PT031 - Pós-Operatório de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica

PROTOCOLO
ASSISTENCIAL
PT031
TÍTULO: Pós-Operatório de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica
Data de Emissão: 12/06/2017 Data de Revisão: 12/06/2018 Validade: 12 meses Versão: 01
I. Objetivo
Padronizar a assistência ao paciente em pós-operatório de cirurgia

cardíaca pediátrica.
II. Abrangência/Aplicabilidade
Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica.
III. Introdução
Bons resultados após a cirurgia cardíaca pediátrica podem ser atribuídos

a uma variedade de fatores.
Incluído nestes estão o diagnóstico fetal, manejo pré-operatório
diminuindo disfunção de órgãos antes da intervenção cirúrgica,
aprimoramento de técnicas intraoperatórias, incluindo circulação
extracorpórea (CEC) e anestesia cardiopulmonar, assim como o manejo
pós-operatório para diminuir morbidade e mortalidade. A avaliação
contínua e a intervenção precoce impedem complicações nesta
população de pacientes. 1
IV. Instruções
Venóclise:
SG 5% a 2 ml/h adicionado à administração de medicações e

flushes.
Se glicemia ≤ 90, SG 10% a 2 ml/h adicionado à administração de
medicações e flushes.
Antibióticos:
Cefuroxima: Dose 50mg/kg/dose EV a cada 8 horas por 48 horas.

Vancomicina: Para pacientes internados por mais de 24 horas em
UTI pré-operatório ou alergia à cefuroxima. Dose 10 mg/kg/dose EV a
cada 6 horas por 48 horas.
Anticoagulação profilática de cateteres centrais (CDL e PICC):
□ Heparina EV (Cristália)
o Diluição: 5000UI QSP para 50ml soro fisiológico 0,9%
o Dose profilática: 5 UI/kg/h
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:

Karolyne Barroca Sanches Tatiane Nicolau CRM: 115348 Carlos Henrique De Marchi
CRM: 125594 Aline Abdala CRM: 144862 CRM:69889
Bruna Cury Borim COREN: Juliana Brachine COREN: 117538
261.654 Lilian Goraieb CREFITO3: 12956F
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o Sempre em via proximal de cateter múltiplo lúmen, de

preferência juntamente com as drogas de infusão contínua.
o Em caso de adição de heparina em dose tratamento, subtrair
o valor da heparinização profilática do(s) cateter(es)
presente(s).
Extubação:
Critérios para extubação em sala operatória:
o Peso > 10 Kg
o Idade > 30 dias
o CEC < 90 minutos
o Lactato < 3 mMol/L pós CEC
o Sem distúrbios metabólicos
o Sem evidencia de disfunção ventricular em ecocardiograma
o Trissomia do cromossomo 21 ou síndrome genética
Dexametasona (Decadron): 0,25 a 0,5 mg/kg/dose (dose máxima

4mg) EV cada 6 horas por um total de 6 doses, sendo três (3) doses
pós-extubação. A primeira dose deve ser no mínimo 45 minutos antes
da extubação. Se possível, iniciar 24 horas antes da extubação
programada.
Inalação com adrenalina: 5 ampolas de adrenalina em nebulizador

imediatamente após a extubação (apenas se paciente intubado > 6
horas após o retorno para a UTI).
Profilaxia de Ulcera Gástrica:
Omeprazol 1mg/kg/dose EV 1x dia

Se sangramento intestinal: Omeprazol 2 mg/kg/dia a cada 12
horas
Ao início da dieta: Ranitidina: VO/Sonda 4 a 6 mg/kg/dia a cada
12 horas.
Antiemético:

