CPG FH T24

Módulo: Aplicação da Farmácia Clínica em Hospitais Prática: Avaliação Dissertativa

Alunas:
Amanda Carvalho
Giovanna Alencar
Paula Ibañez
Vanessa Rocha

1) Realize a admissão farmacêutica, avaliando a conciliação medicamentosa e a

prescrição médica vigente para essa paciente (Utilize o FAST HUG MAIDENS para auxiliar no
raciocínio clínico)

Identificação: Paciente MCA, 51 anos, sexo feminino

Motivo da internação: desconforto respiratório e necessidade de suplementação de oxigênio
(SO2= 89%)
Estado atual: em jejum, sem dor e consciente sem uso de sedação. Glicemia capilar: 92 mg/dL
sem uso de medicamentos
Comorbidades: asma, hipotireoidismo, rinite alérgica, hipertensão arterial e refluxo
gastroesofágico. Tabagista ativa 12 cigarros/dia
Alergias: AAS, diclofenaco e camarão

F = em jejum
A = sem dor
S = sem uso de sedação
T = em profilaxia de TEV, entretanto em duplicidade terapêutica
H = consciente
U = prescrito Omeprazol 40mg EV 1x ao dia
G = Glicemia capilar: 92 mg/dL; sem uso de medicamentos
M = Levotiroxina não conciliada; Budesonida nasal 64 mcg suspender por duplicidade
terapêutica; Pantoprazol 20mg substituído por Omeprazol; Losartana 50mg sem indicação;
Domperidona 10mg substituído por Metoclopramida; Formoterol 12 mcg + budesonida 400
mcg não conciliado;
A = Ceftriaxona 1g EV 12/12h;
I = medicamentos prescritos de acordo com quadro atual exceto Heparina por duplicidade
terapêutica e Glicose 10% devido à normoglicemia;
D = Hidrocortisona 50mg EV 6/6h – sugiro aumento de dose para 100 a 500mg. Dose de 50mg
6/6h está abaixo da dose terapêutica;
E = discreta alteração no TTPa com possível indicativo de risco de trombose; paciente em
profilaxia de TEV que deve ser associada à medidas não farmacológicas: meias elásticas,
deambulação etc.
N = nega alergias; possíveis interações: sinergismo entre Enoxaparina e Heparina não-
fracionada;
S = acompanhar antibioticoterapia para 7 dias de tratamento; acompanhar tempo de uso de
hidrocortisona.

2) Proponha as intervenções farmacêuticas para o caso em questão, justifique-as e

sugira possíveis categorizações para as intervenções propostas.

Sem indicação:
Suspender Glicose 10% 250ml devido à normoglicemia;

Ajuste de dose/horário:
Sugiro reconciliar Levotiroxina em jejum pela manhã e avaliar possível aumento para dose de
manutenção de 1.6mcg/kg/dia considerando também o quadro de DREG que pode levar à
redução de absorção;
Sugiro prescrição contínua de Metoclopramida 10mg e troca para VO 8/8h devido ao quadro
de refluxo;

Ajuste de apresentação/dose:
Sugiro troca do Omeprazol 40mg EV por VO 20mg em jejum;

Duplicidade terapêutica:
Sugiro suspender: Heparina não-fracionada 5000 UI/0,25 mL SC 12/12h;

Não conciliado:
Reconciliar Formoterol 12 mcg + budesonida 400 mcg 01 cp via inalatória 12/12h;

Sugiro coleta de hemocultura para identificação de possível agente etiológico;

Acompanhar valores de PA para avaliação de inclusão de anti-hipertensivos;
Sugiro acompanhamento de saturação;

Medidas não farmacológicas:

Sugiro cabeceira elevada para evitar refluxo gastroesofágico;
Sugiro realizar glicemia em jejum; acompanhamento de coagulograma e do PCR;
Sugiro avaliação nutricional para liberação de dieta VO;

3) Elabore o Plano Farmacoterapêutico para a paciente e indique as oportunidades

de otimização farmacológica no planejamento de transição de cuidados para a
enfermaria e educação da paciente

Diagnóstico: asma, hipotireoidismo, rinite alérgica, hipertensão arterial e refluxo

gastroesofágico. Tabagista ativa 12 cigarros/dia;
Motivo da internação: exacerbação da asma associada à possível infecção respiratória;
Meta: aumento da saturação para índices acima de 92% considerando tabagismo prévio;
avaliar hemocultura para direcionamento da antibioticoterapia;
Condutas: Acompanhar tempo de uso de antibioticoterapia e hidrocortisona; monitorar
glicemia, PCR, coagulograma e desvio à esquerda; monitorar índice de PA e saturação; orientar
sobre tratamentos para extinção do tabagismo.