Diretrizes Assistenciais

Manual Prtico sobre meios de contraste iodado em

uso no Departamento de Diagnsticos por Imagem
do Hospital Israelita Albert Einstein.



Verso eletrnica atualizada em fev/2012







Finalidade
Este manual tem fins didticos para auxiliar o uso apropriado do meio de
contraste iodado com fins diagnsticos, tendo como base o
conhecimento atual. No tem como objetivo estabelecer regras rgidas
ou ditar normas inflexveis, considerando que a medicina no uma
cincia exata.

Tipos de Contraste
Contraste iodado de alta osmolalidade: so contrastes com
osmolalidade muito superior ao do plasma (de 6 a 8 vezes), compostos
pelos contraste inicos. Esto associados a maior risco de efeitos
adversos.

Contraste iodado de baixa osmolalidade: so contrastes com menor
osmolalidade que o grupo anterior, porm, so 2 a 3 vezes mais
osmolales que o plasma. Na sua grande maioria so contrastes no
inicos.

Contraste iodado isosmolar: contrastes com osmolalidade igual ao do
plasma e, teoricamente, com menor risco de reaes adversas,
principalmente de nefropatia induzida pelo contraste. Entretanto, os
estudos tm sido contraditrios e no tm demonstrado vantagens
definitivas em relao a todos os contrastes de baixa osmolalidade e,
portanto, este manual aguardar estudos mais conclusivos sobre este
tema.

De rotina, em nosso servio, so utilizados contrastes de baixa
osmolalidade no inicos.

Efeitos adversos ao meio de contraste
A incidncia global de reaes adversas ao contraste no inico
estimada em 1 a 3%, e em 0,04%, quando consideradas somente as
reaes graves (Katayama, H. Radiology 1990 175:621).

Reao anafilactide:
As reaes ao contraste so idnticas a reaes anafilticas a drogas
ou a alrgenos, porm, como no se estabeleceu uma resposta
anticorpo-antgeno, chamamos de reao anafilactoide. O tratamento
o mesmo da reao anafiltica.


Classificao das reaes alrgicas e tratamento proposto:
Tipo Descrio Tratamento
Leve Reao limitada e sem progresso:
nusea, vmito, tosse, calor,
cefalia, tontura, tremores, alterao
do gosto, coceira, palidez, rubor,
calafrios, suor, nariz entupido,
inchao facial e nos olhos,
ansiedade
Observao
Tratamento sintomtico se necessrio
Moderada Maior intensidade dos sintomas
Sinais sistmicos

Taquicardia/bradicardia,
hipertenso, eritema difuso ou
generalizado, dispnia,
broncospasmo, chiado, edema
larngeo, hipotenso moderada
Tratamento medicamentoso conforme
sintomatologia

Monitorizao

Ver necessidade de acionar a equipe de
apoio (cdigo amarelo ou
correspondente)
Grave Risco de vida:

Edema larngeo (acentuado ou
rapidamente progressivo),
arresponsividade, parada
cardiorrespiratria, convulses,
hipotenso acentuada, arritimias
com manifestao clnica
Tratamento agressivo

Equipe de apoio (cdigo amarelo ou
cdigo azul no caso de parada
cardirrespiratria).

Hospitalizao


Outros tratamentos:
Os seguintes medicamentos so padronizados para o tratamento das
reaes adversas e podem ser achados no kit de reao alrgica ou no
carrinho de parada, conforme descrito em documentos especficos:

Medicamento Dose Via Indicao
O
2
6 a 10 L/min Mscara Sempre que houver qualquer
sintoma respiratrio,
alterao cardiovascular e
convulso
Adrenalina (1:1.000) 0,1 a 0,3 mL (mg)
0,01 mL (mg)/kg em
crianas
Repetir: 3 a 5 min
Mx. 3 doses
SC/IM Reaes alrgicas
moderadas extensas ou em
progresso ou associadas a
alterao sistmica. Edema
larngeo inicial ou
broncoespasmo sem
resposta a medicamento
inalatrio
Adrenalina
(1:10.000)
1 a 3 mL (0,1 a 0,3 mg)
0,1 mL/kg (0,01 mg/kg)
em crianas
IV Edema larngeo, reaes
graves, com alteraes
sistmicas. Necessidade de
resposta mais rpida que SC.
Difenidramina (Benadryl ) 25 a 50 mg (adulto)
1 a 2 mg/kg (crianas)
VO/IM/IV Reaes alrgicas leves ou
moderadas que necessitem