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Ondasetron (Zofran): 0,1 mg/kg/dose (dose máxima 4mg) EV a

cada 6 horas se necessário para náusea e vômito.
Anticonvulsivante:
Se realizado proteção cerebral em centro cirúrgico ou histórico de

crise convulsiva:
o Iniciar hidantal (não-RN) e fenobarbital (RN) 1º dia a
10mg/kg/dose, 2º dia a 5mg/kg/dose, 3º dia a 2,5mg/kg/dose e
suspender após. Transicionar assim que possível para o medicamento
via oral de rotina do paciente.
Cuidados com trato intestinal:
Após 3 dias sem evacuação e em uso de narcóticos, iniciar

supositórios de glicerina a cada 6 horas.
< 1 ano: Supositório pediátrico:
¼ para pacientes < 3 kg
½ para pacientes 3 - 7 kg
1 para > 7 kg ou > 1 ano
> 6 anos: 1 supositório adulto
Após 12 horas sem sucesso: enteroclisma.
Reposição de Eletrólitos:
Cloreto de cálcio 10% (100mg) deverá ser iniciado em infusão

contínua em pacientes neonatos que passaram por CEC e/ou estão em
uso de inotrópicos/vasopressores.
o Exame sérico de cálcio ionizado para nível de 1,1-1,4 mmol/L.
Potássio sérico < 4 mEq/L e débito urinário > 0,5ml/kg/h: 0,5

mEq/kg/hora EV em 1 hora conforme necessário, seguido de:
o Exame sérico de potássio para nível de 3,5-5,1 mmol/L.
o Se continuar com potássio sérico < 4 mEq/L e débito urinário >
0,5ml/kg/h, repetir a sequência acima.
Magnésio sérico < 2mg/dl ou arritmias ventriculares: 30mg/kg

(dose máxima 2g) EV em 1 hora conforme necessário, seguido de:
o Exame sérico de magnésio para nível de 1,6-2,6 mg/dL
o Se continuar com magnédio sérico < 2 mEq/L ou arritmias
ventriculares repetir a sequência acima.
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Nutrição:
Evoluir conforme tolerado até dieta livre de acordo para a idade.

Seguir “Protocolo de Início de Dieta por Sonda Enteral da Cardiologia
Pediátrica”
Drenos:
Retirar dreno mediastino após 24h e drenos de tórax após 48h de

pós-operatório, se débito permitir (após autorização do cirurgião
cardíaco).
Atrito Pericárdico:
□ Ibuprofeno (50mg/ml): 2 gotas/kg de 8/8h por 3 dias.

□ Se função renal alterada: Prednisolona 1mg/kg/dose de 12/12h
por 3 dias
SIRS:
□ Nas primeiras 6h de POI, iniciar hidrocortisona 2mg/kg/dose de

6/6h até 72 horas de PO.
V. Anexos

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ANEXO 1: Drogas em infusão contínua
Droga Doses de início Peso Concentração Padrão em CC

< 2 kg 100mcg/50ml
Alprostadil 0.01 - 0,1 mcg/kg/min
2 a 15 kg 100mcg/25ml
Amiodarona 5 mcg/Kg/minuto todos 50mg/50ml de SG5%
< 2 kg 0,1mg/30ml
> 2 kg 0,5mg/50mL
Adrenalina 0,01 - 0,1 mcg/Kg/minuto 3.5 a 7Kg 1mg/50mL
> 7Kg a 15Kg 2mg/50mL
> 15kg 4mg/50mL
Cisatracúrio 1-4 mcg/kg/min todos 10mg/50ml
Cloreto de Cálcio 10% 8-10 mg/kg/h todos 100mg/10ml
< 2 kg 50mg/50ml
Dobutamina 5-10 mcg/Kg/minuto
> 2 kg 250mg/50mL
< 2 kg 50mg/50mL
Dopamina 5-10 mcg/Kg/minuto
> 2 kg 160mg/50mL
Esmolol 50 mcg/kgminuto todos 500mg/50mL
< 2 kg 100mcg/50ml
Fentanil 0,5-1 mcg/kg/h < 10 Kg 500mcg/50mL
> 10 Kg 1000mcg/20ml (não diluido)
20U/Kg/h (tto p/ >1ano) ou
Heparina todos 5000U/50mL
28U/Kg/h (tto p/ <1ano)
< 2 kg 150mg/50ml
Ketalar 10 mcg/kg/min
todos 500mg/50mL
< 2 kg 15mg/50ml
Midazolam 0,06-0,12mg/kg/h > 2kg 100mg/50mL
> 8 Kg RH 250mg/50mL (não diluído)
< 2 kg 5mg/50ml c/ NaCl 0,45%
Milrinone 0,3-0,75 mcg/kg/min 2 kg a 50Kg 10mg/50mL c/ NaCl 0,45%
> 6Kg RH 40mg/40ml (não diluído)
< 2 kg 5mg/50ml
Morfina 20 mcg/kg/h > 2 kg 10mg/50mL
> 5 Kg RH 50mg/50mL
< 2 kg 5mg/50ml
Nitroglicerina 0,5-2 mcg/kg/minuto > 2 kg 10mg/50mL
> 5kg RH 20mg/50mL
< 2 kg 5mg/50ml SG5%
0,5 mcg/kg/minuto (ajuste a
Nitroprussiato de sódio > 2 kg 25mg/50mL SG5%
cada 2-3min para PA ideal)
> 15 kg RH 75mg/50mL SG5%
< 2 kg 0,1mg/50ml
Noradrenalina 0,01-0,1 mcg/Kg/minuto 2 a 4 kg 0,5mg/50ml
> 4 kg 1mg/50mL
< 2 kg 50mcg/50ml
Precedex 0,2 mcg/kg/h > 2 kg 100mcg/50ml
> 2 kg RH 200mcg/50ml
Propofol 20-100 mcg/Kg/minuto todos 50mg/50mL (não diluído)
Terbutalina 0,2-10 mcg/kg/min todos 2,5mg/25mL
< 2 kg 5U/50ml
Vasopressina 0,02-0,04 U/kg/h
> 2 Kg 20U/50ml
(CC): cateter central U = Unidades RH=Restrição Hídrica 1g= 1000mg
Mg = miligrama Mcg = micrograma Kg = kilograma 1mg= 1000mcg

