória
ABORDAGEM DA REAÇÃO ALÉRGICA PERIOPERATÓRIA
A abordagem perioperatória da reação alérgica suspeita deverá ter

em atenção os seguintes aspetos: diagnóstico atempado, dose de
adrenalina e ressuscitação da volémia intravascular adequadas.
As recomendações na abordagem da reação alérgica perioperatória
são consistentes apenas nas reações grau I.
Reações grau I
• não necessitam de tratamento com adrenalina
• abordagem sistemática ABCD
• chamar ajuda
• O2 100%
• remover potenciais triggers
Por esse motivo, o grupo da International Suspected Perioperative

Allergic Reaction (ISPAR) desenvolveu consensos para o manuseio de
reações alérgicas suspeitas nos adultos, considerando os seguintes
aspetos:
1. Dose de adrenalina de acordo com a gravidade da reação

2. Dose de fluidos de acordo com a gravidade da reação
3. Indicação para início de compressões cardíacas
4. Manuseio da anafilaxia refratária
5. Uso de corticosteróides e anti-histamínicos
6. Vigilância clínica pós evento
7. Estudo laboratorial
448
COMPLICAÇÕES
1. DOSE DE ADRENALINA
As recomendações sugerem que a dose de adrenalina deve ser estabelecida

de acordo com a apresentação clínica da reação alérgica suspeita. A
administração de doses iniciais de 20 ug a 50 ug está preconizada para
reações grau II e III respetivamente. No caso particular da reação grau III,
recomenda-se uma dose inicial de 100 ug na ausência e/ou resposta
inadequada a outro tratamento instituído. Se a resposta ao primeiro bólus
for insuficiente após 2 minutos da administração, recomenda-se que o
bólus seguinte corresponda ao dobro da dose inicial. Para reações grau IV,
a dose adrenalina é a preconizada no algoritmo de Suporte Avançado de
Vida (SAV).
2. ADMINISTRAÇÃO DE FLUIDOS ENDOVENOSOS
A reação alérgica condiciona vasodilatação e extravasamento capilar

com consequente hipovolémia e diminuição da pré-carga pelo que é
imperativo a administração de fluidos endovenosos.
Recomenda-se um bólus inicial de 0,5L de cristaloide para reações
grau II e 1L para reações grau III, repetindo de acordo com a resposta
clínica. A fluidoterapia adicional deverá ser guiada pela condição
médica e gravidade da anafilaxia.
3. INDICAÇÃO PARA INÍCIO DE COMPRESSÕES CARDÍACAS
É recomendado que sejam iniciadas compressões cardíacas quando houver

evidência de débito cardíaco inadequado ou quando pressão arterial (PA)
sistólica < 50 mmHg.
4. MANUSEIO DA ANAFILAXIA REFRATÁRIA
Anafilaxia refratária implica uma resposta insuficiente ao tratamento

standard e pode ocorrer em resultado da condição médica, cirúrgica ou
anestésica do doente. Recomenda-se que sejam consideradas estratégias
adicionais após 10 minutos de resposta insuficiente apesar da dose
adequada de fluidos e adrenalina.
As recomendações incluem duplicar a dose do bólus inicial de adrenalina e
iniciar perfusão de adrenalina após um total de 3 bólus.
449
COMPLICAÇÕES
Se hipotensão persistente, recomenda-se fluidoterapia adequada e

uso de vasopressores alternativos. No caso de doentes medicados com
bloqueadores beta, administrar glucagon 1-2 mg endovenoso.
Se broncospasmo persistente, recomenda-se broncodilatadores inalados
e ponderar a administração de broncodilatadores endovenosos em casos
refratários.
5. USO DE CORTICÓIDES E ANTI-HISTAMÍNICOS
O uso de corticóides endovenosos é recomendada desde que após

ressuscitação adequada. No caso, dos anti-histamínicos, a sua
administração é sugerida, mas é pouco provável que altere o outcome.
6. VIGILÂNCIA CLÍNICA DO DOENTE APÓS O EVENTO
O risco de recorrência da anafilaxia é baixo, no entanto é recomendado

que todos os doentes sejam monitorizados no mínimo durante 8 horas
após o início da reação. A maioria dos doentes com reações grau III/IV irão
necessitar de admissão em UCI.
7. AMOSTRA DA TRIPTASE SÉRICA
As recomendações preconizam que a primeira amostra de triptase seja

obtida até 1h após o início da reação, a segunda amostra colhida entre as 2
e as 4 horas e a amostra basal pelo menos 24 horas após a reação.
Adrenalina EV Fluidos EV
Bólus 20µg Bólus rápido 500 ml
Se resposta inadequada aos 2 minutos Avaliar resposta
Reação Escalar para 50µg Repetir conforme necessário
grau II Repetir a cada 2 minutos
Se ausência de acesso endovenoso >
300µg intramuscular
Bólus 50µg Bólus rápido 1L
Ou bólus 100µg se resposta Reavaliar resposta
inadequada a outros vasopressores ou Repetir conforme necessário
Reação
broncodilatadores até 30ml/kg
grau III Se resposta inadequada aos 2 minutos
Escalar para 200µg
Repetir a cada 2 minutos
Bólus de 1 mg de adrenalina
Reação
Repetir de acordo com as guidelines de SAV
grau IV Compressões cardíacas se: sistólica < 50mmHg ou EtCO2 <20mmHg
Se resposta inadequada > 10 minutos após o inicio dos sintomas:
Adrenalina: duplicar a dose 450
Se resposta inadequada após mais do que 3 bólus de adrenalina: iniciar
Reação inadequada a outros vasopressores ou Repetir conforme necessário
broncodilatadores até 30ml/kg
grau III Se resposta inadequada aos 2 minutos
IV -para
Escalar PROTOCOLOS
200µg E ALGORITMOS
Repetir a cada 2 minutos
de 1 mg de adrenalina
Reação BólusCOMPLICAÇÕES
Repetir de acordo com as guidelines de SAV
grau IV Compressões cardíacas se: sistólica < 50mmHg ou EtCO <20mmHg
2
Se resposta inadequada > 10 minutos após o inicio dos sintomas:
Adrenalina: duplicar a dose
Se resposta inadequada após mais do que 3 bólus de adrenalina: iniciar
perfusão de adrenalina 0.05-0.1 µg/kg/min
Anafilaxia
refratária
Se hipotensão: considerar adicionar vasopressina 1-2 U com ou sem

perfusão de 2 U/h
Glicagina 1-2mg ( se doente a tomar beta-bloqueador)
Perfusão de noradrenalina: 0.05-0.5 µg/kg/min
Circulação extra corporal: quando disponível
Broncospasmo: considerar adicionar broncodilatadores inalados ou
endovenosos
Triptases
Primeira amostra: 1h após o inicio da reação

séricas
Segunda amostra: 2-4h após a reação

Amostra do valor basal: pelo menos 24 h após a reação
Tabela 3. Manuseio das reações alérgicas perioperatórias suspeitas

e anafilaxia em adultos
ABORDAGEM EM GRUPOS ESPECÍFICOS
Obstetrícia
O manuseio da anafilaxia na parturiente, segue os mesmos princípios de
tratamento das não parturientes e é orientado pela apresentação clínica.
A ressuscitação imediata da parturiente é essencial para um bom outcome
da mãe e do recém-nascido e o tratamento precoce é recomendado
na anafilaxia materna. A cesariana de emergência deve ser ponderada
precocemente se hipotensão persistente independentemente das medidas
instituídas. No caso de paragem cardiovascular superior a 4 minutos, deve
ser ponderada a cesariana perimortem.
População pediátrica
A reação anafilática perioperatória é rara na população pediátrica e quando
ocorre os alergénios mais comuns são o látex e os relaxantes musculares.
É recomendada fluidoterapia com cristaloides na dose de 20ml/kg. A
adrenalina é o fármaco de eleição, não havendo consenso relativamente à
posologia.
• bólus de 2ug/kg para reações grau II
• bólus de 4-10ug/kg a cada 1-2 minutos e perfusão entre 0.1 e 2 ug/kg/
min para reações grau III
• bólus de 10ug/kg a cada 1-4 minutos e perfusão entre 0.1 e 2 ug/kg/
min para reações grau IV
451
COMPLICAÇÕES
MANUSEIO E TOMADA DE DECISÃO APÓS O EVENTO
A decisão de prosseguir ou cancelar a cirurgia, após estabilização do doente

com suspeita de reação alérgica perioperatória depende do caráter (urgente
ou programada) e do tipo de cirurgia.
REFERENCIAÇÃO PARA INVESTIGAÇÃO DE REAÇÕES ALÉRGICAS
Todas as reações grau II a IV e reações grau I com urticária generalizada,

eritema ou ambos devem ser referenciadas para investigação em
consulta de Imunoalergologia. O doente deverá ser informado do evento
perioperatório e da referenciação para consulta.
PREVENÇÃO DE FUTURAS REAÇÕES ALÉRGICAS PERIOPERATÓRIAS
Doentes com reação alérgica prévia e alergénio identificado devem evitar

a exposição ao mesmo. Não existe, evidência de que a profilaxia com
anti-histamínicos H1 e H2 ou corticóides previnam ou diminuam a gravidade
do quadro clínico da reação anafilática.
Todavia, pode haver algum benefício da pré-medicação com
anti-histamínicos em doentes com reações de grau I causadas pela
libertação não específica de histamina, pelo que é recomendada em
algumas guidelines.
452
COMPLICAÇÕES
Paciente com reação alérgica perioperatória suspeita
Procedimento Procedimento urgente eletivo Procedimento

emergente (Ex cirurgia neoplásica) eletivo não urgente
Sem informação Reunir informação relevante, Reunir informação

disponível; determinar se reação alérgica é relevante e determinar
Consultar serviço suspeita e identificar fármacos e se reação alérgica é
imunoalergologia outras exposições antes da reação suspeita;
para Consultar serviço
aconselhamento Informação imunoalergologia para
disponível; aconselhamento
Alergia Alergia
Evitar todos os
excluída suspeita ou
fármacos e
ausência de
exposição antes
Prosseguir informação
da reação e
com a disponível
utilizar fármacos
alternativos cirurgia
• Utilizar técnicas regionais ou inalatória se possível • Adiar cirurgia

• Usar o mínimo de fármacos possível • Referenciar para
• Evitar RMND se possível investigação da alergia
• Evitar latex e desinfetantes (clorhexidina) se • Remarcar após investigação
possível • Seguir orientações da
• Se antibióticos indicados, evitar penicilinas e imunoalergologia após
cefalosporinas investigação da reação
• Ter alto índice de suspeição para sinais precoces alérgica suspeita
de anafilaxia
Figura 2. Manuseio de um doente com reação alérgica suspeita no período
perioperatório
453
COMPLICAÇÕES
Bibliografia
454
COMPLICAÇÕES
Garvey, LH, Dewachter P, Hepner DL, Mertes PM, Voltolini S, Clarke

R et al. Management of suspected immediate perioperative allergic
reactions: an international overview and consensus recommendations.
British Journal of Anaesthesia. 2019; 123(1): e50-e64
Direção-Geral da Saúde. Anafilaxia: Abordagem Clínica. Norma nº

014/2012 de 16/12/2012 atualizada a 18/12/2014
455
COMPLICAÇÕES
2. Manuseio de Suspeita
de Hipertermia Maligna no
Serviço de Cirurgia de
Ambulatório do CHUSJ
INTRODUÇÃO
A Hipertermia Maligna (HM) é uma entidade rara (1:10 000 a 1:250 000)
que ocorre na sequência de um distúrbio na homeostasia do Ca2+ no
músculo esquelético, geralmente durante a anestesia geral, e que pode
culminar em morte se não reconhecida e tratada atempadamente.
Trata-se de um distúrbio farmacogenético, frequentemente de transmissão
autossómica dominante, que se encontra associado a mutação dos genes
que codificam os canais de rianodina (RYR) do retículo sarcoplasmático em
40-80% dos casos, dos canais de dihidropiridinas (DHP) nos túbulos T em 1%
e menos frequentemente a outras mutações. A ocorrência desta entidade
patológica pressupõe a exposição a agentes desencadeantes, nos quais se
incluem os anestésicos inalatórios halogenados e a succinilcolina, podendo
ocorrer durante o período em que o doente se encontra anestesiado ou
até uma hora após a descontinuação dos anestésicos voláteis. Importa ter
também presente que a ausência de complicações anestésicas prévias não
exclui o diagnóstico de HM perante um episódio com clínica sugestiva.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Aumento do EtCO2 na capnografia, taquipneia se ventilação
espontânea
Sinais Clínicos Precoces
Aumento do consumo de O2
Metabólicos
Acidose mista
Hipersudorese
Livedo Reticular
Taquicardia
Cardio- Arritmias (+++ batimentos ventriculares ectópicos e
vascular bigeminismo ventricular)
PA instável
Espasmo do masseter se uso de succinilcolina
Musculares
Rigidez muscular generalizada
456
Hipercalémia
os
Acidose mista
Hipersudorese
Sinais Clínicos
Livedo Reticular
IV - PROTOCOLOS
Taquicardia E ALGORITMOS
Cardio- Arritmias (+++ batimentos ventriculares ectópicos e
vascular bigeminismo ventricular)
COMPLICAÇÕES
PA instável
Espasmo do masseter se uso de succinilcolina
Musculares
Rigidez muscular generalizada
Hipercalémia
Sinais Clínicos Tardios
Aumento rápido da tempertura corporal

Aumento marcado dos níveis plasmáticos de CK e mioglobina
Mioglobinúria
Arritmias cardíacas graves e PCR
Coagulação Intravascular disseminada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hipoventilação
Mecânicas Fluxo de gases frescos insuficiente
Mau funcionamento da máquina anestésica
Anestesia/Analgesia insuficientes
Anestésicas Isquemia cerebral
Anafilaxia
Elevação do EtCO2 em cirurgia laparoscópica
Causas
Cirúrgicas Tempestade tiróideia

Isquemia associada ao garrote
Doenças neuromusculares ( Rabdomiólise induzida
pela Anestesia )
Relacionadas
Infeção/Sépsis
com o doente
Feocromocitoma
Anafilaxia
Idiossin-
Consumo de Ecstasy ou outras drogas de abuso
cráticas
Síndrome Serotoninérgico/Síndrome neuroléptico maligno
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Início IMEDIATO do tratamento após suspeita de crise de HM
• Suspender agente(s) desencadeante(s)
• Hiperventilar com um volume minuto 2-3x o normal, com O2 a
100% e com fluxos de gases frescos altos
• Declarar o evento como uma emergência e pedir ajuda
• Informar a equipa cirúrgica e pedir interrupção da cirurgia o mais
rapidamente possível
• Planear o transporte do doente para o Pólo do Porto do CHUSJ de
acordo com o documento “Pedido de transporte de utentes para o
Pólo do Porto”, em anexo a este protocolo.
• Manter o doente anestesiado sem agentes potencialmente
457
COMPLICAÇÕES
desencadeantes
• Desconectar o vaporizador; Não perder tempo a mudar o circuito
anestésico/máquina anestésica
• Administrar dantroleno EV (2 mg/kg)
- O SCA dispõe de 10 ampolas de Dantrium® 20 mg para uma
abordagem inicial
- Diluir uma ampola de Dantrium® 20 mg em 60 ml de soro
fisiológico
- Administração de dantroleno em bolus até estabilização
cardiorrespiratória. Não há limite superior de dose. Se
necessário administrar dose >10mg/Kg devemos ponderar
outros diagnósticos
Monitorização
• Manter monitorização standard da ASA (SaO2, ECG, PANI, EtCO2,
temperatura central)
• Assegurar acessos venosos de grande calibre
• Considerar a colocação de linha arterial, CVC e algaliação
• Colheita de amostras sanguíneas para doseamento de gases,
K+, CK, mioglobina, glicose, marcadores de função hepática, renal e
estudo da coagulação
• Avaliar sinais de Síndrome de Compartimento, tais como palidez,
ausência de pulso e tensão do compartimento aumentada à
palpação.
Tratamento sintomático
• Hipertermia: Iniciar medidas de arrefecimento ativo até obtenção
de temperatura de 38,5°C
- Administração de 2-3L de Soro Fisiológico a 4°C
- Aplicação de gelo e lençóis frios e molhados nas virilhas e axilas
• Hipercalémia
- Adulto
- Administração EV de 50 ml de solução de dextrose a 50% com
50 IU de insulina
- Administração EV de cloreto de cálcio 0,1 mmol/Kg (ex.: 7
mmol=10 ml para um adulto de 70 kg)
458
COMPLICAÇÕES
- Criança
- Administração EV de 500 ml de solução de dextrose 10% com
10 IU de insulina
- Administração EV de cloreto de cálcio 20 mg/kg (dose máxima
de 1g) ou 100 mg/kg de gluconato de cálcio (dose máxima de 1g)
ao longo de 2 a 5 minutos
- Se hipercalemia refratária, considerar diálise
• Acidose
- Hiperventilação até atingimento de normocápnia
- Administração EV de bicarbonato de sódio se pH<7,2
• Arritmias
- Se taquicardia refratária: 300 mg de Amiodarona EV (3 mg/kg)
e β-bloqueador
- Não usar bloqueadores dos canais de Ca2+
• Débito urinário: Manter um débito >2 ml/kg/h. Se necessário,
considerar administração EV de:
- Furosemida 0,5–1 mg/kg
- Manitol 1 g/kg
- Fluídos cristaloides
Transferência
• Após estabilidade clínica compatível com transporte do doente,
assegurar a transferência para o polo do Porto do CHUSJ
- Contactar a Sala de Emergência (contactos 30565 / 913230235)
e acionar o pedido de transporte
• Monitorização do doente por um período mínimo de 24h em
Unidade de nível II ou III
• Após o tratamento inicial, garantir administração de dantroleno
por 24-48 horas para evitar recidivas
- Bolus de 1 mg/Kg a cada 4 a 8 horas ou
- Perfusão a 0,25 mg/Kg/h (ou 6 mg/Kg/d)
Seguimento pós-operatório
Após a suspeita de HM, encaminhar o doente para consulta de
Genética Médica para diagnóstico definitivo e rastreio de familiares.
459
COMPLICAÇÕES
Bibliografia
460
COMPLICAÇÕES
Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ, et al. Recognizing and managing a
malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant
Hyperthermia Group. Br J Anaesth. 2010; 105(4): 417-420
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Rosenberg H, Pollock N, Schiemann A, Bulger T, Stowell K. Malignant

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Schieren M, Defosse J, Böhmer A, Wappler F, Gerbershagen MU.

Anaesthetic management of patients with myopathies. Eur J
Anaesthesiol. 2017; 34(10): 641-649
461
COMPLICAÇÕES
3. Alergia ao Latex
Protocolo
A alergia ao látex consiste numa reação imunológica à borracha natural

ou látex, nomeadamente às proteínas que entram na sua composição.
Os produtos médicos (em particular as luvas de látex) que contêm
maior proporção de proteínas solúveis de baixo peso molecular são os
principais responsáveis pelas reações alérgicas. A incidência da alergia
ao látex varia de 1 a 8% na população geral, de 8 a 17% nos profissionais
de saúde expostos a produtos com látex e, até 73% nas crianças
(espinha bífida e patologias correlacionadas).
A sensibilização ao látex pode resultar do contacto direto com a pele e
mucosas (luvas, balões, preservativos), da ingestão (frutos tropicais), da
injeção endovenosa, da manipulação cirúrgica e, da inalação. As luvas
de látex são a principal causa de alergia profissional nos trabalhadores
do sector da saúde, por contacto e por inalação, particularmente as que
contêm pó lubrificante (as partículas de pó transportam as moléculas
proteicas do látex na forma de aerossol). A alergia ao látex é causa de
cerca de 10% das reações anafiláticas perioperatórias (especialmente
em crianças) e durante exames ou intervenções a nível das mucosas da
boca, reto e região genital.
As reações anafiláticas intraoperatórias ocorrem geralmente nos
10 a 30 minutos após o inicio da cirurgia (enquanto a alergia a
fármacos surge quase imediatamente após a indução anestésica) e
prolongam-se por 1a 2 horas após a cessação do contacto.
As manifestações clínicas vão desde a urticária e angioedema no local
de contacto (pele e mucosas ocular, labial, oral, rectal e genital) até à
reação anafilática sistémica (edema laríngeo, broncospasmo grave
e choque) com evolução rápida e fatal. O contacto com o látex ocorre
por via sanguínea durante a manipulação cirúrgica. O envolvimento
das mucosas por contacto direto ou por via aérea (durante a exposição
462
COMPLICAÇÕES
inalatória ao látex aerossolizado) associa-se frequentemente à

anafilaxia.
As reações anafiláticas ou de hipersensibilidade imediata (tipo I) são
mediadas por anticorpos IgE específicos contra as moléculas proteicas
contidas no látex e, tal como as reações alérgicas a outros alergénios
(fármacos ou veneno de insetos) provocam desgranulação dos basófilos
e dos mastócitos com subida dos níveis de triptase sérica.
GRUPOS DE RISCO
Indivíduos com exposição intensa e frequente às proteínas do látex

e história prévia de atopia
• Alergia suspeita ou conhecida ao látex: reação alérgica ou
anafilática (luvas, balões, preservativos e material de desporto de
borracha), testes cutâneos positivos ou testes serológicos positivos
para anticorpos IgE específicos
• História de múltiplas cirurgias, algalições frequentes e outras
intervenções que envolvam mucosas: crianças com malformações
congénitas urinárias (extrofia da bexiga, bexiga neurogénica),
ortopédicas e neurocirúrgicas (mielomeningocelo, espinha bífida e
alterações do encerramento do tubo neural, atrésia do esófago, S.
Arnold Chiary tipo II, S. Vacter)
• Exposição ocupacional ao látex: profissionais de saúde com
história de eczema de contacto grave e progressivo, conjuntivite,
rinite e asma durante os turnos do trabalho; Trabalhadores da
indústria da borracha e outros profissionais com dermatite das
mãos ou episódios tipo de anafilático não esclarecido
• História de atopia ou alergias múltiplas, incluindo a alimentos
(castanha, tomate, melão, pêssego, alperce, ameixa, mandioca,
figo, uva, batata, espinafre, pimentão doce e, frutos tropicais
como: abacate, acerola, ananás, anona, banana, kiwi, líchia, manga,
maracujá e papaia)
463
COMPLICAÇÕES
DIAGNÓSTICO
• História clínica com inquérito orientado na identificação dos

grupos de risco (teste de despiste mais fiável)
• Avaliação por Alergologia (confirmar o diagnostico): testes
cutâneos e doseamento de IgE específicas séricas
PRECAUÇÕES PERI-OPERATÓRIAS
DOENTES COM ALERGIA OU COM RISCO DE ALERGIA AO LÁTEX

• Informar toda a equipa envolvida: cirurgia, anestesia e enfermagem
• Identificar os doentes e o processo clínico com aviso de alerta “Alergia
ao Látex” nos casos confirmados e de “Alerta ao Látex” nos casos
suspeitos
• Agendar a cirurgia eletiva para o primeiro horário da manhã
• Listagem do material com látex a remover
• Listagem do equipamento sem látex disponível
• Listagem do material com látex que, após adaptação, pode ser usado
• Material em “stock” sem látex rotulado para situações urgentes
• Identificar a sala do Bloco Operatório com aviso “Alergia ao Látex”
• Avisar outros serviços hospitalares: Farmácia, Radiologia, UCI e UPA…
Cuidados gerais no Bloco Operatório

• Luvas sem látex (polyvinyl, silicone)
• Equipamento de Anestesia sem látex: máscaras faciais, tubos
traqueais e conceções, máscaras laríngeas, circuito de ventilação
(traqueias e fole), balão e válvula do AMBU
• Material de Monitorização separado da pele do doente por
compressas de algodão: braçal e tubuladoras do Esfigmomanómetro,
fios dos elétrodos de ECG e do Oxímetro
• Acessos Vasculares: sistemas e prolongadores de soros sem
tampas ou acessos de borracha para administração de fármacos
ou fluidos; torneiras de três vias; seringas de vidro ou de silicone
sem embolo de borracha; ampolas e frascos de vidro ou plástico
e remover as tampas de borracha; cateteres de punção venosa
periférica e central sem componentes de látex
• Material Cirúrgico com látex a evitar: drenos, algalia, garrotes,
464
COMPLICAÇÕES
faixas, equipamento de irrigação, sacos de colostomia e de urostomia
PRÉ-MEDICAÇÃO
Controversa nos casos de alergia ao latex confirmada (não previne a

anafilaxia, apenas atenua a resposta imune inicial)
Avaliação individual por Alergologia e, se indicada: anti-histamínico
(prometazina ou clemastina), bloqueador-H2 (ranitidina) e corticóide
(hidrocortisona ou metilprednisolona)
TRATAMENTO DAS REAÇÕES ANAFILÁTICAS
• Remover material com látex do campo cirúrgico: verificar vias de

contacto, incluindo mucosas e via inalatória. Substituir as luvas
• Interromper anestésicos inalatórios e manter ventilação com O2
a 100%
• Interromper administração de sangue e/ou derivados e de
antibióticos
• Administrar Cristaloide- adultos: 25 a 50 ml/Kg; crianças: 20 ml/kg
• Suporte Inotrópico e Vasopressor
- ADRENALINA
- Se hipotensão- diluir 1 ml de solução 1:1000 em 100 ml de SF
0,9% (10 µg/ml) e administrar bolus de 10 a 20 µg a cada 1-2
minutos
- Se choque anafilático - Diluir 1 ml da solução 1:1000 em 10 ml de
SF 0,9% (100 µg/ml) e administrar bolus de 100 a 200 µg a cada
1-2 minutos
- Se necessários bolus repetidos de adrenalina -perfusão: 0,05 - 0,1
µg/kg/min
- NORADRENALINA
- Se hipotensão refratária associar perfusão: 0,05-0,1 µg/kg/min
- SAV (Protocolo)
- Se paragem cardiorrespiratória, (Nota: caso não exista acesso
vascular administrar 0,3 a 0,5 mg IM, repetindo a cada 5 minutos
até melhoria clínica)
• Tratamento do broncospasmo
- BROMETO de IPATRÓPIO
465
COMPLICAÇÕES
- Aerochamber: 2-6 puffs (20 µg/puff)

