Mariana Moraes Xavier da Silva – Endocrinopediatria CRM 25117

PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE CAD

Critérios de CAD
1. Glicemia > 200 mg/dl
2. Acidose com Ph < 7,30 e/ou HCO3 < 15
3. Cetonemia ou cetonúria +

1. Admissão do paciente em Cetoacidose Diabética.

Medida do peso do paciente e coleta de:

✓ Amostra de sangue para dosagem de Glicemia, Na, K, Cl, P, Gasometria
venosa, U, Cr, Mg.
✓ Glicemia de ponta de dedo Cálculo da osmolaridade sérica e
✓ Cetonúria por fita urinária ânion gap

CAD Ph HCO3
leve 7,20-7,30 10-15
moderada 7,10-7,20 5-10
grave <7,10 <5

2. FASE DE REPARAÇÃO DE VOLUME:

SF 0,9% 20 mL/Kg na primeira hora.

SF 0,9% 10 mL/Kg nas horas subseqüentes até reposição da volemia.

* hidratação: SF na velocidade de 10 a 20 ml/kg em 1 a 2h

para restabelecer a perfusão periférica, podendo ser repetido
se necessário
* Reposição das perdas (em geral 5 a 10% do peso) deve ser
completada em 48 horas
* Quando a glicemia estiver ≤ 250 mg/dl, deve ser
acrescentado SG a 5% ao SF (1:1) até a resolução da acidose
* líquidos VO devem ser introduzidos após melhora clínica
substancial, com redução da infusão EV

3. COLETAR: Após 1 hora do início da hidratação

Glicemia de ponta de dedo

COLETAR: Após 2 horas do início da hidratação

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Amostra de sangue para dosagem de Glicemia, Na, K, Cl, P,

Gasometria, U, Cr, Mg,
Cálculo da osmolaridade sérica
Glicemia de ponta de dedo
A cada micção: Cetonúria e glicosúria por fita urinária.

4. REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO: A partir da segunda hora desde que haja

diurese e nível sérico  6,5 mEq/L.

KCl 15% - 20 a 40 mEq/L (até 60 mEq/L) com velocidade máxima de infusão

de 0,5 mEq/Kg/hora

5. INÍCIO DA INSULINOTERAPIA: Após melhora da perfusão tecidual,

geralmente, na segunda hora.

Insulina Regular endovenosa 0,10 UI/Kg Bomba Infusão Cont.

SF 0,9% ------------------500ml → cada ml desta solução tem 0,10 UI

Insulina regular ---------50 UI

6. COLETAR: De 1 em 1 hora a partir do início da insulinoterapia

endovenosa: Glicemia de ponta de dedo
Taxa de queda esperada: 60 a 90 mg/kg/hora

Se a taxa de queda de glicemia >100 mg/dL, diminuir a dose da insulina

regular para 0,05 UI/Kg/hora. Se a taxa de queda de glicemia < 60 mg/dL,
aumentar a dose da insulina regular para 0,15 UI/Kg/hora.

* insulinoterapia: deve ser iniciada na segunda hora de tratamento da CAD,

insulina regular EV contínua na dose de 0,1UI/kg/hora, manter a insulina até
a resolução da acidose
* a transição para insulina de ação intermediária deve ser iniciada antes da
suspensão da infusão EV para evitar hiperglicemia.
* Insulina NHP é introduzida na dose de 0,3 UI/ kg a cada 8 a 12 horas e
iniciada após 12 horas de tto intensivo com insulina regular contínua e
ajustada posteriormente de acordo com os controles glicêmicos.

7. CORREÇÃO COM BICARBONATO DE SÓDIO: Somente se pH < 7,0 na

dose de 1 mEq/Kg.

8. REPOSIÇÃO DE MAGNÉSIO: Havendo hipomagnesemia, este deverá ser

acrescentado ao soro de manutenção:
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Sulfato de Magnésio 10% - 0,5 mEq/ 100 Kcal; (1 mL = 0,8 mEq/L)

9. COLETAR quando Glicemia  250 mg/dL:

Gasometria venosa
Na, K, Cl, Mg, U, Cr, P Cálculo da osmolaridade sérica
Cetonúria por fita de urina

Quando Glicemia  250 mg/dL, acrescentar SG 5%, se o paciente

não tiver condições de receber dieta .

ALTERNATIVAMENTE:
Se a criança quiser comer e a glicemia estiver por volta de 250 – 300
mg/dL, inicia-se oferta de líquidos por via oral e dieta leve. Dependendo da
aceitação oral, não será necessária a infusão do SG 5%, porém, a
administração da insulina deve prosseguir.

10. COLETAR com 6, 12, 24 horas após Glicemia  250 mg/dL:

Glicemia em sangue
Na, K, Cl, Mg, U, Cr, P
Cetonúria por fita de urina
Medida do peso do paciente

11. MANUTENÇÃO DA INSULINA regular endovenosa:

Insulina regular EV contínua 0,10UI /kg/hora

12. COLETAR a cada 4 horas, nas próximas 24 horas:

Glicemia de ponta de dedo
13. INÍCIO DA INSULINA DE AÇÃO INTERMEDIÁRIA:

(Para todos os casos, quer primodescompensação ou não e

independentemente da hora do dia, quer no período diurno ou noturno).

Após, aproximadamente, 12 horas de tratamento mais intensivo com

insulina de ação rápida. Não iniciar insulina NPH antes de 12 horas de
tratamento.

Insulina Humana NPH – 0,3 U/Kg, em três aplicações ao dia.

Ou NPH dose de 0,6 a 0,8 UI/kg/dia SC 2/3 da dose em jejum pela manhã e
1/3 da dose antes do jantar ou antes de dormir
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* reposição de eletrólitos:
*Potássio: deve ser reposto na quantidade de 20 a 40 mEq por litro de
solução, com velocidade máxima de 0,5 mEq/kg/hora a partir da segunda
hora de tto, desde que função renal preservada, diurese presente e K < 6,5
mEq/litro. → KCl 15% = 2mEq de K/ml e KCl 19,1% = 2,5 mEq de K/ml

*Fosfato: benéfica em pacientes com estados hipoxêmicos (anemia,

pneumonia, ICC) ou fraqueza muscular e P < 1 mg/dl.
→fosfato monobásico de potássio KH2PO4 25% ( 1 ml =1,8 mEq de fosfato e
1,8 mEq de potássio), no volume para fornecer 1/3 do potássio a ser reposto.

14. EDEMA CEREBRAL: Administrar após 5 a 10 minutos da piora

neurológica:

Manitol 20% - 0,5 a 1 g/Kg EV infusão por 30 min

Cálculos:
Ânion Gap: (Na + K) – (Cl + HCO3) = 12 ± 2
Osmolaridade: [2x (Na + K) + (glic/18) + (U/5)] = 280 a 320