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ANEXO 2: Sedação e analgesia

ANALGESIA
Se possibilidade de extubação:Fentanil EV Adjuvantes:
0,5mcg/kg/h; Dipirona EV 20 mg/kg/dose a cada 6h
Se continuará intubado: Fentanil EV 1-2 mcg/kg/h; Cetorolaco EV 0,5 a 1 mg/kg/dose a cada 6 horas por
Fentanil: Ação: 2-3 min/ Pico de ação: 4-5 min/Duração: até 48 h (atenção à função renal)
20-60min Tylenol VO/sonda 10mg/kg/dose (máx. 650mg) a cada 4
horas
ANALGESIA CONFORME AVALIAÇÃO DA DOR POR ESCALAS EM PEDIATRIA:
Dor leve: Dipirona EV 20 mg/kg/dose a cada 6h ou VO 1 gota/kg até 30Kg (reavaliar necessidade a cada 24 horas)
OU Tylenol VO/sonda 10mg/kg/dose (máx. 650mg) a cada 4 horas.
Se necessário, Morfina EV 0,05 a 0,1 mg/kg
Morfina: Ação: 5-10 min/ Pico de ação: 20-30 min/ Duração: 2-4 horas
Dor moderada: Fentanil 0,5 mcg/kg/dose intermitente em 10 minutos
OU >30kg e > 12 anos: Tilex (codeína+paracetamol) 30mg 1 comprimido a cada 8 horas se necessário.
+ Adjuvantes se necessário
Dor grave: Fentanil contínuo 0,5 mcg/kg/hora
OU se já com fentanil contínuo, aumentar 0,5 mcg/kg/dose a cada 30 minutos conforme necessário (se dor
continuar > 5 –> máximo 2mcg/kg/h).
+ Adjuvantes se necessário
SEDAÇÃO
Se possibilidade de extubação até 24h: Se continuará intubado:
Precedex: 0,2-0,7 mcg/kg/h OU Precedex: 0,2-1 mcg/kg/h (avaliar FC) OU
Propofol EV 20-100 mcg/kg/min Midazolam: 0,06 -0,12 mg/kg/h
Se necessário, midazolam EV em bolus (0,05 – 0,1 mg/kg/dose, dose máx. 5mg) OU dormire® (midazolam
VO/sonda) enquanto intubado para um RASS +1. Midazolam EV: Ação < 60 segundos/Pico de ação: 3-5 min/
Duração: 30-60 min
CUIDADOS COM O TRATO INTESTINAL
Após 3 dias sem evacuação e em < 1 ano: Supositório pediátrico: Após 12 horas sem sucesso:
uso de narcóticos, iniciar □ ¼ para pacientes < 3 kg enteroclisma.
supositórios de glicerina a cada 6 h. □ ½ para pacientes 3 - 7 kg
□ 1 para > 7 kg ou > 1 ano
> 6 anos: 1 supositório adulto
PROCEDIMENTOS RÁPIDOS EM UTI
Cetamina (0,5-1 mg/kg/dose)
□ Se necessário mais doses, repetir na dose de 0,5 mg/kg/dose
□ Se necessário mais de 2-3 bolus de cetamina, adicionar propofol 1mg/kg
OU
Propofol (1 mg/kg/dose) + Fentanil (0,5 mcg/kg/dose) lento - 2 minutos
OU
Propofol (1 mg/kg/dose) + Cetamina (0,5-1 mg/kg/dose) lento – 2 minutos
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Rocurônio: 0,6 mg/kg (somente para intubação OT) OU
Succinilcolina: EV ou IO 1-2 mg/kg/dose (efeito de 2 minutos) – pode ser feito também IM se não houver
contraindicação por histórico.
Nunca aplicar bloqueio neuromuscular em pacientes que não poderão ser ventilados por AMBU.
Nunca aplicar apenas bloqueio neuromuscular (sem sedação, analgesia ou amnesia).
RETIRADA DE DRENOS
Cetamina (0,5-1 mg/kg/dose)
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DOSES:
 Atracúrio: 0,4 a 0,5 mg/kg