- Nebulização: 1 ampola em 5 mL de SF 0,9%
- SALBUTAMOL
- Aerochamber: 2-6 puffs (100 µg/puff)
- Nebulização: 0,5 ml de solução em 5 ml de SF 0,9%
- Endovenoso: (se broncospasmo persistente) diluir uma ampola
de 5 mg (1 mg/ml) até 10 ml de SF 0,9%. -Bolus: 100-200 µg
Perfusão: 2 – 25 µg/ min
- AMINOFILINA (se broncospasmo refratário)
- Bolus: 6 mg/kg em 100 ml de SF 0,9% durante 30 minutos
- Perfusão: 0,5 mg/kg/h
- SULFATO de MAGNESIO: 2 g IV (administração lenta)
(Nota: o broncospasmo grave, refratário a qualquer das medidas
consideradas, pode ser revertido com perfusão contínua de
adrenalina)
• Prevenção da evolução
- Anti-histamínico
- PROMETAZINA (Fenergan®): 25-50 mg IV com dose máxima
diária de 100 mg. Após bolus inicial repetir de 12/12h durante pelo
menos de 72h
- CLEMASTINA: 2 mg IV
- RANITIDINA: 50 mg IV (antagonista dos recetores H1,
habitualmente utilizados nas reações de menor gravidade dado
que o seu papel é controverso após estabelecimento de colapso
cardiovascular)
- Corticoterapia
- HIDROCORTISONA : bolus inicial 1-5 mg/kg IV. Manter 1-2 mg/
kg de 6/6h durante pelo menos 72h.
- PREDNISOLONA: bolus inicial 1-2 mg/kg IV. Manter 0,5 mg/kg de
6/6 h (preferir na alergia a AINES)
- GLICAGINA: (1 mg em 1000mL de glicose a 5%) a 5 – 15 ml/ min IV.
(doentes medicados com bloqueador β podem ser mais resistentes à
terapêutica)
• Pediatria
- ADRENALINA
466
COMPLICAÇÕES
- Hipotensão ligeira a moderada: 1 – 5 µg/kg IV

Diluir 1 ml de solução 1:1000 em 100 ml de soro fisiológico (10µg/
ml), e realizar nova diluição de 1 ml da solução prévia até 10 ml (1
µg/ml)
- Colapso cardiovascular: 10 µg/kg IV
- Na ausência de acesso: 5 – 10 µg/kg IM
- Corticoterapia
- HIDROCORTISONA: 50 a 100 mg IV
- METILPREDNISOLONA: 2 mg/kg IV
- Anti-Histamínicos
- CLEMASTINA: 0.0125–0.025 mg/kg IV
- PROMETAZINA (Fenergan®) contra-indicado nos < 2 anos; 2 a 5
anos: 0,5 mg/Kg/dose; 5 a 10 anos: 6,25 a 12,5 mg
• Grávida
- EFEDRINA: 10 mg IV (bolus a cada 1-2 min ,com dose máxima
cumulativa de 0,7 mg/kg), se hipotensão
- Se hipotensão refratária, iniciar ADRENALINA.
INVESTIGAÇÃO
• Doseamento de Tryptase , IgE específica e Histamina séricas

Colher e enviar as amostras de sangue até 1a 2 horas após a reação
- Amostras de 4 a 7 ml colhidas em frascos de bioquímica (tampa
amarela com gel) perfeitamente identificados com a data e a hora
da colheita em relação ao evento. (Nota: na pediatria 3 ml de
amostra em frasco de bioquímica pediátrico com gel).
- As amostras devem ser transportadas para o laboratório de
Imunologia (dias úteis até às 16h) em 2h. Caso tal não seja
possível, o sangue deve ser enviado ao laboratório de bioquímica
para ser submetido a centrifugação, e posteriormente arma
zenado a 4ºC no local onde ocorreu a reação até ser possível o
envio para a Imunologia.
• Hemograma
VIGILÂNCIA
• Ambiente sem látex durante o recobro e o período pós-operatório.
467
COMPLICAÇÕES
• Admissão obrigatória em unidade com monitorização adequada

após a reação anafilática (UPA, UCI, UCIntermédios)
• Referenciação à Consulta de Imunoalergologia, com o
preenchimento do formulário adequado:
- Reação alérgica suspeita
- Paragem cardiorrespiratória inexplicável durante procedimento
anestésico
- Hipotensão e broncospasmo inesperados e inexplicáveis no
contexto clínico
468
COMPLICAÇÕES
Bibliografia
469
COMPLICAÇÕES
Allarcon JB, Malito M. Linde H. et al – Alergia ao látex. Rev Bras

Anestesiol, 2003; 53:1:89 – 96
American Association of Nurse Anesthetists – Latex Protocol, 1998 –

2001
Dakin & S. Yentis of the Chelsea & Westminster Hospital, London, 2004
N J Harper, T Dixon et al. Guidelines: Suspected Anaphylactic Reactions

Associated with Anaesthesia; Anaesthesia, 2009, 64, 199-21
Kroigaard M.; Garvey L.H.; Gillberg L.; Scandinavian Clinical Practice

Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis
during anaesthesia, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51:
655–670
470
COMPLICAÇÕES
4. Abordagem Toxicidade
por Anestésicos Locais
Lipid Rescue
RECONHECIMENTO
Sinais de toxicidade severa:

• Agitação, confusão mental, perda de consciência com ou sem
convulsões tónicas clónicas (inicialmente sintomas excitatórios e
depois inibitórios):
• Colapso cardiovascular: bradicardia sinusal, bloqueios de condução,
assistolia, Taquiarritmias ventriculares (adrenalina pode prejudicar
ressuscitação e reduz eficácia do intralipid – usar doses menores);
• Sintomas inespecíficos: sabor metálico, parestesias lábios, acufenos,
tonturas.
• Grande tempo de latência (toxicidade pode ocorrer 30 segundos ou
60 minutos após administração de AL)
ATUAÇÃO IMEDIATA
• Suspender injeção de AL
• Pedir ajuda
• Assegurar permeabilidade da via aérea, intubação oro traqueal se
necessário
• Administrar O2 a 100% com ventilação pulmonar adequada.
Confirmar ou estabelecer acesso IV
• Se convulsões: benzodiazepinas, propofol ou tiopental em baixas
doses (principalmente se instabilidade hemodinâmica)
• Avaliar estado cardiovascular (adrenalina em doses menores,
evitar bloqueadores dos canais de cálcio e beta bloqueadores;
se taquiarritmias amiodarona é preferível; evitar lidocaína-efeito
471
COMPLICAÇÕES
cumulativo)
• Ponderar colher amostra sanguínea mas NUNCA atrasar
tratamento definitivo
TRATAMENTO
No colapso cardiovascular:
• Iniciar SAV
• Tratar arritmias (podem ser muito refratárias ao tratamento)
Administrar emulsão lipídica*
Sem colapso cardiovascular, tratar:

• Hipotensão
• Bradicardia
• Taquiarritmias
Considerar administrar emulsão lipídica. *
* IMEDIATAMENTE
Iniciar perfusão
Bolus intralipid a 20%
intravenosa de intralipid a
1,5 ml/kg em 1 minuto
20% a 0,25 ml/kg/min
bolus inicial
durante 20 minutos
5 MINUTOS DEPOIS
Repetir no máximo 2 bolus Manter perfusão continua até

adicionais (mesma dose a estabilidade hemodinâmica
cada 5 minutos) se:
• Instabilidade cardiovascular Na ausência de resposta
• Circulação não foi aumentar velocidade de
restabelecida perfusão para 30 ml/kg/h.
LIMITE DE 12 ML/KG NOS PRIMEIROS 30 MINUTOS
CONTINUAR MONITORIZAÇÃO:
• Pelo menos 4-6h após evento cardiovascular
• Pelo menos 2h após sintomas limitados SNC
472
COMPLICAÇÕES
Bibliografia
473
COMPLICAÇÕES
El-Boghdadly K, Pawa A, Chin K. Local anesthetic systemic toxicity:

current perspectives. Local Reg Anesth. 2018;11: 35-44
Kapitanyan R, Su M. Local Anesthetic Toxicity. 2019. Medscape
The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland. Guidelines

for the Management of Severe Local-Anaesthetic Toxicity. 2013
Staender S, Fairley-Smith A, Bratteboe G, Whitaker D, Mellin-Olsen

J, Borshoff D. Emergency quick reference guide. ESA/EBA. Task force
patient safety. 2019
Christie L, Picard J, Weinberg G. Local anaesthetic systemic toxicity.

Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. 2015; 15(3):
136–142
474
COMPLICAÇÕES
5. Prevenção e Tratamento
da Aspiração Pulmonar
Protocolo
INCIDÊNCIA
1/3000 a 1/6000 em cirurgia eletiva ; 1/600 em cirurgia emergente.
FATORES DE RISCO
Aumento do Obstrução intestinal
conteúdo gástrico Ausência de jejum
Atraso do esvaziamento gástrico
– História de DM* , trauma
Hérnia de hiato
RGE*
Fatores do Incompetência do Gravidez*
paciente EEI
Obesidade mórbida*
Doença neuromuscular
Diminuição TCE
reflexos laringeos Paralisia bulbar
Género Masculino
Idade Idoso
Fatores da Procedimento Emergente/ Laparoscopia
cirurgia Posicionamento Litotomia
Dificuldade de intubação e / ventilação por
Fatores da Via aérea máscara facial prolongada
anestesia
Manutenção Profundidade anestésica inadequada
PREVENÇÃO
Jejum pré-anestésico para Procedimentos Anestésicos Eletivos ou

Urgentes
Líquidos claros: água, chá, sumos de fruta sem polpa, bebidas
carbonadas
Após uma refeição rica em gorduras ou proteínas o tempo de
esvaziamento gástrico pode prolongar-se por mais de 8 horas
475
COMPLICAÇÕES
No contexto de procedimentos emergentes, o prolongamento do tempo

de jejum não assegura o total esvaziamento gástrico. A emergência
do procedimento determina o tempo de espera para a realização da
cirurgia.
Alimentos Período mínimo de jejum (horas)

Líquidos claros 2h
Leite materno 4h
Leite de vaca/Leite adaptado 6h
Alimentos sólidos (refeição ligeira) 6h
Alimentos com alto teor lipídico/proteico > 8h
Tabela 2. Recomendações relativamente ao jejum em adultos ou

crianças saudáveis propostos para Procedimentos Anestésicos Eletivos
Jejum pré-operatório pediátrico em Procedimentos Anestésicos

Eletivos
O tempo de jejum no doente pediátrico foi classicamente assumido
como igual ao tempo de adulto;
Tem sido demonstrado que um regime de jejum mais liberal, para
procedimentos eletivos, não afeta a incidência de aspiração e nos casos
em que possa ocorrer, a grande maioria dos casos não está associada
a sequelas graves ou duradouras -, minimizando-se os efeitos laterais
associados ao jejum nesta faixa etária (que nos mais novos - < 36 meses
– pode inclusive estar associado a alterações fisiológicas/metabólicas).
Demonstrou-se não haver diferenças significativas de volume ou pH
gástrico em crianças com jejum de líquidos claros de 1 ou 2 horas.
Desta forma, as crianças apresentam menor risco de náuseas/
vómitos pós-operatórios, menos sede/fome e irritabilidade/ansiedade
associados, com maior conforto, comportamento e colaboração para a
realização de todos os procedimentos até à indução anestésica.
Assim, está atualmente recomendado que para Procedimentos
Anestésicos Eletivos, em idades pediátricas, o tempo de jejum para
líquidos claros possa ser reduzido para 1 hora, exceto se presentes as
seguintes contra-indicações:
Refluxo Gastro-esofágico (conhecido/suspeito);

• Insuficiência Renal;
476
COMPLICAÇÕES
• Paralisia Cerebral;
• Enteropatias;
• Anéis/Estenoses Esofáficos;
• Acalásia;
• Diabetes Mellitus;
• Contra-indicações cirúrgicas;
Assim, nos doentes pediátricos, pode ser oferecido pequenas

quantidades de líquidos claros até 1 hora antes do procedimento.
Recomenda-se um valor máximo de 3mL/kg (caso o peso não seja
conhecido, os valores são aproximadamente 55 ml para idades 1-5
anos, 140 ml se entre 6-12 anos, e 250 ml se >12 anos.
Profilaxia farmacológica
A profilaxia farmacológica não está recomendada rotineiramente,
exceto na presença dos fatores de risco assinalados com * na tabela 1.
• Os antagonistas da histamina (H2) e os inibidores das bombas de
protões (IBP) são usados para aumentar o pH gástrico apesar de não
terem qualquer interferência no ph do fluido já existente no estômago.
• Os antiácidos como o citrato de sódio aumentam o ph gástrico
para valores acima do 2.5; contudo, aumentam o volume gástrico e
associam-se a aumento da incidência de náuseas e vómitos.
• A ranitidina é um antagonista H2 que atua nas células parietais
gástricas bloqueando a secreção gástrica ácida.
• Os IBP bloqueiam a bombas de protões da célula parietal impedindo
assim a ação estimuladora da histamina, da gastrina e da acetilcolina
na libertação de ácido
• A metoclopramida através do seu efeito pró-cinético promove o
esvaziamento gástrico mas há ainda pouca evidencia que apoie o seu
uso rotineiro. Não deve ser utilizada em situações de obstrução do trato
digestivo (Ex oclusões).
Classe farmacológica Fármaco Posologia em Adultos

Anti-H2 Ranitidina 50 mg EV 60-120 min antes da cirurgia
IBP Omeprazol 40 mg EV 12h antes da cirurgia
Procinético Metoclopramida 10 mg EV 5-10 min antes da indução
477
COMPLICAÇÕES
Técnica anestésica
Indução de sequência rápida (ISR)

A ISR com succinilcolina (rapidez de ação e aumento da contração do
EEI) ou Rocurónio na dose de ISR, é a técnica de eleição em doentes
com risco de aspiração, exceto nos doentes com estigmas de via aérea
difícil (VAD) aparente ou confirmada, nos quais deverá ser efetuada a
entubação de acordo com o algoritmo da VAD.
Para a execução desta técnica deve m seguir-se os seguintes passos:
• Posicionamento do doente em tilt ou V (tronco elevado a 30º e pernas
elevadas), com a finalidade de contrariar a regurgitação e aumentar a
pré-carga.
• Confirmação da disponibilidade imediata da aspiração
(preferencialmente cânulas rígidas);
• Pré-oxigenação (FiO2 100%) para um Et O2 de 95%;
• Pressão na cricoide (ver indicações abaixo).
• Entubação orotraqueal com profundidade anestésica adequada, para
evitar a tosse, laringoespasmo e vómito;
Manobra de Sellick (Pressão na cricoide)

Compressão do esófago entre o anel da cartilagem cricoide e C6 de
modo a prevenir o refluxo.
Aplicação de uma força equivalente a 30 - 40 N (3-4 Kg) de modo a
comprimir o esófago sem distorcer a via aérea
Contra-indicada no caso de vómito ativo por risco de rotura esofágica.
Colocação preemptiva de sonda nasogástrica

Não é indicado por rotina. Pode na realidade contribuir para a ocorrência
de vómitos e consequente aspiração. Se sonda colocada já previamente,
deverá proceder-se à sua aspiração imediatamente antes da indução
anestésica.
Emergência anestésica
Os pacientes com risco de aspiração durante a indução possuem os
mesmos riscos durante a emergência.
A extubação deverá ser realizada com os reflexos da VA intactos e de
acordo com a monitorização do relaxamento neuromuscular.
478
COMPLICAÇÕES
ASPIRAÇÃO DE VÓMITO
A aspiração pode ser confirmada pela visualização de conteúdo gástrico

na orofaringe ou sugerida por sinais clínicos mais subtis nomeadamente
hipóxia, aumento da pressão inspiratória, cianose, taquicardia ou
alterações na auscultação pulmonar – tabela 4.
Manifestações clinicas Diagnóstico diferencial
Regurgitação, tosse com exteriorização
do material aspirado Broncoespasmo
Dispneia, hiperventilação, apneia Laringoespasmo
Obstrução do tubo
Broncoespasmo, laringoespasmo, hipóxia endotraqueal
Roncos, crepitações e sibilos na auscultação pulmonar
Edema pulmonar
Aumento da pressão inspiratória durante ARDS
a ventilação mecânica Embolia pulmonar
Taquicardia, bradicardia e paragem cardiovascular
Tabela 4: Manifestações clinicas e diagnóstico diferencial da aspiração

do conteúdo gástrico
Lesões Pulmonares
Pneumonite de aspiração: aspiração de conteúdo gástrico estéril mas
muito ácido, provocando lesão química no tecido pulmonar 8extensõ da
lesão depende do pH e da quantidade de aspirado). Ocorre em 2 fases:
• 1a fase - descamação do epitélio brônquico com aumento da
permeabilidade alveolar e consequente edema intersticial, diminuição
da compliance pulmonar e desigualdades na ventilação e perfusão.
• 2a fase - resposta inflamatória aguda mediada por citocinas pró-
inflamatórias, 2-3h após a 1a fase.
Pode ser clinicamente assintomática ou apresentar-se com taquipneia,
broncospasmo, sibilos, cianose e insuficiência respiratória
• Pneumonia de aspiração: aspiração de conteúdo gástrico infetado ou
infeção bacteriana secundaria a pneumonite química.
Apresenta-se com sintomas típicos de pneumonia tais como
taquicardia, taquipneia, tosse e febre e pode ser evidenciada por
consolidação lobar ou segmentar no RX pulmonar (classicamente no
lobo médio direito).
• Aspiração associada a partículas: Inalação de partículas sólidas de
conteúdo gástrico, resultando em obstrução aguda das vias aéreas de
479
COMPLICAÇÕES
pequeno/médio calibre provocando hipoxemia aguda e atelectasias

distais ao corpo estranho.
ATUAÇÃO PERANTE A ASPIRAÇÃO DE CONTEÚDO GÁSTRICO
A) Via Aérea
• Posição de Trendelemburg e se possível decúbito lateral (pode ser
difícil o manuseio da VA nesta posição)
• Aspiração do conteúdo da orofaringe
• Realização da Laringoscopia (evitar ventilação por máscara facial)
• Aspiração faríngea
• Iniciar entubação oro traqueal (EOT) – proceder à aspiração da árvore
traqueobrônquica através do tubo oro traqueal (TOT) ANTES da primeira
ventilação com pressão positiva na VA
B) Ventilar com FiO2 a 100% e iniciar PEEP (5 cm H2O) – ajustar de

acordo com oxigenação
C) Aspirar estômago antes da emergência
D) Ponderar as seguintes ações:

• Broncoscopia (especialmente suspeita de aspiração de partículas
sólidas);
• Ponderar o prosseguimento da cirurgia com base na urgência da
mesma, nas co morbilidades do doente e na gravidade da aspiração
• Inicio da terapêutica farmacológica de acordo com as manifestações
clinicas (Tabela 5)
• Considerar RX pulmonar nos casos de suspeita de aspiração pulmonar
(normal em 25% casos)
• Se doente assintomático 2 horas após o evento, com Saturações O2
>95% com FiO2< 50%, FC<100 bpm e FR<20 cpm, sem broncospasmo
ou febre e raio-X pulmonar sem alterações- está indicado Internamento
em unidade nível II (ver tabela 6 – indicações para internamento em
unidade nível III)
• Antibioterapia só recomendada em caso de quadro clínico de
pneumonia (20-30% dos casos). O tratamento deverá ser idealmente
iniciado quando o patogéneo estiver identificado.
480
COMPLICAÇÕES
• Corticoides não devem ser administrados profilaticamente na fase

aguda
Tabela 5. Terapeutica farmacológica no caso de aspiração brônquica
Broncodilatadores
Inalatório:
Por TET: 2-6 puffs (100 mcg por puff)
Nebulização: 0,5 ml de solução para nebulização + 5 ml SF
Salbutamol Endovenoso
Diluir 1 ampola de 5 ml (1 mg/ml) em 10 ml de SF Bolus:
100-200 mcg (1-2 ml da solução)
Perfusão: 5-25 mcg/min
Inalatório
Brometo de Por TET: 2-4 puffs (20 mcg por puff)
Ipatrópio Nebulização: 1 ampola de nebulização + 5 ml de SF
Fluidoterapia Otimizar a volemia sem agravar edema pulmonar
Adrenalina
Diluir 1 ml da solução 1:1000 em 100 ml de G5 ‰ ou SF (10
mcg/ml)
Bolus: 10-20 mcg ; administrar 1 a 2 ml a cada 1-2 min Ou
dependendo da maior gravidade
Suporte inotrópico Diluir 1 ml da solução 1 : 1000 em 10 ml de SF (100 mcg/ml)
e vasopressor Bolus: 100-200 mcg; administrar 1-2 ml a cada 1-2 min
Perfusão: 0,05-0,1 mcg/Kg/min
Nas grávidas- Efedrina
Diluir 1 ampola até 10 ml de SF (5 mg/ml] Bolus: 5-10 mg a
cada 1-2 min
Tabela 6. Indicações para transferência para UCI

Indicações para recobro em Unidade Nível III
Tosse ou sibilos de novo
Taquicardia ou taquipneia
Descida na SpO2 a respirar em ar ambiente (> 10% em relação ao valor
pré-operatório)
Alterações patológicas de novo no RX
481
07.
Avaliação
pré-operatória
1. Scores para Estratificação de Risco em 483
Consulta de Anestesia
2. Checklist de Segurança e Equipamento 497

Anestésico
3. Suspensão Perioperatória de Agentes 501

Biológicos emDoentes com Patologia
Reumática - Protocolo
4. Profilaxia da Endocardite Bacteriana - Protocolo 505
5. Doente com Diabetes Mellitus Proposto Para 509

Cirurgia de Ambulatório - Normas de Orientação
482
1. Scores para
Estratificação de Risco em
Consulta de Anestesia
INTRODUÇÃO
A utilização e combinação de scores de risco em consulta de Anestesia

constitui uma ferramenta importante para a estratificação do risco
de complicações pós-operatórias de acordo as características do
doente e da cirurgia. Efetivamente, estes últimos podem auxiliar o
Anestesiologista na ponderação dos riscos e benefícios da cirurgia, na
avaliação dos doentes que beneficiam de avaliação pré-operatória mais
extensa e/ou otimização pré-operatória, bem como no planeamento do
nível de cuidados necessários no pós-operatório.
OBJETIVO
O propósito deste documento é facultar aos profissionais uma

compilação e breve descrição dos diversos scores utilizados no âmbito
da avaliação pré-operatória em Consulta de Anestesia CHUSJ para
predizer morbilidade e mortalidade.
SCORES DE RISCO
• Estado físico ASA

ASA 1 Pessoa saudável
ASA 2 Pessoa com doença sistémica ligeira que não condiciona limitação funcional
Pessoa com doença sistémica severa que condiciona limitação funcional,
ASA 3 mas não é incapacitante
ASA 4 Pessoa com doença sistémica severa que é incapacitante e ameaça a vida
ASA 5 Pessoa que não se espera que sobreviva 24 horas sem cirurgia
ASA 6 Pessoa em morte cerebral
483
• Score de Apfel
O que avalia?
Risco de náuseas e vómitos pós-operatórios
Quando usar?
Avaliação pré-operatória
Score de Apfel para náuseas e vómitos pós-operatórios

Homem (0)
Género
Mulher (+1)
Fumador (0)
Status de fumador
Não-fumador (+1)
Não (0)
História de NVPO/cinetose
Sim (+1)
Não (0)
Uso de opióides no pós-operatório
Sim (+1)
Fatores de risco Grau de risco Recomendação

0 10% Sem necessidade de profilaxia ou profilaxia
Risco Baixo
1 20% se vómito implica risco cirúrgico aumentado
Risco
2 40% Moderado Monoterapia ou terapia dupla
3 60% Risco
Profilaxia com terapia dupla ou tripla
4 80% Elevado
• STOP-BANG
O que avalia?
Risco de SAHOS
Quando usar?
• Doentes submetidos a avaliação pré-operatória
• Doentes com sintomas associados a SAHOS: sonolência diurna,
ressonar, períodos de apneia noturna, respiração ruidosa noturna
Desnecessário
Se doente previamente diagnosticado com SAHOS ou utilização
noturna de CPAP
484
STOP-BANG
Pergunte ao doente o seguinte STOP-BANG
Pergunte ao doente o seguinte Não (0)
Ressona alto?
Sim
Não(+1)
(0)
Ressona alto?
Sente-se frequentemente cansado, Não(+1)
Sim (0)
fatigado ou
Sente-se sonolento durante
frequentemente o dia?
cansado, Sim
Não(+1)
(0)
fatigado
Alguém oouobservou
sonolento durante
a parar o dia?
de respirar Não(+1)
Sim (0)
durante oo observou
Alguém sono? a parar de respirar Sim
Não(+1)
(0)
durante
Tem ou jáo foi
sono?
tratado para tensão arterial Não(+1)
Sim (0)
alta?ou já foi tratado para tensão arterial
Tem Sim
Não(+1)
(0)
Avaliação
alta? objetiva Sim (+1)
Avaliação objetiva ≤35 kg/m² (0)
IMC
≥35
≤35kg/m²
kg/m²(+1)
(0)
IMC
≤50kg/m²
≥35 anos (+1)
(0)
Idade
≥50
≤50anos
anos(+1)
(0)
Idade
<41 cm mulheres/<43
≥50 anos (+1)cm homens (0)
Perímetro cervical
≥41
<41cm
cmmulheres/≥43
mulheres/<43cm cmhomens
homens(+1)
(0)
Perímetro cervical
Feminino cm
≥41 cm mulheres/≥43 (0) homens (+1)
Género
Masculino
Feminino (+1)
(0)
Género
Masculino (+1)
STOP-BANG Risco
0-2 Risco baixo de SAHOS
3-4 Risco intermédio de SAHOS
5-8
2 STOP + género masculino
Risco alto de SAHOS
2 STOP + IMC ≥35 kg/m²
2 STOP + perímetro cervical ≥41 cm mulheres/≥43
cm homens
• Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS)

