Guia do Episódio de Cuidado

Cetoacidose Diabética em Crianças e Adolescentes

A cetoacidose é uma complicação do diabetes mellitus, sendo definida por glicemia > 200mg/dL , acidose metabólica (pH < 7,30 ou
bicarbonato < 15,0) e/ou cetonúria/ cetonemia moderada a alta.

1. FLUXOGRAMA TRATAMENTO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA

Cetoacidose Diabética (CAD)

Com sinais de choque

hipovolêmico

Sim Não

1ª hora:
SF 20 ml/Kg em bolus até
• SF 20 ml/kg
resolução do choque
• Realizar: glicemia capilar
gasometria venosa, sódio, potássio,
cálcio, fósforo, magnésio, cetonúria

2ª hora:
• SF 10 ml/kg/hora + K+ 20 a 40 mEq/l
• Insulina regular EV contínua 0,1 U/Kg/hora ou insulina rápida
0,15U/kg SC a cada 2 horas.
• Realizar: glicemia capilar gasometria venosa, sódio, potássio,
cálcio, fósforo, magnésio, cetonúria

3ª hora em diante:
• SF 10 ml/kg/hora + K+ 20 a 40 mEq/l até resolução da CAD*
• Ajustar Insulina regular EV contínua ou ultra rápida SC de
acordo com queda da glicemia (80 a 100 mg/dL)
• Realizar nas hotas 4 – 6 – 9 – 12 – 15 – 18 – 21- 24 : glicemia
capilar gasometria venosa, sódio, potássio, cálcio, fósforo,
magnésio, cetonúria

Resolução da CAD:
Glicemia capilar 250 – 300 mg/dL sem
• Iniciar reposição de perdas 1,5 vez a
resolução da CAD :
manutenção (regra de Holliday) em 24 – 48
• Manter insulina EV contínua ou ultra rápida
horas
SC
• Iniciar insulina de longa ação 0,8 a 1 U/Kg/dia
• Iniciar infusão de glicose 2,5 a 5%
dividido em 6 tomadas

*Resolução cetoacidose (pH > 7,3 e/ou bic > 15 mEq/L)

2. DIAGNÓSTICO

Confirmação diagnóstica (clínica e/ou laboratorial):

Manifestações clínicas:

• poliúria, polidipsia
• desidratação, perda de peso
• dor abdominal, vômitos
• taquipneia, hálito cetônico, rubor facial
• taquicardia, sinais de má perfusão, sonolência, letargia, coma ou outras alterações neurológicas decorrentes do edema cerebral.

Confirmação diagnóstica laboratorial:

• glicemia > 200mg/dL

• acidose metabólica (pH < 7,30 ou bicarbonato < 15,0) e/ou
• cetonúria/ cetonemia moderada a alta (> 2 mmOl/l)

Outros exames :

• sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio, fósforo

• hemocultura e PCR se suspeita de infecção
• eletrocardiograma se alteração cardíaca, alteração dos níveis de potássio ou demora no resultado da dosagem de potássio
• tomografia computadorizada de encéfalo em suspeita de edema cerebral (sonolência, coma, alteração comportamental ou outros
déficits neurológicos)
• RX tórax: suspeita de infecção

3. TRATAMENTO

Tratamento inicial

1ª hora de tratamento:
• SF 10-20mL/kg/hora nas 2 primeiras horas (ou 20mL/kg em bolus se sinais de choque).
• Glicemia capilar ou sérica, gasometria venosa, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, cetonúria (ou cetonemia) no início do
tratamento e no final da 1ª hora da hidratação EV

A partir da 2ª hora de tratamento:

• insulina regular 0,1U/kg/hora IV contínua ou
• insulina rápida (lispro ou aspart) 0,15U/kg SC a cada 2 horas.
• SF 10 ml/kg/hora acrescido de potássio 20 meq/l a 40 mEq/l
• bicarbonato de sódio 1 a 2mEq/hg em 1 hora se pH < 6,9, sinais de falência miocárdica ou hipercalemia grave
• Glicemia capilar, gasometria venosa, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, cetonúria (ou cetonemia) nas horas 2 – 4 – 6 – 9 – 12 –
15 – 18 – 21- 24 do início do tratamento.

