Código:

CLI-FOR-14/15/20
FICHA CLÍNICA (ODONTOLOGIA) Aprovado por:

Diretora Adjunta de
Estágio

Identificação

Nome:________________________________________________________________________________________________________________
RG: ___________________________________ Data de Nascimento: ______/______/________ Idade: _________
Etnia: ( ) Leucoderma ( ) Melanoderma ( ) Xantoderma Gênero: ( ) masculino ( ) feminino ( ) outro _________________________
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Outros _______________ Naturalidade: _____________________
Endereço: ________________________________________________________ CEP: _______________ UF: ____
Telefone: ___________________ Celular: ________________________________ Trabalho: __________________________________________

Tratamento Médico Atual: ( ) Sim ( ) Não / Qual: __________________________________________________________________________

Médico/Serviço de Saúde: _______________________________ _________________________Fone: __________________________________
Medicamentos Utilizados: ________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

História Médica:
Sistema Cardiovascular: □ doença do coração □ hipertensão □ angina □ cirurgia cardíaca □ febre reumática □ hemorragia □ anemia
Sistema Respiratório: □ asma □ bronquite □ tuberculose
Sistema Geniturinário: □ problema renal □ sífilis □ herpes □ HPV □ HIV □ gravidez □ menopausa
Sistema Gastrintestinal: □ hepatite □ gastrite □ úlcera □ refluxo
Sistema Nervoso e Muscular: □ visão □ audição □ avc □ parkinson □ epilepsia □ problema psiquiátrico
Sistema Endócrino: □ diabetes □ hiper/hipotireoidismo □ doença de pele
OBSERVAÇÕES:
_____________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Familiais: ( ) Diabetes ( ) Doenças Cardiovasculares ( ) Câncer ( ) Alergias ________________________________________

História Odontológica:
História da doença: _____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Queixa Principal:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Tem dificuldade na mastigação? ( ) Sim ( ) Não / Tem algum dente sensível? ( ) Sim ( ) Não
Sua gengiva sangra com facilidade? ( ) Sim ( ) Não / Tem dificuldade em abrir a boca? ( ) Sim ( ) Não
Já teve feridas na boca ou no lábio que demoraram a melhorar? ( ) Sim ( ) Não
Costuma ranger ou apertar os dentes? ( ) Sim ( ) Não / Sente estalos quando mastiga? ( ) Sim ( ) Não
Quando foi a última vez que esteve no dentista? ______________________________________________________________________________

Hábitos:
Higiene Bucal: Frequência: ( ) Uma ( ) Duas ( ) Três ( ) Mais vezes ao dia
Recursos: ( ) Escova ( ) Fio dental ( ) Creme dental ( ) Colutório
Alimentação / Dieta: Rica em: ( ) Açúcar ( ) Gordura ( ) Carboidrato ( ) Vegetais
Outros Hábitos (morder objetos): __________________________________________________________________________________________

Hábitos Nocivos:
Tipo Frequência Quantidade Observações
Tabagismo
Etilismo
Outros

Eu, ____________________________________________, R.G. _______________, declaro que respondi corretamente às questões acima sobre
meu estado de saúde, não omitindo nenhuma informação.

___________________________, _____ de _____________ de ___________

________________________________________________________________________
Assinatura (Paciente ou responsável legal)
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EXAME FÍSICO

Pressão Arterial Inicial: ______ x ______ mm HG

Dia: ______/_______/________

Pressão Arterial (Frequência/Data): ______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

EXAME FÍSICO EXTRABUCAL

Assimetrias: ( ) Sim ( ) Não ________________________________________________________________________________________

Palpação de Linfonodos:
( ) Normal ( ) Características inflamatórias (doloroso, móvel, liso) ____________________________________________________________
( ) Características Neoplásicas (ausência de dor, fixo, irregular) _______________________________________________________________

Exame físico:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

EXAME FÍSICO INTRAORAL: Mucosa jugal, lábios, palato e língua : _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Outras observações:
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico provável: _________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico definitivo: _________________________________________________________________________________________________
 Código:

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ODONTOGRAMA

Descrição dente a dente

18 18
17 17
16 1616
15 15
14 14
13 13
12 12
11 11
18 21
17 22
16 23
15 24
14 25
13 26
12 27
11 28

18 38
17 37
16 36
15 35
14 34
13 33
12 32
11 31
18 41
17 42
16 43
15 44
14 45
13 46
12 47
11 48
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Exames Complementares