O que avalia?
Risco de mortalidade pós-operatória em doentes submetidos a
cirurgia bariátrica
Quando usar?
Avaliação pré-operatória para Cirurgia bariátrica
Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS)
Fator de risco Pontos
HTA 1
Idade >45 anos 1
Género masculino 1
IMC ≥50 kg/m² 1
Fatores de risco para TEP 1
(HT pulmonar, TEP prévio, filtro VCI, hipoventilação - PaCO2≥45 mmHg)
485
Grupo de risco Score Mortalidade pós-operatória (%)

A
(Baixo risco) 0-1 0.31
B
(Risco moderado) 2-3 1.9
C
(Risco elevado) 4-5 7.56
• Capacidade Funcional
Consumo energético em equivalentes Pergunte ao doente:
metabólicos (MET)
1 Toma conta de si mesmo?
Consegue alimentar-se, vestir-se
sozinho?
Caminha pela casa sem ajuda?
Caminha 100m em plano a 3-5km/h?
Realiza tarefas domésticas simples:
limpa a casa ou lava os pratos?
4
Sobe dois lanços de escadas?
Corre uma distância curta?
Realiza tarefas domésticas pesadas:
limpa o pavimento ou carrega/arrasta
móveis?
Participa em atividades recreativas
como bowling, golf ou dança?
>10 Participa em desportos extenuantes
como futebol, natação ou ténis?
• Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
O que avalia?
O que avalia? - Risco de EAM, paragem
Complicações cardíacas pós-operatórias
cardíaca ou morte
Complicações a 30pós-operatórias
cardíacas dias. - Risco de EAM, paragem cardíaca
ou morte a 30 dias
Quando usar?
Quando usar?
• Cirurgia
• Cirurgianão
nãocardíaca eletivaouou
cardíaca eletiva urgente
urgente (não(não emergente)
emergente)
• ≥45
• ≥45 anos(ou
anos (ou18-44
18-44 anos,
anos,sesedoença cardiovascular
doença significativa)
cardiovascular significativa)
Usar com cautela
Usar com cautela - Cirurgia emergente (não foi validado)
Cirurgia emergente (não foi validado)
Revised Cardiac Risk Index for Pre-Operative Risk Pontos
Cirurgia de alto risco 1
(intraperitoneal, intratorácica, vascular supra,inguinal)
História de Doença Cardíaca Isquémica 1
(EAM, prova de esforço positiva, dor torácica atual, uso de nitratos,
ECG com ondas Q patológicas)
História de Insuficiência Cardíaca Congestiva 1
(edema pulmonar, crepitações bilaterais/S3, DPN, Radiografia
torácica com redistribuição vascular pulmonar)
História de doença cerebrovascular 1
(AVC/AIT prévio)
Diabetes Mellitus sob insulinoterapia 1
Creatinina pré-operatória > 2mg/dl ou 177 mmol/L 1
486
RCRI score Risco de evento cardíaco major (95% IC)

0 3.9% (2.8-5.4%)
1 6.0% (4.9-7.4%)
2 10.1% (8.1-12.6%)
≥3 15% (11.1-20.0%)
• Gupta Perioperative Risk for Myocardial Infarction or Cardiac Arrest

(MICA)
O que avalia?
Risco de EAM ou Paragem cardiorrespiratória perioperatória
Quando usar?
• Doentes submetidos a cirurgia, no período de 30 dias pré ou
pós-operatório
• Cirurgia cardíaca ou não cardíaca
Vantagens
Maior poder discriminativo que o RCRI, particularmente para Cirurgia
Vascular
Variáveis
• Idade
• Estado físico ASA
• Valor de Creatinina pré-operatória (cut off: 1,5 mg/dl)
• Estado funcional pré-operatório (totalmente independente,
parcialmente dependente ou totalmente dependente)
• Cirurgia
Para calcular aceda a: https://qxmd.com/calculate/calculator_245/gupta-

perioperative-cardiac-risk
487
Percentil Risco (%)
Percentil 25 0,05%
Percentil 50 0,14%
Percentil 75 0,61%
Percentil 90 1,47%
Percentil 95 2,60%
Percentil 99 7,69%
• American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Calculator
O que avalia?
Risco de evento cardíaco adverso major, morte e 16 outros outcomes
nos 30 dias após cirurgia
Vantagens
Pode traduzir a estimativa mais fiável do risco de evento cardíaco
adverso major e morte, específico para cada cirurgia
Variáveis
• Procedimento cirúrgico
• 21 variáveis relacionadas com as características do doente (ex: idade,
sexo, IMC, dispneia, EAM prévio, ASA, capacidade funcional)
Para calcular aceda a: https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/
• ARISCAT
O que avalia?
Risco de complicações pulmonares pós-operatórias em contexto
hospitalar (Insuficiência respiratória, infeção respiratória, derrame
pleural, atelectasias na radiografia de tórax, pneumotórax,
broncospasmo tratado com broncodilatadores e pneumonite de
aspiração)
Quando usar?
Doentes que serão submetidos a Anestesia Geral e/ou Regional
488
ARISCAT
≤50 anos (0)
Idade 51-80 anos (+3)
>80 anos (+16)
≥96% (0)
SpO2 pré-operatória 91-95% (+8)
≤90% (+24)
Não (0)
Infeção respiratória no último mês
Sim (+17)
Não (0)
Anemia pré-operatória (Hb≤10 g/dl)
Sim (+11)
Periférica (0)
Incisão cirúrgica Abdominal superior (+15)
Intratorácica (+24)
<2h (0)
Duração da cirurgia 2-3h (+16)
>3h (+23)
Não (0)
Procedimento emergente
Sim (+8)
ARISCAT Risco de complicações pulmonares
Grupo de risco
score pós-operatórias* em contexto hospitalar
<26 Baixo 1.6%
26-44 Intermédio 13.3%
≥45 Alto 42.1%
• MAR de Caprini
O que avalia?
Risco de tromboembolismo venoso em doentes cirúrgicos
Quando usar?
Doentes propostos para cirurgia
Modelo de avaliação de risco de TEV de Caprini
Fator de Risco Pontos
Idade 41-60 anos
IMC >25 kg/m²
Gravidez ou puerpério (<6 semanas)
História de feto morto espontâneo inexplicado ou aborto recorrente
Contracetivos orais ou terapêutica hormonal de substituição
Veias varicosas
Edema do membros inferiores 1
Sepsis (<1 mês)
Doença pulmonar grave (Ex: DPOC), incluindo pneumonia (<1 mês)
História de EAM
Insuficiência cardíaca congestiva (<1 mês)
História de doença inflamatória intestinal
Doente médico acamado
Idade 61-74 anos
Malignidade
489
Previsão de imobilidade no leito (>72 h)
Veias varicosas
Edema do membros inferiores 1
Sepsis (<1 mês)
IV - PROTOCOLOS
Doença pulmonar E ALGORITMOS
grave (Ex: DPOC), incluindo pneumonia (<1 mês)
História de EAM
Insuficiência cardíaca congestiva (<1 mês)
História de doença inflamatória intestinal
Doente médico acamado
Idade 61-74 anos
Malignidade
Previsão de imobilidade no leito (>72 h)
Imobilização por tala gessada
Cirurgia aberta major (>45 min) 2
Cirurgia laparoscópica (>45 min)
Cirurgia artroscópica
Cateter venoso central
Idade ≥75 anos
História de TEV
História familiar de TEV
Fator V Leiden
Protrombina 20210A
Anticoagulante lúpico
Anticorpo anticardiolipina 3
Proteína C
Proteína S
Antitrombina III
Elevação da homocisteína sérica
Trombocitopenia induzida pela heparina
AVC isquémico (<1 mês)
Artroplastia
5
Fratura da anca, bacia ou perna
Traumatismo medular agudo (<1 mês)
Risco de Caprini Recomendação

Baixo
(0-1 pontos) Sem indicação
Moderado
(2 pontos) Profilaxia mecânica (preferencialmente CPI)
Sem risco de
hemorragia HBPM/HNF 7-10 dias ou profilaxia mecânica
Moderado
(2 pontos) Se risco de
hemorragia Profilaxia mecânica
Se risco de
hemorragia Profilaxia mecânica
Artoplastia da Anca/Joelho: pelo menos
HBPM/HNF + 10-14 dias, sugere-se até 35 dias - HBPM,
profilaxia HNF, rivaroxabano, apixabano, dabigatrano,
mecânica fondaparinux, AVK ou AAS + M. Mecânicos
Muito alto durante Fratura do Fémur Proximal: pelo menos
(≥5 pontos) imobilização 10-14 dias, sugere-se até 35 dias - HBPM,
HNF, fondaparinux
Associada a
malignidade e
sem risco de HBPM/HNF 28 dias + profilaxia mecânica
hemorragia
490
• General Surgery Acute Kidney Injury Risk Index (Ketherpal)
O que avalia?
Risco de lesão renal aguda no pós-operatório
Quando usar?
Avaliação pré-operatória para Cirurgia geral
Vantagens
Elevado valor preditivo positivo
General Surgery Acute Kidney Injury Risk Index (Ketherpal)
Fatores de risco
Idade ≥56 anos
Sexo masculino
ICC ativa
Ascite
HTA
Cirurgia de emergência
Cirurgia intraperitoneal
IR ligeira-moderada (Creatinina sérica pré-operatória >1.2 mg/dl)
DM sob antidiabéticos orais ou insulina
Classe de risco Nº de fatores de risco Incidência de LRA (%) Hazard Ratio

Classe I 0-2 0.2 _
Classe II 3 0.8 4.4
Classe III 4 1.8 8.8
Classe IV 5 3.3 16.1
Classe V ≥6 8.9 46.3
• Clinical Frailty Scale (Escala clínica de Rockwood)
O que avalia?
Fragilidade
Vantagens
• Fácil de aplicar
• Permite definir o nível de fragilidade de 1 a 9
• Pode auxiliar no reconhecimento da heterogeneidade do
envelhecimento, estratificação do risco de outcomes relacionados
com a fragilidade e planeamento de intervenções para reduzir
complicações
491
Categoria Características
Ativo, vigoroso, muito motivado, forte. Atividade física regular.
Muito saudável Apto para a idade.
Bem / saudável Sem sintomas de doença ativa. Menos apto que categoria
anterior. Atividade física ocasional ou sazonal
Controlado Co morbilidades controladas. Sintomas de doença controlados.
Sem atividade física além de marcha habitual
Sintomas de doença não controlados. Independente nas AVDs.
Vulnerável Alteração na marcha ("marcha lenta"). Limitação funcional de
acordo com sintomas da doença. Cansaço durante o dia.
Dependente em grau reduzido nas atividades
Fragilidade leve instrumentais da vida diária - AIVDs (transporte, finanças,
compras, preparar refeições). Supervisão na toma de
medicação. Supervisão na marcha no exterior.
Dependente em grau moderado nas AVDs e AIVDs. Apoio
Fragilidade e supervisão na marcha/subir e descer escadas dentro de
moderada casa ou necessidade de auxiliar de marcha. Necessidade
de ajuda/supervisão durante a noite.
Dependente em grau elevado em todas as AVDs.
Fragilidade Dependente de cuidador por causa física ou cognitiva.
severa Estável e sem risco de morrer nos próximos 6 meses.
Fragilidade Dependente em grau elevado em todas as AVDs. Próximo
muito severa do fim de vida. Pode não recuperar de doença menor.
Doença Próximo do fim de vida. Expetativa de vida <6 meses, sem
terminal outra evidência de fragilidade
Nota: AVDs – Atividades básicas de vida diárias; AIVDs – Atividades

instrumentais de vida diárias.
• Escala de Fried
O que avalia?
Fragilidade
Vantagens
4 dos 5 itens são objetivos
Desvantagens
Não apresenta graus de fragilidade
Não avalia disfunção cognitiva
Critérios Descrição
Perda de peso perda de peso não intencional no último ano (≥4.5kg ou >5%/ano)
Fraqueza diminuição da força muscular (medida com dinamómetro)
Exaustão auto relato de fadiga
Lentidão medida pela velocidade da marcha
Baixo nível <383 Kcal/semana nos homens ou
de atividade <270 Kcal/semana nas mulheres
492
Níveis de fragilidade Nº critérios

Robusto 0
Pré-frágil 1-2
Frágil ≥3
493
Bibliografia
494
Stones J, Yates D. Clinical risk assessment tools in anaesthesia. BJA

Education. 2019; 19(2): 47e53.
DeMaria EJ, et al. Validation of the obesity surgery mortality risk score
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Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL et al Development and evaluation of

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Venoso no doente adulto. Consenso nacional multidisciplinar 2014.
Revista Sociedade Portuguesa Anestesiologia. 2014; 23(3).
Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ et al. Predictors of postoperative

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Griffiths R, Mehta M. Frailty and anaesthesia: what we need to know.

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2014; (14) 6.
Chan SP, et al. Peri-operative optimisation of elderly and frail patients:

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Moorhouse P, Rockwood K. Frailty and its quantitative clinical

evaluation. The Journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh.
2012; 42:333–40.
496
2. Checklist de Segurança e
Equipamento Anestésico
OBJETIVO/ENQUADRAMENTO
A verificação do equipamento, de acordo com uma lista de verificação

validada, é obrigatória e é um dos pilares de segurança do doente uma
vez uma vez que falhas neste processo podem levar a complicações
graves. Os elementos da equipa (Anestesiologistas / Enfermeiros
de Anestesia) devem estar familiarizados com o procedimento de
verificação do equipamento anestésico. Os 3 momentos fundamentais
na verificação do equipamento anestésico são: na primeira utilização
do dia do equipamento (A), antes de cada procedimento anestésico
(B) e imediatamente antes da indução anestésica (C). Cada um dos
itens deverá ser validado por um dos elementos responsáveis pela
verificação (E – Enfermeiro; A- Anestesiologista) e o seu cumprimento,
devidamente registado no registo anestésico de cada doente.
Uma vez que as medida B e C são quase da exclusiva responsabilidade
do anestesiologista, as mesmas ficarão alocadas no registo informático
anestésico.
A. MEDIDAS DE SEGURANÇA NA PRIMEIRA UTILIZAÇÃO DA MÁQUINA

DE ANESTESIA EM CADA DIA
1. Verificar se a pressão de gases nas rampas de fornecimento é ≥ 50

psig E □ A □
2. Verificação de fonte alternativa de fornecimento de O2 (verificar

pressão e encerrar válvula) e de dispositivo de auto-insuflação manual
E□ A □
3. Verificação da conexão e funcionamento do aparelho de anestesia

- indicador de corrente (elétrica ou bateria) e conexão do aparelho de
anestesia à corrente elétrica E □ A □
497
4. Verificação da ausência de fugas no sistema anestésico desde os

debitómetros até á saída comum de gases frescos (Teste de verificação
automática) E □ A □
5. Verificar se as conexões entre o sistema de exaustão e o sistema

anestésico estão corretamente colocadas. E □ A □
6. Calibrar o monitor de O2 para a leitura de 21% de O2 do ar ambiente.

Verificar o alarme de baixa concentração (audível e acima da
concentração medida) E □ A □
498
Bibliografia
499
Arbous MS et al. Impact of Anesthesia management characteristics

on severe morbidity and mortality. Anesthesiology. 2005. 102:257-68
Sub- Commitee of ASA Commitee on Equipment and Facilities.

Recommendatios for Pre-Anesthesia Checkout Procedures . 2008
The Association of Anaesthesists of Great Britan & Ireland. Checking

Anesthetic Equipment 2012. 2012
American Society of Anesthesiologists. Standards for basic Anesthetic

monitoring. 2005
AAGBI. Checklist for Anesthetic Equipment 2012 AAGBI Safety

Guidelines. 2012
500
3. Suspensão
Perioperatória de Agentes
Biológicos em Doentes
com Patologia Reumática
Protocolo
INTRODUÇÃO
As doenças reumatológicas são muito prevalentes e os agentes

biológicos são cada vez mais utilizados na gestão destas patologias.
A incidência de infeções pós-operatórias, que varia habitualmente
entre os 0.5 e os 6% dependendo dos centros, tipos de cirurgia e local
anatómico abordado está aumentada nos doentes com patologia
reumática. Torna-se portanto importante a gestão adequada dos
fármacos biológicos no período perioperatório.
GESTÃO DE AGENTES BIOLÓGICOS NO PRÉ-OPERATÓRIO
Cirurgia minor:
Sem necessidade de interromper agentes (não há evidência do aumento
do risco de infeção ou dificuldade de cicatrização da ferida)
Cirurgia major
A maioria dos agentes biológicos devem ser suspensos pelo menos o
equivalente ao dobro do seu tempo de semivida. A tabela 1 mostra o
tempo de suspensão pré-operatória indicado para cada fármaco.
501
Agente Tempo de semivida Tempo de suspensão

(aproximadamente) pré-operatório indicado
Etanercept 3-4 dias 10 dias
10-22 dias (efeitos podem
Rituximab durar substancialmente mais 100 dias*
dependendo dos esquemas)
Infliximab 10 dias 20 dias
Adalimumab 10-15 dias 30 dias
Certulizumab 10-15 dias 30 dias
Abatacept 15 dias (IV) 30 dias
Golimumab 12-15 dias 30 dias
Tocilizumab 12-15 dias 30 dias
Anakinra 4-6 horas 1-2 dias
Tabela 1 -Tempo de suspensão pré-operatória dos agentes biológicos

*Dependendo dos esquemas/patologia, deverá ser contactado médico
assistente do doente para discussão do tempo de interrupção.
GESTÃO DE AGENTES BIOLÓGICOS NO PÓS-OPERATÓRIO
Os agentes biológicos devem ser reintroduzidos 10-14 dias após a

intervenção cirúrgica
502
Bibliografia
503
Franco AS, Iuamoto LR, Pereira RMR. Perioperative management of

drugs commonly used in patients with rheumatic diseases: a review.
Clinics (Sao Paulo). 2017;72(6):386-390
Fautrel B, Mitrovic S; Taylor P., Treatment of rheumatoid arthritis,

EULAR on-line course on Rheumatic Diseases
504
4. Profilaxia da
Endocardite Bacteriana
Protocolo
Recomenda-se profilaxia antibiótica peri-operatória da endocardite

bacteriana apenas para procedimentos específicos em doentes
considerados de alto risco pelos seguintes critérios:
• Endocardite prévia
• Portadores de prótese valvular ou material protésico usado para
plastia valvular;
• Cardiopatia congénita cianótica
• Cardiopatia congénita corrigida nos primeiros 6 meses ou com shunt
residual
• Valvulopatia em recetores de transplante cardíaco
Os procedimentos nos quais está indicada profilaxia nesta população

são os seguintes:
• Procedimentos dentários invasivos, que impliquem manipulação da
gengiva, região periapical do dente ou perfuração da mucosa oral
• Procedimentos que envolvam biópsia ou incisão da mucosa
respiratória
• Procedimentos na pele, tecido músculo-esquelético, trato respiratório
ou genitourinário com foco infecioso ativo
Situação Agente Regime

Via oral Amoxicilina 2g
Ampicilina 2 g IM/IV
Via oral indisponível
Cefazolina / Ceftriaxone 1 g IM/IV
Cefalexina 2g
Via oral Clindamicina 600 mg
+ alergia à penicilina Azitromicina / Claritromicina 500 mg
Via oral indisponível Clindamicina 600 mg IM ou IV
+ alergia à penicilina 15 a 20 mg/kg
Vancomicina
505
no máximo 2 g por dose
Situação Agente Regime
Via oral Amoxicilina 2g
Ampicilina 2 g IM/IV
Via oral indisponível
Cefalexina 2g
Via oral
Clindamicina 600 mg
+ alergia à penicilina Azitromicina / Claritromicina 500 mg
Via oral indisponível Clindamicina 600 mg IM ou IV
+ alergia à penicilina 15 a 20 mg/kg
Vancomicina
no máximo 2 g por dose
IM – via intramuscular; IV – via intravenosa
Se os doente de alto risco, na altura do procedimento invasivo, já

estiverem sob antibioterapia, deve optar-se por um antibiótico
alternativo de uma classe diferente.
506
Bibliografia
507
Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for

the management of infective endocarditis: The Task Force for the
Management of Infective Endocarditis of the European Society of
Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-
Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear
Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128
Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines
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Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart
Disease). Developed in Collaboration With the American Society of
Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for
Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol.
2008;52(23):e143-e263
Teixeira J, Marques A. Bacterial Endocarditis Prophylaxis: State of the

Art. Ver Port Anest. 2019;28:3
508
5. Doente com Diabetes

Mellitus Proposto Para
Cirurgia de Ambulatório
Normas de Orientação
OBJETIVO
Manter o controlo glicémico, alterando ao mínimo a rotina do doente

e valorizando a prevenção e tratamento precoce dos episódios de
hipoglicemia.
CONSULTA PRÉ-OPERATÓRIA
Avaliação do controlo glicémico

• História clínica
- Avaliação da capacidade do doente controlar o seu perfil glicémico
e realizar o ajuste terapêutico.
- Medicação habitual (tipo, dose e horário dos antidiabéticos).
- Registo de internamentos por mau controlo glicémico.
- Caracterização dos episódios hipoglicémicos:
- Valor de glicemia a partir do qual o doente apresenta sintomas.
- Sintomatologia (autonómica ou neuroglicopénica).
- Frequência dos episódios.
• Exames laboratoriais
- Glicemia
- Hemoglobina A1c (indicativa do controlo glicémico a médio prazo-
últimos 3 a 4 meses).
Identificação dos doentes com risco elevado de hipoglicemia

• Episódios frequentes de hipoglicemia.
• Diabetes mellitus tipo II de longa duração (resposta contrarreguladora
509
deficiente).
• Mau controlo glicémico.
• Sintomatologia presente, apesar de níveis glicémicos normais.
• Terapêutica agressiva.
• Idosos.
A hipoglicemia define-se pelos seguintes valores:

Glicose plasmática < 70 mg/dl ou Glicemia capilar < 80 mg/dl.
As glicemias capilares tendem a sobrestimar as glicemias plasmáticas.