Ajustar infusão da insulina de acordo com velocidade de queda da glicemia que deve ser de 80 – 100 mg/dL em 1 hora
• Se queda < 80 – 100 mg/dL aumentar insulina 0,05 U/Kg/ hora
• Se queda > 80 – 100 mg/dL diminuir insulina 0,05 U/Kg/hora

Se glicemia capilar entre 250 – 300 mg/dL sem resolução da cetoacidose (pH > 7,3 e/ou bic > 15 mEq/L):
• Introduzir glicose 2,5 a 5% juntamente com a infusão contínua de insulina

4. ESCORE DE RISCO

A definição de gravidade pode ser realizada pelo pH sérico:

• pH 7,2-7,3 = leve
• pH 7,1-7,2 = moderado
• pH 7,2-7,3 = grave
5. TRATAMENTO

❖ Tratamento inicial

❑ 1ª hora de tratamento:

• SF 10-20mL/kg/hora nas 2 primeiras horas (ou 20mL/kg em bolus se sinais de choque).

• Glicemia capilar ou sérica, gasometria venosa, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, cetonúria (ou cetonemia) no início do
tratamento e no final da 1ª hora da hidratação EV

❑ A partir da 2ª hora de tratamento:

• insulina regular 0,1U/kg/hora IV contínua ou

• insulina rápida (lispro ou aspart) 0,15U/kg SC a cada 2 horas.
• SF 10 ml/kg/hora acrescido de potássio 20 meq/l a 40 mEq/l
• bicarbonato de sódio 1 a 2mEq/Kg em 1 hora se pH < 6,9, sinais de falência miocárdica ou hipercalemia grave
• Glicemia capilar, gasometria venosa, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, cetonúria (ou cetonemia) nas horas 2 – 4 – 6 – 9 –
12 – 15 – 18 – 21- 24 do início do tratamento.

❑ Ajustar infusão da insulina de acordo com velocidade de queda da glicemia que deve ser de 80 – 100 mg/dL em 1 hora

• Se queda < 80 – 100 mg/dL aumentar insulina 0,05 U/Kg/ hora

• Se queda > 80 – 100 mg/dL diminuir insulina 0,05 U/Kg/hora

❑ Se glicemia capilar entre 250 – 300 mg/dL sem resolução da cetoacidose (pH > 7,3 e/ou bic > 15 mEq/L):

• Introduzir glicose 2,5 a 5% juntamente com a infusão contínua de insulina

❖ Tratamento pós resolução cetoacidose diabética

• Transicionar para insulina SC:

• iniciar 0,1 U/Kg SC uma hora antes da suspensão da insulina EV contínua

• Iniciar insulina de ação intermediária:

• 0,8 a 1 U/Kg/dia dividida em 6 tomadas

• Manter soro de manutenção com reposição por 24 a 48 horas: estimar 10% de perda de volume e iniciar com 1,5 vez o volume da
manutenção, podendo considerar até 2,5 vezes a manutenção (Holliday simplificado)

• Até 10 Kg: 4 ml/kg/hora

• 11 a 20 kg: 40 + 2 ml/kg/hora
• > 20 Kg: 60 + 1 ml/kg/hora para cada quilo que excede 20

• Iniciar a dieta para diabético assim que boa aceitação VO

❖ Critérios de alta
• Resolução da cetoacidose*
• ajuste dos níveis glicêmicos (dieta e insulina)
• treinamento adequado da família para administração da medicação em ambiente domiciliar.
 VOLUME DO SORO DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO BASEADO NO PESO CORPÓREO E 10% DE DESIDRATAÇÃO

Peso corpóreo Volume manutenção em 24 horas CAD: manutenção + 5% do peso/24 horas

5 405 650

10 780 1280

15 1030 1780

20 1230 2230

26 1430 2730

30 1560 3060

36 1730 3460

40 1850 3700

45 1980 3960

50 2100 4220

55 2210 4420

60 2320 4640

65 2410 4820

70 2500 5000

75 2590 5180

80 2690 5380

Referências
[1] Pediatr Diabetes. 2018 Oct; 19 Suppl 27:155-177;
[2] N Engl J Med. 2018 Jun 14;378(24):2336-233;
[3] N Engl J Med. 2018 Jun 14;378(24):2275-2287

Código Elaborador: Revisor:or: Aprovador: Data de Data de

Documento: Milena de Paulis Mauro Dirlando C Haggeas Da Silveira Elaboração: Aprovação:
CPTW164.1 de Oliveira Fernandes 02/11/2020 02/11/2020