Nefropatia induzida pelo contraste
No existe um padro de definio para nefropatia induzida pelo
contraste, sendo as duas mais aceitas:

a) Aumento de 25% do valor da creatinina srica de pacientes com valor
de base menor que 1,5 mg/dL, dentro de 72h;
b) Aumento de 1,0 mg/dL da creatinina srica se o valor de base for
maior que 1,5 mg/dL, dentro de 72h;
c) Aumento de 0,5 mg/dL da creatinina srica dentro de 48 h da injeo
do contraste.

Patognese
Ainda no totalmente compreendida. Efeitos renais ocorrem com o uso
de todos os tipos de contraste (alta e baixa osmolalidade e isosmolares).
Sugere-se como fatores alterao da hemodinmica renal
(vasoconstrio) e toxicidade tubular direta.

A creatinina srica geralmente aumenta dentro das primeiras 24 h,
apresenta um pico dentro de 96 h e, geralmente retorna ao valor de
base entre 7 e 10 dias.

Fatores de Risco
1. Doena renal pr-existente (Cr >1,5 mg/dL);
2. Diabetes mellitus;
3. Desidratao;
4. Doena cardiovascular;
5. Idade avanada (>70 anos);
6. Mieloma mltiplo;
7. Hipertenso;
8. Hiperuricemia;
9. Uso de drogas nefrotxicas.
tratamento como urticria e
edema facial
Fexofenadina (Al legra D) 60 mg (12/12h) VO Reaes alrgicas leves ou
prescrio ambulatorial
Salbutamol (Aerolin) 2 a 3 puffs Inalatria Edema larngeo leve ou
broncoespasmo
Soro fisiolgi co ou Ringer
lactato
500 mL IV Hipotenso
Atropina 0,6 a 1 mg IV, repetir a
cada 3-5 min, mx 3 mg
0,02 mg/kg (crianas)
mx 0,6 mg/dose, mx
2 mg
IV Hipotenso com bradicardia
(reao vagal)
Diazepam (Valium) 5 mg IV Convulso

Rotina para triagem de pacientes externos (Unidade de Pronto
Atendimento e Ambulatoriais)
Identificar pacientes com risco para nefropatia induzida pelo meio de
contraste, nos quais ser obrigatrio dosar Creatinina srica:

* Resposta positiva para qualquer das seis perguntas:

1. Algum j te disse que voc tem problema renal?
2. Algum j te disse que voc tem protena na urina?
3. Voc tem presso alta?
4. Voc tem diabetes?
5. Voc tem gota?
6. Voc j realizou cirurgia renal?

(questionrio de Choyke*: resposta negativa para todas indicam chance de Creatinina srica normal
em 94%).

Com o resultado da Creatinina srica:

1. Calcular a Taxa de Filtrao Glomerular estimada (utilizar frmula de
Cockroft-Gault**)

2. Com o resultado da TFGe, utilizar o seguinte protocolo:

Alto
risco
Risco intermedi rio Baixo risco
TFGe(ml/min) <30 30-60 >60
Uso de contraste IV evitar ponderar usar
Hidratao oral - Iniciar no dia anterior ao exame Iniciar no dia anterior ao
exame
Hidratao IV internados - SF 1mL/kg por 24hs iniciando 12hs
antes do exame
Soluo salina 0,45% se tiver ICC
opo: Bicarbonato
+

-
Hidratao IV
externos
- 250 mL SF rpido antes e depois do
exame
opo: Bicarbonato
+

-

N-acetilcistena
(opcional*)
- 600 mg VO 2x/dia iniciando no dia
anterior at 48 h aps o exame
-
Medicaes nefrotxi cas - Descontinuar pelo menos 48 h antes
at 48 h depois do exame se no
houver evidncia de nefropatia
induzida por contraste
-
seguimento - Creatinina srica em 24-48hs -

+
Bicarbonato: 154 mL de bicarbonato de sdio 8,4%, diludo em 846 mL
de soro glicosado 5% (na prtica: pegar 1000 mL de SG5%, desprezar
150 mL e repor este mesmo volume por bicarbonato de sdio 8,4%).
Esta soluo deve ser administrada por via venosa da seguinte forma:
- 3 mL/kg/hora 1 hora antes do exame;
- 1 mL/kg/hora 6 horas aps a injeo do contraste iodado.