Os doentes com hipoglicemias recorrentes, habitualmente desenvolvem
sinais ou sintomas com níveis glicémicos mais baixos.
Classificação da hipoglicemia:
• Ligeira – apenas com sintomas autonómicos (quadro 1).
• Moderada – com sintomas autonómicos e neuroglicopénicos, à
exceção das convulsões e coma.
• Grave – quando surgem convulsões e coma.
Quadro 1- Sintomas e sinais de hipoglicemia

Sintomas e sinais de S. Sofrimento cortical S. Neurológicos
alerta
S . Autonómicos: S. Neuroglicopénicos: Focais:
Fome súbita Cefaleias Parestesias
Tremor interior Bocejo frequente Diplopia
Ansiedade / excitação Parestesias lábios e língua Hemiparesia
Astenia / palidez Confusão Difusos:
Náusea / vómito Desorientação / Alteração de Convulsões
Diaforese comportamento Coma
Taquicardia / palpitações Psicose AVC
Arritmia cardíaca
Decisão para admissão em Cirurgia de Ambulatório

• Expressas no quadro 2 as condições que permitem ou não prosseguir
para Cirurgia em regime de Ambulatório
Quadro 2- Decisão para prosseguir para Cirurgia de Ambulatório

Prosseguir para cirurgia Adiar cirurgia
Hb glicosilada < 8,0% Desidratação
Glicemia pré-prandial: 90-140 mg/dl Cetoacidose
Glicemia pós-prandial: < 180 mg/dl Estados hiperosmolares
Bom controlo glicémico, apesar de Episódios de hipoglicemia frequentes
hiperglicemias ocasionais ou recentes
510
Nota: Os doentes com Hb glicosilada >= 9,0% deverão ser

referenciados para o médico assistente / consulta de Endocrinologia
ou de Medicina Interna, para otimização.
Recomendações para agendamento da cirurgia

• Indicação de agendamento da cirurgia para o início da manhã.
Recomendações ao doente
• Trazer a medicação habitual no dia da cirurgia.
• Fazer uma refeição ligeira antes de deitar, permanecendo
posteriormente em jejum até à cirurgia. Caso apresente glicemia
capilar <80 mg/dl ou queixas de hipoglicemia no domicílio, deverá
ingerir 1 rebuçado, 1 pacote de açúcar ou bebida açucarada em
pequena quantidade, até 2 horas antes da cirurgia.
• Antidiabéticos orais e injetáveis não insulínicos:
Suspender os antidiabéticos orais e os injetáveis não insulínicos
na manhã do dia da cirurgia e reintroduzir no pós-operatório após
início da alimentação habitual. (Nos casos de insuficiência renal,
insuficiência hepática grave ou de administração de contraste IV., a
metformina deverá ser interrompida 24 a 48 horas antes da cirurgia).
• Insulinoterapia:
Suspender administração de insulina de ação rápida ou curta no dia
da cirurgia.
Suspender no dia da cirurgia as insulinas mistas e reiniciar no
domicílio após ingestão alimentar.
Manter a dose de insulina de ação intermédia no dia anterior à
cirurgia e reduzir para metade no dia da cirurgia.
Manter a dose de insulina de ação lenta.
Quadro 3- Resumo das caraterísticas das insulinas

Início de Pico de Duração de Variabilidade Alteração
Insulina ação ação (horas) ação (horas) de absorção terapêutica
Lispro (Humalog®) 15 min 60 min Rápida Mínima Suspende no
Aspártica (3-5h) dia da
(Novorapid®) cirurgia
Glulisina (Apidra®)
Regular ou 30-60 min 2-3 h Curta Moderada Suspende no
Cristalizada (6-8h) dia da
(Actrapid®, cirurgia
Insuman Rapid®,
511
Humulin
Início de Pico de Duração de Variabilidade Alteração
Insulina ação PRÉ-OPERATÓRIA
ação (horas) ação (horas) de absorção terapêutica
AVALIAÇÃO
Lispro (Humalog®) 15 min 60 min Rápida Mínima Suspende no
Aspártica (3-5h) dia da
(Novorapid®) Início de Pico de cirurgia
Duração de Variabilidade Alteração
Insulina
Glulisina (Apidra®) ação ação (horas) ação (horas) de absorção terapêutica
Lispro
Regular(Humalog®)
ou 15 min
30-60 min 602-3min
h Rápida
Curta Mínima Suspende no
Moderada
Aspártica
Cristalizada (3-5h)
(6-8h) dia da
(Novorapid®)
(Actrapid®, cirurgia
Glulisina
Insuman(Apidra®)
Rapid®,
Humulinou
Regular 30-60 min 2-3 h Curta Moderada Suspende no
Regular®)
Cristalizada (6-8h) dia da
(Actrapid®,
Protamina Neutra 2-3 h 6-8h Intermédia Elevada Manter cirurgiana
Insuman
HagedornRapid®,
(NPH) (16 a 20h) véspera e
Humulin
(Insulatard®, reduzir para
Regular®)
Insuman ®, metade no
dia da
Humulin
Protamina ®)Neutra 2-3 h 6-8h Intermédia Elevada Manter cirurgiana
Hagedorn (NPH) 30-60 min duplo (16 a 20h) véspera e
Insulinas Misturas Elevada Suspende
reduzir parano
(Insulatard®,
Humanas (16-20 h) dia dano
Insuman30®,®, metade
(Mixtard cirurgia
dia da e
Humulin ®)
Insuman reinicia
cirurgiano
domicílio
Comb25®,
Insulinas 30-60 min duplo Misturas Elevada Suspende após no
Humulin
Humanas (16-20
(16-20h) h) dia da
ingestão
Elevada®)30®,
(Mixtard cirurgia
alimentar e
Análogos
Insuman 15 min duplo Mínima reinicia no
(NovoMix30®, domicílio
Comb25®, após
Humalog Mix25®,
Humulin (16-20h) ingestão
Humalog Mix50®)
Elevada®) alimentar
Análogos
Glargina (Lantus®) 152hmin Semduplo
pico Lenta Mínima Mantém
(NovoMix30®,
(Abasaglan®) (24h) medicação
Humalog Mix25®, habitual
Humalog Mix50®) (20-24h)
Detemir 2h Sem pico Mínima
Glargina (Lantus®) 2h Sem pico Lenta Mínima Mantém
(Levemir®) (24h) medicação
(Abasaglan®)
Bomba de insulina habitual
Mantém
(20-24h) medicação
Detemir 2h Sem pico Mínima habitual
(Levemir®)
Nos Serviços que reúnam as condições necessárias para utilização
Bomba de insulina Mantém
de bomba de insulina, devem ser realizados os medicação seguintes
procedimentos: habitual
• Otimização da dose basal de insulina para manutenção de valores

estáveis de glicemia em jejum.
• Mudar o sistema de infusão no dia anterior à cirurgia e testar o seu
correto funcionamento.
• Avisar o doente para trazer todo o equipamento necessário para
assegurar correto funcionamento da bomba.
• Posicionar o cateter longe do campo cirúrgico.
• Verificar a glicemia de hora a hora e administração de insulina
de correção de acordo com o fator de sensibilidade à insulina (FSI):
bolus=(glicemia-130)/FSI.
512
PROCEDIMENTO PARA CIRURGIA DE AMBULATÓRIO
Pré-operatório (no dia da cirurgia)

• À chegada, fazer a pesquisa da glicemia capilar (e repetida no
pós-operatório imediato e antes da alta):
- Se < 80 mg/dl: iniciar perfusão de glicose a 5% a 100 ml/h.
- Se > 180 mg/dl: após confirmar o jejum e excluir possíveis causas
de descompensação (como infeções) administrar insulina de ação
curta, por via subcutânea, de acordo com o esquema do quadro 4.
• Administração de ranitidina 50 mg IV + metoclopramida 10 mg IV
como profilaxia da aspiração pulmonar, pois o doente diabético tem
propensão para gastroparésia e atraso no esvaziamento gástrico.
Intraoperatório:
• Efetuar a pesquisa da glicemia capilar de hora a hora no intraoperatório
tendo como objetivo manter a glicemia capilar inferior a 180 mg/dl.
Quando a glicemia for superior a 180 mg/dl, administrar insulina de
ação curta, tendo em atenção que um novo bolus de insulina só deverá
ser administrado após terminar o efeito de pico da dose anterior, isto
é, 2 a 4 horas após a administração subcutânea ou 30 a 90 min após a
administração IV, para evitar acumulação de dose.
A dose de insulina a administrar pode ser estimada de duas formas:

- Com base na sensibilidade do doente à insulina, dividindo
1800 (insulina rápida) ou 1500 (insulina regular ou de ação
curta) pelas unidades diárias de insulina que o doente necessita.
(Ex:1800/60U=30 mg/dl, sendo este o valor que se espera que a
glicemia baixe com a administração de 1U de insulina)
- Ou de acordo com o quadro 4.
Quadro 4- Doses de insulina a administrar para corrigir hiperglicemia
Insulino-sensíveis¹ Normais² Insulino-

Glicemia (mg/dl) Insulina (U) Insulina (U) resistentes³
Insulina (U)
<=180 0 0 0
181-220 2 4 6
221-260 4 6 8
261-300 6 8 10
301-350 8 10 12
351-400 10 12 14
>=400 12 14 16
513
Insulino-sensíveis¹ Normais² Insulino-
Glicemia (mg/dl) Insulina (U) Insulina (U) resistentes³
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Insulina (U)
<=180 0 0 0
181-220 2 4 6
Insulino-
Insulino-sensíveis¹ Normais²
221-260
Glicemia (mg/dl) 4 (U)
Insulina 6 (U)
Insulina 8
resistentes³
261-300 6 8 Insulina
10 (U)
301-350
<=180 8
0 10
0 12
0
181-220
351-400 2
10 4
12 6
14
>=400
221-260 12
4 14
6 16
8
261-300 6 8 10
• Em301-350
caso de hipoglicemia,
8 seguir as indicações
10 expressas 12na seção
Tratamento 10 (apresentado 12
351-400da hipoglicemia posteriormente). 14
>=400 12 14 16
• Manter a hidratação intraoperatória: administrar bolus de 20 a 40 ml/
kg de cristaloides se não houver contraindicações.
• Efetuar profilaxia de náuseas e vómitos agressiva. Embora a
dexametasona provoque aumento transitório dos valores glicémicos
perioperatórios, não há contraindicação formal para o seu uso. A dose
de 4mg é suficiente.
Pós-operatório no Recobro
• Deve ser efetuada a pesquisa de glicemia capilar de hora a hora.
Indicações para o enfermeiro responsável pelo doente:
- Se glicemia capilar inferior a 70 mg/dl ou superior a 180 mg/dl →
chamar o médico de apoio.
- Se glicemia capilar entre 70 e 120 mg/dl → administrar glicose 5% e
associar NaCl 0,9% (500 ml).
- Se glicemia capilar superior a 120 mg/dl e inferior a 180 mg/dl →
administrar NaCl 0,9%.
• A dieta no recobro deve associar iogurte, bebidas de néctar e pão (de
preferência com manteiga).
• Pesquisa da glicemia antes da alta.
• Manutenção da ingestão de glícidos.
¹ Insulinosensíveis: idosos, doentes com diabetes tipo 1, índice de

massa corporal normal, insuficiência renal ou hepática crónicas.
² Normais: doentes com diabetes não tipo 1 e não obesos.
³ Insulinorresistentes: obesos ou sob tratamento com glicocorticoides.
Tratamento da hipoglicemia:
O objetivo é atingir uma glicemia capilar de 120 mg/dl. Cada 15 g de
glicose elevam a glicemia cerca de 15 mg/dl.
514
Hipoglicemia sintomática ligeira a moderada ou assintomática
• Doente consciente, com tolerância alimentar “Regra dos 15”:

- Ingestão de 15 g de glícidos de absorção rápida (via oral).
- Aguardar 15 minutos e repetir pesquisa. Se glicemia capilar < 70
mg/dl, ingerir mais 15 g de glícidos de absorção rápida.
- Repetir pesquisa e tratamento até níveis glicémicos normais.
Glícidos de absorção rápida:

2 pacotes de acúçar ~15 g
½ lata de refrigerante de cola ~ 16,5 g
1 lata de refrigerante de chá ~20 g
Sumo de fruta light ~15 g
20g de marmelada ~15 g
2 colheres de sopa de geleia ~15 g
• Doente sem tolerância alimentar

No doente não colaborante, com risco de aspiração ou com terapêutica
oral ineficaz, deve ser usada glicose IV.
Quando a glicemia capilar se encontrar entre 70 e 120 mg/dl,
administrar glicose 5% (100 ml/h) e associar NaCl 0,9% (500 ml).
Hipoglicemia grave (glicemia capilar < 60 mg/dl ou coma hipoglicémico):
• Colheita de sangue para doseamento de glicose.

• Administração de bolus de 10-25 g de glicose hipertónica a 30% (2-4
ampolas) durante 1 a 3 minutos e avaliação da melhoria clínica em
intervalos de 1 a 5 minutos.
• Infusão de glicose a 5% (100 ml/h ou 200 ml/h) IV durante 4-6 h. (Deve
suspender-se a perfusão em caso de hiperglicemia pós tratamento
com glicose hipertónica).
Quadro 5- Necessidades estimadas de glicose de acordo coma glicemia
Glicemia Administração glicose

<40 30g
40-50 25g
51-60 20g
61-70 15g
>70 com sintomas 5-10g
515
Alta para o domicílio

• O doente só poderá ter alta para o domicílio após completar 4 horas
de recobro se:
- A glicemia capilar estiver estável e controlada. Idealmente o
valor glicémico máximo para a alta deve ser inferior a 240 mg/
dl; nos diabéticos tipo 2 não insulinotratados podemos ser mais
permissivos desde que os valores sejam concordantes com o perfil
habitual do doente.
- Não existir risco de hipoglicemia por ter havido administração de
insulina no perioperatório
Insulina de ação rápida: alta >90 minutos após a administração.
Insulina regular: alta >3-4 horas após administração e recuperação
da tolerância alimentar.
• Só deverá ser reiniciada a terapêutica com os antidiabéticos orais
quando os doentes retomam a dieta oral (preferencialmente no
domicílio quando da normalização da sua ingestão calórica habitual).
516
Bibliografia
517
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perioperative blood glucose management in diabetic patients undergoing
ambulatory surgery. Anesthesia & Analgesia 2010; 111(6): 1378-87
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518
08.
Perioperatório
1. Gestão De Trauma Dentário Acidental 520
No Perioperatório- Protocolo
2. Monitorização e otimização Hemodinâmica 528
3. Cistectomia Radical Aberta - Protocolo 536
4. Implantação Transcateter de Válvula Aórtica 543

(TAVI) - Protocolo
5. Anestesia geral sem recurso a opióides 555

- Protocolo
6. Abordagem Perioperatória do Doente 560

com Síndrome da Apneia Obstrutiva
do Sono (SAOS)
7. Cuidados pós-operatórios na cirurgia do 567

retalho microvascularizado - Protocolo
519
PERIOPERATÓRIO
1. Gestão De Trauma Dentário

Acidental No Perioperatório
Protocolo
Os anestesiologistas manipulam de forma rotineira a via aérea, pelo

que ocasionalmente podem originar uma lesão dentária.
A lesão dentária permanece a causa mais comum de reclamações e
processos litigiosos contra os anestesiologistas. (1)
AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA
Pré-operatório
Exame
Realizar uma avaliação do estado de dentição do
doente completa, de forma rotineira, com avaliação e
documentação dos seguintes itens pode ser importante:
• presença de doença periodontal, como por exemplo, evidência de
eritema, recessão gengival, raízes visíveis;
• evidência de complicações infeciosas da doença periodontal, por
exemplo. abscessos ou bolsas periodontais;
• presença de fissuras, fraturas e/ou descoloração severa;
• identificação de dentes com mobilidade por palpação suave com
uma luva; )
• posição de peças dentárias ausentes ou dentes com mobilidade;
• posição e estado das restaurações dentárias.
Deve reforçar-se a importância de uma boa higienização oral.
O doente deverá ser informado do seu potencial risco, tomando
medidas preventivas, o que poderá minimizar o custo associado ao
tratamento dentário no pós-operatório.
520
PERIOPERATÓRIO
INTRAOPERATÓRIO
Lesões dentárias sob anestesia

As lesões dentárias sob anestesia geral (AG) são a causa mais comuns
de reclamações e queixas médico-legais contra os anestesiologistas.(1)
Dados retrospetivos sugerem um risco cinco vezes maior de lesão em
dentes com patologia preexistente e maior em doentes entre os 50
e 70 anos.(2) Curiosamente, os estudos não demonstraram aumento
no risco nos casos de intubações emergentes ou executadas por um
operador menos experiente .(3,4)
Na tabela 1 encontram-se resumidos alguns dos fatores de risco para
lesão dentária.
Fatores Anestésicos Fatores dentários

Preditores de VAD: Grandes restaurações; coroas ou
- Incisivos proeminentes pontes
- Mallampati 3/4
- Espaço inter-incisivo <5 cm Tratamento ortodôntico recente;
- Limitação da mobilidade da cabeça e Mau status oral;
pescoço Doença periodontal;
- Protusão da mandíbula
- Obesidade (IMC>35) Caries;
Intubação traqueal sob laringoscopia Próteses removíveis
direta; Dentes isolados;
Tubo duplo-lumen; Dentição mista (crianças entre os 5-12
Mordedura durante a emergência; anos)
Remoção forçada de tubos traqueais ou
dispositivos supraglóticos;
Aspiração vigorosa da orofaringe.
Tabela 1 - Fatores de risco para lesão dentária
Aproximadamente 85% das lesões dentárias são imediatamente

reconhecidas no momento da lesão pelo anestesiologista, 8 até 15%
são identificados após a cirurgia. (5)
521
PERIOPERATÓRIO
ESTRATÉGIAS PARA MINIMIZAR O RISCO DE LESÃO DENTÁRIA
Não sendo fácil para o Anestesiologista identificar fatores de risco

dentários e periodontais, os doentes devem ser aconselhados a
consultar o seu dentista para tratamento restaurador ou mesmo
extração dentária devendo o doente trazer um documento sobre o
seu estado de saúde oral.
Quando o tratamento pré-operatório não é viável e a instrumentação
da via aérea é inevitável, algumas estratégias podem ser adotadas
para minorar o risco de lesão dentária:
• Um dente solto reconhecido antes da cirurgia pode ser estabilizado
suturando a sua base e, quando possível, a um dente vizinho fixo,
as extremidades do fio de sutura devem ser trazidas para fora da
cavidade oral e fixas com fita adesiva à bochecha do doente. (6)
• Intubação cega, uso de tubos traqueais nasais ou intubação por
dispositivos supraglóticos, eliminam a necessidade de instrumentar a
via aérea com o laringoscópio, no entanto, o sucesso destas técnicas
depende na habilidade do operador e de fatores anatómicos. Além
disso, o risco de lesão dentária com o uso de dispositivos supragloticos
mantém-se significativo quer por lesão direta quer por mordedura
involuntária do dispositivo.
• A intubação nasal por fibroscopia pode ser uma técnica mais fiável,
pois ignora completamente a cavidade bucal e permite a intubação
sob visão direta.
• Quando a laringoscopia é a técnica de escolha, o contacto dente-
lâmina pode ser reduzido com o uso de lâminas alternativas, como
o McCoy, um Macintosh modificado com um flange curto, lâminas
de plástico ou uma abordagem retromolar com uma lâmina reta. (7)
Os uso de videolaringoscópios parece associar-se a um risco
significativamente menor de contato dente-lâmina e assim, a menor
lesão dentária. (8)
• Em determinados pacientes o uso de goteiras pode estar indicado, na
prevenção da lesão dentária durante a intubação. (9)
• Durante o despertar, o tremor ou a dor podem promover a mordedura
involuntária e, por isso, deve ser evitado. Não se defende o uso do
522
PERIOPERATÓRIO
Guedel contra as mordeduras, uma vez que os dentes estão sujeitos a

forças significativas nestes momentos aumentando o risco de fratura.
O uso de gaze enroladas entre os dentes molares desempenha a
mesma função enquanto carrega um menor risco de lesão dentária.
GESTÃO DE LESÃO DENTÁRIA
Geral
O manuseio adequado após a lesão dentária depende do tipo de lesão
e se envolve lesão primária ou permanente de dentes. Em todos os
casos, a natureza da lesão e as circunstâncias em que ocorreu deve
ficar claramente documentado no processo clínico do doente. Uma
explicação completa deve ser fornecida ao doente quando totalmente
acordado e deve ser iniciado um plano para gestão e acompanhamento
por um médico dentista ou estomatologista. Quando a lesão dentária
é reconhecida durante a anestesia, é essencial localizar os dentes
avulsionados, partidos ou próteses. Caso não seja possível localizar/
recuperar, deve realizar-se um raio-x de tórax para determinar eventual
aspiração para a via área ou esôfago. De relembrar, no entanto, que
nem todas as próteses dentárias são radiopacas e dentes decíduos são
difíceis de visualizar na radiografia de tórax. Em caso de dúvida, deve
ser feita um discussão com o radiologista sobre a imagem. Se houver
suspeita de aspiração para a árvore traqueobrônquica, deve ser pedida
a colaboração de otorrinolaringologia ou pneumologia com urgência.
TRATAMENTO DENTÁRIO DIRIGIDO
A avulsão de um dente definitivo é uma das mais sérias lesões

dentárias e a sua gestão oportuna determina a sobrevivência do
dente. Na maioria das situações, a replantação, empurrando o dente
na sua cavidade por vários minutos, é o tratamento imediato de
escolha. Isto pode, no entanto, não ser apropriado em pacientes
imunocomprometidos ou com doença periodontal grave devido ao
risco de propagação bacteriana. A viabilidade do dente avulsionado
depende da condição das células PDL, encontradas na raiz do dente
que não deve ser manuseado. Estes, por sua vez, dependem do
523
PERIOPERATÓRIO
meio de armazenamento em que o dente avulsionado é colocado e

também do “tempo de secagem” (o tempo que o dente passa fora
da boca ou de armazenamento médio). Após 60 minutos de tempo
seco, nenhuma célula PDL sobrevive. Portanto, é essencial que o
dente seja replantado ou colocado num meio de armazenamento
imediatamente. Os meios de transporte em cultura de tecidos
ou células são os ideais, mas podem não estar imediatamente
disponíveis no bloco operatório; alternativamente, pode ser utilizado
um meio de osmolalidade equilibrado, tal como solução salina fria
ou leite.
O reimplante de dentes primários avulsionados em crianças
não deve ser tentado devido ao risco de dano ao dente sucessor
permanente subjacente. Noutros tipos de lesão, como fraturas da
coroa ou próteses quebradas, os fragmentos devem ser colocados
num meio de armazenamento e entregues ao doente até que uma
revisão odontológica urgente possa ser realizada.
No caso de subluxação, o dente deve ser reposicionado com pressão
digital, comprimindo o osso de ambos os lados, devendo em seguida
ser encaminhado para o seu dentista.
524
PERIOPERATÓRIO
Formulário Pedido de colaboração
Data:
Para:
SERVIÇO DE ESTOMATOLOGIA HOSPITALAR □
DENTISTA PARTICULAR □
Nome:
CC:
ND:
Morada:
O doente acima referido sofreu uma lesão dentária durante um

procedimento anestésico geral.
Tipo de lesão:
AVULSÃO □
FRATURA □
Descrição da ocorrência:
Nome do médico de referência:

Grau:
Contacto:
525
PERIOPERATÓRIO
Bibliografia
526
PERIOPERATÓRIO
1. Warner ME, Benenfeld SM, Warner MA, Schroeder DR, Maxson PM.
Perianesthetic dental injuries: frequency, outcomes, and risk factors.
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527
PERIOPERATÓRIO
2. Monitorização e
Otimização Hemodinâmica
OBJETIVO
Elaboração e implementação de um protocolo de atuação específico

e adequado para atuação nos doentes de risco perioperatório
elevado.
ÂMBITO
Aplicado na gestão hemodinâmica perioperatória dos doentes de risco

perioperatório elevado no CHUSJ, EPE.
DESCRIÇÃO
O período perioperatório pode constituir um percurso de vulnerabilidade

no doente cirúrgico, em particular nos doentes que apresentam
múltiplas co morbilidades. Os efeitos aditivos potenciais da anestesia
geral, ventilação mecânica e trauma cirúrgico, se não manuseados
cautelosamente, podem comprometer a estabilidade hemodinâmica
destes doentes. O manuseio hemodinâmico nestas condições exige
uma abordagem proativa.
Estimativa de Risco
O uso da estratificação do risco perioperatório na identificação dos
doentes que podem beneficiar de uma estratégia de monitorização
e otimização hemodinâmica é essencial. O risco perioperatório global
depende de diversos fatores que incluem:
528
PERIOPERATÓRIO
• Fatores individuais do doente e co morbilidades;

• Tipo e duração da cirurgia;
• Grau de urgência;
• Aptidões e experiência da equipa;
• Vigilância pós-operatória.
Definição:
Um doente de alto risco pode ser definido como aquele que
apresenta um risco de mortalidade individual superior a 5% ou que
vai ser submetido a uma cirurgia associada a mortalidade 5%.
Risco Individual Perioperatório
A estratificação pré-operatória do doente assenta no uso de diferentes

ferramentas de avaliação de risco, podendo ser utilizadas as seguintes:
ASA - PS (American Society Anesthesiology - Physical Status

