ECG e prescrição discutidos

Paciente, RNSS, 58 anos, procedente de Campo Grande, foi internado dia

26/04/2022 com fortes dores em pé esquerdo, sem história de trauma inicial, com febre
não aferidae um episódio de vômito após dor forte. Claudicação intermitente para
pequenas distâncias. Iniciou cefalexina em UPA no dia 22/04. Paciente com HAS, DM,
coronariopatia, DAOP (estágio 4), amputação de 5o pododáctilo direito e esquerdo há
dois anos.
Em uso de:
Amitriptilina 25 mg 2cp noite
Hidroclorotiazida 25 mg 1 cp
Losartana 50 mg 2 cp manhã
Anlodipino 5 mg 1 cp manhã
Metformina 1 cp manhã e 1 cp noite
AAS 100 mg 1 cp após almoço (suspendeu por conta)
Omeprazol 1 cp manhã
Glibencamida 5 mg manhã, tarde, noite
Sinvastatina 20 mg 2 cp de manhã (receita orienta a noite)
Pregabalina 75 mg 1 cp a noite

Análise de ECG

De acordo com os critérios Cornell para sobrecarga de ventrículo esquerdo,

temos que R (aVL) + S (V3) seja maior que 20 mm para mulheres e maior que 28 mm
em homens. A paciente em questão preenche esses critérios para sobrecarga de
ventrículo esquerdo.
Em pacientes sem alterações, o complexo QRS nas derivações DI e aVF
deveriam ser positivos, porém como somente DI é positivo e aVF é negativo, indica que
há possível desvio de eixo para esquerda; entretanto como DII é isoelétrico, mostra que
aVF está em -30o, que é o limite da normalidade.
Há padrão Strain em V5 e V6, que são derivações laterais, com inversão de onda
T, mais um sinal de sobrecarga de ventrículo esquerdo.
 Em DI e VI, nota-se a onda P entalhada e com duração maior que 0,9 segundos,
características de sobrecarga de átrio esquerdo.
 Dicussão da prescrição:
- anlodipina + sinvastatina
anlodipina aumenta os níveis de sinvastatina. Evite ou use drogas alternativas. Os
benefícios da terapia combinada devem ser cuidadosamente avaliados em relação aos
riscos potenciais da combinação. Potencial para aumento do risco de
miopatia/rabdomiólise.

- omeprazol + losartana
omeprazol aumenta o nível ou efeito de losartana, afetando o metabolismo da enzima
hepática CYP2C9/10. Pode inibir a conversão de losartana em seu metabólito ativo E-
3174. Monitorar a resposta terapêutica individual para determinar a dosagem de
losartana.

- sinvastatina + amitriptilina
A sinvastatina aumenta o nível ou efeito da amitriptilina pelo transportador de efluxo da
glicoproteína P (MDR1).

- glibencamida + sinvastatina
A glibencamida aumenta a toxicidade da sinvastatina porque os inibidores de OATP1B1
podem aumentar o risco de miopatia.

- anlodipina + metformina
a anlodipina diminui os efeitos da metformina por antagonismo farmacodinâmico. O
paciente deve ser observado atentamente quanto à perda do controle da glicose no
sangue; quando os medicamentos são retirados de um paciente recebendo metformina, o
paciente deve ser observado atentamente quanto à hipoglicemia.

- pregabalina + amitriptilina
Qualquer um aumenta os efeitos do outro por sinergismo farmacodinâmico. Modificar a
terapia/monitorar de perto. A coadministração de depressores do SNC pode resultar em
depressão respiratória grave, com risco de vida e pode ser fatal. Use a menor dose
possível e monitore a depressão respiratória e sedação.

- omeprazol + glibencamida
omeprazol aumentará o nível ou efeito da glibencamida ao afetar o metabolismo da
enzima hepática CYP2C9/10.

- losartana + hidroclorotiazida
a losartana aumenta e a hidroclorotiazida diminui o potássio sérico. Efeito da interação
não é claro, tenha cuidado.

- hidroclorotiazida + glibencamida
a hidroclorotiazida diminui os efeitos da glibencamida por antagonismo
farmacodinâmico. A dosagem de tiazídicos > 50 mg/dia pode aumentar a glicemia.