Cuidado ao prescrever volume para pacientes com restrio hdrica e
cardiopatias.


3. Uso de n-acetilcistena via oral opcional, utilizada geralmente em
pacientes externos com tempo hbil, conforme receiturio em anexo:

obs: no recomendamos o uso de n-acetilcistena por via venosa, devido
a inexistncia de apresentao adequada para esta finalidade.


4. Se possvel, ingerir bastante lquido na vspera e no dia do exame.


Seguir o seguinte protocolo:

* N-acetilcistena: anti-oxidante, cujo efeito na reduo do risco de
nefropatia induzida pelo contraste controverso. Entretanto, o seu uso
simples e de baixo custo, com poucas contra-indicaes. Alternativa IV:
150 mg/kg por 30 minutos, seguido de 50 mg/kg por 4 horas.
Metformina

O uso da metformina no aumenta o risco da nefropatia induzida pelo
contraste. O risco da utilizao do contraste a induo de reduo da
funo renal, que pode acarretar em diminuio da eliminao deste
medicamento, que tem 90% de sua depurao pelos rins. Isto pode
aumentar o risco para desenvolver acidose ltica. Recomenda-se que
este medicamento seja suspenso por 48 h aps a injeo do contraste
iodado.

Pacientes com boa funo renal e sem fatores de risco para acidose
ltica podem reintroduzir o medicamento aps 48h.

Em pacientes com algum fator de risco ou com disfuno renal prvia
deve-se assegurar que no houve nefropatia induzida pelo contraste
antes de se reintroduzir o medicamento.

Fatores de risco para desenvolvimento de acidose ltica:
1. Disfuno heptica;
2. Alcoolismo;
3. Insuficincia cardaca;
4. Isquemia miocrdica;
5. Insuficincia vascular perifrica;
6. Sepsis ou infeco grave.

Pacientes em dilise
Pacientes sem funo renal residual, em dilise, no tm contra-
indicao ao uso do contraste. A preocupao passa ser a sobrecarga
volumtrica associada ao uso do contraste, que tem efeito osmtico.
Caso no haja insuficincia cardaca prvia, no necessrio realizar
dilise urgente. Nosso servio recomenda que a dilise seja feita dentro
das 24 horas aps o uso do contraste. Pacientes com funo renal
residual tm alto risco para desenvolver nefropatia induzida pelo
contraste, no sendo recomendado o seu uso.

Utilizao do contraste iodado em situaes especficas:

rgo / condio Reao Recomendao
Pulmo Broncoespasmo Evitar contraste em pacientes com
doena obstrutiva de vias areas
(incluindo asma e DPOC)
Funo Renal Nefropatia induzida Vide item especfico
Corao Sobrecarga volmica Usar menor volume possvel menor
fluxo de injeo
Evitar em ICC CF III e IV

Doenas Tireoidianas Exacerbao de
hipertireoidismo, especial
ateno para bcio
nodular atxico e
prematuros e neonatos
Evitar contraste em hipertireoidismo e
bcio
Em prematuros, testar funo
tireoidiana 10 dias aps injeo
(hipotireoidismo)
Mieloma mltiplo Ligao proteica com
maior risco de nefropatia
Utilizar contraste no inico (parece
no haver aumento do risco)
Importante hidratao
Doenas auto-imunes Ativao do complemento
com exacerbao dos
sintomas
Corticoide 24 48 horas antes do
contraste
Anemia Falciforme Crise de falcizao Contraindicao para injeo arterial
Pode-se utilizar contraste no inico
venoso, caso esteja bem controlado e
com funo renal boa
Feocromocitoma Crise hipertensiva Utilizar profilaxia: fentolamina 0,5
mg/min
Miastenia Gravis Exacerbao e induo de
crise miastnica
Evitar o uso do contraste
Gravidez Passagem
transplacentria muito
pequena, mas no h
evidncia comprovada da
segurana do uso
Utilizar somente em casos bem
indicados
Consentimento informado
Lactao Absoro pelo lactente de
0,2% da dose
Provavelmente sem efeito
adverso
No necessrio, mas como precauo,
pode-se suspender aleitamento por
24h (armazenar leite antes da injeo)

Extravasamento Cutneo do Meio de Contraste
A maioria dos casos tem volume menor que 10 mL, sendo rapidamente
absorvidos. Mesmo grandes volumes (100 a 150 ml) so bem tolerados
e a reabsoro ocorre entre 1 e 3 dias.