Classification System)
Classificação Descrição Exemplos Mortalidade

(%)
I Saudável - sem Saudável, não-fumador, sem hábitos 0,1
co-morbilidade ou hábitos etílicos ligeiros etílicos
associada
II Doença sistémica Fumador, hábitos etílicos sociais, 0,7
ligeira/moderada - gravidez, HTA bem controlada, diabetes,
sem limitação DPO, obesidade (IMC: 30-39 kg/m²)
funcional
III Doença sistémica HTA mal controlada, diabetes, DPO, 3,5
grave- com obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²),
limitação funcional hepatite ativa, abuso ou dependência
definida de álcool, pace-maker, redução
moderada da fração de ejeção,
insuficiência renal sob hemodiálise,
história (>3 meses) de evento
coronário ou cerebrovascular (EAM,
AVC, implante de stent coronário)
IV Doença sistémica História de evento coronário ou 18,3
grave, que constitui cerebrovascular (EAM, AVC, implante
constantemente de stent coronário) recente (< 3
ameaça à vida meses), coronariopatia instável, doença
valvular cardíaca sintomática, fração de
ejeção do ventrículo esquerdo <30%,
sépsis, coagulação intravascular
disseminada, uremia não controlada
V Moribundo, cuja Ruptura de aneurisma aórtico, trauma 93,3
sobrevivência não é maciço, hemorragia intracraniana com
expectável sem efeito de massa, embolismo pulmonar
cirurgia maciço,529
falência multiorgânica
VI Morte cerebral
AVC, implante de stent coronário)
IV -que
grave, PROTOCOLOS E ALGORITMOS
constitui cerebrovascular (EAM, AVC, implante
ameaça à vida meses), coronariopatia instável, doença
PERIOPERATÓRIO valvular cardíaca sintomática, fração de
ejeção do ventrículo esquerdo <30%,
Classificação Descrição sépsis, coagulação intravascular
Exemplos Mortalidade
disseminada, uremia não controlada (%)
I
V Saudável
Moribundo, - sem
cuja Saudável,
Ruptura de não-fumador, sem hábitos
aneurisma aórtico, trauma 0,1
93,3
co-morbilidade
sobrevivência não é ou hábitos
maciço, etílicos ligeiros
hemorragia etílicos com
intracraniana
associada
expectável sem efeito de massa, embolismo pulmonar
II cirurgia sistémica Fumador,
Doença maciço, falência
hábitosmultiorgânica
etílicos sociais, 0,7
VI ligeira/moderada
Morte cerebral - gravidez, HTA bem controlada, diabetes,
sem limitação
declarada para DPO, obesidade (IMC: 30-39 kg/m²)
funcional
doação de órgãos.
III Doença sistémica HTA mal controlada, diabetes, DPO, 3,5
* A adição de “E” denota
grave- com cirurgiaobesidade
emergente, sendo cirurgia
mórbida (IMC ≥ 40emergente
kg/m²), definida
como a cirurgia cujo atraso
limitação no tratamento
funcional do doente
hepatite ativa, abuso ou poderá levar a aumento
dependência
significativodefinida
do risco de ameaçade à vida ou pace-maker,
álcool, a parte do corpo.redução
HTA- hipertensão arterial; DPO-moderada doença pulmonar
da fraçãoobstrutiva;
de ejeção,IMC- Indice de
massa corporal; EAM- enfarte agudo do miocárdio;
insuficiência renal sobAVC- Acidente vascular cerebral
hemodiálise,
história (>3 meses) de evento
RCRI (Revised Cardiac Risk Index) AVC, implante de stent coronário)
Cirurgia de grave,
risco elevado
que constitui cerebrovascular (EAM, AVC, implante 1
Intraperitoneal, Intratorácica, Vascular suprainguinal
História de ameaça à vida isquémica
doença cardíaca meses), coronariopatia instável, doença
História de enfarte agudo do miocárdio, valvular cardíaca
prova desintomática,
esforço positiva fração de
para
isquemia, dor pré-cordial considerada ejeçãosecundária
do ventrículo esquerdodo
a isquemia <30%,
miocárdio, 1
tratamento com nitratos, ECG com sépsis,
ondascoagulação intravascular
Q patológicas
disseminada, uremia não controlada
História de insuficiência cardíaca congestiva
V de insuficiência
História Moribundo, cuja cardíacaRuptura de aneurisma
congestiva, edema pumonar,aórtico, dispneia
trauma 93,3
sobrevivência
paroxística noturna, nãocrepitantes
fervores é maciço, hemorragia
bilaterais ouintracraniana com
S3, redistribuição 1
expectável
vascular pulmonar sem
na radiografia efeito de massa, embolismo pulmonar
do tórax
cirurgia maciço, falência multiorgânica
História de doença cerebrovascular 1
VI de acidente
História Morte cerebral
isquémico transitório ou acidente vascular cerebral
declarada para
Tratamentodoaçãocom insulina no
de órgãos. pré-operatório 1
Creatinina > 2 mg/dl no pré-operatório
* A adição de “E” denota cirurgia emergente, sendo cirurgia emergente definida 1
como a cirurgia cujo atraso no tratamento do doente poderá levar a aumento
Risco de evento
significativo cardíaco
do risco majorà vida ou a parte do corpo.
de ameaça
Enfarte agudo do miocárdio, edema agudo do pulmão, fibrilação ventricular,
HTA-
paragem hipertensão arterial; DPO-
cardiorrespiratória, doençacardíaco
bloqueio pulmonar obstrutiva; IMC- Indice de
completo
massa corporal; EAM- enfarte agudo do miocárdio; AVC- Acidente vascular cerebral
Pontos Classe Risco %
0 I 0,4
1 II 0,9
2 III 6,6
3 ou mais IV >11
RISCO INDIVIDUAL DE PRÉ-OPERATÓRIO E INTRA-OPERATÓRIO
P-POSSUM Score – Physiologic and Operative Severity Score for the

enUmeration of Mortality and Morbidity
Parâmetros fisiológicos Parâmetros cirúrgicos
Idade Tipo de cirurgia
Patologia cardíaca e terapêutica Número de procedimentos
medicamentosa
Patologia respiratória Perda hemorrágica intraoperatória
Eletrocardiograma Contaminação peritoneal
Pressão arterial sistólica Malignidade
530
Frequência cardíaca em repouso Procedimento de urgência
Parâmetros fisiológicos Parâmetros cirúrgicos
Idade PERIOPERATÓRIO Tipo de cirurgia
Patologia cardíaca e terapêutica Número de procedimentos
medicamentosa
Parâmetros
Patologia fisiológicos
respiratória Parâmetros
Perda cirúrgicos
hemorrágica intraoperatória
Idade
Eletrocardiograma Tipo de cirurgiaperitoneal
Contaminação
Patologiaarterial
Pressão cardíaca e terapêutica
sistólica Número de procedimentos
Malignidade
medicamentosa
Patologia respiratória Perda hemorrágica intraoperatória
Nível de hemoglobina
Eletrocardiograma Contaminação peritoneal
Contagem de leucócitos
Pressão arterial sistólica Malignidade
Nível de ureia
Nível de sódio
Nível de hemoglobina
Nível de potássio
Contagem de leucócitos
Escala de Coma de Glasgow
Nível de ureia
Fonte: http://www.riskprediction.org.uk/index-pp.php
Nível de sódio
Nível de potássio
Critérios de Shoemaker modificados por Boyd
Escala de Coma de Glasgow
Critério
Fonte: http://www.riskprediction.org.uk/index-pp.php
1 Doença cardiopulmonar grave com disfunção significativa (EAM, DPO grave, AVC)
2 Cirurgia extensa por malignidade (incluindo anastomose gastrointestinal,
cistectomia, gastrectomia)
3 Idade > 70 anos, com limitação da reserva orgânica de 1 ou mais orgãos
4 Doença vascular avançada envolvendo a aorta
5 Abdómen agudo com evidência de choque (pancreatite aguda, perfuração,
peritonite)
6 Perda hemorrágica maciça expectável (necessidade de transfusão > 8
unidades de concentrado eritrocitário)
7 Sépsis (hemoculturas positivas ou foco séptico documentados)
8 Insuficiência respiratória (PaO2 < 60 mmHg; FiO2 > 0,4; ou ventilação
mecânica > 48 horas)
9 Lesão renal aguda (ureia > 20 mmol L-1; creatinina > 260 µmol L-1)
DPO - doença pulmonar obstrutiva; EAM - enfarte agudo do miocárdio;
AVC - acidente vascular cerebral
Avaliação Global de Risco individual perioperatório

Score estimativa risco Definição Risco
ASA-PS ASA I,II Baixo
ASA III, IV, V Alto
P-Possum <5% Baixo
>5% Alto
RCRI Classe I,II Baixo
Classe III, IV Alto
Critérios Shoemaker Pelo menos 1 critério Alto
531
PERIOPERATÓRIO
Avaliação de Risco Cirúrgico
Risco cirúrgico de acordo com ESC/ESA (European Society of

Cardiology/European Society Anesthesiology).
Risco Baixo (< 1%)

Risco Moderado (1-5%) Risco Alto (>5%)
• Cirurgia intraperitoneal • Cirurgia aórtica e
• Cirurgia superficial
Tipo de intervenção cirúrgica
• Cirurgia mamária
(esplenectomia, vascular major
reparação de hérnia do • Revascularização do
• Cirurgia dentária
• Cirurgia da tiroide
hiato, colecistectomia) membro inferior aberta,
• Cirurgia oftalmológica
• Angioplastia arterial amputação e
• Cirurgia plástica
periférica trombo-embolectomia
reconstrutiva
• Reparação de • Cirurgia duodeno-pan-
aneurisma endovascular creática
• Doença carotídea
assintomática
• Cirurgia da cabeça e • Cirurgia de resseção
(CEA/CAS*)
pescoço hepática e dos ductos
• Cirurgia torácica minor biliares
• Cirurgia ginecológica
minor• Transplante renal • Esofagectomia
• Ortopédica minor
• Doença arterial • Reparação de perfusão
(Meniscectomia)
carotídea sintomática intestinal
• Urológica minor
(CEA/CAS*) • Adrenalectomia
(resseção transuretral
• Cirurgia ginecológica • Cistectomia total
da próstata)
major • Pneumectomia
• Cirurgia ortopédica e • Transplante pulmonar
neurológica major ou hepático
(cirurgia da anca e coluna)
• Cirurgia urológica major
Risco de morte por complicações cardiovasculares e enfarte do miocárdio aos 30 dias.
* CEA= Endarterectomia carotídea; CAS= stenting carotídeo
Indicações para Monitorização e Otimização Hemodinâmica

Legenda: Níveis de monitorização; I - Monitorização hemoinâmica básica;
II - Monitorização hemodinâmica alargada; III - Monitorização Hemodinâmica
avançada; Assinalado a: Podem beneficiar de uma estratégia de otimização.
Indicações para Risco da cirurgia

monitorização e
otimização Baixo Intermédio Alto
hemodinânimica
Risco do doente
Baixo I I/II II/III
I I/II III
I/II II/III III

Alto
532
PERIOPERATÓRIO
Esquema de Níveis de Monitorização Hemodinâmica

Níveis Se:
monitorização Monitorização Objectivos 1- evidência de
hemodinâmica hipoperfusão
Nível I - Básica Avaliação da perfusão Valores do periférica (acidose
periférica, ECG, doente em metabólica, aumento
Pressão arterial não condições do lactato sérico,
invasiva, spO2, EtCO2, basais distúrbio de perfusão);
Nível II - Avaliação da resposta VVS ou VPP 2- aumento da
Alargada a fluidos: métodos de <10% duração de cirurgia ou
análise contorno de ΔSV <10% hemorragia.
pulso, cálculo da SVV, IC ≥ 2.5
PPV; bioimpedância, Lmin-1.m-2 Se:
biorreactância, Doppler, 1- não existe resposta
ultrassonografia, a fluidos;
Nível III - CO/CI; RVS/RVP; Deve ser 2- evidência de
Avançada PCWP; MAP; CVP; e considerada a agravamento de
parâmetros de transferência hipoperfusão
perfusão; SvO2/ScvO2; para ICU/PACU 3- presença de
PCO2gap; lactato sérico após o hipotensão
procedimento. persistente.
Algoritmo de Otimização Hemodinâmica
AVALIAÇÃO DE RESPOSTA A FLUIDOS

Protocolo Avaliação de Avaliação de stroke Protocolo
SVV/VPP parâmetros de VPP/SVV volume ΔSV ΔSV
Ritmo Doentes
sinusal VPP/SVV > 10% IVS <40mLm-2
não
Ventilação Não Sim Sim Não candida-
controlada FLUIDOTERAPIA tos a
Vtmin.8m-
250 mL de fluidos SVV/VPP
LKg-1
(em 5-10 minutos)
Aumento do
Sim IVS ≥ 10%
Não
IC > 2.5 L min-1
Otimizar
inotropismo Não
PAM > 65 mmHg
Otimizar tónus Em monitorização
vascular Não Sim avançada considerar
avaliação adicional de:
Alvo terapêutico • ScvO2/SvO2,
atingido • pCO2gap,
• lactato sérico
Reavaliação
periódica
533
PERIOPERATÓRIO
Bibliografia
534
PERIOPERATÓRIO
Pinsky MR, Teboul JL, Vincent JL “ Hemodynamic Monitoring”

– Lessons from the ICU e-Book series ESCIM – 2019.
Consenso de Monitorização e Otimização Hemodinâmica Perioperatória

em Cirurgia não Cardíaca e doente adulto – SPA (2018).
Brienza N et al. Clinical Guidelines for Perioperative Hemodynamic

Management of Non-Cardiac Surgical Adult Patients. 2019. Minerva
Anestesiologica
Aseni P et al. Current concepts of perioperative monitoring in high-risk

surgical patients: a review. Patient Saf Surg. 2019; 13, 32
Vincent JL et al “Perioperative cardiovascular monitoring of high-risk

patients: a consensus of 12” Critical Care, 2015; 19: 224.
535
PERIOPERATÓRIO
3. Cistectomia Radical
Aberta
Protocolo
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Cistectomia radical
Remoção total da bexiga com linfadenectomia ilio-obturadora.
Na mulher, remoção da uretra, útero e parede anterior da vagina. No
homem, remoção da próstata, vesículas seminais e parte da uretra
(até à uretra esfincteriana).
Indicada no tratamento de neoplasias invasivas da bexiga.
Formas de derivação urinária:
• Neobexiga ileal: criação de uma bolsa com um segmento de íleo,

na qual são implantados os ureteres. A porção mais distal dessa
bolsa é anastomosada à uretra esfincteriana (no homem). 
• Ureteroiliostomia cutânea (Bricker): implantação dos ureteres na

extremidade proximal de uma ansa do íleo terminal, com construção
de um estoma à pele na extremidade distal. 
• Ureterostomias cutâneas: ambos os ureteres são trazidos

directamente à pele.
Inervação da Bexiga
A inervação parassimpática da bexiga é feita através dos nervos pélvicos

(segmentos medulares S2-S3). A inervação simpática tem origem nos
segmentos toraco-lombares da medula (T10 a L2) e dirige-se, através
da cadeia simpática, ao plexo hipogástrico superior (pré-aórtico).
536
PERIOPERATÓRIO
Cuidados anestésicos
Pré-operatório
• Jejum – 6 horas para sólidos; 2h para líquidos claros;

• Sem necessidade de preparação intestinal;
• Tipagem sanguínea e reserva de GR (segundo protocolo cirúrgico);
• Última toma de HBPM pelo menos 12h antes da cirurgia;
• Pedido de vaga pós-operatória em unidade especializada;
Intra-operatório
Monitorização:
• Standard - ECG, oximetria de pulso, FC, temperatura central
• Pressões arteriais invasivas, VPP, VPS
• Pressão venosa central;
• Monitorização da profundidade anestésica (entropia/BIS e MAC) e
bloqueio neuromuscular (TOF);
• Monitorização hemodinâmica avançada (de acordo com as
disponibilidades): opcional
Posicionamento:
• Decúbito dorsal
Abordagem:
• Linha média, supra umbilical
Duração
• 4 a 6 horas
Perdas hemorrágicas:
• 500-3000mL, habitualmente <1000mL
Tipo de Anestesia:
• Anestesia Combinada (AGB + Epidural Torácica)
537
PERIOPERATÓRIO
A analgesia epidural torácica é um componente integral da analgesia

multimodal. Proporciona um melhor controlo da dor perioperatória
e contribui de forma decisiva para reduzir o consumo de opiáceos
sistémicos, pelo que integra os protocolos do ERAS para cirurgia
urológica major. Tendo por base este conceito, propõe-se uma
anestesia combinada que reduza ao máximo a utilização de opiáceos
sistémicos (Ex: usar fentanil endovenoso só para a intubação ORT,
1-2μg/kg) e potencializar a analgesia epidural com perfusão de AL.
Colocação de Cateter Epidural

• Nível de T9/T10, introduzido 5cm em direção cefálica
• Bolus inicial de 6-10 ml de ropivacaína a 0,2%
• Perfusão de ropivacaína a 0,1-0,2%, à taxa de 6-8ml/h
Fluidoterapia:
Constitui um dos pilares fundamentais do programa ERAS. Partindo
do princípio que a hipervolemia é tão deletéria quanto a hipovolémia,
os fluídos devem ser administrados como um fármaco, isto é, só
com indicação precisa e na dose certa. As orientações em relação à
fluidoterapia intra-operatória são no sentido de substituir unicamente
as necessidades basais e repor as perdas hemáticas.
A reposição do jejum com tempos tão curtos como 2h para líquidos
claros, deixou de fazer sentido e o conceito de reposição de perdas para
o terceiro espaço tornou-se ultrapassado.
Por outro lado, a administração clássica de fluídos para contrabalançar
a hipotensão induzida pela anestesia e bloqueio simpático epidural,
tem vindo a ser substituída pela administração de vasopressores em
baixa dose desde a indução. No fundo, consiste em contrabalançar a
diminuição do tónus simpático com vasopressores e não com fluídos,
mantendo a perfusão tecidular.
Tendo por base estes princípios propõe-se:
538
PERIOPERATÓRIO
Substituição das necessidades basais com

• Soro polieletrolítico/Lactato de Ringer (LR) a 2-3 ml/kg/h até
remoção da bexiga.
• Soro polieletrolítico/Lactato de Ringer a 3-5ml/Kg/h desde a
remoção da bexiga até ao final da cirurgia.
Perfusão de Noradrenalina para PAM>60-65mmHg, variar

entre 0,03-0,13 mcg/kg/min com o objetivo de contrabalançar a
diminuição do tónus simpático.
Se instabilidade HD, apesar da perfusão de Noradrenalina

(PAM<60mmHg e VPP>13%):
• Administrar bolus de 250ml de cristaloide, a perfundir em 3-5min
• Avaliar resposta (VPP, pH, lactatos e Svco2 – gasimetria arterial
e venosa)
• Repetir bolus até VPP<9% e melhoria dos parâmetros de perfusão
tecidular
Nota: Se instabilidade hemodinâmica avaliar parâmetros dinâmicos (VPP)

VPP<9% - doente não respondedor a fluidoterapia
VPP 9 -13% - zona cinzenta
VPP >13% - doente respondedor a fluidoterapia
Reposição de perdas de sangue

• Repor com cristaloide : 1-1,5 x volume de sangue perdido,
infundido em 30 minutos
• Se Hg<8g/dl (<10g/dl se doença coronária), repor com GRs
• Se hemorragia microvascular excessiva, monitorizar e corrigir a
coagulação
539
PERIOPERATÓRIO
Monitorizar a perfusão tecidular através da avaliação

de biomarcadores
Lactato sérico e ScvO2 (gasimetria arterial e venosa)

• após indução
• no momento da cistectomia,
• no momento da derivação urinária
• no final da cirurgia.
• sempre que justificado por parâmetros clínicos
Analgesia Pós-operatória
• Paracetamol 1g, EV de 6/6h;
• Tramadol 100mg EV, em SOS até 8/8h;
• Ropivacaína 0,1-0,15% com sufentanil
– a perfundir a 6-8 ml/h durante 48h
• Se VAS=3 com perfusão epidural, bolus extra de 5ml de ropivacaína
a 0,2%
• Bolus de 8-10ml de ropivacaína a 0,2% após finalizar perfusão, em
SOS até 4 em 4 h
540
PERIOPERATÓRIO
Bibliografia
541
PERIOPERATÓRIO
Engel, D., Furrer, M.A., Wuethrich, P.Y. et al. Surgical safety in radical
cystectomy: the anesthetist's point of view—how to make a safe
procedure safer. World J Urol. 2020; 38: 1359–1368
Jubber I, Pang KH, Groves R, Reed O, Noon AP, Catto JWF et al. Impact of
Anaesthetist Volume on Radical Cystectomy Outcomes. 2019. European
Urology Focus
Vukovic N, Dinic L. Enhanced Recovery After Surgery Protocols in Major

Urologic Surgery. Front Med (Lausanne). 2018;5:93
Wuethrich PY, Burkhard FC. New perioperative fluid and pharmacologic

management protocol results in reduced blood loss, faster return of
bowel function, and overall recovery. Curr Urol Rep. 2015;16(4):17
Miller TE, Raghunathan K, Gan TJ. State-of-the-art fluid management in

the operating room. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014;28(3):261-
273
Wuethrich PY, Burkhard FC, Thalmann GN, Stueber F, Studer UE.

Restrictive deferred hydration combined with preemptive norepinephrine
infusion during radical cystectomy reduces postoperative complications
and hospitalization time: a randomized clinical trial. Anesthesiology.
2014;120(2):365-377
Wuethrich PY, Studer UE, Thalmann GN, Burkhard FC. Intraoperative

continuous norepinephrine infusion combined with restrictive deferred
hydration significantly reduces the need for blood transfusion in patients
undergoing open radical cystectomy: results of a prospective randomised
trial. Eur Urol. 2014;66(2):352-360
542
PERIOPERATÓRIO
4. Implantação
Transcateter de Válvula
Aórtica (TAVI)
Protocolo
INTRODUÇÃO
A estenose aórtica é a valvulopatia isolada mais comum e tem uma

evolução insidiosa e assintomática na maioria dos casos. No entanto, em
estádios avançados, evolui de forma rápida e progressiva, associando-se
a uma mortalidade de cerca de 50%, dois anos após o início dos sintomas
e cerca de 50% após um ano quando existem sintomas de insuficiência
cardíaca.1
Os princípios da abordagem anestésica na estenose aórtica incluem
a manutenção da entrega de oxigénio através de uma pressão
arterial sistémica e tempo diastólico adequados, a manutenção da
contratilidade, e a otimização da pré-carga para um ventrículo esquerdo
não complacente, auxiliada pela manutenção de ritmo sinusal com
frequência cardíaca ideal de 60-80 batimentos por minuto.2
A substituição cirúrgica da válvula aórtica é o gold-standard para o
tratamento eficaz da estenose aórtica, ao melhorar os sintomas e ao
prolongar a sobrevida. No entanto, alguns doentes não são candidatos
a esta opção terapêutica devido ao risco cirúrgico elevado ou a variações
anatómicas.3
A implantação transcateter da válvula aórtica (TAVI) é uma alternativa para
tratamento doentes inoperáveis ou doentes de alto risco com estenose
aórtica grave sintomática.1 Com o avanço da tecnologia e experiência do
operador, também os doentes com risco cirúrgico moderado tendem a
ser submetidos a TAVI.3 Acredita-se que este tratamento venha a ser
uma opção a considerar também em doentes com baixo risco cirúrgico,
como resultado da simplificação do procedimento, do desenvolvimento
543
PERIOPERATÓRIO
tecnológico e da experiência crescente na execução de TAVIs.4 A TAVI

pode também ser usada para corrigir próteses biológicas implantadas de
forma cirúrgica em posição aórtica, mas que se encontrem em disfunção
por alterações degenerativas ao longo do tempo, e na insuficiência
aórtica grave, situação menos frequente para TAVI, e que depende de
condições adequadas para a execução técnica.3
No Centro Hospitalar Universitário de São João, a TAVI é realizada
no laboratório de Hemodinâmica. Existem várias vias de abordagem
percutâneas (femoral, subclávia, trans-aórtica, trans-apical e
trans-cava), sendo a femoral a mais comum.3
INDICAÇÃO
A equipa multidisciplinar (Cardiologia e Cirurgia Cardiotorácica) determina
a elegibilidade dos doentes para substituição cirúrgica da válvula aórtica
ou TAVI.
Doentes elegíveis5,6
• Estenose aórtica grave sintomática
• Doentes de risco cirúrgico elevado (quantificação do risco com o
STS/EuroSCORE)
• Contraindicação para cirurgia aberta
Doentes não elegíveis5,6

• Válvula aórtica congénita bicúspide ou unicúspide (contra-indicação
relativa)
• Válvula mecânica aórtica in situ
• EAM recente <1 mês, com doença coronária a necessitar de cirurgia
aberta
• Insuficiência mitral grave
• Hipertensão pulmonar grave
• Doença valvular aórtica mista com insuficiência aórtica predominante
• Endocardite ou evidência de trombo ou massa intracardíaca
• AVC recente <6 meses
• Falência renal a necessitar de diálise crónica
• Demência ou doença neurodegenerativa incapacitante
• Doença respiratória grave
• Esperança de vida <12 meses devida a comorbilidade não-cardíaca
544
PERIOPERATÓRIO
AVALIAÇÃO PRÉ-PROCEDIMENTO
Avaliação do risco
A caraterização do risco individual deve resultar de uma combinação
de modelos preditivos quantitativos e objetivos, como o EuroSCORE
(European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) e o STS (Score
da Society of Thoracic Surgeons), e da avaliação subjetiva dos cirurgiões
cardíacos, cardiologistas e anestesiologistas.7
Exames complementares de diagnóstico8,9

• Hemograma com plaquetas e bioquímica, com função renal,
hepática e perfil cardíaco
• Estudo da coagulação
• ECG
• Ecocardiograma transtorácico/transesofágico
ABORDAGEM PERIOPERATÓRIA
Avaliação e preparação pré-operatória

• Esclarecimento e consentimento informado para administração de
hemoderivados e discussão das alternativas de sedação/anestesia
• É mantida a medicação anti-plaquetária (AAS 100 mg e Clopidogrel
75 mg) na véspera. Se doente não tratado previamente com AAS, é
administrada dose de carga de AAS 250 mg no dia da admissão8
• Se anticoagulação crónica, suspender antagonistas da vitamina K
2-3 dias antes do procedimento ou NOACs de acordo com a função
renal; nos doentes de alto risco, fazer sobreposição com HBPM (com
última administração 12h antes da intervenção) ou HNF (suspender
4h antes do procedimento) de acordo com indicação clínica8
• Suspender fármacos cronotrópicos negativos8
• Protocolo de nefroproteção: Suspensão de fármacos nefrotóxicos
na véspera, hidratação adequada e N-acetilcisteína (em especial em
doentes com Doença Renal Crónica)8
• Jejum de 6 horas para sólidos, 2 horas para líquidos claros
• Tipagem sanguínea e Reserva de 2UCE7,8
545
PERIOPERATÓRIO
Manuseio perioperatório
Escolha da técnica anestésica

De um modo geral, durante a fase de implementação das TAVIs nos
diferentes centros europeus, a anestesia geral tem sido a opção mais
consensual, tendo-se assistido a um aumento progressivo do número
de TAVIs sob anestesia local com sedação, à medida que aumenta a
experiência da equipa e se utilizam acessos cada vez menos invasivos.3,7,9,10
Não existindo ainda consenso no que diz respeito à melhor técnica
anestésica a realizar para esta intervenção, cabe ao anestesiologista a
seleção daquela que considera mais adequada e com a qual a equipa se
sente mais confortável, sempre tendo em atenção as comorbilidades,
características pré-operatórias e avaliação ecocardiográfica do doente,
tendo como objetivo máximo a seu conforto e segurança.4
Monitorização
• Standard + Pressão arteriaI invasiva +/- PVC
(Se Anestesia Geral: + BIS + Oximetria cerebral INVOS
+ BNM +/- ETE)
• Diurese
• O2 por cânula nasal com capnografia e EtCO2, se Sedação e
Anestesia Local
Estratégia de acessos vasculares

• 2 catateres periféricos 18G ou 16G
• Cateterização da artéria radial (20G)
• Cateterização de veia central com colocação de cateter de 3 vias
(decidido caso-a-caso)
• Colocação de introdutor de bainha 8Fr na veia jugular interna
(e colocação de sonda e eletrocateter ligada a pacemaker se for
utilizado dispositivo de implantação de balão expansível)
546
PERIOPERATÓRIO
Profilaxia antibiótica11
Fatores do
paciente Antibiótico Dose Inicial Início Duração
Sem fatores • Cefoxitina 2ga) 60 minutos Repetir 1 g a
de risco Em caso de Alergia a antes do cada 2h de
Penicilina com alto risco procedimento procedimento
de anafilaxia: e depois cada
• Clindamicina 900 mg 8h, durante
e Gentamicina 5 24hb)
mg/Kg, dose única
máxima de 500 mg
Fatores de risco • Associar Vancomicina 15 mg/Kg, 1h antes do Repetir cada
para SAMRc) dose procedimento 12h, durante
máxima de 24hb)
2g
Fatores de risco • Associar Gentamicina 5 mg/Kg, Durante a Dose única
para Gram dose hora prévia
negativos máxima de ao
multirresis- 500 mg procedimento
tentesd)
a) Duplicar a dose no caso de obesidade com IMC >35
b) Doses e posologias dos fármacos para doentes com clearance de creatinina >
50 ml/min
c) Colonização por SAMR; infeção por SAMR no ano anterior ao procedimento;
internamento superior a 48 horas (atual ou nos últimos 90 dias); hemodiálise;
presença de feridas crónicas; presença de dispositivos invasivos.
d) Internamento superior a 48 horas (atual ou nos últimos 90 dias).
Técnica anestésica
• Se Anestesia Geral: Anestesia balanceada ou TIVA

• Se Sedação e Anestesia local:
Remifentanil a 0,01-0,06 μg/kg/min7,12,13,15
Propofol: 2-5 mg/Kg/h7,13 +/- Remifentanil
Dexmedetomidina: bolus de 1 μg/kg, seguido de perfusão a 0,1-
0,5 μg/kg/h12,14,15
Doses baixas de bolus de Midazolam (0,01-0,05 mg/Kg),
Fentanil (0,5-1 μg/kg) ou Propofol (0,5-1 mg/Kg), como
agentes primários ou como adjuvantes dos fármacos acima
mencionados12,15
Bloqueio iliohipogástrico e ilioinguinal, como alternativa ou
complemento à anestesia local7
• A dose e taxa de administração são individualizadas e tituladas
para o efeito desejado.
547
PERIOPERATÓRIO
Manutenção da temperatura corporal
• Manta de ar aquecido
• Sistemas de aquecimento de fluidos
Estratégia de reposição de volume e manutenção hemodinâmica
• 1-2 ml/Kg/h
Anticoagulação
• Heparina durante o procedimento guiada por ACT (≥300s).