- hidroclorotiazida + metformina
a hidroclorotiazida diminui os efeitos da metformina por antagonismo
farmacodinâmico. A dosagem de tiazídicos > 50 mg/dia pode aumentar a glicemia.

- amitriptilina + glibencamida
a amitriptilina aumenta os efeitos da glibencamida por sinergismo farmacodinâmico.

- amitriptilina + metformina
amitriptilina aumenta os efeitos da metformina por sinergismo farmacodinâmico.

- hidroclorotiazida + metformina
A hidroclorotiazida aumentará o nível ou efeito da metformina pela competição básica
(catiônica) da droga pela depuração tubular renal.
 Projeto Terapêutico Singular
Ricardo dos Santos da Silva Filho, 39 anos, com permanência no CTI do HRMS,
foi trazido ao nosocômio em 06/05/2022 para dar continuidade no processo de cuidados
prolongados pós quadro de influenza com complicações (decorticação pulmonar,
pleurectomia parcial, tratamento de coágulo retido intrapleural). . Foi encontrado em via
pública e deu entrada no PAM do HRMS com quadro de tosse seca, dispneia com
necessidade de O2 suplementar, febre (não soube referir há quantos dias).
Encontra-se consciente, contactuante, com comunicação prejudicada devido
traqueostomia.

Conduta fonoaudiologia (08/06/2022):

- Paciente em acompanhamento fonoterápico e em gerenciamento de deglutição,
no leito, alerta, fala lentificada, recebendo dieta via oral branda caldeada, comida
assistida com boa aceitação, paciente apto para progressão de dieta, sugestão de
consistência livre. Reprogramação para alta 27/06/2022.

Conduta odontologia (03/06/2022)

- Paciente apresenta-se emagrecido, face e lábios normocorados, língua e
mucosas hipocoradas, com fluxo salivar adequado. Dentado parcial de dente 11, cáries
em dente 12, 21 e 22. Higiene oral precária. Programação de exodontia de resto de 21 e
adequação de meio bucal com remoção de placa bacteriana.

Conduta fisioterapia (06/06/2022)

- Avaliação, treino de marcha estática e de marcha lateral com apoio, auxílio de
passagem para CR, encerro sem intercorrências. Realizo reunião com assistente social
responsável e irmão (Ronaldo) do paciente para discutir prognóstico funcional, medidas
de adaptação pós alta e continuidade dos exercícios.

Conduta serviço social (09/06/2022):

- Converso com o irmão Ronaldo sobre previsão de alta do senhor Ricardo,
oriento sobre o que é necessário para pós-alta. O irmão demonstra preocupação sobre
continuação do cuidado pós-alta, chamo o fisioterapeuta do caso, Pedro Henrique, para
orientações sobre continuação de fisioterapia em domicílio, haja vista que a maior
demanda do paciente neste momento é com a fisioterapia.
 Análise de gasometria arterial

Paciente, 34 anos, IG 9 sem e 4 dias, G2PN1A0, refere que iniciou quadro de

êmeses há dia, com vômito em grande quantidade, de coloração amarela, associada
com anorexia, astenia. Nega febre, nega diarreia. Relata cefaleia holocraniana, com
turvação visual, sem foto/fonobia associada, nega escotomas cintilantes. Nega
sangramento TV, nega perda de líquidos. Nega disúria, mas refere polaciúria associada
ao caso. Não estava fazendo uso de insulina, por vomitar em excesso. Possui DM tipo I
desde 2020 e doença tireoidiana em remissão após última gestação.

Gasometria 12/05: pH 7,3 pCO2 14,4 pO2 141,9 Na 128,2 HCO3 7,3
Glicemia: 223

PCO2 esperada = (1,5 . HCO3) + 8 ± 2

PCO2 esperada = (1,5 . 7,3) + 8 ± 2
PCO2 esperada = 16,95 a 20,95

A gasometria dessa paciente revela uma acidose metabólica, com

osmolalidade sérica menor que 320 mOsm/kg. Como a glicemia está menor que 250,
temos uma cetoacidose euglicêmica.
PCO2 da paciente < PCO2 esperada, então há uma alcalose respiratória
associada compensando a acidose metabólica (pH< 7.35 e HCO3 <22).