 Atropina: 0,01 – 0,02 mg/kg
 Cetamina: 0,5-1 mg/kg
 Cetorolaco: 0,5 a 1 mg/kg
 Cisatracúrio: 0,15 mg/kg
 Diazepam: 0,3 mg/kg
 Dipirona: 20 mg/kg
 Etomidato: 0,1 a 0,3 mg/kg
 Fentanil: 0,5 mcg/kg
 Pancurônio: 0,1 mg/kg
 Propofol: 1 mg/kg
 Rocurônio: 0,6 mg/kg
 Succinilcolina (Quelicin): 1-2 mg/kg
ANTÍDOTOS:
 Rocurônio e Vecurônio: Bridion (Sugammadex) (EV 2-4mg/kg)
 Narcóticos: Narcan EV 0,1 mg/kg (ped) - 0,2 mg/kg (adulto)
 Benzodiazepínicos: Flumazenil (EV 0,01mg/kg em 15
segundos)
 Pancurônio / Atracúrio: Prostigmine 0,02 – 0,05 mg/kg (antes
atropina) – 1 hora após a última dose do relaxante.

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ANEXO 4: Informações Importantes
ELETRÓLITOS HEMOGRAMA
(*valores dependem do tipo de cardiopatia congênita)
EXAME VALOR ESPERADO EXAME VALOR ESPERADO
POTÁSSIO 3.5-5.1
SÓDIO 135-145 >10 ACIANOGÊNICAS
HEMOGLOBINA*
CÁLCIO 8-10 >15 CIANOGÊNICAS
CÁLCIO IONIZADO 1.1-1.4
MAGNÉSIO 1.6-2.6
30-35 ACIANOGÊNICAS
GLICOSE >90 (RN >40) HEMATÓCRITO*
35-40 CIANOGÊNICAS
URÉIA 0-50
CREATININA 0.2-0.5
LEUCÓCITOS 5.000-15.000
PROTEINA C REATIVA (PCR) 0-0.5
LACTATO 0.5-1.6 PLAQUETAS 150.000-450.000
GASOMETRIA
ARTERIAL SEM SHUNT ARTERIAL COM SHUNT VENOSA
PH 7.35- 7.45 - 7.31-7.41
PO2 80-100 50-60 35-42
PCO2 35-45 - 41-51
HCO3 22-26 - 22-26
BE -2 A +2 - -2 A +2
SAT O2 95-100% 75-85% 68-77%
VOLUME / HEMODERIVADOS
PRODUTO VOLUME OBSERVAÇÕES
ALBUMINA 5-10ML/KG
BOLUS DE CRISTALÓIDES: 10-20ML/KG
PLASMA 5-10ML/KG
HEMÁCEAS 10-15ML/KG
CRIO / PLAQUETAS 1UI/ A CADA 3-5KG Limite 1.200ml/24h.
DÉBITO DE DRENOS
COMUNICAR SE: VOLUME SANGUÍNEO ESPERADO
 < 10 ML/KG/HORA 1ª HORA NEONATO 85-90ML/KG
 < 5 ML/KG/H 2ª HORA LACTENTE 75-80ML/KG
 >3ML/KG POR 3 HORAS CRIANÇA 70-75ML/KG
 10% VOLUME SANGUÍNEO ADOLESCENTE 65-70ML/KG
DÉBITO URINÁRIO
VALOR ESPERADO: 1-4 ML/KG/H Extremidades mornas com pulsos palpáveis