Reversão parcial com Protamina no final do procedimento, guiada
por ACT.
Antiagregação pós-intervenção8
• Se ausência de outra indicação para terapêutica com dupla

antiagregação: Dose de carga de clopidogrel 300 mg após a retirada
dos introdutores e se hemostase assegurada.
Vantagens³
Anestesia Geral Sedação + Anestesia Local
Menor tempo de procedimento e de
Permite utilização do ETE duração de internamento
Abordagens subclávia, trans-aórtica, Menor uso de vasopressores
trans-apical, trans-cava
Avaliação em tempo real do estado
Imobilidade do doente neurológico do doente
Possibilidade de intervenção cirúrgica
com CEC
Controlo da ventilação
Manejo mais fácil de complicações
PARTICULARIDADES DO PROCEDIMENTO6
4 fases:
• Pré-implantação
Acesso vascular, posicionamento de sonda de eletrocateter ligada a
um pacemaker
548
PERIOPERATÓRIO
• Valvuloplastia com balão

Necessário para alguns tipos de válvulas.
É realizada sob pacing ventricular rápido a uma frequência de 180-
220 bpm durante 5 a 10 segundos, para diminuir a PAS<50mmHg e
facilitar a imobilidade do balão expandido.
Habitualmente é necessário a administração de bolus de vasopressor
entre as sequências de pacing rápido, por forma a assegurar PAMs
> 70mmHg. Também pode ser utilizada perfusão de vasopressor ou
inotrópico.
• Posicionamento e implantação
Os dispositivos de implantação com balão requerem pacing
ventricular rápido para reduzir o débito cardíaco e assegurar o
posicionamento estável. Os dispositivos auto-expansíveis não
requerem pacing ventricular rápido. Nesta fase pode ocorrer:

- Embolização do dispositivo para a aorta ou para o ventrículo
esquerdo
- Regurgitação paravalvular
- Implantação incorreta
- Obstrução dos óstios coronários
- Arritmias
- Assistolia ventricular esquerda, atividade elétrica sem pulso
- Bloqueio auriculoventricular
A abertura do balão ou a libertação da prótese valvular em posição

aórtica é controlada de forma precisa utilizando a fluoroscopia e
angiografia.
549
PERIOPERATÓRIO
• Pós-implantação
O posicionamento, função e vasos são avaliados por angiografia ou
por ecocardiografia. A hipertensão resultante do aumento do débito
cardíaco leva à descontinuação de vasopressores e eventualmente
utilização de anti-hipertensores.
Pode ser necessário pacing temporário.
CUIDADOS PÓS-ANESTÉSICOS
Transporte para a Unidade Coronária
Analgesia:
• Via trans-femoral
Dor pós-operatória: ligeira VAS < 3
• Paracetamol 1 g, EV, 8/8h
• Tramadol 100 mg, EV, 8/8 h em SOS

• Vias subclávia, trans-aórtica, trans-apical, trans-cava
Dor pós-operatória: moderada VAS < 7
• Paracetamol 1 g, EV, 8/8h
• Tramadol 0,5-1 mg/Kg, EV, 8/8 h
• Morfina 2 mg EV, 4/4h SOS

Profilaxia de náuseas e vómitos, conforme indicação:
• Dexametasona 4mg, EV, no início do procedimento
• Ondansetron 4 mg, EV, 8/8h
• Metoclopramida 10 mg, EV, 8/8h em SOS
Proteção gástrica, se indicação:
• Pantoprazol 40 mg, EV, 24/24h
Antiagregação:
• AAS 100mg e Clopidogrel 75 mg⁸
Profilaxia de TEV:
• Iniciar às 24h HBPM em dose ajustada à função renal⁸
550
PERIOPERATÓRIO
COMPLICAÇÕES
Os riscos da TAVI podem incluir:3,6,10

• Hemorragia ou hematoma nos locais de acesso arterial (5%)
• Lesões nas artérias por onde são introduzidos os sistemas de
entrega da prótese endovascular, incluindo roturas que podem causar
hemorragias internas
• Hemorragia ou lesões do ventrículo esquerdo se utilizado o ápex do
ventrículo esquerdo para acesso
• Perfuração do ventrículo esquerdo
• Derrame pericárdico (<5%)
• Embolização da prótese valvular com necessidade de uma prótese
adicional
• Insuficiência aórtica (>50%), sobretudo paravalvular
• Síndrome coronário agudo (<2%)
• Acidente vascular cerebral (2-5%)
• Agravamento da função renal (2-5%)
• Reação alérgica ao contraste (<2%)
• Arritmias (Bloqueio auriculoventricular total e Bloqueio completo de
ramo esquerdo)
• Necessidade de pacemaker definitivo
• Infeção nos locais de acesso vascular ou na prótese implantada (<2-
5%)
• Necessidade de cirurgia cardíaca urgente (5%)
• Entubação emergente (se utilizada técnica de sedação e anestesia
local) por complicações vasculares, compromisso hemodinâmico ou
falência respiratória
• Re-operação não urgente
• Morte (7-10%) – risco semelhante entre anestesia geral e anestesia
local com sedação
551
PERIOPERATÓRIO
Bibliografia
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PERIOPERATÓRIO
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554
PERIOPERATÓRIO
5. Anestesia geral sem

recurso a opióides
Protocolo
FÁRMACOS E DOSES:
• Dexmedetomidina (Dexdor): diluir 1 ampola de 2ml (200 mcg) em

soro fisiológico (SF) até 50 cc (4 mcg/ml) - 12,5 ml (50 mcg)
• Ketamina - 1 ml (50 mg)
• Lidocaína 2% - 25 ml (500 mg)
• Diluição: Numa seringa de 50cc, diluir em SF as doses dos fármacos

acima descritas (D: 12,5ml; K: 1ml; L2%: 25ml) até perfazer 50ml. Esta
mistura de fármacos é denominada Mulimix (descrita pelo Prof. Jan
Mulier).
Dexmedetomidina (1mcg/ml); Ketamina (1mg/; Lidocaína (10mg/ml)
Nota1: Esta mistura pode ser dividida permitindo a anestesia de diferentes

doentes. Como exemplo, permite a anestesia de dois doentes se tempo cirúrgico
estimado for de 2-3h.
PROCEDIMENTO ANESTÉSICO
Pré indução
• Sulfato de Magnésio - 2000mg diluído em 100cc de SF (perfundir em

15 minutos);
• Dose de carga de dexmedetomidina (4mcg/ml) - 4 ml (reduzir no
idoso); administrar este bólus dividido em 2x antes da indução.
555
PERIOPERATÓRIO
Indução
• Administrar a mistura Mulimix na dose de 0.1 ml/kg de peso;

• Administrar o indutor e o relaxante muscular;
• Se laparoscopia e não há contraindicação, administrar dexametasona
(8mg) e AINE.
Manutenção
• Iniciar prontamente a perfusão da mistura Mulimix, ao ritmo de 0.1

ml/kg/h;
• Assegurada a profundidade anestésica adequada, durante a cirurgia,
ajustar o ritmo de perfusão segundo o valor do ANI:
. ANI superior a 70 diminuir o ritmo de perfusão para metade
. ANI inferior a 40 administrar um bólus de 0.05 ml/kg.
Recobro anestésico
• Interromper a perfusão para o recobro anestésico segundo o ritmo de

perfusão:
. Superior a 0.05 ml/kg/h suspender 15 a 20 minutos antes do final da
cirurgia;
. Inferior a 0.02 ml/kg/h suspender 5 minutos antes do final da cirurgia.
• Se for indicado, a perfusão pode acompanhar o doente para o
pós-operatório.
UCPA: Se necessário, a perfusão da mistura Mulimix pode continuar ao

ritmo de 0,2- 0,5 ml/kg/h de peso ideal até terminar ou o doente ter alta
para a enfermaria.
Notas:
1. Este protocolo não se aplica a doentes que apresentam:

≤ 18 bradicardia (FC <55bpm) ou BAV 2º e 3º grau, sem pacemaker;
FSVE ≤ 35%; instabilidade hemodinâmica; síndromes autonómicos
disfuncionais (ex: hipotensão ortostática); alergia a algum dos fármacos;
556
PERIOPERATÓRIO
2. Todos os doentes são diferentes sendo importante monitorizar e a

adequar a perfusão;
3. Todas as doses devem ser ajustadas, nomeadamente os doentes

idosos e os frágeis podem necessitar menos de 50% da dose sugerida!
4. Se existir taquicardia antes da incisão cirúrgica, considerar efetuar um

bolus da mistura Mulimix na dose de 0,5 a 1 ml/10kg.
5. Para procedimentos curtos (~1h) não usar a perfusão.
6. Recorrer a vasopressores para corrigir a simpatólise.
7. Não é necessária a mistura Mulimix se existirem 3 seringas perfusoras

(mantendo individualmente as diluições e os ritmos de perfusão
sugeridos neste protocolo para cada fármaco.
557
PERIOPERATÓRIO
Bibliografia
558
PERIOPERATÓRIO
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559
PERIOPERATÓRIO
6. Abordagem Perioperatória
do Doente com Síndrome da
Apneia Obstrutiva do Sono
(SAOS)
AVALIAÇÃO E OPTIMIZAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
• Aplicar o questionário STOP-Bang modificado (Tabela 1) a todos

os doentes e quando o risco for intermédio recorrer à estratégia de
classificação em dois passos (Fig 1.). Considerar nos obesos (IMC> 30
kg/m2) os cuff-off 4 e 6 no questionário STOP-Bang (nesta população,
a pontuação 4 apresenta uma sensibilidade de 90% para detetar SAOS
moderado a grave e a pontuação 6 tem uma especificidade de 81%).
• Avaliar se existe:
1. Síndrome de Hipoventilação Obesidade (SHO)* nos doentes com

IMC ≥35;
2. Síndrome Overlap**
• Registar os parâmetros ventilatórios e o grau de aderência ao

tratamento nos doentes a efetuar ventilação não invasiva (VNI) no
domicílio;
• Referenciar à Consulta de Patologia do Sono (CPS) os doentes com

STOP-Bang ≥ 5 propostos para cirurgia não prioritária, sempre que:
1. Apresentem comorbilidade significativa (obesidade mórbida;

doença pulmonar obstrutiva ou restritiva; insuficiência cardíaca;
cardiopatia isquémica; HTA refratária; hipertensão pulmonar;
disrritmias);
560
PERIOPERATÓRIO
2. Propostos para cirurgia da via aérea, da coluna ou intratorácica/

intra-abdominal major.
ORIENTAÇÕES PERIOPERATÓRIAS
• No doente portador de VNI (auto-CPAP/BiPAP), o ventilador deve

acompanhar o doente no percurso peri-operatório (bloco e UCPA)
• Pré-medicação: não usar benzodiazepinas; efetuar profilaxia de

aspiração de vómito.
• Propor agendamento para 1º tempo do turno cirúrgico se o doente
apresenta:
1. Risco elevado de SAOS e não foi avaliado na CPS;
2. Risco intermédio ou SAOS não aderente a VNI proposto para
anestesia ≥ 3 horas, quando previsível a necessidade de analgesia
com opioides no pós-operatório.
• Ponderar vigilância pós-operatória em Unidade com Cuidados

Diferenciados nos doentes que apresentam:
1. Risco elevado e estão propostos para anestesia geral com opioides>
3horas;
2. Risco elevado e doença cardiopulmonar;
3. SAOS não aderente ou com início recente de VNI e se previsível a
necessidade de analgesia com opioides no pós-operatório.
INTRA-OPERATORIO
Em todo o doente com STOP-Bang ≥ 3:
• Registar SpO2 em ar ambiente;

• Se possível, optar pela anestesia regional sem opioides como técnica
única;
• Se sedação
1. Utilizar sempre capnografia;

2. Na sedação leve a moderada, o doente pode utilizar a VNI do
domicílio;
3. Na sedação profunda a via aérea deve ser sempre assegurada;
561
PERIOPERATÓRIO
• Se anestesia geral:
1. Pré-oxigenar (FiO2 de 100% e com Pressão Positiva - 10cmH2O)

durante 3-5 minutos, mantendo cabeceira elevada a 30º;
2. Ponderar intubação de sequência rápida e material de intubação
difícil, com recurso a “two-handed triple airway maneuvers”
3. Monitorizar o bloqueio neuromuscular (BNM) e a profundidade
anestésica;
4. Recorrer a técnicas poupadoras de opioides ou a anestesia sem
opioide; optar por fármacos de curta duração de ação (propofol,
remifentanil e desflurano) e pela analgesia multimodal;
5. Evitar hipercapnia, hipoxemia, hipotermia e acidose (pois elevam a
pressão da artéria pulmonar);
6. Extubar o doente quando estiver bem acordado, com reversão do
BNM, obedecer a ordens simples e em posiçãosemi-sentado ou em
lateral;
• Efetuar o transporte para a UCPA com o doente em posição de

sentado, semi-sentado ou em decúbito lateral.
PÓS-OPERATÓRIO
Permanência na UCPA:
• Monitorização contínua standard e de eventos respiratórios (episódios

de apneia ≥ 10 seg.; bradipneia <8 ciclos/min.; dessaturação repetida de
SpO2 < 90%);
• Avaliação da dor (VAS) e da sedação (Ramsay);
• Se não contra-indicado, o posicionamento deve ser sentado, semi-

sentado ou decúbito lateral;
• Evitar hipotermia e hipercapnia;
• Oxigenioterapia (Nota: pode prolongar apneias e exacerbar hipercapnia)
1. Administrar segundo necessidade e sempre que doente está sob

efeito de opioides;
562
PERIOPERATÓRIO
2. Descontinuar quando, a respirar ar ambiente, o doente está

despertável à voz e é reassumido o valor basal de SpO2;
• Analgesia – optar por fármacos e técnicas poupadoras de opioides; se

for necessário PCA de morfina não deve existir perfusão basal.
CPAP/BiPAP
• Iniciar prontamente se o doente está a fazer tratamento no domicílio;

• Ponderar inicio se eventos respiratórios repetidos e/ou hipercapnia.
Tempo de permanência:
• Sem eventos respiratórios: 1h adicional após obtidos os critérios de
alta de Abelha et al. (Nota: poderá não ser necessário no caso de cirurgia
superficial/periférica sob anestesia local/regional sem opioides ou
anestesia geral sem opioide);
• Com eventos respiratórios: deve permanecer pelo menos 1h após o

último evento respiratório (a menos que transferido para unidade com
monitorização)
Necessidade de Unidade com Cuidados Diferenciados sempre que:
• Risco de complicações pós-operatórias elevado (eventos respiratórios

recorrentes, necessidade de opioides e/ou sedação exagerada bem
como necessidade de oxigenioterapia para manter SpO2 > 90%);
• Necessidade de iniciar VNI;
• Evento cardíaco ou delirium
*SHO é definido como a combinação de obesidade (IMC superior a 30 kg/m2),

hipercapnia diurna (PaCO2 > 45mmHg) com o doente bem acordado na ausência de
justificação neuromuscular, mecânica ou metabólica para a hipoventilação.
Os doentes com SHO apresentam frequentemente insuficiência cardíaca, angor
e/ou cor pulmonale. Cerca de 90% dos doentes com SHO apresentam SAOS.
.A prevalência de SHO na população geral é de 0.15-0.6%, sendo que aumenta
até cerca de 50% nos doentes que apresentam IMC superior a 50 kg/m2.
.SHO mórbido é definido como o doente com IMC superior a 40 kg/m2 que
apresenta hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) quando acordado, síndrome
563
PERIOPERATÓRIO
metabólica (obesidade central, HTA, dislipidemia e resistência insulínica) e

disfunção multiorgão relacionada com obesidade. A incidência de hipertensão
pulmonar nos doentes com SHO mórbido é de 50%. Aproximadamente
75% destes doentes estão erradamente classificados como DPOC com
insuficiência respiratória.
** Síndrome Overlap é o termo usado para descrever a combinação de SAOS e

DPOC. Estes doentes apresentam dessaturação noturna mais severa devido ao
efeito sinérgico de ambas as condições clinicas.
Tabela 1. Questionário STOP-BANG modificado
Ressona alto? (audível através de porta fechada) IMC superior a 35?

Sonolência ou cansaço diurno? Idade superior a 50 anos?
Pausas respiratórias presenciadas? Perímetro cervical superior a
42cm (homem) e 43cm (mulher)?
HTA ou tratamento de HTA? sexo masculino
Nota: A resposta afirmativa a cada questão é pontuada com 1 ponto.
Fig 1. Algoritmo de rastreio de SAOS com aplicação do inquérito STOP-BANG

e estratégia de classificação em dois passos
Rastreio de SAOS
1º Passo
STOP-Bang: 0-2 STOP-Bang: 3-4 STOP-Bang: ≥5

(Risco baixo) (Risco intermédio) (Risco elevado)
2º Passo
Outros STOP ≥2 + Sexo masculino

(Risco intermédio) STOP ≥2 + IMC > 35
STOP ≥2 + PC > 40cm
STOP-Bang ≥3 + HCO3 ≥ 28mmEq
(Risco elevado)
564
PERIOPERATÓRIO
Bibliografia
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PERIOPERATÓRIO
7. Cuidados pós-operatórios
na cirurgia do retalho
microvascularizado
Protocolo
Monitorização
• Temperatura central (por sonda nasofaríngea ou retal/vesical) e

periférica. A diferença entre elas (Δt) deve ser inferior a 1ºC.
Manter normotermia. O shivering deve ser prontamente tratado.
• Tensão arterial invasiva (com TAS ≥ 100mmHg)
• Diurese ≥ 1ml/kg, mantida através de fluidoterapia adequada.

Evitar diuréticos.
• Hematócrito (Hct) de 6 em 6h, nas 1ªs 24h. Manter Hct =30%.
• Glicemia (PGC de 4/4h). Não permitir hiperglicemia.
• Dor (VAS) - assegurar analgesia adequada.
• Retalho: monitorização clínica contínua (avaliando a possibilidade

de compressão mecânica pelos pensos ou posicionamento e edema);
monitorização periódica por doppler.
Via aérea e ventilação
• Extubação no final da cirurgia, excepto se edema importante da

via aérea. O procedimento deverá ser suave, efetuado sob analgesia
adequada, evitando tosse e grandes variações hemodinâmicas.
Ponderar recurso a mascara laríngea e a lidocaína (0,5-1mg/Kg,
endovenosa).
• Oxigenioterapia contínua, nas primeiras 24h, para SatO2 ≥ a 94%.
567
PERIOPERATÓRIO
Evitar hiperóxia.
• Normocapnia (monitorizada por EtCO2 contínuo ou GSA seriadas).
Hemodinâmica
• Permitir circulação hiperdinâmica (débito cardíaco elevado e baixa

resistência vascular sistémica).
• A maioria dos inotrópicos está contraindicada devido aos efeitos

vasoconstritores. Se necessário, optar pela dobutamina e por pequenas
doses de dopamina. A utilização de ß- bloqueador deve ter em conta o
risco/benefício.
Profilaxia dos fenómenos tromboembólicos e antibiótica
• Meias de compressão pneumática; HBPM (enoxaparina 40mg/dia) e

aspirina (100mg).
• Cefazolina 1g, ev, 8/8h (excepto de alergia).
Analgesia e profilaxia de náuseas e vómitos
• Prescrever analgesia multimodal, evitando AINE´s Ponderar técnicas

de analgesia regional.
• Prescrever antiemético profilático, sobretudo se necessário opióide.
Necessidade de re-exploração cirúrgica urgente
• Trombose arterial (retalho pálido e frio)

• Obstrução venosa (retalho congestionado)
568
PERIOPERATÓRIO
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Resumo de
recomendações
da SPA
1. Manuseio Perioperatório de Doentes 572
Medicados com Anticoagulantes Orais Diretos
2. Manuseio Perioperatório de Doentes Medicados 584

com outros Anticoagulantes Orais (Exceção AOd)
3. Manuseio Perioperatório de Doentes Medicados 589

com Antiagregantes Plaquetários
571
RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES DA SPA
1. Manuseio Perioperatório
de Doentes Medicados com
Anticoagulantes Orais Diretos
ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS (AOd):

Apixabano, Dabigatrano, Rivaroxabano
Local atuação na cascata coagulação:

Apixabano e Rivaroxabano: Fator Xa
Dabigatrano: Trombina
Aprovações pela EMA (Agência Europeia do Medicamento)
• Prevenção do tromboembolismo venoso na artroplastia total do joelho

e na artroplastia total da anca
• Prevenção Primária do acidente vascular cerebral (AVC) em doentes

com fibrilação auricular de etiologia não valvular
• Profilaxia secundária de doentes com diagnóstico de

tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda recorrente e
embolia pulmonar no adulto)
• Rivaroxabano também com aprovação para:

Prevenção secundária do síndrome coronário agudo, em doentes com
biomarcadores elevados, associado a antiagregação com AAS ou com
AAS e clopidogrel
572
Características, indicações e doses dos Anticoagulantes Orais