1. Tratamento inicial:
elevar a extremidade afetada acima do nvel do corao;
gelo por 15 a 30 minutos (depois 3X/dia; 1 a 3 dias consecutivos);
observao por 2 a 4 h (se volume maior que 10 mL);
avisar o mdico que fez a solicitao do exame conforme
avaliao inicial e evoluo desfavorvel no perodo de observao;

2. Consulta imediata a especialista em cirurgia plstica se:
volume maior que 30 mL inico ou 100 mL de no inico;

bolha no local do extravasamento;
alterao da perfuso (reduo do enchimento capilar local ou
distal ao stio onde foi feita a injeo);
alterao de sensibilidade distal ao local de injeo.

3. Outras orientaes:
Recomenda-se entrar em contato periodicamente com o paciente at o
mesmo referir resoluo completa da leso e certificar-se de que o
paciente observe e relate:
dor residual;
bolha no local;
vermelhido cutnea ou mudana de cor da pele no local;
endurecimento/retrao cutnea no local da injeo;
alterao da temperatura (frio ou calor) no stio do extravasamento
(pedir para que compare com rea normal no outro membro);
mudana de sensibilidade.

*Choyke PL, et al. Determination of serum creatinine prior to iodinated
contrast media: is it necessary in all patients? Tech Urol 1998;4:65-69.

**(dica: existem calculadoras online e para smartphone)
Frmula


Apndice:
orientaes de tratamentos das principais reaes agudas ao
contraste

URTICRIA
Leve, Transitria Observao
Moderada, persistente Difenidramina (Benadryl) 25 a 50 mg (adulto)
1 a 2 mg/kg (crianas)
Acentuada Adrenalina 1:1.0000,1 a 0,3 mL (mg) IM
0,01 mL (mg)/kg em crianas
Repetir: 3 a 5 min Mx. 3 doses


BRONCOESPASMO
Considerar chamar equipe de apoio
O
2
6 a 10 L/min Mscara
Salbutamol (Aerolin) 2 a 3 puffs via inalatria
Adrenalina 1:1.000 0,1 a 0,3 mL (mg) IM
0,01 mL (mg)/kg em crianas
Repetir: 3 a 5 min Mx. 3 doses

EDEMA LARNGEO
Chamar equipe de apoio
O
2
6 a 10 L/min Mscara
Adrenalina 1:1.000 0,1 a 0,3 mL (mg) IM
0,01 mL (mg)/kg em crianas
Repetir: 3 a 5 min Mx. 3 doses
ou (quadro mais grave):
Adrenalina 1:10.000 IV 1 a 3 mL (0,1 a 0,3 mg)
0,1 mL/kg (0,01 mg/kg) em crianas

HIPOTENSO
Considerar chamar equipe de apoio
Elevar membros inferiores
O
2
6 a 10 L/min Mscara
Soro fisiolgico ou Ringer lactato IV rpido
Adrenalina 1:10.000IV 1 a 3 mL (0,1 a 0,3 mg)
0,1 mL/kg (0,01 mg/kg) em crianas

REAO VAGAL (HIPOTENSO COM BRADICARDIA)
Considerar chamar equipe de apoio
Elevar membros inferiores
O
2
6 a 10 L/min Mscara
Atropina 0,6 a 1 mg IV, repetir a cada 3-5 min at 3 mg
0,02 mg/kg (crianas) mx 0,6 mg/dose, at 2 mg
Soro fisiolgico ou Ringer lactato IV rpido

REAO ANAFILACTIDE
Acionar equipe de apoio
Aspirar via area conforme necessidade
Elevar membros inferiores se hipotenso
O
2
6 a 10 L/min Mscara
Adrenalina 1:10.000 IV 1 a 3 mL (0,1 a 0,3 mg)
0,1 mL/kg (0,01 mg/kg) em crianas
Soro Fisiolgico ou Ringer Lactato IV rpido
Difenidramina (Benadryl) 25 a 50 mg (adulto)
1 a 2 mg/kg (crianas)


Atualizado por: Dr. Adriano Tachibana fev/2012