AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA

Nome: Data: / /
Sexo: ( )M ( )F Idade:
Estado Civil: Altura: Peso:
Profissão/Ocupação: Naturalidade: Cor:
Endereço:
Cidade: CEP: Telefone:
Encaminhado por: Telefone:
Medicamentos em uso:

e 1101

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
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DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
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QUEIXA PRINCIPAL:
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H.M. A:
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H.P:
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H.F:
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H.S:
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EXAME FÍSICO:

A. Temperatura:______ºC
B. PA: ____________mmHg - b 4202 ______(mantida)
b 4200 ______( alta)
b 4201 ______(baixa)

A. FC: _______ bpm b 4100________

B. FR: ______ irpm b 4400________
C. SatO2 :_______% b 430 ________

INSPEÇÃO GERAL:
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______________________________________________________________________________

INSPEÇÃO ESTÁTICA:

A. VEA: ______________________________________________________________________
B. Tórax s 7608 ou s 7609
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___________________________________________________________________________

INSPEÇÃO DINÂMCA

A. Tipo de respiração:___________________________________________________________
B. Ritmo: b 4401 ____________________________________________________________
C. Amplitude: b 4402 __________________________________________________________
D. Esforço respiratório:__________________________________________________________
E. Tosse: b 450 _______________________________________________________________
F. Secreção: _________________________________________________________________
G. Aspecto:___________________________________________________________________

PALPAÇÃO:

A. Sensibilidade: _______________________________________________________________
B. Flexibilidade: ________________________________________________________________
C. Expansibilidade: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________

MUSCULATURA RESPIRATÓRIA

A. Diafragma: s 43031 __________________________________________________________

B. Intercostais: s 43030 ________________________________________________________
C. Abdominais: s 7601 ou 4409____________________________________________________

FREMITOS
A. Frêmito brônquico: ____________________________________________________________
B. Frêmito pleural: ______________________________________________________________
C. Frêmito tóraco-vocal: __________________________________________________________
AUSCULTA RESPIRATÒRIA:b 4408
______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
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PEAK FLOW (L/S): b 4408

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MEDIDAS DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS

PI MÁX: __________________ cmH2O – b4451

PE MÁX: _________________ cmH2O – b 4452

CÁLCULOS PARA O PACIENTE:

EXAMES COMPLEMENTARES:
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CIF na Prática Clínica (SAMPAIO, et al. 2005) – Consultar o respectivo Artigo.

Paciente (dados pessoais) Doença/Condições Caracterização

de saúde (CID)
 Queixa do
Paciente

Estrutura e Função do Corpo Atividade e Participação

Levantamento pelo Fatores contextuais

Fisioterapeuta de fatores Fatores Pessoais Fatores Ambientais
objetivos
relacionados às queixas.

CONDUTAS:
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Objetivo Geral:
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______________________________________________________________________________
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ACHADOS OBJETIVO PROPOSTO TRATAMENTO

6. ORIENTAÇÕES DOMICILIARES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________

ACADÊMICO:__________________________________________________________________
SUPERVISOR:_______________________________________________DATA:____/____/____
 TESTE DA CAMINHADA SEIS MINUTOS

d 4500:__________

Nome:__________________________________________________________________

Data: _____ /_____/_______ Hora: __________ hs

Medicações usadas antes do teste (doses e tempo): _____________________________

______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Interrupções antes dos 6 minutos? ( )Não ( ) Sim
Tempo ______ minutos Razão ___________________________________________
Minuto em que interrompeu o teste:_______ Minuto em que voltou ao teste: ___________
Número de voltas: ______ (x 30m) + parte da ultima volta: _______ (m)
Total da distância percorrida em seis minutos___________ (m)

Medidas Início 2° min 4° min 6° min Voltas

FC 1234567
SpO2 8 9 10 11 12
PA __________ ___________ 13 14 15 16

BORG 17 18 19 20

DISTÂNCIA PREVISTA:

Homens = (7,57 x altura cm) – (5,02 x idade) – (1,76 x peso Kg) – 309 m
Mulheres = (2.11 x altura cm) – (2,29 x peso Kg) – (5,78 x idade) + 667m

CÁLCULOS PARA O PACIENTE:

 VERSÃO BRASILEIRA DA ESCALA LONDON CHEST ACTIVITY OF DAILY LIVING (LCADL)

Nome:__________________________________________________ Idade: _________

Data: _____ /_____/_______ Hora: __________ hs

Você mora/vive sozinho (a) ? ( ) sim ( ) não

Por favor, diga-nos como tem sido a sua falta de ar durante os últimos dias enquanto realizou as
seguintes atividades.

d999:___________

Quanto à falta de ar afeta as suas atividades de vida diária?

( ) Muito ( ) Pouco ( ) Nada

Escores:
0. Não executo esta atividade (porque nunca precisei fazer ou é irrelevante)
1. Não sinto falta de ar ao executar esta atividade
2. Sinto moderada falta de ar ao executar essa atividade
3. Sinto muita falta de ar ao executar essa atividade
4. Não consigo mais executar essa atividade devido a falta de ar e não tenho ninguém que possa
fazer ela por mim
5. Não consigo mais executar essa atividade e preciso que alguém a faca por mim ou me auxilie
devido à falta de ar