Diretos:
Tabela 1 - Características, indicações e doses dos Anticoagulantes Orais Diretos
Dabigatrano Rivaroxabano Apixabano
Inibidor direto da Inibidor direto Inibidor direto do
Mecanismo de Ação Trombina do FXa FXa
Semivida 7-9h 11-13h
14-17h 10-15h (12h)
(>75 anos)
Tmax 2h 2-4h 1-2h
66% (1/3
Eliminação renal 80% eliminado 25%
inalterado)
• 220mg od
Tromboprofilaxia (2*110mg)
Prótese Total de • 150mg od (nos
Anca 28 a 35 dias doentes com • 10mg od
insuficiência renal (ClCr > 15
moderada - ClCr 30 mL/min) • 2,5mg bid
Tromboprofilaxia a 50mL/min, idade
Prótese Total de superior a 75 anos
joelho 10 a 14 dias ou a receber
amiodarona)
1 - 21 dias:
• 150mg bid
(Tratamento com 1ª semana:
• 15mg bid • 10mg bid (ClCr
HNF ou HBPM
durante pelo menos > 15 mL/min)
Indicações 5 dias)
e doses Tratamento do > 1ª semana a 6
TEV e prevenção >21 dias: meses:
secundária • 150mg bid • 5mg bid (ClCr >
• 110mg bid • 20mg od
(baseada em • 15 mg od se 15 mL/min)
estudos ClCr 15-49 > 6 meses:
farmacocinéticos e mL/min • 2,5 - 5mg bid
farmacodinâmicos)* (ClCr > 15
mL/min)
• 5mg bid
• 2,5 mg bid, se
• 20mg od duas de três
Prevenção de AVC • 150mg bid condições: idade
nos doentes com • 110mg bid* • 15mg od se
ClCr 15-49 ≥ 80 anos; peso
FA não valvular corporal ≤ 60 kg;
mL/min
creatinina ≥ 1,5
mg/dL (133
micromol/L)
FA - fibrilhação auricular; Tmax - Tempo que o fármaco atinge concentração máxima;
FXa - factor Xa; PTA - prótese total da anca; PTJ - prótese total do joelho; ClCr -
clearance da creatinina; bid - administração duas vezes ao dia; od - administração 1
vez ao dia; * Doentes com idade superior ou igual a 80 anos, doentes a tomar
concomitantemente verapamilo; numa avaliação individual do risco tromboembólico e
do risco de hemorragia em: doentes com idade entre os 75 e 80 anos; doentes com
compromisso renal moderado; doentes com gastrite, esofagite ou refluxo
gastroesofágico; doentes a realizar antiagregantes plaquetários; outros doentes com
risco aumentado de hemorragia
573
Variáveis para determinação de tempos de suspensão para

cirurgia/anestesia de ACO:
• Modelo Farmacocinético
• Risco Hemorrágico Cirúrgico
• Risco Hemorrágico do Doente
• Risco Tromboembólico
• Risco Renal
Modelo Farmacocinético:
Baseados no modelo farmacocinético apresentado por Rosencher,
recomenda-se um tempo de suspensão dos Anticoagulantes Orais
Diretos, 3 a 5 x a semivida do fármaco, de forma a se obter uma
actividade anticoagulante inferior a 12%
RISCO HEMORRÁGICO CIRÚRGICO:
O risco hemorrágico cirúrgico é determinado em função da

complexidade cirúrgica.
Tabela 2 - Avaliação do risco cirúrgico hemorrágico (alguns exemplos de
procedimentos invasivos/cirúrgicos)
Intervenções que • Procedimentos dentários incluindo extrações dentárias
não necessitam de • Cirurgia de catarata
interrupção dos • Procedimentos endoscópicos gástricos e colonoscópicos com
Anticoagulantes ou sem biópsia
Orais • Pequena cirurgia dermatológica
Risco Cirúrgico Tipos de cirurgia que permitam uma adequada hemostase:
Hemorrágico Baixo • Cirurgia plástica periférica
• Cirurgia ortopédica minor
• Implantação de pacemaker ou CDI
• Hemiorrafia
• Correção cirúrgica de varizes
Risco Cirúrgico Cirurgias e procedimentos associados a um alto risco
Hemorrágico Alto hemorrágico ou em574que a hemorragia esteja associada a lesão
grave, em doentes medicados com anticoagulantes/
IV - PROTOCOLOS
Risco Cirúrgico Tipos de cirurgia que E ALGORITMOS
permitam uma adequada hemostase:
• Implantação
RESUMO de pacemaker ou CDI DA SPA
DAS RECOMENDAÇÕES
• Hemiorrafia
Hemorrágico Alto hemorrágico ou em que a hemorragia esteja associada a lesão
grave, em doentes medicados com anticoagulantes/
antiagregantes:
• Cirurgia urológica - recessão transuretral prostática,
nefrectomia, biópsia renal;
• Colonoscopias com polipectomia, principalmente de pólipos
sésseis com mais de 1-2cm;
• Cirurgia a orgãos altamente vascularizados, tais como rim,
baço, fígado;
• Cirurgia de recessão intestinal com possível local hemorrágico
nas anastomoses intestinais
• Cirurgia ortopédica major
• Cirurgia tumoral
• Cirurgia cardíaca
• Neurocirurgia e procedimentos medulares
• Cirurgia da câmara posterior do olho
O risco hemorrágico associado à cirurgia determina o tempo de

suspensão dos Anticoagulantes Orais Diretos e a altura da sua
introdução no pós-operatório.
RISCO HEMORRÁGICO DO DOENTE:
A estratificação deste risco não é fácil, uma vez que a evidência se baseia
na descrição de casos clínicos isolados ou em série.
Apresentam-se 2 scores, elaborados para estratificação de doentes em
função do risco hemorrágico, não validados no contexto peri-operatório.
Avaliação BleedMap HAS-BLED

Historia hemorragia HTA
Válvula mitral mecânica Disfunção renal
Neoplasia ativa Disfunção Hepatica
Trombocitopenia AVC prévio
≥ 65 anos
INR lábil
Relacionados com
↑ risco hemorrágico Hx Hemorragia major
peri-operatório Consumo álcool
Consumo fármacos
Tabela 3A
(antiagregantes plaquetários)
Evidência de ↑ risco hemorrágico nos

doentes sob anticoagulação crónica
submetidos a bridging no peri-operatório
Tabela 3B
575
RISCO TROMBOEMBÓLICO:
Para avaliação deste risco torna-se importante reconhecer as
características relacionadas com a indicação da anticoagulação e os
fatores de risco tromboembólicos inerentes ao doente.
Para os doentes com fibrilação auricular considera-se factores
determinantes de risco de acidente vascular cerebral, os contemplados
nas tabelas de risco CHADS2 ou CHA2DS2-VASc.
CHADS2 CHA2DS2-VASc
Descrição Pontos Descrição Pontos
C Insuficiência Cardíaca 1 C Insuficiência Cardíaca 1
H Hipertensão 1 H Hipertensão 1
A Idade (≥ 75 anos) 1 A2 Idade (≥ 75 anos) 2
D Diabetes Mellitus 1 D Diabetes Mellitus 1
S2 AIT ou AVC prévio 2 S2 AIT ou AVC prévio 2
http://cardiopapers.com.br/ V Doença Vascular (IAM 1
Tabela 4A prévio, Dça arterial periférica
ou placa aórtica)
A Idade (65-74 anos) 1
Sc Sexo (se feminino) 1
Tabela 4B
Para os doentes com tromboembolismo venoso, medicados com

anticoagulantes orais diretos, são considerados factores de risco:
• Período de tempo desde o episódio trombótico

• Recorrência do episódio trombótico
• Presença de fatores trombofílicos
• Presença de factores genéticos
• Presença de factores adquiridos
Apresenta-se na tabela seguinte, a estratificação do risco

tromboembólico recomendada para o doente no período
peri-operatório.
576
Tabela 5 - Avaliação do risco tromboembólico

Fibrilhação auricular não valvular Tromboembolismo
venoso (TEV)
CHADS2 CHA2DS2VASC
0e1 TEV > 12 meses sem
Risco baixo (< 5%) 0-2 factores de risco adicional
Risco moderado TEV há 3-12 meses,
(5-10 %) 3-4 2e3
TEV recorrente;
Risco elevado TEV recente (<3 meses)
(>10 %) 5-6 ≥4
Trombofilia grave
O risco tromboembólico é determinante da necessidade ou não de bridging

com Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)
O grupo de doentes que necessidade de bridging com HBPM é aquele que
conjuga 2 fatores:
• Cirurgia de risco hemorrágico elevado
• Fatores de risco tromboembólico elevado
Cirurgias e procedimentos associados a um alto risco hemorrágico ou

em que a hemorragia esteja associada a lesão grave, em doentes
medicados com anticoagulantes/antiagregantes:
• Cirurgia urológica - recessão transuretral prostática, nefrectomia,
biópsia renal;
• Colonoscopias com polipectomia, principalmente de pólipos sésseis
Risco com mais de 1-2cm;
Cirúrgico • Cirurgia a orgãos altamente vascularizados, tais como rim, baço, fígado;
Hemorrágico • Cirurgia de recessão intestinal com possível local hemorrágico nas
Alto anastomoses intestinais
risco tromboembólico
Risco elevado (> 10%) 5-6 ≥4 TEV recente (<3 meses) Trombofilia grave
RISCO RENAL:
Dado alguns destes fármacos apresentarem eliminação renal, a

avaliação do clearance de creatinina constitui um fator importante na
determinação do tempo de suspensão dos mesmos.
Considerou-se o valor de clearance de creatinina de 50 ml/min como
valor de cut-off.
RECOMENDAÇÕES SPA:
(140 - idade) * peso * (0,85, se mulher)
ClCr ml/min =
72 * creatinina sérica (mg/dL)
577
Foi determinado que:
• Tempo de suspensão dos AOD em função de => risco hemorrágico

associado ao procedimento cirúrgico (tabela 2)
• Necessidade ou não de bridging com HBPM em função de => risco
tromboembólico do doente.
• Timing de reintrodução dos AOD em função de => risco hemorrágico
associado ao procedimento cirúrgico (tabela 2)
GRUPO DE INTERVENÇÕES QUE NÃO NECESSITAM DE

INTERRUPÇÃO DOS ANTICOAGULANTES ORAIS
Intervenções que • Procedimentos dentários incluindo extrações dentárias
não necessitam de • Cirurgia de catarata
• Não administrar AOD no dia da cirurgia

• Reiniciar 6 a 8 h após o procedimento com ½ dose diária
GRUPO DE RISCO CIRÚRGICO HEMORRÁGICO BAIXO

Risco Cirúrgico Tipos de cirurgia que permitam uma adequada hemostase:
• Implantação de pacemaker ou CDI
• Herniorrafia
• Suspensão de AOD tempo correspondente a 3 x t½ do fármaco

Tabela 6 - Tempo de suspensão dos Anticoagulantes Orais Diretos para Cirurgia

de Risco Cirúrgico Hemorrágico Baixo
od bid bid
Função renal* Tempo de Nº Tomas a Tempo de Nº Tomas a Tempo de Nº Tomas a
ClCr Suspensão suspender Suspensão suspender Suspensão suspender
≥ 50 mL/min ≥ 24 horas 1 ≥ 36 horas 3 ≥ 48 horas 4
< 50 mL/min ≥ 36 horas 2 ≥ 48 horas 4 ≥ 60 horas 5
< 30 mL/min ≥ 72 6
horas**
Quando iniciar AOd
Iniciar AOd 6 a 8 horas após a cirurgia com metade da dose diária no dia da cirurgia;
Retomar esquema normal no dia a seguir à cirurgia
* Recomendado avaliar função renal regularmente
** Embora não esteja recomendado dabigatrano em doentes com Clearance de
Creatinina (ClCr) < 30mL/min, aconselhado alargar o tempo de suspensão se ClCr <
30 mL/min
578
GRUPO DE RISCO HEMORRÁGICO ALTO

Risco Cirúrgico Cirurgias e procedimentos associados a um alto risco hemorrágico ou
Hemorrágico em que a hemorragia esteja associada a lesão grave, em doentes
Alto medicados com anticoagulantes/ antiagregantes:
• Cirurgia urológica - recessão transuretral prostática, nefrectomia,
biópsia renal;
• Colonoscopias com polipectomia, principalmente de pólipos sésseis
com mais de 1-2cm;
• Cirurgia a orgãos altamente vascularizados, tais como rim, baço,
fígado;
• Cirurgia de recessão intestinal com possível local hemorrágico nas
anastomoses intestinais
• Suspensão de AOD tempo correspondente a 5 x t½ do fármaco

• Se bridging, reiniciar 12h após ultima dose de HBPM (doses profiláctica
ou terapêutica)
Tabela 7 - Tempo de suspensão dos Anticoagulantes Orais Diretos para Cirurgia

de Risco Cirúrgico Hemorrágico Alto
od bid bid
Função renal* Tempo de Nº Tomas a Tempo de Nº Tomas a Tempo de Nº Tomas a
ClCr Suspensão suspender Suspensão suspender Suspensão suspender
≥ 50 mL/min ≥ 48 h 2 ≥ 60 h 5 ≥ 72 h 6
(≥ 2 dias) (≥ 2,5 dias) (≥ 3 dias)
< 50 mL/min ≥ 60 h 3 ≥ 72 h 6 ≥ 96 h 8
(≥ 2,5 dias) (≥ 3 dias) (≥ 4 dias)
< 30 mL/min ≥ 120 h** 10
(≥ 5 dias)
* Recomendado avaliar função renal regularmente
** Embora não esteja recomendado dabigatrano em doentes com Clearance de
Creatinina (ClCr) < 30mL/min, aconselhado alargar o tempo de suspensão se ClCr <
30 mL/min
Quando iniciar AOd
1. Iniciar AOd 24 a 48 horas após a cirurgia, se condições de hemostase adequadas;
2. Iniciar AOd após a retirada do cateter epidural, num período não inferior a 6 horas;
3. No pós-operatório imediato e no caso de não se iniciar AOd no período referido na
alínea 1., considerar realizar tromboprofilaxia com HBPM retomando o AOd 12 horas
após última toma de HBPM.
4. No pós-operatório imediato, no grupo que é recomendado realizar bridging com
HBPM em dose terapêutica (Tabela 7) e iniciar AOd 12 horas após última toma de
HBPM.
579
Foi determinado que para o manuseio de técnicas loco-regionais em

doentes medicados com AOd em doses terapêuticas, os tempos de
suspensão serão definidos em função da localização da referida técnica.
Assim:
• Bloqueio do Neuro-Eixo
• Bloqueio Paravertebral
• Bloqueios de localização mais profunda
(Plexo braquial vias interescalénica, supraclavicular e infraclavicular; Plexo lombar;
Bloqueio nervo ciático nas abordagens transglútea, anterior e parasagrada)
Tempos de segurança idênticos aos aplicados

às cirurgias de Risco Hemorrágico ALTO
• Bloqueios de localização mais superficial
(Plexo braquial via axilar; bloqueios distais dos membros superior e inferior;
Bloqueio do nervo femoral, da fáscia ilíaca; bloqueio tornozelo)
• Bloqueio Ilioinguinal e Iliohipogástrico
• Bloqueios do olho
Tempos de segurança idênticos aos aplicados

às cirurgias de Risco Hemorrágico BAIXO
Foi determinado que a monitorização destes fármacos só seria

efectuada em situações de exceção:
• Hemorragias graves
• Manuseio peri-operatório em doentes propostos para cirurgias

urgentes, com ou sem período de suspensão dos AOd adequado ao
procedimento cirúrgico
• Sobredosagem do AOd
De acordo com a tabela 8, pode-se recomendar:
Dabigatrano:
• Medição qualitativa da atividade anticoagulante por aPTT e
TT( apenas valores normais praticamente excluem actividade do
fármaco clinicamente relevante)
• Hemoclot® > 200 ng/ml em vale associado a risco hemorrágico
• ECT pode ser utilizado para avaliar risco hemorrágico
Rivaroxabano:
• TP com Neoplastin Plus®
• Teste anti-Xa com calibradores específicos para este fármaco
580
Apixabano:
• Sem testes validados para monitorização da sua actividade
Tabela 8 - Testes laboratoriais para monitorização dos Anticoagulantes Orais

Diretos (AOd)
Se forem cumpridos os tempos de suspensão adequados aos riscos hemorrágicos/
anestésicos/ renais, não devem ser solicitados testes de coagulação antes da
manobra invasiva.
Necessidade de avaliação do clearance da Creatinina aquando da decisão do tempo de
suspensão prévio à cirurgia
Determinar a hora de última administração do AOd pela necessidade de interpretação
dos testes laboratoriais
Considerar requisitar testes de monitorização se: a) cirurgia de urgência b) cirurgia de
muito elevado risco hemorrágico, pela possibilidade de hemorragia em espaços
fechados (Cirurgia intracraniana, cirurgia intramedular e cirurgia da câmara posterior
do olho)
Se necessário requisitar testes de coagulação, como
interpretá-los em função do AOd?
Dabigatrano
aPTT * Se aPTT normal, de acordo com os valores de referência do
laboratório, o doente pode ser operado**
• Nas cirurgias de muito alto risco operar se TT normal, de acordo com
os valores de referência do laboratório;
TT • Para anestesia epidural ou espinal, proceder se TT normal, de acordo
com os valores de referência do laboratório
Quando realizar
• Caso esteja disponível
• Caso existam alterações nos testes aPTT e/ou TT, que possam não
ser devidas ao dabigatrano;
TTd ou ECT Como interpretar
• Se doseamento < 30 ng/mL, o doente pode ser operado;
• Nas cirurgias de muito elevado risco hemorrágico e na anestesia do
neuroeixo, operar se dabigatrano indetectável
Rivaroxabano
Se TP normal de acordo com os valores de referência do laboratório, o
TP& doente pode ser operado&&
Quando realizar
• Caso esteja disponível;
• Caso existam alterações no TP que possam não ser devidas ao
Anti-Xa rivaroxabano;
cromogénico • Nas cirurgias de muito elevado risco hemorrágico e na anestesia do
(usar neuroeixo;
calibradores e Como interpretar
controlos • Se doseamos < 30 ng/mL, o doente pode ser operado;
específicos de • Nas cirurgias de muito elevado risco hemorrágico e na anestesia do
cada fármaco) neuroeixo, operar se rivaroxabano indetectável
Apixabano
Operar se apixabano indetectável
* Utilizar reagente sensível ao dabigatrano ** Um valor normal de aPTT provavelmente
exclui dabigatrano em concentrações terapêuticas. & - Usar reagente sensível ao
rivaroxabano; && - Um valor normal de TP provavelmente exclui rivaroxabano em
concentrações terapêuticas.
581
Foi recomendado que, em caso de hemorragia, em doentes medicados

com AOd, é importante:
Tabela 9 - Monitorização laboratorial e manuseio em situações de hemorragia aguda
1. Avaliar se o doente está a tomar Anticoagulante Oral Direto (AOd).
2. Contactar o Serviço de Imuno-hemoterapia e fornecer informação relevante:
• Local e gravidade da hemorragia;
• Fármaco (AOd), dose, número de tomas/dia, hora da última toma;
• Motivo de hipocoagulação;
• Sexo, idade, peso;
• Factores de risco hemorrágico (ex: hemorragia gastro-intestinal recente; história de
hemorragia cerebral);
• Outros fármacos relevantes do ponto de vista hemorrágico (ex: anti-agregantes
plaquetários).
3. Solicitar testes laboratorias:
• Hemograma (hemoglobina e número de plaquetas);
• Estudo da função renal (cálculo do Clearance da Creatinina);
• Estudo da função hepática.
4. Solicitar estudo de coagulação adequado ao AOd (de acordo com o
referido na tabela 8.) e se se verificarem alterações laboratoriais atuar em
conformidade com o ponto 5.
Se aPTT superior ao valor
Se TP superior ao valor normal normal de referência do
de referência do laboratório laboratório
Se valores detectáveis
Se anti-Xa cromogénico utilizando o teste anti-Xa Se TTd ou ECT > 30 ng/ mL
específico > 30 ng/mL cromogénico específico
5. Nestas situações é provável que existam efeitos anticoagulantes dos
AOd, pelo que se deve actuar de acordo com a gravidade da hemorragia e
dos estudos da hemostase (ponto 4)
Hemorragia ligeira Hemorragia moderada grave Hemorragia com
risco de vida
• Adiar a toma seguinte ou interromper o tratamento
• Medidas locais
• Compressão mecânica
• Compressão mecânica
• Carvão activado (se ingestão < 2h antes)
• Aumento da diurese*
• Reposição de volemia e suporte hemodinâmico
• Manobras invasivas (ex: endoscopia, cirurgia)
• Inibidores da fibrinólise
• Transfusão de componentes/ derivados do sangue (CE,
PF, CP)
• Hemodiálise *
• CCP (25 a 50 U/kg) &
• CCPa (25 a 50 U/kg) &
* apenas no caso do dabigatrano
& - CCP ou CCPa apenas devem ser utilizados, no contexto de hemorragia muito grave
em doentes a tomar AOd, se os testes laboratoriais mostrarem alterações, de acordo
com o descrito no ponto 4. Na utilização de ambos os complexos protrombinicos
ponderar o risco trombótico.
CE- Concentrado de eritrócitos; PF- Plasma fresco; CP- Concentrado de plaquetas;
CCP- Complexo protrombinico; CCPa- Complexo protrombinico activado.
582
Nota:
Recomenda-se a consulta dos Consensos da SPA, a partir dos quais foi
elaborado este resumo.
“Manuseio Peri-operatório dos doentes medicados com anticoagulantes
e antiagregantes plaquetários” publicados na revista da SPA, vol 23, nº3,
2014 (ISSN 0871-6099)
583
2. Manuseio Perioperatório de
Doentes Medicados com outros
Anticoagulantes Orais
(Exceção AOd)
ANTAGONISTAS DA VITAMINA K:
Varfarina, Acenocumarol
Tempos de suspensão de antagonistas da vitamina K em função do

tipo de procedimento cirúrgico
Tabela 1 - Inibidores da vitamina K: Manuseio Peri-operatório em função dos

Procedimentos Cirúrgicos Programados e Não programados
Cirurgias ou • Cirurgia de catarata • Sem necessidade de suspender inibidores
procedimentos • Procedimentos da vitamina K
invasivos endoscópicos com • Valor de INR ≤ 3 compatível com os
programados ou sem biópsia procedimentos referidos
que não • Pequena cirurgia • Manobras adequadas de hemostase e
necessitam de dermatológica anti-fibrinolítico se adequado
suspensão dos • Procedimentos
inibidores da dentários, incluindo
vitamina K extrações dentárias
não complicadas
Procedimentos Cirurgia de Risco • Suspender inibidores da vitamina K ≥ 4 dias
Cirúrgicos Hemorrágico Baixo • Bridging com HBPM nos doentes com risco
Programados Cirurgia de Risco tromboembólico (A) moderado a elevado.
Hemorrágico Alto • INR < 1,5 compatível com manobra
invasiva; se INR ≥ 1,5 e <2, ponderar risco
benefício da realização da cirurgia.
Procedimentos Procedimentos • Suspender inibidores da vitamina K
Cirúrgicos cirúrgicos não • Administração de 5-10 mg de vitamina K ev
Urgentes não programados com lento*
programados necessidade de • Controlo de INR ≥ 4-6 horas após a
manobra invasiva administração da vitamina K
não-emergente • se INR < 1,5 compatível com manobras
num período de > 8 invasivas
a 12 horas. • INR ≥ 1,5 e < 2, ponderar risco benefício da
realização da cirurgia.
• se INR ≥ 2, ponderar adiar a cirurgia; se
cirurgia emergente considerar administração
de CCP 10 a 20 U/kg **
Urgentes/ programados com lento*584
emergentes manobra invasiva • Administração de CCP 10 a 30 U/kg em
programados necessidade de • Controlo de INR ≥ 4-6 horas após a
manobra invasiva administração da vitamina K
não-emergente • se INR < 1,5 compatível com manobras
IV num período de > 8 invasivas
- PROTOCOLOS E ALGORITMOS
a 12 horas. • INR ≥ 1,5 e < 2, ponderar risco benefício da
realização da cirurgia.
RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES • se INR ≥ 2, ponderar
DAadiar
SPAa cirurgia; se
cirurgia emergente considerar administração
de CCP 10 a 20 U/kg **
Urgentes/ programados com lento*
emergentes manobra invasiva • Administração de CCP 10 a 30 U/kg em
imediata ou num função de INR **
período < 8 a 12 • Repetir INR 10-20 min após administração
horas de CCP
* Evitar sempre que possível nos doentes com próteses cardíacas mecânicas.
** Ponderar risco trombótico na administração de CCP
CCP- Concentração de Complexo Protrombínico
Tabela
Tabela 2
2 -- Avaliação
Avaliação do
do Risco
Risco Tromboembólico
Tromboembólico (A)
Fibrilhação auricular Tromboembolismo Doentes com Próteses
(FA) não valvular venoso (TEV) valvulares (PV)
CHADS2 CHA2D22VASC
Risco baixo 0-2 0-1 TEV > 12 meses sem PV mecânica Aórtica
(< 5%) factores de risco bidisco, sem FA e sem
adicional outros factores risco
AVC
Risco 3-4 2-3 TEV há 3-12 meses PV mecânica Ao
moderado TEV recorrente bidisco e ≥ 1 fatores
(5-10%) risco (FA, ant AVC/AIT,
HTA, DM, IC)
Risco elevado 5-6 ≥4 TEV recente PV mecânica mitral,
(> 10%) (< 3 meses) PV mecânica Ao
Trombofilia grave monodisco ou de bola
OUTROS FÁRMACOS ANTICOAGULANTES
Heparinas de Baixo Peso Molecular (HBPM) e Fondaparinux
Sem alterações nos tempos de segurança para manuseio do cateter

epidural em relação aos consensos anteriores da SPA.
Deixa de estar contra-indicado o uso de cateter epidural em simultâneo
com as HBPM em dose terapêutica.
Nos doentes com Clearance de Creatinina < 30 ml/min devem ser
considerados tempos de suspensão superiores.
Heparina Não Fracionada (HNF)
HNF administrada por via SC -> suspensão > 8-12 horas

HNF administrada por via EV
-> sem alteração nos tempos de segurança para manuseio do cateter
epidural em relação aos consensos anteriores da SPA
-> Sem necessidade de monitorização de aPTT antes da realização
da técnica do neuro-eixo, desde que aPTT na margem terapêutica do
doente (1,5 a 2,5 do valor normal)
585
Fibrinolíticos
Não está recomendada a sua utilização e anestesia do neuro-eixo.