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PRESSÃO PRESSÃO
FREQUÊNCIA
PACIENTE ARTERIAL ARTERIAL FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
CARDÍACA
SISTÓLICA DIASTÓLICA
NEONATO 110-180 60-90 40-60 25-68
LACTENTE 1-3 MESES 100-170 60-90 40-60 30-60
LACTENTE 3-12 MESES 100-150 70-100 40-60 25-45
CRIANÇA 1-2 ANOS 90-130 70-110 40-70 20-30
CRIANÇA 3-5 ANOS 70-120 70-115 40-70 20-30
CRIANÇA 6-11 ANOS 60-100 85-120 45-80 15-20
ADOLESCENTE 12-17 ANOS 60-90 90-130 55-90 12-20
Pressão arterial pode ser estimada da seguinte forma: (idade em anos x 2) +70 = Pressão arterial mínima
COMPLICAÇÕES
JET (Taquicardia juncional ectópica): corrigir eletrólitos – especialmente K+ e Ca, tratar hipertermia,
↓inotrópicos, amiodarona, marcapasso, ↓consumo de O2 com sedação/paralisia, ↓manipulação
TSV (taquicardia supraventricular): cardioversão 1º choque 0,5-1J/kg, 2º choque 2J/kg (lembrar de
sincronizar), adenosina 0,1mg/kg rapidamente com flush SF.
ARRITMIAS
Bradicardia sinusal: adrenalina 0,01mg/kg, atropina 0,02mg/kg (sempre adrenalina primeiro),
marcapasso, corrigir hipóxia.
Taquicardia ventricular/Fibrilação ventricular: desfibrilação 1º choque 2J/kg, 2º choque 4J/kg, adrenalina
0,01mg/kg, amiodarona 5mg/kg. Gelo na cabeça imediatamente.
↑PVC/FC, ↓débito de drenos e PA, pressão de pulso estreita, extremidades frias, ↓pulsos periféricos,
TAMPONAMENTO
↓débito cardíaco súbito, ↓débito urinário, pulsus paradoxos. Tratamento: abertura de tórax. Manter
CARDÍACO
drenos patentes.
↓Pulso, palidez/rendilhamento cutâneo, ↓perfusão capilar, ↓PA, ↑FC, ↓letargia/ nível de consciência.
CHOQUE
Tratamento: O2 e liquidos.
VASOCONSTRIÇÃO Aquecer, vasodilatadores (nitro/milrinone), volume
VASODILATAÇÃO Dopamina, dobutamina, adrenalina, cloreto de cálcio, vasopressina
ACIDOSE Considerar inotrópicos, avaliar função respiratória, aquecer, volume, bicarbonato de sódio.
CARDIOPATIAS E CORREÇÕES
COARCTAÇÃO DE Toractomia, atentar para quilotórax, hipertensão e hemorragia, manter PA adequada. Checar PA em
AORTA todos os membros (PA> em MMSS). Se manipulação de subclávea, aferir PA em MSD.
ATRESIA Shunt pode coagular, hipoperfusão se shunt muito grande e aumento da RVP. Não usar nipride.
PULMONAR
Precisa de shunt (CIA/CIV/PCA) – iniciar e manter alprostadil. Cuidado ao reposicionar devido à possível
TGA
acotovelamento de coronárias. Atentar para mudanças em ECG.
Estágio I: Norwood: AP principal e aorta unidos para criar uma neoaorta maior. Norwood BT/Sano:
aumento de fluxo pulmonar, septectostomia atrial. Ambuzar com cuidado para evitar edema pulmonar.
Manter saturação <88%, pode precisar de ar ambiente(sem O2). ↑PVC=↓PVP
Estágio II: Glenn, BTM retirado. VCS conectada ao AD para permitir a entrada de sangue não oxigenado
SCEH da cabeça/parte superior do corpo para os pulmões. Cab. elevada a 45-60° para evitar Sd. da VCS. Infusão
de heparina na via proximal. Manter drogas vasoativas e citotóxicas em veia femural.
Estágio III: Fontan (VCI para AP). Retorna sangue não oxigenado do corpo aos pulmões sem passar pelo
coração. As vezes fenestrado para ajuste gradual (um pouco de mistura). Precisa de pressões altas, porém
baixa RVP.
Acidose metabólica (comum): precisa de BIC, monitorar lactato e manter intubado.
EBSTEIN
Manter PVC<14, lasix após transfusão. Arritmias são comuns. Manter Hb>10.