( ) Periapical _______________________________________________________________
( ) Interproximal ____________________________________________________________
Radiográfico ( ) Panorâmica _____________________________________________________________
( ) Outros:

Hematológico

Outros

PERIOGRAMA

Dente Sondagem (mm) Recessão Gengival (mm) Furca Mobilidade

Vestibular Palatina Vestibular Palatina
18 18
17 17
16 1616
15 15
14 14
13 13
12 12
11 11
18 21
17 22
16 23
15 24
14 25
13 26
12 27
11 28

Dente Sondagem (mm) Recessão Gengival (mm) Furca Mobilidade

Vestibular Lingual Vestibular Lingual
18 38
17 37
16 36
15 35
14 34
13 33
12 32
11 31
18 41
17 42
16 43
15 44
14 45
13 46
12 47
11 48
 Código:

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Índice de Biofilme Visível

__________________ = _____ %

Número de faces com biofilme X 100, dividido pelo número total de sítios
avaliados.

Índice de Sangramento Gengival (ISG)

__________________ = _____ %

Dividir número de faces sangrantes após sondagem pelo número de faces

presentes e multiplicar por 100
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Laudo Radiográfico (Descrição dente a dente)

18 18
17 17
16 1616
15 15
14 14
13 13
12 12
11 11
18 21
17 22
16 23
15 24
14 25
13 26
12 27
11 28

18 38
17 37
16 36
15 35
14 34
13 33
12 32
11 31
18 41
17 42
16 43
15 44
14 45
13 46
12 47
11 48

___________________________, _____ de _____________ de ___________

_____________________________________________________________________________________
Assinatura (Aluno)

______________________________
Assinatura (Professor que Conferiu o Odontograma/Periograma)
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PLANO DE TRATAMENTO

Sessão Tratamento Programado (Custos – Se houver)

Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima
apresentados, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir todas as orientações.

__________________________________, _______ / _______ / ___________

____________________________________________ ______________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal Assinatura do Aluno

________________________________________________________________

Assinatura do Docente que conferiu o Odontograma/Plano de Tratamento

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Paciente:
Data Tratamento Realizado Aluno Professor Paciente
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TERMO DE CONSENTIMENTO

Eu___________________________________________________________________, Natural de:_________________________ Portador da

Carteira de Identidade de Número_____________________________ CPF _________________________________ Residente e domiciliado
na _____________________________________________________________________, Bairro _____________________________________
Cidade____________Estado____________ CEP________________, aceito realizar o meu tratamento odontológico, na Clínica Escola
Odontológica da IES _________________________________________________________________________________________, localizado
no_________________________________________________________________________________________________________________.
Estou ciente de que serei submetido a procedimentos odontológicos, realizados por acadêmicos (alunos) sob a supervisão do corpo
docente (professores devidamente registrados no Conselho Regional de Odontologia).
Fui informado de que a Clínica Escola subdivide-se em setores e serviços distintos e, assim, sempre que necessário ao correto
cumprimento do meu plano de tratamento, serei encaminhado para uma ou mais clínicas supracitadas, a fim de que me sejam ofertados os
tratamentos adequados e possíveis. Estou ciente de que posso buscar informações e esclarecimentos com alunos e professores, a qualquer
momento.
Fui informado ainda, de que o sucesso do meu tratamento está associado não apenas aos procedimentos odontológicos realizados, mas
também a minha colaboração, a qual envolve comparecer às consultas nas datas marcadas, bem como seguir realizando as orientações sobre
cuidados bucais que me forem repassadas. Estou ciente de que um total de três faltas não justificadas implicará na retirada do meu nome do rol
de pacientes da clínica escola e consequente descontinuação do meu tratamento.
Autorizo caso seja necessário e, mediante estes esclarecimentos (consentimento), o uso de dados clínicos e/ou fotos e exames para
exposição em aulas, congressos e publicações impressas e em outros tipos de mídia com a finalidade de benefício de atividades de ensino,
pesquisa e extensão. Neste sentido, considerando estas finalidades, estou ciente de modo que para participar de estudos, caso seja necessário,
não haverá nenhum custo. Esta autorização não envolve qualquer recebimento de proventos ou qualquer outro tipo de vantagem financeira,
comprometendo-me a não reclamar de qualquer direito que possa recair sobre esta cessão e responsabilizando-me inteiramente perante terceiros
pelo teor dos dados em questão. Nesse contexto, autorizo, gratuita e espontaneamente, a obtenção e utilização de imagens obtidas do meu
tratamento odontológico (antes, durante e após a conclusão do mesmo), sejam elas digitalizadas ou impressas, para a finalidade de registros,
documentação odontológica, cursos, publicações em livros, revistas científicas, álbuns, aulas, congressos, galerias e/ou fóruns odontológicos. Os
pesquisadores tratarão a sua identidade com padrões profissionais de sigilo, atendendo a legislação brasileira (Resoluções Nº 466/12; 441/11 e a
Portaria 2.201 do Conselho Nacional de Saúde e suas complementares), utilizando as informações somente para os fins acadêmicos e científicos.
Por fim, estou ciente ainda de que posso solicitar esclarecimentos sobre qualquer aspecto do tratamento, a qualquer momento, de modo a estar
livre, assim como sou livre para escolher participar ou recusar a minha participação a qualquer tempo e sem quaisquer prejuízos, valendo a
desistência a partir da data de formalização desta. Os resultados obtidos em eventuais pesquisas estarão à disposição quando as mesmas forem
finalizadas. O nome ou qualquer outra forma que possa indicar a participação nestes estudos não será liberado sem a permissão do pesquisado,
assim como este, não será identificado (a) em nenhuma publicação que destas pesquisas possam possa resultar.