Pode ser considerada excepcionalmente em situações urgentes,
pesando risco/benefício.
Inibidores da Trombina: Desirudina, Argatroban
Tempos de segurança recomendados pela ESA
TEMPOS DE SEGURANÇA PARA FÁRMACOS INIBIDORES DA

HOMESTASE (EXCEÇÃO ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS) E
MANUSEIO DA TÉCNICA NEURO-EIXO
Tabela 3 - Tempos de segurança em relação ao manuseio do Bloqueio do Neuroeixo

/retirada do cateter epidural
Última Dose BNE
→ BNE /Retirada Observações
/Retirada cateter →
cateter próxima dose
HNF ≥ 8-12 horas ≥ 1 h • Sem necessidade de determinar o aPTT, caso
Subcutânea seja cumprido o período de suspensão
(sc) Doses ≤ • Determinação do número de plaquetas antes
15000 U/dia de iniciar HNF subcutânea e se tratamento > 5
(bid; tid) dias
HNF ≥4a6h ≥ 1 h • Sem necessidade de monitorização com a PTT
Endovenosa se a perfusão de heparina for suspensa no
Doses intervalo definido (4-6 h antes) e o doente não
terapêuticas estiver com valores superiores à margem
terapêutica aquando da suspensão (1,5 a 2,5 o
valor normal);
• Determinação do número de plaquetas antes de
iniciar HNF subcutânea e se tratamento > 5 dias
• Se punção traumática não adiar a cirurgia;
aconselha-se monitorização neurológica nas
primeiras 24 horas após a punção traumática e
evitar a utilização de anestésicos locais pelo
cateter epidural em concentrações que possam
mascarar os sintomas de um possível hematoma
epidural.
HBPM ≥ 12 h ≥ 6h • Determinação do número de plaquetas antes
Dose ≥ 24 h se de iniciar HBPM e se tratamento superior a 5
Profilática punção dias;
traumática • A associação com antiagregantes plaquetários
aumenta o risco hemorrágico pelo que todos os
tempos de segurança devem ser mantidos para
cada fármaco;
• Nos doentes com alterações da função renal
(Clearance de Creatinina < 30 mL/min) devem ser
considerados tempos de segurança superiores.
• Se punção traumática adiar a próxima toma de
HBPM ≥ 24 horas.
HBPM ≥ 24 h ≥ 6h • Determinação do número de plaquetas
Dose ≥ 24 h se antes
586 de iniciar HBPM e se tratamento
Terapêutica punção superior a 5 dias;
traumática • Não é contraindicação o uso de cateter
traumática • A associação com antiagregantes plaquetários
aumenta o risco hemorrágico pelo que todos os
tempos de segurança devem ser mantidos para
IV - PROTOCOLOScada E ALGORITMOS
fármaco;
• Nos doentes com alterações da função renal
(Clearance de Creatinina < 30 mL/min) devem ser
RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES considerados tempos DAde SPA
segurança superiores.
• Se punção traumática adiar a próxima toma de
HBPM ≥ 24 horas.
HBPM ≥ 24 h ≥ 6h • Determinação do número de plaquetas
Dose ≥ 24 h se antes de iniciar HBPM e se tratamento
Terapêutica punção superior a 5 dias;
traumática • Não é contraindicação o uso de cateter
epidural em simultâneo com as HBPM em
dose terapêutica;
• Os tempos de suspensão devem ser
mantidos em relação ao BNE e retirada do
cateter;
• Nos doentes com alterações da função
renal (Clearance de Creatinina < 30 mL/min)
devem ser considerados tempos de
segurança superiores;
• A associação com antiagregantes
plaquetários aumenta o risco hermorrágico
pelo que todos os tempos de suspensão
devem ser mantidos para cada fármaco;
• Se punção traumática adiar a próxima toma
de HBPM ≥ 24 horas.
Fondaparinux ≥ 36 h ≥ 12 h • Nos doentes com alterações da função
Dose renal (Clearance de Creatinina < 30 mL/min)
Profilática devem ser considerados tempos de
Doses ≤ 2,5 segurança superiores;
mg/dia
lnibidores da • Aconselha- • Iniciar após • Monitorização com INR
vitamina K do suspensão a retirada do • Se INR ≥ 1,5 e < 1,8, ponderar risco
≥4 dias; cateter benefício na realização de Bloqueio
• Se INR < l,5 epidural subaracnoideu (BSA) picada única.
compatível
com BNE
Fibrinolíticos Não Não • Não recomendado realização de BNE em
recomenda- recomenda- doentes submetidos a tratamento com
do ≥ 24 h do ≥ 4 h fibrinolíticos;
• Em caso de administração excepcionaI de
fibrinolíticos em doentes que foram
submetidos a BNE com ou sem cateter,
recomenda-se:
• Monitorização neurológica apertada de 2
em 2 horas
• Cumprimento dos intervalos de segurança
apresentados
• Monitorização laboratorial dos níveis de
fibrinogénio
• Verifica-se um risco hemorrágico
aumentado num período de 10 dias após
administração de fibrinolíticos.
Desirudina ≥ 8-10 h ≥ 2-4 h • Fármacos de administração endovenosa
• lndicados na tromboprofilaxia e tratamento
do TEV em doentes com Trombocitopenia
induzida pela heparina (TIH) tipo II
• Monitorização laboratorial com aPTT (valor
Argatroban ≥4h ≥ 2 h normal)
• Os tempos recomendados referem-se às
tromboprofiláticas
• Estes tempos devem ser aumentados em
casos de insuficiência renal (desirudina) e
hepática (argatroban).
587
TEMPOS DE SEGURANÇA PARA BLOQUEIOS PERIFÉRICOS

EM DOENTES MEDICADOS COM FÁRMACOS INIDIDORES DA
HEMÓSTASE (COM EXCEÇÃO DE ANTICOAGULANTES ORAIS
DIRETOS)
Tabela 4 - Tempos de segurança em doentes medicados com fármacos

inibidores da hemóstase submetidos a bloqueios periféricos
Bloqueio do plexo
De localização braquial via axilar Sem
mais superficial contra-indicação
Bloqueios distais
Bloqueios do Plexo braquial
membro superior De localização mais via interescalénica
profunda ou cuja Recomendações
hemorragia possa Plexo braquial semelhantes ao
ter consequências via supraclavicular neuroeixo
mais graves Plexo braquial
via infraclavicular
Bloquelodo
nervo femoral
De localização Bloqueio da Sem
mais superficial fascia ilíaca contra-indicação
Bloqueios do
ciático distais
Bloqueio do
Bloqueios do plexo lombar
membro inferior Bloqueio ciático
De localização mais abordagem
profunda ou cuja transglútea Recomendações
hemorragia possa semelhantes ao
ter consequências Bloqueio ciático neuroeixo
mais graves abordagem anterior
Bloqueio ciático
abordagem
parasagrada
Bloqueio Recomendações semelhantes ao neuroeixo
paravertebral pela proximidade da coluna vertebral
Bloqueio
Ilioinguinal e Sem contra-indicação se realizados
ileohipogástrico sob controlo ecográfico
Utilizar de preferência técnicas de injecção única (COM AGULHAS
Bloqueios do olho CURTAS E FINAS) e abordagens avasculares peribulbar (canto
medial, inferonasal, inferotemporal), subtenoniano e intracamerular.
NOTA:
Recomenda-se a consulta dos Consensos da SPA, a partir dos quais foi elaborado
este resumo.
“Manuseio Peri-operatório dos doentes medicados com anticoagulantes e
antiagregantes plaquetários” publicados na revista da SPA, vol 23, nº3, 2014 (ISSN
0871-6099)
588
3. Manuseio Perioperatório de
Doentes Medicados com
Antiagregantes Plaquetários
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS (AAP):

Inibidores da COX-1 (ácido acetilsalicílico – AAS)
Inibidores do recetores plaquetários P2Y12
(clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
Inibidores da GPII-bIIIa (eptifibatide, tirofiban, abciximab)
Características dos Antiagregantes Plaquetários:

Tabela 1 - Antiagregantes Plaquetários
Mecanismo Dose de Dose de
1ª parte Fármaco de Acção Carga Manutenção
lnibidor COX1 Aspirina lnibição 325mg 75-325 mg/d
irreversível C0X-1
Clopidogrel lnibição 300-600mg 75 mg/d
Tienopiridinas irreversível
recetor
Prasugrel P2Y12 60mg 10 mg/d
lnibição reversível 180mg
Triazolopirimi- Ticagrelor recetor P2Y12
90mg 2xd
dinas
Cangrelor lnibição reversível 30 µg/kg 2-4 µg/kg/min
recetor P2Y12
0,125
Abciximab lnibição 0,25 mg/kkg mg/kg/min
lnibidores da
GP lIb /Illa Eptifibatide reversível 180 µg/kg 2 µg/kg/min
GP lIb /Illa
Tirofiban 0,4 µg/kg 0,1 µg/kg/min
Tempo para Recuperação
2ª parte Fármaco efeito máximo Semivida da Função
Plaquetaria
lnibidor COX1 Aspirina 30-40min 15-20 min 30% em 48h
Clopidogrel 1h para fármaco 7-9 h 40% em 3d
Tienopiridinas circulante;
3-7 dias para
efeito máximo
Prasugrel 30 min 7h 2-3d
Triazolopirimi- Ticagrelor 1,5 h 7-9 h 57% em 24h
dinas Cangrelor segundos 3-6 min minutos
Abciximab minutos 10-15 min 12 h
lnibidores da Eptifibatide 15 min 2,5 h 2-4 h
GP lIb /Illa 589
Tirofiban 5 min 2h 2-4 h
Triazolopirimi- Ticagrelor lnibição reversível 180mg 90mg 2xd
Recuperação
TempoP2Y12
recetor para
2ªdinas
parte Fármaco efeito máximo Semivida da Função
Cangrelor lnibição reversível 30 µg/kg 2-4 µg/kg/min
Plaquetaria
lnibidor COX1
IV -Aspirina
PROTOCOLOS recetor P2Y12
30-40min
E ALGORITMOS
15-20 min 30%0,125
em 48h
Abciximab 1h para fármaco 0,257-9
lnibição mg/kkg
h mg/kg/min
lnibidores da Clopidogrel circulante;
40% em 3d
GP lIb /Illa RESUMO
Tienopiridinas DAS RECOMENDAÇÕES
Eptifibatide reversível
3-7
DA SPA 2 µg/kg/min
180 µg/kg
GPdias para
lIb /Illa
Tirofiban efeito máximo 0,4 µg/kg 0,1 µg/kg/min
Recuperação
Ticagrelor Tempo1,5 hpara 7-9 h 57% em 24h
Triazolopirimi-
2ª parte Fármaco efeito máximo Semivida da Função
Plaquetaria
lnibidor COX1 Abciximab
Aspirina minutos
30-40min 10-15
15-20 min 30%12emh48h
lnibidores da Eptifibatide 1h para 15 min 2,5 hh 2-4
GP lIb /Illa Clopidogrel fármaco 7-9 40% emh3d
Tienopiridinas Tirofiban circulante;
5 min 2h 2-4 h
3-7 dias para
Variáveis para determinação efeito
demáximo
tempos de suspensão para cirurgia/
anestesia
Triazolopirimi- de ACO:
Ticagrelor 1,5 h 7-9 h 57% em 24h
• Risco Tromboembólico.
Abciximab minutos 10-15 min 12 h
lnibidores da Eptifibatide 15 min 2,5 h 2-4 h
• GPRisco Hemorrágico Cirúrgico
lIb /Illa
Tirofiban 5 min 2h 2-4 h
RISCO TROMBOEMBÓLICO:
Para avaliação deste risco torna-se importante reconhecer as

características relacionadas com a indicação da antiagregação e
a medicação habitual do doente integradas numa história clínica
detalhada.
O risco trombótico é estratificado em baixo, intermédio ou elevado e
depende de:
• Tipo de stent
• Contexto clínico de implantação do stent
• Tempo decorrido desde a implantação do stent em antiagregação dupla
Tabela 2 - Avaliação do Risco trombótico dos doentes medicados com

Antiagregantes Plaquetário
• > 12 meses após:
Risco • SCA
Trombótico • Cirurgia de revascularização miocárdica
Baixo • Stent revestido a fármaco
• > 3 meses após stent de metal
Risco • 1 a 12 meses após SCA e cirurgia de revascularização miocárdica
Trombótico • 6 a 12 meses após stent revestido a fármaco
lntermédio • 1 a 3 meses após stent de metal
• ≤ 2 semanas após angioplastia
Risco • < 1 meses após SCA, cirurgia de revascularização miocárdica,
Trombótico AVC e stent de metal
Elevado • ≤ 6 meses após stent revestido a fármaco
Observaçoes • < 3 meses após stent revestido a fármaco com zatarolimus
SCA - Síndrome Coronário Agudo; AVC - Acidente Vascular Cerebral
Não esquecer que as recomendações para manutenção de antiagregação

dupla são definidas pelo tipo de Intervenção Coronária Percutânea
590
efectuada, e que estes tempos devem ser respeitados, dado o elevado

risco de trombose aguda:
Tabela 3 - Tempo recomendado para manutenção de antiagregação dupla após ICP
Tipo de ICP Tempo recomendado para
manutenção antiagregação dupla
Angioplastia com balão 2 sem
Stent metálico 4 a 6 sem
Stent revestido a fármacos 6 a 12 meses
RISCO HEMORRÁGICO CIRÚRGICO:
A avaliação do risco hemorrágico peri-operatório deve considerar o tipo

de cirurgia (complexidade cirúrgica) no contexto da antiagregação em
curso.
Tabela 4 - Avaliação do Risco Hemorrágico Cirúrgico (exemplos de procedimentos
invasivos/cirúrgicos)
lntervenções • Procedimentos dentários inciuindo extrações dentárias
que não • Cirurgia de Catarata
necessitam de • Procedimentos endoscópicos gástricos e colonoscópicos com
interrupção ou sem biópsia
dos AAP • Pequena cirurgia dermatológica
Risco Cirúrgico Tipos de cirurgia que permitam urna adequada hemóstase:
Hemorrágico • Cirurgia Plástica periférica
Baixo • Cirurgia ortopédica minor
• lmplantação de pacemaker ou CDI
• Hemiorrafia
• Correção cirurgíca de varizes
Observaçoes
Hemorrágico hemorrágico ou em que a hemorragia esteja associada a lesão
Alto grave, em doentes medicados com anticoagulantes/anti-
agregantes:
• Cirurgia urológica - ressecção transuretral prostática,
nefrectomia, biópsia renal;
• Colonoscopias com polipectomia, principalmente de pólipos
sésseis com mais de1-2 cm;
• Cirurgia a órgãos altamente vascularizados, tais como rim,
baço e figado;
• Cirurgia de ressecção intestinal com possível local hemorrágico
nas anastomoses intestinais;
• Cirurgia ortopédica major;
• Cirurgia tumoral;
• Cirurgia cardíaca;
• Neurocirurgia e procedimentos medulares;
• Cirurgia da câmara posterior do olho;
• Anestesia do neuroeixo;
Risco Cirúrgico Procedimentos em espaços fechados:
Hemoráagico • Cirurgia intracraniana;
Muito Alto: • Cirurgia do canal medular;
Espaços • Cirurgia da câmara posterior do olho:
Fechados
591
RISCO HEMORRÁGICO DO DOENTE:
O risco hemorrágico está aumentado em determinadas condições

clínicas do doente que devem ser consideradas em conjunto na
avaliação do risco hemorrágico:
• Insuficiência cardíaca congestiva;
• Insuficiência hepática;
• Insuficiência renal;
• Obesidade;
RECOMENDAÇÕES DA SPA:
Foi determinado que:

• Tempo de suspensão dos AAP em função de => Utilização para
Prevenção primária versus prevenção secundária
=> Monoterapia versus terapêutica dupla
• Necessidade ou não de bridging com AAS ou com inibidores da
GPIIbIIIa em função de risco trombótico do doente e do risco hemorrágico
cirúrgico
• Timing de reintrodução dos AAP
=> O mais precoce possível (idealmente nas primeiras 24h), desde
que assegurada hemóstase adequada
=>Em doentes com elevado risco trombótico, recomenda-se

reintrodução dos inibidores P2Y12 na dose carga (clopidogrel 300-
600 mg), para diminuir tempo para atingir efeito máximo (75 mg -> 7
dias; 300 a 600mg -> 12 a 15h)
RECOMENDAÇÕES PARA ABORDAGEM PERI-OPERATÓRIA

EM MONOTERAPIA COM AAP
Tabela 5 - Recomendações para abordagem peri-operatória em monoterapia com
antiagregantes plaquetrios
Aspirina Inibidor P2Y12
Prevenção Primaria Suspender 3-5 dias Suspender
antes da cirurgia
Risco de
Hemorragia Suspender Suspender
para espaços
fechados
Prevenção Risco
Secúndária Suspender considerar
Hemorrágico Manter bridging com AAS
elevado
Restantes
procedimentos Manter Manter
592
RECOMENDAÇÕES PARA ABORDAGEM PERI-OPERATÓRIA

EM ANTIAGREGAÇÃO DUPLA COM AAP
Neste tipo de doentes é muito importante uma análise conjunta de:
• Risco trombótico do doente

• Risco hemorrágico cirúrgico
• Urgência do procedimento
Tabela 6 - Recomendações para abordagem peri-operatória com antiagregação

dupla
Risco Risco Risco
Trombótico Trombótico Trombótico
Baixo lntermédio Elevado
Risco Manter AAS
Hemorrágico embaixa dose Manter aspirina e inibidor P2Y12
Baixo
Cirurgia eletiva: Adiar
Cirurgia eletiva: cirurgia
Adiar cirurgia Cirurgia Urgente:
Risco Manter AAS e
Hemorrágico Manter AAS Cirurgia Urgente:
em baixa dose Manter AAS suspender inibidor
Elevado P2Y122; considerar
e suspender
inibidor P2Y12 bridging com inibidores
GP llbllla
(antiagregantes ev)
Cirurgia eletiva: Adiar
Cirurgia eletiva: cirurgia
Risco de Adiar cirurgia Cirurgia Urgente:
Suspender AAS Cirurgia Urgente: Suspender AAS e
Hemorragia e inibidor
para espaços Suspender AAS e inibidor P2Y12;
P2Y12 inibidor P2Y12 considerar bridging com
fechados
inibidores GP llbllla
(antiagregantes ev)
RECOMENDAÇÕES PARA BRIDGING COM INIBIDORES

DA GPIIbIIIa:
Se risco trombótico elevado e procedimento cirúrgico de risco

hemorrágico elevado ou muito elevado (espaços fechados):
• Suspensão do inibidor P2Y12, de acordo com as recomendações para

cada fármaco:
• Internamento electivo 3 dias antes da intervenção
• Início de perfusão endovenosa de inibidor de GPIIbIIIa
593
Tabela 7 - Recomendações para bridging com inibidores GPllbllla nos doentes sob
antiagregação dupla
Dose de Recuperação
Fármaco Dose de Semivida da Função
Carga Manutenção
Plaquetária
180 µg/ 2 µg/ kg/min iv 2.5 h 2-4h
Eptifibatide kg iv
0.4µg/ 0.1 µg/ kg/min iv 2h 2-4h
Tirofiban kg iv
1. Considerar bridging nos doentes de risco trombótico elevado
propostos para cirurgia de risco hemorrágico elevado e para
espaços fechados.
2. Suspender clopidogrel 5 dias, prasugrel 7 dias, ticagrelor 5
dias antes da cirurgia.
Observaçoes 3. lnternar o doente 3 dias antes da cirurgia e iniciar
tirofiban/eptifibatide.
4. Suspender perfusão 4-6 horas antes da cirurgia.
MONITORIZAÇÃO DA FUNÇÃO PLAQUETÁRIA
Não é recomendado por rotina o recurso a testes laboratoriais para

manuseio de doentes antiagregados dado o seu significado clínico ser
incerto.
ANESTESIA REGIONAL
No manuseio de técnicas loco-regionais em doentes medicados com

AAP:
• Devem ser cumpridos os intervalos de tempo recomendados para

suspensão dos fármacos, definidos em função da técnica a executar;
• Deve ser evitada a punção traumática;
• Deve ser mantida monitorização neurológica adequada no
pós-operatório;
594
Tabela 8 - Tempos de suspensão dos an tiagregantes plaquetários recomendados

para execução do bloqueio do neuroeixo ou retirada do cateter epidural
Tempo
Antiagregantes Mecanismo Tempo de recomendado
suspensão
plaquetários de acção AP → BNE para reinício do
AP BNE → AP
Não suspender.
Aspirina Não lniciar 6-24h após
lnibidor suspender BNE/ Retirada do
irreversível cateter
Inibidor COX1
da COX Triflusal Não Não
suspender suspender
lnibidor Não Não

AINE reversível COX1 suspender suspender
Derivado Aumenta o Não Não

pirimidopiri- Dipiridamol metabolismo da suspender suspender
midínico adenosina
Clopidogrel 5 dias
lnibidor
Derivados irreversível lniciar 6-24h
Tienopiridinas Ticlopidina 10 dias após BNE/
receptor
P2Y12 retirada do
cateter
Prasugrel 7 dias epidural
lnibidor
Triazolopirimi- Ticagrelor reversível 5 dias
dinas receptor P2Y12
Abcximab 48h -
lnibidores da lnibição da 8h
Eptifibatide GP llbllla -
GP llbllla
Tirofiban 8h -
As técnicas da anestesia regional poderão ser divididas em dois grandes

grupos, para que possa ser efectuado o seu manuseio com maior
segurança, em doentes medicados com AAP:
• Técnicas com localização mais profunda ou cuja hemorragia possa

ter consequências mais graves (indicações consideradas para bloqueio
neuro-eixo)
• Técnicas com localização mais superficial
595
Tabela 9 - Tempos de segurança em doentes medicados com fármacos

inibidores da hemóstase submetidos a bloqueios periféricos
Bloqueio do plexo
De localização braquial via axilar Sem
mais superficial contra-indicação
Bloqueios distais
Bloqueios do Plexo braquial
membro superior De localização mais via interescalénica
profunda ou cuja Recomendações
hemorragia possa Plexo braquial semelhantes ao
ter consequências via supraclavicular neuroeixo
mais graves Plexo braquial
via infraclavicular
Bloqueio do
nervo femoral
De localização Bloqueio da Sem
mais superficial fascia ilíaca contra-indicação
Bloqueios do
ciático distais
Bloqueio do
Bloqueios do plexo lombar
membro inferior Bloqueio ciático
De localização mais abordagem
profunda ou cuja transglútea Recomendações
hemorragia possa semelhantes ao
ter consequências Bloqueio ciático neuroeixo
mais graves abordagem anterior
Bloqueio ciático
abordagem
parasagrada
Bloqueio Recomendações semelhantes ao neuroeixo
paravertebral pela proximidade da coluna vertebral
Bloqueio
Ilioinguinal e Sem contra-indicação se realizados
ileohipogástrico sob controlo ecográfico
Utilizar de preferência técnicas de injecção única (COM AGULHAS
Bloqueios do olho CURTAS E FINAS) e abordagens avasculares peribulbar (canto
medial, inferonasal, inferotemporal), subtenoniano e intracamerular.
NOTA:
Recomenda-se a consulta dos Consensos da SPA, a partir dos quais foi
elaborado este resumo.
“Manuseio Peri-operatório dos doentes medicados com anticoagulantes
e antiagregantes plaquetários” publicados na revista da SPA, vol 23, nº3,
2014 (ISSN 0871-6099)
596
COM O APOIO:
597
PT-XBR-00097 09/2020

Manual CHSJMSD Fármacos e Procedimentos em Anestesiologia 2020

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O anestesiologista deve ter conhecimentos eficazes e ser

Prof. Doutor Fernando Abelha

Adriano Moreira Esperança Pedrosa Marta Campos

Alice Santos Fátima Pina Patrícia Santos

Carlos Fiúza Irene Pina Vaz

Catarina Sampaio Joana Azevedo

Cláudia Antunes Joana Mourão

Cláudia Jantarada João Castro

Cristiana Pinho João Marques

Cristina Amaral João Novo

Daniel Teles João Viterbo

Daniela Cristelo Luísa Ferraz

Diana Fonseca Júlia Mendonça

Diana Leite Madalena Passos

Diana Rodrigues Magna Fortunato

Emília Carneiro Mara Sousa

Elza Moreira Margarida Barbosa

vírus Varicella zoster mofetil, ciclosporina

das vias aéreas; id. Trauma: dentro de

1:10 000 contém

Amicacina Aminoglicosídeo de Hipersensibilidade Em doses mais 15 mg/kg/dia, em 7,5(máx 10)

semi-sintética. renal graves. IV – 200 a 400

HIV, fusariose, sistêmicas graves a

doentes com FA; neuroeixo ou hemorrágico alto

suspender ≥ 48 h serotonina-norepinef semana- 6 meses, 5

II, induzida pela da hemóstase, hepática de 3/3 dias. doentes sem

insuficiência renal ou Armazenar a

penicilina espetro rash cutâneo (Podem ser usadas 50 mg/kg 4X/dia em

Gram +) Insuficiência renal infeções graves.

Celecoxib AINE inibidor seletivo Hipersensibilidade às PO: 100-200 mg Não Recomendado

alergia, urticária urinária, porfiria

quando causadas por tizanidina, duloxetina

Dabigatrano Anticoagulante oral, Hipersensibilidade, Pirose, epigastralgia, Tromboprofilaxia Não aprovado

ClCr ≥ 50 ml/min outros anticoagulantes HBPM até poder

no tratamento da (pode causar Habitualmente 2,5 10 mg/kg.

potente depressão histamina, de 4/4 h. Epidural: seguido de 15

tratamento de estimulação extrassístoles. ou 8/8 h

hemorrágico baixo e anticoagulantes e dronedarona,

com abrasão ou (100 cm²)

antimuscarínico no idoso-delírio Sedação µg.

gravidez. É pouco A perfundir entre 15

benzodiazepinas. ( privação aguda), Perfusão: 2-10 mg repetidos a cada

bactérias Gram neuromuscular (administrar durante h ou 7,5 mg/kg/dia

(hidrobrometo) antiemético nos idosos-delírio. Sedação. µg. PO: 300 µg

(prolongado por 3 mg/kg/4h (6 3 mg/kg/4h (6

hipotensão. Duração pode causar necrose. placentária diluições no idoso)

esvaziamento colinesterases Benzatropina ou

Pode ser indicado para fechado. µg/min com

1. Analgesia (agente possibilidade de respiratória, (0,5-2 mg/kg), a cada cada 4 h

ambulatória, sedação Alergia ao ovo ou idoso) mês e na

geral. Metabolizado hipotensão, controlada): 0,1 a 0,5

Semivida 7-9 h ml Antiagregantes, alto (considerar

aminoesteróide de 0,1-0,15 mg/kg. 0,1-0,15 mg/kg.

Tratamento do taquicardia µg/min (até 20 0,5-2 µg/kg/min.

Tenoxicam Analgésico AINE Hipersensibilidade à Sintomatologia ou PO: 20 mg 1x/dia NR

Tiopental Tiobarbitúrico de Acumulação com Hipotensão Indução/proteção Indução:

02. Obstetrícia 229

03. Cirurgia Pediátrica 306

04. Cirurgia Vascular 368

05. Neurocirurgia 389

06. Complicações 443

2. Algoritmo Atuação com PCA - Algoritmo 94

5. Bloqueio Subaracnoideu Contínuo - Protocolo 109

11. Bloqueios Nervosos Periféricos para Cirurgia 138

15. Utilização de Cetamina em Contexto de Dor 156