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VI. Indicador (não gerenciado)
Nome do Indicador Taxa de mortalidade pós-cirúrgica

Fórmula de Cálculo Quantidade de óbitos pós cirúrgicos/quantidade de saídas x100
Unidade de Medida %
Periodicidade Anual
Meta 5%
VII. Referências
1. Lexicomp Online, Pediatric and Neonatal Lexi-Drugs Online, Hudson,

Ohio: Lexi-Comp, Inc.; 2017, In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham,
MA. Acessado em 22/02/2017.
2. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM, Pediatric Dosage Handbook
including Neonatal dosing, Drug Administration, and Extemporaneous
preparations, 18ª Ed., Hudson, OH: Lexicomp, 2011.
3. Protocolo institucional Mayo Clinic Rochester, MN, USA.
4. Experiência clínica (protocolo institucional Hospital da Criança e
Maternidade de São José do Rio Preto, SP).

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VIII. Aprovações

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Padronizar a assistência ao paciente em pós-operatório de cirurgia

Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica.

Bons resultados após a cirurgia cardíaca pediátrica podem ser atribuídos

SG 5% a 2 ml/h adicionado à administração de medicações e

Cefuroxima: Dose 50mg/kg/dose EV a cada 8 horas por 48 horas.

Anticoagulação profilática de cateteres centrais (CDL e PICC):

Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:

o Sempre em via proximal de cateter múltiplo lúmen, de

Critérios para extubação em sala operatória:

Dexametasona (Decadron): 0,25 a 0,5 mg/kg/dose (dose máxima

Inalação com adrenalina: 5 ampolas de adrenalina em nebulizador

Profilaxia de Ulcera Gástrica:

Omeprazol 1mg/kg/dose EV 1x dia

Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:

Ondasetron (Zofran): 0,1 mg/kg/dose (dose máxima 4mg) EV a

Se realizado proteção cerebral em centro cirúrgico ou histórico de

Cuidados com trato intestinal:

Após 3 dias sem evacuação e em uso de narcóticos, iniciar

Cloreto de cálcio 10% (100mg) deverá ser iniciado em infusão

Potássio sérico < 4 mEq/L e débito urinário > 0,5ml/kg/h: 0,5

Magnésio sérico < 2mg/dl ou arritmias ventriculares: 30mg/kg

Evoluir conforme tolerado até dieta livre de acordo para a idade.

Retirar dreno mediastino após 24h e drenos de tórax após 48h de

□ Ibuprofeno (50mg/ml): 2 gotas/kg de 8/8h por 3 dias.

□ Nas primeiras 6h de POI, iniciar hidrocortisona 2mg/kg/dose de

Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:

ANEXO 1: Drogas em infusão contínua

Droga Doses de início Peso Concentração Padrão em CC

Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:

ANEXO 2: Sedação e analgesia

 Atracúrio: 0,4 a 0,5 mg/kg

Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:

ANEXO 4: Informações Importantes

Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:

Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:

VI. Indicador (não gerenciado)

Nome do Indicador Taxa de mortalidade pós-cirúrgica

1. Lexicomp Online, Pediatric and Neonatal Lexi-Drugs Online, Hudson,

Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:

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