Finalmente, estou ciente de que o tratamento será realizado e executado apenas enquanto esta autorização durar. Caso deseje, posso
retirar essa autorização sem quaisquer prejuízos. O tratamento será então finalizado no ponto em que se encontra no momento da solicitação de
desistência formal.

Declaro assim, que compreendi o conteúdo desse TERMO DE CONSENTIMENTO e concordo, de livre e espontânea vontade, em
realizar o meu tratamento odontológico nesta Clínica Escola.

__________________________, _______ de ______________de _______

__________________________________

Paciente ou responsável legal

_____________________________ Paciente ou responsável legal

Aluno Responsável

_____________________________

Professor Responsável
 UNINASSAU BRASÍLIA
CURSO DE ODONTOLOGIA
PLANEJAMENTO DO PROCEDIMENTO DIÁRIO

Período: Horário: : hs Nº do box:

Nome do operador:
Nome do auxiliar:
Nome do paciente:
No do prontuário: Idade: Data do procedimento: / /
Aspectos relevantes do exame físico (intra e extrabucal):

Aspectos relevantes do exame radiográfico:

Diagnóstico: Área de atuação:

Nome do procedimento:
Anestésico (especificações e quantidade):

Descrição do procedimento a ser realizado no dia (de acordo com a seqüência do Planejamento das Fases de Tratamento).

Nome do Professor orientador: Assinatura do Professor (autorização):

 UNINASSAU BRASÍLIA
CURSO DE ODONTOLOGIA
PLANEJAMENTO DO PROCEDIMENTO DIÁRIO
 UNINASSAU BRASÍLIA
CURSO DE ODONTOLOGIA
CLÍNICA - ESCOLA
St. G Sul Q CS CSG 9 – Taguatinga, Brasília - DF

RECEITA ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO:
CRO: UF:
ENDEREÇO ST. G SUL Q CS
COMPLETO: CSG 9 – INSTITUTO
PREMIER –
TAGUATINGA –
BRASÍLIA - DF
TELEFONE: (61) 99579-3578
1° VIA FARMÁCIA 2° VIA PACIENTE 3° VIA PRONTUÁRIO

PACIENTE:___________________________________________________________

ENDEREÇO:__________________________________________________________

PRESCRIÇÃO:________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO:
RG: ORG. EMISSOR:
ENDEREÇO
COMPLETO:

________________
TELEFONE: ASS. DO FARMCÊUTICO DATA___/____/____
 UNINASSAU BRASÍLIA
CURSO DE ODONTOLOGIA
CLÍNICA - ESCOLA
St. G Sul Q CS CSG 9 – Taguatinga, Brasília - DF

RECEITA ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO:
CRO: UF:
ENDEREÇO ST. G SUL Q CS
COMPLETO: CSG 9 – INSTITUTO
PREMIER –
TAGUATINGA –
BRASÍLIA - DF
TELEFONE: (61) 99579-3578
1° VIA FARMÁCIA 2° VIA PACIENTE 3° VIA PRONTUÁRIO

PACIENTE:___________________________________________________________

ENDEREÇO:__________________________________________________________

PRESCRIÇÃO:________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO:
RG: ORG. EMISSOR:
ENDEREÇO
COMPLETO:

________________
TELEFONE: ASS. DO FARMCÊUTICO DATA___/____/____
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